Тхостов А. Ш. — Болезнь как семиотическая система

Положение о том, что болезнь как некоторая субъективная реальность и феномен культуры не сводится только к натуральным, организменным событиям, не нуждается в настоящее время в особых доказательствах (см.: Лурия, 1977; Николаева, 1976, 1987; Вассерман и др., 1990). Тем не менее, несмотря на свою очевидность, оно остается декларативным, не находя реализации в конкретных научных исследованиях, и тем более в повседневной клинической практике. Трудность заключается прежде всего в том, что и медицина, и в значительной мере психология строятся на методологических основаниях объективного метода, стремящегося свести всю реальность к чисто физическим (причинно-следственным) соотношениям.

При этом в стороне остается совершенно фундаментальный факт особого семиотического характера, приобретаемого любым субъективным ощущением в контексте болезни: оно начинает означать не только само себя, но и то, что в принципе ему внеположено—болезнь. Подобное вторичное значение в медицинской психологии обычно квалифицировалось как интеллектуальный уровень внутренней картины болезни. Его формирование связано с усвоением существующих в культуре взглядов на болезни, их причины, механизмы и с семиологической точки зрения представления о болезнях могут быть интерпретированы как мифологические конструкции, описанные Р. Бартом на знаковых моделях (1989).

При такой интерпретации причинно-следственные взаимоотношения, лежащие в основе аксиоматики объективистского подхода, должны быть дополнены семиологическими. В семиотической системе главным принципом является semiosis — отношение между означаемым и означающим, превращающее последнее в знак. Это превращение совершенно преобразует означающее, однако око осуществляется в семиотической сфере, с физико-химической точки зрения с означающим не происходит ничего. Реально (субстанционально) существует лишь один элемент — означающее, однако, участвуя в акте означивания и становясь знаком, оно приобретает новые содержательные функции.

Например, камень становится означающим смертный приговор при тайном голосовании. Трудность понимания семиотического соотношения заключается в том, что, став знаком, камень субстанционально остался тем же самым камнем, начет не приобретя и не потеряв в своем чувственном проявлении (ни в твердости, ни в тяжести, ни в форме), но нельзя смешивать камень как означающее и камень как знак:

«означающее само по себе лишено содержания, знак же содержателен, он несет смысл» (Барт. 1989. С. 77). Хотя обычно говорят, что означающее выражает означаемое, в действительности в каждой семиотической системе имеются не два, а три элемента: означающее, означаемое и, собственно, знак, представляющий собой результат связи первых двух элементов.

Эта формальная схема имеет универсальный характер и ее использование для анализа внутренней картины болезни возможно потому, что значения изучаются в ней независимо от их содержания. В нашем случае она может описывать отношения между отдельным чувственным ощущением (или чувственной тканью) и телесным конструктом. Например, определенным образом локализованное модально-специфическое ощущение означает боль в сердце.

Отношение означающего и означаемого в свою очередь может особым образом трансформироваться, порождая вторичную семиотическую систему, названную Р. Бартом мифологической.

Специфика этой вторичной системы (мифа) «заключена в том, что он создается на основе некоторой последовательности знаков, которая существует до него; миф является вторичной семиологической системой. Знак... первой системы становится всего лишь означающим во второй системе... Идет ли речь о последовательности букв или о рисунке, для мифа они представляют собой знаковое единство, глобальный знак, конечный результат, или третий элемент первичной семиологической системы. Этот третий элемент становится первым, т. е. частью той системы, которую миф надстраивает над первичной системой. Происходит как бы смещение формальной системы первичных значений на одну отметку шкалы» (там же, с. 78).

Таким образом, в мифе сосуществуют параллельно две семиотические системы, одна из которых частично встроена в другую. Во-первых, это языковая система (или иные способы репрезентации), выполняющая роль языка-объекта, и, во-вторых, сам миф, который можно назвать метаязыком и в распоряжение которого поступает язык-объект. Совершенно не имеет значения субстанциональная форма мифа, важен не сам предмет сообщения, а то как о нем сообщается, и, анализируя метаязык, можно в принципе не очень интересоваться точным строением языка-объекта, в этом случае важна лишь его роль в построении мифа.

Прилагая эту модель к проблеме внутренней картины болезни, можно модифицировать бартовскую схему «мифологического» следующим образом: знак (означенное телесное ощущение), являющийся ассоциацией чувственной ткани и телесного конструкта, становится означающим в мифологической схеме болезни и, разворачиваясь вовне, превращается в симптом[1].

Рассмотрим в качестве примера простую ситуацию: пациент, приходящий к врачу, говорит, что у него болит живот. Это сообщение не так просто, как кажется на первый взгляд, и по крайней мере двусмысленно. Во-вторых, пациент сообщает о некотором ощущении определенной интенсивности и модальности, более или менее локализованном в его теле. Кроме того, сам факт обращения к врачу предполагает, что это ощущение означает не только само себя (болезненное ощущение в определенной части тела), но также и то, что это есть ненормальное состояние, что оно имеет векую причину и на него необходимо воздействовать. «Больной живот» — это сообщение не только об определенном ощущении пациента в данное время и в данном месте, но это и сообщение о том, что с больным происходит нечто, выходящее за рамки заурядного факта.

В разных культурах и эпохах представления о болезнях существенно меняются, но как только мы выходим за рамки первичной семиотической системы, рассматривая конкретное ощущение как означающее нечто более общее, мы моментально попадаем в сферу мифа. При этом объективная верность мифа не имеет существенного значения: термин "миф» не несет в семиологическом подходе никакой оценки, характеризуя лишь способ связи конструктов разного уровня. С этой точки зрения собственно научное объяснение — также вариант мифа (Malinowski, 1926; Лотман, 1975; Мелетинский, 1976).

Самым существенным для нас является то, что вторичное означение не безразлично для первичных ощущений, на которых оно строится и паразитирует. Став симптомом, ощущение только внешне не меняется, — оно подчиняется другим законам и содержит в себе то, что недоступно ему натурально. Будучи означающим в мифе, оно двулико: с одной стороны — это ощущение, заполненное конкретными пережива-

ниями, и, с другой стороны, это полая форма, лишенная своей собственной истории, означающая концепт болезни.

В первом своем качестве оно имеет чувственную реальность, обладает самодостаточной ценностью и содержанием. С другой стороны, как означающее в мифологической системе ощущение превращается в полую паразитарную форму. Богатство конкретного содержания отодвигается на второй план, подчиняется логике мифа болезни. Как его элемент ощущение теряет собственную значимость, но не умирает, а по необходимости существует, питая собой миф. Оно остается для мифа чем-то вроде хранилища конкретных событий, которые всегда можно позаимствовать, чтобы миф (концепт болезни) мог «пустить корни» в реальной телесности и, впитав ее, принять облик природы в ее конкретной «неоспоримости».

Миф болезни деформирует природную сторону телесного ощущения, не уничтожая ее, а урезая, отчуждая. Означающее в мифе болезни открыто в две стороны: оно есть результат первичного означения чувственной ткани и начало мифа. Это приводит к двойственности и постоянному «мерцанию» ощущения-симптома, демонстрирующего попеременно рассудочное и чувственное, опосредствованное и непосредственное, произвольное и естественное. Столкнуть же мифическое и реальное в конкретном ощущении невозможно, потому что оно и есть единая для них точка, в которой они никогда не оказываются одновременно. В результате этого вопрос об истинности, «подтвержденности» телесной реальностью концептуального мифа болезни крайне запутывается. Телесное ощущение всегда наготове, чтобы стать означающим для мифа; означающее же всегда здесь, чтобы «заслонить» конкретное телесное ощущение. Пытаясь уловить миф, мы находим только результат соединения означающего и означаемого — телесное ощущение, ставшее симптомом, а принимая его за природную данность, мы не замечаем перехода в область мифологического.

Хитрость заключается в том, что мифологичность болезни скрыта от простодушного наблюдателя; миф выступает в обличье реальности, но при ближайшем рассмотрении эта реальность оказывается фальшивой, заимствованной.

Однако потери в непосредственности частично компенсируются включением телесности через концепт болезни в накопленный общественный опыт. Через концепт вводится «новая событийность», время, эпоха, люди, история, принципы устройства мира и пр. В этом смысле миф — открытая система, постоянно улавливающая все новое, что появляется в общественном сознании. Другое дело, что мифические концепты неустойчивы и не всегда являют собой то, на что внешне похожи. Многие научные медицинские представления в обыденном сознания преломляются в совершенно невероятные фантастические теории, и новомодные «индийские медицины!» имеют больше общего с балетом «Баядерка», чем с медициной или реальней Индией.

Включаясь во вторичную семиотическую систему мифа, ощущения могут как изменять свое качество, так и порождаться сверху самим мифом, нуждающимся и чувственном подкреплении и ориентирующим на поиск подходящих сенсаций. Модификация и порождение необходимых для подтверждения мифа ощущений осуществляются прежде всего черед выбор или усвоение соответствующих означаемых первичной семиотической системы, т. е. телесных конструктов.

Целые медицинские направления или методы, сохранившиеся до наших дней, такие как, например, аюведическая, антропософическая и тибетская медицины, натуропатия или акупунктура основаны на весьма своеобразных взглядах на устройство организма и выявляют у своих адептов соответствующие этим представлениям симптомы (Антонович, 1877; Эберман, 1925; Robbins, 1959; Капур, 1982; Хигель, 1983;

Базарон, 1984; Carry, Feher, 1989). Важно, что, независимо от степени соответствия этих моделей реальности, они всегда подтверждаются субъективными ощущениями. Доказательство этого — культурно-исторический патоморфоз симптомов, доминирование в клинике истерии, неврозов и ипохондрических синдромов жалоб, соответствующих господствующим медицинским теориям. Интересный исторический случай интерпретации опоясывающего лишая как «змеи», когда больные могли «видеть змею и ощупывать руками ее твердую чешую», приведен Э. Б. Тайлором (1989).

В качестве более современных примеров можно назвать болезни студентов-медиков 3-го курса или феномен ятрогении. Многие болезни, никак не проявлявшие себя, после установления диагноза начинают обрастать чувственной тканью. Так, при случайном выявлении опухолевых образований у больных появляются соответствующим образом локализованные болезненные ощущения. Легкость возникновения и стабильность таких ощущений связаны с трудностями их проверки в коррекции (телесное ощущение не может быть ни коррегировано прямой практической проверкой, ни соотнесено с общекультурным единым для всех эталоном). Богатейшая феноменология вторичного порождения телесных ощущений в рамках сверхценных идей и первичного ипохондрического бреда описана в психиатрии. Не столь вычурные, но также весьма яркие транзиторные случаи встречаются и у психически здоровых людей.

Особую роль вторичное означение играет в ситуации лечения. Двойственность означающего в мифологической системе, одновременно представляющего собой и полую форму, и чувственно наполненное содержание, позволяет ему постоянно транслировать мифологическое в конкретно-телесное. Усвоенная, воспринятая идея болезни (или идея лечения) через развитие и выбор элементов первичной семиологической системы обрастает чувственной тканью.

Усвоенный миф способен сам порождать «подкрепляющую» его реальность, находя для уже готового означаемого недостающее означающее. Типичный пример такого рода — это лечение, которое можно рассматривать как разворачивание мифологической схемы в обратном направлении: от вторичной семиологической системы (мифа лечения) — к первичной (языку тела).

Поскольку лекарство выступает здесь как знак, независимо от его конкретного содержания, оно может быть заменено плацебо-агентом, ритуалом или любым другим предметом, который сможет сыграть его роль[2]. Лечебный миф не обязательно оформлен в виде развернутой, осознанной, вербализованной и логичной конструкции. Как и миф, болезни — это слабоструктурированная область предположений, ожиданий, предрассудков, открытая для постоянного влияния извне. Учитывая семиотическую природу ситуации врачевания, можно понять многие необъяснимые с позиции объективизма (представляющего лечение, как некий физико-химический процесс) феномены: ритуального лечения, плацебо-эффекта, психотерапии и пр. Ритуальное лечение демонстрирует влияние символического действия, объективно не связанного с причинно-следственными характеристиками заболевания и объединенного с ними лишь в сознании индивида. Тем не менее это действие, лишенное непосредственной целесообразности, и служащее лишь обозначением определенных семиотических отношений, приводит к субъективному, а иногда и объективному улучшению состояния больных. Этот эффект очевиден даже для тех, кто скептически относится к ненаучным медицинским системам, и если бы его не было, то магические приемы не имели бы такого повсеместного распространения.

Пытаясь снять это противоречие, научная медицина искала в ритуалах естественно-материалистическую основу. При этом подразумевалось, что лечит, конечно, не сам ритуал (это невозможно), а те кон-

кретные материальные действия (фитотерапия, физические методы), которые с ним связаны.

Определенный смысл в таком подходе есть. но, к сожалению, он не решает проблемы до конца. Эффективность «естественного» лечения, вырванного из ритуального контекста, значительно снижается, тогда как одно магическое действие отчетливо улучшает состояние пациента. «Во всех... случаях терапия (насколько известно, часто действенная) трудно поддается объяснению: когда она направлена на больной орган, она слишком груба и конкретна (обычно это чистый обман), чтобы оказать какое-либо действие на внутренние органы, а когда она состоит в повторении ритуальных обрядов, зачастую весьма абстрактных, остается неясным, на чем основано ее лечащее действие. Обычно ... говорят, что речь идет о психологическом лечении. Но этот термин остается лишенным содержания до тех пор, пока мы не определим, каким образом определенные психологические представления могут положительно влиять на строго определенные физические расстройства» (Леви-Строс, 1983, с. 170).

Трудно с большей очевидностью показать, что решение этой проблемы возможно только на психологическом уровне. Эффективность ритуального лечения останется загадкой, если считать болезнь, симптом и телесное ощущение лишь натуральными физиологическими процессами, и превратится в решаемую проблему, если их понимать и как сложные семиотические образования.

Обратимся к примеру ритуального лечения, приведенному К. Леви-Стросом. Это ритуальное исполнение особого песнопения шаманом в момент трудных родов. В песнопении описывается путешествие неких маленьких существ, являющихся причиной болезни, по телу больной и заканчивается победой над ними шамана. Это чисто психологический способ лечения, так как шаман не прикасается к телу больной и не дает ей никаких лекарств, но в то же время явно и прямо говорит о патологическом состоянии и о том, чем оно вызывается. Смысл этого песнопения заключается в том, что он переводит неопределенные ощущения больной в четко локализованные, понятные и, предоставляя ей язык, превращает аффективно заряженную ситуацию в безопасную, не таящую в себя ничего угрожающего. «Песнь представляет собой как бы психологическую манипуляцию с больным органом и... выздоровление ожидается именно от этой манипуляции» (там же, с. 170). Это конкретный пример влияния мифа на первичную чувственную ткань, модифицируя которую шаман существенно облегчает муки больной.

Однако, поняв свои муки, больная не только смиряется, она выздоравливает. Это легко можно объяснить в случаях функциональных заболеваний, когда первичной причиной болезни выступают какие-либо психологические факторы. Но существует не меньшее количество органических заболеваний с первичным поражением материального субстрата. Понять лечение ритуалом в этом случае можно только признав, что болезнь, во всяком случае у человека, — это не просто дефект какого-либо органа, а прежде всего феномен сознания и не может быть презентирована субъекту иначе как в виде внутренней картины болезни. В логике развития болезни следует различать две стороны: объективную, подчиняющуюся натуральным закономерностям, и субъективную, связанную с закономерностями психического и семиотического. Только в абстрактном пределе они совпадают полностью, в реальности же они могут весьма значительно расходиться.

Так, даже при объективном прогрессировании болезни, больные, верящие в эффективность проводимого им лечения (часто совершенно неадекватного), могут длительное время чувствовать субъективное улучшение. Пределы такого рассогласования поистине удивительны: фанатичные последователи лечебного голодания, несмотря на очевидную угрозу здоровью и жизни, тем не менее чувствуют непрерывное улучшение, иногда вплоть до летального исхода, а в различных религиозных обрядах весьма болезненные действия совершенно не воспринимаются как таковые.

Напротив, если какое-то состояние означается как болезнь, а лечение воспринимается как невозможное или недостаточное, то даже при объективном излечении

пациент будет продолжать считать себя больным. «Сглаз», «приворот», связанные в сознании субъекта с болезнью, вызывают соответствующие соматические ощущения. Крайнее выражение такой связи — Вуду-смерть, следующая в результате заклинания, колдовства или нарушения табу (Райковский, 1979; Леви-Строс, 1983). Случаи излечения от Вуду-смерти с помощью методов европейской медицины возможны, лишь если пациент считает магию белого человека самой сильной.

Объективная верность мифа, лежащего в основе метода лечения, не имеет принципиального значения. Самые фантастические и нелепые лечебные приемы находят своих убежденных последователей. Именно это и есть неспецифический фактор, обеспечивающий любой терапевтической тактике определенный успех, особенно в плане ближайших результатов.

Как и в случае с шаманом, «то, что мифология шамана не соответствует реальной действительности, не имеет значения: больная верит в нее и является членом общества, которое в нее верит. Злые духи и духи-помощники, сверхъестественные чудовища и волшебные животные являются частью стройной системы, на которой основано представление аборигенов о вселенной... То, с чем она не может примириться, это страдания, которые выпадают из системы, кажутся произвольными, чем-то чужеродным. Шаман же с помощью мифа воссоздает стройную систему, найдя этим страданиям в ней соответствующее место» (Леви-Строс, 1983, с. 175). Успех любого психотерапевта в значительной степени определяется не «истинностью» используемого им метода, а совершенно иными качествами: авторитетностью, убедительностью, артистизмом, тонким "чувством пациента», умением заставить поверить в предлагаемый им миф[3].

Слава исцелителя сама по себе является готовым мифом, помогающим придать убедительность предлагаемому лечению, и в известном смысле «великий исцелитель» велик не потому, что его метод помогает лучше других, а скорее, наоборот, метод излечивает именно потому, что исцелитель считается «великим».

Большое значение имеет и готовность общественного сознания к восприятию мифов определенного рода — соответствие мифа больного и мифа врача. Рождение психоанализа и упрочение его позиций как научно обоснованного метода лечения, например, привело к формированию в общественном сознании Европы начала века особой «психоаналитической» культуры — появлению «психоаналитического пациента», артикулирующего свои жалобы «психоаналитическим» образом.

Психоанализ сродни шаманской практике тем, что «в обоих случаях цель состоит в том, чтобы перевести в область сознательного внутренние конфликты и по' мехи, которые до тех пор были неосознанными либо потому, что они были подавлены иными психическими силами, либо потому (как в случае родов), что происходящие процессы по природе своей носят не психический, а органический или даже механический характер ...это делает возможным особого рода переживание, при котором конфликты реализуются в такой последовательности и в такой плоскости, которые способствуют их беспрепятственному течению и разрешению... Из того факта, что шаман не анализирует психику своего больного, можно сделать вывод, что пояски утраченного времени, которые иногда рассматриваются как основа терапии психоанализа, являются лишь видоизменениями (ценностью которых пренебречь нельзя) основного метода. Определение этого метода должно быть независимо от происхождения мифа, индивидуального или коллективного, поскольку мифическая форма превалирует над содержанием рассказа" (там же, с. 176. 182). Последнее утверждение подтверждается экспериментами по плацебо-психоанализу и равными; успехами бесчисленных психотерапевтических школ; все они структурно являются мифологическими практиками, и выбор предпочтений обусловлен отнюдь не истинностью и научной обоснованностью, а скорее модой.

Неусвоенность предлагаемого мифа (например, неразвитость естественнонаучной парадигмы в традиционных обществах) ведет к значительному снижению в них эффективности европейской медицины (Капур, 1982; Чен, 1983; Хигель, 1983)[4].

Понимание этого момента позволяет избежать многих недоразумений, связанных с интерпретацией роли объективных факторов в тех или иных лечебных процедурах. Врач, принимающий мифологизированную реальность за истинную, рискует вести борьбу «не на том поле». Это сравнительно невинное заблуждение становится серьезным, когда ближайший позитивный субъективный эффект лечения скрывает отдаленные результаты, и больные теряют время, необходимое для патогенетического лечения. Опасность такого смешения велика и потому, что, получив подтверждение своего метода улучшением субъективного состояния больного, врач начинает верить в его объективный характер, вводя в заблуждение как себя и больных, так и многочисленные научные учреждения, начинающие проводить сколь дорогостоящие, столь и бессмысленные попытки их «научного» подтверждения[5].

Классический эксперимент с демонстрацией влияния мифа на телесные ощущения — плацебо-эффект. По своей сути это не что иное, как вариант ритуального действия: сохранение всех атрибутов лечения по схеме естественнонаучной медицины (прием пустышки под видом и в форме лекарственного препарата, наличие у пациента более или менее разработанных представлений о сущности действия лекарств, опыт их применения) при отсутствии самого главного — самого лекарства. С семиологической же точки зрения плацебо-лечение ничем не хуже и не лучше любого другого. То, что плацебо — это пустышка, не имеет никакого принципиального значения; важно, чтобы, как и в случае с ритуалом, человек в него верил и оно вписывалось в принимаемый им миф.

Мифология здоровья и болезни

Мифы о болезни и смерти относятся к числу наиболее распространенных и древних. В центре таких мифов находится основополагающее представление о болезнях как о чем-то внешнем и чужеродном. Объяснение строится от противного. Заболевание противостоит нормальному здоровому состоянию как нечто такое, что не свойственно человеку, привнесено извне и от него не зависит. Первые люди не болели и не умирали до тех пор, пока не были нарушены какие-либо божественные установления или не совершены грехи. В Библии — это Адам и Ева, в мифологии качинов Бирмы — Аннакоит-лок, в индийской мифологии смерть создает Брахма, чтобы избавить мир от перенаселения.

Чужеродная болезнь — это неуправляемое явление, обладающее независимой от человека собственной активность». Ее отчуждение связано с фундаментальным качеством переживания болезни, объективирующей для человека его тело, делающей «непрозрачными» и неуправляемыми его функции. В норме тело, полностью подчиненное субъекту, осознается лишь на уровне его границ, болезнь же «проявляет» его

в качестве непослушного, инородного, «чужого», самостоятельного объекта, происхождение которого требует объяснения, соответствующего принятой картине мира.

В древней и современной народной медицине естественные причины болезней встречаются крайне редко и весьма далеки от этиологических. Традиционные врачеватели в Заире объясняют различные болезни беременных женщин тем, что червь, который завелся в организме, выгрызает плод, а по мнению врачевателей Мали, любая болезнь — нарушение равновесия между теплом и холодом (Коппо, 1983). Хотя это вполне конкретные и реалистические причины, они не более чем воображаемые. Естественными причинами объяснялся только небольшой круг болезней, и рациональными методами лечились, как правило, лишь небольшие травмы и повреждения кожи. Болезни, не имеющие явных визуальных признаков: заболевания внутренних органов или психические расстройства объяснялись иррационально (Янгни-Ангате, 1982; Ваго, 1990). Причины таких болезней: действие злых духов, колдовство, проникновение в организм антропоморфных и зооморфных существ. В качестве персонифицированных воплощений болезни можно назвать Навь и Морену в славянской мифологии, Сабдага — в тибетской, Кутысь — в удмуртской, Гильтине — в литовской и тысячи других божеств или духов.

Новое время, значительно видоизменив представления о причинности и персонифицированности болезни, оставило их рудименты и породило новые мифы. В механистическом материализме появились представления о человеческом организме как о сложном механическом устройстве, а болезнь стала пониматься как его засорение или неполадка. Интересно, что сложность и устройство такого механизма прямо заимствовались из наиболее распространенных механических приборов своего времени.

В XVIII—XIX веках излюбленными аналогами были манекены, часы, а в наше время — автомобильный мотор, послуживший образцом схем «загрязнения», «накопления шлаков»,, «пережимания», «преграды» и пр. Природные силы, ранее персонифицированные в виде божественных существ, обрели в последнее время новую жизнь в виде «биополя», «кармы», «чакр», «жизненных сил", понимаемых во вполне мифологически-механистическом духе. Крайне популярны до настоящего времени водопроводные и гидравлические объяснения работы организма и нарождающиеся новейшие аналоги с компьютерами, атомными реакторами и прочей новой техникой. Первые примеры такого рода ухе появились в виде метода «кодирования» от алкоголизма, по А. Р. Довженко, «зомбирования» или такого терминологического василиска, как «нейро-лингвистическое программирование». В сердцевине этих идей интенционально лежит представление о том, что человек есть (или может им стать) автомат, подчиняющийся некой программе, которую можно тем или иным образом модифицировать. Совершенно невероятные по своей абсурдности, они тем не менее попали на подготовленную в обыденном сознании почву, породив многочисленных последователей, расширивших идею до «кодирования» от неприятностей и огорчений. Успех же метода породил у его авторов убеждение в его истинности, а в соответствии с традициями объективизма — стремление к обоснованию с позиций нейрофизиологии[6].

Создание в XIX веке Вирховом целлюлярной теории и работы Пастера в области микробиологии открыли обыденному сознанию новый вид зооморфных существ: бактерий, микробов, вирусов. Описанное Л. Н. Толстым в «Плодах просвещения» мифологическое понимание микробиологических теорий сохранилось до наших дней: обычному человеку кажется, что избавление от болезней лежит в тотальной стерилизации организма; понятия «нормальной», «патогенной» и «условно-патогенной» флоры непопулярны и понятны лишь лицам, имеющим медицинское образование.

Близко к мифологическим представлениям о болезни находится и их естественное дополнение: представления о здоровье. Отождествление здоровья с конкретным предметом проявилось в распространенных мифах о существовании объекта — носителя здоровья. Эта связь понималась чисто материалистически: трудно представить себе большего материалиста, чем древний человек, полагавший, что съев сердце льва, можно приобрести его храбрость.

Главный герой киргизского эпоса «Монас» пьет для этих целей кровь убитого врага. Гильгамеш — герой шумерского эпоса — получает вечную жизнь, питаясь ею, как плодом «растения жизни». Добывание «жизненной силы» служило причиной «охоты за головами» как местом ее пребывания у индейцев Нага (Шинкарев, 1988). Можно назвать также «живую воду» и «молодильные яблоки» — в славянских сказках, «яблоки Индунн» — в младшей Эдде, «яблоки Гесперид» и «амброзию» — в греческой мифологии, «амриту» и «мандрагору» — в индийской, «яблоки Нартского сада» — в Нартском эпосе и «активную воду» — у экстрасенсов. Конкретные носители здоровья материализовывались в виде лекарств, содержащих в себе либо само здоровы, либо некую субстанцию, побеждающую болезнь. Элементы этих верований можно проследить от «панацеи» древних до современных «стимуляторов иммунитета».

Непосредственная причина заболевания вытекала из общих представлений о причинности. Если болезнью управляют высшие существа, то они насылают ее, когда необходимо за что-либо покарать человека. Конкретная вина может быть разной: оскорбление богов, нарушение табу, неповиновение, невыполнение каких-либо обязательств или, наконец, просто плохой характер божественных существ, отвечающих за болезнь.

Батонеби — группа духов в грузинской мифологии — приносят инфекционные болезни, когда к ним относятся без должного уважения, поэтому в семьях, где есть больные, необходимо приготовить для них угощения и подарки. Ведь-ава — хозяйка воды в мордовской мифологии может наслать болезни, чтобы откупиться от нее, нужно бросить в воду деньги или зерно. Идоменей — внук греческого царя Ми-носа — после похода на Трою попал в бурю и дал обет Посейдону принести в жертву первого же попавшегося человека. Этим человеком оказался его сын. Разгневанные боги наслали моровую язву. Насылание моровой язвы, чумы, холеры, проказы как кары за грехи является сквозной темой многих мифологий.

С пониманием причинности как безличного закона, в новое время резко сокращаются теории «кары» — расплаты за вину. Болезни включаются в стихийные события, никем и ничем целенаправленно не управляемые. Их течение не зависит от человека, и все, что ему остается сделать, — это постараться их избежать. Стихией нельзя управлять прямо, но можно принять меры предосторожности. Параллельно остаются осколки веры в возможности прямого божественного воздействия и веры.

Таковы моления о болезнях, о ниспослании выздоровления, обращенные к чудотворным образам. Божественная сила может изменить течение событий, прервав причинную связь, и произойдет «чудо». Сам Христос совершал такие чудеса, исцеляя больных и оживив Лазаря. «Чудо»—это редкое событие, по самому своему содержанию выходящее за рамки реальности, управляемой законом причинности, прорыв за границу этого закона. В этом случае ритуал как символическое действие материализует иррациональные отношения, позволяя взаимодействовать материальному

и идеальному по законам «иной причинности». Эффективность ритуала определяется не просто соотношением конкретного действия с причиной заболевания, но всей областью мистических представлений. При этом ритуал может даже утратить непосредственно понятную связь со своей целью, и логически понятная целесообразность заменяется верой в возможности сверхъестественного влияния.

В обычных же случаях методы лечения последовательно реализуют на практике представления о сущности болезни. Только на современный взгляд они абсурдны и бессмысленны. Если болезнь вызвана разгневанным божеством, то совершенно логично умилостивить его, принеся жертву. В процессе камлания шаман или его духи-помощники ведут поединок с духами болезни, и если они побеждают, то больной выздоравливает. Понятным и обоснованным становится использование Заклинаний, специальных танцев и ритуальных действий. Их цель умилостивить злые силы, либо отпугнуть их от больного, нейтрализовав их враждебные действия.

Механистические теории болезни логично обосновывают специфические приемы лечения: «промывание», «очищение», «упрочнение» и пр. На таких воззрениях основано большое число разнообразных «диет», исключающих из питания «вредные», по мнению авторов, элементы, лечебное голодание, «промывание» организма с помощью большого количества минеральной воды или клизм, удаление «шлаков», особые физические упражнения. Диета становится логическим продолжением таких установок и реальной лечебной деятельностью. «Заземление» служит способом избавления организма от «избыточных ионов», а употребление «активной» воды способствует стимуляции организма. Автор уже упоминавшейся «гомокибернетики» в полном соответствии с необходимостью «промассажировать» внутренние органы рекомендует «безостановочно шевелить пальцами ног», «сокращать ягодичные мышцы и анус», «массажировать слуховой проход против атеросклероза» и пр. «различные движения туловищем».

Магические, ритуальные приемы, за исключением мистических, имеют вполне натуральное обоснование, хотя мифопоэтическая мысль строится по особым пралогическим законам: спекуляция не ограничена правилами вывода истины; реальность не отличается от видимости; часть объекта может нести функции целого и быть им; имя, знак — это полноценная часть объекта, принадлежащая ему в такой же степени, как и объективные качества. Поэтому классические варианты симпатической магии, описанные Дж. Фрезером (1980), несмотря на свою кажущуюся нелогичность, совершенно не иррациональны.

Гомеопатическая или имитативная магия строится по принципу подобия и позволяет производить манипуляции с изображением или именем для достижения лечебного эффекта. «Одним из великих достоинств гомеопатической магии является то, что она делает возможным проведение курса лечения не на больном, а на самом враче; видя, как последний корчится перед ним от боли, больной освобождается от всех признаков болезни» (Фрезер, 1980, с. 27). В народной медицине до сих пор существуют магические приемы лечения кори и краснухи предметами красного цвета, а желтухи — желтого.

Остаточные следы гомеопатической магии в ваше время обнаруживаются в принципах гомеопатической медицины, практике экстрасенсов, ставящих диагноз и проводящих лечение по фотографиям больных и планам жилища. Коррекция биополя с помощью «бесконтактного массажа» — яркий пример неожиданного оживления магических приемов. Смысл этой процедуры заключается в том, что экстрасенс проводит массаж или коррекцию ощущаемого им биополя, что должно отразиться на работе реальных органов. Интересно, что массаж и корреляция проводятся теми же движениями, что и реальный массаж, включая в некоторых вариантах, встряхивание» с рук «плохого» биополя. Видимо, предполагается, что биополе может каким-то образом «приклеиться» к рукам и обладает некоторой массой, позволяющей его стряхнуть.

Тот же принцип содержится в идее телевизионных сеансов А. М. Кашпировского и А. В. Чумака. Сама эффективность подобных сеансов является наиболее зримым доказательством ее семиотического механизма. Даже если не вдаваться в обсуждение того, обладают ли телевизионные терапевты какими-либо особыми способностями в реальности, наделить ими их телевизионное изображение, являющееся объектом принципиально иного рода, можно только с позиции гомеопатической магии, не различающей предмета и его знака.

Другой вариант симпатической магии — контагиозный. Принцип его действия заключается в том, что предметы, находившиеся в соприкосновении, остаются в сим-

[12]

патическом единении, приобретая необходимые лечебные свойства. Можно использовать для лечения ногти или волосы и совершенные с ними процедуры будут переданы их хозяевам. Принцип контагиозной магии лежит в основе лечения методом «наложения рук», «святой воды» и т. п. Он же обосновывает лечебный эффект различных сакральных предметов, носителей «исцеляющей силы», получивших свои свойства через соучастие в каком-либо необыкновенном событии или контакт с высшими силами: исцеляющая от болезней «чаша святого Грааля», из которой пил Христос на Тайной Вечере, копье, которым он был пронзен на кресте, меч Давида, амулеты, обереги, пепел бумаги, с записанным изречением из Корана, и пр. Контагиозная магия субстанциирует влияние чудесных сил, материализует неконкретные идеи, плохо усваиваемые обыденным сознанием. Даже исцелителю нашего времени А. В. Чумаку требуются для передачи «исцеляющих сил» материальные носители в виде воды или газетной бумаги.

Исходя из общих соображений о происхождении болезней решается и вопрос о том, кто должен заниматься лечением. Для диагностики и лечения необходим человек, входящий в контакт с духами, понимающий и умеющий толковать их указания, «прочитать» симптом, проникнув в дела богов. Классический пример такого рода диагностики — «гадание». «Нецивилизованный человек... неизменно склонен предполагать, что некие духовные существа парят над гадателем или игроком, перемешивая жребии или переворачивая кости, чтобы заставить их давать ответы» (Тайлор, 1989, с. 131). Такое же цивилизованное «гадание» лежит в обосновании точности и истинности медицинской диагностики тем, что она проводится с помощью компьютера. В этом случае в роли высшего существа, обладающего недоступным знанием и «производящего» диагностику, выступает одушевленный компьютер.

Совершенно естественно, что чем ближе лекарь к богам и лучше их понимает, тем проще ему выполнить свой долг. Набор необходимых качеств определяется в первую очередь сущностью болезни. Если она — результат действия злых сил и духов, то, естественно, врач должен быть вхож в их круг и уметь с ними обращаться. Если болезнь излечивается чудесным образом, то лекарь как-то должен быть приобщен к миру чуда. В любом случае необходимо подтверждение права на столь важную в любом обществе деятельность, как медицинская практика. Проще всего это решается отнесением лекаря к кругу тех же божественных сил, которые отвечают за саму болезнь.

В греческо-римском пантеоне врачами были сам Аполлон и его сын Асклепий, за здоровье отвечали богини Гигея — дочь Асклепия и Салюс, в китайском — бог Яо-Ван. Один из главных богов древнеиндийской мифологии Варуна был по совместительству и лекарем. Реальные лекари получали свои способности либо от главных медицинских божеств, жрецами которых они были, либо иным способом доказывал свою причастность миру духов (генеалогические претензии, шаманские болезни, «отмеченность» при рождении или в детстве). Можно было продать душу злым силам, получив взамен особые качества, позволяющие насылать болезни или лечить. Так объяснялись умения ведьм в европейской мифологии, самовил — в фольклоре южных славян. Буртининки — колдуны-лекари в литовской мифологии не могли умереть, не передав своего знания другому человеку. Знаками получения таких способностей могли быть необычные события — удар молнии и пр. Иногда такие «указания» специально инсценировались: «явления святых», письма от махатм, якобы получавшиеся в конце XIX века Е. Блаватской, и пр.

Принадлежность к «чуду» доказывалась периодическими демонстрациями различных необычайных явлений, основанных зачастую на фокусах или элементарном мошенничестве. Именно это скорее всего обеспечивает поразительную популярность, живучесть и терапевтическую эффективность гипнотических методов, связанную в большей степени не с их содержательной стороной, а с сопровождающим их на протяжении всей истории мистическим ореолом.

[13]

Универсален и другой мотив, объясняющий особые способности лекарей: мотив эзотерического, тайного знания. Эти знания, обеспечивающие успех лечения, доступны лишь узкому кругу лиц. Можно назвать много вариантов эзотерического знания: семейные, родовые, утерянные и вновь найденные знания, знания других цивилизаций. Принадлежность эзотерическому кругу подтверждалась особым поведением, внешним видом, в наиболее простых случаях — костюмом.

В настоящее время такое обоснование стало наиболее распространенным. Поскольку трудно всерьез обосновать свое божественное происхождение, можно утверждать, что лекарь узнал что-то из недоступного другим источника, обладает очень развитыми способностями, «имеющимися в зачаточном состоянии у всех людей», получил их в результате «удара молнии» и пр. На этих основаниях строятся различные «тибетские» и «восточные» медицины, «асирийские корни» бесконтактного массажа Джуны Давиташвили, колдовство «в четвертом поколении» Ю. Тарасова. В сущности, на этом же основано и доверие, которое испытывают психологи к «зарубежным» методам психотерапии.

Современный вариант эзотеризма проявляется в жестком запрещении терапевтической практики лицам, не имеющим особого сертификата-диплома. Помимо очевидной финансовой подоплеки этого требования и разумного отчуждения от лечения некомпетентных лиц, в нем содержится и своеобразная сакрализация медицинских процессий, например, в мифе «клинического мышления», наделяющего опытных врачей особыми знаниями и способностями (доступными лишь узкому кругу лиц) проникновения в сущность болезни. Эзотеризм медицинских знаний подчеркивается особой одеждой и использованием латыни — языка посвященных, — долженствующего удостоверить глубину, фундаментальность, тонкость и недоступность знаний врача. Легитимация права врачевания осуществляется и подключением к самому мифу «науки»[7].

Все изложенное позволяет нам понять, почему самые дикие и абсурдные лечебные практики обладают терапевтическим эффектом, а самые невероятные «научные системы» находят своих последователей. Это связано прежде всего с тем, что ощущение болезни, став симптомом, начинает подчиняться не только природным закономерностям, но и логике мифа, в который оно включается.

Практический вопрос заключается в следующем: можно ли избавиться от мифологизации болезни и нужно ли это делать? Современная медицина склонна считать мифологические представления вредными заблуждениями человеческого ума, от которых следовало бы как можно скорее избавиться. Однако истинная роль мифа значительно важнее. Он вносит в мир порядок, систему, координирует человеческую деятельность, укрепляет мораль, санкционирует и наделяет смыслом обряды, упорядочивает практическую деятельность (Durkheim, 1912; Malinowski, 1926; Cassirer, 1946; Леви-Брюль, 1930; Мелетинский, 1976; Лосев, 1982; Леви-Строс, 1983; Франкфорт и др., 1984; Голосовкер, 1987). Медицинский миф и вытекающий из него ритуал дают больному возможность участия в происходящих событиях, орудия влияния на окружающие его силы, способы координации природных и социальных явлений, предоставляют язык, в котором могут формулироваться и опосредствоваться болезненные ощущения, позволяют ими овладевать.

Миф нельзя «отменить» прежде всего потому, что представления о болезнях по самой своей структуре и способу формирования принципиально мифологичны, и стремление современной медицины избавиться от мифологизации следует признать по крайней мере утопическим. Миф невозможно преодолеть изнутри, так как стремление избавиться от него само становится его жертвой.

Сквозная пронизанность телесности мифологией приводит к давно отмеченному феномену: «Какое-нибудь верование или обычай целые столетия может обнаруживать симптомы упадка, как вдруг мы начинаем замечать, что общественная среда, вместо того чтобы подавлять его, благоприятствует его новому росту. Совсем уже угасавший пережиток опять расцветает с такой силой, которая часто настолько же удивительна, насколько вредна» (Тайлор, 1983, с. 103). Сейчас мы все — свидетели такой ситуации. Ее нельзя упразднить, объявив ожившие мифологические представления ложными, но можно и нужно изучать, вычитывать и расшифровывать скрытые мифы. Это поможет не утрачивать связи с реальностью, имея в виду основополагающую ограниченность мифического сознания, и использовать полученные знания в терапевтической практике, коррегируя вредные и создавая необходимые мифологии. Это требует тщательного изучения принципов мифологизации болезни, так как навязываемые, не вписанные в общую систему медицинские требования плохо приживаются на чужой почве. Лечение, лишенное адекватного мифа, в значительной степени утрачивает свою субъективную эффективность, тогда как самые абсурдные и вздорные рекомендации, включенные в миф, сохраняют свою притягательность, несмотря на объективно приносимый ими вред.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Антонович В. Б. Колдовство. Документы. Процессы. Исследования В. Б. Антоновича. СПб.; Тип. В. Киршбаума, 1877. 139 с. Базарон Э. Очерки тибетской медицины. Улан-Удэ, 1984. 164с. Б ар т Р. Избранные работы. М.: Прогресс, 1989. 615 с. Вассерман Л. И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В., Карпова Э. Б. О психологической диагностике типов отношения к болезни//Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии/Под ред. М. М. Кабанова. Л.: Медицина, 1990. С. 8—16. Голосовкер Л. Э. Логика мифа. М.: Ин-т востоковедения АН СССР, 1987. 217 с. Капур Р. Л. О привлечении традиционных врачевателей к оказанию психиатрической помощи населению Индии//Всемирный форум здравоохранения. 1982. т. I. № I. С, 198—201. Коппо П. Традиционные методы лечения психических болезней в Мали//3доровье мира. 1983. № 6. С. 10— 12. Леви-Брюль Л. Первобытное мышление. М: Атеист, 1930. 337 с. Леви-Строс К. Структурная антропология. М.: Наука, 1983. 536 с. Лосев А. ф. Знак. Символ. Миф. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1982. 478 с. Лотман Ю. М. О проблеме значений во вторичных моделирующих системах//Труды по знаковым системам Ученые записки Тартуского государственного университета, т. II. Тарту, 1965. С. 21—59. Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М.: Медицина, 1977. 110с. Мелетинский Е. М. Поэтика мифа. М.: Наука, 1976. 408 с. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М.: 1987. 168 с. Николаева В. В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезии//Психо-логические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтология. Л.: Медицина, 1976. С. 95—98. Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М.: Прогресс, 1979. 392 с. Тайлор Э. Б. Первобытная культура. М.: Политиздат, 1989. 574с. Франкфорт Г., Франкфорт Г. А., Уилсон Дж., Якобсен Т. В преддверии философии. М.: Наука, 1984. 236 с. фрезер Дж. Золотая ветвь. М.:

Политиздат, 1980. Чен-Поль Ц. И. Народная и современная медицина в Малайзии//Всемирный форум здравоохранения. 1982. т. 3. № 3. С. 142—143. Эберман В. А. Медицинская школа в Джунджиапуре//Записки коллегии востоковедов при Азиатском музее АН СССР. Л., 1925. Т. 2. С. 47—72. Хигель Дж. П. Сотрудничество с народными врачевателями//Всемирный форум здравоохранения. 1983. Т. 3. № 2 - С. —На . Янгни-Ангате А. О традиционной медицине//Всемирный форум здра воохранения. 1982. Т. 2. №3. С. 85—89. Bar о F. Руанда, психиатрическая помощь

[15]

идею, но и не предполагающееся семиотическое отношение. При этом последнее обладает тенденцией постепенного вытеснения объективного содержания лечебного процесса, подталкивая его к превращению в полую мифологическую форму[9]. При реализации абстрактной терапевтической установки, носившей первичный семиотический характер, могут разрабатываться конкретные технические приемы, обладающие собственным ресурсом эффективности, начинающей работать на укрепление мифа.

Медицинская практика и мифология болезни блестяще подкрепляют выдвинутое Р. Бартом положение о стремлении всякого общества (и в особенности сферы массовой культуры) к построению семиотических систем, замещая «вещи» «словами» и «знаками», но, по мере конструирования этих систем, оно столь же последовательно маскирует их семиотическую природу, превращая в «естественное», «рациональное». Этот семиотический парадокс взаимных «заслоений» натурального и знакового существенным образом запутывает ситуацию и служит источником огромного количества недоразумений (Barthes, 1970).

Однако теоретическое обоснование выдвинутого тезиса не избавляет нас от необходимости отвечать на вопросы о том, каковы же психологические факторы, обеспечивающие эффективность семиотического лечения, каков психологический механизм этого эффекта, что определяет успех или неуспех конкретного метода в конкретном случае.

Проблема. Хотя моделирование плацебо-эффекта в лабораторных условиях позволяет продемонстрировать его феноменологию, эта процедура остается достаточно изолированной от развернутой мифологии медицины. Более интересным было бы исследование, включенное в реальный лечебный процесс. Такая возможность представилась в 1987 г., когда автор участвовал в работе комиссии Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР по оценке противоопухолевой активности препарата «катрекс». Ситуация сложилась следующим образом.

В 1987 г. в журнале «Смена» появилась статья, где утверждалось, что сотрудником технологической лаборатории биологически активных веществ А. Г. Гочичиладзе изобретен очень эффективный противоопухолевый препарат, показавший блестящие результаты при испытаниях, но не внедряющийся в практику из-за незаинтересованности Министерства здравоохранения СССР (Бердичевская, 1987). После опубликования статьи ситуация стала неуправляемой: десятки тысяч онкологических больных и их родственников приехали в Тбилиси для получения чудодейственного препарата, и Минздравом СССР в нескольких исследовательских учреждениях срочно были проведены его клинические испытания. Хотя эти испытания показали отсутствие какого-либо объективного противоопухолевого эффекта изобретенного препарата, это не убедило ни самого автора, ни его сторонников. Их главным аргументом была очевидная субъективная эффективность лечения «катрексом», позволяющая выпускать его до настоящего времени.

Все в этой ситуации полностью соответствовало критериям классического лечебного мифа: возможность существования чудодейственного препарата, излечивающего от рака; гонимый и непризнанный автор, окруженный недоброжелательностью коллег; происхождение самого препарата, изготавливаемого из «природного сырья» — печени акулы-катрана (в многочисленных публикациях и телепередачах под-

черкивалось, что акулы — единственный вид живых существ, у которых не бывает злокачественных новообразований; в духе мифопоэтической мысли предполагалось, что в организме акулы содержится некая субстанция, которая, будучи извлеченной, способна лечить от рака и человека).

В эмоционально заряженной атмосфере вокруг онкологии мифы подобного рода рождаются с поразительной регулярностью: за последние годы можно назвать «вакцину Троицкой» и препарат «АУ-8», за которым еще недавно онкологические больные ездили в Таллинн. Но на этот раз события приобрели ни с чем не сравнимый размах:

десятки тысяч людей ночевали около лаборатории, где выпускался «катрекс», днем персонал был занят его наработкой, а ночью, при свете костров, его выдавали ожидающим; хранившиеся в холодильнике ампулы рекомендовались непосредственно перёд введением согревать дыханием — лечение превращалось в сакральное действо.

Ситуация клинических испытаний была удобна для исследования, так как больные находились под постоянным контролем, существовала возможность наблюдать за динамикой и объективно оценивать терапевтический эффект. Спор о противоопухолевой эффективности выходил за рамки собственно психологической проблемы, но модель испытания позволяла оценить психологические факторы, определяющие субъективную эффективность процесса лечения «катрексом».

Гипотеза: субъективный эффект лечения «катрексом» определяется исключительно индивидуально-психологическими факторами (особенностями когнитивного стиля, разработанностью субъективной интрацептивной семантики, языка тела) и степенью усвоенности мифа, лежащего в основе этого лечения.

Характеристика больных. Было обследовано в динамике 94 больных злокачественными новообразованиями, у 55 из которых удалось провести большинство исследований и проследить динамику в течение более 2 недель. В табл. 1 и 2 представлено распределение

Таблица 1. Распределение больных по локализации злокачественного новообразования

Рак

молочной

железы

желудка

легкого

яичника

почки

Меланома

Лимфо-саркома

Всего

Абс.

100

Таблица 2. Распределение больных по демографическим показателям

Пол

Возраст (лет)

Образование

>30

30—40

40-50

<50

высшее

среднее

начальное

Всего

Абс.

100

больных по локализации опухолевого процесса и демографическим показателям.

Методы исследования. А. Самым важным моментом исследования

[15]

была оценка субъективной эффективности проводимого лечения. Главным критерием служило мнение самого больного, уточнявшееся в процессе беседы по следующим позициям: в чем именно проявился эффект проводимого лечения, как изменилось самочувствие, жалобы, объективные проявления заболевания, каковы ожидания от проводимого лечения. В результате все больные были разбиты на 2 группы: с субъективным эффектом проводимого лечения (те, которые на протяжении не менее 2 недель уверенно отмечали положительный эффект лечения и могли сформулировать, в чем именно он заключается) и без него (лица либо не отмечавшие в своем состоянии никаких изменений, либо оценивающие их как кратковременные и нестабильные).

Б. При поступлении больных в клинику во время первой беседы до начала лечения оценивалась степень их уверенности в ожидаемом эффекте. Все больные были распределены по трем рангам степени уверенности в эффективности лечения.

III— пациенты, высказывающие непоколебимую уверенность в успехе лечения «катрексом», считавшие, что он им «обязательно поможет». Как правило, в эту группу попадали лица, хорошо осведомленные о применяемом препарате, самостоятельно обратившиеся с требованием включения их в группу добровольцев для клинических испытаний. Зачастую эти люди проявляли упорство и настойчивость в достижении своей цели, предпринимали попытки самостоятельно достать препарат и не прислушивались к тем, кто высказывал сомнение в его эффективности.

II — пациенты, предполагавшие, что «катрекс» им «может помочь», считавшие, что он способен «активизировать защитные силы». При этом их ожидания были, как правило, неконкретны, знания о препарате — отрывочны; главную роль во включении их в группу для испытаний играли скорее родственники, чем они сами.

I — пациенты, не имевшие определенного мнения о возможной эффективности лечения. В основном в эту группу вошли лица, которым участие в клинических испытаниях было предложено лечащими врачами либо они попадали в группу, случайно узнав о проводимых испытаниях.

При планировании, эксперимента мы постарались по возможности максимально расширить набор исследуемых параметров и методов, проводя длительное обследование, в которое входили разнообразные опросники: MMPI, шкала локус-контроля Роттера, измерение уровня тревожности и пр. При обработке результатов методом «распознавание образов» оценивалась информативность полученных результатов в отношении субъективной эффективности лечения[10]. Высокоинформативными оказались лишь два метода:

1. Тест «спрятанные фигуры» Г. Виткина (Witkin, 1954: Witkin et al. 1962; Witkin, Gooclenough, 1982): испытуемый должен найти простые геометрические фигуры, образующие часть более сложного узора. Поленезависимые субъекты легко выполняют это задание, полезависимым требуется более длительное время.

Первоначально поленезависимость понималась как функция перцептивной дифференцированности: зависимые от поля испытуемые воспринимают перцептивную стимуляцию как целое, с трудом выделяя ее части. В последние годы интерпретация этого феномена несколько усложнилась. Поленезависимость стала пониматься как способность испытуемого ориентироваться на собственные ощущения, а не на контекст предъявления стимуляции (огрубляя — это выбор в качестве системы коорди-

нат либо собственного тела, либо перцептивного поля). Сущность поленеэависимости легко понять из классического эксперимента Г. Виткнна «ориентация положения тела в пространстве»; испытуемый находится в небольшой комнате, которую можно наклонять в различных плоскостях относительно находящегося в ней кресла. Задача: изменяя положение кресла, придать ему строго горизонтальное положение. Зависимые от поля испытуемые ориентируются не на собственные проприоцептивные ощущения, а на положение комнаты. Более простой тест «спрятанных фигур» позволяет проводить измерение степени поленезависимости без сложного экспериментального оборудования, путем фиксации времени, затрачиваемого на поиск «спрятанных фигур».

2. Вторым очень информативным параметром оказалась степень представленности в сознании телесных функций, измеряемая с помощью опросника «Шкала вегетативной перцепции». По мнению создателей этого опросника, у человека существует некоторый врожденный или приобретенный в онтогенезе уровень «вегетативной перцепции» — способности осознавать вегетативно управляемые телесные функции (Main, 1983).

Строго говоря, вопросы, входящие в этот опросник, касаются не только и не столько вегетативной нервной системы, сколько совокупности интрацептивных ощущений, связанных с работой внутренних органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. У совершенно здорового человека эти функции осуществляются, как правило, автоматически и не осознаются.

Совершенно неважно, что является истинной причиной повышения уровня вегетативной перцепции: соматическое заболевание, нарушающее нормальное (а потому и бессознательное) осуществление телесных функций, тревожность, влияющая на вегетативную нервную систему и через нее объективирующаяся, врожденная вегетативная одаренность, ипохондрическая фиксированность или накопленный телесный опыт. Важно то, что оценка больным нарушений телесных функций с точки зрения их частоты или интенсивности говорит как минимум, о двух феноменах: их объективированности (представленности в сознании) и освоенности языка их описания.

Анализ результатов. Субъективный эффект лечения «катрексом» отмечался у 62% больных. Его величина несколько колебалась во времени, но в целом сохранялась независимо от объективного течения болезни.

В основном отмечаемые улучшения описывались как изменения общего состояния — «уменьшалась утомляемость», «стало больше сил» либо вегетативных проявлений — уменьшение сердцебиения, потливости, головокружения, температуры, одышки. Весьма часто пациенты отмечали уменьшение болей, нормализацию сна, снижение тревожности. Некоторые (34%) отмечали объективные изменения: уменьшение размеров или плотности опухоли, отечности окружающих тканей, асцита. Отсутствие объективных изменений при измерениях их нисколько не убеждало и взамен одного не оправдавшегося «улучшения» подбиралось другое. Подобные улучшения нисколько не зависели от действительного состояния больных и отмечались ими вплоть до летального исхода. Один и тот же симптом в зависимости от его интерпретации мог расцениваться и как позитивный и как негативный и соответственно этому переживаться. У части больных «катрекс»; по их словам, «нормализовывал температуру», у других же возникавшая после некоторых инъекций пирогенная реакция расценивалась как свидетельство эффективности лечения[11], причем в последнем случае

само повышение температуры переживалось как «приятное».

Состояние больных после инъекций менялось настолько быстро, что объяснить эти изменения гипотетической активностью препарата невозможно. Характер самих изменений соответствовал используемой концепции. Сторонники «иммунизации» отмечали «прилив сил», улучшение состояния, а те, кто ориентировался на «местный эффект», испытывали локализованные ощущения. Одна из больных, обратив внимание на то, что вводимый ей препарат «слишком прозрачен», стала подозревать медперсонал в том, что вводят воду, и ее подозрения полностью подтвердились «исчезновением эффекта». Наименьшее количество каких-либо ощущений отмечалось у больных с неразработанной концепцией лечения.

Наиболее информативными показателями, разделяющими больных с субъективным эффектом лечения и его отсутствием, оказались следующие (по степени убывания информативности): степень полезависимости, уровень вегетативной перцепции, атрибуция обращения (сам больной добился включения его в группу для клинических испытаний /а/ или оно было ему предложено /б/) и степень уверенности в эффекте лечения. В табл. 3 приведены статистические параметры этих показателей.

Таблица 3. Статистические параметры информативных показателей

Показатели

С эффектом

Без эффекта

1. Полезависимость (средн. вр./с)

2. Уровень вегетативной перцепции

3. Атрибуция обращения

4. Степень уверенности в успешности

102±14*

9.6±1*

1±0.4*

2.4±0.1*

34±9.4

5±1.4

1.6±0.1

1.6±0.2

Примечание. В №3 и 4 использованы ранговые критерии;

*—Р<0.05.

Рассмотрим последовательно каждый из информативных показателей. Для лучшей иллюстративности они будут представлены в графическом виде с использованием наиболее информативных градаций разбиения распределений.

На рис. 1 представлена диаграмма процентного распределения числа больных с субъективным эффектом и без эффекта лечения по степени полезависимости. Связь этих параметров совершенно очевидна: высокополезависимые субъекты значимо чаще отмечают эффект лечения, и уровень полезависимости является наиболее мощным фактором, определяющим эффект плацебо-лечения. Это вполне понятно, если учесть, что он характеризует фундаментальные принципы перцептивной стратегии: возможность вычленения стимула из перцептивного поля, зависимость от условий предъявления стимула и выбор системы координат — собственное тело или внешнее окружение. Одна и та же концепция, даже если предположить одинаковую степень доверия к ней и равную степень усвоенности, будет обладать разными возможностями ее телесного подкрепления и проверки. Высокополезависимые лица легче игнорируют объективные характеристики стимула, демонстрируют большие пределы их искажения и, следовательно, лучшее подкрепление усвоенных мифологических конструкций и их меньшую верифицируемость.

[18]

вень вегетативной перцепции (а — общий объем испытываемых ощущений, б — количество часто испытываемых ощущений, в — количество интенсивных ощущений). Пользоваться решающим правилом необходимо следующим образом. Все измерения разбиты на информативные градации, каждой из которых присвоен определенный коэффициент (табл. 4). Определив, в какие градации попадают измерения, не-

Таблица 4. Решающее правило прогнозирования эффективности плацебо-лечения

Измерение

Градации

Коэффициент

Атрибуция обращения

1 — обратился самостоятельно

2 — направлен на лечение

—74

185

Ранг уверенности в успехе лечения

1 —не уверен

2 — сомневается

3 — полностью уверен

133 —8

—118

Общее количество ощущений (ШВП)

1—<9

2 — 9—26

3—>26

—191

107

Количество часто встречающихся ощущений (ШВП)

1—<2

2 — 2

3—3—15

4—>15

—158

Количество интенсивных ощущений

1—<4

2—4—18

3—>18

—202

107

обходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е³0, то с вероятностью 90.5% у данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если Е<0, то на 84.4% субъективный эффект вероятен.

С некоторыми потерями в точности решающее правило можно еще упростить, оставив лишь один признак — атрибуцию обращения. Для больного, обратившегося самостоятельно, любое лечение с вероятностью 85.3% будет эффективным, тогда как для того, кому оно назначено, эффективность составляет лишь 28.6% (вспомним 30% эффективности плацебо и любого психотерапевтического метода, составляющих, видимо, минимальную величину, определяемую нормальным распределением других факторов субъективной эффективности).

Обсуждение. Итак, полученные результаты доказывают, что эффект мифологизированной процедуры лечения в значительной степени определяется такими индивидуально-психологическими характеристиками, как поленезависимость/полезависимость, уровень вегетативной (или более точно, телесной) перцепции и степень доверия к мифологическому концепту. Величина плацебо-эффекта не является неким стабильным параметром и не может применяться в качестве универсального показателя без учета формирующих его факторов.

Этот тезис имеет вполне конкретные практические следствия, так как существует очевидная возможность улучшить показатели любой терапевтической процедуры, повысив ее эффективность за счет семиотических компонентов.

[21]

Как мы убедились в исследовании, наиболее важна степень доверия клиента к предлагаемому концепту-мифу. Это открывает достаточно широкие возможности для манипулирования доверчивыми клиентами и создания убедительного имиджа квалифицированного врачевателя. В предыдущей части работы мы уже останавливались на приемах включения в сакральный или эзотерический контекст, использования мифа «науки», различных способах доказательства своего права врачевания. Очень эффективны различные декорации и постановочные эффекты, семиологизирующие саму обстановку лечебного процесса: развешанные на стенах крупноформатные золотообрезные дипломы обилие никелированных непонятных инструментов (выполняющих роль хрустальной сферы прорицателя), мигающие и гудящие приборы с иностранными надписями, долго ожидаемые и волнующие «профессорские» обходы в сопровождении все записывающих учеников и пр. (По свидетельствам очевидцев, хорошо отрежиссированные профессорские обходы В. М. Бехтерева создавали такое высокое напряжение ожидания, что с больными происходили чуть ли не обмороки.)

Очень эффективно подробное инструктирование больного, дающее ему язык, необходимый для фиксации и осознания возможного эффекта, введение системы опосредования его телесных функций. Так, задание ложной биологической обратной связи повышает число плацебо-феноменов в 2—3 раза (Тхостов, 1991).

Истинные качества продаваемого продукта или конкретные умения данного продавца, как правило, куда менее весомы, чем его способности внушить доверие предполагаемому клиенту. Эта сфера работы практикующего психолога мало отличается от продажи мифов в любой другой человеческой деятельности, связанной с отношениями продавец — покупатель. Есть нечто поразительно схожее в методах аукционной продажи произведений искусства и терапевтической практики.

В. Тетерятников (1991) замечает, что наибольшего успеха добиваются дилеры искусства, офисы которых располагаются в наиболее шикарных районах и чьи секретарши наиболее красивы. Хотя мы понимаем, что качество покупаемой картины менее всего связано с красотой секретарши, но попадаем в ловушку именно потому, что покупаем (как и обращаясь к «преуспевающему» терапевту) не «вещь», а «слово», «знак». Этой нехитрой уловкой всегда пользовались все продавцы мифов: от адвокатов до гадалок. «Сегодняшний герой — тот, кто и не думает интересоваться вкусом потребителя, а насилует обывателя, вручая ему неведомый спрос на совершенно нетребуемое и ненужное, если не вредное. Даже в медицине коммерческий успех обеспечивается не мастерством врачевания от существующих недугов, а мастерством внушения несуществующих недугов в психику совершенно здорового человека, случайно забредшего к доктору» (там же, с. 46).

Особый способ, обеспечивающий доверие клиента, — введение платы за лечение. Этим одновременно достигается решение двух задач: повышение престижности лечения (высокая цена как бы гарантирует качество услуг) и, что еще более важно мгновенное отсеивание немотивированных и недостаточно доверяющих клиентов. Оплаченное лечение — скрытая и очень точная реализация атрибуции обращения. Величину платы, которую готов внести клиент, можно рассматривать как меру его мотивированности. С известными оговорками это очень похоже на практиковавшийся в экспериментальной психологии способ измерения выраженности потребностей крысы величиной силы электрического тока, которую она была способна претерпеть для достижения стимула. С семиотической точки зрения платное лечение всегда обладает преимуществами по сравнению с бесплат-

[22]

ным и, на мой взгляд, это одна из причин того, что психоаналитики, особенно лакановского направления, настаивают на обязательной оплате психоаналитических сеансов[12].

Столь же очевидна роль отбора мотивированных и доверяющих пациентов необходимостью длительного ожидания, предварительной записью. Очередь проясняет атрибуцию обращения и так же, как высокая плата, повышает авторитет врача. В апокрифических рассказах о работе В. М. Бехтерева есть очень интересное описание того, что он брал на лечение от алкоголизма только тех, кто умолял его об этом на коленях. Даже если это и неправда, сам по себе принцип такого отбора наверняка был бы более чем эффективен.

Ориентация на мотивированных и доверяющих пациентов может объяснить также сектантский оттенок деятельности каждого популярного психотерапевта: требование полного подчинения, позиция гуру-учителя, владеющего самым сокровенным знанием, жесткий отсев сомневающихся и диссидентов. Если, например, обратиться к истории психоанализа, не говоря уже о менее рефлексивных психотерапевтических техниках, то нельзя не заметить, что его развитие, как правило, сопровождалось постоянными расколами и скандалами: судебный процесс между 3. Фрейдом и К. Юнгом, изгнание Ж. Лакана из Международной психоаналитической ассоциации и пр.

Семиотическую эффективность лечебного процесса можно также значительно повысить, если отбирать для лечения лиц с высокой степенью полезависимости и хорошо развитой способностью выделять и рефлексировать субъективные сенсации (либо тем или иным способом создавать условия их порождения). Степень полезависимости увеличивается при приеме наркотиков, алкоголя, психотропных препаратов, длительной гипервентиляции, что достаточно широко использовалось в шаманской практике и традиционной медицине.

Весьма интересны йоговские техники, связанные с фиксацией внимания на своем теле, оригинальными методами его объективации, управляемым дыханием, освоением языка тела. Достаточно близко к ним стоят современные методы телесно ориентированной психотерапии, использующие сходные механизмы. Особенно демонстративна, на мой взгляд, популярная методика голотропного дыхания по Станиславу Грофу. Лежащая в его основе старая техника гипервентиляции, порождающая, с одной стороны, гипокапнические явления и дисфункцию вегетативной регуляции, сопрождающиеся обильными телесными сенсациями и изменениями состояния сознания (Молдовану, 1991), приводит, с другой стороны, к резкому повышению полезависимости. Методы такого рода одновременно сами создают и феномены, подкрепляющие надстраиваемые над ними мифологические конструкции, и условия, усложняющие возможности их проверки. Эффективность техник подобного рода достаточно сложно подвергать сомнению, так как они основаны на замкнутых структурах, мифологическая природа которых незаметно, но очень прочно укоренена в феноменологически очевидной реальности.

Прочность мифологических конструкции психотерапевтической практики, обеспечивая успешность их применения, приводит к значительным трудностям ее научного осмысления. Разнообразие мифологии лечения, практически равные эффективности разных психотерапевтических процессов затемняют лежащее в их основе структурное един-

[1] Следует оговорить, что речь идет не об объективном симптоме, а именно о субъективном явлении—ощущении (не только телесном), означающем болезнь и ставшим ее знаком, т. е. симптомом. [4]

[2] Телевизионные "проективные» сеансы А. Чумака очень хорошо демонстрируют, что знак—это не «содержание», а «место», значащей может быть и пустота. [6]

[3] Это, кстати, объясняет популярность наиболее невежественных, но уверенных в себе психотерапевтов: хорошее образование внесло бы в их деятельность ненужные и опасные сомнения. [8]

[4] В результате этого в Нигерии 70% пациентов продолжают пользоваться услугами народных врачевателей, даже при возможности обращения к научной медицине (Chiwuzie et al., 1988).

[5] Так, идея изучения, совершенно очевидно мифологического, телевизионного лечения А. М. Кашпировского объективными методами напоминает попытку объяснить действие Библии на верующих химическими свойствами бумаги, на которой она напечатана.

[9]

[6] Образцы такого водопроводно-компьютерного понимания работы организма нашли место в регулярных публикациях журнала «Свет. Человек и природа», предлагающего читателям самые разнообразные варианты оздоровления и «очищения организма»: от «заземления» до «сухого голодания». Небольшая брошюра «Гомокибернетика», изданная 200-тысячным тиражом под грифом Министерства здравоохранения БССР (Аринчин, 1990), отличается от других подобных лишь лапидарносгью и особой прямолинейностью изложения. «Гомокибернетика», по определению автора, ото искусство управления здоровьем и долголетием, опирающееся на новые научные данные о роли скелетных мышц в происхождения человека и кровообращении». Основная причина болезней видится в том, что человек стал прямоходящим, в результате чего нарушился приток венозной крови из капилляров нижних конечностей. Цель гомокибернетики—«заставить работать всех помощников сердца, так как во время сна они отдыхали, а сердце продолжало трудиться. После пробуждения надо перевести хранившиеся в «депо» форменные элементы крови в кровяное русло, «промыть», «промассажировать» внутренние органы, запустить в работу помощников сердца». Страшно даже представить себе, какая масса новых ощущений ожидает человека, решившегося последовать этим советам! [10]

[7] Живой пример этого — постоянное стремление врачевателей придать своей деятельности оттенок академизма: создание "курсов», «академий», «центров», «ассоциаций», с простодушным подчеркиванием их международного, планетарного или галактического характера, присвоение себе немыслимых титулов, типа «профессор профессоров», президент «международных академий», выдача дипломов и пр.

[14]

[8] Окончание. Начало см. № 1, 93.

[9] Так, например, очень интересная и продуктивная техника психоанализа превращается зачастую в набор «психоаналитических» пошлостей, дурно истолкованных и извращенных терминов, так же как методы восточной медицины (не важно, в какой степени обоснованной) становятся чем-то вроде «chinoiserie» — «китайщины», художественного стиля, бессмысленно имитирующего формально-декоративную сторону китайского искусства.

[14]

[10] Математическая часть работы выполнялась совместно с зав. лабораторией медицинской кибернетики ОНЦ РАМН докт. физ.-мат. наук Т. Г. Глазковой.

[16]

[11] Интересно сопоставить этот феномен с результатами классического эксперимента С. Шехтера: 2 группы студентов экзаменовались в условиях враждебности, а 2 другие — в условиях дружественного отношения. Одна из каждой пары групп получала инъекцию адреналина, а другая — физиологического раствора. Первая группа испытывала отрицательные эмоции, а вторая — положительные. Адреналин стимулировал как положительные, так и отрицательные эмоции. Какое бы физиологическое состояние ни вызывала инъекция, его знак определялся установкой, а не веществом (Schecter, Singer, 1962).

[17]

[12] Я не отрицаю и аргумента психоаналитиков, что плата необходима из чисто терапевтических соображений, из необходимости личной жертвы и личного поступка.

[23]

Заказывал на сайте Атмунг медицинский пульсоксиметр. Доставили быстро. |X| Букмекерские конторы

Внимание! Сайт является помещением библиотеки. Копирование, сохранение (скачать и сохранить) на жестком диске или иной способ сохранения произведений осуществляются пользователями на свой риск. Все книги в электронном варианте, содержащиеся на сайте «Библиотека svitk.ru», принадлежат своим законным владельцам (авторам, переводчикам, издательствам). Все книги и статьи взяты из открытых источников и размещаются здесь только для ознакомительных целей.
Обязательно покупайте бумажные версии книг, этим вы поддерживаете авторов и издательства, тем самым, помогая выходу новых книг.
Публикация данного документа не преследует за собой никакой коммерческой выгоды. Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора, опубликовать другие документы или возможно вы не желаете, чтобы какой-то из ваших материалов находился в библиотеке, пожалуйста, свяжитесь со мной по e-mail: ktivsvitk@yandex.ru

А. Ш. Тхостов

Мифологическая природа симптома

Мифология здоровья и болезни

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Практическая мифология и торговля мифами

Таблица 1. Распределение больных по локализации злокачественного новообразования

Таблица 2. Распределение больных по демографическим показателям

Таблица 3. Статистические параметры информативных показателей

Таблица 4. Решающее правило прогнозирования эффективности плацебо-лечения

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ