Гиляровский В. А. - Учение о галлюцинациях

УДК 613.83ББК 74.200.55Г47

М.:

Печатается по изданию:В. А. Гиляровский. Учение о галлюцинациях. -Издательство академии медицинских наук СССР, 1949.

Гиляровский В. А.

Г47 Учение о галлюцинациях / В. А. Гиляровский. Послесл. А. Н. Голика. - 2-е изд. - М.: БИНОМ. Лаборато-рия знаний, 2003. - 240 с: ил.

ISBN 5-94774-032-Х

В научном исследовании классика отечественной психиатрии данавсесторонняя оценка проблемы галлюцинаций, которая сохраняет своюактуальность и в настоящее время. Книга посвящена одной из проблемрасстроенного восприятия - галлюцинаторным расстройствам. Описа-на клиника галлюцинаторных состояний различного генеза, особоевнимание уделено психогенным и токсическим галлюцинациям.

Книга принесет несомненную пользу научным работникам: психи-атрам, неврологам, психологам и др., а также студентам и практикую-щим врачам соответствующих специальностей.

УДК 613.83ББК 74.200.55

По вопросам приобретения обращаться:

В Москве

«БИНОМ. Лаборатория знаний» (095)955-03-98, e-mail: lbz@aha.ru

в Санкт-Петербурге

«Диалект» (812)247-93-01, e-mail: dialect@sndlct.ioffe.rssi.ru

Научное изданиеГиляровский Василий АлексеевичУЧЕНИЕ О ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ

Редактор А Голик

Корректор Л. Хмельнова

Художник Н. Лозинская

Компьютерная верстка Е. Голубова

Лицензия на издательскую деятельность № 06331 от 26 ноября 2001г.

Подписано в печать 15.01.03. Формат 60<90 У_и.

Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетная.

Усл. печ. л. 15. Тираж 3000 экз. Заказ 416

Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний»Телефон: (095)955-0398. E-mail: lbz@aha.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов в ПФ «Полиграфист»160001, г. Вологда, ул. Челюскинцев, 3.

ISBN 5-94774-032-Х

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие............................................................................................................... 7

Введение. Основные моменты в развитии учения о галлюцинациях... 9

Различные определения понятия «галлюцинации»............................................ 9

Психические галлюцинации и псевдогаллюцинации........................................ 10

Неврологические теории галлюцинаций........................................................... 12

Синдром Кандинского-Клерамбо...................................................................... 15

Речеводвигательные галлюцинации Сегла........................................................ 17

Анализ концепций французских исследователей.............................................. 18

Пути изучения галлюцинаций........................................................................... 20

Экспериментальные галлюцинации................................................................... 23

Работы отечественных авторов.......................................................................... 25

Вопрос о классификации галлюцинаций........................................................... 29

ЧАСТЫ

Глава 1. Клиника галлюцинаторных состояний 31

Галлюцинаторные расстройства при поражении

периферических сенсорных аппаратов........................................................ 31

Галлюцинации после операции катаракты........................................................ 33

Галлюцинации типа Шарля Боннэ..................................................................... 36

Расстройства зрительного восприятия при отслойке сетчатки ... 37

Галлюцинации у слепых...................................................................................... 39

Галлюцинации у глухих...................................................................................... 44

Замена выпавшего анализатора другим

в сложных галлюцинаторных расстройствах.............................................. 47

Глава 2. Галлюцинаторные расстройства

при органических поражениях мозга 50

Общие замечания................................................................................................. 50

Случаи с поражением зрительных путей.......................................................... 52

Роль поражения слуховых чувствующих путей.............................................. 54

Травматический синдром Кандинского-Клерамбо........................................... 60

Речеводвигательные галлюцинации......................................................................

Функциональные галлюцинации........................................................................ 71

Генез галлюцинаций при органических заболеваниях..................................... 73

Глава 3. Токсические галлюцинации 76

Общие замечания.................................................................................................. 6

Отравления химическими веществами................................................................ 6

Отравления алкалоидами.................................................................................... 79

Экспериментально вызванные галлюцинации.................................................. 83

Галлюцинаторные расстройства при гипоавитаминозах................................. 85

Роль вегетативной нервной системы

в оформлении токсических галлюцинаций.................................................. 90

Соотношение экзогенных и эндогенных моментов

в возникновении и структуре токсических

галлюцинаторных синдромов...................................................................... 92

Значение токсических галлюцинаций

для проблемы патогенеза галлюцинаций..................................................... 99

Глава 4. Инфекционные галлюцинаторные состояния 101Общие замечания 101

Делирий при крупозной пневмонии.......................................................... 102

Психические изменения при гриппе.......................................................... 104

Галлюцинаторные расстройства

при эпидемическом энцефалите.......................................................... 106

Патогенез инфекционного делирия............................................................ 109

Мозговые изменения при инфекционных

галлюцинаторных расстройствах.......................................................... 114

Глава 5. Галлюцинаторные расстройства у соматических больных. . 119

Галлюцинации у здоровых........................................................................... 119

Галлюцинации у больных туберкулезом.................................................. 121

Галлюцинации при раке внутренних органов......................................... 124

Генез галлюцинаций у соматических больных........................................ 129

Глава 6. Психогенные галлюцинации 133

Общая характеристика психогенных галлюцинаций.............................. 133

Галлюцинации религиозного содержания............................................... 133

Аффектогенные галлюцинации . ............................................................. 140

Галлюцинации криминальных больных.................................................... 142

Психогенные галлюцинации у детей.......................................................... 144

Условия развития психогенных галлюцинаций........................................ 147

Отношение психогенных галлюцинаций к представлениям .... 149

ЧАСТЬ II

Глава 7. Вопросы патогенеза в проблеме галлюцинаций 151

Взгляды разных авторов на вопросы патогенеза..................................... 151

Анализ галлюцинаций у больных,

лечащихся длительным сном. ............................................................ 153

Функциональное состояние кортикосенсорных центров..................... 163

Данные электроэнцефалографии................................................................ 166

Анализ клиники галлюцинаторных состояний

в свете лабораторных данных................................................................ 174

Опыт наложения субъективных переживаний галлюцинанта

на физиологическую канву. . . ........................................................... 184

Общие выводы................................................................................................. 195

ЧАСТЬ III

Глава 8. Галлюцинации и бред 197

Типология бредовых состояний.................................................................. 197

Делирии и бредовые идеи............................................................................. 200

Бредообразование при галлюцинозах....................................................... 202

Галлюцинаторно-параноидные синдромы

при органических заболеваниях ....................................................... 203

Бредообразование при эпилепсии............................................................. 210

Галлюцинации и бред при шизофрении.................................................. 211

Основные моменты в шизофреническом бредообразовании

и отношение бреда вообще к галлюцинациям .............................. 217

Послесловие 219

Литература 231

Литература, добавленная редактором 235

Предметный указатель 237

Именной указатель 239

ПРЕДИСЛОВИЕ

Советская психиатрия за последние годы обогатилась мно-гими ценными исследованиями по клинике травматическихпсихозов, судорожных заболеваний, по психогениям и сомато-генным расстройствам. Меньше внимания обращалось исследо-вателями на проблемы общей психопатологии, в частности натеоретические вопросы познавательной деятельности душевно-больных. При анализе клинических картин внимание обраща-лось преимущественно на высшие психические процессы: нарасстройства синтетической деятельности, интеграции, меж-функциональные нарушения; подразумевалось при этом, что от-дельные, более элементарные функции сами по себе малоизменены или даже совсем не нарушены.

Между тем марксистско-ленинская теория познания исхо-дит из положения, что в ощущениях, являющихся основным ис-точником познания, заключены уже элементы суждения. Такимобразом, приходится придавать большое значение расстройст-вам восприятия. Естественно, что проблема расстроенного вос-приятия тесно связана с бредообразованием.

Это побудило нас приступить к собиранию данных по гал-люцинаторным расстройствам для того, чтобы попытаться осве-тить теоретические вопросы их патогенеза. Мы учитывали приэтом, что основоположники русской психиатрии, напримерС. С. Корсаков, придавали большое значение процессам вос-приятия и что для освещения этих процессов много сделалинаши физиологи, начиная с И. М. Сеченова. Мы придержива-лись той точки зрения, что в процессе галлюцинирования име-ются как центральные, так и переферические компоненты.Поэтому мы считаем очень важными успехи, достигнутые совет-скими исследователями в области физиологии органов чувств.Мы исходим из положения, что изучение галлюцинаций и их па-тогенеза не может происходить оторванно, без освещения состо-яний, при которых они наблюдаются. Поэтому в основу своейработы мы положили описание клиники галлюцинаторных со-стояний различного генеза. Особенное внимание мы обращалина то новое, что было достигнуто благодаря опыту военного вре-мени; это в особенности относится к психогенным и токсичес-ким галлюцинациям.

В этой области очень продуктивно работают наши исследо-ватели. Для лучшего понимания современного положения уче-ния о галлюцинациях изложению основного содержания книгия предпосылаю исторический очерк. Ознакомление с ним будетполезно всем интересующимся галлюцинациями и читающимработы в этой области. Из этого очерка можно видеть, что нараннем этапе наш исследователь В. X. Кандинский внес оченьмного ценного и оригинального в учение о галлюцинациях. Егоработа о псевдогаллюцинациях остается классической до насто-ящего времени. В дальнейшем очень много было сделаноВ. П. Осиповым, Е. А. Поповым, С. Н. Рончевским. К раннимработам по вопросу о психогенных галлюцинациях принадлежатмалоизвестные исследования П. Н. Якобия. Ввиду того что ра-боты советских исследователей не ограничиваются только опи-санием симптоматики, но входят в рассмотрение вопросовпатогенеза, их результаты излагаются в соответствующих местахкниги.

В собирании материала и его обработке большую помощьоказала мне С. А. Гиляровская. Выражаю ей глубокую благодар-ность.

Введение

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ В РАЗВИТИИУЧЕНИЯ О ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ

Различные определения понятия «галлюцинации»

Наиболее существенным в душевном расстройстве нужносчитать нарушение понимания окружающего, измененное отно-шение к нему вместе с соответствующим изменением поведе-ния.

Познание внешнего мира и самого себя у душевнобольногорасстроено. Так как основным источником познания являютсяощущения, то понятно, что при изучении душевной болезни,прежде всего, приходится считаться с патологическими измене-ниями в этой области. Это факт настолько существенный, что нанего было обращено внимание уже на заре создания психиатриикак науки. Изучение галлюцинаций было начато Эскиролем.Клод и Эй, много работавшие над вопросом о галлюцинациях,называют Эскироля родоначальником всех теорий о галлюцина-циях, отделившим иллюзии от галлюцинаций и давшим опреде-ление последних.

Эскироль предложил понятие «галлюцинации» для всех техслучаев, когда субъект верит, что воспринимает ощущения тогоили другого органа чувств, тогда как никакого объекта, способ-ного вызвать эти ощущения, не существует. Следует указать нато, что на первых порах все развитие разнообразных теорий огаллюцинациях представляло перефразировку определения Эс-кироля. Везде цитируется его формулировка - галлюцинантоммы называем того, у кого существует внутреннее убеждение, чтоон действительно воспринимает известные ощущения, тогда какв действительности объектов, могущих вызвать их, не имеется¹.По Эскиролю при галлюцинациях не только нет никакого внеш-него объекта, действующего на чувство, но подчас и сами чувст-ва не функционируют; по его мнению, место возникновениягаллюцинаций - мозг, центральная чувствительность, а не пе-риферия, не чувствующие органы.

Галлюцинация - это мозговой, психический симптом. При-нято думать, что для Эскироля галлюцинация представляет со-бой восприятие без объекта. Будучи верным в своей второйчасти («без объекта»), такое толкование не точно, так как Эски-роль не говорил, собственно, о восприятии и своим определени-

ем не давал права понимать его именно таким образом. Онговорил, собственно, об убеждении, вере (convinction, croyance).

Психические галлюцинации и псевдогаллюцинации

Большое значение имело в истории развития учения о гал-люцинациях выделение Байарже психических галлюцинаций(1844 г.). Он считал необходимым выделение двух родов галлю-цинаций. К первому относятся психосенсориальные или полныегаллюцинации, являющиеся результатом совместной деятельно-сти воображения и органов чувств. Другого рода галлюцинацииимеют в основе непроизвольную деятельность памяти и вообра-жения; это неполные, или психические, галлюцинации, совер-шенно независимые от органов чувств и лишенные поэтомусенсориального момента. Принято рядом с психическими гал-люцинациями Байарже ставить псевдогаллюцинации Кандин-ского, употребляя то и другое выражение в качестве синонимов;между тем это совсем не одно и то же. Кандинский, работавшиймного позднее, чем Байарже, критикуя взгляды Гагена, развилсвою концепцию галлюцинаций, которая оказалась очень про-дуктивной. Гаген, современник Эскироля, под названием псев-догаллюцинации подразумевал те случаи, когда больныеподставляли на место пережитого в действительности измышлен-ное ими; иногда это были высказываемые с большой живостьюидеи бреда, большею частью относящиеся к обманам воспомина-ний (представление, возникшее когда-то как продукт фантазии,больной принимает за воспоминание действительно имевшегоместо восприятия). Понятие псевдогаллюцинации у Гагена было,таким образом, расплывчатым и включало в себя неодинаковыеявления. Из этой общей массы Кандинский выделил псевдогал-люцинации в собственном смысле этого слова, понимая подними случаи, когда в результате субъективного возбуждения кор-тикальных сенсориальных областей в сознании появляются весь-ма живые и чувственные до крайности образы, которые, однако,резко отличаются от самого воспринимающего сознания тем, чтоне имеют характера объективной действительности. В то жевремя они сознаются как нечто новое, необычное, отличающее-ся от образов воспоминания и фантазии. В противоположностьпоследним они появляются спонтанно и не могут быть удаленыусилием воли. Кандинский отмечал, что Байарже знал лишь слу-ховые психические галлюцинации и притом говорил, что онилишены сенсориального элемента. Между тем слуховые псевдо-галлюцинации Кандинского имеют чувственный характер и от-личаются от истинных галлюцинаций только отсутствием

признака объективности. Внутренние голоса, псевдогаллюцина-ции Кандинского характеризуются наличием определенноготембра и высоты. Кроме того, у своих больных Кандинский на-блюдал, что не меньшую роль играют зрительные псевдогаллю-цинации. Объединяет концепции Байарже и Кандинского то,что оба они отличают описываемые ими явления, как и галлю-цинации вообще, от представлений.

Байарже в работе, относящейся к 1842 г., дал анализ условий,при которых появляются галлюцинации. Он обращал вниманиена то, что состояние перехода от бодрствования ко сну и наоборотвлияет определенным образом на возникновение и течение гал-люцинаций. По его мнению, три условия обязательны для воз-никновения галлюцинации: 1) непроизвольное усиление памятии воображения, 2) задержка внешних впечатлений и 3) внутрен-нее движение чувствующих аппаратов. Наиболее характернымдля галлюцинаций Байарже считает чуждость их личности боль-ного. Эта черта объединяет как собственно галлюцинации, ис-тинные галлюцинации, так и те, которые Байарже выделил вкачестве психических галлюцинаций, не обладающих объектив-ностью в пространстве, но локализующихся в нем определеннымобразом. По мнению Моро де Тур, психические галлюцинации вотличие от истинных не отражают собой предметов с их сенсори-альными качествами, но представляют как бы чуждые тела. Одна-ко происхождение тех и других он в известном смысле считаетодинаковым: галлюцинации вообще, по его мнению, это мысли,чуждые личности, трансформированные в ощущения, причемздесь имеет место настоящее «помешательство» мысли. По во-просу о характере этой трансформации Фальре (1854 г.) высказы-вался в том смысле, что речь здесь идет не об активном процессевоображения, а о пассивной по существу продукции.

Уже на первых порах, таким образом, определились различияв понимании сущности галлюцинаций, развившиеся в особые на-правления, существующие и в настоящее время. Являются ли гал-люцинации особого рода восприятием, восприятием без объектаили трансформированной мыслью, результатом воображения, наэтот вопрос исследователи отвечали по-разному. В 1855 г. в Ме-дико-биологическом обществе в Париже имела место особая дис-куссия, которая, главным образом, была посвящена вопросу оботношениях между галлюцинациями, восприятиями и представ-лениями. Уже цитированный Фальре и Гризингер считали, чтогаллюцинации - это усиленные представления. Байарже дока-зывал, что между представлениями, как бы интенсивны они нибыли, и галлюцинациями имеется принципиальная разница, так

как галлюцинации феномен патологический. Такой взгляд нуж-но считать совершенно правильным. Если бы мы стали на дру-гую точку зрения и трактовали галлюцинации как особенноживые представления, пришлось бы допустить, что они пред-ставляют собой явления, не зависящие от душевного расстрой-ства и не представляющие ничего необычного для нормальнойпсихики.

Чрезвычайно интересно отметить, что Кандинский, описав-ший независимо от Байарже так называемые психические галлю-цинации, но под названием псевдогаллюцинаций, в том жесмысле, как и Байарже, высказывается по вопросу о существе гал-люцинаций. По его мнению, галлюцинации не могут возникать извосприятий и чувственных образов, т. е. только в результате увели-чения степени внимания или интенсивности представления. Уве-личение степени интенсивности ни в коем случае не являетсяосновным условием. В полном согласии высказываются два иссле-дователя, работавшие при различных условиях по одному и томуже вопросу и выделившие особый вид галлюцинаций именно попризнаку меньшей яркости и отсутствия определенной локализа-ции в пространстве. Эти признаки как раз сближают данный видгаллюцинаций с представлениями, и если оба автора все же резкоотделяют галлюцинации от представлений, то причину этого нуж-но видеть в том, что между теми и другими существуют принципи-альные отличия. Наибольшие трудности для исследователей ссамого начала представлял вопрос о роли впечатлений органовчувств. На упомянутом заседании в парижском Медико-биологи-ческом обществе были высказывания в том смысле, что местом об-разования галлюцинаций является периферический чувствующийорган. Даже для сторонников происхождения галлюцинаций изпредставлений впечатления органов чувств играли известную роль:следы восприятия, остающиеся в латентном состоянии в мозгу, яв-ляются причиной живости воображения, создающего процесс гал-люцинирования.

Неврологические теории галлюцинаций

Для понимания первых периодов развития учения о галлю-цинациях нужно принять во внимание, что это было время уста-новления правильных взглядов на душевное расстройство, как намозговое заболевание. Установлению этого взгляда содействова-ли систематические вскрытия, производившиеся Эскиролем,Гризингером и позже Мейнертом. В мозговых изменениях, важ-ность которых для психоза была доказана с полной определенно-стью, стали искать объяснения генеза психического заболевания

и отдельных явлений его. Как известно, эксперименты Фритча иГитцига, показавшие наличие в коре особых двигательных цент-ров, были толчком к другим аналогичным открытиям. В данномслучае большое значение имели исследования Феррье, привед-шие к открытию кортикальных центров зрения и слуха. Психоло-гически понятно, что по аналогии с объяснением генезасудорожных движений стали пытаться объяснить и возникнове-ние галлюцинаций раздражением соответствующего чувствующе-го центра. Так возникла неврологическая теория галлюцинаций,отражение которой можно видеть вплоть до последнего времени.Именно Лейбушер (1852 г.) стал объяснять возникновение галлю-цинаций механическим возбуждением психосенсорных центров,хотя для него было неясно, в силу каких причин получается жи-вость воображения, внешняя объективность. Паршапп предпола-гал, что большую роль здесь играют изменения коры полушарий,которые придают особое свойство продуктам воображения, пре-вращая их в галлюцинации.

В различных странах появляются многочисленные вариантыэтой, возникшей на французской почве, неврологической тео-рии, по которой основное заключается в механическом раздра-жении. Такую теорию развивал в Германии (1866 г.) Кальбаум.Он полагал, что в данном случае имеет место различной интен-сивности патологическая концентрация нервного возбуждения вопределенных мозговых участках. Иногда эта концентрацияимеет место по отношению к одному чувствующему центру идержится длительно: это дает галлюцинации, соответствующиеименно ему; иногда в зависимости от меняющейся локализациивозбуждения меняется и характер галлюцинаций.

Несколько позже в том же смысле высказывался в ИталииТамбурини. Факты, указывающие на существование сенсорныхцентров, подтверждают, по его мнению, возникновение в резуль-тате их раздражения галлюцинаций. Основной причиной галлю-цинаций Тамбурини считает состояние возбуждения корковыхчувствующих центров. Как раздражение двигательных центровпродуцирует дезорганизованные движения, так возбуждение сен-сорных центров дает патологические ощущения.

В краткой и образной форме ту же мысль выразил француз-ский исследователь Сури: «Галлюцинации - это эпилепсия сен-сорных центров».

По-поводу рассматриваемой неврологической теории гал-люцинаций приходится сказать то же, что будет справедливо поотношению к другим направлениям в разработке общей пробле-мы галлюцинаций. В каждом из них имеется нечто верное, но

при переоценке одного момента и одностороннем развитии егообщая концепция галлюцинаций оказывается ошибочной.

Не подлежит сомнению, что особое состояние сенсорныхцентров, возбуждение или, наоборот, торможение, играет опре-деленную роль. Известно, что с давних времен наличию опреде-ленных галлюцинаций придавалось диагностическое значение.Считалось, что они указывают на место локализации процесса, вчастности опухоли. Геншен, например, зрительные галлюцина-ции считал почти патогномоничными для опухолей затылочнойдоли. Приходится считаться с таким определенным клиническимфактом, как слуховые и обонятельные галлюцинации при опухо-лях височной доли. Уже на первых порах неврологическая теориявстретила большое количество возражений. Байарже, хотя прида-вал значение внутреннему движению чувствующего аппарата,считал это движение только одним из условий для возникновениягаллюцинаций. Еще более определенно высказывался в этом от-ношении Моро де Тур, который считал обязательным наличиепри галлюцинациях «особого состояния интеллектуального орга-на». Уже в работах первого периода французскими исследовате-лями были намечены пути, по которым шла их научная мысль впопытках более точно определить общее состояние психики гал-люцинанта. Байарже, как мы видели, говорил, что галлюцинацииособенно легко продуцируются в состоянии перехода от сна кбодрствованию и обратно. Это положение впоследствии былоразвито в очень характерном для французской психиатрическоймысли учении об ониризме, об онирическом состоянии и галлю-цинациях. Идеи Моро де Тур о том, что галлюцинации в некото-рых случаях представляют чуждые тела, были развиты вконцепцию воздействия со стороны, отчуждения, влияния. ПоДжексону, к работам которого за последнее время нередко воз-вращаются в литературе, особенно французской, галлюцина-ции - это восприятия, протекающие на низком уровне. МыслиДжексона впоследствии особенно полно были развиты школойКлода и Клерамбо. Ученик Клода - Анри Эй исходил из мыслиоб особой иерархии различных психизмов, как бы трех ступе-ней - более низкой с ассоциативной и случайной активностью,более высокой ступени аффективного мышления, выше которойстоит волевая и рассудочная деятельность. При переходе по темили другим причинам от высшего мышления к более низким сту-пеням оно становится все более неуправляемым, автоматичным.Все большее значение получают рефлекторные акты, связанные свнешними воздействиями, лишенные намерения, представляю-щие систему ассоциаций, механически приводящиеся в действие.

Также менее управляемыми, автоматическими становятся аффек-тивные порывы, желания и стремления. Ослабленное мышлениедолжно оставаться на более низком уровне, и в этих условиях за-рождаются такие явления, как галлюцинации и, может быть, бре-довые идеи. В норме человек действует, думает, говорит счувством своей спонтанности, но иногда он удивляется своиммыслям, словам, действиям, хотя смутно, и сознает их, как свои;в патологических же случаях может быть, что некоторые мысли ислова представляются по своей независимости от воли и желаниячем-то чуждым; они звучат как воспринимаемые со стороны, ста-новятся галлюцинаторными.

Синдром Кандинского-Клерамбо

Галлюцинаторные явления по своему генезу и по своим осо-бенностям различны. Кроме иллюзий, ошибочных дополненийк восприятию, Эй выделяет собственно галлюцинации как про-екции в мир несуществующих предметов, псевдогалюцинации -восприятия несуществующих внутренних объектов, представля-ющие в известной степени объективирование явлений мышле-ния и речи. Во всех галлюцинаторных явлениях, особенно впсевдогаллюцинациях, наряду с сенсорными, имеются мотор-ные компоненты. Вместе с Клодом Анри Эй выделяет состояниегаллюциноза, применяя этот термин в ином смысле сравнитель-но с тем, в каком он употреблялся Вернике. Для Клода и его уче-ников это состояние определяется наличием галлюцинаций схарактером пространственной проекции, сопровождаемых силь-ным чувством, но для больного не имеющих реальности; у боль-ного сохраняется сознательное отношение к ним именно как кявлениям, не имеющим места в действительности. Мысль о том,что галлюцинации в некоторых случаях представляют какие-точуждые образования, привели к концепции, очень характернойдля фрацузской психиатрической мысли о синдроме внешнеговоздействия. Как определяет Клод, синдром внешнего воздейст-вия представляет собой особое сложное состояние, характеризу-ющееся, помимо галлюцинаций, и другими признаками, носамо выделение его ценно с точки зрения генеза некоторых гал-люцинаций, именно псевдогаллюцинаций. В этом отношениивзгляды Клода близки к концепции Клерамбо о состоянии пси-хического автоматизма, которое самими больными оцениваетсякак результат воздействия со стороны. Псевдогаллюцинации вданном случае отличаются от настоящих галлюцинаций своейтекучестью, глубокой эффективностью и связью с целыми комп-лексами представлений, составляющих в основном синдром

внешнего воздействия. Что касается собственно душевного ав-томатизма, то он выделен Клерамбо. Последний различает тривида автоматизма: чувственный, двигательный и идейно-словес-ный. К первому относятся различные парестезии, ко второму -насильственные, импульсивные действия, равно как и задержкидвигательных актов; наибольшее значение имеет третий вид ав-томатизма - идейно-словесный. К нему как раз относятся псев-догаллюцинации, внутренние голоса, наплывы мыслей, мантизм,эхо мыслей. Сюда относится насильственное мышление, развер-тывание воспоминаний, внутренние голоса, повторяющие каж-дую мысль больного, комментирующие и передразнивающие.

Описание псевдогаллюцинаций, данное Кандинским, полно-стью предвосхищает то, что сорок лет спустя говорил по этому во-просу Клерамбо. Поэтому следует говорить не о синдромеКлерамбо, а о синдроме Кандинского-Клерамбо. Автоматизмпонимается Клерамбо в том смысле, что соответствующие мозго-вые центры находятся под влиянием патологического раздраже-ния. Последнее может быть результатом имевшего место раньшепоражения мозга - травматического, инфекционного, токсичес-кого или какого-либо иного характера. Клерамбо, таким образом,стоит на точке зрения неврологического генеза. Этим он отлича-ется от Клода, который настаивает в основном на аффективномгенезе, отражая в этом отношении старую концепцию Бриер деБуасмона о психогенном развитии галлюцинаций; согласно ей,если какое-либо воздействие особенно сильно, оно начинает вос-производиться в соответствующих образах.

Изменение в том или другом направлении общего состоя-ния стало считаться чем-то обязательным. Для одних исследова-телей генез галлюцинаций связывается с тем, что психическаядеятельность смещается на аффективный, более низкий уро-вень. Жанэ говорит о снижении психического напряжения, Бал-ле-о диссоциации, дезагрегации (скоропреходящей илидлительной) личности. Блейлер кладет в основу генеза галлюци-наций общие нарушения. Некоторые авторы наибольшее значе-ние придают расстройству сознания, переходному состояниюмежду сном и бодрствованием, спутанности сознания. По взгля-дам Мурга, для возникновения галлюцинаций необходима осо-бая деперсонализация, сопровождаемая чувством автоматизма.

Уже Байарже в числе условий, необходимых для возникно-вения галлюцинаций, считал внутренние движения чувственно-го аппарата. Когда процесс галлюцинирования стали связыватьс общими изменениями психики, естественно стали интересо-ваться и моторными изменениями, поскольку еще со времени

Рибо движение считали неотъемлемым ингредиентом психиче-ской жизни. Выяснению роли движения в особенности способ-ствовал более или менее прямо высказываемый взгляд, чтогаллюцинации - это измененные особым образом восприятия.Между тем относительно последнего не только бихевиористы,но и исследователи других направлений высказывались в томсмысле, что это - акт поведения, т. е. движение. На такой точкезрения стоял Жанэ. По его мнению, восприятие, в котором не-льзя изолировать отдельных ощущений, связано с реактивнымактом (acte reactionelle), иными словами - с движением. Вос-приятие не есть интеллектуализированное ощущение, оно связа-но с движением.

Речеводвигательные галлюцинации Сегла

Большое значение для выяснения участия моторных актовв процессе галлюцинирования имели исследования Сегла. Вработе 1888 г. он выделил особый тип слуховых галлюцина-ций - вербальный и по-новому подошел к изучению сущностигаллюцинаций вообще. Слуховые галлюцинации характеризу-ются вербальной формой, выражаются в голосах, которые про-износят слова, сопровождаются автоматической артикуляцией.То, что слышатся именно слова, для Сегла является доказатель-ством того, что проблема галлюцинации связана не только с во-просами восприятия, но и патологии внутренней речи. Сеглапри этом отличал: 1) чистые вербально-моторные галлюцина-ции, представляющиеся субъекту просто как ощущения чистыхартикуляторных движений; 2) вербально-моторные слуховыегаллюцинации, характеризующиеся примесью сенсорного слу-хового элемента, 3) расстройства с характером псевдогаллюци-наций внутренней кинэстетической природы. Он доказывает,что психические галлюцинации Байарже имеют моторный ха-рактер, так как: 1) вербальная артикуляция в результате мозго-вых изменений ложится в основу психических галлюцинаций;2) имеет место функциональное раздражение двигательных ар-тикуляционных центров, причем больные, слышащие голоса, неслышат их ухом, а чувствуют их через посредство двигательногоартикуляционного аппарата; слова как бы сходят с их губ и язы-ка. Могут быть вербально-моторные галлюцинации, сопровожда-ющиеся легкими движениями речевого аппарата без произнесенияслов. Иногда дело может ограничиться вербальными импульсами.Известна монография Сегла «Troubles du langage chez les alienes»,относящаяся к 1892 г. В этой работе вербальные галлюцинации онрассматривает, как эхо мыслей. В более поздней работе о психи-

ческих галлюцинациях (1914 г.) Сегла различает вербально-мо-торные кинэстетические галлюцинации, заключающиеся ввосприятии артикуляции слов, вербально-моторные псевдогал-люцинации, представляющие собой гиперпродукцию внутрен-ней речи (гиперэндофазию). Последняя может выражаться вформе монолога или диалога и связана с чувством автоматизма.

Анализ концепций французских исследователей

Моторная сфера может участвовать в процессе галлюцини-рования не только в форме внутренней речи, движений речевогодвигательного аппарата. Анри Эй высказывается в том смысле,что двигательные образы могут включать движения, что мышле-ние является внутренним руководством к действию и состоит изрождающихся движений. Галлюцинации не являются восприя-тием в собственном смысле, в какой-то мере они содержат в себемоторные компоненты; они стоят в связи с общими нарушения-ми мышления и, следовательно, движения. Но восприятие в тоже время такой акт, для которого известные моторные аппаратыдолжны находиться в полной готовности и действительно нахо-дятся в состоянии известного напряжения. Французские психи-атры развивают концепцию attitudes motrices известногосостояния напряжения моторного аппарата, обусловливающегоготовность к процессу восприятия. Оно по времени предшеству-ет самому восприятию (в частности тому, элементы которогопринимают участие в процессе восприятия). Здесь речь можетидти о следующем. Органы чувств являются не только рецептор-ными, но и рецепторно-рефлекторными. Как зрительные, так ислуховые восприятия происходят в результате активностимышц, обусловливающей явления адаптации. Если ухо человекане поворачивается, как у многих животных, в сторону звука, топроисходит имеющее то же значение напряжение m. stapedii, на-пряжение кортиева органа, обусловливающее определеннуюустановку. То же самое происходит со зрительным восприятием,требующим особого напряжения и специальной установки нетолько внутренних, но и наружных мышц глаза. Физиологи точ-ными исследованиями устанавливают тесную связь мышечноготонуса с сенсорным возбуждением (например, световым). Вовсяком случае, не подлежит сомнению, что кора затылочнойдоли (area 17) регулирует двигательные автоматические реакциина раздражение сетчатки, равно как лобная кора определяет ре-акции фиксации. Уже давно никто не считается серьезно с пери-ферической теорией галлюцинаций. Давно отказались от мысли,что генез их можно свести к пятнам роговицы, каким-либо эн-

топтическим явлениям или местным изменениям слухового аг Г -парата. Но привлечение внимания к состоянию периферическихрецепторных аппаратов имело большое значение, так как даловозможность изучить такие явления, которые, даже если не име-ют никакого значения в происхождении галлюцинаций илиочень малое, имеют тесное отношение к их оформлению. Кор-ковый зрительный центр, зрительные пути, сетчатка, глазодви-гательный аппарат образуют одно целое, поражение которого,где бы оно ни произошло, может иметь то или иное отношение красстройству зрительного восприятия, к галлюцинаторным рас-стройствам и их структуре. То же относится к расстройствам вобласти слуховых восприятий. В частности, нельзя отрицать, чтопериферические изменения могут сыграть известную роль в воз-никновении галлюцинаций. Изменения в роговице или вообщев светопреломляющих средах глаза, равно как и какие-либо про-цессы в среднем ухе, могут быть добавочными раздражениями,толчком к возникновению определенных (зрительных или слу-ховых) галлюцинаций, если общие предпосылки для них имеют-ся налицо. Большую роль в восприятии как в норме, так и впатологии играет лабиринт. Весьма интересно, что впервые наэто указал наш старый отечественный физиолог Цион, которомупринадлежит заслуга описания роли лабиринта в процессе слухаи зрения. Мург в своей монографии, посвященной галлюцина-циям, стоит именно на точке зрения двигательной готовностиattitudes motrices, но понимает ее в более широком смысле, при-влекая для объяснения ее и вегетативную нервную систему.Основное положение, из которого он исходит, заключается втом, что моторная активность необходима для сохранения суще-ствования и что перцепция представляет собой не только интел-лектуальную функцию, но и сенсомоторный комплекс, взятый вцелом. В него входит и проприоцептивность со стороны глазныхмышц, статика и динамика которых говорят о расположении иформе окружающих нас предметов.

Близкую к Мургу позицию в учении о галлюцинациях зани-мает Барюк. Он разделяет основные положения Байарже отно-сительно условий, при которых развиваются галлюцинации; в тоже время относительно существа галлюцинаций он во многомповторяет Сегла. По мнению Барюка, бывают галлюцинации несо-мненно сенсориального характера, и для них в особенности нужнопредполагать участие локальных изменений мозга. Однако не всегаллюцинации одинаковы. В некоторых случаях сенсориальныймомент является минимальным и преобладает психический. Мно-гочисленные определения галлюцинаций соответствуют различ-

ным механизмам их возникновения. В некоторых случаях этовосприятия без объекта (как определяет их Байль), в других -восприятия, связанные с бредовой уверенностью, в третьих гал-люцинации - это вид расстройства суждения.

Барюк в согласии с Сегла в генезе галлюцинаций придаетбольшое значение расстройствам внутренней речи. В общем вкачестве галлюцинаций выступают то расстройства психосен-сориальные в собственном смысле, то расстройства интеллек-туальных процессов. К последним относятся: а) психическиегаллюцинации (Байарже), б) психомоторные галлюцинации (Сег-ла), в) апперцептивные аутопредставления, г) психический автома-тизм (Клерамбо). Между первой и четвертой группами существуютвсевозможные переходы. В самом легком случае больной находитсяво власти впечатления, что его мысли от него ускользают, что онне хозяин над ними, в более тяжелых случаях мысли от него убе-гают и галлюцинаторный автоматизм переходит в полный авто-матизм.

Механизмы развития галлюцинаций у авторов, таким обра-зом, различны; они одни при корковых поражениях, напримерпри корковой слепоте, иные при ониризме и при диффузных из-менениях. Чем сложнее галлюцинации, тем теснее они связаныс измененным психизмом, с диффузными изменениями, с ток-сическими процессами. В этом последнем пункте Барюк при-ближается опять к Мургу, по которому галлюцинации можнорассматривать как своего рода секреторный феномен. Мург счи-тает, что если психизм глубоко изменен какими-либо деструк-тивными процессами, то процесс галлюцинирования становится

затруднительным.

Излагая данные учения французских психиатров о галлюци-нациях, необходимо указать также на порочность их исходныхпозиций, отметить выраженный идеалистический характер ихобщих концепций. Особенно ярко идеализм французских пси-хиатров получил свое выражение у Мурга в его совершенно неп-риемлемом положении, что «мир управляется инстинктами», воснове которых лежит мистическая сила, религиозное начало«горме». Открытый реакционно-идеалистический характер этих, концепций Мурга уже получил в нашей литературе должнуюкритику.

Пути изучения галлюцинаций

Основные этапы развития учения о галлюцинациях от Эски-роля до наших дней в основном следующие. Не только на пер-вых этапах, но долгое время после своего возникновения

проблема галлюцинаций мыслилась как проблема восприятия.Если сам Эскироль исходил из мысли о представлении, убежде-нии, все же лейтмотивом всех последующих концепций быламысль о расстройстве восприятия. Для большинства исследова-телей весь вопрос был в том, чем эти восприятия без объекта от-личаются вообще от восприятий, равно как и от представлений,от заблуждений мысли. Такая постановка вопроса, естественно,не случайна. Для того чтобы понять, как складывалось учение огаллюцинациях у французских психиатров в период его возник-новения, необходимо учесть время, в которое они жили. И здесь,как и в других случаях, подход к разрешению проблем в ка-кой-либо специальной области определяется общими философ-скими концепциями своего времени. Пинель и Эскироль,установившие материальную природу душевного заболевания,были учениками французских материалистов XVIII века - Дид-ро, Гельвеция, Ламетри. Французские материалисты XVIII столе-тия считали, что единственным источником познания являютсяощущения. Не учитывалось, что ощущения только начальное зве-но познания, с которым оно составляет единство. Это приводилок переоценке роли ощущений как таковых, а также к переоценкероли восприятия. Благодаря тому же стремлению, естественномуи необходимому для того времени, утвердить материальную при-роду психических явлений, аналогичной переоценке подверга-лась роль отдельных мозговых систем.

Для Эскироля и его современников-психиатров ясна былароль галлюцинаций в общей картине психозов. Они представля-лись выражением глубокого расстройства познания окружающе-го. Ясно поэтому, что они трактовались в плане измененийвосприятия.

Механицизм французской философской мысли того времениобусловливал то, что причину галлюцинаций видели в местныхраздражениях периферических органов чувств или самого мозга.Успехи мозговой анатомии и патологии дали возможность обо-сновать эту концепцию вновь полученными научными даннымии говорить, что галлюцинации - это своего рода судорога сенсор-ных центров, на которые падает раздражение, как впечатле-ния-молоточки на клавиши музыкальной машины, которую поДидро представляет человек. Укреплению таких взглядов способ-ствовала развившаяся несколько позже атомистическая ассоциаци-онная психология Вундта, бьшшая долгое время фундаментом дляосновных психиатрических концепций. Основное в психологииВундта шло по той же линии понимания психики как механическойсмеси из отдельных элементов - ощущений, представляющих свое-

го рода кирпичики, из которых строится здание. Концепция изоли-рованных ощущений, следы которых сохраняются в отдельныхгруппах нервных клеток, была очень удобна для психиатрическойтеории генеза галлюцинаций, исходящей исключительно из местно-го, изолированного раздражения.

Как мы видели, исследователями накоплено было оченьмного данных для доказательства того, что местное раздражениеиграет какую-то роль по крайней мере для части случаев, но счи-тать его единственно определяющим во всех случаях могли бытолько, подходя с предвзятой точки зрения, в свете односторон-них общих установок.

Изучение галлюцинаций, которое велось очень интенсивноне только во Франции, но и в других странах, накопило, однако,много новых данных, которые в дальнейшем заставили психиат-ров отступить от первоначальных взглядов. Уже необходимостьвыделения психических галлюцинаций (Байарже - Кандин-ский) показала, что кроме местного раздражения, «внутреннегодвижения чувствующего аппарата», большое значение имеет об-щее психическое состояние. Существенную роль в установленииболее правильного понимания сыграло выяснение значениядвигательных компонентов, показавшее, что галлюцинации,если смотреть на них с точки зрения расстроенного восприятия,являются не чисто перцепторным актом, а гораздо более общими затрагивающим различные компоненты. Выяснилось, что вгаллюцинаторных расстройствах много разных сторон, заставля-ющих думать, что они представляют собой нечто сложное и сточки зрения существа не всегда единое. В соответствии с этиминаче стали смотреть на вопрос о материальном субстрате гал-люцинаций. По Лейбушеру и Тамбурини можно было думать опсихосенсорном раздражении, т. е. о корковой локализации. Нов дальнейшем наблюдения, главным образом советских исследо-вателей над эпидемическим энцефалитом в особенности, указа-ли на роль подкорковых изменений. Правда, изучение ихубедило в том, что здесь играют роль не столько местные, сколь-ко общие изменения. Что касается данной локализации, то онаоказалась важной, главным образом, потому, что здесь заложеныцентральные отрезки вегетационной системы, поражение кото-рых ведет к расстройству обмена и токсикозу. Наблюдения надэнцефалитом подтвердили наличие и раньше отмечавшейся свя-зи между галлюцинациями и состоянием сна и подчеркнули вер-ность французской концепции об ониризме как состоянии,характеризующемся помимо сонливости обильными галлюци-нациями. Вообще стали отказываться от попыток определить

точную локализацию материального субстрата для галлюцина-ций, видя основное в общих, в частности в токсических, измене-ниях. Несомненно корреляции со сном, засыпанием заставлялипоставить вопрос о более точной патофизиологической характе-ристике центральной нервной системы галлюцинанта. Если гал-люцинации близки к состоянию сна, то приходится считаться стем, что здесь имеют место не только процессы возбуждения, ко-торые первоначально только и имелись в виду, но также торможе-ние. Если же это в той или другой мере расстройство восприятия,то при освещении общей проблемы сущности галлюцинацийдолжно быть учтено все, что выяснено относительно сущностипроцессов восприятия различных впечатлений в норме. Начав-шись с подхода к пониманию галлюцинаций как расстройстваместного, затрагивающего только какой-либо ограниченный уча-сток мозга, научное изучение пошло по пути расширения матери-альной базы галлюцинаций, видя ее в изменениях всего мозга.Для некоторых авторов давно стало ясно, что во многих случаяхприходится думать о токсикозе как об основе для галлюцинаций.Отсюда понятен все более проявляющийся интерес к экспери-ментальным отравлениям как методу изучения галлюцинаций.

Экспериментальные галлюцинации

Указание на то, что галлюцинации связаны с изменениемобщего химизма и притом иногда на почве токсикоза, привело кмысли о возможности вызывать галлюцинации для эксперимен-тального изучения какими-либо химическими веществами.

Так возникло экспериментальное направление в изучениигаллюцинаций. Оно особенно интенсивно стало разрабатыватьсяс недавнего времени, когда стало возможно говорить об экспери-ментальной психиатрии. Наиболее существенным результатомэкспериментов в этой области нужно считать данные, получен-ные де Ионном и тем же Барком, касающиеся кататоний у жи-вотных, но эксперименты эти много дали и для учения огаллюцинациях.

Экспериментальные исследования галлюцинации началисьеще со времен Моро де Тур, который применял дурман для лече-ния различных больных с галлюцинаторными расстройствами,причем нередко добивался прекращения галлюцинаций. К томуже времени относятся эксперименты Моро де Тур с гашишем.

Экспериментирование с различными химическими вещест-вами при изучении галлюцинаций может дать очень многое.Галлюцинаторные расстройства наступают с известной правиль-ностью, через определенные промежутки времени, что создает

благоприятные условия для наблюдения. Эти экспериментыпроизводятся в главной массе на здоровых, нередко врачами насамих себе или над другими врачами или над лицами, осведом-ленными о характере эксперимента и умеющими наблюдать ианализировать. Это дает возможность ставить имеющие большоенаучное значение опыты о своих переживаниях. Хотя в таких слу-чаях многое можно получить и при простом наблюдении над со-стоянием и поведением подвергшегося опыту, но гораздобольшее значение имеют внутренние переживания, состояние со-знания, содержание его, точная характеристика выплывающихиллюзорных и галлюцинаторных образов, отношение к ним лич-ности, связь их с общим течением интеллектуальных процессов, стем или другим настроением. Все это вскрывается, главным об-разом, в самонаблюдении и тем полнее и точнее, чем более воо-ружена для такого наблюдения личность. Имеет значение такжеи то, что в условиях такого эксперимента, несомненно, болез-ненные феномены вызываются в течение некоторого времени улиц, у которых не бывало каких-либо болезненных явлений нидо эксперимента, ни после него. С другой стороны открываетсявозможность экспериментировать и над больными, у которыхнаблюдаются различные сдвиги в психическом функционирова-нии. Такое экспериментирование тем более допустимо с врачеб-ной точки зрения, что, не принося вреда, если не считать тогданеприятных субъективных ощущений и легких расстройств веге-татики, оно иногда может принести заметную пользу. Естествен-но, что этот путь изучения галлюцинаций привлекает к себебольшое внимание. Конечно, для изучения галлюцинаций даютценный материал также и случайные отравления, например, атро-пином, индийской коноплей. При всех эспериментальных иссле-дованиях обращается внимание не только на галлюцинаторныерасстройства, но и на другие психопатологические феномены, нопервые обычно представляют наиболее красочные и поэтому легчеизучаемые явления. Паскаль и другие французские исследователиприменяли особый фармакодинамический метод - исследованиереакции в психике после введения того или другого фармацевти-ческого вещества. Введение новых активных методов лечения от-крыло широкое поле для изучения галлюцинаторных и другихфеноменов, развивающихся при лечении длительным сном, ин-сулином, коразолом.

По вполне понятным причинам при изучении галлюцина-торных расстройств эксперименты над животными не игралибольшой роли.

Работы отечественных авторов

Исследования наших отечественных психиатров в областигаллюцинаторных расстройств получили свое наибольшее раз-витие за последние 40 - 50 лет. Особенность их можно видеть втом, что они все больше уходят от понимания галлюцинаций какинтенсифицированных представлений. Нужно иметь в виду, чтоВ. X. Кандинский, работавший во второй половине прошлогостолетия (скончался в 1889) возражал против определения Эски-ролем галлюцинанта как человека, у которого существует внут-реннее убеждение, что на его органы чувств действуютвпечатления, в действительности не имеющие места, возражалименно против того, что речь идет об убеждении. Рано погиб-ший В. X. Кандинский оставил после себя ряд очень ценных ис-следований не только по вопросу о галлюцинациях, и нашипсихиатры должны принять упрек, что ими он незаслуженно за-быт. Для него ясна была связь галлюцинаций с ощущениями. Вглаве о патогенезе мы приводим данное Кандинским разверну-тое определение галлюцинаций, в основу которого положенамысль о возбуждении центральной чувственной области, а здесьсообщим некоторые фактические подробности его наблюденийнад своими галлюцинантами. Характерной чертой в его описани-ях является то, что в них галлюцинации и псевдогаллюцинациивыступают не изолированно, а вместе с другими расстройства-ми - особыми ощущениями и иллюзиями, мыслями о каких-товраждебных воздействиях. В. X. Кандинский четко дифференци-рует псевдогаллюцинации от интенсифицированных представле-ний: псевдогаллюцинаторные образы более отчетливы и живы;появляясь спонтанно, они не могут быть устранены усилиемволи. Характерно для галлюцинантов В. X. Кандинского отсутст-вие связи между отдельными псевдогаллюцинаторными образа-ми, равно как чувства собственной внутренней активности.

В том же направлении в вопросе о сущности галлюцинацийшла мысль у несколько позже работавшего С. С. Корсакова. Поего определению, всякая галлюцинация происходит от сочета-ния какого-нибудь представления, хранившегося в запасе и вос-становившегося в сознании с ярким чувственным впечатлением.Для того чтобы появились галлюцинации, необходимо, с однойстороны, возбуждение сенсориальных центров, с другой, чтобыэти ощущения сливались с каким-нибудь представлением. Гал-люцинации, по мнению С. С. Корсакова, сложные явления, длякоторых нужно предполагать изменение деятельности и центровощущений и центров представлений.

В связи с тем что нашими исследователями галлюцинациирассматриваются как своего рода восприятия, понятно обращениевнимания на сопутствующие галлюцинациям расстройства актазрения или слуха, изменения в вестибулярной системе, в глазодви-гательном аппарате. Здесь сказывается влияние нашего великогофизиолога И. М. Сеченова, по выражению которого человек, рас-сматривающий предмет, как бы ощупывает его глазами.

Влиянием другого нашего корифея физиологии И. П. Пав-лова нужно объяснить, что именно ленинградские психиатры всвоих работах большое значение придают физиологическойстороне. Это нашло себе отражение и в исследованиях, касаю-щихся галлюцинаций. Ценными нужно считать работы проф.В. П. Осипова и его сотрудника С П . Рончевского. Не случай-но, что к ленинградской школе примыкает и много сделавшийдля учения о галлюцинациях проф. Е. А. Попов. Как у него, таки у С. П. Рончевского помимо журнальных статей по вопросамгаллюцинаций имеются и специальные монографии.

В. П. Осипов, применяя малые дозы снотворных, недоста-точные для вызывания сна, получал галлюцинаторные состояния.Это было экспериментальное вызывание состояний, промежу-точных между сном и бодрствованием. В эту же область нужноотнести описание некоторыми нашими авторами галлюцинатор-ных состояний при вынужденной продолжительной бессонице.

Е. А. Попову принадлежит мысль, что патофизиологическойосновой галлюцинаций является торможение коры полушарий.В происхождении галлюцинаций он придает значение и эйде-тизму. К исследованиям Е. А. Попова мы возвратимся позже,когда будем говорить об условиях развития галлюцинаций.

С П . Рончевский к изучению галлюцинаций подходил и какклиницист, и как экспериментатор. Представляют интерес егоэксперименты над собой с применением мескалина и описаниеим своих переживаний. Следует отметить, что он до конца почтив полной мере сохранял способность наблюдать за собой и ана-лизировать свое состояние. Это дало возможность установитьряд явлений, не являющихся галлюцинациями, но, по нашемумнению, несомненно относящихся к условиям их развития.Здесь в особенности нужно выделить нарушения пространствен-ного восприятия, на роль которых указывал еще В. М. Бехтерев.Вначале мескалинизированный ощущал тяжесть, особые изме-нения самочувствия с утратой активности. Через 15 мин послевведения мескалина всплыло большое количество цветных обра-зов, заполнивших все пространство - красных, зеленоватых, си-неватых; контуры этих образов были неотчетливы и находились

в движении. Виделись необычайно яркие красивые рисунки,временами сверкание, точно это была мозаика из драгоценныхкамней. Изменялась перспектива окружающего: оно представ-лялось как-то удаленным. Когда экспериментируемый вышел наулицу, последняя казалась ему удлиненной, а дома сплюснуты-ми и находящимися в движении. Через некоторое время такженеожиданно появились собственно галлюцинации и притомочень яркие. Чем дальше они развертывались, тем больше к нимприковывалось внимание.

С. П. Рончевскому и Б. В. Скальской принадлежат интерес-ные эксперименты с темновой адаптацией, когда в темной ком-нате испытуемый должен был рассматривать освещенныймаленький экран. Применяя этот метод, удавалось получить гал-люцинации у больных, страдавших ими в прошлом, но ко време-ни исследования уже их не имевших.

Заслуживают внимания и оригинальные взгляды С. П. Рон-чевского на механизм возникновения галлюцинаций. Не отвергаямысли Е. А. Попова о значении кортикального торможения и внекотором отношении развивая ее, центральным моментом онсчитает «структурные изменения сознания». Самое существенноев нем не в изменении степени ясности, а в соотношении психиз-мов, в нарушении слитности потока психических переживаний.Нарушение в области соотношения афферентных систем высво-бождает подчиненные, как бы ниже лежащие ощущения, стано-вящиеся галлюцинациями.

М. А. Джагаров также произвел эксперимент над собой, но сприменением не мескалина, а атропина. После введения в 3приема 15 мг атропина¹ он ощущал слабость, сухость во рту,ощущение жара, дрожание во всем теле, далее - расстройствоспособности сохранять равновесие, чувство тяжести в конечно-стях; последние казались при этом чрезвычайно длинными,огромными; появилось ощущение, что голова совершенно отде-ляется от туловища. Окружающие предметы отдалялись, вытяги-вались, причем контуры их все более расплывались, контурыпредметов окрашивались в желтый цвет, переходящий в розо-вый, далее появлялись собственно зрительные галлюцинации: вкомнату входили какие-то врачи, которые начинали вести разго-вор о шизофрении у экспериментируемого. В дальнейшем насту-пила полная потеря сознания. По пробуждении на следующееутро экспериментируемый мог рассказать о своих переживаниях,в частности галлюцинаторных. Характерно, что отношение у негок ним было совершенно покойное, как само собой подразумева-

Это было сделано ошибочно, так как предполагалось ввести только 1,5 мг

ющееся. Особенно ярко запечатлелись два зрительных образа: этобыли две неподвижные мужские фигуры в странных коричневогоцвета костюмах. Считаем нужным подчеркнуть, что они виделисьтолько на периферии поля зрения, если же взгляд фиксировалсяименно на них, они исчезали.

Аналогичные данные были констатированы проф. В. Б. Шо-стаковичем у больных при отравлении атропином. Он отмечаетнаклонность к микроманическим галлюцинациям: виделиськлопы, мелкие букашки, жуки; один больной видел гигантскоелицо своей сестры. Слуховые галлюцинации наблюдались в видеисключения. Характерно отмечаемое автором отношение к гал-люцинациям как к чему-то чуждому.

В исследованиях по тому же вопросу проф. М. А. Гольден-берга мы считаем нужным обратить внимание на расстройствазрения, зависевшие, видимо, от пареза аккомодации: больнойпри ходьбе постоянно натыкался на стены, на столы и на другиепредметы.

Представляют интерес работы проф. А. К. Стрелюхина сприменением гашиша, тем более что такого рода наблюденияредко описывались в литературе.

К несколько более раннему периоду времени относится ра-бота Н. Н. Топоркова о кокаинизме. При нем, как вообще изве-стно, также наблюдаются микроманические галлюцинации иособые кожные ощущения, могущие считаться галлюцинациямиобщего чувства. Одному больному, как сообщает автор, каза-лось, что у него под кожей ползают клещи: он не только осязал,но и видел их и пытался достать из-под кожи пинцетом.

Советские исследователи вообще очень много работали вобласти токсических и инфекционных психозов, сопровождаю-щихся галлюцинациями, и накопили много данных, представля-ющих интерес для изучения рассматриваемой проблемы.Особенно ценным мы считаем тот факт, что во всех этих случаяхзрительные, равно как и слуховые, галлюцинации наблюдаютсяв окружении признаков, указывающих на поражение вестибу-лярного и мышечного аппаратов, участвующих в акте зрения ислуха. Это уже одно делает более чем вероятным, что в процессегаллюцинирования играют большую роль расстройства акта зре-ния и слуха.

Бросая взгляд на развитие учения о галлюцинациях, можносказать, что в его истории выделяются три периода. Первый на-чинается с Эскироля и характеризуется акцентом внимания напредставлениях, которые при известных условиях принимаютхарактер галлюцинаций. Второй период начинается исследова-

ниями В. X. Кандинского, видевшего основное в возбуждениикортикально-сенсорной области. Третий период, по временисовпадающий с началом текущего столетия, характеризуетсястремлением положить в основу физиологические исследова-ния. Это направление оказалось особенно плодотворным у со-ветских исследователей. Неопределенное понятие Байарже опереходном состоянии между сном и бодрствованием они заме-нили развернутой физиологической характеристикой процес-сов, протекающих в мозгу галлюцинанта.

Вопрос о классификации галлюцинаций

Литература по галлюцинаторным расстройствам огромна.Накоплено очень большое количество наблюдений, собраномного точных фактов, высказано много мнений о их сущности,создано немало концепций, которые стремятся обобщить всеимеющиеся данные с какой-либо единой точки зрения, но всеже каждая новая теория галлюцинаций ставит больше новых во-просов, чем разрешает старых. О том, что сущность галлюцина-ций еще не выяснена, говорит то, что они всюду по трафаретувсе еще разделяются по органам чувств. В психопатологии давноуже стало аксиомой, что сущность какого-либо феномена - не всвойственном ему содержании сознания, а в механизмах разви-тия, в патогенетической характеристике. При таких условияхклассифицировать галлюцинации по органам чувств означаетбрать в основу далеко не самый существенный признак. К томуже, если в отдельных случаях нередко имеет место преобладаниезрительных, слуховых или каких-нибудь иных галлюцинаций, товсе же редко бывает, чтобы у больного наблюдались только однииз них. Что разделять галлюцинации по этому признаку нераци-онально, в особенности ясно из экспериментов. При отравлениигашишем, в особенности мескалином, иногда возникают галлю-цинаторные расстройства такого рода, что отнести их к тому илидругому органу чувств невозможно.

Есть признаки, свойственные вообще восприятиям, независи-мо от их чувственного знака: термины - интенсивность, насы-щенность, понятие светлого, прозрачного применяются одинаковок краскам и музыкальной мелодии. Закон (Иоганна Мюллера) спе-цифической энергии органов чувств теперь трактуется совсем ина-че, чем прежде. История развития человека показывает, чтоимеющиеся у него в настоящее время органы чувств являются ре-зультатом дифференцировки из первоначальных, более примитив-ных. В каждом процессе восприятия много компонентов, изкоторых знак того или другого органа чувств не является самым

главным. Если деление восприятий по органам чувств не можетсчитаться единственно правильным, то это еще в большей мере от-носится к галлюцинациям. Обозрение основных работ по галлю-цинациям указывает на сложность этого феномена, не дающуюправа трактовать его как чисто перцепторное расстройство. С пол-ным правом делается сближение с представлениями; для ряда ав-торов галлюцинации представляют собой своего рода ошибкисуждения. Ряд авторов полагает, что галлюцинации могут возни-кать из бреда. Другие рассматривают галлюцинации и бред как яв-ления, неразрывно друг с другом связанные.

Различные состояния, характеризовавшиеся наличием ин-тенсивно выраженных галлюцинаций, рассматривались как кли-нические картины, требующие описания и классификации.

Малая разработанность учения о сущности галлюцинацийбыла причиной того, что в тени оставались явления патогенеза.Иначе не могло быть, если галлюцинации рассматривались,главным образом, как изолированные расстройства, имеющиепричиной местные раздражения. Более продуктивным несо-мненно, будет такой путь, когда галлюцинации будут рассматри-ваться не только как результат местных раздражений, а какзвучание всех мозговых систем, хотя и не в одинаковой мере.

Выяснить особенности структуры и механизмы развитиягаллюцинаций в той или другой клинической картине значитвскрыть особенности характерных для нее сдвигов, иными сло-вами определить ее нозологическую принадлежность. Мы ви-дим, что галлюцинации по своей структуре и механизмамразвития различны, но это различие относится не столько к са-мим галлюцинациям, сколько к тем болезненным картинам, врамках которых они наблюдаются. Точное выяснение механиз-мов развития галлюцинаций в той или другой клинической кар-тине во многих случаях, таким образом, будет ключом для ихпонимания.

Руководствуясь всеми этими соображениями, в центре своейработы мы ставим изучение клиники различных галлюцинатор-ных состояний. Отправляясь от галлюцинаций как от отдельногосимптома, от анализа современного положения учения о них,изучая клинику галлюцинаторных состояний в свете данных опсихопатологической сущности этого признака, мы обратимся вконце всей работы к вопросам патогенеза, чтобы выяснить сущ-ность его на расширенной базе.

ЧАСТЫ

ГЛАВА 1КЛИНИКА ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ СОСТОЯНИЙ

Галлюцинаторные расстройства при поражениипериферических сенсорных аппаратов

Из сделанного нами исторического очерка видно, насколькоразнообразны были подходы к пониманию существа галлюцина-ций. С точки зрения теории механического раздражения сенсор-ных центров причины галлюцинаций лежат в измененияхцентрального сенсорного аппарата. Диаметрально противопо-ложна этой теории теория интенсификации образов. Согласноей причину эту следует искать в общих психических изменениях,причем сенсорные раздражения не обязательны.

Вундт является представителем чисто психологического тол-кования галлюцинаций как образов воспоминаний, отличающих-ся от нормальных образований только своей интенсивностью. ПоБлейлеру, все обманы восприятия должны быть не чем иным, какпредставлениями, так как при отсутствии раздражений (как этоимеет место при галлюцинациях) в психике ничего другого, кро-ме представлений, быть не может. Вундт не исключал роли сен-сорного раздражения. Блейлер, как известно, галлюцинацииотносил к физиогенным расстройствам. Геншен, по мнению ко-торого зрительные галлюцинации являются почти патогномо-ничными для поражения затылочных долей, т. е. зависятнепосредственно от раздражения заложенных здесь центров,близко примыкает к Лейбушеру и Тамбурини. Мург на существогаллюцинаций смотрит по-иному. Считая, что оформление гал-люцинаций происходит в коре, он причину их видит в активно-сти инстинктивной сферы, конкретно - «органовегетативнойнервной системы». Неодинаково смотрели на положение вещейи те исследователи, которые исходным пунктом брали восприя-тия. В наиболее упрощенной форме высказывался Байль: галлю-цинации - это восприятия без объекта. У других эта мысль ороли перцепции выражалась в более сложных формулировках.

Галлюцинации рассматриваются обычно как нечто закончен-ное, неподвижное. Между тем, если и зрительные галлюцинации

почти всегда нечто текучее, изменяемое, то это еще в большейстепени относится к слуховым галлюцинациям. Очень редкоречь идет о таких элементарных расстройствах, как шумы и не-определенные звуки: почти всегда галлюцинант слышит слова,речь, которая течет и воспринимается не сразу в форме момента-льной звуковой записи, а последовательно. Есть вообще суще-ственные различия между зрительными и слуховыми галлюци-нациями. Особенно раскрываются они при динамическом изу-чении. Изучение именно галлюцинаторных состояний, а не от-дельных галлюцинаций потому еще нужно считать единственноправильным, что в громадном большинстве случаев приходитсянаблюдать не изолированные расстройства этого рода, а целыекомплексы их. Ставя себе целью изучение генеза и структурыгаллюцинаторных явлений, мы должны возможно полнее обри-совать те состояния, при которых их приходится встречать. Потрадиции принято рассматривать галлюцинации как расстройст-ва восприятия и делить их по органам чувств, определяя этим ипорядок изучения. Такое решение вопроса, может быть, пред-ставляет известные удобства в дидактическом отношении, но сточки зрения существа дела оно нецелесообразно прежде всегопотому, что речь идет не о галлюцинациях, а о галлюцинаторныхсостояниях. Если встает вопрос об их типологии и классифика-ции, то приходится иметь в виду, что очень часто мы наблюдаемнарушения со стороны нескольких анализаторов одновременно.Не всегда можно говорить о соответствии их какому-либо одномуопределенному органу чувств. При экспериментальных отравлени-ях, например мескалином, возможны галлюцинаторные пережива-ния, которые трудно охарактеризовать определенно как слуховыеили зрительные: звуки видятся или, точнее, ощущаются, как свое-го рода молнии, ощущаются, точно пронизывается все тело. Нечтоподобное возможно и в клинике. Один наш пациент слышалшумы, которые состояли из ощущаемых им как бы мысленнымзрением падающих на землю песчинок. Авторы, интересовавши-еся вопросами патогенеза, центральной проблемой считают объ-ективирование, проекцию во внешнее пространство зритель-ных, слуховых или каких-либо других представлений. Есть оченьмного оснований полагать, что здесь играет роль проприоцеп-ция мышц глазодвигательного или вестибулярного аппарата.Несмотря на то что еще не вскрыты ближайшие механизмы этойпроекции, не подлежит сомнению роль в них перцепторных ап-паратов.

Мы хотели бы положить в основу изучения материала изме-нения в деятельности сенсорных аппаратов с все более полным

включением целостной деятельности мозга. Поскольку в деятель-ности перцепторных аппаратов имеются более периферические иболее центральные отделы, путь от периферии к центру, от такихгаллюцинаторных расстройств, в которых звучание сенсорныхкомпонентов особенно сильно, к постепенному убыванию их зна-чимости нам представляется наиболее правильным. Периферия вданном случае - это рецепция высших органов чувств. Изучениегаллюцинаторных расстройств в этой части будет просмотром такназываемой периферической теории галлюцинаций. Далее должноследовать изучение роли внутрицеребральных чувствующих путейна всем протяжении последних к корковым центрам, еще далееследуют изменения мозга в целом, поскольку они дают галлюци-наторные расстройства, независимо от того, будут ли то органи-ческие заболевания в собственном смысле или процессытоксико-инфекционного характера.

Галлюцинации после операции катаракты

Еще старым врачам были известны случаи развития зритель-ных галлюцинаций при различных заболеваниях глаз: кератитах,отслойке сетчатки, глаукоме, катаракте. Равным образом былиизвестны случаи слуховых галлюцинаций при заболеваниях уха,ведущих к тугоухости или глухоте. Описаны случаи психозов сострым развитием галлюцинаторных состояний после операциикатаракты. Вызванные местными заболеваниями зрительныеили слуховые ощущения могут оказаться тем ядром, вокруг ко-торого кристаллизуются основные компоненты галлюцинатор-ного процесса, способствуя оформлению галлюцинаций вопределенном направлении, если имеются общие предпосылкидля их развития. Добавочные раздражения, идущие, например,от пятен роговицы, при известных условиях могут сыграть роль,аналогичную надавливанию на глазные яблоки у больных с бе-лой горячкой. Однако количество случаев, при которых такиераздражения возможны, очень незначительно. В больнице им.Гельмгольца в Москве на много тысяч больных с катарактойбыло констатировано только два случая галлюцинаторных рас-стройств и оба наблюдались в связи с операцией. Приводим изв-лечение из истории болезни такой больной, находившейся вклинике 2-го ММИ. В этом случае катаракта, как таковая, не иг-рала особенной роли, но анализ его может много дать для пони-мания вообще всех случаев такого рода.

Больная С. 64 лет. Поступила в больницу им. Гельмгольца5/ХП-39 г. В течение всей жизни ничем серьезным не болела. Училасьдома, очень мало. Всю свою жизнь больная занималась домашним хо-

зяйством. Всегда была придирчива, стенична. Последние два года сталараздражительна, сварлива, по каждому малейшему поводу раздража-лась, сердилась и обижалась на своих близких. Последний год сталаособенно тревожна, беспокойна. Высказывала опасения за дочь, за вну-ка, когда те уходили из дома. Следила за домработницей, боясь, что таукрадет что-либо, запирала предметы домашнего обихода. Бояласьоставаться одна в комнате, говорила, что ее могут убить, запирала две-ри, окна. Ночи спала тревожно, часто просыпалась. Заболела катарак-той. Известие о необходимости операции приняла с волнением,высказывала опасение, что ослепнет, умрет.

Операция была сделана под местной анестезией. В качестве средст-ва, расширяющего зрачок, был введен 1 см³ эзерина. Спустя 6 часов по-сле операции больная стала тревожно озираться, с кем-то разговаривать,кого-то просить, чтобы ее оставили в покое. Внезапно вскочила с посте-ли, бросилась ее отодвигать, пыталась сама спрятаться под кровать. Ког-да ее пытались удержать, стала кричать, плакать, просить о «пощаде». Отлекарств отказывалась, всех отталкивала, никого к себе не подпускала.

Состояние возбуждения продолжалось у больной около 4 часов. Надругой день она стала покойнее, лежала в постели, полузакрыв лицоодеялом, что-то говорила, с кем-то вела беседу. Врача встретила насто-роженно, спросила: «Кто вы такая?». Ориентировалась в месте не со-всем точно, не знала, действительно ли находится в больнице и какойименно. Врача и няню спрашивала: «Что вы здесь делаете? Работаете?».Во времени не ориентировалась, называла 1916 год, месяц «зимний».Сама, начав рассказывать о пережитых ею неприятностях, сообщиласледующее. После операции в комнату явились какие-то люди, дети.Сколько их было, не знает, наверное много. Незнакомые люди отвелиее в пустую большую комнату, где лежал на кушетке мужчина среднихлет в белом халате. Он стал задавать ей вопросы: откуда она приехала,где родилась, есть ли у нее дочери, замужем ли они. Эти вопросы пока-зались ей подозрительными. Она стала просить отвести ее в палату. Наэто мужчина «ехидно» засмеялся и вышел из комнаты, заперев за собойдверь на ключ. Больная пыталась открыть дверь, стучала в нее, подхо-дила к окнам, пробовала, заперты ли они, высоко ли расположены. Вы-сота показалась ей небольшой, и она решила разбить окно и убежать. Вэтот момент дверь открылась и вошла молодая женщина, которая сталацинично больную ругать, в чем-то обвинять ее. Больная обратилась кнезнакомке с просьбой отпустить ее, ведь она старенькая, слабенькая,после операции должна быть в палате, в больнице. Женщина продолжа-ла цинично ругать ее, при этом схватила за руки и насильно перевела вкакую-то другую, несколько меньшую комнату. Туда сейчас же явиласьеще одна женщина, тоже молодая, и обе стали бить больную, ломать ейруки, грозить убить ее совсем. Больная вырывалась, кричала, просилаотпустить ее: «Ведь я старая, бедная женщина, что вам надо?». Подо-спевшая третья женщина помогала первым двум бить ее и потребовала,чтобы она отдала свою одежду и деньги. Четвертая женщина была самаястаршая из них - пожилая. К ней и обратилась больная, думая, что онасжалится над ней. Старая женщина злобно посмотрела на больную и

потребовала от нее деньги. Больная сказала, что у нее всего 15 рублей:«Возьмите 12, а 3 оставьте мне». Но все женщины набросились на нее,накинули одеяло ей на голову и стали жестоко избивать ее. Спустя не-которое время «напавшая» шайка отпустила ее, всю избитую, измучен-ную, и кто-то повел ее через коридоры, множество комнат (может бытьдаже через улицу) в больницу, в палату. В палате, где, кроме больных,никого из посторонних не было, больная успокоилась и попыталасьуснуть, но чувство «негодования» и сожаления о пропавших последнихденьгах, которые дали ей дочери, не давало ей покоя. Вскоре в палатуявился мальчишка лет пятнадцати и, подбежав к больной, несколькораз ударил ее по лицу, выхватил из ее рук полотенце и убежал из палаты.Это обстоятельство очень взволновало больную, так как полотенцебыло казенное и либо ей, либо дочерям придется за него отвечать. Обовсем этом больная рассказывала спонтанно, с соответствующими эмо-циональными переживаниями. При упоминании о деньгах плакала.Рассказ больной изобиловал многочисленными подробностями. Поокончании его, через довольно короткий промежуток времени на во-прос о случившемся она с таким же жаром вновь начинала рассказыватьвсе с самого начала. Когда ее пытались разубедить, она довольно быст-ро соглашалась: «Если так бывает от болезни, то может быть это у меняот болезни. Не знаю». Но через минуту, другую, она вновь бывала убеж-дена в полной реальности рассказанного ею происшествия.

Интеллект больной резко снижен. Не знает основных событий изобщественной и политической жизни. Память у нее расстроена, глав-ным образом на недавнее прошлое, на текущие события. Не помнит,что ела вчера, сегодня, не может запомнить имени врача, из названныхпяти чисел не запоминает ни одного, совершенно не может передатьсодержание только что рассказанного ей рассказа. Эмоционально сла-бодушна, тревожна, несколько напряжена. Почти ни минуты не остает-ся покойна, жестикулирует или встает и вновь ложится.

У больной до операции была довольно ясная картина стар-ческого слабоумия с обычными для этой болезни страхами ибредом воровства, но у нее никогда не наблюдалось зрительныхили каких-либо иных галлюцинаций. Возбуждение, которое раз-вилось через 6 часов после операции, носило галлюцинаторныйхарактер. Пока больная находилась в этом состоянии, с нею труднобыло войти в контакт, но ее поведение можно было понять толькокак реакцию на устрашающие галлюцинаторные переживанияслухового и зрительного характера. Ее оборонительные движения,попытки залезать под кровать, разговоры с кем-то, просьбы о по-щаде говорят об этом с несомненностью. Более определенно о со-держании галлюцинаций можно было судить на следующий день,когда она рассказывала о перенесенных ею страхах. Ее реакцияносит характер известной стилизации, причем содержание своихгаллюцинаторных переживаний она переплетает с ложными вос-поминаниями, припоминая и бредовым образом перетолковы-

вая действительные события, имевшие место еще до операции.Рассказы больной на следующий день представляли некритиче-скую передачу содержания галлюцинаций с добавлениями, идущи-ми в направлении дальнейшего "развития ее бреда преследования.Если раньше были только мысли о воровстве, в котором она подо-зревала домашнюю работницу, то теперь появились грабители, всуществовании которых она осталась убежденной и после того, какгаллюцинации исчезли. Нельзя считать случайным, что в смыслесодержания галлюцинации больной и ее бредовые идеи идут в од-ном направлении. И бред и галлюцинации являются как бы двумявозможностями в развитии одних и тех же представлений. Нали-чие бреда, хотя до операции и недостаточно оформленного, здесь,видимо, нужно считать основным явлением, обнаруживающимтенденцию к все большему развитию. Галлюцинаторные расстрой-ства были только временным эпизодом на фоне идущего впередпроцесса бредообразования. Его непосредственная связь с опера-цией, быстрое появление после нее и такое же быстрое исчезнове-ние заставляют считать его реактивным, в своем существе стоящимв зависимости от каких-то сдвигов в организме, обусловленныхоперацией. Какие моменты здесь могли играть роль в возникнове-нии галлюцинаций? Кратковременность последних говорит о том,что в данном случае можно думать только о временных моментах.

Страх перед операцией, страх ослепнуть мог усилиться по-сле операции, когда больная лежала с повязкой на глазах. Этоположение могло усилить ее страх, хотя во время самой опера-ции и непосредственно после нее она была покойна. Могло иг-рать роль давление на глаза, связанное отчасти с самойоперацией и в особенности вызванное повязкой. Затем нужнюиметь в виду, что проприоцепция глаза была изменена и впры-скиванием эзерина. Однако большую роль сыграло общее пси-хическое состояние больной - готовность видеть врагов,наличие которых она подозревала. При таких условиях, еслиоперация сыграла какую-то роль, то едва ли ее Можно приписатькатаракте самой по себе.

Галлюцинации типа Шарля Боннэ

Если нет общих условий, как это было у нашей пациентки,то поражение того или другого органа чувств даже в старческомвозрасте настолько редко дает галлюцинаторные картины, чтотакие случаи описываются. Сюда относится галлюцинаторныйсиндром, называемый по предложению де Морзье именем нату-ралиста XVII столетия Шарля Боннэ. Последний наблюдал усвоего 89-летнего деда, страдавшего катарактой, видения (жи-

вотных и птиц). Понятия о галлюцинациях не было в то время,равно как не было точных сведений о том, что они имеют анато-мо-физиологическое отношение в мозгу. Боннэ думал о физиче-ских внутренних причинах, действующих на чувствительныеволокна, благодаря чему в «душе появляются образы различныхпредметов с такой живостью, как будто на эти волокна воздейст-вовали сами предметы». Е. А. Попов в своей работе, посвящен-ной галлюцинациям, мог описать около 10 таких случаев. Водном из них женщина 70 лет с глаукомой сначала перед сном, апосле и в дневное время видела фигуры людей, они были в яркоокрашенных одеждах, двигались в разные стороны, поднима-лись, опускались, иногда перед ней развертывались целые сце-ны, она видела подъезжающую карету, в которой сиделаженщина в красивой шляпе. Подчеркивается, что в этом случае,как и в других, психика была в общем интактна. Более или менееобщим для всех случаев является поражение того или другогооргана чувств.

Е. А. Попов сообщает о двух случаях, где поражен был ор-ган слуха. В одном из них больной 66 лет с ослаблением слуха(больше справа), преимущественно днем в тишине, слышал го-лоса, шум толпы, как бы при пожаре, музыку; голоса слышалисьи внутри головы, притом только справа. После появились и зри-тельные галлюцинации: какое-то мелькание перед глазами, чер-ные тени. Другая больная страдала отосклерозом. Голоса онаслышала, главным образом, сверху, часто детские голоса, иногдаэто были крики животных.

Интересно в этом случае содержание галлюцинаций: голосаговорили больной о возвращении сына, которого она ожидала.Этот момент - общность содержания галлюцинаций с направ-лением мыслей, должен считаться чем-то обычным.

Расстройства зрительного восприятия при отслойке сетчатки

Особенно большой интерес представляют такие случаи, когдагаллюцинаторные расстройства можно поставить в связь с пора-жением самих воспринимающих нервных аппаратов глаза илиуха. В этом отношении заслуживает большого внимания самонаб-людение А. Пика, подробно им описанное в одной из его работ.Пику за год до обнаружения у него зрительных галлюцинацийбыла сделана операция катаракты правого глаза. В связи с трав-мой у него развилась отслойка сетчатки того же глаза. Во времялечения (введением под соединительно-тканную оболочку глазафизиологического раствора) стали наблюдаться своеобразныезрительные феномены. Когда Пик смотрел на освещенную белую

поверхность, неожиданно для него на ней появилось имя знако-мого ему врача, о котором он последнее время не думал. Потомстали видеться короткие сочетания букв, похожие на окончанияслов или короткие бессмысленные слова, подобные тем, кото-рыми пользуются для исследования памяти. Эти слова или фраг-менты слов виделись обычно на том, на что смотрел Пик: одинраз даже на щеке сотрудника, который стоял рядом с ним. Буквыбыли серовато-коричневого цвета, обычно были поставленывкось и шли, уклоняясь кверху. Если Пик смотрел на какую-ни-будь темную поверхность, буквы окружались светлым ободком.Буквы изменяли свою величину при конвергенции, в особенно-сти, если она происходила быстро. Если он смотрел вдаль, буквыделались большими. Появление этих букв было для Пика совер-шенно неожиданно и настолько реально, что привело его в боль-шое смущение. После он привык к этому и продолжал вестиобычную работу. Видение букв для Пика носило характер пол-нейшей реальности, хотя он привык правильно оценивать их какболезненное явление. Эти зрительные расстройства имели чертыгаллюцинаций.

В этом случае особенно отчетливо можно вьщелить роль пе-риферического раздражения, определяющего характер галлюци-нирования. Расстройства здесь очень своеобразны. Их можноназывать галлюцинациями и не без основания. Зрительные об-разы носят, правда, элементарный характер - видения ограни-чиваются различными сочетаниями букв, но они проецируютсянаружу, носят характер объективности, хотя у самого пациентанет веры в их реальное существование. По этому признаку ихправильно относить не к истинным галлюцинациям, а к галлю-цинозам или галлюциноидам. Местное появление касается толь-ко одного глаза, но расстройство носит общий характер. Буквывидятся при смотрении не одним правым глазом, а при смотре-нии вообще. Независимо от того, направлено ли оно на один ка-кой-либо предмет или поверхность или нет; буквы видятся какпри закрытых, так и при открытых глазах. Нужно предполагатьучастие в процессе зрительных путей не только сетчатки, но иболее центральных отделов, включая кору. Хотя в данном случае(Пика), как и во всех случаях галлюцинирования, приходитсясчитаться с изменениями во всем мозгу, все же акцент здесьнужно поставить на раздражении периферических зрительныхпутей. Соответственно этому можно было бы говорить о локаль-ном галлюцинозе по Нодэ. Особенностью случая нужно считатьэлементарность галлюцинаций, то, что они носят буквенный ха-рактер. Так как это были печатные буквы в различных сочетани-

ях, часто окончания слов, то можно думать об участии образоввоспоминания, может быть последовательных зрительных обра-зов у человека, постоянно имеющего дело с печатным материа-лом, причем местное раздражение сообщало им чувственныйхарактер, а изменение проприоцепции способствовало их прое-цированию.

Галлюцинации у слепых

Для оценки роли сенсорных раздражений в генезе и структу-ре галлюцинаций особенно много дают те случаи, при которых врезультате того или другого заболевания полностью выпадаетзрение или слух. В особенности интересны те случаи, когда сле-пота или глухота являются врожденными или настолько раноприобретенными, что больному незнакомы соответствующиеощущения и представления. Для разрешения проблемы, котораяпо-разному решалась на разных этапах, галлюцинации - вос-приятия или галлюцинации - представления, эти случаи несо-мненно могут дать нечто ценное. Конечно, у слепых, равно как иу глухих, могут быть общие заболевания, ведущие к галлюцина-циям по таким же причинам, как и у больных, не страдающихтакими дефектами. Но если те или другие чувствующие пути по-ражены до полного выпадения функции, то, сравнивая различ-ные случаи этого рода, можно ближе подойти к пониманиюроли местных раздражений. До известной степени это будет ме-тод выпадения, который так много дает в невропатологии. Кро-ме того, в сложных процессах зрения или слуха принимаютучастие не только раздражения сетчатки или кортиева органа.Приходится считаться также с участием лабиринта. Это звеньяодной цепи процессов, каждый из которых имеет свои отличия,находя свое отражение в патологии. На примере старушки с гал-люцинаторным синдромом, развившимся после операции ката-ракты, можно было отчетливо видеть роль особенностейпреморбидной личности. Психика слепых и глухих характеризу-ется вполне определенными чертами, неодинаковыми в том идругим случае. При развитии галлюцинаций у них возможноизучить влияние общего психического фона, на котором разви-ваются галлюцинации. Все это делает изучение галлюцинаций услепых и глухих принципиально важным.

Нам приходилось неоднократно наблюдать душевноб<}ль-ных слепых и глухих, страдающих галлюцинациями. Приведемкраткое описание некоторых наблюдений.

Мужчина 21 года. Двух лет перенес корь, осложнившуюся заболе-ванием глаз, в результате которого ослеп. С детства занимался нищен-

ством. Нигде не учился. С 16 лет сильно пил, раза два в неделю бывалпьян. Год назад в пьяной драке получил сильный ушиб головы, но со-знания не терял. Последние две недели пил особенно сильно. За четыредня до поступления в стационар утром почувствовал странный вкус ворту - жжение, причем подумал о возможности отравления. Через двадня после этого у него появился сильный страх, ему стало казаться, чтоего хотят убить или отравить. Ночи он не спал - все боялся, что придутего убивать. Этот страх испытывал он и по отношению к своей жене.

При поступлении больного в стационар отмечено было следующее.Оба глазных яблока атрофированы, роговая оболочка совершенносморщена и не прозрачна. Дрожание языка и рук. Удовлетворительноориентируется в месте и времени. Обильные слуховые галлюцинации.Слышит голос жены и голоса своих знакомых, которые проникли вклинику с тем, чтобы его убить. Ясно слышит, как сговариваются егоубить, обсуждают вопрос, как лучше с ним покончить, слышит угрозыпо своему адресу, иногда же голоса его предостерегают: не ходи в убор-ную, там убьют.

Зрительных, равно как и обонятельных, галлюцинаций нет, ноиногда наблюдаются совершенно особые явления. Больному вдруг на-чинает казаться, что к нему подступают с топорами и ножами, иногдапри этом он слышит голоса и стук топоров. Но нередко бывает и так,что в данный момент он ничего не слышит, а ощущение, что ему имен-но сейчас угрожает опасность настолько ярко и определенно, что егоничем нельзя разубедить. Больной может указать, откуда грозит емуопастность. Сам больной объясняет, что сердце его чует, что ему угро-жает беда и что кто-то к нему подходит. Такие состояния наступают ввиде кратковременных приступов и представляют нечто большее, чемстрах, так как самое существенное в них то, что страх локализован исвязан с ощущением приближения врага, хотя больной его не видит ине слышит. Это не острое переживание бреда преследования и страха,это приступы каких-то ощущений. Они наблюдаются на фоне постоян-ного страха перед своими врагами, голоса которых он слышит. Больнойубежден, что в палату проникли его знакомые, с которыми он занимал-ся нищенством. Его враги, может быть, хотят убить его, чтобы он нераскрыл их мошеннических проделок. В то же время к врачам он отно-сится доверчиво, просит у них защиты, хотя считает возможным, чтоони будут подкуплены его врагами.

Через 2-3 дня галлюцинации стали менее интенсивны, прекрати-лись также приступы ощущений, что подступают враги. Еще через не-сколько дней прекратились и слуховые галлюцинации, одновременно сэтим установилось критическое отношение к перенесенным пережива-ниям. Больной стал думать, что все страшное ему только мерещилось отвина, а может быть, и оттого, что ему что-нибудь подсыпали.

Несколько другая картина наблюдалась в другом случае гал-люцинаторно-бредового состояния, тоже у алкоголика и слепо-го, но ослепшего сравнительно незадолго до начала душевногозаболевания.

Больной И. П. 36 лет, столяр, из семьи алкоголиков. В прошломкаких-либо особых заболеваний не отмечалось. С молодых лет злоупот-реблял спиртными напитками, в связи с чем страдал нервными явлени-ями. 3 года назад по поводу общего недомогания, тошноты и головнойболи в качестве лекарства выпил полчашки метилового спирта, послечего на другой день заметил ослабление зрения, а на третий день совер-шенно ослеп. В глазной больнице было констатировано набухание со-сков, через некоторое время перешедшее в атрофию. С этого времени убольного стал меняться характер - появилась раздражительность, по-дозрительность, боязнь посторонних. Он стал плохо спать по ночам, ча-сто к чему-то прислушивался. Когда его выводили на улицу, боялся, чтоего заведут, «бросят в помойку». Иногда ему казалось, что он куда-топроваливается. Два месяца назад появились резко выраженные страхи.Он слышал голоса, которые грозили убить его, слышал, как кто-то го-ворил о нем по телефону, голоса куда-то звали его, заставляя петь пес-ни. Часто, чтобы не слышать голоса, затыкал уши ватой. Иногда голосакричали, что жена его убита и с ним будет то же. Месяца два больнойоставался дома, причем старался продолжать свою работу столяра, хотясостояние его оставалось прежним. Часто ему казалось, что кто-то вхо-дит в комнату и подходит к нему, хотя в действительности никого небыло. Несколько дней у него было состояние страха, связанное с ощу-щением, что его будут колоть иголками, иногда ему казалось, что этоуже происходит. С месяц он пробыл в нервном стационаре. Состояниеоставалось тем же, причем 2-3 дня были зрительные галлюцинации:больному виделись какие-то люди, которые дразнили его языками.

При исследовании было констатировано следующее. Жесткость иизвитость лучевых и височных артерий. Полная слепота с отсутствиемсветовой реакции. Речь, чувствительность не расстроены. Коленные иподошвенные рефлексы сохранены. Удовлетворительная ориентировкав месте и времени. В памяти нет особых дефектов. Последовательнорассказывает о развитии своего заболевания. Правильно оценивает своеположение. Говорит, что привык к своей слепоте. Галлюцинаций в на-стоящее время нет, но отношение ко всему окружающему недоверчивоеи боязливое. Настроение несколько угнетенное, держится в стороне отдругих больных.

Не входя в подробный клинический анализ, можно сказать сполной определенностью о роли алкоголизма в том и другомслучаях. У первого больного картина болезни подходит под по-нятие острого алкогольного галлюциноза. Можно было бы гово-рить о типической белой горячке, если бы не отсутствиезрительных галлюцинаций. Оценка второго случая гораздосложнее. Здесь психоз возник на фоне подозрительности, раз-вившейся в связи со слепотой и, видимо, также с алкоголизмом.Во многих отношениях этот случай приближается к психоген-ным параноидам у слепых и глухих, но здесь несомненно учас-тие и алкоголизма. На это указывают и содержание слуховых

галлюцинаций и данные неврологического исследования, а так-же обычное при алкоголизме изменение отношения к жене.

Нас в данном случае более всего интересуют клиническиеособенности развившихся в связи с алкоголизмом галлюцина-торных картин и роль собственно слепоты в их генезе и структу-ре. У обоих больных были налицо общие условия для развитиягаллюцинаторных явлений, причем в первом случае можно былодумать об исключительной роли алкоголизма. Весь предшеству-ющий анамнез, начало заболевания - все было таким, как прибелой горячке. Острое развитие устрашающих галлюцинацийимело место у хронического алкоголика в непосредственнойсвязи с усиленным пьянством, сопровождалось бессонницей,дрожанием языка и рук, причем продолжалось несколько дней изакончилось выздоровлением. Что касается отсутствия зритель-ных галлюцинаций, то в этом нужно видеть проявление общейзакономерности; психоз строится на той базе, которая имеется втом или другом случае. У больного не было зрительных ощуще-ний, не было зрительных представлений, ясно, что вследствиеэтого не могло быть и зрительных галлюцинаций. Не отразилосьли выпадение зрения на структуре галлюцинаторных рас-стройств, не дало ли каких-либо особенностей, которые моглибы быть использованы в общей проблеме галлюцинаций? Самопо себе понятно, что при неразвитии зрительного анализатораобщие условия, имевшиеся налицо для развития галлюцинаций,привели к тому, что в центре психоза стояли слуховые галлюци-нации, но исчерпывается ли картина только ими и нет ли в нейкаких-нибудь явлений, заставляющих думать о чем-то ином,кроме участия слухового анализатора? В разбираемом случае мыдолжны обратить внимание на наличие приступов особенныхсостояний страха с ощущением, что кто-то подходит, причембольной может указать направление, откуда идет опасность.Очень существенно, что это не ощущение больным в опреде-ленном пространстве врагов, голоса которых слышны. Здесьимеет место тоже проецирование, но на основании каких-тоиных, не слуховых ощущений. Описывая в 1913 г. этот случай,мы говорили о возможности трактовать его, как галлюцинации6-го чувства слепых, как чувство у слепого приближения к немуили приближения его самого к какому-нибудь значительномупрепятствию. Не касаясь вопроса о целесообразности выделе-ния такого 6-го чувства, мы должны сказать, что какие-то ощу-щения у нашего пациента заменяют собой зрительные и даютоснование проецировать представление о какой-то реальной уг-розе в определенном месте окружающего пространства. Эта про-

екция вовне, как мы видели, является центральным вопросом впроблеме галлюцинаций. На наших случаях можно видеть, чтоона не зависит непосредственно от зрительного или слуховогохарактера ощущений, совершенно независима от поражениятого или другого анализатора и, следовательно, представляет бо-лее общее и ближе стоящее к существу явлений расстройство.

Для уяснения сущности расстройства у наших слепых алко-голиков большое значение имеет ознакомление с такими случа-ями, когда аналогичные феномены чувства приближениянаблюдаются не у душевнобольных. Психологи говорят о чувст-ве или «сознании присутствия» кого-то или чего-то посторонне-го. Джемс приводит описание переживаний, которые могут бытьназваны этим именем у слепого - интеллигентного, знающего,музыкально образованного человека. Однажды, во время напря-женной игры на рояле, у него внезапно появилось чувство холо-да во всем теле, ползания мурашек в волосистой части головы,это заставило его обернуться; в этот момент он не видел, акак-то ощутил, что какая-то фигура бесшумно проскользнула,уплотняясь, через приотворенную дверь, приняла форму челове-ка средних лет, направилась к кушетке и расположилась на ней.Появление этой фигуры повторялось в дальнейшем многократ-но, между 2 и 4 часами дня. Фигура исчезала, когда слепой делалкакое-нибудь движение или начинал говорить. В этот периодвремени он имел обыкновение подкреплять себя крепким хо-лодным чаем, и, когда отказался от этой привычки, беспокоив-шее его явление совершенно прекратилось. Он подчеркивает,что у него не бывает при этом каких-нибудь зрительных или слу-ховых ощущений. У него, как у очень многих слепых, былиочень хорошо развиты слух и тактильное чувство. Он мог попризнакам, непонятным для других, определить присутствие по-стороннего в комнате или приближение к нему. Признакамиэтими были легкие шумы, не ощущаемые для других, или такоеже легкое изменение давления воздуха. Сам он думал, что в мо-менты появления фигуры, о которой идет речь, он не испытывалэтого ощущения. Так как появлялись они тогда, когда он нахо-дился в состоянии утомления, близком ко сну, с которым он бо-ролся при помощи крепкого чая, то сам он считал, что у него немогло сохраниться воспоминания об этих ощущениях; они несознавались как таковые, но послужили толчком для образова-ния галлюцинаторного образа. В конце концов, это были свое-образные зрительные галлюцинации.

Нечто подобное может наблюдаться не только у слепых. Этоотносится как к явлениям чувства присутствия, так и к соответ-ствующим галлюцинаторным феноменам.

У Джемса приводится другое наблюдение, интересное вэтом отношении. Описываемый им знакомый, человек образо-ванный, сообщил следующее. Несколько лет назад у него однаж-ды появилось чувство присутствия кого-то постороннего. Онуже лежал в постели, собираясь заснуть, и в этот момент почув-ствовал, как что-то проникло в его комнату и остановилось око-ло постели, вместе с тем все его существо было охваченокаким-то невероятным чувством страха и какой-то тоской, лока-лизовавшейся в груди. Он отрицает наличие около него како-го-либо предмета, но в то же время ощущение присутствиячего-то постороннего было так живо, как никогда не бывало отприсутствия какого-либо реального предмета или живого суще-ства. Это что-то через одну-две минуты исчезло так же быстро,как явилось, исчезновение его характеризовалось каким-то тече-нием воздуха по направлению к двери, представляя нечто обрат-ное тому, что было вначале. И в этом случае можно признать,что появление призрака не было чем-то мистическим, сверхчув-ственным. Если не было собственно зрительных или слуховыхощущений, то налицо были те ощущения, которые кладутся воснову так называемого чувства приближения у слепых. Сам на-блюдавший это явление говорит о волне, движении воздуха сна-чала при появлении по направлению от двери, после обратно.Не случайно также, что в ночь, предшествующую первому появ-лению «призрака», у больного в ночное время было ощущение,что кто-то берет его за руку.

Таким образом, и в этих случаях, как и у вашего слепого ал-коголика, речь идет о галлюцинаторных явлениях. Это не при-ступы состояния страха с представлением, хотя и неотчетливым,о какой-то реальной опасности. Здесь имеются особые ощуще-ния, изменения проприоцепции, приводящие к образованиюгаллюцинаций. Нужно подчеркнуть также, что все эти явленияпроисходили, когда человек находился в состоянии большогоутомления или прямо засыпания. Существенно, что здесь, также как и в других случаях, имеется проецирование вовне возни-кающих образов, имеется в основе рецепция, хотя и не зритель-ная или слуховая, как это имеет место в большинстве случаев.

Галлюцинации у глухих

Галлюцинаторные расстройства при наличии глухоты гораз-до более часты, чем при слепоте, но они сложнее и менее благо-

дарны для вьюснения соответствия выпадения того или другогоанализатора особенностям в структуре галлюцинаций. Глухота,даже если она периферического характера, гораздо чаще ведет ктяжелым изменениям личности с наклонностью к параноидаль-ным установкам. Известно, что психогенные параноиды несрав-ненно чаще встречаются у глухих, чем у слепых. Генез их всегдагораздо более сложен. Это видно уже из того, что обычно ониразвиваются в возрасте около 40 лет и более, когда может сказа-ться влияние артериосклероза и каких-либо других экзогенныхмоментов. Положение здесь оказывается сложнее еще и потому,что рано обнаружившаяся глухота ведет обычно к потере речи, кглухонемоте. На примере нашего слепого алкоголика мы видели,что здесь особенно интересно изучение таких случаев, когда вос-приятие того или другого органа чувств выпадает с самого нача-ла. Возможны ли слуховые галлюцинации у глухого?

А. Крамер описывает случай, когда глухонемой «слышал»,как его бранили, называли онанистом и другими дурными сло-вами. Необходимо войти в рассмотрение всех особенностей слу-чая, чтобы понять, в чем дело. Глухонемой, о котором пишетКрамер, научился говорить по специальной методике для глухо-немых. Известно, что по ней в основу обучения кладется вызы-вание у глухонемого движений речеводвигательного аппаратадля произнесения того или другого звука. Средством для этогоявляются подражание движениям языка и губ говорящего вместесо стремлением вызвать у себя такие дрожания гортани (отража-ющие вибрацию голосовых связок), какие ощущаются у говоря-щего при прикосновении к его гортани пальцами. У глухонемоготаким образом может получиться представление о звуке или сло-ве, но не в виде слухового образа, а в виде представления обощущениях, в частности мышечных, которые сопровождаютпроизнесение звука или следа. На этой базе могут развиться осо-бые обманы восприятия, которые, не будучи по существу слухо-выми, являются их гомологами. Мы наблюдали у глухонемогоодин случай психоза с бредом и обманами восприятия, которыеможно было толковать именно таким образом.

Больной В. В. К 40 лет. Глухим стал на первом году жизни послекакой-то инфекции, осложнившейся менингоэнцефалитом. В наслед-ственности ничего патологического не отмечается. Учился с успехом вшколе для глухонемых, научился довольно удовлетворительно говоритьи понимать несложные и короткие фразы. Обучился набивному делу.Больным считает себя с 30 лет. В этом возрасте стал мнительным и по-дозрительным, начал думать, что к нему плохо относятся, что он испор-чен какими-то впрыскиваниями. Понемногу пришел к мысли, что егосделали каким-то образом душевнобольным.

При наблюдении отмечено сходящееся косоглазие, зрачки узкие, насвет реагируют, коленные рефлексы сохранены. Жалуется на головныеболи, боли и неприятные ощущения в коже, под которой ползают черви.В животе все двигается, двигаются кишки. Сосредоточен на своих ощуще-ниях, предъявляет много гипохондрических жалоб. Наблюдается бредпреследования, главным образом физического воздействия, думает, чтоего отравляют стрихнином. Считает, что его сделали «сначала нервноболь-ным, а потом сумасшедшим». Иногда ему отчетливо кажется, что его бра-нят и называют сумасшедшим. Настроение подавленное, тревожное. Весьзаполнен своими ощущениями и тревожными мыслями, ничем занимать-ся не может. Со стороны памяти и формальных способностей нет особыхизменений.

Несмотря на наличие большого количества особых ощуще-ний и бреда физического воздействия, нет оснований трактоватьданную болезнь, как шизофрению. Против такого предположе-ния говорит доступность, сравнительная сохранность личности,сознание своей болезни, хотя и истолковываемой бредовым об-разом. Нет также прогрессирования болезни. Не случайнымнужно считать, что при отсутствии слуховых галлюцинаций,объяснимом выпадением слуховых восприятий, наблюдаетсяобилие ощущений со стороны кожи и общего чувства. Отсутст-вие слуховых галлюцинаций тем более не случайно, что, еслигаллюцинации чаще всего наблюдаются как часть галлюцина-торно-параноидного синдрома, то это прежде всего относится кслуховым галлюцинациям. С описываемым больным не так легкобыло вступить в контакт настолько, чтобы детально ознакомитьсяс особенностями его психологии. Поэтому оказалось невозмож-ным выяснить многие существенные вопросы, относящиеся квзаимоотношению его речи и мышления. Но все же ясно, чтоздесь галлюцинирование протекает совсем по-иному. Образ тогоили другого слова может получиться в этом случае в результатедовольно определенных восприятий, но составляется он на осно-вании не слуховых, а главным образом, мышечных ощущений,отчасти зрительных впечатлений. Это относится, в частности, кслову «сумасшедший», фигурировавшему, главным образом, в егообмане восприятия. Появление на болезненной почве комплексаощущений, соответствующих этому образу, могло привести боль-ного к обману восприятия. В результате больному казалось, чтоон слышит бранное слово «сумасшедший». Бледность образовслов у него явилась причиной того, что вопреки громадному бо-льшинству галлюцинаторно-пароноидальных картин «слуховыегаллюцинации» его были очень скудны и неотчетливы. Это вособенности обращает на себя внимание при сравнении их с

обильными и яркими галлюцинациями тактильного и общегочувства.

Замена выпавшего анализатора другимв сложных галлюцинаторных расстройствах

Как видно из анализа приведенных наблюдений, галлюцина-ции при выпадении той или другой группы ощущений представ-ляют целый ряд особенностей, варьирующихся в зависимости оттого, какой анализатор поражен. Не представляет ничего неожи-данного, что при наличии общих условий, ведущих к галлюцина-циям, галлюцинации строятся в зависимости от того, какиеанализаторы сохранились, и что там, где должны были бы развить-ся зрительные галлюцинации, при наличии врожденной слепотыони заменяются слуховыми. Но большее значение с точки зрениясущества галлюцинаций имеет вопрос, как идет в таких случаяхпроцесс образования представлений. Он к тому же стоит в связис другим вопросом об особенностях бредообразования в этихслучаях. Хотя восприятия и представления, как указывалосьвыше, не одно и то же, между ними имеется генетическое родст-во, или, как говорят некоторые авторы, между ними существуютвсе переходы. Здесь мы сталкиваемся с более общей проблемойроли ощущений в процессе мышления. Ощущения не являютсяединственным источником познания, так как большое значениеимеет и размышление, дискурсивное мышление, которое можетдать познание таких сторон изучаемых явлений, которые в ощуще-нии непосредственно не даны. Может ли страдающий врожденнойслепотой быть знакомым со зрительными представлениями? Какбудто бы естественным является отрицательный ответ, но вотЩербина, ослепший в детстве, мог излагать оптику, следователь-но, имел довольно определенные представления о феноменах, ко-торые к ней относятся. При выпадении одних групп ощущенийприобретают особенную роль другие ощущения, и на их базе ди-скурсивное мышление строит то, что относится к области явле-ний, соответствующих отсутствующему анализатору. Всеморганам чувств, всем ощущениям, какая бы ни была их специ-фика, свойственно одно: служить опорным пунктом для ориен-тировки в окружающем и для обеспечения своей безопасности.Так нужно понимать развитие особого чувства приближения -чувства присутствия кого-то, оно возможно и у здоровых, ноособенно может быть развито у слепых. Его можно рассматри-вать, как своего рода компенсацию отсутствующего зрения. Та-кой компенсацией является более утонченный слух, но одногоэтого, видимо, недостаточно. Слуховые ощущения могут ориен-

тировать относительно направления, откуда ведет опасность (нотолько в очень малой мере), о степени близости ее. В силу необ-ходимости из температурных, тактильных и слуховых впечатле-ний получаются те представления, которые в нормальныхусловиях даются зрением.

Случаи галлюцинаторных расстройств у слепых и глухихдают, как нам думается, право на следующие заключения. Привыпадении того или другого анализатора не только имеет местообострение ощущений сохранившихся органов чувств, но и со-здание на их базе представлений, до известной степени заменяю-щих выпавшие ощущения. В случае слепоты могут образоватьсяпредставления, выполняющие до известной степени функциюзрительных в смысле ориентировки в окружающем предметноммире. Их можно было бы назвать псевдооптическими. Ощуще-ние видения фигуры в рассматриваемых нами случаях характери-зуется, хотя и не ясным, но представлением о форме, величине, водном случае даже о возрасте. Это наиболее существенные чертызрительного восприятия. Однако в ощущениях, которые легли вего основу, в описываемых случаях не было ничего зрительного.При аналогичных условиях может представиться возможность го-ворить о псевдоакустических ощущениях. Наши глухонемые«слышали», как их бранили, хотя на самом деле слышать они немогли. Как на базе нормальных зрительных и слуховых ощуще-ний могут возникнуть зрительные и слуховые галлюцинации, такможно представить себе развитие галлюцинаторных феноменов,которые можно назвать псевдооптическими или псевдоакустиче-скими. На примере рассматриваемых галлюцинаций в особенно-сти ясно, что галлюцинации не могут быть просто восприятием.Это следует прежде всего из того, что, как видно на данном при-мере, им могут не соответствовать какие-либо определенныеощущения. Представления, соответствующие до известной сте-пени зрительным и слуховым, могут образоваться в результатесложной психической переработки. Здесь в особенности ясноучастие особого рода творчества, дающего очень сложные пси-хопатологические образования, для которых те или другие ощу-щения были только отправным пунктом и своего родаориентирами. Но хотя эти галлюцинации по сложности своейструктуры ближе к представлениям, ясна и связь их с ощущени-ями. Результаты познавательной работы всегда носят на себе ха-рактер своего первоначального источника - ощущений совсеми их особенностями. Естественно, что и галлюцинаторныеобразы наших больных, будучи по существу своему истиннымигаллюцинациями, были бледны, неопределенны, лишены плоти

и крови: базой для них служили не яркие зрительные и слуховыевосприятия, а только бледное, бесплотное подобие их, каким явля-ются псевдооптические или псевдоакустические ощущения. Ноэту неяркость, малую красочность рассматриваемых галлюцина-ций нельзя понимать так, что они представляются безразличнымидля субъекта, не затрагивающими основ его существования. Мож-но говорить как раз об обратном. Видимо, именно потому, чтоони неопределенны со стороны характеристики, доступной гла-зу и слуху, и идут неизвестно откуда, они могут дать особенносильный резонанс в витальной сфере, сопровождаясь резко вы-раженным чувством тоски и страха. Здесь, как и в других случа-ях, можно видеть проявление обычного положения - заменуфункции пораженных высокоразвитых органов функциями дру-гих низших органов, которые в нормальном состоянии особойроли не играют. Органы чувств дают опорные пункты для ориен-тировки в окружающем и для защиты от опасности. Междуними существует определенная иерархия, имеющая свое обо-снование в фило- и онтогенетическом развитии. При поражениизрения или слуха функции ориентировки берут на себя болеенизшие чувства, выполняющие их не так совершенно. Они свя-заны с первоначальной протопатической психикой, которая ори-ентируется в окружающем мире не на основании данных точногознания (что характерно для более поздней дискриминативнойпсихики), а на основании инстинктов, неоформленных ощуще-ний, более примитивных эмоций и прежде всего страха. Хэдомописаны у больных с соматическими заболеваниями, страдающихгаллюцинациями, особые состояния страха; он связывает их с из-менениями протопатической чувствительности. Мург говорит втаких случаях о mal du Kakon, чувстве какой-то надвигающейсябеды. Естественно, что страх, ожидание опасности сильнее вслучаях с преобладанием низшей протопатической проприецеп-тивности, чем у больных, страдающих обычными слуховыми изрительными галлюцинациями, рисующими, хотя и большуюопасность, но понятную, конкретную, с которой можно бороть-ся, а не непонятную, неизвестно откуда идущую, от которой не-известно, в чем искать защиты.

ГЛАВА 2

ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВАПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Общие замечания

Область заболеваний, при которых чаще всего встречаютсягаллюцинации, это шизофрения и инфекционные болезни,равно как и токсические психозы. С точки зрения генеза гал-люцинаций здесь можно найти много материала для изученияроли гуморальных факторов. Но процесс тут уже с самого нача-ла носит общий характер, и выяснение роли местных измене-ний представляет большие трудности. Для ознакомления с этойстороной более пригодны органические заболевания. Интерес-но отметить, что процент паралитиков с галлюцинациями зна-чительно больше в группе больных, леченных малярией. Эторазличие потому заслуживает внимания, что может помочьобъяснить генез галлюцинаций.

Что нового вносит малярия в процесс, лежавший в основепрогрессивного паралича? Новое заключается, с одной стороны,в обострении местных изменений, с другой - имеет место вне-сение нового токсико-инфекционного начала.

Изучение взаимоотношений местных и общих пораженийможет привести к разъяснению проблемы галлюцинаций. Боль-шой интерес в этом отношении представляют некоторые случаиразмягчения, травматических повреждений и в особенностиопухолей мозга. Анализ вариаций клинической картины в зави-симости от локализации повреждения может быть исходнымпунктом для попыток разрешения вопроса. Но и здесь разреше-ние вопроса не легко, как видно из следующего случая, хорошоизученного и в клиническом отношении и с патологоанатомиче-ской стороны.

Больной Ч 54 лет, инженер. По характеру был задумчив, нелюдим.Женился 27 лет. Неудачи в семейной жизни были поводом для злоупот-ребления спиртными напитками. 2 года назад стал жаловаться на голов-ные боли и понижение работоспособности, внутреннее напряжение,раздражительность. Часто засыпал за книгой. Иногда жаловался наболи в ногах. После попытки ограбления его квартиры стал бояться во-ров, высказывая идеи преследования. Прогрессирующее ухудшениепривело к помещению его в клинику.

Осмотр установил склероз периферических артерий. Кровяное дав-ление 125/105. Исследование крови и жидкости не обнаружило ка-ких-либо изменений. Зрачки удовлетворительно реагируют.

Со стороны речи вначале были только незначительные затрудне-ния в подыскивании слов, в дальнейшем речь стала бессвязной при со-хранении грамматической правильности, еще позже выступилиявления акалькулии, сенсорной афазии. Развитие новых явлений былосвязано с инсультами, после одного из которых появилась слабостьправой ноги. В самое первое время пребывания в клинике наблюдалисьгаллюцинации, на которые жаловался сам больной. Он видел каких-токошек, собак и других зверей, ему казалось, что у него в глазах стоятпризраки людей, которые до него «доходили смущенно» (неясно), слы-шал шумы, мяуканье кошек, лай собак, голоса людей. Беспокоили его иобонятельные галлюцинации: «я чувствую запах неприятного, запахострых трав, он похож на запах одеколона и валерьянки». Такие галлю-цинации были ночью и днем. Вначале он сравнительно правильно ори-ентировался и обнаруживал некоторое понимание болезненностисвоего состояния. В дальнейшем появилось значительное ослаблениепамяти и соображения, появились нелепые ответы с персеверацией.В последнем периоде развились бульбарные явления, и через 2 года по-сле начала болезни наступила смерть.

На вскрытии был обнаружен общий артериосклероз с преимущест-венной затронутостью мозговых сосудов и ряд размягчений в веществекарциноматозной опухоли. Опухоль исходила из эпендимы желудочка идала несколько узлов, располагающихся вокруг желудочков: захваченыбыли слева кора височной доли с подлежащим белым веществом, зна-чительная часть зрительных бугров (больше слева) и задняя часть пра-вой лобной доли. Общая масса ткани опухоли была сравнительноневелика, и наличие ее можно было констатировать только при микро-скопическом исследовании. Первое впечатление при вскрытии было,что смерть наступила от кровоизлияния на почве артериосклероза. Ви-димо, болезнь началась именно с артериосклероза, с которым и нужносвязывать начальные стадии психических явлений. Сосудистыми рас-стройствами следует объяснять и различные очаговые явления. Злока-чественную опухоль нужно считать не самым начальным явлением.

Что нужно думать об изменениях, лежащих здесь в основегаллюцинаций? С точки зрения локальных нарушений обоня-тельные галлюцинации можно было бы объяснить давлениемна базальную кору височной доли, но нужно иметь в виду, чтоэти галлюцинации наблюдались у больного только в первоевремя, и вообще едва ли можно было думать о значительных яв-лениях сдавления. Слуховые и зрительные галлюцинации мож-но в данном случае сопоставить с пораженностью височных изатылочных извилин, но нельзя забывать, что они тоже харак-теризовали собой только известный период болезни и в даль-нейшем с появлением инсультов и развитием слабоумияисчезли. То, что галлюцинации, многочисленные и разнообраз-ные по характеру, были только эпизодом в общем течении бо-лезни, делает возможным предположение, что здесь имело место

делириозное состояние, имеющее токсический генез. Такие де-лирантные синдромы нередки в картине злокачественных опу-холей, но в данном случае более вероятно, что источникоминтоксикации была не карцинома, а всасывание продуктов раз-мягчения в связи с инсультом. Такие явления возможны вообщепосле инсультов в период возвращения сознания. Здесь следуетвспомнить, что А. Д. Сперанский получал у собак галлюцина-ции, производя путем замораживания асептические некрозыкоры. Однако наличие несомненного токсикоза не исключаетзначения местных изменений. В нашем случае клиника и этио-логия представляют очень большую сложность, и установить,какие именно изменения привели непосредственно к галлюци-нациям, не легко. Ключ к пониманию их может дать анализ бо-лее простых случаев.

Случаи с поражением зрительных путей

Такими можно считать случаи с затронутостью каким-либомозговым процессом зрительных или слуховых путей. Нервныезрительные пути могут быть затронуты на различных отрезкахсвоего протяжения от сетчатки до затылочных долей, и так как онипочти никогда не поражаются изолированно, это дает возмож-ность судить об удельном весе их изменений в общем комплексепроцессов, сопровождающихся галлюцинациями. Существуетбольшое количество наблюдений над галлюцинаторными рас-стройствами в случаях с атрофией зрительных нервов. Очень не-редки явления галлюцинаций у паралитиков с атрофиейзрительных нервов, но здесь примешивается влияние общих пси-хических изменений, страха и бредовых идей. Больший интереспредставляют случаи, где атрофия зрительных нервов вызвана ка-ким-либо местным, по крайней мере на первых порах, процессом,например опухолью. Заслуживают в этом отношении вниманияслучаи опухолей мозга, поражающих основание и приводящих кслепоте.

Зрительные феномены в этих случаях очень напоминаюткартины при мескалиновом отравлении. В общем они довольносложны. В них имеются более элементарные психосенсорныекомпоненты - видение расплывающихся зеленых и желтых пя-тен, движущихся в одном направлении или расходящихся в раз-личные стороны. Они отчасти напоминают то, что наблюдаетсяпри заболеваниях сетчатки, например, при глаукоме, и могутсчитаться результатом раздражения зрительных волокон, приво-дящего к своеобразным психосенсорным расстройствам. Но онивключают и более сложные феномены - видение фигур и ланд-

шафтов. Эти зрительные образы локализуются в определенномпространстве, имеют вполне определенную форму. Особенно-стью их является то, что сам больной не относится к ним как креальной действительности, знает, что это только видения. Вэтом отношении они подходят под понятие галлюцинозов Клода.В связи с этим стоит другое их существенное отличие: зрительныегаллюцинации совершенно не затрагивают личности пациента,его витальных чувств, оказываются для него совершенно безраз-личными.

В случаях опухоли мозга при лобной локализации галлюци-нации менее часты, чем при какой-нибудь иной. При опухоляхлобных долей они наблюдаются, главным образом, при сдавле-нии базальной поверхности, при сдавлении зрительных нервов,хиазмы и зрительных трактов.

Сетчатка и зрительные нервы представляют собой началозрительного пути. Интересно выявить, что получается при пора-жении ее конечного звена - корковых зрительных центров. Ма-териал в этом отношении очень большой, и именно некоторыеслучаи поражения затылочных долей дали повод Геншену утвер-ждать, что зрительные галлюцинации являются симптомом раз-дражения этой области.

Таким образом, при поражении зрительных путей в началь-ных отрезках и в конечных затылочной области возможны зри-тельные галлюцинации, своеобразие которых заключается в том,что чем ограниченнее поражение, тем больше оптические фено-мены подходят под понятие галлюцинозов и именно ограничен-ных - локальных галлюцинозов. Гораздо сложнее явления в техслучаях, когда зрительные пути вовлекаются в процесс в среднейсвой части, потому что здесь неизбежно поражается диэнцефаль-ная область. Наибольший материал в этом отношении дает кли-ника новообразований. По отношению к опухолям височнойдоли до недавнего времени была известна только возможностьобонятельных и вкусовых галлюцинаций, зависящих от давленияопухоли на подлежащую базальную поверхность. Но несомненновозможны также слуховые и зрительные галлюцинации. Опухоль,лежащая в глубине височной доли, поражает и зрительные пути.Это делает понятным как развитие гемианопсии, так и возникно-вение гемианопсических галлюцинаций в противоположной по-ловине поля зрения.

Подвижность галлюцинаций связывается с поражениямивестибулярного аппарата. Существует значительное количестворабот советских исследователей (М. О. Гуревич, А. С. Шмарьян)по вопросу о роли вестибулярного аппарата в процессах расстро-

енного восприятия. В общем можно считать в высшей степенивероятным, что раздражение его имеет своим результатом, по-мимо сообщения галлюцинаторным образам движения, их муль-типликацию и уменьшение величины.

Галлюцинации представляют собой сравнительно частыеявления при опухолях мозга, потому что здесь оглушение созна-ния является всегда более или менее выраженным симптомом.Раздражения центральных чувствующих путей имеют значениедля возникновения галлюцинаций, однако сами по себе недо-статочны для того, чтобы вызвать их. Роль раздражений едва лиограничивается только тем, что они ориентируют в определен-ном направлении творческий психический процесс, дающийгаллюцинации. Видимо, благодаря им, галлюцинации, проеци-рованные вовне представления, в какой-то мере являются и вос-приятием. Роль этих местных сенсорных раздражений вполнеопределенно вырисовывается и при изучении опухолей мозга.Если бы дело было только в общих изменениях, в оглушенности ивообще изменении сознания, то, так как эти изменения прибли-зительно одинаковы во всех случаях, можно было бы ожидать, чтогаллюцинаторные явления будут наблюдаться одинаково частопри любой локализации опухоли, а этого нет. Мы видели, что вслучаях опухолей лобных долей они встречаются, главным обра-зом, там, где имеются сдавление зрительных нервов и хиазмы,слуховые же галлюцинации встречаются совсем редко. Междутем при опухолях височной доли галлюцинации наблюдаютсяприблизительно в половине всех случаев. В то же время при опу-холях затылочных долей, при относительной частоте зрительныхгаллюцинаций слуховые представляют редкое исключение.

Антон в работе об опухолях височной доли сообщает, что вэтих случаях галлюцинации нередко относятся к нескольким ор-ганам чувств. Галлюцинации, чаще слуховые, он видел преиму-щественно в случаях с судорожными припадками.

Роль поражения слуховых чувствующих путей

Изучение роли поражения центральных слуховых чувствую-щих путей в общем комплексе изменений, приводящих к слухо-вым галлюцинациям, представляет большие трудности ввидутого, что слуховые впечатления играют иную и в общем болеесложную роль, чем зрительные. Сравнительно с последними онигораздо более текучи, более разнообразны. Самое существенноеотличие заключается в том, что они состоят не только из шумови отдельных звуков, но и из слов, имеют отношение к внутрен-ней речи и мышлению. Это отражается и на структуре слуховых

галлюцинаций. Есть мнение, что само выражение «слуховые гал-люцинации» не вполне соответствует сущности дела и могло быбыть заменено более правильным - «галлюцинации внутреннейречи». Если восприятие отдельных звуков представляет собойсложный процесс, в котором участвует и вестибулярный аппа-рат, и напряжение определенной мускулатуры, и мышечная про-приоцепция, то еще в большей степени это относится квосприятию речи. Как произнесение слова сопровождается ря-дом последовательных движений речевой мускулатуры, так тоже в более или менее ясной форме имеет место при мысленномего произнесении. Каждое мысленное представление слова естьв то же время мысленное произнесение его, или, по крайнеймере, оно сопровождается импульсом к выполнению комплексасоответствующих движений. Это в особенности ясно у ребенка,который думает вслух, и особенно в патологических случаях,даже таких легких, как разговор с собою у пожилых людей. Поэ-тому, схематизируя и неправильно отождествляя речь с мышлени-ем, некоторые психологи еще недавно говорили, что мышление -это речь минус звук. Ввиду этого оценка процессов, являющихсяосновой слухового восприятия, очень не легка, а это затрудняетизучение развивающихся на этой базе галлюцинаций. Здесь прихо-дится иметь в виду и изменения слуховых образов и общих речевыхдвижений, необходимых для их произнесения. Положение затруд-няется тем, что и в норме удельный вес тех и других компонентовиндивидуально различен. Это находит отражение и в патологии.

Изучение роли раздражения периферических отрезков слу-хового чувствующего пути в генезе слуховых галлюцинаций за-трудняется тем, что без наличия психоза или даже какой-либовообще нервной патологии возможно восприятие различныхшумов и звуков; они, воспринимаясь иллюзорно, могут создатьусловия, благоприятные для возникновения истинных обмановчувств. Мы уже обращали внимание на то, что и в норме образвосприятия не вполне соответствует воспринимаемому объекту.Можно сказать, что в восприятии всегда имеются элементы ил-люзорности. Поскольку галлюцинации, по крайней мере истин-ные, всегда в какой-то мере являются восприятиями, все, чтоспособствует образованию иллюзий, способствует и возникно-вению галлюцинаций. Мы отчасти видели уже на примере зри-тельных галлюцинаций, что такими моментами могут бытьместные раздражения вследствие изменений в светопреломляю-щих средах глаза. Роль этих местных изменений по отношениюк слуху гораздо более велика ввиду легкости, с которой возника-ют различные шумы: они сопровождают незначительные нару-

шения кровообращения, если даже те не выходят за пределынормальных. Существует большое количество шумов сосудисто-го происхождения, характеризующихся ритмичностью, совпада-ющей с пульсацией артерии, изменением интенсивности взависимости от сдавливания шейных сосудов, от нагибания го-ловы. Эти шумы монотонны, бледны, иногда слышатся только водном ухе, не сопровождаются явлениями глухоты. Шумы могутнаблюдаться при застойных явлениях в лабиринте, и сторонни-ки периферического происхождения галлюцинаций использова-ли эти случаи вместе с другими аналогичными данными дляобоснования своей теории. Морель из клиники Ладама говорит,ссылаясь на данные отоневрологов о шумах в ушах или мышеч-ных шумах. Эти шумы неясны, как бы затушеваны и иногда слы-шатся с одной стороны и при неослабленном слухе. Приотосклерозе и пресбиаакузисе обычны постоянные довольно ин-тенсивные шумы. Они нередко имеют вполне определенный ха-рактер, напоминая шум моря, леса или звон отдельныхколоколов; они тоже могут иметь ритмический характер. Все этислуховые феномены воспринимаются в самом ухе или во всейголове и в нормальных условиях оцениваются правильно, какчисто субъективные явления.

Но при наличии общих условий, необходимых для развитиягаллюцинаций, они могут способствовать их появлению. В осо-бенности это возможно, когда шумы стоят в связи с поражениемнервного аппарата. Все эти шумы гораздо сильнее ночью в тиши-не, в условиях наступающей темноты; они как бы заглушаютсяобычными дневными шумами. Не случайно, что это наблюдаетсяи по отношению к многим случаям галлюцинаций, которые уси-ливаются ночью. Возможно, что это явление имеет место как разу тех шизофреников, которые лучше себя чувствуют в шуме бес-покойного отделения и сами просят перевести их обратно, когдаих помещают в более покойные условия.

Роль местных изменений слухового аппарата в возникнове-нии галлюцинаций очень ясна в следующем нашем случае.

Больной 45 лет, из наследственно не отягощенной семьи, хозяйствен-ник. Всегда обладал хорошим здоровьем. 12 лет назад имело место специ-фическое заражение. Проделал в течение ближайших 3 лет несколькокурсов лечения. Умеренный алкоголик. Последние два года стал жалова-ться на головные боли, шум в ушах и ослабление слуха, в особенности сле-ва. С год наблюдались раздражительность, ослабление памяти. Последниемесяцы стало трудно работать, часто делал ошибки.

В клинике наблюдалось следующее. Зрачки неравномерны, реак-ция на свет ослаблена. Паретичность лицевой мускулатуры. Речь невполне внятна, на длинных словах спотыкание. Дрожание языка и рук.

Коленные рефлексы повышены. Удовлетворительно ориентируется вокружающем. Жалуется на головные боли, шум в ушах. Хотя соглаша-ется с тем, что ему необходимо лечение, но ясного сознания болезнен-ности своего состояния нет. Причину болезни видит в переутомлении.Круг интересов сужен. Плохо разбирается в политических событиях.Мало интересуется окружающим. Память ослаблена, главным образомв смысле неточного указания дат. Настроение неустойчивое с колеба-ниями в сторону тоскливости и раздражительности. Ослабление слухаслева отиатр ставит в связь со специфическим поражением внутреннегоуха Жалуется на шум в голове и левом ухе, постоянный, но с колебани-ями в интенсивности.

Ввиду наличия этих явлений, которые нужно оценивать как на-чальную стадию прогрессивного паралича, тем более что за это гово-рят и данные исследования ликвора, было проведено малярийноелечение.

Оно переносилось больным довольно хорошо, но после 5-го при-ступа усилились шумы в ушах, главным образом в левом ухе, и появи-лись голоса, которых раньше совершенно не было. В течениеближайших недель они несколько усилились, а потом приняли стацио-нарный характер. Голоса слышались только в левом ухе, причем онииногда воспринимались внутри, чаще больному казалось, что ему гово-рит кто-то в ухо извне, но определенной проекции в окружающем про-странстве голоса не получали.

Галлюцинации носили почти исключительно характер голосов.Больной постоянно слышал бранные слова по своему адресу, этабрань была так обильна и разнообразна, что он говорил, что раньшеникогда не представлял себе ничего подобного.

Содержание слышимого цинично, часто даже совершенно не пере-даваемо. Больному припоминают его ошибки в прошлом и, извращаядействительность, говорят о них как о тягчайших преступлениях. Содер-жание слышимого не имеет какого-либо отношения к мыслям больного,не представляет их повторения, эха мыслей. Голоса слышатся громко, сотдачей во всей голове, которая при усилении голосов начинает болетьеще сильнее. В то же время больной сознает, что все это ему только ка-жется и что в действительности никаких людей, которые его бранят, нет,но иногда он начинает верить в их реальность. Голоса очень мучительныдля больного, так как не дают ему чем-нибудь заниматься. В дальнейшемголоса стали несколько менее интенсивны, и больной до известной сте-пени привык к ним. В течение ближайших месяцев они не исчезали, не-смотря на некоторое улучшение памяти и уменьшение головных болей.

Этот случай нужно трактовать как прогрессивный паралич,давший под влиянием малярийного лечения, с одной стороны,улучшение общего состояния, с другой - обострение местныхявлений, по существу сифилитического характера. В известнойстепени случай этот подходит под схему превращения под влия-нием гипертермической терапии картины паралича в сифилисмозга. Каков характер наблюдаемых здесь оптических феноме-

нов? Это, конечно, не просто усиление шумов. Налицо имеютсяопределенные слуховые образы, больной слышит ясно бранныеслова, очень разнообразные, многочисленные, хотя и однооб-разные по своему неприятному для него характеру. То, что боль-ной не считает их реальной действительностью, заставляетотносить их не к истинным галлюцинациям, а, скорее, к галлю-цинозам. Последние характеризуются именно тем, что больнойотносится к ним критически и при них не наблюдается другихявлений психического расстройства, тем, что они могут перено-ситься во внешнее пространство, но никогда не имеют знака ре-альности. Заслуживает внимания их локальность, они слышатся слевой стороны и именно в самом ухе, точно кто-то произноситбранные слова, наклоняясь к уху. Они не ассимилируются, в отли-чие от истинных галлюцинаций, с реальными звуками в окружаю-щем пространстве, не фиксируются строго в одном определенномпункте, а приурочиваются вообще к левой стороне, центрируясьоколо левого наружного слухового прохода. Эта локальная связан-ность слуховых галлюцинаций прямо указьшает на определяющуюроль специфического процесса в слуховом аппарате. За это же го-ворит самое первое появление галлюцинаций (в связи с обостре-нием после малярийного лечения) вместе с усилением шумов, какбы вырастанием из них.

В этом случае, таким образом, можно говорить о строгойобусловленности галлюцинаторных расстройств местными из-менениями, о локальном галлюцинозе. Местными изменениямиобусловливается и его структура - однообразие образов не толь-ко в том смысле, что это исключительно слуховые образы, но и всмысле однотипности и стационарности. Но во всех этих случа-ях речь идет все-таки не об истинных или аутоптических галлю-цинациях, как их называют Клод и Эй. Такие случаи говорят отом, что местные изменения чувствующих путей имеют большоезначение для оформления, видимо, и для генеза галлюцинаций,хотя не заключают в себе всего для этого необходимого. В нашемслучае, кроме того, дело ограничивается изменениями преимуще-ственно в периферическом отрезке чувствующего слухового пути.Для образования галлюцинаций в собственном смысле необходи-мы еще какие-то другие условия. Выше мы констатировали, чтопри органических заболеваниях галлюцинации наблюдаются втех случаях, когда местные изменения комбинируются с общими.Естественно предположить, что в рассматриваемом нами случаедело не дошло до таких общих изменений, которые составляютнеобходимые предпосылки для процесса галлюцинирования.Каковы должны быть эти общие изменения? Принимая во вни-

мание то, что мы говорили выше о роли в процессе галлюцини-рования слухового восприятия, помимо собственно слуховыхвпечатлений, внутренней речи, речеводвигательного аппарата,понятно, что такие условия могут создаться не при ограничен-ных, а при более обширных повреждениях, охватывающихпрежде всего височную долю. Казалось бы, что чем диффузнее иглубже изменения, чем полнее они охватывают весь мозг, темлегче сенсорным образам, возникшим в результате местногораздражения, получить значение чего-то обособленного, не най-ти себе должной критической оценки и стать истинными галлю-цинаторными феноменами. Но дело обстоит как раз не так.Видимо, именно более грубые и диффузные процессы, приводя-щие к слабоумию, исключают возможность возникновения гал-люцинаций.

В своей работе о галлюцинациях в детском возрасте мы ука-зывали на это по отношению к врожденному слабоумию. Галлю-цинации редки при грубых деструктивных процессах. Если жеони встречаются все-таки при грубых заболеваниях мозга, то,как правило, лишь в начале заболевания, когда преобладают яв-ления раздражения. Они исчезают по мере деструкции и обнару-жения психического распада. Так было и в нашем первом случаеу больного с артериосклерозом и карциномой. Этот факт заслу-живает того, чтобы на нем остановиться. Если дело не в грубых идиффузных изменениях, то очевидно, возникновение галлюцина-ций нужно связывать с более тонкими и систематизированными вкаком-то направлении изменениями. Известную ориентировку вэтом отношении дает тот факт, что слуховые галлюцинации осо-бенно часты при поражениях височных долей. Но дело не тольков опухолях. Многочисленные картины нейролюэса также пред-ставляют различные сочетания местных изменений с общими ипоэтому имеют в данном случае интерес. Благодаря своей особойдинамике они имеют для изучения галлюцинаторных расстройствнекоторое преимущество перед опухолями. Возможность тера-певтического вмешательства с изменением взаимоотношенийместного и общего, в частности, может дать нечто новое. Это от-носится и к последнему нашему больному. У него галлюцинациипоявились как раз не тогда, когда собственно паралитическиеизменения были более выражены, а тогда, когда они несколькосгладились и в то же время обострились явления местного раз-дражения. Это соответствует повседневному клиническому на-блюдению. Известно, что галлюцинации гораздо чаще встречаютсяпри сифилисе мозга, как таковом, а не при прогрессивном парали-че; при последнем же бывают преимущественно в случаях, лечен-

ных малярией. Но и при прогрессивном параличе тожеприходится считаться с заинтересованностью местных отделов.Можно говорить об определенной закономерности, так какздесь, как при мозговых опухолях, в случаях со слуховыми гал-люцинациями наибольшую роль играют височные доли. В пси-хиатрической клинике 2-го ММИ К. А. Скворцов наблюдал рядслучаев слуховых галлюцинаций при сифилисе мозга и во всехслучаях констатировал изменение слуха: иногда вследствие по-ражения среднего уха, а главное кохлеарного нерва. В одномслучае под влиянием привитой малярии галлюцинации резкообострились, в другом они стали слабее после поясничного про-кола. Больная, страдавшая бредовыми идеями, говорила, что,вероятно, «радио перенесли в другое место». Прежде голоса слы-шались в теменной области, после пункции все голоса перешлив область правого сосцевидного отростка и затем сосредоточи-лись, как у нашего пациента, в области правого наружного слу-хового прохода.

Таким образом, можно утверждать, что слуховые галлюци-нации сравнительно часты при поражении височных долей, ка-кова бы ни была их этиология. Однако височные доли - этообщее топографическое понятие, оно включает в себя значите-льное количество образований весьма различного функциональ-ного значения.

Выше мы говорили как о несомненном факте, что одно по-ражение чувствующих путей, будет ли то на периферии или вцентре, не в состоянии само по себе дать галлюцинаций. Для ихвозникновения необходимы какие-то добавочные условия, по-ражение каких-то других систем или, может быть, какие-то из-менения, охватывающие весь мозг в целом. Целесообразнопоэтому проанализировать такие случаи органических пораже-ний, где вместе с галлюцинациями, в частности слуховыми, име-ются другие изменения, могущие дать возможность судить, вкакой констелляции поражение центральных сенсорных путейприводит к галлюцинациям. В этом отношении заслуживаетвнимания следующий больной психиатрической клиники 2-гоММИ.

Травматический синдром Кандинского-Клерамбо

Больной В. С. С. 25 лет, слесарь, 5 лет назад работал забойщиком ибыл засыпан породой, с месяц лежал без сознания. Через год присту-пил к более легкой работе. Сначала беспокоили головные боли, но по-том чувствовал себя неплохо. Еще через два года начались припадки сполной потерей сознания и общими судорогами. Последний год насту-

пило ухудшение, иногда блуждал по улицам, не отдавая себе в этом от-чета. По ночам бывали кошмары. Голова стала болеть так сильно, чтобывало ощущение, что выдавливает глаза. За последний год появилисьусиленные голод и жажда: «Желудок набит, а есть хочется». Внезапно,без всякой причины, иногда повышается на несколько часов температу-ра до 39°. Стали отмечаться приступы потливости, сонливости, иногдаполового возбуждения. У больного дефект в лобной части черепа с пра-вой стороны. Энцефалография обнаруживает кисту в правой лобнойдоле, расширение третьего и боковых желудочков. Явлений пареза неотмечается. Зрение не расстроено, слух ослаблен, восприятие окружаю-щего, особенно более сложных объектов, резко изменено. Отмечаетсязначительная слуховая гиперестезия: ему трудно переносить шумы игромкие звуки. Часто слышит шумы, которые принимают музыкальныйхарактер.

Шумы часто имеют какую-то форму, точно состоят из песчинок.Иногда бывают слуховые галлюцинации, но слышатся не слова, а музы-ка, точно включается радио. Отмечается значительное расстройствослухового неприятия. Ему трудно понимать слова собеседника, частоони для него только звуки без смысла. Временами во время разговоранаступает такое состояние, когда он слышит только обрывки, началоили конец фразы.

Интеллектуальные функции у больного вообще нарушены. Емутрудно связать мысли, трудно удержать в голове то, что говорил собе-седник, и найти ответ. Обычный разговор для него становится оченьтрудным: «поздороваешься, а говорить не о чем» - не может найти те-мы для беседы. Часто ощущение пустоты в голове, отсутствия мыслей,иногда же бывают своеобразные наплывы, в особенности перед сном. Вэто время бывают и другие переживания, которые нужно оценивать какособые галлюцинаторные состояния. Лежа в постели, он видит яркиекартины прошлого, они совершенно отчетливы, быстро сменяют другдруга, в общем соответствуют действительности, иногда носят характерфантастичности.

Перцепторные и гностические расстройства имеются у больного ипо отношению к зрительному материалу. Окружающие предметы ка-жутся ему то слишком большими, то слишком маленькими, биллиард-ные шары, например, внезапно делаются большими и тут жепринимают свою форму. Это изменение восприятия величины наблю-дается только по отношению к зрению. Например, стакан, из которогопьет чай, ему часто кажется большим, но, если он берет его в руку, онпринимает нормальные размеры. Расстройства восприятия иногда но-сят и более общий характер. Его собственные переживания кажутся емучуждыми, принадлежащими не ему. Это распространяется на хорошознакомые, принадлежащие ему предметы. Один раз он уверял, что егорубашка не его, потому что по фасону и цвету материала она казаласьему незнакомой. Иногда все окружающее кажется ему нежизненным инепонятным. Находясь в обществе людей, он не может отрешиться отвпечатления, что окружающее - только кино. Это связывается и с рас-стройствами понимания: «не понимал, что к чему». Помимо обычных

головокружений, у него иногда наблюдаются своеобразные расстройст-ва этого рода. Иногда все начинает валиться, у него появляется ощуще-ние, что он идет по наклонной плоскости, причем наклон всеувеличивается. Ему кажется, что все кругом начинает вращаться, при-чем общий поток вращения вовлекает и его, ему приходится взяться зачто-нибудь, чтобы не упасть. Иногда бывает ощущение, точно он ку-да-то проваливается.

Настроение у больного подавленное, его тянет уйти куда-нибудьподальше от людей. Он чувствует, что стал иным, не таким, как все, ви-дит к себе иное отношение со стороны товарищей, которые будто быотворачиваются, встречаясь с ним, перестал их к себе приглашать -«живу не с товарищами, а между ними». Думает, что его обходят, сталмнителен, подозрителен. Часто испытывает тревогу, страх, что с нимчто-то должно случиться.

Среди многочисленных и разнообразных расстройств боль-ного галлюцинаторные расстройства стоят далеко не на первомместе, но это как раз дает возможность выяснить, что необхо-димо для их возникновения, помимо собственно раздраженияцентральных сенсорных путей. Наличие разнообразной, в об-щем хорошо изученной в патологии симптоматики позволяетопределенно охарактеризовать мозговое поражение в целом.

В слуховой сфере приходится констатировать ослаблениеслуха, наличие шумов, иногда музыкальных, а также слуховыхгаллюцинаций. Все это наблюдается на фоне своеобразной слу-ховой гиперпатии вместе с затруднением слуховых восприятий,особенно сложного материала. Больной часто слышит не слова,а только звуки, смысл которых ему неясен, иногда понимаеттолько конечные слова фразы, часто и отдельные слова длянего существуют только как звуки, вместо слов слышится толь-ко гул. Сочетание слуховых галлюцинаций с симптомами сенсор-ной афазии определенно указывает на затронутость левойвисочной доли. В данном случае слышится не слово, а музыкаль-ная мелодия. Это дает основание предполагать поражение перед-него отдела верхней левой височной извилины. Но у больногонаблюдается отчуждение собственной речи. Ему часто кажется,что говорит не он, а кто-то другой. Это указывает на то, что у на-шего пациента дело не ограничивается поражением одной левойвисочной доли, а поражена и правая.

Что касается зрительных восприятий, то здесь некоторыерасстройства носят элементарный характер, некоторые же болеесложны. К числу первых относятся явления дисмегалопсии.Окружающие реальные предметы кажутся то большими, то ма-ленькими. Эта особенность вообще может иметь место и по от-ношению к зрительным галлюцинаторным образам. Так было,

например, в цитированном выше случае А. Пика, когда буквы,которые виделись в окружающем пространстве, изменяли своювеличину. Там эти явления можно было сопоставить с изменения-ми проприорецепции мышц глаза, галлюцинаторные образы уве-личивались при смещении их вдаль. Явления макро- и микропсиинужно в общем считать оптико-вестибулярными расстройствами.Макропсические или микропсические галлюцинации (галлюцина-ции-лиллипуты) могут наблюдаться без того, чтобы перифериче-ская проприорецепция страдала первично. Эта дисмегалопсияможет быть мезоцефалического происхождения, в других же слу-чаях необходимо участие коры.

Изменения оптического восприятия, вызываемые теми илииными причинами, обычно находят отражение и в галлюцина-циях. Известен случай Дельбефа, когда больной в результатетравматического повреждения все объекты окружающего вос-принимал в искривленной форме, причем левые половины каж-дого предмета были значительно меньше. Такой же характерносили и его галлюцинации. В психиатрической клинике 2-гоММИ находилась на излечении старушка с органическим пора-жением мозга, у которой наряду с другими явлениями наблюда-лась и дисморфопсия. Соответственно этому и наблюдавшиеся унее зрительные галлюцинации носили особый характер: все ви-девшиеся ей фигуры были резко искажены.

О затронутое™ вестибулярного аппарата говорят и другиерасстройства у нашего пациента. На них указывают не толькоголовокружения, но и ощущения проваливания, кружения всеговокруг, причем в общее кружение вовлекается и сам больной.Сюда же нужно отнести ощущение, что он идет по наклоннойплоскости. Быстро проносящиеся перед глазами и сменяющиеодна другую картины также легко могут быть поняты, есливспомнить, что в экспериментах раздражение лабиринта у гал-люцинанта дает усиленное движение галлюцинаторных образов.К более сложным расстройствам нужно отнести такие явления,когда все окружающее вдруг начинает больному казаться изме-ненным, каким-то иным. К более простым случаям того же рас-стройства нужно отнести непризнавание больным своимипринадлежащих ему вещей, например, когда его рубаха кажетсяему совсем иной: другого фасона и измененного цвета. Но этипростые явления могут дать ключ к пониманию и более слож-ных. Явления дисмегалопсии в данном случае стоят в связи сдругими расстройствами оптического восприятия. В том, что всеокружающее казалось больному временами измененным, при-чем дело доходило у него до состояния jamais vu (являющегося

состоянием известного расстройства сознания), определеннуюроль играют и элементарные расстройства, изменения восприя-тия, формы и цвета. Наплыв мыслей, насильственное мышлениесоответствуют тому, что носит название синдрома Клерамбо. Вэтих мыслях, хотя они идут помимо воли и желания больного,для него нет ничего непонятного. Такой же характер носит раз-вертывание перед его глазами картин прошлого, в общем соот-ветствующих его переживаниям, но иногда носящих характерчуждости. Как собственные предметы одежды кажутся больномуне принадлежащими ему, так и собственные его мысли, воспоми-нания кажутся ему чужими. По Клерамбо, существуют различныеавтоматизмы. К чувственному относятся различные боли и паре-стезии, которые кажутся привнесенными откуда-то со стороны.Они могут, хотя это и необязательно, дать материал для созданиябреда влияния. Насильственные движения, импульсы и насильст-венные задержки движения входят в двигательный автоматизм.Наиболее сложны и разнообразны явления психического илиидеомоторного автоматизма. Сюда относятся: наплыв мыслейбез какого-либо определенного содержания и не имеющих осо-бого психологического обоснования, поток бессвязных мыслей,повторяющих мысли самого больного, как своеобразное эхо,иногда впереди идущее, как бы предвещающее эхо или коммен-тирующее. В части, касающейся насильственного мышления,переживания нашего пациента полностью соответствуют описа-нию психического автоматизма, сделанному самим Клерамбо,но у него имеется нечто иное, не вполне подходящее под это по-нятие. Помимо насильственных мыслей, у него еще большуюроль играют многочисленные зрительные образы, целые карти-ны, проносящиеся в насильственном порядке, воспринимаемыемысленно, но имеющие определенную зрительную форму. Не-которыми чертами они напоминают грезовые состояния, но по-следние развиваются не без активного участия самой личности,удовлетворяющей в нем свои внутренние потребности, и не но-сят характера насильственности. Переживания же нашего боль-ного в какой-то мере носят чувственный характер и являютсягаллюцинациями, хотя и психическими. Отличие от грезовыхсостояний здесь в том, что при последних, как и при сновидени-ях, возможен психологический анализ, могущий открыть психо-генную, эмоциональную обусловленность переживаний и болееили менее выраженную символизацию. Между тем содержаниепереживаний больного для него эмоционально безразлично, нецентрировано около каких-нибудь пунктов, так сказать, атема-тично. Клерамбо, настаивая на отсутствии в них смысла и опре-

деленного содержания, ставит эти особенности переживания всвязь с генезом автоматизмов. По его мнению, различные видыпереживания возникают в результате воздействия на соответст-вующие чувствующие, двигательные или идеомоторные центрынеобычного патологического раздражения - инфекционного,токсического или травматического. Как известно, это чисто не-врологическое истолкование рассматриваемых явлений с самогоначала встретило справедливые возражения, прежде всего состороны Клода. Для нас важно, что галлюцинаторные явлениянашего пациента вполне точно соответствуют картине синдромаКлерамбо и что у него в основе всего заболевания имеется одиниз моментов патологического раздражения, указанных Клерам-бо, - травматическое раздражение.

Нужно заметить, однако, что сам Клерамбо не дал ни одногоописания своего синдрома травматического генеза. Нельзя счи-тать, что галлюцинации в нашем случае, как и вообще, являютсяпрямым последствием раздражения чувствующих центров илицентральных чувствующих путей. Принять это - значит пойтипо пути Лейбушера, Тамбурини и Сури. Но возникновение гал-люцинаций в случаях типа синдрома Клерамбо говорит о ка-кой-то роли раздражения сенсорных путей, хотя и не к немуодному сводится их генез. У нашего пациента имеется и ряд дру-гих расстройств, указывающих на то, что дело не ограничиваетсятолько поражением височных извилин. Приступы потливости,слюнотечения, беспричинные повышения температуры, поло-вое возбуждение, различные неприятные ощущения типа гипер-патий, в особенности состояния тревоги с ожиданием какой-тобеды, - все это говорит о значительных сдвигах вегетатики - опоражении межуточного мозга. В этом нужно видеть необходи-мые предпосылки, при наличии которых местные раздражениямогут дать галлюцинации. У нашего пациента имеется и рядпсихических симптомов, которые, имея органическое обоснова-ние, с клинической стороны сближают это состояние с шизоф-ренией. Его замкнутость, избегание людей, мысли о том, чтодругие плохо к нему относятся, явления мантизма, все это так жесконструировано, как при шизофрении. Интересно его замеча-ние, что он живет не с людьми, а между людей. Такие факты непредставляют ничего исключительного. Они по справедливостирасцениваются многими исследователями как доказательствотого, что шизофреническая симптоматика является не выраже-нием какой-то неизвестной сущности, а имеет определенное па-тофизиологическое обоснование. Высказывания этого родаделаются, главным образом, по отношению к шизофреническо-

му аутизму с бредом воздействия и кататоническим симптомом,но это справедливо также по отношению к тому, что нас особен-но интересует, - к галлюцинациям. Последние могут иметьодни и те же механизмы развития, будут ли они иметь место приэндогенных заболеваниях или токсико-инфекционных и трав-матических, вообще органических психозах. В этом отношенииинтересен следующий случай.

Речеводвигательные галлюцинации

Больная Е. К. А. 52 лет, домашняя хозяйка. Поступила в клинику сжалобой на то, что язык помимо ее воли произносит неприятные слова,на то, что ее мысли как-то кружатся, воображаются и вертятся на языке.. Отец больной - алкоголик, тяжелый психопат, сестра страдает тревож-но-мнительным характером. Больная кончила 5 классов средней школыи после этого всю жизнь занималась домашним хозяйством, сначала уродных, с 28 лет при муже. 2 года работала телефонисткой. Всегда былатревожна, нерешительна, суеверна: «Что подумаю, то и случится». Быламалообщительна, недоверчива. В возрасте 17 лет в течение недели у неебыла бессонница и неопределенные страхи. В 27 лет был психотическийприступ. Будучи в церкви, она вдруг почувствовала слабость, тошноту,ей начало казаться, что в нее вселился нечистый дух. Дома все показа-лось ей странным, чуждым, мужа она приняла за черта. После лечениягипнозом поправилась. Аналогичный приступ был у нее в 45 лет, раз-вился он после гриппа. Сама себе она начала казаться странной, окру-жающие люди тоже казались ей измененными. Через 6 мес. она совсемпоправилась. В 51 год у нее прекратились менструации, этот период со-провождался резко выраженными вазомоторными расстройствами, онадолго была апатична. 5 мес. назад, после какого-то желудочно-кишеч-ного заболевания со рвотой, у нее появились бессонница, страхи, на-вязчивые мысли. Ей стало казаться, что все к ней плохо относятся,что-то затевают против нее. Вместе с тем она начала замечать, что у неестали застревать на языке отдельные слова, и она никак не могла от нихосвободиться. Язык помимо ее воли произносил разные слова, часторугательные. Тревога у нее часто нарастала до того, что ей казалось, чтоона вот-вот умрет.

Отмечен заметно выраженный общий артериосклероз, кардиоскле-роз. Неврологическое исследование дает отрицательный результат.Удовлетворительно ориентируется в месте и времени. Подробно описы-вает беспокоящие ее явления и довольно тонко их анализирует. Всевнимание больной сосредоточено на ощущениях и движениях в нижнейчасти лица, главным образом в области языка. Последний, как она ощу-щает, постоянно движется и произносит неприятные слова, иногда эторугательство по ее собственному адресу или по адресу родных. Чащевсего это слова, связанные с ее болезнью: «отчаяние, я должна умереть,никогда не поправиться». Иногда это отдельные слова или звуки, имею-щие как бы символическое значение. Например, «м» - мучение, будумучить, «д» - дело плохо. Фразы, слова, звуки, насильственно появля-

юшиеся в сознании в виде представлений, затем ощущаются на языке,слышатся и, наконец, видятся на недалеком расстоянии от глаз, иногдана близлежащих предметах. Например, звук «ш» сначала слышится, по-том видится в форме буквы. Во Еремя беседы с врачом она видит слово«отчаяние» на его халате. Иногда слова, слышимые ею и ощущаемые наязыке, она видит расположенными в воздухе справа или слева, причемначальные буквы располагаются у самого рта. Иногда ей кажется, чтоглаза ее поворачиваются внутрь и она видит «внутренним глазом», какдвижется язык или нёбо. Первый раз, увидя движение нёба, она оченьудивилась и подумала: «До сих пор двигался только язык, а теперь уже инёбо». Тут же не только почувствовала движения языка, но и увидела ихв первый раз, раньше движение языка не видела, а только чувствовала.Все эти явления сопровождаются мучительным чувством их чуждости,навязанности откуда-то со стороны, непонятности для больной. Звукислышатся со стороны и мысленно, беззвучно. Слова и буквы видятся натех предметах, на которые она смотрит, иногда где-то перед глазами,точно на каком-то экране.

У больной наблюдаются и истинные галлюцинации не только вформе окликов. Она слышит разговоры о ней, неприятные фразы. Онаслышит это вовне, без каких-либо внешних раздражений, но все-такине на далеком расстоянии от уха. Эти обманы слуха стоят особняком впереживаниях больной, которая не считает их существенными, не пере-живает их эмоционально и не возвращается к ним так постоянно, как кощущениям, связанным с языком.

Кроме перечисленных галлюцинаторных явлений, в которых боль-ная более или менее разбирается и к части их относится как к симпто-мам болезни, у нее имеются выраженные идеи отношения. Ей кажется,что про нее постоянно говорят, что все знают о ее мучительной болез-ни, подобной которой нет ни у одной больной. Иногда ей кажется, чтоврачи и другие больные на нее посматривают как-то косо. Эти мыслимало ее беспокоят.

Гипнотическое лечение, которое раньше ей помогало, на этот разоказалось безрезультатным. Больной в течение 5 дней был проведеннепрерывный амиталовый сон. Больная, страдавшая вообще бессон-ницей, охотно подверглась этому лечению и сама о нем просила. Сонне был особенно глубок, хотя дозы давались более значительные, чемдругим больным, спавшим очень крепко. Через 5 дней после пробуж-дения у больной отмечалось следующее состояние: она была оглуше-на, растеряна. Не верила, что ей проводили лечение длительным сном,думала, что его и не было. Соответственно этому число определяла на5 дней назад. При закрытых глазах видела много ярких цветов, преи-мущественно зеленого цвета, какие-то красивые ландшафты, парки,лужайки. В ближайшие два дня после лечения отмечалась некотораяэйфория. Перед глазами у больной появились точки и какие-то «крю-чочки». Прежних галлюцинаторных явлений не было. Но она выска-зывала опасение, что они опять могут вернуться. Еще через несколькодней больная была выписана в хорошем состоянии.

С точки зрения Клерамбо состояние у нашей пациентки не-сомненно нужно оценивать как автоматизм и притом во всех ви-дах: особенно ярко у нее представлены психические и моторныеавтоматизмы. Видя в психическом автоматизме результат пато-логического раздражения на почве того или другого процесса,Клерамбо считает его родственным шизофрении. Если не отно-сить все случаи психического автоматизма к шизофрении, чтобыло бы несомненно неправильно, то эту родственность нужнопонимать в том смысле, что и при ней могут наблюдаться кли-нические симптомы и состояния, по механизмам развития иструктуре тождественные с тем, что можно встретить в течениеэкзогенных заболеваний. Наша больная в смысле формальногодиагноза могла бы быть отнесена к шизофреникам, но в дейст-вительности это было бы неверно. На первом плане в картине ееболезни стоят не столько изменения личности и бредовые идеипреследования, сколько своеобразные расстройства восприятияокружающего и псевдогаллюцинации, на которых мы и остано-вим внимание. Они слишком разнообразны, чтобы быть исчер-панным понятием психического автоматизма Клерамбо. Вместес обычными явлениями психического автоматизма в данномслучае наблюдается расстройство типа речеводвигательных гал-люцинаций Сегла, но также выходящее за рамки этого понятия.Здесь не только ощущение движения языка и слов, которые снего сходят помимо воли больной, имеет место и видение дви-жений языка и даже движений нёба. Кроме того, движенияидеомоторного автоматизма, по мнению Клерамбо, служат толь-ко материалом и фундаментом для бреда, предшествуют ему, ноне являются сами по себе бредом, почему в первое время Кле-рамбо называл его основным, ядерным синдромом в том смыс-ле, что он образует ядро для бреда. У нашей же больнойпереживания с внешней формой психического автоматизма раз-вились в определенный гипохондрический бред. Так нужно оце-нивать утверждение, что ее глаза повернуты внутрь и она видитизнутри движения языка и нёба. Резко отличает этот случай отсимптома Клерамбо и то, что здесь совсем нет никаких основа-ний говорить о «безыдейности», атематичности содержания гал-люцинации. Звук «м», который больная ощущает на языке, ибуква «м», которую она мысленно видит, для самой больной яв-ляются заместителями слова «мучение», которым она характери-зует свое состояние. Сравнительно с галлюцинаторнымиявлениями, развивающимися на почве органических изменений,здесь приходится считаться с совершенно противоположнымпроцессом - там процесс идет с периферии, здесь из центра.

Наша пациентка иногда видела буквы и целые слова на окружа-ющих предметах, на лицах своих собеседников. А. Пик тоже ви-дел буквы и целые слова на тех предметах, на которые онсмотрел, в частности на лице стоящего рядом ассистента. Такимобразом, с феноменологической стороны между этими случаямиимеется полное тождество, со стороны же внутренней сущно-сти, структуры они представляют собой полную противополож-ность. У А. Пика исходным пунктом было зрительноераздражение, стоящее в связи с отслоением сетчатки, иными сло-вами, местные изменения. Здесь же галлюцинаторным явлениямпредшествовали общие психические изменения, наполнившие со-знание определенными аффективными переживаниями. Некото-рые представления получили особую значимость благодаря своейэмоциональной насыщенности, но воспроизводились в галлюци-наторной форме. Они стали такими потому, что в физиологиче-ских процессах, сопровождающих внутреннюю речь, они нашлиусловия, аналогичные тем, которые у А. Пика привели к буквен-ным галлюцинациям. У нашей больной галлюцинации не толькомногочисленны и разнообразны, но и таковы, что нельзя даже ска-зать, какому органу чувств они соответствуют. «Мучение» пред-ставляется буквой «м», переживается и в речеводвигательной иизмененной звуковой и зрительной областях. Это потому, чтоздесь происходит нечто обратное развитию изменений при локаль-ных галлюцинозах, обусловленных ограниченными органически-ми поражениями. Там процесс идет от местных изменений напериферии и идет центрипетально, реализуясь в той мере, кото-рая соответствует изменениям, охватывающим весь мозг. В на-шем же случае общемозговой процесс ведет к опусканию наболее низкий уровень, и сложное образование, получившееся врезультате синтетической работы, как бы распадается на перво-начальные слагаемые, которые раньше в этом более общем обра-зовании утрачивали свою индивидуальность, а теперь почтиизвестную самостоятельность. Можно поэтому говорить о пси-хосенсорном распаде представлений, хотя бы того же «муче-ния», на свои речеводвигательные, слуховые и зрительныекомпоненты, учитывая, что они образовались в результате мыс-лительной работы, совершающейся при участии внутреннейречи. Рассматривая психоз как мозговое заболевание, включа-ющее в себя ряд определенных комплексов патофизиологиче-ских изменений, в данном случае можно было бы думать обособом участии в общих изменениях области интерпариеталь-ной борозды, являющейся центром сенсорного синтеза. Длябольной речеводвигательные компоненты играли особенно бо-

лыпую роль. Вспомним, что нередко бывало так, что она сначалаподумает о движениях языка и тут же не только почувствует, нои увидит их. Это не является визуализацией представленной, на-блюдаемой в некоторых случаях поражения затылочных долей,когда больной мысленно представляет себе какой-нибудь реаль-ный предмет и тотчас начинает его видеть. У нашей больной са-мое существенное не в зрительных, а в речеводвигательныхкомпонентах. Приведенные данные дают право заключить, что иу нашей больной, так же как и в раньше цитированных органиче-ских случаях, в генезе галлюцинаций играют роль расстройства вобласти центральной зрительной и слуховой чувствительности; издесь они зависят не от изменений сответствующих сенсорныхцентров, а от распространения на них процесса диссоциации врезультате расстройства синтеза, ведущего к сенсорному распаду,благодаря высвобождению каких-то самостоятельных слуховых,зрительных, речеводвигательных компонентов из сложного вос-приятия.

В данном случае эта диссоциация стоит в связи с позднимвозрастом и артериосклерозом. Не случайно, что галлюцинатор-ные явления у больной появились только в последнее время, по-сле прекращения менструации, хотя содержание их определялосьболезненными переживаниями прошлого. Нужно искать в про-шлом корни наклонности у больной к навязчивым переживани-ям, но изменилось их направление. Раньше это были мысли, доизвестной степени психологически понятные, теперь это сталинавязчивые ощущения и галлюцинации. Интересно отметить,что, несмотря на ощущение чуждости этих переживаний, у боль-ной не развивается на этой почве бреда влияния, преследования,хотя наклонность к бредовым интерпретациям у нее имеются. Еевнимание все время занято ощущениями в области языка, ее пе-реживания остаются в плоскости навязчивости, ипохондриче-ского настроения, не переходят в бред. Этим ее состояниеотличается от шизофрении, несмотря на формальное сходство сипохондрическими ее формами. Случай нужно трактовать какипохондрический симптомокомплекс на фоне инволюционныхизменений у психопатической личности. Ведущим в данномслучае нужно считать изменение общего чувства и связанное сэтим появление особых ощущений в речеводвигательной муску-латуре. Их нужно считать активированием протопатической чув-ствительности. Если во всех предыдущих наших случаяхгаллюцинаторных расстройств первоисточником были непо-средственные раздражения чувствующих путей или центра, тоздесь его нужно искать в симпатической и парасимпатической

системе. В процессах восприятия вегетативная нервная систе-ма принимает участие наряду с анимальной, причем болезнен-ным процессом в первую очередь может быть захвачена тоодна, то другая. Известны при некоторых поражениях перифе-рических нервов боли с характером каузальгии, зависящиеименно от затронутости симпатических волокон. Нечто ана-логичное нужно представлять себе и по отношению к оптиче-ской и слуховой чувствительности. Источники раздражениямогут носить местный характер. У нашей больной такой зо-ной, видимо, является область нижней челюсти, где она испы-тывала особенные неприятные ощущения. Можно думать, чтото же раздражение симпатической системы привело к особымощущениям в речеводвигательной мускулатуре и может быть вобласти зрительного восприятия.

При органических заболеваниях галлюцинации чаще разви-ваются там, где налицо токсические моменты. Естественно поэ-тому, что в качестве таковых особенно часто фигурируютинволюционные психозы. С этой точки зрения нужно толковатьследующий случай, представляющий интерес особенностямиструктуры галлюцинаций и их генеза.

Функциональные галлюцинации

Больная Н. А. 3. 50 лет, уборщица. У отца ее в позднем возрастепосле испуга наблюдалось какое-то душевное заболевание, то же былои у сестры. Училась больная только 2 года и осталась полуграмотной.Почти всю жизнь работала по домашнему хозяйству и по крестьянству.По характеру была застенчивая, любила быть одна. 18 лет вышла замуж.Беременностей не было. Год назад овдовела. С этого времени началсяклимакс.

Первые болезненные явления у больной стали отмечаться 4 месяцаназад после поступления ее на фабрику Гознак. В шуме машин она на-чала слышать голоса, ей казалось, что машины поют песни. Вода, выли-вавшаяся из крана, как ей слышалось, выговаривала: «Иди на фабрику,Наденька». Голоса так стали надоедать ей, что ей трудно было работать.Первое время они слышались только при наличии каких-либо реальныхзвуков. Последние 3 месяца они стали слышаться и сами собой в пол-ной тишине. Больная убеждена в реальности этих явлений, думает, чтопоставлено радио, что на нее действуют какими-то лучами. Машиныговорили, что заведующий интересуется ею и хочет на ней жениться.

При объективном исследовании отмечается следующее. Раздраже-ние правого лабиринта. Некоторое снижение памяти при большойограниченности интеллекта. Психический статус сводится, главным об-разом, к своеобразным слуховым феноменам. Они появляются толькопри наличии объективных звуковых явлений или шумов в окружающемпространстве шума: машины, трамвая, аэроплана, при неясном гуле го-

лосов, звуках музыки, радио, льющейся воды. Но все эти звуковые яв-ления не воспринимаются в какой-либо извращенной форме, даваяиллюзии, а представляются только условием для возникновения слухо-вых феноменов, которые нужно рассматривать как истинные галлюци-нации. Раздражения, соответствующие каким-либо другим органамчувств, например зрительным, слуховых галлюцинаций не вызывают.Некоторые галлюцинации носят более элементарный характер: шумы,треск, отдельные звуки. Чаще слышатся человеческие разговоры, гром-кие или шепотом, пение, музыка, то более, то менее отчетливая, но вовсяком случае с определенным звучанием и ясной локализацией в окру-жающем пространстве. Голоса слышатся оттуда, где слышатся и вызы-вающие их объективные звуки, из машин, из крана, из которого льетсявода. Интенсивность звуковых образов стоит в прямой зависимости отсилы объективно имеющихся звуков или шумов. Голоса слышатся обо-ими ушами, но справа они как будто звучат сильнее. При более или ме-нее плотном закрывании ушей голоса исчезают. Что касаетсясодержания галлюцинаций, то они сводятся к разговорам о заводе, о за-ведующем, о переходе из одной мастерской в другую, иногда это окликипо имени, приказания, довольно однообразные и часто повторяющиеся(«иди домой, Наденька»), музыка, пение, передача ее собственных мыс-лей и повторение. Галлюцинации усиливаются при волнении, фикса-ции внимания на объективных звуках, они доступны до известнойстепени прямым и косвенным внушениям. Один раз она просила заве-дующего остановить машины, и голоса на некоторое время прекрати-лись. Она решила, что заведующий остановил машину, производящуюголоса. У больной существует уверенность в реальности слышимых еюзвуков. На предположение, что это ей может быть только кажется, оназаявляет: «Я не сумасшедшая». Она убеждена в существовании каких-томашин и здесь в клинике и просит сломать их. При ее крайней недале-кости ее утверждения, что ее исследуют лучами, узнают ее мысли, нель-зя трактовать в полной мере как бредовые. Особого развития мысли,могущей считаться рудиментом бреда, не получают, несмотря на неко-торое ухудшение общего состояния. Здесь нечто большее, чем простонекритическое отношение к содержанию галлюцинаций: она убежденав существовании каких-то специальных машин и аппаратов, действую-щих на нее. Этим она объясняет наблюдающееся у нее иногда чувствопокалывания в коже.

Звуковые феномены в этом случае нужно рассматривать какфункциональные галлюцинации Кальбаума, галлюцинации,возникающие тогда, когда соответствующие органы чувств (речьидет обычно о слухе) находятся в состоянии функциональноговозбуждения. У больной можно было экспериментально вызватьгаллюцинации, приставляя к уху карманные часы или заводяметроном. Галлюцинаторные образы возникали вслед за внеш-ними раздражениями, отражая их ритм. Наша больная, наблю-давшаяся в клинике К. А. Скворцовым, обнаруживает в общемту же картину, которую описывал Соколов. Он изучил условия

возникновения галлюцинаций при шизофрении и зависимостьих от внешних раздражений. У больных Соколова голоса возни-кали и исчезали всегда точно вместе со звуками камертона.Определенно констатировалось влияние ритма и тональностираздражителя. Рассматриваемые галлюцинации можно было вы-звать и ритмическими прикосновениями к коже и раскачивани-ем перед глазами больной карандаша.

Случаи функциональных галлюцинаций редки, и из нихтрудно делать какие-либо общие выводы, касающиеся возник-новения галлюцинаций. Однако они свидетельствуют о том, чтосостояние возбуждения сенсорного аппарата иногда может иг-рать какую-то роль. Когда мы будем говорить об условиях воз-никновения галлюцинаций, к вопросам о функциональныхгаллюцинациях придется возвратиться. Пока мы можем сказать,что и в этом последнем случае, как и во всех предыдущих, воз-никновение галлюцинаций имело место тогда, когда к общимизменениям, вызванным органическим заболеванием, присое-динились и местные раздражения сенсорной сферы. Даже приэтом общем заболевании можно видеть отражение местных из-менений. Галлюцинации были исключительно слуховые и при-том больше слышались с правой стороны, на которой имелосьраздражение лабиринта. Это, конечно, нельзя считать случайно-стью, равно как и то, что больная страдала некоторым ослабле-нием слуха. Цитированные выше случаи Соколова относятся кшизофрении. Несмотря на частоту при этой болезни слуховыхгаллюцинаций вообще, функциональные галлюцинации пред-ставляют большую редкость. Описанный случай, несмотря на из-вестное внешнее сходство с шизофренией, заставляющее думать овозможности поздней шизофрении, все же должен считаться осо-бой формой инволюционного психоза. Сенсорный автоматизмздесь обусловлен органически и стоит в связи с какими-то токси-ческими изменениями. Налицо зависимость галлюцинаций отпереживаний прошлого, от элементов психического порядка. Об-щие условия для возникновения галлюцинаций в начале заболе-вания сами по себе не были достаточны, чтобы вызвать их, инуждались в добавочном сенсорном раздражении.

Генез галлюцинаций при органических заболеваниях

Изучение органических заболеваний, сопровождающихсягаллюцинаторными расстройствами, показывает, таким обра-зом, что последние чаще встречаются в тех случаях, когда болееили менее резко затронуты сенсорные пути. Этого момента, од-нако, совершенно недостаточно для возникновения галлюцина-

ций. Характер галлюцинаций при органических пораженияхзависит от обширности изменений и от того, какие системы за-тронуты кроме собственно сенсорных путей. Можно выделятьособые локальные галлюцинозы, определяющим для которыхявляется длительное раздражение сенсорных путей при наличиинекоторых общих предпосылок для развития галлюцинаций. Со-ответственно этому они однотипны, так как состоят из рас-стройств одного какого-нибудь типа, зрительных или слуховых ипритом обильных, несмотря на некоторое однообразие структу-ры и содержания. Последнее, естественно, определяется про-шлыми переживаниями, а не органическими изменениями кактаковыми. То, что в основном генез приходится связывать с эти-ми органическими изменениями, делает понятным известноебезразличие содержания галлюцинаций, а также его известнуюстабильность. Так как основное определяется местными измене-ниями, а не общими, которые отступают на задний план, отсут-ствуют выраженные бредовые идеи и имеется критическоеотношение к сенсорным расстройствам, понимание их как резу-льтата болезни. Понимание субъективного характера пережива-ний может, правда, быть утрачено, но это имеет место временнопри ухудшении общего состояния, при эмоциональных сдвигах,стоящих в связи иногда с усиленным наплывом галлюцинатор-ных образов. Соответственно органической основе такие галлю-цинации бывают длительны и мало поддаются лечению.Примером такого галлюциноза может служить: в слуховой облас-ти наш паралитик, леченный малярией, в зрительной - больнойс травматическим повреждением. Органические поражения мозгамного могут дать для понимания некоторых особенностей, харак-теризующих как галлюцинации, так и близкие к ним явления, откоторых их приходится отличать. Это относится к ощущениючуждости, неестественности, насильственности переживаний, не-зависимо от того, будут ли то представления или восприятия. Об-ласть психических галлюцинаций по справедливости считаетсяотносящейся прежде всего к шизофрении, но на ряде примеровмы видели, что картины этого рода могут быть вызваны и органи-ческими процессами. Если наша последняя больная представля-ет некоторые трудности для диагноза в смысле участияэндогенных компонентов, то картина у больного с травматиче-ским повреждением не вызывает сомнения по своему генезу, амежду тем в ней очень много типичного для синдрома Клерам-бо. При органических поражениях могут быть и галлюцинации всобственном смысле. В ясной форме они наблюдались у больно-го с травматическими повреждениями, а также у последней бо-

льной. Для развития их необходимы более диффузные мозговыеизменения с особой затронутостью некоторых отделов. Частотапоражения височных долей в случаях с галлюцинациями, види-мо, говорит не столько о важности изменения сенсорных чувст-вующих путей, сколько об участий диэнцефальной области,зрительного бугра, гипоталамической области с расположен-ными здесь центрами вегетативной нервной системы. Это гово-рит о важности в данном случае расстройств обмена, т. е.факторов токсического порядка. Такая постановка вопроса де-лает обязательным рассмотрение тех случаев галлюцинаторныхрасстройств, где акцент в генезе должен быть поставлен именнона токсических изменениях.

ГЛАВА 3ТОКСИЧЕСКИЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

Общие замечания

Обозрение токсических психозов и более элементарныхпсихических реакций при различных отравлениях говорит о том,что в картине их галлюцинации в более или менее интенсивнойформе представляют постоянное явление. Для наших целей нетнадобности давать подробное описание всех картин этого рода.С точки зрения освещения вопросов патогенеза мы считаем наи-более существенным установление основных типов токсическихгаллюцинаторных состояний. Это дает возможность выяснить, вкаком окружении появляются галлюцинации, иными словами,на каком клиническом фоне, при каких условиях они возника-ют. Естественно, что в первую очередь нас должны интересоватьнаиболее простые случаи интоксикации. Такими в особенностинужно считать отравления определенными химическими веще-ствами людей, ранее не представлявших никаких особенностейсо стороны психической сферы. Случайные отравления этогорода приближаются к экспериментальным, но, как мы виделивыше, для изучения галлюцинаций был применен и экспери-мент в собственном смысле. Из всего многообразия клиниче-ских картин мы будем брать преимущественно малоизвестные инедостаточно освещенные в литературе, особенно обращая вни-мание на данные собственных наблюдений.

Отравления химическими веществами

Одним из ранних экспериментов является самонаблюдениеГемфри Деви, изучавшего на себе действие так называемого ве-селящего газа - закиси азота. Состояние при этом отравлении,по описанию Гемфри Деви, характеризуется обилием мыслей сочень живым течением. При этом устраняются все тягостные инеприятные ощущения, заменяясь веселым настроением и появле-нием смешных образов. В сознании проносятся живые зрительныекартины, быстро сменяющие одна другую. При этом появляютсясовершенно новые ощущения: «я существую в новом мире». При-зрачный мир, в котором находился английский ученый, это мирего мыслей, ставших живыми образами. «Время не существует дляменя; откуда-то издали идут полосы света». Ни на один моментон не утрачивал сознания своей личности и понимал свое состо-

яние. Он сравнивал его с самочувствием человека, только чтопроснувшегося и видевшего чудные сны: хочется восстановитьубегающие образы. Деви отмечает у себя при этом ощущениеприкосновения к рукам и ногам.

Закись азота не случайно называется веселящим газом. Онадает состояние повышенного самочувствия и притупления боле-вой чувствительности (почему и применяется при небольших, вчастности зубных, операциях). Учитывая это ее свойство, мыперед войной начали применять ее при лечении шизофрении иполучили известные результаты. К сожалению, обстоятельствавоенного времени не позволили нам продолжать опыты, обе-щавшие успех. Из наблюдений действием закиси азота для уче-ния о галлюцинациях ценен тот факт, что живому течениюмыслей соответствует и живая сменяемость соответствующих имгаллюцинаторных образов. Заслуживает внимания и наличие из-мененного сознания.

Очень многие токсические вещества ведут к делириознымреакциям. При известном сходстве картин разной этиологиикаждая из них характеризуется своими, свойственными ей при-знаками. За последнее время описан ряд отравлений, ранее не-известных и характеризующихся определенными признаками.Сюда относятся отравления антифризом, этиловой жидкостью,в которую входит тетраэтилсвинец. Применение этой жидкостив авиационной, автомобильной и тракторной промышленностисделало возможным довольно частое отравление ею. Картиныизменений, наблюдавшихся в этих случаях, описаны в советскойлитераторе рядом авторов из Института профессиональных за-болеваний. Особый интерес представляют работы Е. Т. Егоров-ской, давшей тщательную зарисовку психических измененийпри подобных отравлениях. Картина психоза в начале болезнитакая же, как при типическом делирии с сохранностью созна-ния своего «я» и отчасти ориентировки в окружающей обста-новке. В дальнейшем больные все больше погружаются вфантастический мир устрашающих переживаний, в заколдо-ванные лабиринты с допотопными зверями, чертями, многого-ловыми людьми и все больше выступает бред преследования.Сравнительно с алкогольным делирием заболевание протекаетболее тяжело. Об этом говорят резко выраженные вегетативныерасстройства, судорожные подергивания мускулатуры, глав-ным образом лица, не столь редок смертельный исход. Присходстве с делириями другого происхождения наблюдается рядособенностей, типических или даже специфических именно дляэтой формы: своеобразная группировка симптомов. Своеобраз-

ным, до известной степени специфичным симптомом являютсятактильные галлюцинации: больным кажется, что «из зубов вы-ходят не то волосы, не то солома», «во рту точно кусочки мяса»Типичны также слуховые галлюцинации угрожающего или импе-ративного характера. В некоторых случаях с длительным течени-ем картина болезни принимает большое сходство с шизофренией.

Прототип всех делириозных заболеваний - белая горячка -представляет во многих отношениях интерес с точки зренияусловий развития галлюцинаций.

Представление о яркости галлюцинаций, множественности,устрашающем характере и фантастичности их может дать рису-нок одного больного, страдавшего белой горячкой и отобразив-шего в нем свои переживания (рис. 1) Здесь обычный персонажв алкогольном делирии - дьявол, открытый гроб, в котором ви-дит себя пациент, смерть с косой, череп и скрещенные кости каксимвол смерти.

Рис. 1

Галлюцинации больного художника в белой горячкеЗарисовано им самим по выздоровлении

Связь содержания галлюцинаций с обычными для больногопереживаниями лучше всего видна из явления так называемогопрофессионального бреда, когда делиранту в болезненном со-

стоянии кажется, что он продолжает свою обычную работу иличто он весело проводит время за вином со своими приятелями.Заслуживает внимания и элементарность многих галлюцинатор-ных явлений, видение нитей паутины, полос. Это нужно поста-вить в связь с раздражением периферических воспринимающихаппаратов То же говорит частота симптома Липмана у больныхэтого рода. Мы думаем, что тот же добавочный элемент сдавли-вания глазных яблок имеет место при положительном симптомеРейхардта, когда больной, пристально рассматривая белый листбумаги, видит на нем различные фигуры. Учитывая влияние мо-мента фиксации взгляда и связанное с этим сокращение глазныхмышц, мы применяем для вызывания обманов восприятия у гал-люцинантов рассматривание себя в зеркале; при этом обычнопоявляются обильные зрительные галлюцинации. Представляетинтерес и внушаемость зрительных, отчасти и слуховых галлю-цинаций. Она свидетельствует об известном возбуждении опти-ко-сенсорной зоны, о готовности к восприятию зрительныхобразов. При этом представления, воспринятые от эксперимен-татора, визуализируются подобно тому, как это имеет место внекоторых случаях опухолей затылочных долей, когда больной,думая о каком-либо предмете, начинает его видеть.

Отравления алкалоидами

Большой интерес представляют галлюцинации кокаини-стов. Они привлекали внимание как иностранных (Маньян,Г. В. Майер), так и русских исследователей.

При них особенно большую роль играют периферические, вчастности кожные, раздражения, являющиеся причиной извест-ного признака Маньяна - ощущения ползания мурашек. Боль-ным часто кажется, что по ним ползают вши. Одна нашапациентка-кокаинистка, испытывая сильный зуд в коже всеготела, была убеждена, что вши у нее находятся под кожей; она нетолько постоянно расцарапывала ее, но требовала, чтобы врачиразрезали ей кожу для освобождения ее от этих насекомых. В тоже время ей постоянно казалось, что вши у ней развелись в голо-ве и постоянно сыплются из носа.

Очень многочисленны зрительные галлюцинации, которые вотличие от алкогольных отличаются большей красочностью. Впротивоположность алкогольным они часто бывают неподвижныи чаще, тем те, носят микроскопический характер. Иногда галлю-цинации носят более элементарный характер: видятся свет, иск-ры, звезды. Обычно видятся цветы, бабочка, фигуры близких изнакомых, целые сцены; иногда все галлюцинаторные образы

сменяют друг друга, как в кинематографе. Сознание больныхостается сохранным. С этим нужно поставить в связь то, что гал-люцинаторные образы занимают определенное место в окружаю-щем реальном пространстве среди действительно существующихпредметов. Г. В. Майер сообщает, что иногда видения принимаютхарактер, свойственный так называемым онейроидным состояни-ям; подобно переживаниям в сновидениях они фантастичны, несоответствуют тому, что наблюдается в действительности. Галлю-цинации кокаинистов нередко носят комбинированный харак-тер. Иногда они являются исключительно слуховыми. Взатяжных случаях, как и при алкогольных расстройствах, частовыступают бредовые идеи преследования.

Указания на возможность при кокаинизме явлений, свойст-венных онейроидным состояниям, заставляют обратить внима-ние на более полную их характеристику, тем более чтоаналогичные указания имеются и по отношению к другимотравлениям. Онейроидное состояние как бы включается в свое-образно структурированное расстройство сознания. Больные сбольшой насыщенностью переживают ряд сменяющих одна дру-гую сцен романтического, фантастического характера: катастро-фы, празднества, погребение заживо, превращение в лед,тюремное заключение, кораблекрушение, войну, гибель мира.Кроме собственно процесса галлюцинирования играет роль ил-люзорное истолкование действительно имеющихся явлений. Ти-пичным нужно считать, что больные принимают живейшееаффективное участие во всех сценах с чувством ответственностиза происходящее, все переживания нередко носят религиоз-но-мистический характер. С внешней стороны состояние иногданапоминает ступор, иногда больные находятся в оживленномдвижении. Больные кажутся дезориентированными, они с тру-дом фиксируют внимание на чем-либо, но, несмотря на это, со-храняют воспоминание о своих переживаниях, хотя и не безнекоторых пробелов.

Онейроидные состояния, по немецким авторам, являютсяэндогенными, свойственными, главным образом, больным изманиакально-депрессивного круга, у которых, однако, в семьеимеются более или менее выраженные случаи шизофрении.Считается, что экзогенные моменты не играют роли в их воз-никновении. Мы же думаем, что и в этих случаях приходитсясчитаться с факторами токсического порядка. Поскольку приэтих заболеваниях, в особенности при шизофрении, имеют мес-то более или менее выраженные расстройства обмена, естест-венно думать о своего рода эндоинтоксикации, могущей

привести к галлюцинаторным реакциям. Это может иметь местои не в форме только онейроидных переживаний. Мы неодно-кратно наблюдали шизофреников, у которых в детстве были от-дельные галлюцинации. Судя по их характеру и содержанию,они не были психогенными, а являлись результатом раздраже-ния сенсорной зоны, вероятнее всего токсического характера.Один наш пациент, будучи еще школьником, видел в небе змея.Видение было так реально, что мальчик показывал этого змеясвоим товарищам: он был очень смущен, что товарищи никакогозмея не видели и смеялись над ним.

На примере кокаинистов мы могли видеть, что выраженныегаллюцинаторные расстройства могут дать алкалоиды, относя-щиеся к группе нервных ядов. То же можно сказать относительноатропина. При передозировке его могут возникать отравления,приводящие к особым атропиновым психозам. Наиболее полноони описаны советскими исследователями Шостаковичем, По-гибко, М. А. Джагаровым, в особенности М. А. Гольденбергом,наблюдавшим 39 случаев атропиновых психозов. Из иностранныхработ известно исследование Полиша, собравшего 70 описанныхв литературе случаев. Картина делирия протекает остро, в тече-ние часов, реже 1-2 дней. Выраженным обманам восприятияпредшествуют мелкие движения пальцами, являющиеся, види-мо, отражением каких-то ощущений. Вместе с зрительными об-манами наблюдаются и тактильные. Больные что-то снимают ссвоего носа, с пальцев, чего-то сгребают с простыни, как будтовытягивают ниточки из своего платья. Вместе с тем больные ви-дят фигуры людей, мелких животных. Зрительные образы обычноярко окрашены, часто это движущиеся фигуры, сценоподобныекартины. Обычно налицо интенсивное двигательное возбужде-ние: больные куда-то стремятся, наталкиваются на предметы, ча-сто потому, что плохо видят их вследствие параличааккомодации. Настроение обычно тревожное, напряженное. Со-стояние сонливо-оглушенное, о чем свидетельствует неполноевоспоминание о пережитом. Следует отметить, что слуховые гал-люцинации в противоположность зрительным не играют в карти-не болезни особенной роли.

Для нас имеет значение, что атропин дает только одну фор-му реакции - делириозную; галлюцинации носят почти исклю-чительно зрительный характер. Можно думать, что готовность кзрительным галлюцинациям дается общим возбуждением цент-ральной нервной системы и повышенным внутриглазным давле-нием.

Отравление атропином имеет место в медицинской практи-ке, главным образом, при неправильной дозировке. Такую жекартину может дать отравление ягодами красавки (волчьи яго-ды) и ее корешками. Мы видели несколько таких случаев, в ча-стности у девочки 8 лет, голодавшей во время немецкойоккупации. Вместе со своей подружкой она наелась волчьихягод; вечером у нее появилось состояние возбуждения, она неузнавала окружающих, галлюцинировала, не спала всю ночь; че-рез сутки вполне успокоилась. Аналогичные случаи отравлениякорешками растений из того же семейства наблюдались в Ле-нинграде в период блокады.

Особого внимания заслуживают картины, развивающиесяпри отравлении опием. Для понимания происходящих при немсобственно психических явлений очень важно учесть особенно-сти общего действия опия на центральную нервную систему.Основным является притупление болевой чувствительностивследствие паралича центров коры головного мозга, воспринима-ющих болевые ощущения. Подавляются также и другие неприят-ные ощущения, например чувство недомогания. Развиваетсяособая эйфория, чувство блаженства с ощущением легкости иполноты переживаний, с субъективным и, может быть, объек-тивным облегчением и повышением, хотя бы временным, ин-теллектуальной деятельности. При одновременном подавлениидвигательных импульсов наблюдается наклонность к углубле-нию в свои переживания, в мир иллюзорных восприятий и виде-ний. Эти особенности действия опия объясняют не толькостремление к опию в различных формах его употребления, но иизвестную обстановку притонов для курения опиума в различ-ных городах Азии и Америки (например, в Сан-Франциско). Ха-рактерна картина плохо обставленного помещения с фигурамикурильщиков опиума, неподвижно лежащими на циновках. На-курившиеся опиумом все более погружаются в видения, которыевначале бывают приятны, а позднее меняют свой характер.

Противоположностью галлюцинаторным переживаниям приотравлении опием является картина отравления экстрактом ин-дийской конопли. При этом галлюцинации, как нам приходилосьнаблюдать у одной больной, возникают на фоне значительногопсихического возбуждения; больной кажется, что приходят в дви-жение все окружающие предметы.

Особенный интерес для изучения токсических галлюцина-ций, естественно, представляют экспериментальные случаи сприменением гашиша и особенно мескалина.

Экспериментально вызванные галлюцинации

Приводим из литературы отрывки из одного самонаблюде-ния при отравлении гашишем. Вначале наблюдалось чувстворастворения собственного тела, которое казалось почти про-зрачным. Принятый внутрь гашиш казался драгоценным кам-нем, излучающим миллионы искр. Окружающие людивоспринимались в качестве каких-то фантастических полулю-дей, полурастений, которые превращались в ибиса, стоящего наодной ноге. Позже стали появляться собственно галлюцинации:виделись бабочки, гигантские цветы, кровати поднимались идвигались, излучая свет, напоминающий фейерверк. Собствен-ный голос казался таким громким, что испытуемый боялся гово-рить, чтобы не разрушить стен здания, в котором находился.Еще при более сильном действии яда появились фантастическиекартины, какие-то старики-великаны. Все при этом быстро ме-нялось. Находившийся рядом врач представлялся в виде турка ссолнцем за спиной, то в виде пианиста, сидящего за роялем,причем извлекаемые из рояля звуки представлялись ракетами,вылетающими из клавишей в виде каких-то спиралей.

Большие результаты дало экспериментирование с мескали-ном. Из первых исследований действия мескалина, относящихсяк девяностым годам прошлого столетия, наиболее значительныепринадлежат Эллису, который проводил эксперименты на себеи знакомом художнике. Последний передавал, что сначала онстал чувствовать приступы болей в области сердца и страх смер-ти, которые его очень напугали; вслед за тем появилась чувстви-тельность к свету, заставлявшая держать глаза закрытыми. Далеебыстро развилась картина меняющихся видений. Сначала поя-вилось голубое пятно на камине, превратившееся в разлитой го-лубой свет, в котором все реальные предметы казалисьблестящими, например, коробка с папиросами блестела, какаметист. Эта неожиданная иллюминация создала у испытуемоговпечатление, что он сходит с ума; она казалась чем-то чуждым ив то же время интересовала. Когда он сделал движение, чтобывстать, цветные видения исчезли. Далее, после ряда кратковре-менных приступов дурного самочувствия с ощущением умира-ния, в промежутках между ними появились цветные видения:зеленая вода, заполняющая все поле зрения, кувшин с мутнойводой, в которой виднелись миллионы каких-то существ. Пер-вый период характеризовался хаосом красок и форм. Далее сле-довали различные ощущения: тяжесть в ногах, холод и жарвнутри, ощущение металлического вкуса от чего-то зеленого,что виделось во рту, слышалось пение в ушах. Все тело казалось

изменившимся, неузнаваемым, и только разум сохранилсяпрежним. Двигаться вообще не было ни сил, ни желания. Когдаиспытуемый поднял руки, чтобы дотронуться до врача, пальцыруки необычайно удлинились и вся она как бы отделилась оттела. Виделись цветы, спирали, арабески, предметы будничнойобстановки или фантастические фигуры с гигантскими конеч-ностями, скрюченными или сросшимися, рыбы канареечногоцвета, летающие в клетке по воздуху. Все эти видения через 3 ча-са исчезли и притом сразу. У испытуемого получилось такое впе-чатление, точно он из зала с освещенной сценой после закрытиязанавеса возвратился в помещение с обычным дневным светом.В последующие дни виделось только при закрытых глазах голу-бое сверкание.

Мы лично принимали активное участие в экспериментах смескалином, которые проводились в психиатрической клиникеВсесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ)А. Б. Александровским над самим собой, над другими врачами инад душевнобольными. Надавливание на глазные яблоки спо-собствует выявлению галлюцинаций, когда спонтанно они ещене появляются. Очи носят зрительный характер - видятся цвет-ные полосы с переливающимися цветами, орнаменты, то в видеготических, то закругленных фигур, реже это бывают люди извери. Настроение изменяется больше в сторону угнетения, чтонужно связывать и с ухудшением физического состояния. В ха-рактере наблюдающихся болезненных явлений отражаются иособенности личности. Сознание своего «я» более или менеезначительно изменено. Прикосновение к голове кажется при-косновением к чему-то чужому. У алкоголиков, у которых былив прошлом приступы белой горячки, мескалин давал галлюци-нации, повторявшие переживания прошлого. Один шизофреникпосле приема мескалина видел фигуры людей, движущихся настене; они казались в каком-то отношении странными: «Этолюди, но они почему-то синего цвета». К возникающим подвлиянием отравления галлюцинациям у шизофреников не толь-ко нет критического отношения, но они истолковываются имикак нечто реальное и притом бредовым образом. Больной видитдвух незнакомых людей, которые чего-то хотят от него, видимо,думают на него напасть. Иногда у шизофреника мескалин даетусиление вообще наблюдающихся у него расстройств. Большойинтерес представляют наблюдающиеся у здоровых людей приприеме мескалина явления раздвоения, близкие к шизофрени-ческому расщеплению. Отметим высказывания одного мескали-зированного алкоголика: «Во мне два человека - пьяный и

непьяный, я вижу себя непьяным, а другой пьяный, я сам вто-рой, я борюсь, я хочу пьяного вытолкнуть».

С точки зрения генеза галлюцинаций большое значение име-ет тот факт, что мескалиновое отравление расстраивает условныерефлексы, выработанные на световые раздражения, не меняядругих (А Б. Александровский). В иностранной литературе име-ются указания на исследования Цуккер над слепыми; введениемескалина давало у них оптические галлюцинации. Приведенныеданные говорят о большой роли центрального сенсорного раздра-жения, коркового и таламокортикального.

Галлюцинаторные расстройства при гипоавитаминозах

В приведенных нами случаях речь идет о галлюцинаторныхявлениях, вызванных ядовитыми веществами, вводимыми в ор-ганизм извне. Им можно противопоставить галлюцинаторныекартины, развивающиеся на почве самоотравления в результатенарушения обмена, в частности гипоавитаминозов. Сюда отно-сятся делириозные расстройства при пеллагре и алиментарнойдистрофии. Психические изменения при пеллагре описывалиськак в прежнее время (А. Д. Коцовским), так и в более новое.Приведем одно наше наблюдение, которое выбрано нами пото-му, что у больного не было других этиологических моментов,кроме алиментарной дистрофии.

Инженер 44 лет. В возрасте 22 лет у него была травма головы, со-провождавшаяся потерей сознания. С 26 лет началась раздражи-тельность, ослабление памяти, изредка бывали головокружения иприпадки с потерей сознания, последняя не всегда была полной. Ино-гда ему при этом казалось, что все кругом кружится. Такие состояниябыли у него при напряжении или во время пребывания в душном поме-щении. С середины 1939 г. таких припадочных состояний не наблюда-лось. В 1939 г. обнаружилось снижение зрения. В январе 1940 г.появились, покраснение тыла кистей, пигментация лица и шеи, поно-сы. Одновременно с этим началось угнетение настроения, появилисьмысли о самоубийстве: с трудом отвечал на вопросы. В апреле 1940 г.появились спутанность и возбуждение; вместо папиросы пытался заку-рить карандаш, не узнавал окружающих.

Осмотр показал следующее: сознание затемнено, но состояние созна-ния колеблется; больной то сравнительно ориентирован, дает правильныеответы, например, о характере наблюдающихся у него припадочных со-стояний, то не знает, где находится, не узнает врача. Окружающие пред-меты кажутся ему находящимися в оживленном движении. Имеютсязрительные галлюцинации: ловит руками воображаемых блох, кладет ихв рот, делает движения, точно ест их. Часто берет в рот завязки от наво-лочки, пытается использовать их как папиросы.

Такое состояние, характеризовавшееся обильными галлюцинация-ми, продолжалось с месяц. Спутанность и галлюцинации особенно уси-ливались по ночам. Больному казалось, что стены раскачиваются и вних открываются двери; стены палаты все время раскачиваются то в бо-ковом направлении, то сверху вниз и обратно, за стенами открываютсяпрекрасные виды: больной видел помещение с бассейном, в которомвода то поднималась, то опускалась с помощью особого насоса. Это де-лалось для каких-то экспериментальных целей. Появлялись также цве-ты, водоросли, камыши, бабочки, человеческие и какие-то мифическиефигуры. Некоторые видения в основе имели искаженное восприятиекакого-либо реального предмета, хотя не являющееся просто иллюзор-ным. Например, больной видел огромного петуха с большими глазами,причем можно думать, что так он воспринимал абажур на лампе, по-крытый бумажным колпаком.

Наблюдались также слуховые галлюцинации: часто он слышал го-лоса, которые называли его по фамилии. Много было галлюцинатор-ных переживаний, имеющих характер сцен. Нередко больной жил вмире военных событий, принимал в них самое активное участие. Он,находясь на поле сражения, призывал к себе команду, отдавал приказа-ния. Иногда же ему казалось, что он находится в тюрьме, причем с нимочень плохо обращаются. В галлюцинаторных переживаниях фигуриро-вали также путешествия. Больному казалось, что он едет вместе с леча-щим врачом на пароходе, пересаживается на поезд, причем оба онииспытывают мучения. Многие заявления больного являются несомнен-но некритическим пересказом пережитого им в галлюцинациях. Так онсообщает, что он только что посетил Ноев ковчег, или утверждает, чтоон сегодня усилиями своих пальцев срезал с ноги кусок мяса и положилего на батарею. Смешению галлюцинаторных переживаний с события-ми действительности способствует помрачение сознания, в котором всевремя находится больной. Этим же нужно объяснить невозможностьдля больного запомнить имя своего врача и уяснить себе, где он нахо-дится. Временами возбуждение заметно усиливается, причем больнойстремится бежать. Иногда же он успокаивается и дает более или менееразумные ответы.

В дальнейшем появилось значительное улучшение. Галлюцинацииисчезли и к ним установилось критическое отношение. Исчезли такжеболи в ногах, начиная с центральных отделов. Больной сообщил приэтом, что во время болезненного состояния ему казалось, что ноги еготонут в густом клее или в густой пыли. Боли в ногах объясняются не-вритическими явлениями. Иногда они были так сильны, что заставлялибольного кричать. Зрение восстановилось полностью.

В этом случае болезнь не сразу уступила лечению никотино-вой кислотой, причем на первых порах усилились боли в ногах ипоявились делириозные переживания. Как обычно бывает, уэтих больных после приема никотиновой кислоты больной ис-пытывал чувство прилива крови и жжение в коже. У больного

большую роль играли несомненно невриты. Это в особенностиясно по отношению к заявлению, что он пальцами срезал мясо ссвоей ноги; в ногах как раз боли у него были особенно сильны.

Но могут быть комбинированные формы, в которых не все-гда легко разобраться. Выявление шизофрении в таких случаяхтем более возможно, что имеется общность некоторых явленийпри обоих заболеваниях: при шизофрении очень часто имеютсяв той или другой форме гипоавитоминозы. Для нас такие комби-нированные случаи потому представляют интерес, что при нихгаллюцинаторные расстройства играют большую роль. Таковследующий случай.

Больная Т. М. 26 лет. Кончила десятилетку, работала стенографи-сткой. Полгода назад, когда были в Ашхабаде, у нее начались упорныерасстройства кишечника. Через некоторое время появилось возбужде-ние и затемнение сознания, рвала на себе белье, била посуду. 4 месяцаназад была привезена в Москву и помещена в Тропический институт,откуда была переведена в клинику.

При поступлении у больной отмечались: резкая пигментация тылаобеих кистей, суетливость и спутанность, многочисленные зрительныегаллюцинации. О содержании их можно судить по тем отрывочным све-дениям, которые удавалось получить в периоды некоторого просветле-ния. Она видела каких-то мелких зверушек, кошек, китайские вазы,окружающее проходило, как в кино, были переживания каких-то фан-тастических превращений реального окружающего: люди кругом каза-лись превращающимися в кошек, у врача ясно виделся хвост. Виделакошку, которая вытягивала шею, последняя становилась длинной, как узмеи.

Еще когда больная была дома, все ей казалось странным: отец имать говорили измененными голосами какие-то непонятные вещи: буд-то бы не давать ей есть и не давали одежды, так что она принуждена бы-вала надевать на себя какие-то голубые брюки, принадлежащие отцу.

Состояние больной колеблется, но более всего характеризуетсяспутанностью и возбуждением. Она заражается возбуждением другихбольных, повторяет бредовые идеи больных, повторяет их слова, обна-руживает эхолалию. По окончании возбуждения выяснялось обычно,что приступ его был связан с усилением зрительных и слуховых галлю-цинаций.

Вместе с физическим улучшением наступило значительное успоко-ение и прояснение сознания. Больная начала тяготиться пребываниемсреди беспокойных больных, просила перевести ее на покойную поло-вину. Часто в голосе у нее при этом появлялись детские интонации. Онаначала тяготиться бездеятельностью. Прежней озлобленности не было.В дальнейшем все же повторялись приступы возбуждения и спутанно-сти. После них она обычно бывала замкнута, малоподвижна, молчали-ва, заявляла, что чувствует себя хорошо, но что накануне она «не совсемвсе хорошо понимала».

Характерным в этом случае, в отличие от обычных случаевшизофрении, нужно считать наличие обильных зрительных гал-люцинаций, носящих характер сцен, появление их на высотевозбуждения вместе с затемнением сознания, возможность кри-тического отношения к ним по окончании приступа возбужде-ния. Симптомы, импонирующие как кататонические, тоженаблюдались только в состоянии затемненного сознания.

Заслуживает внимания следующее. Такие переживания пел-лагрозных больных, как видение огня, пожара, ставят обычно всвязи с чувством жжения в коже. Нам думается, что такие ощуще-ния могут быть и центрально обусловлены и не стоять в связи сместными изменениями кожи. Дело в том, что как психическиесимптомы нередко предшествуют обычным пеллагрозным, так тоже наблюдается по отношению к чувству жжения и другим ощу-щениям. С другой стороны, изменения кожи, равно как и другиетрофические расстройства, несомненно имеют центральную обу-словленность. Хотя неверен взгляд, по которому патогенез пел-лагры целиком относится за счет поражения подкорковойобласти, но роль центральных изменений несомненна. На чувст-во жжения в случаях без местных изменений нужно смотреть какна своего рода гиперпатии. Чувство жжения, частое у пеллагроз-ных больных, несомненно имеет отношение к нередким у них ви-дениям огня, пожара, но связь явлений здесь может быть иная,чем в сновидении спящего человека, видящего во сне, после тогокак с него упало одеяло, что он замерзает.

В годы войны была возможность изучать изменения в нер-вно-психической сфере при алиментарной дистрофии, в част-ности картины делирия. В психиатрической клинике 2-гоМосковского медицинского института наблюдались психиче-ски больные этого рода. Вот один случай, выделяющийся осо-бой яркостью картины.

Больная Гл. 63 лет. Поступила из соматической больницы 23 апре-ля 1943 г. Отец ее умер 63 л. от инсульта, пил. Дед и бабка - алкоголи-ки. Климакс начался с 40 лет. Всегда была спокойная, общительная.Последние месяцы плохо питалась, сильно ослабела, не могла ходить назанятия, все время лежала В марте 1943 г заболела рожей и была поме-щена во 2-ю Градскую больницу. После купирования воспалительныхявлений и падения температуры развилась картина делирия с яркимигаллюцинациями. Больная видела целые сцены: по палате шествовализвери, которые предлагали ей вкусные блюда

При поступлении в клинику была крайне истощена, очень слаба.Ходить может только с помощью. Кожа сухая, дряблая. На крестце ибедрах намечаются пролежни. Склероз периферических сосудов. Кро-вяное давление 120/80. Гемоглобин 61%, РОЭ 14 мм. Незначительное

увеличение щитовидной железы. Недостаточно ориентируется в месте ивремени. Эйфорична Яркие зрительные галлюцинации: на зеркальнойповерхности видит большой сочный кочан капусты, а над ним в воздухепорхают котлеты. Перед ней стоит маленький турок, такой, что можетуместиться на ладони, он в пестрой куртке, яркой феске, он режет лом-тиками ветчину и кладет ей в рот, кидает в рот также бутерброды, кото-рые больше самого турка Перед ней поля спелой ржи, среди которойсиние головки васильков, слышит пение жаворонка, видит его в голу-бом, бездонном небе. Охотно вступает в контакт, охотно рассказывает освоих галлюцинаторных переживаниях. На нее наехало метро «прямона спинной мозг». Вагончики лезут один за другим, проскакивают черезголову, сами пролетят, а рамочки оставят. В мозгу она чувствует метал-лические спирали: «как по голове стукнут, спираль с визгом, с воем, каксирена, протянется по всему мозгу». Говорит об этом, как об ощуще-нии. В голове стучат молоточки, мешающие спать. Наблюдаются особо-го рода метаморфопсии: лампа на ее глазах распадается на куски и всекуски бегут к ней. Маятник отделяется от часов и тоже идет к ней, что-бы хлопнуть ее по голове. Все предметы кругом тоже движутся на нее.Она машет на них рукой, и они отступают. Эйфорична, но часто плачет.Память прошлого сохранена Интересуется событиями на фронте.

Через 5-6 дней после поступления в клинику галлюцинации ужене отмечались, по словам больной, кошмары прошли. Место их засту-пили особые фантазии. Она начала в воображении представлять все, очем ей говорят. Если спрашивают, не слышит ли она пение жаворон-ка, она сейчас же соглашается. Часто находится в состоянии грез, по-лусна. В следующем месяце началась вялость, на вопросы она отвечаланеохотно. К своему состоянию относилась без достаточной критики.Думала, что вполне здорова и может возвратиться к своей прежней ра-боте. Безразлично стала относиться к пище. В дальнейшем началосьнарастание физической и психической слабости, резко снизилась па-мять. Exitus-4 июля 1943 г.

На секции: алиментарная дистрофия. Резкое общее истощение ималокровие. Бурая атрофия печени и миокарда Атрофия желудоч-но-кишечного тракта Отек мягкой мозговой оболочки, артериосклеро-тический нефросклероз.

Этот случай для нас интересен во многих отношениях. В немособенно отчетливо выступает связь содержания галлюцинацийс переживаниями последнего времени, когда больная голодала.Заслуживает внимания обилие галлюцинаций, их сценообраз-ность и фантастичность. Существенный момент - подвижностьгаллюцинаций. Заслуживает внимания центрированность гал-люцинаторных образов вокруг нее самой: на нее и через нее дви-гаются вагончики, маятник двигается к ней, чтобы хлопнуть еепо голове. Эти явления, видимо, стоят в связи с болезненнымиощущениями в теле. Подвижность галлюцинаторных образов ираспадение их на части свидетельствуют о затронутое™ вестибу-

лярной системы. Следует отметить, что галлюцинации в данномслучае наблюдались на фоне известного психического возбужде-ния, о чем свидетельствуют эйфория и очень живое воображе-ние. О том же дает право говорить внушаемость галлюцинаций,но здесь может играть роль и интеллектуальная сниженность.

Роль вегетативной нервной системыв оформлении токсических галлюцинаций

Рассмотренные нами токсические галлюцинаторные рас-стройства в наиболее ярких случаях отличаются целым рядомособенностей. По своему обилию, яркости и разнообразию ониблизко стоят к аналогичным инфекционным расстройствам.

Французские исследователи в работах о галлюцинациях от-мечают два момента - sensorialite и objectivite. Сенсориальность,чувственность галлюцинаторных образов сама по себе не являет-ся причиной, почему возникающий образ получает знак объек-тивности. И. П. Павлов также считал, что интенсификацияпредставления сама по себе не может дать галлюцинаций.

Нужно вспомнить, что псевдогаллюцинации (Кандинский)при их яркости и образности не имеют признаков объективно-сти, реальности для галлюцинанта. Галлюцинаторными образа-ми с характером полнейшей объективности могут стать иногдаочень бедные и плохо оформленные образы. Определяющимздесь нужно считать вопрос, в какой мере появляющиеся образызатрагивают витальную сферу и угрожают жизни больного. Важ-но то, что рассматриваемые галлюцинаторные образы при сома-тических заболеваниях всегда появляются на фоне измененногоэмоционального состояния, характеризующегося чувством стра-ха, ожиданием какой-то угрожающей и неотвратимой беды.Правда, это ощущение иногда появляется вслед за возникнове-нием галлюцинаций, но это мало меняет дело. И в других случа-ях наблюдается, что эмоциональные реакции, страх как нечтоосознанное выявляются после интеллектуального переживания,с которым это тесно связано. Здесь затрагивается первичнаяпротопатическая эмоциональность, неопределенная, маломоти-вированная; потому-то она и вызывает чувство живейшего стра-ха, что стихийна, неизвестно, откуда идет.

Рассмотренные нами галлюцинаторные расстройства приинтоксикациях характеризуют наличие обоих моментов, «прису-щих галлюцинациям: чувственной яркости и объективности.Расстройство в этих случаях характеризуется резко выраженны-ми вегетативными изменениями с несомненным участием цент-ральных отрезков вегетативной нервной системы. Мы говорили,

что галлюцинации в этих случаях по своему генезу могут бытьназваны своего рода сенсорными гиперпатиями, потому чтоздесь sensorialite особо ярко выражена. Но мы видели также, чтояркость образа не ведет непременно к признанию его за нечтореальное, объективно существующее. Следовательно, объясне-ние нужно искать в чем-то ином.

Делириозные картины токсического и инфекционного гене-за обычно относят к так называемому экзогенному типу реак-ции. Нам приходилось указывать на то, что эта концепциянаходится в противоречии с данными, накопленными за послед-ние десятилетия. Психические реакции на экзогенные вредно-сти слишком разнообразны, чтобы говорить, например, чтоделирии при различных заболеваниях мало чем отличаются другот друга. Приведенные нами описания картин говорят о том, чтоих невозможно подвести под один какой-нибудь тип. Крометого, накопление новых данных не дает права говорить, как этоделал Бонгеффер, что делирии - это общемозговая реакция, вформировании которой локальные изменения не играют роли.

Можно утверждать, наоборот, что все клинические особен-ности галлюцинаций: зрительный, слуховой или иной какой-ли-бо характер их, подвижность, размеры зрительных образов,яркость - детерминированы определенными мозговыми изме-нениями и притом локального характера. Для объяснения одно-образия делириозных реакций и независимости их от характераэкзогений Бонгеффер, как известно, высказал предположение,что психические реакции вызываются не ядовитыми веществаминепосредственно, а каким-то промежуточным веществом, всегдаодним и тем же. Поиски этого гипотетического вещества оказа-лись тщетны, потому что его в действительности не существует.На место этого мифического вещества советские исследователимогут поставить вполне конкретное промежуточное звено - вы-раженные экзогенные сдвиги в функциях вегетативной нервнойсистемы с ее центральными отрезками. Вегетативная нервнаясистема оформляет реакции на внешние воздействия, осуществ-ляя свои адаптирующие и трофические функции. Поскольку онапринимает на себя первый удар при внешних воздействиях, пре-дохраняя в более или менее значительной мере кору полушарийкак носителя высших психических процессов, можно говоритьтакже о ее защитных функциях. Физиологи говорят, что всякаяадаптация есть интеграция. Все это полно вырисовывает рольвегетативной нервной системы как промежуточного звена в ме-ханизме действия интоксикации, какого бы она ни была рода.При этом имеются основания говорить об особенной затрону-

тости подкорковой области. В процессе галлюцинирования иг-рают роль центральные и периферические компоненты, имеетзначение звучание и кортикальных и субкортикальных центров.

Некоторые токсические галлюцинации, в особенности мес-калиновые, по своей недифференцированности, отсутствиюопределенного кортикального знака (благодаря чему невозможносказать, зрительные ли это или слуховые галлюцинации) с несо-мненностью указывают на заинтересованность подкорковой об-ласти. О том же говорит частое появление их на фоне гиперпатий.

Учет соотношения процессов в корковых и подкорковых си-стемах, процессов возбуждения и торможения, в частности из-менений в вегетативной нервной системе, - общий принцип, всвете которого нужно рассматривать вообще психические явле-ния. Он несомненно сохраняет свою силу и при рассмотрениисущности токсических, равно как и всяких других, галлюцина-ций. Делирии - наиболее яркие галлюцинаторные реакции, ипотому соответствующие им патофизиологические изменениявыражены особо отчетливо. Отдельные галлюцинаторные фено-мены могут рассматриваться как рудиментарные делирии.

Соотношение экзогенных и эндогенных моментов

в возникновении и структуре токсических

галлюцинаторных синдромов

Установлено, что делирий - это реакция первично здорово-го мозга. В связи с этим мы и в прежних работах высказывалисьв том смысле, что его можно рассматривать как своего рода за-щитную реакцию. В осуществлении этих защитных функций ве-гетативная нервная система играет роль своего рода барьера. Онарушении его можно говорить в тех случаях, когда картина де-лирия затягивается или даже становится стойкой и необрати-мой. В особенности заслуживают внимания в этом отношениислучаи алкогольных галлюцинозов, в картине которых галлюци-нации, преимущественно слуховые, сочетаются с бредовымиидеями преследования. Почему в одних случаях алкогольноеотравление дает белую горячку, в других - острый или подо-стрый галлюциноз, который иногда может затянуться на болеедолгое время? Этот вопрос занимал уже давно исследователей.Некоторые авторы думают о наследственном предрасположе-нии, свойственном шизофрении. Случаи так называемого ал-когольного дебюта шизофрении говорят о возможностикомбинирования алкогольных расстройств с шизофренией ивыявления последней алкогольной интоксикацией. В частно-сти, это возможно и без того, чтобы болезнь дебютировала ост-

рой галлюцинаторной вспышкой; она может развиваться и болеемедленно, хотя с несомненной провоцирующей ролью алкоголь-ной интоксикации. По нашим наблюдениям, предрасположениек развитию галлюциноза может быть не только врожденным, но иприобретенным. Оно может создаваться в результате травмы го-ловы, перенесенной в прошлом абортивной формы энцефалита.Длительное отравление алкоголем само по себе может со-здать особое предрасположение к тому, чтобы галлюцинаторныерасстройства обнаруживали наклонность зафиксироваться, со-здавая почву, благоприятную для развития бредовых идей. По-мимо давно известных психиатрам черт алкогольной психики:эмоциональной возбудимости с наклонностью к патологиче-ским аффектам, возможны и другие варианты приобретенныхконституций. Б. Ф. Гойхер в своей докторской диссертации по-казал, что вегетативная нервная система резко изменяется у хро-нических алкоголиков. В связи с этим нужно ожидать иизменения характера психических реакций. Старые русскиепсихиатры обратили внимание на то, что дипсомания обычноразвивается на почве простого хронического алкоголизма. Раз-витие дипсомании принято объяснять конституциональными мо-ментами, генетическим родством с эпилепсией или маниакальнодепрессивным психозом. Но возможен и другой генез. Наклон-ность к периодичности может быть обусловлена изменениями вмезодиэнцефальной области. Это несомненно по отношению кинфекционным процессам. Известна волнообразность теченияпсихических явлений при энцефалите. Такую волнообразностьФ. Ф. Детенгоф констатировал в течение малярийных психо-зов. Травматические повреждения, затрагивающие мезодиэн-цефальную область, могут дать психозы, по своему течению ивыраженности эмоциональных расстройств очень близкие кманиакально-депрессивному психозу. На такие случаи особоевнимание обратила Р. Я. Голант. С точки зрения генеза болез-ненных явлений имеется очень много общего между инфекция-ми и интоксикациями. Изменения в центральной нервнойсистеме, вызванные алкоголизмом, могут лежать в основетрансформации простого пьянства в запойное. Равным образоммогут развиться черты, сближающие личность алкоголика сшизоидным конституциональным характером.

Диагностическая оценка алкогольного, равно как и люэти-ческого, галлюциноза принадлежит к числу труднейших в пси-хиатрии. Он часто решается слишком упрощенно: затяжнойхарактер галлюцинаторных расстройств и их сочетание с бредомпреследования объясняются с точки зрения выявления скрытой

шизофрении. С внешней стороны сходство может быть оченьзначительно и в смысле особенностей бреда, и в смысле своеоб-разного изменения всей личности. Ряд инфекций и интоксика-ций дает картины, очень близкие к шизофрении не только всмысле наличия слуховых галлюцинаций и бредовых идей.Представителем инфекционной группы является эпидемиче-ский энцефалит. Что касается интоксикаций, то здесь нужноуказать на некоторые случаи кокаинизма, на психические изме-нения при хронических отравлениях ртутью. Это только наибо-лее яркие примеры шизофреноподобных синдромов на почвеотравления. Сходство их с шизофренией объясняется тем, что втом и другом случаях поражаются одни и те же системы - аименно подкорковая область. Сходство это, однако, частично.Оно не является тождеством, потому что изменения не ограничи-ваются подкорковой областью, а охватывают весь мозг и притомразличны и в смысле преимущественной локализации измененийи качества процесса. По отношению к интоксикациям, таким,как цианистые соединения, окись углерода, Ю. П. Фролов думаето первичном поражении коры. В частности, он указывает на ма-лую токсичность для новорожденных животных окиси углерода иобъясняет это недоразвитием коры полушарий. В какой мереможно использовать результаты этого эксперимента на живот-ных, сказать трудно. Нужно учесть большую избирательностьдействия ядов на определенные мозговые системы. Действие ал-коголя на центральную нервную систему является по анатомиче-ским данным более диффузным, но затронутость вегетативнойнервной системы в этих случаях не подлежит сомнению.

В свете этих данных рассмотрим один случай алкогольногогаллюциноза, представляющий большой интерес с точки зрениягенеза галлюцинаций.

Н. Н. П-ов. Родился в 1906 г Поступил в клинику 2-го ММИ 31октября 1944 г. с жалобами на шепот над головой по ночам - «он хочетслышать, он не услышит» и т. п., чувство страха, зрительные галлюци-нации (видит рожи, мышей, крыс). Перед сном ведет беседы на самыеразнообразные темы с какими-то мужчинами.

Наследственность: отец алкоголик, умер 53 л. в состоянии опьяне-ния. По характеру был человеком горячим, вспыльчивым, жестоким(«зверский человек, избивал жену и детей»). Мать жива - мягкая, спо-койная, забитая тяжелым характером мужа женщина. Дед по линииотца умер внезапно в состоянии опьянения.

Личный анамнез: родился в деревне, в срок, близнецом (второй ре-бенок умер во время родов). Развитие в раннем детстве было правиль-ное. Условия жизни в детстве были хорошими. С 10 л. условияухудшились, так как переехал с матерью к отцу. Пьянство отца оставило

тяжелый след. Учиться начал с 7 лет. Учился очень хорошо. С 1923 по1933 г. работал электромонтером в различных предприятиях. С 1934 по1941 г. работал технологом, нормировщиком на двух предприятиях, с1941 г. механиком по подъемным машинам. Женат с 28 лет. Детей нет.С женой отношения плохие из-за алкоголизма больного. Перенесенныеболезни: в детстве - корь, в 1927 г. - энцефалит (после отравления ци-анистым калием), обморожение левой кисти - в 1937 г. (в результатеего - ампутация 5 пальцев левой кисти до основных фаланг), ангина -в 1939 г. Характер у больного замкнутый, раздражительный, неустойчи-вый, во хмелю жесток, агрессивен.

Считает себя больным с 1933 г. Пьет с 1925 г. систематически; вы-пивал обычно в получку - начинал пить в компании, а продолжал питьи в одиночку. С 1933 г. находится под наблюдением райпсихиатра. Подвлиянием лечения были периоды абсолютного воздержания - от 3 до5 мес. Периоды запоя продолжаются от 4 до 5 дней, период выхода изопьянения сопровождается особенно тоскливым состоянием с большойаффективной возбудимостью. Признаки психического расстройствастал проявлять в 1939 г.: стал слышать голоса, называющие его сумас-шедшим, приказывающие иногда убить других, голоса, как бы защищаяего интересы, наталкивали его на тяжелые поступки. Лечился тогда вамбулатории. Состояние выровнялось, и больной продолжал прежнийобраз жизни.

Обострение вновь началось зимой 1943 г. Появилась упорная бес-сонница. Во время бессонницы при закрытых глазах он видел рожи,при открытых глазах - мышей, пробегающих по комнате, иногда пол-зающих по телу. Наиболее мучительным явлением были голоса, кото-рые слышались всегда справа и сверху над головой, голоса (3 мужских и1 женский) упорно повторяли разнообразные фразы, имеющие к немуотношение, например: «он не будет спать», «он сумасшедший», «они го-ворят про него, они хотят его выгнать» (о его родных). Он смотрит на-пример, на свою спящую жену, и голоса ему говорят: «смотри, ее губы отебе говорят», «убей ее, и она замолчит» и т. п. Вновь лечился амбула-торно, вновь состояние выровнялось, голоса исчезли.

Настоящее обострение началось с 23 октября. До того выпивал, какобычно, в получку. Началась бессонница, и опять появились голоса. Наработе стал слышать, будто бы товарищи по работе сговариваются егоубить, а «голоса» ему предложили шахту опустить на его сотрудников.Больной, находясь под влиянием этих голосов, не пошел на работу вшахту. Дома стал слышать, как за стеной жильцы называют его пьяни-цей, предлагают выселить его из Москвы. Голоса ему советовали: «пой-ди, убей их, возьми топор, убей их». Стал видеть при закрытых глазахлица, которые ведут с ним разговоры на производственные темы, и от-вечает громко на их вопросы. В связи с вышеописанным самостоятель-но обратился в нашу амбулаторию для лечения и был направлен встационар.

Объективное наблюдение: высокого роста, астено-диспластиче-ской конституции. Нервная система: легкая анизокория, реакция насвет - живая, но быстро истощающаяся. Нистагмоидные движения

глазных яблок. Тремор век и пальцев рук. Высокие сухожильные реф-лексы. Речь временами не вполне чистая.

Психическое состояние: больной в ясном сознании, полностью ори-ентирован. В контакт вступает легко, охотно сообщает о болезненных яв-лениях. У больного яркие слуховые галлюцинации: слышит голосасоседей, близких, которые осуждают его, называют его «пьяницей» или«сумасшедшим», а голоса-защитники (3 мужских и 1 женский) советуютему то убить их, то сделать что-либо иное. Иногда голоса возражают ему,противоречат ему в его желаниях. Например, больной хочет заснуть,один из голосов говорит: «он хочет заснуть», другой - «он не заснет, онне заснет», третий - «нет, он будет спать». Иногда голоса говорят, чтобудут действовать на различные участки его мозга: один голос - «мы по-действуем на его глазной центр», другой - «мы подействуем на его сон-ный центр», после чего третий голос - «ну, теперь он уснет». Больнойкритически относится к голосам, понимает, что это болезнь, но они на-столько ярки, что у него стали закрадываться мысли, что «голоса» хотятпривести его к смерти, хотят постоянными упорными требованиямипривести к мучительному концу. Упорство, назойливость этих голосовприводят его к суицидальным мыслям. Наряду с яркими слуховыми гал-люцинациями у больного имеются яркие зрительные галлюцинации,преимущественно гипнагогические. При открытых глазах он видит мы-шей, иногда ему кажется, что они ползают по его телу, и он их сбрасыва-ет с себя. По вечерам перед засыпанием и в периоды большойбессонницы он видит, только при закрытых глазах, странные рожи: урод-ливые лица, лицо человека превращается в морду невиданного зверя,причем образы причудливо меняются - собака превращается в лошадь.Иногда он видит незнакомые лица, которые вступают с ним в производ-ственные разговоры, он начинает вслух отвечать этим лицам. Эмоциона-льно больной вял, угрюм, несколько тосклив. Просит освободить его от«слабости воли», т. к. прекрасно сознает свое болезненное состояние ипричину его возникновения, но побороть влечение к алкоголю не может.Со стороны интеллекта отмечается ослабление внимания и памяти. Бо-льной легко истощается при небольших интеллектуальных заданиях.

Больной около 2,5 месяцев провел в клинике. Первое время галлю-цинации были очень интенсивны и носили, главным образом, слуховойхарактер. Ему постоянно твердили какую-либо неприятную фразу. Го-лоса особенно беспокоили его ночью, слышались в правом углу палаты,часто над его головой, справа один из голосов говорил: «он старается неслушать», другой: «но он будет слушать», а третий язвительно: «а все-та-ки он слушает». Наблюдались и зрительные галлюцинации, преимуще-ственно при засыпании. Ночью он видел букашек, животных и людей,уродливые рожи («стоит посмотреть на какой-либо предмет, как из неговырисовываются рожи»). Приходят какие-то «оборванные люди», 2 ста-рика и 1 женщина, и ложатся на его кровать. Через месяц голоса сталименьше беспокоить больного, но у него выявились стойкие идеи воз-действия. Он стал утверждать, что голоса принадлежат действительноимеющимся людям или каким-то особым существам: «Современная на-ука многого еще не знает о самом человеке и мировой атмосфере». Он

считает, что находится под влиянием этих таинственных существ из не-известного мира и они когда-либо погубят его.

При правильной ориентировке в окружающем, при желании ле-читься от бессонницы и от влечения к вину у больного оставалисьстойкие идеи воздействия и убеждение, что голоса принадлежат ка-ким-то реальным существам. С большой неохотой он соглашался сврачом, что голоса эти - результат болезни и злоупотребления спирт-ными напитками, но внутренне остается при своем убеждении.

В состоянии значительного улучшения больной был выписан ипродолжал работу. Он все время чувствовал внутреннее напряжение,его «душила злоба», хотелось убить, ударить. В 1946 г. он снова с месяцпровел в клинике, жаловался на бессонницу, голоса мало беспокоилиего, но он по-прежнему был убежден в том, что находится под влияни-ем каких-то существ.

Принадлежность случая к алкогольному галлюцинозу здесьвряд ли может вызвать сомнения. Типично, что резкое проявле-ние галлюцинаторных расстройств стало наблюдаться последлительной и усиленной алкоголизации. И в этом случае имеломесто то, о чем мы говорили выше: пьянство вначале не носилозапойного характера и стало таким только впоследствии. Типич-ны обильные слуховые галлюцинации, носящие характер истин-ных галлюцинаций. Голоса не беззвучны, а носят характерживой человеческой речи, и больной определенно может ска-зать, что обычно говорят двое мужчин. Голоса слышатся в опре-деленном пространстве палаты, в которой находился больной.То, что произносят голоса, носит неприятный для больного ха-рактер: его бранят, смеются над ним, отдают приказания, вы-полнение которых не соответствует его убеждениям, требуют,чтобы он убил жену, запрещают идти на службу. Имеются и зри-тельные галлюцинации, типичные для алкогольных расстройств:видятся мыши, крысы, какие-то рожи. Обращает на себя внима-ние, что, когда он пристально смотрит на какой-нибудь реаль-ный предмет, из него как раз и начинают вырисовываться«рожи». Вместе с тем налицо большое количество идей пресле-дования, физического воздействия. Ему не дают спать, действу-ют на «его центры в мозгу». Существа, которым принадлежатголоса, ставят себе целью уничтожить его.

Сходство с шизофренией не ограничивается изменениемпсихики больного в смысле напряженности, настороженности,слуховых галлюцинаций и бреда физического воздействия. Как ипри шизофрении, голоса говорят о нем в третьем лице, голосапри этом как бы читают его мысли и желания, комментируют егоповедение. То, что «голоса» спорят между собой и противоречатдруг другу, близко к отражению шизофренической раздвоенности

и амбивалентности. Для шизофренического бредообразованияхарактерны мысли о воздействии какой-то таинственной силы, окаких-то особых существах, может быть из подземного мира илис другой планеты. Идеи о таинственных влияниях, особой силе,исходящей от существ какого-то особого мира, имеются у нашегопациента, но все же они не являются шизофреническим бредом.О них нельзя сказать, что они ничем не объяснимы, идут неизве-стно откуда. Их содержание и самый характер навеяны галлюци-наторными переживаниями.

В делириозных картинах как инфекционного, так и токсиче-ского генеза нередко можно отметить не только сказочность,фантастичность галлюцинаций, но и черты какой-то мистики.

В свое время нам пришлось познакомиться с одним случаемсыпнотифозного делирия. Помимо обычных у таких больныхгаллюцинаций пациент слышал голоса, как ему казалось, из по-тустороннего мира; в делириозных переживаниях он стоял передкакой-то особой, непонятной ему силой. Он чувствовал необхо-димость оградить себя от нее, боялся отвечать на вопросы, кото-рые, как ему представлялось, обращены к нему; он чувствовал,что если вступит в контакт с этой силой, то потеряет рассудок. Вэтом случае речь шла о высокообразованном человеке. Сыпнойтиф с делирием он перенес около 40 лет назад и с тех пор ника-ких нервных явлений не обнаруживает.

Близкие к этим картинам делирии могут наблюдаться у опио-фагов. Нужно считать несомненным, что длительное пребывание вгаллюцинаторном, мистико-фантастическом мире может настоль-ко изменить психологию человека, что он будет считать возмож-ными такие явления, которые раньше считал совершенноабсурдными. Вдумываясь в переживания нашего пациента с алко-гольным галлюцинозом, нужно считать психически объяснимойего мысль о существовании еще неизвестных науке явлений.

При объяснении таких случаев нужно иметь в виду, что всепсихические процессы являются результатом соотношения про-цессов возбуждения и торможения, корковых и подкорковых про-цессов. Все случаи токсического делирия нужно считатьрезультатом возбуждения подкорковой области при одновремен-ном торможении коры. Возбуждение первой объясняет яркость,красочность галлюцинаций, делает их истинными галлюцинация-ми. Торможение коры, создавая состояние, переходное междусном и бодрствованием, обеспечивает условия, благоприятные длягаллюцинаторного творчества с его фантастичностью, отрешенно-стью от реальности и созданием образов и картин, невозможных вреальной действительности.

Поскольку делирий - реакция первично здорового мозга, втипичных случаях явления его более или менее быстро исчеза-ют, не оставляя следа. Что касается галлюцинозов, то здесь соот-ношение процессов 1-й и 2-й сигнальной систем И. П. Павловаиное. Кора находится в состоянии не только торможения, но инекоторого стойкого снижения функции. С этой точки зренияможно понять вышеупомянутые указания некоторых авторов нароль дегенеративного предрасположения, церебрального арте-риосклероза позднего возраста. В случаях алкогольного галлюциноза снижение дается самой алкоголизацией.

Значение токсических галлюцинацийдля проблемы патогенеза галлюцинаций

На примере токсических галлюцинаций больше, чем напримере каких-либо других галлюцинаций, можно убедиться,как важно изучать генез их в связи с особенностями фона, на ко-тором они наблюдаются. Учитывая вместе с тем, что расстройст-ва восприятия рассматриваемой группы отличаются особеннойяркостью, естественно ожидать, что лежащие в основе их пато-физиологические изменения здесь должны быть более выраже-ны и потому легче могут быть изучаемы. К особенностям фонанужно отнести более или менее значительное интеллектуальноевозбуждение и часто оживленное течение мыслей. Это вполнегармонирует с положением, что галлюцинирование представля-ет собою творческий процесс, для которого необходимым усло-вием является сохранность мозга как органа этого творчества.Галлюцинаций не наблюдается при состояниях слабоумия какврожденного, так и приобретенного характера. Если они встре-чаются при органических заболеваниях, то только в более эле-ментарной форме, как явление механического раздражениясенсорной зоны. Токсические галлюцинации по клиническойкартине наиболее близки к инфекционным, но изучение их сточки зрения патогенеза сравнительно с последним может датьзначительно больше. Инфекционные процессы более или менеедиффузно поражают весь мозг, тогда как токсическим вещест-вам, ведущим к галлюцинациям, свойственна значительная ло-кальная избирательность. В особенности это относится к группенервных ядов. С точки зрения патогенеза следует отметить, чтонекоторые из них (как, например, опий) являются специальнокорковыми ядами. Мескалин, как мы видели выше, оказываетдействие специально на оптические корковые центры. Но по от-ношению к большинству рассмотренных нами ядовитых ве-ществ приходится говорить о действии на процессы перцепции

вообще, на всю систему аппаратов, участвующих в этой функ-ции. Как мы видели, выраженные расстройства восприятия совсеми признаками истинных галлюцинаций наблюдаются вмес-те с более элементарными феноменами, наблюдающимися причисто периферическом раздражении органов зрения или слуха.

Во многих случаях ясно, что приходят в движение подкорко-вые аппараты, участвующие в акте зрения или слуха. В особен-ности ясно это по отношению к мескалиновому отравлению.

Рассмотрение токсических галлюцинаций вообще заставляетприйти к заключению, что процесс галлюцинирования связан свозбуждением сенсорных аппаратов где-либо на пути от перифе-рических перцепторных аппаратов до коры. Интенсивность сен-сорного раздражения не во всех отделах одинакова; она зависитот того, в каком соотношении находятся процессы возбуждения иторможения в данной системе. Это соотношение различно в зави-симости от природы ядовитого вещества и стадии болезненногопроцесса. Токсическим галлюцинациям в высшей степени при-сущ момент sensorialite.

В этом отношении их можно поставить рядом с инфекцион-ными галлюцинациями. Сходство в смысле яркой в обоих случа-ях чувственности галлюцинаторных образов объясняетсяпоражением подкорковой области, в частности систем, связан-ных с зрительным бугром. Имеет значение, что ядовитые веще-ства, о которых идет речь, относятся к числу наркотических. Всильных дозах они действуют, вызывая сон, или оглушают, нообыкновенно речь идет о более легких стадиях наркотизации,состояниях, подходящих под понятие переходного между сном ибодрствованием. Сенсорное раздражение с яркой чувственно-стью зрительных или слуховых образов и корковое торможение,не настолько, однако, сильное, чтобы подавить творческую дея-тельность, характерны для токсических галлюцинаторных состо-яний. В большей или меньшей степени они свойственны идругим галлюцинациям, хотя там выступают не так отчетливо.

ГЛАВА 4

ИНФЕКЦИОННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕСОСТОЯНИЯ

Общие замечания

Галлюцинаторные расстройства при инфекционных заболе-ваниях представляют очень частое явление, и это уже одно дела-ет интересным их рассмотрение при изучении сущностигаллюцинаций. Но помимо этого здесь приходился считаться стем, что патология инфекции вообще довольно хорошо изучена,и это дает возможность сближать генез галлюцинаторных рас-стройств с более или менее точно установленными данными па-тофизиологии. При инфекциях обычно приходится иметь делоне с отдельными феноменами сенсорного расстройства, а с це-лыми галлюцинаторными состояниями, относимыми к экзоген-ному типу реакции. Естественно, что при таких условияхсоответствующие патофизиологические изменения должныбыть более выражены и потому легче могут быть изучены. Нуж-но иметь в виду, что галлюцинаторные состояния и наиболее ча-стый их представитель - делирий - при общности основныхчерт представляют значительные различия не только в зависи-мости от характера инфекции, но и от особенностей личности,от перенесенных в прошлом заболеваний и от добавочных этио-логических факторов. Изучая галлюцинаторные картины в ихдинамике в связи со всеми этими моментами, можно надеятьсяустановить известные закономерности в условиях развития гал-люцинаций. Хотя делирий нельзя рассматривать как простуюсумму отдельных галлюцинаций, все же имеется общее в сущно-сти и в генезе того и другого расстройства. Эту общность можновидеть уже в том, что как в первом, так и во втором случае име-ется связь со сном. Положение, выставленное еще Байарже, чтогаллюцинации появляются в состоянии, промежуточном междусном и бодрствованием, разделялось и последующими исследо-вателями как по отношению к галлюцинациям вообще, так и кразличным состояниям, при которых они наблюдаются. Таковыонирические состояния, описанные французскими психиатрами,онейроидные состояния, описанные немецкими авторами. Из со-стояний, характеризующихся наличием обильных галлюцинаций,при инфекционных заболеваниях приходится встречаться, глав-ным образом, с делирием. При нем степень сновидности, оглу-шенности очень различна в значительной мере в зависимости отхарактера инфекции. Чем оглушение меньше, тем ярче выступа-

ют галлюцинации, особенно зрительные, характеризующиесяподвижностью, обилием, быстрой сменяемостью, яркостью.Галлюцинации бывают часто комбинированными, часто носятхарактер сцен. Содержание галлюцинаций постоянно меняется;один и тот же образ в течение короткого времени может подвер-гнуться быстрым превращениям подобно тому, как это бываетво сне. Характерно для делирия также двигательное беспокойст-во, определяющееся в своем существе содержанием переживае-мых галлюцинаций. По отношению к ним больной является незрителем, а активным участником, иногда страдающим, подвер-гающимся нападениям и различным опасностям.

Делирий при крупозной пневмонии

Больной Д. Н. С. 40 лет. Продавец вод. Под психиатрическое на-блюдение поступил на 5-й день болезни, когда под влиянием сульфидинатемпература спала. Плохо спит. Все суетится в постели. Перебирает про-стыню, вертит ее, крутит, сворачивает. «Нечего собирать, дело с концомвыходит... Разрешите мне держать покамест...». Врач берет больного зарубашку: «Что это?» - «Я в такой спецовке для мороженого. Вот и те-лежка под ногами». Врач показывает на электрические провода и местадля штепселей на стене рядом с постелью. «Что это такое?».. .«Это трубкидля воды, краны для поливки улиц, двора и частично берут здесь водни-ки... Подъезжают сюда. Слабый напор (вертит штепсель)... сейчас пойдетвода, надо подождать». Показывают на спинку кровати. «Что это?» -«Это рама, сюда натягивается полотно, чтобы солнце не светило в глаза.А то, что вставляется в руки, называется втулки. Есть втулки, есть сжа-тие (показывает на подушку) ...это для сиропа, сюда вливают (лезет подподушку), тут сатуратор, к нему (лезет под одеяло рукой) вал с сальни-ком». Врач указывает на соседа в палате (больной в постели, тоже пнев-моник, кашляет). «Это кто?» - «Не вижу... А, это железо тут валяется набазе». - «Вы сейчас в больнице?» «Да... Я только работаю заменяющим,я покрываю ящик. Вот он сидит на ящике. Не клади туда, Коля, наящик ничего». Врач пишет слово «мама». - «Прочтите»- «Ма...лаяМосква. Это Малая Москва». «Папа». - «Прочтите». «Па... кровскоеИльинское ...»Слово «больной». «Это что же... остается одно «о». Сампишет «Больной... врач.. .Травкой зеленеет...». Под диктовку врача пи-шет «догода». Читает - «это пожарная охрана. Номер телефона Г 0 (геноль) или Д. И. Это наша база... Не помню этих номеров». Больномупредложено слушать в телефонные (для радио) наушники. Ничего неслышит. Признак Липпмана отрицательный: ничего не видит. Предо-ставленный самому себе суетливо сворачивает одеяло, сидя в постели,зовет «Колю».

Через день больной начал понимать, где он. Не помнил о своихразговорах, когда он представлял себя находящимся на базе морожено-го и вод. Не помнил, какое он давал объяснение тому, что собой пред-ставляют кровать, спинка кровати, различные слова. Галлюцинацийбольше нет.

102

Обращает на себя внимание очень большое сходство галлю-цинаторных расстройств в этом случае с белой горячкой, новполне точно установлено, что больной совершенно не пил. Со-знание было у него оглушено более значительно, чем бывает убелогорячечных больных. В связи с этим и воспоминаний о пе-режитом у него совершенно не сохранилось. У больного ясновыражен так называемый профессиональный бред. Его поведе-ние ярко отражает его галлюцинации, причем последние прямоуказывают на его профессию: в состоянии инфекционного дели-рия он продолжает свою работу продавца в палатке вод - видитаппаратуру, обычную при его работе, говорит о «сатураторе», всоседе по палате видит своего сотрудника с «базы». Такой про-фессиональный бред бывает и при белой горячке, но, по нашимнаблюдениям, он сильнее бывает выражен при инфекционныхделириях, что также можно поставить в связь с более значитель-ным затемнением сознания. У больного имеются и яркие слухо-вые галлюцинации, он постоянно с кем-то разговаривает, зоветкакого-то Колю. Интересно отметить, что надавливание на глаз-ное яблоко дает отрицательные результаты, чего обычно не на-блюдается у больных белой горячкой. Психотические явления убольного появились на 5-й день болезни и, как обычно бывает,через два дня после того, как температура уже спала. Это говоритво-первых, о том, что в данном случае налицо был действитель-но инфекционный, а не лихорадочный делирий, а главное, отом, что сульфидин, хорошо действующий на возбудителя пнев-монии, не оказывает непосредственного действия на вырабаты-ваемые им токсины. В практике за последнее время былислучаи, когда применение сульфидина при лечении пневмонии,осложненной психозами, давало ухудшение последних. Нечтоподобное наблюдалось при лечении малярийных больных акри-хином. Нужно, однако, считаться с тем, что и в том, и в другомслучае возможны некоторые обострения явлений, подобно тому,как это наблюдалось при лечении малярийных больных хини-ном. Так нужно трактовать следующий случай психоза, развив-шегося после тяжелой двусторонней пневмонии.

Больная М. Л. С. 39 лет. Колхозница. Поступила в 4-ю Городскуюбольницу 11 марта.

До конца марта у нее тянулась тяжелая крупозная пневмония. Боль-ная начала поправляться, но с 13-14 апреля у нее начались менингеаль-ные явления. В пунктате была обнаружена мутная спинномозговаяжидкость с большим количеством лейкоцитов. В посеве-диплококк. За-тем состояние снова улучшилось. Пункции дали свежую спинномозго-вую жидкость. Температура, упав после пневмонии, держалась до20 апреля 1940 г. не выше 37,5°. 26 апреля снова люмбальная жидкость

103

была мутна и вытекала под большим давлением. Больной дали сульфи-дин 5,0. Т 39°. 27 апреля у нее была вспышка психоза. С вечера 26 апре-ля больная начала уверять, что в нее вселился бес, вскакивала, пыталасьбежать, плевалась. Ночью у нее была рвота. Больная отказывалась отеды и питья, появилась ригидность затылочных мышц. Сульфидин былзаменен стрептоцидом. Т 37,9-39°. Больная видит своих родных, отцаи мужа, по-видимому, гибнущих в огне. Крестит вокруг себя, отгоняетчертей. Ей кажется, что ее дети погибают от огня. Она много говоритпо-мордовски, малопонятно. 30 апреля больная почти ничего не по-мнила из того, что с нею было на этих днях. Осталось общее впечатле-ние страха и гибели. Подробностей рассказать не могла. Находилась всостоянии некоторой оглушенности. Ориентировка сделалась достаточ-ной. Узнавала врачей и персонал, сидела в постели. Принимала стреп-тоцид. 3-5 мая в жидкости форменных элементов оказалось меньше -около 300, и она была более прозрачна. Больная свободно сидела, гово-рила, ела. В окружающем ориентировалась. Осталось небольшое напря-жение мышц затылка.

Некоторое ухудшение со стороны ликвора наблюдалось ещедо сульфидина, но психотическая вспышка развилась на другойдень после назначения сульфидина, и возможно, что это не толь-ко случайное совпадение.

Данный случай относится к числу очень тяжелых, но нужноиметь в виду, что менингит не был каким-либо случайнымосложнением, так как он был проявлением той же диплококко-вой инфекции. Наличие метастатического фокуса, обнаружив-шееся одновременно с вспышкой психоза, говорит о большойвероятности того, что последняя была вызвана не одними токси-нами, а деструктивными изменениями в мозгу. Положениепневмонии сравнительно с другими инфекциями несколькоособое по частоте психических осложнений и механизмам ихразвития, видимо, благодаря более глубокой затронутое™ веге-тативной нервной системы. Именно при пневмонии возможныслучаи развития гемиплегии без грубых расстройств кровообра-щения, а в результате спазмов сосудов. Крюме того, пневмония,в особенности двусторонняя, ведет к расстройству кровообраще-ния в малом круге, к аноксемии, а с ней приходится считатьсякак с одним из моментов, ведущих к оглушению и возбуждению.

Психические изменения при гриппе

При гриппе нервные и психические осложнения представ-ляют довольно частое явление, но делирий, собственно, встреча-ется реже, чем при тифах, в особенности при сыпном тифе.Делирий развивается на высоте лихорадочного периода или впериод падения температуры и очень редко в продромальной

стадии. Случаи, осложненные пневмонией, видимо, чаще даюткартину делирия, причем и здесь падение температуры в связи спрекращением пневмонического процесса нередко дает ухудше-ние психического состояния или даже самые первые проявленияделирия бывают именно в этом периоде. Делирий при гриппе нехарактеризуется какими-либо яркими признаками, но обычносопровождается большим возбуждением при наличии значите-льного оглушения, затрудняющего ознакомление с содержаниемвнутреннего мира. Известно, что психозы при гриппе характе-ризуются своим полиморфизмом, причем очень часто бываютаффективные расстройства. Наиболее типичным для гриппанужно считать депрессивные состояния, но могут быть и маниа-кальные картины. Кроме делирия могут быть и аментивные со-стояния и картины сумеречного сознания. В общем делирий пригриппе не представляет постоянного явления, не ярок и обычноскоротечен. Эту малую наклонность к делириозным реакциямнужно поставить в связь с какими-то особенностями патологииэтого заболевания. В общем гриппу присуща способность откры-вать дорогу другим заболеваниям, прежде всего эпидемическомуэнцефалиту, провоцировать эндогенные психозы, особенно ши-зофрению, обострять истерические и вообще невротические ре-акции и меньше свойственно давать самостоятельные психозы сяркой симптоматикой. Конечно, и грипп резко затрагивает веге-тативную нервную систему. Об этом говорит и частая картинаобщей нервности в периоде реконвалесценции, иногда продол-жающейся очень долго, но все же редко бывают такие грубые из-менения, какие, например, бывают при сыпном тифе.Поражение при этом больше носит токсический характер иочень редко грубодеструктивный. Но возможна картина гемор-рагического энцефалита. Авторы более новых работ о нервныхосложнениях при гриппе говорят, что в основе психозов пригриппе лежит интоксикация вегетативных центров, но все же негрубого характера. Явления делирия имеют в основе, несомнен-но, токсические процессы, но этим, однако, не исключаетсявозможность реакции со стороны некоторых отделов централь-ной нервной системы. Роль местных изменений при гриппе, ви-димо, менее значительна, а кроме того, имеются и отличия влокализации этих местных изменений сравнительно с теми ин-фекциями, которые часто сопровождаются яркой делириознойреакцией.

Галлюцинаторные расстройствапри эпидемическом энцефалите

Особенно много для проблемы галлюцинаций может датьэпидемический энцефалит, при котором как раз особенно резкопоражается диэнцефальная область и расстройства сна играютисключительно большую роль. В самой общей форме такое пред-положение оправдывается в том отношении, что при эпидемиче-ском энцефалите галлюцинации бывают исключительно ярки,разнообразны и обильны. Не случайным нужно считать также,что при резком поражении диэнцефальной области кора остаетсядолгое время сравнительно свободной. Поэтому обильные галлю-цинации, носящие характер делирия, могут переживаться в со-стоянии ясного сознания и больной может давать о них полныйотчет. Этим объясняется критическое отношение к ним как ксубъективным болезненным явлениям. Соответственно этому ав-тор большой монографии о психосенсорных расстройствах припостэнцефалитическом паркинсонизме - Ранкуль делит их натри группы: галлюцинозы, состояния галлюцинаторного беспо-койства и хронические галлюцинаторные бредовые состояния.Галлюцинозы Ранкуль понимает так же, как и Клод, как зритель-ные или слуховые образы, не носящие для галлюцинанта характе-ра реальности. Такие картины развиваются не в начале болезни, аобычно вместе с новым рецидивом. Это дает повод Ранкулю счи-тать, что галлюцинации появляются далеко не сразу, а вместе сновым обострением. Если иметь в виду выраженные картины гал-люцинаторных вспышек типа делирия, с этим можно согласить-ся, но отдельные галлюцинации бывают и в начале болезни. Этопредставляет для нас большой интерес. Если обратить вниманиена характер этих галлюцинаций и их содержание, то обычно ока-зывается, что они являются как бы частью делирия, вынесеннойво времени вперед. Их можно рассматривать как предвестникибудущих галлюцинаторных расстройств. Можно поэтому думать,что и в генетическом отношении они близки к делирию, а это де-лает их особенно интересными при изучении общей проблемыгаллюцинаций.

Если смотреть на течение эпидемического энцефалита с точ-ки зрения роли галлюцинаций в картине болезни, то первый пе-риод характеризуется отрывочными галлюцинациями, второй -делириозными вспышками, третий - галлюцинаторно-парано-идными состояниями. Сейчас мы хотели бы остановить вниманиена отдельных галлюцинаторных явлениях преимущественно пер-вого периода. Преобладают галлюцинации зрительные и общегочувства. Иногда это могут быть элементарные расстройства,

свет, искры, желтые пятна. Одна наша пациентка видела в нача-ле болезни какие-то желтые кружочки, которые падали сверху.Чаще видятся фигуры людей или животных. Одна девочка 12 летчасто видела какую-то страшную фигуру - смерть и каких-тоживотных. Другая больная видела, как кругом нее прыгают и па-дают на нее блохи. Как правило, видения сопровождаются жи-вейшими эмоциями, чаще всего чувством страха. Последнийиногда предшествует самому появлению галлюцинаций и сопро-вождаются резко выраженными вегетативными реакциями. Водном случае галлюцинации наблюдались повторно через изве-стный промежуток времени. У этого больного было нечто вродекратковременных приступов: появлялся страх, неприятные ощу-щения во всем теле, сердцебиение и виделась смерть в виде ста-рой женщины с косой. Зрительные галлюцинации настолькотипичны для эпидемического энцефалита, что в тех редких слу-чаях, когда наблюдается сочетание его с шизофренией, зритель-ные галлюцинации появляются вместо слуховых, которыеисчезают. И. И. Лукомский наблюдал ряд таких комбинаций. Водном его случае зрительные галлюцинации: видение фигур,карточек с фамилией врача, каких-то подземных помещений -появились спустя значительное время после начала болезни,когда очень резко был выражен свойственный шизофрении бредпреследования.

По частоте рядом с зрительными галлюцинациями нужнопоставить кожные и галлюцинации общего чувства. Очень частонаблюдаются особые кожные ощущения: больным кажется, чтоползают насекомые. Одной больной казалось, что насекомыепроникли к ней под кожу, причем она испытывала сильный зуд.Такие феномены нередко комбинируются с зрительными галлю-цинациями. Одной больной казалось, что по ее телу бегают кры-сы и кусают ее. Другая больная видела змей, которые жалили ееи забирались к ней в рот и в половые органы. Часты гаптическиегаллюцинации: ощущение, что кто-то хватает, берет за руку, до-трагивается до спины. Нередко ощущение сильного зуда илижжения. Слуховые и обонятельные галлюцинации не так часты,но все же в картине болезни занимают видное место. Слышитсябарабанный бой, крики, музыка, бранные голоса. Содержаниеголосов носит чаще устрашающий или вообще неприятный ха-рактер. Как известно, для клиники эпидемического энцефалитаочень характерны явления навязчивости и насильственности.Это относится и к галлюцинациям, которые часто повторяются водной и той же форме. Нередко голоса носят императивный ха-рактер подобно тому, как это наблюдается при шизофрении. От-

личие может заключаться в том, что здесь они сопровождаютсяочень выраженной эмоциональной реакцией. Одна наша боль-ная - девочка с энцефалитом - часто видела страшную фигуруи слышала голоса, которые внушали ей: «удавись, удавись». Этобывало преимущественно по вечерам. Она испытывала ужас и отстраха закрывала голову одеялом и затыкала себе уши.

Отношение к галлюцинациям бывает не всегда одинаковое ине всегда следует схеме, по которой в начале болезни они встреча-ют со стороны больного критическую оценку как чисто субъек-тивные и болезненные явления. Здесь в особенности можновидеть, что эмоциональная реакция и отношение к галлюцина-торным образам как к объективным или субъективным явлениямзависят не от их яркости, а от сопровождающих их витальных пе-реживаний. В связи с этим как раз неясные и с трудом различае-мые образы вызывают живейшее чувство страха именно потому,что для больного они являются живой реальностью. Зрительныеобразы часто бывают совершенно неподвижны, иногда же нахо-дятся в движении, но не быстром. Иногда они обращают на себявнимание своей необычайной величиной, представляются тоочень большими, то очень маленькими. Например, больная видитв квадрате окна две мужские фигуры, которые поражают своейвеличиной. Ранкуль говорит о галлюцинациях-лиллипутах приэпидемическом энцефалите как о частом явлении. Изменение ве-личины зрительного образа иногда можно поставить в связь сдвижениями глазных яблок, расстройство которых так обычнопри энцефалите. Здесь уместно вспомнить А. Пика, буквенныегаллюцинации у которого увеличивались при смотрении вдаль.Как очень характерное явление для энцефалита нужно рассмат-ривать то, что галлюцинации иногда сопровождаются так называ-емыми глазными кризами - crises oculogyres французскихавторов. Представление о сущности явлений может дать следую-щая больная Ранкуля:

Е. - 27 лет. Ярко выраженный постэнцефалитический паркинсо-низм с изменением характера и поведения. Приступы возбуждения.Импульсивность. Брадифрения. Один-два раза в неделю бывают при-ступы, которые сама больная описывает так: «Глаза мои начинают ми-гать, но сама я дрожу меньше. Я вяжу маленькие квадраты - красные ижелтые. Все в красном дефилирует, как в фильме. Я вижу красные ма-шины. Это момент, когда глаза мои должны повернуться, это возвеща-ется черным, и после этого глаза мои поворачиваются. Я вижу цветперед тем, как глаза мои повернутся, и чувствую при этом боль в затыл-ке. Фигуры, которые я вижу, совершенно бесформенные, у них нос нена том месте, где нужно, фигуры вычурные и как будто в масках». Боль-ная определенно указывает на то, что красные фигуры она видит перед

тем, как глаза ее начинают поворачиваться. Такие кризы продолжались10-12 мин.

То же наблюдалось и у других больных. Галлюцинаторныефеномены наблюдаются в качестве ауры перед судорожным дви-жением глаз. Такие кризы с галлюцинациями при энцефалитенаблюдались также Богаэртом и другими авторами. В особенно-сти интересны наблюдения над некоторыми хроническими со-стояниями эпидемического энцефалита с галлюцинациями. Вэтих случаях галлюцинации, преимущественно зрительные,были так обильны, ярки, как это бывает только при делириях.Здесь нужно вспомнить, что нечто аналогичное в смысле виде-ния красного цвета наблюдается при эпилепсии во время ауры.Для нас важно отметить, что зрительные галлюцинации в дан-ном случае появляются вместе с двигательными явлениями,именно с движениями глазных яблок, причем сенсорные момен-ты предшествуют двигательным. Как мы увидим дальше, в этомнельзя видеть только случайное совпадение. Кроме того, на этихбольных мы могли убедиться в том, что как дисморфопсия, так идисмегалопсия может быть периферического происхождения изависеть от изменения динамизма глазодвигательного аппарата.

Патогенез инфекционного делирия

Изучение галлюцинаторных расстройств при инфекцияхважно для общего учения о галлюцинациях. С точки зрения пато-физиологии более всего может дать изучение делирия. Хотя он непросто сумма отдельных галлюцинаций, а известная целостнаякартина, все же, как мы видели, имеется общность условий дляразвития явлений в том и другом случае, и очень часто отдельныегаллюцинаторные феномены генетически непосредственно свя-заны с картинами делирия, предшествуя ему иногда непосредст-венно, иногда за долгое время, а также сохраняясь в качествеостаточного расстройства после его окончания. Вопросу локали-зации в прежнее время по отношению к токсическим психозамуделяли мало внимания. Казалось, что если основная причина втоксических веществах, циркулирующих в крови в системе моз-говых сосудов, то и действие их должно быть общим для всегомозга и местные изменения не должны играть особой роли. Нодовольно давно было обращено внимание на избирательное дей-ствие некоторых ядов к определенным отделам центральнойнервной системы. По отношению к самым различным кругамзаболеваний все прочнее стал устанавливаться взгляд, что общеедействие на мозг тех или других ядов нисколько не исключает

особенно сильной реакции на них некоторых отделов мозга. На-копилось немало данных, говорящих об избирательном дейст-вии ядов на некоторые отделы нервной системы в отношениивозникновения делирия. Вопрос о локализации не ставился досамого последнего времени. Психическое расстройство в этихслучаях относилось к типовым, общемозговым реакциям, оди-наковым для самых различных вредностей, поэтому предполага-ли, что и мозговые изменения во всех случаях одинаковы.Стирание качественных особенностей отдельных токсико-ин-фекционных процессов привело Бонгеффера к постановке во-проса о промежуточном звене, о неправильности которой мыговорили в предыдущей главе. Выше мы приводили ряд фактов,по которым не только выраженные делириозные синдромы, но игаллюцинаторные расстройства вообще и даже отдельные гал-люцинации наблюдаются, как правило, в начале заболеваниякак своего рода реакции. С усилением действия той же вредно-сти, с утяжелением процесса они уступают место более тяжелымрасстройствам с распространением на весь мозг. Это явление темболее заслуживает внимания, что наблюдается не только при ток-сикоинфекциях, но и при органических заболеваниях. Считая,что выяснение патофизиологии делириозных реакций может спо-собствовать выяснению механизмов развития галлюцинаций,рассмотрим вышеизложенные данные о возникновении галлюци-наций при различных заболеваниях в свете того, что дает изуче-ние делирия.

Еще Крепелин поднимал вопрос о том, что при последнемречь идет не только об отравлении, но об особом энцефалитиче-ском процессе. Как мы видели, этот вопрос теперь решается всмысле наличия определенных мозговых изменений. Исследова-ния последних лет открыли много новых фактов, подкрепляю-щих такую точку зрения. В своих прежних работах о делирии мывысказывались в том смысле, что делирий - это защитная реак-ция, тем более яркая, чем более сохранен мозг. Принято считать,что это вообще реакция, свойственная здоровому мозгу. С этойточки зрения понятны и некоторые особенности мозговой реак-ции, свойственные делирию. Заслуживают внимания измененияретикулоэндотелиальной системы, к которой, как известно, от-носят и элементы мезоглии. В этом отношении представляет ин-терес следующее сопоставление. В случаях вполне выраженнойшизофрении (как мы констатировали это еще в работах 1922 г.)делириозные реакции при осложнении сыпным тифом или дру-гими инфекциями или совсем отсутствуют, или бывают оченьслабы. Слабость ретикулоэндотелиальной системы при шизоф-

рении принято считать твердо установленной. Этому соответст-вуют исследования П. Е. Снесарева и Л. О. Смирнова,показавшие инактивность при этой болезни глиальной ткани. Сдругой стороны, глиальная реакция при инфекциях, наоборот,бывает очень значительна. Но помимо этой более или менее об-щей реакции имеются факты, говорящие о возможности локаль-ных изменений. Они, вообще говоря, указывают на большуюзатронутость подкорковых узлов и стволовой части. Принято счи-тать более чем вероятным, что при инфекциях действие яда рас-пространяется через мозговой ствол. Несомненно нужно считатьвыясненным, что вегетативная нервная система, определяющаяотношение организма к среде, принимает на себя и первый удар.Здесь прежде всего приходится иметь в виду ее центры. В непо-средственной связи с этим стоит то, что мы говорили выше о ло-кализации изменений, ведущих к расстройству сознания исоздающих, возможно, благоприятные условия для возникнове-ния галлюцинаций. К этому следует прибавить более точные па-тологогистологические данные, касающиеся инфекций, как разтех, которые сопровождаются резко выраженными делириозны-ми реакциями и вообще интенсивными галлюцинаторными рас-стройствами. По Л. О. Смирнову, характерные для сыпноготифа изменения чаще всего локализуются в области молекуляр-ного слоя мозжечка, Сильвиева водопровода. Едва ли случайнопри этом, что в то же время при брюшном тифе, при которомреже приходится видеть картины выраженного делирия, анало-гичные изменения гораздо менее выражены и не так склонныконцентрироваться в стволовой части, распространяясь также накору полушарий. Как мы видели, наиболее яркие картины дели-рия с обильными зрительными галлюцинациями представляютсобой постоянное явление при эпидемическом энцефалите. Принем анатомические изменения локализуются приблизительнотам же, где и при сыпном тифе. Наиболее поражаемые участ-ки - серое вещество вокруг Сильвиева водопровода и 3-го желу-дочка, а также дно 4-го желудочка и зубчатое ядро мозжечка.Как известно, в позднейших стадиях болезни на месте острыхэнцефалитических изменений остаются очаги разрежения, есте-ственно, с той же локализацией. С другой стороны, нужно иметьв виду, что при энцефалите помимо делириозных вспышек, зна-менующих рецидив болезни, в позднейших стадиях бывают гал-люцинаторные расстройства, которые, представляя аналогию сделириями острых стадий, существенно от них отличаются.Эвальд обращает внимание на то, что во многих случаях хрони-ческого энцефалита, когда едва ли приходится встречаться с рез-

ко выраженными изменениями токсического характера, могутнаблюдаться галлюцинаторные состояния с галлюцинациямипреимущественно зрительного характера и притом такими оби-льными, какие можно встретить далеко не при каждом делирии.В то же время ясность сознания и возможность обстоятельнойпередачи своих переживаний говорят о значительной сохранно-сти коры. Это заставляет связывать механизм возникновениягаллюцинаций в этих случаях с остаточными изменениями в ме-зо- и диэнцефальной области. Это тем более законно, что самигаллюцинации являются до известной степени остаточнымисимптомами острого психического процесса. Можно считатьустановленным, что внешние воздействия на центральную нер-вную систему могут произвести в ней стойкие изменения, за-ставляющие ее реагировать таким же образом после, когдавнешний раздражитель удален. Это вполне приложимо и к энце-фалиту. Ранкуль, влияя на своих энцефалитиков мескалином,при впрыскивании этого вещества получал не только свойствен-ные этому отравлению сенсорные явления, но и галлюцинациитакого же характера, какие наблюдались в случаях энцефалита.

В наличии анатомических изменений в известных отделахстволовой части при резко выраженных делириях можно видетьопределенную закономерность, тем более что она свойственнане только инфекциям, но и интоксикациям, в частности такой,которая дает наиболее яркие картины делирия, - алкогольной.Патология инфекций и интоксикаций характеризуется постоян-ством более или менее значительных изменений при них в под-корковой области. Она является locus minoris resistentiae нетолько для инфекций, в частности тифов, о чем мы говориливыше, но также для интоксикаций, вызванных окисью углерода,ртутью, марганцем и другими ядами. Единство локализацииглавных изменений при инфекциях и интосикациях разногорода должно быть положено в основу объяснения однотипностипсихических реакций при экзогенных повреждениях.

Для всех галлюцинаторных состояний инфекционного гене-за характерен ряд определенных особенностей. Сюда нужно от-нести их большую аффективную насыщенность. Настроение убольных никогда не бывает безразличным, но всегда окрашеноживыми эмоциями. Чаще всего это чувство страха, которому со-ответствуют и галлюцинаторные переживания: видение страш-ных фигур, зверей, нападений, сцен боя, падения аэроплана,крушения поезда. Несомненно при этом, что первичным здесьнужно считать эмоциональное переживание и что сами галлю-цинации являются отражением их в зрительных или слуховых

образах. На эмоциональное состояние оказывают влияние и бо-левые ощущения, связанные с основным заболеванием, однакороль их в этом отношении не особенно значительна. Большоевлияние они оказывают на галлюцинаторное творчество в каче-стве ориентира для него и пластического материала. Но нередкоможно наблюдать состояние экзальтации, восторженности,обычно связанной, как потом можно выяснить из беседы с сами-ми больными, с живым полетом мысли, сменой галлюцинатор-ных образов, из которых один ярче, интереснее, привлекательнеедругого. Эмоциональности, выведенной из состояния равнове-сия, ее экзальтированности соответствует аналогичное состояниев деятельности органов чувств. Оно характеризуется общей ги-перэстезией, повышенной чувствительностью к звукам, зритель-ным, равно как и другим, восприятиям. Сами галлюцинацииравиваются на фоне гиперпатий. В связи с этим стоит наличиебольшого количества более элементарных галлюцинаций, виде-ние искр, огня, различных цветных полос, точек, кружков, шу-мов, стуков звуков, похожих на колокольный звон илищебетание птиц. Иногда можно определенно говорить об изме-нении цветоощущения: все окружающее кажется в синем, жел-том или каком-либо ином цвете. В особенности ярко выступаетэта особенность при токсических делириях, в частности при ме-скалиновом, но ее можно констатировать и при энцефалитах.Ф. Ф. Детенгоф в одном случае эпидемического энцефалита на-блюдал синее окрашивание всего окружающего. Характерны длярассматриваемых галлюцинаторных состояний множествен-ность, разнообразие галлюцинаций с участием в них образов, от-носящихся к различным органам чувств. Типично также, чтогаллюцинации носят характер сцен. Существенно при этом, чтосам больной принимает участие в переживаемых сценах в каче-стве действующего или страдающего лица. С ним случаются раз-личные катастрофы, он идет в атаку, участвует в бою, на негопроизводят нападения, его ранят, готовят для него какие-тострашные аппараты. На первом плане стоят зрительные образы,слуховые, а остальные только дополняют переживание и делаютего более полным и жизненным. Как зрительные, так и слуховыегаллюцинаторные образы всегда имеют определенную локализа-цию в пространстве и притом во внешнем пространстве. Не мо-гут считаться исключением такие случаи, когда больнойощущает нечистого в виде маленького мохнатого существа усебя во рту и старается его укусить. Большую роль играют ощу-щения общего чувства, обоняния и вкуса. Своей определеннойлокализацией в пространстве рассматриваемые галлюцинации

резко отличаются от психических галлюцинаций, свойственныхшизофрении. Еще большее отличие их от последней заключает-ся в следующем. В своих галлюцинаторных переживаниях боль-ной нередко является объектом нападений и различныхвраждебных воздействий, но при этом всегда страдает его, таксказать, телесное «я», его тело. На его внутренний мир, на тече-ние мыслей не бывает никаких покушений. Характерна подвиж-ность галлюцинаций, их калейдоскопическая сменяемость, атакже их яркость и жизненность. Все это говорит о том, что речьидет об истинных галлюцинациях. Отношение к ним самого па-циента не всегда одинаковое, что зависит, главным образом,от состояния его сознания. С прояснением последнего отно-шение к ним у больного становится критическим, но в остромпериоде они для него представляются действительностью, за-хватывающей его целиком и определяющей его поведение.

Мозговые изменения при инфекционныхгаллюцинаторных расстройствах

Как видно из всего, что сообщалось об инфекционных пси-хозах, при них имеются определенные мозговые изменения, не-редко складывающиеся в форму определенных энцефалозов,преимущественно с подкорковой локализацией. Это дает правопо аналогии вообще с органическими заболеваниями сопостав-лять клиническую симптоматику с особенностями анатомическихпоражений. Поскольку речь идет о галлюцинаторных явлениях,их можно взять в качестве исходного пункта. Наличие тех илидругих галлюцинаций неоднократно использовалось для сужде-ния о локализации болезненного процесса. Еще Геншен указы-вал, что зрительные галлюцинации могут считаться локальнымзнаком для поражения затылочных долей; слуховые галлюцина-ции очень часты при поражении височных долей, обонятельныегаллюцинации связываются с поражением guri uncinati. Разнооб-разие галлюцинаций, относящихся к различным органам чувств,при инфекционных психозах, не позволяет так просто решать во-прос о локализации. Здесь прежде всего нужно иметь в виду, чтоинфекционный психоз - это не местное, а общее мозговое забо-левание, но анализ клинических данных заставляет прийти к вы-воду об очень большой затронутости именно некоторых отделов.Наличие общей гиперэстезии, стоящей в связи с гиперпатиейкак основным фоном, вместе с обильными вегетативными рас-стройствами указывает на поражение подкорковой зоны, в част-ности таламической и гипоталамической области. Поскольку

необходимое для галлюцинирования раздражение центральныхсенсорных путей может исходить из любого пункта на протяже-нии от подкорковых узлов до коры, естественно думать о преи-мущественной затронутости их там, где они ближе всего друг кдругу. Этим объясняется то, что галлюцинации одновременно бы-вают и зрительные и слуховые, равно как обонятельные и вкусо-вые. В особенности о возможности такой локализации говорятрасстройства цветоощущения, стоящие в связи с изменениями пе-риферических зрительных путей, а не коры полушарий. Наиболь-шее значение, однако, имеет то обстоятельство, что галлюцинациивозникают на фоне гиперпатий, часто сопровождаются болевымигиперпатиями и, как восприятие, сами включают в себя оттенокгиперпатий. Наконец, поражение области с системами, имеющи-ми отношение к смене сна и бодрствования, хорошо гармонирует сположением Байарже. Таким образом, галлюцинации можно счи-тать акустическими или оптическими гиперпатиями, возникаю-щими центрально без внешнего раздражения. По существу, ихможно приравнять к центральным болям. Последние возникаютцентрально вследствие раздражения зрительного бугра, а ощуща-ются на периферии. Аналогичный процесс нужно предполагать и втех случаях, когда акустические или оптические раздражения исхо-дят из периферии. При повреждении периферического нерва, даю-щем каузальгию, играет роль поражение центральных отрезковвегетативной нервной системы. Оно дает тот оттенок гиперпатий,которым окрашивается у больных каждое восприятие. Нам неод-нократно уже приходилось возвращаться к тому, что для возник-новения галлюцинаций необходимо участие коры. Видимо, общеерешение вопроса связано с выяснением взаимоотношений коры иподкорковых образований. Какие данные имеются в нашем слу-чае для освещения этой проблемы? Здесь нужно коснуться рядафактов, на которые мы обращали внимания в своей работе«Анатомо-физиологические конвергенции в учении о шизофре-нии». Мы исходили из положений, установленных А. Д. Сперан-ским по отношению к инфекциям и интоксикациям. Изменениянервных элементов зависят не только от действия яда, но и отфункционального состояния этих элементов, а также от раздра-жения в тех системах их, с которыми они связаны. Соответст-венно этому распределение изменений при шизофрении идет непо сосудам, как можно было бы ожидать, а отдельными участка-ми, причем резко пораженные зоны чередуются с почти совер-шенно нормальными. Эта пестрота относится не только к целымцитоархитектоническим полям, но и к ограниченным группамклеток, даже к отдельным нервным элементам.

Эти положения были нами развиты на пленуме Всесоюзногообщества невропатологов и психиатров в 1941 г. в докладе, посвя-щенном галлюцинациям. В основу его было положено описаниеодного случая инфекционного психоза, именно перивентрику-лярного энцефалита, в котором клинические данные могли бытьсопоставлены с результатами патогистологического исследова-ния. Клиника этого случая характеризовалась наличием интен-сивных галлюцинаций зрения, слуха, обоняния и вкуса и рядомневрологических симптомов, указывающих на поражение облас-ти 3-го желудочка и повышение внутричерепного давления. Всеболезненные явления у больной развились очень быстро и черезгод закончились смертью. Раньше других развились и были наи-более интенсивны слуховые галлюцинации, большую роль игралиобонятельные галлюцинации. Все обманы чувств носили резковыраженный оттенок неприятного. Особенно относилось это кгаллюцинациям вкуса. Зрительные галлюцинации появились толь-ко за 2 месяца до смерти. Из данных анатомического исследованиянаибольшего внимания заслуживает расширение 3-го и 4-го желу-дочков, равно как и Сильвиева водопровода. Изменения в коребыли констатированы почти во всех отделах, но далеко не в одина-ковой степени. Наиболее они были выражены в височных извили-нах в тех ареалях, которые имеют отношение к восприятиюслуховых ощущений; в частности, часто наблюдавшимся слуховымгаллюцинациям музыкального характера соответствовали резкиеизменения 38-го поля. Изменения в затылочных долях были слабовыражены.

В этом случае в концентрированной форме имелось все, чтохарактерно для инфекционных галлюцинаторных состояний.Для объяснения возникновения галлюцинаций с патофизиоло-гической стороны анализ таких случаев дает право сказать следу-ющее. Подкорковые узлы, в частности зрительный бугор и егопульвинар, наружное и внутреннее коленчатое тела, образуютединую чувствующую систему с соответствующими корковымиполями. При раздражении ее в одном месте она вся приходит взвучание, но характер его зависит от места возбуждения, в связис чем меняется и характер галлюцинаций. При инфекциях и ин-токсикациях исходным пунктом являются подкорковые узлы.Возникающие в этих условиях ощущения носят характер гипер-патии. Связи зрительного бугра с отдельными корковыми зона-ми являются причиной того, что в звучании принимают участиеи соответствующие группы представлений. Центрально возник-шие гиперпатии как бы кортикализуются, облекаются в соот-ветствующие образы. Вначале соответствующие гиперпатиям

изменения в сенсорных полях носят нейродинамический ха-рактер. Как мы увидим далее, они могут быть открыты приэлектроэнцефалографическом исследовании. При длительно-сти токсического процесса в соответствующих полях, наиболеечасто приводимых в состояние возбуждения, дело может дойтидо деструкции. Как мы видели из анализа нашего случая, наи-большие корковые изменения соответствуют центрам органовчувств, игравших наибольшую роль в процессе галлюцинирова-ния. О таком же соответствии можно говорить по данным элек-троэнцефалографии.

Анализ явлений, таким образом, дает право сделать вывод,что могут быть такие расстройства, подходящие под общее поня-тие галлюцинаций, которые, имея исходным пунктом простоераздражение сенсорных путей, дающее более элементарные фе-номены, в порядке все большей кортикализации, все сильнееприближаются к истинным галлюцинациям. Этот механизм раз-вития галлюцинаторных расстройств свойствен вообще инфек-ционным заболеваниям, хотя элементы его могут быть вскрытыв галлюцинаторных расстройствах другого происхождения, ноэтот тип явлений не единственный. Положение Байарже о том,что для галлюцинаций нужно состояние, переходное междусном и бодрствованием, остается в силе, но носит слишком об-щий характер. С точки зрения изложенных выше данных о регу-ляции сна и бодрствования, о выключении сознания самоесущественное заключается в нарушении взаимоотношений меж-ду корой и подкорковыми центрами. Здесь могут быть два типанарушений. В одних случаях первично страдает, подвергаетсяторможению кора, причем растормаживаются подкорковые цент-ры. В других к аналогичному нарушению приводит возбуждениепоследних и вторично тормозится кора. Сюда именно относятсягаллюцинации при инфекционных психозах.

Чем более мы углубляемся в изучение галлюцинаций, тем яс-нее становится, что нет возможности рассматривать их как нечтоединое по своему существу и структуре. Общим для всех них нуж-но считать то, что это всегда творческий психический акт, в кото-ром участвует личность в целом, такая, какой она сложилась врезультате своего развития. Общим для галлюцинаций являетсятакже то, что центральным в физиологических процессах, соот-ветствующих этому акту, является сенсорное раздражение. Одна-ко и психическая обработка сенсориального раздражения можетбыть очень различна, и еще более разнообразны физиологиче-ские процессы, в которых участвует сенсориальное раздражение.Так как исходные пункты для галлюцинаторного творчества мо-

гут быть различны, неодинаковы в своем существе и галлюцина-ции. Для инфекционных психозов мы могли бы выделить такойтип галлюцинаторных расстройств, который можно означить, каккортикализированные сенсорные гиперпатии. Здесь исходнымпунктом являются подкорковые раздражения, которые, благодаряпсихической обработке, обусловливают вовлечение коры, стано-вятся конкретными образами. Субъективно они ощущаются напериферии; это происходит по тому же принципу, по которомуощущение боли в конечностях появляется при раздражении зри-тельного бугра.

ГЛАВА 5

ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВАУ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Галлюцинации у здоровых

Галлюцинации у душевноздоровых или у соматических боль-ных, не страдающих душевным расстройством в собственномсмысле, при изучении проблемы галлюцинаций представляютинтерес во многих отношениях. Прежде всего, следует принять вовнимание их клиническую характеристику, отличающуюся оттой, которая наблюдается у душевнобольных. Рассмотрение гал-люцинаций в этих случаях может дать нечто новое при изучениипатогенеза. Еще большее значение имеет тот факт, что здесь речьидет не о больных с поражением мозга в смысле органическогоили токсического процесса, а о более ограниченных и менее ин-тенсивных изменениях, оставляющих сохранными сознание ивозможность наблюдать свои переживания и их описывать. Несо-мненно, что и в этих случаях приходится считаться с изменения-ми мозговой деятельности, но по своей интенсивности ихарактеру последние должны быть иными сравнительно с психо-зами в собственном смысле.

Существует, как известно, довольно значительное количест-во фактов, говорящих о возможности галлюцинаций у здоровых.Был произведен ряд анкетных исследований. Они показывают,что и у здоровых в большом проценте случаев могут наблюдатьсярасстройства восприятия. Такие исследования, однако, оченьмало дают для изучения галлюцинаций, так как при этом методеможно получить только суммарные данные и невозможно точнорешить, с какими именно расстройствами восприятия прихо-дится иметь дело. Больше дает анализ тщательных наблюденийили самонаблюдений в некоторых отдельных случаях. Опыт по-казывает, что и здесь, хотя речь не идет собственно о душевно-больных, налицо то или другое болезненное состояние, хотя бытакое, как большое утомление или тяжелые изменения настрое-ния. Появлению галлюцинаций способствуют физиологическиеизменения, связанные с менструациями.

Известно, что отдельные галлюцинации могут наблюдатьсяпри повышении температуры. Галлюцинации могут сопровож-дать некоторые формы мигрени. Барюк вместе с Тинелем описа-ли случаи слуховых галлюцинаций у больных с повышениемвнутричерепного давления. Голоса исчезли после декомпрессив-

ной трепанации. Временное исчезновение галлюцинаций притравматических галлюцинозах мы наблюдали после пояснично-го прокола с выпусканием 10-15 см³ спинномозговой жидко-сти.

Не касаясь проблемы галлюцинации у здоровых в целом,приведем описание нескольких типических случаев, взятых излитературы. Выделение того, что является наиболее существен-ным с точки зрения патогенеза галлюцинаций, в случаях, кото-рые известны всем специалистам, представляет несомненныйинтерес.

Начнем с самонаблюдения известного ученого Дельбеф. По-сле смерти своей матери, которую он очень любил, он нередковидел ее во сне. «Однажды, проснувшись утром, я увидел ее си-дящей у моего изголовья в позе, в которой она была изображенана фотографии. Она смотрела на меня глазами, которые необы-чайно блестели. У нее был такой вид, что она хочет со мной го-ворить. Это видение продолжалось некоторое время, может бытьминут пять, и я сознавал, что это галлюцинация. Когда видениеисчезло или немного раньше, я сообщил о моих восприятияхжене - это доказательство того, что я совершенно проснулся».Дельбеф обращает внимание на то, что видение было совершен-но неподвижно; в то время оно было непрозрачно, образуя точ-но экран, за которым ничего не было видно. Только потом, ужеисчезая, видение становилось все более прозрачным. Дельбефсоматически чувствовал себя здоровым. Не случайно, что виде-ние имело место тотчас после пробуждения.

Близко к этому самонаблюдение психолога Мариллие. Вописываемый период он был очень утомлен и испытывал лич-ные огорчения. Вечером, когда он напряженно занимался, онуслышал, что открывается дверь, после чего раздался звук шаговпо комнате и шуршанье платья. Он почувствовал, что кто-то кнему прикоснулся. Он увидел образ знакомой молодой женщи-ны, услышал ее голос, причем он отвечал на ее вопросы, продол-жая разговор, который он вел с ней раньше. Несмотря наотчетливость зрительных и слуховых образов, у Мариллие былотакое ощущение, что все это воспринимает не он, а другое его«я», его двойник, такое ощущение, что он является не действую-щим лицом, а только зрителем в каком-то театре. Трудно былоуловить момент, когда видение исчезло.

Следует обратить внимание в этом случае на особое состоя-ние сознания, которое сам Мариллие определяет как состояниераздвоения.

Объединяет оба эти случая, прежде всего, психологическаяпонятность. Появляются именно эти образы, а не какие-либоиные. Это образы близких людей, которые были предметом думв состоянии бодрствования, нередко виделись и во сне. Вто-рое - это то, что образы не носили характера реальности и со-знанием расценивались, как галлюцинации.

Галлюцинации у больных туберкулезом

В приведенных случаях галлюцинаторные образы по свое-му характеру до известной степени удовлетворяли внутреннейпотребности к их восприятию. Они были желанны для самогогаллюцинанта, который не без сожаления констатировал их ис-чезновение. Но не всегда бывает так. Иногда они носят непри-ятный или даже устрашающий характер, оставаясь длясознания чисто субъективным явлением. Более часты галлюци-нации не при наличии только утомления или каких-либо бо-лезненных соматических изменений, не складывающихся,однако, в форму определенного заболевания, а при выражен-ных соматических страданиях, с определенной клиническойхарактеристикой. Впервые на этот факт обратил внимание Хэд,который, можно сказать, и открыл эту область.

Наблюдения Хэда относятся, главным образом, к заболева-ниям сердца и легких (туберкулезу). Приведем из описанных имнесколько случаев.

Случай зрительной галлюцинации. Художник 29 лет посту-пил в госпиталь по поводу легочного туберкулеза. Он жаловался,что за несколько месяцев, особенно за последние недели, емуявляется видение фигуры, стоящей в ногах у его постели илидвижущейся по комнате. Такие видения повторялись и в госпи-тале: он ясно видел также в ногах у своей постели ту же челове-ческую фигуру в длинном черном платье. Лица и рук не быловидно, так как они были закрыты плащом.

Больной испытывал чувство живейшего испуга, дрожал точ-но от сильного холода и весь был покрыт потом. После исчезно-вения фигуры он испытывал головные боли и психическуюподавленность.

Это описание является типическим для всех больных этойгруппы. Больные Хэда говорят о человеческих фигурах, закутан-ных в одеяла или шаль. Фигуры иногда имеют вид статуй, одетыхименно как статуи, а не в обыкновенные одежды. Частей теланикогда не бывает видно, и лицо также бывает закрыто. Иногдавидится только одно лицо. Один больной был испуган глазами,

смотрящими на него сверху через спинку кровати. Другой боль-ной видел руку, протянутую к нему через открытую в соседнююкомнату дверь. Во всех случаях Хэда фигуры были черные, белыеи серые, никогда не были окрашены и не имели вида, обычногодля живого человека; иногда у больных было ощущение, что онивидят труп.

В большинстве случаев фигуры становились неподвижно вногах у постели или сбоку. Обычно больные видели эти фигурыпри пробуждении и наблюдали, как последние через некотороевремя исчезали. Фигуры были безмолвны и если двигались, тобесшумно. В то же время у больных было впечатление, что этифигуры нечто реально существующее. В нескольких случаях боль-ные, предполагая, что это на самом деле кто-то проник к ним вкомнату, пытались схватить этого неизвестного, и в этот моментвидение исчезало.

Хэд не придает значения обстоятельствам, при которых по-являлись видения, а между тем с точки зрения генеза галлюци-наций они заслуживают большого внимания.

Как уже было отмечено, видения чаще всего появлялись,когда больной просыпался. Точнее сказать, больные уже при са-мом пробуждении находили фигуру стоящей у своей постели.Таким образом, эти галлюцинации подходят под категорию про-соночных. Иногда видения появлялись ночью при пробужденииили вечером, когда больные располагались в спокойной позе косну в слабо освещенной комнате. Никогда видений не былоднем при полном освещении. Первое появление таких виденийпугало больных; у них появлялось сердцебиение, кожа покрыва-лась потом. При повторных появлениях галлюцинаций больныедо известной степени привыкали к ним, с интересом ждали ихпоявления, но этот интерес был связан со страхом, иногда сострахом сойти с ума. В момент появления галлюцинации боль-ные испытывали ощущение, что должно случиться что-то ужас-ное с ними или с кем-нибудь из близких; испытывалиощущение, что грозит вообще какая-то беда. Слуховые галлюци-нации носят более элементарный характер, их не так легко на-блюдать в условиях большого госпиталя. Но Хэд работал в нем вкачестве невропатолога и мог собрать ценные наблюдения. Осо-бенно интересно следующее. Молодая сиделка страдала острымревматизмом с повышенной температурой, с болями в спине,соответствующими распределению восьмого грудного нерва собеих сторон. При повышении температуры она чувствовалавременами затруднение дыхания. Все это вместе с сильными го-ловными болями вызывало у нее приступы тоски, которых рань-

ше у нее никогда не было. Будучи помещена в больницу, онаночью стала слышать странный шум под своей кроватью. Одинраз около 12 часов ночи Хэд нашел ее в сильном испуге, всю по-крытую потом. Она жаловалась, что не может спать из-за шумапод кроватью; шум этот походил на тяжелое дыхание или гром-кий шепот. Шумы были очень реальны и локализовались в опре-деленном пространстве.

В случаях Хэда речь идет не о галлюцинациях в форме голо-сов, произносящих какие-либо слова, а о стуках, ударах в стену,шуме шагов, свисте, звоне колокола. Звуки обычно были непри-ятны и вызывали чувство страха. По наблюдениям К. А. Сквор-цова, такой характер носят слуховые галлюцинации при ракевнутренних органов; возможны и голоса, зовущие по имени,оклики.

В числе случаев Хэда были больные с обонятельными гал-люцинациями. Например, у одного больного с аневризмой аор-ты и приступами боли в области 7-8 грудных сегментов втечение нескольких дней было резкое ощущение горелого, точ-но от плохого табака. Запахи были очень неприятны и сопро-вождались общим дурным самочувствием.

Обсуждая случаи, описанные Хэдом, обращает на себя вни-мание то, что галлюцинации всегда связаны с изменениями са-мочувствия, тоской, страхом, иногда подчеркнутым чувствомболезни. В частности, это касается легочных больных. Обращаетна себя внимание то, что из 28 больных, у которых были болееили менее резко выраженные состояния тоски, только у четырехне было галлюцинаций.

Таким образом, если речь не идет о душевном заболевании всобственном смысле, то все же налицо болезненно-измененноесамочувствие. С этим можно сопоставить наблюдения Барюка,относящиеся к женщине 55 лет, которая стала слышать голосатолько после окончания периода депрессии, то есть тогда, когдапсихоза у нее уже не было. Она слышала голоса, идущие снизуиз-под паркета, голоса давали ей советы, комментируя ее дейст-вия, сообщали, что дочь ее не любит, что муж хочет с ней развес-тись. Этот случай отличается от большинства случаев слуховыхгаллюцинаций, описанных Хэдом, здесь дело не ограничиваетсяодними шумами и стуками, но имеется общее с вышеприведен-ными зрительными галлюцинациями; общим является психоло-гическая понятность галлюцинаторных образов. Во всех этихслучаях слышится и видится то, что особенно занимает внима-ние, в частности больная Барюка в голосах из-под паркета слы-шала только выражение собственных опасений.

Генез расстройства восприятия при заболевании внутреннихорганов не всегда одинаков, это объясняется их различнойструктурой; то и другое может варьировать в зависимости от ха-рактера заболевания. Может иметь значение и то, какой органпоражен. Можно говорить вообще о психологии больного чело-века и о том, что заболеванию каждой системы соответствуютособенности этой психологии. Эти особенности могут наложитьособый отпечаток на характер появляющихся галлюцинаций. Ненужно забывать, что во всех этих случаях речь идет не только озаболеваниях внутренних органов, но и поражении вегетативнойнервной системы. Не случайно, что Хэд говорит о галлюцинаци-ях при заболевании висцеральных органов, имея, правда, в виду,главным образом, сердце и легкие. При изучении галлюцинацийу больных с внутренними заболеваниями мы встречаемся в кон-це концов с теми же вопросами общей психопатологии, что и вдругих случаях.

Галлюцинации при раке внутренних органов

Для выяснения взаимоотношений между местными и общи-ми факторами многое может дать изучение галлюцинаций прираке внутренних органов. Эти малоизвестные расстройства бьшипредметом специальных исследований нашего сотрудника до-цента К. А. Скворцова, из работ которого приведем некоторыеданные, имеющие особое значение для интересующих нас во-просов генеза. Галлюцинаторные расстройства в этих случаях посвоей картине различны. Это зависит от стадии болезни, от со-стояния больного, в особенности от его сознания. В общем мож-но сказать, что они наблюдаются на фоне общих психическихизменений, касающихся прежде всего сознания. Собственногаллюцинаторные расстройства наблюдаются не в начале болез-ни, а в период развертывания ее, когда отмечается общее сниже-ние психического уровня, астеничность с оттенком депрессии. Вэто время нередко встречаются: мантизм, беспорядочные наплы-вы мысли, атематическое, по выражению Клода, мышление.Мысли случайного содержания, не объединенные вокруг однойкакой-либо темы, бегут быстро, так что больной не может ихостановить. Это состояние психического автоматизма, имеюще-го, согласно концепции французских авторов, чисто физиологи-ческое объяснение; авторы эти думают о воздействии моментоворганического или токсического порядка. Не случайно, что соб-ственно психические явления в этом периоде раковой болезнинаступают вместе с симптомами локального характера. В этом

124

именно периоде выступают отдельные галлюцинации того типа,который описан выше. У постели видится какая-то неясная че-ловеческая фигура, немая, неподвижная. Она вызывает чувствостраха, хочется прогнать ее. Видятся фигуры, закутанные в тем-ные покрывала, мелькающие тени. Нередки при этом галлюци-наторные восприятия; например, пятна на стене у постелипревращаются в фигуру человека и животного. Реже бывают слу-ховые и обонятельные галлюцинации: слышатся шорохи подкроватью, журчание, какое-то бормотание, чувствуется запахлистьев, болотной воды, сырости. На примере расстройства вос-приятия у раковых больных особенно отчетливо можно видетьроль измененного сознания. Последнее с развитием болезниоказывается все более оглушенным, что несомненно связано свсе более нарастающей интоксикацией. Схематически развитиегаллюцинаций можно представить себе так. Вначале бывают от-дельные, эпизодически возникающие галлюцинации, преиму-щественно зрительные, по характеру они вполне соответствуютописанию Хэда. Естественно, что в смысле генеза их нужно по-ставить в связь с локальными изменениями. Они, таким образом,могут войти в одну группу с галлюцинациями при заболеванияхвисцеральных органов. Далее выступают расстройства восприятия,для которых в генетическом отношении наибольшую роль играетизменение сознания. Наряду с мантизмом в этом периоде могутнаблюдаться онирические состояния, которые К. А. Скворцовописывает так: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, ви-дят перед собой ряды движущихся образов, меняющихся сцен; этоне фантазия, это именно своеобразное пассивное созерцание, какбы сновидение наяву при полной ориентировке в окружающем. Вдальнейшем могут быть аментивно-делириозные картины, иногдас выраженным бредом преследования. Состояния оглушения сгаллюцинациями бывают особенно выражены в терминальнойстадии ракового истощения. Следующий случай может дать пред-ставление о том, как развиваются психические явления и какой ха-рактер имеют в данном случае галлюцинации. Это описаниеобрисовывает особенности психологии ракового больного, тотфон, на котором развиваются галлюцинации.

Больной К. С. 40 лет. Поступил в 5-ю Советскую больницу 2 июня,умер 15 августа 1940 г. Административно-хозяйственный работник.

Диагноз - рак желудка. С осени 1939 г. начались боли в животе,нервность, торопливость в работе, ухудшение сна, вялость. В октябрепробная лапаротомия обнаружила опухоль. Лечился у врачей разныхспециальностей, также у гомеопата и знахарей. Больной боится верить,что у него рак. С мая находился под наблюдением психиатра, причем

125

вел ежедневные записи с регистрацией своего состояния. С весны отме-чал у себя появление особенных переживаний.

Общий фон психики характеризуется пассивностью; больной бо-ится, избегает какого бы то ни было физического или умственного на-пряжения. К вечеру, а иногда и днем, если он туманный и дождливый,испытывает «какую-то фантасмагорию». Из плоскости потолка или сте-ны выступают красные линии, которые принимают формы неясныхфигур, большей частью единичных человеческих фигур. При закрытыхглазах появляются зрительные образы, обычно неподвижные, человече-ские лица, освещенные в одном каком-либо месте - то сбоку, то со лба,иногда яснее всего выступают глаза. Иногда видятся два-три лица нанекотором расстоянии одно от другого. При мигании позы могут каза-ться измененными, но в какой-то момент это изменение происходит,больной заметить не может. Видятся лица незнакомые, для больногобезразличные, ни в какой мере не затрагивающие его эмоциональности.Один раз он плохо спал. Ему грезилось, что он принимает дела на ка-кой-то новой работе, а никого нет, кто сдал бы должность. Фигуры, ко-торые видятся, расплываются, становятся маленькими, меньшеребенка, затем совершенно исчезают. Проснувшись в поту и страхе, бо-льной видел, как смутный силуэт проплыл под потолком его комнаты,это была фигура мужчины, лица не было видно, но больной ощутил, чтоэто именно он сам, каким он был в первые недели болезни. Это был он,судя по голосу, прическе, манере ходить. Больной погиб через два меся-ца после поступления в больницу. На вскрытии был обнаружен распав-шийся рак привратника желудка с прорастанием в поджелудочнуюжелезу, с метастазами в печени.

С точки зрения генеза галлюцинаций в случаях, относящих-ся к раковым больным, заслуживает внимания следующее. Раз-витию более сложных галлюцинаторных картин предшествуютотдельные, эпизодически появляющиеся галлюцинации того жетипа, которые свойственны вообще больным с поражениемвнутренних органов. Здесь в особенности ясно отношение гал-люцинаций к состоянию измененного сознания и прежде всегок состоянию сна и к сновидениям. По своему содержанию гал-люцинации являются как бы продолжением сновидений, иногдапрямо относятся к типу просоночных. Больной, просыпаясь,воспринимает образ уже готовым. Описываемый раковый боль-ной фигуру своего двойника видел непосредственно после про-буждения. И у других больных галлюцинации наблюдались прианалогичных условиях, иногда при засыпании, переутомлении.Заслуживает внимания, что галлюцинаторные образы у раковыхбольных тоже неопределенны, неясны. Особенно это относитсяк зрительным галлюцинациям. Эти неясные фигуры имеют об-раз человека, но без ярких красок и движений, характеризующих

живое существо. Однако лица не видно, так как голова закутанаодеялом или каким-нибудь иным покрывалом. Не случайно поэ-тому, что фигура представляется иногда трупом. И в этих случа-ях типичным нужно считать, что восприятие галлюцинаторныхобразов обычно связано с чувством живейшего страха. Но име-ется и существенное отличие от вышеописанных галлюцинатор-ных расстройств при туберкулезе и болезнях сердца. Это неотдельные галлюцинации, а целые галлюцинаторные картины,нередко с значительным участием явлений бредового порядка.Типично для них то, что они обычно появляются в дальнейшихстадиях болезни. Возможно развитие галлюцинаторно-бредовыхкартин в связи с обострением токсических моментов. Вот одиниз таких случаев.

Больной Н. 58 лет. Чернорабочий. 26 мая 1939 г. произведена ре-зекция желудка по поводу рака желудка, занимавшего малую кривизнуи имевшего в диаметре около 8 сантиметров. Через два дня при сравни-тельно удовлетворительном состоянии неожиданно развились суетли-вость и беспокойство с плохой ориентировкой в окружающем. Больнойслышал голоса, которые заявляли, что его нужно убить или уморить,они ему объясняли, что составлено подложное завещание от его имени,которое будто бы было зачитано во время обхода врачей. Там было буд-то бы сказано: я повесился на чердаке, прошу в смерти моей никого невинить. Голоса обвиняли его в том, что он распространяет сифилис, емувидится, что какие-то люди заглядывают к нему в палату, хотят видетьего мучения. Еще через три дня сознание прояснилось, галлюцинациисовершенно исчезли, и к пережитому установилось вполне критическоеотношение.

Чем далее развивается болезнь и чем более нарастают ин-токсикация и истощение, тем более галлюцинаторные картиныпринимают обычную форму аментивно-делириозных состоя-ний, свойственных инфекциям и интоксикациям. Вот примертакого терминального делирия.

Больной Ч. 53 лет. Чернорабочий. 28 марта 1939 г. была произведе-на резекция желудка по поводу рака. Послеоперационный период про-шел гладко, но с 6 апреля появились странности в поведении, а такжезрительные и слуховые галлюцинации. Всматриваясь в стену, больнойговорил: «Ребята, вы не брали моих пятнадцати рублей». Сделался сует-лив. Речь односложная, бессвязная: «Я пошел бы столько, сколько по-шел бы, я пойду, я пойду». 12 апреля в беседе с врачом говорил: «Япомираю... Не понимают меня... Вот они махают... Я не болел ни разу...Я нигде не работал». И, впадая в дремоту, закрывал глаза.

Из всего разнообразия галлюцинаторных расстройств, на-блюдающихся у раковых больных, мы остановим взимание натех, которые объединяют их с галлюцинациями при заболевани-ях внутренних органов. Неопределенные зрительные образы че-ловеческих фигур, безжизненных, немых, не имеющих видаживых существ, возникают обычно у больных при пробуждении.Образы эти характеризуются одинаковыми чертами, независимоот того, возникают ли они при заболевании сердца, туберкулезелегких или раке желудка. Одинаковая феноменологическая кар-тина при разной этиологии заставляет видеть в них нечто типи-ческое, предполагает для них одинаковый генез. Общимявляется видение какой-то фигуры, стоящей у постели и вызы-вающей чувство страха. Едва ли можно сомневаться в том, чтоздесь речь идет об образе смерти, появление которой естествен-но у больного с тяжелым заболеванием. На это указывают и всеаксессуары, с которыми видятся эти фигуры: их мертвенныйвид, неподвижность и молчание, одежда не как у живых людей, акак у статуй. Особенно ясно это по отношению к больным, стра-дающим раком, который, как всем известно, кончается смертью.О том же говорит и анализ сновидений таких больных. Здесьприходится считаться с одной чертой психологии тяжелоболь-ных, в особенности раковых. Зная о тяжести своей болезни, па-циент нередко старается не думать о ней, как бы игнорирует ее,стремится работой подавить свои тяжелые мысли, продолжаетсебя вести, как будто ничего не случилось. Раковые больные из-бегают называть эту болезнь своим именем, стараются и с врача-ми говорить на каком-то условном языке, в котором слово раквообще не существует. То же явление можно видеть и в сновиде-ниях. Очень хорошо это видно из следующего случая.

Больная М. 45 лет. Педагог. Неожиданно обнаружила у себя в груд-ной железе опухоль, сразу стала думать о раке и с этого момента долгоевремя жила в каком-то особом состоянии растерянности, оглушения,пассивно выполняя свою работу. Лучше всего она себя чувствовала,когда была занята ею. Опухоль на биопсии оказалась карциномой ибыла удалена. Больная старалась подавлять мысль о раке, и днем, в осо-бенности на работе, это ей удавалось. Но вполне подавить ее она немогла, о чем свидетельствуют ее сновидения. Приведем ее собственноеописание, заимствуя его из истории болезни. К. А Скворцова. «Днем ябодрилась. Ночью, если засыпала, то снились сны, имеющие отноше-ние к моей болезни, но не касающиеся лично меня. Один сон я помнюочень хорошо. Мне снилось: я ночью в своей комнате на кровати. Тем-но. Вдруг окно против моей кровати ярко освещается, и в нем я вижуфигуру - до пояса мужчину, исхудалого, с изможденным желтым ли-цом. Чей-то голос громко произносит: «У него рак».

Здесь характерно все: и подавление мысли о раке, и перене-сение своей болезни на другого, и все же выявление своих скры-ваемых мыслей и опасений. Если вспомнить, что интересующиенас галлюцинации выступают при просыпании, являясь продол-жением сновидений, и могут быть отнесены к просоночным, тоздесь выступают некоторые закономерности, свойственные каксобственно сновидениям, так и различным другим переживани-ям в состоянии неясного сознания. В них выступают образы, яв-ляющиеся выполнением желаний, или тяжелые и устрашающие.Первые хочется удержать от вторых, как кошмарных сновиде-ний, хочется как можно скорее освободиться. Здесь выступаютявления символизации. Высказывания о ней по отношению ксостоянию затемненного сознания имеются у И. П. Павлова,причем он объясняет явления символизации чисто физиологи-чески, отвергая теорию Фрейда. Неясные, темные, устрашаю-щие фигуры, которые видит больной у своей постели, этосимволический образ смерти. Ярче всего это выражено в одномстихотворении, приписываемом Лермонтову, в котором смертьпредставляется в виде темной фигуры, становящейся у изголо-вья и повелительно заявляющей: «Пора!»

Генез галлюцинаций у соматических больных

С точки зрения патогенеза галлюцинаций для нас важно,что это интеллектуальные образы, представления. В то же времяэто истинные галлюцинации, занимающие определенное местов пространстве и имеющие для галлюцинанта значение реально-сти. Как можно считать установленным, галлюцинации по сво-им феноменологическим особенностям и генезу различны. Вобщей форме эта мысль имеется и у И. П. Павлова. Галлюцина-ции при инфекционных, токсических психозах носят ярко выра-женный сенсориальный, чувственный характер. Но бываютслучаи, когда моменты сенсориальности минимальны и преоб-ладают чисто интеллектуальные. Но почему представления вданном случае проецировались вовне и стали реальными обра-зами, хотя лишенными яркости, иными словами, почему пред-ставление стало галлюцинацией? Пониманию этого можетпомочь сопоставление вышеприведенных данных о галлюцина-циях при органических в собственном смысле заболеваниях стаковыми при инфекционных и токсических заболеваниях. Ви-димо, здесь дело заключается в двух существенных моментах:яркой чувственности зрительного или какого-нибудь иного об-раза, с одной стороны, и первичной эмоциональности, виталь-

ности, с другой. Оба эти момента могут совпадать, как бывает вслучаях инфекционных, токсических галлюцинаций, но могутвыступать и раздельно. Это последнее как раз имеет место вслучаях рассматриваемых галлюцинаций при заболеванияхвнутренних органов. В типических и наиболее простых случаяхэтого рода нет оснований предполагать особую затронутостьцентральных отрезков вегетативной нервной системы и тех из-менений мезодиэнцефальной системы, которыми можно объяс-нить яркость, чувственность образов. Вегетативная нервнаясистема здесь также изменяется, но иным образом. Изменения вней, наблюдающиеся при заболеваниях сердца, легких, равнокак и других внутренних органов, могут привести к состояниютоски или страха как чисто физиогенного расстройства, без уча-стия собственно факторов психического порядка. Состояниестраха, не всегда сознаваемого и при обычных условиях подав-ляемого, чувство какой-то беды нужно считать исходным пунк-том для рассматриваемых галлюцинаций. Галлюцинаторныеявления, возникающие в этих случаях, нужно считать, таким об-разом, символическим выражением эмоций, чаще всего страха.Эта символизация совершается в образах, в представлениях, сле-довательно, требует участия коры. Здесь, таким образом, такжеимеет место кортикализация, о которой мы говорили по отно-шению к инфекционным и токсическим галлюцинациям. Еслитам можно говорить о кортикализации сенсорных гиперпатий,то здесь речь идет о символизации чувственных переживаний,эмоций, тоскливости, страха. Галлюцинации этого рода сущест-венным образом отличаются от психогенных галлюцинаций,возникающих в результате какого-нибудь устрашающего и оченьтягостного переживания. Например, мать, потерявшая ребенка,видит его во сне или в галлюцинации, слышит его голос. Чело-век, переживший страх в связи с нападением на него, может ви-деть своих преследователей, слышать их угрозы, хотя вдействительности этого не было. Человек, переживший устра-шающую ситуацию во время боевых действий, продолжает ви-деть сцены боя, засыпая, иногда просто закрывая глаза. Но вэтих случаях нет никакой переработки прошлых переживаний,не говоря уже о какой-либо символизации. В силу особенно-стей, свойственных ярким переживаниям, играет роль способ-ность сохранять образы восприятия или воскрешать их вновь,причем прежние переживания повторяются в той же форме.Между тем истинные галлюцинации, в особенности зрительные,никогда не являются простым воспроизведением первоначально-

го восприятия, а представляют результат известного творчества.Не существует в природе людей без лица или без конечностей,безмолвных, неподвижных; образы их несомненно являются ре-зультатом своеобразного творчества. Галлюцинации при заболе-ваниях внутренних органов отличаются как от психогенныхрасстройств, так и от аналогичных явлений инфекционного,токсического происхождения. Это относится не только к клини-ческой характеристике, но и к патогенезу. Во всех случаях гал-люцинаций необходимо участие коры, ее творческая, хотя иболезненно измененная, не вполне совершенная работа. Однаковключение ее, кортикализация процессов, имеющих исходнымпунктом те или другие отделы, происходит различным путем. Вслучаях галлюцинаций инфекционного и токсического генезаможно думать о непосредственной реципрокной передаче посенсорным путям от подкорковых сенсорных центров к коре.Возникновение галлюцинаций при заболеваниях внутреннихорганов Мург объясняет рефлекторной передачей к коре от вис-церальных органов по вегетативным путям, главным образом сучастием системы блуждающего нерва. Это объяснение нужносчитать слишком механистичным.

Лежащие в основе галлюцинаций процессы гораздо болеесложны, и участие собственно коры гораздо более значительно.Если речь идет о роли ощущений со стороны внутренних орга-нов, то нельзя при изучении патогенеза галлюцинаций обой-тись без учета исследований в области интерорецепцииК. М. Быкова. Здесь в особенности важны данные о связи меж-ду различными отделами нервной системы и о связях ее с внут-ренними органами как по нервным, так и гуморальным путям.Ощущения, исходящие из внутренних органов, не всегда созна-ваемые, могут не только подействовать на настроение, вызываяиногда состояние тоски и страха, но и придать особенное на-правление течению мыслей. Еще И. М. Сеченов, развиваямысль о роли темных ощущений, говорил, что мы ничего незнаем о том, что должен думать человек с болезнью желудка, амежду тем связь его мыслей с болезнью должна иметь место.Разрабатывая свою концепцию катэстезического бредообразо-вания, мы именно имели в виду роль этих темных ощущений,соответствующих так называемым подпороговым раздражени-ям и действующих на настроение и на направление мыслей. Су-щественно, что последние, имея исходным пунктом те илидругие неприятные ощущения, до известного момента могутпротекать без участия сознания, и только потом результаты

этого подсознательного мышления всплывают в готовом виде.Не случайно ряд исследователей в области общей психопатоло-гии рассматривают вопросы генеза галлюцинаций в связи спроблемой бредообразования.

В зависимости от особенностей болезненного процесса, еготяжести, подсознательное творчество, имеющее исходным пунк-том ощущения со стороны внутренних органов, в одних случаяхдает галлюцинаторные образы, в других - бредовые идеи.

ГЛАВА 6ПСИХОГЕННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

Общая характеристика психогенных галлюцинаций

Сюда относятся галлюцинации, которые характеризуютсядвумя признаками: ролью в возникновении их более или менееинтенсивного аффекта и ясной связью их содержания с соответ-ствующим аффективным переживанием. Как и в других случаяхгаллюцинаций, приходится считаться с затемнением сознания,интенсивность которого может быть очень различна. Приведен-ные в главе о галлюцинациях у здоровых случаи видения близ-ких, умерших или в данное время отсутствующих, являютсяпримером психогенных галлюцинаций. Видение фигуры и лицаумершей матери естественно связывается с незабываемым го-рем. Мы обращали внимание на то, что такие видения бывают улюдей, находящихся в не совсем обычном состоянии - большо-го утомления, пробуждения, когда можно думать о не совсемполном просыпании. Роль измененного сознания в особенностинесомненна в случаях, когда появляющиеся фигуры представля-ются не вполне реальными, символическими, как, например,видение неподвижной, безмолвной серой фигуры с закрытымлицом, олицетворяющей собой смерть. Реже такие фигуры нахо-дятся в состоянии медленного движения, приближения или уда-ления. Типично, что все это только видения зрительные, а некомбинированные галлюцинации.

Галлюцинации религиозного содержания

В галлюцинациях вообще находят себе воплощение образы,играющие большую роль в жизни человека. Естественно, что впрежнее время видения часто имели религиозное содержание.Особенно это относится к средним векам. В том, что в то времячасты были видения чертей или святых, играет роль несколькомоментов. Главной причиной было господство монахов, видев-ших везде бесноватых, одержимых дьяволом, грешников, отдав-ших свою душу черту. Всех, заподозренных в сношениях сдьяволом, подвергали пыткам с целью вырвать у жертвы призна-ние, что она отдала свою душу дьяволу. Следующим этапом былиэкзорцизмы, публичное изгнание беса и сожжение его вместе стелом грешника, в которого он вселился. Так как сожжения «бе-соодержимых» производились десятками и сотнями, то понятно,

в каком напряжении находились менее устойчивые люди. Наэтой почве нередко появлялись своеобразные видения. Вера вбесов и в возможность их изгнания была так сильна и так рас-пространена, что многие видели изгоняемых бесов. Нередкогаллюцинации носили массовый характер, дьявола видели од-новременно многие лица. Это объясняется общей настроенно-стью в одинаковом духе; имела значение и взаимоиндукция(сообщение другим тех же настроений и страхов), которая при-водила к одинаковым обманам восприятия. Отчетливость виде-ний давала возможность зарисовывать их. От того временисохранилось много картин, принадлежащих большим художни-кам, которые изображали изгнание бесов по рассказам очевид-цев. В книге Ж. М. Шарко и Поля Рише «Les demoniaques dansTart» дано много репродукций старинных гравюр, иллюстриру-ющих сказанное. Святые Мартин и Жильберт часто фигурируютв качестве изгонятелей бесов. Особенно обращает на себя вни-мание большая гравюра, изображающая святого Бенедикта, изг-навшего беса из монаха, страдавшего одержимостью. Награвюре изображен и сам бес в виде небольшой черной фигурки(рис. 2). Гравюра обозначена 1578 г. К тому же приблизительновремени относится гравюра Жана Колльсарт; на ней можно ви-деть примерно такую же стилизованную фигурку черта (рис. 3).

Говоря об изуверствах средневековых монахов, о сожженииневинных, нередко больных людей за сношения с дьяволом, не-льзя не вспомнить Жанну д'Арк, сожженную по постановлениюсуда как еретичку. Написано много исследований, которые по-могают составить представление о ней как о личности и о ее бо-лезненных явлениях. Образ несчастной молодой девушки,сыгравшей большую роль в освобождении Франции от англий-ской оккупации, выданной и сожженной по постановлениюцерковного суда и спустя четыре столетия канонизированнойкак святой, привлекал внимание больших писателей и поэтов.Но ни «Орлеанская девственница» Вольтера, ни «Орлеанскаядева» Шиллера не отражают исторической правды о героинеэтих произведений. Очень много ценного можно найти в книгеАнатоля Франса «Жизнь Жанны д'Арк» как раз в той части, ко-торая в данном случае нас особенно интересует, именно по во-просу о психогенных галлюцинациях. А. Франс основывался набольшом количестве данных, собранных главным образом фран-цузскими авторами; в частности, он пользовался протоколами су-дебного процесса, кончившегося осуждением Жанны на смерть. Вкниге имеется целая глава, носящая название «Голоса». На при-мере Жанны дАрк особенно ясно можно видеть особенности

психического фона, на котором развиваются галлюцинации, исудить о механизме их развития. Большое значение имеют времяи обстановка, в которой росла Жанна. Шла война, от которойстрадали главным образом крестьяне, жившие в провинции, вчастности на родине Жанны - деревне Домреми. «Всюду вокруг

Рис.2Св Бенедикт изгоняет беса из монаха

Рис.3Изгнание беса св Игнатием

шла война. Муж крестной матери Жанны был взят на военнуюслужбу. Муж ее кузины был убит из бомбарды. Ее ближайшаяродня была ограблена, дома их сожжены, скот угнан. Ночьюужас, кошмарные сны - вот что составляло ее детство». Все кре-стьянское население было запугано, суеверно. Среди него рас-пространялись разные легенды, отражающие надежды напокойную жизнь и возможность возвратиться к мирному труду.В это время передавалось много легенд, было много предсказа-телей и ясновидящих. Между прочим, в Домреми много гово-рили о древнем предсказании, по которому женщина погубитФранцию, но дева ее спасет. Жанна д'Арк была очень религиоз-на, больше, чем окружающие, наклонна к фантазиям, к мистике.При этом она росла среди суеверий, в атмосфере народных преда-ний, рассказов о чудесных видениях, о святых, о мучениках. В13-14 лет у нее стали появляться видения, ей слышались голоса.Однажды она увидела ослепительный свет и в нем крылатую фигу-ру архангела Михаила (он считался покровителем Франции). Онзаявил ей, что пришел передать ей приказ от Господа, чтобы онашла на помощь дофину, который через нее возвратит свое коро-левство. Архангел Михаил явился в сопровождении св. Екатериныи св. Маргариты, которые после того стали руководительницамиЖанны. Видения стали повторяться все чаще, вначале они вну-шали ей ужас, но после она испытывала большую радость от об-щения со святыми. Св. Екатерина и св. Маргарита настойчивоговорили ей о ее миссии, о том, что она одна может спастиФранцию, должна пойти к дофину и вести его короноваться вРеймс. Жанна вначале сопротивлялась и не шла выполнятьпредсказание. Но видения повторялись, и голоса были очень на-стойчивы. Под влиянием их она совершила ряд действий, поста-вивших ее во главе армии. У психиатров нет достаточных данных,чтобы дать точную квалификацию галлюцинаторных явлений,которые имели место у Жанны. Последовательность действийпочти неграмотной молодой девушки заставляет А. Франса делатьпредположение, что ее действия были внушены ей кем-то, стоя-щим за ее спиной. Это предположение нужно считать достовер-ным после психиатрической работы о Жанне дАрк П. Якоби. Онподверг анализу имеющиеся данные и констатировал, что Орле-анская дева, такая, какой она вошла в историю, очень мало име-ет общего с скромной, неграмотной девушкой из Домреми.Прослеживая ее жизнь, он устанавливает, что галлюцинации унее впервые появились около 13 лет и вначале были неопреде-ленными, носили характер каких-то неотчетливых звуков. Зри-тельные галлюцинации были особенно неопределенны и

бесформенны. К ним нужно отнести видение какого-то блестя-щего облака, в котором она увидела или услышала голос св. Ми-хаила. После голоса носили характер, отражающий иопределенные политические взгляды. При этом голоса часто со-общали Жанне такие вещи, о которых раньше не могла знать де-ревенская девушка. П. Якобий указывает на определенныхисторических лиц, которые в действительности руководили ею,используя ее как политическое орудие. Но несомненно былитакже и галлюцинации. В этом случае особенно ясна связь со-держания галлюцинаций с доминирующим в сознании пред-ставлением. Фантазии, навеянные событиями и людьми,направляли мысли и поступки Жанны, создавая фон, на которомразвивались галлюцинации. Заслуживает внимания, что голосаслышались преимущественно тогда, когда доносился колоколь-ный звон отдаленной церкви. Имеются данные, говорящие отом, что перед появлением галлюцинаций девушка была в дли-тельном напряжении, причем сами галлюцинации были продол-жением ее напряженных мыслей о спасении Франции, как быиным их выражением.

Совершенно аналогичную роль психогенные галлюцинатор-ные переживания сыграли в истории Лурда, прославленногосвятого места, привлекавшего большое количество различныхбольных, жаждущих исцеления. В романе Золя «Лурд», включаю-щем точно установленные данные, в частности рассказы очевид-цев, психиатр может найти для себя очень много интересного. До1858 г. Лурд был небольшим городком, дремавшим у подошвыПиренеев и не привлекавшим ничьего внимания. Девочка Бер-надетта Субиру 14 лет была болезненным, нервным, очень рели-гиозным и суеверным ребенком. Однажды она, находясь вдалиот дома, среди скал предгорья, около грота, из которого вытекалключ, почувствовала какое-то странное волнение, сильный шумв ушах и вслед за тем перед ней пронеслось словно белое облако.Через несколько дней на том же месте она увидела не облако, асветящуюся женскую фигуру с лицом необычайной красоты.Она сообщила девочке о себе, что она «непорочное зачатие» иприказала ей напиться из ключа, чтобы быть здоровой. Богоро-дица появлялась после этого много раз и настойчиво требовалапостроить часовню, куда со всего света могли бы стекаться веру-ющие на поклонение святыне. Видение Бернадетты вызвало си-льное волнение в Лурде, целые толпы стали стекаться кисточнику, и начали совершаться «чудеса». Естественно, что вряде случаев психогенных расстройств вера в чудо, в «Лурдскую»богородицу, давала исцеление. Это было началом Лурда, каким

он стал в последующее время. В этом случае нужно отметить, чторечь идет о ребенке. В детском возрасте наблюдается очень жи-вое воображение и большая внушаемость. Расспросы окружаю-щих, в особенности представителей духовенства, имеющих,естественно, специальный интерес к чудесному явлению бого-родицы и к возможности его реализовать, могли многое внушитьдевочке, в особенности в смысле подробностей.

То же самое, в сущности, можно видеть в образе черта, кото-рый являлся Лютеру во время напряженных размышлений о ре-лигиозных вопросах. Образ был настолько ярок и реален, чтоЛютер бросил в него чернильницей. Аналогичное явление - бе-седы Тассо со своим добрым гением.

Рис.4

Чем ближе к современности, тем меньшую роль играют в пе-реживаниях широких масс религиозные мотивы. В соответствии сэтим реже выступают видения нечистой силы и вообще галлюци-нации религиозного содержания, но все же они наблюдаются.Рис. 4 относится к недавнему времени. Он представляет видениядьякона, страдавшего зрительными галлюцинациями; он частовидел черта, о котором часто думал, сосредоточиваясь на мысляхо своей греховности и об аде как о естественном возмездии за нее.

Зависимость психогенных галлюцинаций от господствующихв данное время настроений и общего направления мыслей, такимобразом, ясно можно видеть на примере галлюцинации религиоз-ного содержания. Хотя они играют в патологии все меньшую именьшую роль, иногда можно наблюдать их большое распростра-нение как своеобразное проявление атавизма. Перед революциейна Юге России были люди, которые замечали какое-то просвет-ление церковных куполов, другие видели иконы на дне колодцев.В случаях массовых галлюцинаций, несомненно, приходится счи-таться с взаимной индукцией и повышенной внушаемостью. Осо-бенно ясно это выступает в одном случае, относящемся кнесколько более раннему времени: в одном из московских панси-онов одна девочка увидела, что лицо Христа на иконе делаетсякак-то совсем живым; она сообщила об этом подружкам, и тетоже стали замечать такое явление.

Во всех перечисленных случаях в галлюцинаторных образахвоплощаются представления, игравшие особенно большую рольв психической жизни человека. Имеет значение особая настро-енность, создающая предрасположенность к восприятию имен-но определенных явлений. В перечисленных примерах речьидет, главным образом, об аффективной религиозности, кото-рой определялось и содержание галлюцинаций. Такую же рольможет сыграть фанатическая настроенность. Так нужно оцени-вать состояние студента, совершившего покушение на Наполео-на, когда тот разгромил Австрию и вступил в Вену. Актупокушения предшествовало особое состояние напряженности смыслями о спасении родины. В высоте студент услышал громо-вой голос, голос свыше, который приказывал ему убить Наполе-она.

Особенностью рассматриваемых галлюцинаций являетсяидентичность, связь содержания с определенными мыслями, до-минирующими в сознании длительное время, и зависимость отних генеза. Доминирующие в психике представления вторгаютсяв сферу восприятия и приводят к ее расстройствам. В связи сэтим стоит повторение одних и тех же галлюцинаций, принима-ющих характер навязчивости. Идентичность галлюцинаций рас-сматриваемых групп особенно выступает в случаях расстройстввосприятия, внушенных в состоянии гипноза. Явления послед-него мало изучаются в последнее время, но в литературе можнонайти описание расстройств этого рода. Как известно, легкоудаются опыты с внушением видения цветов или других ка-ких-либо предметов. И здесь приходится считаться чаще всего сзрительными галлюцинациями. Нужно иметь в виду, что и в

данном случае галлюцинаторные образы имеют место на фонеизмененного сознания.

Аффектогенные галлюцинации

Идеагенным галлюцинациям можно противопоставить рас-стройства восприятия, в возникновении которых роль эмоцийгораздо более значительна и которые поэтому могут быть назва-ны аффектогенными. При этом сам аффект является интенсив-ным и действие его острым и, так сказать, одномоментным. Вочень многих случаях такого рода галлюцинации появляются улюдей вообще здоровых и не обнаруживающих никаких рас-стройств в нервно-психической сфере. Такие случаи имеются ввиду, когда говорят, что галлюцинации - вообще частое явле-ние и что они необязательно указывают на наличие душевногорасстройства. Английские психологи считают, что галлюцина-ции встречаются у всех людей примерно в 10% случаев, точнеесказать, каждый десятый человек хотя бы раз в жизни имел яр-кие галлюцинации. Это относится, в частности, к большинствуслучаев, приводимых нами в главе о галлюцинациях у здоровых(случай Мариллие и др.). У психолога Джемса приводятся инте-ресные самонаблюдения такой галлюцинантки. «Когда я былаеще восемнадцатилетней девушкой, однажды вечером мне слу-чилось крупно поспорить с лицом, которое было значительностарше меня. В порыве раздражения я машинально взяла тол-стую вязальную спицу и разломала ее во время разговора на мел-кие кусочки. В разгаре спора мне очень хотелось узнать мнениео нем моего брата, с которым я была очень дружна. Я обернуласьи увидела его сидящим у противоположного от меня конца сто-ла, но, к великому моему смущению, я заметила на его губах сар-кастическую усмешку, которая свидетельствовала о том, что онне за меня. Удивление охладило мой пыл, и спор прекратился.Через несколько минут я обернулась, но брат отсутствовал. Каквыяснилось при этом, его вообще не было в комнате, это былагаллюцинация. Никогда ни до этого случая, ни после у этой де-вушки галлюцинаций не наблюдалось. В возникновении ее сыг-рало роль аффективное состояние - раздражение вместе с всеболее выступающим сознанием своей неправоты и виновности».Галлюцинация, как это обычно бывает, явилась отражениемв живом образе эмоциональных переживаний. На лице вообра-жаемого брата (а с ним она всегда бывала одного мнения) онаувидела осуждение, хотя в своей неправоте, может быть, еще нехотела сознаться сама.

Нередко основным фоном, на котором появляются гал-люцинации, бывает состояние страха. Психогенный характеррасстройств и здесь выступает в содержании галлюцинаций, ко-торые отражают устрашающие переживания и находятся в тес-ной связи с самим аффектом.

Приведем описание одного случая, в котором все характер-ные черты расстройств такого рода выступают с особенной яс-ностью.

Женщина-врач, терапевт 32 лет. Всегда была нервной, страдала хро-ническим почечным процессом, последнее время имела много неприят-ных переживаний в семье. В августе 1946 г. была в Крыму, в санатории.Во всей местности кругом видела много змей и сколопендр, которых тамвообще было очень много. О том, как они опасны, очень много говори-ли, особенно о сколопендрах, которых часто видели не только на дорож-ках в парке, но и в самом санатории, иногда даже в постелях. Нашапациентка их очень боялась. Однажды она увидела большую сколопенд-ру у себя на ноге. Она была так напугана, что упала без сознания и при-шла в себя только через несколько часов. У ней появилось маточноекровотечение (она была беременна). Ближайшие дни она испытываласильный страх, ей казалось, что по ней ползут сколопендры, она ясно ви-дела сколопендр (одну, двух), начинала кричать и успокаивалась толькотогда, когда окружающие убеждали ее, что никаких сколопендр нет. Ни-каких других расстройств восприятия не наблюдалось. Через 2 неделибольная вполне успокоилась.

Смерть ребенка, в особенности неожиданная, для родителей,в особенности для матери, всегда является тяжелой психическойтравмой. На этой почве возникают болезненные состояния, вкартине которых галлюцинаторные образы, отражающие перене-сенное несчастье, занимают центральное место. Вот случай, одиниз многих, почти идентичных по условиям развития и клиниче-ской картине.

Анна Як. Р. 45 л. Контролер завода. Поступила в клинику 24 февра-ля 1945 г., после покушения на самоубийство.

У нее тяжелая семейная жизнь: она в разводе с алкоголиком му-жем, который остался жить в одной комнате с ней, устраивает скандалыи терроризирует жену. У нее двое детей - сын и дочь. Сын был мобили-зован в начале войны, и о нем до настоящего времени нет никаких из-вестий. 8 февраля 1945 г. больная, придя с работы, нашла свою дочь24 л. мертвой. Еще утром она оставила ее здоровой, а к вечеру та умерла,как показало вскрытие, от молниеносного менингита. Больная сразукак бы застыла, не понимая, что с ней происходит, ни с кем не разгова-ривала. Когда она вышла из состояния оцепенения, которое нужно ква-лифицировать как эмоциональный ступор, у нее появилась тоска имысли о самоубийстве.

141

При поступлении ее в клинику нельзя уже было заметить измене-ния сознания, больная была в полном контакте со своим врачом. В пер-вые же дни у нее появились яркие слуховые и зрительныегаллюцинации. Днем, чаще в сумерках, и ночью, при ясном как будтосознании и бодрствовании, она видела свою дочь входящей в дверь, ве-селой, оживленной, расспрашивающей мать, где она была и что делала,как вел себя в ее отсутствие ее маленький сын. Больная ждала этих при-ходов, с ними она возвращалась к тому счастливому времени, когдадочь ее была с ней. Другой раз она видела дочь в саду в ярком освеще-нии солнечного дня, с ней был ее сын, оба были одеты в яркие платья,дочь звала мать к себе и была с ней очень ласкова и нежна. Иногда жебольная видела дочь в кошмарных сновидениях. Ей вообще казалосьневероятным, что дочь погибла в течение нескольких часов, и она пред-ставляла себе, что это была не смерть, а летаргический сон. В сновиде-ниях и наяву перед ней проносились картины вскрытия в морге еедочери, находящейся в летаргическом сне, ей казалось, что дочь зоветее на помощь. Голос, образ дочери в галлюцинациях были реальными,живыми. Больная погружалась в свои переживания, причем окружаю-щая обстановка, по выражению больной, уплывала от нее. В эти перио-ды можно говорить о спутанном сознании, так как неожиданновозникающий шум, обращение с ней громким голосом заставляли еевозвращаться к действительности, причем она с большой силой созна-вала свое горе, начинала рыдать, призывать смерть-избавительницу.Через 2-3 месяца галлюцинации, собственно, исчезли, но образ дочериоставался постоянно в ее сновидениях. Следует отметить существенныймомент: в этом периоде она дочь видела не живой и веселой, а с непо-движным лицом, как у мертвой.

Галлюцинации криминальных больных

Судебное дело, возбужденное в связи с совершенным правона-рушением, арест и тюремное заключение, естественно, являютсяпсихической травмой и вызывают состояние угнетения и страха, напочве которых могут развиться не только отдельные расстройствавосприятия устрашающего характера, но, как известно, и выражен-ные психотические состояния. В картине психозов, развивающихсяв этих условиях, галлюцинаторные расстройства занимают видноеместо. Ближайшее рассмотрение их обнаруживает, что они носятвсе признаки психогенных в смысле ближайшего отношения к са-мой травме как к патогенетическому фактору и соответствия со-держания с обстоятельствами травматизирующих событий. Некасаясь этих психозов в полном объеме, мы хотим фиксироватьвнимание на более частых случаях, в которых расстройства вос-приятия являются центральными во всех картинах, если не исчер-пывают их полностью. Галлюцинации у подследственныхарестантов в общем носят иной характер сравнительно с тем, что

142

можно найти у осужденных и находящихся длительное время в тю-ремном заключении. Это естественно, так как направление мыс-лей и настроение в том и в другом случае бывают неодинаковы.Речь обычно идет о слуховых галлюцинациях. В первом случае час-то слышатся голоса за стеной, в соседней комнате, где, судя по го-лосам, идет суд над арестантом, слышатся угрозы по его адресу,плач жены, часто слышится звон цепей. В связи с затемнением со-знания возможно развитие и сложных картин с зрительными гал-люцинациями; в них воспроизводятся сцены убийства или вообщесовершенных преступлений, или погони за больным. Иногда гал-люцинаторные картины отражают состояние отчаяния и страха.При длительном заключении основным фоном является тоска, от-чаяние в связи с лишением свободы и страх за будущее. В этих усло-виях обычно появляются слуховые галлюцинации. Они особеннобывают интенсивны в условиях одиночного заключения. Этот фактзаслуживает внимания с точки зрения патогенеза галлюцинаций,так как полное прекращение слуховых раздражений может бытьпричиной раздражения слухового аппарата. При длительном заклю-чении кроме психических факторов играют роль недостаточность иоднообразие питания, ограничение возможности пользоваться све-жим воздухом, физическое истощение. Все это накладывает особыйотпечаток на галлюцинации, придавая им астенический характер.Принимая во внимание условия, в которых приходится наблюдатьтаких больных, изучение галлюцинаторных расстройств у нихпредставляет сравнительно с обычными больными значительныетрудности. Заслуживает внимания изучение рисунков такого родабольных, если они обладают какими-либо способностями к этомуискусству. Больные отражают в своих рисунках свои переживанияобычно спустя известное время после исчезновения острых явле-ний. Рисунки криминальных психопатов иногда представляют от-ражение галлюцинаций в чистом виде; в них часто многопродуктов фантазии, особенно много отражения навязчивых пред-ставлений.

Во многих случаях содержание рисунков в смысле генезасвязано с прежде наблюдавшимися галлюцинациями, так чторисунки и в этой части являются отражением галлюцинаций,хотя и не прямым. Некоторые рисунки воспроизводят сцены со-вершения преступления, ареста. Очень характерен один рисунок,который отражает галлюцинации правонарушителя, помещенно-го в тюрьму (рис. 5).

Себя он изобразил справа, отстраняющимся от карающейруки правосудия; к нему теснятся различные враждебные фигу-ры, одна из них с петушиной головой. Со стены на него смотрят

143

ТЬМА

Рис.5Психогенные галлюцинации правонарушителя в тюрьме

мать и товарищи его юности; они и осаждают его, а с другой сто-роны, призывают к покаянию. Фигура музыканта изображаеттоварища больного.

В качестве сюжета в других рисунках постоянно фигурируюткинжалы, змеи, фигуры чертей (рис. 6).

Галлюцинаторные расстройства, связанные с психическойтравмой, естественно чаще бывают у людей нервных, до извест-ной степени выведенных из равновесия предшествующими пе-реживаниями и физическим ослаблением.

Психогенные галлюцинации у детей

Видения устрашающего характера нередко наблюдаются удетей; их интенсивности и продолжительности благоприятствуетсвойственный этому возрасту эйдетизм. Дети, напуганные соба-ками или кошками, часто видят их как во сне, так и вне его, вособенности по вечерам. Напуганный чем-либо ребенок иногдавидит «буку» в темном страшном углу. Иногда дети видят в гал-люцинациях домашних животных, которые вообще играют в их

Рис.6

представлениях гораздо большую роль, чем у взрослых. Особен-но часто они видят их, если были ими напуганы. У маленькихдетей при их неразвитой психике нередко трудно бывает отде-лить собственно расстройства восприятия от фантазии. Извест-но, что они часто не отличают содержания сновидений ипродуктов своего воображения от действительности.

Более отчетлива картина галлюцинаторных расстройств, ког-да они возникают не на фоне общей боязливой настроенности, ав связи с каким-либо конкретным устрашающим переживанием.Известно, к каким последствиям приводят иногда дикие шутки сребенком, которого хотят напугать дети старшего возраста иливзрослые, надев на себя вывернутую меховую шубу или накинувпростыню, как бы изображая мертвеца. Даже в тех случаях, когдау ребенка не развиваются определенные невротические расстрой-ства (заикания, ночные страхи), на фоне общей нервности оченьчасто появление тех или других образов, отражающих перенесен-ный испуг. Обстоятельства военного времени нередко создавалитакие ситуации, когда у детей, как и у взрослых, появлялись гал-люцинации, относящиеся к психогенным. Дети, бывшие со свои-ми семьями в фашистской оккупации и пережившие все ееужасы, нередко видят черных, страшных дядей, видят убитымисвоих родных, повешенных. Одна девочка, бывшая под нашимнаблюдением, неожиданно увидела мальчика, который был пове-

шен немцами. Когда она увидела его висящим с посиневшиминогами, она была так напугана и растеряна, что не сразу поняла, вчем дело. Считая, что ножки мальчика посинели от холода, онасняла с своих ног валенки и пыталась надеть их на мальчика. Дол-гое время после того ей представлялась висящая фигура мальчикас синими ножками; она часто видела его и во сне и просыпалась виспуге. Зрительные галлюцинации у этой группы детей стоят напервом плане; чаще всего видятся немцы в черной форме. Дети,находясь в фашистской оккупации, естественно, видели многоразличных картин, но в зрительных представлениях их особенноярко запечатлелся образ страшного черного человека, вместе скоторым пришли все ужасы.

Иногда у детей наряду с этим выступают другие, носящие пе-чать военного времени устрашающие образы или животные, ко-торых вообще дети боятся, - мыши, волки. Меньшую рольиграют слуховые галлюцинации: выстрелы, разрывы бомб, шумпролетающего аэроплана, гудки автомобиля, звуки сирены, пре-дупреждающие о воздушном налете. Преобладание зрительныхгаллюцинаций у детей в случаях психогенного их развития соот-ветствует общему положению, по которому зрительные галлюци-нации у них преобладают над другими. Некоторая бедность ихсодержания и однообразие стоят в связи с недостаточным богат-ством содержания сознания, свойственного ребенку.

Годы войны были периодом тяжелых испытаний для многих.Отсутствие известий от находящихся на фронте близких, естест-венно, заставляло быть в постоянном напряжении, заставляло по-стоянно ждать вестей, трагических или радостных. В этих условияхматери видят своих сыновей или жены своих мужей не только восне, но и наяву. Слышится голос близкого человека, шум его при-ближающихся шагов, гудки автомобиля, который будто бы остано-вился у дома и который, как ожидается, привез желанного гостя.Очень нередки в таких условиях просоночные галлюцинации;люди, видя своих близких в сновидениях, видят их при пробужде-нии. Ночью слышатся телефонные звонки, тогда как телефон мол-чит. Нередко видятся убитые, среди которых мать узнает и своегосына. Известие о гибели близких на войне может дать такое состо-яние, при котором естественно появление связанных с ними гал-люцинаций. В одном случае у мужчины с начальными явлениямиартериосклероза после получения известия о гибели дочери-врачана фронте развилось состояние не вполне ясного сознания, вовремя которого он видел ее, слышал, переживал с ней то, что былов их семье до войны. Типичен также следующий случай.

А. Н. Ю-ч. Родилась в 1891 г. Работала заведующей библиотекой.Поступила в клинику в июне 1943 г. в состоянии тоски и страха. С1943 г. начался климакс. В прошлом были периодические приступыбессонницы и угнетения. Последний год была на инвалидности 3-йгруппы и работала с перерывами вследствие физической слабости. Вмарте 1943 г. больная получила известие о гибели сына на фронте. У неесразу развилась тяжелая депрессия и бессонница, она постоянно слы-шала голос сына, который звал ее к себе. После того она постоянно ис-пытывала стремление пойти на место гибели сына. Незадолго допоступления в клинику она в состоянии растерянности ушла из Моск-вы, частью пешком, частью на поезде добралась до Можайска и некото-рое время бродила по полю, пока не была задержана патрулем, послеразговора с начальником патруля как бы пришла в себя. По наблюдени-ям в клинике - тосклива, испытывает непреодолимое желание уйтитуда, где погребен ее сын. Знает, что в настоящее время это невозмож-но, но преодолеть свое стремление не может. Постоянно видит своегосына, особенно в темноте. Видела его в саду за деревом с автоматом вруках, видела так ясно, что с трудом могла удержаться, чтобы не побе-жать к нему. Видит картины боя, своего мертвого сына, лежащего наземле.

В дальнейшем наступило значительное успокоение с известнойсниженностью возрастного характера.

Условия развития психогенных галлюцинаций

Все приведенные нами описания галлюцинаторных состоя-ний, развившихся психогенным путем, при всем клиническомразнообразии характеризуются некоторыми общими признака-ми. Это прежде всего связь с травматизирующими, вообще вол-нующими переживаниями как по времени, так и посодержанию. В особенности ясно выступает это в случаях, когдаимеется динамика в галлюцинаторных переживаниях, измене-ния в их содержании и характере. Например, Жанну д'Арк голо-са все время побуждали к активным военным действиям, нопотом, когда она медлила с выполнением приказания, они упре-кали ее. Меняется содержание голосов у правонарушителей в за-висимости от изменяющейся для них ситуации. Очень отчетливоэто выступает в случаях галлюцинаторных расстройств, развива-ющихся в связи с гибелью близких. Мать, потерявшая сына илидочь, вначале, когда она лелеет еще себя несбыточной мечтой,что известие о гибели ошибочно, видит их живыми, находится ввоображаемом общении с ними. После, когда надежды уступаютполной безнадежности, погибшие видятся именно мертвыми,трупами. На зависимость галлюцинаций от мира представленийуказывает и возможность внушения определенных галлюцина-ций, возможность так называемых навязанных галлюцинаций,

отражающих в своем содержании и динамике навязчивые пред-ставления. Именно на психогенных навязчивых галлюцинацияхможно видеть зависимость галлюцинаций от представлений. На-вязчивые галлюцинации описаны французским психиатромСегла и у нас Д. С. Озерецковским. Психогенные навязчивыегаллюцинации отличаются от них тем же признаком, каким пси-хогенные галлюцинации отличаются от истинных: они ближестоят к представлениям и психологически выводимы из пережи-вания.

Второй момент, характерный для психогенных галлюцина-ций, - это аффективный генез. В одних случаях это длительное,хотя и не очень острое чувство тоски, чаще всего связанное с по-терей близкого человека или с длительной разлукой и боязньюпотери. В этих случаях зрительные образы не всегда ярки и ред-ко носят характер полнейшей реальности. Обычно это фигурыблизких, чаще всего неподвижные, или лица, иногда с живымвыражением и с взором, устремленным на галлюцинирующего.Типично для многих случаев постепенное исчезновение такихгаллюцинаторных образов, становящихся как бы все более раз-реженными и прозрачными, так что за ними становятся видимыреальные предметы. Такого рода галлюцинации являются отра-жением мыслей о близком человеке, почему и могут быть обо-значены как идеагенные. Чаще всего речь идет об остромдействии тяжелого аффекта, нередко на почве известной сенси-билизации эмоциональной сферы предшествующими пережива-ниями. Большую роль играет предварительная эмоциональнаянастроенность в том или другом отношении, состояние экстаза,боязливого ожидания, угнетения, чувство резко выраженногостраха, тяжелого горя. Как говорилось много раз, галлюцинацииособенно легко возникают в состоянии измененного сознания,переходном между сном и бодрствованием. Резко выраженныйаффект ведет к некоторому изменению состояния сознания. Вчасти приведенных нами случаев речь идет о психотических со-стояниях с затемнением сознания, сумеречных состояниях, но иво всех остальных в большей или меньшей степени можно пред-полагать изменение сознания. Для психогенных галлюцинацийхарактерна концентрация внимания на одном представленииили ограниченной группе их. У больных ясно выражено стрем-ление отрешиться от всего остального, кроме того, на чем скон-центрировано внимание. Одна наша больная предпочиталатемноту потому, что отсутствие зрительных впечатлений давалоей возможность сосредоточиться на желанных образах. Вспом-ним, что Жанна д'Арк искала уединенных мест, чтобы лучше

слышать волнующие ее голоса. Узость сознания, концентрирую-щегося на определенных образах, создает для галлюцинантовособые условия оторванности от всего остального, давая воз-можность выделять из общего круга представлений только неко-торые.

Отношение психогенных галлюцинаций к представлениям

Несомненно, что процесс галлюцинирования не есть простоинтенсификация представлений. Но нужно уяснить смысл этогоположения. Образы представлений могут быть так ярки, в осо-бенности при наличии живого воображения, что сходство с гал-люцинациями может быть очень значительно. Мы думаем, что вэтом отношении заслуживают внимания высказывания писате-лей, основным свойством одаренности которых является живоетворческое воображение. Интересны мнения различных писате-лей об условиях, которые они считают наиболее благоприятнымидля своего творчества. Вот высказывания некоторых из них. Гюго:«Я люблю в утренние часы ощущать новые мысли в освеженном,оживленном мозгу». Бейль: «Я люблю работать днем, с утра, ялюблю полную ясность вокруг себя». Иначе говорит Бальзак:«Только к вечеру мозг обогащается полноценными мыслями. Всеприходит в движение, начинается восхитительная и бешеная ра-бота. Отсутствие зрительных впечатлений позволяет расти в су-мерках всем чудовищным образам, родившимся за день. К ночиони становятся огромными, сильными и самостоятельными су-ществами. Я опускаю штору и устраиваюсь при свете». Нетруднозаметить значительное сходство «чудовищных образов» Бальзакас галлюцинациями по условиям образования их и по характеру.Возникновению их способствует темнота, они получают характерчего-то самостоятельного, сильного и чудовищного, т. е. не отра-жающего реальной действительности. Все эти признаки свойст-венны галлюцинациям, но все же это не галлюцинации. Лучшевсего об отношении воображения к галлюцинациям говоритФлобер в своем известном письме:

«Мои воображаемые герои волнуют меня, преследуют меня,или, вернее, я живу в них. Когда я описывал отравление ЭммыБовари, я так живо ощущал вкус мышьяка во рту, я сам чувство-вал себя настолько отравленным, что у меня сделалось расстрой-ство желудка со рвотой». Сам Флобер говорит, однако, что этоне были галлюцинации: «Не приравнивайте внутренние виденияартиста к аналогичным переживаниям человека, страдающегоистинными галлюцинациями. Я знаю хорошо оба состояния; ихразделяет пропасть». По творениям наших классиков, Достоевско-

го, Толстого, Чехова, Горького, мы можем судить о способностиписателя к глубокому проникновению в глубины человеческойпсихики, включая и ее уклонения в патологию. В частности, черт,которого видит Иван Карамазов, представляет пример алкоголь-ных галлюцинаций. Черный монах Чехова отражает основнуючерту в развитии галлюцинации - болезненный сдвиг в орга-низме. Галлюцинаторные образы у писателя в его целенаправ-ленном творчестве являются символами, имеющими особоезначение, но описания даются в форме, которой мог бы позави-довать и высококвалифицированный психиатр. Поэтому такнужно прислушиваться к тому, что говорят писатели, в частно-сти Флобер, о воображении и галлюцинировании.

Психогенные расстройства представляют группу экзогений,несомненно подчиняющуюся всем закономерностям, обычнымдля последних в смысле зависимости от материальных измененийв мозгу и во всем организме. В этом отношении психогенные гал-люцинации не отличаются от токсических и инфекционных. Гал-люцинации вообще - это представления, получившие яркость ителесность благодаря присоединению сенсорного раздражения ипроецированные вовне. Психогенные галлюцинации - тоже вы-несенные вовне образы представлений, имеющие для больногоособую значимость. От токсических и инфекционных галлюци-наций они отличаются недостаточностью элементов sensorialite.Общая предуготованность к галлюцинациям имеется и в рассмат-риваемой группе. Она дается аффективной настроенностью, кото-рой соответствуют изменения химизма. Представления, играющиероль в возникновении и психогенных галлюцинаций, в известномсмысле являются воспроизведением восприятия. Галлюцинатор-ные восприятия - это сложный акт, в котором играют роль ицентральные и периферические компоненты. При обычном со-стоянии процесс возбуждения идет в центральном направлении,от восприятия к представлению, но возможна и реципрокнаяпередача в обратном направлении. В случае интенсифицирован-ного представления возбуждение может передаться на кортико-сенсорные пути. Это вместе с вынесением образа вовнесообщает ему яркость, жизненность, делает его галлюцинатор-ным. Здесь, естественно, большое значение имеет выяснениефизиологического состояния соответствующих кортикосенсор-ных центров какими-либо объективными методами.

ЧАСТЬ II

ГЛАВА 7

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА В ПРОБЛЕМЕГАЛЛЮЦИНАЦИЙ

Взгляды разных авторов на вопросы патогенеза

Как видно из всего изложенного в предыдущих главах, ис-следователями различных стран накоплен огромный материалпо клинической характеристике галлюцинаторных расстройств,описанию отдельных форм галлюцинаций, отграничению отблизких к ним явлений, отношению к психозу в целом. Высказа-но большое количество гипотез, относящихся к их генезу, данобольшое количество определений. Предлагая их, исследователистарались охватить самое существенное в галлюцинациях, подходяк их изучению со своих специальных позиций, которые, естествен-но, не одинаковы у психолога, психиатра или невропатолога. В от-ношении патогенеза мысль исследователей колебалась междудвумя полюсами: галлюцинация как интенсифицированное пред-ставление и галлюцинация как кортикосенсорное раздражение.Первое определение стоит на психологической точке зрения. Онов то же время отражает вообще психологическое направление впсихиатрии, игравшее большую роль в течение долгого периода ееразвития. Оно является слишком односторонним и недостаточ-ным. Естественно, что так его оценивал и И. П. Павлов, подходяк решению вопроса о сущности галлюцинаций с точки зренияфизиологии. Психологические исследования, однако, не утрати-ли значения и в настоящее время даже в такой специальной об-ласти, как патология восприятия, поскольку психология в лицесвоих лучших представителей не мыслит возможности разреше-ния своих задач вне учета роли материального субстрата и стре-мится к синтезу своих достижений с данными физиологии.Мысль о кортикосенсорном раздражении как центральном мо-менте в процессе галлюцинирования, навеяна успехами в обла-сти корковой физиологии и легла в основу определенийневрологического характера. Они, взятые в упрощенной форме,как, например, у Сури, считавшего галлюцинации своего родасудорогой сенсорных центров, также односторонни, но выясне-

ние функционального состояния кортикальных сенсорных цен-тров, понимаемого не только в смысле простого возбуждения,нужно и теперь считать существенным звеном в проблеме гал-люцинации, с каких позиций к ним бы ни подходить.

Мы видели, что первые камни, заложенные в здание ученияо галлюцинациях, оказались очень прочными. Определение гал-люцинаций, данное Эскиролем, является прообразом всех по-следующих определений. Это указывает на то, что им быливерно схвачены некоторые существенные моменты в болезнен-ном процессе. То же следует сказать относительно крупногофакта, отмеченного Байарже, именно, что галлюцинации осо-бенно легко возникают в состоянии, переходном между сном ибодрствованием. Что существуют какие-то отношения междусном и галлюцинациями, было ясно для всех последующих уче-ных. На это указывает факт существования особых гипнагогиче-ских галлюцинаций, выделенных еще Моро де Тур. Такой жесмысл имело выделение просоночных галлюцинаций.

В последние годы обращают на себя внимание проводившиесяВ. П. Осиповым и Е. А Поповым исследования с применениемнебольших доз снотворных. В случае применения небольших доз,недостаточных для получения сна, развиваются особые состояниясонливости с галлюцинациями. Интересно в этом отношении раз-витие галлюцинаций в случаях вынужденной бессонницы, котораяпо существу является состоянием неполного сна. На этот факт впоследнее время было обращено внимание различными исследо-вателями.

Тесная связь галлюцинаций с состоянием, имеющим опреде-ленную физиологическую характеристику, подтверждает правиль-ность нашего основного положения, что больших успехов вразработке учения о галлюцинациях можно достигнуть, если рас-сматривать их не как отдельные феномены, а как выражение сдви-гов в психическом функционировании, зависящих от измененийво всем мозгу. Более целесообразно изучать не галлюцинации в от-дельности, а галлюцинаторные состояния, при которых расстрой-ства восприятия, носящие это имя, наблюдаются в связи с другимиклиническими симптомами, представляя вместе с ними нечто це-лое. При этом представляется большая возможность изучать генезгаллюцинаций с учетом особенностей врожденной структуры моз-га и его анализаторов, с учетом возрастных особенностей, равнокак с учетом роли этиологических моментов и изменений, лежа-щих в основе психоза в целом. Такое изучение, подтверждая мысльИ. П. Павлова, что галлюцинации различны по своему генезу иструктуре, позволяет выделить несколько моментов, несомненнозаслуживающих внимания в учении о галлюцинациях.

Сюда нужно отнести тот факт, что галлюцинации, равно каки бред, не свойственны больным с врожденным слабоумием,равно как больным с различными формами приобретенного сла-боумия, характеризующимися явлениями только выпадения.Этот крупный факт находит себе объяснение несомненно в том,что отсутствие предпосылок для полноценной интегративнойдеятельности мозга исключает возможность и развития галлю-цинаций, которые в своем существе являются результатом изве-стной творческой деятельности мозга. С другой стороны,красной нитью проходит, что галлюцинаторные расстройстваособенно обильны и разнообразны при заболеваниях с токсиче-ским и инфекционным генезом. Этого нельзя не сопоставить суказанием И. П. Павлова, что следы резких раздражений оста-ются в подкорковой области. В связи с этим находятся и данныепатологической анатомии, указывающие на эту область как'наособо поражаемую в случаях инфекций и интоксикаций.

Анализ галлюцинаций у больных,лечащихся длительным сном

Капитальный факт связи галлюцинаций с состоянием не-полного сна заставил нас обратить внимание на изучение экспе-риментального сна, применяемого с целью лечения. Изучениесостояний, наблюдаемых на различных стадиях длительногосна, может быть использовано как особый метод изучения гал-люцинаций по целому ряду соображений. Прежде всего, галлю-цинации в этих случаях очень обильны и ярки. Имеет значение,что они сопровождаются резко выраженными вегетативнымисдвигами и изменениями неврологического порядка, указываю-щими на заинтересованность определенных мозговых систем.Ценной нужно считать также и возможность динамическогоизучения галлюцинаций в связи с более общими процессами,протекающими в мозгу и во всем организме. Галлюцинации по-являются и исчезают вместе с другими изменениями, вообщеболее изученными в неврологическом и патофизиологическомотношении. Длительный сон, применяемый при лечении, отли-чается от обычного сна. В смеси Клоетта, которая применяласьпри лечении длительным сном, главным ингредиентом являетсябарбитурат-нумал. В последнее время мы, как и другие исследо-ватели, пользовались для той же цели амитал-натрием. Барбиту-раты действуют на кору, давая в случае длительного применениябольших доз картину токсикоза с глубоким торможением коры.При этом развивается ряд сложных процессов, для которых тор-можение коры нужно считать только вступлением. В одной из

работ о действии длительного сна мы говорили, что измененияпри нем в мозгу являются своего рода диэнцефалозом. В различ-ные периоды длительного сна имеет место особая динамика всоотношениях между процессами возбуждения и торможения.В первые дни сна наблюдаются симптомы раздражения, несколькопозже выступают другие симптомы экстрапирамидного возбужде-ния, клонические подергивания, манежные движения, вращениевокруг своей оси. Более сильными дозами снотворных все этисимптомы возбуждения заглушаются, но они вновь оживают приуменьшении количества снотворных. Это обычно наблюдается впериоде просыпания. В процессе обратного развития измененияпри длительном сне от общего торможения постепенно освобож-дается кора, и в этом периоде как раз появляются галлюцинации.Поскольку они возникают и исчезают вместе с другими симптома-ми возбуждения подкорковых систем, изменения в последних немогут не иметь значения для генеза галлюцинаций. Однако в немпринимает участие и кора. Необходимо какое-то особое состояниеее, промежуточное между сном и бодрствованием, особое полу-сонное состояние, делающее возможными грезы, необходимо из-вестное ослабление критической способности. Все более полномуустановлению состояния бодрствования соответствует полное кри-тическое отношение к галлюцинациям и их постепенное исчезно-вение.

Если для возникновения галлюцинаций имеют значениекорковые и подкорковые процессы, то что должно быть постав-лено на первом плане и каковы взаимоотношения тех и других?Здесь опять мы встречаемся с вопросом о роли мозга, отдельныхего систем, в особенности коры полушарий. Неоднократно ста-вился вопрос о том, в какой мере для возникновения галлюци-наций нужна кора. Пытались разрешить его экспериментами наживотных. Известны опыты Пастернацкого с перерезкой голов-ного мозга на различных высотах и вызыванием галлюцинацийотравляющими веществами; они не дали каких-либо результатови имеют только историческое значение. Получение эксперимен-тальных галлюцинаций у собак, как показали это Фурсиков,Шостакович, А. Д. Сперанский, вполне возможно. Шостаковичотравлял собак атропином, получал у них обонятельные галлю-цинации. Известно из исследований М. А. Гольденберга иМ. А. Джагарова, что у человека при таких условиях появляютсязрительные галлюцинации. Этот факт имеет большое значениепотому, что ясно говорит о роли структуры мозга и именнокоры. Он красной нитью проходит и в человеческой патологии.Различным заболеваниям с неодинаковыми по характеру от-клонениями от нормального строения мозга свойствен тот или

другой преимущественный тип галлюцинаций, например зри-тельный или слуховой. Наибольшее значение имеют врожден-ные особенности мозговой структуры, но не менее важнывозрастные особенности, изменения, приобретенные в резуль-тате той или другой специальной этиологии.

У детей, например, наблюдаются преимущественно зритель-ные галлюцинации даже при шизофрении, заболевании, кото-рое у взрослых характеризуется прежде всего наличием слуховыхгаллюцинаций и галлюцинаций общего чувства. Большую часто-ту зрительных галлюцинаций у детей, сравнительно с взрослы-ми, принято связывать со свойственным этому возрастуэйдетизмом, но, несомненно, имеют значение и другие особен-ности физиологии детского возраста и мозговой структуры у де-тей. К тому же некоторые авторы более новых работ отрицаютсвязь галлюцинирования с эйдетизмом. Играет роль и большаяаффективность детей в связи с большей интенсивностью у нихвсех вегетативных процессов. Особенности мозговой структурыу детей, известная степень ее недоразвитости, по-видимому,обусловливают редкость у детей бредовых идей с более или ме-нее сложным построением.

Могут иметь значение приобретенные изменения мозга ор-ганического характера. Нам пришлось видеть одну больнуюстарческим психозом, страдающую зрительными галлюцинаци-ями особого рода: ей виделись резко искаженные образы людейи животных. При вскрытии в мозгу у нее были найдены измене-ния в интерпариетальной области, дающие вообще при органи-ческих заболеваниях без собственно психоза метаморфопсию.Естественно, этим нужно объяснить, что и галлюцинаторныезрительные образы у нее также были искажены. В ту же группуфактов нужно отнести частоту слуховых галлюцинаций у алкого-ликов при психозах неалкогольного происхождения. Это можнонаблюдать в случаях прогрессивного паралича, травматическихпсихозов у больных алкоголизмом в анамнезе, если даже за по-следние годы алкоголизма, как такового, не наблюдалось. Объяс-нение этому несомненно нужно видеть в том, что алкоголизация,изменяя физиологию организма, изменяет в определенном на-правлении структуру мозга и его анализаторов. Все эти факты снесомненностью указывают на исключительную роль коры в ге-незе и структуре галлюцинаций. Особенно ясна ее роль в оформ-лении, в определении характера галлюцинаций. Но роль корыэтим не ограничивается. Галлюцинирование, если не иметь ввиду элементарных расстройств этого рода, - творческий про-цесс, который всегда вносит нечто новое. Если это так, то каковапри этом роль подкорковой области и что конкретно нужно иметь

в виду, говоря так суммарно о локализации. Здесь приходитсявспомнить, что впечатления органов чувств именно здесь остав-ляют свои следы. Если речь идет о зрительных впечатлениях, тонужно иметь в виду зрительный бугор. Его pulvinar и наружноеколенчатое тело являются субкортикальными зрительными цент-рами. Они, как известно из некоторых исследований, могутобеспечить возможность образования условных рефлексов насветовые раздражения у животных при удалении зрительныхцентров коры. Зрительный бугор в свою очередь непосредствен-но связан с корой, причем отдельные его ядра имеют связи сопределенными отделами коры. Существенно при этом, что втой же области заложены центры вегетативной нервной систе-мы, имеющие отношение к регуляции работы рецепторов, адап-тации деятельности органов чувств к восприятиям внешнегомира. При таких условиях совершенно не случайно, что состоя-ния галлюцинаторного возбуждения чаще всего встречаются приинфекциях, равно как при таких заболеваниях, как шизофре-ния, в основе которых лежат токсические факторы. В то жевремя давно выяснена роль вегетативной нервной системы впроцессах развертывания инфекционных и токсических процес-сов. Не подлежит сомнению, что в генезе галлюцинаций играютроль и кора и подкорковая область с расположенными здесьподкорковыми центрами органов чувств и центрами вегетатив-ной нервной системы.

В сказанном, однако, нужно видеть только самые общиеуказания на патофизиологические механизмы, лежащие в осно-ве галлюцинаций. Чтобы ближе подойти к пониманию их суще-ства, нужно сделать анализ клинических феноменов с учетомизменений, происходящих в мозгу и во всем организме.

Взяв исходным пунктом галлюцинаторные состояния,наблюдавшиеся в периоде пробуждения у больных при лечениидлительным сном, постараемся сначала установить клиническиефакты различного порядка, а потом взаимоотношения междуними. Начнем с клиники.

Ярко выраженные галлюцинации, и притом не единичные,выступают на второй и на третий день после просыпания, изред-ка на четвертый или пятый. Обычно бывает так, что больной ужена третий день, находясь в более ясном сознании, имея возмож-ность отвечать на вопросы, сообщает, что накануне ночью у негобыли «видения». Чаще всего это бывают именно видения, тоесть зрительные галлюцинации, так как слуховые галлюцина-ции, если вообще они наблюдаются, выступают значительнопозднее. Прежде всего надо выделить группу более элементар-ных зрительных галлюцинаций, очень частых и более или менее

Рис.7Геометрические фигуры

одинаковых во всех случаях, напоминающих то, что наблюдает-ся при отравлениях мескалином. Больные говорят о видении яр-ких, разноцветных, красных, зеленых, синих и желтых полос,точек, кругов, цветных ковров, узоров, красок, сеток, нитей. Всеэто обычно находится в движении. Нити тянутся сверху вниз, па-утина окутывает все и, в частности, лицо врача, с которого боль-ные стараются снять воображаемую паутину. Видятся какие-тогазы, которые сыплются в виде нитей. Разноцветные точки, лам-пы валятся с потолка, с него же тянутся змеи, непрерывно идетдождь. Вместе с этим видятся пауки, мухи, жуки. Очень часто всеэто видится непосредственно перед глазами, очень многие боль-ные говорят о сетке перед глазами. Типичным нужно считать, чтозрительные образы наплывают на больного, непосредственновидятся перед лицом, «лезут в глаза». Больные часто держат рукиперед глазами, отмахиваются от видений, отталкиваются рука-ми. Иногда больные стараются вынуть что-то из глаза. Одна бо-льная, делая такие движения, говорила, что она видит постояннов глазу у себя врача, проводившего сонную терапию, и повторя-ла: «Выньте у меня из глаза этого доктора». В некоторых случаяхвместе с нитями, сетями, тюлем видятся какие-то квадраты, тре-угольники, шестиугольники, иногда пол или стены кажутсяразъединенными на какие-то шашки. Эти геометрические фигу-ры обычно бывают не окрашены, но вообще типичной нужносчитать яркость окраски большинства видений.

Помимо нитей, полос и вообще более элементарных вещейчасто видятся лица, страшные физиономии, иногда отдельные го-ловы, кошки, обезьяны, маленькие красивые дети. Как правило,они движутся, сменяя друг друга, точно в кино. Многие живыефигуры тоже имеют геометрические очертания и формы, напри-мер, человеческая голова имеет форму конуса или ромба, тулови-ще - прямоугольника, ноги - каких-то обрубков (рис. 7).

Считаем целесообразным привести сделанное больной опи-сание своих переживаний, систематизированных ею под назва-нием «Впечатления, связанные с наркотическим сном».

«Лишь только я вступила в комнату, где проводили сон, я сразупочувствовала себя оторванной от стойкой, лишенной всякого рискареальности, в которой чувствуется спокойный, размеренный - как ча-совой маятник - жизненный темп. Обстановка, в которой предстоялооборвать мне все нити, связывающие меня с реальным, ощутимым ми-ром, перейти на некоторое время в сферу бессознательного бытия,произвела на меня необычайно сильное впечатление. Это был особыйсказочный мир, полный поэзии и мистицизма. Зеленовато-синий светбросал повсюду фантастические тени, делая бледно-зелеными лицаспящих и врачей, напоминающих в этой таинственной, гипнотизиру-ющей обстановке магов. Повсюду слышалось неестественное, резкоедыхание спящих, казалось, что сон является для них мучительным,сковывающим сознание и волю актом. Быть может, в действительно-сти и не существовало зеленовато-синего света и порожденных им фан-тастических теней, в чем старались убедить меня многие из спавших, нов этом нет и капли вымысла; записывая вызванные сном переживания ивпечатления, я сохранила всю их непосредственность и правдивость.Внезапно меня охватил невероятно острый приступ панического стра-ха. Я поняла, что я во власти этого пугающего мистического мира, вы-хода из которого для меня не было. Хотелось убежать, выломать дверь,единственную тонкую преграду, отделявшую это сказочное сонное цар-ство от менее поэтического, но твердого, полного жизни и благополу-чия реального мира, но было уже поздно, все двери в тот мир были дляменя закрыты. Меня окружили врачи, сестры и няни, стараясь убедитьв испытанности нового метода лечения. Я веду себя как приговореннаяк смертной казни - малодушная - плачу, сопротивляюсь. Внезапно вмоем сознании всплывает все самое тяжелое из моей жизни и, стран-но, - я ощущаю какое-то невероятное удовлетворение от этого страда-ния. Характерная для меня двойственность восприятия - ощущениедаже в самой горечи элементов радости и наоборот - в радости элемен-тов горечи. Меня укладывают почти что насильно в постель, дают нар-коз, и вдруг невероятно быстрое превращение - я испытываюогромный прилив радости, сознание собственной гордости, ощущениесчастливого, сладостную дремоту.

Все еще плачу, но теперь уже это слезы радости, шучу и смеюсь,находясь в состоянии экзальтации, и вдруг обрывается нить, соединяю-

щая меня с реальным миром. Я не почувствовала сам переход от созна-тельной жизни к бессознательной, он был для меня внезапным,неуловимым, как при естественном сне.

Спала я очень мало - всего двое суток, наркоз дал осложнение надыхательные пути. Предпочитая еще спать естественным сном под вли-янием наркоза или находясь долгое время в бессознательном состоя-нии, я стала сознавать окружающее лишь на четвертый день послеусыпления.

Первое, что я почувствовала, вернувшись к сознанию, было неве-роятно трудное, порывистое дыхание. Убежденная в том, что умираю, япережила несколько тяжелых минут борьбы за существование и иллю-зию смерти. Серьезный и сосредоточенный сидел около меня врач-те-рапевт. Скоро, однако, наступило значительное улучшение моегофизического состояния.

В этом периоде, как в калейдоскопе, проходили передо мной гал-люцинации: светящиеся точки; невероятно красочные, все время ме-няющиеся, переходящие один в другой фантастические узоры, вгармонии тонов и тонкости, оформления которых чувствовалась кистьталантливого художника; наконец, торжественное шествие людей в бе-лых халатах, замыкающееся бесконечной процессией ехидно улыбаю-щихся, подмигивающих своими хитрыми, полными мистическойнеизвестности глазами карликов. Приятное сообщение о том, что вы-пал снег и на дворе зима, явилось первым, убедительным толчком кполному, яркому ощущению реальности и радости возвращения к со-знательной жизни, приведшим меня в состояние экстаза, в котором ябыла переведена в специальную комнату для проснувшихся. Четыреняни пронесли меня на одеяле через наблюдательную палату бодрству-ющих больных.

Бросая на всех высокомерный, победоносный взгляд, я, вероятно,напоминала китайского богдыхана, с той лишь разницей, что богдыханвеличаво восседает в своем паланкине, в то время как я - беспомощнаялежала, не в состоянии сесть даже при всем своем желании. Еще долгоевремя я испытывала страшную слабость, находясь во власти уже не пу-гающих галлюцинаций. Первая попытка встать на ноги на второй деньпосле перевода меня в новую палату не увенчалась успехом, я вынужде-на была покориться обстоятельствам и терпеливо ждать восстановлениясил. Характерная для нервных волнообразность мышления и восприя-тия интеллекта приняла у меня после сна до крайности резкое колеба-ние. Обильный мысленный наплыв переходил в реакцию - полноеотсутствие мыслей. Легкие и быстрые, как птицы, проносились в моемсознании мысли, свободно оформляясь в слова, находя быстрое и твер-дое логическое развитие. Казалось, процесс мышления происходит безучастия моей воли - словно по какому-то волшебству, а я являюсьлишь посторонним наблюдателем этого процесса, поражаясь четкостьюи плодотворностью работы мыслительного аппарата. Такие наплывымыслей приводили меня в состояние экстаза, в котором я чувствоваласебя почти что на грани величия; конечно, повышенное восприятиебольного, но все же эти чудовищные по гибкости, диапазону мышле-

ния и силе наплывы мыслей не прошли для меня даром. Словно нео-жиданные, теплые живительные ливни, укрепляющие в почве слабые,еле заметные ростки, они дали ростки живой мысли, находившейся досна в хаотическом состоянии неясных исканий, и определили основ-ной путь ее развития. Заключающие в себе элементы творчества, каквсякое вдохновляющее начало, они оказывали двойственное - сози-дательное и разрушающее - действие на психику.

В то время как в области мышления была последовательная строгаязакономерность развития интуитивного познавательного процесса, вобласти эмоций - страшная стихийность.

Как при вулканическом образовании новых формаций поверхно-сти, невероятная сила, прорывая подпочву, извергает огненные потокилавы, так наплывы мыслей извергали потоки радостных эмоций, погло-щая всю мою душевную энергию, а скованность мысли вызывала по-давленное состояние и горькие обильные слезы бессилия. Иногда я какбы выплакивала такой наплыв, требующий сверхъестественного нер-вного напряжения, в результате которого я испытала однажды первыйраз в жизни, независимо от внешних воздействий, страшные зритель-ные и слуховые галлюцинации».

Мы считали бы необходимым обратить внимание на то, чтоте или другие галлюцинаторные образы очень часто восприни-маются на том или другом определенном фоне - на потолке, настене, на полу, в окне. Например, одна больная видит картинуили узор на стене или простыне, другая видит букашек на полу, втретьем случае стена вечером на глазах больной принимает осо-бенную, меняющуюся окраску и на ней появляются различныелица и фигуры. На потолке появляется что-то зеленое. Еще у од-ной больной какие-то лица то появлялись, то исчезали, как вкино. Одна пациентка говорила о различных узорах на стене,причем добавила: у меня никогда не бьшо галлюцинаций. Другаябольная видела мышей, которые лезли на потолок, третья - мух,крыс на стене. Это явление не представляет чего-либо присуще-го только рассматриваемым галлюцинаторным состояниям прилечении длительным сном. Нечто подобное наблюдается при бе-лой горячке или вообще в делириозном состоянии. Если мы об-ращаем на это явление внимание, то не только потому, что умногих наших больных оно было резко выражено, а потому, чтосчитаем этот феномен, который можно было бы назвать экрани-рованием галлюцинаций, имеющим значение для объяснениягенеза их. Особенно резко это явление сказывается в том, чтобольные, не страдающие выраженными расстройствами созна-ния, но галлюцинанты в потенции, не могут спокойно смотретьв зеркало. При взгляде в него они начинают видеть там какие-тобольшей частью неприятные или страшные фигуры. Один боль-ной, приведенный в таком состоянии в врачебный кабинет, стал

упорно смотреть в зеркало, потом неожиданно бросился к немуи хотел его разбить. На вопрос о причинах его волнения больнойответил: «В каждом зеркале очень много хитрости». Ему виде-лись лица каких-то людей, которые издевались над ним. Такуюже реакцию дала другая больная. Это настолько типическое яв-ление, что предложение галлюцинанту посмотреть в зеркало мо-жет быть использовано в диагностических целях в еще большеймере, чем рассматривание гладкого листа бумаги, применяемоепо предложению Рейхардта.

Как и вообще при делириях, иногда наблюдаются явлениядисморфопсии. Нередко лица кажутся искаженными, переко-шенными, человеческие фигуры представляются безобразными,уродливыми. Подобно тому как галлюцинаторные образы людейказались то необычайно маленькими, то очень большими, таканалогичные превращения претерпевали и реальные предметы.Много превращений, как кажется больным, происходит и сними, и с их телом. Помимо обычных для делириозных состоя-ний переживаний, когда больным кажется, что они постояннокуда-то двигаются, переселяются, витают в воздухе, падают впропасть, наблюдались и такие, когда собственное тело казалосьсуженным, очень длинным, голова очень большой. Вообще, на-лицо то, что относится к изменениям схемы тела, наблюдаемымпри определенных корковых поражениях. О затронутое™ корыне грубым процессом, а связанным только с интоксикацией ипотому обратимым, говорят и нередкие парафизические рас-стройства. Явления дизартрии, так же скоропреходящие, дол-жны быть отнесены к псевдопаралитическому синдрому,наблюдающемуся при отравлениях снотворными. Сходство опи-санных нами состояний с делириозными картинами другого ге-неза выступает и в том, что галлюцинации нашим больныммогли быть внушены: например, когда одну больную спросили,не видит ли она кошки, она ответила, что видит только хвосткошки, и стала громко повторять «мяу, мяу». Аналогично алко-гольному или мескалиновому делирию надавливание на глазныеяблоки может вызвать галлюцинаторные образы уже после того,как они перестали наблюдаться самопроизвольно.

В очень многих случаях дело не ограничивается такими, бо-лее простыми галлюцинаторными явлениями, типичными дляделириозных картин различного происхождения, и вообще посвоему существу относимыми к чисто экзогенным расстройст-вам. Помимо них наблюдаются более сложно построенные гал-люцинаторные картины, содержание и построение которыхуказывают на определенное отношение к болезни, в данном слу-чае к шизофрении. До сна у больных наблюдались более или ме-

нее выраженные картины бреда, в частности преследования. Бредпри этом был связан не столько с галлюцинациями, которые на-блюдались не всегда, сколько с подозрительностью, наклонностьюк особенным интерпретациям. В периоде просыпания у больныхпоявлялись обильные, главным образом зрительные, галлюцина-ции, в которых как бы реализовались, объективировались главныебредовые мысли больных. Если, например, раньше у больного на-блюдалась мысль о заражении сифилисом, то после сна в галлю-цинациях виделись сцены, когда это заражение осуществлялось:больная слышала голоса, сообщавшие о том, что она действитель-но заражена. Идеи ревности у другой больной реализовались втакой форме: она видела свою соперницу, которая заявляла, чтобольная не увидит своего мужа. Бредовые мысли больных о су-ществовании особых машин для мучения находили себе осуще-ствление в такой форме: раньше только представляемые ввоображении машины виделись как нечто реальное и притом вдействии, результаты которого чувствовали на себе больные.Аналогичным образом как бы материализовались навязчивыемысли и страхи больных. Например, одна больная постоянновидела собак, которых вообще боялась, так как страдала навяз-чивым страхом заражения бешенством.

В некоторых случаях в галлюцинаторных образах впервыевыявлялись бредовые идеи, которые раньше не высказывались, аможет быть, даже и не оформлялись в сознании больных. Эти н-еопределенные идеи отношения в периоде пробуждения от дли-тельного сна отображаются в ярких галлюцинаторных картинах,как бы облекаются плотью и кровью. Очень ярко это было выра-жено у одной нашей пациентки. Раньше ей казалось, что над нейсмеются, дурно к ней относятся, хотя она не могла сказать, в чемэто конкретно выражалось. После пробуждения от сна она слы-шала голоса, которые называли ее преступницей, проститут-кой, видела каких-то Володю и Жоржа, которые указывали нанее пальцами и говорили о ее разврате. Обилие галлюцинаций,преимущественно зрительного характера, их конкретность ияркость говорят об их делириозном существе, но содержание ихне безразлично, а центрировано вокруг идеи отношения. В со-держании галлюцинаций, естественно, отражаются прошлыепереживания и представления, доминирующие у человека в за-висимости от его индивидуальных особенностей, возраста илиизменений, внесенных какой-либо болезнью. Известно, чтодети в своих галлюцинаторных переживаниях видят также детей;в одном случае горбатый в галлюцинациях видел тоже горбатых;страдающие раковой болезнью, в случае развития у них галлю-цинаций, нередко видят именно раковых больных. В рассматри-

162

ваемых случаях можно видеть, однако, нечто большее.Галлюцинации отображают бредовые или навязчивые мысли бо-льных; они являются воплощением их мыслей, подтверждениемих боязливых предположений, смутных подозрений. В отдель-ных случаях, как, например, у больной, страдавшей навязчивымстрахом заразиться бешенством, устрашающие представления особаках непосредственно переходят в соответствующий зритель-ный образ. Здесь связь галлюцинаций с представлениями тогоже содержания несомненна. Но все же ее нельзя рассматриватькак просто интенсифицирование представлений.

Описываемые галлюцинаторные состояния представляют не-сомненное своеобразие. Хотя в особо ясной форме они наблюда-ются у шизофреников, леченных длительным сном, их можновстретить у такого рода больных при другой токсической этиоло-гии. Их своеобразный характер дает право на выделение их подособым названием, который указывал бы на их генез и сущность.

В психологии существует понятие визуализации представле-ний, имеющее в виду те случаи, когда представление о каком-ли-бо предмете воплощается в конкретную форму, становитсягаллюцинаторным. О такой визуализации говорят по отношениюк некоторым случаям опухоли мозга. Например, в одном случаеопухоли мозга, именно затылочной доли, наблюдавшейся у боль-ной нашей клиники, если она думала о каком-нибудь знакомом,то тотчас начинала его видеть. Аналогичные явления могут на-блюдаться вообще при органических психозах. То же самое, посуществу, имеет место при внушенных галлюцинациях у боль-ных с делириозными картинами токсического генеза. При вну-шенных галлюцинациях у больного белой горячкой происходитто же, что наблюдалось у нашей больной, которая стала видетькошачий хвост после того, как ее спросили, не видит ли онакошки. Таким образом, в известных случаях представление мо-жет принять форму галлюцинации. С точки зрения выяснениягенеза очень важно установить, при каких обстоятельствах этопроисходит. В этом отношении очень важно рассмотреть описы-ваемые галлюцинации - визуализацию представлений с точкизрения двух основных моментов, имеющих большое значение впроблеме галлюцинаций, именно функционального состояниякортикосенсорных центров, с одной стороны, и отношения кнеполному сну - с другой.

Функциональное состояние кортикосенсорных центров

Вопрос о функциональном состоянии зрительных или слу-ховых корковых полей при наличии соответствующих галлюци-

163

наций не может считаться решенным. Как мы видели выше изистории развития учения о галлюцинациях, мысль о раздраже-нии корковых центров выдвигалась с самого начала. Но в дей-ствительности положение в этом вопросе гораздо сложнее.Если иметь в виду собственно чувствительность сенсорныхцентров, то по ряду исследований она не только не повышена,но даже понижена. Морзье говорит об ослаблении остроты зре-ния у больных с зрительными галлюцинациями. Больные частовидят все точно в тумане, перед глазами плавают мушки. В слу-чаях с гемиопией галлюцинации чаще наблюдаются в слепойчасти поля зрения. В связи с этим стоит тот факт, что галлюци-нации наблюдаются иногда только на периферии поля зрения, иесли они подвижны, то при достижении центра поля зрения ониисчезают. Исследования электрической чувствительности глаза,проводившиеся у больных, лечившихся длительным сном, пока-зали ее понижение. Такого рода исследования были проведенынесколько лет назад сотрудницей нашей клиники О. А. Добряко-вой. Абсолютные пороги электрической чувствительности глазаопределялись постоянным гальваническим током от аккумулятор-ной батареи в 6 вольт на 30-й минуте адаптации к общей освещен-ности в 4 люкса. Электрическая чувствительность глаза больныхопределялась неоднократно до сна и в разные промежутки време-ни после пробуждения. Порог электрической чувствительности увсех больных оказался повышенным сравнительно с таковым досна более чем на 100 процентов. Это понижение электрочувствите-льности постепенно падает; примерно через месяц имеет местовозвращение к прежнему состоянию.

Казалось, многого можно было бы ожидать от исследованиячувствительной хронаксии. Эти исследования, однако, оченьтонки и трудно проводимы у душевнобольных, в особенностиесли речь идет о слуховой хронаксии. Естественно, что у шизоф-реников, даже в состоянии хорошей ремиссии, выводы из субъ-ективных показаний должны оцениваться с очень большойосторожностью. Барюк у больного с зрительными галлюцинаци-ями нашел увеличение хронаксии, но нужно сказать, что по-следняя вообще очень лабильна. Исследование ее больше можетдать при параллельном установлении реобазы. Реобаза и хронак-сия, как известно, идут не всегда параллельно друг другу и могутизменяться в противоположных направлениях. Сотрудницей на-шей клиники А. И. Рудник были предприняты исследованияхронаксии у эпилептиков, причем брались как больные, страда-ющие галлюцинациями, так и не страдающие ими. У эпилепти-ков сравнительно с нормой обнаружено повышение состояния

сенсорной возбудимости. Оно оказалось особенно значитель-ным у эпилептиков с зрительными галлюцинациями, хотя ещеболее значительным было у генуинных эпилептиков без галлю-цинаций. Реобаза у больных с зрительными галлюцинациямиоказалась повышенной, тогда как хронаксия - пониженной.При объяснении этого расхождения нужно иметь в виду следую-щее. Психическим процессам у эпилептиков очень свойственнанаклонность к застреванию, что имеет отношение и к процессувозбуждения. Могут получиться явления, близкие к парабиозуВведенского, при котором, по данным А. Н. Магницкого, какраз имеет место нарастание реобазы при одновременном умень-шении хронаксии. Исследования хронаксии у эпилептиков, вви-ду их повышенной сенсорной возбудимости, не могут бытьиспользованы в полной мере для выяснения функциональногосостояния корковых сенсорных полей у галлюцинантов. Нечтоаналогичное, однако, получилось в двух случаях у шизофрени-ков с зрительными галлюцинациями. Можно думать, что самоесущественное заключается именно не в изменениях абсолютныхцифр хронаксии и реобазы, а в застревании возбуждения. Чтоздесь дело не в повышенной возбудимости корковых сенсорныхцентров, можно предположить и из других данных.

За последние годы все больше придается значение даннымэлектроэнцефалографии. По отношению к данной проблемеони пока очень мало были использованы. Но все же установле-ны некоторые данные, имеющие значение. При искусственномсне, фармацевтическом, как называл его И. П. Павлов, электро-энцефалограммы характеризуются замедленными волнами. Этоимеет место и при эфирном наркозе, но то же наблюдается и подвлиянием барбитуратов. Энгель и Розенбаум провели электроэн-цефалографические исследования у нескольких больных с дели-риозными состояниями. Их случаи, однако, представляютсложные картины, в которых кроме галлюцинаций были и дру-гие явления, почему трудно судить, какие изменения в биотокахсоответствуют собственно галлюцинации. Заслуживает внима-ния, что значительная и длительная алкогольная интоксикациядает замедленные волны (2-3 в одну секунду). Что касается бар-битуратов, то они дают двойной эффект - высокий вольтаж прималой дозе снотворного и при больших дозах замедленные вол-ны (2-3 в секунду). В наших случаях мы имели дело с большимидозами снотворных и длительной интоксикацией. Естественно,этому должны соответствовать замедленные волны, говорящиене о повышении возбуждения, а о его застревании. Этот послед-ний момент нужно считать наиболее существенным, тем более

165

что он соответствует и клиническим данным. Известно, что у де-тей наблюдаются преимущественно зрительные галлюцинации,даже при шизофрении, характеризующейся вообще преоблада-нием слуховых и обонятельных обманов чувств. Это ставят всвязь с физиологическими особенностями детского возраста, схарактерным для него эйдетизмом, который по существу то жепредставляет застревание следов сенсорных раздражений. В осо-бенности убеждают в этом исследования профессора Е. А. Попо-ва, опубликованные в его монографии «Материалы к клинике ипатогенезу галлюцинации». Мы уже упоминали о его исследова-ниях, говорящих о роли торможения коры в генезе галлюцина-ций. В специальных исследованиях он вместе со своимисотрудниками, в частности с В. В. Наумовой, показал наличие убольных с слуховыми галлюцинациями слухового эйдетизма. Ис-следуя продолжительность слышимости камертоном, В. В. Наумо-ва установила, что у здоровых она измеряется 35-40 секундами,тогда как у больных с слуховым галлюцинациями, именно в пери-оды, когда они налицо, продолжительность слышимости значите-льно больше, до 58 секунд. Установлено в то же время, чтоявления эйдетизма предшествуют появлению галлюцинаций идержатся некоторое время после их прекращения. Аналогичныеданные получены при исследовании соотношений между эйде-тизмом и галлюцинациями в области слуха. Исследованиями спомощью электроэнцефалографии установлено, что после свето-вого раздражения реакция на него со стороны электрической ак-тивности не прекращается тотчас же, но продолжается ещезначительное время, даже нарастая. Было бы важно показать, чтоу больных галлюцинациями эта реакция со стороны биотоковдержится более долгое время.

Данные электроэнцефалографии

Для выяснения функционального состояния кортикосен-сорных центров при галлюцинациях из различных клиническихкартин, характеризующихся наличием галлюцинаций, большемогут дать не делирии, к которым относятся, в частности, рас-смотренные нами состояния у больных при пробуждении отдлительного сна, а галлюцинозы. При них галлюцинации явля-ются более или менее изолированным расстройством, стойким ив то же время однообразным в смысле характера и содержания.Это дает право думать, что если им соответствуют какие-либоизменения в состоянии электрической активности мозга, то онив смысле локализации могут быть установлены легче и точнее.Ввиду этого в совместной работе с М. Н. Ливановым мы пред-

166

приняли исследование ряда случаев галлюцинозов различногопроисхождения. Мы учитывали при этом, что, если в случаях сразличными генезом и существом процесса, объединяемых толь-ко наличием однотипных галлюцинаций, будут найдены в мозгуболее или менее одинаковые изменения, то они не могут неиметь отношения к существу галлюцинаций.

Случай 1. Галлюциноз травматического происхождения. БольнаяП. Н. Т., 1888 года рождения. Поступила в клинику 21 ноября 1945 г. сжалобами на головные боли и на то, что постоянно слышит женские го-лоса, которые бранят ее. Дед и отец больной с молодых лет страдалиослаблением слуха. В школе училась только 2 года. С 10 лет и до послед-него времени работала на фабрике, завертывала конфеты. В детстве пе-ренесла ушиб оглоблей, от которого несколько часов была безсознания, после этого у нее долго болела голова. В 1934 г. больная нафабрике получила новую травму: на голову ей упала тяжелая дверь, онапотеряла сознание, в области правой теменной области была обширнаягематома. Была направлена в хирургическое отделение, откуда вскоребыла переведена в психиатрическую клинику. В это время впервые поя-вился голос, который бранил ее. Галлюцинации с тех пор держатся безизменения, обостряясь после неприятностей. Голос постоянно бранитее: «Какая ты грязная, грешная, скоро умрешь».

Статус: утолщение правой теменной кости; кровяное давление170/90, резкое снижение слуха, особенно слева, вследствие двусторон-него поражения слухового нерва.

Жалуется на мучающие ее голоса или точнее голос, принадлежа-щий какой-то женщине. Голос исходит из теменной области головы ивсегда продуцирует бранные и неприятные слова: ты грешница, гряз-ная, глупая, завтра умрешь, тебе будет плохо. Голос исчезает только тог-да, когда больная засыпает. Она знает, что это болезненное явление,старается не обращать внимания на бранные слова, продолжает рабо-тать. Часто голос сопровождается гулом. Содержание галлюцинацийочень однообразно, причем они очень стойки. На просьбу врача точнеесказать, что ей слышится - она прислушивается - ее бранят: «парши-вая, поздно, поздно...». Память и другие формальные способности ин-теллекта несколько снижены. Настроение добродушное, со всемиприветлива. Поведение правильное. Сон несколько неровный.

Случай представляется простым и легким в своем существе.Связь заболевания с травмой головного мозга не подлежит со-мнению. Непосредственно после травмы развивается остроепсихотическое расстройство. Как обычно бывает в таких случа-ях, травма, давая обычно некоторое интеллектуальное сниже-ние, оставляет локальные резидуальные расстройства, характеркоторых зависит от места повреждения. В данном случае такимрезидуарным расстройством является травматический галлюци-ноз. Это довольно редкая форма заболевания, по крайней мере

167

для мирного времени. За время войны мы наблюдали несколькотаких случаев, которые описали в монографии «Старые и новыепроблемы в психиатрии». При галлюцинозах вообще картина посимптоматике бывает более сложной и часто кроме галлюцина-ций включает в себя также и бредовые идеи. У нашей пациенткивсе сводилось к слуховым галлюцинациям. Хотя голоса кажутсяей вышедшими из правой теменной области, все же нужно гово-рить об истинных галлюцинациях, т. к. голоса слышатся извне,носят яркий, конкретный характер, кажутся принадлежащимиодной и той же женщине. На связь с травмой указывает и тотфакт, что голоса слышатся справа, с той же стороны, на которойнаходятся следы травматического повреждения.

Если обратиться теперь к данным электроэнцефалографии,то обращает на себя внимание, что осциллограммы, как и приделирии, характеризуются медленностью волн (2-3 в секунду) иих известной высотой. Эти изменения различны по всему мозгу,но более всего они выражены в правом полушарии. Это несо-мненно говорит о какой-то связи между голосами, идущимисправа, и правосторонней локализацией мозговых изменений.Данный случай нужно считать примитивным по структуре. Гал-люцинации однообразны, стереотипны и в очень малой мере но-сят характер творчества, печать которого лежит вообще нагаллюцинациях. Именно по отношению к таким случаям в ка-кой-то мере подходит определение Сури: галлюцинации - этосудороги сенсорных центров.

Для установления клинико-осциллографических корреля-ций большего можно ожидать от изучения более сложных случа-ев, каким является следующий больной.

Случай 2. Больной И. Ф. Ст., 1891 года рождения. Шофер. Посту-пил в клинику с жалобами на постоянные голоса неприятного, бранно-го, часто императивного характера и преследование со стороныкаких-то лиц.

Отец больного страдал психозом с бредом величия и преследова-ния, лежал в психиатрической больнице, после выписки из которой неработал. Дядя по матери и один брат также душевнобольные. Пациент с8 до 15 лет был в школе, после того работал в слесарной мастерской, с20 лет работает шофером. В 1922 г. заболел сифилисом, лечился влива-нием сальварсана и биохинолем. Пил мало. До 1930 г. больной былэнергичным, работоспособным человеком. Был всегда хорошим семья-нином. Любил выпить в компании, пьянел быстро и становился плак-сивым. С 1934 г. почти ежедневно пил небольшими количествами.

В 1930 г. был первый приступ возбуждения с галлюцинациями. Боль-ной слышал пение за окном, брань, ему казалось, что его бранят, режутего на части, наполняют ему рот гвоздями и просят деньги за выкуп, он

рвал на себе вещи, хотел выброситься из окна, рвал деньги и выбрасывалих в окно. Состояние возбуждения длилось около двух недель, затем боль-ной успокоился и хорошо работал в продолжение трех месяцев. Такиеприступы, однако, стали повторяться после неприятностей, причем по-следующий обычно бывал значительно острее предыдущего. Во времяобострения больной часто не ест, пьет много воды, у него бывают рвоты,совершенно не спит, но не бывает агрессивен по отношению к окружаю-щим. Резко выраженный приступ был у него в 1936 г.: в поезде больнойхотел выброситься на ходу из вагона, гнал жену из купе, рвал на себе одеж-ду, занавесил окно, зеркала купе. Отовсюду на него глядели лица родных и«бескишечников», которые издевались над ним, резали его, обкрадывалии т. п.

Последнее время больной нерегулярно работал по ремонту машин.Галлюцинации и бредовые идеи стали более или менее постоянными,обостряясь по временам. В феврале 1946 г. у него было воспаление лег-ких, после чего началось значительное усиление галлюцинаций. По-следние годы он почти не пил.

Статус: небольшая асимметрия лица; птоз слева; правый зрачокшире левого; реакция на свет вялая; язык несколько уклоняется влево,коленные рефлексы повышены.

Психический статус. Ориентирован во времени и месте. Держитсяпросто, охотно рассказывает о своих галлюцинаторных и бредовых пе-реживаниях как врачам, так и больным. На первом плане стоят слухо-вые галлюцинации, но наблюдаются также зрительные и обонятельные.Голоса слышатся в большом количестве; они бранят больного, называ-ют его различными неприличными именами, отдают ему различныеприказания - отравись, убей себя. Голоса принадлежат каким-то неиз-вестным лицам, которые называют себя «бескишечниками». Не ограни-чиваясь бранью, они подвергают его различным насилиям. Особенномучительны для него ощущения в половых органах: ему кажется, чтоего каким-то образом подвергают половому насилию, хотя больной невидит, кто это проделывает. Временами наблюдаются зрительные гал-люцинации. Голоса часто появляются во время беседы с лечащим вра-чом. Больной при этом возмущенно повторяет: «Ну, вот смотрите, какиздеваются надо мной эти поганые рожи». «Голоса-насильники» изде-ваются не только над ним, но и над его женой. Мужчины насилуют еепо очереди в его присутствии, его же насилуют и мужчины, и женщины,и собаки. Иногда он видит собак, и из густой шерсти выглядываютстрашные рожи. Обычно галлюцинации начинаются с нашептыванияпо его адресу бранных выражений. Часто голоса делятся на две партии,инсценируя какой-то трибунал, и спорят между собой, при этом однапартия диктует одно, другая приказывает не выполнять распоряжений.На этой почве у больного происходит «конфликт», он не знает, когослушать. После этого начинаются собственно издевательства: на негонапускают насекомых, его режут на куски, обливают керосином и зажи-гают; проезжающий ассенизационный обоз обливает его жену ведрамиэкскрементов, в пищу ему подсыпают яд, из половых органов пьют мо-локо и, наконец, насилуют. Иногда воображение больного уносит его

далеко за пределы того, что он воспринимает в галлюцинациях. Он по-дробно рассказывает, как при поездке из Красноярска в Москву соседи,возмущенные «безобразиями», творящимися в купе больного, вызвалиагента милиции, который после отказа больного следовать за ним выпу-стил в него в упор якобы несколько пуль, но он остался цел и невредим.Называет он своих видимых и слышимых насильников «бескишечника-ми». По его описанию, это люди без полостных органов, обладающиевозможностью пробираться в любую щель, в замочную скважину, оста-ваясь при этом невидимыми для посторонних. Во главе «организациибескишечников» стоит брат больного «Павка». Организация существуетисключительно для преследования нашего больного.

Во время ухудшения самочувствия и усиления галлюцинаций боль-ной недостаточно критически относится к своему состоянию. В этомпериоде он, по его словам, на борьбу со всеми издевательствами теряетмного сил и начинает верить в реальность переживаемого им. Но стоиттолько голосам оставить его, хотя бы на небольшой срок, в покое, каккритическое отношение до известной степени восстанавливается, и он,понимая вздорность содержания галлюцинаций, смеется над самим со-бой и своим бредом. Но повторяется приступ, и больной снова, тяжеловсе переживая, начинает верить в неограниченную силу и возможности«бескишечников». Насколько больной, по крайней мере временами, несомневается в реальности своих галлюцинаций, можно судить хотя быпо тому, что по приезде в Москву на вокзале он задержал молодого че-ловека, показавшегося ему «бескишечником», отпускающим по его ад-ресу цинические ругательства, и доставил его в милицию. По проверкедокументов молодой человек оказался рабочим комсомольцем. В рас-сказе больной вязок, детален, топчется на одном месте, не дает отвлечьсебя. Будучи прерван, он все же возвращается к незаконченному рас-сказу и доводит его до конца, повторяясь по многу раз.

У больного сложная картина, в центре которой стоят гал-люцинаторные расстройства, главным образом слуховые гал-люцинации, голоса бранного, часто императивного характера,которым больной не в состоянии противиться. Но вместе с тему него наблюдается обширный бред преследования, главнымобразом физического воздействия. Налицо и значительноеснижение личности.

В первые годы заболевания дело ограничивалось толькоупорными и однообразного содержания галлюцинациями привозможности критического к ним отношения. Имелись всеоснования предполагать наличие галлюциноза, и именно алко-гольного, учитывая связь заболевания с алкоголизмом, и обо-стрение под влиянием его отдельных приступов. Но, какпоказывает дальнейшее, случай этот относится к тем, когда пер-воначальный диагноз должен быть изменен на шизофрению. Наэто указывают: своеобразное изменение личности с общей де-градацией, императивные галлюцинации, нелепое поведение.

Нужно также отметить и наследственное отягощение больного,именно то, что отец страдал, видимо, шизофренией, равно какбрат, тетка по отцу и дядя по матери. Но нужно думать, что в тоже время имеются явления сифилиса мозга, которые наложилина общую картину определенный отпечаток. Наличие более гру-бых мозговых явлений не дает возможности развиваться болеесложным и тонким картинам, для которых нужна известная со-хранность мозговой структуры.

Теперь обратимся к данным электроэнцефалографии. Об-следовались височные и, главным образом, затылочные отделыобеих сторон как включающие в себя главные кортикосенсор-ные поля. Как общий результат можно отметить значительнуюэлектрическую активность, большую амплитуду волн и в то жевремя наличие медленных волн. Эти изменения выражены вовсех обследованных отделах, но не в одинаковой степени. В об-щем они выражены больше в левом полушарии и больше в ви-сочном отделе, чем в лобном. Можно говорить о наличии влевой височной области определенного процесса экзальтации.На него указывают частые волны с значительной амплитудой(так называемая «махристость»). О том же говорит измененныйхарактер электрической активности под влиянием добавочныхраздражений. Включение светового раздражения, так называе-мый засвет, сильнее и скорее отражается на электроэнцефалог-раммах, снимаемых с левой височной области. Это видно изпонижения порога раздражения, который здесь измеряется4 сек., тогда как в правом полушарии он равен 5-9 секундам; онпри этом и в правом полушарии меньше для височной области,чем для лобной. Следует отметить, что все эти данные оказалисьочень постоянными при многократном исследовании в течениедовольно длительного периода. На значении этих изменений длягенеза галлюцинаций мы остановимся после ознакомления ещес одним аналогичным случаем, касающимся шизофрении с тожесиндромальной картиной галлюциноза.

Случай 3. Больная И. Е. Лом, 1897 года рождения. Курьер. Посту-пила в клинику с жалобами на то, что ее мучает «слышимость».

Она постоянно слышит голоса, которые смеются над нею. В про-шлом перенесла сыпной тиф, причем полтора месяца была без созна-ния, некоторое время после того плохо видела. Алкоголизма не было,равно как и венерических болезней. Заболела в октябре 1945 г. Сталаслышать хохот и голоса за стеной. В цехе ей казалось, что сотрудницыговорят про нее, повторяют ее мысли, точно узнают их; она слышалашепот: ты умрешь. Больная относится к голосам как к реальной дейст-вительности, требовала объяснений от тех окружающих, которым при-писывала голоса. Слышала настойчивый шепот: ты умрешь. Легла в

постель и стала ждать смерти; так как смерть не пришла, то хотела пове-ситься; осталась жива, так как оборвалась веревка. С тех пор состояниебольной остается тем же. Она несколько насторожена, напряжена; навопросы отвечает без задержки, с готовностью сообщает о беспокоящихее голосах. Она слышит голоса, идущие со стороны, входящие в нее че-рез рот, нос или ухо, распространяющиеся в груди, поднимающиеся кголове. Голоса часто сообщают о ней такие вещи, о которых она никомуне говорила Больная высказывает бредовые идеи преследования: надней смеются, что-то хотят силою сделать. Голоса усиливаются к вечеру,когда кругом все тихо. Иногда бывают отдельные зрительные галлюци-наторные образы, преимущественно при засыпании и при пробужде-нии утром, видятся какие-то фигуры, мыши, тигр, чаще только егоголова.

Имеются все основания предположить у больной наличиешизофрении, но нас интересует то, что почти вся картина исчер-пывается слуховыми, отчасти зрительными галлюцинациями.

В более покойном состоянии больная относится к ним кри-тически, о голосах говорит, что это «слышимость», т. е. что-тотакое, что она отличает от обычных слуховых восприятий. Также«тигра» и мыши видятся не как нечто реальное, а в самой голове.Бредовые идеи высказываются только при ухудшении самочув-ствия, при усилении голосов.

Эта больная была подвергнута нами совместно с М. Н. Ли-вановым исследованию по тому же плану в течение 10 дней.Наиболее существенные результаты исследования сводятся кследующему:

1. Средняя интенсивность биоэлектрической деятельностимозга высокая.

2. Имеется резкая асимметрия в электроэнцефалограммахмежду правым и левым полушариями.

3. В левом полушарии сильнее выступает патологическиедельта-волны (брадиритмия).

4. В височных областях обоих полушарий и временами в за-тылочных видны быстрые асинхронные колебания, что указыва-ет на наличие очагов раздражения. Эти быстрые колебания впоследних обследованиях были очень постоянны и несколькоболее интенсивны.

5. Реактивность мозга на световые раздражения средняя.Наиболее слабо отвечает на раздражение левая височная область.

6. Возбудимость сильно повышена в левой височной облас-ти. В других областях коры она варьировалась от опыта к опытуи была значительно ниже.

7. В левой затылочной и в меньшей степени в других облас-тях мозга имеется намек на парадоксальные реакции, т. е. на

ослабление электрореактивности мозга при сильных раздраже-ниях.

8. В обеих затылочных областях, и особенно в правой, име-ется хорошо выраженный альфа-ритм. В левой затылочной об-ласти он часто накладывается на дельта-волны.

9. Частота альфа-ритма нормальная (около 10 герц). Однаков экспериментах, проведенных непосредственно после инсули-на, частота ритма снижалась до 8 герц.

10. Альфа-ритм в ряде опытов оказывался извращенным,т. е. он не исчезал, а наоборот, усиливался сильными световымираздражениями. Под влиянием сильных световых раздраженийон иногда появлялся даже в височных областях коры.

Анализ найденных изменений дает право утверждать нали-чие у больной значительных патологических изменений в кореголовного мозга обоих полушарий. Однако более высокая возбу-димость, наличие резких дельта-волн, парадоксальные реакцииуказывают на значительно более глубокое поражение левой ге-мисферы. С этим вполне согласуется также почти совершеннонормальный характер Э. Э. Г. правой затылочной области.

Следует указать на особо патологическое состояние левойвисочной области. Оно связано с наличием здесь особенно силь-ных быстрых асихронных колебаний, дельта-волн, наиболееслабой реактивности, наиболее высокой возбудимости и с появ-лением альфа-ритма под влиянием раздражения.

Эксперимент с кофеиновой пробой подтверждает изложен-ную картину состояния мозга. Прием 0,1 бензойно-кислого ко-феина вызывает усиление деятельности правого полушария илевой затылочной области, доводя их до экзальтации. В то жевремя левая височная область претерпевает депрессию электро-активности. Реактивность здесь также снижается. Следует пола-гать, что кофеин, дополнительно повышая возбудимость нервныхэлементов, приводит наиболее пораженный участок в парабиоти-ческое состояние. Вместе с тем быстрые асинхронные колебанияповсюду, за исключением заторможенной области, резко усили-ваются.

Постоянное присутствие быстрых асинхронных колебаний вобеих височных областях и появление их временами в затылоч-ной области можно понимать или как результат падения способ-ности нейронов к синхронной согласованной деятельности, иликак указание на наличие в головном мозгу постоянного очага,продуцирующего эту патологическую импульсацию. Такой очагможно представить себе расположенным в коре или, скорее, всубкортикальных центрах. За наличие его вне коры говорит то,

что быстрые асинхронные колебания появляются почти одина-ково хорошо и в правом и в левом полушариях.

Анализ клиники галлюцинаторных состоянийв свете лабораторных данных

Какое значение могут иметь описанные изменения электри-ческой активности мозга для разрешения вопроса о возникнове-нии галлюцинаций и их структуры? Прежде всего следуетотметить, что полученные результаты более или менее одинаковыво всех трех наших случаях. Как наиболее общий результат следу-ет отметить значительную электрическую активность, большуюамплитуду волн и в то же время их замедленность с нередким по-явлением дельта-волн. В такой общей характеристике измененияне специфичны для какого-нибудь определенного болезненногосостояния, но они несомненно говорят о нарушениях функцио-нального состоянии коры полушарий. Для оценки их нужно при-нять во внимание общее положение, соответственно которомувсе проявления деятельности в центральной нервной системесводятся к взаимодействиям процессов возбуждения и торможе-ния, при этом существенно, что для понимания патологическихпроцессов особенно большое значение имеет выраженность па-рабиотического состояния, при котором извращается характерреакций на внешние раздражения. Имеет значение также воз-можность местного возбуждения и торможения, ограничение егоопределенным очагом, равно как возможность индуцированноговозбуждения и торможения.

Галлюцинации - субъективные переживания. Остается всиле положение Эскироля, что галлюцинант - тот, у кого суще-ствует убеждение, что на его органы чувств действуют раздраже-ния, соответствующие тем или другим объектам, которых вдействительности не имеется. Галлюцинации хорошо изучены сфеноменологической стороны. Как мы видели, сделано многопопыток определить их сущность, попыток как чисто псохоло-гического порядка, так и таких, делая которые пытаются опе-реться на те или другие данные физиологии.

К чему сводятся эти физиологические данные? Они говорято появлении разлитого тормозного процесса с преобладаниеммедленных волн в коре полушарий. Но это будет только общаяхарактеристика, которая сама по себе не дает ясного представле-ния о сущности наблюдаемых явлений. Если вспомнить, чтогаллюцинации особенно легко возникают в состоянии переход-ном между сном и бодрствованием, то возникает вопрос: не сов-падают ли эти изменения с тем, что наблюдается при обычном

174

сне. Метод электроэнцефалографии в этом случае действитель-но обнаруживает некоторое замедление волн, но оно носит бо-лее мягкий и ровный характер. Самое существенное, однако,заключается в том, что в наших случаях имелись и элементы воз-буждения, причем оно констатируется в самом различном соче-тании с торможением. Существенно при этом, что изменения всвоей интенсивности и характере варьируют по различным моз-говым областям. Если иметь в виду полушария, то в первом слу-чае изменения были более выражены в правом полушарии, вдвух остальных - в левом. Если вспомнить, что в первом случаебыло травматическое поражение правого полушария, то с этимфактом необходимо связать локализацию отмеченных измене-ний. Вместе с тем нельзя не обратить внимания на то, что наи-большие изменения были в височных отделах; большое участиепоследних сказывается и в правом полушарии, так как в височ-ных извилинах изменения оказались более значительными, чемв затылочных отделах. Во 2-м и 3-м случаях изменения были бо-лее выражены в левом полушарии и именно в височных долях. Сточки зрения функционального состояния корковых сенсорныхполей такую именно локализацию нельзя считать случайной.Частота слуховых галлюцинаций, и в частности выраженныхгаллюцинаторных синдромов этого рода, в случаях грубых орга-нических поражений височных долей опухолями и травматиче-скими повреждениями - определенный клинический факт. Вописанных нами ранее случаях травматического галлюцинозабыли вполне определенные указания на преимущественное по-ражение височных долей. Два последних случая относятся не корганическим поражениям в собственном смысле, а к шизофре-нии. Но и при последней, как было указано еще Крепелином,возможен локальный анализ. При различных процессах по су-ществу локализация изменений, обусловливающих сходныесиндромы, может быть одинакова. И в наших случаях, ввидустойкости психических изменений и некоторого снижения пси-хики, естественно, дело не ограничивается только тем, что от-крывается при осциллографии.

Заслуживает внимания мысль М. Н. Ливанова, что конста-тированные изменения биотоков зависят от очаговых измене-ний не в самой коре, а в подкорковой зоне. Принимая вовнимание наблюдения, говорящие о том, что обоим полушари-ям свойственны некоторые функциональные различия, можно издесь поставить вопрос о неодинаковом значении для возникно-вения слуховых галлюцинаций того и другого полушария. Естьуказания, что слуховые галлюцинации чаще бывают при локали-зации в левой височной доле. Если так, то было бы интересно

175

проверить это на случаях шизофрении, подобных нашим. Дваслучая, конечно, не дают права делать какие бы то ни было за-ключения.

Наличие изменений электрической активности в определен-ных извилинах несомненно заслуживает внимания в вопросе опатогенезе галлюцинаций, хотя взятое в такой общей форме ононе могло бы быть признано решающим. Тот или другой характерволн зависит от большого количества моментов, заложенных вструктуре мозга и в его химизме, но нельзя не придавать значенияточно установленным фактам. В противоположность делириям сдиффузными изменениями в коре полушарий при галлюцинозахизменения имеют определенную локальность, говорящую о заин-тересованности корковых слуховых центров. Самое существенноезаключается в наличии параллелизма в динамике галлюцинаций,с одной стороны, и электрической активности, с другой.

Во время съемки электроэнцефалограмм, которая с переры-вами продолжается около 2 часов, трудно точно регистрироватьинтенсивность и содержание галлюцинаций не только потому,что больные не всегда охотно дают отчет о своих переживаниях,но, главным образом, потому, что необычность обстановкикак-то влияет на психические переживания больных, на течениеих мыслей, на галлюцинации. Второй больной говорил, что, ког-да он находится в обществе врачей, голоса его особенно не бес-покоят; вообще, когда он поступает в клинику, голоса каждыйраз более или менее стихают. Он предполагает, что имеется ка-кое-то соглашение на этот счет между врачами и «бескишечни-ками». В действительности причина заключается в изменениинаправления мыслей, большей их собранности и концентрациина более здоровых представлениях, адекватных ситуации. Обанаших больных были осведомлены относительно того, как отно-сятся врачи к «голосам», «слышимости» и утверждениям боль-ных о том, что их преследуют. Известно стремление больныхдиссимулировать, скрывать наличие галлюцинаций и бредовыхидей («глупых мыслей»). В основе оно имеет не столько созна-тельное желание схитрить или обмануть врача, сколько бессоз-нательную тенденцию оттеснить эти мысли на задний план.Галлюцинации меньше беспокоят потому, что изменяется со-держание сознания, причем меньше становится мыслей, ассо-циировавшихся с свойственными больному идеями отношенияи страхами. Особенно ясно это выступает у последней пациент-ки: она жаловалась на то, что ей нельзя думать ни о чем, т. к.если она начинает думать о чем-либо, ее мысли сразу все узна-ют. О параллелизме в динамике электрической активности мозгаи галлюцинаций можно получить гораздо больше данных, если

176

прослеживать состояние больного в течение известного времении периодически регистрировать картины биотоков. Естественно,что особенно продуктивно изучение сдвигов, произведенных ле-чением или экспериментом, не имеющим непосредственной це-лью лечение. Последняя больная лечилась инсулином, причемв промежутках между таковыми состояниями регистрировалосьсостояние биотоков.

После 5-го шока было отмечено понижение возбудимости влевой височной области, причем сгладилась разница между обои-ми полушариями, почти исчезли извращенные реакции на силь-ные раздражители, однако дельта-ритм и быстрые асинхронныеколебания сохранились полностью. В менее выраженной формеэти изменения можно было отметить и в предыдущем опыте. Таккак последнее обследование было отделено курсом инсулиновоголечения, то можно полагать, что нормализация поведения аль-фа-ритма и некоторое понижение возбудимости в височной обла-сти явились следствием инсулинового лечения. Если, с другойстороны, обратить внимание на то, что оно привело к значитель-ному успокоению больной и уменьшению интенсивности гал-люцинаций, то как можно считать это случайным совпадениеми, в частности, не видеть прямой связи между затушевываниемгаллюцинаций и смягчением ненормально повышенной возбу-димости в левой височной доле? Если учесть, что возбуждениебольной было связано, главным образом, с усилением галлюци-наций, то сглаживание того и другого должно считаться клини-ческим выражением констатированных в лаборатории сдвигов вэлектрической активности мозга.

Изучение клинико-лабораторных параллелей путем сравне-ния различных этапов в течении под влиянием терапии можноуглубить экспериментированием, дающим возможность наблю-дать сдвиги на более коротких отрезках времени. Очень интерес-ные результаты получаются при применении кофеина. Онвпрыскивался обоим больным шизофреникам. Результаты полу-чились не вполне одинаковые, но во всех опытах у обоих боль-ных общим был параллелизм в изменениях осциллограмм, содной стороны, и в состоянии галлюцинаторных расстройств, сдругой. У последней больной при затушевывании слуховых гал-люцинаций наблюдалось усиление зрительных. Последние у неенаблюдались преимущественно при засыпании и пробуждении,чаще она видела их не так, как видит все предметы, а как-товнутри себя: видятся мыши, кошки, мухи, особенно преследует«тигра»; больная описывает ее яркими тонами, с конкретнымиподробностями - «очень красивая, желтая с белыми и чернымиполосами, с несколько расплющенным носом». Больная не мо-

177

жет сказать, когда она первый раз увидела «тигру», но такой яр-кой и красочной она стала представляться ей только в периодэкспериментирования с применением кофеина. Как видно извышеизложенного, электроэнцефалограммы у этой больной по-сле приема 0,1 кофеина характеризуются уменьшением электри-ческой активности в левой височной области и усилением ее взатылочных областях. Следует отметить вместе с тем, что усиле-ние слуховых галлюцинаций и в связи с этим психического воз-буждения у больной сопровождается головными болями. Вовремя последнего опыта особенно отчетливо выступало, что ко-феином снялись галлюцинации и головные боли.

Применение кофеина у второго больного (носившее харак-тер более чистого эксперимента) дало особенно интересные ре-зультаты. В первую половину опыта у больного не отмечалоськаких-либо расстройств восприятия, после же приема кофеинакартина изменилась: больной ясно услышал тихий голос, кото-рый говорил: «Что, попался?». Ему стало казаться, что «девушкив лаборатории» бранят его, хотя и не в таких грубых выражениях,как «бескишечники». Больной стал волноваться, спрашивал, по-чему его бранят; в зеркале он видел 2 силуэта: один был отчетли-во различим (это была мужская фигура), второго образа ясноразглядеть не мог. Появление зрительных галлюцинаций илиусиление их при фиксировании зеркала наблюдалось у обоихпоследних пациентов, особенно во втором периоде опытов.

Эксперименты с применением лекарственных веществ ужепроизводились различными авторами. В частности, Е. А. Поповотмечал ослабление галлюцинаций под влиянием кофеина, ноон вел наблюдения над делириозными состояниями, а не с гал-люцинозами. При делириозных картинах изменения в мозгу но-сят более общий характер, почему и влияние на них кофеинаможет быть иным, чем в случаях с более локальными изменени-ями. Мыслимо думать, что при делирии, как состоянии проме-жуточном между сном и бодрствованием, кофеин до известнойстепени ведет к пробуждению, благодаря чему условия для на-ступления сна становятся менее благоприятными. Что касаетсягаллюцинозов, то на локальную импульсацию кофеин можетдействовать, усиливая ее, иногда давая состояния парабиоза.Именно так и можно понять данные электроэнцефалографии,полученные в наших случаях М. Н. Ливановым.

По своей этиологии рассмотренные нами случаи галлюцина-торных расстройств относятся к числу сложных. Галлюцинациипри них наблюдались на фоне определенных изменений мозговойструктуры, вызванных травмой или процессом, лежащим в осно-ве шизофрении. Анализ клинической картины в сопоставлении с

178

данными осциллографического исследования показывает, что гал-люцинациям соответствуют определенные изменения электриче-ской активности мозга, именно в тех сенсорных центрах, которыев данном случае нужно предполагать особенно затронутыми. Неподлежит сомнению, что эти изменения находятся в определен-ной связи с галлюцинациями токсического и органического гене-за. Для полного уяснения роли изменения функциональногосостояния кортикосенсорных полей, естественно, важно выяс-нить, каково оно в случаях галлюцинаций психогенного характе-ра? В этом отношении представляет интерес следующий случай,характеризующийся яркими галлюцинациями, но иного, в общемпсихогенного характера.

Случай 4. Больная Фил. В. О. 63 лет. Поступила в клинику 5 октяб-ря 1946 г. с жалобами на головные боли и «ночные видения».

Развивалась правильно. Окончила гимназию и курсы иностранныхязыков. Работала переводчицей. Половая жизнь началась с 22 лет. Бере-менностей не было. В возрасте 52 лет наступил климакс. В 1920 г. былаконтузия на фронте. Тогда были явления сурдомутизма. С 1921 г. боль-ная находится на инвалидности по II гр. В 1941 г., во время одного извоздушных налетов на Москву, была засыпана землей, лежала 1 месяц винституте им Склифосовского.

В 1935 г. у больной впервые начались психотические явления - тос-ка, бессоница и императивные галлюцинации: вечером и ночью, остава-ясь одна, она слышала мужской голос, который называл себя Пугачевыми приказывал идти помогать бедным. Незадолго до этого она в Третья-ковской галерее видела на картине Пугачева, образ которого сильно по-разил ее воображение. Под влиянием этих галлюцинаций больнаясобрала домашние вещи, вышла на улицу, о дальнейшем она не помнит.Пришла в себя в больнице Кащенко, куда была доставлена из милициипочти раздетой. В больнице находилась около 5 месяцев. Выписалась вудовлетворительном состоянии. В 1939 г. произошло новое ухудшениепсихического состояния - снова галлюцинации зрительного и слуховогохарактера. Ясно видела перед собой Пугачева, таким, как он изображенна картине в Третьяковской галереи, и слышала одновременно его голос:«Иди, помогай бедным». Была помещена в психиатрическую клинику2-го ММИ. Под влиянием гипнотерапии галлюцинаторные расстройстваисчезли, и больная выписалась в хорошем состоянии.

Весной 1946 г. у нее была психическая травма - она узнала, что се-стра ее расстреляна немцами. С осени этого года у больной началось су-дебное дело - ей предъявили иск на 2000 руб. На экспертизе винституте им. Сербского она была признана вменяемой. С момента вы-писки из института у нее началась тоска, беспокойство, и снова появи-лись галлюцинаторные переживания.

При поступлении исследование установило следующее. Умеренновыраженные явления кардиосклероза. Кр. давл. 160/90. Вялая реакция

179

зрачков на свет, слабость конвергенции. Сухожильные рефлексы повы-шены.

Сознание сохранено. Правильная ориентировка в окружающем.Активный контакт с врачом. Словоохотлива: часами очень красочно,живо рассказывает о своих болезненных переживаниях, к которым об-наруживает полную критику. Ясно чувствуется стремление убедить ле-чащего врача в тяжести своего заболевания. По нескольку раз в деньподходит к нему, пользуется каждым моментом, чюбы обратить насебя внимание и сообщить «еще одну» подробность о «своих галлюци-нациях». Рассказывает, что ежедневно ночью, засыпая, она отчетливослышит тяжелые мужские шаги, которые направляются к ее постели,ощущает прикосновение грубой руки и слышит голос Пугачева -«Матушка, вставай. Глаза не открывай, говори тихо, а то провалишь-ся». С закрытыми глазами она ясно видит перед собой фигуру Пугаче-ва. Она встает, собирает вещи и идет. Перед глазами развертываютсяцелые картины, сцены, где она - главное действующее лицо: вот зда-ние в лесу - это детский дом, который она должна открыть, ясно ви-дит подходящие машины, которые ей «доставят 100 сирот», видитоборванных, грязных «худеньких детей», целует их, кормит, пишетсама вывеску «Детский дом № 24». В другую ночь она с Пугачевым накондитерской фабрике заказывает подарки бедным - «200 пакетов».Ясно видит шоколадный цех, машины, работниц, изготовляющих шо-колад. Видит себя в лесу идущей за руку с Пугачевым, начинается гро-за, ей страшно, она падает на колени, молится, а Пугачев смеется ибранит ее Рассказывает, как она на машине едет в совхоз за овощамидля бедных, она стоит на мешке и нумерует мешки, которые грузят намашину.

Среди этих переживаний иногда она начинает слышать голос док-тора С, проводившего психотерапию. Голос говорит: «это фантазии,надо лечь». Образ Пугачева бледнеет, и она ложится. В момент выходаиз таких состояний «в голове все вертится», ей хочется пить, постепен-но все становится ясным, она понимает, что в больнице.

Больная каждую ночь встает, суетливо собирает вещи, с закрытымиглазами идет из палаты, что-то сбивчиво говорит о Пугачеве, о его«приказаниях». Ее укладывают в постель, она ложится, иногда сновавстает и пытается бродить. За последнее время больная отмечает нали-чие слуховых расстройств и днем, но игнорирует их: «днем Пугачева небоюсь».

Со стороны интеллекта незначительные изменения возрастного ха-рактера.

В результате 5-кратного электрофизиологического обследо-вания больной, проводившегося М. Н. Ливановым при участииН. И. Смирновой, было обнаружено следующее:

1. Обе затылочные области находятся в состоянии относи-тельно малых патологических изменений. С обеих сторон вы-ступает отчетливый альфа-ритм, дающий нормальную реакцию

180

на световые раздражения. Последействие в пределах нормы.Реактивность сильная. Возбудимость колеблется в пределахнормы (порог 4" - 6"). Иногда обнаруживаются слабые призна-ки патологии, выражающиеся в незначительных дельта-волнахи редких острых волнах небольшой амплитуды.

2. В ЭЭГ височных областей выступают значительно болееглубокие патологические изменения. Здесь постоянно видны дель-та-ритм и ритмы с еще более низкой частотой. Местами выступаютspik и острые волны малой амплитуды (сильнее, чем в затылоч-ных). Реактивность слабая. Парадоксальных реакций нет.

3. Во всех кривых по областям резко выступает синхроннаядеятельность. Это, видимо, указывает на легкую иррадиацию вкоре.

4. Влияние кофеина на обе затылочные доли одинаково и невыходит за пределы нормы. Наступает обычное повышение воз-будимости, однако без выявлений парадоксальных реакций. На-против, состояние височных областей после дачи кофеинахарактеризуется резким падением реактивности в некоторыхслучаях, чаще почти полным выпадением реакции на световыераздражения. Таким образом, кофеин подчеркивает большуюальтерацию височных областей при почти полной сохранностизатылочной доли коры головного мозга.

5. В состоянии гипнотического сна у больной в затылочнойобласти (слева) наблюдается небольшое усиление альфа-ритма иослабление реактивности на внешнее раздражение. В височнойобласти (слева) наблюдается усиление имевшихся там дель-та-ритмов и легкое усиление реактивности на внешнее раздра-жение.

6. В период внушения зрительного образа альфа-ритм в за-тылочной области испытывает небольшое усиление; то же про-исходит в височной области.

Заболевание больной давнего происхождения. Оно дебюти-ровало истерическими явлениями, развившимися после конту-зии. В анамнезе больной имела место вторая травма (былазасыпана землей), не сопровождавшаяся, видимо, явлениямимозгового поражения и не оставившая каких-либо последствий.Нужно подчеркнуть, что в настоящее время у нее, несмотря наее 63 года, нет каких-либо интеллектуальных изменений, кроменекоторого возрастного снижения. В 1935 г. под влиянием волне-ний у нее стали наблюдаться приступы галлюцинаторного затем-нения сознания, по всем признакам истерических. Содержаниегаллюцинаций своеобразно и носит характер отражения поразив-шего ее воображение образа Пугачева. Нужно подчеркнуть, что

181

это было определенно болезненное состояние с затемнением со-знания, во время которого она совершала нелепые поступки, яв-ляющиеся выполнением императивных галлюцинаций. Нужноотметить колебания в дальнейшем течении с приступами улуч-шения и ухудшения. Последний приступ носил несколько осо-бый характер. Галлюцинации были особенно обильны, рассказыо них сопровождались многочисленными подробностями, коли-чество которых увеличивалось с каждым днем. Сообщение ихврачу имело несомненную цель убедить врачей в наличии тяже-лой болезни. Ее рассказы о голодных ребятишках, о детском доме№ 24, о собирании мешков хлеба носят характер надуманности инарочитости. В прошлом у нее были, несомненно, истерическиеявления, в настоящее же время у нее на фоне общей психопа-тичности вместе с отдельными истерическими проявлениямибольше приходится говорить об аггравации и о чисто целевыхфантазиях, для создания которых больная использует галлюци-нации прошлого. При этом все их содержание является развити-ем фантазирования на тему «помогать бедным». При такихусловиях приходится говорить не столько о галлюцинациях, ско-лько об образах живой фантазии. Голос врача, говорящего, что«все это фантазии», несомненно, является отражением собст-венных мыслей больной, которая сама, видимо, оценивает их та-ким образом. С этим стоит в связи то, что видение Пугачева ейможно было внушить и, с другой стороны, внушением же галлю-цинации можно было устранить. При таких условиях понятны иданные электроэнцефалографии. В затылочных долях сказалосьсравнительно мало изменений и именно там, где их больше все-го можно было ожидать В то же время в височной области изме-нения были более значительны, хотя слуховые галлюцинации нетак ярки. Таким образом, галлюцинации у больной не сопро-вождались изменениями электрической активности того типа итой интенсивности, которые свойственны галлюцинациям ток-сического и органического генеза. Это отличает «видения» и «го-лоса» нашей больной от истинных галлюцинаций. Нельзяотрицать наличия у нее галлюцинаций, но большей частью этообразы, представления, живые зрительные и слуховые образы, ккоторым не присоединяются кортикосенсорные раздражения.Нельзя, однако, сказать, что никакая реакция со стороны элект-рической активности мозга при внушенных галлюцинациях неимеет места вообще: в затылочной области наблюдается усиле-ние альфа-ритма и ослабление реактивности на внешние раздра-жения, в височных долях - усиление прежних изменений.

Нельзя представить себе дело так упрощенно, что сущностьгаллюцинаций сводится к повышению электрической активно-сти соответствующих кортикосенсорных полей. Это было бы доизвестной степени повторением старого положения Сури, чтогаллюцинации представляют собой судороги кортикальных цен-тров органов чувств. Галлюцинирование - сложный процесс,даже если иметь в виду его патофизиологическую, в частностиэлектроэнцефалографическую, характеристику. Та или инаякартина осциллограмм в каждом отдельном случае является ре-зультатом большого количества влияний, роль которых можетбыть расшифрована только при тщательном анализе с примене-нием математики. Имеющихся в настоящее время данных доста-точно для заключения, что процесс галлюцинирования тесносвязан с изменением электрической активности кортикосенсор-ных полей, точно соответствующих характеру галлюцинаций.Как связать эту группу фактов с другим, тоже бесспорным поло-жением, что галлюцинации близки к представлениям, инымисловами, как наложить субъективные галлюцинаторные фено-мены на установленную нами физиологическую канву?

В предыдущих главах мы привели много данных, по кото-рым можно видеть тесную связь галлюцинаций с представления-ми не только по содержанию, но и по характеру и по форме. Этоможно видеть при инфекционном делирии. Несмотря на пестро-ту и разнообразие галлюцинаций, всегда можно установить, чтоони являются отражением тех или других переживаний, не все-гда имевших место непосредственно перед заболеванием. Оченьярко это выступает в картинах инфекционного делирия у боль-ных, участвовавших в военных действиях: в делирии они пере-живают картину боя, видят немцев в белых защитных халатах,идут в атаку. Но то же можно видеть и у других больных. Пара-литик с бредом величия и богатства во время малярии, привитойс целью лечения, видит большое количество золота, золотых мо-нет, золотых тарелок, ящиков с золотом. Что касается случаевтоксического генеза, то наиболее ярко выступает связь галлюци-наций с представлениями в делириозных картинах у больных впериод пробуждения от длительного сна. Параллельно мы моглибы указать на галлюцинаторные состояния, наблюдавшиеся внедавнее время у больных с алиментарной дистрофией; такиебольные видели большей частью большие хлебы, булки, колбасыи разные вкусные вещи. На связь галлюцинаций с представле-ниями указывает и бред алкоголика, когда больной видит себя вобычной для себя алкогольной обстановке или за выполнениемсвоих профессиональных обязанностей.

Не нужно, конечно, думать, что в галлюцинациях воспроиз-водится только то, что переживалось в данное время и почти втакой же форме. Картины галлюцинаций представляют собойрезультат творчества, для которого реальные события-толькопластический материал, имеющий такое же значение, как содер-жание снов, продукция фантазии. Галлюцинаторное творчествоносит на себе также печать господствующего настроения. В раз-витии психозов, характеризующихся бредом, приходится на-блюдать, что неоформленный еще для самого больного бред,чаще отношения, впервые кристаллизуется в содержании сно-видений и в дальнейшем для больного становится не сном, адействительностью. Такое же значение, в известном смысле та-кой же генез имеют некоторые делириозные картины; они явля-ются результатом творчества, творческой фантазии, более илименее далеко уходящей от непосредственного отражения впечат-лений действительности.

Связь галлюцинаторных образов с господствующими дляданной личности представлениями выступает во многих случа-ях. Дети в галлюцинациях обычно видят детей, а не взрослых.Больной, страдающий раковой болезнью и, как обычно бывает,старающийся вытеснить мысли о раке, видит и во сне и в дели-рии изможденные фигуры с печатью тяжелой болезни на лице.Если алкоголики часто видят в болезненных переживаниях чер-тей, то здесь определяющим нужно считать сохранившиеся вмассах представления, навязанные христианством, о черте каквозмездии за пьянство и другие грехи. Китайцы в галлюцинаци-ях видят не чертей, а драконов, иранцы - джинов.

Опыт наложения субъективных переживаний галлюцинантана физиологическую канву

Приведенные данные делают несомненной близость галлю-цинаций к представлениям не только по содержанию, но и пооформлению. Но в то же время галлюцинации не являютсяпредставлениями сами по себе, это неинтенсифицированныепредставления. С этой тории зрения нельзя полностью присое-диниться к уже цитированному определению галлюцинаций,данному Эскиролем: галлюцинант - это человек, у которого су-ществует убеждение, что на его органы чувств действует раздра-жение извне, которого в действительности не имеется.

Убеждение - это представление, тогда как здесь речь идет очем-то большем. Справедливо указывает Кандинский, что бытьубежденным в том, что имеются ощущения, и иметь их - не все-гда одно и то же. Сам Кандинский галлюцинации определяет

более точно. Вот его формулировка: «Галлюцинации - непо-средственно не зависящее от внешних впечатлений возбуждениецентров чувствующих областей, причем результатом такого воз-буждения являются чувственные образы, представляющиеся ввоспринимающем сознании с таким же характером объективно-сти и действительности, который при обыкновенных условияхсвойствен лишь чувственным образам, получающимся при не-посредственном восприятии реальных впечатлений». В центреэтого определения стоит понятие чувственных образов, не отли-чимых от того, что получается при непосредственных восприя-тиях реальных предметов.

В. X. Кандинский - большой авторитет в области изучениягаллюцинаций. В своей монографии он говорит, что очень ва-жен отчет самих больных по их выздоровлении о своих галлюци-наторных переживаниях. Определение Эскироля является, вконце концов, психологическим, хотя и включает в себя мысль окаком-то участии впечатлений органов чувств. ОпределениеКандинского в большей мере коррелировано с физиологическимиданными. У него имеется мысль о том, что псевдогаллюцинации,т. е. лишенные для сознания признака объективной действитель-ности, могут трансформироваться в истинные галлюцинации, по-лучают плоть и кровь, «материализуются». Интересно сопоставитьс этим то, что то же выражение «материализация» и для того жепонятия применяет И. М. Сеченов: представление «материали-зуется» или «объективируется», когда оно вынесено вовне и,утратив свой субъективный характер, становится реальностью.Принимая во внимание все вышеизложенное о клинике галлю-цинаций и лабораторные данные, можно сделать заключение,что «материализация» представлений имеет место вследствиеприсоединения возникшего на патологической почве раздраже-ния кортикосенсорных центров или таламокортикальных чувст-вующих путей. Эти последние пути потому нужно иметь в виду,что раздражение пульвинар может привести к появлению зрите-льных галлюцинаций в такой же мере, как и зрительной коры.Такой же эффект может получиться при раздражении белоговещества затылочной доли. Представления становятся галлю-цинациями не вследствие своей интенсификации, а благодаряприсоединению добавочного раздражения в соответствующейкортикосенсорной области. Это раздражение может быть оченьнезначительным и иметь место на фоне общего понижения воз-будимости, но оно нарушает установившееся для данного мо-мента соотношение процессов возбуждения и торможения.Такую роль могут сыграть и незначительные фосфены и акоаз-мы. Они, однако, могут иметь место только при наличии изме-

ненного общего состояния сознания, именно переходногомежду сном и бодрствованием. Иными словами, при наличии из-вестного торможения коры. Здесь мы хотели бы подчеркнуть вы-шеупомянутую особенность зрительных галлюцинаций, именното, что они часто появляются на каком-нибудь фоне: на потолке,на стене, в окне, в зеркале. Это, по нашему мнению, не случайно.С. П. Рончевский в своих интересных исследованиях о галлюци-нациях, в частности при изучении роли темновой адаптации,также указывает на то, что у больных с наклонностью к галлю-цинациям расстройство восприятия особенно легко появляетсяпри фиксации освещенного экрана. Он не останавливается, од-нако, на этом моменте, хотя придает значение периферическимраздражениям и условиям, способствующим появлению фосфе-на. Почему галлюцинации возникают на каком-нибудь опреде-ленном фоне? Для того чтобы этот фон увидеть, нужнофиксировать взгляд на нем путем известного мышечного уси-лия, путем комплекса определенных движений, в частностимышц глазодвигательного аппарата. Галлюцинации - сложнопостроенные расстройства, но в известной части это нарушениявосприятия, и они подчиняются во многих отношениях тем жезакономерностям.

Можно наблюдать, что при раздражении вестибулярного ап-парата зрительный образ, например воображаемый образ пря-мой вертикально поставленной линии, приходит в движение,начинает искривляться, распадаться на куски. Точно так же, нотолько в большем масштабе и в более разнообразной форме на-блюдается это у галлюцинаторных больных в случаях, в которыхвестибулярные расстройства особенно сильно выражены.

Другой момент того же порядка - величина зрительных об-разов находится в зависимости от расстояния, на котором адап-тируется глаз. То же можно наблюдать у галлюцинантов.Величина галлюцинаторного образа строго зависит от расстоя-ния, на котором он появляется. Блохи, как известно, видятся напостели, крупные животные на большем отдалении. Особенноярко это можно было констатировать у наших больных, лечив-шихся длительным сном, в период пробуждения. Светящиесяточки, нити, тучи комаров они видели перед собой, часто прямоперед глазами; животные виделись на стене; казалось, что изстены вылезают люди, в комнате стоит черная женщина и гово-рит о больной, что у ней сифилис. Известно, что применениемтех или других лекарственных веществ, влияющих на глазодви-гательные мышцы, на адаптацию, можно изменить в ту или дру-гую сторону величину зрительных образов. Это относится и кгаллюцинациям. Констатировано увеличение зрительных гал-

люцинаторных образов под влиянием атропина и уменьшениеих под влиянием хлоралгидрата.

Явление того же порядка - микроманические галлюцина-ции при кокаинизме. У больных в периоде пробуждения последлительного сна явления этого порядка потому так резко выра-жены, что здесь токсические моменты приводят к расстройству вдеятельности внутренних мышц глаз, причем более или менеевыраженный паралич аккомодации у наших больных был кон-статирован и офтальмологом. Именно у этих больных как своегорода особенность наблюдалось надвигание на глаза галлюцина-торных образов. Характерно также, что они часто видят карли-ков, маленьких детей, китайчат. То, что все образы находятся винтенсивном движении, указывает на затронутость вестибуляр-ного аппарата.

Процесс восприятия зрительных галлюцинаторных образовс точки зрения физиологических процессов повторяет нормаль-ный перцепторныи акт на всем его протяжении от сетчатки дозрительного бугра и далее до зрительной области затылочнойдоли. В этом, в особенности, убеждает рассмотрение некоторыхдругих моментов, относящихся к нормальному восприятию. Неподлежит сомнению, что в процессах восприятия имеются нетолько центростремительные, но и центробежные компоненты;имеет значение и состояние периферических аппаратов.

По вопросу взаимной роли отдельных моментов большоезначение имеют данные физиологии, и в частности физиологииорганов чувств. По данным Л. А. Орбели, световое возбуждениеможет повысить мышечный тонус, но несомненно может иметьместо и обратное явление. Мышечное напряжение может приве-сти к повышению световой чувствительности и при известныхусловиях в темной комнате дать фосфены. Известно, что биото-ки мышц головы могут влиять на электроэнцефалограммы, за-трудняя изучение электрической активности мозга. И. Беритов,Д. Гедеванишвили и А. Воробьев показали, что электроэнцефа-лограмма может быть свободной от влияния мышечных биото-ков при отведении их только от частей черепа, не покрытыхмышцами. Вместе с тем они констатировали, что биотоки глазныхмышц отражаются на энцефалограмме при усиленных вращенияхглазных яблок. Вполне закономерно сделать заключение, что уси-ленное напряжение глазных мышц при фиксировании определен-ной плоскости и вообще какого-нибудь предмета являетсядобавочным моментом, создавая условия, при которых появляют-ся фосфены. Здесь можно видеть аналогию с так называемыми cri-ses ocylogyres при эпидемическом энцефалите, когда зрительныегаллюцинации появляются одновременно с судорогами глазных

мышц. Добавочное раздражение центральных сенсорных путей,необходимое для возникновения галлюцинаций как материализи-рованных представлений, может придти различными путями и но-сить различный характер. Оно явление добавочное, потому чтоглавные причины лежат в общемозговых изменениях. Галлюцина-ции, например, могут быть более или менее одинаковы при ин-фекционных заболеваниях и опухолях мозга, потому что в том идругом случае имеется изменение сознания; при отсутствии по-следнего механическое давление дает только расстройства эле-ментарного порядка. Добавочным моментом может быть иповышенное внутричерепное давление. У одной больной Мороде Тур галлюцинации появлялись при нагибании головы. У од-ной нашей больной с перивентрикулярным энцефалитом галлю-цинации изменялись в своей интенсивности при измененииположения головы. Клод и Лермитт обратили внимание на то,что в случаях этого рода пункция может дать прекращение гал-люцинаций. Мы наблюдали это в случаях травматических пси-хозов с галлюцинациями.

Добавочное раздражение, вызывающее определенные галлю-цинаторные расстройства, может перейти от других отделов моз-га, так как приложенное к нему раздражение никогда не остаетсяместным. Это явление лежит в основе так называемых функцио-нальных галлюцинаций, возникающих в какой-либо областивосприятия, только если она затрагивается новым раздражени-ем - случайным или искусственным. Чаще всего речь идет ослуховых галлюцинациях при возникновении каких-либо зву-ков. Одна больная нашей клиники начинала слышать голоса,когда журчала вода при открывании крана; часто при этом онией говорили: «Иди домой, Наденька». С этим, вероятно, можносопоставить то, что у многих больных галлюцинации интенсив-нее днем при шуме и затихают ночью. Можно наблюдать нечтопротивоположное - прекращение слуховых галлюцинаций привнезапном резком звуке, как было у одного нашего галлюцинан-та, у которого «голоса исчезли», по его заявлению, при взрывебомбы.

Могут иметь значение и общие изменения, происходящие вмозгу. Нередко галлюцинации, главным образом слуховые, име-ют особый ритм, появляясь и исчезая через определенные про-межутки времени; это несомненно соответствует общемупринципу ритмичности в деятельности нервной системы. Воз-никновение галлюцинаций может произойти по принципуусловного рефлекса. Всем психиатрам известны случаи, когдаприступы возбуждения у больного, например шизофреника,возникают при определенных условиях, при дежурстве одних и

188

тех же лиц персонала; возбуждение сопровождается галлюцина-циями, которые, как иногда можно выяснить, являются для неговступлением. Галлюцинации в этом случае, как и вообще у боль-ных, зависят от общих изменений в организме и процессов, про-текающих в мозгу, но новое появление их в рассматриваемыхслучаях связано с моментами психического порядка. Некоторыеэкспериментальные исследования помогают выяснить сущностьдела. Имеется работа об экспериментальном угашении галлюци-наций, вызванных условными рефлексами. В этой работе насинтересует не столько угашение, сколько возможность вызватьгаллюцинации применявшимся методом. В качестве безуслов-ного раздражителя применялся звук, интенсивность которогоменялась, свет на ручке кресла испытуемого субъекта служилусловным раздражителем. Меняя силу звука и держа ее в некото-рые периоды ниже порога раздражения, Элсин у ряда лиц послемногократных и варьируемых опытов получил слышание звука,когда в действительности его не могло быть, таким образом,одно только световое раздражение давало ощущение звука. Невходя в подробный анализ всех явлений этого опыта, оставляя встороне вопрос о роли внушаемости, нужно считаться с фактом,что слуховые ощущения появились потому, что повторялась си-туация, при которой они раньше возникали. Если сказать, чтоздесь, собственно, не слуховые галлюцинации, а элементарноерасстройство, относящееся к акоазмам, то это не будет возра-жением, т. к. последних при наличии соответствующих условийдостаточно для развертывания галлюцинирования. Автор экс-периментировал с психически здоровыми людьми. Если же этобыли бы галлюцинанты, то это добавочное раздражение вклю-чило бы свойственное тому или другому больному галлюцини-рование.

Экспериментами М. Н. Ливанова, о которых он сообщил на2-й сессии Академии медицинских наук, с убедительностью по-казана возможность возникновения повышенной электрическойактивности коры по принципу условного рефлекса.

Как видно из сказанного, добавочные раздражения корти-косенсорных центров могут возникнуть различными путями.Они включают галлюцинаторный процесс, но, чтобы послед-ний возник, нужно особое состояние коры, характеризующеесянекоторым общим заторможением, на фоне которого вспыхи-вает возбуждение с повышением электрической активности, ееэкзальтацией. Нельзя, однако, думать, что возникновение галлю-цинации является непосредственным результатом добавочногораздражения, механически изменяющего систему возбуждения иторможения в головном мозгу и, в частности, электрической ак-

189

тивности мозга. Необходима особая предуготованность мозга копределенным галлюцинациям, обусловленная и особенностямимозговой структуры, и всем предшествующим психическим опы-том. Господствующий фон представлений определяет собой и на-правление галлюцинирования.

То обстоятельство, что чаще всего, примерно в двух третяхслучаев, бывают слуховые, а не зрительные или какие-нибудь иныегаллюцинации, объясняется большой ролью в психических пере-живаниях слуховых представлений. Это, однако, относится квзрослым, у детей преобладают галлюцинации зрения. Если иметьв виду содержание галлюцинаций, имеет значение преобладание уданной личности тех или других комплексов представлений, заря-женность ее определенными переживаниями. У каждого человекав психической жизни доминируют свойственные ему представле-ния, которые сводятся к ограниченному количеству комплексов.Последние понимаются в смысле не только содержания, но и пре-обладающего настроения.

Очень важен вопрос о моментах, приводящих к включениюпроцесса галлюцинирования, и о механизмах этого включения.Существует понятие - пределириозное состояние. Посколькуделирий - это, прежде всего, обильные галлюцинации, можноговорить о прегаллюцинаторном состоянии, которое тоже ха-рактеризуется повышенной чувствительностью, неопределеннойэффективностью, элементами страха, иногда сердцебиениями идругими вегетативными расстройствами. По рассказам больных,перенесших острый галлюцинаторный приступ типа делирия,восприятие окружающих предметов делается неотчетливым, ил-люзорным. Все это дает право говорить, что предуготовленностьк галлюцинациям обусловлена некоторым нарушением созна-ния, тем более что все поведение больного свидетельствует орастерянности. Этот момент в процессе появления галлюцина-ций, как таковых, нужно считать центральным. Это стоит в свя-зи с принимаемым всеми положением Байарже, чтогаллюцинации особенно легко возникают в состоянии, переход-ном между сном и бодрствованием. Интересно, что эта мысльбыла высказана Соважем еще раньше (в 1768 г.) - hallucinanturilli, qui vigilantes somniunt (галлюцинанты - люди, видящие сно-видения наяву). Однако это указание на сходство с состоянием,переходным между сном и бодрствованием, и состоянием не-полного сна, носит слишком общий характер. Необходимо болееточное определение, какие моменты в измененном сознаниигаллюцинанта имеют значение в данном случае. Выше мы обра-щали внимание на то, что у больных, страдающих галлюцинаци-ями, повышение психического тонуса, активность внимания и

собранность не способствуют проявлению галлюцинаций и дажеоттесняют их. Наоборот, если больной не следит за мыслями,предоставляет им течь самим собой, галлюцинации возникаютособенно легко. В этом смысле нужно понимать заявление боль-ной Л., что ей нельзя думать, т. к. ее мысли сейчас же становятсяизвестны другим. Речь у нее идет именно о хаотичном течениимыслей, беспорядочно сменяющих одна другую.

В этих условиях, при отсутствии определенной связи междупредставлениями, отдельные из них могут неожиданно всплыватьв сознании в качестве оторванных от других, чуждых и посторон-них. Этот момент оторванности, отсутствия связи с остальным со-держанием сознания сближает галлюцинанта с человеком,который засыпает и, с другой стороны, говорит о том, что отрывотдельных представлений с хаотическим, неуправляемым ассоции-рованием есть уже начальный акт в галлюцинировании.

Мы видим, что в упрощенной форме галлюцинации можноопределить как проецирование вовне объективированных, полу-чивших плоть и кровь, «материализированных» представлений.Предварительный отрыв их от общего содержания сознания, ес-тественно, должен быть необходимым условием, точнее сказать,начальным звеном. Возбуждение центральных сенсорных аппа-ратов, в норме являющееся ответом на раздражение извне, у гал-люцинанта возникает центрально в результате тех или другихпатологических процессов. При этом вступает в силу закон экс-центрической проекции, по которому ощущения, вызванныевнутренним раздражением, локализуются таким же образом, какте, которые вызываются адекватным раздражителем извне. Эф-фект, однако, не совсем будет одинаков при корковых и при суб-кортикальных раздражениях.

Мы видим, что галлюцинаторные образы могут возникнутьпри раздражении задней части зрительного бугра. В этом случаегаллюцинации являются своего рода сенсорными гиперпатиями.Естественно, и в этом случае участвует кора, но исходным пунк-том является зрительный бугор. Аналогичным путем можнопредставить себе развитие слуховых галлюцинаций из гиперпа-тии слуха. Галлюцинирование представляет собой сложный про-цесс, имеющий не всегда одинаковый генез с неодинаковымучастием различных мозговых систем и всегда носящий печатьособенностей психической личности.

Сопоставление клиники с данными патофизиологии, наско-лько она выяснена, дает возможность точнее уяснить сущностьотдельных видов галлюцинаций, обособляя их на основанииклинического изучения и дифференцируя их друг от друга.

" Психические галлюцинации Байарже с точки зрения преи-мущественной локализации патофизиологических измененийнужно считать корковыми. Все психические акты связаны с фи-зиологическими процессами в мозгу, в частности с изменения-ми электрической активности. Как показывают некоторыеисследования, даже выполнение несложной задачи на умноже-ние дает изменение осциллографической картины. Как мы виде-ли, у галлюцинантов эти изменения выходят за пределыфизиологических отклонений и носят патологический характер,приурочиваясь к определенным мозговым извилинам, как разимеющим отношение к тем восприятиям, которые оказываютсянаиболее измененными. Общая пораженность коры при этомобъясняет отсутствие критического отношения к возникающимобразам. Истинные галлюцинации характеризуются яркостью,чувственностью и проецированием вовне, в окружающее про-странство, признаком реальности, объективности. Психическимгаллюцинациям чужды яркость, чувственность, реальность,свойственные предметам, занимающим определенное место вокружающем пространстве. Выше мы видели, что как в нормаль-ном восприятии субъективное представляет надстройку над фи-зиологическим, накладывается на физиологическую канву, так тоже имеет место в расстройствах восприятия, в частности галлю-цинаторного. Слепые от рождения, прозревшие в результатеудачной операции, первое время почти ничего не видят, предме-ты надвигаются на глаза, т. к. соответствующие зрительные об-разы не проецируются должным образом вовне. Это имеетместо, пока не установится должная синэргия между централь-ными и периферическими компонентами зрительного акта. Унаших больных в периоде пробуждения от длительного сна зри-тельные образы «лезли в глаза» вследствие пареза внутреннихмускулов глаза, участвующих в акте зрения. Аналогичные рас-стройства в смысле выпадения или недостаточности перифери-ческих компонентов в акте зрения или слуха наблюдаются убольных с психическими галлюцинациями. Восприятие про-странства - сложный акт, в котором роль периферических ком-понентов, аппаратов органов зрения и слуха очень значительна.Эти функции недостаточны у больных с психическими галлюци-нациями. В силу этого у них голоса или видения не обособляют-ся от личности или вообще не имеют определенной локализациив пространстве. По той же причине видения нередко носят ха-рактер картин, панорам, а не живой действительности с предме-тами, воспринимаемыми в трех измерениях. Образы припсихических галлюцинациях бледны, лишены красок, яркости,чувственности и не затрагивают особенно эмоциональной сфе-

ры. Хотя кора полушарий несомненно имеет отношение к жиз-ни эмоций, все же с точки зрения материального субстрата нездесь нужно видеть самое главное. В этом отношении некоторыйсвет могут пролить электроэнцефалографические исследования.По данным литературы, ЭЭГ очень мало изменяются припереходе больного из маниакальной в депрессивную стадию илинаоборот, равно как при наступлении более нормального состо-яния. Некоторое замедление волн можно отметить только в слу-чаях расстройства сознания. С другой стороны, к жизни эмоцийимеют особенное отношение вегетативная нервная система ицентры ее в подкорковой области. Малое участие этих систем,нужно думать, объясняет вышеуказанные отличия психическихгаллюцинаций. По определению самого Байарже, это «чистоинтеллектуальные восприятия, которые больными часто смеши-ваются с чувственным восприятием». Восприятия эти, по егословам, происходят единственно от непроизвольной деятельно-сти памяти и воображения, являясь совершенно независимымиот органов чувств. Таковы, по характеристике Байарже, непол-ные или психические галлюцинации. Термины «психическиегаллюцинации» (Байарже) и «псевдогаллюцинации» (Кандин-ский) часто применяются в качестве синонимов, тогда как обо-значенные ими понятия глубоко различны. Это различиеособенно отчетливо выступает, если клинические особенностисопоставить с соответствующей им патофизиологической харак-теристикой. До Кандинского одним и тем же термином - псев-догаллюцинации - обозначались различные расстройства.Иногда этим словом обозначались психические галлюцинации,иногда даже бредовые идеи, навязчивость, насильственныепредставления. Гаген под именем псевдогаллюцинаций подразу-мевал случаи, когда больные в своих рассказах подставляли из-мышления на место пережитого в действительности. Из пестройпо клинической характеристике и генезу группы «псевдогаллю-цинаций» Кандинский вьщелил группу псевдогаллюцинаций всобственном смысле, или псевдогаллюцинаций, которые толькои имеют право называться этим именем. По его определению,это случаи, где в результате возбуждения кортикосенсорных об-ластей головного мозга в сознании являются весьма живые ичувственные, до крайности определенные образы, которые, од-нако, резко отличаются для самого воспринимающего сознанияот истинных галлюцинаторных образов тем, что не имеют при-сущего последним характера объективной действительности, носознаются как нечто субъективное и вместе с тем как нечто ано-мальное, новое, отличное от образов воспоминаний и фантазии.

Более полное представление о понимании Кандинскимсущности псевдогаллюцинаций можно получить из описания имотдельных конкретных случаев. Приведем выдержки из одногоего случая, который до крайности близок к нашему больномуСт. Больной 37 лет с хроническим бредом преследования стал,по его мнению, жертвой «токистов», особой тайной организа-ции. Этим «токистам» как-то передаются его мысли, «токисты»действуют на него и «прямым говорением» (слуховые галлюци-нации). Они вызывают у него различные неприятные вкусовые иобонятельные ощущения, зуд в коже; «токисты» «фабрикуют» унего мысли преимущественно насильственного характера; боль-ной должен делать усилия, чтобы не говорить того, что его за-ставляют; его принуждают напрягать воображение и видеть невнешними органами чувств, а умственно различные образы(почти всегда живые и окрашенные); все это делается посредст-вом тока. Как видно, наш больной Ст. со своими «бескишечни-ками» - точная копия больного, описанного Кандинским.Характерна яркость, живость галлюцинаторных образов и в тоже время их искусственность, не дающая больному верить в ихреальность. Другой больной Кандинского видел в галлюцинаци-ях льва со всеми признаками живого существа, но в то же времябольной знал, что это только видение. Возможность критическо-го отношения к возникающим образам говорит об известной со-хранности сознания и критических способностей как функциикоры полушария и заставляет основное расстройство искать вдругом месте.

Наиболее яркие и живые картины галлюцинаций наблюда-лись, как мы уже говорили, при токсических и инфекционныхзаболеваниях. Наличие угнетения функции коры с расстройст-вом сознания является причиной того, что галлюцинаторные об-разы в этих случаях принимаются за живую действительность. Вто же время при инфекциях и интоксикациях наибольшие изме-нения открываются в подкорковой области. Наш больной Ст.может быть отнесен в эту группу, так как и начало болезни, и по-следующие приступы у него были связаны с алкоголизмом. Ноесли иметь в виду случаи шизофрении, не осложненные экзоге-нией, то и здесь в возникновении галлюцинаций могут игратьроль токсические моменты, поскольку шизофрения в целом яв-ляется эндотоксикозом. Потому для понимания генеза галлюци-наторных расстройств при шизофрении вполне закономерносопоставление с экзогенными токсическими процессами. Здесьопять может многое дать анализ некоторых явлений из клиникилечения шизофрении длительным сном. Когда у больных появ-

194

ляются токсические галлюцинации, то по миновании острогопериода они обычно отличают их от своих собственных, свойст-венных им как шизофреникам галлюцинаций. Одна больная,страдавшая бредом преследования и галлюцинациями слуха, по-сле лечения длительным сном тоже проделала галлюцинаторныйпериод, но вновь появившиеся галлюцинации она резко отли-чила от своих обычных переживаний и говорила: «У меня рань-ше никогда не было галлюцинаций». Такое же отношение можетбыть у шизофреников к галлюцинациям, возникшим под дейст-вием токсических моментов, свойственных самой шизофрении.

Наша больная Л. тоже свою «слышимость» не считалачем-то реальным. У двух наших последних больных мы, такимобразом, имеем дело с типическими псевдогаллюцинациями втом смысле, в каком их понимал Кандинский. Однако нужноиметь в виду, что наряду с псевдогаллюцинациями у тех же боль-ных могут наблюдаться и истинные галлюцинации. Так было удвух наших последних больных. Кандинский отмечал, что псев-догаллюцинации могут переходить в истинные галлюцинации.

Анализ данных, относящихся к галлюцинозам, помогаетвскрыть механизмы развития галлюцинаций вообще. Галлюци-нации могут возникать при внутренних раздражениях на всемпути от подкорковых центров до коры. Но наблюдаются отличияв характере галлюцинаций в зависимости от места раздражения.Последнее помимо центральных сенсорных путей может захва-тить другие системы, что дает свою симптоматику и сообщаетособый характер галлюцинациям. В случаях псевдогаллюцина-ций, которые особенно свойственны галлюцинозам помимособственно чувствующих путей затрагиваются центральные от-резки вегетативной нервной системы. Это определяет яркость,чувственность образов и их эмоциональную насыщенность. Этоже объясняет явления насильственности, свойственные пораже-ниям подкорковой области разного генеза.

О затронутости подкорковых систем, как мы видели выше,заставляет думать и анализ осциллографических данных.

Общие выводы

Вкратце все сказанное относительно сущности галлюцина-ций и их патофизиологической характеристики можно суммиро-вать следующим образом.

Галлюцинации - психические состояния, характеризующие-ся возникновением ярких чувственных образов отдельных пред-метов или целых сцен. В смысле механизмов развития ониявляются чувственными образами, оторванными от остального

195

содержания сознания, проецированными вовне и получившимипечать реальности и объективности вследствие возбуждения цен-тральным путем сенсорных аппаратов, при обычных условиях,дающих ответы на адекватные внешние раздражения. Анализ фи-зиологических данных подтверждает близость галлюцинаторныхсостояний с полусном, полубодрствованием, характеризующимсяобщим торможением коры. Однако анализ осциллографическихданных указывает на то, что это торможение является только фо-ном, на котором возникают очаг и возбуждения, меняющие своюинтенсивность и локализацию в соответствии с характером гал-люцинаций.

В случаях психических галлюцинаций не имеет места прое-цирование образов вовне, и сами они оказываются лишеннымикрасок, беззвучными, «немыми голосами», мысленными видени-ями. Психические галлюцинации - это мысли, сделавшиесячуждыми, благодаря общему расстройству мышления. Частотапсихических галлюцинаций при шизофрении дает право думать,что и здесь приходится считаться с явлением расщепления, имен-но расщепления отдельных компонентов представлений, обу-словливающих живость, направленность, пространственность.

В случаях псевдогаллюцинаций яркость, чувственность объ-ясняются затронутостью центров подкорковых областей, о чемзаставляют думать и результаты электроэнцефалографии. Малаязатронутость коры полушарий, которая только блокирована ин-тенсивным процессом в подкорковой области, является причи-ной возможности со стороны больного критического отношенияк своему состоянию, к галлюцинациям как к образам, лишен-ным объективности. Такого рода галлюцинации свойственны,главным образом, галлюцинозам, вообще хроническим токсиче-ским процессам и шизофрении.

ЧАСТЬ III

ГЛАВА 8ГАЛЛЮЦИНАЦИИ И БРЕД

Типология бредовых состояний

Восприятия - начальный акт познания, и галлюцинациикак его расстройства должны рассматриваться в качестве извест-ного звена в общем нарушении познавательной деятельности.Бред, как таковой, - это сдвиг в мышлении, во всем миросозер-цании, ведущий к тому, что все окружающее рассматриваетсяпод определенным углом зрения. Это в особенности относится кшизофреническому бреду. Взаимоотношения между высшими инизшими процессами в патологии душевного расстройства мно-гими психиатрами рассматриваются в смысле известной незави-симости первых от вторых.

Характер всех психических процессов определяет «основ-ное расстройство». Таковы в последовательно историческомпорядке сеюнкция (Вернике), интрапсихическая атаксия(Штранский), расщепление (Блейлер). Такой же смысл имеютснижение интенционального напряжения (Берце) и ослабле-ние ассоциативной дуги (Берингера). В свете этих основныхрасстройств как их непосредственное последствие рассматри-ваются расстройства более элементарных процессов. Харак-терно в этом отношении утверждение Блейлера, что пришизофрении расстраивается управление мозговыми механиз-мами, которые сами по себе не повреждены. Такой же смыслимеет парадоксальное положение Груле, что мышление пришизофрении в потенции не расстроено.

Аналогичным образом идет научная мысль и у французскихисследователей. Шасслен говорит о нестройности (discordence),Клод о нарушении синтеза, Тулуз о нарушении самонаправлен-ной психической активности (autoconduction) как своего родаосновных расстройствах. Соответственно этому и шизофренияими рассматривается прежде всего как результат разъединенияотдельных частей, в которых незаметно особых изменений. Анг-

ляд психику шизофреника сравнивает с книгой без переплета исо спутанными страницами.

Нужно подчеркнуть идеалистический характер всех этихконцепций.

В этом плане немецкими исследователями решается и во-прос о сущности бреда. Но нужно, однако, отметить, что, со-гласно предложению Ясперса, принято делать различие междубредовыми идеями и бредом. Возникновение бредовых идейможно вывести из аффекта. Сверхценные идеи, близко стоящиек бредовым, получают особенное значение именно благодарясвязанному с ними эмоциональному компоненту. По мнениюБлейлера и В. Ф. Майера, из идей, окрашенных большой эмоци-ональностью, как патологическая реакция на волнующие пере-живания может развиться особый кататимический бред.

Во всех этих случаях бредовые идеи психологически болееили менее понятны, выводимы из переживания. Им противопо-лагается бред в собственном смысле как нечто совершенно отлич-ное от всех вышеперечисленных случаев. Наиболее определеннообрисовал это противоположение Геннеберг, говоря об аффекто-синтетическом бреде, с одной стороны, и о шизофреническом, сдругой. Концепция последнего наиболее полно обрисована вIX томе руководства Бумке, посвященном шизофрении. Соглас-но ей бред ничего общего не имеет с какими-либо переживания-ми, невыводим из каких-либо особенностей характера, не зависитот конституциональной подозрительности, недоверчивости, рев-ности, боязливости; бред не возникает из какого-либо внутренне-го конфликта, хотя прежние переживания всплывают в егосодержании. Обрисовывая эту точку зрения, Груле говорит, чтошизофренический бред - первичный симптом, ниоткуда не вы-водимый; он невыводим и из расстройств интеллекта, так как су-ществует много случаев бреда без каких-либо расстройствмышления, равно как наличие последних необязательно ведет кбреду. Бред появляется неожиданно; для самого больного удиви-тельным образом возникает мысль об особом отношении к его«я», причем сам больной не только бывает удивлен, но и испуган.Если отойти от чисто феноменологического изучения и анализсимптоматики вести в свете положения, что основным источни-ком познания служат ощущения, можно надеяться подойти квскрытию механизмов бредообразования. Как раз в данном случаеочень много может дать использование достижений наших физио-логов. Выдвинутая нами концепция так называемого катэстезиче-ского бреда представляет опыт расшифрования некоторых формбреда, на первый взгляд представляющихся совершенно непонят-

ными, возникшими неизвестно откуда. Психическая деятельностьсвязана с образованием условных рефлексов. Исходным пунктомдля последних являются ощущения, воспринимаемые высшимиорганами чувств, но такую же роль могут играть ощущения со сто-роны внутренних органов, так называемые интерорецепции. Онимогут не доходить до порога сознания и в то же время оказываютвлияние на самочувствие и общее течение психических процессов.Ощущения со стороны внутренних органов, оставаясь ниже порогасознания, могут быть толчком к возникновению переживаний,всплывающих в сознании в виде уже законченных представлений,не стоящих как будто в связи с общим ходом интеллектуальногофункционирования, и потому могут оказаться не только неправи-льными, но и неожиданными, непонятными.

Катэстезический бред был выделен на случае эпидемическо-го энцефалита с отдельными вспышками бреда преследования,каждой из которых предшествовали ухудшение общего самочув-ствия и наплыв неприятных ощущений типа гиперпатий. Темиже моментами объясняется и известное сходство клиническойкартины энцефалита с шизофренией именно в смысле картиныбреда.

Главным источником познания являются ощущения, вос-приятия органов чувств. Восприятие - не просто перцептивныйпроцесс. В нем, с одной стороны, заложены элементы суждения,с другой, в нем же выявляется и психическая активность, стре-мящаяся установить то или другое отношение к воспринимаемо-му. Схватывание, обладание предметом, осознание его со всемикачествами и отношениями совершаются с помощью ряда опо-средствующих звеньев, путем умозаключений, дискурсивно. Всеэто не может не иметь отношения к расстройствам мышления, кбредообразованию. В соответствии с этим бред не может воз-никнуть неизвестно откуда, т. к. имеет корни на низших ступе-нях психического функционирования. Если он на первый взгляднепонятен, то это только потому, что не вскрыты промежуточ-ные званья от измененных ощущений до вполне сформировав-шегося бреда, который всплыл в готовом виде в сознании последлительной инкубации в подсознательной сфере.

Эти общие положения должны быть приняты во вниманиепри обсуждении конкретного вопроса об отношении галлюцина-ций к бреду. Что они связаны друг с другом, видно из того, чтоочень часты случаи комбинации расстройств того и другого поряд-ка при одних и тех же заболеваниях, у одного и того же больного.Разнообразие галлюцинаторных состояний при неодинаковых за-частую механизмах их развития исключает возможность како-

го-нибудь одного простого решения поставленного вопроса.Возможность развитых форм бредообразования при полном от-сутствии галлюцинаций на всем протяжении болезни говоритпротив предположения, что бред, как таковой, возникает из гал-люцинаций. В том же смысле должна быть оценена частота кар-тин с резким галлюцинированием, не сопровождающимся в тоже время бредом. Представляется поэтому целесообразным го-ворить не вообще об отношениях галлюцинаций к бреду, а рас-смотреть их взаимоотношения в свете клинического анализаслучаев, в которых имеются расстройства того и другого поряд-ка. Если иметь в виду галлюцинации, то прежде всего нужно об-ратить внимание на токсические и инфекционные делирии, нагаллюцинозы. Что касается бреда, то здесь заслуживают внима-ния все бредовые синдромы, независимо от того, характеризует-ся или нет картина их наличием галлюцинаций. Здесь должныбыть приняты во внимание и известные органические психозы,а в особенности шизофрения, при которой как раз галлюцина-ции и бредовые идеи являются почти обязательными для всехслучаев и притом обычно в комбинации между собой.

Делирии и бредовые идеи

Рассмотрение картин делирия, приведенных в главах об ин-фекционных и токсических психозах, показывает, что этоосновная форма галлюцинаторных реакций, при которой о бре-довых идеях можно говорить только в смысле некритической пе-редачи больными, находящимися в состоянии не вполне ясногосознания и не могущими разобраться в обилии переживаний,содержания своих галлюцинаций. С прекращением делирия вос-станавливается критическое отношение к пережитому и исчеза-ет все, что в остром периоде может рассматриваться как бред.Здесь, однако, нужно выделять различные случаи. Сказанноеполностью относится к случаям токсического генеза, но и здесьнужно различать картины, вызванные однократной интоксика-цией, от галлюцинаторных реакций, развившихся в результатедлительного отравления. Делирии при отравлении атропиномпротекают в бурной форме, однако они не оставляют после себякаких-либо последствий. Обращает на себя внимание, что атро-пину свойственно давать только одну форму реакции, именноделирий. Алкогольный делирий не является непосредственнойреакцией на отравление алкоголем. Как известно, он появляетсяв результате длительного алкоголизма с изменениями во всеморганизме, с нарушением обмена. Естественно поэтому, что сисчезновением галлюцинаций не всегда наступает критическое

отношение к перенесенному и можно уловить элементы бреда,который по существу относится к резидуальным расстройствам.

Резидуальные бредовые идеи, однако, бывают гораздо чащепри инфекционных психозах и здесь могут считаться непосред-ственно вытекающими из галлюцинаций острого периода. Ихнередко приходилось наблюдать в период распространения ин-фекций, сыпного и других тифов, в период 1919 - 1922 гг.Один наш пациент с сыпным тифом в течение двух недель по-сле падения температуры и прояснения сознания не мог разо-браться, что было действительностью и что он переживал всвоих галлюцинациях. Известно, что делиранты в своих галлю-цинациях часто совершают различные путешествия, которыеобычно кончаются катастрофами или ведут к каким-либоосложнениям и неприятностям. Наш пациент утверждал, чтоон ездил в Америку на какие-то состязания. Об этом он говорилеще в состоянии делирия, как можно было понять из его отры-вочных высказываний. Сообщая подробности, он говорил, чтоего партия проиграла состязание именно благодаря его отсутст-вию. Другая наша пациентка неожиданно стала говорить, чтоумерла ее мать, и только спустя известное время убедилась, чтоэто ей только казалось. Еще один больной в таком периоде тре-бовал предоставления в его распоряжение большой суммы де-нег, которую он будто бы привез с собой. Военные больные впериоде реконвалесценции после сыпного и возвратного тифанередко говорят о получении орденов, о повышении по службе,о денежных наградах. Такие случаи были описаны в тот же пе-риод времени Д. А. Аменицким.

В Отечественную войну инфекции не играли особой роли, нов отдельных случаях можно было наблюдать случаи этого рода,как мы могли убедиться на работе в Н-ском эвакуационном гос-питале. Случаи резидуального бреда типичны для бредовых идей,противополагаемых собственно бреду. Они психологически по-нятны, выводимы из содержания галлюцинаций.

При этом ясно выступает и роль снижения интеллекта. Кри-тическое отношение к перенесенному наступает не сразу имен-но вследствие известной психической слабости как одного изпроявлений постинфекционной астении. Тифы, в особенностисыпной тиф, - это тяжелые в известном смысле мозговые забо-левания. Наличие тромбоваскулитов в стволовой части и другихотделах вместе с токсическими изменениями приводит к ослаб-лению, хотя бы и временному, психического функционирова-ния, играющему роль в механизме образования резидуальныхбредовых идей.

Бредообразование при галлюцинозах

Выше мы упоминали, что элементы бреда могут наблюдать-ся в периоде выздоровления от белой горячки. Известно, чтопервый приступ ее может быть началом для целого ряда повтор-ных с возможностью развития особого галлюциноза. Эти случаи,с нашей точки зрения, особенно интересны для рассмотрениявопроса о взаимоотношениях между галлюцинациями и бредом.

На такие случаи обратил внимание Е. А. Шевалев. В благо-приятно протекающих случаях при обратном развитии явленийраньше прекращаются галлюцинации, бредовые же идеи, обыч-но преследования, держатся более стойко и нередко остаютсястабильными. Однако в этих случаях их нельзя рассматривать вкачестве резидуальных не только потому, что не имеет местаослабление психического функционирования того типа, кото-рый свойствен инфекционным психозам. Главная причина здесьзаключается в стойких изменениях личности, меняющих отно-шение больного к окружающим и его оценку их. Помимо разви-тия недоверчивости и подозрительности имеет значение и то, очем мы говорили в главе о токсических галлюцинациях, описы-вая типический случай алкогольного галлюциноза со стойкимбредом преследования. Длительное пребывание в галлюцина-торном мире с различными фантастическими происшествиями,нападениями, таинственным влиянием может резко изменитьпсихологию человека, и он может считать возможными такиеявления, которые раньше оценивал как совершенно абсурдные.Имеют значение и изменения вегетатики и нарушение обмена сразличными неприятными ощущениями, влияющими на само-чувствие. Нужно, однако, иметь в виду, что первоначальныйприступ белой горячки нельзя сравнивать с делириозной реак-цией при отравлении атропином. В последнем случае галлюци-нации не имеют корней в личности, поскольку последняя непредставляет каких-либо изменений. Между тем у алкоголикаони в значительной степени являются реализацией его опасе-ний, подозрений, развившихся под влиянием болезненныхсдвигов в характере. Как мы увидим в других случаях, это пред-ставляет общее явление для всех случаев образования бреда всобственном смысле, в том числе для шизофренического. Бредне является результатом галлюцинаторных переживаний; разви-ваясь постепенно из особых настроений, из атмосферы подозри-тельности, он задолго до своего обнаружения может оставатьсяна стадии бредовой готовности, которая реализуется теми илидругими внешними воздействиями, причем сами галлюцинацииявляются формой его выражения.

202

Галлюцинаторно-параноидные синдромыпри органических заболеваниях

Эти случаи представляют отличия как в смысле механизмовразвития галлюцинаций, так и особенностей бредообразова-ния. Естественно ожидать, что они могут дать нечто новое дляосвещения взаимоотношений между галлюцинациями и бре-дом. Это относится, в частности, к сифилису мозга, в особен-ности к так называемому люэтическому галлюцинозу. Свнешней стороны последний приближается к только что рас-смотренному алкогольному галлюцинозу. Наиболее существен-ное значение заключается в том, что речь идет об органическомзаболевании, как можно судить по данным неврологическогоисследования и по наличию психического снижения. Вот при-мер.

Больная С. К. С. 34 лет. Жалобы при поступлении: после волненийсильно болит левая сторона головы; беспокоят голоса, которые ее по-стоянно бранят.

С детства воспитывалась в тяжелых материально-бытовых условиях(воспитывалась мачехой, которая плохо кормила и сильно избивала де-тей). Раннего детства хорошо не помнит. 6 лет упала с высоты второгоэтажа и сильно ушибла подбородок, но, по словам больной, сознанияне теряла. Училась мало - одну зиму. В школьном возрасте была общи-тельная, веселая, имела много подруг, хотя помнит себя всегда вспыль-чивой, раздражительной. Работать по найму начала с 24 лет в качествечернорабочей. Часто меняла работу, так как конфликтовала с админи-страцией, которую обвиняла в том, что ей давали плохую работу.

18 лет была изнасилована в лесу, после чего появились язвы околополовых органов. Вскоре стала замечать, что «глаза косят». До 24 летсчитала себя здоровой. После родов (в 24 года) стала замечать, что одинглаз стал хуже видеть, затем ухудшилось зрение и во втором глазу,«что-то ударило в голову». 7 ноября 1930 г. «совсем ослепла на оба гла-за». Месяц ничего не видела, а затем постепенно зрение улучшалось. С29 лет снова почувствовала себя плохо: ухудшилось зрение, появиласьраздражительность, слуховые галлюцинации. Дома и на улице стала за-мечать, что все ее бранят. Муж, ребенок, чужие люди называют ее ду-рой, очень обижалась. Однажды из-за этого сильно ударила мужа, тототрицал, что бранил ее, но больная этому не верила. Такое состояниепродолжается по настоящее время.

При поступлении больная особенно жаловалась на слуховые гал-люцинации - голоса, говорящие ей оскорбительные вещи. Эти голосатравмируют ее. Особенно оскорбляет ее слово «дура». Голоса она слы-шит всюду - за работой, на улице, даже тогда, когда нет кругом людей влесу, иногда за окном с улицы. В связи с этим один раз в трамвае сильнотолкнула женщину, которая все время ей повторяла: «дура, дура, дура».

На левое ухо слух резко ослаблен, не слышит тикания часов.

wV9

Неврологический статус. Анизокория, правый зрачок больше лево-го. Зрачки не совсем правильной формы, особенно слева. Реакция насвет достаточна. При движении глазных яблок правое отстает. Язык от-клоняется слегка вправо. Плохо произносит скороговорки. Патологиче-ских рефлексов нет.

Visus справа 0,4, visus слева 0,2. Отмечается атрофия зрительногонерва.

Больная ориентирована во времени, месте, окружающем. Не стре-мится к контакту. Ипохондрична. Часто обращается к врачу с одними итеми же жалобами. Слышит все время, как ее называют «дурой». Про-сит помочь ей сделать так, чтобы она не обижалась за это на людей. Внастоящее время это ее сильно обижает, раздражает и она отвечает гру-бостью на воображаемые оскорбления, из-за чего у нее часто бываютконфликты с окружающими. Больная иногда слышит целые оскорбите-льные фразы неприятного содержания: все ее называют и дурой, и не-красивой, страшной, иногда даже врачи в ответ на ее приветствиеобзывают ее такими же словами. Слева ей слышится шепот, а иногда игромко произносимые слова на улице, дома, в трамвае, даже в лесу, гденет людей. Галлюцинации носят упорный характер и больше слышатсяслева, чем справа. Больная прибегала к алкоголю - «Когда выпью, пе-рестаю слышать оскорбления». Считает, что к ней плохо относятся, «сомной даже разговаривать не хотят». Активное внимание резко ослабле-но, быстро устает при умственном напряжении, не помнит дат важней-ших событий. Рассеяна, часто теряет вещи, деньги. Интеллект снижен.

Случай относится к числу галлюцинозов на люэтическойпочве. Галлюцинации очень однообразны по своему характеру;примитивен, не развит и бред преследования. В объяснении этихособенностей нужно считаться с примитивностью психики па-циентки и снижением ее психики благодаря болезни. Именноблагодаря этой обнаженности основных черт психотическойкартины и несложности препсихотической личности легче мож-но видеть взаимоотношения между бредом и галлюцинациями.Больная убеждена, что к ней плохо относятся, преследуют, пре-зирают ее, не хотят даже говорить с ней, так как постоянно слы-шит бранные, оскорбительные замечания по своему адресу. Бредкак будто непосредственно вытекает из галлюцинаций, являетсяих последствием. Но нужно принять во внимание, что больнаябыла всегда недалекой, а после заболевания стала определенносниженной. При таких условиях она на самом деле могла слы-шать нелестные замечания по своему адресу, сама, возможно,сознавала свою неполноценность и боялась, что ее подмечают идругие. Бранные слова очень однообразного характера и специ-фического содержания отражают ее опасения. Здесь нужно счи-таться еще с одним моментом - ослаблением слуха и притомбольше с одной стороны, именно той, откуда слышатся голоса.

Ослабление слуха сопровождается ощущением шумов. Они яв-ляются ядром, вокруг которого формируются слуховые галлю-цинации. Возможно, что этот момент вообще играет роль вгенезе люэтических галлюцинозов, ввиду частоты поражениякохлеарных нервов при сифилисе. Психоз в своей структуре от-ражает характерные особенности личности. В данном случае онисводятся к врожденной недалекости, приобретенному сниже-нию интеллекта и таким конституциональным особенностям,как обидчивость и раздражительность; снижение слуха тожемогло играть роль в создании готовности к идеям отношения.При изучении психогенных галлюцинаций мы видели, что в гал-люцинаторных образах воспроизводится главным образом то,чего человек боится или чего страстно желает. У нашей пациент-ки галлюцинации не являются психогенными, но и здесь играютроль психические моменты того же порядка. Как мы указывали,этот случай является очень простым, бедным по симптоматике.В нем нет почти ничего, что сближает картину сифилитическихгаллюцинозов с шизофренией, сущность которой, конечно, неисчерпывается сочетанием слуховых галлюцинаций и бреда пре-следования. Трудность отдифференцирования некоторых случа-ев экзогенных галлюцинаторных расстройств от шизофренииобъясняется именно тем, что иногда бред принимает характермистики, допускающей возможность воздействия каких-то осо-бых сил. Ниже, после рассмотрения всех случаев, относящихся кпроблеме - галлюцинации и бред, - мы коснемся вопроса опричинах этого сходства и критериев для различения.

Близко к люэтическим галлюцинозам нужно поставитьтравматические. До последней войны они были сравнительномалоизвестны. Работая в Н-ском эвакуационном госпитале и воперативном отделении больницы, мы наблюдали ряд случаев,которые относятся к этой группе. Два из них были описаны вособой работе: они характеризуются наличием слуховых галлю-цинаций неприятного, бранного характера и бредовыми идеямипреследования. Клинический анализ случаев и данные рентге-нографии и энцефалографии заставляют думать о преимущест-венном поражении височных долей; в одном из них была пулявпереди пирамиды височной кости, так что его можно поставитьрядом с галлюцинаторными синдромами при опухолях височ-ных долей.

Для освещения вопроса о генезе галлюцинаций и бреда в та-ких случаях мы считаем целесообразным привести описание од-ного случая травматического галлюциноза, представляющего туособенность, что при наличии обильных галлюцинаций в нем

совсем не было бреда. Это повышает его значение при рассмот-рении взаимоотношений галлюцинаций и бреда.

Больной Кр. С. П. 47 лет. Поступил с жалобами на головные боли,головокружения, забывчивость и, в особенности, на постоянные голосасвоеобразного характера Кончил четырехклассную школу. С 8 лет имелохотничье ружье, часто бывал на охоте, бил птиц, белок, часто разорялптичьи гнезда, ловил птиц и держал их в большом количестве в клетках,по голосам мог различать более двух десятков пород птиц. Кончил ме-ханический техникум в Москве. Добровольцем поступил в Красную Ар-мию. В 1942 г получил два легких ранения в ногу и легкую контузию, на10 минут потерял сознание, но, очнувшись, самостоятельно перебралсяна более безопасное место. В декабре 1943 г. была тяжелая контузия.Последнее, что он помнил, было то, что он подкатил пулемет к линииобороны. Помнит, что непосредственно перед этим он обратил внима-ние на большое количество птиц, летавших высоко в воздухе, и позави-довал им. Пришел в себя после контузии через 12 дней в госпитале,плохо ориентировался в окружающем. Вследствие беспокойства былпомещен в Бурашевскую психиатрическую больницу, после того 6 ме-сяцев был в специальном госпитале в Москве. До поступления в госпи-таль слышал голоса близких, жены («Сережа»), дочери («папа»).

При поступлении в клинику отмечен ряд симптомов органическо-го поражения. При стоянии с закрытыми глазами падает вправо. Беднаямимика. Травматический неврит кохлеарных нервов, шепот слышит нарасстоянии не больше полуметра Постоянно слышит сотни тысячиптичьих голосов, различает среди них отдельные породы. Голоса слы-шатся сверху, точно птицы летают над крышей. Когда больной ложитсяв постель, голоса приближаются, когда он встает, голоса отделяются,точно птицы поднимаются выше. Птичьи голоса настолько реальны,что больной часто проверяет, нет ли в действительности птиц. Старает-ся не обращать внимания на галлюцинации, но они очень его беспоко-ют. Птицы не говорят человеческими голосами, слышится именноптичье щебетанье. Когда больной находится в толпе, он часто слышит,что какие-то знакомые называют его по имени. Никаких голосов бран-ного или вообще неприятного характера никогда не слышит. Отноше-ние к галлюцинациям вполне критическое. Кроме незначительногоослабления памяти и повышенной утомляемости, никаких болезнен-ных явлений не наблюдается.

Случай представляет много своеобразия. Нам приходилосьвстречать больных из органической группы, которые слышалищебетанье птиц, но наряду с этим у них имелся ряд других симп-томов, и в частности галлюцинаторных. В данном случае по-следние исчерпывают почти полностью всю клиническуюкартину, так что можно говорить о своего рода локальном гал-люцинозе, «птичьем галлюцинозе». Заслуживает внимания от-сутствие каких-либо бредовых идей. Нужно думать, что в основе

206

галлюцинаторных расстройств в данном случае лежат неопреде-ленные акоазмы периферического происхождения, которые виллюзорном порядке оформляются в качестве птичьих голосов.И в этом случае приходится считаться с тем, что на оформлениерасстройств влияют особенности личности и ее прошлые пере-живания, причем неопределенные шумы оформляются как хо-рошо знакомые птичьи голоса. Нужно считаться и спсихогенным моментом: непосредственно перед потерей созна-ния вследствие контузии больной видел стаи птиц и завидовалим. Физиогенные и психогенные компоненты образовали еди-ный комплекс, который зафиксировался потому, что в основеего лежат стойкие изменения слухового аппарата с постояннымишумами. Отсутствие каких-либо бредовых идей и критическоеотношение к галлюцинациям несомненно должны быть постав-лены в связь с сохранностью интеллекта - иными словами, с от-сутствием сколько-нибудь значительных мозговых изменений.

В главе о галлюцинаторных расстройствах при органическихзаболеваниях мы привели ряд наблюдений этого рода и рассмот-рели их с точки зрения особенностей генеза галлюцинаций вэтих случаях. Мы должны были придти к заключению, что необ-ходимым моментом в возникновении обманов восприятия явля-ется затронутость сенсорных путей где-либо на протяжении отпериферически воспринимающих аппаратов до коры. В то жевремя можно было убедиться, что этот момент не единственныйи что для объяснения нужно привлечь другие моменты более об-щего порядка. Органические психозы представляют интерес длявыяснения вопроса взаимоотношений между галлюцинациями ибредом. При них всегда в той или другой степени затрагиваетсяинтеллект, и это дает возможность полнее осветить соотношениемежду галлюцинациями и бредом. Ослабление интеллекта создаетособый фон, на котором рассматриваемые соотношения могутбыть ясны. Как мы видели выше, резко выраженное слабоумиеисключает возможность развития выраженных галлюцинаторныхсиндромов, но при разрыхлении междуфункциональных связеймогут создаться благоприятные условия для возникновения их.Вот случай органического психоза с сложным генезом, с ярко вы-раженными галлюцинациями и таким же бредом.

Е. К. Д. 85 лет. Поступил в клинику с жалобами на головную боль,плохой сон, «нервность».

У матери и брата больного были судорожные припадки. Развивалсяон правильно. В школу поступил в возрасте 8 лет. Учился хорошо. Тру-довую жизнь начал с 20 лет. Вначале работал на канцелярской работе, с

207

1928 г. - на счетной. По характеру был миролюбивый, точный, испол-нительный человек, вина не пил.

С 1935-1936 гг. появились припадки 1-2 раза в месяц. Припадокначинается большею частью ночью, без предвестников. О случившемсяприпадке больной узнает только со слов родственников, сам же о нихничего не помнит. Обычно после припадка в течение двух суток имеетместо повышенная сонливость, ночью и днем, а затем в течение 2-3дней бессонница.

В 1938 г. после припадка в течение дня отмечал слуховые галлюци-нации. Слышал голос 12-летнего внука, который отдавал ему нелепыеприказания. Больной был возмущен «поступком внука» и за такие «вы-сказывания» избил его. После случившегося был помещен в психопри-емник, где находился около двух недель.

29 - 30 декабря 1940 г. у больного был очередной припадок. Посленего больной в течение двух суток спал. 3 января 1941 г. больному но-чью показалось, что под его ногами проходит метро, а около кроватинаходится пропасть. Он стал переходить с одной кровати на другую, новезде видел ту же картину. Пошел в уборную, но там вместо обычнойобстановки увидел множество двигающихся машин. Поздно ночью по-сле долгих мучений уснул. Приснилось ему, что он находится в метросреди множества знакомых, что, проезжая мимо Покровских казарм, онобнаружил каких-то людей, которые грабили Москву, их же больнойпотом видел по всему городу. В это время между друзьями больного за-вязался спор: один говорил, что ему нельзя доверять и что его надоубить, другой говорил противоположное: «он хороший парень, ему надодоверять». Проснулся и увидел около своей постели шинель и направ-ленный на него штык. Бросился от страха к окну, разбил последнее,звал жену, дочь, внука, обвинял их в участии в ограблении Москвы иизбил их. В течение следующих дней перед глазами больного проходиломножество людей, масса картин, он слышал непрерывные голоса, коло-кольный звон, пение петухов. Больной звал и требовал милицию, нонеожиданно для себя оказался в карете скорой помощи и был доставленв клинику.

Больной правильно ориентирован во времени, месте и окружаю-щем. Контактен. Высказывает множество бредовых идей. Обильныезрительные и слуховые галлюцинации. Больной видел, как с 3 на 4 ян-варя была ограблена вся Москва, в настоящее время грабители находят-ся в больнице (они спрятались за мебелью). Больной их очень хорошовидит и не понимает, как врачи, обслуживающий персонал и больныеэтого не замечают. Он слышит голоса грабителей и мошенников, кото-рые требуют его немедленного расстрела. Больной слышит постоянныйколокольный звон, пение петухов и музыку, он удивлен, почему рядомс ним стоящие люди этого не слышат. Больной не может найти покоя,он во власти своих переживаний и требует немедленного вызова мили-ции для наведения соответствующего порядка. Такое состояние у негонаблюдалось в течение целого дня. С 5 января делириозно-галлюцина-торное состояние совершенно прошло, и больной очень ярко и образнорассказал о своих переживаниях. В дальнейшем началось успокоение на

фоне известного психического снижения, но с критическим отношени-ем к прежним переживаниям как к болезненным.

Случай представляет значительные трудности для клиниче-ской интерпретации. Последние годы у больного отмечалосьзначительное психическое снижение, которое нужно поставитьв связь с возрастом и судорожными припадками. Последние по-явились в позднем возрасте, но их нельзя рассматривать как ар-териосклеротическую эпилепсию, т. к. не было сколько-нибудьвыраженного склероза сосудов. Наличие припадков у матери ибрата дает возможность думать об участии наследственных мо-ментов. Какого бы ни были происхождения припадки, во вся-ком случае развитие галлюцинаций имело место после одного изних, очень сильного с последующим двухсуточным сном. Гал-люцинации по своему характеру были не одинаковы и сменялиодна другую по мере развития болезни. Вначале были толькозрительные галлюцинации, по содержанию не имеющие отно-шения к больному лично, больной видел движущиеся машины,вагоны метро, пропасть около кровати. Следующий этап начи-нается с ближайшей ночи, когда ему удалось уснуть. Он во снетоже видел метро, но в то же время видел людей, грабивших Мо-скву, во множестве заполняющих ее улицы; в то же время слы-шал бранные голоса по своему адресу, угрозы убить. Этиявления продолжались и после пробуждения. В дальнейшем напервый план стали выдвигаться бредовые идеи ограбления и во-ровства. Они генерализовались все больше и стали приниматьсовершенно нелепый характер. Нелепость их особенно ярко вы-разилась в том, что больной стал избивать «за грабеж» свою женуи детей.

Соотношения между галлюцинациями и бредом на первыйвзгляд представляются совершенно явными; больной видел в сво-их галлюцинациях грабителей, делающих свое преступное делопо всей Москве, слышал их голоса и стал высказывать соответст-вующего содержания бред. Напрашивается как будто естествен-ный вывод, что бредовые идеи возникли из галлюцинаций тогоже характера и что бред может считаться резидуальным. Но нель-зя обойти молчанием специфический характер галлюцинаций,прямо указывающий на их отношение к особенностям старче-ской психики. Бредовые мысли, идеи ограбления не могли выйтииз галлюцинаций как их последствие, т. к. они были включеныуже в сами галлюцинации. В этом отношении нужно обратитьвнимание на то, что бредовые идеи ограбления первое отраже-ние нашли в содержании сновидений. Здесь нужно видеть типи-ческий случай того, как идеи, из которых впоследствии

формируется бред, впервые возникают во сне. Они не всегдаясны, неопределенны и по пробуждении оцениваются как сно-видения и не обращают на себя внимания, забываются. После,однако, они всплывают в качестве вполне определенных бредо-вых идей. Неоднократно мы наблюдали такие сновидения, кото-рые можно было бы назвать предваряющими, при шизофрении.Первичными, таким образом, в нашем случае и в других, емуаналогичных, нужно считать идеи, являющиеся питомником какгаллюцинаций, так и бреда. Оба эти расстройства представляют,таким образом, две формы реализации мыслей, возникающихсначала в неопределенной, неуловимой для самого больногоформе, но после находящих для себя определенное оформление.Можно думать, что в том или другом случае речь идет о процес-се, начинающемся из одного источника, но в одном случае за-вершающемся психосенсорными феноменами, в другом -нарушением высшей интеграции.

С точки зрения различения бредовых идей и собственнобреда расстройства у нашего пациента относятся к первому типу.Такой же характер носят бредовые идеи при прогрессивном па-раличе. Некоторые из них возникают на фоне повышенного илипониженного самочувствия, в зависимости от чего меняют свойхарактер; по существу они являются кататимными. Идеи ипо-хондрического характера, свойственные процессам обратногоразвития, питаются как изменениями настроения, так и ощуще-ниями со стороны внутренних органов. К бреду в собственномсмысле ко второму типу относятся только расстройства этогопорядка при шизофрении, как не могущие якобы быть выведен-ными из чего-либо и психологически не объяснимые.

Бредообразование при эпилепсии

Груле считает, что бред с такими же особенностями, как пришизофрении, свойствен и эпилепсии. Не возражая против этогосближения, мы думаем, однако, что как в том, так и в другомслучае в происхождении бреда нет ничего необъяснимого, мис-тического (как думают Груле и другие немецкие исследователи).Возникновение бреда нередко имеет место при эпилепсии, причемдля объяснения здесь может быть привлечено несколько момен-тов, с неодинаковой интенсивностью выступающих в различныхслучаях. Могут играть роль кататимные моменты ввиду свойствен-ных эпилепсии дисфории. Мы считаем, что развитие бредовыхидей у эпилептиков может иметь место в результате наклонности кзастреванию представлений, носящих характер комплексных. Врезультате длительного зафиксирования внимания на отдельных

210

представлениях, большей частью носящих неприятный для бо-льного характер, могут развиться сдвиги во всем мышлении,приводящие к односторонней, неправильной и даже прямо бре-довой оценке окружающего. Бред в понимании немецких специ-алистов невыводим из чего-либо, в частности из особенностейличности. Мы думаем, что по отношению к эпилепсии это поло-жение совсем не применимо. Эгоцентрические установки такихбольных, их эффективность, склонность к агрессии - это фон,на котором по вполне понятным механизмам могут развитьсябредовые идеи, в которых нет ничего необъяснимого. Мы на-блюдали нескольких эпилептиков с частыми припадками и до-вольно развитым бредом преследования, в развитии которогоглавную роль играли общие изменения личности. Снижение ра-ботоспособности, изменение к худшему по этой причине мате-риального положения, снижение ценности в собственных глазахсоздают фон, на котором легко могут возникнуть бредовые идеи,иногда в качестве реактивных в результате конфликтов, легкопоявляющихся при эффективности и взрывчатости больных. Внекоторых случаях могут иметь значение моменты, аналогич-ные тому, что наблюдалось у нашего больного с припадками.Галлюцинаторные явления в качестве ауры, с одной стороны,и просоночные, с другой, встречаются у эпилептиков часто.Учитывая все сказанное, можно утверждать с полным основа-нием, что тщательный анализ развития бреда в каждом отдель-ном случае эпилепсии может сделать бред вполне понятным иобъяснимым.

Галлюцинации и бред при шизофрении

Бредовые идеи при шизофрении разнообразны по своемухарактеру и не всегда одинаковы по генезу. Если отойти от чистофеноменологического изучения и больше внимания обращатьна результаты исследования обмена, на соматические измене-ния, то все большее число случаев бреда, который раньше счи-тался необъяснимым, перейдет в разряд вполне понятныхявлений. Для примера можно указать на шизофреников с бре-дом отравления и отказом от пищи. Последний истолковывался,как последствие страха отравления, между тем как французски-ми, так и советскими исследователями было показано, что воснове того и другого следует поставить изменения желудочнойсекреции и ослабление моторных функций желудка. Все это ве-дет к изменению интерорецепции с последующими нарушения-ми психического порядка. Бред отравления, таким образом, неможет считаться возникшим неизвестно откуда.

211

При анализе шизофренического бреда преследования неко-торыми авторами обращалось внимание на то, что многие егоэлементы являются одинаковыми по своему характеру с анало-гичными расстройствами при эпидемическом энцефалите и не-которых психозах токсического генеза. Справедливо указывается,что при шизофреническом бреде, в отличие от этих случаев, речьидет не о расстройстве умозаключений вследствие снижения ин-теллекта, а о своеобразном изменении мышления, сдвигах вовсем миросозерцании. Характерным считается, что бред пресле-дования связывается не с какими-либо определенными лицами, акакими-то таинственными организациями. Один из больныхКандинского говорил о преследовании со стороны «токистов»;один из наших пациентов говорил об особых существах «бески-шечниках», другой говорил о влияниях на него давно умершихлюдей, третий утверждал, что он находится в общении с каким-то«метапсихическим существом», которое молчало от сотворениямира и заговорило только теперь; часто преследователями оказы-ваются люди с других планет. Пациенты, умеющие рисовать, ста-раются изобразить на бумаге эти таинственные существа издругого мира. Интересно, что шизофреники из разных стран даютизображения, сходные по стилю, по своей оторванности, отре-шенности от действительности настоящего времени. Иногда фи-гурируют головоногие существа, у которых ноги выходятнепосредственно из головы (рис. 8). Один наш пациент изобра-зил «липкомаса», существо с чрезвычайно выдающейся впередчелюстью. Тот же пациент дал рисунок, дающий хорошее пред-ставление о шизофренической амбивалентности. Заслуживаетвнимания его расшифровка изображаемой им символики.Жизнь представляется ему в виде куда-то катящегося колеса: егогонят «лжемысли, бессмыслие фактов» реальной действительно-сти. Характерен лозунг - «Будь вне эпох».

Соотношение между галлюцинациями и бредом целесооб-разнее всего выяснять на случаях этой болезни с обильными гал-люцинациями. Бывают такие пациенты, у которых картинаболезни подходит под понятие галлюциноза. Вот один такойслучай.

Больная С. П. И. 34 лет. Домашняя хозяйка. Поступила в клинику20 февраля 1941 г. с жалобами на бессонницу, головные боли, слуховыеи зрительные галлюцинации.

Родилась в семье рабочего. Развивалась нормально. В детстве ни-чем не болела Любила одиночество, была робкой, послушной. Поокончании семилетки около 4 лет работала на фабрике завертчицейконфет. От ответственной работы отказывалась, боясь с ней не справи-

212

Рис.8Галлюцинаторные образы головоногих существ

ться. 22 лет вышла замуж, отношения с мужем хорошие. Имела одну бе-ременность, кончившуюся родами. Ребенка очень любит. Живетбольная очень замкнуто, в обществе чувствует себя плохо. По словамбольной, в одиночестве она отдыхает. За последние 4-5 лет не была ниразу в театре, кино, на вечерах в клубе.

Больной считает себя с марта 1940 г., когда у нее началась упорнаябессонница, продолжавшаяся около 3 месяцев. Больная засыпала толь-ко под утро на 1-2 часа. Несмотря на бессонницу, она чувствовала себя

213

весь день бодро и выполняла свою обычную работу. Летом сон восста-новился. С октября бессонница возобновилась, и у больной впервыепоявились слуховые галлюцинации. Вначале несколько дней подрядона слышала шорох, как от ветра в лесу, затем через несколько днейуслыхала какое-то царапанье по стенам, стук и наконец голоса.

Одни голоса были угрожающие, они говорили: «А, ты здесь», «Вотты где», «Тебя надо убить» и т. д. Были голоса-защитники «Зачем ееубивать», «Она тихая и робкая», «Оставьте ее».

В результате всего этого больная решила переехать к своей матери.После того у больной несколько дней не было галлюцинаций, но как-тоднем, когда она лежала на диване, она увидела давно умерших родных изнакомых, которые были одеты в черные костюмы, и была очень удив-лена, что они никак не изменились. «Покойники» упорно звали ее ксебе. Они говорили: «Иди к нам. У нас много работы». Когда «покойни-ки» исчезли, больная услышала голос, который упорно повторял ей:«Ты должна умереть», «Умрешь, и тебя никто не будет мучить». Больнаяпочему-то особенно испугалась этого голоса, схватила лежащую тряпкуи побежала в уборную, там обернула шею тряпкой и повесилась на крю-ке, но вскоре сорвалась с крюка. Без сознания она была около15-20 минут.

На следующий день больная поехала в поликлинику. По дороге ейказалось, что все ей знакомы, что она всех видела где-то раньше, что всеуказывают на нее пальцами и делают ей разные «рожи». Когда больнаяпереходила мостовую, голос ей твердил: «Стой на мостовой, вот идеттвоя машина, бросайся под колеса». С большим трудом она смогла ото-рваться от места и перейти мостовую.

Психический статус. Больная несколько растеряна, пугливо озира-ется по сторонам, к чему-то прислушивается. С больными не общается,боится, что те, рассказывая о своих заболеваниях, усилят ее болезнен-ное состояние. Вечером и ночью у нее бывают слуховые галлюцинации.Слышит отдельные фразы: «Ты тут», «Вот ты где», «Мы все равно тебянашли». Больной кажется, что по вечерам к окнам ее палаты кто-топодходит, ищет ее. Ей становится страшно, и она покрывается одеяломс головой. Иногда она видит глаза, которые упорно смотрят на нее, этиглаза то приближаются к ней, то отдаляются от нее. Однажды, когда оналегла в постель и закрыла глаза, она услышала голос с потолка: «Поли-на, Полина, вставай». Она вздрогнула, открыла глаза, поднялась с по-стели но голос продолжал: «Зачем ты ушла из дома, убежала от нас».Перед больной стали появляться врачи отделения, и голоса говорили:«Вот Николай Николаевич», и она ясно увидела лечащего врача, кото-рый был одет в пальто, галоши, но был почему-то без головы.

Эмоционально-аффективная сфера у больной значительно сниже-на. Никаких планов иа будущее нет, мужа и ребенка видеть не хочет.Довольна, что находится в лечебнице, это оградит ее от «видений».Критика к своему заболеванию несколько снижена, считает, что, навер-но, есть какой-нибудь аппарат, при помощи которого вызывается ее бо-лезненное состояние.

Случай нужно считать типичным для шизофрении, если неиметь в виду, что картины, приближающиеся к типическим гал-люцинозам, редки. Характерно преобладание слуховых галлю-цинаций. Типично, что голоса спорят между собой, разбиваясьна две партии. Типичен также императивный характер многихгаллюцинаций. Что касается зрительных галлюцинаций, то онинемногочисленны. Обращает на себя внимание нередко повто-ряющееся у шизофреников явление: ей кажется, что ее пресле-дует какой-то глаз; типично также видение фигуры без головы.Как и в приведенных выше случаях алкогольного галлюциноза, свнешней стороны, схематически динамика этого случая такова,что бред в ясной форме выявляется по сглаживании галлюцина-торных явлений. Но можно ли из этого сделать вывод, что бредразвился из галлюцинаций? Нужно отметить, что до появлениягаллюцинаций у больной имелись изменения личности: появи-лась подозрительность и упорная бессонница. Последнюю мож-но привлечь для объяснения возникновения галлюцинаций.Следует обратить внимание на содержание и характер галлюци-наций: в них полностью отражаются все особенности шизофре-нической психики. Последняя у нашей больной сложилась вопределенной форме раньше и только выявилась со всеми ха-рактерными чертами в галлюцинозе.

Случаи галлюцинаций особенно часты при шизофрении, иименно ее приходится иметь в виду при рассмотрении взаимоот-ношений между галлюцинациями и бредом. Здесь в особенностинужно иметь в виду психические галлюцинации, «лжемысли».Это именно мысли, но ложные, потому что они не принадлежатсамому больному, представляются чуждыми его личности. Самбольной не всегда может указать, как он воспринимает своимысли - внутренним ухом или с известным звучанием. Однанаша пациентка с психическими галлюцинациями видела своимысли в форме белоснежных нитей, выходящих из ее головы.Она изобразила их в особом рисунке, причем не могла сказать,хаос ли это звуков или хаос мыслей.

Соотношения между галлюцинациями и бредом можно ви-деть в следующем случае. Под нашим наблюдением был одиншизофреник, обращавший на себя внимание своей недоступно-стью, напряженностью. Его внутренний мир был полной тай-ной; можно было только догадываться о наличии бреда. Больнойни с кем не разговаривал, не отвечал на вопросы, много писал ичто-то рисовал. Все написанное, равно как и свои рисунки, онтщательно уничтожал. Однажды он оставил неуничтоженнымрисунок, по которому можно было видеть, чем заняты его мысли

Рис. 9

(рис. 9). Рисунок изображает 3 мужчин, сидящих за столом и очем-то сговаривающихся. Сам больной себя нарисовал прислу-шивающимся к этим голосам. Содержание голосов не оставлялодля больного никаких сомнений в том, что его сговариваютсяубить. Для защиты вооружился ножом.

И в этом случае бред как будто вытекает из галлюцинаций:больной слышит голоса людей, замышляющих заговор противнего, и сделал вывод, что у него имеются враги, стремящиеся кего гибели, но все его поведение с самого начала говорит о том,что идеи преследования у него имелись давно и только созрели впоследнее время; в этом периоде они и отразились в галлюцина-циях. Как потом выяснилось, мысли о существовании заговорапротив него у него явились сразу и неожиданно для него. Передэтим, равно как и раньше, у него не было никаких инфекций, небыло интоксикации; не было и каких-либо столкновений, могу-щих дать реактивное бредообразование. Бред является типичнымименно в качестве не аффектосинтетического, а шизофрениче-

ского бреда. Он является результатом своего рода наития. В типи-ческих случаях он является результатом своего рода интуиции. Нопонимание существа последней может быть различным.

Шизофренический бред в понимании Геннеберга и Груле -это идеалистическая концепция, отрывающая интуитивное мыш-ление от дискурсивного. Между тем между ними нет пропасти.Для интуитивного мышления в советском понимании характерното, что конечный вывод дается раньше процесса рассуждения,объяснения, установления подлинных, развернутых причинныхсвязей. Выводы внешне выходят непосредственными, в действи-тельности же они опосредствованы предшествующим опытом. Внорме, при полноценном процессе мышления, результаты этойинтуиции, точнее сказать, предварительного мыслительногопроцесса, являются далеко не совершенными; они уточняются,обосновываются в результате последующего дискурсивногомышления, в случае надобности исправляются им, даже отбра-сываются; для бредового больного, в частности для шизофрени-ка, они являются абсолютно достоверными, не подлежащимикритике, окончательными. Больной ничем не может доказатьсправедливость своих утверждений и не чувствует никакой по-требности в этом. Они скорее являются предметом веры, и мож-но говорить о бредовой вере. Бред вообще патологическаяинтуиция, имеющая корни в изменении мироощущений, и некоррегируется дискурсивным мышлением.

Основные моменты в шизофреническом бредообразованиии отношение бреда вообще к галлюцинациям

Бред шизофреника, таким образом, как и вообще бред, не мо-жет считаться чем-то совершенно непонятным, ничем не объясни-мым. Он является результатом сдвигов во всем миросозерцаниичеловека, находящих себе точное объяснение в данных патологии,патофизиологии и эволюционной физиологии нервной системы.Вместе с тем отпадают и теоретические основания противопола-гать аффектосинтетический и шизофренический бред, бредовыеидеи и бред. Концепция шизофренического бреда является идеа-листической. Она основана на неправильном понимании концеп-ции интуиции, трактовке ее в качестве чего-то, находящегося вотрыве от дискурсивного мышления.

В свете изложенного понятно, что примарный бред не воз-никает из галлюцинаций, а имеет иной, более сложный генез.Поскольку ощущения - основной источник познания, ясно,что корни бредообразования нужно искать на низших этажах, визучении мира ощущений. Естественно, что с этой точки зрения

могут играть роль и расстройства восприятия, в частности гал-люцинации, но влияние их опосредовано дискурсивным мыш-лением. Мы видели, что яркость и красочность галлюцинацийобъясняются участием подкорковых систем, но в то же время вгенезе галлюцинаций участвует и кора, дающая им окончатель-ное оформление в порядке болезненного творчества. Бред же -это, прежде всего, корковый синдром. Сопоставляя различныепсихопатологические явления, можно констатировать особуюзакономерность - чем интенсивнее, разнообразнее, ярче галлю-цинации, тем меньше бредообразование, и наоборот. Можно ду-мать, что подкорковые системы образуют особый защитныйбарьер от внешних неблагоприятных воздействий, являясь пер-вой линией обороны. В случае нарушения его в большей степенистрадает интегративная деятельность и появляется бред. Про-цессы, ведущие к бредообразованию и галлюцинированию, та-ким образом, лежат на различных уровнях. При бредезатрагивается высшая психическая активность, или вторая сиг-нальная система, при галлюцинациях - первая. Иерархия их от-четливо сказывается в патологии. Галлюцинациям экзогенногохарактера может дать критическую оценку и больная психика.

Галлюцинации и бред — это различные формы патологиче-ского восприятия мира. Первые даются в чувственных образах,бред - в картинах нарушения интеллектуального синтеза.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

Василий Алексеевич Гиляровский - видный отечественныйпсихиатр, доктор медицинских наук, профессор, академик АМНСССР, заслуженный деятель науки.

Деятельность В. А. Гиляровского была многогранной, одна-ко в целом ее можно оценить по трем направлениям: научному,педагогическому и общественному.

После окончания в 1899 г. медицинскиго факультета МГУ иординатуры на кафедре нервных болезней В. А. Гиляровский до1910 г. работал психиатром и прозектором в харьковской и мос-ковских больницах. С 1910 г. он - ассистент, а с 1917 г. -заведующий кафедрой психиатрии медицинского факультета2-го МГУ (с 1930 г. - Это 2-й Московский медицинский инсти-тут, а в настоящее время - Московский государственный меди-цинский университет).

С 1945 по 1952 гг. В. А. Гиляровский - директор, а с 1952 по1959 гг. заместитель директора Института психиатрии АМНСССР.

Научные интересы В. А. Гиляровского были чрезвычайноразнообразны: 250 научных публикаций автора поражают широ-той проблематики исследований.

Первые исследования его были посвящены патологическойанатомии нервных и психических заболеваний - полиэнцефа-литов, порэнцефалии, алкогольного полиневрита, сифилиса идр. В работе «Введение в анатомическое изучение психозов»(1925) и других исследованиях по этой проблематике В. А. Гиля-ровский убедительно показал роль патологической анатомии визучении клиники и сущности душевного расстройства и в во-просах классификации; подчеркивал важность рассмотрениясобственно патоморфологических и клинических корреляций.

Следует подчеркнуть значение этого исследования В. А. Гиля-ровского для последующего развития патологической анатомии впсихиатрии и не только отечественной. Роль подобных исследова-ний возросла в связи с внедрением в клиническую практику в 70годы XX века прижизненной визуализации мозговых структур(«ренессанс нейроанатомии в психиатрии»), обогащение, в частно-сти, нейрогистологии количественными методами и т. д. Однако,несмотря на накопление большого фактического материала в об-ласти нейронаук вообще, патоморфологические и клинические па-

раллели применительно к отдельным психическим заболеваниямдо настоящего времени остаются нераскрытыми.

Изучению последствий травм головного мозга В. А. Гиляров-ский посвятил серию работ. Так, в статье «К вопросу о структуреи динамике травматических психозов» (1944) автор описывает ди-намику психозов при травмах, в том числе, регредиентную. Осо-бенно заслуживает внимания его описание «псевдоорганическойдеменции», обусловленной стойким торможением деятельностиголовного мозга, а не органическими изменениями. Теоретиче-ские разработки автора были тесно связаны с практической дея-тельностью в госпиталях с начала Второй мировой войны.

Одной из основных проблем, которые разрабатывалВ. А. Гиляровский, являлась шизофрения (1935, 1936 и др.). Этоотносится к рассмотрению клинических, патогенетических идругих аспектов шизофрении.

В области клиники прежде всего следует подчеркнуть пози-цию автора, который рассматривал шизофрению как заболева-ние всего организма и писал о деструктивном процессе внервной системе, с одной стороны, и о токсическом характереэтого заболевания - с другой. Таким образом, он отстаивал туточку зрения на шизофрению, которая предполагает выделениешизофрении с характером процесса и шизофрении, которая за-канчивается выздоровлением. Именно первые случаи соответст-вуют, по его мнению, раннему слабоумию Э. Крепелина.Следует отметить, что В. А. Гиляровский определенно высказы-вался о «врожденном предрасположении» к шизофрении, чтополучило свое подтверждение в работах О. П. Юрьевой, В. Fishи др. в рамках современной дизонтогенетической теории разви-тия шизофрении (Орловская Д. Д.).

Важный теоретический вопрос был рассмотрен В. А. Гиля-ровским в статье «Форма, содержание и течение в психозе»(1932). В обобщенном виде его точка зрения состоит в том, чтопсихоз является новым этапом развития личности, а его форма влюбом случае определяется в большей или меньшей степениопытом прошлого. Для обозначения этой тенденции автор пред-ложил термин палинбиоз (греч. palin - опять + bios - жизнь).

В области пограничных состояний, изучение которых занима-ет особое место в творческом наследии В. А. Гиляровского, затро-нуты почти все важнейшие проблемы - вопросы становления идинамики психопатий, клиники препсихопатических и преневро-тических состояний и др. В частности (1932), при рассмотрениивзаимоотношений эндогенного и экзогенного в происхождениипсихической патологии им отрицалось как исключительное значе-

ние эндогенных, так и экзогенных факторов. Особо следует под-черкнуть его скептическое отношение к трактовке психопатий каксостояний, обусловленных исключительно влиянием окружающейсреды, как результата экзогенных влияний. Как известно, этойточки зрения придерживался О. В. Кербиков и его последователи вСССР.

Особое место в творческом наследии В. А. Гиляровского за-нимают выпущенные им учебники и руководства по психиатриидля врачей и студентов.

Интерес к книге «Учение о галлюцинациях» (1949) ВасилияАлексеевича Гиляровского, вышедшей более полувека, объясня-ется многими причинами.

В качестве первой из них - обострившееся в последнеевремя внимание специалистов к проблемам общей психопатоло-гии. И, хотя общее описание основных психопатологическихсимптомов и синдромов к настоящему времени уже завершено,отчетливый интерес к психопатологии обусловлен актуально-стью, например, психофармакотерапевтических исследований всвязи с обоснованием примеров симптомов - мишеней, или сописанием этнопсихиатрических и кросскультуральных психи-атрических феноменов, а также с разработкой национальных[21] и международных классификаций психических расстройств[24]* и т. п.

Не менее важной причиной, объясняющей интерес к пред-лагаемой читателю книге, является незавершенность учения огаллюцинациях. В этом отношении книга В. А. Гиляровскогоимеет ряд несомненных достоинств, уровень которых достижимне всякому исследователю. В настоящее время большой факти-ческий материал по галлюцинациям [9, 12 и др.] носит, как пра-вило, уточняющий характер. Можно утверждать, что другимиавторами, за исключением, например, [22], не дано обобщающе-го анализа проблемы галлюцинаций, как это сделал В. А. Гиля-ровский.

Несомненными достоинствами книги также являются: ис-пользование многообразия подходов, которые автор положил воснову своего учения о галлюцинациях, энциклопедичность, от-носящаяся как к кругу обсуждаемых феноменов (наряду с гал-люцинациями рассмотрены бред, нарушения сознания и др.),так и к количеству использованных источников. Причем средиупоминавшихся авторов есть и незаслуженно забытые.

* Так обозначены ссылки на литературу, добавленную редактором. См.ее. 235-236. - Прим. ред.

Однако в качестве отличительной черты учения о галлюци-нациях В. А. Гиляровского особо выделим очевидную клини-ко-физиологическую, точнее клинико-анатомо-физиологичес-кую направленность работы.

Говоря о многообразии подходов, представленных автором,подчеркнем актуальность и в настоящее время, а именно: симпто-матического, сравнительно-нозологического, сравнительно-возра-стного, этиопатогенетического подходов.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ галлюцинаций, раскрываемаяВ. А. Гиляровским, затрагивает дефиницию, классификации иособенности происхождения галлюцинаций.

При рассмотрении дефиниции галлюцинаций автор приводитточки зрения Эскироля, Байарже, Фальре, Кальбаума, Кандинско-го, Сури и др. и ставит проблему: являются ли галлюцинации особогорода восприятием, восприятием без объекта или трасформированноймыслью, результатом воображения. Подчеркнем, что эта проблемане имеет своего завершенного решения и спустя полвека.

В работах психиатров последующих поколений она решает-ся неоднозначно. Галлюцинации рассматриваются одними авто-рами в качестве нарушений именно восприятия [1,2,7, 13идр.]и высказывается точка зрения о том, что любые галлюцинациивозникают в силу какого-то внешнего раздражителя, а не явля-ются следствием творчества мозга. Но при этом следует по-мнить, что Эскироль, как писал В. А. Гиляровский (с. 10*), «...неговорил, собственно, о восприятии и своим определением не да-вал права понимать именно таким образом и говорил, собствен-но, об убеждении, вере (convinction, croyance)».

С другой стороны, галлюцинации (эти «восприятия без объ-екта» - В. Ball - цит. 9) суть представления, приобретающиенепроизвольность и господствующее положение [15]. В строгомсмысле галлюцинации представляют собой ложные представле-ния, но не являются обманом чувств [26]. Хотя известно, чтоВ. X. Кандинский [7], Ж. Байарже [17] и др. отграничивали гал-люцинации, а В. X. Кандинский особенно псевдогаллюцинации,от представлений. При этом В. X. Кандинский подчеркивалсвязь галлюцинаций с ощущениями с учетом возбуждения цент-ральной чувствительной области.

Альтернативная оценка сути галлюцинаций, отражающаямноговековую историю их изучения, в книге В. А. Гиляровскогополучила оригинальное отражение. При анализе этой проблемы вцелом в многочисленных клинических иллюстрациях галлюцина-ции рассматриваются автором не только как результат «местныхраздражений» (с. 30), но как «...звучание всех мозговых систем,

хотя и не в одинаковой мере» (с. 30). Им подчеркнуто, что в отде-льных случаях представление может принять форму галлюцина-ции (с. 163). Более того, представления могут лежать в основегаллюцинаций, к примеру, дети в галлюцинациях видят детей, ане взрослых (с. 184). Еще нагляднее обусловленность галлюцина-ций господствующими представлениями находит отражение вкросскультуральных особенностях галлюцинаций при делирии:так, китайцы видят не чертей, но драконов, а иранцы - джинов.

Вопросы классификации галлюцинаций рассмотрены авто-ром в контексте различий их патогенеза. В. А. Гиляровский неявляется сторонником топической («рецепторно-локализацион-ной» - по 12) классификации галлюцинаций, согласно которойгаллюцинации делятся по органам чувств; он считает такой под-ход трафаретным и признает его удобным только в дидактиче-ском отношении. Хотя такой подход является весьмараспространенным [8, 13, 15 и др.].

Возражение В. А. Гиляровского против деления галлюцина-ций по органам чувств основано на том, что их классификации,базирующиеся на собственно особенностях «содержания созна-ния» (с. 29), а не на патогенетической характеристике, не рас-крывают сущности феномена. Тем более, что не всегдавозможно говорить о соответствии галлюцинаций какому-ни-будь органу чувств (с. 31). В исследованиях ряда психиатров по-следующих поколений эта точка зрения находит развитие,например, в представлениях о галлюцинациях как об образах,которые часто бывают над чувствами [22].

Основное же возражение автора базируется на реалияхклиники, поскольку случаи изолированного существованиязрительных или слуховых, или других галлюцинаций редки.Гораздо чаще имеет место лишь преобладание одних галлюци-наций относительно других, особенно при так называемых«галлюцинаторных состояниях» (с. 30), характеризующихсяналичием интенсивно выраженных галлюцинаций. Причемименно «галлюцинаторные состояния» находятся в центре ис-следования В. А. Гиляровского.

Новизна подхода автора в этом вопросе также связана с тем,что до настоящего времени онирические [7] или галлюцинатор-ные формы хронических бредовых психозов, описываемыхфранцузскими психиатрами [20], не имеют убедительной квали-фикации. Забегая вперед, отметим, что в представленной чита-телю книге имеется специальная, заключительная глава осоотношении галлюцинаций и бреда.

Подход В. А. Гиляровского к классификации галлюцинацийв контексте «галлюцинаторных состояний» отличается от рас-пространенного их феноменологического описания, естествен-но не охватывающего всего многообразия галлюцинаций.Например [9], приводится более 50 разновидностей галлюцина-ций. Признавая узость существующих классификаций, другойавтор [12] предложил свою систематику галлюцинаций и иллю-зий в зависимости от состояния сознания и мышления, т. е. сучетом не только галлюцинаций, но состояния в целом и вклю-чающую четыре отдела и двенадцать групп. Однако при всейочевидной близости подходов этих двух авторов М. И. Рыбаль-ский [12] не дал развернутого анализа учения В. А. Гиляровско-го, что безусловно бы представляло интерес.

Среди разнообразных аспектов психопатологии галлюцина-ции, которые затронул В. А. Гиляровский, особый интерес пред-ставляет его позиция по вопросу о генезе отдельныхгаллюцинаций. Тем более что особое внимание автор уделилроли определенных периферических отделов нервной системы.

Так, при органических заболеваниях галлюцинации встре-чаются более или менее часто в тех ситуациях, при которых за-тронуты сенсорные пути (с. 73). Это положение автора с учетомделения психозов на органические и функциональные для кли-нической психиатрии имеет принципиальное значение.

Преобладание зрительных галлюцинаций при атропиновомделирии, по В. А. Гиляровскому, связано с общим возбуждениемцентральной нервной системы и повышением внутриглазногодавления (с. 81). При алкогольном делирии в связи с раздраже-нием периферических воспринимаемых аппаратов, в частностификсация взгляда и связанное с этим сокращение глазныхмышц, возникают зрительные галлюцинации, наглядно прояв-ляющиеся в симптомах Липмана, Рейхарда.

Здесь следует специально подчеркнуть, что В. А. Гиляров-ский при алкогольном делирии описал появление зрительныхгаллюцинаций, вызываемых тем, что больной рассматриваетсебя в зеркале (с. 79, 161). Этот симптом по праву следует выде-лить среди других аналогичных симптомов в связи с диагности-ческой ценностью и главное - с легкостью процедуры егообнаружения. Поскольку этот симптом другими авторами в до-ступной литературе не встречается, мы предлагаем назвать его

«симптомом Гиляровского».

Роль периферических отделов подчеркивается автором так-же в происхождении и слуховых галлюцинаций. Например, бо-льшую интенсивность голосов справа у пациентки автор

224

связывает в наличием у нее признаков раздражения правого ла-биринта (с. 60).

СРАВНИТЕЛЬНО-НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ подход в книгеВ. А. Гиляровского охватывает галлюцинации при различных за-болеваниях: органическом токсическом, инфекционном пора-жении, при соматических заболеваниях, при психогенныхсостояниях, а также при эпилепсии и шизофрении. Причем всоответствующих главах автор рассматривает особенно вопросыфеноменологии и патогенеза.

При анализе отличий галлюцинаций при органическом за-болевании мозга автор дал собственное понимание происхожде-ния галлюцинаций с учетом предполагаемой локализации очага(зрительных и слуховых путей, при травме и пр.).

Клиника галлюцинаторных расстройств при патологии зри-тельных путей определяется локализацией очага: при пораженииначальной и конечной части зрительных путей галлюцинацииносят исключительно оптический характер; при локализации всредней части, топически связанной с диэнцефальной областью,возможны слуховые галлюцинации. На основе работ других ис-следователей механизм движений галлюцинаторных образов, ихмультипликацию и уменьшение величины В. А. Гиляровскийобъясняет вовлечением вестибулярного аппарата.

С другой стороны, частота возникновения и характер галлю-цинаций зависят от локализации поражения головного мозга.Так, в отличие от поражения лобных долей, например при сдав-лении, зрительных нервов или хиазмы, когда наблюдаются зри-тельные галлюцинации, при локализации в затылочных доляхслуховые галлюцинации совсем редки, в то время как при лока-лизации в височных областях, например, опухоли зрительные ислуховые галлюцинации встречаются почти поравну.

Особый интерес представляет трактовка автором отдельныххарактеристик галлюцинаций, а именно: их однообразие и изве-стное безразличие содержания автор связывает с прошлыми пе-реживаниями, а не органическими изменениями, как таковыми(с. 80).

При анализе сущности галлюцинаций токсического проис-хождения автор книги рассматривает ряд принципиальных во-просов, актуальных до настоящего времени, а именно: рольразличных отравлений, в том числе экспериментально вызван-ных, значение гиповитаминозов, роль вегетативной нервной си-стемы в оформлении таких галлюцинаций и соотношениеэкзогенных и эндогенных моментов в их возникновении. Хотя,например, относительно экспериментально (произвольно) вы-званных галлюцинаций еще W. Griesinger [23] заметил, что они

225

не имеют «особенной связи с ошибками чувственной деятельно-сти у сумасшедших».

В происхождении зрительных галлюцинаций - видений огня,пожара при гиповитаминозах автор подчеркивает роль местныхпоражений кожи, типичных для этих состояний, но в отличие отдругих авторов возражает против линейного понимания генеза та-ких галлюцинаций, связанного исключительно с поражениемкожи. Он подчеркивает, что психические симптомы нередко пред-шествуют собственно пеллагрозным и, главное, в их происхожде-нии несомненна роль центральных механизмов (с. 88).

Различные данные о токсических галлюцинациях позволилиВ. А. Гиляровскому критически оценить представления также иК. Бонгеффера [19] о том, что в формировании делирия локаль-ные изменения не играют роли (с. 92). Во-первых, делирии приразличных заболеваниях слишком разнообразны, чтобы гово-рить о них исключительно обобщенно. Во-вторых, токсическиегаллюцинации, особенно мескалиновые, настолько не диффе-ренцированы, что зачастую невозможно выделить собственнозрительные или слуховые галлюцинации.

Кроме того, токсические галлюцинации представляют со-бой уникальную модель для рассмотрения соотношения экзо-генных и эндогенных моментов в происхождении такихфеноменов. Автор считает, что основное место в патогенезегаллюцинаций в этих случаях занимают собственно нарушениязащитных функций вегетативной нервной системы. Нагляднымпримером служит известная периодичность, например дипсо-мании (с. 92-93). Справедливость позиции В. А. Гиляровского оведущей роли нарушений обмена и нейровегетативных процес-сов подтверждается современными исследованиями патогенезаметалкогольных психозов [16].

Близкие патогенетические механизмы, связанные с пораже-нием подкорковой области, автор находит и в развитии инфек-ционных галлюцинаторных состояний.

В отличие от галлюцинаций токсического и инфекционногогенеза, при которых автор предполагает непосредственную ре-ципрокную передачу по сенсорным путям, происхождение гал-люцинаций у соматически больных носят сложный характер.Автор подчеркивает роль ощущений со стороны внутренних ор-ганов, которые действуют на настроение и могут вызвать состоя-ние тоски и страха или придать особенное направление течениюмыслей в виде катэстезического бреда (вспышек бредовых идейпреследования, каждой из которой предшествовало ухудшениеобщего самочувствия и наплыв неприятных ощущений типа ги-перпатий). Этот вывод принципиален: своеобразие галлюцина-

226

ций как специфических феноменов раскрывается в тесномединстве с бредообразованием. Указанное положение В. А. Ги-ляровского в катэстезических механизмах формирования бредане потеряло своей актуальности и неоднократно подчеркивалосьдругими психиатрами [6, 14], в частности, в связи с большойраспространенностью психосоматических расстройств (от 15 до50% - по 14).

Особый интерес представляет проблема возникновения гал-люцинаций у здоровых, которой В. А. Гиляровский, к сожале-нию, только касается. Анализ этой проблемы особенно важен вконтексте соотношения нормы и патологии в психиатрии. Ссы-лаясь на возможность появления галлюцинаций при повышениитемпературы, при мигрени, у психически здоровых под влияни-ем аффекта, автор приводит данные об исчезновении галлюци-наций после декомпрессивной трепанации - временноеисчезновение галлюцинаций при травматических галлюцинозахпосле выпускания спинномозговой жидкости (с. 119) и др.

В отличие от случаев галлюцинаций у здоровых, возникнове-ние которых В. А. Гиляровский связывал с определенными моз-говыми процессами, в исследованиях авторов последующихпоколений получены малоубедительные данные. Например [10],при анкетировании 297 «здоровых испытуемых», оценивающихсвое состояние, у 82 из них обнаружены, в частности, гипнагоги-ческие, зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и фун-кциональные галлюцинации. Ввиду очевидных методическихнеудач, в частности выбор метода изучения и принципов выделе-ния группы здоровых испытуемых, вполне обоснованы сомненияв достоверности ответов испытуемых. Известно, что разные видыгаллюцинаций, как правило, характеризуются различной степе-нью критики [15]. Другой автор [25] у 70 студентов-добровольцевизучил структуру галлюцинаций, возникающих при изоляции отраздражителей, оказалось, что высокоструктурированные галлю-цинаторные феномены, выявленные у большинства испытуемых(75%), были связаны с актуальными для студентов мыслями и пе-реживаниями. Однако и данное исследование не свободно отошибок: в нем также отсутствуют данные о психическом статусе70 добровольцев до начала испытания.

Анализ психогенных галлюцинаций (религиозного содер-жания, аффектогенные и галлюцинации криминальных боль-ных, у детей), а также условия развития и их отношение кпредставлениям позволили автору констатировать роль аффек-та в их возникновении и связь содержания галлюцинаций с со-ответствующими аффективными переживаниями. Автор особо

227

подчеркивает то, что психогенные галлюцинации относятся кэкзогениям и в этом смысле не отличаются от токсических илиинфекционных, от которых, однако, их отличает недостаточ-ность элементов sensorialite.

Среди специально рассмотренных вопросов патогенеза галлю-цинаций несомненный интерес представляет подвергнутая экспе-риментальному исследованию гипотеза о том, что если приразличном происхождении однотипных галлюцинаций будут най-дены более или менее однотипные изменения в мозгу (ЭЭГ), тоони не могут не иметь отношения к существу галлюцинаций. Со-гласно автору получены данные, подтверждающие его гипотезу нетолько в случаях травматического происхождения галлюцинаций,но и при шизофрении. Как показывают современные исследова-ния, хотя отклонения на ЭЭГ от нормы, обнаруженные при психи-ческих расстройствах, как правило, не обладают выраженнойнозологической специфичностью (за исключением эпилепсии) -[5], имеет место строгая корреляция между физиологическими ипсихическими параметрами, отражающими, в частности, психиче-скую функцию восприятия [4]. Т. е. до настоящего времени отсут-ствуют убедительные свидетельства, как подтверждающие, так иопровергающие гипотезу, выдвинутую В. А. Гиляровским болееполувека назад.

СРАВНИТЕЛЬНО-ВОЗРАСТНЫЕ особенности галлюцина-ций раскрываются автором применительно, в частности, к детско-му возрасту, в котором преобладают зрительные галлюцинации. Вих развитии подчеркнута роль свойственного детям эйдетизма, ко-торый благоприятствует интенсивности и продолжительности гал-люцинаций, а также значение психогенного фактора. Кроме того,вследствие незрелости психики дети затрудняются отграничитьсобственно расстройства восприятия от фантазий. Этой же осо-бенностью автор объясняет бедность содержания и однообразиегаллюцинаций. Впоследствии, например [1], подтвердила преобла-дание зрительных и тактильных галлюцинаций у детей дошколь-ного возраста, больных шизофренией.

Важным аспектом изучения галлюцинаций у детей являетсясоотношение галлюцинаций и врожденного слабоумия, т. е. посути позитивных и негативных симптомов. Автором подчеркну-то, что при грубых деструктивных процессах галлюцинации ред-ки.

Сравнительно-возрастной анализ галлюцинаций, проведен-ный автором, в частности у детей, сохраняет свое значение донастоящего времени. Особенно в связи с трудностями обнару-жения и возможностью существования галлюцинаций у детей

228

раннего возраста, например отрицание галлюцинаторных пере-живаний у младенцев [3].

Наконец, отмечая ОБЩЕПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЙсмысл книги «Учение о галлюцинациях», подчеркнем постанов-ку и собственное видение одной из важных проблем психопато-логии - соотношение галлюцинаций и бреда и в целом единогопсихопатологического пространства, в котором галлюцинации ибред, а также и другие нарушения находятся в тесном единстве.Следует подчеркнуть, что проблема соотношения галлюцинацийи бреда всегда находилась в поле зрения психиатров и до настоя-щего времени не имеет однозначного и единодушного понима-ния. Достаточно сказать, что распространенная классификациябреда - деление на первичный и вторичный бред, которые раз-личаются, но которые, в сущности, базируются на болезненныхвнутренних ощущениях, - наглядно иллюстрирует важностьизучения такого соотношения.

Полемизируя с феноменологическими представлениями огаллюцинациях и бреде, В. А. Гиляровский выступает последо-вательным сторонником того, что основным источником позна-ния являются ощущения. Им подчеркивается своеобразиевосприятия, в котором наряду с психической активностью уста-новления отношения к воспринимаемому заложены элементысуждений (с. 200). Схватывание, обладание предметом осущест-вляются с помощью умозаключений, дискурсивно, что, по мне-нию автора, не может не иметь отношения к расстройстваммышления, бредообразованию. Подтверждением взаимосвязан-ности галлюцинаций и бреда служит их комбинация при одноми том же заболевании.

С другой стороны, случаи отсутствия галлюцинаций приразвитых формах бреда свидетельствуют против предположенияо том, что бред, как таковой, возникает из галлюцинаций. Такжеверно утверждать при рассмотрении ситуаций с точностью нао-борот. Все это подчеркивает обязательность обсуждения не абст-рактного" соотношения бреда и галлюцинаций, а анализаконкретных клинических картин, а именно: делирия и бредовыхидей, бредообразования при галлюцинозах, галлюцинатор-но-параноидных синдромов при органических заболеваниях,эпилепсии и шизофрении.

Так, при эпилепсии, по автору, бредовые идеи обусловленызастреваемостыо представлений, в которых нет ничего необъяс-нимого. При рассмотрении бредообразования при шизофренииавтор еще раз подчеркивает, что корни бредообразования следу-ет искать в мире ощущений.

229

«Галлюцинации и бред представляют различные формы па-тологического восприятия мира: первые даются в чувственныхобразах, а бред - в картинах нарушения интеллектуального син-теза» - завершает свою книгу В. А. Гиляровский.

Таким образом, В. А. Гиляровский не только представилучение о галлюцинациях, но и раскрыл определенные причин-но-следственные связи между галлюцинациями и бредом. Темсамым книга «Учение о галлюцинациях» явно выходит за рамкиотведенной темы и со всей очевидностью подчеркивает актуаль-ность учения о галлюцинациях этого автора.

Голик А. Н. <

ЛИТЕРАТУРА

Аккерман В. И. Синдром душевного автоматизма француз-ской психиатрии. Невропатология и психиатрия. № 4.С. 471-476. 1928.

Беритов И. С, Гедеванишвили Д. и Воробьев А. О влияниимышечных биотиков на электроэнцефалограмму человека. Тр.ин-та физиологии им. акад. И. Бериташвили. № 5. С. 353-363.Тбилиси. 1943.

Бехтерев В. М. О навязчивых ненормальных ощущениях инавязчивых обманах чувств. Обозрение психиатрии. № 4.С. 87-96. 1899.

Введенский Н. Е. Возбуждение, торможение и наркоз.

Винокурова А. И. и Гиляровский В. А. О психозах послесыпного тифа и в связи с ним. Психология, неврология и психи-атрия. № 1. С. 153-165. 1922.

Гиляровский В. А. Старые и новые проблемы психиатрии.Медгиз. М. 1946.

Он же. К клинике и психопатологии галлюцинаторных рас-стройств, развивающихся у шизофреников при лечении нарко-тическим сном. Невропатология и психиатрия. № 4. С. 5-20.1939.

Он же. Роль локальных изменений в генезе и структуре гал-люцинаций. Вопросы психоневрологии детей и подростков. Т. 3.С. 21-43. М. 1936.

Он же. Об изменениях в душевной сфере при сыпном тифе ив связи с ним. Психология, рефлексология и психиатрия. № 1.С. 136- 151. 1922.

Джеме У. Психология. Петроград. 1916.

Жислин С. Г. О галлюцинозах (к вопросу о снабжении го-ловного мозга при шизофрении). Советская невропатология,психиатрия и психогигиена. № 7. Стр. 31-46. 1935.

Залкинд Э. Мезеэнцефалический галлюциноз. Невропато-логия и психология. № 1.С. 85-94. 1937.

Иванов-Смоленский А. Г. Галлюцинации при травматиче-ском психоневрозе. Вопросы изучения и воспитания личности.№ 2. С. 327-347. 1920.

Иванова-Яковенко В. С. К вопросу о психических галлюци-нациях. Вестник клинической и судебной психиатрии и невро-патологии. № 1.С. 203 - 222.

Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях. Критико-кли-нический этюд. Спб. 1890.

Он же. К учению о галлюцинациях. Медицинское обозре-ние. Июнь. С. 815-823. 1880.

Корсунский С. М. К психологии Gedankenlautwerden и вер-бальных галлюцинаций. Проблемы клиники и терапии психи-ческих заболеваний. С. 63-91. М. 1936.

Кравков С. В. Очерк психологии. М. 1923.

Малкин Т. Ф. Психозы в связи с вынужденной бессонницей.Тр. Уральского психоневрологического ин-та Т. 2. С. 9-50.Пермь. 1935.

Могилевский Б. Гемфри Деви. М. 1937. (Жизнь замечатель-ных людей. Вып. 16.)

Наумова. Слуховые галлюцинации и слуховой эйдетизм. Со-временная психоневрология. № 6. С. 129-132. 1934.

Озерецковский Д. С. К учению о навязчивых галлюцинаци-ях. Тр. Психиатрической клиники I МГУ. Т 2. С. 267-281. М^1927.

Орбели Л. А. Лекции по вопросам высшей нервной деятель-ности. М.-Л. 1945.

Останков П. А. Чувство ложных конечностей (pseudomeliaparesthetica) как симптом нарушения шейной части спинногомозга Обозрение психиатрии. С. 685-691. 1904.

Павлов И. П. Двадцатилетний опыт объективного изучениявысшей нервной деятельности, поведения животных. Условныерефлексы. Сборник статей, докладов, лекций, речей. Изд. 6-е.М.-Л. 1938.

Перельман А. А. К учению о симптомокомплексе Клерам-бо-Кандинского. Невропатология и психиатрия. № 3.С. 44-53. 1931.

Познанский А. С. Внушенные обманы восприятия при ши-зофрении. Современная психоневрология. № 5. С. 125-128.1933.

Он же. Влияние кофеина на галлюцинации. Советская пси-хоневрология. № 7. С 18-22. 1936.

Попов Е. А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцина-ций. Харьков. 1941.

Он же. Галлюцинации и торможение. Современная психо-неврология. № 7. С. 5-13. 1936.

Он же. Делирий и бессонница. Врачебное дело № 2.С. 142-143. 1934.

Протопопов В. П. Патофизиологические основы рациональ-ной терапии шизофрении. Киев. 1946.

Рончевский С. П. К теории галлюцинаций. Невропатологияи психиатрия. № 3. С. 53-58. 1941.

Он же. К анализу обманов восприятия при мескалиновомотравлении. Сообщ. 1. Тр. 1-й Сессии Свердловской области.С. 142-148. Пермь. 1937.

Он же. К анализу обманов восприятия при мескалиновомотравлении. Сообщ. 2. Феноменология. Структура сознания. Па-тофизиология. Сов. невропсихиатрия. Т. 3. С. 182-210. М.-Л.,1940.

Он же. Нарушения сенсорных координации, сенсорный ав-томатизм и зрительные галлюцинации. Сб. тр. памяти акад.И. П. Павлова. С. 173-188. Л. 1938.

Он же. К патофизиологии алкогольного делирия. Сов. нев-ропатология, психиатрия и психогигиена. № 10. С. 88-98. 1934.

Он же. К вопросу о зрительных галлюцинациях в связи сместными поражениями сенсорного аппарата. Невропатологияи психиатрия. №3. С. 38-56. 1933.

Рончевский С. П. и Скальская Б. В. Об обманах восприятияу детей. Советская невропатология, психиатрия и психогигиена.№ 9-10. С. 221-232. 1935.

Он же. Экспериментально-клинические данные к вопросу огаллюцинациях. Советская невропатология, психиатрия и пси-хогигиена. С. 10-23. 1935.

Саркисов С. А, Русинов В. С, Ливанов. Н., Блинков С. М.Диагностическое значение биоэлектрических токов в клиникеранений центральной нервной системы. Вопросы нейрохирур-гии. № 8. 2. С. 34-40. 1944.

Сеченов И. М. Избранные труды. М. 1935.

Скворцов К. А. Галлюциноз при сифилисе мозга. Советскаяневропатология, психиатрия и психогигиена № 7. С. 163-170.1935.

Он же. Затяжной галлюциноз при сифилисе мозга. Врачеб-ное дело № 5. С. 271-281. 1933

Он же. Особенности телесных ощущений при шизофрении.Советская невропатология и психиатрия. № 5. 1935.

Сумбаев И. С. О структуре обманов чувств при алкогольномгаллюцинозе. Проблемы психопатологии. С. 180-197. Иркутск.1946.

Он же. О влиянии фармакологических веществ на возник-новение и прекращение галлюцинаций и бредовых идей. Совре-менная психоневрология. № 5. С. 11-27. 1932.

Франс А. Жизнь Жанны дАрк. Полн. собр. соч. Т. 14. М.1928.

Фролов Ю. П. Высшая нервная деятельность при токсико-зах. М. 1944.

Хаймович М. М. Галлюцинация у истериков при ясном со-знании. Травматические поражения центральной и перифериче-ской нервной системы. С. 354-367. Харьков. 1945.

Шевелев Е. А. и Перельмутер Е. А. К вопросу о взаимоотно-шениях между галлюцинациями и бредом. Современная психо-неврология. № 4. С. 42-52. 1937.

Шмарьян А. С. Психопатологические синдромы при пора-жениях височных долей мозга. Москва. 1940.

Он же. Слуховые психосенсорные расстройства при пораже-нии височной доли. Невропатология и психиатрия. № 10.С. 111-124. 1937.

Он же. К патофизиологии оптических психосенсорных рас-стройств. Сов. невропатология и психиатрия. № 5. 1935.

Якобий П. Иоанна дАрк. Вестник Европы. 1908.

Baillarger J. Physiologie des hallucinations; les deux theories.Ann. med. psychol. 7, s. 4, 19-39, 1886.

Idem. Des hallucinations psychosensorielles Ann. med psych.,7,1-2, 1846.

Ball. Lecons sur les maladies mentales. 2-е edit., Paris, 1881.

Bechterew W. Ueber die Bedeutung der Aufmerksamkeit fur Lo-kalisation und Entwiclung halluzinatorischen Bilder.

Bnerre de Boismont A. Des hallucinations, ou histoire raisonneedes apparitions, des visions des songes, de l'extase, du magnetisme etdu somnambuiisme. 2-ed. Paris, 1852.

Claude H. Mecanisme des hallucinations. Syndrome d'action ex-terieure. Encephale, 5, 345-359. 1930.

Idem. Evolution des ides sur l'hallucination (Position actuelle duprobleme). Encephale, 5, 361-377, 1932.

ЛИТЕРАТУРА, ДОБАВЛЕННАЯ РВДАКТОРОМ

1. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и ди-намика). 2-е изд., перераб. и доп. М. Медицина. 1989.

2. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатри-ческих терминов. Под ред. С. Н. Бокова. В 2 т. Ростов-на-Дону.Феникс. 1996. Т. 1. С. 62 и др.

3. Гуревич М. О. Психиатрия. Учебник для мед. ин-тов. М.Медгиз. 1949.

4. Иваницкий А. М., Стрелец В. Б. Седьмой Всесоюзныйсъезд невропатологов и психиатров. М. Медицина. 1981. Т. 3.С. 22.

5. Изнак А. Ф. Нейрофизиология: основные методы, прин-ципы их использования и оценки результатов. Руководство попсихиатрии, под ред. А. С. Тиганова. В 2 т. М. Медицина. 1999.Т. 1. С. 129.

6. Каменева Е. Н. Шизофрения. Клиника и механизмы ши-зофренического бреда. М. 1957. С. 23).

7. Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях. Критике -клинический этюд. СПб. 1890.

8. Коркина М. В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия.Учебник. М. Медицина. 1995. С. 60.

9. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. Введение в клиническуюпсихиатрию. Н.Новгород. Изд-во НГМА. 1998.

10. Пивень Б. Н. Ж. невропатол. психиат. 1980. Т. 80.Вып. 11. С. 1674-1679.

11. Рубинштейн С. Я. Материалы совещ. по психол. М. 1957.С. 646-653.

12. Рыбальский М. И. Иллюзии, галлюцинации, псевдогал-люцинации. 2-е изд. перераб. и доп. М. Медицина. 1989. С. 132.

13. Случевский И. Ф. Психиатрия. Медгиз. 1957. С. 144.

14. Смулевич А. Б. Руководство по психиатрии. Под ред.А. С. Тиганова. В 2 т. М. Медицина. 1999. Т. 2. С. 466.

15. Снежневский А В. Руководство по психиатрии. Под ред.А. В. Снежневского. В 2 т. М. Медицина. 1983. Т. 1. С. 30-32, 37.

16. Шумский Н. Г. Руководство по психиатрии, под ред.А. С. Тиганова. В 2 т. М. Медицина. 1999. Т. 2. С. 326.

17. Baillarger J. Psychologie des hallucinations... Ann. med. psyc-hol. 1886. T. 7, № 4, p.p. 19-39.

18. Ball В. цит. no 9.

140-141, 144-146, 154-157, 160,162, 165, 177, 186-187, 190.-величина образов 186-187.

-и острота зрения 164.

- идеагенные 140, 148.

- императивные 170.

- истинные 129-130, 192.

- классификации 29-30.

- кожные 107.

- комбинированные 133.

- микроманические 187.

- навязчивые 148.

- обонятельные 14, 107, 123.

- общего чувства 107, 155.

- оптические 85.

- определение 9, 150, 191.

- патогенез 151-196.

- просоночные 152.

- психические 11, 20, 193, 195.

- психогенные 133, 137, 144,147-148, 150, 179.

------- аффектогенные 140-142.

-криминальных больных

142-144.

-религиозного содержания

133-140.

-у детей 59, 144-147.

- психологически понятные 123.

- психомоторные 20.

- речеводвигательные 66.

- слуховые 10, 11, 17, 54, 59-50,73, 78, 80-81, 94, 97, 107-108,123, 143, 146, 155-156, 168, 170,175, 177, 188, 190.

- тактильные 78, 81.

- токсические 76.

- функциональные 70-73.

- чистые вербально-моторные 17.

- экспериментальные 23.Галлюцинации

- в качестве ауры 211.

19. Bonhoeffer K. Die Psychosen im Gefoge von akuten Infektio-nen. In Hand-buch der Psychiatric. Leipzig. 1912. Bd. 1: S. 118.

20. Claude EL, Ey H. Evolution des idees sur 1'hallucination.Encephale. 1932; T. 5. P. 361-377.

21. DSM-IV. Washington. 1994.

22. Ey H. Traite des hallucinations. Paris. 1973.

23. (Griesinger W.) Гризингер В. Душевные болезни. Пер. снем. СПб. 1881. С. 102.

24. (ICD-10) МКБ (10 пересмотр). Пер. с англ. СПб. АДИС.1994.

25. Kempe P., Reimer Ch. Halluzinatorische Phanomene bei Re-izentzug. Nervearzt. 1976. Bd. 47. Hf. 12. S. 701-707.

26. Schneider K. Klinische Psychopathologie, 12 unveranderteAuflage. ESC-Stuttgart. 1980.

Голик А. Н.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Автоматизмы моторные 68.Автоматизм сенсорный 73.Автоматическая артикуляция 17.Акоазмы 185, 207.Аментивно-делириозные состоя-ния 127.Бихевиористы 10.Бред 197-200, 202, 209-211, 217.

- ипохондрический 68, 70, 210.

- кататимический 198.

- определение 197.

- преследования 211.

- при шизофрении 211, 212-217.

- при эпилепсии 210, 211.Бредообразование катэстезиче-

ское 131, 198-199.

Визуализация представлений 69,163.

Внутренние голоса 16.

Воображение 145.

Галлюцинант 129.

Галлюцинаторно-параноидныесиндромы 203.

Галлюцинации 9, 10, 11, 33, 38,39, 45, 50, 55, 63, 89-91, 99-101,113, 122, 130-131, 140, 150, 162,166, 176-177, 184, 207, 214, 217.

- аффектогенные 140-141.

- Боннэ Ш. 36.

- буквенные 108.

- вербально-моторные кинэсте-тические 18.

- вербальные 17, 50.

- внушенные 163.

- гаптические 107.

- генез 16, 73, 148, 154, 156, 163,179, 191, 194.

- гипнагогические 152.

- динамика 32.

- зрительные 14, 42, 52, 76, 79,81, 84, 107, 123, 127, 129, 133,

ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ

- и анализаторы 47-48.

- и бред 77, 93, 162, 209-210.

- и вестибулярная система 89-90.

- и воображение 145, 149.

- и гиперпатии 113.

- и движение 17, 18.-у детей 144-147, 155.

- у душевноздоровых 119, 140.

- и изменение слуха 60.

- и критика 74, 64.

- как убеждение, вера 10.

- и мозг 9, 60, 91, 191. кора затылочной доли 18,

180-181. лобная кора 18.

------- височная область 75, 175, 181.

- и оглушение 101.

- и опухоли 14, 54.

- органы чувств 18.

- отличие от представлений 11.

- отличие от воспоминаний ифантазий 10.

- патогенез 151.

- представления 149, 163, 184, 190.

- и расстройства сознания 16.

- сенсорные пути 73.

- и сознание 80, 133, 124, 146,140, 181.

- и судорожные приступы 94, 209-.

- и фантазии 143.

- хронаксия 164.

- при шизофрении 73, 80, 84,211-215.

- и эйдетизм 155, 166.

- энцефалиты 22.

- эпилепсии 165, 209, 211.

- и ЭЭГ 166, 168, 171-173, 176,178, 181, 183, 193.

Галлюциноз 73-75, 93-94, 97,

166-167, 178, 202.Гиперпатии 88, 113-118, 191, 199.

- акустические (оптические) 115.Гиперэндофазия 18.

Грезовые состояния 54.Делирий 77-79, 81, 85, 92, 98,

101-103, 104-105, 106, 109,

161-162, 178, 200.

Дипсомания 93.

Дисмегалопсии 62.

Дисморфопсия 161.

Дисфория 210.

Душевный автоматизм 16.

Иллюзорное истолкование 80.

Интерорецепция 131, 199.

Кортикализация 130.

Личность препсихотическая 204.

Маниакально-депрессивный пси-хоз 93.

Мантизм 16.

Метаморфопсия 155.

Наплывы мыслей 16, 64.

Насильственное мышление 16.

Онейроидные состояния 80.

Псевдогаллюцинации 10, 11, 15,16, 90, 193, 195-196.

Психоз инволюционный 71.

- малярийный 93.Психология больного 124.Представления 11, 129.

- визуализация 163.

- навязчивые 143.Растерянность 190.Роль органов чувств 12.

- автоматизмы 15, 16.

------- виды: чувственный, двигате-льный, идейно-словесный 16.Симптом Гиляровского 79.

- Липмана 79.

- Рейхардта 79.

Синдром Кандинского-Клерамбо

60.Схема тела расстройства 161.Фантазии 145.Фосфен 185.Чувствительность протопатиче-

ская 70.Эйдетизм 144.Эпилепсия 210.Эхо мыслей 16, 17.

- развертывание воспоминаний16.

Александровский А Б. 84.Аменицкий ДА. 201.Англяд* 197-198.Антон Г. (Anton G.) 54.БайаржеЖ. (Baillarger J.) 10-12,

14, 16, 20, 22, 101, 115, 117,

152, 190, 192, 193.Байль* 20, 31.Балле (Balle В.) 16.Бальзак О. 149.Барюк A. (Barak H.) 19-20, 119,

123, 164.Бейль П. (Bayle P.) 149.Берингер К. (Beringer К.) 197.Беритов И. 187.Бехтерев В.М. 26.Берц X. (Berze J.) 197.Блейлер Э. (Bleuler E.) 16, 31,

197-198.Богаэрт В. (Bogaert V.) 109.Бонгеффер К. (Bonhoeffer К.) 91,

НО.Боннэ Ш. (Bonnet Ch.) 36-37.Буасмон Бриер де* 16.Бумке О. (Витке О.) 198.

БЫКОВ К.М. 131.

Введенский Н.Е. 165.

Вернике К. (Wernicke С.) 197.

Вольтер 134.

Воробьев А. 187.

Вундт В. (Wundt W.) 21, 31.

Гаген Ж. (Hagen J.) 10, 193.

Гедеванишвили Д. 187.

Геннеберг 198, 216.

Геншен* 14.

Гитциг* 13.

Голант Р.Я. 93.

Гольденберг МА 28, 81, 154.

Горький А.М. 150.

Гойхер Б.Ф. 93.

Гризингер В. (Griesinger W.)

11-12.Груле Г. (Gruhle H.W.) 197-198,

210, 216.Гуревич М.О. 53.Гюго В. 149.Деви Г.* 76.Дельбеф* 63, 120.ДетенгофФ.Ф. 93, 113.Джагаров МА 27, 81, 154.Джексон Д.Х. (Jakson H.) 14.Джемс* 43-44, 140.Добряков ОА 164.Достоевский Ф.М. 150.Егоровская Е.Т. 77.Жане П. (Janet P.) 16.Золя Э. 137.Эй А. (Еу Н.) 9, 15, 18.Кальбаум К. (Kahlbaum К.) 13Кандинский В.Х. 16, 22, 25, 29,

185, 193-195, 212.Клерамбо Г. (Clerambault G.) 15,

16, 20, 64-65, 68, 61, 74.Клод A. (Claude H.) 9, 15-16, 106,

124, 188, 197.Клоетт* 153.Корсаков С.С. 25.Коцовский А.Д. 85.Крамер A. (Cramer A.) 45.Крепелин Э. (Kraepelin E.) 110,

175.Лейбушер* 13, 22, 31, 65.Лермитт Ж. (Lhermitte J.) 188.Лермонтов М.Ю. 129.Ливанов М.Н. 166, 175, 178, 180,

189.Липман Г. (Liepmann H.) 79.Лукомский И. И. 107.Магницкий А.Н. 165.Майер Г.В. (Maier H.W.) 79-80,

198.

Внимание! Сайт является помещением библиотеки. Копирование, сохранение (скачать и сохранить) на жестком диске или иной способ сохранения произведений осуществляются пользователями на свой риск. Все книги в электронном варианте, содержащиеся на сайте «Библиотека svitk.ru», принадлежат своим законным владельцам (авторам, переводчикам, издательствам). Все книги и статьи взяты из открытых источников и размещаются здесь только для ознакомительных целей.
Обязательно покупайте бумажные версии книг, этим вы поддерживаете авторов и издательства, тем самым, помогая выходу новых книг.
Публикация данного документа не преследует за собой никакой коммерческой выгоды. Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора, опубликовать другие документы или возможно вы не желаете, чтобы какой-то из ваших материалов находился в библиотеке, пожалуйста, свяжитесь со мной по e-mail: ktivsvitk@yandex.ru