Лобзин В.С., Решетников М.М.

Аутогенная тренировка

предисловие

Первая отечественная монография по аутогенной тренировке (1973), написанная А. Г. Пановым, Г. С. Беляевым, В. С. Лобзиным, И. А. Копыловой, быстро разошлась и в настоящее время стала библио­графической редкостью. Вышедшая в 1977 г. книга «Психогигиеническая саморегуляция» (Г. С. Беляев, В. С. Лобзин, И. А. Копылова) встретила весьма по­ложительный прием не только у специалистов, но и у массового советского и зарубежного читателя. Вто­рое, дополненное, издание монографии («Теория и практика аутогенной тренировки», 1980, под ред. В. С. Лобзина) получило высокую оценку медицин­ской общественности, в короткий срок также стало би­блиографической редкостью и, как отмечалось в ряде рецензий, даже не все специалисты, применяющие этот метод, смогли приобрести книгу.

Продолжают поступать многочисленные просьбы о переиздании книги. При этом большей частью отме­чается необходимость создания фундаментального ру­ководства, подробно, с современных научно-методиче­ских позиций, освещающего как теоретические ас­пекты медицинского (гигиенического, профилактиче­ского и терапевтического), так и прикладного приме­нения методики и техники аутогенной тренировки в ее различных модификациях. Такого же рода пожелания' исходят от врачей, слушавших наши лекции по этим вопросам в стенах Военно-медицинской академии, Ле­нинградского ГИДУВа им. С. М. Кирова и в других учреждениях. Это и побудило авторов к подготовке нового оригинального издания, которое, формально не являясь монографическим, могло бы стать спра­вочным руководством для значительной группы спе­циалистов: врачей, работающих в области практиче­ского здравоохранения; специалистов в области авиа­ционной, космической и спортивной медицины, промышленной психогигиены и профилактики профессио­нальных заболеваний, а также нейрофизиологов и медицинских психологов.

Обращение к такой широкой аудитории, естествен­но, налагает некоторые обязанности и ограничения, хорошо осознаваемые авторами.

Учитывая, что профессиональные нужды раз­личных специалистов, которым адресована книга, имеют определенные отличия, изложение построено таким образом, чтобы максимально облегчить работу читателя по усвоению тех или иных разделов руковод­ства. При этом авторы принимали во внимание соб­ственный, более чем 20-летний опыт преподавания ме­тодики аутогенной тренировки и* обучения больных и здоровых лиц, а также основанные на этом опыте данные об эффективности различных модификаций ау­тогенной тренировки, включая предложенные автора­ми. В первых 3 главах определяется значение и место аутогенной тренировки в современной психотерапии и психопрофилактике, излагаются современные взгляды на физиологические и психологические ос­новы и механизмы метода, а также современные мо­дификации аутогенной тренировки. В последующих главах, содержание которых более рассчитано на про­фессиональные интересы конкретных специалистов, из­лагаются методика обучающего курса и вопросы ле­чебного и прикладного применения метода. Настоя­щая книга ни в коей мере не повторяет и не заменяет тот материал, который содержится в трех наших пре­дыдущих монографиях. Скорее она дополняет и разви­вает проблему аутогенной тренировки на основе тео­ретических обобщений и практического опыта.

Авторы стремились к тому, чтобы предлагаемая книга была справочным руководством — источником сведений, позволяющим специалисту, обладающему общемедицинской или психологической подготовкой, освоить методику аутогенной тренировки и эффектив­но применять ее на практике. Если это стремление удалось реализовать, авторы будут считать свою зада­чу выполненной. Они также будут признательны за полезные критические замечания читателей.

В. С. Лобзин М. М. Решетников

 

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении всей истории медицины, включая и новейшую, в мышлении пациентов и врачей укореня­лась мысль, что болезнь — это результат преиму­щественно внешних воздействий. Такой подход мало учитывал те внутренние факторы, которые опреде­ляют особенности психической, нервной и гумораль­ной регуляции, т. е. в широком смысле — реактивность организма. Но будущие успехи медицины, бесспорно, связаны не только с новыми препаратами и совершен­ной медицинской техникой. Они во многом зависят от нашего умения управлять внутренними регуляторны-ми и защитными процессами и механизмами. В этом отношении можно поддержать мнение В. П. Петленко (1983), что теория медицины будущего — это теория внутренних механизмов адаптивного реагирования и управления этими процессами.

В настоящее время уже не подлежит сомнению, что многие физиологические функции подвержены выра­женному психогенному влиянию. У одних людей это влияние больше, у других — меньше; выявлены неко­торые психологические корреляты, позволяющие пред­полагать наличие генетико-морфологических пред­посылок различных типов психофизиологической реак­тивности при определенной роли социального факто­ра. К сожалению, приходится признать, что меха­низмы психогенного влияния пока мало изучены и представления о них все еще в значительной степени гипотетичны.

В нейрофизиологии и нейропсихологии хорошо из­вестна реальность центрального, в том числе психи­ческого (сознательного), контроля периферической сенсорной информации. Однако внутренние, интимные нейропсихологические механизмы этого контроля и тончайшая регуляция функций в системе обратной связи по-прежнему являются проблемами, частично решенными в теоретическом плане, но мало исследо­ванными практически. Это в полной мере относится и к психотерапии, механизмы которой, как справедли­во отмечает L. Chertok (1982), в целом еще очень мало изучены. Аутогенная тренировка не составляет исклю­чения. Действительно, в настоящее время известны де­сятки методов психотерапии, более узок перечень установленных и предполагаемых факторов, обуслов­ливающих их лечебное действие, но сама сущность этого действия пока в значительной степени остается гипотетической, что создает существенные трудности, возникающие при сравнении различных форм и мето­дов психотерапии. С чем же связана в таком случае широкая и все возрастающая популярность аутоген­ной тренировки?

В ней привлекают, прежде всего, простота ле­чебных приемов, сочетающаяся во многих случаях с выраженной эффективностью психотерапевтического воздействия, способствующего нормализации высшей нервной деятельности и коррекции отклонений в нерв­но-эмоциональной и вегетативно-сосудистой сфере, во­влечение личности больного в процесс лечения и обу­чающий, тренирующий характер терапии. Все это выгодно отличает аутогенную тренировку от других методов психотерапии и делает метод доступным для широкого круга врачей. Однако было бы глубокой ошибкой путать понятия «простота» лечебных при­емов и «упрощенность». К сожалению, такое смеше­ние понятий и такое отношение к аутогенной трени­ровке иногда все же имеют место, приводя к вульгаризации и дискредитации метода. В от­дельных случаях методика аутогенной тренировки «упрощается» до аутосуггестии и даже ортодоксально­го куэизма, при этом часто уступая последнему в ис­кусности выполнения.

Достигаемые с помощью аутогенной тренировки саморегуляция эмоционально-вегетативных функций, оптимизация состояний покоя и активности, повыше­ние возможностей реализации психофизиологических резервов организма и личности позволяют использо­вать метод не только в клинической практике, но и в области авиационной и космической медицины, об­щей и военной педагогике, при подготовке спортсме­нов, обучении и профессиональной адаптации специа­листов операторского профиля, деятельность которых связана с воздействием экстремальных факторов труда и обитания, моделировании различных состояний че­ловека, в том числе — в сценическом актерском искус­стве, а также в ряде других профессий. В особый раз­дел медицины в настоящее время выделяются тесно связанные с аутогенной тренировкой проблемы биото­кового управления и адаптивного поведения. Однако основным является профилактическое, психогигиениче­ское и психотерапевтическое применение аутогенной тренировки. Общепринятое противопоставление «функционального» и «органического» весьма услов­но; различия между ними в значительной степени но­сят количественный характер, а стадии органических изменений, за исключением острых травматических повреждений, всегда предшествуют функциональные. Основное же отличие состоит в том, что на современ­ном этапе развития медицинской науки только стадия функциональных изменений может рассматриваться как полностью обратимая. Именно это обусловливает наблюдаемое в последние годы повышение интереса специалистов к методам донозологической функцио­нальной диагностики. Функциональная диагностика, в свою очередь, ставит проблему функциональной терапии.

Отношение к аутогенной тренировке, как к некоему незаконнорожденному отпрыску гипноза, еще не редкость. В связи с этим как общее, связывающее два этих метода психотерапевтического воздействия, так и то, что лежит в основе их глубоких отличий, будет подробно рассмотрено нами далее. Другое широко распространенное заблуждение отводит аутогенной тренировке роль успокаивающего средства, удел кото­рого — общий седативный эффект. По-видимому, бу­дет целесообразно отметить, что в настоящее время существует ряд модификаций и методов аутогенной тренировки, направленных на психофизиологическую активацию, стимулирующих нервно-эмоциональное напряжение в целях достижения оптимального, со­ответствующего той или иной деятельности, состоя­ния. При этом «залповая», кратковременная мобили­зация психофизиологических резервов организма мо­жет быть точно рассчитана во времени. Эта модифи­кация специальных упражнений аутогенной трениров­ки в настоящее время активно применяется в большом спорте, способствуя выдающимся достижениям спортсменов экстракласса, а также в некоторых других специальных видах деятельности человека.

Особое место аутогенной тренировки среди других методов психотерапии обусловливается также тем, что применяющий ее сам активно включается в психотера­певтическую работу при полном сохранении инициа­тивы и самоконтроля. Важно учесть и тот факт, что приобретенные навыки самовоздействия при периоди­ческих поддерживающих курсах сохраняются на про­тяжении всей жизни. Активный характер аутогенной тренировки выгодно отличает метод от гипнотерапии, при которой пациент выступает в качестве пассивного объекта воздействия, а лечебный эффект довольно часто сопровождается чувством зависимости от врача и необходимости повторных курсов.

Определяющим и базисным элементом аутогенной тренировки является тренированная мышечная релак­сация, на фоне которой реализуются специфические приемы аутодидактики и аутосуггестии. К сожалению, мы пока еще очень мало знаем о механизмах вербаль­ного ауто- и гетеровоздействия. Психиатрия, психоло­гия, нейропсихология и новая перспективная область науки — психолингвистика — пока не ответили на многочисленные вопросы в этом отношении.

Известно, что, по определению К. Маркса[1], «Язык есть непосредственная действительность мысли». В то же время некоторые современные исследования по­казывают, что законы функционирования языка и мы­шления несколько отличаются. По-видимому, следует признать, что не теряет своей актуальности другое из­вестное выражение К. Маркса: «Так же, как философы обособили мышление в самостоятельную силу, так должны были они обособить и язык в некое самостоя­тельное, особое царство» (там же, стр. 448). Психоте­рапия без языка вряд ли возможна, и новые системные исследования в этой области были бы полезными как в прикладном, так и в общенаучном смысле. Примене­ние аутогенной тренировки в клинической практике в последние годы неуклонно расширяется, особенно при терапии неврозов и пограничных состояний, в пе­риод реконвалесценции у астенизированных больных, в целях предоперационной подготовки, как психофи­зиологический метод в системе реабилитации больных и для терапии функциональных нарушений в ряде дру­гих случаев.

Успешность применения тех или иных методов ле­чения зависит от многих причин. При психотерапевти­ческом воздействии особое значение приобретают часто почему-то именуемые «неспецифическими» фак­торы межличностного взаимодействия врача и боль­ного. Умение расположить к себе пациента, человече­ская теплота, искреннее сочувствие и сопереживание входят в число, вне всякого сомнения, специфических факторов, от которых, наряду с безупречным владе­нием техникой лечебных приемов и умением творчески (индивидуально) применять их у конкретных больных, в первую очередь зависит терапевтический успех.

Любой из методов психотерапии всегда включает два компонента: интеллектуальный (пользуясь павлов­ской терминологией — второсигнальный), связанный с информационным воздействием слова, и эмоцио­нальный, содержанием которого является масса фак­торов, воспринимаемых первосигнально,—выражение лица, тембр и интонация голоса, характер и особенно­сти жестов. Уже младенцы воспринимают их глубо­кий, также информационный, смысл — отношение. Без возникновения специфической связи между врачом и пациентом, без эмпатии со стороны первого и сим­патии второго эффективность психотерапии, как пра­вило, весьма незначительна.

Многолетний клинический опыт и длительные наблюдения над здоровыми людьми позволяют с не­которой условностью выделить два основных типа ре­агирования на эмоционально значимые стимулы: пси­хосоматический, при котором «отреагирование» осу­ществляется преимущественно во внутренней сфере, и социальный, когда разрядка эмоциогенных ситуа­ций, как правило, направлена во вне. Первый тип бо­лее социально приемлем, но менее «удобен», так как часто сопровождается перенапряжением психофизио­логических процессов, обеспечивающих надежное функционирование регуляторных механизмов организ­ма и личности.

Тренировка этих механизмов, повышение возмож­ностей произвольного управления и коррекция возни­кающих отклонений составляют основную цель и сущ­ность психотерапевтических приемов и механизмов аутогенной тренировки.

Достаточно хорошо известно, что существенным коррелятом отрицательных эмоций является мышеч­ное напряжение. Известно также, что так называемые переходные состояния сознания связаны с релаксацией или сопровождаются ею. Используя механизмы обратной связи, о которых подробнее будет сказано ниже, аутогенная тренировка, базисным элементом ко­торой является мышечная релаксация, способствует снижению роли соматического компонента отрица­тельных эмоциональных переживаний. Путем специ­фического воздействия на интегративные корковые процессы она приводит к восстановлению внутреннего равновесия, а при длительном применении метода переводит регуляцию психических и соматических функций на качественно новый уровень, обеспечиваю­щий оптимальное и рациональное реагирование.

Адаптивный характер психотерапевтического воз­действия составляет наиболее существенное отличие аутогенной тренировки от других психотерапевтиче­ских приемов. В последние годы аутогенная трениров­ка с успехом применяется не только для терапии неврозов и неврозоподобных состояний, но и при сте­нокардии, психофизиологической реабилитации пост­инфарктных больных, вегетососудистых дистониях, начальных стадиях гипертонической болезни, брон­хиальной астме, язвенной болезни, нейродермитах и многих других заболеваниях.

Аутогенная тренировка как самостоятельный ме­тод предложена I. Schultz в 1932 г. Начиная с 50-х го­дов интерес к методу и число научных и популярных изданий по аутогенной тренировке неуклонно возра­стают. Достаточно сказать, что монография I. Schultz переиздавалась 13 раз. В настоящее время миллионы людей в различных странах мира с успехом приме­няют этот метод. По нашим данным, в начале 60-х го­дов аутогенная тренировка в Ленинграде применялась лишь в двух лечебных учреждениях — психоневрологи­ческом диспансере Ленинского и Кировского районов (Г. С. Беляев, А. А. Мажбиц) и в Психоневрологиче­ском институте им. В. М. Бехтерева (С. С. Либих). Ко­личество больных, использовавших метод в этот пе­риод, не превышало 150 — 200 человек в год. Ко времени издания нашего первого руководства для вра­чей [Лобзин В. С, Кулагин Ю. М., 1968] аутогенная тренировка применялась уже в девяти лечебно-профилактических учреждениях города, более чем у 2000 больных ежегодно.

IV Всесоюзным съездом невропатологов и психи­атров (1963) аутогенная тренировка была рекомендо­вана для включения в комплексную психотерапию. В декабре 1967 г. в Ленинграде состоялся симпозиум по аутогенной тренировке, показавший, что метод уже завоевал права гражданства и широко используется в* ряде клиник Советского Союза (И. 3. Вельвовский, А. Л. Гройсман, К. И. Мировский, И. М. Перекре­стов—в Харькове; М. С. Лебединский, В. Е. Рож­нов — в Москве; А. Г. Панов с сотр. — в Ленинграде; Я. Р. Гасуль — в Запорожье; Н. В. Иванов — в Горь­ком ; А. С. Ромен — в Караганде и т. д.). Проходившее в сентябре 1970 г. заседание Ленинградского общества невропатологов и психиатров, посвященное пробле­мам аутогенной тренировки, показало, что активно разрабатывается не только методика психотерапевти­ческого воздействия, но и вопросы изучения и обосно­вания психофизиологических механизмов метода; в ряде докладов анализировались результаты и перс­пективы клинического и психогигиенического примене­ния аутогенной тренировки. В настоящее время ауто­генная тренировка применяется повсеместно, неуклон­но расширяются как «география» метода, так и области его применения. Можно выделить, по-види­мому, две значительные области применения мето­да — клиническую и психогигиеническую.

За прошедшие годы накоплен значительный клини­ческий материал действенности аутогенной трениров­ки при различных заболеваниях. По общему мнению специалистов, аутогенная тренировка наиболее эффек­тивна при лечении неврозов, функциональных рас­стройств и заболеваний, связанных с нарушением кортико-висцеральной регуляции. Многочисленные ис­следования и применение метода в клинической практи­ке, в частности, показали, что аутогенная тренировка способствует снижению нервно-эмоционального на­пряжения, чувства тревоги и дискомфорта, оказывает нормализующее воздействие на состояние основных физиологических функций и регуляцию обменных про­цессов в организме. Под влиянием аутогенной трени­ровки улучшается настроение, нормализуется сон, по­вышается уровень функционирования и произвольной регуляции различных систем организма, происходитактивация личности больного, более продуктивно ре­ализуются другие методы лечения.

В настоящее время существует несколько десятков различных модификаций аутогенной тренировки, от­личия которых, как правило, связаны с особенностями тех нозологических форм или спецификой деятельно­сти специалистов, применительно к которым они раз­рабатывались. В нашей стране опубликовано несколь­ко методических рекомендаций, пособий, кратких руководств, популярных изданий по аутогенной трени­ровке. Описание некоторых ее приемов приводится практически во всех последних изданиях по психотера­пии, психоневрологии, сексопатологии и психологии [Слободяник А. П., 1978; Рожнов В. Е., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980; Свядощ А. М., 1982; Снежневский А. В., 1983; Васильченко Г. С, 1983, и др.]. Однако, учитывая специфику и особенности упомянутых изда­ний, их авторы не всегда имели возможность доста­точно полно и разносторонне изложить механизмы действия, методику, технику и особенности клиниче­ского и психогигиенического применения аутогенной тренировки. Вместе с тем, как указывалось, следует признать, что в отечественной литературе пока нет си­стематического руководства по аутогенной трениров­ке, которое позволило бы практикующему врачу, спе­циалисту по профессиональной гигиене или психологу изучить метод и выбрать оптимальный вариант его применения в зависимости от решаемых клинических или профилактических проблем.

В настоящем издании последовательно излагаются история и источники аутогенной тренировки, анализи­руются родственные методики. С позиций отечествен­ной нейрофизиологии и теории функциональных си­стем П. К. Анохина в книге освещаются психологиче­ские и физиологические основы и механизмы саморе­гуляции, подробно описываются собственная методи­ка и особенности обучающего курса, техника инди­видуальных и групповых занятий, впервые излагается ряд оригинальных приемов и упражнений, разрабо­танных авторами.

В заключение отметим, что материалы пособия обоснованы более чем 20-летним опытом применения аутогенной тренировки в клиниках психиатрического и неврологического профиля, а также в целях психоги­гиены у здоровых людей.

Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

Общепризнанным создателем метода аутогенной тренировки является Иоганнес Генрих Шульц. Ему же принадлежит и сам термин «аутогенная тренировка», который, однако, не все специалисты считают удачным.

Творческая биография и жизнь Шульца небогата яркими событиями. После нескольких лет учебы Шульц некоторое время занимался исследовательской и преподавательской деятельностью в Институте пси­хологии им. Пауля Эрлиха во Франкфурте, где он, бу­дучи еще дерматологом, читал курс лекций по гипно­зу. Увлекшись психотерапией, Шульц через некоторое время получает диплом невропатолога и занимает ме­сто главного врача одного из санаториев под Дрезде­ном. В 1924 г. он переезжает в Берлин, где им были созданы практически все его многочисленные труды, общее число которых составило более 400 публикаций, в том числе несколько монографических работ, выдер­жавших десятки переизданий.

Существует ошибочное представление, что аутоген­ная тренировка является совершенно новым и само­стоятельным методом психотерапии. Такой отрыв действительно оригинального метода от многолетне­го, если не сказать — многовекового, опыта психотера­певтической практики нельзя признать правомерным. Аутогенная тренировка, предложенная Шульцем как самостоятельный метод в 1932 г., по своему характеру является синтетическим методом, объединившим в се­бе ряд эмпирических и научно обоснованных откры­тий, сделанных в самых различных областях психоте­рапии.

Благодаря работам Шульца, его многочисленных учеников и последователей, аутогенная тренировка по­лучила широкое распространение и обоснованное при­знание во всем мире. С 1961 г. работает «Интернациональный координационный комитет для клинического применения и обучения аутогенной терапии» (ICAT), куда входит и представитель СССР. При медицинском факультете Университета Киуши (Фукуока, Япония) в составе Исследовательского института им. Оскара Фогта (который был другом и соратником Шульца) с 1959 г. действует «Интернациональная исследова­тельская организация по применению и обучению ау­тогенной терапии».

В предисловии к 7-му изданию своей монографии Шульц писал, что аутогенная тренировка стала свое­образной модой. И сегодня еще иногда говорят о мо­де на аутотренинг, забывая, что мода, как справедли­во подчеркивает известный энтузиаст метода доктор медицины из ФРГ Н. Lindemann (1980), возникает и удерживается лишь только тогда, когда она удовле­творяет актуальную потребность общества. Н. Klein­sorge и G. Klumbies, сообщая о популярности метода, приводят перечень 39 нозологических форм, при ко­торых аутогенная тренировка, по мнению авторов, имеет абсолютные показания. Особенно большое рас­пространение аутогенная тренировка получила в США и Канаде. W. Luthe, соавтор Шульца по 6-томному ру­ководству по аутогенной тренировке, изданному в Нью-Йорке и Лондоне, отмечает, что среди приме­няющих этот метод много представителей техниче­ской интеллигенции и администраторов, видящих в ней средство сохранения здоровья и повышения ра­ботоспособности. Несмотря на то, что аутогенная тре­нировка получила всеобщее признание прежде всего как метод лечения и профилактики неврозов, а также коррекции некоторых синдромов функционального происхождения, в зарубежной практике она находит широкое применение в терапии алкоголизма, в акушерско-гинекологической практике (L. Chertok, Н. Prill), в лечении последствий закрытых черепно-мозговых травм (Н. Binder) и ряде других областей медицинской науки и практики.

Первое упоминание о «технике Шульца» в отече­ственной литературе принадлежит П. М. Зиновьеву (1934). Однако содержательное изложение методики аутогенной тренировки в нашей печати появилось лишь 20 лет спустя и было связано с работами учени­ка и последователя Шульца — Д. Мюллера-Хегеманна. Пионерами применения аутогенной тренировки у нас в стране стали А. М. Свядощ и Г. С. Беляев, которые активно разрабатывали и внедряли метод в клиниче­скую практику. Начало освещения аутогенной трени­ровки в отечественных обзорах и монографиях отно­сится к концу 50-х годов (Н. В. Иванов, М. С. Лебе­динский, А. М. Свядощ). Результаты собственных исследований по аутогенной тренировке были впервые опубликованы А. М. Свядощем и его сотрудниками. Затем метод чрезвычайно быстро завоевывает широ­кую популярность у специалистов. Как отмечает К. К. Платонов: «Если на Всесоюзной конференции, посвященной вопросам психотерапии, в 1956 г. об ау­тогенной тренировке еще никто не говорил ни с три­буны, ни в кулуарах, то на Всесоюзном совещании по психотерапии в 1966 г. ей было уделено особое внима­ние и посвящено шесть докладов». Представляет инте­рес широкий круг проблем и аспектов применения ау­тогенной тренировки, затронутый в этих научных сообщениях: Г. С. Беляев в Ленинграде, А. М. Свя­дощ и А. С. Ромен в Караганде применяли метод для терапии неврозов и с профилактическими целями у здоровых лиц; М. С. Лебединский и Т. Л. Бортник в Москве у больных с кардиологической патологией; И. М. Виш в Тамбове с помощью аутогенной трени­ровки исследовал особенности нервной деятельности; И. М. Перекрестов в Харькове начал применять метод у больных с органическими заболеваниями нервной системы.

Рассматривая аутогенную тренировку как синтети­ческий метод, по нашему мнению, можно выделить пять основных источников, с которыми в той или иной степени она связана и на основе которых сфор­мировалась в ее современном виде: это практика ис­пользования самовнушения так называемой малой нансийской школой (Ch. Baudouin, E. Coue), эмпириче­ские находки древнеиндийской системы йогов и иссле­дования ощущений людей при гипнотическом внуше­нии (работы I. Schultz), психофизиологические иссле­дования нервно-мышечного компонента эмоций (Е. Jacobson), а также разъясняющая (рациональная) пси­хотерапия. Рассмотрим каждый из этих источников более подробно.

САМОВНУШЕНИЕ

Терапевтическое применение приемов самовнуше­ния, известных еще в глубокой древности, обычно связывают с лансийской школой и опубликованными в 20-х годах нашего века работами уже упомянутых авторов — Куэ и Бодуэна. Однако следует указать, что сходные приёмы предлагались еще И. Р. Тархановым, в 1884 г. опубликовавшим одно из первых научно об­основанных наблюдений о влиянии самовнушения на некоторые непроизвольные функции организма чело­века. В 1890 г. использование самовнушения при тера­пии навязчивых состояний было предложено В. М. Бехтеревым, а немного позднее при лечении невралгии тройничного нерва применено Я. А. Бот­киным (1897), который отмечал, что «особенно хоро­шо проводить самовнушение перед засыпанием и про­буждением, причем формулы самовнушения должны быть индивидуализированными, произноситься в утвердительной форме и в настоящем, а не в буду­щем времени». В качестве родственных методик мож­но также назвать «рациональное воспитание воли», ис­пользовавшееся в нансийской школе P. Levy.

Наибольшее распространение среди методик само­внушения в начале века получила система французско­го аптекаря Эмиля Куэ, названная им «школой само­обладания путём сознательного самовнушения». Из­вестный французский психотерапевт J. Cottraux (1978) называет Куэ одним из предшественников создания поведенческой терапии, отмечая, что он был «первым, кто предложил методы контроля мысли и подчерки­вал роль позитивной мысли в изменении поведения». В 20-х годах «система Куэ» получила чрезвычайно ши­рокое распространение, что нашло свое отражение в художественной литературе того времени. В частно­сти, Дж. Голсуорси, описывая состояние потрясенного невзгодами Форсайта, отмечает, что он для лечения применяет «метод Куэ».

В то же время необходимо отметить, что Куэ ис­пользовались упрощенные и несколько примитивные представления о природе заболеваний человека. По его убеждению, которое он настойчиво пропагандиро­вал среди коллег и пациентов, главной причиной бо­лезней является воображение человека. Исходя из этих представлений, больным предлагалось ежедневно, сидя или лежа в удобной позе, мысленно или шепотом 20 — 30 раз повторять формулы самовнушений вроде: «Мне становится лучше и лучше... Мое зрение (или слух) улучшается» и т. п. Такие сеансы, по несколько минут каждый, рекомендовалось проводить 3 — 4 раза в день, особенно перед сном в состоянии покоя и рас­слабления. Общий курс лечения составлял от 2 — 3 мес до года.

Метод Е. Coue развил и аргументировал Ch. Baudouin, исходивший (по-видимому, не без влияния на­чавших распространяться идей S. Freud) из предполо­жения о том, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. По его мне­нию, многократное мысленное повторение одних и тех же фраз создает внутреннее сосредоточение, «уверенно действующее на бессознательное». Исходя из идеали­стических представлений, Куэ и Бодуэн непомерно преувеличивали роль самовнушения в индивидуальной и общественной жизни. В частности, они предполага­ли, что самовнушение может изменить мировоззрение людей, и даже пытались создать утопическую по своей сути систему совершенствования современного обще­ства.

В основных правилах своей «системы» Куэ неодно­кратно подчеркивал, что самовнушение должно осу­ществляться без каких-либо волевых усилий. «Если вы сознательно внушаете себе что-либо, делайте это со­всем естественно, совсем просто, с убеждением и осо­бенно без всякого усилия. Если бессознательное само­внушение, часто дурного характера, бывает столь­успешным, то это оттого, что оно осуществляется без усилий», — писал Куэ. И далее: «Если некоторые не добиваются удовлетворительного результата с по­мощью самовнушения, это или потому, что не дове­ряют себе, или, чаще, потому, что совершают усилия. Чтобы добиться результата, совершенно необходимо отсутствие усилий. Ибо они предполагают участие во­ли, в то время как именно она должна остаться в сто­роне. Должно прибегать лишь к воображению» (Е. Coue). Позднее мы увидим, как эти представления Куэ были использованы I. Schultz.

Популярность самовнушения по Куэ — Бодуэну бы­ла широкой, но кратковременной. В нашей стране «куэизм» подвергался обоснованной критике со сто­роны ведущих психотерапевтов, прежде всего в связис тем, что им игнорировались нозологические особен­ности заболевания и личность больного, что создава­ло условия для обычного шарлатанства и компроме­тировало метод. Об этом, подчеркивая и положи­тельные стороны метода, писали В. М. Бехтерев, П. М. Зиновьев, Ю. В. Каннабих, И. С. Хазацкий и др. В качестве позитивных аспектов работ Куэ и его последователей следует отметить поиски и пропагандирование активных методов психотерапии и корриги­рующего самовнушения. Куэ также была впервые по­казана целесообразность положительного взамен нега­тивного содержания формул самовнушения (например, «Я здоров» вместо «Я не болен»). Метод самовнуше­ния, в общем, был положительно оценен В. М. Бехте­ревым, развивавшим принципы тренировки и обучения в психотерапии. В наши дни самовнушение, освобо­жденное от методологических недостатков «куэизма», многими авторами успешно применяется в качестве самостоятельного лечебного приема, в том числе вхо­дит во все современные модификации аутогенной тре­нировки. Говоря о терапии самовнушением, необходимо подчеркнуть особую роль второсигнальных раздражи­телей в регуляции функций организма человека, которая была убедительно показана выдающимися представи­телями отечественной физиологии и неврологии — И. М. Сеченовым, И. П. Павловым, А. А. Ухтом­ским, В. М. Бехтеревым, К. И. Платоновым. К их работам мы еще вернемся при изложении физиологи­ческих и психологических основ и механизмов ауто­генной тренировки.

ИНДИЙСКАЯ СИСТЕМА ХАТХА-ЙОГА И РАДЖА-ЙОГА

Философское учение йога (Yoga —санскр., соедине­ние), основателем которого считается древнеиндий­ский философ Патанджали, имеет почти 2000-летнюю историю (по другим источникам — 3000-летнюю). Представляя собой сложную смесь религиозных тео­рий и эмпирических находок древнеиндийской меди­цины, на протяжении последних десятилетий йогизм то становился предметом шумных дискуссий, то пре­давался практически полному забвению. В то же время необходимо отметить, что, несмотря на огромное ко­личество научных и научно-популярных публикаций, достаточно глубокий анализ физиологического воздействия упражнений хатха-йоги, судя по доступной лите­ратуре, пока не проводился.

По своей сути философия йогов — законченное идеалистическое учение. Основным постулатом йогизма является то, что путем самоуглубления, самосозер­цания и возведенного в культ аскетизма (и эгоцентриз­ма) можно овладеть «сверхъестественными силами и соединиться со вседушою Брамы». В основе учения йогов о влиянии на психофизиологические функции ле­жат примитивные представления психофизического энергетизма, в частности о некой индивидуальной жизненной силе — кундалини, «центром сосредоточе­ния» которой является нижняя часть позвоночного столба. Цель упражнений йогов — «в объединении кун­далини с праной» (жизнетворящей силой). По их пред­ставлениям, это наделяет человека сверхъестественны­ми силами и способностями. К средствам, которыми это достигается, относятся: воздержание («иама»), культура питания, труда и отдыха («нияма»), позы («асана»), контроль дыхания («пранояма»), удаление чувств («пратьяхара»), концентрация внимания («дхарана»), созерцание («дхъяна») и сосредоточение («самадхи»).

Если первых четыре комплекса упражнений (ступе­ней) направлены главным образом на основательную) физическую и физиологическую подготовку (с элемен­тами специфической этики йогов), то четыре послед­них относятся уже полностью к психической сфере; при этом их структура и содержание направлены на воспитание ярко выраженного индивидуализма. На­пример, пятая ступень преследует цель не «воспитания чувств» (сознательного контроля над содержанием нервно-эмоциональной сферы), а именно «удаления чувств» («пратьяхара»); «созерцание» («дхъяна») не ставит своей целью познание или хотя бы наблюде­ние, а приобретает религиозно-фанатический характер, становится самоцелью (созерцание как таковое), в определенном смысле вершиной субъективного идеа­лизма.

После освоения первых 8 ступеней дальнейшее «со­вершенствование» может идти через раджа-йогу, сущ­ность которой заключается в развитии неограничен­ной власти над своими поступками, карма-йогу, определяющую религиозные представления о долгеи уделе человека в земной жизни, или бхакти-йогу, вершиной которой является растворение во всепогло­щающей любви к Богу.

Вера в существование сверхъестественных сил и ги­перспособностей йогов, особенно таких, как проникно­вение в прошлое и будущее, «парение» над землей, вне сомнения, есть неприкрытая мистика, и привлечение для их объяснения сомнительного качества различных парапсихологических доктрин, как это пытаются де­лать некоторые исследования (Е. Green, A. Green), ничем не обосновано. Одним из наиболее загадочных «феноменов» йоги является так называемая левита­ция — парение йогов, или, как они утверждают, воле­вое преодоление сил земного тяготения. Следует отме­тить, что длительно занимавшийся изучением йогов болгарский ученый Г. Лозанов считает левитацию искусно выполняемым физическим упражнением, в осно­ве которого лежит своеобразный прыжок. Однако нельзя исключить и гипнотические эффекты.

В то же время многие упражнения йогов (хатха-йо­га, раджа-йога) имеют глубокий физиологический ; смысл. Приемы саморегуляции некоторых физиологических процессов (хатха-йога) и целенаправленной тренировки психических функций, в частности внимания и памяти (раджа-йога), являются вторым источником, существенно повлиявшим на создание методики ауто­генной тренировки. Эти упражнения, лишенные мисти­ческой основы и религиозной ритуальности, пред­ставляют существенный интерес для психоневрологии. Если рассмотреть способы, применяемые для достиже­ния так называемого «сна йогов», то легко убедиться в их подобии приемам, применяемым, как правило, при гипнотизации: уединение, длительное пребывание в определенном положении, концентрация внимания или фиксация взгляда, повторение «магических слов» и т. п. Все перечисленные факторы можно рассматри­вать как непосредственно гипногенные. Целью этих упражнений является достижение «самадхи» — «после­довательности умственных состояний, которые стано­вятся все более и более простыми, пока не завершают­ся в бессознательности» (Радж — Кришнан). «Сон йогов» представляет собой состояние аутогипноза с явления­ми гипобиоза, при котором функции дыхания, крово­обращения и обменных процессов в организме суще­ственно замедляются.

Особого внимания заслуживает сложная система дыхательной гимнастики йогов, которая приводит не только к улучшению вентиляции легких и насыщению крови кислородом, но и, учитывая увеличение экскур­сий диафрагмы («второе, венозное сердце», по А. С. Залманову), к самомассажу и улучшению кровообра­щения внутренних органов. Наряду с этим следует подчеркнуть существование прямых и обратных нервных связей между центрами, управляющими со­стоянием функции дыхания и эмоциональными ощу­щениями (например, стесненное, поверхностное или прерывистое дыхание при отрицательных эмоциях).

Второй важной находкой индийской системы йогов является установление связи эмоционального состоя­ния человека с тонусом мускулатуры и мимикой. Ис­пользуя мышечную систему, как наиболее поддаю­щуюся волевому контролю, путем многолетней трени­ровки нервно-мышечных процессов йоги приобретают навыки самовоздействия на эмоционально-вегетатив­ную сферу. Например, успокаивающая поза «шавасана» связана с полным расслаблением мышц. Статиче­ские позы («асаны»), требующие выносливости, сосре­доточенности и развитого самоконтроля, связаны с тре­нировкой волевых процессов. Этим, в частности, объяс­няются физиологические и психотерапевтические эф­фекты гимнастики йогов. Исследования йогинов пока­зали, что у них обнаруживается чрезвычайно развитый контроль над автономными функциями организма, обеспечивающий способность к управлению обменом веществ, терморегуляцией, сердечной деятельностью, дыханием, а также мышечной сферой [Вереща­гин В. Г., 1982].

Отдельные элементы йоги уже нашли достаточно широкое применение: статические мышечные упражне­ния стали основой изометрической гимнастики (при которой сила мышц растет быстрее их массы); за­держки дыхания используются для создания гипоксических режимов в процессе тренировок спортсменов; антиортостатические позы применяются при подготов­ке космонавтов; расслабление мышц вошло в качестве одного из составных элементов в технику прогресси­рующей релаксации по Джейкобсону и в методику ау­тогенной тренировки. В своей работе «Высшая ступень аутогенной тренировки и раджа-йога» Шульц подроб­но анализирует сходство и различия методов аутогенной тренировки и приемов системы йогов. В частно­сти, он указывает, что аутогенная тренировка в положении лежа на спине с расслабленными мышца­ми ближе всего стоит к позе «шавасана». Выполнение аутогенных упражнений в положении сидя соответ­ствует позе созерцания («садхасана»), в некоторой степени позе лотоса («падмасана») и позе льва («син-хасана»). Считается, что эти позы обладают тонизи­рующим действием и усиливают сексуальную потен­цию. В этих позах голова опущена, подбородок прижимается к груди, рот приоткрыт, мимическая му­скулатура расслаблена, язык прижат к небу, взгляд на­правлен вверх и к переносице. Шульц подчеркивает, что внутренне-верхнее с одновременной конвергенцией положение глазных яблок является одним из старей­ших гипнотических приемов.

Анализируя сходство приемов аутогенной трени­ровки и системы йогов, Шульц указывал на необходи­мость научного изучения последней, чтобы добиться разъяснения древних загадок, и, подобно тому как гипнотизм был поднят «из затхлого прошлог'о мисти­ки», поставить эмпирические находки древнеиндийской медицины на службу современной медицинской науки. В настоящее время уже доказано, что статические по­зы могут оказывать разнообразное влияние на состоя­ние внутренних органов и психоэмоциональную сферу человека.

В частности, М. Р. Могендович обосновала су­ществование так называемых позно-вегетативных и позно-висцеральных рефлексов.

Не только в Индии, но и в других странах Востока достаточно широко распространены сходные с при­емами йогов системы и комплексы упражнений. Наи­более известен из них японский комплекс Zen, ко­торый, по мнению ряда авторов (A. Onda, R. Rubottom и др.), является разновидностью йоги. Zen-буд­дизм появился как религиозное течение в Японии в XIII в. В отличие от системы йогов, единственным средством для достижения состояния нирваны в Zen-буддизме являются приемы медитации. Техника меди­тации Zen исключительно проста. Основные позы, как правило, предполагают выпрямление позвоночного столба, так, чтобы он составлял одну линию с головой. Первоначально практикуется концентрация на вну­тренней сфере одновременно с релаксацией, затем присоединяются ритмические дыхательные упражнения. В последующем осуществляется концентрация внима­ния на абстрактных и религиозных понятиях. Как отмечает болгарский исследователь Н. Петров (1983), по сравнению с индийской системой йогов, налагаю­щей на йогинов множество запретов, японский буддизм «намного либеральнее». В начале XX в. японский психиатр Морита предложил психотерапевтический метод, в основе которого лежат элементы Zen-буддиз­ма. В последующем он был модифицирован Сузуки и Такемурой. Созданный авторами метод включал три ос­новных элемента: контакты с природой, трудотерапию и Zen-медитацию. Сходные элементы содержат и древ­некитайский психофизический комплекс, направленный на управление обменными процессами в организме. Таким образом, основными элементами йоги, вошед­шими в современную систему аутогенной тренировки, являются упражнения, направленные на овладение регу­ляцией мышечного тонуса, тренировка волевых про­цессов и дыхательная гимнастика. В плане преемствен­ности следует также особо подчеркнуть роль система­тических и длительных занятий, основанных на прин­ципах обучения и тренировки.

гипноз

Несколько лет творческой жизни Шульца было от­дано гипнотерапии, которую он применял в созданной им в 20-е годы в Бреслау амбулатории лечебного гип­ноза. Занимаясь исследовательской работой, Шульц после каждого сеанса требовал от своих пациентов письменного отчета о субъективных переживаниях, ко­торые они испытывали во время гипнотического воз­действия. Одновременно с терапевтическим примене­нием гипноза Шульц проводил опыты по гипнотиза­ции здоровых людей. К этому периоду относятся два интересных открытия, существенно повлиявших на со­здание аутогенной тренировки. Анализируя самоот­четы больных, Шульц обратил внимание, что в тех случаях, когда пациенты спонтанно мысленно повто­ряли формулы внушений, произносимых врачом, эф­фективность гипнотерапии оказывалась более высокой и выздоровление наступало быстрее. Это побудило Шульца к созданию достаточно простых и легко за­поминаемых фраз, предназначенных для самостоятельного использования больными в психотерапевти­ческих целях. Позднее эти фразы были названы «фор­мулами самовнушения».

Второе открытие Шульца было связано с уже рас­смотренной системой йогов. Изучая протоколы экспе­риментального гипноза здоровых испытуемых и само­отчеты людей, занимавшихся гимнастикой йогов, Шульц обратил внимание на однотипность испыты­ваемых ими субъективных ощущений, в частности, тя­жести и тепла. Чувство тяжести наступало вследствие расслабления мышц, а ощущение тепла — как резуль­тат расширения периферических сосудов. Исходя из этих наблюдений, Шульц предположил, что путем со­знательного расслабления мышц и самовнушения чув­ства тепла можно вызвать состояние легкой дремоты, напоминающее начальные стадии гипноза. В после­дующем оказалось, что только внушением этих двух ощущений — тяжести и тепла — можно погрузить больного в гипнотическое состояние, не прибегая к обычным в таких случаях внушениям сонливости. И, наконец, выявилось, что, ярко представляя себе ощу­щения мышечной тяжести и тепла, испытуемые могли погружаться в гипнотическое состояние самостоятель­но. На основании этих опытов Шульц поставил себе целью «создать систему упражнений, с помощью ко­торой больной мог бы самостоятельно добиться одной из гипнотических фаз и извлечь из этого пользу без длительного воздействия со стороны гипнотизера и сколько-нибудь значительной от него зависимости».

Подчеркивая активный характер разработанного им комплекса приемов, Шульц назвал его аутогенной (autos — сам; genos — род) тренировкой, или «концент­рированным саморасслаблением», в то же время по­лагая, что в основе этих упражнений лежит эффект самогипноза. Литература о гипнозе и его влиянии на функции организма необозрима. Со времен F. Mesmer, как известно, выдвинувшего теорию «животного магнетизма» и введшего понятие «раппорт», и английского хирурга J. Braid, впервые сделавшего гипноз достоянием научного исследования (ему же мы обязаны и самим термином «гипноз»), гипнотизму по­священы десятки тысяч работ. В то же время отно­шение к гипнозу как к терапевтическому методу и об­ластям его применения до настоящего времени не­однозначно. В. М. Бехтерев, энтузиаст гипнотерапии, принимал ее не без оговорок. Недостатки и ограничен­ность гипнотерапии неоднократно подчеркивались и другими авторами. Не являясь каузальным мето­дом, внушение в гипнозе (авторы придерживаются этой точки зрения — не лечение гипнозом, а лечение внушением в состоянии гипноза), если и приводит к устранению симптома, не гарантирует от рецидивов, не влечет за собой перестройку личности и не акти­вирует больного (А. А. Токарский, В. М. Бехтерев, А. П. Слободяник, G. Morris, С. Gardner). He все больные в достаточной степени гипнабельны, о чем свидетельствуют значительные отличия данных о ко­личестве лиц, рефрактерных к гипнозу (В. М. Бехте­рев, В. Е. Рожнов, К. И. Платонов, A. Binet, L. Chertok). Многие авторы указывают на то, что лучшие резуль­таты гипнотерапии отмечаются при остро возникаю­щих психогенных моносимптомах; при длительных «вялотекущих» функциональных соматических и пси­хических расстройствах средства гипнотерапии неред­ко являются малоэффективными.

Не вдаваясь в глубокий анализ гипноза, который является самостоятельным психотерапевтическим ме­тодом, имеющим свои области применения, следует отметить, что не только сам Шульц, но многие его ученики и последователи видели в аутогенной трени­ровке дальнейшее или видоизмененное развитие мето­дики гипнотерапии.. Об этом, казалось бы, свидетель­ствовали сходные изменения терморегуляции и кож­ной температуры под влиянием аутогенной трениров­ки и в результате гипнотического внушения (А. С. Ро­мен, I. Schultz, P. Polzien), аналогичная направлен­ность в динамике углеводного обмена и изменений числа лейкоцитов крови (Н. Marchand), выраженный спазмолитический эффект обоих методов (К. И. Мировский), возможность вызывания каталептического моста с помощью специальных упражнений при дли­тельном применении аутогенной тренировки (А. С. Ромен, В. С. Лобзин, Ю. М. Кулагин).

Объединяя эти приемы, многие авторы отмечали целесообразность комбинированного или сочетанного применения аутогенной тренировки и гипноза, которое в ряде случаев, как свидетельствуют и наши соб­ственные исследования, является весьма эффек­тивным. Однако, скажем, повышение эффективности гипнотерапии при сочетании с медикаментозным илифизиотерапевтическим лечением не является основа­нием для объединения этих методов, разве что в рам­ках терапевтических приемов.

Усматривая в аутогенной тренировке способ повы­шения действенности гипнотерапии, D. Miiller-Hegemann рекомендует практикующему врачу прежде, чем приступить к освоению гипноза, овладеть техникой ау­тогенной тренировки. Другие авторы считают, что предварительное обучение больных аутогенной тренировке способствует повышению внушаемости и эффек­тивности гипнотерапии (Е. Kretschmer, D. Langen). Впрочем, надо отметить, что «внушаемость» и «гипнабельность», как показали специальные исследования [L. Chertok, 1982], нельзя считать равнозначными по­нятиями. Также трудно согласиться с рекомендация­ми отдельных авторов о целесообразности обучения приемам аутогенной тренировки в гипнозе, так как это лишает метод его активного тренирующего характера, да и сам терапевтический эффект, который может быть в отдельных случаях достаточно высоким, в этих случаях лишь отдаленно связан с механизмами аутовоздействия. Нельзя не привести и наблюдения некоторых авторов, что у здоровых людей аутовнушаемость преобладает над гетеровнушаемостью (А. Т. Филатов), хотя имеются и прямо противо­положные мнения (L. Chertok).

Учитывая непрекращающуюся полемику о связях и отличиях аутогенной тренировки и гипноза, нами проведено сравнение этих двух приемов по основным, на наш взгляд, критериям, приведенным в табл. 1.

Бесспорно, что и в том, и в другом случае дости­гается терапевтический успех; бесспорно и то, что в обоих случаях этот эффект достигается посредством вербального (словесного) воздействия. Но внутренняя и внешняя речь имеет существенные отличия. А «речь другого» воспринимается всегда совершенно иначе. Это легко продемонстрировать достаточно простыми примерами. Если, например, какое-либо, даже вполне справедливое, обвинение «поступает извне», оно чаще всего вначале вызывает реакцию раздражения и обиды, подвергающуюся в последующем интеллектуальной переработке. В отличие от этого внутреннее осознание собственной вины (без внешнего побуждения) обычно сопровождается чувством стыда. Внутренняя похва­ла — похвала самого себя — может доставить некоторое

 

удовольствие, но только внешнее признание наших заслуг или достоинств вызывает всю гамму положи­тельных эмоций. Не ставя специальной исследователь­ской задачи, можно лишь еще раз подчеркнуть, что этими психологическими феноменами далеко не исчер­пываются глубокие отличия аутогенной тренировки и гипноза.

В заключение данного раздела следует сказать, что гипноз является одним из наиболее важных источни­ков, лежащих в основе аутогенной тренировки. Основ­ная заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что путем систематических упражнений, достигая зна­чительного расслабления поперечнополосатых и глад­ких мышц и связанного с ними состояния общего по­коя, можно научиться целенаправленно воздейство­вать на различные, в том числе исходно непроиз­вольные, функции организма.

АКТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

Важная роль в психологических исследованиях и тео­ретическом обосновании эффекта релаксации принадле­жит Е. Jacobson. Изучая методы объективной реги­страции эмоциональных состояний, он установил, что при отрицательных эмоциональных реакциях всегда выявляются напряжение скелетной мускулатуры и со­ответствующие вегетативно-сосудистые сдвиги. В дальнейшем Джейкобсон предложил собственный терапевтический метод, который получил широкую из­вестность в США как «метод прогрессирующей (по­следовательной) релаксации»[2]. Терапевтическое обос­нование этого метода состояло в том, что произвольное расслабление мускулатуры сопровождается сниже­нием нервно-эмоционального напряжения и оказывает седативный эффект. Эти общие элементы послужили причиной того, что в первые годы распространения аутогенной тренировки оба терапевтических приема часто объединялись. Так, в первом издании сборника «La Relaxation», в котором были опубликованы ра­боты Шульца и Джейкобсона, обе методики излага­лись как варианты «лечения посредством деконтрактации». На самом деле к идее создания лечебного метода, хотя и близкого внешне к аутогенной трени­ровке, Джейкобсон подошел иным путем.

По наблюдениям Джейкобсона, который, как уже, отмечалось, занимался изучением методов объектив­ной регистрации эмоциональных состояний, каждому типу эмоционального реагирования соответствует на­пряжение определенной группы мышц. Депрессивные состояния, например, закономерно сопровождаются напряжением дыхательной мускулатуры; при эмоциях страха возникает спазм мышц артикуляции и фонации и т. д. На основании этих исследований автор пришел к выводу, что эмоциональные реакции могут объек­тивно измеряться по их внешнему мышечному выра­жению. Нельзя назвать эту мысль новой. В 1863 г. в работе «Рефлексы головного мозга» И. М. Сеченов писал: «Все бесконечное многообразие мозговой дея­тельности сводится окончательно к одному лишь явле­нию — мышечному движению. Смеется ли ребенок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его го­нят за излишнюю любовь к родине, дрожит ли девуш­ка при первой мысли о любви, создает ли Ньютон ми­ровые законы и пишет их на бумаге — везде оконча­тельным фактом является мышечное движение».

Несколько позднее была создана получившая ши­рокое распространение «моторно-висцеральная» тео­рия эмоций Джеймса — Ланге, основное содержание которой сводилось к тому, что в чувствах нет ничего, чего бы не было в мышечных, сосудистых и других из­менениях организма. Будучи представителем прагма­тического направления, W. James в конечном итоге приходит к биологизаторскому выводу, что «всякое сознание моторно». Вероятно, что эти теоретиче­ские предпосылки в значительной степени определяли направление исследований Джейкобсона. В последую­щем он убедился, что изменение регуляции мышечного тонуса можно использовать не только в целях при­кладных исследований, но и как метод, основным содержанием которого являлись релаксирующие упражнения. Под релаксацией Джейкобсон понимал не только расслабление мышц, но и состояние, противо­положное психической активности. Снижая «нервно-мышечную активность» путем релаксации опреде­ленных групп мышц («дифференцированная релакса­ция»), по мнению автора, можно уменьшить «чрезмер­ную церебрально-нервно-мышечную деятельность... посредством прямой релаксации перцепторной части этого пути».

В свете исследований Джейкобсона понятна обычно повышенная активность поперечнополосатой мускула­туры у больных неврозами, часто сопровождающаяся жалобами пациентов на физическую утомляемость и слабость как в покое, так и, особенно, даже после незначительных физических нагрузок (эффект «неотды­хающих» мышц).

Техника релаксации по Джейкобсону заключается в выработке способности к произвольному расслабле­нию поперечнополосатых мышц в покое. Процесс об­учения проводится в 3 этапа. На первом этапе об­учаемый, лежа на спине, сгибает и разгибает руки в локтевых суставах, резко напрягая мышцы рук. За­тем следует быстрое расслабление — руки должны сво­бодно падать. Упражнение повторяется несколько раз. Задача первого этапа — научить пациента осознавать и чувствовать даже слабое мышечное напряжение, а также обучить целенаправленному расслаблению мышц-сгибателей. Цо£де_этого продолжаются трени­ровки в расслаблении остальных поперечнополосатых мышц: шеи, туловища, плечевого пояса, ног, а позд­нее — мышц лица, глаз, языка и гортани. Второй_этап: обучение дифференцированной релаксации. Обучае­мый в положении сидя расслабляет мускулатуру, не участвующую в поддержании вертикального положе­ния тела. Аналогичным образом тренируется расслаб­ление мышц при письме, чтении, других занятиях. Тре­тий этап; обучаемому ставится задача — повседневно наблюдая за собой, замечать, какие мышцы напря­гаются у него при волнении, страхе, тревоге, смуще­нии, и рекомендуется целенаправленно уменьшать, а затем снимать локальные напряжения мышц. При этом (за счет механизмов обратной связи) наблюдается значительное снижение выраженности субъективных нервно-эмоциональных реакций.

Метод прогрессирующей мышечной релаксации, может быть показан при устойчивых реакциях трево пи, страха и при депрессивных состояниях в сочетании с дозированной лечебной физкультурой. Систематиче­ское — в течение 6 — 8 мес — применение метода спо­собствует снижению артериального давления при ней­роциркуляторных дистониях гипертонического типа и в начальных стадиях гипертонической болезни. Ак­тивная регуляция мышечного тонуса играет ведущую роль в различных современных модификациях ауто­генной тренировки.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Разъясняющую, логически обоснованную терапию трудно выделить в самостоятельный метод. Скорее — это свод общих принципов взаимоотношений врача и больного. Трудно представить врача, который бы в процессе психотерапии не обращался к разуму боль­ного, не разъяснял в той или иной степени сущности и возможных причин болезненного состояния, не указывал пути преодоления болезни. У нас в стране этот метод активно применяли и пропагандировали В. М. Бехтерев, Б. Н. Бирман, В. А. Гиляровский, Ю. В. Каннабих, С. И. Консторум, А. И. Яроцкий и мн. др.

Признанным основоположником рациональной психотерапии является швейцарский невропатолог P. Dubois, который считал, что неврозы возникают вследствие слабости интеллекта и ошибок суждения. Естественно, что в настоящее время эти теоретические построения неЛмогут быть приняты безоговорочно. В то же время многие наблюдения, выводы и рекомен­дации Дюбуа, сделанные им в удивительно образной и понятной для больного форме, имеют несомненную практическую ценность. В качестве примера можно взять описание беседы Дюбуа с больным, страдаю­щим бессонницей, которое А. М. Свядощ приводит в третьем издании своей монографии «Неврозы» (1982): «Не думайте о сне,—он улетает, как птица, когда за ним гонятся; уничтожайте здравым размышле­нием ваши пустые заботы и закончите день на какой-нибудь простой мысли, которая даст вам спокойно заснуть». Интеллектуальная многоуровневая психокоррекционная работа врача, направленная на изменение неадекватных отношений больного к обстановке или ситуации, вызвавших заболевание, составляет сущность рациональной терапии. Чаще всего рациональная те­рапия осуществляется в форме диалога между врачом и пациентом.

Рассматривая вопрос об отношениях рациональной терапии и других психотерапевтических приемов, P. Dubois противопоставлял «внушение» и «убеждение», считая, что если последнее адресуется к критике, к рас­судку больного, то первое действует в обход и даже вопреки им. В этом вопросе авторы склонны в извест­ной степени согласиться с А. П. Слободяником (1978), считающим, что «в самом убеждении и разъяснении уже скрыто внушение» — прямое или косвенное. Одна­ко это особенное, осознанное внушение, опирающееся на доказательство и апеллирующее к логике больного. Отличительные особенности самовнушения и само­убеждения представлены в табл. 2.

Основные принципы рациональной психотерапии, детально разработанные Дюбуа, вне сомнения, дол­жны входить в структуру любого метода лечения. В то же время активная роль интеллектуального (рас­судочного) воздействия может существенно изменять­ся в зависимости как от применяемых методов лече­ния, так и от курируемого заболевания. В любом случае с самого начала между врачом и пациентом должна установиться надежная связь, основанная на доверии и взаимной симпатии. Если ггб каким-либо причинам этой связи не возникает, лучше сразу найти деликатный повод для передачи патгишта другому специа­листу. Уже от результатов первой встречи врачом в значительной степени зависит, будет ли больной стремиться к последующим встречам, поверит ли в выздоровление, станет ли сознательно и неукосни­тельно выполнять все назначения и рекомендации, превратится ли он в активного помощника врача в борьбе со своим недугом.

В процессе систематического общения с больным врач последовательно разъясняет сущность болез­ненных симптомов и состояний, тем самым формируя критическое отношение к ним. В этих объяснениях не­обходимо придерживаться простоты и ясности изло­жения, доступной для понимания больного аргументации, избегая эффектных оборотов и специальной терминологии, а тем более заявлений наподобие того, что имеющиеся отклонения — «лишь плод фантазии». Огромное значение при проведении рациональной пси­хотерапии имеют личность врача, его авторитет или, как образно отмечает А. А. Портнов, «ореол, ко­торым окружено его имя». С первого посещения боль­ной должен почувствовать, что в нем видят не «инте­ресный случай» [Слободяник А. П., 1978], а страдаю­щего человека, нуждающегося в помощи. Особую роль Дюбуа придавал внушению больному уверенно­сти в выздоровлении, систематическому подчеркиванию любого, самого малозначимого факта, свидетель­ствующего о положительной динамике заболевания. Жалобы больного, какими бы многочисленными они ни были, нужно выслушивать с величайшим терпе­нием. «Дать больному высказаться» — это тоже очень существенный терапевтический прием. Ложные и часто ошибочные представления пациента о своем заболева­нии нужно критиковать крайне деликатно, параллель­но отмечая и правильность его отдельных суждений, даже в том случае, если они далеки от этого. Очень важно подмечать сильные стороны личности и харак­тера больного, которые, безусловно, можно найти в каждом человеке. Не менее важно сделать эти сильные стороны достоянием больного и активно ис­пользовать их в психотерапевтическом процессе.

Больные, как правило, склонны рассказывать близ­ким, знакомым, а порой и мало знакомым людям о своем состоянии и переживаниях. Психологическое содержание такой «открытости» состоит в поисках со­чувствия и обнадеживающего (но не пренебрежитель­ного) ответа, что имеющееся заболевание неопасно. К сожалению, такое межличностное общение в клини­ке и вне ее не всегда дает положительные результаты, поэтому нужно разъяснять пациенту, что о своей бо­лезни ему лучше всего беседовать только с лечащим врачом. Иногда целесообразно привлекать для этого ассистентов из числа медицинских психологов. Пози­тивный эффект оказывает и опосредованное рацио­нальное воздействие через членов семьи и лиц из бли­жайшего окружения. В процессе терапии и выздоро­вления необходимо постепенно, ступенчато «отдалять» от себя больного, стимулируя в нем чувство независи­мости от врача и уверенности в своем будущем.

 Терапевтическая эффективность изменения неадек­ватного отношения больного к окружающей его среде, положительное влияние стенической реакции на пре­одоление заболевания, его исход, целесообразность функциональной тренировки при разъясняющей и убе­ждающей роли врача неоднократно подчеркивались В. Н. Мясищевым, М. С. Лебединским, К. И. Плато­новым, Н. В. Ивановым и другими видными советски­ми психотерапевтами. Известный специалист и энту­зиаст аутогенной тренировки А. М. Свядощ (1982) отмечал: «Каким бы способом врач ни лечил больно­го неврозом, метод убеждения всегда будет иметь зна­чение не только для устранения болезненного симпто­ма, но и для профилактики рецидива заболевания». Терапия убеждением и разъяснением является состав­ной частью современной системы аутогенной трени­ровки, играя в ней большую или меньшую роль в за­висимости от применяемых модификаций. Вне зависи­мости от группового или индивидуального примене­ния метода, ему всегда предшествует собеседование, направленное на изучение личности больного и ее от­ношений. В содержание этой беседы органически вхо­дит воздействие разъяснением и убеждением, основу которого составляет формирование критического от­ношения больного к себе и своим ощущениям без их

переоценки.

Тщательное объективное неврологическое исследо­вание больного, страдающего неврозом, служит фун­даментом для авторитетного разъяснения, что не со­матические (органические) нарушения лежат в основе патологических симптомов, а эмоциональное напряже­ние и перенапряжение, следовые воздействия ранее перенесенных психических травм и переживаний. Целе­сообразно в доступной форме объяснить больному от­личия «органического» и «функционального», логиче­ски обосновывая связи понятий «нервное — функцио­нальное — излечимое».

При объективном обследовании больного невро­зом оценка состояния мышечного тонуса имеет не только диагностическое, но и психотерапевтическое значение. Важно уже при первой беседе обратить вни­мание пациента на нередкие при таких болезнях на­пряженность лицевой мускулатуры, стесненность ды­хания и прерывистость речи, изменения общего мы­шечного тонуса, выражающиеся в оживлении илиснижении рефлексов. На этом фоне объяснение взаи­мосвязи нервно-эмоционального состояния и тонуса скелетной мускулатуры находит конкретное (очевид­ное и для больного) подкрепление в проявлениях бо­лезни у исследуемого лица. Осознание этого факта способствует лучшему пониманию пациентом терапев­тической значимости тренировки расслабления мышц и упражнений в регуляции мышечного тонуса. Челове­ку, обладающему достаточной подготовкой, можно привести аналогии из известных в кибернетике меха­низмов прямой и обратной связи.

Доступное разъяснение причин невротических рас­стройств и лежащих в их основе психофизиологиче­ских процессов можно проводить и посредством со­вместного, в том числе группового, обсуждения популярных изданий, ранее рекомендованных врачом к прочтению. Определенная духовная зрелость и на­личие необходимого минимума знаний, подготовлен­ность больного к осмысленному восприятию методики аутогенной тренировки составляет залог успеха терапии, формируя у пациента активное отношение к лечению и делая его соучастником терапевтического процесса. В свою очередь, активная позиция больного откры­вает перспективы к самовоздействию, к перестройке собственной личности, к самоубеждению и оптимиза­ции психических процессов.

Наш опыт показывает, что в отличие от чистых форм аутосуггестии в методике аутогенной трениров­ки главенствующую роль играет самоубеждение (ауто-дидактика) на основе целенаправленно развиваемой рефлексивной функции сознания. Это положение об­основывается тем, что «внешним» для сознания, т. е. тем, на что оно может активно и преобразующе воз­действовать, является не только внешний мир, но и внутренняя среда организма в целом (К. К. Плато­нов). Основная же суть рефлексивной функции созна­ния состоит в возможности воздействия на самое себя. При полном сохранении инициативы и самоконтроля это самовоздействие делает аутогенную тренировку интеллектуальным и волевым, чрезвычайно специфи­ческим в своей сути процессом, ведущим к рациональ­ной перестройке личности.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА И СХОДНЫЕ С НЕЙ МЕТОДЫ

Коллективная психотерапия. Среди методик, род­ственных аутогенной тренировке, в первую очередь следует назвать варианты коллективной психотерапии. Существует множество видов коллективной психотера­пии, к одному из которых, собственно, можно отнести и аутогенную тренировку при групповом варианте ее применения. А. П. Слободяник (1978) приводит крат­кое описание более двадцати различных методик и мо­дификаций коллективной психотерапии («психотерапия в малой группе», «коллективная психотерапия в усло­виях совместной деятельности», «комбинированная групповая психотерапия», «семейная психотерапия», «коррективный интерперсональный опыт по Кпоbloch», коллективная психотерапия «кофе и ...» по Masnik и др.).

Коллективная психотерапия в отечественной прак­тике активно применяется с начала XX столетия [Неткачев Г. Д., 1909; Бехтерев В. М., 1921, 1925, и др.). Вопросы коллективной психотерапии неврозов в по­следующем успешно разрабатывали Н. В. Иванов С. И. Консторум, С. С. Либих, В. К. Мягер, В. Н. Мясищев, К. И. Платонов, В. Е. Рожнов, М. М. Кабанов, В. М. Воловик, Б. Д. Карвасарский и мн. др. В зару­бежной практике также широко применяются методы групповой психотерапии. Кроме разнообразных раз­говорных ее форм, сюда относятся игровая психотера­пия и психодрама Moreno, групповой психоанализ Wolf и др.

Изучение методов коллективной психотерапии и исследование ее особенностей, связанных с повыше­нием внушаемости в группе, занимает значительное место в работах В. М. Бехтерева. Им были разрабо­таны принципы и методика коллективного гипноза, до настоящего времени применяемые при лечении токси­комании, алкоголизма и других расстройств. О значе­нии, которое В. М. Бехтерев придавал этому направ­лению, свидетельствует тот факт, что именно эта тема была избрана им для доклада на I Всесоюзном съезде невропатологов (декабрь 1927 г.), сделанного за сутки до его смерти.

Несмотря на часто весьма существенные отличия в наименовании и стиле применения различных методов коллективно-групповой психотерапии, они имеют много общего. В их основе лежит, как правило, воз­действие на уже существующие или специально со­здаваемые группы личности врача, который прини­мает на себя роль директивного или недирективного лидера[3]. Вторым компонентом коллективных методов психотерапии является межличностное взаимодействие членов группы, объединенных деятельностью, интере­сами или сходными отклонениями в состоянии здо­ровья. В последнем случае совместное обсуждение не только симптомов заболевания и их динамики в про­цессе лечения, но и лечебных приемов, осуществляе­мое под руководством и при непосредственном уча­стии врача, в ряде случаев способствует психотерапев­тическому эффекту. К сожалению, лечебное действие обычного человеческого сочувствия, сопереживания, бесспорно способствующее активизации компенса­торных и реадаптационных механизмов организма и личности, пока очень мало изучено.

В процессе работы с группой наиболее часто ис­пользуются следующие психотерапевтические приемы: поиск общего, типичного для большинства больных (в жалобах, течении заболевания и выздоровления, реализации лечебного воздействия и т. д.); анонимное» обсуждение развития и течения болезни одного из членов группы [Либих С. С, 1979].

Возможность охвата врачебным воздействием одновременно нескольких больных, часто «амбула­торный» характер группового терапевтического воз­действия и его обоснованная в многочисленных иссле­дованиях эффективность в значительной степени опре­деляют дальнейшие перспективы использования мето­дов коллективной психотерапии у больных, а также в целях производственной гигиены и улучшения про­фессиональной адаптации.

Условнорефлекторная терапия. Другой группой ме­тодов, близких к аутогенной тренировке, являются различные формы условно-рефлекторнои терапии. Ос­нователем этого психотерапевтического направления был В. М. Бехтерев, впервые предложивший принципы сочетательно-(условно)-рефлекторной терапии, исходя из павловского учения об условных рефлексах.

Вместе с тем В. М. Бехтерев отмечал «механизиро­ванный характер» метода и поэтому считал необхо­димым дополнять его рациональной психотерапией. Известно, что И. П. Павлов отвергал попытки объяс­нять обучение людей на основе упрощенного исполь­зования условнорефлекторнои теории и критиковал за это школу бихевиоризма. В то же время ряд за­падных представителей поведенческой терапии[4] осу­ществляет механистический перенос теоретических по­строений И. П. Павлова в психотерапию. Таким, в частности, является так называемый «скиннеровский метод обусловливания», основанный на поощрении и наказании (в качестве последнего применяются достаточно ощутимые удары электрического тока).

Одной из разновидностей условнорефлекторнои те­рапии являются психотерапевтические тренировки, ко­торые, как правило, входят составным элементом в широкий круг врачебных мероприятий при лечении фобий и пограничных состояний. Психотерапевтиче­ские приемы при этом направлены на торможение па­тологических условных связей, их перестройку и об­учение желательным, целесообразным формам поведе­ния. В отечественной и зарубежной практике широко используется метод функциональной поэтапной трени­ровки, заключающийся в постепенной адаптации боль­ного к психотравмирующей ситуации. Так, некоторые психотерапевты при лечении агорафобии (боязнь ши­роких улиц и площадей) вначале заставляют больного проходить очень короткие расстояния в сопровожде­нии врача, а затем постепенно увеличивают марш­руты, используя одновременно директивное и сугге­стивное воздействие.

Обучающий характер и этапность, лежащие в осно­ве функциональной тренировки, ее направленность на повышение активности пациента сближают этот ме­тод с индивидуальными приемами аутогенной тера­пии.

 

Схема 1. Основные составляющие элементы психотерапевтического воздействия и источники аутогенной тренировки.

Таким образом, следует признать, что по своему происхождению, структуре и механизмам действия (схема 1) аутогенная тренировка является синтетиче­ским методом, удачно объединившим в себе положи­тельные стороны ряда психотерапевтических приемов. В результате такого синтеза была создана качественно новая комплексная методика, способствующая активи­зации больного и направленная на стимуляцию и опти­мальное использование резервных возможностей орга­низма и личности в процессе лечения.

Стремление к использованию комплекса лечебных факторов с учетом их взаимоусиления и потенцирова­ния представляет собой общую тенденцию современной медицины. Обзоры мировой литературы, посвя­щенные работам по психотерапии самых различных заболеваний, показывают, что как у нас в стране, так и за рубежом на протяжении последних двух-трех десятилетий методы прямой суггестии или психоанализа все более и более уступают место комплексным психотерапевтическим методикам, среди которых важ­ное место занимают методики тренирующего характе­ра и повышающие способность к саморегуляции психических и физиологических функций.

Глава 2. ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА И ЧАСТНЫХ ПРИЕМОВ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ САМОРЕГУЛЯЦИИ

Физиологические эффекты аутогенной тренировки в целом и механизмы восстановления под ее влия­нием нервной регуляции тех или иных кон­кретных функций весьма сложны и до настоящего времени полностью не изучены. В зарубежных стра­нах, где опыт практического применения аутогенной тренировки имеет уже достаточно длительную исто­рию, эти механизмы часто объясняются с позиций и в терминах бихевиористических и психосоматических концепций, лишь очень отдаленно связанных с физио­логией. В связи с этим известный французский автор L. Chertok в 1958 г. писал: «Научное обоснование ре­лаксации еще трудно при сегодняшних знаниях... В дис­куссии о взаимоотношении между физиологическим и психологическим релаксация является тем перекрест­ком, где эти области безнадежно спутаны». Через 20 с лишним лет в монографии «Непознанное в психике человека» он (4-982) вновь возвращается к этой теме и, анализируя свой многолетний психотерапевтический опыт гипнолога и психоаналитика, обобщает: «...Я не мог не признать, что многое из того, что происходит у меня на глазах, остается для меня несомненно зага­дочным. Я вдруг обернулся к реальности. И заметил,что король голый. Наши знания о действительности ничтожны по сравнению с тем, что нам неизвестно»[5]. С некоторыми оговорками можно, в общем, согла­ситься с этим мнением.

По справедливому замечанию Н. В. Иванова, «трудность правильного построения теории релакса­ции связана с тем, что это неотделимо от решения об­щего философского вопроса о соотношении психиче­ского и физиологического».

На протяжении истории психотерапии постоянно возникали, отмирали или трансформировались на­учные теории, расширявшие наши представления о ме­ханизмах и основах психотерапевтического воздей­ствия. Естественным и очевидным является положе­ние, что любые новые успехи возможны только на основе творческого переосмысления и обобщения на качественно новом уровне огромной фактологии и на­учного опыта, существенный вклад в которые внесла отечественная психотерапия. Идеалистические позиции многих зарубежных исследователей в определенной степени тормозят прогресс в области психотерапии, в ряде случаев несовместимы с идеями и достижения­ми отечественной физиологической школы, основан­ной на принципах диалектического материализма.

Центральное место в раскрытии физиологических механизмов аутогенной тренировки занимает изучение вопросов саморегуляции исходно непроизвольных функций организма. Согласно технике Шульца, важным условием для овладения методом являются упражнения в расслаблении мышц, т. е. упражнения в целенаправ­ленных двигательных актах, хотя и крайне редко реализуемых в обыденной жизни (в этом их варианте).

И. М. Сеченов впервые обосновал положение о том, что все психические акты принадлежат к ре­флекторным и «все сознательные движения, вытекаю­щие из этих актов, движения, называемые обыкновен­но произвольными, суть в строгом смысле отра­женные»[6]. Произвольное движение, по мнению И. М. Сеченова, отличается от непроизвольного тем, что оно подчиняется воле, сопровождается ощуще­ниями, отражающимися в сознании, а также тем, что оно «есть движение заученное (разрядка наша — В. Л., М. Р.) под влиянием условий, создаваемых жизнью»[7]. Здесь уместно еще раз напомнить, что об­учающий (научающий) характер является одним из ос­новных принципов аутогенной тренировки. Обучае­мость человека, несмотря на значительное количество работ по этой проблеме в педагогике, как психофизио­логическое качество пока очень мало исследована. Многие поразительные ее феномены, в силу их обы­денности, не вызывают у нас удивления и ощущения прикосновения к загадочному. Например, речь, являясь произвольной функцией, становится ею лишь на основе длительного упражнения и научения. В этом плане самого пристального внимания заслуживают пока единичные опыты применения аутогенной трени­ровки у детей (Н. П. Мировская, С. Г. Файнберг, В. А. Сергеев с соавт. — у нас; В. С. Манова-Томова — в Болгарии; Р. Агсап — в Румынии), когда обучаемость как системное качество наиболее высока. Возможно, если бы так же систематически и настойчиво, как мы обучаем детей навыкам социальной (интерперсональ­ной) саморегуляции отношений (опроизволиваем их), мы прививали бы им приемы саморегуляции внутрен­них (интраперсональных) отношений, многие совре­менные данные о статистике психоневрологической па­тологии не выглядели бы так удручающе. Одновремен­но это способствовало бы снятию того налета сверхъестественности с фактов управляемой саморегу­ляции исходно непроизвольных функций, которые, воз­можно, являются непроизвольными в значительной степени потому, что мы не ставили сознательной цели их опроизволивания.

Учение И. М. Сеченова об отражательной роли мозга было поддержано и развито в трудах И. П. Павлова и созданной им школы. Обоснованные в отечественной науке принципы нервизма и детер­минизма, учение об условных рефлексах позволили с физиологических позиций подойти к вопросу о про­извольных и непроизвольных реакциях. Многочислен­ные экспериментальные работы павловской школы показали, что в основе произвольных движений лежат корковый анализ и синтез афферентных сигналов, идущих от внешней среды и от проприорецепторов. По словам И. П. Павлова, «весь механизм волевого движения есть условный, ассоциативный процесс, под­чиняющийся всем описанным законам высшей нервной деятельности»[8].

В многочисленных работах И. П. Павлова подчер­кивается роль речи и образных представлений в уста­новлении двусторонних связей кинестетических клеток с двигательными, а также клетками корковых отделов анализаторов. Обсуждая вопрос об идеомоторных ак­тах (которые, как мы убедимся позднее, играют огромную роль в методике аутогенной тренировки), И. П. Павлов говорил: «Давно было замечено и науч­но доказано, что раз вы думаете об определенном движении, т. е. имеете кинестетическое представление, вы его невольно..., этого не замечая, производите»[9]. Идеомоторная тренировка в качестве одного из главных компонентов входит во многие современные модификации аутотренинга.

Связь функционального состояния центральной нервной системы и адаптивного поведения с движе­ниями, тонусом поперечнополосатой и гладкой муску­латуры, имеющих обширное корковое представитель­ство, неоднократно подчеркивалась И. П. Павловым и его учениками. В 1912 — 1913 г., читая лекции в Воен­но-медицинской академии, И. П. Павлов говорил: «Нормальная мышечная деятельность тонко регули­руется раздражениями, идущими от самого двигатель­ного аппарата, а именно: во время движения сухожи­лия то натягиваются, то ослабляются, сочленовые поверхности соприкасаются... И, так как в этих частях, в сухожилиях, суставах и т. д. оканчиваются центро­стремительные нервы, которые в каждый момент по­сылают раздражения в центральную нервную систему, то благодаря этому сигнализируется каждый момент движения и все движение в целом регулируется и на­правляется»[10]. В этой короткой цитате со всей очевид­ностью обнаруживаются рефлекторные основы теории обратной связи, а также полученные позднее нейрофизиологические факты саморегуляции мышечного тону­са и функционирования гамма-петли.

Принцип рефлекторной деятельности мозга, об­основанный в работах И. П. Павлова, полностью со­храняет свое значение и по отношению к эмоцио­нальным реакциям. Мышечные компоненты эмоций — мимика, пантомимика, тембр голоса — являются объективными признаками состояния психики/Психо­логическое обоснование связи мышечной деятельности с эмоциональной сферой берет свое начало еще от ис­следований W. James и С. Lange. Несмотря на наив­ность аргументации («эмоция — ощущение телесных изменений»), этими авторами была довольно точно подмечена взаимосвязь эмоциональных ощущений» и их внешнего выражения.

Хорошо известно, что мышечное напряжение («за­стывшая мимика», «нервная дрожь», «стесненное ды­хание» и т. д.) является соматическим компонентом страха и других отрицательных эмоций. Психологиче­ский опыт подкрепляется физиологическими наблюде­ниями с одновременной регистрацией вегетативных, биохимических и моторных изменений в ответ на эмоциогенные раздражители. Специальные электрофизиологические исследования, в частности, показали, что отрицательные эмоциональные состояния всегда со­провождаются активацией поперечнополосатой муску­латуры, а расслабление мышц служит внешним выра­жением положительных эмоций, состояния покоя, уравновешенности. В связи с этим становятся по­нятными физиологический смысл волевого расслабле­ния мышц, тренировки этого процесса, а также роль самовнушения на фоне состояния релаксации, вызы­вающего фазовые состояния в коре головного мозга. , Словесный сигнал или образ, вызванный словесным сигналом, ведет при повторении в процессе трениров­ки к образованию условных кортико-висцеральных ре­акций и реализации желаемых сдвигов, тем самым повышая уровень саморегуляции.

Говоря о том, что только у человека движения ста­новятся истинно произвольными, И. П. Павлов писал: «Непроизвольное можно сделать произвольным, но достигается это теперь при помощи второй сигналь­ной системы»[11]. «Слово, — указывал он, — благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, свя­зано со всеми внешними и внутренними раздражите­лями, все их заменяет и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те раздражители»[12]. Роль речи в развитии произволь­ной регуляции функций была убедительно показана в ряде работ отечественных авторов (Н. А. Берн-штейн, К. И. Платонов, П. К. Анохин, Л. С. Выготский, А. Р. Лурия).

Большое значение для понимания механизмов вну­шения и опроизволивания имеют установленные пав­ловской школой и Н. Е. Введенским так называемые фазовые (переходные) состояния между сном и бодр­ствованием, отличающиеся различной степенью выра­женности и интенсивности процессов торможения функций. Одной из наиболее существенных для психо­терапии особенностей фазовых состояний является от­крывающаяся при этом возможность воздействия на некоторые психические и физиологические функции «в обход сознательного контроля». По И. П. Павлову, сила самовнушения (или внушения) определяется наличием «концентрированного раздражения опреде­ленного участка коры, сопровождающегося сильней­шим затормаживанием остальных отделов коры, пред­ставляющих, так сказать, коренные интересы всего организма, его целостности, его существованиям. При таком состоянии коры больших полушарий могут создаться условия, когда второсигнальные (знаковые) процессы доминируют над реальными ощущениями. «Одним из прямых результатов этого, — писал К. И. Платонов, — является возникновение акта самовнушения»[13].

С трудами И. П. Павлова и Н. Е. Введенского тес­но связаны представления о доминанте, выдвинутые А. А. Ухтомским. Под доминантой А. А. Ухтомский понимал «господствующий очаг возбуждения, пред­определяющий в значительной степени характер теку­щих реакций центров в данный момент», считая, что принцип доминанты является «физиологической осно­вой акта внимания и предметного мышления». Исходя из этих представлений, причины многих психопатологических явлений («навязчивости», «галлюцинаций», «предубеждений») А. А. Ухтомский видел в «инертно­сти господствующего возбуждения» («доминанте пе­реживаемого момента»). С точки зрения теории А. А. Ухтомского, всякое индивидуальное психическое содержание есть след от пережитой ранее доминанты. Текущее состояние человека и его активность, по А. А. Ухтомскому, всегда является отражением той или иной доминанты. Устойчивость же самой доми­нанты зависит от лабильности формирующих ее нерв­ных центров. Чем лабильнее и одновременно устой­чивее возбуждение нервных центров, тем благоприят­нее условия для образования новых доминант. Сле­дует отметить, что основная сущность аутотренинга состоит именно в целенаправленной тренировке нерв­ных процессов — их лабильности, устойчивости и переключаемости.

Существенное влияние на современные теоретиче­ские построения в психологии и медицине оказали идеи известного советского психолога Л. С. Выготско­го, заложившего основы исторического подхода к из­учению психики человека. В основе предложенной им теории лежат две гипотезы — об опосредованном ха­рактере психической деятельности и о происхождении внутренних психических процессов из внешних (идея интериоризации). Автор рассматривал процесс форми­рования внешних психических функций как образова­ние форм речевого общения с последующим их обра­щением на себя и далее «про себя». Всякая высшая психическая функция необходимо проходит через внешнюю стадию в своем развитии, потому что она является первоначально социальной функцией[14]. Теоре­тические построения Л. С. Выготского были в после­дующем подтверждены в работах А. Н. Леонтьева (1977).

В последние годы активно проводятся нейрофизио­логические и психофизиологические исследования функции речи, которую нейропсихолог А. Р. Лурия на­звал «одним из наиболее существенных средств регу­ляции человеческого поведения», подни­мающего «отдельные непроизвольные реакции до уров­ня сложных произвольных действий» и осуществляющего «контроль за протеканием высших, сознательных форм человеческой деятельности». А. Р. Лурия, разви­вая положения И. П. Павлова и Л. С. Выготского, считал, что специфически человеческие формы психи­ческой деятельности включают, прежде всего, взаимо­действие двух уровней организации нервных процес­сов: первосигнального и «того, который формировал­ся на основе языка и в основе которого лежала сигнальная регулирующая функция слова». Далее, ав­тор высказывает предположение, что «в различных па­тологических состояниях изменение нейродинамики, лежащей в основе элементарных и речевых процессов, может быть неодинаковым». Существенное значение для теории и практики психотерапии имеют положе­ния А. Р. Лурия о регулирующем влиянии речи при па­тологических состояниях и речевом воздействии на об­щую нейродинамику, в частности у детей. Опыты, проведенные им совместно с Е. Д. Хомской у детей с церебральной патологией, показали, что если регули­рующее влияние речи остается сохранным, то оно мо­жет компенсировать нарушения общей нейродинами­ки. Поддерживая высказывание D. Hebb, А. Р. Лурия пишет, что «по отношению к человеку понятие CNS может быть расшифровано как Conceptual Nervous Sistem»[15], тем самым еще раз подчеркивая регулирую­щую роль речи и вербального мышления по отноше­нию ко всем функциям ЦНС. Эти обоснованные на­учные положения в значительной степени объясняют механизмы и терапевтическую эффективность модифи­каций аутогенной тренировки, в основе которых лежит вербальное аутовоздействие.

Изложение теоретического обоснования и физиоло­гических механизмов аутогенной тренировки и психо­терапии в целом было бы неполным без учета теории функциональных систем, разработанной П. К. Ано­хиным (1978). Эта теория развивает основные положе­ния физиологического учения И. П. Павлова и вводит качественно новые понятия о специфических механиз­мах динамической организации активности в целост­ную систему поведенческого акта.

Первоначально в павловских исследованиях психи­ческие и физиологические, условнорефлекторные процессы сопоставлялись, при этом И. П. Павлов считал, что «здесь имеется (в условном рефлексе — прим. авт. В. Л., М. Р.) полное слитие, полное поглощение одно­го другим, отождествление»[16]. Позднее, говоря о своем учении, И. П. Павлов отмечает, что оно «со­вершенно исключило из своего круга психологические понятия»[17]. К сожалению, об этом иногда забывается, и в наше время еще можно встретиться с излишней психологизацией павловской теории и терминологии. Отражение мозгом объективной действительности в рамках условнорефлекторной теории затрагивало лишь физиологические процессы и поведенческие реак­ции. Таким образом, учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности создало только предпосылки для изучения механизмов поведения человека.

На основании опыта павловской школы и соб­ственных экспериментальных исследований П. К. Ано­хиным была создана «теория функциональных си­стем». Его исследования, в частности, показали, что некоторые периферические эффекты в условиях целост­ного организма не могут быть объяснены на основа­нии причинно-следственных связей каждого из них со стимулом. Одновременно автором было обосновано, что совокупность отдельных эффекторных проявлений или их сочетаний не образует целостного поведенче­ского акта, а лишь их согласованность в интегративной деятельности мозга определяет суммарное выра­жение и сам феномен поведенческого акта. Таким образом, в теории П. К. Анохина на смену представ­лениям о стимуле и реакции выдвигаются положения о целостной организации поведенческого акта и его интеграции из частных механизмов. Далее, П. К. Ано­хиным и его учениками было показано, что поведенче­ский акт определяется не предшествующим и запу­скающим его стимулом, а конкретным результатом, на достижение которого направлен этот акт. Тем самым в структуру поведенческого акта включалась цель, без которой невозможно объяснение адаптивной деятельности организма. Формирование в процессе психотерапии осознаваемой пациентом цели или «фор­мулы-намерения» [Lindemann H., 1980] при аутогенной тренировке является обязательным элементом и зало­гом успешности психотерапевтического воздействия.

Изучение соматических и вегетативных функций позволило сделать П. К. Анохину заключение, что функции, участвующие в целостной интеграции пове­денческого акта, организованы как функциональные системы, образующиеся «из динамически мобили­зуемых структур», при этом «компоненты той или иной анатомической принадлежности мобилизуются и вовлекаются в функциональную систему только в меру их содействия получению запрограммирован­ного результата» (П. К. Анохин). Согласно его тео­рии, операциональная архитектоника функциональной системы поведенческого акта включает в себя ряд ста­дий или составляющих афферентного синтеза. К ним относятся: мотивационные влияния, прошлый опыт, пусковая и обстановочная афферентация, принятие ре­шения, формирование акцептора результатов действия (его цели) и программы действия, вьшолнение действия, получение результата и сличение его с акцептором действия. С учетом этих данных изучение структуры любого, в том числе патологически извращенного, по­веденческого {и в этом случае — приспособительного) акта, в основе которого лежат мотивационные уста­новки и специфически трансформированный прошлый опыт пациента, должно всегда предшествовать психо­терапевтическому воздействию. В своей теории П. К. Анохин вводит понятие «опережающего отра­жения» параметров будущего стимула-результата в рецептивных полях, т. е. в континууме поведения каждый стимул-результат не только ожидается, но и активно «запрашивается» из внешней (или внутрен­ней) среды.

Открывающиеся в настоящее время определенные пути количественной оценки некоторых параметров организованности, а следовательно, и саморегуляции системы делают возможной экспериментальную про­верку теоретических построений П. К. Анохина. С точ­ки зрения психотерапии, представляет несомненный интерес объединение в теории П. К. Анохина мотивационных установок и целеполагания в единый конти­нуум с физиологическими приспособительными реак­циями на основе интегративной деятельности мозга и функционирования всего организма как целого. Это позволяет предположить, что глубокие отличия меж­ду произвольной и вегетативной регуляцией функций лежат более в области наших традиционных представлений, немсели в области их структурной и функцио­нальной организации.

Весьма показателен пример взаимообусловливания физиологических и поведенческих реакций, который приводит П. К. Анохин для демонстрации «внешних» и «внутренних» циклов физиологической деятельности организма: «1) обеднение организма и крови водой в результате различных потерь повышает осмотиче­ское давление крови; 2) гипертоническая кровь раздра­жает определенные центры гипоталамуса и приводит к генерализованному возбуждению подкорковых и корковых структур головного мозга, — эта генерали­зация возбуждения формирует субъективное ощущение жажды; 3) ощущение жажды толкает человека на ряд поведенческих актов, направленных на разыскание во­ды; 4) прием воды и поступление ее в кровь восста­навливают константный уровень нормального осмоти­ческого давления (7,6 атм), и ощущение жажды исче­зает»[18].

Несомненно, что представления о системной орга­низации физиологических, психофизиологических и по­веденческих реакций должны найти отражение в реше­нии целого ряда проблем психотерапии и, в частности, в раскрытии и понимании механизмов аутогенной тре­нировки. Приступающим к изучению этого метода на­стоятельно рекомендуется прочесть в цитируемой вы­ше книге главы «Саморегуляция физиологических функций» и «Теория функциональной системы как предпосылка к построению физиологической киберне­тики».

 

ОСОЗНАВАЕМАЯ И НЕОСОЗНАВАЕМАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

В последние годы наблюдается усиление внимания ряда исследователей и, в частности, психотерапевтов к проблеме бессознательного. Обычно постановку этой проблемы связывают с именем S. Freud. Однако необходимо отметить, что еще И. М. Сеченов призна­вал, что, помимо явного (осознанного) ощущения, мо­гут существовать явления, которые он характеризовал как «ощущения в скрытой форме». На реальность проблемы бессознательного указывали И. П. Павлов, С. Л. Рубинштейн. В советский период этому напра­влению был посвящен целый ряд работ известных отечественных специалистов (Г. В. Гершуни, Д. Н. Узнадзе, Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, В. Н. Мясищев и др.). Как отмечал П. К. Анохин, «за пре­делами фокуса сознания остается огромный багаж, который можно назвать памятью мозга; этот багаж накапливается в течение всей жизни и оказывается, как показывают некоторые гипнотические опыты, поразительно стойким».

Не останавливаясь подробно на критике психоана­литической концепции бессознательного, отметим лишь, что фрейдизм пытался создать теорию «бессо­знательного» в полном отрыве от научного физиологи­ческого учения о мозговых, в том числе высших пси­хических, функциях. Затронув многие важные проблемы и обнаружив некоторые интересные для клини­циста-психопатолога факты, психоаналитическое на­правление не смогло научно их обосновать или раскрыть их сущность.

В силу в целом реакционной основы психоаналити­ческих теорий советская наука не приняла их[19]. Что же касается психоанализа как терапевтического метода, то здесь неприятие не было глобальным, как это хотят изобразить и изображают на Западе.

В настоящее время можно считать установленным, что бессознательное более всего связано с так назы­ваемой «сферой мотивов» (или «мотивационной сфе­рой»), участвующей в процессах принятия решения. По А. Н. Леонтьеву, «факт существования актуально не сознаваемых мотивов вовсе не выражает собой осо­бого, таящегося в глубинах психики начала. Неосозна­ваемые мотивы имеют ту же детерминацию, что и всякое психическое отражение: реальное бытие, дея­тельность человека в объективном мире. Неосознаваемое и сознаваемое не противоречат друг другу; это лишь разные уровни психического отражения...». Автор выделяет три основные особенности проявления бессознательного: 1) возможная неосознаваемость ос­новных мотивов деятельности; 2) возможная неосо­знаваемость событий, вызывающих эмоциональные сдвиги; 3) необходимость специального анализа пере­живаний для осознания того, что оставалось неосозна­ваемым. Последнее положение имеет непосредствен­ное отношение к индивидуальному психиатрическому и психологическому обследованию больного. Оно во всех случаях должно предшествовать психотерапевти­ческому воздействию, в том числе и в случаях приме­нения методов коллективной психотерапии, одним из видов которой является аутогенная тренировка, прово­димая в группах, так как часто именно «неосозна­ваемые» переживания или переживания, которые па­циент не может или не желает осознавать, лежат в основе тех или иных невротических нарушений. Давая определение бессознательного, весьма сход­ную точку зрения высказал Л. С. Выготский: «...Бес­сознательное не отделено от сознания какой-то непро­ходимой стеной. Процессы, начинающиеся в нем, имеют часто свое продолжение в сознании, и, наобо­рот, многое сознательное вытесняется нами в подсо­знательную сферу. Существует постоянная, ни на минуту не прекращающаяся живая динамическая связь между обеими сферами нашего сознания. Бессозна­тельное влияет на наши поступки, обнаруживается в нашем поведении, и по этим следам и проявлениям мы научаемся распознавать бессознательное и законы, управляющие им».

Обращая существенное внимание на включение прошлого в актуальную историю личности и влияние пережитого на структуру отношений и оценок ак­туальных событий, психоаналитической школой было выявлено, что эти отношения и оценки проявляются в речи пациентов. Независимо от психоаналитических толкований, в ряде исследований отечественных и за­рубежных авторов было показано, что в действитель­ности довольно часто наблюдается расхождение ме­жду имевшей место реальностью и отражением последней в представлениях (и, соответственно, в из­ложении) людей, являвшихся участниками тех или иных событий. Фактически каждое событие индивидуальной или общественной жизни претерпевает трансформацию в сознании человека.

Выслушивание рассказа больного на этапе, предше­ствующем психотерапевтическому воздействию, пока­зало его высокую эффективность: с одной стороны, уже сам свободный рассказ пациента оказывает замет­ное позитивное влияние, а с другой, он позволяет выя­вить особенности личности больного и учесть их при индивидуализации приемов аутогенной тренировки. Врач, применяющий этот метод, должен быть готов и к тому, что с каждой последующей беседой больной будет «вспоминать» все новые и новые подробности своей жизни, которые могли иметь отношение к раз­витию заболевания, одновременно делая врача своим доверенным лицом, что является одним из важных за­логов успешности психотерапии.

В современной отечественной психологии термин «мотивы» применяется для обозначения самых раз­личных явлений и состояний, вызывающих и часто определяющих активность человека. В формировании или непосредственно в роли мотивов могут выступать ведущие потребности и интересы, влечения и эмоции, установки и социально-опосредованные идеалы лично­сти. Без глубокого анализа мотивационной сферы про­дуктивность психотерапии всегда ограничена.

Наш опыт применения метода самовнушенных сно­видений показал, что их содержание чаще всего отра­жает основные стремления и потребности пациентов. Так, женщины, не состоявшие в браке, желали пере­жить во сне картины бракосочетания или супружеской жизни (не обязательно сексуально окрашенные); лица с ориентацией на успех и социальные достижения, как правило, реализовали в своих самовнушениях и снови­дениях достижение желаемого; длительно болеющие пациенты обращались к сюжетам выздоровления, вос­становления активности и т. д. Это позволяет предпо­ложить, что между фантазиями, мечтами и сновиде­ниями как отражением целевых установок (мотиваций) и в известной степени — компенсацией нереализованных желаний личности есть много общего. Во всяком слу­чае, наш опыт показывает, что реализация осозна­ваемых или актуально неосознаваемых желаний в сно­видениях иногда вызывает позитивные сдвиги, в опре­деленной мере играя роль «замещающего действия» и способствуя улучшению состояния больных неврозами. Подчеркнем, что использование предложенного нами метода аутогенной терапии памяти (см. гл. 6) показало, что «болезненные» воспоминания часто актуализируются для пациента лишь в состоянии релак­сации или сна, и уже само воспоминание в ряде случаев оказывает выраженный позитивный эффект. Исследование проблемы неосознаваемого психиче­ского в последние десятилетия пополнилось новыми существенными сведениями в связи с изучением вопро­сов подпорогового или «защитного» восприятия. Эти исследования, в частности, показали, что биоэлектри­ческие и вегетативные реакции на индивидуально (эмо­ционально) значимые стимулы формируются при бо­лее низкой интенсивности раздражителя, чем его опознание [Костандов Э. А., 1976; Костандов Э. А., Арзуманов Ю. Л., 1978]. Были получены данные, что в ответ на подпороговый эмоционально значимый стимул происходит изменение общей чувствительно­сти анализаторов. Таким образом, особенности созна­тельного восприятия и содержательная интерпрета­ция явлений могут формироваться подпороговыми воздействиями. При этом пороги восприятия эмоцио­нально значимых стимулов могут оказываться как бо­лее низкими, так и более высокими, по сравнению с порогами восприятия нейтральных стимулов. Повы­шение порогов восприятия эмоционально значимых стимулов, по-видимому, можно отнести к физиологи­ческим компонентам феномена «психологической за­щиты», на которой мы остановимся далее.

Один из сторонников концепции защитного вос­приятия С. Eriksen писал: «Основное положение тео­рии защитного восприятия касается способности чело­веческого организма распознавать присутствие возбуж­дающих стимулов на бессознательном (не выражае­мом словами) уровне. Это бессознательное распозна­вание необходимо, если защитная реакция, как пред­полагается, служит для того, чтобы предотвратить распространение возбуждения (беспокойства, тревоги) на более высокие уровни сознания». С точки зрения теории и практики аутогенной тренировки, большое значение имеет вывод N. Dixon о том, что действие подпорогового стимула, в ряде случаев играющего роль императивного внушения, лучше проявляется в состоянии пассивного расслабления пациента. Ана­логичные результаты были получены в опытах Н. Fissи соавт., которые показали, что направленная актива­ция «спонтанного воображения» и распознавание подпо­роговых {внегиних или внутренних) ощущений особенно четко проявляются в состоянии полной релаксации. Это определяет один из перспективных аспектов при­менения аутогенной тренировки как метода донозологической диагностики на основе интроспекции внут­ренних допороговых ощущений.

По нашему мнению, отделение понятий «Я слы­шу», «Я вижу» и т. д. от понятия «Я чувствую», кото­рое в равной мере является объективной реальностью для пациента, весьма условно. Эмоциональные ощу­щения и переживания, часто носящие характер допо­роговых или интуитивных, при внимательном их из­учении и анализе могут содержать огромное количе­ство прагматической информации. Значение психоло­гических и эмоциональных составляющих в генезе преморбидных состояний в последние годы подчер­кивалось в работах многих авторов. Известный специалист в области аутотренинга и проблем защит­ного восприятия Л. П. Гримак и психолог Л. Г. Дикая (1983) отмечают, что в «определенных условиях пер­вичной становится психическая дезадаптация и только потом развивается психофизиологическая дезадапта­ция, которая в большинстве работ была основным предметом изучения. В связи с этим в вопросах диаг­ностики и управления состоянием человека акцент в значительной степени сдвигается с чисто психофи­зиологических позиций на психологическую основу». Проблема подсознательного восприятия тесно свя­зана с исследованием и анализом сновидений. В со­ответствии с гипотезой С. Holl, только незначительная часть дневных впечатлений включается в функцио­нальную систему, отвечающую за генерацию сновиде­ний, а именно только те стимулы или следы дневных впечатлений, которые имеют формальное сходство с эмоционально значимыми для данного человека. Аналогичные явления наблюдались нами при исполь­зовании метода аутогенной визуализации представле­ний в состоянии релаксации. С учетом данных о влия­нии релаксации на восприятие подпороговых внешних и внутренних стимулов (к последним относятся и неактуализируемые мысли), а также наблюдаемого в по­следние годы активного применения аутогенной тре­нировки в целях стимуляции творчества существенный интерес представляет точка зрения U. Neisser на соот­ношение аналитического и интуитивного (или вербаль­ного и невербального) мышления: «Аналитическое мышление характерно тем, что оно делает опреде­ленный шаг в определенное время. Эти шаги ясно очерчены, и обычно мыслящий человек может адек­ватно изложить свои мысли другому индивиду. Такой вид мышления протекает при относительно полном осознании информации и этапов ее переработки... Для интуитивного мышления не характерна строгая после­довательность его этапов. Оно основано, как предста­вляется, на процессах подсознательного восприятия проблемы в целом. Решение задачи в этом случае, ко­торое может быть верным или неверным, сопрово­ждается лишь смутным осознанием (если оно вообще имеет место) процесса принятия решения. Интуицию, творчество, так же как сновидение и подсознательное восприятие, можно рассматривать как «дологическое» мышление, т. е. когда мыслительный процесс не огра­ничивается рамками возможного, пределами реально­го, действительными соотношениями места и времени. В этом смысле направленность внимания является сдерживающим фактором познания... Недостаток из­бирательности внимания в определенной степени ком­пенсируется подсознательным восприятием, так как именно оно подготавливает условия для сознательного выбора».

Приведенные данные позволяют оценить возмож­ности применения аутогенной тренировки для стиму­ляции способностей и творчества как весьма перспек­тивные. Изложенное также позволяет сделать вывод, что формирование психологических установок («преднастроечная деятельность») является одной из важней­ших функций подсознательного восприятия.

ТЕОРИЯ УСТАНОВКИ И ЕЕ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Понятие «установки» было детально разработано и обосновано в работах Д. Н. Узнадзе (1961, 1966). В настоящее время установка определяется как состоя­ние готовности, предрасположенности субъекта к определенному типу активности в определенной си­туации. Д. Н. Узнадзе и его школой было эксперимен­тально доказано наличие общепсихологической готовности индивида к реализации активированной потреб­ности и установлена закономерность закрепления та­кой готовности при неоднократном повторении ситуа­ции.

Теория установки в настоящее время широко ис­пользуется для объяснения многих психологических феноменов, в частности при изучении явлений бессо­знательного (работы Ф. В. Бассина, В. П. Зинченко, А. С. Прангишвили и др.). В работе «Эксперимен­тальные основы психологии установки» Д. Н. Узнадзе писал: «Если окажется, что существуют какие-то опре­деленные типы активности установки, которые высту­пают в зависимости от индивидуальных особенностей субъекта этой деятельности, то тогда придется при­знать, что установка имеет нечто вроде типологически отличающихся форм своего проявления и что, следо­вательно, перед нами возникает задача специального изучения этих форм». Проведенные нами в по­следние годы исследования показали, что у различных лиц можно выделить устойчивую тенденцию воспри­нимать стимулы и реагировать на них тем или иным образом, что с постоянством проявляется в процессе предметной деятельности [Решетников М. М., 1984].

Полученные данные позволили определить три ос­новных типа установки на переработку информации у человека и на основе представлений об уровневой структуре и организации функций определить понятие — тип саморегуляции как индивидуально обусловленный преимущественный способ психофизиологического (адаптивного) реагирования, реализации познаватель­ной, познавательно-преобразующей и коммуникатив­ной активности личности. С точки зрения патологии, особый интерес представляют крайние типы: с пре­имущественной установкой на продуктивность и с пре­имущественной установкой на надежность, которые в процессе деятельности, общения и психофизиоло­гического обследования по большинству показате­лей имеют прямо противоположные характеристики. Так, лица, относящиеся к продуктивному типу, незави­симо от характера деятельности неосознанно ориен­тированы преимущественно на продуктивность (в пси­хологическом смысле — на успех), в абсолютном большинстве случаев «пренебрегая» (также не осозна­вая этого) показателями эффективности и надежности. Лица противоположного типа ориентированы преимущественно на надежность (в психологическом смысле — на избегание неудачи). В зависимости от вида деятельности выявленные типы имеют устойчи­вые тенденции к определенной профессиональной эффективности. Так, например, при работе в качестве специалистов энергетического профиля лица, относя­щиеся к продуктивному типу, всегда имеют более высокие показатели качества деятельности; при работе в качестве специалистов сенсорного профиля в усло­виях монотонии наблюдается обратное соотношение.

Сравнение крайних типов по ряду психофизиологи­ческих и социально-психологических критериев, в част­ности, показало, что продуктивный тип характеризует­ся достоверно большей авторитарностью в общении, тревожностью и невротизацией, чаще имеет более низ­кий статус в коллективе и самооценку при более высо­кой мотивации к достижению успеха в деятельности и внутригрупповом взаимодействии; эти же лица имеют более высокие показатели артериального дав­ления, частоты пульса и обменных процессов в орга­низме, а также отличаются по ряду других пока­зателей.

Полученные при массовых обследованиях здоровых людей данные пока не позволяют сделать заклю­чение о наличии исходно «слабоадаптивного» типа, однако являются прямым показанием к профилактиче­скому применению аутогенной тренировки у данной категории лиц.

МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ

До последнего времени изучение психики человека велось преимущественно на «левополушарном» уровне или же на уровне «целостного» мозга. Когда в начале 70-х годов американский нейрохирург Р. Орнстайн впервые по медицинским показаниям^! произвел рассе­чение нервных волокон, связывающих левое и правое полушария мозга человека, врачи, нейрофизиологи и нейропсихологи получили уникальную возможность наблюдать за особенностями мышления людей, у ко­торых выявлялось два, действующих одновременно и в известном смысле автономно, механизма психиче­ской деятельности.

Случай тяжелой эпилепсии.Первым выводом этих исследований было подтвер­ждение уже существующих в клинической невропато­логии представлений о том, что полушария не иден­тичны. После рассечения мозолистого тела, передней и задней комиссур у пациентов наблюдалась весьма своеобразная картина одновременного функциониро­вания «двух разных сознаний». Информация, посту­пающая через анализаторные системы в левое полу­шарие, не передавалась правому и наоборот. «Психи­ческое расщепление» проявлялось не только в мышле­нии, но и в обучении, запоминании, мотивации и т. д. При этом было выявлено, что левое полушарие связа­но преимущественно с психической активностью, имеющей сукцессивный, распределенный во времени, характер, основанный на установлении причинно-след­ственных связей и логических умозаключениях; психи­ческой активностью осознаваемой, вербализуемой и, следовательно, коммуницируемой (реализуемой в об­щении). Активность правого полушария трудно или совсем не поддавалась вербализации и носила не сук­цессивный, а симультанный характер («мгновенное схватывание»). Решения, реализуемые на уровне правополушарной психики, не имели в своей основе пред­шествующего рационального анализа и основывались на чувстве немотивированной уверенности в правиль­ности реализуемой программы действий, часто не­объяснимой: как и почему она зародилась. Эти осо­бенности деятельности правой гемисферы, в обыден­ной жизни обычно характеризуемые как интуитивные, явились основанием для вывода о том, что именно правое полушарие имеет отношение к неосознаваемой психической активности.

Левое полушарие (у правшей) — это семиотическая система, осуществляющая обработку знаковой инфор­мации : речи, в том числе и внутренней речи, письма, цифр и т. д. Правое полушарие реализует мышление на уровне чувственных образов: эмоции, которые трудно выразить вербально, яркие бессловесные сны, восприятие музыки и т. п. Характерным чувством, це­ликом относящимся к правому полушарию, является хорошо знакомое специалистам и особенно часто на­блюдаемое у невротизированных и астенизированных больных ощущение «уже виденного», возникающее в совершенно новой для человека обстановке. Таким образом, интегративная деятельность мозга обеспечивается двумя системами: системой чувственного вос­приятия («правополушарная психика») и системой знакового описания внешнего мира в элементах естественного языка (левое полушарие). Их сочетанной деятельностью, по-видимому, можно объяснить выяв­ляемую в огромном большинстве случаев двойст­венность человеческого сознания, а именно постоянное присутствие в деятельности и поведении рациональ­ного и интуитивного.

Учитывая то, что интегративная деятельность мозга {психические функции) обеспечивается сочетанным функционированием обоих полушарий или чув­ственной и языковой системами, становится понятной выявляемая в ряде случаев более высокая эффектив­ность модификаций аутогенной тренировки, формулы самовнушения при которых не только произносятся, но и образно представляются, что способствует включе­нию в психотерапевтический процесс обоих уровней пси­хической активности. Являясь филогенетически более старой, система чувственного (образного) восприятия, несомненно, играет огромную роль в психической дея­тельности человека. В то же время, за исключением аутогенной тренировки, она практически не исполь­зуется в процессе психотерапевтического воздействия, чаще всего реализуемого на вербальном (левополушарном) уровне (гипноз, рациональная терапия и др.). Эти наши наблюдения подтверждают исследования М. Н. Валуевой, которая показала, что реакция на мыс­ленное воспроизведение образа всегда является более сильной и устойчивой, чем на словесное обозначение этого образа. С учетом проблем изучения механизмов аутогенной тренировки представляют существенный интерес и данные о том, что в период отдыха, сниже­ния внешней активности наблюдается регистрируемое на электроэнцефалограмме снижение активности лево­го полушария и повышение активности правого, дея­тельность которого, как предполагается, связана и с формированием мотивацйонных установок.

Проблема функциональной асимметрии головного мозга в последние годы привлекла особое внимание клиницистов и нейрофизиологов. Это обусловлено тем, что латерализация функций (у правшей, левшей и амбидекстров) оказывает определенное влияние на клинические проявления органических поражений и функциональных нарушений деятельности головногомозга [Ананьев Б. Г., 1963; Бабенкова С. В., 1971; ЛурияА.Р., 1973;ДвирскийА. Е., 1975, 1983; ЛобзинВ. С, Михайленко А. А., 1980; Брагин Н. Н., Доброхо­това Т. А., 1981]. Ряд исследователей указывает на го­раздо большую частоту леворукости среди лиц со сни­жением интеллекта, больных эпилепсией, страдающих заиканием, косоглазием и некоторыми другими забо­леваниями (В. А. Гиляровский, М. Кларк, В. Пенфилд, Л. Роберте). Имеются сообщения о том, что шизофре­ния у леворуких встречается гораздо чаще, при этом заболевание начинается раньше (в 20 — 24 года) и в 57% случаев имеет непрерывнотекущую форму (у праворуких — 43 %) с преобладанием параноидной симптоматики и галлюцинаций различных модально­стей [Кауфман Д. А., 1976, 1979; Двирский А. Е., 1976, 1983, и др.]. Наши расчеты, проведенные с учетом данных из различных источников, показали, что относительное количество леворуких среди психоне­врологических больных (7,5 — 8%) существенно превы­шает данные о распространенности леворукости в по­пуляции: по А. Р. Лурия — 4,8%; по Б. В. Огне­ву—3%; по А. Е. Двирскому — 5% среди мужчин и 3% среди женщин; по Г. Брабин — 5%. Следует от­метить, что приведенные данные не учитывают амбидекстров. В то же время они позволяют сделать вы­вод, что леворукость как внешнее проявление выра­женной межполушарной асимметрии, по-видимому, можно рассматривать как врожденно искаженный и закрепленный в процессе онтогенеза вариант функ­циональных нарушений интегративной деятельности мозга, характеризующийся повышенной билатеральностью в ущерб филогенетически и структурно обус­ловленной межполушарной специализации.

Многие авторы отмечают другие субклинические формы функциональных расстройств, гораздо чаще встречающиеся у леворуких: затруднения в социаль­ной адаптации, нервно-эмоциональная неустойчивость, интравертированность, некомфортность, конфликт­ность и склонность к делинквентному поведению, психопатоподобные тенденции и акцентуации личности [Симерницкая Э. Г., 1978; Ольшанский Д. В., 1980]. К сожалению, в большинстве случаев эти данные ос­нованы лишь на предварительном разделении 'обсле­дованных на праворуких и леворуких с помощью ши­роко известных проб на определение «ведущего пальца», «ведущей руки» и «ведущего глаза». Прове­денные нами исследования показали, что при повтор­ном определении с интервалом в 3 мес указанные при­знаки в 30% случаев варьируют у одних и тех же испытуемых, а соотношение показателей скорости ре­агирования правой и левой рукой на стандартные сти­мулы при массовых обследованиях дает нормальное распределение (с равной представленностью крайних феноменов). Эти данные, с одной стороны, позволяют предположить существование определенной парциаль­ной флюктуации признаков праворукости — леворуко­сти, а, с другой, по-видимому, могут быть свидетель­ством более значительной роли социального фактора в формировании праворукости. Бесспорно, эти данные нуждаются в дополнительных исследованиях. Впрочем, здесь не лишне упомянуть об известных случаях ле­ворукости у выдающихся представителей науки и ис­кусства (В. И. Даль, И. П. Павлов, Леонардо да Винчи, Микельанджело, Ч. Чаплин и др.). В заключе­ние данного раздела следует отметить, что освоение аутогенной тренировки у леворуких, как правило, про­ходит значительно труднее; эффективность метода у них обычно ниже, а отсев из группы гетеротренинга в процессе обучающего курса больше.

УЧЕНИЕ ОБ ОБЩЕМ АДАПТАЦИОННОМ СИНДРОМЕ

Еще будучи студентом немецкого университета в Праге в 1925 г., Ганс Селье заинтересовался неспеци­фическими реакциями организма, которые были «на­лицо» при многих заболеваниях и, следовательно, как пишет сам автор учения об общем адаптационном синдроме, «бесполезными» для врачей. Г. Селье про­сто «поразило, что так мало признаков действительно характерно для какой-то определенной болезни, в то время как большинство признаков являются общими для многих, не связанных между собой заболеваний или вообще для всех болезней» [Селье Г., 1972].

Эти наблюдения привели молодого исследователя к исключительно глубоким выводам о том, что в про­цессе лечения необходимо применять средства, напра­вленные не только против той или иной конкретной болезни, но лечить и тот общий синдром, который Селье назвал «просто болезнь». Специализируясь в последующем как биохимик и эндокринолог, проводя в 1935 г. опыты на животных, Г. Селье обратил вни­мание, что на воздействие различных химических и физических раздражителей организм реагирует ря­дом неспецифических признаков. Среди этих призна­ков наиболее постоянными были: «1) значительное увеличение коркового слоя надпочечников (с исчезно­вением секреторных гранул из корковых клеток); 2) острая инволюция тимико-лимфатического аппарата и 3) кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки». Эти изменения и составили первооснову «общего адаптационного синдрома» [Селье Г., 1936]. Тогда же впервые был употреблен ныне столь попу­лярный термин «стресс», как пишет Г. Селье (1972), «для обозначения состояния неспецифического напря­жения в живом организме, проявляющегося в ре­альных морфологических изменениях в различных ор­ганах, особенно в эндокринных железах, контроли­руемых гипофизом».

Интенсивные исследования и развитие учения о стрессе в последующие десятилетия показали, что феноменология стресса оказывается гораздо более сложной и далеко выходит за рамки триады Селье. Характерной особенностью развития учения об оби/ем адаптационном синдроме явилось то, что в целом само понятие «стресс», в отличие от его первоначального употребления, в значительной степени психологизирова­лось. Основанием для этого были результаты целого ряда экспериментальных работ и клинических наблю­дений, указывающих на ведущую роль центральной нервной системы в развитии стрессорных реакций. Учитывая особую роль эмоциональной сферы и ее влияние на метаболические процессы в организме, зна­чительное распространение получил термин «эмоцио­нальных стресс» (в отечественной литературе как си­ноним часто употребляется «напряженность»). Накоп­ление экспериментальных данных в конце 70-х годов привело Г. Селье к осознанию необходимости уточне­ния понятия «стресс». В 1977 г. он писал: «В противо­положность широко распространенному ранее мне­нию, стресс представляет собой явление, не идентич­ное эмоциональному возбуждению или нервному напряжению. Он возникает у экспериментальных жи­вотных даже после хирургической деафферентации ги­поталамуса, которая устраняет все нейрогенные входы. Он может развиваться у человека, находящего­ся в состоянии глубокого наркоза, а также у низших животных. Он наблюдается даже у растений, которые не имеют нервной системы. Исходя из этого, я пред­лагаю следующее определение: стрессом называется неспецифическая реакция организма на любое предъ­являемое ему требование». У нас, однако, нет основа­ний согласиться с таким широким толкованием по­нятия «стресс». По-видимому, это сознавал и сам Г. Селье. В связи с данным определением он уточняет, что стресс — это не обязательно болезнь, и выделяет два его типа: эустресс («хороший», тренирующий, адекватный, оптимальный стресс) и дистресс («пло­хой», повреждающий стресс). Существует еще множе­ство иных определений стресса, что, естественно, является признаком отсутствия единого понимания и единых представлений[20].

Понятие «стресс» в медицинской литературе со временем стало настолько же неопределенным и рас­тяжимым, как и старое понятие «грех». Каждый вкладывает в эти слова свое собственное толкование [Лобзин В. С, Михайленко А. А., Панов А. Г., 1979]. Очевидно, что и в области психотерапии это понятие требует расшифровки. В настоящее время, по-видимому, можно констатировать, что, несмотря на различия во взглядах на сущность стресса и даже частично от­личающиеся экспериментальные результаты, в целом разработанная Селье концепция общего адаптацион­ного синдрома качественно расширилась: направление исследований, первоначально ориентированное пре­имущественно в сторону физиологии и эндокриноло­гии, было дополнено познавательно-психологическими и активационно-энергетическими концепциями; само понятие адаптации стало более дифференцированным; были определены нейроэндокринные связи, установле­на роль лимбической системы и ретикулярной форма­ции в развитии стрессовых реакций; обосновано зна­чение центральной нервной системы, кортикальных и субкортикальных структур, а также связь эмоциональных и нейроэндокринных эффектов, вызываемых стрессом [Судаков К. В., 1976; Космолинский Ф. П., 1976; Зараковский Г. М., Медведев В. И., 1977, 1979; Китаев-Смык Л. А., 1978, 1983; Бехтерева Н. П., 1980; Симонов П. В., 1981].

В большинстве современных исследований выде­ляются стресс-фактор и стрессовая реакция. Под стрессорами обычно понимаются различные внешние (и реже — внутренние) факторы, вызывающие повы­шенное напряжение или перенапряжение функций че­ловека на физиологическом или нервно-эмоциональ­ном уровне. Это напряжение обычно и обозначается как стрессовая реакция, так как возникающие в орга­низме изменения носят обратимый характер и нару­шенное психофизиологическое равновесие после пре­кращения воздействия стресс-фактора или по мере адаптации к нему может снова восстановиться. Одна­ко это зависит от качества, интенсивности, длительно­сти стресса и степени возникающих при этом измене­ний. Если психофизиологические резервы организма не обеспечивают эффективной адаптации, то воз­никают дистрессовые состояния, которые в отли­чие от стрессовой реакции являются уже патологи­ческими.

Не анализируя подробно различные теоретические и экспериментальные аспекты изучения стресса, сле­дует сделать следующее заключение. Если действи­тельно правильно установлено, что человек биологиче­ски (физиологически) не защищен против висцеральных последствий эмоциональных и психосоциальных нагру­зок, то это не значит, что вообще не существует воз­можностей адекватной адаптации. Длительный кли­нический и экспериментальный опыт применения аутогенной тренировки у больных и здоровых людей многократно убеждает, что такая адаптация возмож­на, прежде всего, на основе стимуляции и оптимально­го использования психофизиологических резервов ор­ганизма, а также повышения способности к саморегу­ляции, в том числе исходно непроизвольных функций организма. Не имея возможности устранить или осла­бить воздействие стресс-фактора/используя психофи­зиологические механизмы аутогенной тренировки, чело­век, тем не менее, может целенаправленно корригиро­вать свои реакции на основе принципа минимизации последствий этого воздействия. Оказываясь не в состоянии избежать психотравмирующей ситуации, че­ловек может изменить, рационализировать отношение к ней.

Известно, что характер и величина эмоциональной реакции всегда зависят от предшествующего (суще­ствующего в момент воздействия) эмоционального фона. Способствуя оптимизации психофизиологическо­го состояния человека, аутогенная тренировка позво­ляет не только активно «настраиваться» на предстоя­щий или ожидаемый стресс, но, благодаря системати­ческому упражнению симпато-парасимпатических (тензорно-релаксирующих) функциональных систем,; обеспечивает адаптивный эффект непосредственно в процессе стрессорного воздействия. Вследствие пси­хофизиологической целостности стрессовой реакции у человека, определяемой в значительной степени ин­дивидуальной значимостью стимула, существенное влияние на величину и длительность этой реакции мо­жет оказывать интеллектуальная переоценка, рациона­лизация субъективных переживаний. (Как уже отмеча­лось, элементы рациональной терапии в их активном варианте в качестве постоянного компонента входят во все современные модификации аутогенной трени­ровки.)

Комбинации различных раздражений, обусловли­вающих стрессовое воздействие, часто имеют аверсивную природу и могут вызывать одновременно как воз­буждение (одних), так и торможение (других) функцио­нальных систем организма. В то же время, как показали исследования К. В. Судакова и П. В. Симо­нова, возникающие при стрессе отрицательные эмоции (страх, тревога, депрессия) связаны с иной нейрофи­зиологической представленностью, нежели положи­тельные эмоциональные состояния. Учитывая, что не­возможно одновременно испытывать две противопо­ложные эмоции, следует сделать заключение о суще­ствовании между ними конкурентных отношений, которые могут активно и целенаправленно усиливать­ся с помощью приемов аутогенной тренировки.

Особенности психосоциальных и эмоциональных стресс-факторов заключаются, прежде всего, в их тен­денции к хронификации и самоусилению. Их поро­говые значения не поддаются точному измерению, а использование субъективных шкал выявляет весьма широкие вариации. Одновременно психические стресс-факторы являются в значительно меньшей степени предотвратимыми, чем, например, физические, и мо­гут, составляя содержание интрапсихической сферы, действовать даже при объективном отсутствии раздра­жителя. Если какой-то отрицательный психогенный фактор нельзя устранить, то нужно и следует изме­нить отношение к нему, снизить его индивидуальную значимость. Усваиваемые в процессе применения ау­тогенной тренировки приемы интроспекции и пере­оценки собственных переживаний, усиление под влия­нием систематических аутогенных упражнений рефлек­сивной функции сознания позволяют проводить актив­ную коррекцию субъективного состояния и активно подавлять отрицательные эмоции.

Понятие «эмоциональный стресс» в значительной степени связано с балансом или дисбалансом между возникающими факторами риска и возможностями си­стемы психологической защиты. Эмоциональный стресс — это часто не только первоначальная реакция, но и стресс осознания, т. е. эмоциональная трансфор­мация по своей сути интеллектуальных стимулов. Объективно опасная ситуация, которая не стала до­стоянием сознания, не оценена — не вызывает стрессо­вой реакции. Укрепление волевых качеств, выработка адекватных программ эмоционального реагирования и преодоления стрессовых воздействий на основе ин­теллектуальной деятельности являются, вне сомнения, функциями тренируемыми и упражняемыми, так же как и физические качества. «Стресс» — в его современ­ном понимании является неизбежным и необходимым, более того — естественным спутником жизнедеятель­ности человека[21]. Как фактор эволюции стресс, несом­ненно, внес свой вклад в развитие и совершенствова­ние адаптационных и регуляторных процессов орга­низма. Его положительные, стимулирующие и «зака­ливающие» воздействия продолжают играть свою эво­люционную роль. Его отрицательные воздействия нуждаются в коррекции.

Одни авторы называют стрессом любые измене­ния. Другие считают, что никакого стресса не суще­ствует, а есть адаптивные реакции, и даже болезнь рассматривают как «стереотипные приспособительные реакции» (И. В. Давыдовский). В связи с этим уместно вспомнить Гете, который писал: «Существует мнение, что между крайними точками зрения лежит истина. Никоим образом! Между ними лежит проблема».

ФЕНОМЕН ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

Несмотря на огромный перечень и объем работ, посвященных стрессу, эмоциям и эмоциональным переживаниям, по-видимому, следует признать, что вопросы объективной (и даже субъективной) динамики этих переживаний, их изменения во времени и транс­формации в сознании индивидуума до настоящего времени практически не исследованы. Эта динамика и ее механизмы не только чрезвычайно трудно под­даются объективному исследованию, но даже при по­пытке их целенаправленной интроспекции «усколь­зают» от сознания. Тонко подмеченной L. Chertok особенностью динамики любой эмоциональной реакции является то, что «ускользающими от со­знания оказываются при этом не изменения самих переживаний, а порядок, принудительность этих изме­нений, как бы заранее запрограммированная последо­вательность и направленность этих сдвигов» (1982). Понятие «психологическая защита», введенное пред­ставителями психоаналитического направления, трак­туется ими как способность предотвращения грозных клинических последствий конфликта сознания и «бес­сознательного», осуществляемая посредством «вытес­нения», «сублимации», «рационализации», «проекции» и т. п. Однако эти объяснения больше ставят вопро­сов, чем разрешают.

В ранней концептуальной схеме S. Freud (созна­тельное — предсознательное — бессознательное) психо­логическая защита выступает как средство разрешения конфликта между сознанием и бессознательным. По Фрейду, защитные механизмы врожденны, запускают­ся в экстремальных ситуациях и выполняют функцию «снятия» внутреннего конфликта. Дочь 3. Фрейда, Ан­на Фрейд, внесла существенные коррективы в эту пер­воначальную концепцию: в ее интерпретации психоло­гическая защита становится уже не врожденным, а приобретаемым в процессе индивидуального разви­тия структурным компонентом психики; акцентирует­ся направленность психологической защиты, прежде всего, на социогенные конфликты; механизмы и ва­рианты психологической защиты рассматриваются как продукты развития и научения; набор защитных меха­низмов, в отличие от стереотипных схем S. Freud («Оно» — «Я» — «Сверх-Я»), определяется как глубоко индивидуальная характеристика личности, обусловли­вающая общий уровень адаптированности.

Важность феномена психологической защиты как одного из существенных компонентов психической деятельности человека в последние годы подчеркива­лась в работах Ф. В. Бассина (1968), А. П. Слободяника (1978), В. Е. Рожнова (1979), при этом авторами указывалось на частую несостоятельность психоанали­тических концепций. Изучение различных форм и ме­ханизмов субклинического реагирования на психиче­скую травму привлекает особое внимание совре­менных исследователей, так как усиление этих меха­низмов, согласованность психотерапевтического воздействия с внутренними интрапсихическими закономер­ностями трансформации аффективных переживаний, вне сомнения, способствовали бы существенному повы­шению эффективности лечебного воздействия.

Некоторые авторы отмечают, что «...начало самых разных патологических процессов бывает связано с предварительным распадом «психологической за­щиты», как бы открывающим дорогу более грубым, структурно и функционально, физиологическим и био­химическим факторам патогенеза», вплоть до «...про­цессов грубо органической модальности, в частности инсульта» [Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1979]. В этой связи усиление и тренировка механиз­мов психологической защиты составляют одну из наи­более актуальных задач профилактической и клиниче­ской психотерапии.

Отличительной особенностью практически всех установленных форм психологической защиты являет­ся их неосознаваемость. Не осознается потребность, как отмечает L. Chertok (1982), «в срочном снижении» после полученной психической травмы «значимости психотравмирующего фактора». Так же точно не осо­знается снижение уровня притязаний, возникающее вслед за сужением возможностей для его реализации. К специфическим проявлениям феномена психологиче­ской защиты можно отнести в разной степени, но всег­да имеющую место проекцию вины во вне, даже в случаях, когда причиной аффективных переживаний является сам пострадавший; «отчуждение» пережива­ний, выражающееся в потребности рассказа о них дру­гому лицу или реализуемое посредством художествен­ного творчества (поэзия, живопись, сценическое искус­ство и т. п.); неосознаваемая смена установок и мо­тиваций, при которой противоречия, являвшиеся следствием первоначальных стремлений, устраняются (в качестве простых примеров могут служить такие самооправдания, как, например: «Опоздал в кино, ну и ладно, зато сумею лучше подготовиться к зачету»); способность к самопоощрению и самопрощению; за­бывание и некоторые другие.

Говоря о забывании как форме проявления психоло­гической защиты, следует отметить, что это одна из наименее изученных психических функций. Несмотря на огромное количество литературы, посвященной опера­тивной, долговременной, ассоциативной, вербальной,образной, эмоциональной и т. п. памяти, мы по-преж­нему практически ничего не знаем о забывании. Суще­ствует масса психологических способов и психофарма­кологических препаратов для стимуляции памяти. И в то же время современная психотерапия располагает очень скудным набором методов, позволяющих целе­направленно влиять на забывание, которое даже в по­следних монографиях не включается в определение функциональной системы памяти, характеризуемой авторами лишь как «процесс... запечатления, хране­ния и извлечения поступающей информации» или как «свойство живой системы хранить след от воспринято­го раздражения»[22].

В настоящее время абсолютно точно установ­ленным является лишь факт, что эмоционально окра­шенные, особенно отрицательные, впечатления и аф­фекты чрезвычайно плохо забываются, надолго «за­стревают» в сознании, тем самым часто причиняя невыносимые страдания пациентам. В то же время следует отметить, что забывание как один из компо­нентов психологической защиты тесно связано и мо­жет целенаправленно стимулироваться посредством ауто- и гетеровоздействия на другие компоненты (от­чуждение, проекция вины, самопрощение и т. д.). Бо­лее подробно эти вопросы будут изложены в разделе «Аутогенная терапия памяти».

К препатологическим изменениям в функциональ­ной системе психологической защиты, кроме уже рас­смотренных расстройств процесса забывания, следует отнести неадекватное преувеличение роли и значения психотравмирующих факторов, склонность к самоби­чеванию, конфликтность, эмоциональный аутизм, эмо­циональную гиперреактивность, а также понижение ла­бильности («бескомпромиссность») доминирующих установок, особенно в случае одновременного присут­ствия некорригируемого с учетом объективной реаль­ности уровня притязаний. Нередко следствием хрони­ческих нарушений в системе психологической защиты являются выраженные социопатические или невротиче­ские изменения характера, формируется «защитный стиль жизни» [Соколова Е. Т., 1980]. Человек стано­вится холодным, жестоким, циничным.

Одной из форм психологической защиты, реализуе­мой на поведенческом уровне, являются феномены «избегания» (некоторых тем, имеющих эмоционально-личностное значение; ситуаций, книг, фильмов и т. п.) и «ухода» (из семьи, профессиональной или возраст­ной группы). Житейское понятие «избегать трудно­стей» часто обусловлено не столько стремлением к «легкой жизни», сколько неспособностью к адекват­ной психологической адаптации к изменяющимся ус­ловиям общения, обитания или деятельности. Многие феномены психологической защиты проявляются в рамках высшей формы социальной регуляции — нравственной регуляции, реализуемой либо в виде молчаливого осуждения или одобрения, либо в виде активной защиты.

Таким образом, психологическая защита может ре­ализоваться на трех уровнях: физиологическом (преднастроечные реакции в анализаторных системах при воздействии эмоционально значимых стимулов); пси­хологическом (феномен «срочного снижения значимо­сти психической травмы» и др.); социальном (поведен­ческий уровень). Каждый из названных уровней пред­ставляет собой функциональную систему, т. е. систе­му регулируемую, независимо от того, является ли ее деятельность актуально осознаваемой или нет. Одним / из критериев состояния и уровня развития, выраженности индивидуальной психологической защиты, по/ нашему мнению, является способность длительно выдерживать внешние или внутренние противоречия и конфликты, которые в этом случае не вызывают вы­раженных отклонений в нервно-эмоциональной сфере.

В ряде исследований было показано, что способ­ность к «защитной» психической деятельности или, как пишет В. Е. Рожнов (1979), способность к «защит­ной трансформации психологических установок» является весьма индивидуальной [Рожнов В. Е., Бурно М. Е., 1976; Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1979]. Если у одних людей психическая (защитная) переработка старых и формирование новых психоло­гических установок начинается сразу же при встрече с малейшим препятствием, минимальной психотрав­мой, то другие часто оказываются неспособными к адекватной психологической защите даже в тех слу­чаях, когда адаптивная смена установок является не­обходимой для предотвращения «грозной клиническойперспективы». Конечно же можно, как это предлагают В. Е. Рожнов и М. Е. Бурно (1976), использовать гип­ноз как способ восстановления психологической за­щиты. Однако разница между тем, что дают в этих случаях гипноз и аутогенная тренировка, аналогична различиям между эффектом антибактериальной тера­пии при конкретной инфекционной патологии и про­филактическим формированием иммунитета к группе патогенных возбудителей.

Человек — существо глубоко социальное, и желание жить в мире с окружающим его миром составляет не­отторжимое качество нормально функционирующей психики. В неменьшей степени человек испытывает по­требность жить в мире и согласии с самим собой, со­хранять и постоянно поддерживать «гомеостатическое состояние психики» как основу нормальной жизнедея­тельности и оптимальной социальной адаптации. Именно этой цели служит нейропсихологический фе­номен психологической защиты. Исходя из того, что, несмотря на неосознаваемостъ, психологическая защи­та является активным, в значительной степени фор­мирующимся в процессе онтогенеза психическим фено­меном и определяется индивидуальными характеристи­ками личности, воздействуя на эти индивидуальные характеристики, можно целенаправленно тренировать и усиливать ее механизмы. Рекомендуемые нами (см. гл. 6) методы психологической десенсибилизации, от­влечения и некоторые другие, реализуемые на базе ау­тогенной тренировки, имеют именно такую направ­ленность.

В отечественной психологии и психотерапии поня­тие «психологическая защита» очень часто связывается с понятием «психическая травма». Однако последнюю неправильно характеризовать лишь как внешний «по­вреждающий» фактор. Наши видные психологи и пси­хотерапевты В. Н. Мясищев, Ф. В. Бассин, В. Е. Рож­нов и др. неоднократно подчеркивали, что степень патогенного действия психотравмы зависит от вну­треннего отношения личности к вызвавшей ее причи­не. В связи с этим мы предпочитаем пользоваться по­нятием «психическая рана», которая, как показывает клинический опыт, имеет многие черты, сходные с со­матическим раневым процессом и может осложняться, метафорически говоря, «инфицироваться», заживать «первичным» или «вторичным» натяжением, в последнем случае часто образуя «деформирующие» личность рубцы. Существует, по нашему мнению, крайне оши­бочное предположение, что каждый человек, име­нуемый в этом случае «сильной личностью», должен быть способен к самостоятельному преодолению лю­бой кризисной ситуации. Увы, это далеко не так, и, по-видимому, продолжая уже использованный ряд анало­гий, можно в отдельных случаях говорить о психиче­ской травме, несовместимой с жизнью, развивающей­ся как остро, так и при суммации длительно воздействующих отрицательных психосоциальных сти­мулов. Характерно, что последний вариант «психиче­ской раны» развивается, как правило, именно у «сильных личностей», приобретая характер психиче­ских или психосоматических кризов (инфаркт, инсульт и т. д.). Еще W. Osier отмечал, что «типичный коро­нарный пациент является не чувствительным невроти­ком», а «крепким, энергичным умственно и физически, резким и честолюбивым человеком, показателем энер­гии которого является стремление всегда на полной скорости вперед». Это еще раз подчеркивает необхо­димость самого широкого внедрения профилактиче­ских методов индивидуальной психогигиены, психоте­рапии и психокоррекции у здоровых людей и дальней­шего развития системы социально-психологической помощи населению, примером которой является теле­фонная «служба доверия».

Как справедливо отмечает Р. А. Зачепицкий (1980), выдвинутые психоанализом приемы психологической защиты, такие как вытеснение из области сознания не­приемлемых для личности тягостных представлений, рационализация, проекция и др., представляют собой пассивную форму защиты путем ухода от реальной действительности. Она приобретает порой патологиче­ские формы. Автор напоминает, что пассивная пози­ция пациента приводит нередко к фиксации его в роли больного. Но существуют и активные формы защи­ты — борьба организма и личности, направленная на предотвращение болезни или ее преодоление. Понима­нию большого значения такой активности способ­ствовали во многом исследования Н. А. Бернштейна, П. К. Анохина, П. В. Симонова и др., заложивших ос­новы физиологии активности. В. С. Ротенберг и В. А. Аршавский (1979) на основании эксперимен­тальных исследований и клинических наблюдений показали позитивную роль активности организма в предупреждении и купировании ряда патологических состояний, а также отрицательное действие пассивно­сти как неспецифической предпосылки развития раз­нообразной патологии у животных и человека. С эти­ми выводами перекликаются и работы американского исследователя W. Green, предложившего понятие «co­ping», означающее способность сохранять психологи­ческую и физиологическую устойчивость вопреки от­рицательным эмоциям. Все эти данные подкрепляют значение выдвинутого М. М. Кабановым (1978) прин­ципа активного соучастия больного в процессе лечеб­но-восстановительной работы как важной предпосыл­ки его успешной реабилитации.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТРЕНИРОВАННОЙ МЫШЕЧНОЙ РЕЛАКСАЦИИ

В современных работах, обосновывая нейрофизио­логические эффекты релаксации, большинство авторов опираются на учение И. П. Павлова и вскрытые им механизмы словесного воздействия на физиологиче­ские функции. Словесный сигнал или образ, вызванный словесным сигналом, ведет при систематическом по­вторении в процессе аутогенной тренировки к образова­нию условных кортико-висцералъных (вербалъно-висцералъных) реакций и реализации желаемых сдвигов. Существенное значение при этом имеет установленная в ряде исследований связь функционального состояния ЦНС с тонусом поперечнополосатой и гладкой муску­латуры.

Тренированная мышечная релаксация, которая является не только пусковым механизмом, но и ба­зисным элементом во всей системе аутогенной трени­ровки [Лобзин В. С, 1975], сопровождается ослабле­нием тонуса поперечнополосатой и гладкой мускула­туры и снижением эмоциональной напряженности. Во время релаксации даже без целенаправленного воздей­ствия наступает некоторое снижение артериального давления; на 6 —8 ударов в минуту замедляется часто­та сердечных сокращений, которая является одним из наиболее информативных показателей функционально­го состояния сердечно-сосудистой системы и нервно-вегетативной регуляции [Загрядский В. П., Сулимо-Самуйлло 3. К., 1976]; дыхание становится более редким

и поверхностным. При длительном применении метода с помощью специальных упражнений постепенно при­обретаются навыки целенаправленного (волевого) уп­равления деятельностью сердца. А. М. Свядощ (1982) описывает опыты, при которых один из его сотрудни­ков, занимающийся аутогенной тренировкой, научился путем самовнушения на фоне релаксации произвольно ускорять частоту сердечных сокращений с 68 до 144 в минуту и по желанию замедлять ее до 46 в минуту. На ЭКГ, по данным P. Polzien, в состоянии релак­сации у здоровых людей наблюдается снижение или повышение зубца ST и увеличение зубца Т.

Под влиянием релаксации существенно повышается самовнушаемость, что было убедительно показано в опытах А. М. Свядоща и А. С. Ромена. Если у людей, никогда не применявших аутогенную тренировку, объективная реализация самовнушения тепла в правой руке наступает лишь в 3 % случаев, то уже через 3 нед систематических занятий в группе аутотренинга про­извольное повышение температуры кисти на 0,9 —4 °С становится доступным для 80 %. В этих же опытах бы­ла показана возможность произвольного понижения локальной температуры тела на 0,5 —2 °С. Анало­гичные результаты были получены в свое время I. Schultz. Позднее P. Polzien было показано, что при достижении состояния релаксации одновременно с из­менениями на ЭЭГ происходит снижение ректальной температуры на 0,8 °С (рис. 1). Этот симптом исполь­зовался автором для контроля эффективности занятий и позволил ему сделать заключение, что «пациенты с глубокими неврозами не могут добиться состояния переключения даже после многих месяцев трениров­ки». Н. Kleinsorge и G. Klumbies на Германском кон­грессе терапевтов в Висбадене демонстрировали па­циентов, которые произвольно вызывали повышение кожной температуры на 5 —7°С. Специфические изме­нения температуры кожи и кожно-гальванической ре­акции в процессе выполнения аутогенных упраженений позволили рекомендовать эти показатели в качестве объективного контроля эффективности усвоения ауто­генных упражнений (рис. 2).

Наши наблюдения показали, что под влиянием ре­лаксации снижается перистальтическая активность же­лудочно-кишечного тракта, что одновременно способ­ствует редукции болевых ощущений. При сочетании

 

Рис. 2. Изменение кожно-гальванической реакции (а) и тем­пературы кожи (б) в процессе аутотренинга (по W. Luthe).

релаксации с внушением тепла в области желудка японские авторы Y. Ikemi, S. Nakagawa, M. Kimura наблюдали повышение температуры кожи живота на 2°С, увеличение кровотока в стенке желудка и усиле­ние его моторики. Y. Ischida в опытах с выполнением аутогенных упражнений в процессе зондирования же­лудка было установлено, что при аутогенном рас­слаблении снижается кислотность желудочного сока (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика желудочной секреции в процессе зондирования-до и после 4-недельного применения аутогенной тренировки (во время зондирования пациент, страдающий язвенной болезнью две­надцатиперстной кишки и туберкулезом, выполнял аутогенные упражнения) (по Y. Ischida).

Электрографические исследования изменений, на­ступающих под влиянием мышечной релаксации, показали нормализующее влияние расслабления мышц на моторную функцию желудка. Аналогичные сведе­ния о терапевтическом действии релаксации при дискинезиях желудка, по данным электрогастрографии (рис. 4), приводят А. Г. Панов и соавт. Генерализация эффекта релаксации с поперечнополосатой мускула­туры на гладкие мышцы объясняет многие другие по­зитивные сдвиги, наблюдаемые в клинических усло­виях при спазме гортани, пищевода, мочевыводящих путей, спастических колитах, а также изменениях в ко-

 

ронарной сосудистой системе. В упомянутом опыте одного из сотрудников А. М. Свядоща при вызывании яркого образного представления спазма сосудов серд­ца («коронарные сосуды сжались, участок сердца побе­лел») тут же на фоне полного здоровья впервые в жиз­ни развился приступ стенокардии, который был самостоятельно купирован представлением тепла в области сердца и в дальнейшем больше не повторялся.

Наши собственные наблюдения за лицами со склонностью к артериальной гипертензии показали, что под влиянием аутогенной тренировки в первую очередь снижается или нормализуется систолическое давление (рис. 5). Нормализация (повышение) систоли­ческого давления отмечалась также и у лиц со склон­ностью к артериальной гипотонии. Разнонаправлен-ность отмеченных эффектов позволяет сделать вывод, что в их основе лежит воздействие на баланс симпато-парасимпатических механизмов регуляции сосудистого тонуса, реализуемое на уровне корковых центров авто­номной нервной системы.

Наши исследования электроэнцефалографических изменений у больных неврозами во время сеансов ау­тогенной тренировки показали, что по сравнению с фоновыми данными в первой фазе сеанса аутотре­нинга (релаксация) наблюдается замедление альфа-ритма и появление медленных тетаволн, преимуще­ственно в передних отделах головного мозга (лобные, лобно-теменные и височные отведения). Во второй фа­зе, при переходе к активному самовнушению, мед-

 

ленных волн становится меньше, и основной фон со­ставляет хорошо выраженный альфа-ритм (индекс альфа-ритма увеличивается). Такая фазность биоэлек­трической активности прослеживалась у 75 % больных. Это позволило заключить, что первая фаза аутогенной тренировки проявляется снижением корковой активно­сти и характеризуется преобладанием тормозных про­цессов в коре больших полушарий. Во второй фазе ре­гистрируемые на ЭЭГ процессы свидетельствуют о концентрации внимания, состоянии бодрствования и активной корковой деятельности (чего не наблю­дается при гипнотическом внушении). Нейропсихологические корреляты отмеченных явлений выражались в двух совершенно четко разграничиваемых больными состояниях. Вначале, во время мышечного расслабле­ния, появляется ощущение тяжести во всем теле, кото­рое затем сменяется чувством легкости, «невесомо­сти», «парения в воздухе».

Проведенные А. И. Скрыпниковым (1982) на высо­ком методическом и техническом уровне исследования ЭЭГ-коррелятов различных фаз аутогенного состоя­ния у здоровых людей показали, что в первую фазу, по сравнению с исходным уровнем, повышается актив­ность бета-ритма, которая достигает наибольшей вы­раженности к 8 —14-й минуте, увеличиваясь на 100—140% по отношению к фону. Увеличение энергии альфа-ритма начинается примерно на 8-й минуте сеан­са аутогенной тренировки и достигает максимума (150%) к 16-й минуте. Энергия медленной составляю­щей ЭЭГ (дельта- и тета-ритмы) в процессе сеанса сни­жается и после завершения аутотренинга составляет соответственно 37 и 86% от фонового уровня. Это по­зволило автору сделать заключение, что уже при выпол­нении релаксирующих упражнений достигается акти­вирующее воздействие на ЦНС, усиливающееся при аутогенной стимуляции к концу сеанса.

Сходные данные были получены и в ряде других исследований. К. Шипошем (1980) было показано, что в процессе аутогенной тренировки выявляется тенден­ция к синхронизации ритмов в области доминантного полушария и относительная активация субдоминант­ного полушария, что не наблюдается во время дре­моты или естественного сна. Эти данные еще раз указывают на качественные отличия аутогенного со­стояния от других фазовых состояний (сон, гипноз).

Релаксация оказывает нормализующее влияние на основной обмен и насыщение крови кислородом [Ре­шетников М. М., 1981], обмен йода и холестерина (рис. 6). Содержание кортизона в сыворотке крови в состоянии релаксации несколько снижается [Рожнов

B. Е., 1979]. Плетизмографические исследования пока­зали, что в состоянии релаксации при вызывании ощу­щений тепла объем циркулирующей крови увеличи­вается [Sapir M. et al., 1975], объективно констати­руются изменения лейкоцитарной формулы и содержа­ния сахара в крови. Результаты исследований

C. Drunkenmolle, M. Bartusch, которые приводит G. Klumbies (1983), показали, что во время «тепловых упражнений» наблюдаются уменьшение общего пери-

 

ферического сопротивления сосудистого русла и усиле­ние кровообращения в правой руке в среднем у 62% пациентов (методом веноплетизмографии). Н. Prill, применявший аутогенную тренировку в гинекологиче­ской практике, отмечает нормализацию овариальных функций при дисменорее и вторичной аменорее. Под влиянием аутогенной тренировки снижается и уровень холестерина (рис. 7). Многочисленные физиологиче­ские эффекты релаксации, усиливающиеся при целена­правленном самовнушении, определяют широкий спектр показаний к применению метода в клинической практике.

За последние годы физиология и патофизиология нервной системы существенно пополнились сведения­ми о структурах и функциях глубинных отделов мозга. Успехи современной электроники и стереотаксической техники предоставили новые возможности для изучения и раскрытия структурно-функциональной организациицелого ряда образований центральной нервной си­стемы. В частности, были установлены тесные функ­циональные и структурные связи неокортекса с гипоталамо-лимбической системой и ретикулярной форма­цией, а также уточнены представления о передаче нервного импульса от рецепторов до корковых клеток. Было показано, что одновременно с нервным процес­сом, имеющим залповый, линейный характер, с пере­дачей импульсов по классическим лемнисковым систе­мам, постоянно протекают циклические процессы с вовлечением нейронных «кругов» на разных уровнях регуляции за счет многочисленных коллатералей, связывающих специфические системы с экстралемни-сковыми (неспецифическими). Это сочетание залповой и циклической составляющих нервного процесса мо­жет рассматриваться как одно из основных проявле­ний корковых механизмов саморегуляции, обеспечи­вающих непрерывную адаптацию к быстро изменяю­щимся фазным раздражителям различной модально­сти, а также к длительной постоянной импульсации. Введенное вначале в кибернетике, понятие прямой и обратной связи нашло многочисленные подтвержде­ния в нейрофизиологии. Было установлено существо­вание постоянной «кольцевой» связи между афферен-тацией, рецепцией и моторикой, а в самой рецепции были разграничены информационные, осуществляемые по лемнисковым системам и стресс-мобилизующие функции, связанные с экстралемнисковыми системами. Таким образом, в каждом движении присутствует в качестве обязательного элемента рецепция, а каждый рецепторный акт имеет и моторный компо­нент. С этой точки зрения, релаксация представляет­ся как весьма специфический процесс, при котором су­щественно изменяются соотношения рецепции и мото­рики, а также отражение последних в сознании. Если в обычных условиях жизни и деятельности моторные акты осуществляются при минимуме рецепции (ее со­знательного отражения), то в процессе систематиче­ских упражнений в мышечной релаксации целенапра­вленно тренируется рецептивный компонент при мини­мизации роли моторного.

Важным открытием современной нейрофизиологии явилось определение неспецифического активирую­щего влияния ретикулярной формации ствола мозга на кору больших полушарий (G. Moruzzi, Н. Magoun). В частности, в опытах на животных было показано, что при раздражении ретикулярной форма­ции во время естественного сна (через вживленные электроды) возникает быстрое пробуждение. Одновре­менно на электроэнцефалограмме беспорядочные синхронизированные «сонные» колебания сменялись активным, десинхронизированным ритмом, также сви­детельствующим о переходе к состоянию бодрствова­ния. Эта реакция генерализованного пробуждения про­являлась при раздражении центральной части ретику­лярной формации. При стимуляции ростральных отделов ретикулярной формации с неспецифическими ядрами таламуса и диффузной таламокортикальной системой у бодрствующего животного возникала реак­ция настороженности, обостренного восприятия и вни­мания (Д. Линдсли). Раздражение бульбарного отдела ретикулярной формации приводило к «глобальному» торможению или «облегчению» спинномозговых мо­торных разрядов. Одновременно были найдены кор­ковые зоны (4S), стимуляция которых вызывала сни­жение мышечного тонуса, а также путь из зоны 4S к ретикулярной формации продолговатого мозга. Принимая все раздражения от экстеро- и интерорецеп-торов (при этом самым обширным рецептивным по­лем, как известно, является мышечная система), ре­тикулярная формация не только осуществляет их переработку, но и специфически активирует кору в за­висимости от характера поступающих раздражений. Участвуя в процессах регуляции уровня бодрство­вания, ретикулярная формация имеет самые непосред­ственные связи с так называемым «висцеральным моз­гом», интегрирующим раздражения от органов чувств и внутренней среды организма, которые в значитель­ной степени определяют такие психические феномены, как состояние и самочувствие.

В последующем, кроме активирующего влияния ре­тикулярной формации, при повреждении последней были описаны акинезы, сонливость, угнетенное со­стояние сознания. Наряду с влиянием ретикулярной формации на корковые функции было установлено на­личие кортико-фугальных волокон, идущих из лобных отделов, поясной извилины, сенсомоторной коры и не­которых других ее областей к ретикулярной форма­ции. С помощью электрофизиологических исследова­ний было показано, что проведение импульсов повосходящим путям ретикулярной формации может быть заторможено или облегчено возбуждением вы­шеуказанных участков коры. Таким образом, корковая, в том числе и сознательная, деятельность может оказывать определенное влияние на активационно-регу-ляционные механизмы субкортикальных структур, обеспечивающих ее же (коры) функционирование.

Интенсивное изучение глубоких структур мозга по­зволило существенно расширить представления об анатомо-физиологическом субстрате эмоций. В экспе­риментах на «таламических» и «гипоталамических» (декортицированных) животных было показано, что моторное выражение эмоций может осуществляться и при отсутствии новой коры, однако, естественно, что при этом не возникает интеграции эмоций в це­лостный поведенческий акт и нет эмоциональных ощу­щений. В последующем изложенные факты были под­тверждены клиническими наблюдениями над больны­ми с поражением лобных долей. Эти наблюдения в значительной степени способствовали уточнению представлений о роли таламуса и гипоталамуса в эмо­циональном поведении человека. Оказалось, что воз­никновение эмоциональных ощущений, выражение и регуляция их проявлений осуществляются за счет взаимодействия новой коры с гипоталамусом, лимби-ческой и ретикулярной системами, связи которых ле­жат в основе центрального нервного субстрата эмоций [Гельмгорн Э., Луфборроу Дж.]. Особую роль гипота­ламуса в механизмах осуществления эмоционального поведения подчеркивал и P. Mac-Lean, сравнивая его с «водителем» (гипоталамус и обонятельный мозг) нервного «шасси» (спинной мозг и ствол), который вы­бирает возможные направления поведения в целом. Сложившиеся в процессе эволюции тесные связи обо­нятельного мозга с двигательной, вегетативно-висце­ральной, эндокринной и эмоциональной системами (J. Papez), с учетом общих принципов организации регуляторной деятельности коры головного мозга (через системы прямых и обратных связей), позволяет пред­полагать, что воздействие на одну из названных си­стем, например двигательную, неизбежно должно вы­зывать определенные изменения и в функционирова­нии остальных. В свете последних достижений нейро­физиологии стало более понятным влияние мышечно­го расслабления на функции центральной и периферической нервной системы. Состояние релаксации вызы­вает снижение реактивности гипоталамуса, а следова­тельно, и эмоциональную возбудимость. И наоборот, снижение уровня центрального возбуждения в резуль­тате психотерапевтического (вербального, рациональ­ного) воздействия ведет к уменьшению нисходящих корковогипоталамо-соматических разрядов в системе обратной связи. Независимо от того, вызвано ли рас­слабление скелетной мускулатуры физиологическим, физиотерапевтическим, фармакологическим или психо­терапевтическим воздействием, оно сопровождается снижением эмоциональной реактивности и ослаблением невротической симптоматики. Однако если физиоло­гическое, физиотерапевтическое, фармакологическое и большинство видов психотерапевтического воздей­ствия, оказывая существенное влияние на корковые и психические функции, реализуют свой терапевтиче­ский эффект при пассивном участии сознания, ауто­генная тренировка предполагает активное вовлечение сознания в терапевтический процесс и осуществляется именно на основе активного сознания. Другими слова­ми, аутогенная тренировка направлена на максималь­ное использование и стимуляцию резервных возмож­ностей интегративной деятельности коры головного мозга на основе перестройки субординационных нервно-регуляторных корково-подкорково-спинальных ме­ханизмов.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОМПЛЕКСА УПРАЖНЕНИЙ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

Основные нейропсихологические эффекты аутоген­ной тренировки связаны с развитием способности к образным представлениям, улучшением функции па­мяти, повышением аутовнушаемости, усилением ре­флексивной способности сознания, возможностей само­регуляции произвольных функций и формированием навыков к сознательному управлению некоторыми непроизвольными психическими и физиологическими функциями. Особенно демонстративным является влияние аутогенной тренировки на память. Так, в опи­сываемых I. Schultz опытах испытуемые полностью вспоминали стихотворения, которые они учили в раннем детстве, хотя до усвоения аутогенной тренировки не могли вспомнить более 1—2 строчек.Интересные результаты были получены в опытах Э. Г. Рейдер и С. С. Либиха, которые предъ­являли испытуемой (обученной аутогенной трениров­ке) и контрольной группам учащихся запись текста на неизвестном им иностранном языке. При этом ни один из учащихся контрольной группы не смог вос­произвести ничего из прослушанного текста, в то вре­мя как в группе испытуемых 93% учащихся смогли повторить две строчки. Повышение на 20-30/; спо­собности к запоминанию иностранных слов под влия­нием аутогенной тренировки и другие эффекты гипер-мнезии отмечали также Л. М. Ицигсон, А. С. Ромен и А. М. Свядощ (1982). В наших опытах с использо­ванием идеомоторных упражнений на базе аутогенной тренировки было показано позитивное влияние аутотре­нинга на функцию моторной памяти [Решетни­ков М. М., 1978; Лобзин В. С. и др., 1982], что существенно повышало эффективность освоения слож­ных видов сенсомоторной деятельности.

А. М. Свядощ и А. С. Ромен с помощью аутоген­ной тренировки обучали пациентов целенаправленно вызывать у себя гипнотическое состояние с эффектами глоссолалии (автоматической речи) и автоматического письма. О возможности достижения в состоянии ауто­генного погружения общей каталепсии с восковой гиб­костью и каталептическим мостом неоднократно сооб­щалось различными авторами.

Наблюдения А. М. Свядоща и Ю. Б. Шумилова над 180 здоровыми людьми показали, что обучение аутогенной тренировке позволило на 50% повысить скорость сенсомоторного реагирования; при этом улучшилась способность к концентрации внимания, в связи с чем значительно уменьшалось число ошибок (более чем на 60 %) и повышалась производительность деятельности (на 49%) при выполнении заданий, тре­бующих высокой устойчивости внимания.

Проведенные нами наблюдения и исследования с помощью адаптированной методики MMPI (СМИЛ) показали, что аутогенная тренировка способствует по­вышению эмоциональной устойчивости, стабилизации настроения и поведенческих реакций, нормализации сна, снижению тревожности, внутренней напряженно­сти, развитию уверенности в себе, улучшению со­циальной адаптации и общительности (рис. 8), а также способности к психофизиологической мобилизации резервных возможностей организма и личности [Решет­ников М. М., 1981; Лобзин и др., 1982].

Приведенные данные подтверждались результата­ми психологического обследования с использованием 16-факторного личностного опросника Кеттела, ко­торые также свидетельствовали о том, что под влия­нием аутогенной тренировки повышается эмоциональ­ная устойчивость, способность к психофизиологиче­ской мобилизации, снижается тревожность (рис. 9).

Овладев аутогенной тренировкой, можно научиться просыпаться в строго заданное время, выработать «сторожевой пункт», позволяющий воспринимать ре­чевые сообщения во время естественного сна [Свя-дощ А. М., 1982], целенаправленно вызывать глубо­кую анестезию в различных частях тела, позволяю­щую в некоторых случаях даже проводить опера­тивные вмешательства без дополнительного обезболи­вания.

Краткосрочный отдых (5 — 10 мин) в состоянии ау­тогенного расслабления, как показали исследования, ведет к быстрому восстановлению сил и снижает раз­витие утомления при значительных физических нагруз­ках. Возникающие при аутогенной релаксации эф­фекты тяжести, сменяющиеся ощущением невесомо­сти тела, «парения», позволяют активно применять метод при моделировании деятельности человека в ус­ловиях гипер- и гиповесомости [Гримак Л. П., 1978]. При этом, как показали наши исследования [Решетни­ков М. М., 1981], яркость и выраженность субъек­тивных ощущений связана как со степенью освоения аутогенной тренировки, так и с прошлой повторяе­мостью моделируемого состояния или «знакомостью» с ним. Другие многочисленные психологические эф­фекты аутогенной тренировки будут более подробно изложены в последующих главах, при описании моди­фикаций специальных приемов и методов аутогенного воздействия.

Заканчивая изложение механизмов аутогенной тре­нировки в главе «Лечение неврозов», А. М. Свядощ (1982) задается вопросом: «Чем же объяснить силу оказываемого воздействия? Почему самовнушение стало вызывать у здоровых лиц такие явления, которые до этого не вызывало?». На этот вопрос пока нет однозначного ответа. В эволюционном аспекте формирование высших психических функций человеческого разума, реализующих преимущественно внешние коммуникативные и регуляторные функции, не могло не привести к изменению струк­турных и функциональных связей внутренней, гомео-статической регуляции. В то же время и внешние, и внутренние функции — есть работа все той же (одной и той же) нервной ткани. Высказываемое некоторыми авторами [Кесарев В. С, 1983, 1984] мнение, что раз­витие психических функций в определенном смысле могло идти в ущерб внутренней регуляции, необосно­ванно и противоречит основному закону эволюции. Прогрессивное развитие психики предполагает все большее увеличение рефлексии сознания и сознатель­ной регуляции, управления состоянием человека на всех уровнях — от высших психических до простейших биологических функций. Возвращаясь к сказанному во введении, следует еще раз подчеркнуть, что не только теория, но и практика медицины будущего связана с проблемами адаптивного реагирования и сознатель­ного управления этими процессами. Подтверждением этому служит наблюдаемое в последние годы суще­ственное повышение внимания исследователей и прак­тических врачей к проблеме биологической обратной связи («biofeedback-training», «biofeedback-therapy»), которая, как отмечает Н. П. Бехтерева (1978), «несом­ненно принесет новые зрелые плоды медицине, педаго­гике и различным областям физиологии и патологии труда»[23].

Становление и развитие навыков психофизиологи­ческой саморегуляции на основе самовнушения во многом обнаруживает сходство с двигательными на­выками у ребенка: сначала беспорядочные движения, потом неловкие попытки целенаправленных актов, по­степенно трансформирующихся в систему произволь­ной регуляции моторных функций. Многолетний опыт применения аутогенной тренировки позволяет сделать заключение, что, возможно, нет неуправляемых функ­ций; есть функции, задача сознательного опроизво-ливания которых не ставилась. И все же вопрос, по­ставленный А. М. Свядощем, остается открытым: в механизмах аутогенного воздействия по-прежнему больше проблем, чем находок и решений. Излагая опыты с произвольным управлением частотой сер­дечных сокращений, D. Shapiro описывает диалог с одним испытуемым, достигшим особых успехов: «Когда я спросил его, как он это делает, он ответил: «А как вы двигаете рукой?» Приведенный пример еще раз свидетельствует о том, что изучение механизмов аутогенной тренировки тесно связано со всеми иссле­дованиями по нейропсихологии и нейрофизиологии че­ловека. И еще об одном факторе, обусловливающем во многих случаях достаточно высокую эффективность психотерапевтического воздействия аутогенной трени­ровки. Это регулярность и существенное увеличение времени лечебного воздействия. По сравнению с дру­гими методами длительность терапевтического воз­действия увеличивается в среднем в 5—10 раз преимущественно за счет самостоятельного приме­нения усвоенных приемов.

В многочисленных исследованиях было показано, что внушение и самовнушение может быть реализова­но на поведенческом уровне, на функциональном уров­не (выражаясь в изменениях частоты пульса, дыхания и т. д.), на процессуальном психологическом уровне (опыты В. Л. Райкова и Л. П. Гримака по стимуляции способностей) и на уровне тканевых реакций (опыты с внушенными ожогами). Механизмы всех отмеченных реакций пока недостаточно изучены, во многом гипо­тетичны и носят в значительной степени психологиче­ский или нейропсихологический характер. В то же вре­мя активное и, главное, эффективное использование современных теоретических концепций в психотерапев­тической практике позволяет сделать заключение об их адекватности исследуемым феноменам. Несмотря на относительную многочисленность теоретических подходов и представлений, а также некоторую терми­нологическую путаницу, в целом большинство авто­ров в настоящее время солидаризируются во мнении, , что психика человека имеет свое гомеостатическое со­стояние, стабильность которого обеспечивается как осознаваемым и, следовательно, целенаправленным самовоздействием, так и с помощью некоторых неосознаваемых механизмов.

Такое большое внимание, которое уделено нами изложению теоретических основ и нейропсихологических механизмов аутогенной тренировки, обусловлено тем, что только на основе их знания и понимания возможно действительно плодотворное и эффективное применение метода. В альтернативном случае психоте­рапевтическое воздействие сводится к ремесленниче­ству, чему, к сожалению, пока немало примеров.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА ПЕРВОЙ СТУПЕНИ (АТ-!)

Классическая методика И. Шульца. Появление ау­тогенной тренировки как самостоятельного метода и самого термина обычно связывается с публикацией Шульцем одноименной монографии «Das Autogene Training» (1932), в последующем выдержавшей десятки переизданий. Однако основные положения системы ау­тогенной тренировки обнаруживаются уже в опубли­кованной Шульцем в начале 20-х годов работе «О ста­диях гипнотического состояния души». В этой работе автор впервые обращает внимание, что практически все пациенты, подвергаемые гипнотическому воздей­ствию, «с абсолютной закономерностью переживают два состояния: своеобразную тяжесть во всем теле, особенно в конечностях, и последующее приятное ощущение тепла».

Напомним, что целенаправленно исследуя ком­плекс телесных ощущений, сопутствующих гипнотиче­скому состоянию, I. Schultz установил, что субъектив­ное чувство мышечной тяжести является следствием снижения тонуса скелетной мускулатуры, а ощущение тепла — расширения сосудов. На основании этих на­блюдений он уже в 20-е годы приходит к предположе­нию о возможности достижения состояния аутогипноза, вызывая у себя ощущения тяжести и тепла. Кроме того, клинический опыт свидетельствовал, что некоторые пациенты могут самостоятельно «входить» в предгипнотическое и даже гипнотическое состоя­ние без какого-либо внешнего воздействия, мысленно повторяя формулы применявшегося ранее гипнотиче­ского внушения. При этом у них также последователь­но развивались ощущения тяжести и тепла. Это побудило Шульца к созданию метода психотерапии, который исключал длительное воздействие со стороны врача-гипнолога и постоянную зависимость от него пациента. На разработку Шульцем метода аутогенной тренировки существенное влияние оказали работы его друга и коллеги О. Vogt и сотрудничавшего с послед­ним К. Brodmann, которые изучали влияние гипноза на деятельность головного мозга и также разрабаты­вали методики самогипноза для купирования невроти­ческой симптоматики («профилактический отдых — аутогипноз» по Vogt—Brodmann). Значительное влияние на научные поиски Шульца оказали, как уже отмеча­лось, и опубликованные ранее работы Е. Соие.

Подчеркивая в названии активирующую роль раз­работанного им комплекса упражнений, Шульц в то же время ошибочно считал, что созданная им система (так же как и методы О, Vogt) основана на эффекте самогипноза. Основная заслуга Шульца состоит в до­казательстве того, что при значительном расслаблении поперечнополосатой и гладкой мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем само­внушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма. Предло­женная методика аутогенной тренировки в отличие от всех последующих модификаций получила название классической, а шесть входящих в нее упражнений именуются «стандартными упражнениями первой ступени аутогенной тренировки (АТ-1)». В соответ­ствии с классической методикой началу занятий всегда предшествует вводная лекция (беседа), в которой па­циентам в доступной форме разъясняются физиологи­ческие основы метода и эффекты, на которые направ­лены те или иные упражнения. В беседе подчеркивает­ся, что мысленное повторение формул самовнушения, которые задаются врачом, должно проводиться спо­койно, без излишней концентрации внимания и эмо­ционального напряжения. В окончательном виде фор­мулы самовнушений по I. Schultz сводятся к следую­щим :

«Я совершенно спокоен» — подготовительная фраза.

1-е стандартное упражнение — вызывание ощуще­ния тяжести. Вслед за врачом пациент мысленно по­вторяет : «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая» — по 6 раз 3 — 4 раза в день в течение 4 — 6 дней. Затем:

«Обе руки (ноги) тяжелые. Все тело стало тяжелым». Упражнение осваивается в течение 10 — 14 дней.

2-е стандартное упражнение — вызывание ощуще­ния тепла. После выполнения 1-го стандартного упражнения пациент вслед за врачом 5 — 6 раз повто­ряет: «Моя правая (левая) рука (нога) теплая». В даль­нейшем 1-е и 2-е упражнения объединяются единой формулой: «Руки и ноги тяжелые и теплые».

3-е стандартное упражнение — регуляция ритма сердечной деятельности. Начиная с 9 —10-го занятия, пациент мысленно повторяет: «Сердце бьется мощно и ровно». Предварительно испытуемые обучаются мыс­ленно считать сердцебиения.

4-е стандартное упражнение — регуляция дыхания. После выполнения первых трех упражнений пациент мысленно 5 — 6 раз повторяет: «Мое дыхание спокой­ное, дышится спокойно».

5-е стандартное упражнение — влияние на органы брюшной полости. Выполняется после предваритель­ного разъяснения роли и локализации солнечного сплетения. Формула самовнушения: «Мое солнечное сплетение излучает тепло» (12—14-е занятие).

6-е стандартное упражнение — влияние на сосуды головы. Завершает гетерогенные тренировки (15 —17-е занятие). Пациент 5 — 6 раз повторяет: «Мой лоб слегка прохладен».

Устанавливая определенные сроки обучения ауто­генной тренировке и строгую периодичность и после­довательность занятий, которые, по мнению I. Schultz, не могут быть изменены, автор метода в то же время особо подчеркивал, что переходить к последующим упражнениям можно лишь после усвоения предыду­щих. В качестве основного критерия усвоения указыва­лось на генерализацию внушаемых ощущений. Весь курс занятий АТ-1 длится около 3—4 мес. В процессе освоения упражнений формулы самовнушений укора­чиваются и, в конечном итоге, сводятся к ключевым словам-командам: «успокоение», «тяжесть», «тепло» и т. д.

После выполнения упражнений пациентам вна­чале рекомендуется сидеть (или лежать) спокойно в те­чение 1 мин и лишь затем выводить себя из состояния аутогенного погружения по команде: «Согнуть руки (выполняются 2 — 3 сгибательных движения), глубоко вдохнуть, на выдохе открыть глаза».Произвольно «усиливать» формулы самовнушения (например, заменять «Мой лоб слегка прохладен», на «Мой лоб холодный»), если это не назначено врачом, больным не разрешается. В начале занятий сеансы ау­тотренинга продолжаются 1 — 2 мин, затем их дли­тельность увеличивается до 5 мин и после освоения упражнений — снова уменьшается до 1—2 мин. Первые занятия проводятся в утренние и вечерние часы (сразу после сна и перед сном) в положении ле­жа: пациент лежит на спине, голова чуть приподнята на низкой подушке, руки свободно лежат вдоль туло­вища, немного согнуты в локтевых суставах, ладонями вниз; ноги вытянуты, слегка разведены и незначитель­но согнуты в коленных суставах. В дневное время упражнения выполняются сидя — в так называемой по­зе «кучера дрожек». Пациент сидит на стуле, голова и туловище слегка наклонены вперед, плечи опущены, предплечья свободно лежат на передней поверхности бедер, кисти свешены и расслаблены, ноги удобно рас­ставлены. Упражнения выполняются при закрытых глазах, формулы самовнушений повторяются, сопро­вождая фазу выдоха. Обучение аутогенной тренировке I. Schiltz проводил индивидуально или в виде груп­повых занятий; в последнем случае — от 30 до 70 чело­век в группе.

Поскольку стандартными упражнениями охваты­ваются мышечная сфера, сердечно-сосудистая и дыха­тельная системы, желудочно-кишечный тракт и, как предполагалось, головной мозг (6-е стандартное упражнение), I. Schultz считал, что в результате систе­матических тренировок происходит «выравнивание функций нервной системы». По мнению автора, оно наступает вследствие того, что аутотренинг «аморти­зирует аффективный резонанс». На основании этого делался вывод, что, систематически применяя шесть стандартных упражнений, можно значительно осла­бить болезненную симптоматику или даже полностью избавиться от заболевания. По его мнению, аутоген­ная тренировка не имеет противопоказаний, а лишь является более эффективной при одних заболеваниях и менее — при других. В то же время он считал, что метод наиболее показан при различных спастических явлениях, состояниях беспокойства и тревоги.

Несмотря на несколько преувеличенные оценки и попытки создать «универсальный» метод, игнорируя принцип комплексности лечения невротических рас­стройств, в целом аутогенная тренировка, несомненно, явилась прогрессивным шагом вперед, так как значи­тельно расширила возможности психотерапевтическо­го воздействия. В первую очередь это обусловлено тем, что лечебный процесс не сводится к всегда огра­ниченному временем контакту больного с врачом, а имеет подкрепление и продолжение в виде повто­ряющихся затем самостоятельных упражнений. Метод приобретает тренирующий и обучающий характер за счет простых и доступных для самостоятельного ис­пользования терапевтических приемов. Предложенная I. Schultz методика, удачно сочетая элементы самовну­шения с продуманными приемами физиологического воздействия, способствовала развитию у больных спе­цифических навыков самоконтроля, прививала чувство ответственности за результаты лечения, позволяла при необходимости самостоятельно проводить поддержи­вающие и профилактические курсы.

В то же время следует отметить, что с некоторыми теоретическими положениями, рекомендациями и вы­водами I. Schultz трудно согласиться. Так, в работах многих авторов было показано, что применение ауто­генной тренировки совершенно неэффективно в одних случаях и противопоказано в других. Например, 5-е стандартное упражнение, направленное на вызывание ощущений тепла в эпигастральной области, приводит к усилению кровообращения в стенке желудка и повы­шению кислотности желудочного сока, поэтому его не рекомендуется применять при гиперацидных гастритах [Рожнов В. Е., 1979]. Не рекомендуется и не эффектив­но применение аутогенной тренировки во время острых соматических и вегетативных кризов (К. И. Мировский). Существенным недостатком разработок I. Schultz является неубедительность физиологического обоснования, увлечение во многом уязвимыми психо­соматическими концепциями. Несостоятельны попыт­ки автора универсализировать метод при снижении значения дифференцированного подхода к конкретно­му больному в зависимости от клинических проявле­ний и этапа лечения.

В процессе уже более чем полувековой истории аутотренинга отечественными и зарубежными автора­ми было проведено огромное количество исследований, направленных на изучение и обоснование механизмовпсихотерапевтического воздействия метода, а также — на развитие методики и специализацию техники ауто­генной тренировки применительно к различным син­дромам и формам клинической патологии. Достаточ­но сказать, что библиографический указатель, приве­денный в 4-м томе руководства по аутогенной тренировке, изданного под редакцией W. Luthe в 1969 — 1970 гг., включает 2450 работ. Последний оте­чественный библиографический указатель по проблеме аутогенной тренировки (А. С. Ромен) включал 943 ра­боты.

А. М. Свядощ (1982) указывает, что аутогенной тренировке посвящено уже около 4000 публикаций. Естественно, что в данной книге нет возможности де­тально рассмотреть все современные модификации аутогенной тренировки, каждая из которых, несом­ненно, представляет определенный интерес. Остано­вимся коротко лишь на модификациях, получивших наиболее широкое распространение.

«Направленная тренировка органов» по Н. Kleinsor-ge—G. Klumbies[24]. Идея целенаправленного применения аутогенной тренировки для терапии функциональных нарушений деятельности отдельных органов и систем принадлежит Н. Kleinsorge, который в последующем совместно с G. Klumbies разработал методику «напра­вленной тренировки органов» («gezieltes organen trai­ning»). По мнению авторов, предложенный вариант является не модификацией, а дальнейшим развитием методики аутогенной тренировки. Впрочем, можно констатировать, что позднее точка зрения авторов из­менилась. Так, G. Klumbies (1983), отмечая, что «ауто­генную тренировку можно расширить через другие формулы», пишет: «Kleinsorge применил соответ­ствующие формулы без стремления к общей програм­ме тренинга, а ограничился упражнениями тяжести и тепла в качестве основы (органный тренинг)». Таким образом, речь идет уже не о дальнейшем развитии ме­тодики аутогенной тренировки, а о «расширении» од­них приемов и «ограничении» других, т. е. о модифи­кации.

Сократив общий курс стандартных упражнений по Schultz, авторы рекомендуют формировать специали­зированные лечебные группы по отдельным (сходным) синдромам. Терапия проводится в виде гетеротренин-га, отличительной особенностью которого является значительное увеличение роли суггестивного воздей­ствия врача, в том числе и гипнотического. Более ши­роко используется сенсорная репродукция (эмоцио­нально окрашенные образные представления). Так называемые специализированные упражнения, направ­ленные на устранение локальных жалоб, фактически представляют собой существенно расширенные и до­полненные основные упражнения классической мето-дики I. Schultz, что ранее отмечали сами авторы. Од­нако, в отличие от классической методики, где порядок и последовательность упражнений строго ре­гламентированы, а роль отдельных стандартных упражнений в достижении терапевтического эффекта уравнивается, при «направленной тренировке органов» особое значение придается синдромологически ориен­тированным узкоспециализированным комплексам, применяемым, как правило, изолированно. В то же время психотерапевтическая роль отдельных комплек­сов и их наименования соответствуют классической методике I. Schultz. Авторами данной модификации проводится чрезвычайно длительный курс групповых занятий — 3 мес. Одновременно интенсивность гетеро­генных тренировок явно недостаточна — по 2 ч груп­повых занятий в неделю (весь курс — 24 ч). По­этому не приходится удивляться, когда авторы пишут, что «им всегда приходится считаться с прекращением упражнений у одной трети больных вследствие тех или иных обстоятельств».

В соответствии с психотерапевтической направлен­ностью Н. Kleinsorge и G. Klumbies выделяют сле­дующие группы или комплексы:

— «покой» (соответствует 1-му стандартному упражнению по Schultz). Специальные упражнения, ча­стично заимствованные из методики последовательной прогрессирующей релаксации по Jacobson, направлены на достижение «телесного покоя». Образные представ­ления связаны преимущественно с картинами при­роды. Основные показания: эмоциональные наруше­ния и расстройства сна (самовнушения, относящиеся непосредственно к засыпанию, не рекомендуются);— «сосуды». В основе комплекса лежат 1-е и 2-е стандартные упражнения, а также элементы прогресси­рующей релаксации. В образных представлениях ак­центируется ощущение тепла. Показания: нарушения периферического кровообращения, гипертензивный ар­териальный синдром, начальная стадия гипертониче­ской болезни. Применение аутогенной тренировки при артериальной гипотонии авторы считают противопо­казанным;

— «сердце». Представляет собой модификацию 2-го и 3-го упражнений, адресованных преимуществен­но к левой руке, расширение кожных сосудов которой, как известно, оказывает выраженное рефлекторное влияние на состояние коронарного кровообращения. Эффективность упражнений авторами подтвержде­на с помощью ЭКГ-контроля. Показания: стенокар­дия, функциональные неврогенные аритмии. При вы­полнении этого упражнения вначале целенаправленно усиливается ощущение тепла в левой руке, а затем ис­пользуется один из вариантов аутосуггестии, напри­мер: «Спокойно и равномерно бьется мое сердце. Мое сердце работает, качает кровь без моей помощи. Я едва чувствую свое сердце — приятное тепло струит­ся от левой руки в левую половину груди. Сосуды ру­ки расширяются. Через сердце струится тепло. Совер­шенно самостоятельно, совершенно спокойно рабо­тает мое сердце. Спокойно и непрерывно качает кровь мое сердце»;

— «легкие». Содержит элементы дыхательной гим­настики. Ритмичность дыхания обеспечивается мыс­ленным счетом временных интервалов фаз вдоха и вы­доха. Тренировки рекомендуется проводить лежа в помещении с хорошей вентиляцией. Больные с острыми расстройствами дыхания (кашель, диспноэ) к групповым занятиям не привлекаются в целях пре­дупреждения отрицательной взаимоиндукции. Показа­ния: бронхиальная астма, хронические пневмонии, психогенные диспноэ. Рекомендуемые авторами фор­мулы : «Я совершенно спокоен, совершенно спокоен. Совершенно спокойно мое дыхание. Легко и свободно струится воздух, прохладный и освежающий. Дышит­ся совершенно спокойно, без моего усилия, само­произвольно. Так прекрасно струится воздух, свобод­но, свободно и легко. Я совершенно спокоен, со­вершенно спокоен»;

— «живот». В отличие от 5-го стандартного упраж­нения, связанного с генерализованным ощущением теп­ла в брюшной полости, применяются формулы само­внушений, адресованных к отдельным органам — же­лудку, печени и т. д. Самовнушение «Мое солнечное сплетение излучает тепло» авторами не применяется как недостаточно обоснованное и трудно реализуемое в ощущениях (что не подтверждается нашими исследо­ваниями — В. С. Лобзин, М. М. Решетников). Показа­ния: спастические состояния желудочно-кишечного тракта, гастралгии, дискинезии, колиты;

— «голова». Является акцентуированной формой 6-го стандартного упражнения. Словесные формулы самовнушений, как и в остальных случаях, существен­но расширены. Например: «Я совершенно спокоен... Моя голова свободная и легкая... Лоб приятно про­хладен... Я ощущаю, как прохлада окутывает голову... Голова становится ясной и свободной... Я могу сосре­доточиться на каждой мысли...» и т. д. Авторы отме­чают, что примерно в 10% случаев упражнение может вызывать или усиливать головные боли, что объяс­няется чрезмерным сужением сосудов. В этих случаях рекомендуется вызывать ощущения тепла с локализа­цией в области лба. Показания: вазомоторные нару­шения мозгового кровообращения с синдромом го­ловных болей, мигрень, синдром Меньера, расстрой­ства функции внимания.

В связи с трудностями, испытываемыми при груп­пировке больных по сходным синдромам, направлен­ная тренировка органов не получила в нашей стране широкого распространения. Существенное увеличение роли гетеровоздействия, сближающее методику с пас­сивными приемами суггестивной терапии, по-види­мому, является причиной того, что курс лечения, как показал клинический опыт, часто увеличивается почти вдвое, менее эффективно купируются общенев­ротические синдромы.

В то же время предпринятая Н. Kleinsorge и G. Klumbies попытка индивидуализации приемов и диф­ференцированного применения стандартных упражне­ний послужила основой для дальнейшего совершен­ствования методики аутогенной тренировки. В частно­сти, К. И. Мировский и А. Н. Шогам предложили специализированный комплекс, направленный на тре­нировку аппаратов тонуса: мышечного, сосудистогои нервного («психотоническая тренировка»). Наряду с заимствованными и модифицированными, психото­ническая тренировка включала ряд оригинальных при­емов. Были разработаны приемы, не только снижаю­щие тонус нервной системы (парасимпатический эф­фект), но и методы, вызывающие активацию симпати­ческого отдела, что позволило рекомендовать метод при гипотонических состояниях.

В последнем издании книги «Психотерапия в кли­нике внутренних болезней» [Klumbies G., 1983] отме­чается, что в 50 % случаев применение аутогенной тре­нировки дает очень хороший или хороший эффект. Приводя данные G. di Pol, К. Miiller, W. Reuter и дру­гих авторов, G. Klumbies подчеркивает, что ис­пользование интенсивной «гетеросуггестивной под­держки» и сенсорной репродукции в процессе обучаю­щего курса способствует повышению успешности ос­воения аутогенной тренировки и, как следствие, последующему длительному и эффективному индиви­дуальному применению метода в целях психогигиены и психокоррекции (приводятся достаточно обосно­ванные данные изучения 353 пациентов в течение 4—10 лет). В качестве наиболее частых осложнений метода указываются: сохранение ощущения тяжести после за­вершения сеанса аутогенной тренировки, которое объясняется автором как постгипнотический эффект, связанный с недостаточным внушением «выхода» из аутогенного состояния, группа вазомоторных наруше­ний (обморок, мигрень, angina pectoris) при неумелом или непоказанном применении упражнений, направ­ленных на вызывание ощущений тепла; появление головных болей при выполнении 6-го упражнения.

Модификация D. Mffller-Hegemann. Д. Мюллер-Хе-геманн внес некоторые изменения в классическую схему, в частности в 3-е и 6-е упражнения. В построении занятий автор в значительно большей мере, чем I. Scultz, использовал образные представления, одновре­менно снижая удельный вес внутренней речи. Суще­ственное внимание в этой модификации уделяется при­емам самоубеждения и самовоспитания и несколько меньшее — самовнушению. По мнению Д. Мюллер-Хегеманна, излишний дидактизм и императивное по­строение формул самовнушения могут вызывать нега­тивизм у пациентов, выраженность которого зависит от интеллектуального уровня больных (чем выше интеллектуальный уровень, тем больше негативизм). С учетом этих представлений автор смягчает формулы самоприказов, преобразуя их в формулы самопожела­ний. Так, например, вместо самоприказа «Я совершен­но спокоен» используется — «Пусть я стану совершен­но спокойным». Существенное значение придается мотивации пациента к овладению методом, желанию сотрудничать с врачом и наличию необходимого «ин­теллектуального минимума» у обучаемого, позволяю­щего усвоить основы, систему и цели аутотренинга. Чем выше «интеллектуальный порог», тем больше возможность к варьированию и усложнению приме­няемых методов. В процессе лечебного курса исполь­зуются «стереотипные» формулы гетеро- и аутосугге­стии, что, по мнению автора, «проторяет путь» для самовоздействия.

В модификации Д. Мюллер-Хегеманна 3-е упраж­нение выполняется следующим образом: больной вна­чале образно представляет себе, как его левая рука на­полняется струящимся теплом от пальцев до плечево­го сустава, затем он «переливает» это тепло в левую половину грудной клетки и таким образом достигает рефлекторного расширения коронарных сосудов. Ос­новываясь на данных о представительстве моторных функций в коре больших полушарий, как и многие другие авторы, Д. Мюллер-Хегеманн существенное внимание уделяет регуляции тонуса мимической мус­кулатуры (6-е упражнение), что, по его мнению, сни­жая кортикально-гипоталамическую активность, при­водит к «эмоциональному выравниванию» через систе­му обратной связи. Уместно отметить, что на тесную связь эмоционального состояния с тонусом мимиче­ской мускулатуры гораздо раньше работ W. Penfield указывали В. М. Бехтерев и П. К. Анохин. Важным условием для успешного применения аутогенной тре­нировки Д. Мюллер-Хегеманн считает отбор пациен­тов не только по медицинским, но и по психологиче­ским показаниям. Работа Д. Мюллер-Хегеманна (1957) была первым сообщением о методе с изложе­нием собственных исследований, опубликованных в переводе на русский язык у нас в стране.

Регуляция мышечного тонуса по В. Stokvis. В моди­фикации, предложенной В. Stokvis, основным и факти­чески единственным элементом является релаксация. Если в классической методике аутогенной тренировкирелаксация используется как один из базисных элемен­тов, то в данной модификации расслабление опреде­ленных мышечных групп становится самостоятельной целью занятий. Так же, как и Джейкобсон, автор исхо­дит из того, что локальные моторные проявления свя­заны с определенными эмоциями, однако В. Stocvis значительно сокращает длительность тренировок (30— 50 мин — у Джейкобсона и 5— 10 мин — у Stokvis). По мнению автора, длительная концентрация внима­ния на определенных мышцах вызывает их непрои­звольное напряжение. Какой-либо постоянной си­стемы упражнений в модификации В. Stokvis нет, а направленность метода обусловливается конкретны­ми проявлениями заболевания и индивидуальными особенностями личности пациента. Автор отмечает, что на первых этапах расслаблению препятствуют любые попытки концентрации внимания на содержа­нии мыслительной сферы. Существенное внимание в данной модификации уделяется воспитанию у па­циента ответственности за результаты лечения, под­черкивается важность отношений доверия между вра­чом и пациентом. Занятия проводятся в положении лежа, всегда в одно и то же время. В. Stokvis Считает, что лучше пропустить занятие, чем перенести его на другое время. После формулы успокоения («Теперь я лежу совсем спокойно») пациент последовательно расслабляет мышцы плеч, предплечий, обе кисти, мышцы ног, живота, груди, головы, рта, носа, глаз, ушей, лица и затылка. По-видимому, большинство специалистов согласятся, что чрезвычайно трудно представить себе расслабление, например, мышц ушей. В этой связи следует отметить, что, по мнению В. Stokvis, основную роль играет не собственно релак­сация, а переживание релаксации пациентом.

Занятия проводятся индивидуально в форме гете-ротренинга. Каждый пациент создает собственные формулы-намерения, которые зачитываются или про­износятся врачом во время сеанса. Для усиления' ре­лаксации в процессе сеанса используется суггестивное воздействие, наложение рук, образные представления напряжения и расслабления мышц в сочетании с дыха­тельными упражнениями. Конечной целью релакси-рующих упражнений считается расслабление мышц и расслабление «духа» в их единстве, после чего па­циентом мысленно произносится: «Благодаря глубокому и полному расслаблению, представления, ко­торые я сейчас вызываю, осуществляются». Окончание сеанса завершается так же, как при использовании гипнотического внушения: врач ведет счет, сопровож­дая его суггестией (один — тяжесть уходит; два — гла­за открываются и т. д.). Перед началом курса лечения В. Stokvis, как правило, проводит пробы на внушае­мость (опыт с маятником и т. п.). По мнению автора, метод показан при терапии невротически обусловен-ной симптоматики, однако мало эффективен при не­вротическом развитии личности.

Ступенчатый активный гипноз по Е. Kretschmer. Кречмер так же, как и В. Stokvis, считает, что нельзя предлагать пациенту излечение как «подарок», в связи с чем значительное внимание в психотерапевтическом процессе уделяется совместной работе врача и больного при постепенной активации последнего. Вначале па­циент осваивает стандартные упражнения тяжести и тепла («основные психотерапевтические упражне­ния»), после чего он переходит к целенаправленным тренировкам мышц и сосудов («индуктивное управле­ние тонусом»). Освоение упражнений проводится с ис­пользованием суггестивного воздействия, которое Кречмер определяет как «речевое сопровождение», от­давая последнему термину предпочтение. Для повыше­ния успешности освоения метода применяются дыха­тельные упражнения, при этом формулы внушений произносятся на выдохе. В отдельных случаях исполь­зуются также образные представления. В целом эта методика направлена на облегчение гипнотизации па­циентов и обучение их навыкам самогипноза. Этой це­ли служит, в частности, упражнение «фиксации». По­сле выполнения «основных психотерапевтических упражнений» пациенту предлагается фиксировать взглядом кончик указательного пальца врача, который располагается в 20 см от лица больного на линии взо­ра. Фиксация осуществляется до самопроизвольного закрывания глаз. Если при длительной фиксации глаза остаются открытыми, используется суггестия или директивное внушение. Затем с помощью «ре­чевого сопровождения» проводится усиление ощуще­ний тяжести и тепла до наступления гипнотического состояния. Психотерапия в гипнозе длится около 1 ч. Сеанс заканчивается «вербально управляемым» пробу­ждением. Автор считает упражнение «фиксации» вра-чебным приемом. Лишь в отдельных случаях допу­скается выполнение этого упражнения пациентом самостоятельно. При этом рекомендуется «с закрыты­ми глазами смотреть изнутри на лоб», т. е. исполь­зуется то же положение глаз, как и в технике гипноти­зации. Применяемые формулы самовнушений разра­батываются на основе «целенаправленного анализа» личности и переживаний пациента. Показания к при­менению метода те же, что и при гипнотерапии. С уче­том вышеизложенного, ступенчатый активный гипноз по Кречмеру можно лишь весьма условно относить к модификациям аутотренинга, так как по своей сути данный психотерапевтический прием представляет со­бой сочетанное лрименение аутогенной тренировки и гипнотического воздействия, что, естественно, суще­ственно снижает активирующее воздействие метода.

Из других хорошо известных у нас в стране зару­бежных специалистов по аутогенной тренировке сле­дует отметить Н. Lindemann и W. Luthe. Ханнес Линде­ман, по-видимому, является одним из самых ортодок­сальных учеников и последователей Шульца. Он не предпринимал (или не считал необходимым предпри­нимать) каких-либо поисков для усовершенствования классической методики или даже текста отдельных формул [Lindemann H., 1980]. Свою большую извест­ность X. Линдеман снискал не только как специалист, но и как страстный популяризатор аутогенной трени­ровки. Борясь со скептицизмом, все еще существую­щим по отношению к психической саморегуляции, чтобы доказать огромные возможности аутотренинга X. Линдеман за 72 дня в одиночку переплыл Атланти­ческий океан в надувной резиновой лодке. По оконча­нии этого бесспорно трудного путешествия X. Линде­ман писал: «Счастье остаться живым я воспринял и как подарок судьбы и как обязательство посвятить свою жизнь пропаганде аутогенной тренировки». Для специалистов, занимающихся или собирающихся за­няться аутогенной тренировкой, посвященная ей книга X. Линдемана (1980) окажется не только полезной, но и доставит ни с чем не сравнимое удовольствие обще­ния с интересным собеседником.

Аутогенная терапия по Вольфгангу Лутэ будет из­ложена в конце данной главы при рассмотрении выс­ших ступеней аутогенной тренировки.

Техника самовнушения по А. М. Свядощу-А. С. Ро­мену. Методическое письмо А. М. Свядоща и А. С. Ромена «Применение аутогенной тренировки в психотерапевтической практике (техника самовнуше­ния)» было первой отечественной публикацией, в кото­рой достаточно последовательно и полно излагалась методика аутотренинга[25]. Рекомендуемое авторами по­строение занятий в значительной степени соответ­ствует классической методике. Так же, как и I. Schultz, ими использовались краткие формулы самовнушения без их логической мотивации, однако произносимые с императивной интонацией. Основой аутогенной тре­нировки авторы считают самовнушение, что подчерки­валось как в ранних, так и последующих публикациях, а состояние аутогенного погружения в данной моди­фикации рассматривается как аутогипнотическое.

Значение самовнушения в системе аутогенной тре­нировки авторами явно переоценивается, а само поня­тие аутосуггестии, по нашему мнению, необоснованно расширяется: фактически любое психическое самовоз­действие приравнивается к самовнушению. Обоснова­ние некорректности такого подхода приводилось нами как ранее (1977), так и в настоящей публикации (см. табл. 2). Сенсорной репродукции авторами отводится второстепенная роль, хотя, как отмечает А. М. Свядощ в последних работах (1982): «Если во время тре­нировки краткие формулы самовнушения «Рука теп­лая...» и др. оказываются малоэффективными, предлагается сопровождать их вызыванием соответствующе­го образного представления, например, что рука опущена в таз с горячей водой». Таким образом, сен­сорная репродукция в модификации является лишь вспомогательным, не постоянным элементом аутоген­ной тренировки. В отдельных случаях авторы реко­мендуют использование безусловнорефлекторного подкрепления, в частности сочетание самовнушения «Рука холодная» с опусканием ее в холодную воду. Перед началом занятий аутотренингом проводится курс подготовительных упражнений по регуляции мы­шечного тонуса, что, по мнению авторов, способ­ствует сокращению сроков усвоения метода. Обучаю­щий курс проводится в форме гетеротренинга, фор­мулы самовнушений произносятся врачом в импера­тивной форме. Собственно аутогенные тренировки предполагают использование внутренней речи, также без логической мотивации и образных представлений.

Возражая против «образной развертки» словесных формул и в последующих работах, А. С. Ромен исхо­дит из предположения, что «здоровое воображение может быть только у здоровых людей». Однако в той же работе он оценивает сенсорную репродукцию зри­тельных образов как мощный лечебный фактор. Ав­торы рекомендуют заранее сообщать пациентам о же­лательном терапевтическом эффекте того или иного упражнения, что, как свидетельствует наш опыт, не всегда целесообразно. Перед выполнением 3-го стан­дартного упражнения А. М. Свядощем и А. С. Роме­ном было введено обучение больных мысленному под­счету пульса или сердцебиений.

Предлагаемое авторами лечение фобий, токсикома­нии и навязчивостей только «самовнушением спокой­ствия» или «безразличия» представляется спорным. Низкая терапевтическая эффективность изолированно­го применения самовнушения в этих случаях побудила нас к поиску и разработке специальных методов инди­видуальной психокоррекции на базе аутогенной трени­ровки, о которых будет сказано ниже.

Основным недостатком модификации А. М. Свядо-ща и А. С. Ромена является ориентация преимуще­ственно на суггестивное воздействие при значительном снижении роли приемов тренирующего и активирую­щего характера. В то же время, несмотря на ряд спорных положений, присутствие которых в одной из первых публикаций по аутогенной тренировке являет­ся естественным, данная работа содержит ряд инте­ресных наблюдений, советов и результатов ориги­нальных исследований. Изложение основных экспери­ментальных работ авторов связано преимущественно с применением аутогенной тренировки в целях дости­жения состояния самогипноза у здоровых испытуемых добровольцев. Приводимые в методическом письме эффекты аутосуггестивного воздействия (каталептиче­ский мост, восковидная гибкость, отсутствие боли при прокалывании кисти иглой), хотя и не имеют само­стоятельного терапевтического значения, раскрывают огромные возможности метода. Весьма ценными являются ссылки авторов на литературные данные об эффективности аутогенной тренировки при наруше­ниях менструального цикла, лечении нейродермитов и обменных нарушений. Следует выразить лишь сожа­ление, что до настоящего времени еще бытует опреде­ленный скепсис в отношении лечения этих заболеваний психотерапевтическими методами. Несмотря на ежед­невный клинический опыт, глубокое обоснование и прак­тически всеобщее признание роли психогенных факто­ров в генезе ряда органических заболеваний, обратный процесс, возможность психотерапевтического воздей­ствия на органические изменения еще часто ставится под сомнение.

Публикация методического письма А. М. Свядоща и А. С. Ромена сыграла важную роль в популяризации аутогенной тренировки в нашей стране, побудив мно­гих исследователей и врачей к апробации клиническо­го и психогигиенического применения метода.

Психотоническая тренировка по К. И. Мировско-му-А. Н. Шогаму. При изложении модификации X. Клейнзорге и Г. Клюмбиеса уже отмечалось сход­ство «психотонической тренировки» и методов «напра­вленной тренировки органов». Разработка мобилизую­щих («симпатомиметических») упражнений позволила К. И. Мировскому и А. Н. Шогаму существенно расши­рить показания к аутогенной тренировке. Метод начал применяться не только как седативный или транквили­зирующий, но и при заболеваниях, терапия которых требует противоположного воздействия на аппараты тонуса: артериальной гипотонии и других астеновегетативных состояниях. Таким образом, по-видимому, следует признать, что с появлением психотоническойтехники аутогенная тренировка приобрела характер метода саморегуляции в современном его понимании. Основной физиологический эффект аутогенной трени­ровки усматривается авторами данной методики в воздействии на аппараты тонуса: нервного, мышеч­ного и сосудистого, что нашло отражение в названии предложенной ими модификации. Наряду с заимство­ванными приемами и общим принципом комплектова­ния специализированных групп по ведущим синдро­мам, авторами впервые были разработаны упражне­ния, получившие применение в так называемой «асте-новегетативной группе» (точнее, в «астеногипотониче-ской» группе).

Тренировки в «астеногипотонической группе» на­чинаются непосредственно со специализированных мо­билизующих упражнений, при этом релаксирующий курс значительно сокращается, рассматриваясь как подготовительный этап, или (чаще) вообще исклю­чается, поскольку он всегда вызывает некоторый гипотензивный эффект. В формулах самовнушений и образных представлениях акцентируются ощущения, связанные с выраженными симпатомиметическими сдвигами: озноб и мышечное напряжение. Например: «Плечи и спину обдает легкое познабливание, будто приятный освежающий душ. Все мышцы становятся упругими. Я — как сжатая пружина. Все готово к бро­ску» и т. д. Формулам мобилизации аппаратов тонуса обычно предшествует самовнушение покоя («Я совер­шенно спокоен. Ничто не отвлекает. Все безразлично мне»). Как отмечает К. И. Мировский, при использо­вании предложенной методики уже после первого занятия наблюдается существенное повышение арте­риального давления, по данным автора, с 60/45 — 70/50 до 110/70-130/80 мм рт. ст.

В разработанных авторами для лечения заикания упражнениях (группа «логоневрозов») преобладают формулы самовнушений, адресованные непосредствен­но к функции речи в сочетании с воздействием, напра­вленным на снижение невротической напряженности при общении. После усвоения общих упражнений больным рекомендуется в положении лежа или сидя, i а позднее — стоя и во время ходьбы применять следующие формулы: «Язык расслаблен и тяжел. Дышится свободно и легко... Я спокоен, весь расслаблен. В любой обстановке я спокоен и расслаблен. В любом настроении моя речь свободная и плавная... В любой обстановке меня сопровождает хладнокровие и непри­нужденность... Речь льется сама по себе. Мне легко не думать о речи. Она плавная, свободная, четкая» и т. д. По нашему мнению, предлагаемые формулы носят слишком прямолинейный и одновременно общий ха­рактер, что сближает их с ортодоксальным куэизмом. Кроме того, терапия логоневрозов в таком виде вряд ли может быть достаточно эффективной, так как не­вротические расстройства речи, как правило, требуют комплексного воздействия. В этом комплексном воз­действии существенную роль, как было показано в ра­ботах Н. П. Мировской и А. А. Мажбица, может играть и аутогенная тренировка.

Нами уже отмечалось [Панов А. Г. и др., 1980], что выделение цисталгий («системных нарушений функции мочевого пузыря») в самостоятельную специализиро­ванную группу вряд ли обосновано. Увлечение «груп­пированием» может привести к практически бесконеч­ному и в значительной степени искусственному дро­блению методов применительно к отдельным синдро­мам. Выделяемая К. И. Мировским и А. Н. Шогамом «группа цисталгий» фактически представляет собой не­значительно модифицированное 5-е стандартное упражнение по I. Schultz с акцентуацией на ощущениях тепла «над лобком и в промежности». В группе «пато­логия сна» предлагается использование приемов от­влечения, усиления общего успокоения в сочетании с транквилизирующим эффектом ритмического дыха­ния. Так же, как и P. Dubois, авторы рекомендуют из­бегать упоминаний о засыпании в связи с тем, что они вызывают непроизвольную отрицательную индукцию. Как отмечает К. И. Мировский, транквилизирующие приемы аутогенной тренировки не являются непосред­ственно «снотворными», а создают, по выражению ав­тора, «своеобразный протез сна», устраняют препят­ствия к нормальному засыпанию.

Для снижения болевых ощущений в брюшной по­лости (группа «боли в животе») авторы предлагают выполнение дыхательных упражнений — активное диа-фрагмальное дыхание (самомассаж внутренних орга­нов). Эти рекомендации, по-видимому, более обосно­ваны теоретическими построениями, нежели клиниче­ским опытом, который показывает, что при болевых ощущениях в брюшной полости наиболее эффек-тивным является редуцированное, медленное и поверх­ностное дыхание в сочетании с приемами общего ус­покоения, вызывания тепла и отвлечения. Старая ис­тина — «Больному органу — покой» — не утрачивает своей актуальности.

Представляют несомненный практический интерес результаты наблюдений К. И. Мировским и А. Н. Шогамом эффектов сочетанного применения аутоген­ной тренировки и некоторых фармакологических пре­паратов. В частности, отмечается взаимопотенцирую-щее позитивное действие сочетания аутотренинга с применением поддерживающих доз инсулина; указы­вается на снижение успешности освоения аутогенной тренировки при одновременном применении нейролеп­тиков типа аминазина, так как, усиливая релаксацию, эти препараты оказывают отрицательное влияние на функцию внимания, его активную концентрацию. В отличие от нейролептиков антидепрессанты способ­ствуют повышению концентрации внимания, но пре­пятствуют релаксации. Транквилизаторы обычно хо­рошо комбинируются с аутогенной тренировкой.

Так же, как и рядом других авторов, К. И. Миров­ским и А. Н. Шогамом рекомендуются использование гипноза для ускоренного освоения упражнения, приме­нение музыкального сопровождения занятий и прове­дения гетерогенных тренировок с помощью магнито­фонных записей. В разработанной авторами модифи­кации самовнушение, хотя и является в отдельных случаях основным методом воздействия, в то же вре­мя не играет такой роли, как в классической методи­ке или технике самовнушения по А. М. Свядощу — А. С. Ромену.

Введение в методику тонизирующих упражнений послужило основой для широкого применения ауто­генной тренировки в спортивной практике в целях мо­билизации психофизиологического состояния спортс­менов перед и в процессе соревнований. В частности, А. В. Алексеевым и Л. Д. Гиссеном была предложена «психорегулирующая тренировка» (ПРТ) для психоло­гической подготовки к соревнованиям; отдельные эле­менты психотонической тренировки используются в более поздних модификациях А. В. Алексеева («идеомоторная тренировка», «психомышеч,ная трени­ровка», 1978), А. Т. Филатова («эмоционально-волевая подготовка», 1982) и некоторых других.

Коллективно-индивидуальный метод Г. С. Беляева. Несколько видоизменяя «первую ступень» аутогенной тренировки по I. Schultz, Г. С. Беляев предложил ком­бинированный «коллективно-индивидуальный метод». Учитывая, что пребывание больного в стационаре всегда ограничено временем лечения, целью предло­женной модификации являлась интенсификация про­цесса обучения аутогенной тренировке, а также инди­видуализация приемов самовоздействия в зависимости от особенностей личности больного и имеющегося за­болевания. Упражнения осваивались пациентами в про­цессе гетерогенных тренировок и закреплялись домаш­ними занятиями после окончания стационарного курса или в амбулаторных условиях. Каждому больному на­значались дополнительные упражнения с учетом осо­бенностей и периода заболевания. Перед началом за­нятий в предложенной модификации не рекомендова­лось применять формулы общего успокоения, так как, по мнению автора, в начале тренировки, при отсут­ствии терапевтического эффекта, это может приводить к дискредитации метода. Значительное место в данной модификации отводилось упражнениям, напра­вленным на регуляцию дыхания, которые Г. С. Беляев (1973) определял как «важнейший компонент ауто­генной тренировки». Как и большинство авторов, Г. С. Беляев рекомендовал использовать формулы только утверждающего характера (без частицы «не»). Важными в этой модификации являлись направлен­ность на активизацию личности больного и индиви­дуальный подход врача в каждом конкретном случае.

Репродуктивная тренировка. Комплексное исследо­вание механизмов и терапевтической эффективности аутогенной тренировки послужило основанием для со­здания оригинальной методики, которая, с учетом ос­новного реализующего приема, была названа нами «репродуктивной тренировкой». Эта методика подроб­но описывается во всех наших предыдущих изданиях [Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А., 1977; Лобзин В. С, Беляев Г. С, Копылова И. А., 1978; Панов А. Г., Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А., 1980] и является основой комплексной методики психофизиологической и личностной саморегуляции, которая излагается в гл. 5 настоящего руководства.

Репродуктивная тренировка включает подготови­тельные психотерапевтические мероприятия (изучениеличности больного и определение основных методов психотерапевтического воздействия), предварительные упражнения (дыхательная гимнастика, идеомоторные и релаксирующие тренировки мышечного аппарата) и собственно обучающий курс аутогенной тренировки. Началу занятий во всех случаях предшествует вводная беседа, целью которой является ознакомление больно­го или психотерапевтической группы с методом ауто­генной тренировки и создание атмосферы оптимально­го внутригруппового взаимодействия. В процессе предварительного этапа у пациентов вырабатывается определенный стереотип дыхательных движений, целе­направленно развивается способность к «оживлению» следовых (гаптических) образов, формируются навыки волевого расслабления поперечнополосатой мускула­туры. Значительное внимание уделяется управлению мимическими мышцами, как имеющими довольно об­ширное корковое представительство (упражнения «ма­ска удивления», «маска гнева», «маска смеха», «маска трубача» и др.), а также управлению мышцами паль­цев рук и кисти.

Необходимо подчеркнуть очень важное значение тренированной релаксации мышц лица, жевательных мышц и мышц кисти. При практическом проведении занятий с больными мы считаем целесообразным про­демонстрировать рисунок, иллюстрирующий предста­вительство движений в коре больших полушарий («го-мункулюс» Пенфилда). На этом рисунке смещены все пропорции тела: огромная кисть и пальцы, огромное лицо. Остальные части тела представлены скупо. -Здесь важно рассказать больным о положительном влиянии не только общей релаксации, но и дифференцирован­ного расслабления отдельных мышечных групп, под­черкнуть, что в эмоциональных выразительных движе­ниях непременно участвуют мышцы лица, жева­тельные, кисти, пальцев. Полезно сослаться на ряд примеров из обыденной жизни и из литературы. Так, можно посоветовать перечитать вновь новеллу Стефана Цвейга «Двадцать четыре часа из жизни женщины». Например, место, где описывается то, как миссис К. была поражена внешним выражением азарта игрока в казино. «Я не видела таких говорящих рук, где каждый мускул кричал, и страсть почти явственно выступала из всех пор». Лицо «...говорило на том же безу­держном, немыслимо напряженном языке, что и руки... вокруг крыльев носа что-то непрерывно трепетало, словно под кожей перекатывались мелкие волны... Даже на расстоянии десяти шагов можно было ви­деть, как лихорадочно стучат зубы».

Упражнения первой ступени аутогенной трениров­ки в этой модификации усваиваются в течение 9—10 занятий гетеротренинга; таким образом, общий курс, с учетом 2 — 3 занятий в неделю, занимает 4—6 нед.

В процессе проведения обучающего курса была су­щественно снижена роль внушения, в том числе кос­венного, и увеличено значение индивидуализации ощу­щений пациентов на основе сенсорной репродукции.

На 1-м занятии, которое выполняют в положении лежа или полулежа в кресле (поза «кучера на дрож­ках» в этой модификации нами не применялась), па­циентам предлагается выполнить «маску релаксации»: мягко опустить веки, свести взор кнутри и книзу, язык без напряжения прижимается к верхним зубам, нижняя челюсть слегка отвисает. Затем больные расслабляют мышцы затылка и шеи и предпринимают попытку распространить ощущение расслабления на мышцы туловища и конечностей.

На 2-м занятии выполняются упражнения, напра­вленные на вызывание ощущений тяжести и тепла. В процессе вводной беседы обучаемым подчеркивает­ся, что непременное условие всякого действия — это желание его совершенствования. Этот же тезис реали­зуется в формулах самовнушения, которые задаются врачом и мысленно повторяются пациентами: Формулы самовнушения, как нетрудно заметить, укорачиваются от фразы к фразе, обеспечивая посте­пенный переход от мотивированного пожелания к им­перативному утверждению. В отличие от классической методики и большинства ее модификаций, упражне­ния, направленные на вызывание ощущений тяжести и тепла, не отделяются друг от друга, а формулы об­щего успокоения перед ними не применяются.

Целью 3-го занятия является ознакомление больных со специфическими ощущениями аутогенногосостояния, практически не имеющего аналогов в обы­денной жизни. В качестве демонстрации используется изменение восприятия фактора времени, обычное для фазовых состояний. После выполнения первых двух упражнений больные приступают к дыхательной гим­настике, которая проводится согласно словесному подсчету врача, осуществляемому в соответствии со следующей схемой: где числителем показана продолжительность вдоха, знаменателем — продолжительность выдоха, и третья цифра обозначает длительность дыхательной паузы. Все упражнение состоит из 19 дыхательных циклов и занимает 5 —5,5 мин.

На 4-м и 5-м занятиях ощущения тяжести и тепла вызываются больными самостоятельно на основе сен­сорной репродукции и самоприказа. Последователь­ность выполнения упражнений остается прежней. По­сле выполнения дыхательной гимнастики добавляются формулы-самоприказы, направленные на вызывание ощущения глубинного тепла в животе, построение ко­торых аналогично второму занятию:

 

6-е занятие направлено на вызывание ощущений те­пла в левой руке с его последующей иррадиацией (куда именно, больным не указывается, предоставляя это им самим) или генерализацией. Время выполнения предыдущих упражнений с учетом их усвоения к 6-му занятию несколько сокращается. Затем пациентам предлагается сосредоточить внимание на левой руке и представить, что она опускается в тепловатую воду. При этом подчеркивается, что в данном случае ничего не внушается, а главный акцент делается на воспоми­нании соответствующих ощущений. Одновременно с увеличением степени погружения руки в воду изме­няется и образное представление температурного воз­действия : «тепловатая вода — теплая — приятно горя­чая». Большинство больных обычно сообщает об иррадиации ощущений тепла в левую половину груд­ной клетки. В других случаях иррадиация может иметь самые неожиданные локализации, в определенной степени (с учетом отсутствия внушенных эффектов) выполняя роль диагностического приема и обнаружи­вая locus morbi: при психогенной импотенции у муж­чин часто наблюдается иррадиация в области генита­лий, иногда сопровождающаяся ощущениями спонтан­ной эрекции; «жар в затылке» коррелирует с шейно-корешковым синдромом остеохондроза и т. д.

7-е занятие также направлено на приобретение на­выков воздействия на коронарное кровообращение, однако, если в основе 6-го занятия лежит сенсорная репродукция, то 7-е занятие строится на основе идео-моторных упражнений. В процессе 7-го занятия в со­ответствии с методикой образные представления, со­ставляющие содержание предыдущего занятия, не используются. Обучаемым предлагается представить, что они ритмично сжимают левой рукой теннисный мяч. Темп движений задается врачом: на вдохе — «на­пряжение», на выдохе — «расслабление», избегая ма­лейших проявлений реальных моторных актов. Посте­пенно темп «движений» увеличивается уже индиви­дуально каждым обучаемым до пределов возможного. Затем по команде врача они резко прекращаются, и пациентам предлагается путем самонаблюдения установить характер возникающих ощущений. Многие при этом сообщают о чувстве заметной мышечной усталости и выраженном ощущении тепла в левой ру­ке («рука горит») с иррадиацией в область сердца. Эти упражнения могут провоцировать тахикардию и даже болевые ощущения у ипохондрически настроенных больных и у лиц с органическими поражениями мио­карда, поэтому применять их рекомендовалось с осто­рожностью. В последующем, учитывая ограничен­ность показаний и некоторые отрицательные эффекты, мы вообще отказались от использования 7-го упраж­нения при клиническом применении аутогенной трени­ровки.

Содержание 8-го занятия составляют упражнения, основанные на хорошо известном физиологическом факте, что ритм дыхания и частота сердечных сокра­щений до известной степени коррелируют рефлекторно. После предварительного объяснения связей рит­ма дыхания и частоты сердечных сокращений па­циентам предлагается, используя пальпаторный конт­роль пульса, «подстроить» темп дыхания к пульсу в соотношении 4 или 6 к 1. Затем по команде врача пациенты несколько раз ускоряют и замедляют дыха­ние, одновременно контролируя динамику частоты сер­дечных сокращений. Этот прием осваивают, как пра­вило, не более 60% пациентов; в 14% случаев при его выполнении нами наблюдалось появление болей в сердце. В связи с отмеченными отрицательными эф­фектами так же, как и предыдущее упражнение, 8-е за­нятие должно весьма осторожно применяться в кли­нических условиях, а у больных, страдающих кардио­фобией, является, безусловно, противопоказанным. В процессе 8-го занятия большинство пациентов от­мечают, что регуляция частоты сердечных сокращений гораздо легче реализуется в сторону замедления, что является еще одним подтверждением «ваготропности» приемов аутотренинга.

9-е занятие по своему целевому предназначению соответствует 6-му упражнению классической методи­ки I. Schultz («Мой лоб слегка прохладен»). Оно вы­полняется пациентами после краткого повторения про­граммы предыдущей тренировки на фоне «маски ре­лаксации». Больные выполняют два-три в меру энергичных вдоха через рот в целях охлаждения слизи­стой, что отчетливее всего ощущается на языке. Далее следует обычное носовое дыхание, однако смена ощу­щений прохлады (на вдохе) и тепла (на выдохе) сохра­няется. При длительной (1 — Р/г мин) фиксации внима­ния на этом ощущении оно начинает иррадиировать в верхнюю часть лица (лоб, окружность глазниц, ще­ки). Одновременно, как правило, появляются чувство свежести в голове и ясность мысли. Как было от­мечено еще I. Schultz, это упражнение обладает стой­ким транквилизирующим воздействием и купирует вазомоторные головные боли. Однако назначение его больным должно быть строго индивидуальным, так как, по нашим данным, в 9,2% случаев пациенты вместо ослабления или купирования головных болей испыты­вают их усиление. X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес реко­мендуют в этих случаях «перенести» фиксацию внима­ния на фазу выдоха и вызвать образные представ­ления тепла («прохладная ванна с теплым компрес­сом на лбу»).

9-м занятием заканчивается курс репродуктивной тренировки первой ступени. На 10-м занятии больным излагаются и демонстрируются приемы моделирова­ния настроения с помощью сенсорных образов-ассо­циаций. Например, врачом задаются ключевые слова «оранжевый апельсин». Больным предлагается мыс­ленно повторять их, не вдумываясь в смысл. После не­скольких мысленных повторов в воображении пациен­тов неизбежно возникает более или менее четкий зрительный образ оранжевого апельсина часто не­реально больших размеров. Затем врач «подсказы­вает» цепь последовательных ассоциаций, ключевым словом в которых является «оранжевый» (цвет): сол­нечный свет, песок на пляже, поле ромашек и т. п. Посредством выбранного слова создается фон, затем образ и ситуация, которые «окрашиваются», «озвучи­ваются». Больным предлагается вжиться в специфиче­ские сенсорные ощущения, моделирующие определен­ную эмоциональную гамму, при этом часто отме­чаются соответствующие изменения настроения. Если концентрация на «оранжевом» приводит, как правило, к повышению настроения, то концентрация на «зеле­ном» (лист — луг — свет) оказывает седативный эф­фект.

В комплексный курс репродуктивной тренировки, применяемой при лечении неврозов и кортико-висце-ральных заболеваний, кроме приведенных 10 упражне­ний, входят приемы: самоутверждения, представляю­щие собой усиленный вариант целенаправленного самовнушения, ориентированного на создание стениче-ского отношения к болезненным переживаниям («Я буду здоров!», «Я преодолею болезнь!» и т. п.); во­спитание привычек, заменяющих болезненные ри-туалы; специальные гимнастические упражнения, вы­полняемые с эмоциональной экспрессией; упражнения с воображаемыми предметами, способствующие акти­вации целенаправленного внимания и концентрации волевых усилий; идеомоторные упражнения, наиболее эффективные при лечении логоневрозов, и функцио­нальные тренировки (М. С. Лебединский), которые представляют завершающий этап лечения и реабили­тации почти при всех формах неврозов.

Несмотря на то, что индекс эффективности лечения (ИЭЛ) в результате применения репродуктивной тре­нировки возрос на 20%, а отсев из групп, по сравне­нию с классической методикой, снизился почти в 8 раз, следует признать, что репродуктивная трениров­ка не получила широкого распространения в клиниче­ской практике. Это, по-видимому, обусловлено как сложностью освоения методики начинающими специа­листами, так и многочисленными нюансами техники ее проведения. В связи с отмеченными недостатками нами разработана комплексная методика психофизио­логической и личностной саморегуляции, включающая обучающий курс аутогенной тренировки, специальные методы индивидуальной психотерапии и психокоррек­ции, а также специальные (прикладные) методы психо­гигиенической саморегуляции, реализуемые на основе аутогенной тренировки. Основное внимание при отборе и разработке упражнений комплексной методики, на­ряду с учетом факторов терапевтической эффек­тивности, было уделено простоте и доступности ис­пользуемых приемов для широкого круга врачей, нейрофизиологов и психологов (см. гл. 5).

Другие модификации аутогенной тренировки. М. С. Ле­бединский и Т. Л. Бортник несколько изменили классическую методику I. Schultz с целью получения более быстрого лечебного эффекта. В их модификации использовались приемы ауто- и гетеросуггестии. По мнению авторов, такая комбинация воздействий является более эффективной основой аутогенной тре­нировки. В этой модификации текст и содержание от­дельных формул были изменены, внушающее воздей­ствие осуществляется императивно, что, значительно снижая активирующее воздействие метода, в то же вре­мя позволяет получать достаточно хорошие терапевти­ческие результаты при проведении аутогенной трени­ровки высокоавторитетным специалистом. Для предотвращения соматических осложнений исключены фор­мулы самовнушений, адресованные к сердечной дея­тельности, которые, по мнению авторов, могут про-воцировать-коронаррспазм. Ими была введена «расши­ренная формула покоя», описывающая ощущения, со­путствующие нормализации вегетативно-сосудистых реакций, которая многократно повторяется в процессе занятия. Курс аутогенной тренировки в модификации М. С. Лебединского — Т. Л. Бортник проводится в стационаре в течение 20 дней при ежедневном 20 —25-минутном гетеротренинге под руководством владеющего методом врача. Важнейшей особенностью данной модификации является включение в психотера­певтический комплекс функциональной тренировки и практическое применение больными освоенных ме­тодов саморегуляции уже на ранних этапах гетероген­ного курса.

Г. В. Зеневич и С. С. Либих впервые у нас в стране рекомендовали применение аутогенной тренировки в комплексном лечении алкоголизма. По их мнению, носителем комплексного воздействия метода является активное самовоспитание, основанное на приемах само­внушения и самоубеждения. Авторы отмечают доста­точно высокую эффективность аутогенной тренировки в наркологической практике, что позволяет проводить ускоренные курсы лечения алкоголизма.

С. С. Либих, обобщая опыт коллективного и инди­видуального применения метода, приводит ряд инте­ресных клинических наблюдений и излагает модифи­цированные им приемы. Автор отмечает, что больные с преобладанием I сигнальной системы лучше усваива­ли упражнения (например, вызывание чувства тяже­сти), если представляемые ощущения неоднократно испытывались ими прежде (у спортсменов — предста­вление поднимания гири и т. д.). Для облегчения реализации ощущений тепла в солнечном сплетении С. С. Либих предлагает представление о глотках теплой жидкости — чая или супа. Автор сообщает о применении методики ускоренного обучения ауто­генной тренировке на основе безусловнорефлектор-ного подкрепления (1-е упражнение — в сочетании с поднятием тяжести; 2-е — с опусканием руки в сосуд с теплой водой; 3-е — с глубокой диатермией сол­нечного сплетения и т. д.). В последующем, по мере освоения метода, безусловнорефлекторное под-крепление отменяется. Отказываясь от четкой по­следовательности упражнений (правая рука, левая рука и т. д.), С. С. Либих рекомендует уже на начальном этапе вызывать у больных «недифференцированные представления о тяжести всего тела», что, на наш взгляд, нецелесообразно, так как тренировка в четкой локализации вызываемых ощущений составляет один из существенных элементов системы аутотренинга (а в «направленной тренировке органов» — один из ос­новных).

При сенсорной репродукции автор применяет прин­цип «незавершенной» или «намечающей» психотера­пии, когда больному дается лишь какая-то деталь или несколько деталей, предоставляя ему самому кон­струировать на их основе сюжетные образы. Следует отметить, что этот прием, представляя собой в опре­деленной степени ассоциативный эксперимент[26], может служить диагностическим методом. Аналогичные приемы использовались нами, рекомендовались W. Luthe и другими авторами. С. С. Либих также излагает некоторые теоретические подходы к приме­нению конкурентных положительных «содержательных представлений» для ослабления психотравмирующих воспоминаний, указывает на «точки соприкосновения с аутогенной тренировкой» метода имаготерапии по И. Е. Вольперту.

В модификации В. Е. Рожнова и М. Е. Бурно (1975), применяемой авторами при лечении алкоголиз­ма, существенное значение придается самовнушению. Обучение больных аутогенной тренировке начинается в стационаре сразу после того, как с помощью эмоцио­нально-стрессовых гипнотических приемов выработана установка на трезвость. В последующем аутогенная терапия продолжается в амбулаторных условиях. Ссылаясь на W. Luthe и I. Schultz, авторы отмечают, что «алкоголики и наркоманы нуждаются в более индиви­дуальном подходе и более крепкой поддержке в нача­ле лечения, нежели большинство других' больных». В. Е. Рожновым и М. Е. Бурно применялся классиче­ский вариант аутогенной тренировки по Schultz, однако в сочетании со специальными формулами самовнуше­ния. Основная цель аутогенных упражнений в этой мо­дификации состоит в закреплении «отвращения к вкусу и запаху алкогольных напитков» (В. Е. Рожнов). Дважды в день больные проводят сеансы самовнуше­ния, используя примерно следующие формулы: «Ужасно думать о прежнем пьянстве, тошнит. Теперь, когда я поправился, не позволю этой жуткой болезни вернуться...».

Авторы считают целесообразным обучать больных некоторым упрощенным элементам «высшей ступени» аутогенной тренировки, для того чтобы они могли при возникновении тяги к спиртному «вспомнить образно прежнюю пьяную жуть»: «как чуть не убил жену, отнимая деньги, как проснулся в вытрезвителе» и т. п. Учитывая то, что лучшие результаты при ауто­генной терапии получаются, когда «формула-намере­ние» начинается со слов «Я знаю...», на заключитель­ном этапе больным рекомендуется регулярное приме­нение следующих формул самовнушения: «Я знаю, что уклонюсь даже от капли спиртного в любом виде, в любое время, при любых обстоятельствах, в любой ситуации; пусть пьют другие, но мне нет дела до спиртного». Сходные модификации аутогенной трени­ровки и рекомендации о включении ее в комплексную терапию алкоголизма содержатся также и в ряде дру­гих работ [Бабаян Э. А., Гонопольский М. X., 1981; Морозов Г. В., Рожнов В. Е., Бабаян Э. А., 1983].

В модификации И. М. Перекрестова, назван­ной автором «нейрососудистым вариантом» аутоген­ной тренировки, используются широкие словесные формулы суггестивного характера, направленные на вызывание у обучаемых образных представлений и связанных с ними ощущений. Обучение больных проводится в форме гетеротренинга. Используя клас­сическую методику и частью заимствованные приемы, автор исключает упражнения по регуляции ритма ды­хания и вызывания ощущения тепла в эпигастральной области, как не имеющие достаточных показаний. Попонятным (после ранее изложенного) причинам с этим нельзя согласиться. Методика И. М. Перекрестова включает подготовительный период, обучение упраж­нениям, направленным на вызывание ощущений по­коя, тяжести и тепла. Основной акцент делается авто­ром на сосудистой релаксации. Широко применяется гетеросуггестия, например: «Я совершенно спокоен. Все мои мышцы приятно расслаблены для отдыха. Все мое тело приятно отдыхает. Я чувствую приятную тя­жесть в правой (левой) руке. Кровеносные сосуды пра­вой (левой) руки расширились. Горячая здоровая кровь согрела мою правую руку. Я чувствую приятное тепло в правой руке. Аутогенная тренировка укре­пляет мою нервную систему, ускоряет мое полное вы­здоровление». Использование таких пространных фор­мул самовнушения сближает метод с гипносугге-стивным воздействием, одновременно снижая его активирующий эффект.

Я. Р. Докторским (1975) с использованием элемен­тов модификации И. М. Перекрестова предложена комплексная методика психотерапии больных язвен­ной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и хроническими холециститами, применяемая в про­цессе санаторно-курортного лечения. В данной моди­фикации занятия начинаются как вариант аутогенной тренировки: самовнушение ощущений покоя, тяжести и тепла, на фоне которых осуществляется последую­щая гипнотизация. После наступления гипнотического состояния проводится гетеросуггестия, затем в течение 30 мин — «гипноз-отдых». Дегипнотизация задержи­вается на стадии поверхностной дремоты, в процессе которой данные в гипнозе внушения аутосуггести-руются. «Выход» — посредством аутосуггестии. Автор отмечает, что с 1965 г. сначала в Ессентукской курорт­ной поликлинике, а чуть позднее в Кисловодском са­натории «Крепость» аутогенная тренировка была включена в комплекс курортного лечения и реабилита­ции больных [Докторский Я. Р., 1978]. Так же, как и И. М. Перекрестов, автор использует чрезвычайно ши­рокие формулы суггестии, в 2 — 3 раза превосходящие по объему приведенные в описании модификации И. М. Перекрестова.

С учетом изложенного комплексная методика пси­хотерапии Я. Р. Докторского, хотя и включает ауто­генную тренировку, являясь вариантом ступенчатого гипноза по Kretschmer, может лишь условно рас­сматриваться в рамках данного метода.

Л. В. Кравченко (1976) была предложена модифи­кация аутогенной тренировки для лечения больных не­врастенией. Отмечая, что для этой категории больных «даже первые упражнения аутогенной тренировки являются большой нагрузкой», автор рекомендует на­чинать освоение методики с дыхательных упражнений, а лишь затем переходить к релаксации. Так же, как и в модификации Г. С. Беляева, формулы самоуспокое­ния не используются. Вызывание ощущений тяжести в руках и ногах объединяется в одном упражнении. В качестве самостоятельного упражнения выделяются тренировки в расслаблении мышц лица. На заключи­тельном этапе больные обучаются приемам самогип­ноза, проводятся функциональные тренировки. По данным автора, в результате применения данной моди­фикации значительное улучшение было достигнуто у 52,8% больных, улучшение — у 30,2%.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Достаточно хорошо известно, что эмоциональ­ность человека достигает своего максимума в юности и затем несколько снижается с возрастом. Одновре­менно у лиц пожилого возраста значительно увеличи­вается длительность эмоциональных реакций, часто приобретающих характер состояний («статусов»), воз­растает значение негативного эмоционального аффекта [Schulz R., 1982]. Большинство жалоб пациентов пожи­лого возраста, обращающихся к психоневрологу, ус­ловно можно разделить на 3 группы: обусловленные основным заболеванием, жалобы на нарушения сна и жалобы на расстройства, связанные с идеями сниже­ния собственной значимости (последние особенно ча­сто наблюдаются у лиц, выполнявших ранее активные социальные роли). С учетом возрастного снижения то­нуса поперечнополосатой мускулатуры у пациентов пожилого возраста реализация ощущений тяжести на­ступает гораздо труднее, а основным терапевтическим приемом самовоздействия становятся самовнушение и рациональное самоубеждение. Больным этойгруппы, часто предъявляющим жалобы на бессонницу, следует разъяснить, что более короткий сон является физиологической нормой для лиц пожилого возраста, предостерегая их от «мучительного ожидания сна». Существенное значение в рациональной терапии дол­жно отводиться адаптации пациента к положению и социальной роли пожилого человека одновременно с поощрением к посильной трудовой и социальной активности.

Обращаясь к рациональной психотерапии, можно привести ряд примеров поразительной работоспо­собности людей преклонного возраста. Так, мно­гие из своих диалогов Платон составил в возрасте 80 лет. Катон в этом возрасте овладел греческим языком. Философ Теофраст в возрасте 100 лет продолжал пу­блично преподавать свое учение о характеристиках. Софокл написал «Царя Эдипа», когда ему было 75 лет, а «Эдипа в Колоне» — в 89 лет. Архимед изобрел зажигательные зеркала в возрасте 75 лет. Леонардо да Винчи завершил всемирно известную «Джоконду» в 67 лет. «Сотворение мира» и «Времена года» созданы Гайдном на 67-м и 69-м годах жизни. Тициан напи­сал «Битву при Лепанто» в 95-летнем возрасте. Дж. Верди в 73 года создал «Отелло», а в 80 лет— «Фальстафа».

Целесообразно подчеркнуть, что сохранение со­циально-трудовой и внутрисемейной активности дол­жно непременно сочетаться с регулярными физически­ми упражнениями. Равно и занятия аутотренингом должны включать гимнастику, а также комплекс дыха­тельных упражнений. Что же касается тщательности, даже скрупулезности в выполнении советов врача, то наш опыт обучения пожилых людей позволяет отнести их к самым дисциплинированным пациентам. Люди стали жить дольше. По некоторым обоснованным данным, длительность жизни среднего человека при ее рациональной организации может достигать 100 — 120 лет. Желание жить дольше является естественным. Однако, мечтая о бессмертии, до 50% людей часто не знают, как «убить» два выходных. Эта проблема осо­бенно остро встает в пенсионном возрасте — периоде, иногда ошибочно понимаемом как бессрочный отпуск, на фоне которого может развиваться комплекс «ник­чемности существования». Терапия посильной заня­тостью должна в качестве обязательного компонента входить в комплекс психотерапевтических мероприя­тий при лечении лиц пожилого возраста.

Применение аутогенной тренировки у детей млад­ше 12 лет, как правило, мало эффективно, так как ме­тод, бесспорно, предполагает наличие определенной духовной зрелости пациентов. Примерно к 5 —6-му классу у детей начинает формироваться осознанное отношение к своей собственной личности, начинают замечаться собственные недостатки и индивидуальные отличия, часто обусловливающие трудности взаимоот­ношений со сверстниками и в еще большей мере — со взрослыми. В то же время, как уже отмечалось, несмо­тря на все возрастающее внимание к гармоничному интеллектуальному и физическому развитию детей, крайне незначительное место отводится эмоциональ­но-волевому воспитанию и совершенствованию эмо­циональной регуляции. Часто приходится сталкивать­ся как с односторонним развитием в ребенке повышен­ной сенситивности, так и с излишней «стеничностью», одним из выражений которой является слабость спо­собности к сопереживанию или культивированный эгоцентризм.

Еще раз подчеркнем, что обучаемость, как систем­ное качество, наиболее выражена в детском возрасте. В процессе подготовительной беседы необходимо со­здать у детей правильную установку на занятия ауто­тренингом, стимулируя в них социально значимые на­клонности, объясняя, что понятие здоровья включает не только физические компоненты, но и способность к регуляции интра- и интерперсональных реакций и от­ношений. Обучение аутотренингу детей, как правило, требует более интенсивных курсов. Так, С. Г. Файн-берг (1979) рекомендует не менее трех ежедневных за­нятий длительностью по 2 —5 мин. Учитывая высокую способность к образным представлениям у детей, ос­новным приемом реализации упражнений надо счи­тать сенсорную репродукцию, с последующим ступен­чатым усилением фактора самовнушения на фоне релаксации. Значительное место при проведении ауто­тренинга у детей отводится сюжетной репродукции игрового содержания, воспитывающей смелость, ре­шительность, умение преодолевать трудности и отри­цательные эмоциональные переживания. Основным специальным приемом у детей является метод само­воспитания на базе аутогенной тренировки (см. гл. 6)в сочетании с приемами имаготерапии по И. Е. Воль-перту. При терапии неврозов у детей аутогенная тре­нировка используется в комплексе с другими фармако­логическими, физиотерапевтическими и психотерапев­тическими средствами.При истерических реакциях сле­дует постоянно следить за тем, чтобы проявления заболевания как в стационаре, так и вне его ни в коем случае не приносили ребенку прямой или косвенной «выгоды».

Существенная роль в изменении структуры и осо­бенностей психоневрологической патологии у детей принадлежит акселерации. Как отмечают Е. М. Хо-лодковская и Н. Н. Станишевская (1983), половое со­зревание, как и возрастная инволюция, наиболее уяз­вимы в смысле развития патологических реакций под воздействием неблагоприятных факторов среды. При этом, по мнению авторов, истерические реакции на­иболее часто возникают на почве «диссоциированной формы акселерации», когда физическое развитие не со­ответствует интеллектуальному или интеллектуальное отстает от физического. По нашему мнению, в гораз­до большей части случаев причина психоневрологиче­ской патологии у юношества лежит несколько в иной плоскости — в разрыве между физической, интеллек­туальной и личностной, социальной зрелостью.

В. А. Сергеев и соавт. (1983) разработали специаль­ную методику комплексной терапии детей, страдаю­щих неврозами, неврозоподобными и церебрастениче-скими синдромами, включающую 3 этапа:

I — подготовительный:

а) знакомство с индивидуальными особенностями личности ребенка и его заболевания, беседы об ауто­генной тренировке и релаксации; б) комплектование групп из детей в возрасте от 6 до 14 лет; в) углублен­ное врачебное и психолого-педагогическое обследова­ние с помощью функциональных проб и тестов.

II — основной период занятий.

Проводится в гимнастическом зале и включает комплекс упражнений, направленных на тренировку внимания, памяти, координации движений, а также упражнения на расслабление с элементами аутогенной тренировки. Авторами использовались специальные адаптированные формулы, вначале расширенные, с разъяснением, которые постепенно сокращались в процессе занятий.

III — заключительный.

Выполняется повторное врачебное обследование, дается задание на домашние занятия лечебной гимна­стикой и аутогенной тренировкой, выдается памятка с формулами самовнушений.

Эта методика апробирована ее авторами при лече­нии 75 детей в возрасте 6 — 14 лет, страдающих раз­личными формами психоневрологической патологии (контрольная группа — 45 детей с такими же заболева­ниями). По данным авторов, применение аутогенной тренировки в комплексной психотерапии способство­вало более выраженным положительным результатам лечения. В частности, у 81 % детей, страдающих заика­нием, улучшилась речь (в контрольной группе — у 36%); у 67% снизились, а у 22% полностью прошли навязчивые движения (в контрольной группе — 51 %); у 94 % нормализовался ночной сон, исчезли страхи, тре­вожность, замкнутость и невротическая анорексия (в контроле — 73 %); урежение энуреза отмечалось в опыт­ной группе у 98% детей против 82% в контрольной группе. Сравнивая результаты психологического обсле­дования до и после лечения, авторы отмечают, что в группе детей, применявших аутогенную тренировку, более выраженным было повышение результатов по интеллектуальным тестам.

При психотерапии детей нужно чрезвычайно вни­мательно относиться к изучению родителей (обяза­тельно обоих). В отдельных случаях целесообразно провести их специальное обследование. Опыт показы­вает, что в целом ряде случаев психоневрологическая патология у детей связана с недостатками воспитания, особенностями характера и поведения родителей, с по­стоянной психотравматизацией в семье, о которых ре­бенок уже в 6 —7 лет стыдится сказать правду врачу. В этих случаях путь к здоровью ребенка лежит не только через социально-гигиенические или психолого-педагогические мероприятия, а в гораздо большей степени требует проведения специальных корригирую­щих психотерапевтических курсов с родителями. И в этом плане пока остается только сожалеть, что в отечественной и зарубежной практике отсутствует опыт обучения и применения аутогенной тренировки в составе семьи.

Уделяя огромное внимание ранней, в том числе пренатальной, диагностике и лечению наследственныхсоматических заболеваний, мы до сих пор в очень малой степени и чаще лишь в теоретическом плане (за исключением грубой психиатрической патологии) при­знаем наследование черт темперамента и характера, которые, суммируясь с факторами ближайшего со­циального окружения и воспитания, могут обусловли­вать патологическое развитие личности.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА ВЫСШИХ СТУПЕНЕЙ

С точки зрения современных представлений, вве­денное Шульцем разделение аутогенной тренировки на «низшие» и «высшие» ступени (или, соответственно, АТ-1 и АТ-2) является в значительной степени ус­ловным. Если упражнения первой ступени создавались преимущественно в целях воздействия на вегетативно-соматические функции, то, приступая к созданию АТ-2, Шульц ставил задачу оптимизации высших пси­хических функций и коррекции личностных нарушений. Рекомендуемые автором приемы требуют чрезвычай­но длительного обучения, часто не имеют достаточной научной обоснованности, в значительной степени за­имствованы из религиозной системы йогов и практики психоанализа. В связи с этими причинами упражнения высшей ступени не получили широкого распростране­ния в лечебной практике и представляют скорее исто­рический интерес.

В то же время следует отметить, что отдельные элементы АТ-2 входят в большинство современных модификаций аутогенной тренировки.

Аутогенная медитация по I. Schultz. Основу АТ-2 со­ставляет аутогенная медитация (meditation — англ., размышление, созерцание), само наименование кото­рой явно указывает на связь с представлениями йогиз-ма. Сущность этого приема заключается в последова­тельной тренировке процессов воображения (или, как сейчас иногда говорят, имаженитивных свойств лично­сти), на основе которых в последующем осущест­вляются образное представление и нейтрализация аф­фективных переживаний. По Schultz, приступать к аутогенной медитации можно лишь после отличного усвоения базисных упражнений, критерием которого является способность быстро «входить» (за 20—30 с) и удерживать себя в состоянии аутогенного погружения[27] в течение часа и более. В абсолютном большин­стве случаев в состоянии пассивной концентрации у пациентов возникают различные сенсорные ощуще­ния (аутогенные разряды), среди которых особое зна­чение придается визуальным феноменам, т. е. обла-кообразным, в той или иной степени структуриро­ванным, окрашенным и черно-белым, статическим и динамическим зрительным образам, спонтанно воз­никающим при закрытых глазах. Тренировки пассив­ной концентрации являются подготовительным эта­пом к аутогенной медитации и, по Schultz, должны продолжаться около 8 мес.

Затем обучаемые приступают к первому упражне­нию медитации, задачей которого является фиксация спонтанно возникающих образных представлений, в частности, какого-то одного цвета, доминирующего в поле зрения. Через 2 — 4 нед возможен переход ко второму упражнению медитации, сущность которого заключается в целенаправленном вызывании опреде­ленных цветовых представлений («видение» заданного цвета), которые подсказываются врачом. Одновремен­но стимулируются ассоциативные процессы специфи­ческой направленности: «цвет — эмоциональные ощу­щения», например оранжевый — ощущение тепла, рас­слабления; черный —общая тревога и т. д. Длитель­ность освоения второго упражнения — до 4 мес.

Третье упражнение заключается в вызывании образных представлений вначале изолированных пред­метов в обобщенном виде (например, «стул вообще»), а затем конкретных предметов с их «индивидуальны­ми» отличиями (например, сломанный стул, старинное кресло) в определенных ситуациях, в том числе имею­щих отношение к самому обучаемому (например, стул, на котором он сидит). В отдельных случаях в конце периода освоения третьего упражнения, ко­торый длится 4—6 мес, обучаемый может увидеть в представляемых ситуациях и самого себя, что является одним из критериев успешности.

После того, как обучаемый хорошо овладеет спо­собностью к целенаправленной визуализации пред­метных представлений, он может переходить к четвер­тому упражнению, сущность которого состоит в вызы­вании образных эквивалентов абстрактных понятий, таких, как «счастье», «истина», «свобода» и т. п. Эти «эквиваленты» обычно глубоко индивидуальны, но всегда поддаются смысловому определению. У одних пациентов понятие «свобода» ассоциируется с «белой лошадью, скачущей по прерии»; у других — с «орлом, парящим в облаках»; у третьих — с небом и т. д. По мнению Шульца, конкретность эквивалента абстракт­ного понятия позволяет выявить бессознательное, хо­тя здесь речь скорее идет об особенностях мышления и индивидуального опыта. Скажем, у горца, никогда не бывавшего в прериях, на слово «свобода» скорее возникнет ассоциация с парящим орлом; у жителя Океании — с чайкой и т. д. Четвертый этап медитации осваивается в течение 1 — 1,5 мес.

В процессе пятого упражнения медитации осущест­вляется постепенный переход к проекции визуальных образов на себя путем концентрации на переживаниях личного характера: «ситуациях, связанных с возникно­вением желаний», «облагораживающих эмоциях» и т. п. Иногда эти ситуации оказываются (спонтанно) развернутыми во времени и пространстве, а основным «действующим персонажем» нередко становится сам обучаемый. Проекция на себя является вообще наибо­лее частым случаем в ассоциативном эксперименте.

На шестом этапе пациент обучается целенаправлен­но вызывать образы других людей, вначале «ней­тральные» или безличные (торговец, почтальон и т. п.), а затем эмоционально окрашенные образы людей, связанных с обучаемым теми или иными отно­шениями. Как правило, используются «крайние» типы эмоциональных отношений: симпатии — антипатии. При этом, как отмечает автор, возникающие образы носят несколько шаржированный, карикатурный ха­рактер за счет «подсознательного» подчеркивания или гиперболизации их приятных или, наоборот, отталки­вающих (для пациента) свойств. Однако в процессе си­стематических упражнений эта эмоциональная гипер­болизация постепенно смягчается, образы становятся все более спокойными и беспристрастными, что, по мнению I. Schultz, является показателем успешности освоения упражнения и свидетельствует о начале «аутогенной нейтрализации». Наши наблюдения [Па­нов А. Г. и др., 1980] показали, что при визуализации знакомых образов вначале «проявляются» наиболее характерные «контрастирующие» черты их внешности, а направленность гиперболизации чаще всего опреде­ляется особенностями индивидуальных отношений ис­пытуемых к тому или иному образу. Основная задача шестого этапа состоит в «нейтрализации» возникаю­щих значимых образов, что, как считал I. Schultz, спо­собствует купированию прошлых аффектов.

Седьмое упражнение, или «ответ бессознательно­го», завершает комплекс аутогенной медитации. Овла­дев способностью к визуализации образов, обучаемый обращается сам к себе с вопросами, ответы на ко­торые даются «не им самим» в виде вербализованных мыслей, а «подсказываются» спонтанно возникающи­ми образами, которые затем вербально интерпрети­руются. Наиболее часто (в состоянии пассивной кон­центрации) ставятся вопросы: «Кто я такой?», «Чего я хочу?», «В чем моя главнейшая проблема?» и т. п. По мнению автора, возникающие при этом у обу­чаемых образы «удивительным путем формируются в представление истины» и дают «понимание истинно­го смысла» бытия. Естественно, что эти представления не выдерживают какой-либо критики и лишь отра­жают увлечение автора психоаналитическими концеп­циями и философией йогизма. Отсутствие методологи­ческой обоснованности, чрезмерная длительность обу­чающего курса, а главное — недостаточная и в ряде случаев сомнительная эффективность лечения являют­ся причиной того, что аутогенная медитация не полу­чила распространения ни у нас в стране, ни за рубежом.

Аутогенная терапия по W. Luthe. Соавтор Шульца по 6-томному руководству W. Luthe вводит новые эле­менты в структуру метода, объединяя классические и привнесенные приемы общим названием — аутоген­ная терапия. Аутогенная тренировка по Schultz, как уже отмечалось, включает низшую и высшую ступени, а также применение «формул-намерений». Шульц не выделял в качестве самостоятельного приема спе­циальные упражнения «направленной тренировки ор­ганов», однако эти приемы, бесспорно, им использова­лись, в частности у астматиков. В отличие от него, W. Luthe следующим образом структурирует систему аутогенной терапии: 1) стандартные аутогенные упражнения (соответствуют низшей ступени по Schultz); 2) аутогенная медитация (соответствует выс­шей ступени по Schultz); 3) аутогенная модификация,включающая: специальные упражнения для органов и формулы-намерения[28] (аналогичны приемам по Schultz и по Kleinsorge - Klumbies); 4) аутогенная ней­трализация, в которой выделяются: аутогенное отреа-гирование и аутогенная вербализация.

Таким образом, новыми в аутогенной терапии по W. Luthe являются приемы аутогенной нейтрализа­ции : аутогенное отреагирование и аутогенная вербали­зация. Эти методы были изложены автором в его кни­ге «Correlationes Psychosomaticae» и составляет основ­ное содержание 6-го тома руководства по аутогенной терапии, без основательного изучения которого, как считает сам Лутэ, понимание предложенного им мето­да невозможно[29]. Впрочем, следует признать, что, если отбросить некоторую туманность терминологии, реко­мендуемые этим автором методы в значительной степени подобны разработанным нами приемам ауто­генной психологической десенсибилизации и терапии памяти (см. гл. 6).

Аутогенное отреагирование по W. Luthe. Для нейтра­лизации отрицательных переживаний Лутэ использует приемы «повторения» тех же (или аналогичных) ситуа­ций, которые и явились причиной психической травмы. При этом в процессе аутогенного отреагирования и воспроизведения психотравмирующей ситуации в со­стоянии аутогенного расслабления, по мнению автора, всегда наблюдается ступенчатое вскрытие структуры психической травмы, причем более «глубокие» элементы появляются после более «поверхностных». Так же, какти при психоаналитических сеансах, во время аутоген­ного отреагирования врач соблюдает полную ней­тральность. Такой подход объясняется тем, что, обоб­щая 10-летний опыт применения метода, Лутэ считает, что мозг пациента «сам» знает, в какой фор­ме и в каком порядке следует высказывать (или будет высказываться) «материал» при аутогенной нейтрали­зации. Автором подчеркивается, что при нейтрализа­ции высвобождается (т. е. вербализуется) лишь тот «материал», который мешает нормальной деятельно­сти мозга.

В процессе сеанса аутогенного отреагирования не рекомендуется прерывать пациента, так как это может приводить к агрессивности, депрессии, страхам, голов­ной боли и т. п. По Лутэ, при аутогенном отреагиро-вании речь идет не о хаотическом процессе, а о про­цессе, строго программируемом, хотя эта программа и не всегда ясна для врача и самого пациента. Эти сложные и порой трудно дифференцируемые нагромо­ждения вербальной информации Лутэ сравнивает с симфонией, в которой многие темы повторяются или варьируют, включая паузы, смену темпа и силы звука[30]. Автор отмечает, что для знатока окончание «темы» всегда очевидно. Для интерпретации разно­образных форм аутогенного отреагирования Лутэ ис­пользует, как уже отмечалось, достаточно туманную, частично заимствованную из психоаналитической практики необоснованную терминологию («темати­ческая регрессия», «тематическая конфронтация», «тематическая детерминация», «тематическая анало­гия» и т. п.). Автор отмечает, что при перерывах в ле­чении (на неделю или даже месяц) «программа» верба­лизации начинается с того места, где она была прервана. Этим, по мнению Лутэ, еще раз подтвер­ждается его предположение о том, что, очевидно, имеются «жесткие» программы вербализации эмоцио­нально значимых тем, подчиняющиеся «центральному управлению».

Аутогенная вербализация осуществляется при за­крытых глазах, а задачей пациента является рассказ о всех появляющихся в состоянии аутогенного расслаб­ления сенсорных образах («аутогенная визуализа­ция»). Наиболее простым способом определения окон­чания «обработки» темы является смена «мелькающих изображений» статическими картинами, которые, в ко­нечном итоге, иногда вообще исчезают. В других слу­чаях появляются поли- или монохроматические цве­товые ощущения, не имеющие четких образных компонентов. При этом светлая окраска чаще свиде­тельствует об окончании, а темная — о перерыве в ау­тогенном отреагировании. Как отмечает автор, в определенной степени мозг пациента должен сам «сказать», что он закончил психотерапевтическую ра­боту. При необходимости, прерывание аутогенной ней­трализации рекомендуется делать только в период положительной или нейтральной фазы, т. е. когда вер­бализуемый материал и поведение пациента не содер­жат отрицательных эмоциональных компонентов.

В методике практического проведения аутогенного отреагирования по Лутэ можно выделить пять ос­новных правил, или условий: 1) необходимость пере­хода (переключения) от стандартных упражнений к пассивному настрою на зрительные образы; 2) ни­чем не ограничиваемое вербальное описание любых восприятий (сенсорных образов), которые рассматри­ваются как управляемые мозгом разработки «мешаю­щего» материала; 3) принцип психотерапевтического невмешательства в управляемую мозгом нейтрализа­цию ; 4) соблюдение или признание внутренней динами­ки, которая присуща периоду аутогенных разрядов; 5) принцип самостоятельного окончания. «Если эти приемы применяются у пациентов, хорошо усвоивших стандартные аутогенные упражнения, — пишет W. Lut-he, — то возникают разряды мешающего материала, которые свидетельствуют о невыявляемой другим путем биологической мудрости». По мнению ав­тора, психофизиологическое состояние пациента улуч­шается, если врач предоставляет возможности для самонормализации деятельности мозга и позволяет вы­полнить его «собственную» терапевтическую про­грамму.

Все высказывания пациента в процессе сеанса ауто­генного отреагирования записываются на магнитофон, параллельно регистрируются особенности поведения, которые используются для интерпретации пережива­ний. В качестве дополнительных приемов используют­ся: 1) прослушивание пациентом магнитофонных запи­сей дома, которое направлено на усиление субъек­тивных переживаний по механизму обратной связи; 2) самостоятельное переписывание содержания сеанса аутогенного отреагирования пациентом, в процессе ко­торого он может дополнять его новыми элементами и воспоминаниями; 3) прочтение записи вслух с ком­ментариями в присутствии психотерапевта, что, по мнению автора, способствует достижению окончатель­ной нейтрализации.

Необходимость такой громоздкой и длительной работы объясняется пациенту и обосновывается тем, что только его собственный мозг может объяснить «собственную продукцию». В качестве направляющих рассуждения пациента используются следующие во­просы: 1) Что хочет мой мозг сообщить мне с по­мощью этого изображения? 2) Как это связано с опре­деленными событиями моего прошлого? 3) Как это связано с настоящим? 4) Каковы возможные связи ме­жду прошлым и настоящим?

На протяжении всего курса аутогенного отреагиро­вания применяются стандартные упражнения. Само­стоятельное выполнение аутогенного отреагирования допускается только по разрешению психотерапевта. Интервалы между сеансами, как правило, составляют 7 — 10 дней. Обсуждение протоколов аутогенного от­реагирования, по мнению Лутэ, способствует выработ­ке у пациента привычки к самовыражению в присут­ствии врача и оказывает позитивный терапев­тический эффект.

Аутогенная вербализация по W. Luthe. Этот прием в значительной степени аналогичен аутогенному от-реагированию, однако осуществляется без визуализа­ции представлений. В отличие от аутогенного отреаги­рования, аутогенная вербализация применяется в тех случаях, когда «мешающий материал» (болезненные переживания) поддается точному описанию. Вербали­зация определенной темы (например, «агрессия», «же­лание», «страх» и т. п.) проводится в состоянии ауто­генного расслабления и продолжается до тех пор, пока пациент заявляет, что сказать ему уже нечего (или что его мозг «пустой»). При аутогенной вербализациипредполагается, что пациент знает «тему», которая со­держит «мешающий материал». Аутогенная вербали­зация, как правило, рекомендуется автором в случаях, когда по тем или иным причинам аутогенное отреаги-рование невозможно, или когда необходима лишь кратковременная психотерапевтическая помощь (пре­имущественно при эмоциональных нарушениях). Так же, как и в процессе аутогенного отреагирования, врач сохраняет нейтральность на протяжении всего сеанса, так как прерывание пациента может вызывать ощуще­ния недомогания, снижение настроения, агрессивность и т. д.

При изложении приемов аутогенной нейтрализации по W. Luthe мы стремились по возможности сохра­нить терминологию автора, одновременно придавая ей принятую в отечественной психоневрологии смыс­ловую интерпретацию. Очевидно, у специалистов не вызывает сомнения, что приведенные психотерапевти­ческие приемы в ряде случаев могут быть достаточно эффективными. В то же время неубедительность аргу­ментаций автора и использование для обоснования применяемых методов психоаналитических концепций без какой-либо их критической переработки, по-види­мому, являются причиной того, что так же, как и ау­тогенная медитация, приемы аутогенной нейтрализа­ции не получили широкого распространения в психо­терапевтической практике как у нас в стране, так и за рубежом. По своей сути они представляют собой ассо­циативный эксперимент, который был разработан еще в конце прошлого столетия, а в 1919 г. предложен К. Юнгом для выявления скрытых или подавляемых влечений. Новым является реализация данного приема на фоне состояния аутогенной релаксации. Ассоциа­тивный эксперимент широко использовался для иссле­дования больных в нервной и психиатрической клини­ках у нас в стране В. М. Бехтеревым, М. И. Аствацатуровым, А. Г. Ивановым-Смоленским и др.

Несмотря на значительное разнообразие в методи­ке и технике аутогенных упражнений, рекомендуемых различными авторами, их объединяют, прежде всего, тренирующий характер, выраженная направленность на стимуляцию и рациональное использование внутренних психофизиологических резервов организма и активацию системы личностной саморегуляции па­циентов. Мы не склонны делить различные модифика­ции на «хорошие» или «плохие», хотя, бесспорно, более заслуживающими внимания являются те из них, в ко­торых предполагается комплексное психотерапевтиче­ское воздействие, а методы психофизиологической саморегуляции сочетаются с приемами личностной психокоррекции. Уже упомянутое значительное раз­нообразие в методике и технике современных модифи­каций, разработка ряда перспективных направлений по их совершенствованию в первую очередь отражают огромный интерес к методу, а также то, что он нахо­дится в стадии своего становления и интенсивного развития.

Глава 4. ПРИМЕНЕНИЕ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

Положительное влияние аутогенной тренировки на процессы восстановления психической и физической работоспособности, возможность с ее помощью регу­лировать эмоциональное состояние и повышать эф­фективность использования психофизиологических ре­зервов организма, корригирующее влияние метода на индивидуально-психологические особенности личности дало основание многим авторам рекомендовать его к применению в целях психогигиены и психопрофилак­тики у здоровых людей.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА В СПОРТИВНОЙ ПРАКТИКЕ

Особенно широкое использование регуляции функ­ционального состояния организма с помощью ауто­генной тренировки нашла в спорте [Алексеев А. В., 1978; Филатов А. Т., 1979, и др.]. Изданная в 1982 г. под редакцией А. Т. Филатова книга «Эмоционально-волевая подготовка спортсменов» показывает, что ауто­генная тренировка в настоящее время активно ис­пользуется в психофизиологической подготовке лег­коатлетов (И. И. Мстибовская), борцов и боксеров(А. А. Колешао), футболистов (Ю. Л. Ханин), баскет­болистов и волейболистов (Б. М. Шерцис), гимнастов (А. В. Криничанский, А. Г. Родионов), тяжелоатлетов (Е. П. Смаглий, Е. П. Щербаков), пловцов (В. М. Па-ламарчук), спортсменов, занимающихся подводным спортом (Л. П. Яцков), фехтованием (В. В. Кузь­мин), спортивным ориентированием (С. А. Зубков, С. А. Леваковская), велосипедным, парашютным, стрелковым и мотоциклетным спортом (М. Ю. Руден-ко, А. Т. Филатов, Л. А. Кривонос, Г. Н. Соборнов). Наиболее широкое распространение в спортивной практике получили «психорегулирующая тренировка» (А. В. Алексеев, Л. Д. Гиссен; А. В. Алексеев, В. Е. Рожнов), в более поздних работах именуемая как «психомышечная тренировка» [Алексеев А. В., 1978], и «эмоционально-волевая подготовка» спортсменов [Филатов А. Т., 1979; Филатов А. Т. и др., 1982]. Обе модификации достаточно полно изложены этими и другими авторами. Несмотря на некоторые порой существенные отличия «психомышечная тренировка» и «эмоционально-волевая подготовка» спортсменов имеют много общего. В обоих случаях обучение про­водится в форме гетеротренинга под руководством владеющего методом врача, психолога или тренера. В основе обучающего курса лежат упражнения в тре­нированной мышечной релаксации, вызывающей фа­зовые состояния в коре головного мозга. В последую­щем усваиваются упражнения, направленные на общее успокоение; целенаправленно развивается способность к сенсорной репродукции; используются приемы, на­правленные на повышение способности к самовнуше­нию и активной реализации формул-самоприказов. Основные варианты применения аутогенной трениров­ки в спорте можно объединить в 3 комплекса упражне­ний: «мобилизующий», предназначенный для преодо­ления предстартовой апатии и перетренированности; «успокаивающий», применяющийся при повышенном предстартовом возбуждении, а также после соревнова­ний; «усыпляющий», который используется в случаях напряженности и при нарушениях сна перед сорев­нованиями. Значительное внимание в названных моди­фикациях уделяется обучению саморегуляции функций внутренних органов, главным образом функции дыха­ния, сердечной деятельности, а также идеомоторным тренировкам нервно-мышечного аппарата.

Психомышечная тренировка (ПМТ). По мнению А. В. Алексеева (1978), в основе психомышечной тре­нировки лежат четыре компонента: «умение расслаб­лять мышцы», «способность максимально ярко, с предельной силой воображения, но не напрягаясь психически, представлять содержание формул само­внушения», «умение удерживать внимание на избран­ном объекте», «умение воздействовать на самого себя нужными словесными формулами». Обучение данной модификации аутогенной тренировки проводится в ви­де гетеротренинга. Автор отмечает, что в силу систе­матических спортивных тренировок, связанных с попе­ременным напряжением и расслаблением мышц, спортсмены обычно легко осваивают релаксирующие упражнения. Последовательное расслабление раз­личных групп мышц начинается с рук. Используемая методика во многом сходна с приемами, разрабо­танными Джейкобсоном. На вдохе мышцы медленно напрягаются («в половину максимальной силы»), одновременно суггестируется: «мои руки», затем сле­дует задержка дыхания и удерживание мышечного на­пряжения в течение 2 — 3 с, после чего оно быстро сбрасывается и на фоне спокойного выдоха произно­сится: «рас-сла-бля-ют-ся...». Снова производится лег­кий вдох, при котором мысленно проговаривается со­юз «и...», а на замедленном спокойном выдохе суггестируется — «те-пле-ют...». Это самовнушение со­провождается представлением о растекающемся по ру­кам тепле. Таким образом, начиная с первого занятия, автор объединяет тренировки в мышечной релаксации с упражнениями, направленными на вызывание ощу­щений тепла. В последнем случае А. В. Алексеев реко­мендует использовать образные представления струя­щейся по рукам теплой воды. В «окончательном» варианте после нескольких тренировок (автор не опре­деляет их количество) нужное состояние достигается при помощи следующей формулы самовнушения: «Мои руки полностью расслабленные, теплые, непо­движные». Напряжение мышц и дыхательные упраж­нения в «окончательном» варианте данной модифика­ции не используются.

После освоения упражнений для рук обучаемые переходят к мышцам ног, шеи, лица и туловища. Вы­полнение упражнений строится по аналогичному прин­ципу. Когда процесс «расслабления, согреванияи обездвиживания» всех мышц освоен, обучаемые тре­нируются в достижении генерализованной релаксации (формула самовнушения - «Я расслабляюсь и успо­каиваюсь»). Местоимение «Я» сопровождается вдо­хом, затем, как и на предыдущем этапе, напрягаются сразу все мышцы, и на 2 — 3 с задерживается дыхание, после чего с выдохом произносится «рас-сла-бля-юсь...»; на следующем коротком вдохе — «и...», на вы­дохе — «ус-по-ка-и-ва-юсь». По мнению автора, про­стота и стандартность основного принципа упражне­ний способствует тому, что психомышечный вариант аутогенной тренировки хорошо усваивается спортсме­нами. Основная цель обучающего курса состоит в раз­витии способности «входить в состояние контролируе­мой дремоты» и тренировке умения «сосредоточивать ненапряженное внимание на решаемой задаче» [Алек­сеев А. В., 1978, 1982][31]. Занятие завершается формула­ми: «Состояние глубокого покоя», «Весь мой орга­низм отдыхает», «Я отдохнул и успокоился», «Само­чувствие хорошее».

После освоения основных упражнений ПМТ спортсмены обучаются приемам самовоздействия, на­правленным на преодоление страха, борьбу с болью и вредными привычками, методам активизации, тони­зации и мобилизации психофизиологического состоя­ния, а также облегчающим засыпание. Отмечая, что при хорошей тренированности можно погружаться в самовнушенный сон на любое время и пробуждаться в строго установленное время, автор приводит инте­ресные данные, полученные педагогом-психологом В. Б. Горским, юные спортсмены которого научились «засыпать на 5 —8 с во время проплывания дистанции в бассейне, не теряя при этом ни скорости, ни напра­вления»[32]. С учетом целевого предназначения ПМТ существенное внимание уделяется обучению приемам саморегуляции функций сердечно-сосудистой и дыха­тельной системы.

При «настройке» на предстоящие соревнования ак­тивно используются образные представления, которые автор делит на 3 группы: представления «боевого состояния», «идеальное выполнение движений» и «пред­оставление ситуаций, в которых выступление было наиболее удачным». Рекомендуется облекать образные представления в «точную словесную оболочку», так как это усиливает их воздействие. В то же время используемые в ПМТ формулы самовнушения достаточно пространны. В качестве примера приведем фор--мулы мобилизующего самовнушения.

Такое широкое использование аутосуггестии вряд ли можно считать обоснованным, особенно примени­тельно к задачам «мобилизующих упражнений», на­правленных, как правило, на обеспечение адекватного и срочного реагирования в экстремальных условиях спортивного состязания.

Автор рекомендует применение аутогенной трени­ровки не только спортсменам, но и тренерам, аргу­ментируя это высказыванием спортивного журналиста М. Блатина: «...Если во время борьбы за мяч полу­чают ссадины и синяки спортсмены, то у тренеров шрамы больнее — они остаются на сердце». Бесспор­но, эти рекомендации вполне обоснованны.

Система эмоционально-волевой подготовки (ЭВП) спортсменов. Система эмоционально-волевой подго­товки состоит из 10 этапов [Филатов А. Т. и др., 1982], которые, однако, в конечном счете можно свести к 5 основным подзадачам: 1) изучение личностных ка­честв спортсмена; 2) обучение успокаивающему ва­рианту аутогенной тренировки; 3) обучение мобили­зующему варианту; 4) применение ЭВП до, во время и после тренировок и соревнований (здесь автором выделяются отдельные «этапы»); 5) работа над совер­шенствованием личных качеств с помощью ЭВП. Обу­чающий курс проводится под руководством психоте­рапевта или психолога (2—4 занятия гетеротренингом в неделю). Индивидуальные занятия проводятся еже­дневно, как минимум 3 раза: сразу после пробуждения, не вставая с постели, во время перерыва на работе и перед сном. Вначале усваивается «успокаивающаячасть» ЭВП. После вызывания «маски релаксации» спортсмен последовательно расслабляет мышцы шеи, груди, живота, спины, рук, ног, внушая себе: «Мышцы шеи полностью расслаблены. Мышцы груди пол­ностью расслаблены» и т. д. Одновременно психоте­рапевтом суггестируется: «Вы чувствуете полное успо­коение. Все мышцы Вашего тела расслаблены. Нет никакого желания двигаться. Ничто вас не беспокоит. Ничто вам не мешает. Полное спокойствие вы чувст­вуете во всем вашем теле».

Последняя модификация ЭВП (1982) представляет собой творческую переработку и адаптацию к осо­бенностям спортивной деятельности модификаций Г. С. Беляева и И. М. Перекрестова. Так, например, ощущения тяжести вызываются с помощью формул са­мовнушения в модификации Г. С. Беляева (используе­мых и нами в репродуктивной тренировке): «Я очень хо­чу, чтобы моя правая рука стала тяжелой», «Очень хочу, чтобы моя правая рука стала тяжелой» и т. д. до «Ру­ка тяжелая». Однако между каждой фразой вводится «шепотный подтекст» (И. М. Перекрестов) психотера­певта. Аналогичным образом проводятся упражнения, направленные на вызывание ощущения тепла или лег­кости: «Я очень хочу, чтобы моя правая рука стала легкой». Психотерапевт суггестирует: «Вы чувствуете, как ваше самовнушение быстро действует. Ощущаете легкость в правой руке. Правая рука все легче, стано­вится легче левой. Чувствуете, что правая рука мень­ше опирается на постель. Она действительно стано­вится легкой, почти невесомой. Вы продолжаете внушать легкость правой руке. Мысленно повторяйте за мной следующую формулу самовнушения: «Очень хочу, чтобы моя правая рука...» и т. д. Используя в нашей последней модификации сходные приемы, ко­торые, как показывает опыт, действительно чрезвы­чайно эффективны, в то же время можно отметить, что рекомендуемые А. Т. Филатовым формулы гете-росуггестии несколько растянуты, а применение после­довательно укорачивающихся формул самовнушения при их значительном временном и, как следствие, смысловом и процессуальном «отрыве» друг от друга не играет той роли, которая им отводится в модифи­кации Г. С. Беляева и наших совместных последую­щих модификациях [Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копы-лова И. А., 1977].

В процессе ЭВП спортсмены обучаются приемам саморегуляции деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, при этом также используются достаточно (иногда, по нашему мнению, даже чрез­мерно) широкие формулы гетеро- и аутосуггестии, что в известной мере сближает применяемые методы с приемами самогипноза или ступенчатого гипноза. На заключительных этапах ЭВП с помощью психоте­рапевта, психолога и тренера спортсмен составляет индивидуальный план воспитания (шестой этап по А. Т. Филатову) необходимых ему черт характера и совершенствования личностных качеств (десятый, за­ключительный, этап). Близкие по содержанию приемы рекомендовались нами [Решетников М. М., 1981] и другими авторами [Агишева Н. К., 1979]. Они будут подробно освещены при изложении нашей собствен­ной модификации. Существует еще несколько вариан­тов методики аутогенной тренировки, созданных при­менительно к спортивной практике [Могендович М. Р., 1967; Черникова О. А., Дашкевич О. В., 1970, Чи-радзе Г. В., 1975, и др.]. Различия этих методик, как правило, связаны со спецификой того вида спорта, применительно к которому они разрабатывались.

Психокоррекция в спорте. Аутогенная тренировка в спорте используется не только в целях «оптимизации боевого состояния» спортсмена и повышения спортив­ной результативности. Существенная роль отводится методу в коррекции невротических реакций, не так уж редко встречающихся в спортивной практике. Учиты­вая, что в спортивной медицине эти реакции не рас­сматриваются как патологические и, следовательно, не являются основанием для ограничений спортивной деятельности, специалистами в области прикладной психотерапии были разработаны свои, отличные от общепринятых, классификации невротических реакций [Филатов А. Т. и др., 1982]. Такой подход вряд ли является достаточно обоснованным и плодотворным. Скорее он противоречив. Так, например, высказывая мнение, что «невротические реакции спортсменов... Не могут быть отнесены к неврозам», А. Т. Филатов и со-авт. (1982), тем не менее, в предлагаемую ими класси­фикацию включают «обсессии», «спортивные фобии» и т. д. Возникает вопрос: а если фобия будет, скажем, «водительская» или «водолазная»? Изменится ли от этого ее сущность?Большинство отечественных авторов выделяют три основные формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний [Карвасарский Б. Д., 1980; Свядощ А. М., 1982, и др.]. В Международной классификации болезней IX пересмотра содержится 9 форм неврозов: невроз тревоги (страха), истериче­ский невроз, фобии невротические, навязчивости, де­прессивный невроз, неврастения, синдром деперсона­лизации невротический, ипохондрический невроз, дру­гие невротические расстройства. В. Н. Мясищев, классифицируя неврозы по течению, выделял 2 формы: реактивную, связанную с психотравмирую-щей ситуацией, и невроз развития, определяющее зна­чение при котором имеет структура личности. Рассма­тривая неврозы, В. В. Ковалев определяет 3 этапа развития заболевания: невротическая реакция, невро­тическое состояние, невротическое развитие. По-види­мому, в предложенные схемы укладываются все из­вестные в настоящее время формы неврозов, их синдромов и невротических реакций, в том числе и спортивных. Нам представляется, что и спортсмен не гарантирован от любой формы истинного невроза, если его преследуют неудачи. Что же касается астени­ческих состояний утомления и переутомления в боль­шом спорте, то они выступают исключительно часты­ми признаками экстремального напряжения нервной системы спортсмена. Дискуссионной является группи­ровка таких расстройств, однако это не должно отра­жаться на лечебной тактике. Примером может быть сотрясение головного мозга у боксера от удара в го­лову, иногда с чрезвычайно тяжелым исходом. Эта за­крытая травма мозга, как почему-то полагают неко­торые тренеры и даже спортивные медики, «теряет» свое патологическое звучание, если при ее обозначении ограничиться термином «нокаут».

В настоящее время спортивной медициной накоп­лен значительный опыт по изучению влияния аутоген­ной тренировки на психофизиологическое состояние здоровых людей. В частности, было выявлено, что обучение здоровых людей аутогенной тренировке дол­жно носить характер гетеротренинга, однако при этом подчеркивается особая роль самостоятельных занятий в усвоении упражнений [Филатов А. Т., 1975; Алексеев А. В., 1978]. Это обусловлено тем, что, как показали исследования, у здоровых людей аутовнушаемость преобладает над гетеровнушаемостью. Специалисты отмечают, что методы обучения должны быть просты­ми и доступными, а словесные формулы — конкретны­ми и всегда включать указание об ожидаемом резуль­тате. В многочисленных исследованиях было показа­но, что под влиянием аутогенной тренировки происхо­дит повышение физической выносливости спортсмена, улучшаются показатели времени реакции и скорости восприятия, повышается мотивация и волевые качест­ва спортсмена. Важное значение придается коррек­ции с помощью аутогенной тренировки особенностей личности спортсмена [Филатов А. Т. и др., 1982]. При этом аутовоздеиствие в первую очередь направлено на мотивационные установки, черты характера и темпе­рамента, которые в основном определяют психическое состояние и реактивность в сложных условиях сорев­новательной деятельности. Широко применяется в спорте отработка предстоящих физических упражне­ний на уровне воображения в состоянии аутогенного расслабления («идеомоторная тренировка»).

В работах многих авторов было показано, что при использовании аутогенной тренировки происходит бо­лее полное и быстрое восстановление работоспособно­сти, снижается излишнее нервно-эмоциональное на­пряжение, улучшается настрой на деятельность, повы­шаются мотивация к достижению успеха и спортивная результативность. Большинство авторов подчерки­вают особую роль мышечного расслабления в купиро­вании и коррекции явлений перевозбуждения, страха и апатии перед соревнованиями и стартами. При этом под влиянием целенаправленного аутовоздействия от­мечается нормализация основных физиологических по­казателей и оптимизация психофизиологического ре­агирования. Разрабатываются вопросы психической саморегуляции спортсменов с учетом особенностей их характера и темперамента. В частности, исследования Б. А. Вяткина показали, что у лиц с сильным уравно­вешенным типом высшей нервной деятельности луч­ший эффект оказывают упражнения, направленные на мобилизацию психофизиологических резервов орга­низма, в то время как у эмоционально-возбудимых людей целесообразно использовать приемы, направ­ленные на повышение чувства уверенности в себе, в своих силах и возможностях, а также методы кор­рекции повышенного эмоционального напряжения.

Кроме аутогенной тренировки, в спортивной прак­тике активно используется ряд других психоте­рапевтических методов и приемов; гипноз [Кузьмин В. В., 1982; Шерцис Б. М., 1982], приемы «прямой и непрямой деактуализации соперника», «снятия за­прета на ошибку и поощрения силовой борьбы». Мно­гие разрабатываемые в рамках спортивной медицины методы психической саморегуляции и психологической подготовки могут активно использоваться в целях профессионально-психологической подготовки раз­личных специалистов. В частности, можно назвать ме­тодику «эмоционально-волевой тренировки» парашю­тистов [Соборнов Г. Н., 1982], метод «средовой адаптации» с использованием аутогенной тренировки, предложенный Л. П. Яцковым (1982) для психологиче­ской подготовки спортсменов-подводников, приемы психологической подготовки гонщиков [Мартыненко А. А., 1982] и др.

Применение аутогенной тренировки в спорте, полу­чившее широкое распространение у нас в стране и в других странах Европы, пока еще с оттенком скепти­цизма воспринимается некоторыми американскими спе­циалистами. Так, В. Cratty в переизданной у нас книге «Психология в современном спорте» (1978, 130), отзы­ваясь о методе прогрессирующей релаксации и ауто­генной тренировке, пишет: «Этими методами иногда пользуются сами спортсмены, в других случаях они применяют их под руководством специалистов, однако, насколько мне известно, до сих пор нет достаточно систематических исследований, которыми бы подтвер­ждалась или отрицалась эффективность этих методов в спорте». По-видимому, можно выразить только со­жаление по поводу недостаточной информированности американского коллеги.

В целом, в настоящее время уже не вызывает со­мнения положение о том, что при равенстве физиче­ской подготовленности и одинаковом уровне трениро­ванности психическая готовность и способность к психофизиологической мобилизации становятся одни­ми из решающих факторов победы и преодоления «соревновательного стресса».

ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ПРИКЛАДНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

Профессионально-прикладное и психогигиениче­ское применение аутогенной тренировки, на возмож­ность которого указывал еще I. Schultz, получило наи­более широкое распространение в последние два десятилетия. Среди многочисленных производ­ственных факторов, которые могут способствовать развитию психоневрологической патологии, по-види­мому, целесообразно выделить три основные группы: повышенное нервно-эмоциональное напряжение, гипо­кинезия и частичная сенсорная депривация, хронобио-логические факторы.

Аутогенная тренировка при повышенном нервно-эмо­циональном напряжении. Внимание исследователей и практических врачей в первую очередь привлекло со­стояние специалистов, деятельность которых связана с повышенным нервно-эмоциональным напряжением, высокой ответственностью и воздействием экстремаль­ных факторов труда и обитания: операторов (Ф. П. Кос-молинский, Ю. Ф. Исаулов, Н. Н. Лебедева); води­телей электро- и тепловозов (Н. Д. Лукьянова, A. Л. Гройсман), водолазов (А. М. Свядощ, Ю. Б. Шумилов), парашютистов (Л. П. Гримак, М. М. Решетников, Г. Н. Соборнов), летчиков (В. Л. Марищук, К. И. Мировский, Д. И. Шпаченко,

B. С. Лозинский, Л. П. Гримак, М. М. Решетников, В. М. Звоников, В. С. Лобзин и др.), космонав­тов (Л. П. Гримак, М. А. Мильхикер, Ю. Г. Пере-вертов), работников ответственных государственных учреждений (В. А. Караева, Т. В. Харшинская, М. А. Акинчиц) и некоторых других. В Ленингра­де, на объединении «Электросила» еще в 1970 г. ауто­генная тренировка впервые была применена в целях производственной психогигиены у работников массово­го механизированного производства.

Значительное внимание профессионально-приклад­ному применению аутогенной тренировки уделяется зарубежными специалистами (D. Muller — Hegemann, Н. Klotz и др., К. Норре, К. de Bousingen, M. Rouet, Т. Abel, R. Metraux и др.). Исходя из того, что совре­менная жизнь в крупных административных и промыш­ленных центрах нередко вызывает повышенное нерв-ное и эмоциональное напряжение, многими специалис­тами было предложено организовать так называемые «центры релаксации» на производстве. В таких цен­трах в течение 10 — 15 мин рабочие и служащие могли бы ежедневно заниматься аутотренингом, пользуясь приемами поддержания «психического тонуса» и «пси­хической зарядки». На некоторых крупных промыш­ленных предприятиях, например, во Франции, прово­дятся специальные курсы аутогенной тренировки как для рабочих, так и для руководящего администра­тивного состава (P. Sivadon).

Du Kant de Bousingen, с успехом применяющий ау­тогенную тренировку с профилактическими целями у «высших чинов индустрии», отмечает существенное повышение эффективности метода при сочетании гете­рогенных тренировок с лекциями по проблемам управ­ления людьми и межличностного общения. В Ав­стрии на отдельных поточных линиях непрерывного производства метод применяется в виде «аутогенных пауз» в процессе работы. В некоторых странах (ПНР и др.) массовое обучение населения приемам аутотре­нинга проводится с использованием телевидения и ра­диовещания. В Ленинграде в Центральном лектории общества «Знание» для населения на протяжении ряда лет читается цикл лекций по психогигиеническому применению метода. Все более широкую популярность применение метода приобретает и в других крупных промышленных и культурных центрах.

Наблюдения многочисленных авторов у нас в стра­не и за рубежом показали, что применение аутогенной тренировки у различных специалистов способствует выработке привычки к самоконтролю, к самонаблюде­нию за внешними проявлениями эмоций, умению самостоятельно преодолевать эмоциональную напря­женность, самостоятельно организовывать такое само­чувствие и поведение, которое наиболее рационально в каждом конкретном случае. Это способствовало улучшению социально-психологического климата, по­вышению сплоченности, мотивации и внутригруппово-го взаимодействия, некоторому снижению профессио­нальной заболеваемости психоневрологического про­филя, увеличению производительности и качества труда, в том числе в условиях сложной или опасной деятельности [Свядощ А. М., Шумилов Ю. Б., 1973; Решетников М. М., 1978, 1981; Лобзин В. С. и др., 1982, и др.]. Кроме отмеченных социально-психологи­ческих эффектов, наблюдения над здоровыми людьми показали, что аутогенная тренировка оказывает суще­ственное влияние на психофизиологическое состояние человека, повышая помехоустойчивость, способность к концентрации внимания, скорость простых и сложных реакций, объем кратковременной и дли­тельной памяти.

Наши собственные исследования [Решетни­ков М. М., 1978, 1981] по лонгитюдному приме­нению аутогенной тренировки и специальных ме­тодов психогигиены и психокоррекции у здоровых людей позволили выявить существенные изменения некоторых индивидуально-психологических характе­ристик у лиц, регулярно использующих этот ме­тод. В частности, у них становились менее выра­женными раздражительность, тревожность, улучша­лось качество сна и самочувствия. Наблюдались снижение общей невротизации личности и повышение экстравертированности, решительности и уверенности в себе, что способствовало стабилизации поведен­ческих реакций, улучшению социальной адаптации и способности к психофизиологической мобилизации. При медико-физиологических исследованиях наиболее отчетливый позитивный эффект отмечался в дина­мике показателей функционального состояния сердеч­но-сосудистой системы.

Использование добровольного принципа вовлече­ния в группы для занятий аутогенной тренировкой по­зволило нам выявить, что в среднем до 47 % здоровых лиц испытывают осознанную потребность в кор­рекции своего нервно-эмоционального состояния и не­которых особенностей личности. Основными «субъек­тивными» побуждениями к освоению аутогенной тренировки у обследованных здоровых людей, как правило, являются повышенная эмоциональность, склонность к неустойчивости настроения, тревож­ность, затруднения в профессиональной или социаль­ной адаптации, утомляемость и особенности труда.

Весьма интересными представляются данные об отличиях выраженности психоэмоциональных про­явлений и индивидуально-психологических особенно­стях здоровых лиц, которые после вводной лекции о возможностях и позитивном влиянии аутогенной тренировки принимали решение о необходимости ееприменения, и тех людей, которые проявляли относи­тельное безразличие к методу. Применение клинико-психологических методов исследования показало, что лица, проявляющие осознанную мотивацию к освое­нию аутогенной тренировки, имеют достоверно более высокие (но тем не менее в 92 % случаев не превышаю­щие границ нормы) показатели по шкалам 2, 4, 7, 8 СМИЛ (адаптированный вариант MMPI), по шкале нейротизма Н. Eysenck, по шкалам реактивной и лич­ностной тревоги Спилбергера — Ханина и более низ­кие показатели по факторам С, Е, Н 16-факторного личностного опросника R. В. Cattell (рис. 10, 11). При­веденные данные могут использоваться в целях психо­логической диагностики, а динамика отмеченных пока­зателей может служить в качестве критериев эффек­тивности аутогенной тренировки как у здоровых лиц, так и у пациентов с различной патологией.

Применение метода при гипокинезии и сенсорной де-привации. Гипокинезия, которую иногда определяют как «бич XX века», для некоторых профессиональных групп (водители автомобилей, тепловозов, некоторые операторы, космонавты и др.) является одной из ос­новных «профвредностей», вызывая порой выраженные психоневрологические расстройства.

Проведенные нами [Лобзин В. С, Михайленко А. А., Панов А. Г., 1979] в условиях моделирования 60 — 100-суточной гипокинезии исследования показали, что у здоровых лиц под влиянием длительного огра­ничения двигательной активности наблюдается этап­ное развитие нарушений высшей нервной деятельно­сти : вначале расстройства сна и отдельные нарушения в эмоциональной сфере, затем — астения, невротиче­ские срывы, появление феноменов орального автома­тизма, дискоординации движений и возникновение «синдрома межполушарной пирамидной асимметрии». Этот синдром, впервые описанный нами в 1968 г. (А. Г. Панов, В. С. Лобзин), отражая существенные нарушения церебральной нейро- и гемодинамики, про­является в преимущественном угнетении функций до­минантного полушария, в частности развиваются убедительные признаки преходящей правосторонней пирамидной недостаточности у правшей (и левосто­ронней — у левшей).

Наши исследования эффективности аутогенной тре­нировки в целях профилактики нервно-эмоциональных расстройств гипокинезогенной этиологии показали, что, в отличие от контрольной группы у испытуемых, регулярно применявших аутотренинг, не отмечалось каких-либо существенных нарушений сна и отклонений в эмоциональной регуляции; неврологические наруше­ния, в том числе и феномен межполушарной пирамид­ной асимметрии, или не развивались в течение иссле­дуемого периода, или имели значительно меньшую выраженность. Таким образом, как показали исследо­вания, целенаправленный аутотренинг способствует нормализации не только нейро-, но и гемодинамики головного мозга.

Частичная сенсорная депривация («сенсорный го­лод») часто сопутствует гипокинезии, оказывая потен­цирующее влияние на развивающиеся нарушения. Длительное воздействие ограниченного числа одно­образных раздражителей в условиях отсутствия других (или целенаправленного «отключения» от других) является одной из существенных характеристик труда операторов, осуществляющих функции слежения, ра­ботников поточных линий и некоторых других специа­листов. Систематические экспериментальные исследо­вания «синдрома изоляции» и гипокинезии и их влияния на личность и организм человека впервые по­ставлены в связи с изучением вопросов подготовки че­ловека к космическим полетам. Однако, бесспорно, эти проблемы имеют ряд вполне «земных» аспектов, о которых уже было сказано. Специальные исследова­ния «строгой» изоляции (достижение полной изоляции возможно лишь теоретически), при которых осущест­влялось «выключение» зрительного, слухового анали­заторов и проприоцепции (погружение в иммерсион­ную среду), а также изоляция в кабинах малого объема показали, что при этом выявляется ряд специ­фических изменений в состоянии человека: возникает апатия, немотивированная тревога, чувство страха, снижается способность к продуктивному мышлению, часто развиваются иллюзии и псевдогаллюцинации (преимущественно слуховые). По-видимому, аналогич­ную природу имеют и некоторые психические наруше­ния, которые можно объединить в группу «болезней одиночества», наиболее часто возникающих у лиц по­жилого возраста, ведущих уединенный образ жизни.

В нашей предыдущей книге по аутотренингу (1980) уже сообщалось об опытах Бомбара и Линдемана, «невольном» опыте Бирда, который в течение 6 мес находился один на отдаленной антарктической базе. Одиночное 119-дневное путешествие на лодке Линде­мана заслуживает самого пристального внимания, так как оно было предпринято именно в целях доказатель­ства возможностей аутогенной тренировки, в частно­сти по регуляции нервно-психического состояния в ус­ловиях длительной изоляции и одновременного воз­действия экстремальных факторов. По словам самого Линдемана, именно самообладание и психофизиологи­ческая выносливость, развитые в результате система­тического применения аутогенной тренировки, спасли его от гибели, когда на 57-й день путешествия во вре­мя шторма лодку опрокинуло, и он в течение 8 ч удер­живался за скользкий борт.

Повышение под влиянием аутогенной тренировки общих адаптационных способностей организма и лич­ности в настоящее время уже не нуждается в подтвер­ждении.

Аутогенная тренировка в профилактике десинхроно-за. Ставшие обычным явлением трансмеридианные перелеты, увеличение удельного веса непрерывных тех­нологических процессов в промышленности и, со­ответственно, систем круглосуточного обслуживания существенно повышают значение мероприятий, напра­вленных на поддержание оптимальной работоспособ­ности и профилактику изменений психофизиологиче­ского состояния человека, наступающих в связи с рассогласованием между циркадными, геофизиче­скими и биологическими, а также социальными ритма­ми. В ряде работ была показана связь между опреде­ленными фазами суточной активности организма и частотой заболеваемости и травматизма, в том чис­ле несчастных случаев и аварий на производстве; уста­новлено, что работа со сменным режимом труда часто сопровождается ухудшением самочувствия, наруше­ниями сна, изменением уровня функционирования фи­зиологических систем (Б. С. Алякринский, А. Голова­чев, Ю. Гердий, В. А. Доскин, М. А. Котик, S. Folkard и др.). Физическая и умственная работоспособность при работе в ночное время снижается почти на 20%, при этом более выраженные изменения умственной ра­ботоспособности наблюдаются у лиц с высокой ам­плитудой суточного ритма [Попов А. Н., Рома­нов В. В., 1981]. Некоторые авторы отмечают, что от10 до 20% людей в силу индивидуальных особен­ностей и пониженной устойчивости ритмических про­цессов организма вообще не могут работать по смен­ному режиму [Доскин В. А., 1980].

Обследование летчиков и пассажиров межконти­нентальных лайнеров показало, что длительность пе­риода плохого самочувствия, связанного с перестрой­кой циркадных ритмов, составляет 12—15 сут. При регулярных трансмеридиональных перелетах у летного состава может возникнуть хроническая форма десинх-роноза, сопровождающаяся нервными и психическими нарушениями, а режимы чередования кратковре­менных периодов сна и бодрствования при значитель­ном отклонении от суточной цикличности дают незна­чительный позитивный эффект и могут быть использо­ваны лишь в течение коротких отрезков времени, в отдельных случаях приводя к остро развивающимся срывам высшей нервной деятельности.

Использование аутогенной тренировки в качестве средства, способствующего повышению индивидуаль­ной адаптации к деятельности в условиях измененной суточной цикличности было предложено Б. С. Аля­кринским, А. М. Свядощем и А. С. Роменом. По мне­нию указанных авторов, аутогенная тренировка спо­собствует более эффективной синхронизации биологи­ческих, геофизических и социальных ритмов при их рассогласовании и компенсаторному последовательно­му повышению уровня бодрствования и психической активности. Существенное значение в механизмах ком­пенсаторной адаптации отводится произвольному углублению и улучшению качества сна под влиянием аутогенной тренировки. Б. С. Алякринский считает, что адаптация к «сдвигу» режима суток происходит успешнее, если дополнительно используется релакса­ция по Джейкобсону — Стоквису и самомассаж. А. М. Свядощем и А. С. Роменом в специальных исследова­ниях по коррекции явлений десинхроноза было по­казано, что при перелетах из Москвы в Караганду (раз­ница в три часовых пояса) скорость реадаптации к новому циркадному ритму и перестройка режимов сна и бодрствования при использовании аутогенной трени­ровки увеличиваются в 4—5 раз. Приведенные дан­ные позволяют рекомендовать широкое применение метода в целях профилактики профессиональной па­тологии в условиях сменного труда.

Применение метода при обучении. В предыдущих главах при изложении работ различных авторов уже отмечались многочисленные позитивные эффекты ауто­генной тренировки, выражающиеся в улучшении функции памяти, внимания и мышления. Попытки ис­пользования специфических особенностей фазовых со­стояний для восприятия и запоминания учебной ин­формации известны с незапамятных времен. Еще Леонардо да Винчи, основываясь на опыте, рекомен­довал своим ученикам лежа в постели повторять мыс­ленно очертания предметов для лучшего закрепления их в памяти. В наше время опыты с гипнотическим внушением, субсенсорной суггестией в бодрствующем состоянии при обучении и воспитании также проводи­лись неоднократно (А. М. Свядощ, В. П. Зухарь, Г. Лозанов и др.). Применение аутогенной тренировки в процессе обучения показало, что она, прежде всего, способствует лучшему восприятию информации, тре­бующей запоминания (Э. Г. Рейдер, С. С. Либих, И. Е. Шварц, К. Uchiyama и др.). Более широко повы­шение обучаемости под влиянием аутогенной трениров­ки трактует А. С. Ромен. Рассматривая процесс обу­чения как явление общебиологическое, обеспечивающее приспособление к постоянно меняющимся условиям внешней среды путем информативного обмена, автор считает, что использование аутогенной тренировки по­зволяет проводить обучение более насыщенно и с бо­лее стойким результатом за счет активации целевого воздействия и уменьшения дезорганизующего влияния параллельно протекающих потоков информации.

Однако только проблемами обучаемости не ис­черпываются все аспекты применения аутогенной тре­нировки в средней и, особенно, в высшей школе. Ана­лизируя заболеваемость студентов некоторых вузов, Б. А. Бараш (1983) пишет, что от 47 до 57 % академи­ческих отпусков приходится на «функциональные рас­стройства нервной системы и психические заболева­ния», преимущественными причинами которых являются выделяемые автором 4 типа типичных кри­зисных ситуаций: кризисы профессионального выбора, кризисы сексуальных отношений, кризисы зависимо­сти от семьи, кризисные ситуации в академической деятельности. Для ознакомившихся с предыдущими разделами настоящей книги целесообразность приме­нения аутогенной тренировки в этих случаях, по-види-мому, не вызывают сомнения. Проблемы «психологи­ческой службы вуза», неоднократно обсуждавшиеся на многочисленных конференциях, симпозиумах и съез­дах, конечно, требуют решения. Авторы данной книги считают, что преподавание основ саморегуляции в высшей и даже средней школе было бы весьма целесообразным.

Аутогенная тренировка как метод стимуляции спо­собностей и творчества. Всякому мыслящему ученому, которому приходилось решать малые или большие проблемы, знакомо состояние, когда какая-то интуи­тивно формирующаяся идея, решение задачи или даже интегральное выражение уже принятого решения ни­как не удается сформулировать, хотя реально присут­ствует специфическое ощущение, что вербальное выра­жение проблемы где-то уже «на пороге», что оно уже «созрело» и актуально присутствует в сознании. Так же знакомо, по-видимому, и ощущение, когда перед сном или пробуждением решение вдруг совершенно ясно формулируется, заставляя вскакивать с постели и записывать, пока «просветление» не угасло. К сожа­лению, отсутствие в современной науке обоснованных представлений о механизмах интуитивного творче­ства не позволяет пока излагать их иначе, как на опи­сательном уровне. В то же время в приведенном при­мере последний момент является чрезвычайно важным, так как он связан именно с релаксостимуля-цией механизмов вербализации интуитивных предста­влений. Дневная «направленность внимания» и огра­ниченность творческого поиска «пределами реально­го», как уже отмечалось, отступают в процессе релак­сации.

Вторым компонентом аутогенной стимуляции творчества является повышение под влиянием само­внушения веры в свои возможности и изменение само­оценки личности. В значительной степени эти приемы родственны методам «гипнотического внушения обра­за высокоталантливой личности», которые позволяют, как пишет Л. П. Гримак (1978), устранить защитные тенденции, сковывающие творческие возможности, перестраивают мотивационную структуру, меняют установку и уровень притязаний, а также сам стиль мышления. Рассматривая способности как единство врожденных и приобретенных свойств личности, сле­дует подчеркнуть, что прежде, чем приступать к стимуляции тех или иных способностей, необходимо вна­чале установить их наличие и имеющийся уровень развития. Так, опыты В. Л. Райкова с внушением образа высокоталантливой личности, например вы­дающегося художника или музыканта, показали, что реализация внушения возможна только на основе вы­раженной мотивации к достижению успеха и наличия соответствующего уровня специфических навыков.

Стандартных приемов или рекомендаций для пре­одоления нежелательных воздействий тех или иных факторов труда или способов стимуляции физической и психической работоспособности не может быть принципиально, так как не только эти воздействия чрезвычайно вариабельны и часто действуют ком­плексно, но и их индивидуальная значимость необо­зримо широка. Десинхроноз полярников не идентичен десинхронозу летчиков или моряков-подводников; сен­сорная изоляция космонавта отлична от изоляции стоящего на посту часового; стимуляция мышления и памяти, предпринимаемая накануне зачета, несрав­нима с аналогичными явлениями при решении важных научных проблем и т. д. В каждом конкретном случае исследователь или врач, применяющий аутогенную тренировку, должен исходить из стоящих задач и ин­дивидуализировать применяемые методы. В качестве общего заключения по данной главе следует отметить, что области применения аутогенной тренировки у здо­ровых людей постоянно расширяются.

Глава 5. ОБУЧАЮЩИЙ КУРС АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

КОМПЛЕКТОВАНИЕ ГРУПП ДЛЯ ГЕТЕРОГЕННЫХ ТРЕНИРОВОК

Аутогенная тренировка, хотя и может применяться индивидуально, большинством авторов все же отно­сится к методам коллективной психотерапии. Однако ее отличительной особенностью от других коллективных методов является то, что, усваиваясь в процес­се групповых занятий, терапевтическое воздействие метода реализуется преимущественно в процессе инди­видуального применения.

Групповая аутогенная терапия в большинстве слу­чаев более эффективна за счет механизмов взаимоин­дукции и более экономична, так как позволяет одно­временно охватить лечебным воздействием несколько больных. Особенность гетерогенной тренировки как коллективной методики заключается в том, что суще­ственным компонентом терапии становится межлич­ностное воздействие. При этом не только врач влияет на больных, но и сами пациенты вступают во внутри-групповые отношения, влияя друг на друга и на врача, проводящего тренировки. Это взаимное влияние больных («эгротогения») может быть как положи­тельным, так и отрицательным (С. С. Либих и др.). Негативизм даже одного больного, особенно по отно­шению к руководителю занятий или к самой аутоген­ной тренировке, может приводить к существенному снижению эффективности и дискредитации метода. Поэтому при комплектовании групп необходимо в первую очередь учитывать такие факторы, как нали­чие или отсутствие антипатий между больными, дове­рие и чувство симпатии к руководителю тренировок, уровень мотивации к освоению метода. Последний ча­сто зависит от выраженности желания больного изба­виться от своего страдания. Достаточно хорошо из­вестно и уже отмечалось, что ряд симптомов в клинике истерии часто носит характер «условно же­лательных», а неосознаваемое ощущение «нетяжести» имеющихся расстройств не способствует успешной те­рапии, хотя в целом истероидные больные легко, но поверхностно усваивают метод. Лиц с низкой или не­определенной мотивацией к освоению аутогенной тре­нировки допускать к групповым занятиям нецелесо­образно.

При выявлении антипатии между двумя членами группы, которая часто проявляется лишь на невер­бальном уровне, не стоит пытаться сглаживать ее. В этом плане, по-видимому, следует признать, что, «увлекшись» второсигнальным взаимодействием, мы пока слишком мало знаем и мало изучаем проблемы физиологического взаимодействия между людьми. Лишь в последнем издании книги Г. С. Васильченко по частной сексопатологии (1983, II, 6) впервые вы­сказывается мнение о том, что «вне зависимости от половой принадлежности один человек вызывает у другого безотчетную симпатию или антипатию». Эти данные, бесспорно, необходимо учитывать при комплектовании групп для гетерогенных тренировок.

Важной основой для комплектования групп является изучение личности больных и особенностей лич­ностных нарушений. Наши наблюдения показывают, что лежащие в основе невроза интерперсональные (межличностные) конфликты лучше поддаются психо­терапии при индивидуальной работе врача с пациен­том, а интраперсональные конфликты более эффектив­но купируются при групповом применении аутогенной тренировки. Клинические наблюдения и изучение от­клонений в нервно-эмоциональной сфере у здоровых людей позволяют высказать предположение, что суще­ствует два основных типа определенной индивидуаль­но обусловленной предрасположенности личности «продуцировать» преимущественно интраперсо­нальные или интерперсональные конфликты, независи­мо от характера воздействующего психогенного фак­тора. При этом, если в первом случае «агрессия» направлена на себя, наиболее часто реализуясь в виде депрессии, то во втором — отчетливо проявляется в нарушении межличностных отношений.

Совершение проступков, противоречащих ба­зисным социальным и, прежде всего, нравственным установкам личности, как показывает наш опыт, является одной из достаточно частых причин невроти­ческих нарушений. Такие проступки часто характери­зуются анонимностью ситуации их совершения и вы­сокой трудностью вербализации[33]. Поэтому изучение личности пациента и глубокое скрупулезное исследова­ние ее отношений составляет важнейшую задачу под­готовительного этапа. Изучение структуры конфликта, явившегося причиной болезненных нарушений, являет­ся другой самостоятельной задачей.

Группа аутотренинга может считаться, по класси­фикации С. С. Либиха, «временной», «замкнутой» (не меняющей своего состава), смешанной по характеру заболеваний, возрасту и полу. Не будучи склонными к формированию или подбору специализированных групп, как это делают Н. Kleinsorge и G. Clumbies, мы полагаем, что группа должна быть все же достаточно однородной, чтобы все применяемые в процессе гете­рогенных тренировок методы не имели противопока­заний по отношению к каждому конкретному больно­му. Желательно, чтобы группа была в среднем однородной по образовательному и культурному уровню, а в случаях прикладного применения метода в условиях современного производства — и по иерар­хическому уровню обучаемых. Возрастная однород­ность не является обязательным условием, а половая однородность даже нежелательна. Каждая психотера­певтическая группа обычно имеет своего лидера, особый статус которого врач-руководитель трениро­вок должен умело и ненавязчиво поддерживать, одно­временно утверждая во «временном» коллективе ат­мосферу доброжелательности, сочувствия и доверия. Количественный состав группы варьирует в достаточ­но широких пределах. Мы с успехом применяли ауто­генную тренировку в группах из 5, 12, 15 и 25 — 30 че­ловек. I. Schultz, как уже упоминалось, в отдельных случаях применял метод в группах до 70 человек. Од­нако более удобными, оптимальными, с точки зрения межличностного взаимодействия (врач — больной, па­циент—пациент), являются малые группы (8 — 12 че­ловек).

С. С. Либих, разработавший схему показаний к коллективно-групповым методам воздействия при лечении неврозов, во избежание отрицательной взаи­моиндукции рекомендует комплектовать группы пре­имущественно из больных с различными синдромами и на разных этапах заболевания. Выполнение этих ре­комендаций не всегда возможно по вполне понятным объективным причинам, особенно в условиях стацио­нара, а в некоторых случаях и нецелесообразно. Нам неоднократно приходилось наблюдать выраженную положительную индукцию, когда хороший эффект аутогенной терапии у одного больного стимулировал мотивацию к методу и позитивные перемены в состоя­нии у другого, страдающего близким по характеру заболеванием. В то же время выделенные С. С. Либихом противопоказания для групповой психотерапии являются, бесспорно, обоснованными. Это — устано­вочное поведение и рентные тенденции, эксплозивное и асоциальное поведение; любые расстройства созна­ния и актуальные бредовые идеи; припадки органиче­ского генеза (эпилептические, эпилептиформные, диэнцефальные); гиперкинезы, тики и другие двигательные нарушения; резко выраженные физические недостатки; сложные полиобсессии с системой ритуалов; сомати­ческие заболевания в состоянии резкой декомпенса­ции; синдром клаустрофобии; значительное снижение или недоразвитие интеллекта и памяти.

Если аутогенная терапия включена в комплекс ме­тодов лечения в стационаре, целесообразно иметь 3 группы для занятий: начинающих обучение, продол­жающих и завершающих лечебный курс, т. е. целесо­образно осуществлять «ступенчатое» формирование «непрерывных групп». Используя уже сложившуюся структуру межличностных отношений, высокую значи­мость для новых членов группы информации об эф­фективности метода, поступающей от «старожилов» (по силе психотерапевтического и мотивациогенного воздействия эта информация многократно превосхо­дит влияние вводной лекции), можно существенно по­высить действенность групповых занятий. Как показы­вает опыт, весьма целесообразно включать в группу из 8 — 12 человек 2 — 3 пациентов из числа уже имею­щих навыки аутотренинга, у которых освоение заня­тий протекало с высокой эффективностью. Обычно это существенно повышает успешность обучения всей группы.

Основные принципы групповой психотерапии, сформулированные С. С. Либихом (1969), по существу, сводятся к следующим: 1) формирование психотера­певтической группы является самостоятельной важной клинической задачей, решаемой на основе глубокого изучения личности больного; 2) главная задача груп­повой психотерапии — перестройка отношений лично­сти больного путем сознательного само- и гетеровоздействия на основе перевоспитания; 3) коллективная психотерапия должна строиться с учетом тех клиниче­ских синдромов, которые обусловливают патологиче­ские изменения поведения; 4) применяемые методики (и формулы внушений и самовнушений) должны отражать их клиническую цель и направленность — патоге­нетическую и симптоматическую; 5) коллективная психотерапия качественно отличается от индивидуаль­ного метода и не может быть ему противопоставлена. Они должны сочетаться.

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

Нами уже неоднократно отмечалось, что большин­ство авторов считают аутогенную тренировку преиму­щественно коллективным методом психотерапии. Од­нако в одних случаях возможности групповых занятий ограничены, а в других — занятия в группе противопо­казаны.

К абсолютным противопоказаниям относятся те нозологические формы, при которых болезненные про­явления могут отрицательно влиять на других членов группы (физические уродства[34], гиперкинезы различ­ного происхождения, мозжечковые нарушения, пар­кинсонизм, недержание кишечных газов и т. п.). Во вторую категорию противопоказаний следует отнести больных, у которых наблюдается усиление болезнен­ной симптоматики в присутствии посторонних лиц (исключение составляют логоневрозы, лечение ко­торых более эффективно в группе). Относительным противопоказанием к групповой психотерапии являют­ся случаи, когда больные в силу индивидуальных осо­бенностей характера или соображений престижа не склонны к лечению в группе.

У неврологических и соматических больных, нахо­дящихся на постельном режиме, и у больных с пареза­ми и параличами метод применяется индивидуально в связи с отсутствием возможности групповой психо­терапии. Основными целями применения аутогенной тренировки у данной категории часто являются обуче­ние биотоковому управлению, адаптивной саморегу­ляции и проведение идеомоторной восстановительной терапии методами обратной связи, которые будут из­ложены позднее. Существенно сужая комплекс психо­терапевтических факторов, входящих в аутогенную тренировку (эффекты гетеро- и взаимоиндукции в группе), внегрупповое использование метода одно­временно предоставляет широкие возможности для индивидуализации приемов воздействия с учетом лич­ности конкретного больного и имеющейся патологии. Эти особенности налагают отпечаток как на содержа­ние и объем вводной беседы, которая может прово­диться фракционно, перед каждым занятием с больным, так и на последовательность и модифика­цию основных приемов применительно к их симпто­матической или синдромологической направленности., В целях экономии времени индивидуальное обучение аутогенной тренировке целесообразно проводить, ис­пользуя магнитофонные записи. При этом первое за­нятие по каждому упражнению проводится врачом, а два-три последующих, направленных на усвоение конкретных навыков, — с помощью магнитофонных за­писей, подготовленных тем же врачом. Освоение каж­дого нового упражнения проводится при непосред­ственном участии врача.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ГРУППОВЫХ ЗАНЯТИЙ

Комплексная методика психофизиологической и лич­ностной саморегуляции (модификация авторов данной книги). Приступая к изложению собственной модифи­кации, следует кратко остановиться на причинах ее со­здания. Объединяя разнообразные приемы, разрабо­танные и апробированные нами в течение многолет­них исследований, а также учитывая эксперименталь­ный и практический опыт ряда других отечественных и зарубежных специалистов, мы стремились, прежде всего, преодолеть «узость» отдельных модификаций, в основе которых оказывались «преимущественно» то эффекты самовнушения, то релаксация, то сенсорная репродукция, и создать методику, в которой все ос­новные элементы (и, соответственно, механизмы) ау­тогенной тренировки, как мы их понимаем и излагаем в настоящей книге, были бы равно представлены. Этими основными элементами являются: тренирован­ная мышечная релаксация, самовнушение, активация рефлексивной функции сознания и развитие способности к сенсорной репродукции, на основе которых реализуют­ся все остальные эффекты аутогенного воздействия.

Предлагаемая методика включает обучающий (обязательный) курс и специальные (лечебные и при­кладные) упражнения и методы индивидуальной пси­хогигиены и психокоррекции на базе аутогенной тре­нировки, применяемые дифференцированно по показа­ниям. Последние (специальные методы) включают в себя многие элементы того, что обычно называют «АТ-2» (высшие ступени аутогенной тренировки по Schultz), однако в их рациональном, лишенном неко­торых оттенков мистицизма, понимании. Вопреки ши­роко распространенному, в том числе и среди от­дельных специалистов, мнению, что освоение АТ-1 уже само по себе вызывает многочисленные положи­тельные результаты, мы считаем, что базисные упражнения аутогенной тренировки в значительной степени только развивают способность и создают воз­можности для целенаправленного самовоздействия, играя роль «инструмента», которым нужна еще на­учить пользоваться. По-видимому, для большинства психотерапевтов, практикующих применение аутоген­ной тренировки в лечебных и прикладных целях, ска­занное не является чем-либо новым. Таким образом, комплексная методика включает обучающий курс и специальные методы на базе аутогенной тренировки.

Перед началом занятий пациентам в доступной форме сообщают о роли психической деятельности и коры головного мозга в регуляции деятельности мышц, сердечно-сосудистой, дыхательной и других (в зависимости от нозологической представленности в группе) систем организма, после чего объясняют фи­зиологические и психологические основы метода и его направленность в соответствии с решаемыми задача­ми клинического или профилактического применения. С учетом чистого «лекционного» времени и обычно следующих за этим многочисленных вопросов вводная лекция (беседа) длится 1 — 1 ^г/г ^ч-

После небольшого перерыва, в зависимости от ка­чественного состава группы, условий проведения тре­нировки и времени суток, обучаемым предлагается принять одно из следующих положений (рис. 12):

1. Положение сидя — поза «кучера на дрожках». Обучаемый сидит на стуле, голова слегка опущена, предплечья свободно лежат на передней поверхности бедер, кисти свешены и расслаблены, ноги удобно расставлены.

 

2. «Пассивная поза» (поза «полусна в кресле», поза «полулежа в кресле») — пациент сидит в мягком кресле с прямой или (лучше) слегка отклоненной высокой спинкой. Затылок и спина удобно и мягко опираются о спинку кресла, руки расслаблены, лежат на подло­котниках, ноги немного расставлены.

3. Положение лежа на спине — пациент лежит на спине на мягкой кушетке или на постели, голова слег­ка приподнята на низкой подушке, руки свободно ле­жат вдоль туловища, несколько согнуты в локтевых суставах, ладонями вниз, ноги вытянуты и немного разведены носками кнаружи. Иногда для удобства под колени подкладывается мягкий валик. В условиях ста­ционара упражнения можно выполнять лежа и на обы­чной больничной койке.

Во время всего обучающего курса на групповых за­нятиях целесообразно использовать какую-то одну изпредложенных поз, так как со стандартным исходным положением аутогенных упражнений «рефлекторно связывается и весь заучиваемый процесс». В дальней­шем, после того, как обучающий курс закончен, мож­но выполнять самостоятельные упражнения и в иных позах, адекватных обстановке. В частности, при трех­разовых ежедневных упражнениях работающие па­циенты могут использовать в обеденное время позу сидя, а утром и вечером — лежа.

Общая схема и этапность групповых занятий. Наи­более часто обучающий курс проводится в форме гетеротренинга, осуществляемого под руководством владеющего методом врача. Коллективные, обучаю­щие гетерогенные тренировки проводятся, как прави­ло, через день, желательно в одно и то же, лучше ве­чернее, время, в специально оборудованном помеще­нии. Самостоятельное повторение занятий (собственно аутотренинг) в процессе обучающего курса рекомен­дуется проводить ежедневно не менее 3 раз в день. 7а-ким образом, обучающий курс является коллективно-индивидуальным. Основная задача обучающего курса состоит в постепенном развитии у пациентов навыков самовоздействия. Обучение по нашей методике осу­ществляется в течение 24 — 30 дней, при условии прове­дения трех-четырех гетерогенных тренировок в неде­лю (общий курс — 12 занятий).

В процессе коллективных занятий осваиваются ба­зисные упражнения аутогенной тренировки и форми­руются основные навыки самовоздействия, преимуще­ственно на эмоционально-вегетативную и мышечную сферы. Этим целям служат, прежде всего, упражнения в тренированной мышечной релаксации и упражнения вызывания тепла в конечностях с последующей генера­лизацией ощущений. Являясь базисными, эти упраж­нения применяются с первого занятия до последнего при постепенном сокращении формул гетеро- и ауто­суггестии. Например, если на первом занятии (и по­следующих трех) упражнения общего успокоения со­держат пять развернутых формул самовнушения[35] с суггестивным подкреплением, то, начиная с пятого занятия, опускается суггестивное подкрепление и ос­тается пять «задающих» формул, а с девятого — необходимые ощущения вызываются с помощью только одной («ключевой») формулы самовнушения. Для наглядности продемонстрируем трансформацию формул самовнушения общего успокоения:

Упражнения, направленные на общее успокоение:

1—4-е занятия:

1. Я совершенно спокоен...

Вспомните чувство приятного покоя, когда-либо Вами испытанное.

2. Меня ничто не тревожит...

Вспомните чувство приятного, безмятежного покоя, ког­да после напряженной работы Вы приходите домой и ло­житесь отдыхать.

3. Все мои мышцы приятно расслаблены для отдыха... Почувствуйте это расслабление. Сделать это легко. Удоб­ная поза сама по себе приводит к расслаблению мышц. По­чувствуйте это расслабление.

4. Все мое тело полностью отдыхает...

Вспомните чувство приятного отдыха и расслабления, ког­да Вы лежите в теплой ванне.

5. Я совершенно спокоен... Думайте о покое, отдыхе.

5 —8-е занятия:

1. Я совершенно спокоен...

2. Меня никто не тревожит...

3. Все мои мышцы приятно расслаблены для отдыха...

4. Все мое тело полностью отдыхает...

5. Я совершенно спокоен.

9— 12-е занятия:

. 1. Я совершенно спокоен.

Примечание. Нумерация ключевых формул выделена полу-Вкирным шрифтом.

 Общая схема комплексной методики и план-график проведения гетерогенных тренировок приведены ниже.

КОМПЛЕКСНАЯ МЕТОДИКА АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ:

I. Обучающий курс аутогенной тренировки:

Вводная лекция.

Последовательность основных комплексов упраж­нений :

1. Общее успокоение.

2. Достижение тренированной мышечной релак­сации.

Варианты: а) самовнушение ощущений тяже­сти;

б) идеомоторные релаксирующие упражнения;

в) последовательное применение ва­риантов б) и а)[36].

3. Вызывание ощущений тепла в конечностях.

4. Вызывание ощущений тепла в солнечном спле­тении.

5. Овладение регуляцией ритма и частоты дыхания.

6. Овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности.

7. Мобилизующие упражнения.

8. Общее укрепление эмоционально-волевой сферы.

И. Специальные упражнения и психотерапевтические приемы на базе аутогенной тренировки:

1. Метод десенсибилизации.

2. Метод отвлечения.

3. Метод самовоспитания.

4. Идеомоторные тренировки. Варианты: а) «движение»;

б) «поведение».

5. Аутогенная терапия памяти.

6. Сюжетные развертки седативного характера.

7. Группа узкоспециализированных и вспомогатель­ных приемов.

 

 Техника гетерогенных тренировок. После того, как пациенты приняли одно из исходных положений и с выдохом закрыли глаза, врачом дается следующая «установка: «Итак, принятое положение удобно, ничто Вам не мешает, не тревожит, не беспокоит. Присту­паем к тренировке».

 Основные словесные формулы излагаются врачом в спокойной естественной форме; суггестивное подкре­пление дается несколько пониженным тоном. После каждой формулы выдерживается пауза 5 —7 с, во врё-мя которой обучаемые мысленно повторяют сказан­ное врачом и вызывают у себя яркие образные пред­ставления о сказанном.

Начиная с 3-го упражнения может применяться обратная связь с помощью чувствительного электротермометра с цифровой индикацией, специального пневмо- или пульсотахометра.Структура 1— 4-г о занятия гетерогенного курса:

1) упражнение;

2) упражнение;

3) упражнение.

I. Упражнения, направленные на общее успокоение:

1. Я совершенно спокоен...

Вспомните чувство приятного покоя, когда-либо Вами испытанного.

2. Меня ничто не тревожит...

Вспомните чувство приятного, безмятежного покоя, когда после напряженной работы Вы приходите домой и ложитесь отдыхать.

3. Все мои мышцы приятно расслаблены для отдыха... Почувствуйте это расслабление. Сделать это легко. Удоб­ная поза сама по себе приводит к расслаблению мышц. По­чувствуйте это расслабление.

4. Все мое тело полностью отдыхает...

Вспомните чувство приятного отдыха и расслабления, ког­да Ваше тело лежит в теплой ванне.

5. Я совершенно спокоен... Думайте о покое, отдыхе.

II. Упражнения, направленные на достижение тренированной мышеч­ной релаксации'

Вариант а). Переносим все внимание и внутренний взор на правую руку и приступаем к самовнушению.

1. Я чувствую приятную тяжесть в правой руке... Образно представьте, что Ваша правая рука, как полый сосуд, наполняется (наливается) свинцом, тяжелея все больше и больше.

2. Чувство тяжести в моей правой руке все больше и боль­ше нарастает...

Рука все больше и больше тяжелеет, тяжелый густой свинец наполняет Вашу руку.

3. Моя правая рука очень тяжелая...

Продолжайте как можно ярче удерживать образное представление, зафиксируйте это ощущение.

4.* Приятная тяжесть наполняет мои руки и ноги...

Перенесите внутренний взор и образно представьте, как Ваши обе руки и ноги наполняются (наливаются) свин­цом, тяжелея все больше и больше.

5.* Чувство приятной тяжести во всем теле все больше и больше нарастает...

Приятная тяжесть, тяжелый густой свинец наполняет Ваши руки и ноги.

6. Все мое тело очень тяжелое...

Сосредоточьтесь на всем теле, прочувствуйте эту тя­жесть, зафиксируйте это приятное ощущение расслабле­ния и тяжести.

7. Все мое тело расслабленное и тяжелое...

Вариант б).

Врачом поочередно называются основные группы мышц (сверху вниз) и обучаемым дается задание: «со­средоточиться на них, прочувствовать их остаточное напряжение и расслабить». Два первых элемента реко­мендуется выполнять на вдохе, а расслабление — вме­сте с выдохом на фоне суггестивного подкрепления релаксации.

1. Мышцы лба...

Возникает ощущение легкого дуновения в мышцах лба, ощущение разглаживания кожи лба; мышцы лба как бы «разъезжаются» в стороны от средней линии.

2. Мышцы глаз...

Брови как бы расходятся в стороны, сомкнутые веки едва заметно поднимаются вверх, а глазные яблоки как бы слегка подаются вперед.

3. Мышцы рта...

Нижняя челюсть как бы слегка отвисает, язык вяло при­жимается к зубам; возникает ощущение, что все лицо как бы вытягивается книзу.

4. Мышцы шеи...

В момент расслабления голова слегка провисает.

5. Мышцы плеч...

Возникает ощущение «проседания» плеч.

6. Мышцы предплечий...

Возникает легкое, едва заметное ощущение «провисания» внутренних мышц предплечий.

7. Мышцы обеих кистей...

8. Сосредоточиться на своем дыхании и настроить его на спокойный (сонный) ритм...

9. Расслабить мышцы груди и спины...

Сразу после расслабления несколько удлиняется дыха­тельная пауза, и дыхание становится реже.

10. Мышцы бедер...

Возникает ощущение легкого, едва заметного «дуновения» в мышцах бедер, и они как бы провисают.

11. Мышцы голеней¹...

12. Мышцы стоп¹...

13. Сосредоточиться на всем теле, ощутить полное мышеч­ное расслабление на фоне сонного дыхания...

14. Все мои мышцы полностью расслаблены...

Примечание. Последовательное применение вариантов б) и а). Используется при обучении «аблативному гипнозу» и при не­обходимости усиления гетерогенного воздействия («активный гип­ноз»), а также при показаниях к «аутогенному сну-отдыху».

¹ В процессе обучения используется один из вариантов в зави­симости от особенностей и состава группы (см. текст).

* На 1-ми 2-м занятиях формулы 4 и 5 не используются.

Суггестивное подкрепление не дается.III. Упражнения, направленные на вызывание ощущения тепла в конечностях:

1. Я чувствую приятное тепло в правой руке... Представьте себе, что Вы погружаете правую руку в очень теплую, почти горячую воду.

2. Кровеносные сосуды правой руки слегка расширились... Вспомните, как краснеет правая рука, когда Вы погружае­те ее в горячую воду. Это расширяются кровеносные со­суды правой руки. Кровь приливает к руке, рука краснеет.

3. Горячая кровь согрела мою правую руку... Повторите уверенно. Прочувствуйте это.

4. Приятное чувство тепла разлилось по моей правой руке... Вспомните, как можно ярче, чувство приятного тепла в правой руке, когда Вы погружаете ее в очень теплую, по­чти горячую воду, парите ее, постепенно подливая воду все горячее и горячее.

5. Правая рука вплоть до кончиков пальцев стала горячей... Зафиксируйте это ощущение. Постоянно удерживайте в сознании яркое образное представление. Мысленно пред­ставьте себе, как расширяются сосуды Вашей правой руки.

6. Я расширяю сосуды моей правой руки... Повторите уверенно. Вдумайтесь в сказанное.

7. Я могу это сделать — расширить сосуды в любом другом органе...

Повторите уверенно...

Думайте о покое, тепле в правой руке.

Начиная с 3-го занятия: Переносим внимание на левую руку!

8. Я чувствую приятное тепло в левой руке... Представьте, что Вы погружаете Вашу левую руку в очень теплую, почти горячую воду, парите ее, постепен­но подливая воду все горячее и горячее.

9. Моя левая рука теплая...

Зафиксируйте это ощущение. Постоянно удерживайте яркое образное представление.

Переносим внимание на обе ноги!

10. Я чувствую приятное тепло в обеих ногах... Вызываем то же самое образное представление: Вы пари­те Ваши ноги, постепенно подливая воду все горячее и горячее.

11. Мои ноги теплые...

Зафиксируйте это ощущение. Удерживайте яркое образ­ное представление.

Сосредоточиться на всем теле!

12. Приятное тепло разливается по всему моему телу...

Начиная с 5-го занятия при выполнении 1 — 3-го упражнений используются только задающие формулы самовнушений без суггестивного подкрепления.

Структура 5 — 6-го занятия: 1-е упражнение, 2-е упражнение, 3-е упражнение,

4-е упражнение (используются только «задающие» формулы без суггестивного подкрепления).

IV. Упражнения, направленные на вызывание ощущения тепла в со­лнечном сплетении.

Обучаемым предлагается сосредоточить свое внима­ние на солнечном сплетении и образно представить, что в этом месте находится маленькое яркое солнце. Затем обучаемые мысленно позторяют вслед за врачом словесные формулы самовнушений.

1. Мое солнечное сплетение излучает тепло...

2. Приятное ощущение тепла пронизывает все внутренние органы...

3. Ощущение тепла в солнечном сплетении все больше и больше нарастает...

4. Это расширяются сосуды моего солнечного сплетения...

5. Приятное тепло наполняет все внутренние органы...

6. Я расширяю сосуды солнечного сплетения...

7. Я могу это сделать — расширить сосуды в любом другом органе...

Структура 7 — 8-го занятия:

1-е упражнение,

2-е упражнение,

3-е упражнение,

4-е упражнение,

5-е упражнение.

У. Упражнения, направленные на овладение регуляцией ритма и частоты дыхания.

Обучаемым рекомендуется постепенно удлинять фазы дыхания. При этом подчеркивается, что удлине­ние акта дыхания должно происходить постепенно. Критерием правильного проведения упражнения счи­тается отсутствие неприятных ощущений от замедле­ния дыхания и способность к сохранению заданного ритма на протяжении всей тренировки. В словесных формулах фиксируется ощущение покоя:

1. Я совершенно спокоен...

2. Мое дыхание замедляется...

3. Мое дыхание спокойное...

4. Дышу ритмично, ровно...

5. Мое дыхание ровное, теплое...

6. С каждым дыханием я все больше и больше успокаи­ваюсь...

7. Я совершенно спокоен...Структура 9—10-го занятия: используются только «ключевые» формулы 1 — 5-го упражнений и «задающие» формулы 6-го упражнения

1. Я совершенно спокоен...

2. Все мое тело расслабленное и тяжелое...(или — все мои мышцы полностью расслаблены...)

3. Приятное тепло разливается по всему моему телу...

4. Мое солнечное сплетение излучает тепло...

5. Мое дыхание спокойное...

VI. Формулы упражнений, направленных

на овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности:

1. Я совершенно спокоен...

2. Сердце бьется ритмично, спокойно...

3. Мое сердце отдыхает...

4. Мое сердце бьется ровно, ритмично...

5. Приятное чувство отдыха и покоя охватило весь мой организм...

6. Мой пульс замедляется, мое сердце отдыхает...

7. Я совершенно спокоен.

Структура 11 —12-го занятий такая же, как у 9 — 10-го, при выполнении 6-го упражнения исполь­зуются только две последние формулы самовнушения. Если после завершения гетерогенных тренировок па­циентам не показан отдых, выполнение упражнений завершается самовнушением формул мобилизации, ко­торые должны усваиваться не менее чем. на 6 занятиях обучающего курса. У здоровых лиц и в амбулаторной практике мобилизующие упражнения завершают ка­ждое занятие.

VII. Мобилизующие упражнения:

1. Я хорошо отдохнул...

2. Мои силы восстановились...

3. Во всем теле ощущаю прилив энергии...

4. Мысли ясные, четкие...

5. Мышцы легкие, наполняются силой...

6. Готов действовать...

7. Я словно принял освежающий душ...

8. По всему телу пробегает приятный озноб...

9. Делаю глубокий вдох... Резкий выдох, поднимаю голову (или встаю) и открываю глаза.

(«ключевые» формулы 1 — 3, 9)

В процессе гетерогенных тренировок, начиная с 4-го занятия, перед комплексом «мобилизация» мо­гут выполняться упражнения, направленные на общее укрепление эмоционально-волевой сферы.

Формулы упражнений, направленных на общее укрепление эмоционально-волевой сферы:

1. Я все лучше владею собой...

2. Я владею своими мыслями...

3. Я владею своими чувствами...

4. Я всегда внимателен...

5. Я постоянно собран...

6. Я всегда уверен в себе...

7. Я всегда уравновешен...

8. Я владею собой...

(приводятся наиболее общие формулы самовнушения, ко­торые могут широко варьировать при практическом при­менении).

Обучающий курс (продолжение): методика и особен­ности проведения в модификации авторов. Общие указания. Обучающий курс проводится в течение 24 — 30 дней при условии осуществления трех-четырех гетерогенных тренировок в неделю. Гетерогенные тре­нировки проводятся через день, предоставляя время для самостоятельных занятий, которые, как уже отме­чалось, в процессе обучающего курса должны выпол­няться не менее 3 раз ежедневно — сразу после про­буждения и перед засыпанием лежа в постели, а также 1 — 2 раза в середине дня, сидя или лежа.

Гетерогенные тренировки проводятся в тихом теп­лом помещении, при неярком освещении, лучше все­го в вечернее время — от 18 до 20 ч. Изоляция поме­щения для занятий от шума и других раздражителей особенно необходима на первом этапе, в процессе ус­воения упражнений, направленных на вызывание ощу­щений тяжести и тепла, требующих переключения вни­мания на внутреннюю сферу. В последующем, с 6 —8-го занятия, этому можно уделять меньше вни­мания и даже требовать от обучаемых выработки уме­ния проводить аутогенные тренировки в условиях внешних помех (шум вне помещения, яркий свет). По­мещение для занятий должно быть теплым. Если в по­мещении холодно, это затрудняет выполнение упраж­нений по расслаблению мышц и, как следствие, всех последующих, тем самым снижая эффективность заня­тий и подрывая доверие к действенности метода. При амбулаторном проведении обучающего курса в холод­ное время года перед началом занятий обучаемым не­обходимо предоставить время для согревания. Обыч­но это достигается за счет некоторого увеличения продолжительности вводной беседы и обсуждения результатов самостоятельных занятий. В то же время в помещении не должно быть жарко, а тем более душно.

Во время занятий обучаемым рекомендуется при­нять одно из исходных положений, ослабить давление одежды (ремни, галстуки, верхние пуговицы рубашек и т. д.). Женщинам, особенно при амбулаторных кур­сах, в процессе предварительной беседы следует дели­катно порекомендовать временно отказаться от стяги­вающей одежды и белья-.

Как уже указывалось, в зависимости от условий проведения тренировок и времени суток, тренировки выполняются или в положении сидя (поза «кучера на дрожках», «пассивная поза»), или лежа. В амбула­торных условиях лучше пользоваться позой «кучера на дрожках». Иногда в позе «кучера на дрожках» у неко­торых обучаемых появляются неприятные (тянущего характера) ощущения в задней группе мышц шеи. В этих случаях им следует рекомендовать «пассивную позу». Однако на первых занятиях целесообразно поль­зоваться все же классической позой. Это связано с тем, что отдельные обучаемые (особенно в группах здоровых лиц) в процессе первых занятий склонны «наблюдать» за своими товарищами, что неизбежно замечается последними и вызывает у них негативную реакцию. Классическая поза в значительной мере устраняет эти осложнения; кроме этого, поза со скло­ненной головой и взглядом «в себя» имеет и само­стоятельное психотерапевтическое значение.

Не стоит давать обучаемым каких-либо указаний о необходимости сохранения неподвижности во время тренировок, так как, во-первых, это может вызвать не­гативизм и прямо противоположную реакцию, а, во-вторых, начиная со 2 —3-го занятия, все пациенты всегда сидят (или лежат) совершенно неподвижно на протяжении всей тренировки (иногда до 30 мин, если тренировка специально пролонгируется), не испытывая при этом никаких неудобств или ощущений вынужден­ности позы. Этот факт на 3—4-м занятии целесообраз­но подчеркнуть обучаемым и объяснить его особым состоянием аутогенного расслабления, которое со­здает максимально благоприятные условия для полно­ценного отдыха. Иногда помехой первых занятий ста­новится подкашливание, высокая взаимоиндукция ко­торого хорошо известна. В этих случаях лучше деликатно (коснувшись плеча и жестом мягко предло­жив оставить помещение) удалить «индуктора», чем пытаться сохранить занятие, предлагая обучаемым "откашляться" и т. п. Всего на курс предусматривается 12 гетерогенных занятий. Однако при практическом [применении метода возможны некоторые вариации в сторону увеличения — до 15 — 16 занятий, но, как правило, не более этого.

Вряд ли можно считать целесообразным длитель­ное проведение обучающего курса при его безуспеш­ности. Описываемый Шульцем случай с медицинской сестрой, которая освоила первое упражнение только после двух лет систематических тренировок, хотя и служит примером настойчивости пациента и терпе-ливости врача, является казуистикой. В то же время следует помнить, что освоить аутогенные упражнения могут не все. По нашим данным, до 2 — 3% «отсева» из психотерапевтических групп связано именно с этой причиной. Неудачи могут быть связаны как с исходно неверной установкой на занятия, так и со специфиче­ским складом психики конкретной личности, при кото­ром формируются два разнонаправленных мотива: с одной стороны, желание овладеть методом и, с дру­гой — непреодолимое противодействие гетеро- и ауто­генному воздействию. Систематические исследования этой феноменологии еще не проведены. Во всяком слу­чае, опыт показывает, что если пациент при повторном обучающем курсе аутотренинга не добился успеха, целесообразно избрать другой метод психотерапевти­ческого воздействия. Освоение каждого последующего этапа (см. схему 3) в группе следует начинать лишь после усвоения предшествующих упражнений. В первую очередь и в наибольшей степени это касается упраж­нений первого этапа («релаксация» и «тепло»), которые являются основой всей системы аутогенной тренировки. Как правило, именно за счет увеличения количества занятий первого этапа происходит удлинение всего курса.

Естественным является вопрос — как определить, усвоено упражнение группой или нет? В связи с тем, что применение обратной связи и даже простая реги­страция, например, температуры кисти в процессе об­учающего курса по объективным причинам ограничены (для этого понадобилось бы, как минимум, 8 — 10 чув­ствительных электротермометров), мы рекомендуем

Таблица 3.Квалиметрическая шкала субъективных оценок ощущений тяжести и тепла

 

использовать 10-балльную квалиметрическую шкалу субъективных оценок (табл. 3) и на основании их ус­реднения вести график динамики усвоения упражнений в группе (рис. 13). Эти рекомендации обоснованы соб­ственным опытом и литературными данными, ко­торые свидетельствуют, что человек в состоянии уста­навливать количественные отношения между субъек­тивными ощущениями и переживаниями без большой систематической ошибки (А. И. Белов, I. Ekman). В целом, если усредненная оценка в группе достигает 5 баллов, можно считать упражнение освоенным, не­взирая на часто довольно значительные пределы коле­баний.

Широкие словесные формулы суггестивного харак­тера способствуют появлению ожидаемых эффектов уже после первых двух занятий у 50 % обучаемых. Од­нако не стоит увлекаться суггестированием, чтобы не нарушить систему этапной активации пациентов. Зада­ча первого этапа в значительной степени определяется необходимостью ознакомить обучаемых с теми специ­фическими ощущениями, на достижение которых на-правлены гетерогенные тренировки. Даже мини­мальные знания об ощущениях, которые нужно обрести, и состоянии, которого необходимо достиг­нуть, значительно повышают результативность об­учающего курса. И в этом смысле, бесспорно, лучше один раз испытать, чем много раз услышать.

Основные словесные формулы, как уже отмечалось, необходимо излагать в спокойной форме; суггестив­ное подкрепление также дается спокойным, лишь не­сколько пониженным тоном. Рекомендуемая неко­торыми авторами (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, Т. Л. Бортник) повелительная, императивная форма самовнушений, сближающая характер воздействия с гипнотическим, часто вызывает внутреннее сопротив­ление и даже откровенный негативизм у отдельных членов группы. Во вводной лекции необходимо пред­упредить обучаемых, чтобы они избегали излишней концентрации внимания. Самовнушения не нужно «вбивать» в себя, как нелюбимое стихотворение; им, как пишет Шульц, нужно «предаться». Наш соб­ственный опыт подтверждает справедливость этого положения. Можно еще раз напомнить выражение Э. Куэ, который, несмотря на высказываемую в его ад­рес справедливую критику, бесспорно, бьш чрезвычайно наблюдательным и талантливым психотерапевтом: «Если некоторые не добиваются удовлетворительного результата с помощью самовнушения, это или пото­му, что не доверяют себе, или, чаще, потому, что со­вершают усилия. Чтобы добиться результата, совер­шенно необходимо отсутствие усилий, ибо они пред­полагают участие воли, в то время как именно она должна остаться в стороне». В лекции М. Е. Бурно (1975) приводится перевод строфы из стихотворения Р. Рильке, которую Шульц использовал для разъяснения того, что должен делать и чувствовать пациент в про­цессе сеанса аутотренинга:

Он должен, уподобясь птицам, Что камнем падают из стай, Своею тяжестью упиться, Покой бескрайний телу дать.

Н. Lindemann (1980), обосновывая роль пассивной концентрации внимания и отмечая отрицательные эф­фекты волевых усилий, приводит результаты экспери­мента, проведенного японскими специалистами:

«...Испытуемых попросили активно, с максимальным волевым усилием пожелать: «Я хочу во что бы то ни стало, чтобы мои руки стали теплыми». Результат был именно тот, которого ожидали эксперимента­торы : произошло сужение сосудов рук и было зареги­стрировано снижение их температуры».

В комплексную методику перед упражнениями, на­правленными на достижение релаксации, нами введена расширенная формула покоя. Это вызвано тем, что в большинстве случаев обучаемые просят после при­нятия исходной позы дать им время «настроиться» на занятие. Таким образом, на начальных этапах фор­мулы успокоения выполняют роль подготовительных (преднастроечных) упражнений, а, закрепляясь в про­цессе систематических упражнений, приобретают самостоятельное значение, и практически во всех слу­чаях ключевая формула «Я совершенно спокоен» вхо­дит в индивидуальные варианты, формулируемые са­мими пациентами.

 Релаксирующие упражнения. После выполнения упражнений, направленных на общее успокоение, вы­полняется вторая часть занятия — упражнения (трени­ровка) в мышечной релаксации. Комплексная методи­ка предусматривает два основных варианта 2-го упражнения, а также их комбинированное или сочетан­ное применение.

 Вариант а) — самовнушение ощущений тяжести. Упражнение выполняется в соответствии со схемой и не требует каких-либо дополнительных инструкций относительно методики проведения занятий. Однако необходимо отметить возможность появления у об­учаемых некоторых неспецифических и в то же время характерных ощущений, которые I. Schultz называл «аутогенными разрядами». Так, например, одновре­менно с ощущениями тяжести иногда возникает субъективное впечатление увеличения размеров кисти или всей руки, ощущение слияния тяжелой кисти с подлокотниками кресла или реакция «отчуждения», когда конечности кажутся пациенту более не принад­лежащими ему. В других случаях возникают ощуще­ния тянущего характера в мышцах или ощущения их вибрации, подергивания, зуда и т. п. Некоторые ав­торы отмечают возможность временной глухоты. Мы также наблюдали подобное явление, однако не склонны квалифицировать его как глухоту — скорееэто обычное следствие изменения чувствительности анализаторов, сопутствующее фазовым состояниям в коре головного мозга. Сюда же относятся и отме-. чаемые некоторыми пациентами вспышки или мерца­ния, возникающие в зрительном анализаторе при за­крытых глазах, временная сухость во рту или повы­шенная саливация. Подобных форм «аутогенных раз­рядов» огромное множество. У каждого второго пациента они приобретают индивидуальный оттенок и индивидуальную интерпретацию. Самой главной особенностью этих ощущений является то, что они, появляясь на 4 —6-м занятии, быстро и бесследно про­ходят при регулярных (ауто- и гетерогенных) трени­ровках, полностью исчезая к 8 —10-му занятию. Ис­ключение составляют лишь ощущения «невесомости» или «парения» собственного тела, усиливающиеся и целенаправленно вызываемые пациентами в процес­се тренировок в мышечной релаксации.

Для исключения внушенных эффектов не следует предупреждать пациентов о возможных вариантах «ау­тогенных разрядов». В тех случаях, когда они по­являются, необходимо объяснить, что они предста­вляют собой специфические проявления релаксации, не опасны и полностью безвредны. Трактуя эти явления с психосоматических позиций, некоторые исследовате­ли объясняют их как «процесс разрядки перенапря­женных областей мозга».

В качестве особой формы «аутогенных разрядов» следует выделить мышечные спазмы, так как они иногда требуют активного вмешательства руководите­ля тренировок. В 1980 г. Е. С. Подольский рассказал[37] нам о случае развития приступа эпилепсии в процессе выполнения 2-го упражнения. При клиническом обсле­довании больного, проведенном в одном из цен­тральных специализированных лечебных учреждений, диагноз был подтвержден и, как оказалось, отдельные симптомы заболевания имели место и до развития ма­нифестных проявлений. Таким образом, в данном слу­чае аутогенная тренировка сыграла роль «диагности­ческого сита» для пациента, который собирался стать летчиком и уже учился в летном вузе. Несмотря на то, что это единственный известный нам случай, о нем, конечно же, не стоит забывать.

По нашим данным, после упражнений, напра­вленных на вызывание мышечной тяжести, у 36% об­учаемых в течение некоторого времени сохраняется ощущение скованности и некоторое (не более 0,02 с) замедление скорости сенсомоторных реакций. А. В. Алексеев (1978) отмечает развитие гипнотического сна под влиянием самовнушения ощущений тяжести у вы­сококвалифицированных спортсменов с сильно разви­той и хорошо тренированной мускулатурой. «Многие спортсмены настолько отяжелели, — пишет автор, — что пришлось специальными способами возвращать их в бодрое состояние». Т. Л. Бортник сообщалось, что в некоторых случаях при самовнушении чувства тяжести увеличивается частота сердечных сокращений и частота дыхания; на ЭЭГ отмечается уменьшение синхронизации биоэлектрической активности и увели­чение пароксизмальных разрядов. В связи с приве­денными данными следует признать, что в ряде слу­чаев достижение релаксации с помощью самовнуше­ний тяжести является противопоказанным, в частности при эпилепсии (действенность аутогенной тренировки при которой вообще сомнительна), склонности к судо­рожным состояниям, при некоторых формах коронар­ной патологии, а также в случаях профилактического применения в процессе деятельности у некоторых спе­циалистов сенсомоторного профиля (например, летчи­ков) и спортсменов атлетических видов спорта.

Вариант б) — идеомоторные релаксирующие упражнения[38]. Упражнения также выполняются в со­ответствии со схемой. Врачом поочередно называются основные группы мышц (сверху вниз), и обучаемым предлагается вначале «сосредоточиться на них (перене­сти на них «внутренний взор»), прочувствовать оста­точное напряжение и расслабить». Эта инструкция дается во вводной лекции, повторять фразу «сосредо­точиться — прочувствовать — расслабить» для каждой группы мышц, как это рекомендуют некоторые ав­торы, мы считаем нецелесообразным. В соответствии с методикой два первых элемента выполняются на вдохе, а расслабление — вместе с выдохом. Во время вдоха происходит активация ретикулярной формации, что, по-видимому, несколько снижает пороги ряда анализаторов и усиливает проприоцепцию. Импульсы, исходящие из дыхательного центра, вызывают некото­рое повышение тонуса нервной и мышечной системы. Выдох сопровождается противоположными явления­ми. Таким образом, фаза вдоха является мобилизую­щей, а фаза выдоха — успокаивающей, что подчерки­валось и другими авторами (X. Клейнзорге). Такая методика релаксирующих упражнений является в из­вестной мере цредуготавливающей к упражнениям по регуляции ритма дыхания. В формулах суггестивного подкрепления к релаксирующим упражнениям дается наиболее общая информация о проприоцептивных ощущениях, которые появляются при расслаблении отдельных групп мышц. Учитывая то, что эти ощуще­ния связаны с двигательной сферой, но практически не имеют каких-либо заметных моторных компонентов, в суггестивное подкрепление вводится фраза «как бы» (например, «сомкнутые веки как бы слегка подни­маются вверх», «брови как бы расходятся в сторо­ны» и т. д.).

Суггестивное подкрепление к словесным форму­лам, направленным на расслабление мышц кистей и стоп, не дается, так как ощущения их релаксации обычно возникают не ранее 3-й недели (7 —8-го заня­тия) систематических упражнений, носят выраженный индивидуальный характер и трудно поддаются обще­му словесному описанию. Так, например, у одних об­учаемых расслабление мышц кисти сопровождалось ощущением легкого сгибания пальцев и «сжимания» всей кисти; у других,— наоборот, возникало ощущение «распухания» кисти.

Таким образом, вариант б) имеет существенные от­личия от варианта а). В первом случае ощущение тя­жести (и, соответственно, релаксация) вначале вызы­вается в мышцах рук, во втором — релаксация на­чинается с крупных мышц. Если ощущение тяжести легче реализуется в мышцах кисти, имеющих доста­точно обширное корковое представительство, то идеомоторные релаксирующие упражнения являются более эффективными для крупных мышц, ощущение расслаб­ления и напряжения которых хорошо знакомо обучаемым и легко достигается путем произвольной регу­ляции. Чтобы пациенты лучше представляла (или вспомнили) различия между состояниями напряжения в расслабления, можно провести перед началом ауто­генных тренировок короткий курс прогрессирующей релаксации по Джейкобсону, однако обычно бывает достаточно и нескольких напряжений и расслаблений мышц плечевого пояса и бедра.

В процессе идеомоторных релаксирующих упраж­нений можно использовать прием, рекомендованный А. В. Алексеевым (1978). Все мышцы тела при этом условно делятся на 5 групп: лица и шеи, рук, ног, ту­ловища. Пациентам дается следующая инструкция: «Представьте, что вы находитесь в помещении, где ви­сят пять больших ламп, а в углу слабо светится неболь­шой ночник. Лампы — это группы мышц, а ночник — контроль ненапряженного сознания». Затем обу­чаемым предлагается «гасить» лампы, переходя от одной к другой, последовательно расслабляя мышцы тела.

При выполнении идеомоторной релаксации также возникают «аутогенные разряды», однако, как прави­ло, более кратковременные и менее выраженные, чем при самовнушении ощущений тяжести. Ощущение «па­рения» и «невесомости» собственного тела у трениро­ванных субъектов с хорошо развитой мускулатурой может развиваться уже на 3 —4-м занятии.

Вариант в). Последовательное применение ва­риантов б) и а) используется при ускоренных курсах обучения аутогенной тренировке. В значительной сте­пени вариант в) приближается к методу «активного фракционного гипноза» по Е. Kretschmer, при котором пациент, как пишут X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, ус­ваивает приемы аутотренинга, будучи погруженным в гипнотическое состояние, хотя сам Кречмер, заим­ствуя и видоизменяя упражнения первой ступени ауто­генной тренировки, применял их в целях преодоления негативизма пациентов, довольно частого при гетеро-суггестии. Позднее аналогичный прием для достиже­ния гипнотического сна был рекомендован D. Langen. В процессе гипнотерапии по Кречмеру, как уже отме­чалось, также внушаются ощущения тяжести и тепла с одновременным указанием на то, что эти же ощуще­ния в последующем будут легко вызываться при помо­щи самовнушения.Последовательное применение релаксирующих упражнений с последующим самовнушением ощуще­ний тяжести уже на 2 —3-м занятии примерно у 50% обучаемых приводит к развитию состояния гипотак-сии (II степень глубины гипноза). Мы неоднократно подчеркивали необходимость активного формирова­ния навыков саморегуляции у пациентов и отмечали самостоятельное психотерапевтическое значение систе­матических упражнений. Поэтому считаем, что ва­риант в) имеет весьма ограниченные показания: выра­женный негативизм в процессе групповых занятий при одновременной высокой мотивации к овладению ме­тодом; ускоренные курсы обучения для профилактики нервно-эмоционального напряжения у некоторых кате­горий руководящих работников, для которых возмож­ность регулярных тренировок большей частью ограни­чена; случаи, когда показан аутогенный «сон-отдых».

Тренированной мышечной релаксации, которая является не только пусковым механизмом, но и ба­зисным элементом во всей системе аутогенной трени­ровки [Лобзин В. С, 1975], необходимо уделять осо­бое внимание на протяжении всего обучающего курса. В предыдущих главах уже отмечалось самостоятель­ное терапевтическое значение этих упражнений при ря­де нозологических форм. Их простота и доступность в практическом применении позволяет проводить ак­тивную релаксотерапию на самых ранних этапах об­учения аутогенной тренировке.

Упражнения, направленные на вызывание ощущений тепла. После выполнения комплекса «релаксация» об­учаемые приступают к выполнению упражнений, напра­вленных на вызывание ощущений тепла в правой руке (левши — в левой руке). В отличие от рекомендуемых другими авторами различных формул суггестивного подкрепления образных представлений, связанных с ощущениями тепла (например, «горячая грелка», «пуховый платок», «калорифер» и т. п.), мы рекомен­дуем использовать только одно хорошо всем знако­мое ощущение погружения конечностей в «очень теп­лую, почти горячую воду» с последующим его усилением («представьте себе, что Вы парите вашу ру­ку, постепенно подливая воду все горячее и горячее»).

Перестройка образного представления и следую­щее за ним изменение внутренней установки на во­ображаемый источник тепла, связанные с новыми,  в каждом случае специфическими, ощущениями (срав­ним «пуховый платок» и «горячая грелка»), снижают яркость мысленного образа. Проведенные исследова­ния показали, что при использовании одного и того же образного представления реализация самовнуше­ний в ощущениях происходит ярче и быстрее. Неко­торыми авторами объясняется это тем, что при регу­лярном применении одинаковых словесных формул в коре создаются «проторенные пути возбуждения», определяющие все большие возможности для самовоз­действия. Уже к 3 —4-му занятию о четком ощущении тепла в правой руке обычно заявляют практически все обучаемые. При этом, по нашим данным, у многих (48%) пациентов чувство тепла первоначально возни­кает в области тыльной поверхности кисти или ощу­щается как легкое покалывание и тепло в кончиках пальцев (11 %), у остальных — без четкой локализации. На двух первых занятиях ощущения тепла вызы­ваются только в правой руке. В процессе упражнений пациентам предлагается перенести «внутренний взор» на правую руку и приступить к самовнушениям, со­провождаемым сенсорной репродукцией. Перед заня­тием обучаемым необходимо напомнить, что следует избегать излишней концентрации внимания не только на формулах самовнушения, но и на той части тела или органе, к которому они обращены, т. е. установка «внутреннего взора» должна быть предельно пассив­ной.

С 3-го занятия добавляются упражнения, напра­вленные на вызывание ощущений тепла в левой руке и обеих ногах, являющиеся основой для последующей генерализации ощущений. Иррадиация ощущений теп­ла появляется относительно рано. Так, уже на 1-м за­нятии при вызывании ощущений тепла в правой руке у некоторых пациентов может отмечаться спонтанная иррадиация в левую руку и некоторые другие, чаще — охваченные болезненным процессом органы. Меха­низмы этого явления, по-видимому, объясняются взаимоиндукцией доминантных и патологически изме­ненных очагов возбуждения в коре головного мозга. Генерализация ощущений возникает, как правило, на фоне самовнушений тепла в солнечном сплетении, т. е. с 5 —6-го занятия. Перед выполнением упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в левой руке, обучаемым необходимо в доступной форме разъ-яснить рефлекторное влияние расширения сосудов ле­вой руки на коронарное кровообращение (больным с кардиоваскулярной патологией это часто хорошо из­вестно из собственного опыта). Самовнушение тепла в обеих ногах, по заключению большинства об­учаемых, реализуется гораздо легче и ярче. Это, по-ви­димому, можно объяснить как особенностями крово­снабжения нижних конечностей, так и уже приобре­тенными навыками самовоздействия.

Перед 5-м занятием обучаемым необходимо (также в доступной форме, иногда с демонстрацией схем, плакатов или муляжей) разъяснить расположение сол­нечного сплетения и его роль в регуляции деятельно­сти и кровоснабжении внутренних органов. Больным с хронической патологией органов брюшной полости в качестве иллюстрации можно привести, как правило, хорошо им знакомый успокаивающий эффект грелки. Такое разъяснение способствует правильной локализа­ции вызываемых ощущений и адекватному понима­нию цели данного занятия. После выполнения первых трех упражнений обучаемым предлагается сосредото­чить (пассивно) свое внимание на солнечном сплете­нии и образно представить, что в этом месте находит­ся «маленькое яркое солнце». Затем врачом произно­сятся задающие формулы самовнушений, которые мысленно повторяются обучаемыми[39]. Суггестивное подкрепление при этом не применяется. Последняя словесная формула в упражнениях, направленных на вызывание ощущений тепла в конечностях («Я могу это сделать — расширить сосуды в любом другом ор­гане»), является предуготавливающей к выполнению упражнений, связанных с солнечным сплетением. Та­ким образом, в соответствии с методикой постепенно снижаются значение и объем суггестии, которая заме­щается сенсорной репродукцией («яркое солнце»).

В связи с тем, что освоение навыков, направленных на вызывание ощущений тепла в солнечном сплетении, обычно проходит несколько менее успешно, чем предыдущих, после (но не до) первых занятий по этому упражнению обучаемым целесообразно разъяснить, что ощущение тепла не у всех появится сразу, но из-за этого не стоит считать себя «отстающим»; можно подчеркнуть роль особенностей индивидуального строения и вариантов расположения солнечного спле­тения. По нашим данным, к концу обучающего курса гетеротренинга выраженные ощущения тепла в солнеч­ном сплетении наблюдаются у 42 — 50% обучаемых; к 3-му месяцу самостоятельных занятий — у 88%. В ряде случаев эти ощущения характеризуются об­учаемыми как субъективное переживание «беспричинно­го легкого счастья». Во время выполнения этого упражнения на лице у некоторых пациентов появля­лось выражение легкой улыбки или явного удоволь­ствия. Приступов «смешливости», о которых сообщает Н. Lindemann (1980), мы не наблюдали.

По мнению обучаемых и данным их самоотчетов, ощущение тепла в солнечном сплетении оказывало вы­раженное успокаивающее («умиротворяющее») дей­ствие при фиксации на каких-либо переживаниях отри­цательного характера. Один из наших обучаемых так описывает этот эффект: «После этого приятного и та­кого контрастного ощущения тепла и расслабления в верхней части живота, особенно после волнения, ког­да весь живот напрягается и даже дрожит, возвра­щаться к прежним переживаниям просто не хочется». Индивидуальная легкость освоения релаксирующих упражнений не является строго обязательным положи­тельным прогностическим признаком в отношении эф­фективности обучения в течение всего последующего курса. У одних пациентов легче реализуются в ощуще­ниях самовнушения тепла; у других — тяжести. В свя­зи с этим К. И. Мировским и А. Н. Шогамом были выделены три основных типа реакций на психотера­певтическое воздействие у- пациентов, применяющих аутогенную тренировку. В основу их типологии были положены клинические наблюдения различной эффек­тивности тех или иных аутогенных упражнений У больных и здоровых лиц. Авторы выделяют: 1) пси­ховазомоторный тип (пациенты, у которых легче воз­никает чувство тепла в правой руке с объективным по­вышением кожной температуры); 2) психомиотониче-ский тип, при котором наблюдается более легкое возникновение ощущений тяжести и объективное сни-жение мышечного тонуса; 3) психонейротический тип, к которому относятся пациенты, отмечающие выра­женные позитивные эффекты, в первую очередь в нерв­но-эмоциональной сфере (улучшение настроения, по­вышенное чувство бодрости после занятий и т. д.). Авторами выделяется также и четвертый, смешанный («композиторный») тип, однако, учитывая, что отне­сение пациента к тому или иному типу (по ведущему признаку) всегда относительно, каждый из выде­ленных типов является «композиторным».

Наиболее часто выполнению комплекса «тепло» сопутствуют повышенная саливация, усиление пери­стальтики, иногда слезотечение, зевота, легкий зуд ко­жи. Реже встречаются такие побочные явления, как тошнота, икота, позывы к стулу или мочеиспусканию; весьма редко — сосудистый коллапс. Н. Lindemann (1980) описывает также возможность рвоты, спонтан­ной эрекции и семяизвержения, хотя необходимо отме­тить, что в нашей многолетней практике последнее ни разу не встречалось, даже в группах юношей 17 —19 лет, где подобные явления наиболее вероятны.

В предлагаемую схему мы не включаем комплекс «голова», соответствующий классическому 6-му упражнению по Schultz («Мой лоб слегка прохладен»), считая их уже специальными приемами, реализуемыми на основе аутогенной тренировки и не имеющими от­ношения к базисным упражнениям[40]. Однако, учитывая то, что в некоторых случаях генерализация ощущений тепла охватывает голову, сопровождаясь неприятным «чувством жара», пациентов целесообразно информи­ровать о возможности данного явления, которое легко купируется с помощью сенсорной репродукции нало­жения на лоб или затылок смоченного в холодной во­де платка (полотенца). Если в процессе тренировки врач замечает чрезмерно горящие щеки или появление «испарины» на лице у кого-либо из пациентов, сле­дует подойти к нему и, положив руку на плечо (жест, воспринимаемый обучаемыми всегда как индивидуаль­ное обращение), шепотом порекомендовать повторить мысленно 7 — 10 раз «Мой лоб слегка прохладен».

Особую осторожность следует соблюдать в процес­се освоения комплекса «Тепло» больными, страдаю­щими диабетом и получающими инсулин по симпто­матическим показаниям. А. Н. Шогам сообщает о двух случаях, когда больные, получавшие поддержи­вающие дозы инсулина, после сеанса аутотренинга впали в прекоматозное состояние с выраженными ги-погликемическими реакциями. Учитывая возможные, порой достаточно серьезные, осложнения, мы считаем, что аутогенная тренировка является строго вра­чебным методом, к применению которого в отдельных случаях могут допускаться лица, имеющие хорошую подготовку по медицинской психологии, однако при обя­зательном медицинском обеспечении гетерогенных тре­нировок. Излишняя популяризация метода в газетах и журналах, хотя и преследует в целом благие цели, но полезность ее весьма сомнительна. С учетом воз­можных осложнений в процессе гетерогенных трениро­вок всегда нужно иметь в помещении для занятий на­бор медикаментов для оказания первой помощи.

При освоении комплекса «Тепло» в группе больных, страдающих бронхиальной астмой, в фор­мулы самовнушений 3-го упражнения с первого заня­тия вводится фраза: «Мое дыхание легкое (дышится легко). Воздух чист и прохладен. Приятная прохлада струится в легкие». Эта формула повторяется 2 — 3 раза в процессе занятия, так как выраженный парасим­патический эффект аутотренинга может провоциро­вать спазм бронхов. У больных с астеногипотониче-ским синдромом комплекс «Тепло» не применяется. Эти больные всегда выделяются в отдельную группу, в которой проводятся психотонические тренировки по К. И. Мировскому — А. Н. Шогаму или в других модификациях.

Некоторые авторы рекомендуют при выполнении упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в брюшной полости, класть правую руку на область солнечного сплетения. Мы считаем, что в этом случае вступают в действие совсем другие ме­ханизмы, а наложение руки приводит к тому, что ос­новное внимание переносится именно на нее, видоиз­меняя все упражнение, так как тепло появляется, прежде всего, под рукой, а не в глубинных отделах. У некоторых пациентов усвоение комплекса «Тепло» может проходить чрезвычайно успешно, часто побу-ждая их к демонстрации своих достижений. Одна из наших пациенток, натура весьма артистического склада, уже на 4-м занятии «по заявкам» окружаю­щих легко вызывала то гиперемию, то резкое поблед-нение правой или левой руки или разнонаправленные эффекты на обеих руках одновременно. Такие «эстрадные» демонстрации ни в коем случае нельзя поддерживать. Терапия должна быть лечением, а не фокусничеством, не говоря уже о возможности неко­торых рефлекторных осложнений.

Мы уже отмечали, что если после завершения упражнений не предполагается последующий переход ко сну, пациенты (или обучаемые здоровые люди) дол­жны обязательно выполнить комплекс «Мобилиза­ция». При этом интенсивность императивной эмоцио­нальной окраски мобилизующих формул у здоровых лиц более, а у больных менее выражена. Если «выход» из аутогенного состояния не выполняется, у обу­чаемых в течение некоторого времени могут сохра­няться ощущения тепла и тяжести в мышцах. Послед­ние (тяжесть) иногда вызывают негативную реакцию пациентов. Однако эффективность «выхода» всегда за­висит от самих обучаемых, от их волевых усилий и осознанной необходимости закончить тренировку. Иногда приходится наблюдать снижение мотивации именно к завершению тренировки. Некоторые па­циенты, характеризуя аутогенное состояние, как «ни с чем не сравнимое, специфическое», заявляют, что им бы хотелось «так и остаться в этом состоянии или хо­тя бы продлить его по возможности дольше». Не от­мечая в этой связи каких-либо осложнений, мы в то же время считаем, что тренирующий и активирующий характер метода требует внутренней дисциплиниро­ванности, касающейся одновременно добросовестного выполнения упражнений, их дозированной длительно­сти и формирования установки на активный самостоя­тельный выход из аутогенного состояния. Основной целью коллективных занятий является не только обу­чение базисным упражнениям аутогенной тренировки, но и привитие обучаемым активного отношения к свое­му состоянию, на основе которого в последующем ре­ализуются специальные приемы самовоздействия.

Упражнения, направленные на овладение регуляцией ритма и частоты дыхания. Перед началом 7-го занятия пациентам необходимо разъяснить значение диафрагреального дыхания в улучшении вентиляции легких и увеличении активной поверхности легочной ткани, и также роль диафрагмы в самомассаже внутренних органов и улучшении кровообращения, указать на от­влекающее и успокаивающее рефлекторное воздей­ствие ритмичного упорядоченного дыхания при эмо­циональном возбуждении. Объяснение целесообразно дополнить примерами из житейской практики, литера­туры и т.д. В процессе выполнения 5-го упражнения пациентам рекомендуется постепенно удлинять фазы дыхания: вначале только вдоха, затем паузы, а потом выдоха. В связи с тем, что пролонгация выдоха часто вызывает неприятные ощущения и даже состояние тре­воги, такой порядок освоения упражнения по регуля­ции ритма и частоты дыхания, как показали прове­денные исследования, является наиболее приемлемым. Перед началом упражнений необходимо подчеркнуть, кто удлинение отдельных фаз и всего акта дыхания должно происходить постепенно (рис. 14).

Ранее нами, как и многими другими авторами, ре­комендовалось проводить дыхательные упражнения согласно подсчету врача по разработанным форму-лам. Одновременно мы отмечали, что выполнение упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания по словесному подсчету представляет известные труд­ности для обучаемых: для одних предлагаемый ритм сказывается слишком поспешным, для других — мед-пенным, обучаемые часто сбиваются и «пропускают» дыхание, ожидая очередной команды. Кроме этого, практический опыт и опрос пациентов показал, что «навязанный» ритм дыхания вызывает негативную ре­акцию у большинства (69 %) обучаемых. Поэтому в предлагаемой модификации отработка упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания была индиви­дуализирована. Одни пациенты в конце обучающего курса достигали замедления частоты дыхания почти вдвое, у других замедление не превышало двух пол­ных циклов в минуту. Критерием правильного выполне­ния упражнений является отсутствие неприятных ощу­щений, связанных с замедлением частоты дыхания, и возможность сохранения избранного ритма на про­тяжении всей тренировки. В словесных формулах ак­центируется ощущение покоя.

В некоторых случаях после усвоения данного упражнения оно может переноситься на начало трени-

 

Рис. 14. Изменение длительности вдоха (а) и выдоха (б) в процессе выполнения основных аутогенных упражнений (по W. Luthe). По оси абсцисс — время сеанса; по оси ординат — длительность составляющих дыхательного цикла.

ровки, т. е. выполняться перед всеми другими в соче­тании с комплексом «Успокоение». В этом случае формулы упражнений несколько видоизменяются, при­обретая структуру, характерную для отдельных фаз дыхательного цикла (табл. 4). В таком виде упраж­нение может оказывать не только успокаивающее и преднастроечное, но и релаксирующее действие.

При выполнении комплекса «Дыхание», как прави­ло, не отмечается каких-либо побочных отрица­тельных эффектов. Необходимо лишь отметить, что нецелесообразно переносить дыхательные упражнения на начало тренировки в группе лиц с легочной и брон­хиальной патологией, так как это в отдельных случаях может провоцировать нежелательные явления (ка­шель, спазм бронхов), более редкие при выполнении этого упражнения на фоне аутогенного состояния (по-

Таблица 4

Сочетание отдельных фаз дыхательных упражнений и словесных формул комплекса «Успокоение»

еле комплексов «Тяжесть» и «Тепло»). У части обу­чаемых (22 %), преимущественно у мужчин с выра­женным диафрагмальным дыханием, после выполне­ния упражнений появляется легкое чувство голода и повышение аппетита, сохраняющееся в течение 20 — 40 мин после тренировки. Эти явления, по-види­мому, связаны с самомассажем органов желудочно-ки­шечного тракта. Исходя из этого, нецелесообразна пролонгация этих упражнений у лиц, страдающих гиперацидными и гиперсекреторными гастритами, и, на­оборот, они показаны при анорексии, снижении мо­торной и секреторной функции желудка и кишечника.

Упражнения, направленные на регуляцию частоты и ритма сердечных сокращений. В процессе освоения 6-го упражнения, как правило, более 50 % обучаемых сообщают о том, что они начинают ощущать соб­ственное сердцебиение. Это естественно, так как на­блюдаемое при аутогенном расслаблении снижение порогов проприоцепции и пассивная (тренированная) концентрация внимания на том или ином органе спо­собствуют появлению таких ощущений. Характерным является то, что при сопоставлении жалоб пациентов, которые часто и являются причиной их обращения к психотерапевту, и отмечаемых в процессе 6-го упражнения «сердцебиений», «замираний сердца», «чувства давления в груди» обнаруживается их практи­чески полное совпадение. В тех же случаях, когда ку­рируемое заболевание не связано с сердечно-сосудистой системой, указанные явления встречаются значи­тельно реже. Таким образом, это еще раз подтвер­ждает, что в состоянии аутогенного расслабления в первую очередь начинают «сигналить» вовлеченные в болезненный процесс органы: на фоне общего сни­жения корковой активности патологические очаги, обладающие до- и субклинической активностью, при­обретают характер относительно доминирующих. По мере освоения аутогенных упражнений отмеченные не­приятные ощущения со стороны сердца проходят, хо­тя и не всегда до окончания гетерогенного обучающе­го курса. Мы, как и другие авторы, считаем, что если эти неприятные ощущения не усиливают ипохондриче­ской фиксации больных, они не являются противопо­казанием к продолжению занятий.

В то же время могут иметь место случаи, когда 6-е упражнение целесообразно исключить из общей схемы занятий. Приведем пример из наших наблюдений.

Больной Т., 33 лет, образование высшее, товаровед, женат, имеет одного ребенка. Обратился с жалобами на боли в сердце, перебои, чувство замирания и т. п., которые появились год назад. В течение последних 6 мес ведет щадящий образ жизни: бросил ку­рить, избегает нагрузок и близости с женой. В беседе — сенси­тивен, озабочен своим состоянием, движения замедленные, ищет защиты у врача, речь хорошо поставлена, свое состояние описы­вает скрупулезно, выявляя все новые и новые детали. Внешний вид — здорового молодого мужчины. При клиническом обследова­нии и на ЭКГ патологии не выявлено. При клинико-психологиче-ском обследовании — относительное повышение шкал 2 (75 Т) и 7 (73 Т) MMPI. В анамнезе: когда пациенту было 15 лет, от сер­дечного приступа в возрасте 35 лет умерла его мать. Пациент от­мечает, что он очень похож на мать, однако в беседе не высказы­вает бесспорно присутствующего вопроса: не может ли он, унаследовав внешность матери, унаследовать и ее судьбу. Диагноз: кардиофобический синдром. С больным проведен сеанс рациональ­ной терапии, в процессе которого разъяснена роль психической травмы, связанной с заболеванием и смертью матери, указано на роль патологического очага фиксации в памяти, который и обнару­жил свою активность при приближении пациента к 35 годам (воз­раст, в котором умерла мать). Отмечено, что имеющиеся у него изменения связаны с нарушением нервной регуляции, являются функциональными и, следовательно, обратимыми. (В процессе бе­седы с больным ни разу не были употреблены слова «страх», «не­вроз», и диагноз был «подан» как «функциональное нарушение дея­тельности сердца».)

Уже в процессе обучающего курса аутогенной тренировки со­стояние больного прогрессивно улучшалось; через 2 нед снизились субъективные ощущения, тревога, повысилась активность (по шкале 7 MMPI — снижение на 6 Т, по шкале 2 —на 4 Т). При пере­ходе к 6-му упражнению — резкое обострение, выраженная ипохон­дрическая фиксация, мысли о неизбежности смерти. Проведен еще один сеанс рациональной терапии; от гетерогенных тренировок па­циент был освобожден; завершение обучающего курса — в виде ин­дивидуальных занятий, комплекс «Сердце» не применялся. Спе­циальные упражнения на базе аутогенной тренировки (см. ниже): методы десенсибилизации, отвлечения и самовоспитания в течение 2 нед амбулаторно, в последующем — самостоятельно. Выздоро­вление наступило через 8 нед от начала лечения. При катамнестиче­ском наблюдении в течение 3 лет рецидивов не было.

Из этого наблюдения видно, что уже применение обучающего курса требует индивидуализации. При выполнении упражнений, направленных на овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности, не следует рекомендовать (как это делается некоторы­ми авторами) учиться мысленно вести подсчет сердце­биений.

Излишнее внимание к сердечной деятельности, утрачивающее при этом характер пассивной концен­трации, может провоцировать ипохондрические явле­ния и жалобы даже у здоровых лиц. Здоровый человек не ощущает деятельность своего сердца, а при подоб­ной модификации упражнения такие ощущения могут появляться и, сохраняясь некоторое время после окон­чания гетерогенных тренировок, приводить к чувству дискомфорта и тревоги.

Для проверки реализации формул самовнушения и повышения эффективности гетерогенного обучающе­го или лечебного курса целесообразно использовать метод «аутогенной тренировки с обратной связью» (biofeedback therapy зарубежных авторов), когда па­циенты контролируют изменение частоты сердечных сокращений при помощи пульсотахометров (аппараты «КТД», «Физиолог», различные «Полиграфы» и др.). Таким образом, пациенты или обучаемые получают объективную информацию о динамике конкретного физиологического показателя, однако эта информация никак не связана со снижением порогов проприоцепции и излишней фиксацией на состоянии внутренних органов. В большинстве случаев применение обратной связи способствует более быстрому усвоению упраж­нения в процессе обучающего курса, индивидуализа­ции используемых приемов и более эффективной ре­ализации терапевтического воздействия, особенно при тахикардическом синдроме, так как позволяет фикси­ровать малейшие позитивные изменения. Эту роль обратной связи очень образно характеризует J. Hasset (1981): «Обратная связь, доставляющая информацию о малых изменениях, обычно более эффективна, чем информация о крупных сдвигах. Если вы узнаете о том, что чересчур растолстели, только тогда, когда вам станут узки все ваши туалеты, это будет не луч­ший способ самоконтроля. И если единственным сти­мулом для соблюдения диеты будет надежда на то, что через полгода на вас налезут ваши любимые брю­ки, вы скорее всего так долго не выдержите. Если же вы будете ежедневно становиться на весы, то, узнав, например, что ваша масса тела со вчерашнего дня уменьшилась со 113 до 111 кг, вам, вероятно, легче бу­дет ограничиться сегодня черным кофе и ломтиком хлеба без масла»[41].

Среднее замедление частоты сердечных сокраще­ний в процессе гетерогенных занятий к концу обучаю­щего курса составляет 10 —12% от исходного (до нача­ла тренировки). Этот показатель управляемого замед­ления частоты сердечной деятельности использовался нами как критерий эффективности усвоения ауто­генных упражнений. Если замедление пульса на 10 % от исходного достигается уже к 8-му занятию (до на­чала 6-го упражнения), это является свидетельством весьма успешного усвоения метода конкретным обу­чаемым. Однако 10—12% — это лишь критерий эффек­тивности усвоения аутогенных упражнений. В процессе систематических занятий без специальной направлен­ности на «эстрадные» эффекты частота сердечных со­кращений снижается на 15 — 19, а в случае применения обратной связи — на 15 — 25 % в процессе гетерогенных занятий и на 8 — 10% вне последних (рис. 15).

ЦВЕТ И СЕНСОРНАЯ РЕПРОДУКЦИЯ

При сюжетной сенсорной репродукции, которая [в качестве одного из основных элементов входит в ре­комендуемые нами приемы (методы самовоспитания, [идеомоторной тренировки, отвлечения и др., см. гл. 1б), существенное значение имеет цвет или окраска вы­рываемых образов. Известно, что у каждого человека имеется свое более или менее отчетливое отношение к тому или иному цвету и их различным сочетаниям, что позволило использовать цветовые предпочтения в качестве диагностических методов. Нашим сотруд­ником С. В. Чермяниным в 1982 г. была предложе­на методика «Контрасты», в основе которой лежат предпочтения сочетаний различных цветов, выра­жаемые в 10-балльной шкале и характеризующие эмо­циональное состояние, а также некоторые «базисные» (свойства обследуемых. Получаемые с помощью мето­дики «Контрасты» показатели достоверно и разно­направленно коррелируют с тревожностью, стрессо-устойчивостью, некоторыми вегетативными индексами и показателями межличностного восприятия. Склон­ность к тому или иному цвету или сочетанию цветов может существенно меняться под воздействием самых различных факторов, в то же время у каждой лично­сти имеются устойчивые предпочтения, составляющие «личную цветовую шкалу» как одно из проявлений  индивидуальности.

В плане диагностики существенное значение имеет отношение к тем или иным цветам самих пациентов, информацию о котором можно получить не только путем тестирования или расспроса, но и наблюдения (цвет костюма, галстука и т. д.). В отдельных случаях «социализированные» (и поэтому приобретающие зна­ковый характер) цвета могут оказывать такое же силь­ное воздействие, как и слова (например, портрет близ-I кого человека в черном обрамлении).

При гетерогенных занятиях и заданиях на дом по I аутогенной сенсорной репродукции используемые

Таблица 5

Воздействие цвета на психоэмоциональное состояние в зависимости от локализации на «развертке» сюжетного образапри аутогенной тренировке

образы необходимо целенаправленно «окрашивать», давая пациентам обоснованные рекомендации. При от­сутствии таких рекомендаций пациенты «окрашивают» образы самостоятельно, при этом не всегда адекватно. В этих целях на основании рекомендаций Г. Филинга и К. Ауэра и собственного опыта нами предлагается использовать данные о психоэмоциональном воздейст­вии цвета, приведенные в табл. 5.

С учетом клинико-психологической направленности сюжетная развертка седативного ха­рактера, используемая в процессе групповых заня­тий, приобретает следующий вид (используется на фо­не состояния релаксации): «Представьте себе как можно ярче — теплый летний день..., голубое-голубое небо..., неяркое летнее солнце..., слегка розовеющие по краям облака... Вы стоите на ровном бескрайнем по­ле..., теплой коричневой земли почти не видно — по­всюду мягкая зеленая-зеленая трава..., как можно ярче представьте — зеленая-зеленая, до самого горизонта..., невдалеке от Вас зеленеет лес..., сквозь зелень под но­гами видны белые и розовые цветы...» и т. д. Анало­гичные рекомендации даются в заданиях на сенсорную репродукцию при самостоятельных занятиях и при ис­пользовании метода внушенных сновидений (см. ни­же).

В ряде случаев важно обратить внимание пациен­тов на целесообразность сознательного выбора цвета одежды (рубашки, платья, костюма, галстука и т. д.) в зависимости от необходимости моделировать то или иное настроение. Художественно одаренные личности, тонко и чутко воспринимающие окружающий мир, нередко прибегают к подобным приемам. Так, из­вестный автор детективных романов — Жорж Симе-нон, — по его признанию, для повышения работоспо­собности часто надевал по утрам красную пижаму. Красный цвет оказывал на него сильное мобилизую­щее воздействие: «Мне нередко случалось, не вылезая из красной пижамы, писать вот таким образом по шесть-семь рассказов в день (!)»

Известно также, что еще В. М. Бехтерев использо­вал цвет в целях усиления психотерапевтического воздействия на эмоциональное состояние своих пациен­тов. В клинике нервных болезней Военно-меди­цинской академии до сих пор сохранилась комната, где В. М. Бехтерев проводил сеансы психотерапии. В этой комнате есть выдвижные рамы со стеклами красного и синего цвета.

У больных в состоянии депрессии намного улучша­лось настроение, если психотерапия проводилась при красном свете и, наоборот, синий свет благотворно действовал при возбуждении.

При всех спорах о различиях в действии того или иного конкретного цвета на эмоциональное состояние человека имеются общие закономерности: длинновол­новая часть видимого спектра (наибольшая длина волны — у красного цвета, затем у оранжевого и жел­того и т. д.) действует возбуждающе (мобилизует, сти­мулирует), а коротковолновая (начиная с .голубого цвета) — успокаивает или угнетает. Эти сведения также целесообразно сообщать пациентам и рекомендовать им учиться самостоятельно подбирать необходимый цвет как в целях стимуляции, так и коррекции своего состояния.

СОЧЕТАНИЕ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ С МУЗЫКОТЕРАПИЕЙ

Применение музыки как одной из разновидностей эстетотерапии нашло особенно широкое использова­ние в сочетании с аутогенной тренировкой. В 1973 г. Апрелевский завод грампластинок выпустил спе­циальные записи «Мелодии спокойного сна. Аутоген­ная тренировка», подготовленные В. Я. Ткаченко, ко­торые быстро разошлись, хотя, по нашему мнению, текст занятий и их исполнение весьма далеки от совершенства.

Эстетическое восприятие, основанное на способно­сти переживать различные явления действительности как прекрасные или возвышенные, пока мало изучено. Лишь последние работы, в которых музыкальные и художественные произведения анализируются на ос­нове информационного подхода [Орлов Ю. К., 1980; Голицын Г. А., 1980], слегка приподнимают существо­вавшую веками завесу таинственности. В частности, работы приведенных выше авторов показали, что по­строение большинства произведений великих мастеров подчинено строгой математической логике, которая, конечно же, не осознавалась гениями искусства в мо­мент творения. В частности, речь идет о логике, коли­честве и соотношении длинных и коротких повторов. Воспринимая музыкальное произведение, слушатель всегда создает в своем воображении параллельно раз­ворачивающуюся музыкальную структуру, в основе которой, по нашему мнению, лежат все те же меха­низмы «опережающего отражения», когда каждый новый стимул не только ожидается, но и активно запрашивается извне. Совпадение ожидания с реальным развитием музыкальной фразы и создает то прекрас­ное чувство удовлетворения, обычно характеризуемое как эстетическое восприятие. Музыкальное произведе­ние, полностью состоящее из неожиданностей («како­фония»), так же, как и бесконечно тянущаяся одна но­та, не только не вызывает эстетических ощущений, но может приводить и к психическим нарушениям. Ко­нечно же, приведенными выше эффектами не исчерпы­вается все воздействие музыки на психику — суще­ственное значение имеют культурные установки и социализация восприятия.

Нами уже отмечалось, что между «вижу», «слышу» и «чувствую» разница является весьма условной, а привычное деление на субъективное и объективное также отчасти субъективно. Воздействие музыки на психику, вне сомнения, можно считать объективным психическим феноменом, о котором никогда не сле­дует забывать в процессе психотерапии.

Применение музыкального сопровождения занятий, как показали наши исследования, существенно повы­шает эффективность гетеротренинга. Подбор произве­дений всегда индивидуален и должен соответствовать личным установкам врача как руководителя занятий, стилю и методике их проведения. Слияние формул самовнушения и музыкальных фраз в единое целое или, что бывает чаще, «наслоение» формул самовну­шения на музыкальные фразы является обязательным условием, поэтому руководитель тренировки должен тонко чувствовать музыкальное произведение, чтобы не уподобиться неумелому танцору, которому никак не удается «попасть в такт».

В процессе сеансов гетеротренинга (за исключе­нием комплекса «Мобилизация») музыка должна зву­чать очень тихо, находясь как бы за кадром, не при­глушая задающих формул и шепотного подтекста. Особое значение подбор произведений приобретает при моделировании настроения. Мы не рекомендуем использовать для этого модные шлягеры или попу­лярные новинки. Опыт показывает, что достаточно длительное и универсальное эмоциональное воздей­ствие без эффектов «пресыщения» оказывают лишь классические произведения (в частности, мы использо­вали произведения П. И. Чайковского, С. В. Рахмани­нова, И. С. Баха, Ф. Шопена, К. Глюка, Л. Бетховена).Одним из наиболее выразительных средств воздей­ствия музыки является ритм. Чередование долгих и кратких, «тяжелых» и «легких» звуков обычно вызы­вает выраженные ассоциации с физическими движения­ми. Однако музыка вызывает не только моторные ас­социации, но и целую гамму эмоционально-психологи­ческих переживаний, окраска которых всегда глубоко индивидуальна. Тем не менее, каждому типу музы­кального произведения и темпу его исполнения со­ответствуют вполне определенные субъективные ассо­циации или переживания. В процессе психотерапии обычно используются музыкальные произведения, ис­полняемые в медленном темпе, которые в зависимо­сти от эмоциональной окраски и художественного вы­ражения той или иной музыкальной формы могут ассоциироваться со скорбью, спокойно-повествова­тельным или умиротворяющим воздействием. Есте­ственно, что использование произведений, усиливаю­щих или вызывающих ощущения тоски или скорби, в процессе психотерапевтических сеансов нежела­тельно.

Предложенное В. Леви описание психотерапевтиче­ского воздействия музыки в континууме «удоволь­ствие — неудовольствие» далеко не исчерпывает всех вариантов ее эмоционально-психологического воздей­ствия. По нашему мнению, глубокое влияние на пси­хоэмоциональное состояние человека музыка приобре­тает прежде всего в силу субъективной значимости и ее смысловой, также глубоко индивидуальной, ин­терпретации, тесно связанной с прежним опытом и всем тем, что вкладывается в понятие «личностный смысл». В значительной степени подобное мнение ра­нее высказывалось музыковедом В. В. Медушевским (1976), выдвинувшим гипотезу о художественном мо­делировании эмоций в музыке, который считает, что ассоциативные связи при восприятии музыкальных произведений формируются в рамках индивидуально­го опыта и культуральных традиций.

Исследования по воздействию музыки на состояние человека пока немногочисленны. В отдельных работах было показано, что любители музыки и музыканты-профессионалы по ряду психологических показателей отличаются от людей, характеризующих себя как «равнодушных» к этому виду искусства. Эти отличия, в частности, проявляются в большей гибкости мышления, богатстве воображения, более выраженной сенси-тивности и склонности к невротическим реакциям, а также в более низкой моральной нормативности [Сыроежина Ю. И., 1984]. Приведенные данные могут иметь определенное диагностическое значение. Други­ми авторами отмечалось, что сочетанное или изолиро­ванное применение музыкотерапии при лечении знато­ков этого вида искусства и профессионалов не всегда оказывает позитивное влияние, так как они склонны к критическому анализу исполнения и фиксации на форме музыкального произведения [Вейсова 3. А., 1983]. По-видимому, эти данные также следует учиты­вать при формировании психотерапевтических групп. В целом же следует согласиться со специалистами в области спортивного аутотренинга Е. И. Смаглием и Е. П. Щербаковым (1982), что «глубокого теоретиче­ского обоснования музыкотерапии пока нет». Бесспор­но, был прав и Р. Вгоса, когда писал: «Всякое безвред­ное средство, оказавшееся успешным хотя бы од­нажды, заслуживает изучения». В полной мере это относится и к музыкотерапии.

Нами приведены наиболее общая схема и последо­вательность усвоения основных (базисных) упражне­ний аутогенной тренировки, которые могут широко варьировать при практическом использовании метода квалифицированным специалистом. Наши наблюдения убеждают в том, что не следует проводить занятия по заранее написанному тексту, разве что иметь его под рукой при отсутствии достаточного опыта работы. При проведении гетерогенных тренировок врач дол­жен выполнять упражнения совместно с обучаемыми, постоянно чувствуя аудиторию, сверяясь со своими ощущениями, при необходимости усиливая суггестив­ное воздействие или, наоборот, применяя методы ак­тивизации обучаемых. Таким образом, каждое занятие становится в известной степени творческим актом, а продуктивность обучения в значительной мере зави­сит от взаимодействия обучающего врача с аудито­рией. Личность врача имеет самостоятельное значение в эффективности обучения и практического примене­ния метода. К сожалению, личность психотерапевта как специфическая категория пока мало исследована.И только субъективный опыт, интегрируя восприятие выражения лица и глаз, манеры держаться, тембра го­лоса, построения речи и общего впечатления, которое производится на окружающих, с некоторой вероят­ностью позволяет сказать — получится или не полу­чится из конкретного врача хороший психотерапевт.

Несмотря на уже достаточно длительную историю медицинского применения, внушаемость человека и ее феномены все еще нередко воспринимаются почти на средневековом уровне, а личность психотерапевта по­рой ассоциируется с неким факиром или фокусником. Даже среди врачей иногда возникает такой диалог: «Я слышал, ты занимаешься гипнозом? Загипнотизируй меня». Такая просьба столь же нелепа, как, скажем, обращение вполне здорового коллеги к хирургу: «Я слышал, ты занимаешься хирургией сердца? Проопе­рируй меня». От подобной, мягко говоря, психотера­певтической необразованности нередко проистекает недоверие к терапии внушением и порой неуважение или суеверный страх по отношению к психотерапевту. Возможно, наш пример с хирургом кому-то покажется неубедительным. Возьмем более простой случай. Если у вас никогда не болела голова — как можно убедить вас, что тот или иной препарат при головной боли для вас наиболее эффективен или что он вообще как-либо действует? И даже, если вы примете препарат, он вам «не поможет», потому что не от чего помогать. Так же и внушение применимо и эффективно там и в тех случаях, когда оно нужно, необходимо.

Обращаясь к вопросу о внушаемости, самовнушае­мости и гипнабельности, необходимо сказать, что мы ни разу не встретились с отсутствием эффекта или пол­ной рефрактерностью к лечебному внушению в тех случаях, когда оно было показано, а побуждением к применению психотерапевтических методов были не «эстрадные» эффекты, а активное стремление врача и больного к выздоровлению или облегчению страда­ний последнего.

При работе со здоровыми лицами очень часто при­ходится отвечать на вопрос: «Можно ли самостоя­тельно овладеть приемами аутотренинга?» На этот вопрос, конечно, нужно отвечать утвердительно: «Да, можно, как можно самостоятельно изучить ино­странный язык или, скажем, овладеть приемами кара­тэ». Однако многим ли это удается? Участие во всех указанных занятиях преподавателя, тренера или вра­ча — вот гарантия и залог успеха. Применение же ау­тогенной тренировки у больных, в том числе и обуча­ющий курс, по нашему мнению, может проводиться только врачом.

Глава 6. СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ И МЕТОДЫ НА ОСНОВЕ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

 Систематические занятия аутотренингом, представ­ляя по своей еути тренировку основных нейрорегуля­торных психофизиологических механизмов, в ряде слу­чаев оказывают самостоятельное позитивное воздей­ствие, о котором уже говорилось при изложении нейропсихологических и нейрофизиологических эффек­тов релаксации. Состояние человека, являясь субъек­тивно-объективным феноменом, интегрирующим го­меостатические характеристики организма и личности, наиболее чутко и весьма индивидуально отражает ма­лейшие как отрицательные, так и положительные сдвиги. В то же время самооценка собственного состояния, в силу ее субъективной представленности, существенно зависит от особенностей личности, харак­тера и темперамента, объединяемых понятием «индиви­дуальность». Именно индивидуальность каждого кон­кретного человека определяет то бесконечное много­образие клинических симптомов и синдромов, кото­рые возникают в ответ на практически идентичные воздействия. Она же определяет и вариации психоте­рапевтического воздействия в зависимости от особен­ностей наблюдаемых клинических проявлений и свое­образия личности больного.

 По нашему мнению, подобно тому, как не суще-ствует лечения гипнозом, а есть лечение внушением в гипнозе, также не существует и терапии аутогенной тренировкой, а лучше говорить о лечении в аутогенном состоянии, реализуемом преимущественно с помощью приемов самовнушения, сенсорной репродукции, а так-же путем приобретения навыков и развития способно­сти к целенаправленной регуляции некоторых вегета-тпивных и соматических функций на основе вербалъно-висцеральных и сенсорно-репродуктивно-висцералъных рефлексов. Поэтому прежде чем перейти к изложению специальных методов и упражнений, реализуемых на основе аутогенной тренировки, обратимся к понятию «аутогенного состояния».

АУТОГЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

Большинство авторов, занимающихся теорией и практикой аутотренинга, на основании специфиче­ских феноменов, наблюдаемых в эксперименте и кли­нике, выделяют особое состояние сознания, которое обычно называют «аутогенным состоянием». С учетом субъективных наблюдений пациентов, психофизиоло­гических и ЭЭГ-исследований в настоящее время сформировано 3 гипотезы аутогенного состояния, от­личающиеся отношением последнего к основным фи­зиологическим переходным фазам в континууме «ак­тивность — сон».

Первая гипотеза рассматривает аутогенное состоя­ние именно как этап в последовательных стадиях пере­хода от бодрствования ко сну (рис. 16).

В соответствии с этой гипотезой предполагается, что обучение аутогенной тренировке позволяет целена­правленно вызывать и удерживать особое состояние, среднее между «предсонливостью» и «сонливостью». При этом допускается, что человек может прямо пе­рейти из аутогенного состояния как в состояние актив­ности, так и в состояние сна (см. рис. 16).

Другая гипотеза характеризует аутогенное состоя­ние как специфические психофизиологические измене­ния, которые не могут рассматриваться как одна из промежуточных фаз «сна — бодрствования». Но при этом добавляется, что аутогенное состояние может быть транзиторно связано с этими фазами.

В этой гипотезе вводится понятие аутогенного сме­щения («Autogening shift»). В процессе усвоения обу­чающего курса аутогенное смещение может идти через предсонливость (рис. 17, 1). У хорошо тренированных субъектов аутогенное смещение появляется почти сра­зу вслед за активным состоянием (рис. 17, 2). В зави­симости от эффективности обучения и применяемой техники занятий аутогенное смещение может разви­ваться на промежуточной стадии между активностью и предсонливостью (рис. 17, 3).

 

Авторы этих гипотез P. Geismann, A. Jus[42] и W. Lut-he считают, что: а) прямое смещение из сонливости в аутогенное состояние невозможно; б) переход из ау­тогенного состояния ко сну осуществляется через фазу предсонливости (рис. 17,4).

Третья гипотеза (S. Dongier и др.) исходит из пред­положения, что аутогенное состояние характеризуется специфическими функциональными изменениями, ко­торые вообще не связаны с переходными фазами «сон — бодрствование». Эта гипотеза, так же как и две предыдущие, обосновывается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями. В частности, анализ динамики пространственно-временных паттер­нов ЭЭГ показывает, что аутогенное состояние, как уже отмечалось, может развиваться прямо из состоя­ния активности, минуя стадию предсонливости. Кроме этого, хорошо известно, что человек, находящийся в аутогенном состоянии, не спит, а возможное разви­тие дремоты и сонливости в ряде случаев зависит от хронического или острого недосыпания. Далее авторы гипотезы отмечают, что аутогенное состояние обычно ассоциируется с повышением способности к самоотче­ту и самосознанию, специфическими особенностями которых являются повышение чувствительности к эн­догенным стимулам и селективное ограничение внеш­них воздействий. В подтверждение своей гипотезы ав­торы также приводят анализ ЭЭГ, изменения которой при аутогенном состоянии отличны от аналогичных временных и пространственных паттернов при гипно­зе, сонливости и обычном сне.

Наши собственные исследования показали, что при выполнении релаксирующих упражнений (в первой фа­зе аутогенной тренировки) на ЭЭГ преобладают изме­нения, характерные для тормозного процесса, а во второй фазе (пассивной концентрации внимания) на ЭЭГ регистрируются биоэлектрические сдвиги, свиде­тельствующие об активной корковой деятельности. Аналогичные данные были получены К. Sipos (1980), в частности, автором было обосновано, что увеличение альфа-активности во время аутогенной тренировки су­щественно отличается от гиперсинхронной альфа-ак­тивности при сонливости и паттернов ЭЭГ, запи­санных в состоянии покоя при закрытых глазах[43]. Сравнивая активность левого и правого полушарий, автор отмечает, что в начале аутогенных упражнений ЭЭГ, регистрируемые с левой и правой стороны, по­чти не отличаются друг от друга, а при переходе к самостоятельным упражнениям на «правой стороне обнаруживается доминантная активность с тенденцией к уменьшению мощности». Суммируя собственные на­блюдения, К. Sipos делает заключение, что аутогенная тренировка, способствуя «усилению деятельности фа-генератора на всей поверхности мозга», в то же время вызывает повышение активности субдоминант­ного полушария. Эти данные в целом подтверждают основные положения гипотезы S. Dongier и соавт. Исходя из клинических наблюдений и эксперимен­тальных исследований, по-видимому, следует при­знать, что последняя гипотеза более адекватно отра­жает сущность изменений в состоянии сознания, наблюдаемых при применении аутогенной тренировки. В то же время практический опыт показывает, что в процессе обучающего курса, а часто и в течение дли­тельного последующего периода, не испытав и не зная специфических характеристик аутогенного состояния, пациенты вначале идентифицируют его с состоянием предсонливости. Активное и эффективное терапевтиче­ское воздействие аутогенной тренировки в этот период весьма ограниченно. Впоследствии при реидентификации предсонливости и редукции ее как составляющей «аутогенного сдвига» обучаемые приобретают способ­ность вызывать у себя аутогенное состояние, минуя стадию предсонливости. Имея много общих сомато- и нейрофизиологических компонентов, сонливость, гипнотическое и аутогенное состояния отличаются прежде всего по характеристикам состояния сознания: : активного при аутогенном состоянии, «выключенного» во время естественного сна и подавляемого во время -гипнотического внушения. Вводя в гипотетическую схему гипнотическое состояние, ее можно представить том виде, как она приводится на рис. 18.

Таким образом, аутогенное состояние предста­вляет собой специфический вид активности, направлен­ность которой сознательно переносится с внешней на внутреннюю сферу с интерорецептивных ощущений и интрапсихических взаимодействий при одновременном повышении уровня функционирования субдоминантного шолушария[44]. Проведенное теоретическое обоснование позволяет сделать предположение, что классическая схема характеристик сознания в континууме «сон — бодрствование» не исчерпывает всех возможных ва­риантов состояния сознательной и неосознаваемой ак­тивности, а снижение корковой (в том числе и объективно регистрируемой) активности, по-видимо­му, не является прямым коррелятом уровня сознания.

МЕТОДЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ

Рекомендуемые нами специальные методы индиви­дуальной психогигиены, психотерапии и психопрофи­лактики, за небольшим исключением, не являются оригинальными психотерапевтическими приемами. Многие из них предлагались другими авторами в ка­честве самостоятельных (например, имаготерапия по И. Е. Вольперту) или вспомогательных (метод отвле­чения по В. М. Бехтереву). Объединение различных методов в рамках комплексной методики, дифферен­циация показаний к ним и их использование на основе психофизиологических механизмов аутогенной трени­ровки способствуют существенному повышению эф­фективности реализации их лечебного воздействия.

Метод самовоспитания. Рассматривая проблему ле­чебного перевоспитания, одни авторы (М. С. Лебедин­ский) считают, что оно не может быть целью лечения,

другие (В. Н. Мясищев) относят эту проблему к меди­цинской педагогике. Не вдаваясь в полемику, мы пол­ностью солидаризируемся с мнением С. С. Либиха, который пишет: «...Если можно спорить о месте ле­чебного перевоспитания в индивидуальной психотера­пии, то в коллективной психотерапии оно становится одной из главных задач».

Самовоспитание — это активный процесс формиро­вания человеком себя как личности в соответствии с сознательно поставленной целью на основе социаль­но обусловленных представлений об идеале собствен­ного «Я». В основе самовоспитания лежат самонаблю- I дение и самооценка. Способность к самонаблюдению складывается в ходе психического развития; при этом происходят обобщение и рационализация внутренних форм психической деятельности, что находит свое вы­ражение в образовании новых сознательных типов их регуляции. Таким образом, самовоспитание возможно лишь при достижении определенной духовной и нравственной зрелости человека. Самооценка является одним из важнейших компонентов самосознания, включающих не только знания о самом себе, но и более или менее объективную оценку самого себя, своих спо­собностей, эмоционально-волевых и нравственных ка­честв. Самооценка всегда относительна и является трансформированной оценкой других. К. Маркс писал : «Человек сначала смотрится, как в зеркало, в друго­го человека. Лишь отнесясь к человеку Павлу, как к себе подобному, человек Петр начинает относиться к. самому себе как к человеку»[45]. Самооценка может быть адекватной и неадекватной. Ее адекватность выражается в относительно объективном соотнесении своих сил, способностей и возможностей с жизненны­ми или профессиональными задачами и с требования­ми социального, как правило, ближайшего окружения. В психоневрологии чаще всего приходится иметь дело с неадекватной самооценкой — завышенной или заниженной. Завышенная самооценка часто сопрово­ждается высоким уровнем притязаний, который не обеспечивается всей суммой физических и интеллек­туальных способностей личности. В этом случае воз­никает выраженное расхождение между самооценкой и оценкой окружающих, следствием чего является фрустрация. S. Rosenzweig, создавший эвристическую теорию фрустрации, считает, что она имеет место вся­кий раз, когда личность встречается с более или менее непреодолимыми препятствиями в удовлетворении ка­ких-либо жизненных потребностей (в том числе нравственных: любовь, уважение, признание заслуг и т. п.). При этом не важно, являются ли эти препят­ствия объективными или лишь субъективно-непреодо­лимыми. В определенной степени фрустрация предста­вляет состояние, противоположное стрессу: когда, встречая препятствие, человек борется с ним, возни­кает нервно-эмоциональное напряжение, но фрустра­ции нет.

В преодолении повседневных «житейских трудно­стей» человек и формируется как личность, вырабаты­вая устойчивые, социально одобряемые стереотипы поведения, деятельности и общения.

Розенцвейг выделяет 3 типа ситуаций, которые приводят к фрустрации:

1. «Лишение» — когда отсутствуют необходимые средства для достижения цели. «Лишение» делится на внешнее (лишение пищи при чувстве голода, отсутствие средств для приобретения страстно желаемой вещи и т. д.) и внутреннее (например, желание написать книгу при отсутствии способностей к художественному творчеству).

2. «Депривация» — утрата чего-либо: внешняя (утрата близкого человека, дорогой вещи и т. п.); внутренняя (утрата привычного статуса, импотенция и т. д.).

3. «Конфликт»: внешний (например, любовь к женщине, не от­вечающей взаимностью); внутренний (например, сознание невоз­можности соединения с любимой женщиной, так как она является ровесницей дочери и т. п.).

Несмотря на некоторую спорность положений S. Rosenzweig, следует признать, что в' клинической практике приходится встре­чаться со всеми типами отмеченных ситуаций и интерперсональных нарушений.

Если оценки окружающих выше самооценки лично­сти, то расхождение между ними может стать факто­ром, стимулирующим развитие личности, когда чело­век активно стремится достигнуть уровня общественно значимой оценки. Однако в клинической практике ча­ще приходится сталкиваться с чрезмерно заниженной самооценкой («самоуничижением»), являющейся экви­валентом психической и часто социальной демобили­зации личности, «ухода в себя».

Одной из главных психических категорий, лежа­щих в основе самовоспитания личности, являются представления об идеале собственного «Я». I

В процессе индивидуального развития и жизни че­ловек рассматривает свои психические и физические способности как средство реализации жизненных и профессиональных устремлений. В связи с этим зна­чимые способности и черты характера постепенно раз­виваются, становясь все более и более соответствую­щими субъективному представлению о «Я - образе». Формирующиеся в процессе жизни мотивационные установки на те или иные социальные или профессио­нальные достижения способствуют активизации этого процесса путем сознательного самовоздействия. Со­ответствующим образом «отрицательные» свойства личности постепенно сознательно вытесняются или подавляются. Таким образом, самовоспитание как естественный сугубо человеческий процесс, в конечном итоге, направлено на повышение социальной или профес­сиональной адаптации.

В то же время необходимо отметить, что, несмотря на достаточное теоретическое обоснование, практиче­ское самовоспитание чаще всего носит стихийный (эм­пирический) характер у каждого отдельного человека и в большинстве случаев, как активный сознательный процесс (способ самовоздействия), становится достоя­нием личности лишь по достижении существенного жизненного, профессионального и субъективного опы­та, включающего и знания о самом себе. Клиническая практика и наблюдения за здоровыми людьми по­казывают, что лица с невротическими нарушениями (или с предрасположенностью к ним), испытывая трудности в социальной или профессиональной адап­тации, связанные с их определенными личностными особенностями, одновременно склонны воспринимать себя как некую константную данность («уж какой есть»), не только не стремясь к активному преобразо­ванию собственной личности, но даже не допуская та­кой возможности (часто эгоистично требуя от окру­жающих учета «специфики их характера»).

За основу метода самовоспитания принимаются со­здание, фиксация и целенаправленное систематическое самовнушение желаемого (или реконструированного совместно с врачом) «Я — образа». С учетом конкрет­ной ситуации и личности больного пациентам реко­мендуется создать мысленный образ уравновешенно­го, уверенного в себе, выдержанного, спокойного и т. д. человека (или профессионала) и систематически«наслаивать» этот образ на свою личность и поведе­ние, а также на фоне релаксации осуществлять вообра­жаемый «проигрыш» поведения созданного «Я — об­раза» в различных ситуациях повседневной жизни, общения и профессиональной деятельности. Мы счи­таем, что применение метода самовоспитания возмож­но уже начиная с 5-го занятия аутогенной тренировки.

Самовоспитание рекомендуется начинать с само­изучения, которое затрагивает преимущественно про­шлое пациента и систему его самооценок. Настоящее, как правило, детерминируется и направлено в буду­щее. Однако содержание настоящего определяется прошедшим. Таким образом, определяя настоящее, прошлое постоянно вторгается в будущее. Ф. В. Бас-син пишет, что «прошедшее» при определенных усло­виях может принять форму модели будущего, т. е. «воплощать в себе в закодированной форме черты и отношения, последующая реакция которых является наиболее вероятной или наиболее выгодной адапта­ционно». Применительно к клинической практике, речь чаще всего идет об извращенности адаптационно­го (социального) реагирования, часто приобретающего характер стереотипных патологически трансформиро­ванных реакций (склонность огорчаться по малейшему поводу и «застревать» на своих переживаниях, тревож­ная мнительность, повышенная раздражительность, излишняя застенчивость и т. п.). Разъяснение пациен­там неадекватности подобных реакций проводится как в процессе гетерогенного курса аутотренинга, так и при последующих индивидуальных беседах. Часто такие беседы требуют от врача большой выдержки и терпения, однако затраченное время окупается его экономией в будущем.

На основе самоизучения пациенты самостоятельно или совместно с врачом определяют основные напра­вления самосовершенствования, самопреобразования, которые должны затрагивать вопросы как личной жизни, так и профессиональной деятельности. Кратко эти направления определяются двумя вопросами: «Что я хочу изменить в себе?» и «Чего я хочу до­стичь?» Такой методический подход обосновывается тем, что активным, деятельным началом в организа­ции и управлении психическими функциями является личность человека, его сознание и самосознание на ос­нове самонаблюдения и реакций окружающих. В этом отношении сознание человека является системой, несу­щей в себе функции анализатора анализаторов как в отношении физиологических, так и в отношении пси­хических процессов. При этом сознание занимает пози­цию активного самонаблюдателя и контролера. «Про­тивопоставление» сознания по отношению ко всем контролируемым процессам является необходимым условием самоконтроля и саморегуляции [Мировский К. И., 1970]. Сознательное усвоение некоторого мини­мума знаний по вопросам самовоспитания и их безус­ловное принятие пациентами является вторым необхо­димым условием эффективности активной психотера­пии. Исходя из всего вышеизложенного, можно •сказать, что метод самовоспитания органически вхо­дит в систему аутогенной тренировки. В то же время метод самовоспитания имеет много общего с приема­ми имаготерапии по И. Е. Вольперту.

По И. Е. Вольперту, сущность метода имаготера-пии заключается в создании желаемого образа и воспроизведении определенного характера поведения. Этот метод был предложен автором для лечения нев­ротических синдромов различного происхождения, s частности больных, страдающих раздражитель­ностью, изменчивостью настроения, предъявляющих ипохондрические жалобы на неприятные ощущения со стороны внутренних органов. При этом рекомендова­лось несколько раз в день по полчаса играть роль спо­койного, радостного человека. Чувства изображаемого лица — создаваемого образа — рекомендовалось ста­раться переживать правдиво, искренне. По данным И. Е. Вольперта, уже через 2 — 3 мес такое поведение становится потребностью, естественным состоянием субъекта.

Повышение под влиянием релаксации аутовнушаемости, формирование активной позиции обучаемых по отношению к своему психофизиологическому состоя­нию, а также вовлечение специфических механизмов формирования адекватных стереотипов поведения (и отношений) путем их сенсорной (сюжетной) репродук­ции в аутогенном состоянии позволяют объяснить бо­лее высокую успешность применения метода самовос­питания на базе аутогенной тренировки. В комплексе Метод самовоспитания включает следующие приемы: 1) самоизучение, самооценка; 2) переоценка собствен­ной личности; 3) самоанализ и переоценка прошлого,выявление индивидуальных «психологических барье­ров»; 4) создание желаемого «образа — Я»; 5) форми­рование индивидуальных формул намерения; 6) ис­пользование приемов самоубеждения, самопоощрения и самовнушения; 7) сюжетная сенсорная репродукция поведения «Я — образа» в различных ситуациях дея­тельности и общения; 8) «наложение» стереотипов «Я — образа» на реальное поведение в процессе по­вседневной жизни и деятельности.

Наши исследования показали, что уже через месяц систематического применения метода самовоспитания положительные перемены в личности пациентов отме­чают не только они сами, но и их близкие, знакомые, сослуживцы. При этом отмечалась трансформация та­ких глубоко индивидуальных особенностей, как мими­ка, речь, походка, стиль общения, руководства и т. д. При самоизучении пациентам целесообразно рекомен­довать письменно изложить или оценить некоторые сферы своей психической деятельности, предлагая им в зависимости от конкретных форм нарушений в системе личностной саморегуляции задающие фразы типа: «Я думаю, что большинство моих бед (огорче­ний, неудач и т. д.) вызваны...», «Самый большой мой недостаток состоит...» и т. п.

Приводим протокол самоизучения пациента Р., 32 лет, учителя истории. Здоров, тревожно-мнительная акцентуация личности.

Он пишет: Я думаю, что большинство моих огорчений вызваны моей неуверенностью. Я никогда ничего не боялся, принцип «как бы чего не вышло» — это тоже не то. Просто пока я решался что-либо сделать или сказать, в этом либо отпадала необходимость, либо это делал кто-то другой. Ко мне все относятся как будто хорошо, но как-то вобще хорошо, без интереса. Я никогда не выступаю на собраниях, редко спорю, хотя имею свою точку зре­ния. Я всегда опасаюсь, что могу вызвать насмешки даже не потому, что сказал что-то не так, а потому, что вообще заговорил, подал голос. Уроки я веду хорошо; ученики, как мне кажется, меня любят, но ведут себя на уроках плохо, поэтому мне не нравятся уроки в старших классах. Мне кажется, даже ученики смотрят на меня как на «неполноценного». У нас всего 5 учителей-мужчин в школе, но когда нужен был мужчина на должность завуча, обо мне даже не вспомнили.

На уроке, мне кажется, я говорю хорошо, а при разговоре, осо­бенно с женщинами и старшими, теряюсь... Друзей у меня почти нет, мне кажется, потому что мой внешний вид, неуверенность вы­ражения лица и походки не внушают доверия. Хотя, мне кажется, я мог бы быть хорошим другом... Иногда у меня бывают, если так можно сказать, «приступы беспокойства», становится так тревожно на душе, даже думаю — зачем так жить..., хотя причин для беспо­койства особых нет. В эти дни стараюсь как бы и говорить тише,

и ходить медленнее... В мечтах я... часто представляю, как про­изойдут какие-то необычные обстоятельства и все переменят ко мне отношение...» (приведены отдельные выдержки, общее изложе­ние на 17 тетрадных листах).

Самоотчет того же пациента через 2 мес после си­стематического применения метода самовоспитания на базе аутогенной тренировки.

«...У меня стало другое выражение лица, даже походка другая, не совсем другая, но почти. Я по-другому смотрю, иначе обраща­юсь к людям, по-другому отвечаю на вопросы. Я даже по-иному работаю. Окружающие иногда смотрят на меня с удивлением и, на­верное, шепчутся за моей спиной — что же это со мной случилось, но я не обращаю внимания» (занятия AT пациент, как и многие другие, скрывал от знакомых и даже родных).

«Вначале я играл себя „нового" только дома и по дороге на работу. Роль „сильного и уверенного человека" мне не подошла (была рекомендована врачом). Я как-то сам решил, что мне ближе роль „уверенного и жизнерадостного", играю ее с удоволь­ствием, иногда забываю, что играю. Думаю, что самый лучший эффект в ваших упражнениях дают сюжетные розыгрыши в состоя­нии расслабления. Пользуюсь ими до сих пор... Моей основной формулой намерения „Я спокоен, уверен в себе и жизнерадостен" пользуюсь постоянно, но уже реже, чем вначале. ...Было бы неплохо организовать в школе факультатив саморегуляции для учеников.

...Стандартные упражнения „тяжести" и „тепла" делаю каждый день перед сном».

Учитывая, что нарушения личностной регуляции составляют основу психоневрологической патологии и входят в структуру многих соматических заболева­ний, активное использование метода самовоспитания на базе аутогенной тренировки показано в большин­стве случаев, являясь естественным продолжением обучающего курса.

Метод аутогенной психологической десенсибилиза­ции. Термин «сенсибилизация», получивший широкое распространение в аллергологии, пока очень ограни­ченно применяется в психотерапевтической практике. В наиболее общем виде под сенсибилизацией пони­мается повышение чувствительности (например, рецеп­торов) к воздействию каких-то определенных, адек­ватных или неадекватных раздражителей. Клинические наблюдения позволяют говорить о том, что сенсиби­лизация может проявляться не только на уровне ре­цепторов или отдельных анализаторов, но и на психи­ческом и поведенческом уровне, обнаруживая все признаки «психоаллергического процесса». Десенсиби­лизация при аутогенной тренировке направлена наликвидацию или ослабление чувствительности к пси-хотравмирующим воздействиям. Приведем пример из наших наблюдений.

Пациент Н., завуч поселковой школы, 29 лет, женат, имеет ре­бенка, проживает с родителями. Из анамнеза: год назад в связи с болями в области сердца находился на обследовании в кардиоло­гическом стационаре. Отклонений в состоянии здоровья выявлено не было. Перед выпиской играл в шахматы с соседом по палате. Во время игры партнер внезапно скончался от остро развившегося кардиогенного шока. После нескольких минут оцепенения Н. вы­прыгнул из окна (первый этаж) и в пижаме убежал домой.

Таким образом, первичное развитие заболевания шло по типу аффекта, однако в дальнейшем приобре­ло характер «психоаллергии».

Через некоторое время Н. стал замечать, что малейшее, даже косвенное, упоминание в разговоре, кинофильме, книге слова «смерть» вызывает у него резкое ухудшение самочувствия, блед­ность, слабость, потребность лечь, тахикардию и повышение арте­риального давления.

Указанные явления удерживались в течение не­скольких дней. До обращения к нам лечился у невро­патолога, кардиолога и гипнолога без существенного улучшения. После ускоренного курса обучения ба­зисным состояниям аутотренинга (6 сеансов гетеротре-нинга — только упражнения «тяжести» и «тепла») на фоне релаксации больным самостоятельно проведен двухнедельный курс аутогенной десенсибилизации. Сущность самовоздействия заключалась в многократ­ном образном представлении ступенчато усиливаемо­го сенсорного образа, вызывающего повышенную пси­хоэмоциональную и вегетативно-сосудистую реакцию. Усиление аффектогенной эмоциональной окраски сен­сорного образа от занятия к занятию рекомендова­лось «дозировать» по появлению признаков легкого беспокойства, однако при этом постоянно помнить, что конечной целью этих упражнений является спокой­ное реагирование на образное представление «той самой ситуации». В качестве отправной точки больно­му было предложено начать с общих размышлений на тему «Жизнь имеет начало и конец», которые после выхода из аутогенного состояния должны были обяза­тельно вербализироваться. Контрольные собеседова­ния с врачом проводились 1 раз в 3 дня.

В течение 2 нед больным самостоятельно было проведено около 50 сеансов лечебного аутотренинга с последующей вербализацией. Во время последнего собеседования с врачом при упоминании о смерти аффектогенная ситуация излагалась Н. совершенно спокойно, буквально в двух фразах: «Мы сидели, играли в шахматы, а потом он упал и умер». Вегетативные реакции в норме. При катамнестичес-ком наблюдении в течение 5 лет рецидива нет.

Сходные или подобные методы были предложены и другими авторами, которые показали, что эффектив­ность аутогенной тренировки в целях коррекции от­клонений в нервно-эмоциональной сфере существенно повышается, когда пациент находится в опре­деленном (исходном) состоянии, которое и требуется изменить. Методика «психической саморегуляции при искусственно вызванной тревоге» как метод психо­терапевтического воздействия рекомендовалась А. С. Слуцким и А. С. Роменом[46]. При этом авторы подчеркивали, что наиболее стойкий и лучший резуль­тат может быть получен в тех случаях, когда зани­мающийся аутотренингом сможет целенаправленно вызвать беспокоящее его расстройство. Несмотря на некоторые отличия, эти приемы, бесспорно, близки к методу десенсибилизации.

Приведенный случай из нашей практики показы­вает позитивное влияние метода десенсибилизации при нарушениях психической регуляции, протекающих преимущественно на психофизиологическом и пове­денческом уровне. Приведем еще один пример не­сколько иного плана.

Больной Г., 20 лет, работник аэропорта, авиамеханик. Обра­тился с жалобами на появление эритемы и пузырей на открытых участках кожи лица и рук при малейшем контакте с холодным воз­духом, водой, снегом. До этого лечился у дерматолога без суще­ственных признаков улучшения. На период обращения к нам ходил на работу и с работы (в марте) в перчатках, шапке, закрывая лицо шарфом. В процессе изучения анамнеза и личности больного выяс­нилось, что пациент постоянно работает в помещении, теплолю­бив. 2 мес тому назад (в январе) в связи с дисциплинарным нару­шением возникла угроза перевода на менее квалифицированные работы вне помещения, непосредственно на стоянке самолетов. Тогда же появились и первые признаки эритемы.

Психический фактор в этиологии заболевания был установлен и дерматологом, который доходчиво объяснил больному, что его заболевание «нервное и связано с нежеланием работать на улице», однако, естественно, это не принесло успеха.

Баниченную связь с заболеванием, в основе которого лежат нару­шения нервной регуляции и чувствительности к температурным воздействиям.

После краткого обучающего гетерогенного курса (6 занятий — упражнения «тяжести» и «тепла») больно­му рекомендовано ежедневно по 3 — 4 раза в день в со­стоянии аутогенного расслабления представлять, что прохладный воздух освежает его лицо, сопровождая сенсорный образ самовнушением: «Лицо спокойно, кожа лица спокойна, лицо чистое, самочувствие хоро­шее и т. д.». Через каждые 3 — 5 дней рекомендовалось «понижать» температурные характеристики предста­вляемого раздражителя (прохладный воздух — прохлад­ная вода — холодная вода — снежинки — массаж кожи лица и рук кусочками льда).

Полное выздоровление — через 3 нед. Всего больным проведено около 60 лечебных сеансов ауто­тренинга. При наблюдении в течение 2 лет рецидивов нет. Метод аутогенной психологической десенсибили­зации наиболее эффективен при выраженной мотива­ции больного к выздоровлению, особенно в тех слу­чаях, когда психогенный фактор, лежащий в основе болезненных нарушений, точно установлен.

Идеомоторные аутогенные упражнения. Сущность идеомоторных упражнений состоит в том, что после освоения базисных упражнений пациенты в состоянии пассивного бодрствования (аутогенного расслабления) выполняют идеомоторный проигрыш конкретного по­веденческого (при некоторых фобиях) или моторного акта (при восстановительной терапии после парезов и параличей). Вначале идеомоторные тренировки не сопровождаются реальными двигательными или пове­денческими актами, реализуясь лишь на уровне пред­ставлений. Применение метода сочетается с рацио­нальной психотерапией. Предложенный способ ос­нован на известном положении, что нейрофизиологи­ческую сущность освоения (реконструкции) какой-либо деятельности или поведенческого акта составляют формирование и укрепление рефлекторного динамического стереотипа под влиянием суммации следов нерв­ного возбуждения, ведущего к повышению функцио­нальной подвижности и концентрации нервных про­цессов. А так как и внешняя (сопровождаемая моторными актами), и внутренняя (воображаемая) дея­тельность имеет общее строение (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев), выполнение воображаемых действий повышает эффективность формирования внутреннего плана внешней деятельности (или интериоризации). С. Л. Рубинштейном было показано, что существует не только прямая, но и обратная зависимость между тем, что человек умеет делать и его представлением о своем умении. Эти взаимоотношения наиболее четко проявляются при фобиях — только представление боль­ного о невозможности какого-либо действия или пове­денческого акта удерживает его, например, от перехода площади при агорафобии или входа в метро при клаустрофобии и т. п.

Восстановительная терапия парезов и параличей всегда должна включать применение идеомоторных упражнений, естественно, в сочетании с комплексом других методов лечения (фармакотерапия, массаж, электростимуляция, иглотерапия и т. д.). Сущность упражнений заключается в многократном, по 5 — 10 раз в сутки в течение 1—3 мин, представлении выпол­нения «выпавшего» двигательного акта. При этом па­циенты в некоторых случаях могут достаточно четко локализовать, где именно прерывается проведение нервного импульса, где находится «препятствие». Не­которые данные позволяют сделать заключение, что применение указанных упражнений способствует более успешному восстановлению нервной проводимости, снижает выраженность атрофических явлений и реак­ции перерождения в мышцах. Нейрофизиологические механизмы этих упражнений основаны на многочис­ленных экспериментальных исследованиях, которые показали, что невозможно представить себе какую-ли­бо деятельность, не вызвав сокращения в тех мышцах, которые участвуют в фактической реализации вообра­жаемой деятельности. На этом же эффекте основан и широко применяемый в психотерапии для определе­ния внушаемости опыт с маятником.

Вторая модификация данного метода рекомендует­ся преимущественно для терапии фобий в тех случаях, когда причина заболевания не установлена. В процесселечения сочетаются сеансы рациональной психотера­пии и гетерогенных функциональных тренировок с ау­тогенными идеомоторными упражнениями.

Больной А., 42 лет, инженер. Обратился в связи с появившейся боязнью пользоваться метро. Последние 2 мес добирается до ра­боты на трамвае, хотя это и требует почти втрое больше вре­мени. Пытался войти в метро вместе с женой, даже опустился на станцию, однако вынужден был тут же «убежать наверх». Сопут­ствующие симптомы — нарушения сна, общая тревожность, раздра­жительность, утомляемость, замирание сердца и одышка (при по­пытке войти в метро).

Прошел полный обучающий курс (12 занятий). Начиная с 6-го занятия проводились гетерогенные идеомоторные тренировки. По­сле достижения состояния аутогенного расслабления больному предлагалось: «Представьте себе, Вы вышли из дома, спокойной, уверенной походкой подошли к станции метро, прочувствуйте еще раз — Вы спокойны и уверенны. Вошли в метро, подошли к автома­ту для размена монет. Разменяли монеты, опустили монету на вхо­де, подошли к эскалатору. Еще раз обратили внимание — Вы совер­шенно спокойны и уверены в себе, как и все окружающие Вас люди. Опускаетесь по эскалатору, не стоите, а идете вниз, ведь Вы спешите на работу, идете спокойным, уверенным шагом и т. д.».

Такие упражнения пациентом выполнялись еже­дневно по 3 — 5 (в отдельных случаях до 10) раз в день. Всего им проведено около 100 (!) сеансов идеомо-торных аутогенных тренировок. Выздоровление на­ступило одновременно с окончанием гетерогенного обучающего курса. Катамнестическое наблюдение в течение 3 лет — без рецидивов.

Третья модификация, не имея существенных отли­чий от второй, рекомендуется преимущественно при тормозных вариантах нарушения сексуальных функ­ций. Достаточно типичен случай с больным О.

Инженер, 38 лет, по его словам, образцовый семьянин, алко­голь практически не употребляет, жене никогда не изменял, но, находясь в командировке, в ресторане познакомился с двумя женщинами, одна из которых была очень симпатичной, вторая — чем-то неприятной и, как ему показалось, даже уродливой. Втроем они много выпили. Надежда провести ночь с «красавицей» не оправдалась, так как возле своего дома она попрощалась и поблагодарила за приятный вечер. Подруга сама предложила про­вести ночь у нее. При попытке полового акта, который пациент, по его словам, «пытался исполнить как обязанность, так как деваться было уже некуда», эрекция не наступила. В связи с этим незадачливый любовник был осыпан площадной бранью по поводу его мужских достоинств и выставлен на улицу в 3 часа ночи. По возвращении из командировки при попытке близости с женой эрекция также отсутствовала.

После шести гетерогенных сеансов (только упражнения «тяже­сти» и «тепла») больному предложено проводить ежедневные сенсор­ные репродукции нормального полового акта в аутогенном состоянии. До появления выраженной эрекции от половых сношений рекомендовано воздержаться (проведена соответствующая беседа с женой). Полное восстановление сексуальной функции наступило через 15 дней.

Метод отвлечения. Если у акцентуированных лич­ностей мы встречаемся с самыми различными видами эмоциональных реакций — от явной депрессии до вы­раженной эйфории, то в клинических вариантах чаще преобладают эмоциональные состояния с отрица­тельным знаком. При этом, как отмечает К. Leonhard (1981), «наблюдается патологическая зависимость от эмоций с тенденцией к реакциям типа короткого за­мыкания». При «застревании» на отрицательных эмо­циях бытового или служебного генеза, появлении на­вязчивого мудрствования («мысленной жвачки») па­циентам рекомендуется переключать мыслительную деятельность и внимание на какие-либо необремени­тельные занятия (днем) или приятные воспоминания (ночью) в сочетании с релаксацией или 4-м упражне­нием (вызывание ощущения тепла в солнечном сплете­нии). При этом подчеркивается необходимость оценки собственных психических процессов путем самонаблю­дения (интроспекции) для определения их содержания и интеллектуальной оценки значимости стимула, вы­звавшего затяжную эмоционально-интеллектуальную реакцию, с последующим мотивированным разубежде­нием себя в его значимости.

Самоприказ на переключение внимания, в зависи­мости от индивидуальных особенностей пациентов, ре­комендуется давать либо в форме побуждения («Ну, стоит ли это стольких переживаний?»), либо в импера­тивной форме самоприказа («Не думать об этом! Есть более важные (интересные, приятные) дела!»). Почти в 50% случаев пациенты используют для переключе­ния внимания в качестве конкурентных сексуальные представления (J. Volpe специально рекомендует вы­зывать сексуальные представления для переключения внимания при чувстве страха).

Рассматривая метод отвлечения, необходимо про­вести четкую грань между понятиями «эмоция» и «переживание», которые еще нередко объединяются, а иногда используются как синонимы. Эмоция всегда бессловесна, а переживание есть вербализованный, ин­теллектуальный эквивалент эмоциональной реакции. Между этими двумя составляющими интеллектуаль-но-эмоциональной реакции существуют выраженные отношения обратной связи. Чаще всего эмоциональ­ную реакцию нельзя «отменить», но всегда можно воздействовать на ее индивидуальное переживание, ра­ционализировать его, создать конкурентное пережива­ние с положительным знаком, помочь личности в пре­одолении патологического развития эмоционального состояния. Механизм этого метода[47] связан с одним из основных законов высшей нервной деятельности — за­коном отрицательной индукции. Согласно этому зако­ну, новая доминанта в коре больших полушарий вы­зывает торможение патологических функциональных очагов, обусловливающих невротические симптомы. Следует отметить, что в ряде случаев само выполне­ние стандартных упражнений, оказывая общий пози­тивный эффект, одновременно способствует переклю­чению внимания, играя роль отвлечения.

Аутогенная терапия памяти. Как уже отмечалось, в ряде случаев болезненные переживания и нарушения связаны с прошлым пациента, актуально присутствую­щим в его сознании в виде мучительных воспомина­ний. При этом пациенты часто не только избегают рассказа об имевших место переживаниях (чаще лишь косвенно касаясь их), но даже к их детальной репро­дукции в представлениях, наедине с самим собой, настроены крайне отрицательно. В подобных случаях мы рекомендуем разъяснять пациентам, что именно мучительные воспоминания являются причиной болез­ненных нарушений, которые могут пройти только в случае многократного образного их воспроизведе­ния, выполняемого как можно детальнее, с предста­влением обстановки, времени действия и ситуации при обязательности вербализации. Чаще всего вербализа­ция болезненных переживаний в состоянии активного бодрствования крайне трудно дается пациентам. По­этому мы применили метод сенсорной (зрительной) репродукции воспоминаний с их вербализацией в со­стоянии аутогенного расслабления[48]. При этом сенсор­ная репродукция болезненного воспоминания осуществ­ляется пациентом во время аутогенных сеансов 2 —3 раза в день, а их вербализация в присутствии врача — 1 раз в 3 — 4 дня. Параллельно используется косвенное внушение, что после вербализации болезнен­ные симптомы исчезнут. Если во время вербализации пациент начинает плакать, врач ни в коем случае не должен прибегать к утешению, а даже наоборот («Плачьте и продолжайте рассказ»). Возможно, кому-то из наших читателей это покажется недостаточно гуманным, но такие «психохирургические» вмешатель­ства иногда оказываются единственным путем к вы­здоровлению.

В ряде случаев сам рассказ о пережитом приносит выраженное облегчение. Содержание таких рассказов часто связано с асоциальными и безнравственными проступками, индивидуальные критерии которых весь­ма различны. То, что для одного человека может пройти незамеченным, для другого может стать источ­ником нравственных страданий на всю оставшуюся жизнь. Иногда активная вербализация прошлых пере­живаний (в присутствии врача) оказывается невозмож­ной. Можно предположить, что в этих случаях речь идет уже не о «нравственных преступлениях», а о бо­лее серьезных событиях прошлой жизни пациентов. В отдельных случаях аутогенная стимуляция воспо­минаний позволяет определить не выявляемые други­ми способами причины невротических реакций, актуа­лизация которых иногда оказывает поразительный эффект. Весьма характерно следующее наблюдение.

Пациент В., 37 лет, инженер. По характеру живой, общи­тельный, энергичный, несколько романтического склада. Из анам­неза: 7 лет назад разошелся с женой, по его словам, из-за ее ужас­но скандального характера («крик и сцены по любому поводу»). Год назад женился повторно. Детей не имеет. В отличие от первой, вторая жена никогда не скандалит, однако при малейших размолв­ках «начинает молчать», иногда по 2 — 3 дня не обращаясь к В. и не отвечая на его вопросы. В таких ситуациях у пациента появляется трудно сдерживаемый приступ ярости («боюсь сам себя», «готов убить жену»). Несколько раз во время ссор бил посуду, скверносло­вил, чего раньше с ним не случалось. На жену руки не поднимал, но опасается, что это может произойти. Сопутствующие жалобы — нарушение сна, повышенная раздражительность, снижение продук­тивности в работе. Вне конфликтных ситуаций отношения в семье характеризует как хорошие, жену любит, боится ее потерять, сек­суальную дисгармонию отрицает. От предложения пригласить же­ну к психотерапевту для консультации отказался. Проведено 6 сеансов гетерогенных тренировок (индивидуально), усвоение упражнений очень успешное. На 7-м сеансе после выполнения ком­плексов «Релаксация», «Тяжесть» и «Тепло» пациенту предложенонастроиться на восприятие любых зрительных образов-воспомина­ний из его прошлого и одновременно описывать словесно все, что он будет видеть.

Образные представления практически никогда не связываются с настоящим. Они либо «направлены» в будущее (мечты, фантазии), либо обращены к про­шлому («ретроспективная визуализация»). В первом случае эти образы, как уже отмечалось, в определен­ной степени отражают содержание мотивационной сферы, нереализованные желания, ценностные ориен­тации и направленность личности; во втором — возни­кающие образы очень часто связаны с аффективными (положительными или отрицательными) переживания­ми. При этом, в отличие от вербальных воспоминаний, образные всегда более «размыты», мало дифференци­рованы, не имеют характерного для речи причинно-следственного логически мотивированного построения. Сенсорная репродукция образа, представляя собой вариант свободных ассоциаций, позволяет выяв­лять те образные ассоциации, которые связаны с актуальным (наличным) содержанием психоэмоциональной сферы (доминантными, индивидуально зна­чимыми переживаниями субъекта). В отличие от зару­бежных авторов, использующих сходные приемы, мы считаем сохранение врачебной нейтральности в про­цессе таких сеансов необоснованным, так как в ряде случаев именно участие врача позволяет выявить следы аффективных переживаний. Приводим протокол вербализации сенсорных образов упомянутого пациен­та В. (слова врача и примечания в описании сеанса вы­делены курсивом).

«Свет... Очень яркий... Мелькает...[49] Теперь как в тумане... Ма­ленький мальчик в шортах... Возле какого-то забора... Слева... нет справа... от него женщина... Очень высокая... Мальчик что-то гово­рит ей... Что он говорит?... Не слышно... Он плачет... А она?... Она не слышит... Разговаривает с кем-то... С кем?... Его не видно... Пионерский лагерь... Самолет... Что-то неясное... Горы или го­род... (молчит). Дальше... Свадьба... Столы... Калитка... Мальчик возле забора... Та же девушка... Он ей что-то говорит... А она?... Не отвечает... Кто этот мальчик?... Не знаю... Лица не видно... Очень плохо... Кажется... это я... (молчит). Сколько лет мальчи­ку?... Пять... Шесть... А девушке?... Лет шестнадцать (без паузы) музей какой-то... Картины... Я в музее... Снова мальчик... Опять музей... Теперь технический... Высокая гора... Очень быстро мель­кает... (молчит). Та же девушка... Очень сильные ноги... Кто она? Не знаю... Я ее вижу сзади... Косы... Ноги... Кто она? (молчит). Вспомните... Подруга... Чья подруга?.. Сестры (без паузы) она тоже где-то здесь, только не видно...»

Можно было бы продолжить описание сеанса вер­бализации сенсорных образов прошлого, но приве­денных уже достаточно для наглядности. Данный слу­чай характерен тем, что психотравмирующая ситуация сразу оказывается в «центре» сенсорной репродукции и затем неоднократно повторяется в процессе сеанса[50] «мальчик в шортах» лет «пяти-шести», который обра­щается к «девушке» (вначале В. называет ее «жен­щиной», но потом идет уточнение — «та же девушка»); мальчик обращается к вполне определенной девушке («очень высокая», «сильные ноги», «косы»), хотя и не видит ее лица; к девушке, занятой разговором с кем-то, причем мужчиной («...Его не видно...»), и не отве­чающей на обращение мальчика к ней (вначале — «...Она не слышит...», а затем — «...Не отвечает»). И «...мальчик плачет...» Этим мальчиком оказывается сам пациент, а девушка — «подругой» и снова уточне­ние — подругой сестры. Весьма красноречивы и смены тем при акцентуации внимания на аффективных обра­зах («А девушке? ...Лет шестнадцать (без паузы) музей какой-то... Картины...»).

Сходство ситуации, выявленной в процессе сенсор­ной репродукции образов прошлого, и ситуации ны­нешней, которая и явилась причиной обращения па­циента к нам, очевидно. После сеанса запись вербали­зации сенсорных образов прошлого была подробно проанализирована совместно с пациентом. В процессе этого анализа В. вспомнил, что у его сестры (сестра старше пациента на 10 лет) действительно была под­руга, которая («кажется») ему нравилась, когда ему было 6 лет. В последующем с помощью сестры па­циента хронология событий была точно восстановле­на и оказалось, что ко времени описываемой (или вос­производимой) ситуации В. было не более 3 лет, так как после этого их семья уже не жила в доме, окру­женном забором, и вообще жила в другом городе, где уже не было «высокой подруги с косами». И не «ка­жется», а действительно В. испытывал детскую привя­занность к подруге сестры, которой было 13 лет (это несколько проясняет описываемую ситуацию, так как девочка 13 лет могла не обратить внимания на назой­ливость малыша, чего бы скорее всего не сделала 16-летняя). Привязанность к «подруге» была столь ве­лика, что даже после переезда в другой город В., по рассказу сестры, часто ее вспоминал и очень грустил.

Таким образом, причины возникновения эмоцио­нальных реакций, развившихся в настоящее время по отношению к жене и проявляющихся только в специ­фической ситуации, становятся достаточно ясными. Невнимание, а вернее — игнорирование со стороны объекта эмоциональной привязанности, а затем лише­ние этого объекта вызвали аффективные переживания, которые в усиленном виде проявились в аналогичной эмоционально значимой ситуации через 30 с лишним лет. Обратим внимание на то, что в течение всей своей сознательной (взрослой) жизни пациент ни разу не вспомнил ни «подругу», ни описанную в аутогенно-стимулированных образах ситуацию. Это еще раз под­тверждает, что «человек ничего не забывает, хотя и не все может воспроизвести» [Райков В. Л., 1983][51]. Данный случай позволяет сделать и другой важный вывод — о существенном значении детской (в том числе «забытой») психотравмы, последствия которой могут оказываться поразительно стойкими, в отдельных случаях обуслов­ливая эмоциональные стереотипы поведения лично­сти. Характерной особенностью сенсорных образов является их «неозвученность». То, что говорят персо­нажи, чаще всего «не слышно». Если же врач настаи­вает на необходимости «услышать», то предлагаемые пациентами варианты коммуникативных компонентов всегда оказываются ситуационно обусловленными, яв­но надуманными, т. е. привнесенными в ситуацию сей­час, сиюминутно.

После совместного анализа сенсорных образов прошлого и разъяснения их вероятной связи с нынеш­ними ситуационными реакциями (рациональный ком­понент психотерапии) от дальнейших сеансов пациент В. отказался, заявив, что теперь он все понял и таких приступов ярости по отношению к жене впредь уже не будет. При контрольном собеседовании через месяц пациент заявил, что теперь, когда жена «замыкается», он вспоминает «ту ситуацию» (эти воспоминания ему приятны) — и никакой ярости нет. От повторного предложения пригласить жену для консультации также отказался. При катамнестическом контроле в течение 2 лет рецидивов нет. Указания W. Luthe, использую­щего сходные приемы, на то, что вмешательство вра­ча в процесс вербализации может вызывать «агрессив­ное поведение» и т. п., по нашему мнению, являются необоснованными. Будучи информированными о том, что врач будет обращаться к ним в процессе сеанса, пациенты обычно вполне адекватно реагируют на за­даваемые вопросы и внешнее побуждение к продолже­нию вербализации, хотя иногда могут «не замечать» их.

Образная память, будучи более древним функцио­нальным образованием, по-видимому, является и бо­лее стойкой, чем вербально-логическая (смысловая). Это подтверждается многочисленными примерами из обыденной жизни. Вероятно, каждому знакомы слу­чаи, когда, узнавая в толпе чье-то лицо, мы лишь за­тем пытаемся вспомнить — кто это?, т. е. вначале узна­вание (образный компонент воспоминания), а за­тем — припоминание. Рассматривая влияние эмоций на припоминание событий и мнемические представле­ния, R. Spiro (1981) отмечает, что эмоции являются со­ставной частью последних, образуя как бы «задний план» и «окрашивая» его в зависимости от пережитой при запоминании события ситуации. Эмоции, по сло­вам автора, «ставят метку» на мнемических представ­лениях, и эта метка сохраняется гораздо дольше, чем само содержание, а восстановление в памяти проходит следующие стадии: «метка — эмоциональный тон — содержание ситуации», В определенной степени эти представления находят свое подтверждение в приве­денном выше случае. Следует отметить, что далеко не всегда визуализация, содержание образов прошлого, их вербализация и интерпретация столь просты и на­глядны, как в приведенном наблюдении. Однако в ря­де случаев этот прием оказывается достаточно эффек­тивным.

НЕКОТОРЫЕ УЗКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПРИЕМЫ

Упражнения на антиципацию. Упражнения на анти­ципацию (предвосхищение, предвидение) были апроби­рованы нами в целях психологической подготовки к особым случаям в деятельности специалистов опера­торского профиля. Сущность упражнений состоит в том, что после обычной профессиональной подго­товки к особым случаям (изучение инструкций, работа на тренажерах) обучаемый в состоянии пассивного бодрствования должен образно представить возникно­вение и развитие аварийной ситуации, «отмечая ви­зуально», что при этом происходит с основными тех­ническими системами, как изменяются режим и характер работы и т. д. Оценив таким образом ава­рийную ситуацию, обучаемый затем осуществляет (представляет) выход из нее, при этом акцентируя вни­мание на своих четких, правильных, спокойных и уве­ренных действиях. Эти упражнения способствуют бо­лее быстрому опознанию аварийной ситуации при ее возникновении и снижению развивающейся эмоцио­нальной реакции (эффект «уже виденного, знакомо­го»). Кроме этого, в процессе выполнения тренажей в аутогенном состоянии отрабатывается не только сте­реотип действий в особых случаях, но формируется и стереотип эмоционального поведения в аварийной ситуации.

Самовнушение замедления хода времени. В наших предыдущих изданиях [Панов А. Г., Беляев Г. С, Лоб-зин В. С, Копылова И. А., 1980; Решетников М. М., 1981] уже отмечалось, что (даже без целенаправленно­го самовнушения) в процессе выполнения аутогенных упражнений наблюдается изменение субъективного вос­приятия хода времени, при этом ошибка в сторону занижения оценки временных интервалов составляет около 50 %. Внушение и самовнушение замедления хо­да времени являются пока мало изученным феноме­ном. Повторив опыты Л. П. Гримака (1978) (использо­вавшего гипнотическое внушение замедления хода времени) у здоровых лиц, находящихся в состоянии аутогенного расслабления, можно сделать заключение, что самовнушение замедления хода времени в ряде на­ших наблюдений вызывало у обучаемых вполне определенные субъективные и некоторые физиологические эффекты. Так, эти самовнушения ассоциировались с усилением ощущения мышечной тяжести, которое, как правило, сопровождалось брадикардией. Иногда такие самовнушения провоцировали неприятные ощу­щения в области сердца.

Самовнушения замедления хода времени («Время замедляется, время замедляется все больше и больше, время течет очень медленно, все процессы в организме замедляются и т. д.») по нашей рекомендации исполь­зовались некоторыми пациентами для облегчения за­сыпания и при невротическом «беге» мыслей, в ряде случаев оказывая выраженный позитивный эффект. Важность учета изменений субъективной оценки фак­тора времени в процессе сеансов аутотренинга отмеча­лась J. Cohen (1981), который определял ретроспек­тивные представления о течении времени в обычных условиях и на протяжении сеанса саморегуляции у больных гипертонической болезнью в процессе 10-недельного лечебного курса. По мнению автора, более выраженное восприятие замедления хода вре­мени коррелирует с более успешным снижением арте­риального давления.

Аутогенный кратковременный сон с заданной дли­тельностью. Дневной сон, как отмечает А. М. Вейн (1979), «не вредит никому, и привычка спать днем по­немногу широко распространена во всех цивилизо­ванных странах». Феномен заданного времени пробуж­дения принадлежит к давно известным житейским истинам. Однако обычно установочное самовнушение дается на достаточно протяженные отрезки времени («Надо проснуться полседьмого» или «Посплю часа два и подъем»). Механизм «внутренних часов», или «рефлекс на время», вырабатывается уже в раннем детстве — начиная от плача ребенка при приближении времени кормления и четкой «локализации» очередно­го звонка на перемену у школьников. Задавая установ­ку на длительность сна, можно выработать устойчи­вую способность засыпать на 5, 10 или 15 мин. Лицам, хорошо освоившим стандартные упражнения, для это­го достаточно выполнить комплекс релаксирующих упражнений с одновременным самовнушением: «Пол­ное расслабление, сон на 15 мин. Через 15 мин я про­снусь. Спать». Некоторые в этих случаях действитель­но засыпают и даже видят сны; другие отмечаютпоявление своеобразного состояния, часто характери­зуемого как «Я сплю, но я знаю, что я не сплю». В по­следнем случае, по-видимому, речь идет об углубле-г нии аутогенного состояния по типу сенсорной репро­дукции состояния сна с соответствующими психофи­зиологическими коррелятами. Добавление самовнуше­ния «Я проснусь бодрым и отдохнувшим» способ­ствует хорошему восстановлению сил и улучшению настроения. К изобретению наших пациентов следует отнести прием, ими же названный «аутогенные каче­ли». Сущность данного приема состоит в сенсорной репродукции (на фоне аутогенной релаксации) медлен- ного раскачивания на качелях, синхронно с дыха­тельным ритмом.

Этот прием использовался как для вызывания крат­ковременного сна, так и в целях облегчения засыпа­ния в ночное время.

Самовнушение сновидений. Достаточно хорошо из­вестно разнообразное воздействие сновидений на пси­хическое и соматическое состояние человека. Тревож­ные или неприятные сны снижают не только настрое­ние, но и аппетит, работоспособность, общий уровень активности. И, наоборот, «счастливые сны» часто ока­зывают весьма позитивное действие. Большинство авторов в настоящее время рассматривают сон и сно­видения как один из специфических видов активности головного мозга, отмечая, что при повышении возбу­димости и ослаблении глубины сна частота сновиде­ний увеличивается (Ф. П. Майоров и др.). При этом «увеличение числа сновидений, особенно не­приятных..., может быть первым признаком начавше­гося заболевания. Даже самые незначительные функ­циональные нарушения нервной деятельности ведут к увеличению числа сновидений и к изменению их со­держания» [Касаткин В. Н., 1983]. Естественно предпо­лагать наличие и обратной связи между сновидениями и функциональным состоянием нервной системы. На­ши опыты с самовнушением сновидений у лиц, ос­воивших аутогенную тренировку, показывают, что их реализация наступает более чем в 70% случаев. При этом был выявлен весьма интересный факт — реализа­ция самовнушенного содержания сна наступает, как правило, через день-два, даже в том случае, если не­посредственно перед сном внушалось совсем другое содержание, отличное, например, от вчерашнего.

При самовнушении сновидений также следует избе­гать излишних волевых усилий или императивной окраски словесных формул. Гораздо полезнее утверди­тельные формулы в сочетании с сенсорной репродук­цией, хотя последнее понятие не всегда применимо. Можно ли назвать сенсорной репродукцией (воспроиз­ведением) полеты во сне, сопровождающиеся ни 7 с чем не сравнимыми ощущениями? Как правило, сю­жеты сновидений при разборе в группе бывают самы­ми разнообразными — выход замуж, выигрыш по ло­терее и т. д. В определенной степени этот прием яв­ляется и диагностическим методом, позволяющим выявлять сферы нереализованных желаний и зоны внутренних или внешних конфликтов.

Аутогенная тренировка и ночной сон. Примерно каждый второй человек бывает недоволен своим ночным сном. Одни хотят спать меньше; другие — крепче и дольше; третьим не удается уснуть. Наи­более часто приходится сталкиваться с извращением формулы сна (сонливость днем и бессонница ночью), трудностями засыпания, прерывистым сном, неприят­ными сновидениями. Как уже неоднократно указы­валось, одним из наиболее выраженных следствий аутотренинга является нормализация ночного сна. Часто этот эффект реализуется уже на фоне обучаю­щего курса (к 6—7-му занятию) и не требует каких-либо специальных мероприятий. В других случаях для улучшения засыпания, кроме обязательных перед сном упражнений «тяжести» и «тепла», пациенты прибегают к Специальным самовнушениям. В этих самовнушениях мы не рекомендуем прямого упоминания слова «сон», предлагая использовать сопутствующие ему содержа­тельные представления :

Я совершенно спокоен.

Меня ничто не тревожит.

Мышцы моего тела все больше и больше рассла­бляются.

Мои веки тяжелеют.

Все заботы, тревоги, волнения отошли далеко —

далеко.

Полное безмыслие овладело мной.

Окружающие шумы, звуки, шорохи удаляются все

дальше и дальше.

Приятный легкий туман обволакивает мое тело.

Я забываюсь.Одним из наиболее трудно преодолимых невроти­ческих симптомов является не сама бессонница, а страх бессоницы или, вернее,— страх ожидания бес­сонницы, который начинается иногда за несколько ча­сов до отхода ко сну. Фактически речь идет о специфи­ческом «неврозе ожидания», однако этот невроз, как отмечают ряд авторов [Давиденков С. Н., 1974; Гор­бов Ф. Д., 1975; Christy R., 1975], возникает только в тех случаях, когда проигрывание «внутренних моде­лей» с неблагоприятным исходом (настрой на неудачу) надолго застревает. Поэтому еще в период, предше­ствующий отходу ко сну, следует прибегнуть к само­внушению позитивного отношения к засыпанию, при навязчивых мыслях о бессоннице использовать уже приведенный выше метод отвлечения.

В основе практически всех рекомендуемых приемов психотерапевтического гетеро- и самовоздействия ле­жит целенаправленное усиление рефлексивной функции сознания, активация его регуляторной роли и стимуля­ция интеллектуальной переработки эмоционально зна­чимых тем, ситуаций и «чувственных образов» {их ра­ционализация). «Именно чувственное содержание (ощу­щения, чувствования, образы восприятия, представле­ния),—писал А. Н. Леонтьев (1981),— образует основу и условие всякого сознания». Как показывает клиниче­ский опыт, это «чувственное содержание» может в зна­чительной степени определять некоторые поведенче­ские (сознательные) реакции, хотя их «основа» часто остается неактуализированной. Поэтому нарушения в «чувственной сфере» нуждаются в специальном из­учении и разработке специальных методов коррекции, по-видимому, несколько отличающихся от тради­ционных методов психотерапевтического воздействия. В настоящее время аутогенная тренировка входит в ряд комплексных методик психотерапии. Методика D. Langen — «ступенчатый активный гипноз» — вклю­чает элементы разъясняющей терапии, гипноз, само­гипноз и приемы аутогенной релаксотерапии. Предложенный еще F. Volgyesi, метод комплекс­ной терапии («школа больных») предусматривает применение обучающих и тренирующих приемов самовоздействия. Я. Р. Гасуль в поисках оптимального сочетания гетеро- и аутосуггестии предложил сочетанное применение гипносуггестии, императивного внушения, мотивированного самовнушения и аутоген­ной тренировки. Последняя входит также в ком­плексные системы лечения заикания, находит примене­ние как одно из средств, повышающих эффективность терапии сексуальных расстройств. Приемы аутогенной тренировки в качестве дополнительных или корриги­рующих средств восстановительной терапии получили признание в реабилитационной практике после неко­торых инфекционных и сосудистых заболеваний голов­ного мозга.

Анализ этих работ показывает, что использование аутогенной тренировки в сочетании с традиционными психотерапевтическими приемами значительно увели­чивает эффективность лечения функциональных рас­стройств психогенного и непсихогенного происхожде­ния. С другой стороны, самостоятельное применение аутогенной тренировки (для лечения неврозов, неко­торых видов вегетативно-сосудистых нарушений, бронхиальной астмы, синдромов навязчивости, реак­тивной депрессии, ипохондрических состояний, нару­шений сна различного генеза) в значительной части случаев оказывает выраженное терапевтическое дей­ствие и облегчает состояние больных. По данным F. Ruck, лечение указанных нозологических форм с по­мощью аутогенной тренировки в поликлинических ус­ловиях в 70 % дает хорошие результаты, в 20 % — не­которое улучшение, и лишь в 10% эффекта добиться не удалось. По нашим данным, в группе больных не­врозами лучшие результаты были достигнуты у стра­дающих неврастенией, затем истерией; лечение больных психастенией оказалось менее эффективным. Среди отдельных невротических симптомов и синдро­мов лучше поддавались лечению психогенная и вазо­моторная головная боль, бессонница и дискинезии же­лудочно-кишечного тракта. Наиболее упорными были навязчивые состояния, характерные изменения лично­сти при которых сближают больных неврозом навяз­чивости со страдающими психастенией.

Глава 7. ПРИМЕНЕНИЕ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И НЕВРОЗЫ

Термин «невроз», как известно, введенный шот­ландским врачом W. Cullen, объединяет широкий круг страданий, имеющих функциональную природу и свя­занных с нарушениями деятельности нервной системы без органических структурных нарушений. Проблема неврозов постоянно привлекает к себе внимание само­го широкого круга врачей и специалистов смежных специальностей (психологов и нейрофизиологов). Только за последние годы этой проблеме был посвя­щен ряд капитальных монографий[52], обобщающих со­временные клинические и экспериментальные данные. Достаточно весомая часть больных неврозами часто лечится у интернистов, при этом не всегда успешно. Многообразие форм и проявлений психоневрологиче­ской патологии с все чаще обнаруживающейся тенден­цией к соматизации настоятельно требует искать неврогенный фактор во всех случаях обращения за медицинской помощью.

Определяя неврозы как болезни расстройства отно­шений личности, В. Н. Мясищев выделяет три типа ситуаций или три основных патогенетических типа конфликта, в основе которых лежат индивидуально-личностные особенности: 1) чрезмерно завышенные самооценка и уровень притязаний при практически полном игнорировании объективных факторов (харак­терно для истерии); 2) противоречивые интерперсо­нальные тенденции, установки и потребности, характе­ризующиеся постоянной борьбой между желанием, моральными принципами и долгом (характерно для обсессивно-психастенических нарушений); 3) противо­речия между возможностями личности и ее стремлениями, установками, обусловливающие завышение тре­бований, предъявляемых к себе (характерно для неврастении).

Отражая определенные индивидуально-психологи­ческие наследственно обусловленные особенности ти­пов реагирования, приведенная классификация не мо­жет игнорировать и отличий воспитания. Достаточно хорошо известно, что, скажем, завышенная самооцен­ка или высокий уровень притязаний часто культиви­руется в семье, в ряде случаев обрекая подрастающую личность — без преувеличения — на практически по­жизненные страдания или нервные срывы, поэтому применение метода «лечебного перевоспитания», фор­мирование адекватных установок и самооценок дол­жно обязательно входить в структуру терапевтическо­го воздействия при неврозах.

Неврастения. Лечебное воздействие аутогенной тре­нировки, как уже отмечалось, лучше реализуется при неврастении, хотя имеются достаточно широкие ва­риации курабельности ее отдельных синдромов. По нашим данным, подтверждаемым другими авторами, достаточно эффективным метод оказывается при тера­пии психогенных сексуальных расстройств (психоген­ной импотенции и ослаблении эрекции у мужчин, фри­гидности и вагинизма у женщин).

При слабости эрекции психогенного происхожде­ния А. М. Свядощ (1982) рекомендует использовать следующие самовнушения: «Я спокоен и уверен, уве­рен, уверен...» (Поясняется больному, что под уверен­ностью подразумевается отсутствие боязни неудачи полового сближения). «Член теплый, теплый..., нали­вается..., увеличивается, растет...». Самовнушения со­провождаются образными представлениями эрекции, а также представлениями эротического характера. Учитывая то, что у больных (мужчин) с ослаблением или выпадением сексуальной функции, как правило, присутствует чрезмерная фиксация на состоянии по­ловых органов, мы, в отличие от А. М. Свядоща, ни­когда не рекомендуем нашим пациентам словесных формул, прямо адресованных к половой сфере. Сочета­ние самовнушений покоя и уверенности с идеомотор-ной сюжетной репродукцией полового акта при целе­направленной эротизации представлений позволяет достигать хороших терапевтических результатов в тече­ние 1 — 3 мес почти у 60 % больных.Аналогичные приемы используются и при психоте­рапии вагинизма. Существует ошибочное мнение, что вагинизм является только либо следствием насилия, либо болезненной дефлорации. Не исключая значения этих факторов, следует подчеркнуть, что синдром ва­гинизма часто развивается на основе тревожно-мни­тельной акцентуации личности, а в анамнезе таких больных, как правило, выявляются различные фобии детского возраста: страх темноты, боли, крови и т. п. Нередко за явлениями вагинизма скрывается нежела­ние сексуальных отношений с брачным партнером [Ва-сильченко Г. С, 1983] или склонность к платониче­ским отношениям при недостаточной сексуальной зрелости. Некоторые авторы отмечают, что патологи­ческая реакция может наступать при одном представ­лении о половом акте или гинекологическом исследо­вании. Психотерапия описанных явлений предполагает сочетание общеукрепляющего курса стандартных упражнений с приемами аутогенной психологической десенсибилизации и идеомоторными упражнениями. При отсутствии органических поражений гениталий и гормональных нарушений прогноз, как правило, благоприятный.

Наиболее трудно (без специальных процедур) под­даются психотерапии явления фригидности. Характер­но, что фригидность чаще всего является болезнью красивых женщин. Г. С. Васильченко объясняет это тем, что «чем красивее женщина, тем обычно выше уровень ее экспектаций, в том числе больше требова­ния к брачному партнеру, а следовательно, и пред­посылки для разочарования в интимных контактах». Такие женщины, привыкая к вниманию, обеспечивае­мому внешними данными, часто демонстрируют спе­цифически пассивный тип сексуального поведения. По­этому терапия данного заболевания в качестве обяза­тельного компонента включает сексуальное перевоспи­тание личности, перестройку отношения к половой близости в сторону альтруистических установок (на­правленность на чувства и переживания партнера). Обычно требуется проведение полного обучающего курса, на фоне которого используются самовнушения повышения чувствительности гениталий к фрикциям с позитивной окраской ощущений. Хорошее влияние оказывает вызывание ощущений тепла в области про­межности. Наименее курабельными с помощью аутогенной тренировки являются неврозы, связанные с сексуальной депривацией у женщин, так как терапия не устраняет самого невротизирующего фактора. При врачебных рекомендациях с такими пациентками сле­дует соблюдать особую деликатность, одновременно избегая интимных бесед с глазу на глаз, к которым нередко стремятся подобные больные.

Включаемые в проявления неврастении нарушения сна можно было бы рассматривать в качестве само­стоятельной клинической формы или синдрома, так как трудно назвать какое-либо заболевание невроген-ной этиологии, при котором функция сна оставалась бы интактной. По мнению многих авторов, этот син­дром является наиболее курабельным при помощи ау­тогенной тренировки. Нормализация функции сна, как правило, наблюдается уже в процессе освоения ба­зисных упражнений и чаще всего не требует каких-ли­бо специальных мероприятий. В отдельных случаях можно рекомендовать уже приведенные выше приемы облегчения засыпания, реализуемые на базе аутоген­ной тренировки. Еще раз следует подчеркнуть доста­точно высокую эффективность при лечении диссомний сочетания приемов мышечной релаксации и дыха­тельных упражнений.

Повышенная эмоциональная лабильность, как одно из проявлений типологических особенностей нервной системы, обычно требует достаточно длительных кур­сов аутогенной тренировки. Систематические еже­дневные аутотренинги, прежде всего базисные упраж­нения, позволяют достигать желаемых результатов через 1—2 мес. Доминантное состояние, понятие кото­рого включает и его субъективное восприятие, зависит от лабильности и устойчивости возбуждения нервных центров (А. А. Ухтомский). При эмоциональной ла­бильности обычно имеют место два типа нарушений: снижение устойчивости доминантных состояний (соб­ственно лабильность) и склонность к отрицательным эмоциональным переживаниям (однонаправленная ла­бильность). Хорошо известно, что человек не в состоя­нии испытывать две разнонаправленные эмоции одно­временно. Поэтому при терапии эмоциональной ла­бильности наиболее показанными являются те стан­дартные упражнения, которые тренируют эмоциональ­но-волевые процессы, а также приемы отвлечения и переключения внимания. Переключение аффектов, за-мена одной эмоции другой, более сильной, является одним из наиболее эффективных приемов терапии от­рицательных эмоциональных состояний [Леонгард К., 1981; Симонов П. В., 1984]. В значительной части слу­чаев эмоциональная лабильность сочетается с раз­личными вегетативными проявлениями, симпато- или ваготоническими. Как уже отмечалось ранее, послед­ние обладают более низкой курабельностью при при­менении аутогенной тренировки. Во всех случаях вы­раженных вегетативных проявлений в сочетании с эмоциональной лабильностью следует провести углубленное исследование для исключения целого ря­да органических заболеваний внутренних органов и нервной системы.

При терапии астенических форм неврастении (и астенических синдромов другой этиологии) целесо­образно ограничить использование упражнений, на­правленных на самовнушение тяжести, уделяя больше внимания идеомоторным релаксирующим и дыха­тельным упражнениям, а также приемам активации личности пациента (рациональная психотерапия, ме­тод самовоспитания на базе аутогенной тренировки и др.). Относительно низкая эффективность аутоген­ной тренировки при ипохондрической форме неврасте­нии, отмечаемая рядом авторов, не является обяза­тельным правилом. В тех случаях, когда удается преодолеть страх мучительного ожидания будущих последствий болезни («фобофобия»), метод оказывает­ся достаточно продуктивным, однако всегда требует длительных курсов при обязательных (не реже 1 раза в 7 —10 дней) сеансах гетеротренинга и рациональной психотерапии.

Истерия. Большинство специалистов считают, что для лечения истерии аутогенная тренировка не подхо­дит из-за внутреннего сопротивления больных тера­пии, отмечая часто наблюдаемую у таких больных своеобразную «желательность» болезни. Возникает один из клинических парадоксов — будучи наиболее адекватным при этой форме патологии, метод само­воспитания в связи с извращением критического отно­шения больного к своему состоянию не находит прак­тического применения, а значительная часть пациентов оставляют групповые (обучающие) занятия задолго до их окончания. В то же время тщательный отбор больных и проведение групповой аутогенной психотерапии общеукрепляющей направленности позволяют достигать некоторого паллиативного результата. При психотерапии истерии, по нашему мнению, не следует прямо или косвенно затрагивать истерические формы реагирования, часто имеющие для пациентов высокую значимость и носящие болезненно-адаптивный харак­тер. Отличаясь повышенной чувствительностью, вну­шаемостью и самовнушаемостью, эта категория больных крайне нежелательно расстается с болез­ненными симптомами, иногда даже не допуская мыс­ли, что излечение от их страдания вообще возможно. Мы считаем нецелесообразным разубеждать больных истерией в этом мнении, предлагая им лишь приемы, которые позволят облегчить их страдания. Можно прибегнуть к воздействию на характерные особенно­сти личности таких пациентов (эгоистичность, эгоцен-тричность, жажда признания): оказываясь «един­ственным» наиболее успешно усваивающим занятия членом психотерапевтической группы, больной (а ча­ще больная) обычно весьма охотно посещает гетеро­генные курсы. Если к этому нет существенных противо­показаний (истерические гиперкинезы, параличи), больных истерией с нерезко выраженной симптомати­кой лучше «подключать» к группе здоровых лиц.

Несмотря на сравнительно невысокие показатели эффективности, по-видимому, не следует относить ис­терию к полностью инкурабельным с помощью ауто­тренинга заболеваниям. По мере соматизации и углуб­ления вегетативных проявлений действительная моти­вация больных к выздоровлению, как правило, увели­чивается, в частности при сопутствующем сосудистом и кардиальном синдромах, выраженных спастических расстройствах и некоторых других. Сочетание гипно­тического воздействия с приемами аутотренинга (осо­бенно при императивном гипнотическом внушении установки на систематические самостоятельные заня­тия) в ряде случаев помогает стабилизировать ремис­сию и препятствует развитию рецидивов заболевания.

При анализе жалоб больных истерией так же, как и при изучении дневников-самоотчетов о влиянии за­нятий, следует учитывать чрезвычайно частую при этой форме заболевания патологическую лживость па­циентов. Указывая на эту особенность истероидных личностей, К. Леонгард пишет (1981): «Сознательная ложь связана со смущением, иногда с замешатель-ством; нередко лжец заливается краской. То ли дело истерики^;! Они лгут с невинным выражением лица, го­ворят с собеседником дружелюбно, просто и правди­во. Непринужденность их поведения объясняется тем, что отъявленная ложь для истерика в момент общения становится истиной». Постоянно помня об этом ком­поненте в структуре истероидной личности, врач в то же время не должен допускать даже намека на недове­рие к рассказу пациента, проявляя особое внимание к его нюансировке и содержанию, которое чаще всего отражает аффективное прошлое субъекта. В от­дельных случаях весьма успешным является метод ау­тогенной терапии памяти.

Невроз навязчивых состояний. Во введенном И. М. Балинским (1858) термине «навязчивые состоя­ния» подчеркивается «чуждость» возникающих нару­шений по отношению к сознанию. Подобным образом трактуются эти состояния и в зарубежной практике («compulsion» — англ., «принуждение» — в США; ob­session — англ., «наваждение» — в Англии и т. д.). Явления навязчивости могут встречаться как изолиро­ванно, так и в сочетании с другими психоневрологиче­скими нарушениями. Навязчивые явления могут транзиторно появляться и у здоровых людей при устало­сти, неуверенности, чувстве боязни. Б. Д. Карвасарский (1980) приводит следующее определение феноме­на навязчивости". «Это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоциональ­но неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне». В этом поло­жении одновременно заключается и чрезвычайно важный дифференциально-диагностический признак. Если при психозах осознание болезни присутствует (не всегда) иишь на начальных стадиях, то при неврозах осознание болезни входит в структуру самого заболе­вания, а иногда является его ведущим симптомом. Со­хранение критического отношения к проявлению забо­левания определяет положительные перспективы пси­хотерапевтического воздействия.

Полезность применения корригирующей тренировки в щелях терапии невроза навязчивости подчеркивалась многими авторами. В то же время А. М. Свядощ (1982) отмечает, что «тяжелые, годами длящиеся навязчивые состояния редко поддаются лечению аутогенной трени­ровкой».

Надо признать, что аутогенная терапия навязчивых состояний действительно имеет определенные трудно­сти. Они в первую очередь связаны с личностными особенностями больных, на почве которых и разви­вается именно эта форма невроза: как правило, у них снижена общая способность к ярким образным пред­ставлениям, выявляется выраженная инертность мыш­ления, педантичность. В то же время последняя черта обусловливает тот факт, что отсев из психотерапевти­ческих групп этой категории больных не превышает 1 %. Индивидуальными особенностями объясняется и устойчивость результатов лечения навязчивостей, от­мечаемая многими авторами. Способствует эффектив­ности терапии и моносимптоматичность заболевания. Как отмечает К. Леонгард (1981): «Бывает, что чело­век не решается выйти из дому на улицу, боясь сразу «свалиться замертво», и в то же время он, не обнару­живая и тени торможения, садится в машину, которую вдобавок сам же ведет».

При навязчивых страхах и мыслях хорошее дей­ствие оказывают методы отвлечения, психологической десенсибилизации при их длительном — в течение 1—3 мес — применении. Наиболее низкой курабель-ностью методами аутогенной тренировки обладают навязчивые действия и ритуалы, хотя в некоторых слу­чаях замена болезненного симптома условно по­лезным может оказывать положительное влияние. С учетом возникающих при освоении метода «ауто­генных разрядов» и условий проведения обучающего курса аутогенную тренировку следует считать проти­вопоказанной при дисморфофобиях. (страх изменения своего тела), клаустрофобиях (боязнь закрытых мест) и страхах людных мест.

ПСИХОПАТИИ

В своей классификации пограничных состояний I. Koch выделил конституциональные варианты патоло­гических личностей, которые не претерпевают на про­тяжении всего индивидуального развития и жизни су­щественных изменений, обозначив их как «психопати­ческие» личности. Современные данные о распростра­ненности личностных аномалий показывают, чтопсихопатии выявляются у 5 — 15% взрослого населения [Vailant G., Perry J., 1980]. В отличие от неврозов, где соотношение больных мужчин и женщин составляет в среднем пропорцию 1 :2, при психопатиях наблю­дается противоположное отношение (2 :1), а у мальчи­ков-подростков, по данным А. Е. Личко (1979), психо­патии диагностируются в 3 раза чаще, чем у девочек. Большинство авторов считают аутогенную трени­ровку и вообще групповую психотерапию противопо­казанной при психопатиях. Отсев этой категории больных из психотерапевтических групп составляет от 20 до 60%. В то же время практический опыт показы­вает, что при разумном сочетании индивидуального (рационального и гипносуггестивного) воздействия с сеансами гетеро- и аутотренинга эффективность те­рапии психопатий существенно повышается. Основны­ми при этой форме патологии являются приемы само­воспитания, самовнушения качества, рационализация эмоциональных реакций. В зависимости от особенно­стей и выраженности клинических проявлений, а также мотивации к коррекции собственных характерологиче­ских отклонений, успешность аутогенной тренировки при патологических развитиях личности весьма раз­лична. По нашим данным, метод более эффективен при астенической, истероидной и в меньшей мере при эксплозивной форме психопатии. Сочетая психотера­пию с применением психотропных препаратов, следует помнить, что у данной категории больных крайне бы­стро развивается лекарственная зависимость. При те­рапии данной категории больных рекомендуется ис­пользовать императивно окрашенный тон суггестии как при гетерогенном обучающем курсе, так и в про­цессе аутогенных упражнений.

ТОКСИКОМАНИИ

Алкоголизм. В настоящее время термин «токсико­мании» включает не только клинические, но и медико-юридические и социальные характеристики [Баба­ян Э. А., 1979; Морозов Г. В., Рожнов В. Е., Бабаян Э. А., 1983; Снежневский А. В., Шум-ский Н. Г., 1983]. Одной из наиболее распростра­ненных токсикомании является алкоголизм. В клини­ческой практике приходится чаще сталкиваться с поня­тием «хронический алкоголизм», включающим совокупность нарушении, определяемых длительным при­емом алкоголя.

Развитию хронического алкоголизма, как правило, предшествует той или иной длительности бытовое пьянство, характеризующееся эпизодическим или от­носительно регулярным употреблением малых доз ал­коголя. В начальной стадии хронификации ведущее место начинает занимать патологическое влечение, увеличение доз и повышение толерантности к алкого­лю, исчезновение защитного рвотного рефлекса (А. А. Портнов), к которым в дальнейшем присоеди­няются влечение к состоянию опьянения и алкоголь­ные палимпсесты (забывание отдельных событий и поведения в состоянии опьянения). Вторая стадия характеризуется развитием алкогольного абстинентно­го синдрома, некоторыми изменениями личности и по­ведения (злобность, агрессивность), часто выраженной амнезией всего, что происходило в состоянии опьяне­ния. Влечение, в отличие от первой стадии, приобре­тает характер непреодолимого, и больной полностью пассивно подчиняется ему. Переход хронического ал­коголизма в третью стадию определяется по призна­кам развития токсической энцефалопатии.

Уже во второй стадии личностные изменения («ал­когольная деградация») больных чрезвычайно выра­жены, в отдельных случаях приобретая характер не­обратимых, что определяет необходимость начала лечения на стадии бытового пьянства или при его переходе в начальную стадию. Г. В. Зеневич и С. С. Либих, отмечая, что у больных алкоголизмом снижаются волевые качества личности («гипобулия»), считают, что терапия заболевания должна включать тренировку самых различных сторон психики. В целях терапии алкоголизма авторы рекомендуют достаточно длительные курсы аутогенной тренировки — до 12 нед, одновременно указывая, что «уже выполнение первых двух упражнений (расслабление мышц и сосудов ко­нечностей) вызывает у большинства больных легкое гипноидное состояние (дремота, сонливость), во время которого можно перейти к терапевтически направ­ленным самовнушениям». Учитывая, что коллективная психотерапия алкоголизма в значительной части слу­чаев проводится по методике эмоционально-стрессо­вой гипнотерапии, на начальных этапах аутогенные тренировки действительно могут вызывать «гипноид-ное состояние». Однако по мере достижения ремиссии целесообразно переходить к активным формам ауто­тренинга, «целью которых, — как пишет В. Е. Рожнов (1983),—является подавление возникающего влечения к алкоголю и переключение стремлений и интересов, мобилизация волевых усилий, закрепление отвращения к вкусу и запаху алкогольных напитков, выработанно­го в сеансах гипносуггестивного лечения».

По литературным данным, позитивное влияние ау­тогенной тренировки при алкоголизме обусловливает­ся нормализацией вегетативных нарушений, сниже­нием эмоционального напряжения, закреплением вы­работанных в процессе терапии условнорефлекторных связей. Однако, как подчеркивают большинство спе­циалистов, без специально адаптированной техники и содержания занятий аутогенная тренировка не пре­пятствует рецидивам, а эффективность аутогенных упражнений обратно пропорциональна степени зависи­мости от спиртного.

Для борьбы с алкоголизмом требуется воссоздать или развить (а чаще и то, и другое) разрушенные забо­леванием свойства личности, прежде всего такие, как уверенность в себе и своих силах противостоять болез­ненному влечению, упорство и настойчивость в дости­жении позитивных жизненных целей. Особенно важна аутогенная «поддержка» на начальном этапе болезни, когда еще не утрачена критика и пациент активно стремится к избавлению или предотвращению разви­тия заболевания, а также при социальной реадаптации и реабилитации, завершающей стационарное лечение.

Формулы самовнушений во всех случаях носят яр­ко выраженный индивидуальный характер, однако всег­да следует рекомендовать их индифферентную окраску и интонацию, внушая не отрицание алкоголя, а без­различие к нему («Вино мне совершенно безразлич­но»), одновременно с поддержкой положительного на­строя на трезвенность («Воздержание приносит ра­дость и покой»), хотя, как уже отмечалось, формулы самовнушений часто весьма индивидуальны. Один из наших пациентов использовал формулу: «Никогда не буду как...» (далее шла фамилия одного из бывших со­бутыльников, полностью деградировавшей личности). Аутогенная терапия при алкоголизме обязательно тре­бует полного обучающего курса, иногда повышенной интенсивности и длительности, так как на фоне, как правило, предшествующего курса эмоционально-стрес­совой гипнотерапии активные приемы самовоздей­ствия усваиваются значительно труднее. Наиболее по­казанными являются методы самовоспитания и от­влечения на базе аутогенной тренировки в сочетании с поддерживающими (1 раз в 7 — 10—15 дней) гетеро­генными курсами, преимущественно рациональной психотерапии. Таким образом, как отмечают А. В. Снежневский и Н. Г. Шумский (1983), «психотерапевти­ческое воздействие постепенно переходит в систему психагогики».

Другие (неалкогольные) токсикомании. В настоящее время выделяется несколько десятков разновидностей токсикомании. В зарубежной практике наркомания, особенно среди молодежи, стала одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем (P. Kielholz, J. Harvey). У нас в стране распространен­ность наркоманий невелика и отмечается преимуще­ственно у лиц, страдающих хроническими соматиче­скими заболеваниями при систематическом приеме наркотических средств [Бабаян Э. А., Гонопольский М. X., 1981]. В качестве одной из самостоятельных форм токсикомании, борьба с которой в настоящее время проводится как в медицинском, так и в социаль­ном аспекте, можно выделить и табакокурение.

Злоупотребление барбитуратами. Пристрастие к тем или иным препаратам чаще наблюдается у лиц, стра­дающих хроническими заболеваниями, особенно со­провождающимися нарушениями сна. Однако у юно­шей и подростков побудительными мотивами в анамнезе могут быть любопытство, подражание, дурной пример в сочетании с доступностью наркоти­ческих препаратов, а также определенные конститу­циональные и приобретенные аномалии характера и личности: эмоциональная незрелость, истероидно окрашенная «разочарованность», частые ситуационные депрессии и т. п. Длительный прием наркотических препаратов барбитурового ряда так же, как и все дру­гие наркомании, характеризуется тенденцией к увели­чению доз и постепенному формированию психологи­ческой, а затем и физиологической зависимости от препарата. В последнем случае уже не стремление к облегчающему воздействию препарата, а страх перед мучительными последствиями абстиненции ста­новится ведущим симптомом заболевания.Иногда пациенты используют снотворные препа­раты в качестве «дневных» успокаивающих средств, в связи с чем «снотворные» дозы существенно возра­стают, нередко оказывая при этом эйфоризирующее действие и тем самым усугубляя «лекарственную зави­симость». Абстиненция при лишении привычных доз барбитуратов в запущенных случаях протекает чрезвы­чайно тяжело и, как правило, требует лечения в спе­циализированном стационаре [Пятницкая И. Н., 1975]. В связи с этим аутогенная тренировка эффективна лишь на ранних стадиях формирования зависимости от препаратов барбитурового ряда, а также в целях профилактики (замены фармакологического воздей­ствия приемами аутотренинга, облегчающими засыпа­ние) и психологической реабилитации после лечения в стационаре. В отдельных случаях выраженный се да­тивный эффект аутотренинга и нормализация функ­ции сна позволяют вначале снизить принимаемые дозы препарата (в условиях стационара — постепенно пере­вести пациента на плацебо), а затем отменить его совсем.

Мы уже отмечали, что страх ожидания бессонницы является одним из самых неблагоприятных симпто­мов, своеобразным проявлением «невроза ожидания». Общий прогноз применения аутогенной тренировки при барбитуратовой наркомании в ее начальной ста­дии положительный, так как при этом глубоких лич­ностных нарушений у пациентов обычно не наблю­дается, а нормализация функции сна под влиянием аутогенной тренировки способствует иногда самостоя­тельному отказу больных от приема снотворных пре­паратов. В своей монографии I. Schultz писал: «После успокоения главной и наиболее благодарной областью применения аутотренинга является самообучение сну». В качестве вспомогательных средств могут использо­ваться методы отвлечения, самовнушения замедления хода времени и другие приемы облегчения засыпания на базе аутогенной тренировки.

Злоупотребление транквилизаторами. Транквилизи­рующие препараты в последние годы чрезвычайно ча­сто и не всегда с достаточными на то показаниями на­значаются многими интернистами. Во всяком случае сейчас уже трудно встретить больного, которому были бы незнакомы такие препараты, как мепробамат, се­дуксен, тазепам, триоксазин, элениум и пр. Однако, если открыть любой рецептурный справочник, то в гра­фе «фармакологическое действие» по поводу каждого из названных препаратов можно прочесть не более двух строчек: «успокаивает нервную систему, снижает эмоциональное напряжение, обладает миорелаксирую-щим эффектом» [Машковский М. Д., 1983; Клюева М. А., Бабаян Э. А., 1979, и др.]. Возможно, кому-то покажется, что это те же позитивные сдвиги, которые наблюдаются и при воздействии аутотренинга. Нет, не те же. Привыкание к транквилизаторам не всегда приводит к физической зависимости, но психиче­ская зависимость формируется довольно быстро, а при длительном употреблении указанных препаратов постепенно нарастают все характерные для токсикома­нии психопатологические изменения.

«Вряд ли найдется медикамент из группы транкви­лизаторов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70 — 80% больных невроза­ми...,— отмечает А. М. Свядощ(1982).— Однако одного применения этих медикаментов при всей их ценности самих по себе в огромном большинстве случаев недо­статочно для наступления выздоровления, если при этом не применяется психотерапия». К этому вполне справедливому мнению можно добавить, что примене­ние этих препаратов «само по себе» не только недо­статочно, но и вредно, так как только переводит забо­левание из одной нозологической формы в другую (была тревожная мнительность — стала привычная ток­сикомания). В нашей практике неоднократно встреча­лись пациенты, которые, начав (по рекомендации вра­ча) принимать элениум, постепенно переходили к аминазину и т. п.

Результативность аутогенной тренировки при зло­употреблении транквилизаторами достаточно высока. Уже в процессе обучающего курса более 80% пациен­тов могут отказываться или воздерживаться от при­ема транквилизирующих препаратов, замещая их ау­тогенными упражнениями и методами самовоздей­ствия. Лица, применяющие транквилизаторы, всегда имеются как в лечебных группах аутотренинга, так и в группах здоровых лиц. Поэтому, начиная с вводной беседы и объяснения механизмов действия метода, не­обходимо постоянно и целенаправленно проводить разъяснительную работу, а фактически — рациональ­ную психотерапию в бодрствующем состоянии, на-правленную на сознательный и добровольный отказ пациентов от медикаментозной зависимости в любых ее формах.

Никотиномания. Табакокурение — самый распро­страненный вид токсикомании, частота которого, в си­лу его относительной социальной «приемлемости», не­смотря на широкий масштаб проводимых профилак­тически-пропагандистских мероприятий, продолжает оставаться на достаточно высоком уровне. Эффектив­ность аутогенной тренировки при лечении табакокуре­ния весьма различна и зависит в значительной степени от мотивации пациента к избавлению от вредной при­вычки. Как правило, такая мотивация формируется при наличии хронических заболеваний и при длитель­ном злоупотреблении табакокурением, когда на первый план выступает астеноневротическая симпто­матика — вялость, головная боль, снижение работо­способности, одышка при нагрузке, раздражитель­ность и т. п. Аутогенная тренировка, естественно, не является в данном случае патогенетической терапией, она лишь способствует активации волевых усилий па­циентов и облегчает переходный период к здоровому образу жизни. Так же, как и при терапии алкоголизма, рекомендуется самовнушение безразличного отноше­ния к курению («Сигареты безразличны», «Я свободен от своей привычки», «Эта свобода приносит мне ра­дость и здоровье» и т. п.). Н. Lindemann (1980), счи­тающий, что зарифмованные и ритмичные формулы самовнушений оказываются более эффективными, приводит, например, такой вариант самовнушения:

Бу — ду — жить — без — си — га — рет.

Бу — ду — жить — без — си — га — рет.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Каждый врач, стоящий на позициях нервизма, при терапии любого заболевания не может не учитывать патогенетических нейропсихологических механизмов, которые лежат в основе или косвенно содействуют (или сопутствуют) развитию заболевания. Прежде всего, это относится к кортико-висцеральным (психосомати­ческим) заболеваниям, таким, как гипертоническая, язвенная, ишемическая болезнь, в этиологии которых роль нервного фактора была убедительно показана

в ряде работ отечественных ученых. Вопросы терапии кортико-висцеральных заболеваний и тесно с ней свя­занные проблемы их психопрофилактики никогда так остро не стояли перед практической медициной, как в наши дни, когда заболевания сердечно-сосудистой системы стали проблемой номер один для здравоохра­нения всех развитых стран, а распространенность та­ких страданий, как язвенная болезнь, гастриты, нару­шения обмена веществ, не только не уменьшается, но постоянно растет, приобретая, как отмечал И. Т. Кур-цин, характер своеобразных эпидемий. И тем непонят­нее все еще встречающееся пренебрежительное отно­шение врачей-интернистов к проблемам психотерапии и к психопрофилактике в самом широком социально-медицинском аспекте теперь, когда практически для всех стало очевидным, что в этиопатогенезе указанных заболеваний решающее и определяющее значение имеет нервный фактор, а именно — перенапряжение выс­ших отделов центральной нервной системы и кортико-висцеральные нарушения [Лебедев Б. А., 1983; Кор-кина М. В., Марилов В. В., 1983].

В работе «Теоретические основы психосоматиче­ской медицины» И. Т. Курцин (1973) вводит понятие «триггерный механизм психогенного стресса», сущ­ность которого состоит в том, что симптомы невроза или кортико-висцерального заболевания появляются у человека не сразу вслед за психической травмой, а чаще всего после определенного преморбидного пе­риода, иногда достигающего «поразительно больших величин». Далее автор отмечает, что величина латент­ного периода объясняется силой и функциональными возможностями защитно-приспособительных механиз­мов, их тренированностью, а также физическим и душевным состоянием человека в момент травмы. Это положение определяет первый, психопрофилакти­ческий аспект применения аутогенной тренировки в це­лях предотвращения соматической патологии. Актив­ная психопрофилактика и психосоматопрофилактика составляет основу того неуклонно возрастающего ин­тереса к методу, который проявляется врачами-интернистами и специалистами по профессиональной пато­логии и профилактике как у нас в стране, так и за рубежом. Только за последние годы появились десят­ки работ, в которых предлагается использование ауто-

Ь генной тренировки в целях активной терапии и профи-лактики сердечно-сосудистой патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта [Докторский Я. Р., 1978 ; Панов А. Г., Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А., 1980; Свядощ А. М., 1982; Телешевская М. Э., 1983; Kimmel H., 1981; Choi M., Steptoe A., 1982; Wo-lak К., 1982; Surwit R., Williams R., Shapiro D., 1982; Lacroix J., 1983; Bach O., 1983; Cordes J., Arnold W., Zeibig В., 1983; Konig W., di Pol G., Schaeffer G., 1983, и др.].

Однако было бы ошибкой считать это новым ас­пектом или новой областью применения аутогенной тренировки. Еще при создании своей методики I. Schultz в первую очередь исходил из потребно­стей именно соматической клиники, а его теоретические построения основывались на «организмическом» дей­ствии разработанных приемов. В то же время аутоген­ная тренировка получила широкое распространение и признание прежде всего в психоневрологической практике и лишь затем повторно начала внедряться в терапию психосоматических заболеваний. В значи­тельной степени это обусловлено как углублением по­нимания этиопатогенеза многих заболеваний на осно­ве принципов нервизма, так и многочисленными клиническими наблюдениями, которые показали, что практически не существует соматических заболеваний, при которых в той или иной степени не страдала бы нервно-регуляторная функция, а в ряде уже отме­ченных случаев это страдание является первичным и лежит в основе заболевания. Так, Я. Р. Докторский, применяющий аутогенную тренировку при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта, отмечает, что не­вротическая симптоматика наблюдается у 90% больных язвенной болезнью и у 95 % страдающих хро­ническим холециститом, причем в 80 — 90% случаев эта невротическая симптоматика была отчетливо вы­ражена и требовала специальных психотерапевтиче­ских мероприятий. По преимущественному признаку автором выделяются следующие «сопутствующие» синдромы: неврастенический (47%), истерический (6%), ипохондрический (30%) и фобический (17%).

Многие представители клинической медицины от­мечают, что те или иные психические нарушения обна­руживаются у значительного числа больных с кардио­логической патологией, а астеноневротические состоя­ния у них наблюдаются весьма часто. Рассматривая вопросы пограничной психиатрии в современной кар­диологической клинике, Б. А. Лебедев (1983) особо подчеркивает, что личностные реакции на заболевание могут служить самостоятельной причиной расстройств в нейрогуморальной регуляции коронарного крово­обращения и метаболизма миокарда, играющих важ­ную роль в патогенезе ИБС. Этот факт заслуживает самого пристального внимания в плане профилактики и коррекции отрицательных личностных реакций как на интерперсональном, так и на интраперсональном уровне. Н. В. Эльштейн, анализируя общемедицинские проблемы терапевтической практики, пишет о росте числа пациентов, страдающих «маскированной, сома-тизированной депрессией», количество которых, по данным различных авторов, достигает 15 — 40 %. Далее автор отмечает, что «трудности диагностики усугу­бляются тем, что больные оказываются между тера­певтом и психиатром, каждый из которых в отдельно­сти не способен дать больному целостную оценку» [Эльштейн Н. В., 1983]. Такое положение должно быть преодолено. Девиз «лечить не болезнь, а больного» по-прежнему остается актуальным, хотя правильнее было бы сказать: «лечить и больного, и болезнь», потому что чем выраженнее изменение состояния человека, тем больше уровней (начиная с высших) вовлекается в па­тологический процесс и тем более широкий спектр те­рапевтических методов необходим для успешного ле­чения.

В комплексе современных терапевтических средств аутогенная тренировка имеет свои показания и свои задачи. Как справедливо отмечает С. С. Либих (1979), «аутогенная тренировка является техническим при­емом, который может иметь разное клиническое со­держание и разную направленность». Как правило, на первом этапе (обучающий курс) она носит характер симптоматического седативного средства и лишь за­тем приобретает черты корригирующей (личностной) |и активной (психосоматической) терапии, а в отдельных случаях, когда патогенетический фактор 1 является точно установленным, аутогенная тренировка [может стать каузальным методом. При психотерапии соматических заболеваний всегда следует учитывать |тот факт, что объективная картина заболевания практически никогда прямо не коррелирует с субъ­ективным восприятием болезни, которое, в зави-симости от индивидуальных особенностей паци­ента, широко варьирует от полного безразличия до гиперболически-пессимистического отношения. От по­нимания не только нозологической формы, но и всего индивидуального проявления болезни в значительной степени зависит успех лечения.

При психотерапии соматических заболеваний вна­чале следует выделить тот психоневрологический синд­ром, который сопутствует основному заболеванию, оп­ределить методы, использование которых с учетом лич­ности больного и этапа лечения будет наиболее ус­пешным. Однако действие аутогенной тренировки при соматических заболеваниях не ограничивается только узкопсихотерапевтическими, точнее — психологически­ми, эффектами. Целенаправленное воздействие на фи­зиологическое состояние органов и тканей, реализуемое преимущественно посредством вегетативно-сосудистой саморегуляции, составляет второй компонент актив­ной психосоматической терапии с помощью аутоген­ной тренировки.

Как уже неоднократно отмечалось, лучшие показа­тели лечения достигаются при заболеваниях, сопрово­ждающихся спастическими явлениями, т. е. протекаю­щих с явной гиперактивацией симпатического отдела автономной нервной системы. Уже систематическое применение базисных упражнений аутогенной трени­ровки оказывает благоприятное терапевтическое дей­ствие при гипертонической болезни, стенокардитиче-ском синдроме, спастических заболеваниях органов же­лудочно-кишечного и мочеполового тракта. Эффектив­ность применения аутогенной тренировки в лечении соматических заболеваний существенно повышается при использовании терапии «обратной связью», кото­рую некоторые авторы выделяют в самостоятельный терапевтический метод, разрабатываемый в рамках «поведенческой терапии»[53].

Применение аутогенной тренировки при органических заболеваниях нервной системы. Терапия органических заболеваний нервной системы так же, как и других со­матических заболеваний, безусловно, должна быть комплексной. Однако следует отметить, что острые неврологические заболевания, сопровождающиеся судорожными синдромами, нарушениями сознания, сни­жением интеллекта и памяти, исключают применение аутогенной тренировки. В подостром периоде и при хронических заболеваниях метод часто бывает по­лезным дополнением к медикаментозной терапии. Ау­тогенная тренировка, бесспорно, является показанной в процессе восстановительной терапии и психосо­циальной реабилитации больных после сосудистых по­ражений головного мозга. Стимуляция восстанови­тельных процессов, коррекция личностных нарушений, блокирование и рационализация болезненных пережи­ваний составляют общетерапевтическую задачу. Есте­ственно, что в зависимости от особенностей личности больного, выраженности и формы органического син­дрома применяемая техника психотерапии и ее от­дельные приемы должны быть индивидуализированы. При органических заболеваниях нервной системы в си­лу их специфических особенностей более продуктивны­ми, как правило, оказываются индивидуальные заня­тия, особенно при компенсации функциональных нерв­но-мышечных дефектов, часто входящих в клиниче­скую картину исхода заболевания. В последнем случае наиболее показанными являются идеомоторные трени­ровки с использованием обратной связи, в частности через электромиограмму. В этом плане заслуживают внимания наблюдения J. Andrews, изложенные в рабо­те «Нервно-мышечное восстановительное обучение при гемиплегии с помощью обратной связи». При ле­чении 20 больных, страдающих гемиплегией, у ко­торых все традиционные способы восстановления нервно-мышечной функции оказались безуспешными, автор применил процедуру обучения с обратной связью через ЭМГ, после чего все больные смогли произвольно вызывать мышечные сокращения в пара­лизованных конечностях. Аналогичный метод был позднее применен Н. Johnson и W. Garton у 10 больных с гемиплегией, при лечении которых тради­ционными способами в течение года не было выявле­но признаков улучшения. Авторы отмечают, что уже через 16 нед применения идеомоторных тренировок с обратной связью выраженное улучшение наблюда­лось у 50% больных; у остальных улучшение было не столь явным, но тем не менее достаточно ощутимым. Обучение саморегуляции при эпилепсии с по­мощью обратной связи, обеспечиваемой ЭЭГ, по-лучило наибольшую известность. Сущность предло­женного М. Sterman метода состоит в том, что па­циенты обучаются произвольно повышать частоту и амплитуду ритма (12 — 16 Гц), регистрируемого с сенсомоторной коры. Многие исследователи, повто­рившие эти опыты, подтверждают, что таким образом удается уменьшить частоту возникновения судорог [Finley W., Smith H., Etherton M., 1975; Lubar J., Bah-ler W., 1976]. В большинстве приведенных работ сиг­налами обратной связи являлись непосредственно па­тологические формы биоэлектрической активности мозга. Н. В. Черниговской (1978) в опытах, прове­денных на базе нейрохирургического отделения Ленин­градской областной клинической больницы, в качестве сигналов обратной связи использовалось «отрицатель­ное управляющее воздействие — электрокожная стиму­ляция и сигналы информационного значения — звук и свет». Автор отмечает, что, уже начиная с третьего сеанса, наблюдалось значительное уменьшение ча­стоты и интенсивности эпилептиморфной активности как в процессе обучения методу саморегуляции, так и в фоновых (между сеансами) исследованиях.

Не анализируя здесь подробно общеневротические симптомы, терапия которых с помощью аутогенной тренировки излагалась в предыдущих главах, отме­тим, что релаксирующие упражнения являются также показанными и дают позитивный результат при шей­ном и поясничном остеохондрозе, ангиодистонических нарушениях, тиках и спастических состояниях мышц лица, глотки и гортани. В неврологической клинике аутогенная тренировка может также с успехом приме­няться в целях терапии вегетативно-сосудистых рас­стройств, достаточно часто встречающихся у больных этого профиля.

Применение аутогенной тренировки в хирургической практике. Важность учета предоперационного психиче­ского состояния больного, необходимость выявления и коррекции невротических реакций, в особенности тревоги и страха за исход операции, а также депрес­сивных тенденций для предупреждения постопера­ционных психических расстройств, подчеркивалась ря­дом авторов. Применительно к таким сложным хирургическим вмешательствам, как операции на серд­це, некоторые исследователи отмечают, что предопе­рационные нервно-эмоциональные нарушения могут

существенно ухудшать прогноз и повышать постопе­рационную летальность. Несмотря на достаточно длительные в ряде случаев периоды предоперационной подготовки (операции на легких, сердце, почках, же­лудке), психотерапевтическое воздействие в клиниках хирургического профиля часто ограничивается лишь беседой и приемами ободрения больного. Простота и доступность психотерапевтических приемов аутоген­ной тренировки, а также их достаточная эффектив­ность позволяют рекомендовать метод к широкому использованию как при подготовке больных к хирур­гическому лечению, так и в постоперационном перио­де.

Получившая в последние годы у нас в стране рас­пространение реимплантация конечностей после трав­матической ампутации определяет второй важный ас­пект применения аутогенной тренировки в хирургиче­ской практике — это идеомоторная восстановительная терапия с использованием обратной связи. По-види­мому, этими двумя аспектами далеко не исчерпывают­ся возможности применения аутогенной тренировки в хирургии, требующие специальных исследований и серьезного клинического обоснования.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Особенно широкое распространение аутогенная тренировка и биологическая обратная связь получили в так называемой «поведенческой медицине», которая в настоящее время определяется как «междисциплинар­ная область, возникшая в результате интеграции меди­цинских, психологических и технических наук, занима­ющихся проблемами здоровья и болезни» [Surwit R., Williams R., Shapiro D., 1982]. По нашему мнению, выделение поведенческой терапии в самостоятельную область медицины является необоснованным, а инте­грация и междисциплинарный подход отражают со­временные тенденции практически во всех областях науки и техники.

Понятие «биологическая обратная связь» («biofeed-back») применяется только в отношении тех случаев, когда обеспечивается предъявление информации о со­стоянии физиологических функций для того же субъекта, который генерирует данную физиологическую информацию, является ее источником [Brown В., 1977]. Получив вначале распространение в практике «де­текции лжи» (в США) и исследованиях классических (павловских) и инструментальных рефлексов в физио­логии, наиболее важное применение обратная связь нашла в клинике. Использование обратной связи (вы­работка способности контролировать собственные фи­зиологические процессы) стало реальной медицинской проблемой со времени изобретения первых полигра­фов, позволяющих проводить динамическую индика­цию различных реакций автономной нервной системы и предъявлять эти показатели пациентам, тем самым обеспечивая возможность обучения управлению веге­тативными функциями. Этот принцип является есте­ственным и простым. «Представьте себе, — пишет J. Hassett (1978),— как можно было бы учиться играть на фортепиано, очень надежно заткнув уши». В обычных условиях мы не получаем точной количественной ин­формации о внутреннем состоянии физиологических функций, скажем, частоте пульса или величине арте­риального давления. Однако, используя обратную связь, которая позволяет регистрировать тончайшие изменения этих физиологических процессов, можно на­учиться сознательно управлять ими. С учетом совре­менного уровня развития медицинской техники приме­нение обратной связи получило наиболее широкое распространение при лечении артериальной гиперто­нии, нарушениях частоты и ритма сердечных сокраще­ний, восстановлении нервно-мышечных функций, в це­лях «адаптивного регулирования при неврозах» [Чер­ниговская Н. В., 1978], а также для повышения эффективности обучающего курса аутогенной трени­ровки [Решетников М. М., 1981; Levee J., Cohen M., Rickles W., 1976]. Количество работ, посвященных проблеме обратной связи и сочетанного применения аутогенной тренировки и обратной связи в последние годы неуклонно растет [Авсаркисян А. Н. и др., 1983; Кратин Ю. Г., 1983; Мовсисянц С. А., 1983; Kimmel Н., 1981; Choi M. et al., 1982; Burgess Т., Wagner H., 1982; Wolak К., 1982; Lacroix J. et al., 1983], что позво­ляет сделать вывод о перспективности данного науч­ного направления.

Н. Benson, J. Beary и М. Carol (1974) провели инте­ресное исследование сравнительной эффективности ме­дикаментозного лечения (преимущественно диуретиками), аутогенной тренировки и терапии обратной связью при гипертонической болезни. Результаты ис­следований показали, что при коротких сроках лече­ния (2-8 нед) применение обратной связи является более эффективным, чем техника релаксации, но в ря­де случаев не таким успешным, как медикаментозное воздействие. Анализируя эти данные, R. Surwit R. Williams и D. Shapiro (1982) отмечают, что, хотя меди­каментозное лечение и является часто достаточно эф­фективным, аутогенная тренировка с обратной связью может быть также полезной в целях снижения арте­риального давления «у некоторых, если не у всех, па­циентов (без медикаментов)». На основании 'соб­ственных исследований авторы делают заключение, что «обратная связь и техника релаксации приводят в большинстве случаев к эквивалентному снижению давления крови, а меньшая стоимость и простота ре-лаксирующих процедур делают их методом выбора».

G. Schwartz в работе «Клиническое применение обратной связи» приводит данные об эффективности метода (самовнушение повышения температуры рук и ног) при болезни Рейно, основным клиническим син­дромом при которой является нарушение перифериче­ского кровообращения. Т. Weiss и В. Engle показали^ что обучение регуляции сердечной деятельности с по­мощью обратной связи оказывает позитивное дей­ствие при некоторых видах аритмий. В целом, по-ви­димому, следует сделать вывод, что сочетанное приме­нение аутогенной тренировки и обратной связи являет­ся одним из перспективных направлений как в психоневрологии, так и в клинике соматических за­болеваний. Современные данные о практическом при­менении аутогенной тренировки и обратной связи еще раз подтверждают верность обоснованной нами кон­цепции опроизволивания, сущность которой состоит в том, что нет функций, не подвластных сознательному контролю; есть функции, задача целенаправленного опроизволивания которых не ставилась или с учетом современных технических достижений пока не может быть решена.

Следует признать, что результаты применения био­логической обратной связи (БОС) в мировой практике пока чрезвычайно противоречивы. В. Brown (1977) объясняет это тем, что «БОС пока не является наукой, а только лишь началом науки». Успехи и неудачи при-менения этого метода как в качестве самостоятельно­го, так и в сочетании с аутогенной тренировкой во многом зависят от опытности, энтузиазма и установки экспериментатора, поскольку БОС требует совершен­но новых навыков и знаний при ее применении [Sipos К., 1980]. При этом основную трудность составляет как объяснить больному, что именно он должен делать, чтобы достичь желаемых эффектов? (Вспомним уже приведенный нами случай из практики D. Shapiro). На­ша внутренняя физиологическая деятельность, пока описываемая в категориях внешней деятельности, чрез­вычайно трудно вербализуется и коммуницируется даже самими исследователями. Развитие методики и техники БОС потребует образования новых или физиологиче­ской экстраполяции существующих понятий.

Несмотря на существенные различия в понимании тонких механизмов, участвующих в реализации тера­певтического самовоздействия с помощью БОС и ауто­генной тренировки, следует подчеркнуть тренирую­щий и обучающий характер обоих методов, их связь с целенаправленной активацией и стимуляцией ре­зервных возможностей нервной системы. Применение биологической обратной связи в сочетании с аутоген­ной тренировкой нами рекомендуется осуществлять в 4 этапа.

На первом этапе проводится обучение базисным упражнениям аутогенной тренировки с использова­нием специальной аппаратуры, для получения инфор­мации о динамике физиологических показателей в процессе сеансов. С этой целью могут использоваться электромиограф, чувствительный контактный элек­тротермометр, пульсотахометр, пневмотахометр, а также аппараты для регистрации артериального дав­ления, ЭКГ, ЭЭГ, КГР, плетизмограммы и др. Есте­ственно, что в тех случаях, когда не решаются ком­плексные исследовательские задачи, нет нужды ис­пользовать все перечисленные приборы (и, соответ­ственно, физиологические показатели) одновременно, а лишь те из них, которые позволяют опосредовать значимую для данного конкретного случая физиологи­ческую информацию.

На втором этапе под контролем приборной инфор­мации осуществляется постепенный переход к замене сигналов обратной связи собственными ощущениями обучаемых.

На третьем этапе проводится контроль усвоения приемов саморегуляции, которые выполняются само­стоятельно. В этом случае применение приборов огра­ничивается контрольным замером физиологических показателей до и после сеанса саморегуляции, абсо­лютные значения которых могут сообщаться или не сообщаться обучаемым.

На четвертом этапе использование лечебных при­емов саморегуляции проводится только под контро­лем собственных ощущений больного.

В заключение данного раздела следует отметить, что применение технических средств, позволяющих предъявлять информацию о физиологических функ­циях, не является единственным направлением инстру­ментальных способов обучения приемам саморегуля­ции. Так, Л. Н. Мельниковым (1979) предложен прибор «Релаксатор», реализация терапевтического воздействия которого основана на принципах «навязы­вания» ритма. Принцип работы прибора достаточно прост. На экране перед испытуемым создается ритми­ческое сужение и расширение светового пятна, имити­рующее экскурсии грудной клетки при дыхании. Одно­временно через наушники с помощью электронной схемы синхронно имитируется шум прибоя. Програм­ма действия прибора является динамической и позво­ляет постепенно замедлять скорость подачи раздражи­телей до ритма дыхания глубокоспящего человека (от 20 до 4 циклов в минуту). Экспериментальная апроба­ция прибора на больных и здоровых людях позволяет сделать вывод о позитивном релаксирующем эффекте, сопровождающемся снижением артериального давле­ния и замедлением частоты сердечных сокращений.

В целом, можно сделать заключение, что проблема использования технических средств в целях психопро­филактики и психотерапии еще очень молода, но, бес­спорно, представляет собой одно из перспективных на­правлений современной клинической медицины.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Проблема лечебной саморегуляции физиологиче­ских и высших психических функций чрезвычайно сложна и не может быть решена без дальнейших сие- -темных исследований как в клиническом, так и в экс­периментальном плане. За свое полувековое существо­вание аутогенная тренировка вышла далеко за рамки первоначальной схемы, предложенной И. Шульцем. Тем не менее, заслуга Шульца, столетие со дня рожде­ния которого совпало с завершением подготовки ру­кописи этой книги к изданию, не может быть ни при­уменьшена, ни оспорена: именно он впервые создал систему упражнений, которая позволила существенно расширить показания и области применения психоте­рапевтического воздействия на основе активного во­влечения больного в процесс лечения. Эти же прин­ципы лежат в основе и всех современных модифика­ций аутогенной тренировки.

Все аспекты проблемы саморегуляции тесным образом связаны между собой, так как направлены на решение одной главной задачи: познать законы функ­ционирования саморегулирующейся системы, каковой является человек, и научиться управлять этой систе­мой. Е. К. Краснушкин в свое время писал: «Роль врача любой специальности — всегда в известной сте­пени и роль психотерапевта, так как в любой сомати­ческой болезни человеческий организм участвует как целое, участвует и своей психической функцией... Как бы теперь ни казалась ясной эта простая мысль, одна­ко научная разработка методов психического лечения или психотерапия — завоевание недавнего времени».

За свою тысячелетнюю историю медицина превра­тилась в самостоятельную науку, ряд достижений ко­торой ошеломляет и достоин восхищения. Только за последнее столетие побеждены многие заболевания, ранее уносившие тысячи жизней, сделаны сотни фундаментальных открытий, получено множество новых препаратов. Но в области психотерапии по-прежнему еще остается много неизвестного, гипотетичного и эм­пирического. И в этой области более, чем в любой другой, медицина еще остается искусством. И, как в любом искусстве, настойчивость, выдержка, увлечен­ность, глубокие знания и интуиция составляют непре­менное условие успеха.