Филин В. И., Толстой А. Д

Энциклопедия боли

О возникновении боли, её причинах и избавлении от неё

 

ББК53.4 Ф53

 

Санкт-Петербург Издательство "Фламинго" 1996

 

© В. И. Филин, А. Д. Толстой, 1996 г. ISBN 5-88805-011-3      © Издательство «Фламинго», 1996 г.

 

СОДЕРЖАНИЕ

От издательства     9

Общие сведения о боли А.Д. Толстой............. 11

Головная боль В.И.Филин, А.Д.Толстой......... 27

Нервное перенапряжение и неврастения    ..... 29

Головная боль при артериальной гипертензии 33

Причины артериальной гипертензии    ............ 37

Перенесенный стресс    ...................................... 37

Обильное употребление пряной и соленой пищи    . . 37

Прием алкоголя.................................................... 38

Кофе и крепкий чай............................................. 38

Физическая усталость    ...................................... 39

Нелеченная или плохо леченная гипертоническая

болезнь .................................................................  39

Лечение других заболеваний препаратами, повышающими артериальное давление     40

Гипертензивный («гипертонический») криз    41

Лечение гипертензивных болей    .................... 41

Мигрень   ............................................................. 46

Острые инфекции    ............................................ 47

Острые респираторные вирусные инфекции   49

Вирусный гепатит    ........................................... 54

Ангина   ...............................................................  56

Отит    .................................................................. 61

Менингит    ......................................................... 63

Пиелонефрит    .................................................... 64

Интоксикации неинфекционной природы    ... 65

Головная боль нервно-мышечного происхождения    . . 61

Травматические боли    ...................................... 69

Объемные процессы в полости черепа............. 71

Глазная боль......................................................... 71

Глаукома............................................................... 71

Ириты, иридоциклиты........................................ 72

Острый конъюнктивит....................................... 73

Зубная боль........................................................... 73

Кариес   ................................................................ 73

Пульпит   ............................................................. 74

Периодонтит    ....................................................  74

Пародонтит (пародонтоз)   ................................ 15

Периостит, остеомиелит..................................... 15

Боль в области лица    ........................................ 76

Боли в грудной клетке А. Д. Толстой   .......... 79

Сердечная боль (стенокардия, инфаркт миокарда) ... 81

Схема кровообращения    ................................... 82

Механизмы возникновения стенокардии и инфаркта миокарда    84

Симптомы ишемической болезни сердца......... 90

Лечение стенокардии.......................................... 92

Острый перикардит    ......................................... 98

Боли легочно-плеврального происхождения    ...... 98

Плевропневмония    ......................................... 100

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты . . 102

Тромбоэмболия легочной артерии.......... . . . 102

Заболевания пищевода..................................... 103

Пептический эзофагит...................................... 103

Инородные тела пищевода    ........................... 104

Перфорация и разрыв пищевода...................... 104

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы... 105

Невралгические боли........................................ 106

Нетравматическая невралгия............................. 106

Травматическая невралгия    ............................. 109

Боли в молочной железе..................................   111

Лактостаз    .......................................................... 111

Мастит.................................................................. 112

Мастопатии......................................................... 113

Боли в животе В.И. Филин, А.Д. Толстой....   117

Строение брюшной полости............................   120

Структура и функции пищеварительной системы   . .         120

Мочевыделительная система   ........................   137

Брюшные (абдоминальные) колики................   141

Желчная колика............................... ,................   143

Почечная колика................................................   158

Панкреатическая колика...................................   166

Кишечная колика...............................................   171

«Острый живот»................................................   183

Острые воспалительные заболевания органов живота                   184

Острый аппендицит   ......................................   185

Особенности острого аппендицита у детей   .... 197

Особенности острого аппендицита у беременных 198

Особенности острого аппендицита в старческом возрасте                        198

Острый холецистит     .....................................   199

Острый холангит...............................................   206

Острый панкреатит...........................................   215

Перфоративный перитонит.............................   225

Внутренние кровотечения................................   228

Внутрибрюшные кровотечения.......................   235

Острая кишечная непроходимость..................   237

Грыжи    ............................................................   243

Ущемленные грыжи..........................................   247

Язвенная болезнь..............................................          251

Механизмы возникновения.............................. 251

Симптомы язвенной болезни.......................... 257

Лечение язвенной болезни    ........................... 262

Хронические желудочно-кишечные заболевания    . 268

Урологические заболевания............................. 280

Гинекологические заболевания....................... 290

Опухоли органов брюшной полости............... 295

Рак желудка   ..................................................... 301

Рак толстой кишки............................................. 303

Рак поджелудочной железы   .......................... 305

Боли в заднем проходе.... '................................ 308

Геморрой    ........................................................ 309

Трещины прямой кишки    ............................... 313

Парапроктит     .................................................. 314

Боли в конечностях А.Д. Толстой................... 327

Острые воспалительные заболевания    ......... 332

Фурункул............................................................ 335

Стрептодермия   ............................................... 337

Рожистое воспаление....................................... 338

Панариций    ..................................................... 340

Лимфоаденит..................................................... 341

Локтевой бурсит    ............................................ 343

Синовит    ......................................................... 343

Флегмона    ....................................................... 346

Постинъекционный абсцесс............................ 348

Заболевания сосудов конечностей    .............. 351

Непроходимость артерий конечностей    ....... 351

Непроходимость вен конечностей    .............. 353

Суставные боли................................................. 358

Артрозы   ........................................................... 358

Плечелопаточный периартрит    .................... 363

Эпикондилит    ................................................. 363

Стилоидит и лигаментит в области лучезапястного сустава          364

Крепитирующий тендовагинит....................... 364

Артриты   .......................................................... 366

Полиартриты   .................................................. 368

Ревматический полиартрит............................. 368

Ревматоидный полиартрит    .......................... 371

Подагрический полиартрит............................. 373

Боли костного происхождения    .................... 374

Остеомиелит    .................................................. 374

Остеохондропатии    ........................................ 378

Пяточная шпора    ............................................. 380

Опухоли костей................................................. 381

Злокачественные опухоли костей    ................ 382

Травмы конечностей......................................... 382

Ушибы................................................................ 383

Переломы   ........................................................ 383

Вывихи............................................................... 388

Раны    ............................................................... 389

Боли при заболеваниях и повреждениях позвоночника В.Я.Филин               398

Остеохондроз    ................................................. 406

Деформирующий спондилез    ........................ 413

Анкилозирующий спондилоартроз................. 414

Радикулит    ....................................................... 416

Опухоли позвоночника, спинного мозга и его оболочек                418

Паразитарные заболевания и пороки развития позвоночника и спинного мозга            419

Травмы позвоночника и спинного мозга   .... 419

Ожоги В. Я. Филин.......................................... 421

Термические ожоги кожи    ............................. 423

Химические ожоги кожи     ............................. 424 Химические ожоги глотки, гортани, пищевода .... 424Обезболивающие средства В.И.Филин, А.Д.Толстой . . 421

Перечень основных противоболевых средств ненаркотического действия         432

Анальгетики растительного происхождения    .... 437

Препараты для местного обезболивания    .... 438

Препараты, содержащие яды пчел и змей...... 440

Мази раздражающего действия....................... 440

Краткий словарь медицинских терминов.. 441

Предметный указатель.................................. 469

 

 

ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА

Книга, которую вы держите в руках, продолжает серию «Энциклопедия для любознательных», в которой издательство печатает материалы, наиболее интеоесные и полезные для читателей.

Каждый человек ощущал боль. Боль — сигнал о неблагополучии в организме, сигнал опасности. Как поступить, если что-то заболело? В одних случаях достаточно просто расслабиться, отдохнуть, в других — «сесть на диету», в третьих — срочно вызвать «скорую помощь», но ни в коем случае нельзя оставлять боль без внимания. Боль — наиболее частый симптом болезни, но в подавляющем большинстве случаев — не единственный, поэтому принимать решение следует только после внимательного изучения всей совокупности болезненных проявлений. И, конечно, с помощью врача. Эта книга — не учебник и не пособие по самолечению. В ней описаны типичные проявления наиболее часто встречающихся заболеваний. Ее авторы — одни из ведущих специалистов Санкт-Петербурга по неотложной медицине — рассказывают о том, как поступать в том или ином случае, как правильно оказать первую помощь, что делать при опасных ситуациях до приезда врача.

В тексте по возможности не использовались специальные термины. Те же, которые использованы, приведены в их официальном значении и объяснены, а в конце книги дан словарь с разъяснениями. Кроме того, для удобства читателей книга снабжена предметным указателем, позволяющим легко найти необходимый материал.

Издательство надеется, что эта книга будет полезна широкому кругу читателей и поможет предотвратить тяжелые осложнения болезней, возникающие при принятии неправильных решений.

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛИ

 

Врачи, работающие в неотложной медицине, сталкиваются с двумя различными типами поведения больных. Одни обращаются за медицинской помощью при малейшем нарушении самочувствия, которое обычно связано с появлением каких-либо болей. Часто у них выявляются лишь нарушения функций тех или иных органов и систем, не представляющие опасности для жизни и здоровья. Такой тип поведения увеличивает загруженность лечебных учреждений и службы «скорой помощи», повышает потребность региона в диагностическом обеспечении, но отлично помогает в выявлении ранних стадий органических, серьезных заболеваний (камни, язвы, опухоли и т. п.). Это, конечно, улучшает результаты лечения.

Другие люди реагируют противоположным образом: долго терпят даже значительные боли и иные болезненные проявления, пробуют лечиться домашними и нетрадиционными способами. Такое лечение часто уменьшает или снимает боль, что укрепляет веру больных в свои силы и возможности. Однако на этих путях существует ловушка: попав в нее, заболевши»неожиданно «скатывается» на тот уровень болезни, на котором течение ее ускоряется, и потеря времени очень опасна. Вдруг как будто запускается часовой механизм— и время пошло. К таким состояниям относятся опасные для жизни осложнения — кровотечение, перитонит, прорыв гнойника в плевру и др.

Как избежать ловушки?

Мы считаем, что для практической жизни наиболее подходит позиция древних философов-гностиков: чтобы спастись, надо знать.

Знать трудно. Официальные теоретики «санитарного просвещения» долгие десятилетия перекладывали функцию знания лишь на врача, призывая обращаться к нему практически по любому поводу, лишь бы не пропустить опасности.

В жизни эта концепция не сработала по следующим причинам. Во первых, здравоохранение финансировалось и финансируется по остаточному принципу, и поэтому у врача поликлиники есть только десять минут (а на самом деле меньше) для осмотра одного больного. Во-вторых, энергичные и опытные врачи концентрируются в стационарах и научно-медицинских учреждениях, в амбулаториях и поликлиниках таких мало. В третьих, система обучения в медицинских вузах не препятствует дипломированию посредственностей и неучей. В четвертых, цена человеческой жизни... но мы ушли далеко.

Хорошо было бы, если все люди, а не только медики, знали побольше о болезнях и их симптомах и умели бы в них разбираться, анализировать. И тогда для пары «врач — больной» сработала бы старая поговорка «ум хорошо, а два—лучше».

Из огромного числа симптомов многочисленных болезней наиболее важным является боль. Боль является сигналом многих болезней, особенно тех, которые угрожают жизни. Она чрезвычайно часто является первым симптомом (признаком) заболевания. Явление боли, как правило, окружено другими, подчиненными ей, болезненными проявлениями, что позволяет говорить не просто о боли как таковой, но о болевом симптомокомплексе (синдроме). Его анализ и составляет основу так называемой синдромологической диагностики, применяемой в экстренной медицине, в условиях дефицита времени и сложного диагностического оборудования. Инструмент синдромологической диагностики в руках великих русских мастеров медицины (С.П.Боткина, ГАЗахарьина, ВЛ.Образцова и др.) служил образцом блестящего искусства и высокой культуры мысли, проникающей в хаос человеческой плоти. Требуя только наблюдательности и остроты ума, этот вид диагностики способен очертить круг заболеваний, в который входит данный болезненный процесс, а часто и точно назвать его. Но главное — на ранних стадиях выявить и оценить угрозу жизни, требующую экстренных мер — хирургической операции или реанимации.

Первая и основная характеристика боли выражается следующим образом: болит живое. Только уникальнейшее творение Господне — живой организм — способен -ощущать боль. В живом организме даже в норме имеются и неживые структуры — они никогда не болят. Лошадь спокойно протягивает копыто кузнецу. Не болят рога, волосы, ногти, в отличие от производящих их живых образований — волосяных луковиц, ногтевых матриц.

Болевые нервные окончания опутали сетью весь кожный покров человека — ведь именно кожа отделяет «Я» от мира, откуда исходит опасность. В меньшем количестве они присутствуют и в толще мышц, сухожилий, в пленках, покрывающих сосуды и кости. Их много в оболочках внутренних полостей (плевральной, брюшной, полости черепа). Но их совсем нет в толще мозговой ткани и в хрусталике глаза.

Сложнее устроена болевая иннервация внутренних органов, которые принято условно разделять на полые (или трубчатые) и паренхиматозные (плотные, мякотные). К первым относятся желудок, кишечник, бронхиальное дерево, желче- и мочевыводящие пути и т. п., ко вторым — печень, селезенка, почки, легкие, поджелудочная железа и т. п. Мякотные органы одеты серозными оболочками, обладающими выраженной болевой чувствительностью, но их толща (паренхима) лишена болевых рецепторов. Болевые ощущения в этих органах появляются только тогда, когда патологический процесс приводит к растяжению их серозных оболочек, обычно вследствие увеличения органа (воспалительный отек, опухоль, застой секрета).

Трубчатые органы также на различном протяжении одеты пленками, снабженными болевыми нервными окончаниями, которых нет в их стенке, состоящей из одного или нескольких слоев гладких мышц. Но они снова появляются во внутренних (слизистых) оболочках этих органов, правда, не везде. Слизистые оболочки имеют разное происхождение: одни развиваются с участием клеток кожного эпителия (полость рта, пищевод, мочевой пузырь, глотка, гортань, уретра), а другие — выстланы эпителием так называемого кишечного типа (желудок, кишечник, протоки печени и почек). Отличительной чертой эпителиальной ткани, развившейся по «кожному» типу, является многослойность и наличие болевой чувствительности, которой нет в однослойном «кишечном» эпителии. Поэтому раздражение слизистых оболочек желудка, кишечника, бронхов сопровождается не болью, а ее эквивалентами, например, спазмом или просто непонятными и неприятными ощущениями. Но если патологический процесс в трубчатом органе разрушает его стенку до серозной (наружной) оболочки, то появляется уже настоящая мучительная боль.

Причиной всякой боли является, в широком смысле, повреждение живой ткани, снабженной болевыми рецепторами. Это может быть механическая травма с разрушением тканевых структур (порез, ушиб, перелом), причем интенсивность боли пропорциональна поглощенной тканью энергии разрушения. Болевая реакция минимальна при быстром разрезе очень острым ножом; именно поэтому острота ножа и быстрота разъединения тканей очень ценились хирургами донаркозной эры. Замечательные исторические сведения можно найти в воспоминаниях великого хирурга Н.И.Пиро-гова. Один иностранец давно желал присутствовать на операции, исполняемой таким блестящим мастером, как Николай Иванович. Принесли больного, которому предстояло вылущение (ампутация') руки. Когда Пирогов достал свой острейший бистурей (хирургический нож), иностранец уселся поудобнее, вынул из футляра очки и стал их протирать, готовясь к наблюдению. Внезапно что-то пролетело и выбило из рук наблюдателя футляр с очками: то была уже удаленная хирургом конечность...

Чем тупее предмет, рвущий ткань, тем больше боль. Ушибленные и рваные раны заживают хуже, чем резаные — ведь там больше пострадавших, полуживых тканей, и воспалительный процесс там протекает более интенсивно. При ушибах и переломах боль, как правило, сильнее, чем при резаных ранах, опять-таки в силу большего повреждения тканей.

Разрушение тканевых структур происходит не только механически. Сильнейшим деструктивным (разрушающим) свойством обладает тепловая энергия, сконцентрированная в нагретых предметах. Именно при ожогах интенсивность боли и шока прямо пропорциональны площади и глубине обожженной кожи, т. е. объему повреждения. Прижигающим свойством обладают и некоторые вещества — носители мощной химической энергии (крепкие кислоты, щелочи, окислители) — они так и называются деструктивными ядами. Боль от химических ожогов ими очень, очень велика.

Возникновение любого воспалительного процесса в живой ткани, снабженной болевыми нервными окончаниями, приводит к ее отеканию, опуханию, т. е. к повышению давления в органе, что также сопровождается повреждением клеточных структур и болью. При этом воспалительный отек нарушает их нормальное кровоснабжение и, следовательно, питание и дыхание: ткань «задыхается» от недостатка кислорода. Общим непосредственным раздражителем болевых рецепторов при воспалении служит накопившийся избыток углекислого газа, т. е. подкисление среды. Чем выраженнее воспалительный процесс, независимо от его причины, (инфекция, травмы и т. п.), тем сильнее болевая реакция, которая достигает максимума при нагноении.

В хирургии эта закономерность используется, например, так. Существует заболевание под названием панариций — воспаление тканей пальца. В начальной, негнойной стадии, эффективны различные рассасывающие процедуры, тогда как при нагноении необходим разрез и санация гнойного очага. Классические признаки нагноения (размягчение, зыбление и т. п.) на пальце не выражены вследствие анатомических особенностей его тканей. Так вот, достаточно ценным и ценимым хирургами симптомом именно гнойного панариция служит первая бессонная ночь: если боль так сильна, что человек не может спать, то в пальце — гной.

Если представить себе энтузиаста-добровольца, из познавательных соображений решившего изучать боль при воспалении, то он отметит очень важное ее свойство. Это свойство носит характер биологического закона и является основой построения дьявольской ловушки, унесшей неисчислимое число человеческих жизней. Впрочем, обратимся опять к житейскому наблюдению, но снабдим его комментариями для понимания происходящих процессов.

Зубная боль... Перефразируя классика:

— Кто из наших соотечественников не испытывал ее! Кто из нас не травмирован навсегда отечественной стоматологией! Лучшее, на наш взгляд, художественное описание зубной боли и ее нравственного значения сделано прекрасным питерским писателем Вадимом Шефнером в его «Записках зубовл ад ельца».

Но здесь нас интересует медико-биологический аспект проблемы.

Боль в зубе воспринимается его мякотью — пульпой, в которой расположены сосуды и нервы. При небольшом кариесе боли непостоянны и зависят от реакции пульпы на раздражение острой, холодной или горячей пищей. Наконец, возникает пульпит — состояние страдания и ночного ужаса с его сверлящими болями: воспаление в пульпе стало гнойным.

Но если в обозримых пределах нет дантиста, а под рукой — шприц с новокаином, то можно спастись от боли: сделать укол в зоне отходящего от зуба нерва и прервать поступающую по нему болевую импульсацию. Это — так называемая проводниковая анестезия, снимающая на время боль, но не мешающая, разумеется, зубу гнить дальше. Говорят, что эффектом проводниковой анестезии обладают заговоры и зашептывания зубной боли в исполнении народных целителей. Но важно другое.

Важно то, что после нескольких инъекций новокаина энтузиаст-доброволец обнаруживает, что они перестали быть необходимы. Сильная боль прошла, и он несказанно рад.

Но авторы не радуются вместе с ним. Смотрите: сильная боль стала незначительной, какой-то тупой, но она полностью не проходит. Самочувствие не очень хорошее: есть разбитость, нет аппетита. Через день-два повышается температура тела, боли несколько усиливаются опять, но уже припухает щека. Как говорят в народе — флюс.

Что произошло? Продемонстрирован чрезвычайно важный процесс: прекращение или резкое снижение интенсивности болевого синдрома при переходе живой ткани в неживую, т. е. при отмирании пульпы зуба. Такой процесс — смерть части тканевых структур живого организма — называется некрозом. А мертвое, как мы определили раньше —не болит. Правда, мертвая ткань переносит воспаление дальше, на другие живые образования; в нашем примере —на корень зуба и челюсть (флюс — это остеомиелит челюсти). Об этом свидетельствует смена «окраски» болевого синдрома — как бы эстафета, передающаяся дальше и дальше, а также присоединение к болевому других симптомов, в данном случае — интоксикации (разбитость, повышение температуры тела, плохое самочувствие).

Таким образом, кривая интенсивности боли воспалительного происхождения имеет сложную форму, обусловленную фазовым течением воспалительного процесса с возможным переходом его в некроз, реакцией на некроз и дальнейшим распространением процесса (фаза осложнений). Фаза некроза и является той самой «ловушкой»: симптомы при ней стихают, больной успокаивается, но все опасности впереди.

Особенно опасны фазовые процессы в брюшной полости, относящиеся к компетенции неотложной хирургии. Случаи стихания болей при полностью сгнившем червеобразном отростке обязательно описываются в медицинской литературе — молодым хирургам в назидание.

Другая группа процессов, приводящая к раздражению болевых рецепторов, включает в себя множество разнообразных деформаций, перегибов, заворотов и ущемлений внутренних органов (кишечника, почек и пр.). Близко к этим патологическим состояниям стоят различные закупорки полых органов и выводящих путей пищей, густыми секретами, камнями, инородными телами и другими образованиями. Общим местом в этом чрезвычайно обширном и разнообразном списке является синдром непроходимости. Как видно из перечисления причин, непроходимость бывает двух видов. Если причина ее лежит вне пострадавшего органа (спайка, вокруг которой завернулась кишка; ущемляющее кольцо при грыже), то такой процесс носит название странгуляции, или удавки. Если же закупорка происходит со стороны просвета какой-нибудь трубки (желчными или почеч- ными камнями, опухолью и т. п.), то непроходимость органа называется обтурационной (от лат. «обтураре» — затыкать, закупоривать).

Два этих вида объединяют потому, что заболевания, вызванные обтурацией или странгуляцией, протекают примерно одинаково. В начальном периоде всегда развивается резкая спазматическая боль — колика, которая в зависимости от локализации препятствия может быть желчной, почечной, кишечной и т. д. (подробное описание различных колик см. в соответствующем разделе). Орган, стараясь освободиться, судорожно сокращается, и колики повторяются вновь. Когда мышцы органа «устают», наступает коварная вторая фаза — затишья.

В дальнейшем, как при любом застое, в просвете полого органа быстро развивается воспалительный процесс (при обтурации) либо его некроз (при странгуляции). Устранения обтурирующего препятствия обычно достаточно для выздоровления, тогда как одно рассечение удавки приводит к нему не всегда: ведь процесс некроза необратим.

Рассмотренные выше патологические процессы в различных органах и тканях тела проявляются так называемыми периферическими болями. Все они имеют одно свойство: их локализация примерно соответствует локализации патологического процесса. Но существуют другие виды болевого синдрома: иррадиирующие и центральные боли.

Иррадиирующие, или отраженные, боли могут ввести в заблуждение и врача. Примеров много: больной приходит к стоматологу, жалуясь на боль во всей нижней челюсти; зубы оказываются здоровыми, и только после снятия электрокардиограммы выявляется обширный инфаркт миокарда. Частой ситуацией является и длительное обследование грудной клетки по поводу каких-то непонятных болей, например, над ключицей или в области лопатки. К обследованию больного привлекаются терапевт, невропатолог, пульмонолог. Как правило, останавливаются на диагнозе «остеохондроз», который, конечно, имеется. Потом появляется массивное кровотечение из высокосидящей желудочной язвы, и, если операция проходит удачно, «неясные боли» полностью исчезают.

Места «отражения» болей от больного органа, в общем, не случайны, хотя довольно разнообразны. Они будут описаны в соответствующих разделах. Здесь же скажем только, что зоны иррадиации болей имеют рефлекторное происхождение, впервые описаны русским терапевтом ГАЗахарьи-ным, и определяются строением вегетативной нервной системы. Импульсы боли доходят до спинного и далее до головного мозга, восприиимаясь сложнейшей внутримозговой структурой — таламусом. Он тесно связан с «хозяином гормонов» человека — гипофизом — и с другими мозговыми структурами, подготавливающими ответ на болевое раздражение. Центральная реакция на боль сложна и изучена не полностью. Она включает изменения пульса, дыхания и артериального давления (как бы готовя побег от источника боли), изменения эмоций (страх) и даже выделение головным мозгом противоболевых веществ, которые называются эндорфинами.

Заболевания и «поломки» на различных участках нервного тракта также вызывают боли. Резкими, стреляющими болями сопровождаются повреждения (ушибы, воспаление) периферических нервов. Ущемление или отек корешков спинномозговых нервов, зажатых в изуродованных остеохондрозом узких костных каналах позвонков, дают жгучие боли в соответствующих сегментах тела — в плече, грудной клетке, животе, ногах. Заболевания спинного и особенно головного мозга могут проявляться центральными болями. При этом виде болевого синдрома упорно болит какая-нибудь часть тела или целая область, но это только так кажется: «корень» страдания находится в головном мозге. Как правило, центральные боли не являются единственным симптомом заболевания. Вместе с ними часто выявляются расстройства функций внутренних органов и гормональные нарушения (при климактерическом и диэнцефальном синдромах), расстройства сна, настроения, аппетита и двигательной активности (депрессивные и ипохондрические состояния) и др.

Невропатологам известно редкое, но тяжелое и опасное заболевание спинного мозга — сирингомиелия, которая сопровождается исчезновением болевой чувствительности. Больные получают ушибы и обжигаются, не чувствуя боли, и могут погибнуть от травм и их осложнений.

Реакция даже нормальной нервной системы на чрезмерное болевое раздражение извращается. При обширных разрушениях тканей, раздроблениях больших костей, множественных повреждениях внутренних органов возникает шок. Человек не кричит от боли — он перенасыщен ею, и поэтому лежит спокойно. Н.И.Пирогов, впервые описавший травматический шок на войне, отмечал его признаки: наличие сознания, застывшее бледное лицо, как бы окоченевшее положение тела, тихая затрудненная речь, холодная кожа. Важно знать, что если врач один, а пострадавших много, то в первую очередь помощь надо оказывать не тому, кто кричит и просит о ней (он может подождать), а пострадавшему с шоком (он погибнет без помощи).

Таким образом, боль имеет различные характеристики в зависимости от ее происхождения. Анализ боли включает 7 основных параметров.

1. Место боли и область ее отражения. Боль, исходящая из мягких тканей, костей и суставов, обычно локализована в зоне повреждения (воспаления), а «отражение» их происходит лишь по ходу нервов: вдоль ноги при радикулите, полукругом по груди при межреберной невралгии и т. п.

Боли же, исходящие из внутренних органов, имеют широкие и типичные зоны иррадиации (табл. 1).

Таблица  1

Зоны болезненности при заболеваниях некоторых органов

 

Больной орган	Место боли	Иррадиация
Сердце Легкие, бронхи Желудок, двенадцатиперстная кишка Желчный пузырь Поджелудочная железа Червеобразный отросток Почки Придатки матки	За грудиной Боковые отделы грудной клетки Подложечная область Правое  подреберье Подложечная область Правая       подвздошная область Поясница Низ живота	Левая рука, живот, шея, челюсть, спина Плечевые суставы, шея Область сердца, боковые отделы живота Правая ключица, правая лопатка, шея «Опоясывание» по животу до спины, левая ключица, левая лопатка Поясница справа, область желудка, правое яичко Низ живота, половые органы Область печени, ключицы

 

2. Продолжительность боли. Кратковременные быстро-проходящие боли (колика) имеют в своей основе спазм мышц внутренних органов. Повторяющиеся колики свидетельствуют обычно о каком-то препятствии внутри трубчатого органа (песок, камни и т. п.).

Медленно нарастающая в течение 1—2 суток боль указывает на воспалительную природу заболевания. Длительная не прекращающаяся в течение недель боль бывает при трофических расстройствах (кости, суставы) и при органиче- ских заболеваниях, такая боль требует подробного обследования больного.

3. Интенсивность боли. При спазме (колике) может быть сильная боль, особенно при быстро наступающей механической закупорке камнем. От такой боли больные плачут, кричат, мечутся. Медленно же развивающаяся закупорка (например, при опухоли) дает слабые, но более постоянные боли. Воспалительная боль или нарастает до нестерпимой (нагноение), либо медленно исчезает (рассасывание). Боль от повреждений бывает разной интенсивности, но в дальнейшем она за 1—3 суток медленно исчезает, а если опять усиливается, то свидетельствует об осложнении. Сильная постоянная боль характерна для острой закупорки сосудов какого-либо органа (сердца, конечностей). Эта боль — как бы крик умирающей ткани. После отмирания ткани интенсивность боли снижается до тупой. При закупорке сосудов полого органа (кишечник) к сильной боли присоединяются еще и кратковременные резкие спазмы.

4. Качество боли. Пациенты по-разному описывают свои боли (табл. 2).

Таблица 2

Характер боли в зависимости от патологического процесса

 

Описание боли	Природа боли
Ноющая	Повреждение-, воспаление
Дергающая, сильная	Нагноение
Жгучая	Умеренное раздражение нервов
Стреляющая	Сильное раздражение нервов
Тянущая, ломящая	Дистрофические изменения,обычно в суставах
Сверлящая	Закупорка сосудов
Распирающая	Кости

5.  Причина боли. Легче всего понять природу боли, возникшей после травмы, укусов насекомыми и пр. Чаще причина боли скрыта, и только при придирчивом расспросе выявляются, казалось бы, маловажные обстоятельства, предшествовавшие заболеванию (табл. 3)

Сопутствующие боли явления. Боль редко приходит одна. В зависимости от природы болезни боли сопровождаются тем или иным расстройством функций различных систем организма — сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и т. д.

 

Таблица 3

Причины и природа болей

 

После чего возникли или усилились боли

Природа болей

Нервная перегрузка, стресс Физическое напряжение Плотная еда Обжорство, алкоголизация Резкое изменение погоды Голодание Необычная еда Острая пища Охлаждение общее Охлаждение конечностей Длительный прием лекарств типа аспирина Инфицированная или забродившая пища Грубая обильная пища Микротравмы (уколы, заусеницы) мягких тканей

Язвенные боли, гипертензивный криз, инфаркт миокарда Инсульт, грыжа, радикулит и прочее Язва желудка Инфаркт миокарда, панкреатит, желчные камни Мигрень, гипертоническая болезнь, суставные и костные боли Язва двенадцатиперстной кишки («голодные») боли Почечные и печеночные боли Язвенные боли, печеночные и почечные боли, геморрой Простудные заболевания, костные и нервно-мышечные боли, обострение старых болезней Признаки плохой проходимости сосудов конечностей Гастрит, язвенная болезнь желудка и две-надцатипернстной кишки Гастроэитероколит со спазмами Кишечные боли, особенно при наличии спаек Воспалительная боль

 

Сопутствующие явления со стороны той или иной системы организма более точно определяют источник боли и природу заболевания. Например, «пограничная» боль между областью живота и ребрами, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, указывает на заболевание органов живота, а сопровождающаяся болью при дыхании и кашле—на болезнь легких (пневмонию, плеврит).

Типичные сопутствующие болям явления представлены в табл. 4.

 

6.  Что успокаивает боли.

7.  Иногда важно знать, отчего интенсивность боли снижается — это помогает определить ее природу (табл. 5).

8.   

9.  Таблица 4

Сопутствующие болям явления

 

Природа боли

Сопутствующие явления

Инфаркт миокарда Инсульт Гипертензивный криз Заболевания органов грудной клетки Заболевания органов живота Заболевания почек, мочевого пузыря Острое воспаление мягких тканей

Страх смерти, липкий холодный пот, одышка Паралич (обездвиживание) мышц лица, конечностей, нарушения сознания, судороги Беспокойство, рвота Повышениетемпературы тела, кашель, одышка, герпес ("простуда") на губах, покраснение лица Изжога, отрь1Жка, тошнота, рвота, изменения стула Чувство разбитости, частое болезненное мочеиспускание, изменения мочи, иногда повышение температуры тела, отечность лица, повышение артериального давления Повышение температуры тела, краснота, отечность, нарушение функции конечности

Таблица 5

Природа боли в зависимости от уменьшающего ее средства

 

Способ уменьшения боли	Природа болей
Прекращение движения при болях в сердце и ногах Нитроглицерин и его аналоги при сердечных болях Успокаивающие средства Прием питьевой соды или молока Прием спазмолитиков (отвар мяты, но-шпа, папаверин и его аналоги) Местное применение тепла Местное применение холода Прием анальгина и его аналогов	Закупорка сосудов (атеросклероз, стенокардия) Стенокардия Мигрень, «центральные» боли Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Спазматические боли (колики) различного происхождения Негнойное воспаление Гнойное воспаление Костно-суставные боли, остеохондроз, ревматизм и т. п.

 

 

Дальнейшее описание болей будет сделано с учетом их локализации в отдельных частях тела человека. В первом разделе представлены головные (церебральные) боли, во втором — боли в грудной клетке (торакальные боли),з третьем — боли в животе (абдоминальные боли), в четвертом разделе — боли в конечностях, в пятом разделе — боли в спине. В отдельном разделе рассматриваются ожоги.

Характеристика боли будет представлена при острых и хронических заболеваниях, повреждениях и опухолях.

Знание особенностей болевого синдрома при конкретной болезни помогает ее своевременной диагностике, а следовательно, позволяет своевременно начать ее лечение.

В конце книги помещены данные об обезболивающих средствах, а также предметный указатель, который поможет быстро найти необходимые сведения.

 

 

Нервное перенапряжение и неврастения

Головная боль при артериальной гипертензии

Причины артериальной гипертензии

Мигрень

Острые инфекции

Острые респираторные вирусные инфекции

Отит

Менингит

Пиелонефрит

Интоксикации неинфекционной природы

Головная боль нервно-мышечного происхождения

Травматические боли

Объемные процессы в полости черепа

Глазная боль

Зубная боль

Боль в области лица

 

Головная боль — очень частый вид болей, встречающихся при многих заболеваниях. Авторы как-то сосредоточились и насчитали около сотни причин головной (церебральной) боли. Правда, большинство из них оказались достаточно экзотическими, так сказать, формальными.

Источниками головных болей (цефалгии) являются либо мягкие ткани головы (кожа, мышечный «шлем»), либо кости черепа, либо оболочки головного мозга. Сама мозговая ткань лишена болевых нервных окончаний: хирургические манипуляции над головным мозгом совершенно безболезненны. К головным болям могут приводить различные патологические состояния: повышенное или пониженное артериальное давление, общие и местные воспалительные процессы, различные интоксикации, травмы, опухоли и еще масса всевозможных заболеваний.

Мы остановимся на «чертовой дюжине» — тринадцати наиболее важных и распространенных состояний, при которых головная боль является основным (или очень частым) симптомом. Зная особенности головных болей при том или ином патологическом процессе, пациент, возможно, сможет решить — стоит ли обращаться за медицинской помощью, срочно ли надо это делать или можно подождать, а может быть, попробовать помочь себе самостоятельно.

 

НЕРВНОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ И НЕВРАСТЕНИЯ

Как и любой другой орган, головной мозг имеет свой «запас прочности». При хроническом перенапряжении он «устает», что проявляется прежде всего головными болями.

Такие боли — удел прилежных учеников, студентов, людей творческого склада. У них обычно боли появляются после критических моментов или длительного умственного напряжения (сдача трудного экзамена, дипломной работы, защита диссертации). В основе головных болей при этом лежит нарушение обмена веществ в головном мозге с накоплением в нем «шлаков», непосредственно вызывающих боль.

Перегрузка, «перегрев» головного мозга чаще возникает при наличии предрасполагающих болезненных факторов — как внутренних, так и внешних. К внутренним факторам относится врожденная слабость центральной нервной системы, обусловленная генетически. Детские годы таких людей изобилуют проявлениями неопасных, но тревожащих родителей симптомов: задержка роста и развития, хрупкость телосложения, заикание, чрезмерная раздражительность, плохой сон и аппетит, истеричность. Вырастая, такие дети легко становятся неврастениками.

Группа внешних факторов объединяет огромное множество вредностей различной природы, обладающих так называемым энцефалотропным (т. е. поражающим головной мозг) эффектом, В эту группу входит отрицательное социально-психическое воздействие бешеного ритма современной цивилизации, ломающего нормальный человеческий биоритм.

Человек в наши дни не защищен от социальной среды, подвержен тревогам, неуверенности и страхам. Здоровый образ жизни предписывает нам бодрствовать днем и крепко спать ночью, отдыхая от трудов праведных; регулярно, но не чрезмерно, питаться и есть с аппетитом; уставать в меру, находя время для созерцания и молитвы, прогулок, чтения, общения с друзьями. Цивилизация же обрушивает на человека не только стрессы, но и поток разнообразных техногенных токсинов. Начинаясь с бензина, продолжаясь длинным перечнем продуктов бытовой химии и кончаясь (или не кончаясь?) дымом труб заводов «имени военной тайны», этот поток медленно, но верно разрушает человеческое тело. Единым фронтом против человеческой плоти действует и другой поток вредностей: ионизирующих излучений из радиоактивных «пятен», сверхвысокочастотных радиоволн, теплопродуцирующих объектов; различных лязгающих, гремящих И вибрирующих механизмов.

Человеку этого мало. Пассивно потребляя продукты техногенной цивилизации, он активно отравляет свой мозг курением, перенапрягает его перед экраном телевизора и компьютера, «перегревает» нервную систему пагубной борьбой за власть и деньги, путь к которым лежит через стрессы и мерзости. За все нужно платить — эта банальность как нельзя лучше подходит к нашему изложению. И часто такой платой за все изложенное выше служит неврастения — последствие внутренних и внешних энцефалотропных вредностей, характеризующееся поломкой биоритма, неустойчивостью функции нервной системы и головными болями. В основе последних лежит нарушение обмена веществ в головном мозге с накоплением в мозговой ткани кислых продуктов (молочной кислоты), от которой набухает мякоть органа и растягиваются мозговые оболочки, богатые болевыми рецепторами.

Опишем неврастеника. Он поздно ложится спать, плохо засыпает и поздно просыпается, чувствуя себя не отдохнувшим, разбитым. Вот тут-то и начинаются головные боли. Они не локализованы (болит вся голова), не очень интенсивные и уменьшаются обычно с наступлением темноты, к вечеру. Вечер для неврастеника — лучшее время суток, когда он наиболее продуктивно функционирует. Но его действия приводят к быстрому нервному истощению: результаты работы непредсказуемы, реакция на замечания или критику может быть взрывной, с криком и плачем.

Лечение. Если налицо связь между физическим или нервным перенапряжением и головной болью, то обязательно надо отдохнуть. «Сбавьте обороты», отмените деловую встречу, поездку, командировку. Продолжающаяся перегрузка может вызвать заболевание так называемых шоковых органов, каковыми у человека являются желудок и сердце. Есть шанс заработать стенокардию и язву.

Необходим свежий воздух, здоровая пища с преобладанием молочно-растительных компонентов (йогурты, сыр, зелень, фруктовые соки, мед, орехи). Погуляйте перед сном.

Подбросьте питания головному мозгу. Ему нужны кальций, фосфор, глутаминовая кислота. Эти вещества содержатся в рыбе, рыбьем жире, растительных маслах. Из медикаментозных средств рекомендуем таблетки глицерофосфата кальция по 0,5 г 2 раза в день.

Если речь идет о хронической нервной перегрузке с развитием невроза, при котором, кроме часто повторяющихся головных болей, имеются и бессонница, и неустойчивость характера, и повышенная утомляемость,—лечение лучше дополнить психотерапией. Основным ее видом служит личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, при которой специалист вскрывает больному механизмы невротиза-ции, анализирует причины того или иного болезненного симптома и разрешает невротический конфликт. Часто психотерапия является групповой и семейной, что отражает растущее признание фактора семьи (воспитание, конфликты и пр.) в генезе неврозов, в том числе неврастении. Для смягчения симптоматики неврозов, нередко весьма мучительной, применяются такие методы психотерапии, как условно-рефлекторная (поведенческая) и суггестивная (внушение и самовнушение). Остановимся на последнем, как методе, доступном широкому кругу пациентов-невротиков.

Техника самовнушения (аутосуггестии) была предложена в 1928 г. французским психиатром Куэ. Развитие метода в течение десятилетий подтвердило его эффективность и позволило выработать упрощенные, доступные больным варианты аутосуггестии, называемой аутогенной тренировкой. В основе существующих в настоящее время многочисленных модификаций аутогенной тренировки лежит самовнушение, достигаемое применением нескольких стандартных упражнений, на фоне которых производится самовнушение с помощью специально разработанных формул, учитывающих жалобы больного и симптоматику болезни.

Приведем пример методики при наличии невротических головных болей.

1. Пациент лежит на жестком ложе или на полу, обнаженный или в нижнем белье, натощак. Окна закрыты занавесками, электрические приборы выключены. Не работают радио, телевизор. Лучше отключить телефон.

2. Начинается комплекс подготовительных упражнений для релаксации (расслабления) организма и создания необходимого фона для воздействия формул внушения.

Представьте, что у вас полностью расслаблены стопы ног. Переключите на них все внимание в течение минуты и следите за их расслаблением. Затем переключайтесь на мышцы голеней, бедер, таза, живота, туловища, рук, плечевого пояса, шеи. Фиксируйте внутренний взор на каждом сегменте тела и, не торопясь, продвигайтесь выше, к голове, к мышцам лица. Глаза при этом закрыты или полузакрыты; дыхание редкое. Состояние релаксации достигается за 5—10 минут.

«Пройдитесь» внутренним взором по телу снизу вверх, оценивая его температуру. Представляйте, что части тела находятся в приятной прохладе и в покое.

3.       Повторяйте автоматически (5—20 раз) формулу самовнушения:

«Закрыты глаза. Веки плотно закрыты. Дыхание ровное, глубокое, спокойное. С каждой секундой, с каждым мигом мое тело все больше и больше слушается меня. Все мои органы работают нормально. Исчезла боль в голове. Больше нет чувства сжимания, растяжения, пульсации. Прекрасно работает мозг. Нет ни малейшей тяжести в голове. Нет напряженности. Я спокоен. Мне хорошо. Исчезли все боли. Больше нет никаких болей: ни в голове (ни в груди, ни в животе, ни в руках, ни в ногах — при наличии соответствующих жалоб). Теперь я досчитаю до трех. После счета три я в прекрасном самочувствии, без малейшей боли и тяжести в голове, открою глаза. Раз, два, три. Я открываю глаза. Боль прошла».

 

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальной гипертензией («гипертонией») называют состояние повышенного артериального давления, не соответствующего потребностям организма и вызывающего как неприятные ощущения, так и патологические изменения в различных органах.

Наше кровообращение подчиняется так называемому закону Старлинга, согласно которому перфузия (кровоснабжение) органов и тканей прямо пропорциональна сердечному выбросу (силе сердечных сокращений) и обратно пропорциональна суммарному сосудистому тонусу (степени спазма или расширения сосудов). Показателем сердечного выброса является так называемое систолическое артериальное давление, определяющееся силой сердечных сокращений и характеризующее мощность работы сердечной мышцы на данный момент времени. В покое у взрослого человека оно колеблется от 110—130 мм ртутного столба (рт. ст.). Показатель состояния сосудов — диастолическое артериальное давление — в норме составляет 60—80 мм рт. ст.

При гипертензии отмечается либо стойкое, либо приступообразное увеличение этих показателей от различных патологических причин. Общим для гипертензии различного происхождения является нарушение систем регуляции артериального давления — как нейрогенных (рефлекторных), так и гуморальных (химических). Гипертензия может развиваться при заболеваниях нервной системы (нейрогенная), расстройствах водно-солевого обмена (солеобъемная форма), болезнях почек (нефрогенная форма), надпочечников (симпатико-адреналовая форма) и др.

 Гипертензия может проявляться по-разному. У некоторых людей спазмируются преимущественно сосуды сердца (кардиальный синдром с сердечными болями), у других — сосуды брюшной полости (абдоминальный синдром с болями в животе), но наиболее часто — сосуды головного мозга (церебральный синдром с головными болями). В настоящем разделе и описываются гипертензивные головные боли как компонент церебрального синдрома.

Основной момент в диагностике церебральных гипер-тензивных болей —их связь с повышением артериального давления. Последнее стоит научиться измерять, для чего существует несколько способов и методов.

В старину врачи умели оценивать артериальное давление по пульсу больного. Три пальца правой руки (указательный, средний и безымянный) врач кладет на лучевую артерию больного в нижней трети предплечья, ближе к запястью. Врач должен почувствовать биение пульса больного каждым из трех своих пальцев. Затем указательным пальцем крепко пережимают артерию, а безымянным — медленно сдавливают. При этом средний палец «следит» за исчезновением пульса (рис. 1).

В зависимости от артериального давления у больного различали мягкий пульс (палец быстро пережимает артерию, соответствует низкому артериальному давлению) и твердый пульс (палец долго, с усилием пережимает сосуд, артериальное давление высокое).

Существует другой эмпирический способ измерения артериального давления с помощью линейки и золотого кольца (рис. 2). Линейку устанавливают вдоль предплечья пациента, причем ее нулевая отметка соответствует точке определения пульса на запястье. В воздухе вдоль линейки на расстоянии 2—5 см от кожи медленно продвигают золотое кольцо, подвешенное на нитке. Вначале оно плывет ровно, но в какой-то точке начинает колебаться в плоскости, перпендикулярной плоскости линейки, эту точка замечают (точка 1). Колебания по мере движения кольца вдоль линейки возрастают, затем затухают и прекращаются (точка 2). Деления линейки, соответствующие точкам 1 и 2 (например 7 и 14) уменьшают на 10. Это примерно соответствует артериальному давлению 140/70 мм рт. ст.

Наиболее распространен способ измерения артериального давления с помощью аппарата Рива-Роччи и стетоскопа, с помощью которого выслушивают так называемые тоны Короткова (рис. 3). Аппарат представляет собой надувную манжетку с манометром и грушей-насосом. Манжетку надевают и застегивают на плече пациента; ее нижний край должен быть вблизи локтевого сгиба. -

Пережимающий                    "Следящий"  Исследующий

палец                     палец           палец

(указательный) (средний)   (безымянный)

 

 

Рис. 1. Исследование пульса.

 

 

Рис. 2. Эмпирический метод определения величины артериального давления.

 

 

Рис. 3. Измерение артериального давления с помощью аппарата Рива-Роччи.

 

При накачивании воздуха с избытком манжетка раздувается и, сдавливая плечо, полностью прекращает в нем кровоток. Затем воздух из манжетки медленно выпускают; при этом стетоскоп устанавливают в локтевом сгибе, где предварительно определяют точку пульсации артерии. Когда артерия начинает приоткрываться, слышны пульсирующие шумящие звуки — тоны Короткова; их появление соответствует систолическому артериальному давлению (определяется по манометру в этот момент).

Затем они исчезают или резко ослабевают, и этот момент соответствует диастолическому артериальному давлению (опять взгляд на манометр). Точность метода (ошибка) — 5—10 мм рт. ст. Иногда (при некоторых пороках сердца) метод неприменим, так как у больных даже над не сдавленными артериями слышны пульсирующие шумы.

Следует отличать истинную, или базальную, гипертен-зию (повышение артериального давления при измерении утром, натощак, в спокойном состоянии) от так называемой рабочей. Дело в том, что артериальное давление в норме подвержено суточным колебаниям. И поэтому, определив, например, 160/100 мм рт. ст. у здоровяка после производственного собрания или дружеской потасовки, не торопитесь зачислять его в гипертоники: так и должно быть. Не торопитесь считать себя больными при таком же артериальном давлении после выпивки. Это — стандартная реакция на алкоголь, компонент похмельного синдрома.

Обращайте внимание на возраст. Нормальное артериальное давление у дошкольника — 85—95 / 50—70 мм рт. ст., у школьника— 95—120 / 60—80, у юноши— 90—120 / 60—80, у взрослого — 110—130 / 65—80, а у пожилого — 120—135 / 70—85 мм рт. ст. Считайте гипертензией показатели выше приведенных, измеренные в утренние часы, тщательно и несколько раз.

Практически гипертензией у взрослого считается повышение артериального давления выше 140 / 90 мм рт. ст.

Боли в голове гипертензивного происхождения отличаются распирающим характером и преимущественной локализацией в затылочной области. Они усиливаются при движениях головой, кашле, физической нагрузке. Обычные спутники таких болей — тяжесть в голове, тошнота, повышенная раздражительность, мелькание «мушек» перед глазами.

Нередко гипертензивные боли сочетаются с болями в области сердца (спазм сосудов сердца), реже —с болями в животе, что может быть поводом для ложной диагностики «острого живота».

Полезно обратить внимание на обстоятельства, предшествующие появлению болей. Если пациент знает о наличии у него артериальной гипертензии (гипертонической болезни), то разговаривать с ним легко: часто больные сами чувствуют повышение у себя артериального давления. Труднее иметь дело с людьми молодого и среднего возраста, которым диагноз гипертонической болезни еще не поставлен. В любом случае стоит иметь представление о ситуациях, провоцирующих ги-пертензивные боли. Эти ситуации рассмотрены ниже.

 

ПРИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПЕРЕНЕСЕННЫЙ СТРЕСС

Возбуждение нервной системы при стрессе захватывает все ее отделы, в том числе и те, которые «заведуют» артериальным давлением. У человека артериальная гипертензия при стрессе носит приспособительный характер, что заложено в нас природой: ведь стресс — это подготовка к активным действиям, для которых может понадобиться энергия (бег, борьба). Но здоровый человек реагирует на стресс кратковременным повышением лишь «сердечного» компонента артериального давления (систолического, см. выше), причем после стресса артериальное давление нормализуется.

У гипертоника, в том числе «скрытого», реакция другая: у него повышается не только «сердечное» (систолическое), но и «сосудистое» (диастолическое) артериальное давление, и это повышение носит стойкий характер, продолжаясь несколько часов после устранения раздражителя. Часто гипертоник после стресса не может успокоиться, его «трясет» (знак патологической реакции на стресс).

 

ОБИЛЬНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПРЯНОЙ И СОЛЕНОЙ ПИЩИ

В норме после плотного обеда кровь приливает к органам пищеварения, чтобы помочь им усвоить пищу. Артериальное давление при этом обычно снижается, что проявляется ощущениями покоя, довольства, удовлетворения обедом, иногда— сонливостью (сон после обеда).

При гипертензии (или склонности к ней) нарушается обмен веществ в организме. Наиболее часто встречающаяся форма артериальной гипертензии — «солеобъемная» — характеризуется задержкой в организме натрия, хлора и воды. Это происходит вследствие «поломки» на клеточном уровне, при которой выходит из строя молекулярный «насос», закачивающий внутрь клетки ионы калия и не пропускающий избыток натрия и хлора. Задержка натрия, хлора и воды приводит к стойкому повышению в основном диастоличе-ского артериального давления (спазм сосудов).

Поэтому реакция гипертоника на обильную, особенно соленую, пищу проявляется стойким повышением артериального давления. Часто больные об этом знают сами, и связывают головные боли с «селедочкой» или «шашлычком».

 

ПРИЕМ АЛКОГОЛЯ

Сам по себе алкоголь сосуды не спазмирует, но обладает двухфазным действием: вначале сосуды расширяются и питание сердечной мышцы даже усиливается. Небольшие дозы хорошего вина, пива или коньяка не приводят к существенным последствиям. Но употребление больших доз, особенно суррогатов алкоголя, вызывает так называемый похмельный синдром (тошнота, артериальная гипертензия, понос, головокружение, головная боль). При гипертонической болезни или склонности к ней этот синдром особенно выражен: если здоровый человек его легко снимает контрастным душем и щелочным питьем, то у гипертоника сосудистый спазм держится долго и требует медикаментозного лечения.

 

КОФЕ И КРЕПКИЙ ЧАЙ

В этих напитках содержатся биологические стимуляторы — производные ксантина (кофеин, теобромин, теофил-лин и др.) Действие их неоднозначно и в зависимости от сорта напитка и индивидуальных особенностей потребителя может быть различным, даже противоположным.

Дело в том, что, с одной стороны, ксантины возбуждают те отделы нервной системы, которые «заведуют» жизненно важными функциями — работой сердца, артериальным давлением, дыханием и т. д. С этим действием их связан эффект бодрости после употребления кофе и чая. С другой стороны, ксантины расширяют сосуды и несколько снижают «сосудистый» компонент артериального давления (диастолическое давление). Кроме этого, они улучшают работу вен, чем устраняют боли, связанные с переполнением головного мозга венозной кровью (см. «Мигрень»), Какова будет сумма этих разнонаправленных эффектов в каждом конкретном случае — сказать трудно. У гипертоников кофе и крепкий чай могут спровоцировать стойкую артериальную гипертензию именно вследствие возбуждающего действия на нервную систему. Известен даже смертельный случай от употребления чая: женщина 50 лет из глухой деревни, никогда в жизни не пробовавшая кофе и чая (и такое бывает!) была приглашена в город и там скоропостижно скончалась после двух стаканов крепкого чая, который ей очень понравился...

Известны, правда, и обратные случаи, описанные известными русскими терапевтами. Одному мужчине-гипертокику никак не удавалось достичь стойкого снижения артериального давления известными (в 50-е годы) лекарственными препаратами. Он страдал от ужасных гипертензивных головных болей (церебральный синдром!) так, что был склонен к самоубийству. Но однажды медицинская сестра ошибочно внутривенно ввела ему раствор кофеина. Больной сразу же перестал страдать от боли, расцеловал сестру и потребовал отныне лечить его только этим прекрасным препаратом!

Все-таки повторим: эффект крепкого чая и кофе у гипертоников и склонных к артериальной гипертензии лиц непредсказуем. Чаще следует ожидать у них появления или усиления головных болей.

 

ФИЗИЧЕСКАЯ УСТАЛОСТЬ

Мы уже говорили о том, что повышение артериального давления при мышечной нагрузке является закономерной приспособительной реакцией организма Здоровый человек на физическую работу реагирует повышением в основном «сердечного», систолического артериального давления, которое после прекращения нагрузки нормализуется. У гипертоника от работы повышаются оба компонента артериального давления, и это повышение держится после прекращения нагрузки. Поэтому гипертоников нужно ограждать и от чрезмерных физических усилий. Нельзя давать им такую работу, после которой появляются головные (или сердечные— см. соответствующий раздел) боли!

 

НЕЛЕЧЕННАЯ ИЛИ ПЛОХО ЛЕЧЕННАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

У человека, не знающего о своей склонности к гипертонической болезни, повышение артериального давления и головные боли могут начаться от мельчайших бытовых причин, по ничтожному поводу или без него. Особенно сильно артериальное давление «скачет» в молодом возрасте; именно тогда оно и хуже переносимо! Пожилой пациент реагирует подчас более спокойно, чем молодой гипертоник.

Если диагноз известен, это не гарантирует гипертоника от повышения артериального давления. В жизни есть масса ситуаций: нежелание больного лечиться, недостаточная дозировка препарата, неправильный его выбор. Может быть, пациент недообследован, и его лечат «не от той» гипертензии. Возможно, у него нет денег на нужный препарат или нет возможности его достать. Возможно, лечащий доктор — сам гипертоник... и т. д. до бесконечности.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕПАРАТАМИ, ПОВЫШАЮЩИМИ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Наиболее частая ситуация — лечение заболеваний бронхов (бронхиты, астма) препаратами, содержащими эфедрин или его аналоги (адреналин). К ним относят чистый эфедрин (таблетки, капли в нос), галазолин (капли), теофедрин, солутан (капли), даже мазь «Сунореф» для закладывания в нос, аэрозоли «Астмопент» и др.

Повышение артериального давления при лечении указанными препаратами является правилом. Об этом надлежит помнить гипертоникам — либо заменить их на другие, либо снизить дозу, а может быть, принимать их с «прикрытием» антигипертензивными средствами.

Способствует повышению артериального давления и физиотерапия каких-либо воспалительных заболеваний, особенно СВЧ, УВЧ, индуктотермия и др. Гипертоникам такое лечение противопоказано или требует коррекции и наблюдения.

Женщинам следует помнить о том, что такие препараты, применяемые в акушерстве и гинекологии, как питуитрин, обладают повышающим артериальное давление эффектом, и при гипертонической болезни их либо не назначают вовсе, либо назначают со снижающими артериальное давление средствами.

Артериальное давление может повыситься и от внутривенного введения больших объемов солевых растворов, 10% и более концентрированных растворов глюкозы, такое лечение может быть необходимым в больнице при различных серьезных заболеваниях, и надо сказать врачу о своей склонности к гипертензии или наличии гипертонической болезни, попросить измерить артериальное давление и осущест- вить лекарственное «прикрытие» тем или иным медикаментом. Закономерным является повышение артериального давления после переливаний крови, плазмы и плазмозаме-щающих растворов.

 

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ («ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ») КРИЗ

Гипертензивная головная боль требует лечения, так как без него она может перейти в так называемый гипертензивный криз: стойкое повышение артериального давления, требующее специализированной помощи. Признаками криза служат присоединение к боли головокружения, покраснение лица и нарушения речи. Гипертензивный криз —опасное состояние, которое может осложниться инфарктом миокарда (см. соответствующий раздел) или инсультом.

При инсульте один из мозговых сосудов лопается (геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг) или закупоривается, лишая участок головного мозга питания (ишемический инсульт). Главными признаками инсульта являются нарушение сознания вплоть до его полной потери; параличи мышц конечностей и лица. Это осложнение, к несчастью, часто кончается смертью или глубокой инвалидностью.

Первая  помощь:

1)  положить больного на жесткую кровать;

2)  повернуть голову набок, чтобы при рвоте не произошло попадание желудочного содержимого в дыхательные пути;

3)  положить холод (пузыри со льдом) на голову;

4)  немедленно вызвать врача.

При судорогах не вмешиваться, только подложить под голову плоскую подушечку во избежание травмы.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ БОЛЕЙ

Лечение гипертензивных болей преследует задачу нормализации артериального давления и снятия спазма мозговых сосудов.

Общие рекомендации: покой, устранение всяких раздражителей (сильного шума, яркого света и т. п.). Прекратите скандал, выключите телевизор, задерните шторы! В жару распахните окна и включите вентилятор; согрейте больного дождливым и холодным вечером. Больной человек должен сидеть или полулежать на высоких подушках. На голову можно приложить холодную примочку (мокрое полотенце); ноги же полезно погрузить в горячую воду. Таз с горячей водой для ножной ванны является старинным методом так называемым отвлекающей терапии, рассчитанной на перераспределение крови от головы к конечностям. Если есть силы и возможность, то устройте контрастный душ по схеме: теплая вода 2—3 минуты — горячая вода 2 минуты — холодная вода 1 минута. Возможно, уже от этих простых лечебных средств артериальное давление нормализуется.

Исключите из рациона соль до нормализации артериального давления. Съешьте морковку (в моркови содержится растительный алкалоид даукарин, снижающий артериальное давление.). Очень полезна черноплодная рябина в виде варенья или морса. Если у вас нет сахарного диабета, то варите черноплодную рябину с сахаром в соотношении 1:1 с добавлением в сахарный сироп вишневого листа и нескольких ломтиков кислой антоновки. Черноплодная рябина содержит вещества, питающие стенку сосудов и облегчающие воздействие на них лекарственных препаратов. К другим растительным средствам, применяемым для лечения гипертонии, относятся:

1)  отвар травы сушеницы болотной (1 чайную ложку сухой травы на стакан кипятка, варить 2—3 минуты, настаивать 10—15 минут, доза на прием — 200 мл с ложкой меда);

2)  настой листьев омелы белой (выпускается в пакетиках для изготовления травяного чая);

3)           настойка пустырника (20 капель на 30 мл воды).Если от применения вышеперечисленных средств боли

прошли и артериальное давление нормализовалось (аппарат Рива-Роччи должен быть под рукой), то можно выйти на улицу (если нет дождя, мокрого снега или сильного ветра) и посидеть на воздухе, либо отдохнуть в кресле на балконе или веранде. Активная ходьба и физическая нагрузка не полезны. Над кроватью перед сном хорошо повесить пучок мяты, мелиссы (лимонной мяты) или сухих корней валерианы.

Роль психотерапии в лечении сформировавшейся гипертонической болезни, в отличие от терапии невротических головных болей, резко ограничена. Эффект ее небольшой, что заставляет ведущих невропатологов и психотерапевтов критически оценивать результаты такого лечения. «Излечение от повышенного артериального давления,— пишет С. Schwarz,— скорее всего требует чего-то большего, чем только сознательной попытки пациента снизить у себя кровяное давление».

Клиницисты, занимающиеся проблемой гипертонической болезни, считают, что сопровождающие повышенное артериальное давление симптомы со стороны нервной сис- темы (раздражительность, возбудимость и т. п.) являются не причиной артериальной гипертензии, а ее следствием, проявлением. С другой стороны, анализ действия фармаколо-гичеких средств, снижающих артериальное давление, позволяет локализовать механизмы гипертензии на уровне тонких химических сдвигов в клетках сосудистой стенки. Поэтому приоритетным направлением терапии гипертоников остается медикаментозное лечение. При этом необходимо отметить, что выбор того или иного препарата всегда остается за врачом и зависит от индивидуальных особенностей пациента, формы гипертонической болезни, ее стадии и наличия осложнений.

Наиболее известная группа лекарств, применяемых при гипертонической болезни,— спазмолитики, принудительно «разжимающие» стенки кровеносных сосудов. К ним относятся папаверин, но-шпа, дибазол, эуфиллин и их комбинации (папазол, андипал и др.) Каждый из этих препаратов имеет свои особенности. Так, папаверин и но-шпа относительно равномерно действуют на все сосуды, а также на гладкую мускулатуру внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, желче- и мочевыводящих путей), практически не действуя на бронхи. Дибазол, помимо спазмолитического, обладает и адаптогенным эффектом: повышает выносливость человека к перегрузкам и экстремальным воздействиям, а также улучшает функции нервной системы. Эуфиллин преимущественно расслабляет сосуды головного мозга и почек, а также мускулатуру бронхов; поэтому он применяется и при почечных заболеваниях, бронхиальной астме. Имеются и спазмолитики, преимущественно действующие на сосуды головного мозга: винкапан, кавинтон и винпоцетин. При артериальной гипертензии спазмолитики вводят внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Побочное действие: тошнота, резкое снижение артериального давления (артериальная гипотензия) при передозировке, чувство жара (эуфиллин).

Вместе с изучением систем регуляции артериального давления у человека появилась возможность синтеза препаратов, избирательно действующих на то или иное «звено» патологического процесса при различных гипертензиях. Выбор современного гипотензивного (т. е. снижающего артериальное давление) средства, таким образом, обусловлен результатами квалифицированного обследования пациента.

Группа центральных гипотензивных средств действует на сосудодвигательные центры головного мозга, снижая их возбудимость. Древнейшим и известнейшим препаратом этой группы служит сульфат магния, вводимый внутримышечно или внутривенно в виде 25% раствора. Принятый внутрь, сульфат магния дает другой эффект (понос). Препарат хорош при нейрогенной гипертензии и гипертензивных кризах.

Мочегонные средства используют при так называемой солеобъемной форме гипертонии, в основе которой лежат расстройства водно-солевого обмена с задержкой воды, натрия и хлора в организме. К ним относятся фуросемид (лазикс), гипотиазид, триампур и многие другие. При гипертонической болезни особенно хорош гипотиазид, вызывающий стойкий гипотензивный (снижающий артериальное давление) эффект уже в небольших дозах (15—30 мг). При повышении дозы (30—50 мг) гипотиазид вымывает соли из организма, а в дозах 50—100 мг проявляется и его мочегонное действие (увеличение объема мочи). Гипотиазид в качестве одного из компонентов входит в состав сложных лекарственных смесей (депрессии, адельфан, капозид и др.)

Группа алкалоидов, выделенных из индийского растения раувольфии, обладает так называемым симпатиколитиче-ским эффектом. Они блокируют передачу нервных импульсов из сосудодвигательного центра на уровне нервно-мышечных соединений. Препараты на основе этих алкалоидов (резерпин, раувазан, рауседил) при приеме внутрь действуют медленно (через несколько дней), но дают стойкий лечебный эффект, так как истощают продукцию химически активных веществ, повышающих артериальное давление. При кризах, вызванных высоким артериальным давлением, и для немедленного снижения артериального давления они мало пригодны. К их недостаткам также относят раздражение желудка при длительном применении.

Похожим действием обладают и ганглиолитики (пента-мин и др.), блокирующие передачу нервных импульсов на уровне вегетативных нервных узлов (ганглиев). В отличие от симпатолитиков, эффект их очень быстрый и мощный, включающий, помимо снижения артериального давления, и другие компоненты (например, блокаду соковыделительной и двигательной активности желудочно-кишечного тракта). Пентамин может вводить только специалист, по схеме, подкожно или внутривенно, под строгим контролем за артериальным давлением.

Другим механизмом блокады действия основного повышающего артериальное давление гормона — адреналина— обладает группа адренолитиков (апрессин, фентоламин, Baypress, Hytrin и др.). Эти лекарства действуют на нервно- мышечные рецепторы (синапсы), делая их нечувствительными к адреналину. Препараты применяются при тяжелых (злокачественных) гипертензиях, вызванных избытком адреналина в организме.

Одним из конечных пунктов реализации гипертензив-ного эффекта на уровне клетки является «поломка» ее ионного механизма с проникновением в клеточные структуры избытка ионов кальция. Исследования клеточных механизмов гипертензии привели к созданию нового класса химических соединений — кальциевых блокаторов, восстанавливающих тонкую химическую структуру клетки. К настоящему времени синтезировано более десятка различных препаратов этой группы, дающих и другие полезные эффекты, кроме гипотензивного. Эти лекарства нормализуют ритм сердца, улучшают питание миокарда, головного мозга. К ним относятся верапамил, коринфар, изоптин, дилтиазем (коммерческие названия могут быть другими).

Особняком стоят почечные гипертензии, в основе которых лежит выброс больными почками большого количества особого вещества — ренина, вызывающего стойкие системные сосудистые спазмы и повышение артериального давления. Такая форма «высокорениновой» гипертензии требует назначения так называемых антагонистов (блокаторов) ренина из группы каптоприла (капозид, рамиприл и др.).

Чем больше авторы знакомятся с достижениями современной фармакологии, хотя бы на примере гипотензивных лекарственных средств, тем меньше они верят гипотезе о спонтанном происхождении уникального ансамбля клеточных и тканевых структур «из морской пены» (имеется в виду нашумевшая в свое время теория акад. А.И. Опарина о самопроизвольном зарождении жизни в глубинах древнего океана).

Возможности терапии гипертонической болезни неизмеримо возросли, но и стали требовать большего понимания происходящих в организме патологических процессов, т. е. стали более наукоемкими. Практические выводы из сказанного следующие.

Во-первых, не увлекайтесь «ультрамодными» заграничными средствами. За сложными коммерческими названиями часто стоят старые, проверенные химические средства.

Во-вторых, пользуйтесь в быту простыми, «широкомасштабными» препаратами типа адельфана и дибазола до квалифицированного обследования.

В-третьих: не пытайтесь сами лечить криз, вызванный повышением артериального давления — потеряете время! Быстрее вызывайте «скорую помощь». Лечение криза — компетенция специалистов.

В четвертых: давая лекарства или проводя какую-либо процедуру гипертонику, имейте аппарат для измерения артериального давления и умейте им пользоваться. Контролируйте свои действия, не торопитесь и не пугайтесь раньше времени. Постарайтесь понять, что происходит в больном организме и как ему помочь.

 

МИГРЕНЬ

Мигрень — распространенное заболевание, проявляющееся головными болями на фоне пониженного артериального давления (артериальной гипотензии). Чаще встречается у молодых женщин.

В основе мигрени, в отличие от артериальной гипертен-зии, лежит не спазм, а наоборот, паралич (стойкое расширение сосуда с утратой его мышечного тонуса) сосудов, притом не только артерий, но и вен головного мозга.

«Парализованные» артерии обеспечивают нормальный или даже повышенный приток крови к головному мозгу. Венозный отток — процесс активный, зависящий от тонуса вен, который при мигрени резко снижен. Поэтому возникает переполнение мозга кровью, растяжение его оболочек—и мучительная головная боль.

Таким образом, при мигрени наблюдается снижение общего артериального давления в сочетании с повышением внутричерепного.

Полагают, что в основе периодически возникающего «паралича» сосудов при мигрени лежит дефицит гормонов и витаминов в организме. Недостаточное «снабжение» сосудов витаминами и гормонами может быть обусловлено неправильным питанием либо недостаточной их выработкой железами внутренней секреции.

Классическое описание мигрени дано в романе М. Булгакова «Мастер и Маргарита» («гемикрания» Понтия Пилата, от греч. «геми» — половина, «краниос» — череп). Действительно, при классической мигрени болит половина головы.

Боль начинается внезапно, обычно с утра, носит пульсирующий характер и отдает в один или оба глаза. При мигре-нозных болях очень часто наблюдаются тошнота или рвота, а также нарушения зрения, которые могут предшествовать болям. Отдых, положение лежа не успокаивают, а усиливают головную боль. Приступ длится несколько часов, реже — сутки и более; приступы обычно повторяются. Рюмка алкоголя усугубляет головную боль.

Как уже было сказано, артериальное давление при мигрени понижено, иногда нормальное.

Стандартным средством для лечения мигрени является чашка кофе с таблеткой анальгина. Но таким лечением не следует в течение дня злоупотреблять: кофеин резко повышает желудочную секрецию, а большие дозы анальгина нарушают защитные свойства слизистой оболочки желудка. Можно заработать язву! Доза анальгина не должна превышать 3 г в сутки, кофе не следует пить натощак, с сигаретой; лечение дополняют щелочной минеральной водой или молоком.

При мигрени полезно «переломить» себя и заняться активной деятельностью, включая прогулки на свежем воздухе. Диета должна быть обогащена витаминами, особенно С (соки, фрукты). Особенно хорош грейпфрутовый сок. Благотворно действует свежая зелень: витамины и растительные гормоны устраняют тот недостаток гормонов, которым, видимо, обусловлен низкий тонус сосудов головного мозга, лежащий в основе мигрени.

Сосуды при приступе мигрени хорошо стимулируются также холодной водой. Летом отлично действует купание, зимой — обливание (хотя бы головы и стоп) с последующим питьем крепкого горячего и сладкого чая с лимоном.

Наиболее сильными стимуляторами сосудов для лечения мигрени являются препараты спорыньи (эрготамин и его аналоги), которые принимают в виде в таблеток или вводят внутримышечно. Их можно применять в комбинации с анальгином, димедролом, пипольфеном и т. п.

Частые приступы мигрени, свидетельствуя о недостатке в организме «жизненных сил» — витаминов и гормонов, требуют корректировки образа жизни. Покиньте душные комнаты, поезжайте в путешествие, больше гуляйте. Ешьте много зелени и фруктов. Используйте летом — купание, зимой —лыжи. Займитесь каким-нибудь интересным делом!

 

ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ

Любое лихорадочное заболевание, особенно инфекционной природы, может сопровождаться головными болями. Механизм болей при этом заключается в токсическом поражении мелких сосудов головного мозга, что приводит к их повышенной ломкости и к мельчайшим кровоизлияниям, раздражающим мозговые оболочки. Острое инфекционное заболевание — результат взаимодействия микроорганизма (бактерии, вируса) с макроорганизмом. Результат этого взаимодействия определяется как агрессивностью (вирулентностью) заразного начала, так и состоянием макроорганизма (наличие иммунитета).

Есть инфекции, при которых состояние организма не играет большой роли (если человек не переболел ими ранее или не привит от них), и контакт возбудителя с человеком практически всегда ведет к болезни. К таким «большим» инфекциям относятся корь, ветряная и натуральная оспа, чума и некоторые другие, возбудители которых крайне заразительны.

Противоположными качествами обладают, например, банальные простуды, ангина и др. («полуинфекции»). При них очень многое определяется состоянием организма, его антимикробных факторов. При их недостатке любое переохлаждение приводит к простуде, питье холодной воды — к ангине. Заболевания эти, как, правило, вызываются не какими-то чуждыми, экзотическими микробами, а «нормальными» обитателями миндалин, носоглотки, бронхов, кожи, которые человек носит с собою всю жизнь и в здоровом состоянии не ощущает.

Большинство наиболее распространенных инфекционных заболеваний занимают среднее положение между двумя описанными крайностями. SKro значит, во-первых, что возбудителей их в норме у человека нет, и они все-таки приходят извне — от больного соседа, с зараженной пищей и водой, от животных. Во-вторых, заразительность их не 100-процентная: контакт микроба с человеком не обязательно приведет к заболеванию, поэтому для профилактики большинства инфекций полезно действовать по двум путям. Во-первых, следует избегать контактов с очагом инфекции, «перекрыть» пути заражения (кипятить воду, мыть овощи и фрукты, а также руки перед едой, поддерживать чистоту воздуха, белья и одежды). Во вторых, следует повысить собственный иммунитет. Иммунитет, или невосприимчивость (в данном случае — к инфекционным заболеваниям) бывает неспецифический (общее состояние противомикробной защиты организма) и специфический, т. е. к какой-то определенной болезни. Последний может развиться естественным путем (человек болеет корью только раз, и больше никогда) и быть вызванным искусственно, путем прививок.

Меры по укреплению неспецифического иммунитета, т. е. общей противомикробной защиты организма, стары, как мир. Сюда входит правильный образ жизни, без излишних стрессов, полноценное питание, обогащенное витаминами и растительными противомикробными факторами, различные закаливающие процедуры, а также своевременное лечение различных хронических заболеваний, ослабляющих человеческое тело. Наиболее актуальна санация так называемых хронических инфекционных очагов (гнилые зубы, пораженные миндалины и аденоиды, застарелые свищи и др.), а также коррекция сахарного диабета, при котором чувствительность человека к инфекции резко возрастает.

Мы рассмотрим «лихорадочные» головные боли на примерах различных наиболее распространенных инфекций и высоко- и низковирулентных. Наиболее характерна головная боль при:

1)  острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) и гриппе;

2)  при вирусном гепатите;

3)           при ангине и воспалении среднего уха (отите).Другие, «большие» инфекции, протекающие с головной

болью (тифы, лептоспироз и пр.) из-за их «экзотичности» мы рассматривать здесь не будем.

К общим признакам головных болей этой группы, независимо от природы возбудителя, относятся:

1)           их возникновение на фоне лихорадки, т. е. повышенной температуры тела;

2)  сочетание с так называемым общеинфекционным синдромом (усталость, разбитость, плохой аппетит и сон, часто — боли в мышцах туловища и конечностей;

3)  сочетание со специфическими симптомами, характерными для данной инфекции;

4)  отсутствие связи болей с изменениями артериального давления.

5)   

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ОРВИ, как правило, начинаются остро, с познабливания, чувства усталости, разбитости. Вскоре присоединяются так называемые катаральные явления: насморк, боли в горле (ринофарингит), осиплость голоса (ларингит), сухой болезненный кашель (трахеобронхит). Причина головной боли на таком фоне ясна.

Особенно выражена головная боль при гриппе, для которого, в отличие от других простудных заболеваний, характерно преобладание общей интоксикации (прострация, вы- сокая лихорадка) над нерезко выраженными катаральными явлениями (обычно —боли в глазах и легкое першение в горле).

Иногда при гриппе наблюдаются мелкие точечные кровоизлияния на слизистых оболочках полости рта, горла, век.

Головные боли при простудных заболеваниях снимаются так называемыми противовоспалительными средствами, которые обладают еще и аналгетическим (противоболевым), и снижающим температуру тела действием. Таких лекарств очень много, и начинать их перечисление следует с малины, которая является одним из первых противовоспалительных средств, известных в истории человечества. При этом следует отметить, что лечебным эффектом обладают не только и не столько ягоды малины, но и ее корни. Чай с малиной — старинное и уважаемое домашнее средство от простудных и вообще лихорадочных заболеваний.

Следующим узловым пунктом истории лекарств было исследование действующих начал ивовой коры (Salix) с последующим созданием аспирина (ацетилсалициловой кислоты). Появление этого уникального препарата произвело революцию в фармакологии. Благодаря своим мощнейшим противовоспалительным свойствам, аспирин стал незаменимым в лечении не только острых воспалительных заболеваний, но и таких считавшихся неизлечимыми, как ревматизм и подобные ему болезни. Аспирин прекрасно снижает даже угрожающе высокую температуру, обладая потогонным эффектом. Наконец, он в достаточной степени уменьшает боль, особенно исходящую из мышц, костно-суставно-го аппарата и головы, что делает его самым покупаемым лекарством в мире.

У аспирина и подобных ему препаратов есть только два нежелательных свойства — токсическое действие на клетки крови и раздражающее — на желудок. Первое проявляется при длительном приеме больших доз препарата, но некоторые, особо чувствительные люди могут вообще не переносить аспирин. Второе имеет значение в основном у пациентов с гиперсекреторным состоянием желудка или у язвенников. Максимальным устранением этого нежелательного эффекта занимаются ведущие фармакологические фирмы, создающие высокоочищенные, микрокристаллические и растворимые формы аспирина (Bayer в Германии, Carbier во Франции). Отечественный аспирин (ацетилсалициловую кислоту) нельзя давать детям до 5 лет; взрослым рекомендуется запивать его молоком или минеральной водой и не принимать препарат более 5 дней. Подобными аспирину свойствами обладает и широко известный нашему народу и любимый им анальгин. Его противолихорадочное действие значительно ниже, чем у аспирина, противовоспалительное также несколько менее выражено, но зато противоболевое — в несколько раз выше. Анальгин практически не раздражает желудок, может вводиться в организм не только через рот, но и внутримышечно, и даже внутривенно.

Хорошо зарекомендовал себя другой противовоспалительный препарат — парацетамол. Уступая аспирину в силе эффекта, он выигрывает в хорошей переносимости и возможности введения в прямую кишку. Свечи с парацетамолом вводят в прямую кишку детям, у которых при высокой температуре часто наблюдается рвота, затрудняющая прием лекарств через рот. Действие парацетамоловой свечи поразительно: вскоре ребенок успокаивается и засыпает, температура тела снижается быстро. Это связано с тем, что кровь из прямой кишки не проходит через печень, где частично разрушается всякое введенное через рот лекарство.

Не стоит применять противовоспалительные препараты для снижения температуры тела во что бы то ни стало. Высокая температура является защитной реакцией организма, убивающей вирус. Только чрезвычайное ее повышение в сочетании с признаками общей интоксикации (так называемая гипертермия) вынуждает к решительным действиям. Тогда, кроме аспирина и подобных ему средств, необходимо и физическое охлаждение (вентилятор, пузыри со льдом на голову и бедра, детям — растирание водкой с уксусом).

Иногда бывают ситуации, в которых описанные препараты малоэффективны или непереносимы. В таком случае следует либо попытаться усилить эффект аспирина (анальгина, парацетамола) методом потенцирования (добавить димедрол, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция), либо двинуть «тяжелую артиллерию». Имеется в виду группа современных высокоэффективных препаратов для лечения «больших» воспалительных заболеваний (ревматизм, волчанка, артриты). К ним относятся бруфен (ибупрофен), дик-лофенак (вольтарен), лоназолак кальция. Принимают эти препараты по одной таблетке 2—3 раза в день, во время еды, в течение 3—5 суток.

Применение противовоспалительных и аналгетических средств при острых инфекциях называется симптоматическим, так как снимает один или несколько ведущих симптомов (головную боль, разбитость, повышенную температуру тела), но мало влияет на инфекционный очаг. Эффективное лечение последнего в домашних условиях удается при простудных заболеваниях, ангине и т. п. «Большие» инфекции требуют, конечно, госпитализации; то же необходимо и при некоторых осложнениях обычных инфекционных заболеваний.

Инфекционный очаг при ОРВИ лечат в зависимости от локализации.

Насморк. Говорят, без лечения он проходит за 7 дней, а если лечить — за неделю. Все-таки лучше лечить, так как в полости носа с помощью лечения уничтожается возбудитель, который может распространиться по организму.

У взрослых применяют сосудосуживающие препараты (5% раствор эфедрина, галазолин, санорин, нафтизин и др.), которые закапывают в обе ноздри по 3—5 капель, несколько раз в день. Маленьким (до 5 лет) детям их лучше не капать: для них выпускается мазь «Сунореф», содержащая все необходимые ингредиенты. Совсем маленьким (грудным) помогает женское молоко, закапываемое в ноздри.

Можно чередовать сосудосуживающие препараты с противовоспалительными (отвар ромашки, календулы, раствор протаргола), которые также закапывают в нос.

Фарингит, «красное горло». Надо полоскать. Если фарингит «сухой», с чувством першения в горле, то лучше всего помогают щелочно-масляные полоскания и ингаляции (например, теплое масло шиповника, пихтовое, морковное — «каротолин» — и немножечко питьевой соды). Если горло влажное, отечное и дыхание затруднено, то стоит использовать отвар календулы, ромашки, или раствор йодинола («синего йода») пополам с кипятком.

При конъюнктивите (красные глаза, отечные веки) необходимы глазные капли. Если конъюнктивит негнойный (вирусный), то лучше применять софрадекс или of tan-idu. При гнойном конъюнктивите необходимы капли с альбуцидом (10—20% раствор), левомицетином или раствор йодинола (пополам с теплой водой!). Помогают примочки из спитого чая (холодного!) в марлевых мешочках, на закрытые глаза. Внутрь принимают глюконат кальция в течение 3—5 дней (по 1 таблетке 3 раза в день).

Если конъюнктивит часто повторяется или не проходит за 1—2 дня, то необходима консультация офтальмолога. Распространение воспаления на оболочки глаза опасно для зрения!

Ларингит («царапанье» в горле, осиплость голоса). Наилучшее лечение — ингаляции. Можно просто дышать паром от вареной картошки, но лучше — над кипящей водой, в которую добавлены листья эвкалипта, календулы, шалфея). Имеются ингаляторы с пихтовым и эвкалиптовым маслом. Иногда, особенно у детей, необходима профилактика ложного крупа (острого расстройства дыхания), для чего применяют антибиотики, бронхорасширяющие препараты (эуфиллин, солутан), противоаллергические средства (димедрол, тавегил в возрастных дозах). Ложный круп чаще начинается ночью. Простуженный ребенок просыпается, мечется, беззвучно плачет. Он испуган — ему трудно дышать, и лицо его может начать синеть.

Первая помощь: в любую погоду, при любой температуре тела — схватите его, прямо в одеяле, и выбегайте на балкон или на улицу (где много кислорода). Немедленно проветрите помещение! Немедленно вызовите бригаду скорой помощи! Если есть в доме, то закапайте в нос 5% раствор эфедрина, чтобы ребенок ощутил горечь в рту, дайте таблетку димедрола. Скажите об этом врачу обязательно.

Трахеобронхит (сухой, затем влажный кашель, боли за грудиной). Необходимо сочетание:

1)  ингаляции,

2)  отхаркивающие средства,

3)  тепловые процедуры — горчичники на грудь спереди и спину сзади,

4)  баня — сауна или русская парная,

5)  антибиотики, особенно детям (профилактика пневмонии).

Отхаркивающие средства увеличивают количество мокроты и разжижают ее, чем достигается улучшение самочувствия и удаление микроорганизмов из трахеи и бронхов. К ним относятся настои и отвары багульника, чабреца, листьев морошки, термопсиса, росянки, первоцвета. В аптеке продаются готовые микстуры и сиропы (детям — с корнем алтея, взрослым — с термопсисом). Очень мощным отхаркивающим свойством обладает препарат ацетилцистеин, выпускаемый в порошках по 0,2 г, под разными коммерческими названиями (Exomuc, Mucoiator и др.). Отхаркивающие средства надо принимать натощак, 3—4 раза в день.

Наилучшими антибиотиками для санации органов дыхания являются ампициллин и амоксициллин, цефуроксим, цефазолин.

Если причиной головной боли оказываются «большие» инфекции (гепатит и др.), то госпитализация необходима. При них головная боль не является ведущим симптомом, а развитие осложнений без специализированного лечения является правилом. Тем не менее, клиническую картину начинающегося вирусного гепатита полезно знать (ранний вызов врача, противоэпидемические мероприятия).

 

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Головная боль часто встречается при вирусном гепатите (болезни Боткина) до развития желтухи. При этом она является одним из компонентов так называемого продромального (начального) синдрома, продолжающегося 5—10 дней. Заподозрить гепатит можно, если, кроме головной боли, имеются такие признаки, как отсутствие аппетита, отвращение к курению табака, беспричинно повышенная утомляемость, тошнота и рвота, непонятные боли в области печени. Иногда появляется небольшая лихорадка, носовые кровотечения, «летучие» боли в суставах без их припухания. Имеет значение и контакт с больным гепатитом (например, в детском коллективе), указания на лечение какого-либо заболевания внутримышечными или внутривенными инъекциями или оперативное вмешательство на протяжении 45 дней до начала данного заболевания. Вскоре темнеет моча, обесцвечивается кал, желтеют глаза и затем кожа. Данные для диагностики вирусного гепатита налицо.

Правда, так бывает не всегда. Крепкие люди, занятые физическим трудом, могут перенести гепатит на «ногах», что весьма неблагоприятно сказывается на последующем восстановлении печени.

Нередко встречаются и безжелтушные формы гепатита, протекающие скрыто, но не менее агрессивно, чем классические.

Для точной диагностики гепатита существует ряд так называемых печеночных проб, самым распространенным из которых является исследование активности аминотранс-фераз (трансаминаз) в крови. Увеличение их активности (выше 1) наблюдается уже в продромальном периоде гепатита.

Учитывая скудость симптоматики вирусного гепатита у детей, мы советуем немедленно обследовать ребенка при наличии такого сочетания симптомов, как жалобы на головную боль и тошноту, а особенно при рвоте, даже однократной.

Может быть, легкую форму вирусного гепатита в настоящее время выгоднее лечить в домашних условиях. Правда, никогда не известно заранее, как он потечет и какие осложнения последуют.

Тяжелые формы гепатита сами могут давать смертельные осложнения, такие, как острое омертвение печени, поражения почек и головного мозга. Перенесенный гепатит любой тяжести может перейти в хроническую форму и далее в цирроз печени, который практически неизлечим (печень — жизненно важный орган!).

После перенесенного гепатита часто развиваются различные изменения желчевыводящих путей, в том числе желчнокаменная болезнь. Поэтому к вирусному гепатиту отношение должно быть серьезное!

Предположим, что по каким-либо причинам больной легкой формой гепатита лечится на дому. Что необходимо?

Прежде всего — покой. Пусть больной лежит в отдельной комнате и встает только «по нужде», даже если самочувствие его неплохое. Больная печень должна лежать на месте, а не трястись при ходьбе!

Необходимо соблюдать диету. Печень следует разгрузить прежде всего от мясной пищи. Еда должно быть легкой, молочно-растительной, с включением меда, отварной рыбы. Давайте щелочную минеральную воду! Нельзя употреблять алкоголь, острое и жареное, курить табак.

Необходимо воздействие на кишечник. Очищайте его клизмами. Дайте внутрь активированный уголь (4—6 таблеток в сутки), а также полифепан, которые связывают и выводят из организма токсины. Очень полезно для того же принимать пищевой сорбит (заменитель сахара) по 1—2 г каждые 3 часа (он является и легким слабительным). Еще лучше действует лактулеза (препарат «Бифитерал» в сиропе или его аналоги).

Полезны (но необязательны) внутривенные вливания 400 мл 5% или 10% раствора глюкозы и 200 мл 1% раствора глутаминовой кислоты.

Обязательна витаминизация — либо комплексные поливитаминные препараты, либо с помощью фруктовых соков. Сюда же относится препарат эссенциале (капсулы или инъекции), по схеме.

Делайте текущую дезинфекцию 0,5% раствором хлорамина. Обрабатывайте им посуду больного, мойте пол, протирайте дверные ручки и вещи домашнего обихода.

Устраните при гепатите А посетителей, особенно детей. После выздоровления сделайте заключительную дезинфекцию (хлорамином) комнаты.

Пусть больного периодически осматривает врач.

После перенесенного гепатита необходимо в течение как минимум 1 года беречь печень. Ешьте все вареное, избегайте алкоголизации и других форм интоксикации.

В первый год после болезни дважды сделайте ультразвуковое исследование печени. Пейте на ночь отвар мяты и бессмертника. АНГИНА

Ангина, или острый тонзиллит — воспаление миндалин. Заболевание это может быть достаточно легким и пройти без последствий; но встречаются и тяжелые ангины, вызывающие грозные, угрожающие жизни, осложнения.

Небные миндалины расположены на границе полости рта и глотки между двумя складками слизистой оболочки. Они состоят из лимфоидной ткани, т. е. представляют собой иммунные органы. Небные миндалины первыми вступают в контакт с многочисленными внешними факторами: пищевыми, микробными, токсическими, аллергенами и т. п. И они устроены так, чтобы осуществился полноценный контакт между всем тем, что попадает в рот, и лимфоидной тканью. Строение их удивительно — на их поверхности имеются так называемые физиологические раны, а в толще — углубления — крипты (рис. 4).

Если все органы человеческого тела природа тщательно оберегает, укрывая от внешней среды пленками, мембранами и другими защитными приспособлениями, то небная миндалина «специально» открыта для воздействий внешней среды. Благодаря своему устройству происходит постоянный, с рождения человека, контакт между внешней средой и иммунными клетками — лимфоцитами. И иммунная система человека вовремя реагирует на раздражения, заблаговременно наводняя организм необходимыми защитными факторами — антителами. Миндалины, таким образом, служат своеобразными датчиками, постоянно «просчитывающими» внешний мир. Он, в последние годы особенно, такой токсичный, так наводнен микробами и ядами! Всякое раздражение бывает чрезмерным, и тогда устройство небных миндалин оборачивается против них — возникает их воспаление.

Острый тонзиллит возникает в результате своеобразного суммирования двух факторов. С одной стороны, во внешней среде имеются особо патогенные микроорганизмы, избирательно поражающие организм, особенно его иммунные органы. Проникновение этих микробов и контакт их с миндалинами у непривитых лиц с большой вероятностью приводит к их воспалению (например, дифтерийная палочка).

С другой стороны, в возникновении ангины большую роль играют неспецифические факторы, снижающие «защиту» организма. Вот простейший «рецепт» для получения ангины: после теплой ванны выйти на мороз, глубоко подышать холодным воздухом и выпить кружку ледяной воды.

Рис. 4. Строение миндалины.

Ангина обеспечена. Почему? А потому, что в криптах миндалин постоянно живут различные микробы, но в норме они находятся в равновесии, как бы в состоянии «мирного сосуществования» с человеческой тканью. Особые клетки — лимфоциты—дальше крипты их не пускают. А внезапный холод вызывает спазм сосудов миндалин, ее кровоснабжение и питание внезапно резко ухудшаются, что сразу «разрывает дипломатические отношения» с микробным населением. Возникает перевес в сторону микроорганизмов — острое воспаление.

Часто, очень часто ангина возникает при совместном действии специфических (микробы) и неспецифических (холод, аллергия, другие тяжелые заболевания) факторов. Вот, например, при скарлатине ангина является важным местным компонентом заболевания, возбудителем которого (у детей) служит /3-гемолитический стрептококк. Но одного попадания микроба здесь недостаточно; у взрослых инфицирование этим микроорганизмом вообще к скарлатине никогда не приводит. Необходим аллергический компонент, т. е. своеобразная реакция организма на злополучный стрептококк. Поэтому скарлатина и представляет собой именно острое инфекционно-аллергическое заболевание.

Другой пример. Существует тяжелое заболевание — острый лейкоз, встречающийся преимущественно в детском и юношеском возрасте. Сущность его заключается в поражении костного мозга, вырабатывающего вместо нормальных клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) злокачественные клетки. При остром лейкозе нормальные клетки крови практически совсем не образуются, а злокачественные не способны выполнять свои функции. Резко снижается иммунитет. И нередко первым признаком этого страшного заболевания является именно ангина, особая, очень тяжелая (нормальных лимфоцитов в миндалине нет), затяжная и протекающая с полным омертвением миндалины, вызванном беспрепятственным распространением инфекции. Она так и называется: некротическая, или гангренозная, ангина. Таким образом, ангина может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом другого, более тяжелого, заболевания. В повседневной клинической практике следует различать следующие виды ангин:

1)  чисто «холодовые» (неспецифические) ангины после переохлаждения, купания в холодной воде, воздействия сильного холодного ветра, употребление мороженого зимой, у слегка разгоряченного вином человека на морозе и т. п.;

2)  «простудные» ангины —все начинается с вирусной инфекции (насморк, кашель, болят глаза), которая как бы «протравливает» миндалины, ослабляет их — и развивается вторичный бактериальный тонзиллит; обычно такая ангина появляется не сразу, а на 3—5-й день после начала простуды, гриппа, ОРВИ;

3)  стрептококковая инфекция может, в зависимости от возраста и чувствительности организма, вызывать как острый (ангину), так и хронический тонзиллит, а у детей — и скарлатину; при последней ангина является только одним из симптомов заболевания;

4)  при дифтерии поражение миндалин очень часто сочетается с другими проявлениями заболевания (круп, миокардит и т. п.) и поэтому дифтерийная ангина также является только одним из симптомов дифтерии;

 

5)   редкие специфические инфекции (инфекционный мононуклеоз, некоторые грибковые инфекции) также проявляются ангиной;

6)   наконец, не следует забывать о вторичных тяжелых ангинах, которые могут развиваться при лейкозах и других серьезных заболеваниях.

Вот поэтому к ангине — отношение особое. Заболевший ангиной должен показаться хорошему врачу, быть под наблюдением и обязательно 2 раза (в начале болезни и через 10 дней) сдать анализы крови и мочи; лучше еще и сделать мазок из зева на /^-гемолитический стрептококк. Иногда, если врач озабочен какой-либо атипичной симптоматикой, больному назначают более подробное обследование — биохимическое, иммунологическое и т. д.

Признаками неосложненной ангины являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, лихорадка (37,5...39,5°С), увеличение подчелюстных и околоушных лимфатических узлов, что может сопровождаться болями в ухе на стороне ангины. Для ангины характерны головная боль, разбитость, потливость, плохой сон, дурной запах изо рта, у маленьких детей — беспокойство, ночной бред, отказ от пищи, жажда.

Лечение обычной ангины обязательно включает в себя антибиотики, принимаемые через рот или вводимые внутримышечно. Если установлено стрептококковое происхождение заболевания (мазок из зева), то лучшим антибиотиком является амоксициллин (взрослым до 3 г в день, детям — в возрастных дозах) либо феноксиметилпенициллин (через рот, по схеме). Если возбудитель неизвестен, то лучше сразу применять антибиотики широкого спектра действия: цип-рофлоксацин (цифран) по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день, через рот; азитромицин (по 0,2—0,5 г 2 раза в день, через рот); в тяжелых случаях — кефзол (цефазолин) по 1 г 3 раза в день, внутримышечно. Хорош, особенно в детской практике, комбинированный антибактериальный препарат бисептол (и его аналоги), выпускающийся как в виде сиропа, так и в таблетках, а также в ампулах для внутривенного введения (средняя доза — 480 мг дважды в день через рот).

Кроме антибиотиков, важны местные процедуры:

—полоскания горла раствором йодинола, лиловым раствором перманганата калия (марганцовки), 10% теплым раствором димексида, крепким (1 столовая ложка на 250 мл кипятку) отваром календулы или шалфея; теплым раствором мумие (0,2 г на 150 мл воды или молока);

—прямое ультрафиолетовое облучение миндалин (процедура под названием КУФ);

—согревающие компрессы на шею — полуспиртовые, с мазью Вишневского, а лучше — с распаренной в кипятке травой душицы (оригана), завернутой в виде лепешки в марлю;

—смазывание миндалин: раствором 3% йодида калия, пихтовым маслом; домашнее эффективное средство — очищенный керосин (после смазывания не полоскать горло!)

2  При ангине обязательно назначение аспирина, димедрола и витамина С в течение длительного времени (минимум недели), для профилактики поздних осложнений, о которых речь — впереди. Аспирин в начале заболевания, при высокой температуре тела, назначается (взрослым) по 0,5 г

3  раза в день (лучше быстрорастворимый Efferalgan — смесь аспирина и витамина С); затем, при нормализации температуры тела — по 0,25 г 2 раза в день. Димедрол назначают взрослым по 0,05 г однократно на ночь. У людей с заболеваниями желудка (гастриты, язвы) аспирин можно вводить внутривенно (препарат Aspergic injectable) либо заменять парацетамолом (препараты Dolico, Doliprane, Antalvic и др.) или вводить в свечах, в прямую кишку. Димедрол (при непереносимости) может быть заменен глюконатом кальция (взрослым по 0,5 г 3 раза в день внутрь или по 5—10 мл раствора внутримышечно ежедневно), пипольфеном (25 мг внутрь или внутримышечно), кларитином (^х/2— 1 таблетка в день).

При ангине необходим постельный режим в первые дни заболевания, особая диета (полужидкая теплая пища без мелких сухих крошек), обильное питье с малиной и клюквой (морсы).

Ранним осложнением ангины является паратонзилляр-ный абсцесс — гнойник рядом с миндалиной. Отечность тканей вокруг гнойника может привести к удушью!

Осложнение чаще развивается при нелеченной или плохо леченной ангине.

Первый признак — больному трудно раскрыть рот. Боли становятся резкими; глотать невозможно, слюна течет изо рта наружу. Рот слегка полуоткрыт, из него — дурной запах. Лицо с застывшими чертами, страдальческой гримасой, иногда наблюдается отечность шеи (как при дифтерии!). Обычно наблюдается высокая температура тела с ознобами.

Лечение — только хирургическое, причем срочное (разрез).

Поздние осложнения. Через 3—4 недели после перенесенной ангины, особенно у детей и юношей, могут развиться поздние аллергические осложнения — ревматизм, ревматоидный полиартрит, нефрит, волчанка. В основе их развития лежат процессы так называемой аутоагрессии, при которых организм начинает с помощью иммунной системы разрушать собственные органы и ткани. Вот для профилактики этих редких, но серьезных осложнений, и назначают противовоспалительные и антиаллергические средства (простейшая комбинация — аспирин + димедрол + витамин С — упомянута выше).

Нередко перенесенная ангина, особенно гнойная, приводит к неполноценности миндалин — хроническому тонзил- литу, при котором миндалины перестают быть «датчиком», а становятся очагом инфекции. У таких больных часты головные боли, они невротизированы, бледны. Миндалины представляют собой губку, пропитанную гноем; часто возникают обострения тонзиллита, протекающие по типу нетяжелых, но затяжных, ангин. Некоторые больные (особенно дети и юноши) буквально «не вылезают» из ангин: то у них обнаруживаются признаки острого, то — хронического тонзиллита, а нормальными миндалины уже не бывают никогда.

У таких больных, как правило, развиваются инфекцион-но-аллергические осложнения: инфекционно-аллергиче-ский миокардит, полиартрит, очаговый нефрит и т. п. Поэтому появление признаков этих осложнений требует операции удаления миндалин — тонзиллэктомии.

Для наглядности приведем симптомы, при которых тон-зиллэктомия становится необходимой:

—частые обострения тонзиллита, особенно вызванного стрептококком с длительной слегка повышенной температурой тела вне обострения процесса в горле;

—появление болей в суставах;

—появление сердечных жалоб (усталость, перебои в сердце, одышка при ходьбе вверх по лестницеу молодых людей) и признаков поражения миокарда (синие губы, бледность, частый пульс в покое, нарушения ритма сердца, увеличение сердца, изменения электрокардиограммы и пр.);

—появление «почечных» жалоб (длительные головные боли, отечность лица и голеней, повышение артериального давления, изменения в анализах мочи), данные ультразвукового и рентгеновского обследования почек.

— 

ОТИТ

Отит — острое воспаление среднего уха. Вообще ухо делится на наружное, среднее и внутреннее. К наружному относят ушную раковину и слуховой проход, к среднему — барабанную полость, отделенную от наружного барабанной перепонкой; внутреннее ухо (лабиринт) представляет собой непосредственно орган слуха и равновесия. Барабанная полость является резонатором и передатчиком звуковых колебаний; с помощью особых каналов — слуховых (евстахиевых) труб— оно соединено с полостью носоглотки (рис. 5).

Строение органа слуха. Учитывая наличие прямой связи барабанной полости с внешней средой (полостью глотки) через евстахиеву трубу, именно среднее ухо наиболее подвер-

Рис. 5. Строение органа слуха.

жено воспалительным заболеванием. Острое воспаление его (отит) вызывается различными микроорганизмами; но, помимо микробного фактора, для его развития необходимы благоприятные условия. К ним относятся: 1) охлаждение и 2) непроходимость евстахиевой трубы.

Нередко, особенно у детей, отит возникает именно после охлаждения, при воздействии сильного ветра, холодного дождя, купания в холодной воде. Очень часто отит является осложнением обычной, нетяжелой «простуды» (ОРВИ), протекающей с воспалением носоглотки (ринофарингитом), при котором развивается отечность слизистой оболочки в месте впадения евстахиевых труб. Эти явления и обусловливают временную непроходимость трубы, что как бы «запускает» воспалительный процесс в среднем ухе.

Симптомы отита чаще развиваются на фоне признаков острого респираторного заболевания, но могут быть и самостоятельными признаками. Больной вначале жалуется на стреляющую боль в ухе, сопровождающуюся неприятным чувством «воды в ухе» (как бывает после купания). Маленькие дети отказываются от еды, плачут во время кормления. Повышается температура тела, боли усиливаются при глотании. Болезненно нажатие на козелок уха с больной стороны (единственный признак отита у маленьких детей). Точный диагноз ставит ЛОР-специалист при осмотре барабанной перепонки специальным инструментом. Если отит негнойный, то его обычно успешно лечат антибиотиками и местным применением тепла. Больной при этом не должен выходить на улицу (домашний режим). Антибиотики можно назначать внутрь (эритромицин, азитромицин, цифран, орелокс в обычных дозах) или внутримышечно (ампиокс, пенициллин, кефзол); дозу антибиотика подбирает врач. С первых дней заболевания необходимо вводить в нос противоотечные препараты (галазолин, 5% раствор эфедрина, ринофуг и пр.; детям — мазь «Сунореф») которые «разблокируют» евстахиеву трубу и способствуют стиханию воспаления. Эта же цель достигается полосканием носоглотки 5% теплым раствором поваренной соли с добавлением питьевой соды. Полезны согревающие (полуспиртовые) компрессы на ухо, на ночь; маленьким детям лучше использовать сухой компресс (обертывания ватой) в сочетании с ушными каплями «Софрадекс» (только при негнойных формах!). Полезна физиотерапия (УВЧ, индуктотермия и др.)

При гнойном отите боли усиливаются и становятся нестерпимыми; болит «вся голова». Слух снижается. Продолжается лихорадка, могут быть ознобы. При этой форме отита необходимо хирургическое вмешательство — парацентез (прокол барабанной перепонки) с последующими промываниями барабанной полости.

Нелеченный гнойный отит может давать тяжелые осложнения: мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости), лабиринтит (воспаление внутреннего уха) и даже менингит (воспаление мозговых оболочек), а также гнойники в головном мозге. Даже если эти опаснейшие осложнения и не развиваются, нелеченный или недостаточно леченный гнойный отит неизбежно переходит в хронический мезоэпитимпа-нит — прогрессирующее заболевание, сопровождающееся постоянным, многолетним гноетечением из уха, разрушением органа слуха с его потерей. Вывод очевиден: не пренебрегайте лечением острого отита, лечите его до полного исчезновения.

МЕНИНГИТ

Отдельному рассмотрению подлежат головные боли, возникающие при весьма серьезном заболевании — менингите, т. е. остром воспалении мозговых оболочек. При менингите головная боль является основной жалобой и ведущим симптомом. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще болеют дети. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или заболевания какого-либо органа; вторичный — связан с осложнением других инфекционных (и прочих) заболеваний. Различают серозный и гнойный (особенно опасный) менингит.

Серозные менингиты — чаще вирусные. Нередко (при так называемом лимфоцитарном менингите) заболевание передается через мышей. Менингит может являться осложнением гриппа или другого простудного вирусного заболевания. При этом на фоне катаральных явлений возникает резкая головная боль, тошнота и рвота, высокая температура тела. При менингите больные возбуждены, беспокойны, наблюдаются судороги и расстройства сознания. Как правило, нарушается сон. Часто высыпает герпес («простуда») на губах, миндалинах, слизистой оболочке зева. В 15% случаев паротита (свинки) возможно развитие серозного менингита; в этих случаях регистрируется характерная припухлость в околоушной области.

Гнойный менингит вызывается менингококковой инфекцией. Часто он начинается с обычного насморка. Через 1—5 дней появляется сильная головная боль, лихорадка, 39...40°С , светобоязнь. У детей — частые судороги, светобоязнь, мелкоточечная сыпь на туловище и конечностях. При гнойном менингите возбуждение может сменяться, наоборот, потерей сознания до развития комы. Характерно положение тела больного менингитом; голова откинута назад, туловище прогнуто вперед («поза легавой собаки»). Возможны серьезные расстройства дыхания и сердечной деятельности. Заболевание заразно.

Симптоматика менингита приведена здесь лишь для быстрейшего направления больного к специалисту.

При менингите госпитализация в инфекционное отделение обязательна!

ПИЕЛОНЕФРИТ

Головная боль чрезвычайно часто возникает при остром и хроническом пиелонефрите — воспалении почечных лоханок. В детском возрасте она может быть даже единственной жалобой больного пиелонефритом. Именно поэтому материал о пиелонефрите частично рассматривается в данном разделе. Более подробно мы рассмотрим пиелонефрит в раделе «Боли в животе». Острый пиелонефрит начинается с чувства разбитости, озноба и головных болей — как грипп. Повышается температура тела, иногда до 39...40°С, затем — незначительные боли в поясничных областях и животе. Изменяются свойства мочи (она становится мутной, а при исследовании в ней обнаруживаются белок и лейкоциты. Иногда наблюдаются расстройства мочеиспускания (ложные позывы, учащенное и болезненное мочеиспускание).

Для хронического пиелонефрита характерны упорные, редко прекращающиеся головные боли, бледность и отечность кожи лица, быстрая утомляемость, периодические подъемы температуры тела. Головные боли при пиелонефрите зависят не только от интоксикации. Дело в том, что больные почки выделяют в кровь патологическое вещество (ангиотензин), суживающее сосуды и повышающее артериальное давление. Такая гипертензия, называемая почечной, и ответственна за появление головных болей при пиелонефрите.

Лечение пиелонефрита лучше проводить с участием специалиста— нефролога или уролога, тем более, что это заболевание может зависеть от поражения соседних органов (предстательной железы, матки, придатков). Упорный пиелонефрит в детском и юношеском возрасте часто связан с врожденными дефектами почек и мочевыводящих путей, которые могут требовать хирургической коррекции. До консультации специалиста и подробного обследования (анализ мочи, ультразвуковое, рентгеновское и радионуклидное исследование почек) можно лечить пиелонефрит «почечными» травами, давать клюквенный морс, брусничную воду, (1 столовая ложка на 300 мл кипятка, выпить в течение дня), настой березовых почек (10 г на 500 мл), шалфей, полевой хвощ и др., обильное питье. Головная боль при пиелонефрите уменьшается и исчезает при лечении основного заболевания, причем с использованием специальных препаратов, устраняющих именно почечную гипертензию (см. соответствующий раздел).

ИНТОКСИКАЦИИ НЕИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ

Простейший пример — утро после приема алкогольных напитков. Необходимо знать, что действие этилового спирта (алкоголя) на организм двухфазно. В начале алкоголь, усва-иваясь тканями, включается в обмен веществ и обладает даже энергетическим действием. Эта фаза преобладает при

 

3 В.И.Филин

 употреблении: 1) малых доз и 2) качественных алкогольных напитков. Этой фазой объясняется лечебный эффект виноградных вин.

Вторая фаза проявляется при употреблении больших доз алкоголя и особенно некачественных напитков, заключается в системном повреждении тканей, особенно таких органов, как сердце, головной мозг и печень. В тканях этих органов обмен веществ извращается, в них накапливаются недоокис-ленные продукты химических реакций. Это вызывает отек тканей и дистрофию клеток.

Вторая фаза наступает не сразу, а через несколько часов после приема алкоголя. Характерными клиническими признаками ее являются: головная боль, тошнота, потливость, изменение пульса и артериального давления (чаще повышение его), расстройства функции кишечника (понос). У людей, часто употребляющих большие дозы алкоголя, эти признаки особенно выражены и укладываются в так называемый абстинентный (похмельный) синдром. Отличием его от непосредственно токсического действия алкоголя является факт исчезновения симптоматики после повторной алкоголизации (на утро) — опохмеления. Развитие абстинентного синдрома, психологической и физической зависимости от алкоголя, а также патологические формы опьянения знаменуют собой формирование алкоголизма. Алкоголизм — бич человеческого общества, болезнь смертельная и трудно излечимая.

Более сложная ситуация возникает в процессе или после ремонта квартиры с использованием нитрокрасок, эмалей, лаков и растворителей. Пары их проникают с воздухом в легкие и всасываются там в кровь, откуда попадают в головной мозг. Хроническая интоксикация летучими токсичными соединениями отмечается у работников химических производств, особенно в лакокрасочной промышленности; у маляров, аккумуляторщиков, литейщиков, нефтяников.

Токсины неинфекционной природы, независимо от пути попадания в организм (через рот, легкие, кожу), поражают головной мозг и вызывают отек и набухание мозговой ткани с увеличением ее объема. Повышается внутричерепное давление, растягиваются мозговые оболочки, и возникает боль. Сопутствующие боли явления и ее характеристики зависят от природы токсина. Так, при остром алкогольном похмелье голова «раскалывается», отмечаются двоение в глазах, тошнота, жидкий стул, повышение артериального давления, дрожание конечностей. При частом употреблении алкоголя и развитии алкоголизма наступают провалы в памяти, психи- ческие нарушения (белая горячка). При ингаляционном отравлении летучими органическими соединениями головная боль, наоборот, сочетается с гипотензией; возбуждение и желудочно-кишечные расстройства не встречаются.

Лечение токсических головных болей складывается из борьбы с всосавшимся и еще не всосавшимся ядом и из устранения его последствий, т. е. отечности и набухания головного мозга.

При длительном попадании токсинов в кишечник уместно воспользоваться активированным углем (6—10 таблеток) или полифепаном, адсорбирующими токсины, или вазелиновым маслом (выпить 100—150 мл). После этого необходимо вывести связанный токсин с помощью клизмы или слабительного. При попадании летучих соединений через легкие надо прекратить с ними контакт, проветрить помещение и выйти на свежий воздух.

Для борьбы с токсинами, циркулирующими с кровью, в медицине используют различные высокоэффективные методы детоксикации (очистки крови). Они, как правило, применяются при серьезных интоксикациях и заболеваниях. Простейшим домашним методом детоксикации служит стимуляция работы почек по выведению токсинов: обильное питье (1—2 л за 1 час) с последующим приемом мочегонного средства (1 таблетка фуросемида).

Борьба с отечностью мозговой ткани включает в себя ощелачивание крови (прием питьевой соды, молока, щелочной минеральной воды, препарата «Алка—Зельцер»), витаминизацию (2—4 таблетки поливитаминов или несколько стаканов фруктового сока, лучше из цитрусовых или абрикосового), улучшение питания головного мозга (глутамино-вая кислота, глицерофосфат кальция). При хронических интоксикациях используют аминалон, ноотропил (пираце-там), церебролизин, эссенциале.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Причиной ее является поражение мышц (миозит) и нервов (неврит) головы и шеи. Наиболее частая причина миозитов и невритов— местное переохлаждение (воздействие сырости, холодного ветра, дождя). Миозиты задних шейных мышц могут встречаться после поднятия тяжестей или неловких поворотов головы. Способствует развитию этих заболеваний шейный остеохондроз.

 

з *

 Локализация головных болей при миозитах — чаще в затылочной области, в зоне перехода шеи в затылок (задний шейный миозит) либо за ухом (боковой шейный миозит). Невритические боли чаще локализуются спереди, в зоне мимических мышц лица, и в височной области.

Боль при миозите — тупая, тянущая, усиливается при движениях (повороте) головы, длится несколько дней, облегчается от массажа пораженной мышцы (задней шейной или грудиноключично-сосцевидной). При боковом шейном миозите больной держит голову в вынужденном положении, лицом в здоровую сторону и ухом к больному плечу (острая мышечная кривошея). Пораженная мышца при миозите спазмирована и прощупывается в виде уплотненного болезненного тяжа.

Боль при неврите — острая, жгучая, «стреляет» и «рассыпается» в виде «мурашек». Некоторые пациенты сравнивают ее с чувством боли от раскаленного угля или искр костра. Зона пораженного нерва вначале обладает повышенной чувствительностью к прикосновению, затем, наоборот, наблюдается понижение чувствительности («отерплость») при продолжении болей. Боль, зависящая от поражения нервов, ир-радиирует в центральном направлении и мало локализована, «размыта», в отличие от мышечной боли. Нередко, особенно при наличии остеохондроза, эти компоненты боли сочетаются (нейромиозит).

Лечение мышечной боли заключается в применении сухого тепла (грелка, мешочек с горячим песком или солью), массажа и втирания в кожу над мышцей мазей. Обычно применяются или мази раздражающего действия, вызывающие прилив крови к больному месту (эфкамон, «Золотая звезда», тигровая, финалгон), либо на основе противовоспалительных препаратов (бутадионовая, вольтареновая). Хорошим средством для лечения упорных или рецидивирующих миозитов является препарат АТФ (аденозинтрифос-фат) или его аналоги, вводимые внутримышечно или через рот.

Лечение неврита имеет особенности. Массаж пораженной зоны здесь не показан, так как усиливает боли и препятствует выздоровлению. При наличии остеохондроза как причины неврита возможен массаж шеи (позвонков). Иногда при невритах более эффективным является применение не сухого, а влажного тепла (компрессы, припарки).

Наиболее показано осторожное втирание в больное место мазей на основе препаратов змеиного (випратокс) или пчелиного (вирапин, апизартрон) ядов. Они оказывают и про-

бе

 

тивовоспалительное, и анестезирующее действие. Учитывая сильные боли, обычно назначают анальгин. Эффективны при невритических болях витамины группы В, малые дозы дибазола (^х/г таблетки несколько раз в день), применение низкоэнергетического лазерного облучения, электролечение (диадинамик, индуктотермия) и иглорефлексотерапия.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ БОЛИ

Ушиб мягких тканей головы с образованием гематомы — «шишки» в течение 1—3 дней сопровождается небольшими локальными болями в месте травмы. При сопутствующем повреждении кожи (ссадина, ранка) его необходимо обработать дезинфицирующим средством (спирт, спиртовой раствор йода, перекись водорода) и оставить заживать под корочкой. Повышение температуры тела и усиление болей в месте травмы на 3-й день и позже свидетельствует об осложнении и требует помощи хирурга. Травмы с нарушением целости кожи требуют введения столбнячного анатоксина для профилактики смертельно опасного заболевания — столбняка.

Более выражена головная боль при сотрясении головного мозга. При такой травме обычно наблюдается «провал» в памяти (амнезия), затрудняющий выяснение обстоятельств повреждения (падение, удар). Почти всегда при сотрясении головного мозга наблюдается тошнота и рвота, обычно однократная. Сознание кратковременно нарушается в момент травмы, но в дальнейшем не страдает, в отличие от более тяжелой черепно-мозговой травмы — ушиба головного мозга. При сотрясении его обычно в первые 3 суток отмечается нерезкая головная боль.

Основное лечение при сотрясении головного мозга — это покой. Больным в течение недели необходим постельный режим, даже при хорошем самочувствии. Пренебрежение этим правилом может иметь неблагоприятные отдаленные последствия. При неполноценномлечении свежая внутричерепная травма заживает с образованием рубцов в мозговых оболочках, препятствующих правильной циркуляции внутричерепной жидкости — развивается арахноидит. Мелкие кровоизлияния в мозге и под оболочками прежде всего нарушают функцию глубинных отделов мозга с возможным развитием диэнцефального синдрома.

Кроме постельного режима, лечение сотрясения головного мозГа включает местное применение холода на голову (примочки, пузырь со льдом). Больным назначают так называемую дегидратационную терапию, включающую внутривенное вливание 20—100 мл концентрированного (20— 40%) раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, димедрол с анальгином через рот или внутримышечно. При выраженных признаках черепно-мозговой травмы желательно применение пирацетама (ноотропила) и церебролизина в инъекциях по схеме.

При развитии арахноидита полезны сеансы электрофореза лидазы на «воротниковую» зону (10—20 сеансов), которые препятствуют образованию внутричерепных спаек и дают хороший рассасывающий эффект. Назначают также мочегонные, снижающие внутричерепное давление (диакарб).

При любой черепно-мозговой травме, даже нетяжелой, следует сделать 2 рентгеновских снимка черепа — прямой и боковой. В противном случае можно пропустить перелом костей черепа, что также чревато неблагоприятными последствиями.

Симптоматика отдаленных последствий черепно-мозговой травмы (диэнцефальный синдром, арахноидит) укладывается в проявления так называемого гипертензивного синдрома, при котором стойко повышено внутричерепное давление при нормальном артериальном давлении. Больные жалуются на головные боли постоянного характера, бессонницу, раздражительность (арахноидит). У них могут наблюдаться различные расстройства функций внутренних органов—аритмии, нарушения секреторной и двигательной функций желудка и кишечника, различные спазмы (желчных и мочевых путей), нарушения половой функции, менструального цикла, обмена веществ. Это — картина диэнце-фального синдрома. Возможно развитие посттравматической эпилепсии с большими или малыми судорожными припадками. Иногда, после тяжелых травм, могут возникнуть нарушения психики (психоорганический дефект) со снижением интеллекта, «вязкостью» мышления, мелочно-суетливым настроением, страхами, фантазиями и тоской.

Лечение отдаленных последствий травмы черепа осуществляется с обязательным участием психоневролога, невропатолога (или нейрохирурга) и психиатра. Общие рекомендации:

1)  снижение внутричерепного давления (диакарб и его аналоги);

2)  рассасывание спаек и рубцов в полости черепа (физиотерапевтические процедуры — электрофорез лидазы по Шанцу, алоэ, АТФ и т. п.);

симптоматическая терапия (успокаивающие средства— валериана, пустырник, мелисса, противосудорожные препа- раты, нейролептики — назначаются невропатологом и психиатром);

4) регулирующая терапия при диэнцефальном синдроме (беллоид, витамины Е и С и пр.).

ОБЪЕМНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА

Термином «объемный процесс» обозначают увеличивающееся образование в головном мозге или его оболочках воспалительной или опухолевой природы. Важно, что симптоматика объемного процесса требует специализированной нейрохирургической помощи и часто — оперативного вмешательства. Обычно имеется в виду гнойник (абсцесс) или опухоль мозга.

Признаками объемного процесса являются мучительные непрекращающиеся длительные (в течение недель и месяцев) головные боли, сопровождающиеся рвотой без чувства тошноты. Вначале боль бывает небольшой и малозаметной, но она никогда полностью не проходит (без лечения). Абсцесс головного мозга начинается с высокой лихорадки, тогда как при опухоли температура тела может быть нормальной. Частый и ранний признак объемного процесса —бессонница.В дальнейшем, в зависимости от локализации объемного процесса, появляется та или другая неврологическая симптоматика.

При таких болях необходима скорейшая консультация невропатолога и нейрохирурга. Точный диагноз ставится при специальном обследовании с применением компьютерной томографии черепа.

ГЛАЗНАЯ БОЛЬ

Причиной глазной боли могут быть повреждения глаза, ожоги, глаукома, воспаления сосудистой оболочки (ириты, ири-доциклиты), роговицы (кератиты), капсулы глаза (тенонит), острое воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит).

ГЛАУКОМА

Боль в глазу при глаукоме связана с повышением внутриглазного давления, сопровождается появлением тумана, радужных кругов.

При остром приступе глаукомы появляется резкая боль в глазу, распространяющаяся на висок, затылочную область, по ходу тройничного нерва, тошнота, иногда рвота, слабость. При осмотре определяется отек век и роговицы, расширение сосудов глазного яблока. Зрачок широкий, реакция на свет отсутствует, чувствительность роговицы резко снижена или полностью отсутствует. Зрение снижено. Глазное яблоко при пальпации болезненное, твердбе.

Для снятия болевого приступа немедленно закапывают в глаз 2% раствор пилокарпина каждые 15 минут по 2 капли; 0,013% раствор фосфакола по 2 капли 2—3 раза в день; 0,05% раствор армина по 2 капли 3—4 раза в день.

Необходимо срочно обратиться к врачу-окулисту.

ИРИТЫ, ИРИДОЦИКЛИТЫ

Боль при этих заболевания связана с воспалительным процессом в радужке и ресничном теле (иридоциклит), реже изолированно в радужке (ирит).

При остром иридоЦиклите сильная боль в глазном яблоке сопровождается выраженной светобоязнью. Радужка ги-перемирована, зрачок сужен, неправильной формы. Роговица гладкая, блестящая, ее чувствительность сохранена. Внутриглазное давление нормальное.

Признаки, по которым можно отличить приступ глаукомы от иридоциклита, приведены в табл. 6.

Таблица  6

Различия острого приступа глаукомы и иридоциклита

 

Острый приступ глаукомы	Иридоциклит
Чувствительность роговицы резко снижена или полностью отсутствует Нарушение общего состояния — тошнота, рвота Зрачок широкий Застойная инъекция глазного яблока (сосуды расширены) Роговица отечная, мутная Радужка отечная Внутриглазное давление резко повышено	Чувствительность роговицы сохранена Общее состояние не нарушено Зрачок сужеи, неправильной формы Перикорнеальная смешанная инъекция глазного яблока Роговица гладкая, блестящая Гиперемия радужки, изменение ее цвета, сглаживание рельефа Внутриглазное давление нормальное или понижено

72

 

Неотложную помощь должен оказывать врач-офтальмолог. Назначают антибиотики, бутадион. Закапывают 0,25% раствор скополамина 4—6 раз в день по 2 капли, 7% раствор атропина 4 раза в день но 2 капли.

ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Боль при остром воспалении слизистой оболочки глаз (конъюнктивите) режущая. Характерна гиперемия (краснота) конъюнктивы век и глазного яблока, слезотечение, обильное гнойное отделяемое.

Лечение сводится к закапыванию растворов сульфаниламидных препаратов и антибиотиков: 30% раствор сульфацила натрия, 10% раствор сульфапиридазина, 10% раствор норсульфазола, 0,25% раствор левомицетина, раствор пенициллина 100 000 ЕД на 10 мл раствора хлорида натрия по 2 капли 4—6 раз в день.

В первые часы заболевания эффективно применение экспресс-метода лечения: закапывание растворов антибиотиков каждые 15 минут в течение 2 часов, а затем ежечасно в течение 10—12 часов.

ЗУБНАЯ БОЛЬ

Зубная боль возникает вследствие поражения твердых тканей зуба, околозубных тканей, при воспалительных заболеваниях надкостницы, челюстей или мягких тканей, окружающих челюсть, а также при невралгиях второй и третьей ветви тройничного нерва. Чаще всего зубная боль бывает при кариесе, его осложнениях (пульпит, периодонтит) и пародонтите.

КАРИЕС

При поверхностном кариесе появляется незначительная болезненность только от воздействия раздражителей (очень холодная или очень горячая пища) и при обследовании кариозной полости инструментом. Кариес средней глубины сопровождается более интенсивной болезненностью.

Боль становится сильной только при глубоком кариесе. При всех видах кариеса боль длится только во время действия раздражающего агента и сразу же исчезает по мере его устранения.

Зубная боль при кариесе снимается устранением травмирующего агента, очисткой кариозной полости от инородного тела, остатков пищи, а также приемом внутрь анальгетиков (0,5 г анальгина или амидопирина). ПУЛЬПИТ

Пульпит возникает как осложнение глубокого кариеса, при травме зуба (отлом коронки, случайное повреждение при лечении кариеса), чрезмерном воздействии на зуб термических и химических агентов.

При пульпите возникает острая самопроизвольная приступообразная боль в зубе, которая усиливается ночью или под воздействием приема горячего или холодного, кислого, соленого, при давлении на зуб пальцем (перкуссии), при механической обработке дна кариозной полости. Боль может быть разлитой, иррадиировать в околоушную и височную область.

При осмотре в зубе обнаруживается кариозная полость. В качестве лечения необходимо осторожно очистить кариозную полость от остатков пищи, обработать ее спиртом, а затем на дно полости поместить ватный шарик, смоченный камфорофенолом или каплями «Дента». Полость зуба закрывают дентином или гипсом, размешанным на воде или ватным шариком, смоченным коллодием. Принимают анальгетики.

ПЕРИОДОНТИТ

При периодонтите имеется воспаление ткани, окружающей корень зуба (периодонта).

Постоянную, выраженную боль вызывает острый серозный или гнойный периодонтит. Она усиливается при перкуссии или надавливании на зуб. Помимо этого, появляется головная боль, недомогание, гиперемия и отечность слизистой оболочки вокруг зуба.

В зубе может быть кариозная полость или он находится под пломбой или коронкой.

Часто определяются подвижность зуба, болезненность слизистой оболочки вокруг зуба.

При хроническом периодонтите боль менее интенсивна.

Для снятия боли при периодонтите применяют инфиль-трационную анестезию 2% раствором новокаина (2—3 мл) в область переходной складки на уровне больного зуба, назначают сульфадимезин по 0,5 г 4—6 раз в день, сульфади-метоксин 1—2 г в первый день, затем по 0,5 г анальгина 2—3 раза в день.

Назначают полоскание полости рта раствором фураци-лина (1: 5000). ПАРОДОНТИТ (ПАРОДОНТОЗ)

Пародонтоз — хроническое деструктивное заболевание пародонта и костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Заболевание чаще возникает у пожилых.

При этом заболевании наблюдается боль в зубах, их подвижность, кровоточивость десен или гноетечение из зу-бодесневых карманов.

Боль при пародонтите устраняется приемом 0,5 г анальгина или 0,5 г амидопирина. Назначают полоскание полости рта раствором фурацилина (1 : 5000) или перманганата калия (1 : 3000).

Десневые карманы обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Лечение у стоматолога.

ПЕРИОСТИТ, ОСТЕОМИЕЛИТ

Наиболее тяжелыми заболеваниями являются воспаление надкостницы челюсти (периостит) и гнойно-некротическое воспаление костной ткани челюсти (остеомиелит).

При остром периостите под надкостницей скапливается гной, появляется воспалительный инфильтрат в мягких тканях около челюстной области.

Боль сначала появляется в зоне «причинного» зуба, а затем распространяется на всю челюсть. Переходная складка гиперемирована, резко болезненна при пальпации.

Острый остеомиелит может быть ограниченным и диффузным.

Острый диффузный остеомиелит челюсти характеризуется бурным началом с быстрым подъемом температуры тела до 39—40°С, ознобом, мучительной болью, иррадииру-ющей по ходу тройничного нерва, инфильтратом значительных размеров.

Переходная складка на уровне «причинного» зуба отечна и гиперемирована, инфильтрирована. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и резко болезненны. Изо рта — зловонный запах.

Распространение воспалительного процесса в околочелюстные ткани может привести к образованию гнойников (абсцессов).

Неотложная помощь при остром остеомиелите заключается в удалении «причинного» зуба (зубов), вскрытии гнойников, назначении антибиотиков и анальгетиков, полоскание полости рта и глотки 0,02% раствором фурацилина, 0,1% раствором риванола. БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Боль в области лица возникает преимущественно при различных поражениях тройничного нерва, языкоглоточно-го нерва, крылонебного узла, коленчатого ганглия лицевого нерва, носоресничного нерва.

При невралгии тройничного нерва появляется интенсивная приступообразная боль в зоне иннервации ветвей нерва на лице. Болевые приступы сопровождаются гиперемией (покраснением) лица, слезотечением, потливостью, иногда отечностью, герпетическими высыпаниями, двигательной активностью мимической мускулатуры, снижением кожной чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.

При невралгии языкоглоточного нерва появляется сильная приступообразная боль в области глотки, миндалин, корня языка, угла нижней челюсти, в слуховом проходе, впереди ушной раковины. Начало болевого приступа нередко связано с разговором или приемом пищи.

При невралгии крылонебного узла (синдром Сладера) приступообразная распирающая боль появляется сначала в глубоких отделах лица, затем распространяется на небо, язык, кожу височной области, глазное яблоко.

Боль длится несколько часов, а иногда и суток. Возникает отечность век, гиперемия конъюнктивы, обильное выделение слюны, носовой слизи, слезоточивость, гиперемия кожи щек.

Поражение коленчатого ганглия лицевого нерва вирусом опоясывающего лишая (герпеса) приводит к появлению жгучей приступообразной или постоянной боли в области уха с иррадиацией на лицо, затылочную область и шею. Возникают герпетические высыпания в наружном слуховом проходе, парез мускулатуры лица (мимической), головокружение.

Невралгия носоресничного нерва связана с заболеваниями придаточных пазух носа, челюстей и зубов, искривлением носовой перегородки. Она характеризуется приступообразной мучительной болью в области глазного яблока, половине носа.

Боль усиливается в ночное время. Кожа лба и носа отечна, гиперемирована иногда с сыпью.

При осмотре глаза определяются признаки коныонкти-вита, кератита, иридоциклита. Изменена слизистая оболочка носа. Определяется болезненность в области внутреннего угла глазницы. При ангионевралгии ветвей наружной сонной артерии на фоне общего недомогания возникает приступообразная сверлящая непродолжительная боль в области лица. Порой она тупая, давящая, иррадиирует в височно-теменную и лобную области, глазные яблоки, нос.

Отмечается болезненность в области расположения сосудов. Болевой приступ может провоцироваться употреблением алкоголя, мороженого, умственного утомления и эмоциональных стрессов.

Лечение. При болевых приступах невралгии тройничного нерва применяют карбамазепин (финлепсин) по 0,05 г 3 раза в день, транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г 3 раза в день, седуксен по 0,005 г 2—3 раза в день), антигистаминные препараты (дипразин, пипольфен по 0,025 г 2—3 раза в день, димедрол по 0,03 г 3 раза в день) в сочетании с витаминами группы В и никотиновой кислотой.

При невралгиях языкоглоточного нерва необходимо смазывать небные миндалины 10% раствором новокаина.

При невралгии крылонебного узла смазывают дисталь-ный отдел средней носовой раковины 3% раствором кокаина, внутрь дают анальгетики, седуксен.

При поражении коленчатого ганглия лицевого нерва назначают анальгетики, десенсибилизирующие средства (1 мл 2% раствора супрастина или 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно).

При невралгии носоресничного нерва слизистую оболочку переднего отдела носовой полости смазывают 5% раствором кокаина с адреналином.

Для снятия болевых приступов при ангионевралгиях производят новокаиновые блокады 1% раствором новокаина по ходу сосудов.

 

БОЛИ В  ГРУДНОЙ  КЛЕТКЕ

 

Сердечная боль (стенокардия, инфаркт миокарда)

Острый перикардит

Боли легочно-плеврального происхождения

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты

Тромбоэмболия легочной артерии

Заболевания пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Невралгические боли

Боли в молочной железе

 

Источниками болей в грудной клетке могут являться мягкие ткани (кожа, мышцы грудной стенки, межреберные нервы), кости (ребра, ключицы, лопатки, грудные позвонки) и внутренние органы грудной клетки — сердце и легкие. Кроме того, как было указано выше, область грудной клетки является одним из источников отраженных болей, возникающих при заболеваниях, например, органов живота.

Для грудных болей характерно частое несоответствие между их интенсивностью и опасностью для жизни. Нередко резкая боль совершенно не опасна (невралгия), тогда как тупая может быть очень опасной (инфаркт миокарда). С другой стороны, причины именно грудных болей легче выявить, чем болей в животе. Здесь имеют значение характер болей, сопутствующие боли признаки (будут описаны далее), простые пробы (изменение положения тела, задержка дыхания) и реакция на лечение. Давайте рассмотрим основные болевые синдромы в порядке их убывающей опасности.

СЕРДЕЧНАЯ БОЛЬ (СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА)

Сердце —уникальный орган, во все времена, в легендах и мифах считавшийся вместилищем души. Безусловно, его функция не исчерпывается пожизненной работой мышечного насоса; но даже рассматривая только эту сторону его деятельности, нельзя не преклоняться перед великолепным творением. Благородные очертания органа прочно заняли свое место в искусстве, в литературе, став символом любви. Его название получило второй смысл и используется в литературе для обозначения всего лучшего, что есть в человеческой природе. Удивительная выносливость мышечной ткани сердца явилась основой для древних культов поедания миокарда сильных и смелых животных, дабы приобрести их качества. СХЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Из тканей и органов тела кровь по верхний и нижней полым венам поступает в правое предсердие (рис. 6). Оно, сокращаясь, проталкивает кровь через трехстворчатый клапан в правый желудочек. При сокращении желудочка трехстворчатый клапан препятствует обратному току крови, и она поступает в легочный ствол, а затем — в легкие. В легких кровь освобождается от углекислого газа, насыщается кислородом и оттекает по легочной вене в левое предсердие. При его сокращении кровь попадает в левый желудочек. При сокращении последнего запирается двустворчатый, или митральный, клапан, и кровь под давлением поступает в аорту и далее разносится по тканям и органам тела.

Первыми от аорты отходят коронарные артерии, возвращающиеся к сердцу и питающие кровью саму сердечную мышцу (миокард). Сокращения правых и левых отделов сердца происходят синхронно, благодаря автоматизму нервных узлов и так называемой проводящей системы, передающей импульсы от предсердий к желудочкам. Полный цикл сердечных сокращений длится в среднем 0,8 секунды и делится на систолу (сокращение) желудочков (0,33 секунды) и диастолу (расслабление) желудочков (0,47 секунды), во время которой происходит сокращение предсердий и наполнение желудочков кровью.

 

 

Рис. 6. Схема кровообращения.

 нием сокращений. Целесообразность этой реакции заключается в подготовке организма к активным ответным действиям для устранения пугающей опасности (битва или бегство).

При активной физической нагрузке мышечная система потребляет больше кислорода и питательных веществ, и следовательно, потребность мышц в крови резко увеличивается. Сердце «узнает» о повышенных «запросах» по снижению в крови концентрации кислорода, потребляемого мышцами, и по увеличению концентрации углекислого газа, выделяемого ими. Многочисленные химические «датчики» — хеморецепторы, раскиданные в стенках сосудов, посылают специальную импульсацию на сердце. Оно, усиливая и учащая свои сокращения, обеспечивает возросшую потребность мышечной массы в крови.

Увеличить объем кровотока сердце может либо учащением, либо усилением сокращений. Более эффективно повышающими кровоток являются редкие, но мощные систолы, чем частые и маломощные. Поэтому у спортсменов и вообще тренированных людей сердце сокращается сильнее, но реже (так называемая брадикардия спортсменов).

Для своей неустанной работы сердце само должно питаться и дышать, т. е. потреблять кровь: ведь насосную функцию несет именно сердечная мышца— миокард. Для этого обратно к сердцу из аорты идут специальные питающие миокард сосуды. Они называются коронарными (венечными) артериями сердца. Благодаря им работающее сердце, насыщая кровью весь организм, не забывает и о себе. И чем сильнее работает сердце, тем больше крови (в норме!) проходит по коронарным артериям.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА

Коронарные артерии приспособлены к изменяющимся потребностям сердца: они способны расширяться или сужаться, подчиняясь сложнейшим нервно-гормональным влияниям. Нарушение функции этих сосудов ведет к «недополучению» крови сердцем к своеобразной «задолженности», а по-научному— к дефициту перфузии. При этом нарушается главнейшее условие физиологии сердечной деятельности: баланс между потребностью миокарда в крови и объемом коронарного кровотока. Группа заболеваний и патологических состояний, возникающих при этом, являются на- иболее частыми причинами смерти людей в наш XX век. Основным признаком дефицита перфузии миокарда является боль. Боль исходит из голодающей, не справляющейся с нагрузкой сердечной мышцы, которая носит название стенокардия. Основные ее причины представлены на схеме 1.

Таким образом, к дефициту перфузии сердечной мышцы и к стенокардии ведет либо чрезмерно возросшая потребность миокарда в крови, либо уменьшение кровотока по коронарным сосудам.

В реальной жизни чаще встречается сочетание этих основных причин. Примером страдания сердца из-за резкого повышения его потребностей в крови служит чрезмерная физическая нагрузка. История рассказала нам печальный случай о благородном греческом юноше, пробежавшим без остановки от Марафона до Афин. Он прибежал и упал мертвым — его сердце не выдержало запредельной физической нагрузки.

Таким образом, появление стенокардии при больших физических нагрузках требует их прекращения. В противном случае сердце может просто остановиться!

Рассмотрим другой фактор: случаи патологических процессов, сопровождающихся уменьшением кровотока по коронарным артериям.

Известно, что эластичность и гладкость сосудов, в том числе и коронарных артерий, начинает снижаться у людей в возрасте 30—40 лет. Это связано с развитием у подавляющего большинства жителей распространенной болезни — атеросклероза, поражающего сосуды.

В основе атеросклероза лежат нарушения обмена веществ, приводящие к постепенному нарушению проходимости сосудов: в I стадии —так называемые жировые пятна (снижение эластичности сосуда); во II стадии — атероскле-ротические бляшки (нарушение проходимости сосуда); в III стадии — язвы на месте бляшек, к которым часто прикрепляются кровяные свертки (тромбы), способные полностью перекрыть просвет сосуда (рис. 7).

Нарушения коронарного кровотока могут встречаться и при минимальном атеросклерозе.

Так, на I стадии атеросклероза в обычных условиях сосуды прекрасно обеспечивают нужный приток крови (нет нарушений проходимости), и человек не чувствует никаких неприятных ощущений. Но при физической нагрузке больные сосуды не могут полноценно расшириться, чтобы пропустить больший объем крови — и появляется стенокардия («крик» сердечной мышцы).  Схема 1. Механизмы развития стенокардии.

 

Нормальный      Спазмированныйсосуд       сосуд

Рис. 8. Спазм сосуда.

Сидячий образ жизни и детренированность, отсутствие свежего воздуха» уменьшает резерв коронарных сосудов, препятствуют их приспособляемости к нагрузкам. Отсутствие в рационе овощей, фруктов, соков, в которых находятся питательные для сердца вещества, делает кровь бедной ими, и, значит, требуется увеличение объема крови, который больные сосуды могут не обеспечить.

Уже в I стадии атеросклероза сосуды, пораженные жировыми пятнами, склонны к спазму, уменьшающему их просвет и ограничивающему кровоток. Провоцирующими факторами для спазмов коронарных артерий (рис. 8) служат стрессы, повышение артериального давления (гипертензия) и различные токсины, в том числе алкоголь и табак.

Действие алкоголя на сердце многообразно. С одной стороны, хорошие вина и коньяки дают питательные вещества для сердечной мышцы и даже несколько расширяют коронарные сосуды, увеличивая кровоток. Более того, небольшие дозы качественных алкогольных напитков при правильном питании и активном образе жизни препятствуют развитию атеросклероза! Но всякое похмелье обязательно сопровождается раздражением нервных центров, повышающих артериальное давление, и склонностью к спазмам. За все в этой жизни надо платить: коронарные артерии после большого «возлияния» спазмируются, а сама сердечная мышца, поражаясь алкоголем, испытывает возросшую потребность в крови. Стенокардия налицо!

Коронарная артерия

 

Закупорка мелкой веточки коронарной артерии (небольшой инфаркт)

Закупорка основного ствола коронарной артерии (обширный инфаркт)

 

Рис. 9. Инфаркт миокарда.

мы нервной проводимости и сократимости сердечной мышцы, которая утрачивает «былую силу». Кроме этого, табак непосредственно провоцирует спазм коронарных артерий — сразу два патологических фактора!

С развитием атеросклероза возрастает опасность полного прекращения кровотока по коронарным артериям или по их веточкам.

Внезапная полная закупорка коронарной артерии атеро-склеротической бляшкой или кровяным тромбом (свертком) неминуемо ведет к отмиранию участка сердечной мышцы, питаемому этим сосудом. Развивается инфаркт миокарда. Его обширность тем больше, чем больше калибр пораженного сосуда (рис. 9).

Рис. 10. Коллатерали.

Атеросклероз развивается у всех по-разному: как повезет. Общим законом является следующее положение — чем внезапнее и полнее нарушение проходимости коронарного сосуда, тем опаснее для сердца. Следовательно, даже маленький кусочек единственной атеросклеротической бляшки, оторвавшись и продвинувшись до узкого места, может вызвать инфаркт и даже внезапную смерть. Так же может поступить и внезапно образовавшийся на бляшке тромб, который за пару часов полностью закупорит просвет сосуда. А вот медленное развитие атеросклеротического процесса, пусть даже на всем протяжении сосуда, не так опасно: пока сосуд понемногу теряет проходимость, расширяются его ветви, образуются добавочные сосудистые пути. Сердце, спасая себя, способно творить себе новые сосуды вместо негодных старых, если судьбой отпущено на это время: создание тканевых структур — процесс медленный. Такие дополнительные сосуды, шунтирующие препятствие, называются коллатералями (рис. 10). Конечно, коллатерали, спасая от инфаркта, не заменят «родные» коронарные сосуды. И поэтому миокард слабеет, участки его заменяются соединительной, нефункционирую-щей тканью: могучую мышцу одним коллатералям не прокормить. Развивается кардиосклероз, проявляющийся хронической сердечной недостаточностью, и, если рубцы располагаются вблизи нервных ганглиев,— нарушениями ритма сокращений сердца.

Таким образом, исключая редкие случаи, следует считать, что основой патологических процессов, приводящих к нарушению баланса между потребностями сердца и снабжением его кровью, является атеросклероз коронарных сосудов. Накладываясь на эту основу болезни, остальные неблагоприятные факторы (физические и нервные нагрузки, неправильное питание, алкоголь, табак и прочее) лишь разнообразят, индивидуализируют картину страдания, называемого ХИБС (хроническая ишемическая болезнь сердца). Слово «ишемия» происходит от греч. «эма» (кровь) и приставки «иш», означающей «недостаток».

СИМПТОМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Как уже было сказано, главным проявлением (симптомом) ХИБС является боль — стенокардия. Истинная стенокардия характеризуется рядом особенностей.

Типичная ее локализация — за грудиной, в области сердца. Боль нередко иррадиирует в левую руку, реже—под лопатку, в шею, верхнюю часть живота, нижнюю челюсть. Отраженная боль может восприниматься как самостоятельная: человеку кажется, что болит рука, живот, зубы и т. п. Эти ощущения могут привести к ошибочным действиям и даже к врачебным ошибкам. И больному, и врачу может казаться, что источником болей является желудок, спина (остеохондроз), горло (шея) или левая рука, тогда как их причина — больное сердце!

Интенсивность сердечной боли различна: от тупой, ноющей, до сильной и очень сильной, в зависимости от причины непроходимости коронарного сосуда и степени ее. При развитии инфаркта миокарда характерно усиление боли до нестерпимой.

Продолжительность болей обычно невелика: от минуты до пяти, но приступы стенокардии могут повторяться в течение дня многократно. Непродолжительная боль обычно свидетельствует о спазме коронарных сосудов (перегрузка, стресс, кратковременное повышение артериального давле- ния), часто повторяющиеся боли говорят о неустраненной причине дисбаланса между притоком крови к сердцу и потребностью в ней: это может быть стойкая артериальная гипертензия, прогрессирующая закупорка сосуда, обеднение миокарда питательными веществами и т. п.

Стенокардия может возникать при физическом усилии, часто даже небольшом (ходьба). Такой ее вариант называется стенокардией напряжения. При ней суженные коронарные сосуды не могут полноценно расшириться, чтобы обеспечить повышенную потребность миокарда при нагрузке. При этой форме больной, чтобы «унять» сердечную боль, должен прекратить мышечную деятельность, остановиться. Такие пациенты ходят по улице «перебежками», часто останавливаясь, отдыхая. Во время отдыха дыхание учащено (стремление организма насытить кровь кислородом), рука прижата к сердцу.

Бывает и наоборот: сердечная боль проходит от нагрузки и появляется в покое, ночью (стенокардия покоя). Спасаясь от боли, пациент может делать зарядку или колоть дрова. В этом случае больные используют сохранившуюся способность коронарных сосудов расширяться при работе мышц, что усиливает питание миокарда, нарушенное «на холостом ходу».

Сама по себе стенокардия может не сопровождаться ни изменениями артериального давления, ни учащением или аритмичностью пульса. Обычно изменения пульса или давления, а также другие симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (одышка, отеки, бледность, синие губы) служат проявлениями хронического заболевания, вызвавшего сердечную боль, или свидетельствуют о переходе стенокардии в инфаркт миокарда (особенно резкое снижение артериального давления у больных гипертонической болезнью). Но есть один важный сопутствующий стенокардии признак, характерный именно для боли, исходящей из голодающего миокарда. Это — страх смерти, который переживают больные и который может быть замечен внимательным ближним. Пациент испуган: он «держится за сердце», цепенеет, лицо его застывает, глаза расширяются и блестят. Если стенокардия переходит в инфаркт, то начинается паника: возбуждение, метания, бессвязная речь. Человек при этом теряет ориентировку в пространстве и времени, у него сужается сознание (ишемия головного мозга), могут даже возникнуть судороги. Известны случаи, когда несчастные с инфарктом попадали с улицы в отделение милиции, в вытрезвитель: виною ошибки служило неправильное поведе- ние их в сочетании с низкой медицинской культурой окружающих.

Надо знать, что внезапно возникшее неправильное поведение, особенно у пожилого человека, может быть признаком инфаркта! Не проходите мимо: вызовите быстрее «скорую помощь» — и правильно ее сориентируйте!

От «истинной» стенокардии следует отличать так называемую ложную стенокардию. При последней боли в области сердца могут возникнуть:

1)  у невротиков, вместе с головными болями, повышенной возбудимостью, бессонницей, мигренью (так называемый кардионевроз);

2)  при остеохондрозе шейного и грудного отдела позвоночника (см. соответствующий раздел); в этих случаях боли «жгучие», усиливаются при повороте головы или туловища, ослабевают при вытяжении головы кверху за подбородок);

3)  при пороках сердца (молодые люди, хрупкое телосложение, синие губы, отеки ног, шум в сердце). В этом случае сердце болит от «перерастяжения» своих камер вследствие имеющегося органического дефекта; требуется специализированная помощь.

Вообще отличить истинную стенокардию ui ложной должен специалист, так как ошибки здесь могут быть чреваты неприятными последствиями. Общее правило гласит:

1)           лучше боли в области сердца считать стенокардией,пусть ошибочно, но не наоборот (пропустить стенокардию,приняв ее за что-то другое);

2)           стенокардия должна быть немедленно устранена.Иными словами, сердечная боль требует лечения, даже

если больной хорошо ее знает и не боится. О лечении ее мы и поговорим.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ

Никогда нельзя знать наперед, чем закончится данный приступ стенокардии: пройдет ли сам через пять минут или убьет больного. Поэтому главная задача лечения заключается в максимальном расширении коронарных сосудов; расширении насильственном, форсированном, принудительном. Все остальные неблагоприятные факторы жизни и здоровья пациента, все особенности его заболевания будут выяснены и устранены потом, с участием специалистов. Сейчас нужен нитроглицерин. Эти прекрасные миниатюрные белые таблеточки (или капли) тают во рту, их не надо глотать. Правильно приготовленный, «экстренный» нитроглицерин всасывается прямо из полости рта, практически мгновенно, и за несколько секунд достигает ожидающих его коронарных сосудов. Таблетки в оболочке или драже — эринит, нитронг, нитросорбид(нитроглицерин продленного действия) — При стенокардии не годятся: они не снимут боль, хотя (забегая вперед), могут ее успешно предотвратить. Признаком того, что нитроглицерин всосался, служит легкое головокружение и тяжесть в голове. Этого не надо бояться. Не надо говорить «я не переношу нитроглицерин». Кратковременный паралич мозговых сосудов и связанные с ним незначительные неприятные ощущения не опасны. Они — мизерная плата за основной эффект препарата. А он заключается в том, что стенокардия сразу же исчезает.

Эффект мгновенного устранения сердечной боли нитроглицерином — и лечебный, и диагностический. Он свидетельствует о том, что перед нами — пациент именно с неполноценными коронарными сосудами, а не с чем-либо иным. А если нитроглицерин не помог, то возможны два варианта. Либо здесь что-то другое (невралгия, заболевание органов брюшной полости и т. п.), либо, к сожалению, инфаркт миокарда. При нем поражение необратимо, хотя и здесь часто отмечается некоторое уменьшение болей от нитроглицерина.

В огромном мире лекарств много других препаратов, помогающих при стенокардии. Боль могут снять валидол (1 таблетка под язык), корвалол или валокордин (20—30 капель на рюмочку воды, внутрь), другие сложные смеси, капли или таблетки. Но важно знать, что и валидол, и валокордин, и прочие подобные им лекарства расширяют коронарные сосуды рефлекторно: раздражая слизистые оболочки рта и желудка, причем нервные импульсы проходят через головной мозг и уже потом идут к коронарным сосудам. Рефлекс— дело тонкое, сложное и не всегда срабатывающее, а потому менее надежное. Кто его знает, замкнется электрическая цепочка или нет; может быть, на каком-то уровне и не сработает... А нитроглицерин действует на сосуды прямо, и, как было сказано выше, принудительно. Поэтому валидолом и валокордином пользуйтесь как второстепенными средствами — например, в тот промежуток времени, пока соседка бежит в аптеку за нитроглицерином!

После прекращения болей надо успокоиться и решить, что делать дальше. Можно сразу обратиться за врачебной помощью, но так, чтобы была снята электрокардиограмма (ЭКГ). При стенокардии в ЭКГ-заключении имеются слова «ишемия миокарда». При развивающемся инфаркте — «по- вреждение миокарда». Если же коронарные сосуды пострадали не сильно (спазм), и тому есть веская причина (конфликт, перегрузка), то после устранения боли ЭКГ может быть нормальной и не содержать ни одного намека на угрозу.

Если боли не проходят или часто, поминутно, повторяются, требуют новых и новых порций нитроглицерина, то необходим вызов машины «скорой помощи». При этом лучше лежать.

Решить, обращаться ли за помощью, помогут простые действия после снятия боли. Не теряйте самообладания, проанализируйте ситуацию. Возможны варианты:

1)   вы понервничали, чем проявили начинающееся заболевание коронарных сосудов; выпейте валерьянки (пустырник корвалол) или, если есть, примите таблетку успокаивающего (транквилизатора) — седуксена или мепробамата. Расслабились? Заснули? Боли не повторяются?— Знайте о своей коронарной неполноценности, посоветуйтесь с врачом в «плановом» порядке;

2)   измерьте артериальное давление, особенно если оно у вас уже повышалось; если оно высокое, то ваша гипертензия сопровождается спазмами коронарных сосудов (кардиаль-ный гипертензивный синдром); если вы знаете, чем снизить ваше давление, то снизьте его своими таблетками, и успешная его нормализация будет главным лечебным фактором; не ешьте соленого, примите 2 таблетки аспаркама (препарата калия) и анальгина, и оставайтесь в покое некоторое время; может быть, вам надо подобрать другой препарат от гипертензии; сейчас существуют мощные средства, одновременно снижающие артериальное давление и улучшающие питание миокарда (см. соответствующий раздел);

3)   вы перетрудились, устали; причем во время вашей бурной деятельности много курили и пили кофе (крепкий чай); миокард перевозбужден, потребность его в питательных веществах резко повышена, и ее не компенсировать одним увеличением количества крови — нужно повысить ее «качество»! Выпейте фруктовый сок—лучше абрикосовый или персиковый

 

—в нем содержится много «сердечного» витамина Bis (панга-мат кальция); сварите компот из сухофруктов или чернослива; наешьтесь до отвала кураги, изюма или фейхоа (продолговатый, зеленоватый, очень полезный для питания миокарда южный фрукт); устройте перерыв в курении, освежите воздух

—пусть кровь насытится кислородом! Учтите, что антагонистами кофеина являются снотворные;

4)   вообще ситуация менее серьезна, когда причина сердечных болей лежит «на поверхности»; вы объелись— про- чистите кишечник; интоксицированы алкоголем — проведите антипохмельные мероприятия (контрастный душ, щелочное питье, двойная порция витаминов, «Алка-Зельтцер»); общее правило — если вы чем-то больны — лечите основное заболевание, измените или усильте лечение.

5)    

Критерии опасности

К ситуациям, вынуждающим искать специализированной помощи и срочной электрокардиографии (весьма вероятен острый инфаркт миокарда), относятся:

—если во время сердечных болей резко снижается ранее повышенное давление (признак инфаркта);

—если появляется аритмия, которой раньше не наблюдалось;

—если после сердечных болей самочувствие полностью не восстановилось, но появились новые симптомы — слабость, лихорадка, одышка, отечность и т. п.;

—если боли, повторяясь, меняют свою иррадиацию, распространяются по грудной клетке или животу, чего ранее не было.

 

Иногда приступ стенокардии переходит в инфаркт «мягко», без типичной, описанной выше, картины. Вот несколько примеров из собственной практики.

Мужчина 40 лет возвращался с друзьями с рыбалки на автомобиле. На трассе почувствовал боль в сердце и какую-то непонятную тревогу, хотя боли были небольшими. Заехав в районную больницу, попросил снять ЭКГ: на снятой пленке ничего угрожающего врач не обнаружил. Тогда он успокоился и доехал еще 150 км до Петербурга. Целую неделю он отстаивал перед сослуживцами преимущества рыбалки: свежий воздух, уха, прекрасные виды — так полезно для здоровья! У него даже нормализовалось давление — не поднимается выше 120 мм рт. ст., а раньше то и дело «скакало» — то 140/90, то 150/80 мм рт. ст. Правда, появилась какая-то непонятная тревога, стал плохо спать... На повторной ЭКГ были выявлены признаки острого ин- фаркта миокарда. Сложный, на задней стенке миокарда! Все обошлось, но могло бы...

В данном наблюдении имеется два пункта для размышления: ложная «нормализация» давления (а по-настоящему — оно снизилось: сердце не могло уже «держать» прежние 140— 150 мм рт. ст.!) и нормальная ЭКГ сразу после приступа стенокардии. Следует знать, что изменения ЭКГ, характерные для инфаркта, могут появляться не сразу!

Пожилая женщина очень любила свои шесть соток. Она и копала, и окучивала, и поливала грядки. Погода была хорошая, теплая, даже жаркая. Дама почти ничем никогда не болела. Странно — активно работая, она начала полнеть: видно по одежде! Как же так: ведь, трудясь на земле — худеют. Она продолжала работать. Вскоре заметила: у нее резко снизилось количество мочи, а ноги распухли. Доктор увидел ее ночью: спать она могла только сидя, так как в положении лежа появлялась одышка. Оказался обширный инфаркт миокарда. Женщину удалось спасти, но она приобрела стойкое отвращение к работе на садовом участке.

В этом случае развился так называемый безболевой инфаркт миокарда — без стенокардии. Он проявлялся лишь нарастающей недостаточностью сердечной деятельности (застой крови, одышка, отеки).

Больной средних лет и атлетического сложения, пошатываясь от боли и держась за щеку, прорывался к стоматологу без очереди, с острой болью. Очередь недовольно ворчала. Когда стоматолог осмотрела полость рта, она тоже стала ворчать — ничего особенного: никаких пульпитов, пара небольших «дырок». Доктор стала стыдить пациента: зачем он с такой ерундой без очереди лезет! Все вы, мужчины, такие — нетерпеливые! В ответ мужчина перестал разговаривать, захрипел и умер прямо в зубоврачебном кресле. На вскрытии — обширный инфаркт миокарда...

Подвела необычная локализация боли — в челюсти. Стоило бы заметить, что минимальные изменения зубов (небольшие «дырки») не соответствует реакции взрослого человека, который не. только кричит от боли, но и пошатывается при ходьбе. Кто знает, если бы нотация была заменена нитроглицерином, может быть не погиб бы цветущий мужчина? Примеры, сколько их ни приводить, не исчерпают разнообразие проявлений стенокардии и инфаркта. Они не научат всему, что бывает при этом. Но, может быть, на этих примерах будет видна польза обычной житейской (не только врачебной) наблюдательности, которая способна спасти жизнь. Может быть, когда-нибудь мы перестанем завидовать американским полицейским, обычным парням, способным разбираться в опасных медицинских ситуациях и эффективно оказывать первую помощь. Это станет возможным тогда, когда пушкинская характеристика «мы ленивы и нелюбопытны» перестанет соответствовать обобщенному, обывательскому взгляду на мир.

Признаки отличия приступа стенокардии от инфаркта миокарда приведены в табл. 7.

Таблица 7

Отличие приступа стенокардии (ишемической болезни сердца) от инфаркта миокарда

 

Признак	Приступ стенокардии	Мелкоочаговый инфаркт	Крупноочаговый инфаркт
Условия  возникновения боли Длительность боли Положительный эффект от  нитроглицерина Сердечная недостаточность (одышка, тахикардия и др.) Падение артериального давления Повышение температуры тела Лейкоцитоз Изменения  электрокардиограммы Шум трения перикарда	Физическое и нервно-психическое напряжение, выход на холод, подъем на возвышенность, реже — в покое До 15 мин Отчетливый Отсутствует Отсутствует Отсутствует Нет Отсутствуют или кратковременные Отсутствует ■	Физическое и нервно-психическое напряжение, в покое От 10 мин до нескольких часов Неотчетливый Может быть Может быть Может быть Имеется Имеются Отсутствует	В покое, а также после больших эмоциональных и физических нагрузок От 10 мин до суток и дольше Как правило, отсутствует Может быть Может быть Как правило, сохраняется в течение нескольких дней Имеется, чаще несколько дней Выраженные Может бьпъ, чаще на 2—3-й день

 

 

 ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Острый перикардит — воспаление перикарда (околосердечной сумки) — чаще всего является осложнением различных заболеваний и травм сердца, легких и других органов (инфаркт миокарда, пневмония, туберкулез, ревматизм, заболевание почек, тяжелая травма груди). Перикардит может быть сухим (без наличия жидкости в полости перикарда) и экссудативным (с выпотом в полости перикарда).

При перикардите больные жалуются на боль в груди и одышку. Боль может быть различной интенсивности: острая, тупая, напоминает боль при стенокардии. Сила боли зависит от дыхания, движений, перемены положения тела. Боль и одышка уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед.

При сухом перикардите или с очень скудным выпотом в полости перикарда выслушивается грубый шум трения перикарда. Он появляется с первых часов болезни одновременно с повышением температуры тела и локализуется в области сердечной тупости (позади грудины и слева от нее).

Появление значительного выпота изменяет симптоматику перикардита. При этом исчезает боль, усиливается одышка, перестает прощупываться сердечный толчок, площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны, тоны сердца резко ослабляются, исчезает шум трения перикарда, состояние больных резко ухудшается. Отличается набухание венозных стволов на шее, увеличение печени, отечность ног.

Лечение. Для снятия боли вводят внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена или подкожно 2 мл 2% раствора промедола или 1—2 мл 2% раствора пантопона Назначают противовоспалительные средства (салицилаты, кортикостероиды). Если имеется большое количество перикар-диального выпота и явления сердечной недостаточности, то необходимо выполнить пункцию (прокол) перикарда и медленно удалить 150—200 мл жидкости. В случаях гнойного перикардита удаляют гнойную жидкость, и в полость перикарда через иглу вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин и др.).

 

БОЛИ ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

В грудной полости, кроме сердца, есть легкие, поставляющие в кровь кислород воздуха и забирающие углекислый газ (рис. 11). Кроме этого, легкие — огромное «сито», на котором оседает вся грязь как из вдыхаемого воздуха, так и из крови (токсины, пылевые частицы, обрывки тканей, микробы и т. д.). Легочная ткань обладает еще и выделительной функцией, что наглядно демонстрируется после принятия внутрь алкогольных напитков.

 

 

Артериальная кровь Кислород - 20% Углекислый газ - 50%

Рис. 11. Дыхательная функция легких.

 

 

Ткань легких лишена болевых нервных окончаний, зато ими богата плевра (рис. 12), окутывающая легкие,, что заставляет использовать термин «легочно-плевральные боли». Незначительное количество болевых рецепторов имеется и в крупных бронхах. Именно поэтому заболевания легких (воспаления, опухоли) только тогда «болят», когда процесс достигает поверхностных отделов легкого, окутанного плеврой, и вызывает так называемый сочувственный реактивный плеврит. Значит, боли могут появляться на поздних стадиях заболеваний и не являются ранним их признаком.

 

Рис. 12. Легкие, плевра и бронхи.

 

ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ

Характерную картину легочно-плевральных болей дает острая плевропневмония. Фоном для их возникновения служит высокая температура тела (как правило, продолжающаяся долее 5 дней), одышка (число дыханий в минуту у здорового человека достигает 16—18), слабость и повышенная потливость, кашель. Иногда на сторону поражения указывает лихорадочный румянец, который более ярок на той щеке, с какой стороны поражено легкое. Часто высыпает «простуда» на губах, причем также на стороне пораженного легкого.

Диагноз устанавливают с помощью выстукивания, выслушивания и рентгеновского исследования легких. В домашних условиях на поражение легких указывает подсчет дыхательного коэффициента, представляющего собой част- ное от деления частоты пульса на число дыханий в 1 минуту; при острой пневмонии он меньше 4. Вот на таком фоне возникают боли, локализованные в боковых отделах грудной клетки и отдающие под больную лопатку и в область ключицы на стороне поражения. Боль сильная, колющая, усиливается при глубоком дыхании, кашле и наклоне туловища в здоровую сторону. Как правило, пациенту легче лежать на больном боку.

Как известно, в комплекс лечения пневмонии входят антибиотики (через рот, внутримышечно или внутривенно — в зависимости от тяжести), отхаркивающие средства (пер-туссин, ацетилцистеин, настой термопсиса), горчичники и банки. При этом не следует забывать о необходимости снятия легочно-плевральных болей потому, что они препятствуют глубокому дыханию, кашлю и откашливанию мокроты — основным условиям очистки больного легкого. Больным показан прием анальгина или его аналогов. Отхаркивающие средства назначают только после обезболивания, в противном случае, увеличивая объем мокроты, они усиливают боли и препятствуют рассасыванию пневмонического очага.

Плевральные боли наблюдаются и при сухом плеврите простудного или травматического происхождения. Болезнь проявляется колющими болями в боковых отделах грудной клетки без выраженных нарушений самочувствия; одышки обычно не бывает. Боли также усиливаются при кашле, вдохе, повороте туловища в здоровую сторону. У пациентов наблюдается так называемый «плевральный кашель» — тихое, почти беззвучное покашливание со страдальческой гримасой боли на лице. Мокрота при этом не отделяется. Диагноз ставит врач, который при выслушивании определяет так называемый шум трения плевры.

Лечение сухого плеврита:

1) обезболивание (анальгин, аспирин, парацетамол 3—4 раза в день);

2) обязательное назначение тормозящих кашель средств (кодеин, пенталгин и пр.);

3) тепловые процедуры — горчичники на боковую поверхность больной стороны грудной клетки, смазывание кожи грудной клетки дважды в день препаратами змеиного или пчелиного яда (випратокс, вирапин и т. п.);

4)           физиотерапия при отсутствии противопоказаний(УВЧ, СВЧ, индуктотермия грудной клетки).

Часто повторяющиеся пневмонии или плевриты требуют специального обследования легких и бронхов с помощью рентгеновских и эндоскопических (бронхоскопия) методик Особенно это касается пациентов старше 40 лет. При невнимательном отношении к своим легким можно пропустить туберкулез или рак!

 

РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Она обусловлена, главным образом, атеросклеротиче-ским процессом в аорте и чаще развивается у больных с артериальной гипертензией, преимущественно у мужчин, а также при сифилитическом поражении аорты.

Характерна резчайшая внезапная боль за грудиной, в области спины. Локализация боли может меняться с постепенном переходом боли по спине, вдоль позвоночника, ир-радиирует в руки.

Нередко наступает потеря сознания, в большинстве случаев развивается коллапс (бледность кожи, резкое паление артериального давления и др.).

Больной с расслаивающей аневризмой нуждается в срочной госпитализации специальным транспортом в отделении реанимации. Только в специализированном отделении возможно правильное распознавание этого заболевания.

Для снятия боли применяют 1 мл 1% раствора морфина, 1—2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора пантопона подкожно или внутривенно. Можно внутривенно вводить аналгезирующую смесь, состоящую из анальгина (2 мл 50% раствора) и пипольфена (1 мл 2,5% раствора). Назначают ингаляцию смеси закиси азота (50%) с кислородом (50%) через наркозный аппарат.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия развивается у больных с клапанными пороками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима и физическом напряжении, у больных с тромбофлебитом или флеботромбозом любой локализации. Характерна внезапная острая интенсивная боль на фоне выраженной одышки, нередко с развитием шока. Боль локализуется в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине грудной клетки, » зависимости от стороны поражения. Одышка нарастает, появляется резко выраженный цианоз (синюшность губ и др.) и тахикардия (резкое учащение пульса). Появляются набухание шейных вен, кашель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови.

Развивается инфаркт легких с признаками плевропневмонии (притупление перкуторного звука, появление ослабленного дыхания, влажных хрипов, шум трения плевры). Необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии, хотя тромбоэмболия чаще развивается во время нахождения больного в лечебном учреждении.

Неотложная помощь начинается с лечения острой сердечной и дыхательной недостаточности:

1)  сердечные гликозиды — внутривенно 1 мл 0,0025% раствора дигоксина, или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы; при снижении артериального давления вводят 2— 4 мл кордиамина подкожно или внутривенно;

2)  мочегонные препараты (лазикс внутривенно А—8 мл 1% раствора);

3)  при выраженной одышке внутривенно вводят 1 мл 2% раствора промедола;

4)  эуфуллин по 10 мл 2,4% раствора внутривенно;

5)  кислородная терапия (оксигенотерапия).

При болевом синдроме вводят 2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно или внутривенно либо

2 мл таламонала или 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола в20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Незамедлительно следует ввести фибринолитические (растворяющие тромбы) средства и антикоагулянты (препятствующие образованию тромба) прямого действия. Вводят 8000—100 000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот раствор 15 000 ЕД гепарина. Вместо фибринолизина можно вводить 1500 000—2 000 000 ЕД в сутки стрептокиназы внутривенно капельно, стрептодеказы в дозе

3 000 000—6 000 000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия, которую вводят струйновнутривенно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ

Пептический эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода — возникает при забрасывании в пищевод желудочного или кишечного содержимого (рефлюкс-ззофа-гит).

Боль ощущается за грудиной или под мечевидным отростком, может отдавать в спину, межлопаточную область, в шею, челюсти, усиливается в момент приема пищи. Для диагностики эзофагита производят фиброэзофагоско-пию. Для лечения эзофагита рекомендуется употреблять нежную кашицеобразную пищу, а перед едой принимать растительное масло, альмагель, фосфольгель, облепиховое масло. После приема пищи не следует принимать положение лежа.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Чаще всего в пищеводе задерживаются рыбьи, мясные и птичьи кости, зубные протезы и различные предметы (пуговицы, монеты и др.).

При заглатывании инородного тела в пищевод боль локализуется за грудиной, усиливается при глотании, возникает повышенное слюноотделение. Задержка инородного тела в пищеводе приводит к таким осложнениям, как периэзо-фагит (воспаление тканей вокруг пищевода), гнойный ме-диастинит (гнойное воспаление заднего средостения). Боль усиливается, повышается температура тела, ухудшается общее состояние и др.

Наличие инородного тела устанавливается при фиброэ-зофагоскопии и рентгеноскопии пищевода.

Чаще всего инородное тело удается удалить в момент эзофагоскопии. Перфорация и гнойный медиастинит требуют хирургического вмешательства.

ПЕРФОРАЦИЯ И РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА

Перфорация и разрывы пищевода могут возникнуть при проглатывании инородных тел, при пулевых и осколочных ранениях шеи и грудной клетки, злокачественных опухолях пищевода, язвах и химических ожогах, инструментальном исследовании пищевода (эндоскопии, бужировании) и др.

Первым симптомом перфорации пищевода является резкая нарастающая боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, кашле, глубоком вдохе. Быстро возникают подкожная эмфизема (скопление воздуха) над ключицей и на шее, иногда кровавая рвота.

Главным осложнением перфорации является гнойное воспаление заднего средостения (медиастинит). Тогда повышается температура тела, появляется одышка, тахикардия, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, быстро ухудшается состояние больного и др.

Диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Выявляется воздух в средостении, подкожная эмфизема. Если разрыв проникает в плевральную полость, то появляется воздух и даже жидкость в этой полости.

Неотложная помощь. Необходима срочная госпитализация. Неотложная помощь включает введение обезболивающих средств (промедол, пантопон, анальгин, дипразин). При возникновении медиастинита вводят антибиотики, а при гнойном медиастините необходимо оперативное вмешательство.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Существуют два вида диафрагмальных грыж — скользящая и параэзофагеальная. При скользящей грыже через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость смещается брюшная часть пищевода и небольшая часть желудка в непосредственной близости от пищевода. При параэзофа-геальной грыже отверстие в диафрагме значительно шире, поэтому в грыжевой мешок выпадают дно желудка и нижерасположенные отделы его.

У больных со скользящей грыжей пищеводно-желудоч-ный жом функционирует неполноценно, поэтому происходит забрасывание желудочного содержимого в пищевод и развивается рефлюкс-эзофагит.

У таких больных чаще после обильной пищи при горизонтальном положении (лежа) появляется боль за грудиной, нередко интенсивная, чаще с иррадиацией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в позвоночник. Боль становится менее интенсивной при вертикальном положении (стоя, при ходьбе). Часто появляется изжога. Боль появляется не только вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, но и при сдавлении грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии и ущемлении грыжи.

Ущемление параэзофагеальной грыжи проявляется острой болью в левой половине грудной клетки и подложечной области, рвотой, тахикардией и др.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы уточняется при рентгенологическом исследовании с дачей взвеси сульфата бариевой через рот. Некоторые признаки грыжи, особенно протекающей с рефлюкс-эзофагитом, улавливаются при фиброэзофагогастроскопии.

Лечебная помощь при боли за грудиной, вызванной рефлюкс-эзофагитом, включает введение анальгетиков (анальгин и др.), церукала, который оказывает регулирую- щее действие на тонус и двигательную активность пищевода и желудка.

Боль может исчезнуть при положении стоя или высоко приподнятом изголовье и приеме антацидных препаратов (1—2 таблетки викалина, 1 таблетка гастрофарма, 1—2 ложки альмагеля или фосфолюгеля).

НЕВРАЛГИЧЕСКИЕ БОЛИ

Целая группа заболеваний вызывает раздражение межреберных нервов, опоясывающих грудную клетку (рис. 13—14). Сюда же относятся и травмы с ушибами и переломами ребер. Обычно невралгические ощущения крайне болезненны:

«О, нет, то не ребра эта боль, этот ад — это русские струны В старой лире болят».

(В.В.Яабоков.«Межреберная невралгия», 1950).

Невралгическая боль сильная, жгучая, сопровождается чувством «ползания мурашек» вдоль раздраженного нерва и повышенной чувствительностью кожи больной стороны грудной клетки. Она локализована вдоль ребер, и, в отличие от боли плеврального происхождения, усиливается при наклоне туловища в больную сторону, слабо изменяясь при дыхательных движениях.

НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ

Межреберная невралгия может возникать как самостоятельное заболевание при простуде или переохлаждении.

Способствует ее возникновению наличие остеохондроза грудного отдела позвоночника (см. соответствующий раздел), при котором в позвонках появляются патологические костные разрастания, сдавливающие межреберные нервы на выходе из костных каналов.

Раздражение сдавленных межреберных нервов делает их чувствительными к малейшим травмам, изменениям температуры и влажности внешней среды. Невралгия у больных с остеохондрозом упорная, рецидивирующая; боли не так остры и типичны, как при банальной простудной невралгии; их часто принимают за признак какого-либо другого забо-

Рис. 13. Строение грудной стенки.

Рис. 14. Сдавление межреберного нерва при остеохондрозе позвоночника. левания. Так, если остеохондрозом поражены преимущественно верхние грудные позвонки (I—IV), то боли от раздражения соответствующих межреберных нервов проецируются в области сердца и напоминают стенокардию (см. выше). Поражение средних межреберных нервов (V—VII) дает боли в грудной клетке по типу легочно-плевральных. Если раздражены нижние межреберные нервы (VIII—XII), то возникают боли в животе, в области печени (справа) или селезенки (слева). Опорными пунктами для диагностики в таких случаях служат:

1)  наличие остеохондроза в позвонках, соответствующих локализации боли;

2)  отсутствие патологических изменений других органов, с которыми можно было бы связать боли;

3)  анализ характера болей.

Мы до сих пор говорили о «закрытом» варианте межреберной невралгии, проявляющейся только болями. Существует, если можно так выразиться, и «открытый» вариант; диагностика здесь значительно облегчается. Речь идет о так называемом опоясывающем лишае — особом вирусном заболевании. В отличие от других инфекций, вирусы перенесенной практически каждым человеком ветряной оспы (ветрянки) не исчезают из организма, а оседают в нервной системе в «дремлющем» состоянии. Они остаются с нами на всю жизнь.

При некоторых, еще недостаточно изученных, активирующих воздействиях они «просыпаются» и поражают нервы и кожу. Известно, что такая активация вирусов может наблюдаться при любых заболеваниях с высокой температурой тела (пневмония, ангина и др.).

Многие из нас наблюдали при повышении температуры тела, как на губах высыпает «простуда». Это и есть активированный вирус. Если же его «местожительством» служил спинной мозг, от которого отходят межреберные нервы, то такая же «простуда» высыпает по ходу нерва, сопровождаясь типичной межреберной невралгией. Это заболевание и называют опоясывающим лишаем. При этом в течение первых 2—3 дней человек испытывает сильные, мучительные невралгические боли, повышается температура тела. Затем присоединяется покраснение кожи полосой вдоль пораженного нерва. Потом высыпают пузырьки, похожие на ветря-ночные, также вдоль нерва. В это время еще более повышается температура тела, высыпает «простуда» на губах, а боли несколько стихают. Заболевание обычно продолжается 2—3 недели, очень мучительно, но никакой опасности для жизни не представляет. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ

Наконец, межреберная невралгия может возникать при травмах грудной клетки: ушибах или переломах ребер. Раздражителем межреберных нервов в случае травмы является кровоизлияние (гематома — рис. 15).

Травмы грудной клетки возникают при сильных ударах тупыми предметами по ребрам, при сдавлении туловища, чаще при падении (с крыши, лестницы, стремянки, дерева) с боковым ударом о выступающий твердый предмет. В зависимости от силы удара возникает ушиб мягких тканей или перелом ребра (или нескольких — см. рис. 15, а, б). Сильный удар предметом с ограниченной поверхностью (топорище, ручка молотка и т. п.) может привести к изолированной травме нерва с кровоизлиянием (гематомой) под его оболочкой (см. рис. 15, в). Диагноз базируется: 1) на расспросе больного и выяснении обстоятельств травмы; 2) на выявлении гематомы (синяка) или припухлости в зоне максимальной болезненности; в) на данных рентгенографии ребер (при переломах). Последнее при травмах грудной клетки крайне желательно. Дело в том, что отломки ребер при переломе могут повредить легкое с попаданием в плевральную полость воздуха и крови (определяется на рентгенограмме); в этой ситуации госпитализация обязательна.

Лечение. При первичной невралгии на фоне простуды (без пыраженного остеохондроза) необходимо сухое тепло (мешочки с песком, нагретой солью), покой (полусидя) и анальгин по 0,5—1 г 2—3 раза в день.

 

Рис. 16. Обезболивание при переломах ребер.

При упорной невралгии и при наличии остеохондроза то же, дополнительно назначают втирание противовоспалительных мазей (вольтареновой, бутадионовой) по ходу больного нерва (каждые 3 часа); втирание препаратов пчелиного или змеиного яда (вирапин, випратокс) 1 раз, на ночь вдоль позвоночника. Показан осторожный массаж зоны позвоночника; боковые отделы грудной клетки массировать не рекомендуется.

При вирусном опоясывающем лишае основное значение имеют противовирусные препараты: ремантадин (по 1 таблетке 3 раза в день), вирексен (наносят кисточкой на пораженную кожу), интерферон (капли в нос, каждые 3—4 часа). Пораженную кожу смазывают спиртовым раствором йода пополам со спиртом 1—2 раза в день (у блондинов осторожно: возможны ожоги йодом). Внутримышечно назначают витамин Bi по 2 мл ежедневно. Хороши небольшие дозы (по ¹ /г таблетки, 0,010—0,02 г) дибазола, 2 раза в день. Иногда помогает электролечение (дарсонвализация) или электрофорез новокаина на грудную клетку.

Особенностью лечения травм грудной клетки является исключение тепла в первые 2 суток (лучше пользоваться, наоборот, холодом в виде пузырей со льдом). Холод останавливает кровотечение из ушибленных мягких тканей или сломанных ребер и тем самым уменьшает объем гематомы.

Обязательно необходимо обезболивание — большими дозами анальгина или его аналогов, лучше внутримышечно. Очень хорошее обезболивание при переломах ребер достигается новокаиновыми блокадами мест переломов (или на протяжении нерва — «проводниковыми» — рис. 16).

но

 

Действие блокады удлиняется до 2 суток в случаях:

1)  использования крепких (1—2%) растворов новокаина;

2)  использования «продленных» препаратов новокаина (лидокаин, ксилокаин);

3)  прибавления к обезболивающему раствору 1—2 капель 0,1% раствора адреналина, замедляющего всасывание новокаина;

4)  применения спирт-новокаиновых блокад (1 мл 70% спирта на 1 мл 1% раствора новокаина); такая смесь лучше блокирует болевые импульсы.

Блокады при травмах грудной клетки производит врач в стерильных условиях. Доза 1% новокаина для среднего человека не должна превышать 40—50 мл.

Если перелом ребер осложнился повреждением легкого и плевры, то лечение хирургическое, в стационаре.

БОЛИ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Появление болей в молочных железах должно насторожить женщину, так как может явиться признаком серьезного заболевания, что требует специального обследования (ультразвуковое исследование, маммофафия и т. п.). Наиболее часто боли в молочной железе характерны для заболеваний послеродового периода. Их развитие обусловлено тремя основными факторами: застоем молока (лактостазом), внугрибольничной инфекцией и наличием «входных ворот» для инфекции — трещин сосков.

ЛАКТОСТАЗ

Лактостаз, или застой молока, возникает обычно на 5— 14-й день после родов; проявляется повышением температуры тела до 38...39°С и распирающими болями в одной или обеих молочных железах. При этом железы плотные, тугие, малоболезненны при ощупывании. Нет красноты, отечности, увеличения подмышечных лимфатических узлов. Из больной железы плохо отделяется молоко.

Лечение лактостаза преследует 2 цели: опорожнение молочной железы и профилактику инфекции. Женщине назначают обильное питье, чай с молоком и медом, грецкие орехи, свежую зелень (кинза, петрушка, укроп), фруктовые соки. Такая диета способствует отхождению молока. Внутрь необходимо принимать витамины А (защищающий от инфекции) и Е (разжижающий молоко) в виде комплексного препарата «Аевит» (не менее 4—6 капсул в день).

in

 

Большую опасность таит в себе внутрибольничная, или госпитальная, инфекция, свирепствующая в некоторых родильных домах, особенно специализирующихся на патологии беременности. Для родильниц наиболее агрессивным является так называемый золотистый патогенный стафилококк—микроб из группы гноеродных (образующих гной). Для стафилококка характерна способность проникать глубоко в ткани и вызывать их омертвение вследствие наличия в микробных клетках ферментов и токсинов, растворяющих ткани кожи и вызывающих закупорку кровеносных сосудов (гиалуронидаза, дермонекротоксин, лецитиназа и др.). Стафилококки легко вырабатывают устойчивость к распространенным антибиотикам, и лечить стафилококковую инфекцию очень трудно. Легче предупредить ее мерами строжайшей чистоты и асептики (дезинфекция и ультрафиолетовое облучение помещений, стерилизация белья, изоляция больных с гнойничковыми заболеваниями кожи и т. п.).

МАСТИТ

Микробное, чаще стафилококковое, инфицирование молока при лактостазе ведет к возникновению лактационного мастита — острого воспаления железистой ткани молочной железы. Развитие мастита особенно вероятно при сочетании лактостаза с трещинами сосков, а также при наличии у родильницы хронических очагов инфекции (зубы, миндалины, придатки матки и др.) и сахарного диабета. При -последнем вообще имеется склонность к развитию инфекционных процессов. Поэтому перед родами необходима санация зубов, миндалин и других хронических воспалительных очагов, а также нормализация сахарного обмена при наличии диабета. Необходим также уход за сосками, а при наличии трещин — обработка их различными дезинфицирующими средствами (раствором бриллиантового зеленого, пихтовым маслом и др.).

Развитие мастита проходит негнойную и гнойную стадии. При негнойном мастите продолжается лихорадка и боли в молочной железе, которые при правильном лечении неосложненного лактостаза проходят за 2—4 дня. Молочная железа увеличивается и становится болезненной при ощупывании, слегка краснеет. Начинают увеличиваться подмышечные лимфатические узлы с больной стороны.

Лечение при негнойном мастите включает все те средства, которые применяются для лечения лактостаза (диета, вита- мины А и Е). Можно пользоваться молокоотсосом для осторожного (без травмирования!) сцеживания молока из больной железы. Обязательно назначают антибиотики (внутрь или внутримышечно). Полезны компрессы на больную железу: 1) полуспиртовые; 2) с травами — душицей, календулой, шалфеем. Сухую траву варят в небольшом количестве воды так, чтобы образовалась травяная «кашица»; отжимают через марлю и формируют компресс, заворачивая марлю с травой в тонкое чистое полотно. Таким компрессом обкладывают железу на ночь.

При негнойном мастите эффективно применение лекарств, облегчающих отхождение молока (окситоцин и его аналоги по 0,5 мл 3 раза в день внутримышечно). После инъекций этих средств железа буквально «сочится молоком», и воспалительный процесс часто стихает за 1—2 дня.

При наличии мастита необходима консультация опытного хирурга, который может вовремя заметить переход процесса в гнойный. Симптоматика гнойного мастита включает ухудшение общего самочувствия (разбитость, головная боль, потеря аппетита). В отличие от негнойной его формы, здесь лихорадка сопровождается ознобами. Боли в молочной железе обычно усиливаются и становятся дергающими, распирающими. Железа краснеет, становится горячей, отечной, кожа над ней лоснится. Искусство хирурга состоит в умении определить в молочной железе гнойник с помощью ее ощупывания: гнойник прощупывается как плотное, наиболее болезненное образование в толще железы с размягчением в центре. Увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфоузлы; иногда при гнойном мастите к ним от железы тянется красная полоска воспаленного лимфатического сосуда.

Лечение гнойного мастита — хирургическое, производится под наркозом в условиях хирургического отделения больницы.

МАСТОПАТИИ

Боли в молочной железе встречаются не только у женщин, но могут наблюдаться у детей обоего пола. Припухание желез у новорожденных вызвано действием материнских гормонов и не требует лечения. Вмешиваться надо лишь при наличии мастита новорожденных, при котором малыш плачет от боли при дотрагивании до околососковой области. Молочная железа (или обе) краснеет, лоснится, ребенок от- казывается от еды. При этом необходимо показать ребенка хирургу.

Боли и припухание молочных желез без признаков воспаления (красноты, отечности, болезненности при ощупывании) могут встречаться и у мальчиков в периоде гормональной перестройки (11—13 лет). Это состояние носит название мастопатии у детей. У большинства детей мастопатия проходит сама или после лечения витамином Е (1—2 месяца, по 1 капсуле 1 раз в день). Если появляются стойкие выделения из соска, увеличение одной из молочной желез или кровотечение из соска, то необходимо обследование у эндокринолога.

Боли в молочных железах могут наблюдаться у мужчин пожилого и старческого возраста. Часто они связаны с инволюцией (затуханием гормональной функции), могут встречаться при заболеваниях предстательной железы или при лечении гормонами. Стойкие боли и уплотнение молочных желез у мужчин в этом возрасте требуют обследования у уролога и эндокринолога.

Данные о заболеваниях, протекающих с выраженной болью в груди, приведены в табл. 8.

 

Таблица  8

Заболевания, протекающие с выраженной болью в груди

 

Заболевания	Характер боли	Условия появления боли	Продолжительность	Локализация	Лекарственное обезболивание
Приступ стенокардии (ИБС — ише-мическая болезнь сердца) Инфаркт миокарда Расслаивающая    аневризма аорты Тромбоэмболия легочной артерии	Сжимающая, давящая, иногда жгучая Интенсивная сжимающая, давящая, жгучая, реже тупая, ноющая Очень интенсивная, нередко волнообразная Острая, интенсивная, нередко с развитием шока, и на фоне выраженной одышки	При физической или эмоциональной нагрузке, в покое или после сна при вазоспа-стической форме ИБС и при далеко зашедших стадиях ИБС В покое (часто ночью), иногда есть четкая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой Внезапно, чаще на фоне гипертонической болезни или при физической либо эмоциональной нагрузке Внезапно в послеоперационном периоде, особенно часто после гинекологических, урологических, абдоминальных операций; у больных с тромбофлебитом, после физического напряжения	2—15мин От 10 мин до суток и более От      нескольких минут до нескольких дней От 15 мин до       нескольких часов	За грудиной, в левой руке, шее нижней челюсти, левой лопатке За грудиной, иррадииру-ет в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь; реже — в верхней половине живота За грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, может распространятся по ходу аорты В центре грудины или преимущественно в левой или правой половине грудной клетки, в зависимости от стороны поражения	Нитроглицерин Нитроглицерин, как правило, не помогает. Боль  снимают наркотические анальгетики Снимают       боль только наркотические анальгетики Снимают боль наркотические анальгетики
Перикардит	Острая и тупая,	Нарастающая,       может	Несколь-	За грудиной, иногда ир-	Уменьшают боль
	разной интенсив-	уменьшаться и вновь усили-	ко дней	радиирует в шею, спину,	анальгетики и нарко-
	ности	ваться. Часто связана с дыха-		плечи, эпигастральную об-	тические анальгетики.
		тельными движениями, уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперед		ласть	Нитроглицерин  не помогает
Плеврит	В начале заболе-	Постоянная, усиливается	Несколь-	В левом или правом боку	Снимают       боль
	вания острая, при наличии жидкости в плевральной полости — тупая	при дыхании и кашле	ко дней		анальгетики
Заболевания	Острая и тупая,	Чаще связана с приемом	Различ-	По ходу пищевода, ирра-	Снимают боль спаз-
пищевода,	нередко распира-	пищи	ная	диирует в эпигастральную	молитические, местно-
инородные те-	ющая			область	анестезирующие, нар-
ла, перфорация					котические средства
Грыжа  пи-	Тупая,  иногда	В положении лежа, особен-	Продол-	В нижнем отделе грудной	Снимают боль спаз-
щеводного от-	жгучая (изжога)	но после еды, стоя и  при	житель-	клетки и за грудиной	молитические, мест-
верстия диаф-		ходьбе исчезают	ная		ноанестезирующие
рагмы					средства, уменьшающие желудочно-пищеводный рефлюкс
Межребер-	Различной  ин-	Зависит от положения те-	Продол-	По ходу межреберных	Снимают       боль
ная невралгия	тенсивности, ту-	ла, усиливается при поворо-	житель-	нервов, пальпация которых	анальгетики
	пая и острая	тах, физической нагрузке, в положении лежа	ная	болезненна.  Болезненность при пальпации вдоль позвоночника

 

 

Строение брюшной полости

Структура и функции пищеварительной системы

Мочевыделительная система

Брюшные (абдоминальные) колики

«Острый живот»

Острые воспалительные заболевания органов живота

Внутренние кровотечения

Острая кишечная непроходимость

Грыжи

Язвенная болезнь

Хронические желудочно-кишечные заболевания

Урологические заболевания

Гинекологические заболевания

Опухоли органов брюшной полости

Боли в заднем проходе

 

Как правило, боли в животе свидетельствуют о наличии заболевания органов брюшной полости, хотя могут быть и отраженными (иррадиирующими). В последнем случае они обычно связаны с остеохондрозом позвоночника или с поражением легких, плевры или сердца.

Заболевания органов брюшной полости имеют исключительное медицинское значение. Во-первых, это одно из самых раснространенных страданий в клинической практике. Во-вторых, они могут быть крайне скоротечными и сопровождаться тяжелыми, смертельными осложнениями.

И, в третьих, при большинстве поражений органов брюшной полости требуется вмешательство специалистов (хирургов, урологов, гастроэнтерологов, гинекологов и др.), в том числе оперативное вмешательство. Поэтому отношение к брюшным (абдоминальным) болям должно быть весьма серьезным. Безусловно, часто они оказываются признаком неопасного заболевания, и могут быть с успехом устранены простыми действиями (диетой, распространенными лекарствами и т. п.) Но болезнь, вызвавшая боль в животе, может свести человека в могилу за короткое время, причем разница между «опасными» и «неопасными» болями в начале заболевания может вообще отсутствовать.

Поэтому при появлении болей в животе, нужно ответить на ряд вопросов:

1)   какой орган болен? (источник болей);

2)   каков характер процесса, вызвавшего боль (воспаление, прободение органа, непроходимость, ущемление, опухоль и др.) ?

3)   есть ли осложнения этого процесса, непосредственно угрожающая жизни?

какой вид лечебной помощи требуется? (неотложная операция, интенсивная терапия, реанимация; терапевтическое или санаторное лечение и т. д.). Ответы на эти вопросы —за врачом. Понимание сущности патологических процессов, происходящих в брюшной полости, требует сведений об анатомии живота и знаний о функциях находящихся в нем органов и особенностей нарушений их функционирования при различных заболеваниях. Поэтому перед описанием болей в животе мы дадим краткую характеристику анатомии, физиологии и патологии органов живота.

 

СТРОЕНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В области живота расположены все отделы пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишка, печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система.

Брюшной полостью называют пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами. Диафрагма, таким образом, служит верхней стенкой брюшной полости и отделяет ее от грудной. Передняя и боковые стенки брюшной полости образуются мышцами живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночника и поясничные мышцы. Внизу брюшная полость переходит в полость таза, ограниченную тазовыми костями и мышцами (рис. 17).

Брюшная полость изнутри выстлана тонкой, гладкой пленкой — брюшиной, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности в виде складок (связки, брыжейки—   см. рис. 17).

 

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Пищеварение начинается в полости рта. Пища через глотку попадает в пищевод, проходящий внутри грудной полости, через диафрагму, или грудобрюшную преграду. Диафрагма состоит из мышц, отделяет грудную полость от брюшной и принимает участие в акте дыхания. Проходя вниз через отверстие в диафрагме, пищевод соединяется с желудком. В месте их соединения находится мышечный клапан, препятствующий забрасыванию желудочного содержимого обратно в пищевод.

Желудок представляет собой полый мешкообразный орган   для   пищеварения.   В   нем   различают дно, тело, выходной отдел (рис. 18) и привратник — мышечный клапан, пропускающий содержимое органа в двенадцатиперстную кишку.

 

 

Брюшина

 

Позвонок

 

Брюшная полость

 

Рис. 17. Органы (верхний рисунок) и стенки (нижний рисунок, горизонтальное сечение) брюшной полости.

 

Рис. 18. Строение желудка.

 

Желудок расположен в верхней части живота, «подвешен» на связках к диафрагме, печени и другим органам в косовертикальном положении. Слизистая оболочка желудка изобилует железами, вырабатывающими различные вещества в разных его отделах. Железистый аппарат желудка идеально приспособлен для пищеварения и находится как под контролем нервной системы, так и под воздействием целого ряда пищеварительных гормонов.

Основными компонентами содержимого желудка (т. е. желудочного сока) являются соляная кислота и пепсин. Удивляет способность желудочных желез производить огромное количество довольно крепкой кислоты, а также способность тканей желудка противостоять ее агрессивному действию.

Соляная кислота подготавливает (денатурирует) пищу к пищеварению, а кроме этого, подкисляя среду, способствует действию пепсина. Соляная кислота защищает организм человека от множества болезнетворных микробов и ядов; при снижении ее выработки повышается склонность к кишечным инфекциям. Кроме этого, соляная кислота «запускает» выработку других пищеварительных соков, о чем речь впереди.

Пепсин — мощный фермент желудочного сока, разрушающий белки пищи. Нарушения его выработки приводят к резким расстройствам пищеварения. Совместное действие соляной кислоты и пепсина наглядно демонстрирует простой опыт: кусочек мяса, помещенный в пробирку со свежим желудочным соком, через несколько часов растворяется и исчезает!

Железы, вырабатывающие пепсин и соляную кислоту, расположены в основном в теле и в дне желудка. В выходном его отделе находятся железы, производящие важный пищеварительный гормон — гастрин. Во всех отделах желудка имеются и железы, дающие слизь. Желудочная слизь особая: она содержит особые защитные вещества, предотвращающие самопереваривание стенки желудка. Недостаточная активность этих веществ является одной из причин развития язв желудка.

Будучи пустым, желудок почти не работает, секреция его сока минимальна («холостые обороты»), двигательная функция тоже близка к нулю. Желудочное пищеварение проходит три фазы: первичную (нервную), собственно желудочную и кишечную.

В первой фазе раздражителем желудочной секреции служит чувство голода, зависящее от содержания сахара в крови (его снижение сигнализирует о том, что хорошо бы поесть). Чувство голода «подогревается» рефлекторными раздражителями: сервировкой стола, ароматом готовящейся пищи, даже разговорами о еде. Представьте себе ароматный кусок жарящегося со «скворчанием» мяса, румяную корочку, золотистые ломтики картофеля, несколько капель лимонного сока... и выражение «слюнки текут» — на все реагирует желудок. Еще до попадания пищи желудок готовится к пищеварению; его слизистая оболочка буквально «истекает» желудочным соком. Проводниками нервного возбуждения от головного мозга, рождающего гастрономические картины, к желудку служат так называемые блуждающие нервы.

Вторая фаза начинается после попадания пищи в желудок. При этом имеют значения так называемые рецепторы растяжения — нервные узлы, имеющиеся в желудочной стенке, автоматически включают пищеварение тогда, когда желудок полон пищей, стенка его растянута и давление в его полости повысилось. Кроме этого, важнейшим стимулятором секреции в этой фазе служит раздражение пищей желез выходного отдела. Под воздействием мясных соков и вообще белковых экстрактов, а также соков некоторых овощей они выбрасывают важнейший гормон — гастрин, резко стимулирующий выработку соляной кислоты и пепсина.

Вместе с секреторной активностью в желудочной фазе пищеварения   пробуждается   и   двигательная   (моторная) активность желудка. Это, во-первых, выжимающие сокращения мышц стенки желудка, и, во-вторых, периодические открытия привратника, пропускающие порции полупереваренного содержимого (пищевой кашицы) дальше, в двенадцатиперстную кишку. Периодическое открывание привратника обусловлено разницей кислотности в желудке и двенадцатиперстной кишке. Нарушения моторной активности желудка и привратника — важный фактор патологических процессов в желудке, в том числе язвы.

В третьей фазе желудочного пищеварения — кишечной — пищевая кашица, раздражая стенку двенадцатиперстной кишки, сначала стимулирует выработку желудочного сока, а затем прекращает ее. Последнее достигается действием кишечного пищеварительного гормона — энтерогастрона.

Таким образом, в норме желудочная секреция должна прекратиться после опорожнения желудка (прекращают работу рецепторы растяжения). К этому времени питательные вещества уже всосались в кровь, содержание сахара в крови повысилось и чувство голода исчезло... Цикл желудочного пищеварения в среднем продолжается 2—3 часа. Общий суточный объем желудочного сока у человека достигает 1,5 л.

Желудок у человека является так называемым шоковым органом. Это значит, что в экстремальных ситуациях, стрессах, а также при различных тяжелых острых заболеваниях легко «ломается» тончайщий, отлаженный механизм его работы. Желудочная секреция может стать непрерывной, моторная активность — хаотической, что неминуемо приводит к самоперевариванию его стенки (язвы).

После желудка пища проходит в двенадцатиперстную кишку (ДПК), являющуюся важнейшей «кухней» организма. ДПК представляет собой изогнутую в виде подковы мышечную трубку, расположенную в брюшной полости сзади, близко к позвоночнику. Ее проекция соответствует зоне в подложечной области, несколько справа от средней линии. На одной из стенок ДПК находится большой сосок двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), на котором располагается устье двух протоков: желчного и панкреатического (протока поджелудочной железы —рис. 19), через который в кишку поступают желчь из печени и сок из поджелудочной железы.

Слизистая оболочка ДПК, в отличие от желудка, вырабатывает сок слабощелочной реакции. Еще более щелочной    жидкостью   является    панкреатический   сок.

двенадцатиперстной кишки

Рис. 19. Печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка.

Таким образом, содержимое ДПК имеет щелочную реакцию.

В ДПК происходит окончательное расщепление белков пищи до аминокислот благодаря группе ферментов панкреатического сока, главнейшим из которых является трипсин. Там же с помощью панкреатического фермента липазы расщепляются жиры, а с помощью амилазы — углеводы. Пищеварение в ДПК происходит с участием желчи, облегчающей расщепление жиров.

Как уже было сказано, в слизистой оболочке ДПК имеются структуры, стимулирующие желудочное пищеварение. Кроме них, стенка ДПК вырабатывает ряд пищеварительных гормонов — секретин и панкреозимин (стимуляторы секреции поджелудочной железы), холеци-стокинин (стимулятор желчеотделения) и ряд других. «Запускает» выработку пищеварительных гормонов ДПК контакт ее слизистой оболочки с кислым содержимым, поступающим из желудка. Поэтому, как только оттуда проходят первые порции пищевой кашицы, пропитанные соляной кислотой, так печень к услугам ДПК предоставляет желчь, а поджелудочная железа — панкреатический сок, которые и осуществляют пищеварение. Когда пищевая кашица «кончается», кишка ощелочит всю попавшую в нее кислоту, а содержимое продвинется дальше, секреция кончается, и пищеварение в ДПК автоматически прекращается. В стенке ДПК имеется также много нервных структур, ответственных за двигательную активность органов пищеварения. В частности, в ней находится так называемый водитель ритма — нервный узел, задающий ритмичные сокращения (перистальтику) для всего кишечника.

Таким образом, работа ДПК связана с деятельностью желудка, печени и поджелудочной железы. Естественно, что расстройства функций последних резко нарушает пищеварение в ней; понятна также связь между заболеваниями ДПК и вторичными осложнениями со стороны других органов.

За двенадцатиперстной) следует тонкая кишка. Это наиболее длинная (до 8 м) пищеварительная трубка. В брюшной полости тонкая кишка сложена в виде петель, не имеющих достоянной фиксации и поэтому перемещающихся при изменениях положения тела. Тонкая кишка проецируется на околопупочную область и боковые области живота. Единственным местом фиксации тонкой кишки является ее брыжейка — складка брюшины, в которой к кишке проходят сосуды и нервы.

В тонкой кишке происходит окончательное переваривание пищи и всасывание полученных из нее питательных веществ. Всасывание происходит в так называемых ворсинках слизистой оболочки кишки и является не пассивным, а активным и избирательным процессом. В слизистой оболочке тонкой кишки имеются и различные структуры (как нервные, так и гормональные), регулирующие пищеварение, иммунитет, процессы выделения, эндокринные функции.

Тонкая кишка — жизненно важный орган, полное ее удаление организмом непереносимо. Частичное удаление тонкой кишки может приводить к похуданию и дистрофии, расстройствам обмена веществ, поносам, нарушениям утилизации витаминов и гормонов и пр.

Двигательная функция тонкой кишки происходит путем ритмичного сокращения ее мышечного слоя, причем в виде «волны», бегущей все дальше и дальше по кишке, в направлении от желудка (перистальтика). Как уже было сказано, ритм волны задается нервным узлом из ДПК. Он может меняться в зависимости от наличия пищевых раздражителей и объема пищевой кашицы в самой тонкой кишке. Нарушения нормальной «волны» сокращения, называемой перистальтической, ведет к спазму кишки, при котором «волна» как бы застывает в одном месте, и сокращение кишки становится длитель- ным и неэффективным в плане продвижения пищевой кашицы. Спазм тонкой кишки представляет собой типовую патологическую реакцию на грубую и плохо переваренную пищу, а также встречается при заболеваниях других органов живота.

При перераздражении моторного аппарата тонкой кишки в ней может возникнуть патологическая перистальтика, сопровождающаяся ускоренным продвижением пищевой кашицы. При этом процессы всасывания в кишке не успевают пройти полностью, и появляется понос. Чаще всего патологическую перистальтику вызывают различные микробные процессы в кишке (кишечные инфекции и так называемый дисбактериоз).

При каких-либо препятствиях к продвижению пищевой кашицы может возникать антиперистальтика — обратное движение двигательной волны по направлению к желудку. Она сопровождается включением в этот процесс и ДПК, и желудка, который выбрасывает наружу содержимое. Так происходит рвота. Рвотным действием обладают некоторые соли металлов и активные вещества определенных растений. Раздражение ими слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (глотка, желудка, ДПК и тонкой кишки) возбуждает так называемый рвотный центр в головном мозге, который переключает нормальную перистальтическую волну на антиперистальтику. Рвота является защитным актом, извергающим из организма недоброкачественную или испорченную, ядовитую пищу. Однако рвотный центр в головном мозге может возбуждаться и при общих интоксикациях и различных заболеваниях с повышенной температурой тела. Особенно легко происходит возбуждение рвотного центра у детей, у которых рвота может наблюдаться при любом сильном повышении температуры тела. Рвота у беременных женщин также обычно не связана с заболеваниями органов пищеварения, а обусловлена токсикозом, при котором рвотный центр возбуждают продукты выделения плода, попадающие в кровь матери.

Наконец, процессы переваривания и всасывания в тонкой кишке происходят при участии полезных микроорганизмов, населяющих ее полость (кишечная палочка, молочнокислые и бифидум-бактерии и пр.). Микробы эти участвуют и в синтезе витаминов, необходимых человеку. При насильственной стерилизации кишки (например, в процессе лечения какого-либо инфекционного заболевания антибактериальными препаратами, при- нимаемыми внутрь) наиболее ценные для человека микробы погибают в первую очередь. На их месте размножаются ненужные и даже вредные (дрожжи, грибки).

Баланс между микробными ассоциациями нарушается, что проявляется: 1) нарушениями всасывания питательных веществ и витаминов и 2) поносами. Такое состояние называют дисбактериозом. Для его профилактики принимают ряд мер (подбор антибиотика, комбинирование его с противогрибковыми средствами, использование препаратов путем инъекций, отказ от длительных курсов лечения антибиотиками, применение лечебных культур микроорганизмов).

Нарушения функции пищеварения вследствие расстройства секреторной функции органов пищеварения приводит к так называемому диспепсическому синдрому, который проявляется следующими симптомами: нарушение аппетита, дурной вкус во рту и запах изо рта, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, чувство тяжести и распирание, урчание в животе, метеоризм (вздутие живота вследствие избыточного скопления газов в желудочно-кишечном тракте за счет повышенного их образования или недостаточного выведения из кишечника), поносы или запоры и различные болевые ощущения в различных отделах живота.

Как острые, так и хронические формы диспепсии наблюдаются при острых и хронических заболеваниях органов пищеварительной системы, которые протекают с болевым синдромом.

Итак, пища полностью переварилась, и питательные вещества всосались в кровь. От принятой пищи остались непереваренные остатки, оболочки зерновых, клетчатка, шлак и т. п., пропитанные отработанными пищеварительными соками, желчью и микробами. Все это должно быть удалено из организма, и для этого у нас существует толстая кишка.

Начинаясь в низу живота справа (слепая кишка), она подымается по правой стороне кверху, к печени (восходящая ободочная кишка), потом идет горизонтально влево к селезенке, через центр живота (поперечная ободочная кишка), затем спускается вниз по левой стороне (нисходящая ободочная кишка), образует S-образно изогнутое колено (сигмовидная кишка) и уходит вниз, в полость таза, превращаясь в прямую кишку и открываясь наружу задним проходом. Длина всей толстой кишки —1,5—2 м. В толстой кишке происходит окончательное всасывание воды, вследствие чего жидкая пищевая кашица, попадающая в слепую кишку, в сигмовидной представляет собой плотные комки кала.

Для продвижения плотных каловых масс без травмы кишечной стенки в толстой кишке находится много клеток, вырабатывающих слизь. На раздражение толстой кишки микробами и микробными ядами (токсинами) она, так же как и тонкая, отвечает усилением перистальтики и повышением слизеобразования, что также приводит к поносу. Если при поносе за счет поражения тонкой кишки объем кала увеличен и слизь равномерно с ним смешана, то для «толстокишечных» поносов характерен частый жидкий стул небольшого объема с большим количеством свободно лежащей слизи, нередко с примесью крови.

С возрастом двигательная функция толстой кишки угасает — развивается ее атония (резкое снижение перистальтики, вялость кишечной стенки, запоры). Атония кишки может развиваться и в молодом возрасте и даже у детей при наследственном, врожденном дефекте ее нервно-мышечного аппарата (болезнь Гиршпрунга, часто требует хирургического лечения).

Временная атония толстой кишки может встречаться при неправильном питании, особенно при отсутствии в пище достаточного количества клетчатки, являющейся физиологическим стимулятором ее деятельности. Отсутствие в рационе хлеба, каш, овощей неминуемо вызывает атонию толстой кишки той или иной выраженности. Атония толстой кишки со спазмами характерна для некоторых профессиональных заболеваний, вызываемых хроническим попаданием в организм солей тяжелых металлов (например, свинца, ртути).

Так как для переваривания и всасывания пищевых компонентов в каждом отделе пищеварительного канала требуется необходимое время, то на границе этих отделов имеются замыкательные образования — клапаны и сфинктеры. К ним относятся клапаны на границе глотки и пищевода, пищевода и желудка, желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки и клапан на выходе прямой кишки. Нормальное их функционирование обеспечивает наиболее эффективный акт пищеварения в каждом отделе пищеварительного канала. Особая роль принадлежит сфинктеру большого соска двенадцатиперстной   кишки,   который   регулирует   нормальный   темп

 

б в. и. Филин

 поступления в двенадцатиперстную кишку желчи и сока поджелудочной железы.

Несостоятельность этих клапанов приводит к обратному забрасыванию содержимого нижерасположенного в верхний (рефлюкс) и раздражению и даже воспалению вышерасположенного. Например, забрасывание содержимого желудка в пищевод приводит к воспалению слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит) и боли за грудиной, а забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок приводит к воспалению слизистой оболочки желудка (рефлюкс-гастрит) и боли в подложечной области. Несостоятельность (атония) сфинктера большого соска двенадцатиперстной кишки приводит к попаданию ее содержимого в желчные протоки и протоки поджелудочной железы, к рефлюкс-холангиту и рефлюкс-панкреатиту.

Говоря о пищеварении, необходимо рассказать о двух особенно крупных железах, подключенных к желудочно-кишечному тракту — печени и поджелудочной железе.

Печень — крупный непарный орган, расположенный в верхних отделах брюшной полости, в основном справа. Печень «подвешена» связками к диафрагме и проецируется на область правого подреберья.

Верхняя граница печени спереди проходит по VI ребру с правой стороны, сзади — по VIII ребру. Левый край печени доходит до средней линии живота. Нижний ее край не должен выступать за реберную дугу.

Функции печени чрезвычайно многообразны. К ним относятся:

1)     обезвреживающая;

2)     регулирующая основные химические «параметры» организма;

3)     синтез жизненно важных белков, в том числе ферментов, гормонов и иммунных тел;

4)     обеспечивающая транспорт витаминов, микроэлементов и других веществ в нужные точки организма;

5)     кроветворная;

6)           выделительная (желчь) и многие другие.Поэтому печень является жизненно важным органом

нашего тела.

Строение печени основано на ее «включении» в русло крови, оттекающей от желудочно-кишечного тракта (рис. 20). Она стоит, подобно крепкому заслону или мощному ситу на пути многочисленных ненужных или вредных веществ, превращая их в неактивные. После обезврежи-

Циркулирующая в организме кровь

Рис. 20. Схема работы печени.

вания кровь из кишечника (портальная система, или система воротной вены) вновь собирается в бассейн печеночных вен, открывающихся в общий венозный кровоток организма, а часть химических соединений образуют желчь, попадающую обратно в кишечник и участвующую в пищеварении (см. выше). Для других функций (синтез белков, транспорт веществ) к печени подается другая кровь — артериальная, из печеночной артерии. Образовавшиеся в печени продукты также попадают в общий кровоток по печеночным венам.

За сутки печень вырабатывает около 1500 мл желчи. На пути желчи от печени к двенадцатиперстной кишке (желчевыводящая система) стоит желчный пузырь — коллектор желчи (рис. 21). Дело в том, что потребность желудочно-кишечного тракта в желчи не всегда одинакова.

 

6 *

Двенадцатиперстная кишка Рис. 21. Схема желчевыводящих путей.

Она резко повышается при попадании в ДПК больших объемов пищи, особенно жирной или пережаренной. Вот тогда-то желчный пузырь, сокращаясь, выпускает в кишку дополнительную порцию желчи. Как было сказано выше, деятельность желчного пузыря контролируется из ДПК специальным пищеварительным гормоном — холецисто-кинином. Кроме этого, существует ряд натуральных и медикаментозных раздражителей желчеотделения — желчегонных средств.

К ним относятся 10—25% теплый раствор сульфата магния («горькая соль»), экстракты чеснока, кукурузных рылец, крапивы, шиповника и др., растительные масла (особенно оливковое), кофе, насыщенные солевые растворы типа минеральной воды ессентуки № 17, а также препараты аллохол, холензим, олиметин, холосас и мн. др*. Общее количество желчи, вырабатываемой печенью, увеличивается под воздействием экстрактов бессмертника и земляничного листа, а также после приема внутрь сухого экстракта желчи и препаратов на его основе (желчеобразовательные средства).

Расстройства двигательной функции желчевыводящих путей называются дискинезиями. Различают дискинезию со спазмами (гипермоторную) и, наоборот, с параличом моторики (застойную гипомоторную). При гипермоторной дискинезии желчный пузырь чрезвычайно чувствителен к раздражителям и сокращается беспорядочно, изливая желчь когда надо и когда не надо; по желчным протокам пробегают перистальтические волны, перемежаясь со спазмами. Это вид дискинезии сопровождается в основном болями в печени (см. дальше). При застойной дискинезии, наоборот, двигательная функция желчного пузыря вялая, он напоминает дряблый мешок, желчь в кишку отделяется плохо, недостаточно и неравномерно. Из ДПК она часто забрасывается «не по назначению» — в желудок вследствие вялости привратника, не исполняющего свою «полупроводниковую» функцию. Этот вид дискинезии сопровождается в основном тошнотой и расстройствами пищеварения.

Желчь человека — перенасыщенный раствор, в котором, однако, в норме осадка не выпадает. Это связано с наличием в желчи мощных коллоидных химических систем, препятствующих выпадению избытка солей и органических соединений. При нарушениях обмена веществ тонкая химическая защита желчи не справляется со своей функцией, и в осадок выпадают кристаллы, прежде всего холестерина, желчных пигментов и солей кальция. Если нарушения обмена веществ носят постоянный характер и не устраняются вовремя, то кристаллы выпавшего осадка, как и положено им в пересыщенном растворе, растут, образуя желчные камни.

Желчные камни бывают трех видов: известковые (белые), холестериновые (желтые) и пигментные (темно-коричневые). Клиническая практика доставляет образцы неимоверно больших (6—7 см в диаметре) и изумительно красивых желчных камней смешанного строения, с разводами, цветными вкраплениями и т. д.

Основным источником камнеобразования является желчный пузырь. Это и понятно: в нем желчь является наиболее концентрированной, и склонность к выпадению осадка проявляется здесь в первую очередь. Кроме того, желчь в печени и протоках все время движется (течет), а в желчном пузыре какое-то время находится в покое. Роль желчного пузыря как источника камнеобразования доказана экспериментами по удалению камней из него: через некоторое время в нем вырастали новые камни. Впрочем, вопрос о продолжительности действия факторов камнеобразования в течение человеческой жизни полностью не изучен. Возможно, камни образуются в желчном пузыре не всегда, а лишь в какие-то критические периоды. Когда мы будем знать это точно, а также когда будут созданы полноценные системы профилактики камнеоб-разования, мы сможем убирать камни из желчного пузыря без его удаления. В настоящее время при наличии желчнокаменной болезни камни удаляют вместе с желчным пузырем, который рассматривают (по меньшей мере) как источник камнеобразования.

В протоках печени камни образуются очень редко (1—2% случаев желчнокаменной болезни) и лишь при наличии серьезных нарушений пигментного обмена и при наличии препятствий для оттока желчи в ДПК.

При образовании препятствия току желчи в ДПК (камень желчного протока, опухоль, инородное тело, сужение и др.) желчные пигменты (билирубин и биливердин) проникают «обратным ходом» в кровь — развивается желтуха, которая носит название обтураци-онной, или механической. Таким образом, причина обтура-ционной желтухи кроется в поражении желчевыводящих путей, приводящем к их непроходимости. Желтуха может возникнуть и при заболеваниях печени (прежде всего — при вирусном гепатите), при котором больные клетки печени пропускают желчь в кровеносное русло. Такой вид желтухи называется печеночной. Наконец, желтуха может возникнуть при ряде заболеваний, сопровождающихся массовой гибелью эритроцитов — красных кровяных шариков. Находящийся в эритроцитах гемоглобин превращается в желчный пигмент и вызывает гемолитическую желтуху.

Наиболее опасна обтурационная желтуха: если в течение 10 дней не устранить имеющееся препятствие хирургическим путем, то наступает необратимая блокада функции печени, и человек умирает от ее бездействия (острая печеночная недостаточность).

Другим важным «придатком» желудочно-кишечной трубки является поджелудочная железа. Как следует из ее названия, она расположена под желудком, непосредственно на позвоночнике, и состоит из головки, тела и хвоста (рис. 22).

«Рабочие клетки» поджелудочной железы вырабатывают панкреатический сок, собирающийся в единый коллектор — панкреатический проток, открывающийся в большой сосок ДПК. Панкреатический сок богат ферментами, расщепляющими белки, жиры и углеводы (основные — трипсин, липаза и амилаза), которые, в отличие от желудочного пепсина, лучше всего «работают» в щелочной среде. Поэтому панкреатический сок очень богат гидрокарбонатами; если желудочный сок —самая кислая жидкость в

Большой сосок двенадцатиперстной кишки

Рис. 22. Поджелудочная железа.

организме, то сок поджелудочной железы — жидкость самая щелочная.

Как было сказано выше, работа поджелудочной железы регулируется нервно-гормональными влияниями, главные из которых «запускаются» из ДПК после попадания туда пищи и кислого желудочного содержимого. Высвобождаемые им гормоны — секретин и панкреозимин — резко стимулируют панкреатическую секрецию, увеличивая объем сока и активность его ферментов.

 

Рис. 23. Закупорка камнем большого соска двенадцатиперстной кишки.

 

«Островок»,

вырабатывающий

инсулин

Рис. 24. Микроскопическое строение поджелудочной железы.

камнем) общего места впадения этих протоков (большой сосок в ДПК) приводит к затеканию желчи в поджелудочную железу, активации ферментов и развитию панкреатита.

Другие причины и механизмы развития панкреатита будут описаны в соответствующем разделе.

Кроме пищеварительной (внешнесекреторной), поджелудочная железа осуществляет и важнейшую эндокринную (внутрисекреторную) функцию. Она вырабатывает ряд гормонов, основным из которых является жизненно необходимый человеку инсулин. Островки клеток, вырабатывающих  инсулин,  называются островками Лангер- ганса (по имени открывшего их исследователя) и рассеяны в ткани железы «вперемешку» с внешне-секреторными клетками (рис. 24)

Больше всего «островков» находится в хвосте поджелудочной железы.

Действие инсулина проявляется в снижении концентрации сахара в крови. Но за этим лежит важнейший механизм питания всех клеток тела. В отсутствие инсулина сахар (глюкоза) находится в крови в больших количествах, а в клетки не проникает. Инсулин является обязательным условием для проникновения глюкозы внутрь клетки. Глюкоза же является основным энергетическим материалом для функционирования клеточных структур.

При сахарном диабете либо резко снижается выработка инсулина поджелудочной железой, либо инсулин блокируется в организме иммунной системой. И в том, и в другом случае возникает прогрессирующее системное заболевание, приводящее к поражению сосудов и различных органов.

МОЧ ЕВЫ ДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Моча образуется в почках, находящихся в задних отделах живота. Почки лежат на поясничных мышцах на уровне первых поясничных позвонков и как бы «висят» на сосудистых ножках. От почек отходят мочеточники, впадающие в мочевой пузырь, соединяющийся с внешней средой мочеиспускательным каналом, или уретрой (рис. 25).

Если поясничные мышцы слабые, а почечные ножки длинные (это бывает у худых людей «хрупкого» телосложения), то почки на своих местах держатся плохо и «соскальзывают» вниз по поясничным мышцам. Такое заболевание называют нефроптозом (опущением почек). При нем натягиваются почечные ножки, перегибаются мочеточники, и больные страдают от болей (рис. 26).

Моча представляет собой отработанный жидкий концентрат различных веществ, ненужных организму. В ней растворены как неорганические (соли), так и органические вещества. Последние представлены мочевиной, мочевой кислотой, различными аминокислотами и другими конечными продуктами обмена веществ.

В норме моча—прозрачная светло-желтая или соломенного цвета жидкость. Суточный объем мочи в среднем составляет 1,5 л; при сухоядении количество ее снижается, а цвет становится янтарным; при водной нагрузке объем мочи возрастает, а цвет исчезает.

 

Рис. 25. Мочевыделительная система.

 

Нормальная почка

 

Опущенная почка

 

 

 Рис. 26. Нефроптоз.

 

 

Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,005—1,020. При стоянии моча мутнеет вследствие образования осадка солей; количество солей в моче зависит от характера пищи. Реакция мочи колеблется от слабокислой до слабощелочной; при питании преимущественно молоком и фруктами она более щелочная, при употреблении большого количества мяса—значительно кислее.

В норме в моче не должно быть белка и сахара (наличие белка свидетельствует о заболевании почек, сахара—о диабете). Нередко в моче находят единичные клетки эпителия, выстилающего мочевыводящие пути, они могут слущиваться током мочи. Единичные лейкоциты (до 8—10 в поле зрения микроскопа) также не являются патологическим признаком. А вот эритроциты, найденные в моче,— это уже проблема. В моче могут находится кристаллы солей щавелевой (оксалаты), фосфорной (фосфаты) и мочевой кислот (ураты) — но в незначительном количестве. Большое количество бактерий и слизи в моче свидетельствует о воспалении мочевы-водящих путей.

Моча образуется из крови, которая фильтруется через так называемые клубочки почек. После такой фильтрации образуется так называемая первичная моча. Ее образуется до 180 л в сутки, но потом, в канальцах почки (рис. 27) происходит обратное всасывание 38,5—39 л из 40, т. е. 98-99%.

Клубочки при фильтрации задерживают только клетки крови (эритроциты и лейкоциты) и белок, поэтому первичная моча, по сути дела, представляет собой плазму крови без белка. В канальцах всасываются обратно в кровь вещества, нужные организму (сахар, ферменты, гормоны, часть солей и др.). Вещества же, не нужные организму, остаются в моче и обратно в кровь не поступают.

Обратное всасывание — процесс активный, идет с затратой энергии и характеризуется избирательностью и различной активностью для разных веществ, в зависимости от их содержания в организме. Удивительный орган почка! Если растянуть все ее канальцы в прямую линию и сложить вместе, то получится расстояние в 100 км.

Моча почками выделяется постоянно со скоростью 1—2 мл в минуту. Чтобы делать мочеиспускание прерывистым,   существует  мочевой  пузырь,   в  который

Вторичная (окончательная) моча

Рис. 27. Схема работы почки.

впадают мочеточники. Последние проходят в заднебоковых отделах живота.

В мочевом пузыре существуют нервные узлы — рецепторы растяжения. При растяжении его стенки мочой (в норме 200—300 мл мочи) возникает позыв к мочеиспусканию. Последнее происходит вследствие нервной «команды» из спинного мозга; мышца пузыря напрягается, запирающий выход клапан, наоборот, расслабляется, и моча изливается наружу. При болезнях центральной нервной системы мочеиспускание может нарушаться. Возникает либо задержка мочи (без препятствия в мочевыводящих путях), либо недержание мочи (выделение ее происходит постоянно). Иногда эти патологические состояния сочетаются: мочевой пузырь не работает, переполняется мочой, клапан на выходе ослабевает, и моча пассивно, каплями вытекает из пузыря («парадоксальная задержка»). Если почки по какой-либо причине работают плохо, то очищение организма от шлаков страдает, и возникает уремия — почечная недостаточность. Работа почек жизненно необходима организму!

Заболевания почек проявляются болями, изменением свойств мочи, повышением артериального давления («почечная» гипертензия — см. соответствующий раздел), задержкой жидкости в организме (отеки) и некоторыми другими симптомами, которые будут рассмотрены отдельно. Таким образом, три органа — печень, почки и селезенка, как в нормальных условиях, так и при наличии тяжелых заболеваний, очищают организм от вредных (токсичных) и опасных для жизни веществ и предупреждают от наступления крайне тяжелого состояния. Если удаление селезенки наносит большой ущерб организму, но не приводит к смерти, то полное удаление печени и почек лишает больного жизни в связи с наступлением предельно опасной токсемии. Вот так важна для организма антитоксическая функция печени и почек.

Перейдем теперь к рассмотрению частных случаев абдоминальных болей. Ввиду их великого множества и разнообразия уместно выделить относительно однородные группы патологических процессов, сопровождающихся болевыми синдромами. При этом классификационными признаками, для удобства изложения и понимания, будут не только локализация источника боли, но и сущность патологического процесса (воспаления, спазмы, инфекция и т. д.), а также его опасность для жизни и здоровья. «Хирургические» осложнения различных заболеваний органов живота, требующие неотложного оперативного вмешательства, выделены в особый раздел под названием «Острый живот».

 

БРЮШНЫЕ (АБДОМИНАЛЬНЫЕ) КОЛИКИ

КОЛИКА, ВЫЗВАННАЯ МЕХАНИЧЕСКИМ ПРЕПЯТСТВИЕМ

Рис. 28. Механизм колики.

дальнейшем колика либо проходит (если спазм вызван функциональными причинами), либо развивается воспалительный процесс, как правило, имеющий собственное медицинское название (холецистит, пиелонефрит, энтероколит и т. п.). В любом случае колики редко длятся без перерыва свыше 12 часов: к этому времени гладкая мускулатура органа «устает» и уже не может сокращаться, спазм самопроизвольно исчезает. Наступает истощение нервно-мышечного аппарата органа, даже в тех случаях, когда, например, не устранено какое-либо механическое препятствие, вызвавшее спазм (например, камень —рис 28).

Значит, общим для всех колик является их относительная кратковременность. Колика всегда проходит, но последствия ее зависят от вызвавшей ее причины: полное выздоровление наступает крайне редко, чаще болезненный процесс переходит на следующую ступень. Об этом свойстве колик необходимо всегда помнить. Прекращение резких коликообразных болей — не всегда благоприятный признак.

При неустраненной механической причине колики вместо выздоровления наступает фаза мнимого благополучия. При ней успокаивается больной, и, к несчастью, может успокоиться и наблюдающий за пациентом врач. При некоторых клинических ситуациях, рассмотренных ниже, возникает прямая угроза жизни.

Таковы общие свойства брюшных колик. В зависимости от органа, в котором происходит спазм, их симптоматика имеет особенности, к рассмотрению которых мы и приступим.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА

Не совсем правильно некоторые называют ее «печеночной» коликой, так как здесь речь идет о спазме желчевыводящих путей — желчного пузыря и желчных протоков. Поэтому желчные колики подразделяются на желчнопузырные и холедохеальные («холедох» — греческое название главного желчного протока).

Желчные колики у взрослых редко (5—10% случаев) бывают функциональными. Наоборот, в детском и юношеском возрасте желчные колики в большинстве своем (90% случаев) бывают именно функциональными, т. е. они возникают при отсутствии механического препятствия оттоку желчи. Причины желчных, колик представлены в табл. 9.

Лямблиоз желчных путей. Лямблии относятся к простейшим, классу жгутиковых, имеют тело грушевидной формы с удлиненным задним концом размерами 10—15 микрометров. В профиль она представляет изогнутую фигуру благодаря ложкообразному углублению в брюшной поверхности, которой и прикрепляется к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Движения совершаются    четырьмя    парами   жгутиков.    овальной или круглой формы с ясно видимой оболочкой (рис. 29).

 

Яйца    (цисты) Таблица 9

Причины желчных колик

 

Возраст	Функциональные	Механические
У взрослых У детей	Дискинезии (10%) Лямблиоз (90%)	Желчные камни и песок (90%) Врожденные сужения желчных путей (10%)

 

Лямблия была открыта еще в 1681 г. изобретателем микроскопа АЛевенгуком, но роль ее в патологии впервые отмечена доктором медицины Харьковского университета Д.ФЛямблем (1824—1895 гг.), по имени которого паразит и получил свое название.

У человека лямблии живут, главным образом, в двенадцатиперстной и тонкой кишке; в содержимом толстой кишки находятся лишь ее цисты.

Лямблиоз наблюдается в природе очень широко и очень распространен у грызунов (мышей, крыс), а также у зайцеобразных и некоторых других видов животных. Находили цисты лямблий на лапках и крылышках мух. Лямблиоз у человека — довольно распространенное состояние.

Установлено, что лямблии могут жить в кишечнике совершенно здоровых людей. Однако лямблии могут вызывать хронические заболевания кишечника с поносами, трудно поддающиеся лечению. Предполагают, что здесь имеет значение количество паразитов.

Лямблии проникают и в желчные пути из двенадцатиперстной кишки, особенно в желчный пузырь, где желчь находится в относительном покое. Постоянный ток желчи по желчным протокам препятствует паразитированию лямблий, «смывает» их. Распространение паразитов до мельчайших разветвлений желчных протоков в печени наблюдается лишь при заболеваниях, сопровождающихся застоем желчи.

Токсины лямблий вызывают раздражение стенки желчного пузыря и протоков с развитием спазмов, что и проявляется в виде желчных колик. Чаще поражаются дети и юноши.

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой   состояние,   при   котором   нарушена   функция   их нервно-мышечного аппарата.

 

Рис. 29. Лямблия (слева) и ее яйцо (справа).

Как уже было сказано выше (см. общую часть раздела), дискинезии протекают либо по гипомоторному, либо по гипермоторному типу. Желчные колики характерны именно для гипермоторной (спастической) дискинезии, при которой имеется повышенная чувствительность нервных окончаний желчевыво-дящих путей. Часто она развивается при неврозах (неврастении), после длительного перераздражения пищеварительного аппарата острой и пряной пищей, при других хронических заболеваниях органов пищеварения (гастриты, дуодениты, колиты и т. п.), при неумеренном потреблении кофе, а также при длительных (профессиональных) контактах с солями тяжелых металлов (свинец, ртуть, марганец), может развиваться в любом возрасте.

Врожденные сужения желчевыводящих путей (так называемые сифонопатии) чаще всего локализуются в выходном отделе желчного пузыря и связаны или с недоразвитием его протока, либо, наоборот, с избыточными разрастаниями складок его слизистой оболочки (рис. 30).

Наиболее частой причиной желчных колик у взрослых являются желчные камни.

Как было рассказано выше, в общей части раздела, образование желчных камней происходит, в основном, в желчном пузыре и связано с расстройствами обмена веществ, при которых нарушается химический состав желчи. При этом из пересыщенного концентрата пузырной желчи в осадок выпадают соли и органические вещества (холестерин, желчные пигменты). Кто увлекался выращиванием кристаллов, тот знает — маленький кристаллик в насыщенном растворе соли увеличивается и достигает больших   размеров.   Так   и   желчные   камни.   Иногда   в

Норма                      Тип А                  Тип Б

Рис. 30. Сифонопатии.

Норма — Выходной клапан желчного пузыря пропускает желчь (в зависимости от фазы пищеварения) в обе стороны.

Тип А — Узкий проток желчного пузыря (врожденное сужение).

Тип Б — Клапан пузыря хорошо пропускает желчь только в одном направлении — из печени в пузырь и очень плохо — в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 31. Строение желчных камней. желчном пузыре вырастает один огромный «булыжник», но чаще центров кристаллизации в желчи много и образуются множественные камни. Они бывают круглыми, яйцевидными, воронкообразными, фасеточными, с зернистостью типа тутовой ягоды. Твердость их различна: от очень твердых известковых до легко рассыпающихся, содержащих много органических веществ. Число камней в желчном пузыре достигает 5000. На разрезе камни имеют слоистую или радиальную структуру (рис. 31).

Кроме типичных камней (конкрементов), при желчнокаменной болезни в пузырной желчи могут находиться бесформенные кашицеобразные массы, напоминающие песок или гравий. Они состоят из спущенных клеток слизистой оболочки желчного пузыря, лейкоцитов и мелких кристаллов холестерина. Если содержимое желчного пузыря содержит «песок» без крупных, оформленных камней, то этот вариант заболевания называют микро-холелитиазом, в отличие от типичной желчнокаменной болезни — холелитиаза (от греч. «холе» — желчь, «литое» — камень).

Желчные камни образуются у людей очень часто. Американские ученые Р.Брук и РХленн считают, что в США около 10% всех взрослых жителей имеют или будут иметь камни.

В развитии желчнокаменной болезни (ЖКБ) большое значение имеет возрастной фактор. Частота заболевания резко возрастает с возрастом, достигая максимума между 50 и 60 годами жизни человека. 75% всех камней образуются у людей старше 40 лет. У детей желчные камни — большая редкость.

Следующий фактор — пол больных. У женщин желчные камни образуются в 8—16 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин, имеющих камни,—80% рожавших и 75%— многорожавших.

Имеет значение и географический фактор. В отдельных странах отмечают очень большое распространение ЖКБ, в других — незначительное. Это объясняют разным характером пищи. В Японии, где традиционной пищей служит растительная и особенно рис, частота ЖКБ крайне невелика, особенно по сравнению, скажем, с Германией — традиционно «мясной» страной.

Определенное значение в развитии ЖКБ имеют ожирение, постоянное переедание, особенно жирной и мясной пищи. У ²/з больных ЖКБ имеется ожирение той   или   иной  степени;   наоборот,   во  времена  войн  и

Рис. 32. Варианты положения камней.

связанных с ними массовых перебоев в питании населения число больных резко уменьшается.

Другими факторами, способствующими развитию ЖКБ, служат перенесенный вирусный гепатит, атеросклероз, некоторые заболевания крови с нарушением пигментного обмена. Отмечается и генетическая предрасположенность к ЖКБ, особенно у полных светловолосых женщин.

Крупные (более 5 мм в диаметре) камни, смещаясь током желчи, могут вклиниваться в пузырный проток и, закупоривая его, вызывать типичную желчно-пузырную колику. Мелкие камни и «песок» проходят через проток желчного пузыря в общий желчный проток, и, раздражая его стенку, вызывают протоковую, или холедохеальную, колику. Эти камни могут надолго застревать на выходе из желчных путей в двенадцатиперстную кишку, закупоривая проток в дуоденальном соске; этот вариант особенно опасен вследствие застоя не только желчи, но и панкреатического сока (рис. 32).

Иногда, когда отходят мелкие частицы «гравия» и «песка», то вначале возникает желчно-пузырная колика. Спазматические сокращения стенки пузыря проталкивают препятствие дальше, в протоки. Желчно-пузырная колика

Рис. 33. Локализация боли при желчных коликах.

стихает, но потом появляется холедохеальная; при этом характер болей изменяется. В дальнейшем «песок» уходит из желчевыводящих путей, и самочувствие восстанавливается.

При прочих равных условиях выраженность желчных колик связана с индивидуальными особенностями строения «узких мест» — желчно-пузырного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

При узком пузырном протоке колики возникают чаще, но меньше вероятности продвижения камней в общий проток. Если пузырный проток очень широкий, то желчно-пузырных колик может не быть вообще, зато холедохеальные боли возникают как правило. Протоковая колика тем вероятнее, чем уже большой сосок двенадцатиперстной кишки.

Симптомы желчной колики. Внезапная, резкая до нестерпимой боль начинается чаще вечером или ночью, после плотного ужина. При желчно-пузырной колике боли начинаются в правом подреберье, в точке желчного пузыря (пересечение линии нижних ребер справа и вертикали, опущенной через правый сосок). При холедохеальной колике боль начинается по средней линии живота выше пупка и слегка вправо (рис. 33).

Боли при желчных коликах иррадиируют (отражаются): при желчно-пузырной колике — в правую лопатку и правую ключицу; при холедохеальной — «опоясывают» оба подреберья до лопаток. Боль при желчной колике сопровождается чувством распирания в области печени; хочется расстегнуть тесный пояс, наклониться вперед. При дискинезиях и лямблиозе боли могут быть не очень сильными; для ЖКБ характерны весьма резкие, нестерпимые боли. Иногда боли отражаются в область сердца (холецистокардиальный синдром) и могут симулировать сердечное заболевание (стенокардию, инфаркт миокарда). У больных с истинной стенокардией она действительно может возникать вместе с желчной коликой.

Часто желчная колика сопровождается тошнотой, особенно если она вызвана дискинезией или лямблиозом; при последнем в момент боли отмечается слюнотечение. При коликах, вызванных ЖКБ, у большинства больных бывает рвота, причем после рвоты наступает чувство облегчения, особенно если в рвотных массах присутствует желчь.

Для желчных колик характерно также чувство горечи во рту.

Желчная колика, особенно холедохеальная, часто сопровождается ознобом и повышением температуры тела с первых минут боли, еще до развития воспаления, что свидетельствует о застое желчи.

При холедохеальной колике желчнокаменного происхождения, если она не проходит в течение 6 часов, появляется желтуха.

Последняя диагностируется в ранних стадиях по трем признакам:

1)    желтушность склер («белков» глаз);

2)    потемнение мочи (моча цвета пива);

3)    обесцвечивание кала (он становится глинистым, серого цвета).

При желчных коликах наблюдается вздутие живота. При ощупывании живота отмечается максимальная болезненность в точках желчного пузыря и протоков (правое подреберье, под мечевидным отростком) при желчнопузырной колике начинает прощупываться тугой болезненный шарик под правой реберной дугой, величиною с гусиное яйцо (напряженный желчный пузырь). Поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Повторяющиеся холедохеальные колики у больных с ранее удаленным по поводу ЖКБ желчным пузырем свидетельствуют об оставленном камне в протоках, сужении большого соска двенадцатиперстной кишки или о заболевании поджелудочной железы (см. раздел «Панкреатит»).

Исходы желчной колики. Колика прошла без последствий. Это бывает при дискинезии, а также при «раскупорке» желчевыводящих путей: то ли мелкий камешек ушел в кишку, то ли отошел от пузырного протока обратно в полость желчного пузыря. Пассаж желчи восстановлен, спазмы кончились, и боли прошли. В таких случаях надо установить причину колики (лямблиоз, дискинезии, ЖКБ), причем особой спешки нет. Необходимо сделать ультразвуковое исследование желчного пузыря или контрастный рентгеновский снимок, поискать лямблии (для этого надо сделать дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование желчи). В зависимости от результата обследований поступать следует по-разному (см. «Лечение желчных колик»).

Колика не проходит. Необходимо срочно обратиться к врачу (ультразвуковое исследование и др.). Первая помощь —общая теплая ванна, покой, отказ от пищи и питья.

Не рекомендуется вызывать рвЪту.

Колика прошла, но появилась новые симптомы, и состояние не улучшилось. Это означает неустраненное препятствие (скорее всего, камень) току желчи и развитие воспалительных осложнений — острого холецистита или холангита (см. ниже). Необходимо госпитализация в хирургический стационар. Первая помощь — пузырь со льдом на живот.

Тактика лечения («как поступать») при желчной колике представлена на схеме 2.

Лечение желчной колики. Общий принцип лечения: сначала снять желчную колику, потом разобраться, чем она вызвана, и, в зависимости от результатов, устранить причину заболевания. Для достижения последней задачи применяют как терапевтические, так и хирургические методы.

Первая помощь при желчной колике состоит в приеме общей теплой ванны с последующим местным (на живот) применением холода (пузырь со льдом). Горячую грелку на живот класть нельзя. Следует расстегнуть тесную одежду, лечь на правый бок и постараться расслабиться. При этом можно положить под язык 1 таблетку или капсулу нитроглицерина (снимает на короткое время спазм). Таблетки, принятые внутрь, обычно вызывают рвоту и не помогают.

Схема 2. Тактика лечения при желчной колике.

1)      Основное лекарственное воздействие при желчной колике состоит во внутримышечных или внутривенных инъекциях спазмолитиков и противоболевых средств — анальгетиков. Наиболее часто употребляемые препараты: 2—4 мл 2% раствора папаверина или 2 мл ампулированного раствора но-шпы + 2 мл 50% раствора анальгина; иногда к этой смеси добавляют по 1 мл 1% димедрола и 0,02% платифиллина; последние усиливают терапевтический эффект;

2)      препараты, представляющие собой уже готовую комбинацию спазмолитика и аналгетика — ампулы три-гана, спазгана или баралгина (по 5 мл).

3)           при сочетании желчной колики с болями в сердце(холецистокардиальный синдром) лучше пользоватьсяспазмолитиками, действующими и на желчные пути, ина коронарные сосуды сердца. К ним относятся галидори курантил (прандиол) в ампулах, по 2—4 мл внутримышечно (внутривенно вводить очень медленно и вразведении изотоническим раствором хлорида натрия до20 мл);

4)           параллельно можно добиться спазмолитическогоэффекта, применяя препараты, всасывающиеся из полостирта (прием таблеток внутрь в разгар желчной колики непомогает, так как они извергаются со рвотой); для этоголучше всего подходит холагол — красные капли (2—5капель на кусочек сахара, сосать до прекращения боли);можно пососать таблетку ментола, валидола, любойледенец или даже жевательную резинку с мятой (Mynthon,Pepermint и др.); мята является прекрасным природнымспазмолитиком для желчных путей и кишечника; единственный недостаток — слабое действие; хороший эффектдает у детей и при лечении хронических заболеваний.

Дальнейшее лечение зависит от результатов обследования. Разберем различные варианты.

Желчная колика вызвана дискинезией. Лечебный комплекс включает: диету № 5 (все вареное, отказ от острой и пряной пищи, крепкого кофе).

Полезны йогурты, каши, отварная рыба, паровые котлеты, фруктовые соки, картофельное пюре, вареные овощи, суфле и т. п. Назначают теплые щелочные минеральные воды (боржом, нарзан) после еды, в течение месяца.

Также в течение месяца необходимо принимать но-шпу в таблетках (1—2 таблетки, с минеральной водой). На ночь больные пьют мятный чай с медом (1 чайная ложка мяты на стакан кипятка) или отвар корня валерианы (если мята вызывает изжогу), также с медом. Лучше пользоваться не спиртовой настойкой валерианы, а  именно  толченым   высушенным  корнем,  который  (1 1    2    3    4    5    6    7    8   9   10   11  12 13      Дни лечения Рис. 34. Схема противолямблиозного лечения.

 

чайная ложка на стакан воды) надо не просто залить кипятком, как мяту, а поварить 10—15 минут.

Желчная колика вызвана лямблиозом. Необходимо противолямблиозное лечение (рис. 34.). Больному назначают 2 пятидневных курса лечения метронидазолом (трихополом) детям по /г, взрослым — по 1 таблетке 3 раза в день, во время еды, а в перерыве (2 дня) назначают желчегонные средства. Принцип терапии: метронидазоп убивает лямблии, а потом поток желчи вымывает их.

 

При лечении лямблиоза лучше применять такие желчегонные средства, как холосас (по 1 столовой ложке детям, по 30 г—взрослым, после еды); холензим (1 капсула детям, 2 —взрослым, после еды); зиксорин (1 капсула детям, 2 — взрослым, после еды). Желчегонным свойством обладает также редька, укроп, кукурузные рыльца, корень одуванчика, тмин, фенхель, полынь. В конце лечения, после двух пятидневных курсов лечения метронидазолом с «желчегонным промежутком», делают закрытый тюбаж (стимуляция желчеотделения).

Делают его так. После легкого обеда больной принимает 2 столовых ложки горячего оливкового масла внутрь (взрослый) или 10—20 мл 25% теплого раствора сульфата магния (ребенок) и ложится на правый бок, подложив под область печени теплую грелку, на 1—I¹ /г часа. Вначале может быть кратковременное усиление неприятных ощущений (тошнота, тупые боли), затем все проходит. Эффект тюбажа выражается в стойком улучшении самочувствия, при   котором   тошнота   и   боли   исчезают,   появляется аппетит, бодрость; нормализуется сон. После правильно и по показаниям проведенного тюбажа появляется темный, почти черный, стул (отхождение застойной желчи в кишечник).

Тюбаж эффективен, помимо лямблиоза, и при гипомоторных (застойных) дискинезиях желчевыводящих путей.

В последние годы появились новые препараты для лечения лямблиоза, действующие эффективнее метронида-зола — ципринол (ципрофлоксацин) и его аналоги. Доза — ¹ /г—2 таблетки по 250 мг 3 раза в день, вне связи с едой, продолжительность лечения — 3—7 дней.

Если у ребенка обнаружены врожденные сужения желчного пузыря и протоков, то обратитесь за советом к специалисту. Иногда стоит подождать: ребенок вырастет, и протока станут шире. Иногда (при наличии желтухи) ждать нельзя, и приходится оперировать.

Лечение желчнокаменной болезни в основном хирургическое. Исключение: самые начальные стадии с наличием мелкого «песка». В этих случаях терапия включает средства, помогающие восстановить коллоидные химические системы желчи. К ним относятся:

1)           диета с богатым содержанием цитрусовых (особеннолимонов и грейпфрутов), ревеня, цикория и семян кинзы(кориандра) — 1 чайную ложку семян кинзы заваривают200 мл кипятка; пьют в течение дня;

2)    оливковое масло или маслины;

3)    отвар травы расторопши пятнистой (1 столовая ложка на 500 мл воды, прокипятить, настоять, выпить в течение дня).

Терапия назначается на 2 месяца, после чего с помощью ультразвукового исследования следует проконтролировать ее эффект. Такие 2-месячные курсы необходимо повторять дважды в год. При этом следует избегать переедания, сидячего образа жизни, острой пищи.

В остальных случаях (а их большинство) для излечения от ЖКБ требуется плановое хирургическое лечение.

Операция заключается в холецистэктомии — удалении желчного пузыря вместе с камнями. Во время операции исследуют протоки, и при обнаружении в них камней их также удаляют и из протоков.

Обычно при этом возникает четыре вопроса.

Вопрос первый. Можно ли без операции удалить (раздробить, растворить и вывести) желчные камни? Ответ: да, действительно, в природе существуют вещества, способные растворять камни. Синтезированы соответствующие препараты (производные урсо- и хенодезоксихолевой кислоты под различными коммерческими названиями — хенофальк, Хеноднол, урсофальк, урсо-100 и др.). Однако они растворяют только холестериновые камни.

Эти препараты не следует применять при пигментных камнях и камнях из карбоната кальция (карбонатные камни), так как они не растворяются, не следует пытаться растворять камни диаметром более 2 см, а также при наличии ^функционирующего желчного пузыря, желчной колики, острого холецистита, наличия камней в желчных протоках, воспалении этих протоков.

Камни можно раздробить механически. Однако любое дробление желчных камней приводит к увеличению их количества (из одного крупного камня получается множество осколков). Хирурги же знают, что чем мельче камни, тем они опаснее: большой в протоки не пройдет, и максимум, что он может вызвать,— это острый холецистит (см. соответствующий раздел). Мелкие же камни, «гуляя» по протокам, могут привести к тяжелой желтухе, нагноению в желчных протоках и даже к смертельному панкреатиту.

Далее, даже удачное выведение имеющихся у больного камней совершенно не гарантирует от рецидива, так как остался источник камнеобразования — желчный пузырь. Пациент тратит огромные деньги, подвергается небезопасным процедурам и принимает (токсичные для печени, кстати) препараты долго и в больших дозах ... — а через 2 года, пожалуйста, камни — вот они, снова!

Необходима операция.

Вопрос второй. Нельзя ли удалить камни из желчного пузыря, зашить его и оставить — ведь орган нужен для пищеварения?

Ответ: да, можно убрать камни, сохранив желчный пузырь. Но еще раз подчеркиваем, что желчный пузырь — источник камнеобразования. К тому же он у больных ЖКБ практически не работает, особенно если камни больной «носит» долго. Возникают спайки, рубцы, перегибы желчного пузыря, т. е. хронический калькулезный холецистит, т. е. хроническое воспаление желчного пузыря с камнями. Такой желчный пузырь не нужен, он —источник страданий, и должен быть удален.

Вопрос третий. Можно ли оперироваться «без разреза»? Ответ: существует две принципиально различных методики оперирования — открытая (традиционная), со вскрытием брюшной полости путем разреза, и закрытая, с применением видеолапароскопической техники. При последней через проколы брюшной стенки в брюшную полость вводят различные инструменты, которыми под контролем зрения и экрана телевизора хирург удаляет желчный пузырь.

Достоинствами метода являются:

1)           косметичность (нет рубца);

2) практически не встречаются послеоперационныегрыжи;

3)           выписка больного из больницы на 2—3-й суткипосле операции.

Недостатки: риск осложнений при некоторых формах ЖКБ. Видеолапароскопические операции рекомендуется производить у опытных специалистов, в хорошей «фирме». Не рекомендуются эндоскопические операции при наличии множественных камней в протоках, резких рубцовых изменениях тканей, при наличии распространенных гнойных осложнений, панкреатита.

Вопрос четвертый. Что делать очень старому или очень больному человеку, если у него — камни ?

Ответ: прежде всего — оценить, насколько они мешают жить. В критических ситуациях удачно оперируют и столетних старцев.

Стоит посоветоваться с опытным хирургом, а также иметь в виду, что наличие, например, ишемической болезни сердца со стенокардией или перенесенного в прошлом инфаркта миокарда не исключает, а, наоборот, требует операции.

Дело в том, что желчные камни очень неблагоприятно действуют на работу сердца, провоцируя приступы стенокардии.

Кроме того, боли в области сердца и даже изменения на ЭКГ могут быть ложными и даже исчезнуть после удаления желчного пузыря.

Поэтому при так называемом холецистокардиальном синдроме (ЖКБ + боли в области сердца + изменение на ЭКГ) операция показана.

В общем, оценить возможности пожилого и больного человека помогает проба Штанге (максимально возможная активная задержка дыхания на вдохе): если она превышает 20 секунд, то оперировать, наверное, можно, а если не достигает этого значения, то лучше больного не трогать. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Под почечной коликой понимают остро возникающие боли, вызванные спазмом мускулатуры мочевыводящих путей: почечных лоханок и мочеточника. Как правило, почечная колика возникает на почве различных остро возникших препятствий оттоку мочи: камней, «песка», кровяных сгустков, пластов слущенного почечного эпителия и др.

Колика возникает либо вследствие закупорки «узких мест» мочевыводящих путей (рис. 35), либо их раздражения острыми гранями твердых кристаллов, продвигающихся с током мочи наружу. Они как бы «царапают» мочеточник изнутри, и он отвечает спазмом и резкими болями.

Рассмотрим причины возникновения почечной колики. Наиболее частой из них является мочекаменная болезнь (МКБ) — уролитиаз (от «урина» — моча, «литое» — камень).

Уролитиаз — весьма распространенное заболевание, известное очень давно. О давности его существования можно судить по данным, полученным при исследовании древнеегипетской мумии, в которой были обнаружены камни почек; срок ее погребения относится к 4000 г до н. э. Встречается МКБ почти во всех странах. Наиболее «мочекаменными» регионами являются Средняя Азия, Северный Кавказ, Поволжье, Урал и Крайний Север, а за пределами России — Австрия, Нидерланды, Греция, Турция, Бразилия и восточные районы США. В последние годы этим заболеванием чаще болеют женщины (примерно в 1,5—3 раза чаще, чем мужчины). МКБ встречается в любом возрасте, но дети и старики страдают камнями почек и мочеточников значительно реже, а камнями мочевого пузыря —чаще. Камни локализуются чаще в правой почке, чем в левой; двусторонние камни почек наблюдаются в 15—20% случаев.

Причины образования камней в почках окончательно не установлены. По современным представлениями, в основе МКБ лежит врожденное или приобретенное нарушение обмена веществ в канальцах почки.

Это ведет к скоплению в почке веществ, идущих на построение камня. Камни почек у человека состоят из оксалата кальция, фосфата кальция, мочевой кислоты и органического вещества цистина. Как правило, в начальных стадиях МКБ в почках и в моче обнаруживаются указанные    вещества    в    виде   солевых    скоплений.   В

Рис. 35. Узкие места мочевыводящих путей.

дальнейшем на этих центрах кристаллизации и вырастают камни различной величины.

Примерно у половины больных МКБ имеет место оксалурия — выпадение в осадок солей щавелевой кислоты (оксалат кальция); при этом реакция мочи кислая. Оксалатные соли и особенно камни очень твердые, с шиповатой поверхностью, черно-серого цвета. Они легко ранят слизистую оболочку, в результате чего кровяной пигмент окрашивает их в коричневый цвет.

Фосфатурия (выделение фосфатов кальция и фосфатных камней) происходит чаще при щелочной реакции мочи. Поверхность фосфатных камней гладкая или слегка шероховатая, консистенция мягкая. Они белого или светло-серого цвета, быстро растут, легко дробятся.

Уратурия (соли и камни из мочевой кислоты) встречается у ¹/₃ больных МКБ и нередко у их родственников, преимущественно по мужской линии. У больных либо образуется повышенное (более 800 мг в сутки)   количество   мочевой   кислоты,   либо   она   плохо всасывается в канальцах почки. Камни желто-кирпичного цвета, твердые, с гладкой поверхностью.

Цистинурия представляет собой генетически обусловленное нарушение выделения почками аминокислот (цистина и др.). Цистиновые камни — твердые желтовато-белые, округлые, мягкие, гладкие.

Таким образом, источником камнеобразования при МКБ являются почки; все камни мочеточников являются сместившимися камнями почки. А вот камни мочевого пузыря могут быть самостоятельным проявлением МКБ. Как правило, они встречаются у мужчин в детском и старческом возрасте; их возникновению способствуют факторы, затрудняющие отток мочи (врожденные сужения у детей, аденома предстательной железы у стариков). Эти заболевания рассматриваются в соответствующем разделе.

Симптоматика почечной колики. При внезапном прекращении оттока мочи, вызванным камнем или кристаллами солей, возникает резкая, крайне мучительная боль, локализация которой зависит от уровня препятствия. Камень на уровне лоханочно-мочеточникового перехода приводит к переполнению лоханки мочой и растяжению ее, что, в свою очередь, раздражает чувствительные нервы. Боль при этом ощущается в одной из поясничных областей.

Если препятствие расположено в средней трети мочеточника, то боль ощущается не только в поясничной, но и в боковой области живота. При застревании камня в мочеточниково-пузырном переходе боль локализуется в низу живота, слева или справа (в зависимости от пораженной стороны) и «стреляет» по ходу мочеточника в поясничную область. Нередко при отхождении не сформированного камня, а солевых скоплений, локализация боли меняется по мере продвижения «песка» и болит уже «вся половина» —поясница, полживота и лобковая область.

Провоцируют почечную колику тряская езда, физическое напряжение с переменой положения тела (например, колка дров), обильный прием жидкости. Боль очень интенсивная; больные стонут, кричат, держат руки на животе и пояснице, что иногда позволяет поставить диагноз на расстоянии. Частая иррадиация болей при почечной колике — мочеиспускательный канал (чувство жжения), яичко, бедро.

1)   Боль при почечной колике сопровождается следующими сопутствующими симптомами: тошнота и рвота (рефлекторного происхождения) — отмечается часто, у 70% больных;

2)   учащенное болезненное мочеиспускание (вызвано спазмом мочевыводящих путей); обычно встречается при низко расположенных камнях);

3)   уменьшение количества мочи (олигурия) — указывает на полную закупорку одной стороны мочевого тракта;

4)   общие симптомы («моча бьет в голову») — головная боль, слабость, разбитость, сухость во рту; обычно появляются не сразу и свидетельствуют о начале пиелонефрита.

Часто при почечной колике встречается вздутие живота, болезненность при ощупывании живота со стороны поражения почки.

Длительность почечной колики зависит от ситуации. Солевые скопления дают кратковременную колику, и после их выхождения самочувствие восстанавливается. Если камень движется медленно, но склонен к отхожде-нию, то колика периодически повторяется в течение 1—2 суток и заканчивается выхождением камня с мочой наружу. Если же имеется стойкая закупорка, то колика, после истощения способности к спазму (2-е сутки) переходит в воспалительный процесс — пиелонефрит, вплоть до нагноения в почке и прекращения ее работы.

Лабораторные исследования при мочекаменной болезни. Важнейшим из них является анализ мочи. Прежде всего посмотрите на склянку с мочой. При МКБ она быстро мутнеет из-за образования осадка солей. При микроскопическом исследовании осадка лаборант скажет вам, какие это соли — ураты, оксалаты или фосфаты. Помните, что наличие уратов и оксалурия сопровождаются кислой реакцией мочи, а фосфатурия — щелочной.

Другим важным признаком почечной колики при МКБ является нахождение в моче эритроцитов (более 1 в поле зрения у мужчин, более 3 — у женщин). Эритроциты указывают на повреждение солями или камнем слизистой оболочки мочевого тракта.

Вместе с эритроцитами в мочу попадают лейкоциты, большое количество которых свидетельствует о начале воспаления в мочевыводящих путях. В моче также могут присутствовать клетки почечного эпителия, которые камень как бы «сдирает» на своем пути.

Стопроцентным симптомом МКБ является отхожде-ние камня с мочой наружу. Поэтому при почечной колике надо его «поймать». Мочитесь через марлю!

 

7 В. И. Филин

 Полученный камень исследуйте внешне, определите его цвет, форму, консистенцию (см. выше). Точнее вы можете определить его состав (это важно для лечения) с помощью метода Биро. На камень надо капнуть 20% раствор сульфосалициловой кислоты или щелочь —гид-роксид калия (едкое кали):

1)   если камень разлагается полностью и быстро—это урат;

2)   если разлагается медленно и без пены — это фосфат;

3)           если шипит и разлагается с пузырями — этокальциевый камень;

4)    если вообще не разлагается — оксалат;

5)    если после частичного разложения остается аморфная масса, то это — смешанный камень, богатый аминокислотами.

Значительно реже, чем при МКБ, почечная колика возникает при других заболеваниях почек. Ее могут вызвать доброкачественные и злокачественные опухоли, а также травмы почек (ушиб, надрывы в области лоханок). В таких случаях колику вызывают кровяные сгустки, препятствующие оттоку мочи. Они отходят наружу в виде коричнево-черных «червячков».

В случае появления почечной колики необходимо срочно вызывать врача скорой помощи. При любой причине почечной колики необходимо ультразвуковое и контрастное рентгеновское исследование почек.

Лечение. Так как наиболее часто (в подавляющем большинстве случаев) почечная колика вызывается МКБ или микронефролитиазом (наличие солей в почках и моче без сформированных камней), то лечение почечной колики включает как снятие боли, так и воздействие на нарушенный обмен веществ в почке. При этом следует учитывать, что подход к мочевым камням более консервативный, чем к желчным, и операции по поводу МКБ выполняют только при тяжелых осложнениях заболевания. Лечебно-тактическая схема в стационарных условиях при почечной колике представлена на схеме 3).

Схема 3. Лечебная тактика при почечной колике.

 Как и при желчной, при почечной колике необходимо внутримышечное или внутривенное введение комбинаций спазмолитиков и аналгетиков: но-шпы (2 мл), анальгина (2 мл), баралгина (5 мл), тригана (5 мл), спазгана (5 мл). Иногда врачу скорой помощи или больницы для снятия болей приходится пользоваться наркотическими аналгетиками, так как обычные средства боль не снимают.

Облегчение отхождения (изгнание) камней и солей в острой стадии колики достигается цистеналом (4—5 капель под язык на кусочке сахара, каждые 1—2 часа) и цистоном (2—3 драже каждые 2—3 часа, внутрь), ависаном, олиметином и др.

Лечение МКБ после ликвидации колики зависит от характера нарушения обмена веществ, т. е. от вида мочевых солей и характера камней. Большое значение в терапии МКБ имеет диета.

При оксалурии и оксалатных камнях необходимо резкое ограничение поступления в организм щавелевой кислоты, содержащейся, естественно, в листьях щавеля, а также зелени салата, шпината. Ограничивают потребление бобовых, картофеля, моркови, молока.

При уратурии (уратных камнях) ограничивают потребление продуктов, способствующих образованию мочевой кислоты:  мозги, почки, печень, мясные бульоны.

При фосфатурии и фосфатных камнях диета направлена на ограничение поступления кальция и на подкисление мочи. Исключают или резко ограничивают потребление молока, овощей и фруктов, кроме грейпфрутов. Рекомендуется есть больше мяса, рыбы, сала, растительных жиров, мучных блюд

К минеральным водам при МКБ следует относиться осторожно, так как чрезмерное их употребление усугубляет течение заболевания. При оксал- и уратурии назначают щелочные воды (боржом, нарзан), а при фосфатурии — ессентуки  № 4, 17 и 20.

То же можно сказать о санаторно-курортном лечении. При наличии уратов рекомендуются такие курорты, как Железноводск, оксалатов — Трускавец, фосфатов — Кисловодск (доломитный нарзан), Саирме.

Большое лечебное значение при МКБ имеют различные растительные препараты, действующие на различные звенья болезненного процесса. Препятствуют образованию камней сок редьки (по 1 столовой ложке 3 раза в день — 3 двухнедельных цикла при отсутствии язвы желудка и двенадцатиперстной  кишки!  с 3-дневными  промежутка- ми); сироп шиповника (по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2 месяцев, затем контрольное обследование), лист смородины (заваривать с чаем, пить ежедневно, постоянно), зелень базилика (рейхана), укропа, тмина и фенхеля (ежедневный салат по будням, в субботу и воскресенье—перерывы), отвар травы бессмертника (2 чайных ложки на 300 мл кипятка, настаивать на ночь в термосе, выпить в течение следующего дня; курс — 1 месяц).

Другие растения обладают в основном дезинфицирующим и спазмолитическим эффектом в отношении мочевыводящих путей. Это листья крапивы (1 чайная ложка на стакан кипятка, пить на ночь 3—4 недели), отвар листьев ромашки аптечной (та же дозировка), клюква (в любом виде, особенно при фосфатурии — ежедневно, постоянно), лист брусники (заваривать с чаем, пить ежедневно, постоянно). Третьи дают и мочегонный эффект, т. е. способствуют «прочистке» мочевыводящих путей: отвар хвоща полевого (по приложенной инструкции), толокнянки (2 чайных ложки на стакан кипятка, пить на ночь, 2 месяца подряд); можжевельника (та же дозировка), березовых почек (та же дозировка).

Для облегчения пользования травами из их экстрактов созданы комплексные растительные препараты: почечный чай (смесь сухих трав), фитолизин (паста, растворяющаяся в воде) и цистон (драже с сухими экстрактами). К этим препаратам прилагается инструкция по их употреблению.

При несильных, но часто повторяющихся коликах хорош цистенал по 3—5 капель на сахаре под язык 2 раза в день в течение 1 месяца.

Заманчива попытка растворения камней. Для растворения некоторых мочевых камней применяют солуран, метпонин, аллопуринол, магурлит, цистон, уролит.

Если МКБ осложнена хроническим воспалением мочевыводящих путей, то необходимо лечение так называемыми уроантисептиками (противомикробными средствами, выделяющимися в основном с мочой). Выбор препарата остается за врачом. Это может быть дешевый этазол или фурадонин, подороже — бисептол, 5-НОК или ампициллин, или (еще дороже) — Palin, Oracefal, ципринол и т. п. Дозы и длительность лечебных циклов очень индивидуальны, так как определяются выраженностью воспалительного процесса и другими факторами; они устанавливаются врачом. О специализированном, урологическом лечении больных с осложненной МКБ мы скажем очень немного, лишь основные тезисы.

1.            Больных с камнями в почке без воспалительныхявлений, как правило, лечат амбулаторно, тогда как прине склонных к отхождению камнях мочеточника вбольшинстве случаях показана госпитализация: плановая,если нет острого тяжелого воспаления, и срочная, еслионо присутствует (острый калькулезный пиелонефрит,нагноение, т. е. воспаление на почве камня, отсутствиеработы почки).

2.            Полноценное обследование при МКБ включает:повторные анализы мочи, биохимический анализ крови,рентгеноконтрастное и ультразвуковое исследование почек,эндоскопию (осмотр мочевого пузыря с введениемвыделяющихся с мочой красящих веществ), радионук-лидное исследование функции почек, иногда — контрастирование почки через мочевой пузырь и компьютернуютопографию.

Ищите себе уролога!

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ КОЛИКА

Панкреатическая колика возникает при повышении давления в протоковой системе поджелудочной железы — острой панкреатической протоковой гипертензии. К последней приводят 3 типа патологических процессов:

1)   резкая стимуляция секреции поджелудочной железы с резким увеличением объема панкреатического сока;

2)   нарушение оттока сока из поджелудочной железы, например при застрявшем в большом соске двенадцатиперстной кишки камне или при воспалительном отеке соска;

3)           нарушение химического состава панкреатическогосока с повышением его вязкости (рис. 36).

Стимуляция панкреатической секреции с резким увеличением объема сока поджелудочной железы наблюдается при обжорстве, переедании мясной и жирной пищей. Последняя, попадая в двенадцатиперстную кишку, высвобождает большие количества пищеварительного гормона — секретина, который резко раздражает поджелудочную железу. Железа может «не справиться» с секрецией больших объемов сока, давление в ней повышается, и возникает панкреатическая колика. Развитие колики при пищевой стимуляции более вероятно у людей с врожденно

Камень в большом соске двенадцатиперстной кишки

а                                 6                             в

Рис. 36. Причины панкреатической колики.

а — Стимуляция секреции железы с резким увеличением объема

панкреатического сока; б — закупорка камнем большого соска

двенадцатиперстной кишки; в— Повышение вязкости сока.

узкими протоками поджелудочной железы, а также при приеме внутрь больших количеств новой, непривычной пищи (командировка в Индию с ее жирной, переперченной кухней). Часто наблюдается после плотного обеда после длительного голодания (рождественский гусь или разговенье на Пасху).

Нарушения оттока секрета поджелудочной железы. Классическая картина — застрявший камень в большом соске двенадцатиперстной кишки (см. рис. 36), быстро вызывающий не только 2 колики (желчную и панкреатическую), но и острое воспаление желчных путей и поджелудочной железы (см. соответствующий раздел). В жизни такая опасная ситуация бывает не часто. Обычно расстройство оттока панкреатического секрета встречается на куда более прозаической почве. Любовь к острой и пряной пище, беспорядочное питание, употребление дешевых алкогольных суррогатов— все это вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит (см. соответствующий раздел). Так как большой сосок двенадцатиперстной кишки находится в ее стенке и даже несколько выбухает в ее просвет,

Рис. 37. Воспалительный отек большого соска двенадцатиперстной кишки.

то он страдает в первую очередь — воспаляется тоже. Его слизистая оболочка очень тонкая, нежная и легко ранимая. При различных неблагоприятных воздействиях она легко отекает, и тоненький просвет его перекрывается. При этом от воспаления страдает тончайший клапанный механизм соска: возникает его стойкий спазм, что и приводит к нарушениям оттока панкреатического сока (рис. 37).

Третья причина колики — повышение вязкости панкреатического сока. Густой сок с трудом покидает поджелудочную железу, а вырабатывается его много, поэтому возникают повышение давления (гипертензия) и боли. Основным агентом, повышающим вязкость сока, служит алкоголь. Под воздействием его больших доз изменяется химизм панкреатического сока — белки, находящиеся в нем, выпадают в осадок. Прозрачный сок мутнеет, в нем появляются белковые хлопья — преципитаты. Сок становится густым, закупоривает мелкие протоки железы.

Кроме этого, алкоголь стимулирует образование сока в  поджелудочной железе через секретиновый механизм. Следовательно, он задействует сразу 2 фактора: стимулирует секрецию и затрудняет отток сока.

Как можно понять из вышесказанного, большинство факторов, реализующих все три механизма панкреатической колики, однотипны. Это грубая, жирная, острая пища, обильно запитая алкоголем.

В жизни так и бывает; панкреатическая колика возникает с участием нескольких факторов сразу: и секреция железы стимулируется, и большой сосок опухает, и сок густеет. Трудно бывает «выделить в чистом виде» значимость каждого из факторов колики в каждом конкретном случае. Да и не столь это важно; надобно иметь общее представление о том, что происходит с поджелудочной железой, и беречь ее. И это не общие слова. Дело в том, что, в отличие от других колик, панкреатическая редко проходит без последствий.

Как правило, с панкреатической колики начинается острый панкреатит —тяжелое, нередко смертельное заболевание. Лишь ранним, сиюминутным, толковым лечением можно оборвать панкреатическую колику —да и то далеко, далеко не всегда. Для этого рассмотрим ее симптомы.

Как уже было сказано, панкреатической колике предшествует обильная еда, нередко с алкоголизацией. Расспрос больного должен касаться этого момента, и из него должны быть сделаны соответствующие выводы. Также стоит спросить о наличии желчных камней, о перенесенных пациентом желчных коликах. Если таковые бывали неоднократно, то сам больной может отметить, что на сей раз боли другие. Никогда еще у него не бывало столь сильных болей.

Да, боли при панкреатической колике сильнее, чем при желчной, и нередко сильнее, чем при почечной. От этих болей —липкий пот на лбу, страдальчески перекошенное лицо, жалобные стоны и крики. Эти признаки свидетельствуют о том, что боли действительно жесточайшие.

Их локализация характерна для этого вида колики: поджелудочная железа дает опоясывающие боли поперек живота (спереди и сзади). Больные, описывая их, изображают стягивающий живот ремень. Боли иррадии-руют в спину, в обе лопатки, особенно в левую (отличие от желчной колики), в левую ключицу (то же), в область сердца (отличать от стенокардии), те же боли локализуются   в   подложечной  области   или  в  центре  живота.  В общем, при панкреатической колике больные хуже локализуют боли, чем при желчной или почечной. Им кажется, что болит весь живот.

Это боль жестокая и постоянная (отличие от болей при других заболеваниях, в частности, кишечной непроходимости — см. раздел «Острый живот»). Она, как правило, сопровождается не только тошнотой, но и рвотой, причем не однократной, как при желчной и почечной коликах, а повторной, мучительной и не приносящей облегчения (еще одно отличие).

Сильнейшие боли при панкреатической колике вызывают учащение пульса (до 100—110 ударов в минуту) и повышение артериального давления. А вот температура тела при «чистой» панкреатической колике нормальная, в отличие от желчной или почечной; не бывает и истинных ознобов.

При панкреатической колике необходимо немедленно вызывать врача скорой помощи.

Лечение. Чем раньше начато лечение, тем менее вероятно развитие тяжелого панкреатита.

Первая помощь. Таблетка или капсула нитроглицерина под язык и холод на живот. Таблетки принимать бесполезно — они извергнутся со рвотой. Можно ввести в прямую кишку свечу с экстрактом белладонны, если таковые есть в домашней аптечке. Нельзя есть, пить, вызывать рвоту —она провоцирует усиление боли! Скорее за врачом !!!

Врач введет вам «лекарственный коктейль», но, в отличие от такового при других коликах, в нем будут и лекарственные вещества, выключающие секрецию поджелудочной железы — атропин или платифилин (в дозах соответственно 0,5—1 мл и 1—2 мл внутримышечно или внутривенно).

В «коктейль» войдут и но-шпа с анальгином либо баралгин (триган, спазган), как и при других коликах (см. выше). А вот желчегонных при панкреатической колике принимать нельзя: желчь под давлением забро-сится в панкреатический проток и вызовет панкреатит.

Вот и все. Если колика от описанного лечения совершенно прошла — ваше счастье. Ничего не ешьте в течение 2 суток после нее, пейте только щелочную минеральную воду (без газа) и холодный несладкий чай. Если боли не проходят вообще или только незначительно уменьшается после введения коктейля — это начало острого панкреатита. КИШЕЧНАЯ КОЛИКА

Эта колика вызвана спазмом кишки —тонкой или толстой. Тут надо сказать, что, во-первых, более предрасположенной к спастическому сокращению является тонкая кишка; но, во-вторых, в кишечнике спазмы вообще быстро генерализуются, т. е. становятся всеобщими.

Итак, спазм кишки — это означает ее раздражение. Чем же он вызывается? Существует много причин кишечного спазма. Укажем главнейшие из них.

1.            Попадание в тонкую кишку больших количествнормальной, но плохо переваренной в желудке и двенадцатиперстной кишке пищи; каждый знает, что наесться захорошим столом можно «до колик»; вот это и есть перваяпричина; ей, кстати, способствует плохая переваривающаяспособность желудка (при гастритах) и поджелудочнойжелезы (при ее «недостаточности», например, при хроническом панкреатите).

2.   Попадание в тонкую кишку несвежей, забродившей, очень холодной пищи; тут — простор для любопытных наблюдений; русская кухня по традициям своим — квасная, в ней широко используются процессы брожения (квашеные, моченые блюда, квас, дрожжи и т. п.); вздутие живота и кишечные колики — обычное состояние приезжающих в Россию европейцев (у них кухня основана на мягких соусах) — и не потому, что у нас пытаются как-то обмануть, «отравить» иностранца; просто мы-то к своей кухне привыкли, а им наша кулинария не всегда удобоварима.

Инфицирование пищи — микробный раздражитель кишки; здесь три варианта: во-первых, попадание в кишечник микробов, безусловно патогенных, т. е. вызывающих кишечные инфекции (дизентерийные палочки, сальмонеллы и т. п.); во-вторых, попадание в ослабленный (чаще детский) организм микробов условно-патогенных — они могут вызвать, а могут и не вызвать заболевание (некоторые токсичные штаммы кишечных палочек, стафилококка и др.); наконец, в третьих, можно «съесть» даже не самих микробов, а выработанные ими яды — токсины, образовавшиеся при их размножении в испорченных продуктах — возникает токсикоинфекция, или пищевой токсикоз; сюда же относятся отравления ядовитыми растениями и грибами. Разобраться в том, какой именно микроб или токсин попал в кишечник, может только  специалист-инфекционист, да и то  при исполь- зовании посевов испражнений и иммунологических реакций. Так это и происходит в больничных условиях, если инфекция «настоящая», тяжелая. Но в массе бытовых случаев нетяжелых инфекций и токсикоинфекций природу возбудителя установить практически невозможно. Опираться здесь можно лишь на косвенные признаки (характер съеденной пищи, вид испражнений, картину болезни), которые известны хорошему врачу.

4.   Неорганические токсины —соли тяжелых металлов. Особенно отмечается в этом ряду свинец. Соли его при попадании внутрь закономерно вызывают так называемую свинцовую колику — спазматические боли в животе; при этом наличие острого и особенно хронического отравления свинцом выясняется при осмотре полости рта и подтверждается сложным химическим анализом крови. У отравленных между зубами и деснами появляется сероватая каемка — «свинцовая кайма». Заболевание встречается у лудильщиков, электротехников, при частых контактах с бензином (он содержит органические соединения свинца) у рабочих химических производств.

5.   Встречаются и нервные спазмы кишечника, хотя отвечать спазмом кишки на стресс для человека нетипично. Этим отличаются животные, например, медведи — у них «шоковым органом» является не желудок и сердце, как у человека, а именно кишечник («медвежья болезнь» — внезапный понос у испуганного зверя). Тем не менее, нервные спазмы с кишечными коликами встречаются и у человека, особенно у впечатлительных натур творческого склада и хрупкого телосложения — перед экзаменом, защитой диссертации, важным свиданием. Здесь дело в повышенной нервной возбудимости вообще (неврастения) с врожденно неправильным распространением возбуждения — на кишечник.

6.            Кишечная колика возникает и при наличиигельминтов (глистов), которые тоже являются раздражителями для кишечника. В этом случае кишечные колики —частое явление и не единственный симптом заболевания.Существует множество кишечных паразитов. Заболевания,вызванные гельминтами, носят название гельминтозов.Диагностика гельминтозов основывается на исследованияхкала, при которых под микроскопом в испражненияхнаходят яйца тех или иных гельминтов. При различныхгельминтозах наблюдаются разные проявления заболевания, но общими признаками являются похудание,тошнота, плохой аппетит, зуд вокруг заднего прохода, а при исследовании крови — повышенное содержание в ней (более 4) эозинофилов — особых лейкоцитов, реагирующих на чужеродные белки, находящиеся в организме. Подробное описание различных гельминтозов, безусловно, выходит за рамки нашего повествования, и мы отсылаем интересующихся к толстым научным фолиантам, посвященным биологии гельминтов и патологическим изменениям, ими вызываемым.

7.            Кишечный синдром при гриппе и ОРВИ. НекоторыеОРВИ поражают не только дыхательную, но и пищеварительную систему. Они оседают при этом в лимфатических узлах брюшной полости, которые воспаляются.Эти лимфатические узлы расположены в брыжейке тонкойкишки и поэтому раздражают ее, вызывая боли —кишечную колику. Кишечный синдром такого типахарактеризуется смешанной симптоматикой — как со стороны дыхательных путей (насморк, кашель, краснота вгорле), так и со стороны кишечника (понос, боли вживоте). Иногда вначале симптоматика свидетельствуето поражении органов живота, а уже на 2—3-й сутки кней присоединяется «простуда», что может привести кдиагностическим ошибкам. Кроме этого, для вирусныхинфекций этого типа характерны боли в мышцахбрюшной стенки. Больные эти боли воспринимают какчто-то ужасное, настолько они сильны (старое названиеболезни — «укус дьявола»). Мышечная боль усиливаетсяпри движениях туловища, и, сопровождаясь кишечнымсиндромом (понос), нередко и врача может ввести взаблуждении. Необходима консультация хирурга.

8.            Наконец, с кишечной колики начинаются ихирургические заболевания брюшной полости, в первуюочередь — острая кишечная непроходимость (см. раздел«Острый живот»). В этом случае кишечная колика вызванамеханическим препятствием (спайки, перекрут кишки,опухоль) и проявляется в виде схваткообразных, оченьсильных, мучительных болей по всему животу и рвотой.В дальнейшем «схватки» несколько ослабевают (мускулатура кишки «устает» бороться с непреодолимым препятствием), но появляются другие симптомы; задержка стулаи газов, вздутие и болезненность живота. Кроме этого,резко нарушается самочувствие больных (вялость, прострация, холодный пот и др.).

Лечение кишечной колики. Оно включает разнообразные и совершенно противоположные по сути лечебные воздействия, в зависимости от причины, вызвавшей колику. Поэтому универсальные рекомендации по лечению здесь дать нельзя. Необходима правильная лечебная тактика (схема 4).

Схема 4. Лечебная тактика при кишечной колике.

 

Чтобы избавить пациента от мучительных болей при кишечной колике, надо ее снять, но с одним условием. После снятия болей за больным обязательно должен наблюдать врач для того, чтобы выявить описанные выше симптомы. Далеко не безразлично для больного, сменится ли кишечная колика поносом, .либо стойкой задержкой кала и газов. От этого зависят правильные действия. Ведь развитие тяжелой кишечной инфекции требует реанимационного лечения в инфекционной больнице, а острая кишечная непроходимость — немедленной госпитализации в хирургическое отделение. И в том, и в другом случае оставление больного без энергичных лечебных действий (реанимационных либо хирургических) неизбежно убивает его.

Тем не менее, кишечную колику можно и нужно снять. Для этого применяют известные уже нам лекарства — спазмолитики, но с некоторым «кишечным акцентом» (т. е. преимущественно действующие на кишку). В отличие от желчной и почечной колик, при кишечной колике (если нет рвоты) лекарства принимают внутрь. Возможно в домашних условиях применить следующие варианты лечения:

1)           2 таблетки но-шпы, запить стаканом теплого отварамяты;

2)           экстракт «белладонны сухой» (в «желудочныхтаблетках», препарате «бекарбон», «бесалол», «беллалгин»и «беллатаминал» — 1—2 таблетки, а также в ректальныхсвечах);

3)           таблетки папаверина с платифиллином — 1—2 таблетки;

4)           теплая лечебная клизма с отваром мяты илимелиссы (200 мл);

5)           препарат Smecta (1 порошок на 100 мл воды).«Простая»   кишечная   колика   после   такого   лечения

проходит, нередко после отхождения газов и однократного жидкого стула.

Больной в течение 6—12 часов после этого не должен ничего есть; можно пить теплый некрепкий несладкий чай с сухариком.

Рассмотрим варианты более серьезных исходов кишечной колики, требующих врачебной помощи.

I. Кишечная инфекция и токсикоинфекция. Часто — после употребления инфицированной пищи (молочные продукты и кремы могут содержать стафилококк, мясо-колбасные продукты и яйца — сальмонеллу, консервы и рыба  «домашняя» — ботулизм).  Нередко  заболевают  не- сколько   человек.  У  детей   испорченный   продукт  часто определить не удается.

Кишечные инфекции протекают с различными синдромами, указывающими на поражение тех или иных отделов пищеварительного тракта:

1)           острый гастрит (острое воспаление слизистойоболочки желудка) — неукротимая, повторная рвота;

2)           острый гастроэнтерит (острое воспаление слизистойоболочки желудка и тонкой кишки) — то же плюс понос;стул кашицеобразный, затем обильный, водянистый, 5—15раз в сутки, цвет — от желтого до зеленовато-серого,зловонный;

3) острый гастроэнтероколит (острое воспалениежелудка, тонкой и толстой кишки) — то же, в дальнейшемстул становится скудным, слизистым, иногда с примесьюкрови, возникают ложные позывы на дефекацию.

Различные микробы дают разную клиническую картину инфекции (токсикоинфекции).

Стафилококковая инфекция: бурный, но быстро проходящий гастрит или гастроэнтерит.

Салъмонеллез: среднетяжелая или тяжелая инфекция, гастроэнтерит или энтероколит; одна из причин смертельных исходов у маленьких детей; сопровождается повышением температуры тела, иногда —сыпью, резким нарушением состояние больных, потерями воды и солей со рвотой и жидким стулом; возможны тяжелые осложнения; продолжительность — от недели до месяца.

Дизентерия: острый энтероколит, характерна примесь крови в кале, интоксикация; при тяжелых формах возможен смертельный исход.

Ботулизм: тяжелая, нередко смертельная токсикоин-фекция; для его возникновения достаточно попадания внутрь не микроба, а лишь выработанного им токсина (ботулотоксина), который считается одним из наиболее ядовитых веществ в природе; заболевание может протекать без поноса, наоборот, с задержкой стула и вздутием живота; характерны сердцебиение, нарушения зрения, затруднения дыхания, высокая температура тела; необходима немедленная реанимация.

Кояиэнтериты (обычно у детей) протекают по типу гастроэнтерита или энтероколита. Течение заболевания вялое, мягкое, незначительные, но упорные расстройства самочувствия.

Лечение токсикоинфекции и кишечных инфекций основано   на   применении   антибиотиков   (левомицетин, канамицин и гентамицин) и кишечных антисептиков (фуразолидон, бисептол, энтеросептол), которые назначает врач. В тяжелых случаях применяют внутривенные вливания солевых растворов, глюкозы, витаминов и плазмы крови человека. В начале заболевания нельзя греть живот грелкой и принимать «закрепляющие» средства (висмут, крахмал и пр.). Лучше, наоборот, поставить большую (1—1,5 л) очистительную клизму, чтобы способствовать удалению возбудителей болезни из организма.

II.           Кишечный синдром при гриппе (это выясняетсячерез 1—2 суток). Как правило, антибиотики не нужны;лечение симптоматическое (спазмолитики, активированный уголь по 6—10 таблеток в день, витамины). Этаболезнь пройдет сама.

III.         Гельминтозы. При нахождении в кале яицгельминтов применяют специфическое лечение, направленное на их изгнание. Имейте в виду, что наиболееэффективными препаратами, убивающими различных,наиболее распространенных кишечных паразитов, являются декарис и пирантель-памоат (дозы и курсы длядетей и взрослых приведены в инструкциях, приложенныхк препаратам).

Народные средства: очищенные семена тыквы (30— 50 г) заливают 300 мл кипятка, добавляют 2 ложки сахара, пьют ежедневно в течение 5 дней. Можно попробовать цветки пижмы: 20 г сухих цветков на 1 л горячей воды, остудить и выпить в течение дня (в течение 2—3 дней), а также настой чеснока с полынью.

IV.         Острая кишечная непроходимость. При подозрениина острую кишечную непроходимость (колики сменяютсязадержкой стула и газов) следует учитывать несколькоособенностей этого заболевания.

1.            Чем выше (т. е. ближе к желудку) уровеньпрепятствия, тем острее клиническая картина, темвыраженнее рвота и нарушения самочувствия. «Низкие»препятствия (в толстой и прямой кишке) протекаютмягко, вздутие живота развивается медленно, а рвотабывает только в поздних стадиях болезни.

2.   Даже при «высокой» непроходимости может быть 1—2-кратный стул (опорожнение лежащего за препятствием отрезка кишки).

Для кишечной непроходимости характерна фаза так называемого мнимого благополучия, когда колика утихает, и пациенты чувствуют облегчение. Это облегчение ложное! Фаза мнимого благополучия сменяется фазой перитонита, и результаты лечения в этом случае очень плохие.

4. Развитие кишечной непроходимости более вероятно у трех категорий людей: с грыжами, с послеоперационными рубцами на животе (спайки) и у жалующихся на запоры, кишечные кровотечения и похудание (опухоль).

V. Сосудистая колика (абдоминальный ишемический синдром — патологический процесс, вызванный недостаточным притоком крови по сосудам к органам брюшной полости). Этот вид колики представляет собой болевой приступ, сходный с приступом стенокардии. Как и при последней, недостаточное кровоснабжение вызывает кислородное голодание органов брюшной полости, на что они отвечают спазмом и болью.

Причины сосудистой колики (абдоминальной ишемии)  представлены ниже.

1.            Спазм мелких сосудов брюшной полости приповышении артериального давления у гипертоников (абдоминальный, синдром при гипертонической болезни)обычно сопровождается болью в животе и головнымиболями и рвотой на высоте гипертонического приступа(измерить артериальное давление!).

2.            Атеросклеротическое поражение главных сосудистыхмагистралей брюшной полости, отходящих от аорты,—чревной и брыжеечной артерий (рис. 38).

В покое человек чувствует себя здоровым, хотя просвет артерий сужен. Боли появляются тогда, когда потребность органов в крови увеличивается, и суженные сосуды неспособны расшириться, чтобы обеспечить возросшую потребность.

Если в сердце повышение потребности органа в кислороде, т. е. в кровоснабжении, проявляется при нагрузках и стрессах (см. раздел «Стенокардия»), то в брюшной полости дефицит перфузии возникает после еды. Ведь пищеварение — это главная нагрузка для желудочно-кишечного тракта. После еды в норме сосуды брюшной полости резко расширяются, кровь приливает к желудку и кишечнику, чтобы обеспечить их нормальное функционирование. Кстати, сонливость после сытного обеда объясняется именно перераспределением крови в организме — оттоком ее от головного мозга и приливом в брюшную полость. Таким образом, еда становится провоцирующим фактором для возникновения болей при артериальной недостаточности, вызванной атеросклерозом.

Рис. 38. Атеросклеротическое поражение сосудов брюшной

полости.

3.            Аневризмы аорты (аневризма—мешотчатое расширение сосуда, чаще на почве далеко зашедшего атероскле-ротического процесса). При них также имеется недостаточное поступление крови по сосудам брюшной полости,вызванное как аневризматическим мешком, так и заполняющими его кровяными свертками (тромбами — рис. 39).

При наличии тромбов на атеросклеротических бляшках кусочек тромба может оторваться и с током крови лродвинуться по артерии до ближайшего «узкого места» и тем закупорить ее полностью. Такой оторвавшийся кусочек тромба называется эмболом (греч. «эмболон» — клин, «эмбалло» — втыкать), а сам процесс — тромбоэмболией. При этом участок кишки, кровоснабжаемый данным сосудом, лишается питания и омертвевает: наступает инфаркт (или гангрена) кишечника (рис. 40).

Прогноз при этом тяжелейшем осложнении зависит в основном от калибра закупоренного сосуда и, следовательно, от объема омертвевшей части кишки. При закупорке основного ствола брыжеечной артерии (и полном омертвении кишечника) смертельный исход неизбежен.

4.            Сдавления сосудов брюшной полости извне. Этомогут быть последствия какого-либо перенесенного ранеевоспалительного процесса с развитием рубцов и спаек,сдавливающих   извне   сосуды   брюшной   полости   (язва

 

Рис. 39. Аневризма аорты.

Стенка сосуда изуродована атеросклерозом, дряблая, растянута, как мешок В просвете—кровяные свертки

желудка, панкреатит и др.). Встречаются и при хронических патологических процессах, протекающих с увеличением органов, лежащих вблизи крупных сосудов — например, поджелудочной железы, (рис. 41). Такая непроходимость сосудов встречается редко.

Симптомы. Для сосудистых колик характерны разлитые боли в животе без четкой локализации, возникающие вскоре после еды. Интенсивность болей зависит от степени непроходимости сосуда. Иррадиация болей встречается редко. При гипертензивных болях к болям в животе присоединяются головная боль и рвота при повышении артериального давления.

Характерно, что в этом случае боли в животе проходят после приема гипотензивных препаратов (см. «Лечение гипертонии»).

Рис. 40. Инфаркт кишки.

Рис. 41. Компрессионный стеноз (сдавление извне) артерий брюшной полости.

 завихрениями тока крови при прохождении через суженный участок.

При наличии аневризмы этот шум слышен особенно хорошо и даже может ощущаться пальцами руки. Аневризма определяется при этом в виде «горба», бьющегося в такт с сердечными сокращениями. Как будто бы у пациента «завелось второе сердце» в районе пупка или выше него.

Расспрос больного и наличие послеоперационных рубцов на животе должны насторожить в отношении вероятности компрессионного стеноза.

При инфаркте кишечника (острый непроходимости сосуда) у больного развивается картина «острого живота» — резкая слабость, невыносимые боли, холодный пот, задержка стула и газов, иногда — рвота, кровянистые выделения из заднего прохода. Через несколько часов после случившейся эмболии обнаруживаются признаки перитонита (см. раздел «Острый живот»).

При появлении внезапной ишемической боли в животе надо вызвать скорую медицинскую помощь. Такие больные нуждаются в срочной госпитализации.

Диагностика сосудистых колик может быть сложной. Проще с гипертониками: надо «поймать» боль на высоте подъема артериального давления, доказать, что она проходит при его снижении и исключить другие заболевания.

При атеросклеротическом поражении применяют ультразвуковое исследование сосудов с дополнительной допплерографией и флоуметрией (флоуметрия — определение объема крови, проходящего по данному сосуду в единицу времени), а также контрастные рентгеновские методики (аортография).

Лечение. При подозрении на гипертензивный механизм боли в животе пациенту (после измерения артериального давления) дают какое-нибудь простое гипотензивное средство: например таблетку адельфана.

Контролируют снижение артериального давления и параллельное облегчение (или устранение) сосудистой колики.

В дальнейшем больному рекомендуют принимать сосудистые спазмолитики, лучше галидор или курантил.

Параллельно определяют форму артериальной гипер-тензии и осуществляют ее коррекцию.

При атеросклеротическом поражении (при диагностике ориентируются  на  возраст больного, данные расспроса)

1S2

 

колика лучше всего купируется нитроглицерином — как при стенокардии.

В дальнейшем больному рекомендуют принимать препараты, улучшающие проходимость артерий — нифе-дипин (коринфар), буфломедил (Fonzylan), Vadilex и т. п. К антисклеротическим препаратам, снижающим содержание холестерина в крови, относятся холестирамин, никотиновая кислота, ловастатин, пробукол, мисклерон (клофибрат, липолид), липостабил, гемфиброзил, безафиб-рат, фенофибрат, линетол, полиспонин, трабусконин.

Если сосудистая колика не проходит, боли нарастают и распространяются по всему животу, рвота повторяется, наступает задержка стула и газов, то перед нами — картина инфаркта кишечника.

Необходимо немедленно начать интенсивную терапию и хирургическое лечение. Следует помнить о' том, что промедление с операцией может стоить больному жизни.

«ОСТРЫЙ ЖИВОТ»

Внезапно возникающая боль в животе является наиболее ранним симптомом (признаком) острых заболеваний органов брюшной полости, к которым относятся:

1)    острое воспаление червеобразного отростка (острый аппендицит), желчного пузыря (острый холецистит), поджелудочной железы (острый панкреатит), женских внутренних половых органов;

2)    острая непроходимость органов живота (желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, желчных и мочевых путей), а также острая непроходимость сосудов брюшной полости;

3)    перфорация (прободение) полых органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, тонкой и толстой кишки).

Все эти острые заболевания относятся к понятию «острый живот». «Острый живот» характеризуется внезапным началом заболевания и следующими основными симптомами:

1)     острые и нередко острейшие боли в животе;

2)     напряжение мышц живота;

3)     ограничение движения брюшной стенки живота при дыхании;

4)     часто рвота;

6)    задержка стула и газов, нередко понос; страдальческое выражение лица;

7)    изменение цвета кожи (бледность, синюшность, желтушность);

8)           ослабление или отсутствие кишечных шумов(перистальтики кишок);

9)           быстрое развитие патологического процесса (болезни) с угрозой развития тяжелых и опасных для жизниосложнений, если не проводится срочное лечение.

«Острый живот» включает в себя острые заболевания, которые требуют экстренной госпитализации для срочного консервативного и оперативного лечения.

Если врач догоспитального этапа не может установить конкретный диагноз заболевания при указанной симптоматике, ему разрешается направлять больного в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот».

Прежде всего надо иметь представление о воспалительных процессах в брюшной полости, об их особенностях и проявлениях. Мы рассмотрим здесь основные из них.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Здесь мы рассмотрим острые воспалительные заболевания органов брюшной полости «хирургического профиля». Это означает, что в отличие от инфекционных заболеваний, при которых воспаление вызвано специфическими, заразными микробами и протекает в полости желудочно-кишечного тракта, «хирургическое» воспаление затрагивает преимущественно стенки органов. Как правило, при этих воспалениях существует какая-либо механическая причина, приводящая к застою содержимого органа (кала, желчи, мочи и др.). Хирургическое воспаление протекает с участием обычных микробов — обитателей кишечника, желче- и мочевыводящих путей. Основной особенностью этого вида воспалительных процессов является процесс некроза, или деструкции стенок органов (некроз —это омертвение тканей в живом организме). Это закономерно влечет за собой развитие воспаления брюшины — перитонита.

Перитонит развивается практически во всех запущенных, нелеченных случаях острых воспалений, протекающих по деструктивному типу, т. е. с образованием участков некроза части органа. При развитии перитонита опасность для жизни резко возрастает. Большинство случаев смертельных исходов от таких острых воспалений, как аппендицит, холецистит и др.— обусловлены именно развитием перитонита. Перитонит изменяет симптоматику заболевания, требует немедленной операции, особых хирургических приемов, реанимационного лечения, применения дорогих и редких лекарственных препаратов.

Перитонит приводит к отравлению всего организма ядами, вьщеляемыми микробами, развивающимися в таком гигантском «инкубаторе», которым является брюшная полость.

Поражаются жизненно важные органы: сердце, легкие, печень, головной мозг, почки — наступает вторичная недостаточность их функций. Могут развиваться другие, отдаленные от первичного очага инфекции, гнойники — и даже сепсис (заражение крови).

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Слепая кишка в норме находится в правой половине живота, ниже горизонтальной линии, проведенной через пупок. В редких случаях слепая кишка в силу врожденных особенностей фиксирована к печени и располагается в правом подреберье. Очень редко при врожденных аномалиях слепая кишка с червеобразным отростком расположена слева, при этом другие органы тоже меняют свое расположение (печень находится слева, селезенка и сердце — справа от средней линии, т. е. наоборот).

Червеобразный отросток—это слепой замкнутый мешочек (рис. 42) Раньше полагали, что он человеку не нужен и даже вреден.

Однако в результате многочисленных исследований оказалось, что он богат лимфоидной тканью, ответственной за процессы иммунитета; представляет собой как бы «кишечную миндалину», стоящую на пути многочисленных вредных микробов, его воспаление же имеет много общего с воспалением небной миндалины, т. е. с ангиной. Воистину, ничего лишнего в человеческом организме найти не удается!

Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. Больные с острым аппендицитом составляют самую большую часть пациентов хирургических

1S5

 

Рис. 42. Червеобразный отросток и варианты его расположения.

отделений больниц. По поводу аппендицита выполняется подавляющая часть операций практически во всех странах мира.

Это заболевание встречается в любом возрасте, болеют и старики, и зрелые люди, и молодые, и дети. Аппендицит у детей младше 3 лет и в старческом возрасте встречается, однако, реже, чем в молодом и в зрелом.

Какой-нибудь одной, основной причины этого заболевания выявить не удается. Иногда хирург обнаруживает в просвете удаленного отростка вишневую косточку или кусочек скорлупы от ореха и с торжеством заявляет, что это-то и явилось причиной острого воспаления. Иногда педиатр уверен, что аппендицит, возникший после перенесенной ребенком ангины, имеет с ней четкую причинную связь. Но ни тот, ни другой доказать эту жесткую связь не в состоянии, тем более, что у огромного большинства больных причина острого аппендицита остается неизвестной. Самое интересное в этих рассуждениях — это то, что поиски причин острого аппендицита практически не имеют значения и не обладают какой-либо клинической ценностью. Удаление червеобразного отростка не сказывается на общем состоянии больных и не приводит к каким-либо изменениям в организме, исключая, конечно, редко встречающиеся послеоперационные осложнения.

Есть как бы две болезни под общим названием «острый аппендицит»:   простой,   где  воспаление  незначительно  и проходит само; и деструктивный, при котором воспаление прогрессирует и приводит к омертвению органа и к перитониту. В последнем случае стенка отростка сначала пропитывается гноем и набухает (флегмонозный аппендицит), а затем на ней образуются очаги некроза (гангренозный аппендицит). Если омертвевший участок стенки лопается с излитием содержимого в брюшную полость, то говорят о перфоративном, или прободном, аппендиците.

У стариков деструктивный аппендицит чаще бывает первично гангренозным, т. е. не проходит флегмонозной стадии. Это связано с тем, что у них аппендицит развивается обычно в результате поражения сосудов отростка — их закупорки тромбами и т. п., что сразу вызывает некроз и гангрену отростка. Уже при флегмо-нозном аппендиците начинается воспаление брюшины вокруг воспаленного отростка — местный перитонит.

При гангренозном, а особенно при перфоративном аппендиците, перитонит становится разлитым, т. е. захватывает другие отделы брюшной полости, отдаляется от своего источника и представляет собой самостоятельное, крайне опасное для жизни заболевание. Иногда к воспаленному отростку припаиваются соседние органы — кишка, ее брыжейка, сальник и др.— организм стремится отграничить воспалительный очаг, не допустить разлитого перитонита.

Нередко это удается, и возникают инфильтраты (комок спаянных между собой органов) и абсцессы (гнойники) в брюшной полости. Заболевание становится вялотекущим, но не менее опасным: в любой момент абсцесс может вскрыться внутрь с развитием вторичного, или двухмоментного, перитонита.

Простой аппендицит, однако, встречается в десятки раз чаще, чем деструктивный со всеми его ужасами. Многие случаи простого аппендицита, наверное, не регистрируются вообще, особенно в сельской местности: ну поболело в низу живота 2—3 дня, да и прошло. Из сказанного вытекает соображение: простые случаи аппендицита хорошо бы лечить без операции, а уж деструктивные, конечно,— срочно оперировать.

И это теоретически правильно. Только вот уместно здесь процитировать американского писателя К.Воннегута, воскликнувшего устами своей героини:

«...Дай мне Бог умение отличить одно от другого!...» Подкрепим наши лирические отступления сухими цифрами. Раньше, в прошлом веке, при отсутствии доктрины ранних операций при остром аппендиците, т. е. при выжидательном лечении, умирали от этого заболевания 2 человека из сотни т. е. 2%. Сейчас, когда оперируют всех больных с острым аппендицитом, поступивших в хирургическое отделение больницы, летальность от острого аппендицита колеблется от 0,2 до 0,4%, т. е. умирает 1 больной из 200—400 заболевших. Умирает, кстати, от перитонита — главным образом потому, что поздно поступил, или не «справился» с этим грозным осложнением (возраст, сопутствующие заболевания). Да и ошибки в диагностике, увы, встречаются.

Но важен вывод: большинство-то больных (98%) и раньше поправлялись без всякой операции! Вот у них и были простые, недеструктивные, формы заболевания. А вся пропаганда, вся просветительская деятельность, вся доктрина ранних операций всем больным с аппендицитом и направлена на то, чтобы «поймать» эти два процента деструктивных форм, которые сами не пройдут. В идеале, конечно, эти 2% смертей необходимо устранить вовсе, но — нет в мире совершенства! Этот показатель значительно (до 0,2%) снижен именно благодаря тому, что оперируются все и очень рано.

Добавим следующее. В свое время в крупных хирургических клиниках и НИИ были предприняты исследования, которые должны были ответить на вопрос: а можно ли до операции знать, какой у пациента аппендицит (простой или деструктивный) ?

Оказалось, можно. Только для этого необходимы тонкие биохимические анализы, исследования не только крови больного как таковой, но и веществ, находящихся в клетках крови в ничтожных количествах. Для этого должны использоваться дорогостоящие реактивы, аппаратура и оборудование; круглосуточно работать штат узких специалистов. Исследования громоздки и тоже иногда «ошибаются».

Поэтому, учитывая массовый характер заболевания и общий уровень оснащенности медицины, наиболее эффективной тактикой в отношении острого аппендицита является и по сей день тактика ранних операций. При этом ответственность за постановку диагноза берет на себя старший дежурный хирург, которому дается 6 часов времени, чтобы диагноз аппендицита был либо поставлен, либо   отвергнут.   При   этом   диагностика   основывается только на данных осмотра и наблюдения за больным. Лабораторные и другие исследования имеют лишь вспомогательное значение.

Больных не оперируют в срочном порядке в двух случаях:

1)    если хирург видит уже стихающий приступ аппендицита с исчезновением боли и убеждается в этом в течение 6 часов;

2)    при наличии аппендикулярного инфильтрата 4— 5-суточной давности, когда целесообразнее выждать и прооперировать больного после стихания воспалительных явлений или при нарастании их (абсцесс).

Симптоматика острого аппендицита. Поставить диагноз «острый аппендицит» бывает очень легко, настолько типичны его проявления. Но бывают и настолько трудные, запутанные случаи, которые позволяют говорить об аппендиците как о «хамелеоне» в брюшной полости: то он напоминает пищевое отравление, то воспаление легких, то почечную колику—всех болезней не перечислишь, под которые может «подделываться» острый аппендицит.

Тем не менее, опишем вначале типичную картину заболевания.

Аппендицит начинается остро, иногда после простудного заболевания или ангины, а чаще—на фоне полного здоровья. Бывает, что подобные приступы больной отмечал и раньше. Самый верный и постоянный признак аппендицита — это боли в животе. В половине случаев они начинаются в области желудка (подложечной области), а через несколько часов «спускаются» вниз, в правую подвздошную область (рис. 43, а).

При атипичном расположении отростка (рис. 43, б, в, г) локализация болей иная: в низу живота (тазовое расположение), в правой поясничной области (расположение за кишкой), в правом подреберье (высокое, подпеченочное расположение).

Типичная иррадиация болей при остром аппендиците— центр живота (пупок), но боли редко могут «отдавать» в поясницу, крестец, печень, низ живота, правое яичко и правую ногу.

Все зависит от расположения червеобразного отростка и раздражения тех или иных нервов.

 

Рис. 43. Локализация болей при остром аппендиците.

 

не полностью. Интенсивность болей различна: от едва ощутимой, которую нужно выявлять придирчивым допросом, до сильной.

Особенно резкая боль появляется при перфоративном аппендиците, когда кишечное содержимое распространяется по брюшной полости.

При развитии перитонита без перфорации боль медленно нарастает и захватывает всю правую половину живота или весь живот.

Очень опасным признаком является исчезновение болей при текущем остром аппендиците. Это происходит тогда, когда отросток отмирает (гангренозный аппендицит) и теряет чувствительность, а перитонит еще не развился. Больному кажется, что у него «все прошло». По настоящему —у него все впереди. При этом, разуме-

ло

 

ется, другие признаки (кроме боли) острого воспаления сохраняются и даже прогрессируют; они-то и дают возможность хирургу поставить правильный диагноз.

Часто при остром аппендиците наблюдается тошнота и рвота. Обычно рвота 1—2-кратная, но иногда она повторяется снова и снова, заставляя думать о пищевом отравлении.

Обычно острый аппендицит протекает с задержкой стула, но при низком (тазовом) расположении отростка может происходить раздражение прямой кишки и понос. Такие случаи опасны в смысле ошибки в диагнозе: и пациент, и осматривающий его врач могут посчитать заболевание кишечной инфекцией. Назначение при этом антибиотиков «смазывает» симптоматику, делает ее неотчетливой, что еще более опасно. Ведь деструктивный аппендицит от антибиотиков не проходит — омертвение отростка продолжается, развивается перитонит, но картина его под воздействием такого лечения крайне неотчетлива. И опытные хирурги в таких случаях могут ошибиться. Такие-то больные и составляют печальную статистику летальности от острого аппендицита!

При атипичном расположении отростка развивается картина, напоминающая почечную колику, так как больной может жаловаться на расстройства мочеиспускания: частое, иногда болезненное мочеиспускание, жжение в мочеиспускательном канале и т. п. Иногда при этом боли локализуются в низу живота, в правой поясничной области, что еще больше напоминает почечную колику. Даже примесь крови в моче может выявиться при анализе! Эти явления вызваны раздражением правого мочеточника близко расположенным отростком при тазовой или позадикишечной его локализации. Здесь —та же самая закономерность: ошибка в диагнозе ведет к неправильному лечению, которое «затушевывает» картину острого прогрессирующего воспаления, не уменьшая его опасности для жизни.

При высоком расположении отростка боли локализуются в правом подреберье и напоминают желчную колику или даже правостороннюю пневмонию, так как могут усиливаться на вдохе и сопровождаются повышением температуры тела.

Острый аппендицит, как и всякое острое воспаление, сопровождается общими признаками интоксикации (интоксикация — отравление организма, в данном случае микробными ядами — токсинами — и продуктами распада омертвевших тканей). Наблюдательный человек способен заметить у пациента легкое беспокойство, какое-то нездоровое возбуждение, особый, лихорадочный блеск глаз.

Иногда больные говорливы, облизывают губы (у них сухо во рту), с жаром протестуют против предложенной им операции — им недомогание кажется легким и неопасным.

У пожилых и старых людей, наоборот, замечается заторможенность, усталый вид. При развивающемся перитоните больные лежат в постели, черты лица у них заострены, глаза тоскливы и тусклы; выглядят как бы запавшими, язык сухой. Наблюдается холодный пот.

Очень ценным признаком интоксикации при остром аппендиците является учащение пульса до 90—100 ударов в минуту.

Вообще учащение пульса, или тахикардия, закономерно наблюдается при любых высоких лихорадках (где температура тела поднимается под 40°С) и при любых очень сильных болях (колики, зубная боль). Но при диагностике аппендицита следует иметь в виду, что здесь тахикардия как бы не соответствует небольшому (37...38°С) повышению температуры тела. Ее нельзя объяснить и болями, которые в большинстве случаев при аппендиците неизмеримо менее интенсивны, чем при коликах.

Выявление такого несоответствия — важный шаг к правильной диагностике. Ваша наблюдательность может спасти жизнь !

Другой важный и ценный признак выявляется при измерении температуры тела. Для острого аппендицита характерна незначительная лихорадка, и, главное, ее выраженность зависит прежде всего от индивидуальных особенностей реакции больного, и только во вторую очередь —от тяжести воспаления. Мы уже знаем, что в медицине лихорадочные заболевания встречаются довольно часто, и повышение температуры тела сама по себе свидетельствует не об остром аппендиците, а только о наличии в организме воспалительного очага (строго говоря, и это не всегда точно так; лихорадка отмечается и при некоторых невоспалительных заболеваниях, например, головного мозга).

Но очень важную информацию можно получить при сравнении «обычной» температуры тела, измеренной в подмышечной впадине, с температурой в прямой кишке. В норме во внутренних полостях тела, в том числе и в прямой кишке, температура всегда выше, чем в подмышечной впадине. Но эта разница не должна превышать 0,8...0,9°С. При остром аппендиците температура тела, измеренная путем введения термометра в задний проход, превышает температуру в подмышечной впадине на 1°С и более! Признак этот очень важен, и выявить его очень просто, необходимо всего лишь 2 термометра и точное 10-минутное измерение, лучше одновременное.

Если больной ходит (а больные с острым аппендицитом, как правило, ходят в первые сутки заболевания), то обратите внимание на их походку. Они немножко хромают на правую ногу, щадят ее: у них боль усиливается при ходьбе.

Иногда можно видеть, что пациент непроизвольно прижимает к животу правую ладонь при ходьбе, как бы закрывает, прижимает больное место.

Попросите больного лечь на кровать или кушетку у стены. Он обязательно выберет такое положение, чтобы сначала положить на кровать левую ногу, а уже потом — правую. Когда дело дойдет до правой ноги — понаблюдайте! — на лице больного может появиться легкая страдальческая гримаса. Ему больно. Иногда больной помогает себе руками, аккуратно и бережно укладывая свою правую ногу- Понаблюдайте еще. Скорее всего, пациент не будет лежать с прямыми, вытянутыми ногами — он слегка согнет их в коленях, чтобы расслабить брюшные мышцы. Очень хорошо, если он согнет только правую ногу—скорее всего, вы на пути к правильному диагнозу.

Поэкспериментируйте с пациентом. Спросите его: как ему удобнее лежать —на спине, а может быть, на каком-либо боку? Запомните, что боли при остром аппендиците усиливаются в положении на левом, здоровом боку и несколько ослабевают на правом, больном боку.

Попросите лежащего больного приподнять прямую, не согнутую в колене, ногу. Левую-то ногу он поднимет спокойно, а вот правую... Тут опять появится гримаса: боль в животе усилится.

А окончательный диагноз острого аппендицита ставит врач при ощупывании живота. В типичных случаях достаточно выявления локальной болезненности и (или) напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области.

 

8 В. И.Филин

 В типичных случаях в ход идет проверка различных симптомов, выявляемых хирургами со стороны живота. Их описано очень много, но главными из них являются:

—симптом Ровзинга — при надавливании на левую половину живота боль ощущается справа или усиливается (тоже справа);

—симптом Менделя — Раздольского — легкое постукивание по коже живота кончиком согнутого пальца практически неощутимо нигде, кроме правой подвздошной области, где появляется болезненность;

—симптом Блюмберга — Щеткина — при надавливании на больное место боль усиливается меньше, чем при отнятии руки (симптом перитонита);

—симптом Воскресенского — закройте живот больного рубашкой или майкой, натяните ее книзу, как парус; быстро, но не надавливая сильно, проведите по ней пальцем в вертикальном направлении сверху вниз — справа и слева —две параллельных линии; при остром аппендиците штрих справа болезнен;

—симптом Образцова — слегка надавите на правую подвздошную область и попросите больного приподнять, не сгибая в колене, правую ногу, Боль резко усилится.

Таким образом, расспрос больного с анализом болей и других симптомов, наблюдение за его видом и походкой, подсчет частоты пульса и температурной разницы, а также данные ощупывания живота с выявлением различных симптомов позволяют врачу поставить правильный диагноз.

Помогает и исследование крови. Характерным для острого аппендицита считается повышение числа лейкоцитов до 9—10 тыс. и более в 1 микролитре.

Как правило, в условиях неотложной помощи другие, более сложные исследования крови, выявляющие компоненты лабораторного воспалительного синдрома, не производятся: времени нет. В сомнительных случаях врач подходит к больному дважды, трижды, четырежды... Он снова ощупывает живот, расспрашивает о болях и других жалобах, снова подсчитывает пульс, если нужно—вновь берет кровь на анализ. При остром аппендиците симптомы или держатся на прежнем уровне, или нарастают, или видоизменяются (появляются новые признаки). Приведем несколько примеров.

У мужчины 45 лет после «несвежего творога» появилась тошнота и повторная рвота, сопровождавшаяся небольшими болями в животе. Через несколько часов начался понос. Так как самочувствие больного ухудшилось и он лег в постель, родственники вызвали врача. Молодой доктор заподозрил дизентерию, и больной был госпитализирован в инфекционную больницу через 9 часов от начала заболевания. Никто из родственников, евших вместе с больным творог, не заболел.

В инфекционной больнице врачи в общем были согласны с диагнозом: имелся типичный «дизентерийный» скудный, слизистый стул с примесью крови. Были назначены антибиотики и внутривенное вливание солевых растворов и глюкозы. Взяты посевы кала для выявления микроба-возбудителя заболевания.

Утром следующего дня состояние больного ухудшилось. Понос прекратился, но вздулся живот. Отмечались резкая тахикардия (пульс 120 ударов в минуту), слабость пульса при невысокой (37,6°С) температуре тела. Температура в прямой кишке оказалась 39,2°С. Больной лежал и морщился от боли при перемене положения тела. Вызванный хирург диагностировал перитонит. Операция была произведена через 27 часов от начала заболевания. На операции диагноз, подтвердился: обнаружен некротизированный червеобразный отросток с перфорационным отверстием 0,5 см в диаметре, который располагался низко, в полости таза, и прилежал к стенке прямой кишки, которая в этом месте была воспалена. Имелся разлитой гнойный перитонит. После операции и реанимационного лечения в течение 7 суток последовало медленное выздоровление; пациент провел в больнице 29 дней.

Таким образом, тазовое расположение червеобразного отростка и вызванное деструктивным аппендицитом воспаление стенки правой кишки обусловило симптоматику кишечной инфекции (дизентерии). Картина дизентерии была настолько типичной, что ошиблись даже опытные врачи-инфекционисты. Больного спас утренний обход и вызов хирурга.

В хирургическую клинику поступила молодая, цветущая, полная женщина, супруга крупного бизнесмена. В клинике готовились к ремонту: начинали побелку потолка, вынесли тумбочки в коридор. Общее впечатление об интерьере госпиталя оставляло желать

8 *                                                                           195

 

лучшего, тем более, что больную поместили в десятиместную палату. Ночью соседка-старушка все время беспокоилась и не давала больной уснуть.

Утром эта больная потребовала немедленной выписки. Как можно лечиться в таких условиях — возмущалась она, собираясь послезавтра (была суббота) обратиться к знакомому частному врачу. Заведующий, хирург со стажем, «задерганный» тяжелыми пациентами и ненормальной обстановкой в отделении, все же предложил больной лечь для осмотра и ощупывания живота. Больная, заявив, что она здорова, так как боли у нее полностью прошли, все же брезгливо опустилась на старенькую кушетку. Через час она была оперирована (40 минут ушло на уговоры), и хирург обнаружил в брюшной полости типичный гангренозный аппендицит. В грязной, старой, плохо оборудованной клинике женщине спасли жизнь. «Послезавтра» было бы уже поздно: вероятность смертельного исхода приблизилась бы к 100%.

Здесь — типичная для знающего врача картина: болело до омертвения органа, а с наступлением гангрены отростка боли прошли. Заведующий во время осмотра живота выявил симптомы начинающегося перитонита.

Сорокалетний врач (не хирург) страдал кишечными и почечными коликами, предполагая у себя «песок в почках» и хронический колит. Боли в животе бывали у него довольно часто, снимались таблетками но-шпы и горячей ванной; облегчение наступало и от очистительных клизм.

Однажды возник «обычный» приступ, и он принял, как всегда, горячую ванну и проглотил 2 таблетки но-шпы. Боли почти полностью прошли, но жена больного заметила, что у него «усталый вид» и измерила ему температуру — оказалось 38°С. Она предложила позвонить другу — хирургу, но больной доктор ей запретил, едко заметив, что «хирургам только бы резать», и что у них примитивный подход к болезням. Сам он объяснял свое самочувствие воспалением в правой почке. Хотя жена больного и не имела медицинского образования, но, на следующее утро, обеспокоенная самочувствием супруга (он был очень вялым, с трудом ходил) все же позвонила хирургу, который велел срочно приезжать. При осмотре он увидел своего друга очень усталым, с лихорадочно блестящими глазами и с несколько заострившимися чертами лица. Живот был болезнен при ощупывании во всех отделах, но незначительно. Тогда хирург применил лапароскопию — ввел в живот пациента через маленький прокол специальный аппарат для осмотра с лампочкой на конце. Все сомнения рассеялись: багровые петли кишок плавали в озере гноя. Перитонит, как оказалось на операции, был вызван перфоративным аппендицитом, и после интенсивного лечения больной доктор был выписан, «прочувствовав на себе» принципы неотложной хирургии.

Очень важно соблюдать эти принципы, включающие:

1)    мысль об остром аппендиците при любом неясном заболевании с болями в животе;

2)    обязательный осмотр живота хирургом, если нужно — повторный (следовательно, необходимость госпитализации);

3)    выбор хирургического метода лечения даже при сомнениях в диагнозе.

Если полностью исключить аппендицит не удается, то все равно лучше произвести операцию. Лучше ошибиться и не найти аппендицита на операционном столе, чем найти его на другом столе — в морге. Слишком велика цена.

Важен и психологический барьер. Отношение к больным родственникам, друзьям, высокому начальству должно быть таким же, как и ко всем остальным больным с подозрением на аппендицит. Не надо «мудрить». Следует пройти основные этапы диагностики — измерение температуры в прямой кишке, осмотр живота хирургом, подсчет лейкоцитов крови, и оперировать при тех же основаниях, которые достаточны для операции у любого «чужого» пациента. Когда врач начинает выдумывать редкие болезни у таких пациентов, то он неизбежно потеряет время, и результаты лечения ухудшаются.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ

Большие трудности диагностики возникают у детей до 3 лет, у которых симптомы заболевания резко отличаются от типичных проявлений аппендицита. Проще всего в этой возрастной группе аппендицит возникает редко.    Картина    заболевания    бурная,    острая.   Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды. Температура тела повышается до 38...40°С. Возникает многократная рвота. Дети становятся вялыми, боятся двигаться, не встают на ноги. В начале заболевания часто появляется жидкий стул. Осмотр живота у детей до 3 лет затруднен: они плачут, сопротивляются, отталкивают руку хирурга. Иногда в детском хирургическом стационаре осмотр производится после дачи легкого наркоза.

У детей более старшего возраста (дошкольников и школьников) картина аппендицита более типична. Заболевание начинается постепенно. Основной симптом — боль, вначале появляющаяся в подложечной области, а потом захватывающая весь живот. Только через несколько часов боль локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Некоторые дети плачут, но совсем не из-за резких болей, а от страха перед врачом, другие, боясь операции, скрывают свои боли.

Рвота и тошнота — частые, но не постоянные признаки. Рвота —чаще однократная. Функция кишечника обычно не нарушена. Температура тела у старших детей может быть нормальной или незначительно повышенной (37...38°С). Большое значение имеет измерение температуры в прямой кишке.

Симптомы аппендицита со стороны живота у старших детей те же, что и у взрослых.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ

У беременных слепая кишка оттеснена маткой кверху, поэтому при развитии у них острого аппендицита боли локализуются выше типичного расположения отростка; на поздних стадиях беременности — в области печени (правое подреберье). Диагностика аппендицита затрудняется еще из-за того, что повышенное число лейкоцитов в крови может быть связано с самой беременностью, особенно протекающей с осложнениями. Боли в правой половине живота у беременных могут быть обусловлены часто развивающимся у них пиелонефритом и воспалением придатков матки.

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Подавляющее большинство случаев острого аппендицита у стариков—это деструктивные формы. Часто в старческом возрасте встречается первично гангренозный аппендицит, развивающийся вследствие закупорки (тромбоза) сосудов червеобразного отростка. В картине заболевания в этой возрастной группе общие симптомы интоксикации преобладают над местными (со стороны живота). Больные «заговариваются», иногда беспокойны, возбуждены. Часто ранее активный старец перестает ходить, ложится в постель, отказывается от еды. Температурная реакция может быть незначительной, но разница температуры в прямой кишке и в подмышечной впадине остается ценным и постоянным признаком аппендицита. В отличие от детей и молодых людей, заболевание у стариков часто сопровождается запором, задержкой от-хождения газов и вздутием живота.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

В основе этого заболевания лежит острое воспаление стенки желчного пузыря, как правило, сопровождающееся патологическими изменениями и в его полости.

Наиболее часто (80%) острый холецистит является обструктивньш (обструкция — «закупорка») и развивается вследствие закупорки выхода из него камнем (реже — слизистой пробкой при лямблиозе). Таким образом, при этом острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни.

При закупорке желчного пузыря отток желчи из него прекращается, возникает ее застой. В застойной желчи бурно размножаются имеющиеся в ней микробы. Все это приводит к резкому повышению давления внутри пузыря: при остром холецистите он напоминает туго надутый мячик. Питание стенки органа неизбежно страдает, она воспаляется.

Острое воспаление стенки пузыря может быть обратимым, без гноя и очагов омертвения (простой, или катаральный холецистит), но при неустраненной закупорке пузыря воспаление закономерно прогрессирует, а холецистит становится флегмонозным (стенка пузыря пропитана гноем) и гангренозным (в стенке появляются участки омертвения —некроза). Последние две формы объединяются под общим названием острого деструктивного холецистита.

Вторая причина острого холецистита — закупорка сосудов, питающих орган (пузырной артерии). Встречается у пожилых и старых людей, отягощенных распростра-«енным атеросклерозом.

Рис. 44. Основные виды острого холецистита.

Как и при остром аппендиците, в этом случае возникает острый первично-гангренозный холецистит. По природе своей он не связан с желчнокаменной болезнью и поэтому иногда называется бескаменным.

В третьих, острый холецистит может явиться осложнением одной из таких тяжелых инфекций, как брюшной тиф или сальмонеллез. В этом случае по своей причине он является инфекционным. Заболевание вызывается крайне вирулентными (агрессивными) микроорганизмами, выделяющимися из организма через желчь.

Если в желчных протоках желчь находится в постоянном движении и как бы «смывает» микробные тела, то желчный пузырь —отстойник—представляет собой прекрасный инкубатор для роста и размножения микроорганизмов повышенной вирулентности (рис. 44)

Общие закономерности острого воспаления при холецистите те же, что при аппендиците, а именно:

1)           неустраненная закупорка выводного протока желчного пузыря камнем приводит к последовательнонарастающему воспалению: простой холецистит -» флег-монозный холецистит -» гангренозный холецистит;

2)           острая закупорка питающей пузырь артериивызывает первично гангренозный холецистит;

3)           деструктивные формы холецистита закономерносопровождаются   воспалением  брюшины   (перитонитом). Вначале (при флегмонозном и отчасти гангренозном холецистите) он носит характер местного, т. е. ограничивается зоной воспалительного очага (под печенью). При прогрессировании процесса перитонит становится гнойным, а при перфорации пузыря (когда мертвая стенка его лопается) возникает разлитой желчный перитонит.

В отличие от острого аппендицита, воспалительный процесс при остром холецистите является более «мягким». К пораженному желчному пузырю быстро припаиваются окружающие органы (желудок, кишечник, сальник), образуя воспалительный инфильтрат. Эта реакция препятствует прогрессированию перитонита, отграничивая (закупоривая) деструктивный очаг от свободной брюшной полости. Чаще, чем при аппендиците, при холецистите образуются околопузырные абсцессы (гнойники) —осложнение очень серьезное, но все же являющееся альтернативой смертельному перитониту. Образованием отграни-чительных барьеров из окружающих органов и тканей организм спасает себя от немедленной гибели. Но спасение это —не радикальное. Гнойники вокруг некро-тизированного пузыря неизбежно, рано или поздно, прорываются в брюшную полость, и перитонит все же возникает.

Все же при остром холецистите воспалительный процесс (если нет омертвения стенки пузыря) может оборваться. Иногда закупорка протока пузыря камнем не приводит к развитию острого воспаления — то ли желчь была стерильной, то ли микробы малоагрессивными, а может быть у организма имелся достаточный к ним иммунитет, подкрепленный толковым лечением. В итоге, как альтернатива острому холециститу, возникает хроническая водянка желчного пузыря. При ней закупорка сохраняется годами, желчный пузырь не функционирует вообще и ощущается больным как посторонний предмет (типа куриного яйца за пазухой). Пациент привыкает, что под правой реберной дугой «у него что-то торчит», боли его не беспокоят вообще, температура тела нормальная. Пациент совершенно здоров. В желчном пузыре у него вместо желчи —водянистая слизистая жидкость: ведь желчь из печени в отключенный пузырь не попадает, а та, что была в нем когда-то, давно всосалась.

Водянка желчного пузыря, конечно,— заболевание неизмеримо менее опасное, чем острый холецистит,— но все же опасное. Прежде всего, выбухающий, растянутый, напряженный желчный  пузырь легко травмировать, на- пример, в трамвайной давке. При его разрыве все-таки начинается перитонит. Далее, установившееся равновесие между факторами микробной агрессии и защитными силами организма может нарушится когда угодно: в разгаре гриппа, при ухудшении питания, усталости и т. п. Тогда водянка инфицируется — возникает эмпиема желчного пузыря, содержимым которого является гной. Это заболевание протекает примерно так же, как первичный приступ острого холецистита, со всеми вытекающими последствиями, описанными выше.

Симптомы острого холецистита. Обструктивный острый холецистит начинается с желчной колики, которая подробно описана выше. Напомним, что она проявляется внезапными резкими, чаще ночными, болями в области печени (правое подреберье) с иррадиацией в правую лопатку и в правую ключицу, сопровождается тошнотой, рвотой, чувством озноба и повышением температуры тела.

Об остром холецистите следует говорить не ранее 6 часов от возникновения желчной колики. Как правило, сильные (спазматические) боли самостоятельно или под воздействием лечения проходят, сменяясь уже знакомыми нам «воспалительными» болями. Они тупые, ноющие, постоянного или нарастающего характера.

Сохраняется тошнота, иногда повторяется рвота. Учащенный пульс и повышенная (37...38°С) температура тела указывают на переход колики в острое воспаление, т. е. на сохранение закупорки. Со стороны живота самым важным симптомом острого холецистита является увеличение и болезненность желчного пузыря, который может определяться как тугоэластическое округлое образование в правом подреберье. Этого одного симптома (в сочетании с данными расспроса пациента) достаточно для постановки точного диагноза. Правда, он не всегда выявляется. Почему?

Это происходит по следующим причинам:

1)           у тучных людей (а больные желчнокаменнойболезнью, как правило, имеют ожирение той или инойстепени) прощупать желчный пузырь трудно;

2)    его нельзя прощупать при выраженной болезненности и защитном напряжении мышц брюшной стенки;

3)    встречается высокое и внутрипеченочное расположение желчного пузыря, когда его также прощупать не удается;

4)           наконец, при повторных приступах и на фоневыраженного   хронического   калькулезного   холецистита, когда происходит рубцово-спаечный процесс в желчном пузыре, он не способен растянуться и стать доступным исследующей руке даже при остром воспалении.

Поэтому локальная болезненность в правом подреберье при ощупывании живота также является косвенным признаком острого холецистита. Этот признак не очень специфичен: он встречается и при остром, и хроническом гепатите, и при язве двенадцатиперстной кишки, и при некоторых других заболеваниях.

Хорошим косвенным признаком острого холецистита является симптом Ортнера: осторожное поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Острый обструктивный холецистит имеет различное течение: регрессирующее и прогрессирующее.

Регрессирующее течение наблюдается при неполных и самостоятельно проходящих закупорках. Ликвидация закупорки в течение 2—5 дней приводит к стиханию воспаления, чему помогает лекарственное лечение (спазмолитики, новокаиновые блокады, антибиотики, холод на живот).

Прогрессирующее течение наблюдается при неустра-ненной закупорке протока пузыря. В зависимости от агрессивности микробов и реакции организма в течение 2—3 дней симптоматика острого холецистита медленно нарастает, после чего появляются признаки перитонита.

Критериями интенсивности воспалительного процесса при остром холецистите являются температура тела, частота пульса и симптомы со стороны живота. При регрессирующем течении температура тела нормализуется, пульс — обычной частоты, желчный пузырь перестает прощупываться воспаление стихает. Опасно делать вывод о стихании острого холецистита на основании уменьшения болей и нормализации лейкоцитоза. Даже при прогрессирующем течении боли, как правило, уменьшаются (а при некрозе пузыря могут исчезать) и число лейкоцитов может быть нормальным. О прогрессировании процесса говорят такие признаки, как упорная тахикардия; стойкий, пусть даже незначительный, подъем температуры тела; стойкая или нарастающая болезненность в зоне желчного пузыря при ощупывании; нарушения общего состояния (вялость, пассивность, отсутствие аппетита и сна); и, наконец, увеличенная (до 30—50 мм/ч) СОЭ — скорости оседания эритроцитов крови. Если есть возможность, то стоит исследовать кровь на другие компоненты воспали- тельного синдрома — фибриноген, белковые фракции, С-реактивный протеин, «средние молекулы» и др.

Желтуха для неосложненного обструктивного холецистита не характерна.

Иная картина наблюдается при сосудистом, бескаменном остром холецистите (первично-гангренозная форма). На первый план выходят признаки общей интоксикации. Больные (чаще пожилые) возбуждены, мечутся, не понимая, что с ними происходит (как при инфаркте миокарда — см. соответствующий раздел). Интересно, что такая симптоматика является общей для любой острой закупорки сосуда с омертвением того или иного органа.

Рано и резко (до 39...40°С) повышается температура тела, отмечаются потрясающие ознобы, проливные поты. Боли могут быть разной интенсивности — от незначительных до сильных; локализация их неопределенная. Нет и классической местной симптоматики острого холецистита; однако на ощупывание живота пациенты реагируют — просто не способны локализовать максимальную болевую точку. В отличие от обструктивного холецистита, при сосудистом нередко появляется небольшая желтуха, вначале определяемая по желтизне глазных склер и потемнению мочи. Возникновение желтухи при таком холецистите связано с токсическим поражением печени из-за близко к ней расположенного деструктивного очага (гангренозного желчного пузыря).

Диагностика может быть трудной.

В последние десятилетия появились новые методы точной диагностики острого холецистита:

1)  ультразвуковое исследование желчного пузыря, при котором выявляются такие признаки острого холецистита, как напряженность и утолщение стенки желчного пузыря, вклиненные камни в его шейке, гной в его полости и т. д.

2)  лапароскопия — осмотр желчного пузыря через прокол брюшной стенки специальным аппаратом с осветителем.

Сочетание клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет вовремя поставить диагноз и выбрать правильное лечение.

Лечение острого холецистита долго являлось предметом дискуссий. Если все были согласны с необходимостью срочной операции при наличии перитонита, то в остальных случаях мнения разделялись.

Сторонники консервативного лечения утверждали, что большинство   больных   с   острым   холециститом   можно вылечить без операции, предлагая для этого внутривенные вливания мощных антибиотиков, различные блокады, физиотерапию и другие методы. Хирурги, много оперирующие на печени и желчных путях, возражая им, доказывали необходимость раннего удаления некротизи-рованного желчного пузыря. Они доказывали, что выздоровление от холецистита в этих случаях неполноценно, приступы повторяются и протекают более тяжело.

В Санкт-Петербурге возобладала тактика ранних операций при остром деструктивном холецистите, разработанная хирургами Института скорой помощи им. И.ИДжанелидзе. Суть ее выражается в следующих положениях:

1)    больных с острым холециститом, поступающих в стационар с явлениями перитонита, оперируют немедленно, в любое время суток;

2)    у остальных — диагноз острого холецистита уточняется ультразвуковым исследованием, и, при необходимости, лапароскопией;

3)    обнаружение острого холецистита 2—3-суточной (и более) давности или доказанный деструктивный его характер (например, при лапароскопии) диктует необходимость срочной операции в течение 6—12 часов пребывания больного в стационаре; это время отводится на предоперационную подготовку;

4)    острый холецистит в 1-е сутки заболевания при отсутствии перитонита и деструкции стенки пузыря можно лечить консервативно в течение суток; за это время выявится прогрессирующий или регрессирующий характер его течения; в первом случае нужна срочная операция, а во втором — вопрос решает наличие желчнокаменной болезни (если она есть, то больным предлагают плановое оперативное лечение, если нет, то операция вообще не нужна);

5)    очень старым больным с множественными сопутствующими заболеваниями, у которых желчный пузырь еще не некротизирован, возможно выполнение лапароскопических, щадящих операций; при деструктивном холецистите и перитоните, несмотря на возраст и болезни, приходится оперировать «по полной программе»; удаление желчного пузыря остается в таких случаях единственным их шансом.

Таким образом, консервативное (нехирургическое) лечение допустимо при недеструктивных, «простых» формах острого    холецистита.    Оно   также    назначается    и    при категорическом    отказе   больных   от    операции.   Такое лечение включает:

1)   диету—голод в течение первых 2 дней от начала заболевания, затем (3—5 дней) — «полуголодное» существование; питание ограничивается жидкими кашами, сухариками, некрепким бульоном, протертым слизистым супом; можно давать клюквенный кисель или морс;

2)   минеральные воды —боржом или нарзан — теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды;

3)   холод на живот в виде пузыря со льдом по 2 часа дважды в день;

4)   спазмолитики типа но-шпы или папаверина внутрь (по 1—2 таблетки 3—4 раза в день или по 2 мл внутримышечно дважды в день, в течение 5—7 дней).

5)   антибиотики, лучше внутривенно; следует избирать те препараты, которые хорошо проникают в желчь — пенициллин (до 40 млн. ЕД в день, капельно, на 400—800 мл изотонического раствора хлорида натрия), ампициллин ( до 2 г в день), гентамицин (160 мг в день); внутрь можно принимать доксициклин по 0,1 г однократно (принятая внутрь капсула действует в течение суток), в течение 5—7 дней, аналоги — метациклин, вибромицин.

6)           лечение травами — желчегонный чай, отвар бессмертника, мяты, календулы, шалфея —с медом; отжелчегонных типа аллохола при остром холециститеследует воздержаться; можно применять сироп шиповникаили препарат из него —холосас ( по 30-граммовойрюмочке 4 раза в день, с едой).

ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ

Под острым холангитом подразумевается воспаление, развивающееся в крупных, внепеченочных желчных протоках. Воспаление мелких, внутрипеченочных желчных протоков носит название ангиохолита и здесь не рассматривается, так как практически всегда оно является симптомом других, самостоятельных заболеваний (гепатит, лямблиоз и др.).

Для возникновения холангита необходимым условием является какое-либо препятствие оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. Если препятствия нет, то постоянно текущая желчь и наличие клапанного запирающего механизма в большом соске двенадцатиперстной кишки надежно препятствуют развитию воспалительного процесса,   какие   бы   микроорганизмы   в  желчь   ни   попадали.

Рис. 45. Причины холангита.

а — закупорка протока камнем; б — сдавление протока увеличенной поджелудочной железой при панкреатите; в — дивертикул двенадцатиперстной кишки; г — сужение (стеноз) общего желчного протока; д — зияющий сосок, забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток (рефлюкс-холангит).

Варианты нарушений оттока желчи представлены на рис. 45.

Наиболее часто встречающейся причиной холангита являются желчные камни, путешествующие с током желчи из своего «дома» — желчного пузыря — и застревающие на выходе из общего желчного протока, где просвет его и в норме несколько сужается (см. рис. 45, а). Желчные камни   в  протоках  могут  быть не замечены  во  время операции удаления желчного пузыря и впоследствии дают о себе знать приступами холангита. Холангит вероятен и при неправильном лечении желчнокаменной болезни, когда пациенты, стремясь «выгнать» у себя камни, принимают мощные желчегонные препараты (сульфат магния, аллохол), делают себе «тюбаж» (как при лямблиозе — см. раздел «Колики») и т. п.

Камни, до этого спокойно лежащие в пузыре, начинают «гулять» по протокам и могут их закупорить. Кратковременная закупорка общего желчного протока камнем приводит лишь к желчной колике протокового типа (см. «Желчная колика»), но если камень сразу в двенадцатиперстную кишку не проходит, то он может ущемиться в протоке и вызвать холангит и даже острый панкреатит (см. «Панкреатическая колика»).

Если мелкие камни часто выходят по протокам в двенадцатиперстную кишку, что наблюдается при длительно существующей желчнокаменной болезни, то может развиться сужение (стеноз) конечного отдела протока, что приводит к приступам холангита. Механизм сужения заключается в неоднократной травматизации слизистой оболочки общего желчного протока острыми гранями камней, что вызывает хроническое воспаление и рубцевание слизистой оболочки.

Бывает так, что во время оперативного лечения желчнокаменной болезни найдены и удалены все имеющиеся у пациента камни — и в пузыре, и в протоках; а впоследствии холангит все-таки развивается. Это и бывает при стенозе, который «виноват» в развитии приступов и требует отдельного лечения.

Общий желчный проток может быть не закупорен изнутри, а сдавлен извне. Наиболее часто эта ситуация встречается при остром панкреатите, когда опухшая увеличенная поджелудочная железа передавливает своей напряженной, плотной тканью проходящий рядом с ней общий желчный проток. В таких случаях говорят не просто о панкреатите, а об остром холангиопанкреатите. При успешном лечении острого процесса в поджелудочной железе она «становится на место», отток желчи восстанавливается, и холангит проходит.

Иногда хирурги встречаются и с более редким патологическим состоянием — дивертикулами двенадцатиперстной кишки, как раз в зоне большого соска двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы чаще являются врожденной   аномалией   и   представляют  собой   как  бы «грыжу» стенки двенадцатиперстной кишки на месте недоразвившегося мышечного ее слоя. В этом слабом месте имеется стойкое мешковидное выпячивание стенки кишки, затрудняющее отток желчи.

Наконец, холангит может развиться и при слишком широком, зияющем отверстии на выходе общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. При этом страдает клапанный, запирающий механизм большого соска, пропускающий жидкость только в одном направлении — из протоков печени в кишку, но не наоборот. При наличии зияющего отверстия происходит заброс, или рефлюкс, содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки и возникает так называемый, рефлюкс-холангит. Подобная ситуация встречается:

1)           при так называемом дуоденостазе — параличе двенадцатиперстной кишки, при котором давление внутрикишки резко и стойко повышено;

2)           при хирургическом лечении сужений большогососка двенадцатиперстной кишки. В последнем случаехолангит, вызванный сужением, после широкого рассечения соска иногда сменяется, наоборот, рефлюкс-холан-гитом.

Признаки холангита: боль, лихорадка, желтуха и увеличение печени.

Каждый из этих признаков выражен в зависимости от той или иной причины заболевания, рассмотренной выше.

При калькулезном холангите (камни в протоках) боль очень интенсивная, «адская» (см. «Желчная колика»). Локализация: подложечная область и справа от нее; иррадиация — правая лопатка и правая ключица, иногда — «опоясывающие» живот поперечно (как тугой ремень) боли. Больные мечутся, плачут, стонут от боли. Через несколько часов боль становится тупой, распирающей и переходит в правое подреберье, в область печени (боль трудно отличима от боли при остром холецистите).

Такая боль вызвана прекращением тока желчи и переполнением ею печени; печень «разбухает», капсула ее растягивается, и возникают распирающие боли. Опытный врач при этом определяет острое увеличение печени — край ее выступает книзу из-под реберной дуги, становится закругленным и болезненным.

Иногда боли несколько раз становятся очень интенсивными, коликообразными, а потом —снова тупыми. Это   камень   толчками   продвигается   вниз   по   общему желчному протоку, но не выходит; после отхождения камня боль проходит (см. раздел «Колики»).

Очень характерен для развивающегося калькулезного холангита озноб и лихорадка (38...39°С). Этот признак наблюдается рано, еще в стадии колики. В дальнейшем, когда холангит становится гнойным, температура тела высокая, иногда сопровождается даже расстройствами психики: больные дезориентированы в месте и времени (не понимают, где находятся, и какой сегодня день недели), «заговариваются». Психомоторное возбуждение у них сменяется периодами угнетения, безразличия, нервного истощения. Это очень опасные симптомы, при которых необходима срочная операция!

Важнейший признак острого калькулезного холангита — желтуха. В зависимости от быстроты и степени закупорки протока она бывает разной интенсивности и сначала наблюдается на белковой оболочке глаз, а потом уже — на коже. Эта желтуха носит название механической, или обтурационной, и сопровождается потемнением мочи и обесцвечиванием кала (желчные пигменты выделяются через почки, а не через кишечник, как «положено» у здорового человека). Наличие и интенсивность желтухи контролируются исследованием крови на наличие желчного пигмента — билирубина, нормальная концентрация которого не должна превышать 20 мкмоль/л. Стойкая закупорка протока и холангит сопровождаются прогрессирующим увеличением концентрации билирубина в крови. Если такая желтуха длится более 7 дней, то наступает опасность выключения (блокады), функции печени и почек, что является смертельно опасным для человека. Резкий «проскок» с последующей нормализацией содержания билирубина в крови означает ликвидацию закупорки. Очень важно при этом отличать механическую желтуху при калькулезном холангите — состояние, требующее срочной операции — от желтухи при вирусном гепатите, при котором операция не нужна. Одним из признаков здесь является повышение активности аминотрансфераз (старое название — трансаминазы) в крови, которая при механической желтухе повышается незначительно и соответствуют ее интенсивности и длительности, а при гепатите резко «обгоняет» рост концентрации билирубина.

Пример: сочетание «билирубин 30—40 мкмоль плюс аминотрансфераза 5—10—20 ед. и т. д.» более характерно для гепатита, а «билирубин 100—150 плюс аминотрансфераза 0,5—1 ед.» — для механической желтухи. При остром холангиопанкреатите болевой синдром объясняется в основном панкреатитом (см. «Острый панкреатит»). Осложнение в виде холангита, наступающее в результате сдавления общего желчного протока увеличенной поджелудочной железой, наступает на 2—3-й сутки заболевания и проявляется ознобом и повышением температуры тела (для «чистого» панкреатита не характерным); тогда же появляется легкая желтуха (билирубин — 25—50 мкмоль/л); редко достигающая большой интенсивности. Лихорадка и желтуха проходят вместе с исчезновением признаков панкреатита или даже раньше.

При стенозе общего желчного протока наблюдаются рецидивирующие приступы нетяжелого холангита. Они, однако, могут быть довольно частыми и обычно возникают после еды и особенно после нарушений диеты (обильная мясная и жирная пища). Ведь такая «погрешность» в диете резко стимулирует желчеотделение, и если нормальное количество желчи как-то проходило через суженный проток, то повышение ее объема как бы «выявляет» стеноз. Возникает типичная «протоковая колика» — лихорадка, увеличение печени, но желтуха долго не держится и не бывает очень интенсивной, как при полной закупорке. Желчный проток помаленьку (за 2—3 суток) опорожняется, и процесс стихает.

Примерно такая же ситуация возникает и при дивертикуле, который, в зависимости от двигательной активности двенадцатиперстной кишки, то полностью «перетягивает» общий желчный проток, то чуть «отпускает» его. Просто здесь нет четкой связи с едой, как и при стенозе, и приступы холангита больной обычно ни с чем не связывает. Впрочем, более вероятно их появление при развитии воспаления в дивертикуле (дивертикулите), при этом в мешотчатой его полости застаивается пища, стенки дивертикула опухают, и расстройства желчеотделения прогрессируют. Дивертикулит, как причину холангита можно предполагать, если перед возникновением его симптомов (лихорадка, желтуха, увеличение печени) больной несколько дней или недель жаловался на тупые боли в подложечной области после еды и тошноту.

Возникновение рефлюкс-холангита обычно связано с повышением давления в полости двенадцатиперстной кишки. При этом симптоматика холангита у пациентов появляется после или в сочетании с такими признаками, как отрыжка, икота и вздутие живота. Прямым признаком рефлюкса  в  общий  желчный  проток является  наличие газа (воздуха) в желчных протоках, выявляемое на простой рентгенограмме живота. Это означает заброс из двенадцатиперстной кишки, где в норме находится воздух, в протоки, где в норме его быть не должно.

Таким образом, диагностика холангита для выявления его причины включает:

1)    расспрос больного с анализом симптомов;

2)    осмотр кожи больного, его выделений (моча, кал), прощупывание печени;

3)    определение (срочное!) концентрации билирубина, активности аминотрансфераз в крови;

4)    оценка выраженности лабораторного воспалительного синдрома (минимум — подсчет числа лейкоцитов в крови и определение СОЭ);

5)           срочное ультразвуковое исследование печени ижелчевыводящих путей, во время которого выявляется —

—наличие желчнокаменной болезни;

—признак холангита — расширение больших протоков печени и общего желчного нротока;

—оценка состояния ткани печени;

—иногда виден вклиненный в проток камень;

6)           для диагностики проходимости протоков выполняется срочный эндоскопический осмотр полости двенадцатиперстной кишки — фибродуоденоскопия; при этоммогут быть видны —

—отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишки — признак закупорки протока;

—вклиненный камень в большом соске двенадцатиперстной кишки;

—стеноз, т. е. его сужение;

—при рефлюкс-холангите — зияющий и несмыкаю-щийся его просвет;

—           наличие дивертикула двенадцатиперстной кишки.Лечение  острого  холангита.  Выбор  того  или  иного

метода лечения (консервативного или хирургического) определяется не столько причиной, сколько выраженностью холангита. Следует помнить о том, что всякое стойкое прекращение желчеотделения неизбежно нарушает функцию печени так, что при позднем (более 10 суток) хирургическом устранении закупорки она уже может не восстановиться совсем, а человек — погибнуть. Кроме этого, прогрессирование воспаления при гнойном холан-гите приводит к появлению множественных гнойников в печени, которые после устранения закупорки не ликвидируются,   и   пациент   погибает   от   заражения   крови — сепсиса. Таким образом, успешное лечение холангита возможно при отсутствии его собственных опасных для жизни осложнений (блокада печени и сепсис).

С другой стороны, зная особенности холангита, вызванного различными причинами, и вовремя выявляя их, врач избирает те или иные методы устранения закупорки, Разумеется, этот процесс происходит только в стационаре, да еще хорошо оснащенном: там, где есть ультразвуковая и эндоскопическая аппаратура и мощная хирургическая служба.

Опасной бывает неправильная диагностика врачом поликлиники гепатита у больного с калькулезным холангитом, при котором его направляют в инфекционную больницу. К счастью, инфекционная больница им. С.П.Боткина в Санкт-Петербурге оснащена всем необходимым для правильной диагностики желтух и имеет хирургический блок. И в других крупных городах в штат инфекционных клиник обязательно входит хирургическая служба.

Поэтому домашнее, лекарственное лечение холангита мы описывать не будем — этого делать нельзя ни в коем случае. Кратко характеризуем современные возможности устранения различных видов закупорки, а затем просто перечислим положительные лечебные воздействия, улучшающие функцию печени —для родственников тех пациентов, которые уже находятся в больнице, и у которых закупорка устранена. Методы устранения закупорки желчных протоков изображены на рис. 46.

Пожалуй, только при рефлюкс-холангите (когда диагноз поставлен точно, путем подробного обследования), основным видом лечения является консервативное.

Оно включает в себя:

1)    солянокислые минеральные воды (ессентуки № 4, 17, 20), стимулирующие моторику двенадцатиперстной кишки;

2)    желчегонные средства (холензим, холосас, холагол, экстракт кукурузных рылец и др.);

3)    антибиотики, лучше доксициклин короткими (3— 5-дневными) курсами с перерывами, до стойкого исчезновения симптомов; или гентамицин по 80 мг дважды в день в течение недели;

медикаментозные средства, нормализующие давление в двенадцатиперстной кишке — метаклопрамид (препараты реглан, церукал в таблетках и в инъекциях) и мотилиум (таблетки, по схеме); _{^ . 1}

Рис. 46. Методы устранения закупорки желчных протоков.

а—хирургическое удаление желчного пузыря — источника камней —и камня, закупоривающего желчный проток; б — устранение закупорки, вызванной острым панкреатитом, путем хирургической операции дренирования желчного пузыря; в — хирургическое наложение соустья (анастомоза) между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой выше

места его сужения. 5) отвар шиповника, бессмертника и мяты (по 5 г на 500 мл кипятка, выпить в течение дня, курс —2 недели).

Довольно часто при холангите, даже у оперированных больных, функция печени все равно в той или иной степени страдает. Как ее улучшить? Если врач не возражает, то помогите лечению вашего больного родственника. Помните, что пострадавшая от холангита печень нуждается:

1)           в диете; нужны йогурты, нежный нежирный творог,сливки, мед, фруктовые соки;

2)           в регулярном очищении кишечника клизмами(слабительные могут быть токсичны для печени);

3)     в препаратах, сочетающих легкие слабительные и улучшающих функцию печени свойства, к ним относится пищевой сорбит (заменитель сахара для диабетиков);

4)     в уменьшении нагрузки на печень; этого можно достичь путем удаления токсинов из кишечника с помощью активированного угля (4—6 таблеток в сутки) или полифе-пана;

 

5)       в препаратах, облегчающих жизнедеятельность клеток печени, к ним относятся эссенциале-форте (капсулы, инъекции), карсил (таблетки), легалон (таблетки, ампулы), олифен (порошки, ампулы) и др.;

6)       в витаминах; необходимы полные витаминные комплексы с микроэлементами (лучше «юникап», «суп-радин» или «мультивитамины»).

Об остальных, необходимых именно вашему родственнику лекарствах, расскажет лечащий врач.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Это очень опасное заболевание, в основе которого лежит полное или частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы. Как было рассказано выше, в общей части раздела, в поджелудочной железе вырабатываются основные ферменты, полностью расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи.

В норме в железе эти ферменты находятся в неактивном состоянии, а активируются только, попав в просвет кишки; при этом катализаторами (активаторами) панкреатических ферментов служат желчь и кишечный сок.

При остром панкреатите вследствие тех или иных причин    происходит    активация    ферментов    в    самой поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа. Ряд «запускающих» процесс самопереваривания факторов описан в разделе «Панкреатическая колика». Мы уже знаем, что к развитию острого панкреатита ведут такие патологические процессы, как перевозбуждение секреции железы и расстройства оттока панкреатического сока, а также изменение его химических свойств (повышение вязкости). В зависимости от наличия и сочетания тех или иных факторов врачи следующим образом подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:

1)           панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном в этой группе действует факторперевозбуждения секреции; отчасти при сильной алкогольной нагрузке —фактор повышения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественновстречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

2)      билиарный, т. е. связанный с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатит — большинство случаев связано с желчнокаменной болезнью; в основе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью; встречаются сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и холангиопанкреатит — сочетания с острым холециститом или холангитом — см. выше); наблюдается преимущественно у женщин, в любом возрасте;

3)      гастрогенный панкреатит—развивается на почве хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва, дивертикул и др.), сочетании факторов — гиперсекреция при язвах, нарушение оттока сока при дивертикулах, иногда—прямое повреждение поджелудочной железы при пенетрирующих язвах (см. «Язвенные боли»); несколько чаще встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

 

4)    панкреатит сосудистого (ишемического) происхождения; в основе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы при атеросклерозе, артериальной гипертензии, аневризмах аорты и т. п. (см. «Сосудистая колика»); наблюдается в пожилом и старческом возрасте;

6)        инфекционный панкреатит — возникает при поражении поджелудочной железы микробными и вирусными ядами при некоторых инфекциях — гепатите, сыпном тифе, паротите (свинке); чаще поражаются молодые люди или дети (паротит); токсико-аллергический панкреатит—вызывается немикробными ядами (токсинами) с участием фактора аллергии; наблюдается при воздействии солей тяжелых металлов, органических веществ (краски, растворители и т. п.), некоторых лекарств (гормоны, противоопухолевые препараты) и др.; может встречаться в любом возрасте;

7)        панкреатиты при врожденном патологическом состоянии поджелудочной железы (узкие протоки, неправильное расположение и т. п.), а также при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез; сюда же относится панкреатит при муковисцидозе — заболевании, для которого характерна повышенная вязкость соков организма, в том числе и панкреатического; встречается в детском и молодом возрасте;

8)           травматический и послеоперационный панкреатит —связаны как с непосредственной механической травмойподжелудочной железы, так и с сопутствующими обстоятельствами (острой кровопотерей и шоком при множественных повреждениях, их осложнениями, операционнымстрессом, действием наркоза и т. п.); близки к этойгруппе острые панкреатиты при отравлениях, у обожженных и т. д.

Независимо от происхождения, острый панкреатит развивается однотипно. В самопереваривании железы участвует набор агрессивных ферментов, расщепляющих белки (трипсин, химотрипсин, пептидазы), жиры (липаза и фосфолипаза) и углеводы (амилаза). Их действие вначале проявляется отеком (рис. 47), при котором ткань органа «распухает» — отечный панкреатит. При нетяжелых формах этим все и ограничивается, при лечении отек проходит без серьезных последствий. При более тяжелых формах прогрессирующий отек приводит к сдавлению питающих орган сосудов и образованию очагов некроза — некротический панкреатит. Объем некроза может быть небольшим при среднетяжелой форме (мелкоочаговый некроз), значительным при тяжелой (крупноочаговый некроз) и тотальным при так называемых «молниеносных», смертельных формах, когда омертвевает вся или почти вся поджелудочная железа.

Таким образом, судьба больного с острым панкреатитом во многом определяется объемом некроза поджелудочной железы. При этом наиболее часто встречаются легкие формы; чем тяжелее панкреатит, тем реже он встречается. Поэтому общая летальность при этом заболевании всего 4—5%, но число случаев тяжелых форм

Рис. 47. Формы острого панкреатита.

с течением времени не уменьшается, так как заболеваемость панкреатитом растет. Раньше, в начале века, умирали практически все пациенты с некрозом поджелудочной железы; теперь, в конце века, умирают примерно половина таких больных. Чтобы добиться этого, приме- няется сверхинтенсивное и дорогое лечение, разработка которого к настоящему времени еще не завершена.

Патологический процесс при остром панкреатите имеет разное содержание в разные сроки от начала заболевания.

В связи с этим выделяют 4 периода болезни:

1)   ранний, или ферментативный; отек и некроз железы первично вызваны активацией ферментов; продолжается первые 5—7 суток; процесс при тяжелых формах сопровождается поражением не только самой поджелудочной железы, но и окружающих железу органов, брюшины (перитонит), но также всасыванием в кровь ферментов и продуктов распада тканей, т. е. интоксикацией (отравлением организма); при тяжелой степени ферментной интоксикации отмечается множественное поражение органов — сердца, легких, почек, головного мозга; смерть больных с молниеносным панкреатитом и половины больных группы «В» отмечается именно в эти сроки;

2)   реактивный период; если организм справляется с ферментной интоксикацией, то при наличии очагов некроза наступает реакция окружающих тканей на них; основной процесс — панкреатический инфильтрат (прощупываемый конгломерат в зоне поджелудочной железы); основной симптом — лихорадка (вызвана продуктами рассасывания некроза); основные осложнения — со стороны желудка (острые язвы) из желчевыводящих путей (желтуха вызвана сдавлением протоков—см. «Холангит»); период продолжается с 7-го по 10—14-й день, т. е. во вторую неделю заболевания; чем тяжелее панкреатит, тем этот период быстрее заканчивается и переходит в следующую фазу;

период гнойных осложнений — с 10—14-го дня от начала заболевания; очаги некроза подвергаются инфицированию и нагноению, при этом мертвые ткани отделяются от живых с образованием секвестров; процесс сопровождается гнойной интоксикацией, как при любых острых воспалениях; нагноение захватывает не только и не столько саму железу, но и окружающую орган жировую ткань; образуются гнойники и флегмоны, сначала вокруг поджелудочной железы, а потом — гнойные затеки в отделенные от железы отделы живота; гной может прорваться в плевральные полости, в брюшную полость; гной разъедает кровеносные сосуды, вызывая труднооста-новимые внутренние кровотечения; он может повредить и стенки желудка и кишечника с образованием свищей; наконец, в этом периоде наблюдается и общее заражение крови — сепсис;

4) если лечение прошло успешно, то наступает период исходов острого панкреатита; при легких формах восстановление происходит быстро (2—3 недели) и без осложнений; среднетяжелые формы восстанавливаются вместе с рассасыванием инфильтрата (1—1^:/2 месяца); при этом в половине случаев исходом такого острого панкреатита является переход в хронический панкреатит; тяжелые формы при восстановлении проходят фазу истощения со снижением иммунитета и ухудшением заживления тканей; в этой фазе наблюдается выпадение волос, сопутствующие инфекции (мочевых путей, легких), пролежни, тромбофлебиты, расстройства психики (астения, депрессия) и т. п.; если все обходится хорошо, то исходами тяжелого острого панкреатита являются либо киста поджелудочной железы, либо хронический панкреатит; к норме поджелудочная железа уже не приходит никогда.

Больные с острым панкреатитом нуждаются в срочной госпитализации, срочном больничном обследовании и лечении.

Симптомы острого панкреатита. Острый панкреатит начинается с панкреатической колики. Напомним, что в начале заболевания наблюдаются очень сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота (подложечная область и подреберья) и иррадиацией в обе лопатки или в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер. Безболевые формы острого панкреатита практически не встречаются. Длительность сильных болей —1—3 дня; боли постепенно уменьшаются и становятся тупыми, ноющими; держатся около недели.

Важным симптомом острого панкреатита является рвота, причем повторная, мучительная, не приносящая облегчения. Рвота отмечается как в начале заболевания, в фазе колики, так и при развитии осложнений (при панкреатическом инфильтрате, острых язвах желудка, нагноении вокруг железы).

При остром панкреатите практически всегда отмечается учащение пульса — тахикардия, вызванная интоксикацией. При этом при «чистом» панкреатите вначале температура тела нормальная. Ранняя лихорадка наблюдается лишь при сочетанных формах (острый холецисто-и холангиопанкреатит). При развитии осложнений (инфильтраты, гнойники и др.) температура тела повышается, примерно с 3—5-го дня болезни: выраженность лихорадки говорит о степени воспалительной реакции. При нагноении наблюдается лихорадка с ознобами.

Вначале при осмотре живота у больного с острым панкреатитом наблюдается его вздутие. Оно сочетается с задержкой стула и газов. При легких формах вздутие незначительно; имеется лишь болезненность в подложечной области и левом подреберье. При среднетяжелых и тяжелых формах врачом определяются (50% случаев) признаки перитонита.

На 5-й день и позже в подложечной области может определяться малоболезненное образование — инфильтрат. Наиболее часто определяется при среднетяжелых и тяжелых формах; при отечной — не встречается. В эти сроки может развиваться и другое осложнение — оменто-бурсит (скопление жидкости вокруг поджелудочной железы) в виде плотного, тугого «мячика». Половина таких оментобурситов рассасываются, четверть — делаются хроническими (переход в кисту), четверть — нагнаиваются и требуют операции.

При анализе крови вначале отмечаются признаки ее сгущения (вызваны большими потерями жидкости при панкреатите). Они проявляются в увеличении концентрации гемоглобина (до 140—150 г/л), числа эритроцитов (до 4,5...5,2 х 10¹²/л) и уменьшением СОЭ (до 1—3 мм/ч). В дальнейшем эти показатели нормализуются и сменяются типичным воспалительным синдромом (лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ), который наиболее выражен в периоде гнойных осложнений. При длительном и тяжелом нагноении падают концентрация гемоглобина и число эритроцитов (токсическая анемия). При сепсисе и гнойном истощении может падать лейкоцитоз и число лимфоцитов в крови (до 5—10%), что является плохим признаком.

При анализе мочи изменения появляются лишь при тяжелых формах и означают токсическое поражение почек. Снижается суточное количество мочи (норма— 1500 мл). В моче появляются белок, эритроциты, цилиндры, почечный эпителий. В острой фазе тяжелого панкреатита в моче находят сахар (это не означает истинного диабета), иногда, при желтухе — желчный пигмент (уробилин). Специфическим признаком острого панкреатита является увеличение активности амилазы мочи (диастазы) выше 160 мл/(мгс), но этот признак определяется только в ферментативной стадии панкреатита. Увеличение активности панкреатических ферментов (амилаза, трипсин, липаза) в ферментной стадии панкреатита более убедительно проявляется при биохимическом исследовании крови. Наиболее часто исследуют активность амилазы, которая в норме не должна превышать 9 мг/(мл-с), или 29 г/(л-ч), или, по анализу в модификации Кинга,— 200 усл. ед. О тяжести панкреатита свидетельствует не столько степень^ сколько длительность повышения активности амилазы в крови.

В большинстве случаев острого панкреатита наблюдается временное увеличение концентрации сахара крови выше 5,5 ммоль/л. Повышение концентрации билирубина выше 20 мкмоль/л (желтуха) говорит либо о поражении желчных путей (сдавление, холангит), либо о токсическом поражении печени; последнее чаще наблюдается при тяжелом панкреатите.

Очень важно определить концентрацию мочевины в крови — показатель функции почек (норма —до 9 ммоль/л). Кратковременное повышение этого показателя наблюдается у большинства больных в первые сутки заболевания; прогрессирующее увеличение мочевины характерно для тяжелого панкреатита с поражением почек и обычно свидетельствует о недостаточном лечении: требует либо мощных реанимационных процедур, либо хирургической операции.

Диагностика острого панкреатита базируется на клинических и лабораторных признаках, но в разные периоды развития включает и такие методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопию —ФГДС); прокол брюшной стенки с исследованием жидкости при перитоните; лапароскопию с осмотром органов брюшной полости; различные рентгеновские исследования (легких, плевры, желудка, желчевыводящих путей); компьютерную рентгеновскую или ядерно-магнитную томографию (КТ) для поиска гнойников и т. д.

При остром тяжелом панкреатите очень важно вовремя диагностировать осложнения и устранить их: это залог выздоровления.

Краткая характеристика осложнений в различных периодах острого панкреатита, а также методы их выявления и устранения, представлены в табл. 10.

Лечение острого панкреатита проводится в хирургическом отделении. Больных с тяжелыми формами и с осложнениями  панкреатита  помещают в отделение реа- Таблица 10

Осложнения острого панкреатита

 

Период	Название осложнения	Метод диагностики	Метод лечения
Ферментативный	Ферментативный перитонит Плеврит Недостаточность функции, печени,  почек, сердца	Прокол живота, лапароскопия Рентгеновский Клинический, лабораторный	«Малая хирургия» — дренирование брюшной полости   через прокол Плевральная пункция Реанимационное лечение
Реактивный	Острые язвы желудка Панкреатический инфильтрат Оментобурсит Желтуха	Эндоскопия Клинический, УЗИ Клинический, УЗИ, КТ Клинический, лабораторный УЗИ	Кровоостанавливающее лечение Лекарственное (рассасывание) Лекарственное или  хирургическое Лекарственное или  хирургическое
Гнойных   осложнений	Нагноение вокруг поджелудочной железы Кровотечения Свищи, желудка и кишечника 3 ар аж е н и е крови (сепсис) Истощение, снижение иммунитета	Клинический, лабораторный, УЗИ, КТ Клинический, лабораторный Рентгеновский, эндоскопия Лабораторный (бактериологическое) Лабораторный, клинический	Только хирургическое Тоже Чаще хирургическое Реанимационное Интенсивное, лекарственное
Исходы	Киста Хронический панкреатит	Клинический, УЗИ, КТ и др. Тоже	Чаще хирургическое (плановое) Чаще лекарственное

223

 

нимации. Дать универсальную схему лечения острого панкреатита невозможно: на эту тему постоянно выпускаются новые монографии, журнальные статьи, методические рекомендации и пр. При этом лечебные мероприятия очень индивидуализированы: наименьший их объем назначают пациентам с легким панкреатитом, наибольший — с тяжелым и осложненным.

Можно лишь в виде тезисов представить основные положения лечебной тактики при остром панкреатите:

1)           основными лечебными задачами при остромпанкреатите являются ограничения некротического процесса в поджелудочной железе и борьба с интоксикацией;к настоящему времени решение этих задач не завершено;

2)           достижение главных лечебных задач осуществляетсякак консервативными, так и хирургическими методами.При этом в ранней (ферментной) стадии острогопанкреатита более эффективны щадящие методы деток-сикации (очищения организма от ядов) — форсированныйдиурез («промывание» через почки), кишечный и брюшной диализ (промывание кишечника и брюшной полости),плазмаферез и гемосорбция (прямая очистка крови); встадии гнойных осложнений наиболее эффективно хирургическое лечение;

3)     чем раньше начать лечение острого панкреатита, тем лучше его результаты; это касается в основном среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, тогда как лечение легких его форм не является серьезной проблемой;

4)     к наиболее часто используемым лекарственным препаратам при остром панкреатите относятся снижающие панкреатическую секрецию (атропин, платифиллин), антиферментные (контрикал, гордокс), тормозящие функцию поджелудочной железы (рибонуклеаза, фторурацил), гормоны пищеварительного тракта (даларгин, соматоста-тин), антибиотики и др.;

важным лечебным фактором при всех формах острого панкреатита является диета; вначале на 3—5 суток больным назначают голод, причем со 2-х суток — обильное питье щелочной дегазированной минеральной воды (1,5— 2 л в день); с 3—5-го дня разрешают жидкие каши; в дальнейшем питание состоит из низкообъемной, но высококонцентрированной и щадящей пищи (нежирный творог, до 200 г/сут, сливки 10—20% —10—50 мл/сут, мед —до 50 г/сут, паровые котлеты); разрешают бананы (1—2 шт. в день), йогурт, некрепкий бульон, нежирную отварную рыбу (судак и т. п.), не острый сыр, булку с маслом; исключаются сырые овощи, крепкий бульон, все острое, пряное и жареное; крепкий кофе, колбаса, яйца, цельное молоко и кислый кефир; безусловно запрещается алкоголь.

После выписки желательно соблюдение подобной диеты в течение от 3 месяцев (легкие формы) до 1 года (тяжелый панкреатит).

Лечение после выписки преследует цель профилактики рецидивов острого панкреатита и назначается специалистом.

Специализированным по проблеме заболеваний поджелудочной железы лечебным учреждением в Санкт-Петербурге является городской панкреатологический центр (панкреохирургическая клиника) научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3).

ПЕРФОРАТИВНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Внезапное вскрытие просвета полого органа и сообщение его полости с брюшной полостью называют перфорацией, или прободением.

Отчасти мы касались возможностей перфорации и перитонита в запущенных стадиях острого аппендицита и холецистита. Однако наиболее частым видом перфорации является прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Общим для перфораций различных органов (желудка, кишки, мочевого и желчного пузыря), приводящих к бурному развитию перитонита, является деструктивный процесс в их стенках.

Близко к этой группе «катастроф» примыкают и повреждения полых органов при травмах живота — разрывы или проникающие ранения (рис. 48).

Основным признаком перфорации является внезапная боль. В большинстве случаев боль бывает чрезвычайно острой, сравнимой с ударом ножа («кинжальная» боль). Острота и внезапность острой боли нередко не позволяют пациенту точно ее локализовать; если локализация возможна, то больные с перфорацией язв желудка и двенадцатиперстной кишки указывают на появление боли в верхних отделах живота, больные с перфорацией червеобразного отростка—в нижних. Вскоре, буквально через минуты, боли распространяются по всему животу.

 

9 В И. Филин

 

Рис. 48. Варианты перфораций и близких к ним состояний.

а— перфорация язвы двенадцатиперстной кишки; б— перфорация желчного пузыря при холецистите; в — перфорация червеобразного отростка при его деструкции (аппендиците); г— разрыв мочевого пузыря (после удара по животу); д— проникающее ранение кишки; е— перфорация опухоли кишки.

Несколько тысяч лет отделяют нас от первого известного в истории упоминания о перфорации (наверное, язвы), расшифрованного учеными-египтологами:

«Боли охватили тело мое. Боже мой, вынь их из меня!»

Боли настолько сильны, что сопровождаются шоком: больной бледнеет, падает, «скрючивается», не может говорить, покрывается холодным потом. Часто больные жалобно кричат или стонут, ищут положение тела, при котором боли уменьшаются (коленно-локтевое или на боку с поджатыми коленями).

Часто у них отмечается рвота (при перфорациях желудка и двенадцатиперстной кишки — позывы на рвоту), икота. Резко изменен пульс: при перфорациях червеобразного отростка отмечается высокая (свыше 100 ударов в минуту) тахикардия; при перфорациях желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки — наоборот, брадикардия, т. е. редкий пульс (40—60 ударов в минуту). Температура тела, даже если ранее была высокой, во время перфорации падает. Отмечается резкая сухость языка (язык, как щетка). При осмотре и ощупывании живота определяется отсутствие дыхательных движений (живот не участвует в акте дыхания), резкое напряжение мышц (живот как доска) и резкая болезненность не только при надавливании, но и при легчайшем постукивании по коже живота согнутым пальцем (симптомы перитонита).

Такова картина перфорации в фазе шока — в первые 1—2 часа от ее возникновения.

В дальнейшем наступает фаза мнимого благополучия (3—10 часов), когда боли несколько стихают, и больному временно становится легче. Особенно выражена эта фаза в случаях прикрытой перфорации,— при этом перфора-тивное отверстие прикрывается соседним органом (печенью, сальником и т. п.). Организм стремится защитить себя от опасности, но защита эта в подавляющем большинстве случаев неполноценна. Перитонит продолжается, и, несмотря на заверения пациента об улучшении самочувствия, врач видит объективные его признаки:

—нарастающую тахикардию при невысокой температуре тела;

—нарастающую симптоматику со стороны живота;

—отсутствие функции кишечника (неотхождение газов и кала).

В анализах крови регистрируется прогрессирование лабораторного воспалительного синдрома.

На 2-е сутки наступает терминальная (конечная) фаза перфоративного перитонита. Заостряются черты лица, бледнеет кожа, западают глаза, взор становится тусклым, выражение лица — безучастным. Это —лицо Гиппократа (впервые описано «отцом медицины» —Гиппократом), признак скорой смерти. Живот вздут и болезнен во всех отделах; наблюдается частая икота, срыгивание. Пульс малый и частый — «нитевидный», давление прогрессивно

 

9 *

 снижается. Наступает смерть от перитонита, вызванная резчайшей гнойной интоксикацией, которая закономерно приводит к параличу сердца.

При перфоративном перитоните отмечается строгая закономерность: чем раньше произведена хирургическая операция, тем лучше ее результат. Иными словами, показатель летальности прямо пропорционален сроку оперативного вмешательства. Хирурги говорят: чем дольше больной ждет операции, тем меньше он живет после нее.

Вывод ясен: необходима немедленная доставка больного в хирургический стационар при описанной картине перфоративного перитонита или при подозрении на нее. Опытные хирурги в условиях дефицита времени используют следующие диагностические приемы:

1)   расспрос больного — указания на типичные язвенные боли, диагностированную в прошлом язву; указания на травму живота накануне и т. п;

2)   осмотр живота, подсчет пульса;

3)   подсчет числа лейкоцитов в крови;

4)   рентгенография живота в поисках так называемого «свободного газа», появляющегося в брюшной полости при перфорациях, особенно язвенной природы;

5)   экстренная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в поисках язвы;

6)   при сомнениях — пункция (прокол) живота и осмотр брюшной полости (лапароскопия).

В подавляющем большинстве случаев этих диагностических приемов, занимающих около часа времени, достаточно для постановки правильного диагноза. Если данные противоречивы и сомнительны, то единственным диагностическим средством остается операция: при вскрытии живота все становится ясно. Опасность перфоративного перитонита настолько велика, что хирурга не судят, даже если живот был вскрыт напрасно (при условии, что применялись все возможные приемы дооперационной диагностики, и данные их были сомнительными).

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Наружные кровотечения (из ран, разбитого носа и т. п.) имеют то преимущество перед внутренними, что при них можно довольно точно оценить объем потерянной крови, а также довольно быстро кровотечение остановить. Внутренние кровотечения более опасны. Во-первых, надо знать, в каком органе локализуется источник кровотечения. Во-вторых, надо знать характер патологического процесса, вызвавшего кровотечение. В-третьих, бывает трудно оценить темп и объем кровопотери. В-четвертых, внутреннее кровотечение бывает трудно остановить.

Здесь речь пойдет о внутренних кровотечениях из органов брюшной полости. Будут разобраны два основных вида внутренних кровотечений: 1) в просвет пищеварительного тракта (желудочно-кишечные) и 2) в брюшную полость (внутрибрюшные кровотечения).

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть вызваны различными причинами, однако первое место среди них занимают язвенные кровотечения (рис. 49). Они же являются наиболее опасными в этой группе.

Язвенные кровотечения обычно встречаются при глубоких, запущенных, нелеченных язвах, но это не обязательно, кровотечение может произойти и из неглубокой, свежей язвы, и даже из так называемых эрозий слизистой оболочки (поверхностных язвах).

Язвенное кровотечение, в зависимости от объема и темпа кровопотери, может быть легким, среднетяжелым и тяжелым (профузным).

Другие источники желудочно-кишечных кровотечений более редки. При некоторых заболеваниях печени, например при циррозе, резко расширяются вены, проходящие под слизистой оболочкой желудка и пищевода; они могут лопнуть с развитием массивного кровотечения. Наблюдаются и кровотечения из изъязвленных, распадающихся опухолей желудка и кишечника, полипов, дивертикулов и др. Тяжелые кровотечения могут возникать из разрывов слизистой оболочки пищевода и желудка, которые чаще наблюдаются у алкоголиков во время рвоты. Основным фактором, вызывающим кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, является соляная кислота и пепсин желудочного сока, обладающие разъедающим действием на стенку кровеносных сосудов. В полости язвы или в ткани опухоли сосуды обнажены и легко вскрываются под действием желудочного сока, вызывая кровотечения разной интенсивности, в зависимости от калибра вскрытого сосуда.

 

 

 

 

 

Рис. 49. Причины желудочно-кишечных кровотечений. кишечного тракта. Симптомы острой кровопо-тери: внезапно наступившая слабость, бледность, головокружение, обморок, учащение пульса, снижение артериального давления. В тяжелых случаях наблюдается потеря сознания, холодный пот, одышка, «мраморный» цвет кожи. Общее правило: чем больше крови потерял человек и чем быстрее он ее теряет, тем выраженнее описанная картина. Женщины, как правило, переносят острую кровопотерю лучше, чем мужчины, а дети и старики — хуже, чем взрослые, зрелые люди. Крепкий, тренированный организм лучше сопротивляется кровопо-тере; у людей, ослабленных каким-либо хроническим заболеванием, выраженная картина кровопотери может не соответствовать ее объему. Усугубляют тяжесть острой кровопотери недоедание, анемия любой природы, заболевания с нарушением свертываемости крови, любые интоксикации.

Острая кровопотеря диагностируется, кроме клинических признаков, и лабораторными анализами. При ней происходит:

1)     снижение содержания эритроцитов в крови ниже ЗхЮ¹²/л;

2)     уменьшение концентрации гемоглобина ниже 105 г/л;

3)           снижение гематокритного числа (соотношениямежду осадком и жидкой частью крови при ее центрифугировании) ниже 0,35.

Существуют и более точные методы определения степени кровопотери, применяемые в крупных специализированных клиниках (определение дефицита объема циркулирующей крови, эритроцитов и др.).

К сожалению, при острой массивной кровопотере реакция крови «не успевает» за ходом событий. Это значит, что человек может умирать от профузного кровотечения при совершенно нормальных анализах. Особенно этот феномен выражен у детей.

Учитывая это, а также некоторую неспецифичность признаков нетяжелой кровопотери (головокружения и слабость могут встречаться более чем при десятке других, неопасных заболеваний), необходимо выявлять признаки со стороны желудочно-кишечного тракта. Излившаяся кровь, особенно большие ее количества, всегда стремятся выйти наружу, «показаться» врачу. Если кровотечение происходит из желудка или пищевода, то наблюдается кровавая   рвота.   Пищеводные  кровотечения  дают  алую или темно-красную кровь при рвоте, а желудочные — черную или коричневую (обработанную желудочным соком). Небольшое желудочное кровотечение окрашивает рвотные массы в характерный цвет кофе (рвота «кофейной гущей»).

Если же кровотечение происходит, например, из двенадцатиперстной или тонкой кишки, то основная масса крови продвигается вниз по кишечнику и извергается с жидким, черным, дурно пахнущим калом, который в медицине называется мелена. Кровотечения из нижних отделов кишечника (толстая, прямая кишка) дают красную кровь в кале. Это же наблюдается и при массивных кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, при которых кровь просто не успевает приобрести характерный черный, угольный цвет.

Таким образом, сочетание признаков острой крово-потери с появлением кровавой рвоты или абсолютно черного кала четко свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении. Такого больного следует немедленно, как можно быстрее направить в больницу. При этом:

1)    больной должен лежать;

2)    транспортировка должна быть не только быстрой, но и щадящей, без толчков и резких движений;

3)    полезно положить холод (пузырь со льдом) на живот;

4)    при отсутствии рвоты следует давать больному глотать кусочки льда, так как местное применение льда способствует остановке кровотечения.

При поступлении в больницу обычно выполняют следующие диагностические приемы:

1) расспрос пациента или его родственников —указания на язву или типичные язвенные боли, циррозпечени, выявление признаков других заболеваний желудкаи кишечника;

2)    осмотр живота; иногда при кровотечениях из язв можно прощупать растянутый, «набитый» свертками крови желудок; интересно, что обычно при язвенном кровотечении язвенные боли и болезненность при ощупывании живота резко уменьшаются, ведь кровь обладает слабым ощелачивающим действием; ощупывать живот при кровотечении следует осторожно, чтобы грубым движением руки не сорвать тромб с сосуда; при циррозе печени определяется ее резкое увеличение;

осмотр рвотных масс и кала; врач должен сам увидеть   кровь   (или   черный   кал)   и  удостовериться   в правильности диагноза; если больной утверждает, что у него был черный кал — не верьте ему на слово! Потемнение и покраснение кала наблюдается от съеденной черники и свеклы, от принятых внутрь лекарств (викалин, препараты висмута и др.); в таких случаях врач применяет пальцевое исследование прямой кишки и сам определяет цвет кала;

4)           подсчитывают пульс и измеряют артериальноедавление;

5)    производят экстренный анализ крови;

6)    в крупных центрах и многопрофильных больницах сразу выполняют фиброгастродуоденоскопию либо фиб-роколоноскопию (эндоскопия кишечника через задний проход) для поиска источника кровотечения;

7)           при профузных кровотечениях больного сразудоставляют в отделение реанимации или на операционныйстол — времени нет.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений. Выбор того или иного метода лечения зависит от результатов диагностики и от степени кровопотери.

Консервативное лечение применяется при нетяжелой кровопотере, при условии, что источник кровотечения может быть устранен без хирургической операции. Сюда входят эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, поверхностные надрывы слизистой оболочки (синдром Маллори — Вейсса, см. рис. 49, е).

Консервативное лечение применяется при подготовке к плановой операции по поводу язв или опухолей при условии остановившегося кровотечения.

Основной принцип консервативного лечения желудочно-кишечных кровотечений — гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия. Компоненты ее могут быть следующими:

—кровоостанавливающая диета Мейленграхта (молочные продукты, кисели, каши, яйца всмятку) — обладает обволакивающим действием и связывает соляную кислоту;

—местное применение льда (на живот и внутрь);

—внутримышечные инъекции викасола (витамин К) по 3—8 мл в сутки и витамина Вп по 1—5 мл в сутки; они способствуют остановке кровотечения и повышают свертываемость крови;

применение блокаторов желудочной секреции независимо от природы кровотечения (блокада продукции соляной кислоты); лучше использовать внутримышечные или   внутривенные   инъекции   гистодила   (2—4   мл/сут) или зонтака (до 8 мл/сут);

—вливания хлорида или глюконата кальция (1—2 г сухого вещества в сутки);

—введение внутривенно 100 мл 5% раствора е-ами-нокапроновой кислоты (можно пить);

—внутреннее применение пленкообразующих средств (производных сукральфата) — препараты Carafate, Keal и т. п.;

—отвар тысячелистника (2 столовые ложки на 500 мл кипятка, выпить охлажденный отвар в течение дня, с медом —5—7 дней);

—переливание цельной крови и свежезамороженной плазмы также обладает гемостатическим эффектом; особенно показано при анемии и нарушениях свертываемости крови.

Эндоскопическое лечение. При этом виде лечения осуществляют прямое воздействие на источник кровотечения под контролем фиброгастроскопа или ко-лоноскопа.

При эрозиях, язвах, надрывах слизистой оболочки, опухолях с продолжающимся небольшим кровотечением, особенно у старых, отягощенных другими заболеваниями пациентов, применяются:

—обработка источника кровотечения прижигающими веществами (капрофер, нитрат серебра) или клеевыми композициями;

—обработка источника лазерным облучением через эндоскоп;

—эндоскопическая операция — «отжигание», например, полипов желудочно-кишечного тракта. Обычно эндоскопическое лечение сочетается с гемостатической терапией.

Хирургическое лечение может быть экстренным и плановым. Экстренную операцию (первые часы от поступления больного) выполняют' по жизненным показаниям при профузных кровотечениях из язв, опухолей, глубоких разрывах слизистых оболочек и т. п. Как правило, операция сопровождается возмещением кровопотери путем переливания больших количеств крови, плазмы и плазмозамещающих растворов. Как правило, при экстренных операциях выполняют минимальные вмешательства (зашивание разрыва, прошивание кровоточащего сосуда, перевозка его на протяжении и т. п.). Радикальные операции с удалением органов, пораженных опухолевым или язвенным процессом (резекция желудка или кишки), могут быть выполнены в отдельных случаях опытным хирургом и при соответствующем обеспечении лекарственными препаратами, если силы больного позволяют перенести их.

Нередко операции у таких больных бывают срочными (первые 2—3 суток от поступления) — если вначале удалось остановить кровотечение консервативным или эндоскопическим способом, а оно вновь появилось (рецидив кровотечения).

У некоторых больных, например, с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями и т. п., кровотечение удается надежно остановить в первые сутки от поступления, но источник его (язва, опухоль) может быть устранен только хирургическим путем. Тогда больным выполняют плановые операции после подготовки, устранения анемии и лечения сопутствующих заболеваний.

Плановое оперативное лечение предпочтительнее, так как производится в спокойной обстановке, у подготовленного больного и дает лучшие результаты. Обычно срок подготовки к операции после остановки кровотечения составляет не меньше 3—4 недель; именно за это время организм справляется с последствиями острой кровопо-тери.

Специальные виды лечения. При некоторых заболеваниях, например, при наличии цирроза печени с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода применяется остановка кровотечения с помощью специального зонда Блекмора. Этот зонд снабжен надувными резиновыми баллончиками, которые после введения зонда раздуваются и сдавливают кровоточащие сосуды.

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечения в брюшную полость наблюдаются при повреждении плотных (паренхиматозных) органов: печени, селезенки, поджелудочной железы, а также сосудов брюшной полости, проходящих в брюшинных складках, связках, сальнике и брыжейках кишок. Повреждение этих тканевых структур происходит как при тупой травме (удары в живот), так и при проникающих ранениях живота — ножевых или огнестрельных. Повреждения печени и селезенки могут наблюдаться при переломах нижних ребер, когда костные отломки ранят органы. К наиболее  частым   механизмам  тупой  травмы  относятся авто- и мототравмы, побои, повреждения при падении с высоты, сдавлен ия туловища.

Внутрибрюшные кровотечения могут возникать и без травмы. Так, патологически измененная в результате перенесенной малярии или заболевания крови селезенка увеличивается и становится хрупкой, она может разорваться от малейшего толчка, при чиханье, кашле и т. п. Аналогично ведут себя и некоторые опухоли печени — гемангиомы и др. (гинекологические заболевания с кровотечением здесь не рассматриваются).

При внутрибрюшном кровотечении также наблюдаются все те признаки острой кровопотери, которые характерны и для желудочно-кишечных кровотечений, но здесь кровавой рвоты и черного стула не возникает. Вместо них появляются признаки со стороны живота:

—боль в животе;

—болезненность при ощупывании;

—вздутие и увеличение живота;

—иногда (чаще у детей) — синюшность пупка (просвечивает кровь);

—нередко ссадины, царапины, синяки и кровоподтеки на коже живота и в области нижних ребер; при проникающих ранениях — наличие раны;

—симптом Щеткина — Блюмберга (надавливание на живот менее болезненно, чем отнятие руки) — при мягком, ненапряженном животе;

—тупой звук при перкуссии (выстукивании) в боковых отделах живота (дает излившаяся кровь).

Таким образом, сочетание признаков острой кровопотери с указанными симптомами, особенно при наличии указаний на травму, свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении и требует немедленного направления в стационар. Рекомендации те же: быстрое, щадящее транспортирование, холод на живот, но глотать лед нельзя.

Диагноз устанавливается при ранении — вместе с установлением проникающего характера раны, при тупой травме —путем диагностической пункции (прокола) брюшной стенки. При подозрении на травму патологически измененных органов может помочь ультразвуковое исследование.

Наличие крови в брюшной полости — необходимый и достаточный признак для производства экстренной операции на фоне переливания крови. Исключениями являются крайне малое количество крови (следы) при наличии других серьезных повреждений (таза, конечно- стей); в таких случаях в брюшной полости оставляют трубочку для контроля либо производят осмотр брюшной полости (лапароскопию).

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это принятый в медицине термин для обозначения не какого-либо одного Заболевания, а симптомокомплекса (синдрома), являющегося осложнением различных болезненных процессов.

Независимо от причины, при ОКН развиваются сходные, однотипные патологические процессы, приводящие к нарастающей интоксикации и перитониту. Неле-ченная, запущенная ОКН всегда кончается смертельным исходом; темпы прогрессирования интоксикации и перитонита зависят от уровня и характера ОКН.

В основе ОКН лежит внезапное механическое нарушение проходимости кишечника, которое может сопровождаться или не сопровождаться нарушением кровоснабжения кишки. В первом случае говорят о странгуляци-онном («странгуляция» означает «удавка»), во втором — об обтурационной (обтурация — закупорка) ОКН.

Обтурация кишки наступает вследствие закупорки ее просвета опухолью, клубком аскарид, крупным желчным камнем, либо вследствие перегиба кишки, вызванного воспалительным процессом или спайками (внекишечная обтурация — рис. 50, 1—5).

При странгуляционной ОКН в процесс вовлекается и брыжейка кишки, в которой проходят питающие кишку сосуды. Она может перетягиваться и сдавливаться плотными шнуровидными спайками, перекручиваться и ущемляться при заворотах и узлообразованиях кишечника (рис. 50, 6-8).

При странгуляционной ОКН быстро развивается некроз (омертвение) обескровленного участка кишки и перитонит.

Рис. 50. Острая кишечная непроходимость. 1—5 — обтурационная; 6—9 — странгуляционная. 238

 

кишки закупоривает просвет кишечника), так и странгуляции (в инвагинат втягивается и участок брыжейки, в результате чего «головка» внедренной кишки омертвевает). У старших детей и у взрослых инвагинация, как, правило, отмечается вблизи какого-либо патологического процесса в кишке (дивертикул, полип, опухоль и т. п.).

Близок к ОКН и инфаркт (гангрена) кишечника, вызванный тромбозом питающих кишку сосудов. Это грозное осложнение разобрано в разделе «Сосудистые колики». Тромбоз сосудов брыжейки может наблюдаться и при ее странгуляции; он отягощает течение заболевания и увеличивает зону омертвения кишки.

По сути, в понятие ОКН входят и ущемления кишки в грыжах, которые рассматриваются отдельно в разделе «Ущемленные грыжи», так как характеризуются специфической симптоматикой и особенностями лечения.

При странгуляционной ОКН некроз (омертвение) кишки наступает быстрее; перитонит выражен более значительно, симптоматика более бурная. Обтурация кишки тоже приводит к перитониту, но в более поздних стадиях, когда кишка выше препятствия перерастягивается и утрачивает барьерную функцию: микробы и их токсины из просвета такой кишки проникают в брюшную полость и всасываются в кровь. Зато при обтурации быстро возникают обильные рвоты (содержимое кишки не может продвинуться книзу и поэтому поступает кверху, в желудок, откуда и извергается), приводящие к большим потерям воды, солей и белка, что опасно для жизни.

Эти потери тем значительнее, чем выше уровень препятствия; при низких обтурациях (например, при опухоли толстой или прямой кишки) картина ОКН более «мягкая», рвоты появляются поздно.

Симптомы ОКН. До операции, являющейся основным видом лечения ОКН, причину непроходимости можно только предполагать. Главное — поставить диагноз ОКН и установить показания к хирургическому вмешательству. Для этого необходимо знать ее симптоматику.

В симптомокомплекс ОКН входят боль в животе, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов.

Боль при ОКН является схваткообразной (кишечная колика) и вызвана спазмом кишки, пытающейся «протолкнуть» препятствие. Боль жуткая, от которой люди кричат. Женщины иногда сравнивают такие боли с родовыми схватками. Спазм кишки длится около минуты, потом стихает, а затем появляется вновь; иногда во время болей можно видеть шевеление кишечных петель под мягкими тканями живота у худых людей. Нередко спазм кишки сопровождается урчаньем, т. е. усиленной перистальтикой.

Локализация боли —обычно в центре живота, справа или слева от средней линии; часто боли не локализованы — болит весь живот. Иррадиации обычно не наблюдается.

В промежутках между болевыми «схватками» спросите больного: первый ли раз он испытывает такие боли? При опухолях кишечника боли бывают часто, сопровождаются запорами, примесью крови в кале (см. раздел «Боли при опухолях»). При спаечной болезни различные боли в животе также бывают часто; здесь, в отличие от опухоли, возраст пациента более молодой, а на животе имеются рубцы от прошлых операций. При обтурации гельминтами (глистами) больной может указать на их наличие в прошлом либо на прием больших доз глистогонных средств.

При закупорке камнем имеются указания на желчнокаменную болезнь: приступ ОКН возникает после приступа желчной колики. При завороте кишечника больной может сказать, что боли у него возникли после переедания, особенно грубой пищей (капуста, жирные пироги, сало и т. п.)

При наличии ОКН возникает антиперистальтика, и застойное желудочно-кишечное содержимое извергается со рвотой. Рвоты при ОКН обильные, повторные, приносят кратковременное облегчение. С течением времени характер рвотных масс изменяется: вначале наблюдается рвота съеденной в последний раз пищей, затем — желчью, потом — неприятно пахнущим кишечным содержимым («каловая рвота»).

Для ОКН характерно вздутие живота, которое может наблюдаться и при других заболеваниях (острый панкреатит, начальные стадии кишечных инфекций). При ОКН часто бывает «косое», несимметричное вздутие живота, указывающее на препятствие в том или ином отрезке кишечника. В месте максимального вздутия иногда можно прощупать растянутую, болезненную кишечную петлю и определить шум плеска: застойное содержимое плещется в переполненной кишке. При выслушивании живота стетоскопом шум плеска слышен более четко. Стетоскопом же можно прослушать усиленные, звонкие кишечные шумы, звуки «падающих капель» и т. п. Все симптомы ОКН сопровождаются задержкой газов и кала, которая является «последним штрихом» к ужасной картине страдания. Данный симптом, например, отличает ОКН от кишечной инфекции, которая тоже может начинаться спазмами в животе и рвотой, но заканчивается поносом.

Лечение ОКН и кишечной инфекции, как уже было сказано в разделе «Кишечная колика», прямо противоположное.

Следует помнить, что при ОКН, особенно высокой, тоже бывает 1—2-кратный стул: это опорожняется отрезок кишки, расположенный ниже препятствия. Стул этот, однако, скуден и «неполноценен» — не приносит никакого облегчения. В дальнейшем он не повторяется; перестают отходить и газы.

Описанная симптоматика ОКН характерна для острой фазы ее (первые 6 часов от начала заболевания). Затем (7—24 часа) острота симптомов сглаживается —наступает фаза мнимого благополучия. Боли уменьшаются или стихают, но пульс остается учащенным, живот — вздутым, определяется «шум плеска», стул и газы не отходят. На 2—3-й сутки (при странгуляционной ОКН раньше, чем при обтурационной) налицо терминальная фаза заболевания — перитонит.

Диагноз ОКН ставят при анализе указанной симптоматики и результатов рентгеновского исследования живота, при котором при ОКН выявляются уровни жидкости — «чаши Клойбера», «арки» и т. п.

В сомнительных случаях, при «мягкой» картине, внутрь дают рентгеноконтрастную эмульсию (сульфат бария) и периодически следят с помощью рентгеновского аппарата за ее продвижением.

Важно при подозрении на ОКН и пальцевое исследование прямой кишки (при ОКН прямая кишка пуста и раздута).

Лечение. При раннем поступлении больных (первые 6 часов заболевания), при отсутствии у них признаков резкой интоксикации и перитонита возможно начать консервативное лечение, направленное на преодоление препятствия и восстановление проходимости кишечника. Оно включает в себя:

1)           внутривенное введение 100 мл 10% растворахлорида натрия («гипертонический раствор»);

2)     внутримышечную или внутривенную инъекцию 2 мл убретида и 2 мл церукала;

наложение эфирного компресса на живот. 10% раствор хлорида натрия, убретид, церукал и эфирный компресс стимулируют двигательную активность кишечника и способствуют преодолению препятствия. Улучшает функцию кишечника и новокаиновая блокада, выполненная по одной из существующих методик (па-ранефральная, сакроспинальная и т. д.).

После введения указанных лекарств и наложения компресса производят сифонную клизму, результат которой определяет дальнейшую тактику.

Если после клизмы отходят в большом количестве газы и появляется обильный многократный жидкий стул, живот «опадает», то это говорит о положительном результате лечения. В остальных случаях показана срочная операция.

Симптомы инвагинации кишки у детей. Инвагинация может возникать в любом возрасте, однако 80% ее наблюдений приходится на грудной возраст (4—12 месяцев).

Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает сильно беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо его становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3—7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным: он сосет грудь матери, интересуется игрушками и т. п. Через несколько минут (5—10, иногда 15—20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, беспокоиться, метаться. Повторяется рвота. «Светлые промежутки» между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют остроту, не сопровождаются беспокойством.

В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько (3—6) часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием слизи. Иногда выделения из прямой кишки имеют характер желеобразной кровя- нистой слизистой массы. Иногда наличие крови определяется только после клизмы.

Выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации. При осмотре ребенка выявляется бледность кожи, частый пульс, нормальная или слегка повышенная температура тела. Ощупывание живота безболезненно, живот мягкий. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, чаще в правом подреберье. Оно прощупывается в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умеренно подвижного, малоболезненного.

В поздних стадиях острота симптомов сглаживается. Крик становится слабым, повышается температура тела, повторяется рвота. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Появляется вздутие живота, признаки перитонита. Стула нет, газы не отходят.

Диагностика инвагинации основывается на указанной симптоматике и на данных рентгеновского исследования, в том числе и с заполнением кишечника воздухом.

Методы лечения инвагинации. У грудных детей при раннем (до 12 часов от начала заболевания) поступлении в больницу возможно консервативное расправление инвагинации (дозированное нагнетание воздуха под определенным давлением в задний проход). Это допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара, опытным хирургом. В остальных случаях применяется хирургическое лечение, во время которого либо расправляют инвагинацию, или (при сомнительной жизнеспособности кишки) удаляют часть кишки.

ГРЫЖИ

Грыжей называют выхождение брюшных внутренностей за пределы живота через отверстия в брюшной стенке—грыжевые ворота.

Соответственно локализации грыжевых ворот различают (рис. 51) пупочные грыжи (пупочное кольцо), паховые (паховый канал), бедренные (бедренный канал) и    др.    Особняком    стоят    послеоперационные    грыжи,

Рис. 51. Виды грыж (вверху) и строение грыжи (внизу). связанные с образованием дефекта брюшной стенки после операций на животе.

Образование грыж может быть связано с врожденными особенностями (недоразвитие тканей брюшной стенки), возрастом (старческая «слабость» тканей), чрезмерной физической нагрузкой (грыжи грузчиков, спортсменов), повышением внутрибрюшного давления при запорах и т. п.

Наличие грыжевых ворот неминуемо приводит к втягиванию в дефект брюшной стенки органов брюшной полости. Листок брюшины, втянутый в грыжу, образует грыжевой мешок.

Грыжевым содержимым чаще является сальник и участки кишечника, но могут быть и придатки матки, червеобразный отросток и др.

Боли при грыжах локализуются в зоне грыжевых ворот: у пупка (при пупочной грыже), в области паховой связки (простирается от костного выступа тазовой кости до лобка; под ней проходит паховый канал, через который у мужчин спускается в мошонку проток яичка, а у женщин в нем лежит круглая связка матки), в зоне послеоперационного рубца. Вначале при развитии грыжи боли появляются при натуживании, кашле, физической нагрузке. При этом больной замечает «неловкость» в зоне грыжевых ворот, а при внимательном осмотре и ощупывании определяет в этой зоне эластичное выпячивание — грыжу. В положении лежа и под легким надавливанием выпячивание исчезает — вправляется в брюшную полость (вправимая грыжа). В дальнейшем грыжевой мешок прирастает к коже изнутри и грыжа становится невпра-вимой. При этом боли становятся незначительными, но постоянными. Часто пациенты «привыкают» к своей грыже и вообще не ощущают болей. Боли усиливаются при травме грыжи (в давке, при падении), при употреблении газообразующей пищи (горох, капуста, виноград, иногда молоко); при этом грыжа несколько увеличивается.

Боли могут распространяться от грыжевых ворот и на другие области живота, чаще к пупку. Это связано с натяжением связок и брыжеек втянутыми в грыжу органами.

Кроме болей, пациентов с грыжами нередко беспокоят частые вздутия живота и запоры. Они вызваны с развивающимся при длительно имеющейся грыже спаечным процессом в брюшной полости, который может приводить к деформациям и перегибам кишечника.

Рис. 52. «Заклеивание» грыжевых ворот липким пластырем.

Боли и другие симптомы важнейшего осложнения грыж — ущемления — рассмотрены в разделе «Острый живот».

Лечение грыж. Дети до 5 лет с пупочными и паховыми грыжами могут лечиться нехирургическими методами при отсутствии у них ущемления. К 5 годам примерно 50% грыж «зарастают», так как в эти сроки происходит основное формирование тканей брюшной стенки. Поэтому до 5-летнего возраста используют следующие методы лечения:

1)    борьба с запорами (диета, слабительные, клизмы);

2)    лечение заболеваний, сопровождающихся кашлем (немедленное использование противокашлевых средств);

3)    массаж мышц брюшной стенки;

4)    «заклеивание» грыжевых ворот липким пластырем после вправления грыжи (рис. 52).

Существование грыжи у взрослых или у детей старше 5 лет требует хирургической операции, выполняемой в плановом порядке. Операция заключается в пластическом закрытии дефекта брюшной стенки по одному из многочисленных способов; при этом грыжевой мешок удаляют, а грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость.

Перед операцией должен быть очищен кишечник; пациент должен быть научен мочиться лежа (в течение первых  2 суток  после операции  назначают постельный режим). После выписки из стационара в течение 3 месяцев исключается тяжелый физический труд и спортивные упражнения. Если грыжа была паховой или бедренной, то в течение 3 недель после выписки мужчины носят плавки (профилактика отечности мошонки).

Если по каким-либо причинам операция откладывается или не может быть произведена, то показано ношение бандажа. Простейший бандаж изготавливают из вафельного полотенца, на которое нашивают крючки с петлями или пуговицы. Бандаж в застегнутом состоянии должен плотно стягивать живот и препятствовать выхождению грыжи, но не мешать дыханию. Бандаж следует надевать и застегивать лежа, при вправленной грыже. Для пахово-бедренных грыж существуют специальные бандажи, имеющиеся в аптеках и снабженные инструкцией.

Бандаж эффективен при вправимой (хотя бы частично) грыже, так как препятствует увеличению грыжевого выпячивания. При фиксированной, невправимой грыже бандаж бесполезен и даже вреден (давление на фиксированную грыжу может привести к ее ущемлению).

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

Стойкое сдавление грыжевого мешка с содержимым в грыжевых воротах называется ущемлением грыжи. Ущемление грыжи, содержащей кишку или ее брыжейку, приводит к острой кишечной непроходимости, некрозу (омертвению) кишки и перитониту. Если содержимым грыжи является сальник, то перитонит и кишечная непроходимость не возникают, но может развиться флегмона (гнойное воспаление) грыжевого мешка.

Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, на втором месте —бедренные.

Симптомы ущемленных грыж. Вначале внезапно возникают боли в области грыжи, которая перестает вправляться в брюшную полость. Характер боли различный. Иногда она умеренная, и больные довольно легко переносят ее, но нередко боли достигают большой силы, даже сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Ранним симптомом является рвота, которая сначала носит рефлекторный характер и часто бывает однократной. Если ущемлена кишка и развивается острая кишечная непроходимость, то рвота повторяется, становится многократной, неукротимой. Рвотные массы быстро приобретают зловонный запах.

Рис. 53. Виды ущемления грыж.

Ущемленная грыжа (рис. 53) диагностируется по наличию напряженного болезненного выпячивания в зоне грыжевых ворот (паховая область, верхняя треть бедра, послеоперационный рубец, пупок).

При этом очень важны указания пациента на то, что раньше грыжа была вправима, а теперь перестала вправляться. При невправимых (фиксированных) грыжах пациенты отмечают увеличение грыжевого выпячивания и резкую болезненность при надавливании. Отличием ущемленной   грыжи  от  неущемленной  (как  вправимой, так    и    фиксированной)    служит    отсутствие    передачи ущемленной грыжей кашлевого толчка.

Острая клиническая картина начальной фазы стихает через несколько часов, но при ущемлении кишки нарастают признаки перитонита: учащается пульс, боли распространяются по всему животу, живот вздувается, становится напряженным. Маленькую ущемленную грыжу у тучных больных может не заметить и врач. Примером служит следующее наблюдение.

Тучная больная 50 лет поступила в приемный покой больницы ночью. Врач скорой помощи привез ее с диагнозом: «Почечная колика», так как вызов скорой помощи объяснялся внезапными болями в животе и пояснице, от которых больная проснулась. Боли отдавали в низ живота, отмечались слегка учащенные позывы на мочеиспускание. Была однократная рвота.

При осмотре больной хирургом никаких угрожающих симптомов найдено не было. Пульс был 80 ударов в минуту, температура тела 37,1°С, боли стихли после инъекции спазмолитиков. Больная сама попросилась домой и была отпущена под наблюдение врача поликлиники. К вечеру следующего дня она вновь появилась в приемном покое с просьбой осмотреть ее: вздулся живот. Хирург при повторном осмотре обнаружил у больной маленькую (с вишню) бедренную грыжу справа, которая не вправлялась в брюшную полость. Он заподозрил ущемление, но больная уверяла, что эту грыжу она «носит» уже несколько лет, и она всегда была невправимой. В дальнейшем хирурги несколько раз подходили к этой больной и предлагали операцию, от которой она отказывалась, уверяя, что грыжа «всегда была такой».

На утро следующего дня развилась картина перитонита. На операции было обнаружено ущемление и некроз участка тонкой кишки в бедренной грыже, разлитой гнойный перитонит. Эту больную спасти не удалось — она умерла на 6-е сутки после операции от прогрессирующего перитонита и резчайшей интоксикации. Задержка с операцией составила 29 часов.

Этот случай показывает, насколько важно у всех больных с болями в животе вовремя подумать о возможности ущемления грыжи, тщательно осмотреть типичные места грыжевых выпячиваний, нащупать ущем- ленную грыжу (она может быть очень маленькой) и настойчиво предлагать такому больному срочную операцию. Лечение ущемленных грыж, таким образом,— только оперативное. Результаты его обратно пропорциональны срокам ожидания хирургических вмешательств: чем позднее выполнена операция, тем результаты хуже.

Если во время транспортировки больного в больницу грыжа самостоятельно вправилась, то такого пациента все равно следует госпитализировать для наблюдения. Вправление может быть неполноценным, частичным. Особенно опасны попытки насильственного вправления ущемленных грыж. Иногда больные отрывают себе кишку вместе с удавкой, которая уходит в брюшную полость, где ущемление продолжается. Даже если вправление истинное, т. е. кишка вернулась обратно в живот, то она может уже оказаться частично некротизированной. Ущемление грыжи при этом ликвидируется, а некроз кишки приводит к перитониту. Вот для диагностики таких случаев и показана госпитализация для наблюдения.

Профилактикой ущемления грыж является их своевременное, плановое хирургическое лечение. Устранение грыжи хирургом в плановом порядке практически безопасно, тогда как операция по поводу ущемленной грыжи — это всегда спасение жизни.

При запущенных ущемлениях с перитонитом грыжу вообще не устраняют либо устраняют в последнюю очередь: главное —удаление некротизированной кишки и очистка брюшной полости. Поэтому отказываться от планового оперативного лечения обычных неосложненных грыж — неразумно.

Особенности лечения детей. У детей первого года жизни, имеющих грыжи, их ущемление легко происходит при крике, натуживании или беспокойстве. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышц брюшной стенки,- окружающих грыжевые ворота, и происходит самостоятельное вправление грыжи.

Все это позволяет в некоторых случаях производить консервативное вправление грыжи. Больным детям вводят обезболивающие средства в возрастных дозах, затем делают теплую ванну продолжительностью 10—15 минут либо на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа вправляется.

Операция показана:

2)   1) у старших детей; у девочек любого возраста (у них часто ущемляются придатки матки, которые быстро омертвевают);

3)   когда неизвестна длительность ущемления, либо с момента его прошло больше 12 часов;

 

4)    при воспалительных изменениях в грыже;

5)    при неэффективности консервативного вправления в течение часа.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

В этом разделе речь пойдет о язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, которые в подавляющем большинстве случаев у человека возникают в желудке и двенадцатиперстной кишке.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Под язвой понимают образование более или менее стойкого очагового дефекта в стенке полого органа (желудка, двенадцатиперстной кишки), причем деструктивный процесс начинается со стороны слизистой оболочки. По глубине поражения язвы могут быть поверхностными, ограничивающимися только слизистой оболочкой, и глубокими, захватывающими мышечную и серозную (брюшинную) оболочки органа. При сквозной деструкции стенки возникает прободение, или перфорация (полный дефект), стенки органа с излитием его содержимого в брюшную полость. При медленном течении деструктивного процесса снаружи, к стенке изъязвленного органа, прилипают соседние органы (например, печень), и язвенный дефект может распространяться и на них; тогда говорят о пенетрирующих, т. е. проникающих, язвах (рис. 54).

По продолжительности существования различают острые и хронические язвы. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще вторичные, они представляют собой реакцию желудка либо на близко расположенный воспалительный процесс (например, при остром панкреатите), либо на общий, системный патологический процесс (травматический шок при множественных повреждениях туловища и конечностей, острую кровопотерю, массивные ожоги, отравления и др.) В последнем случае желудок «заявляет о себе» как «шоковый

Рис. 54. Виды язв желудка.

орган» человека, отвечающий однотипной болезненной реакцией на различные экстремальные патологические процессы.

Острые язвы также образуются при длительном приеме внутрь медикаментов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка (аспирин, бруфен, гормоны типа преднизолона).

Значительно более распространенными в клинической практике являются хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В частоящее время они относятся к наиболее частым хроническим заболеваниям органов пищеварения, особенно в России (заболеваемость язвой в Москве и С.-Петербурге годах достигает 5—7 человек на 1000 жителей, что в 2,5—3 раза больше, чем в США). Общим их  признаком является  стойкость болезненного

процесса, проявляющаяся в затрудненном заживлении язвенного дефекта и в склонности его к рецидивам. Язва то заживает с образованием рубца, то вновь «открывается» на том же месте или вблизи него, и такое состояние длится годами. Рубцы (после заживления язв) деформируют и перегибают стенки органов, мешают прохождению пищи, а, локализуясь в «узких» местах (привратник желудка, луковица двенадцатиперстной кишки), могут суживать их просвет. Образуется участок стеноза (стойкого сужения просвета пищеварительной трубки), при котором человек чрезвычайно быстро истощается и может умереть от голода (рие. 55).

Кроме медленно формирующихся деформаций и стенозов, язва в своем развитии может осложняться такими опасными для жизни осложнениями, как перфорация и внутреннее кровотечение. Эти осложнения рассматриваются отдельно, в разделе «Острый живот».

Результаты многолетнего изучения закономерностей развития хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволили считать их проявлениями язвенной болезни.   Ведь,   с   одной   стороны,   стойкость   язвенных дефектов, их излюбленная локализация в строго определенных зонах пищеварительного канала, типичность симптоматики и развития осложнений — все это указывает на какой-то единый механизм патологического процесса, имеющийся при этом заболевании.

С другой стороны, у многих больных с зажившей язвой остаются предпосылки для ее нового появления, т. е. рецидива. У врачей давно создалось впечатление о какой-то поломке, срыве неких механизмов защиты слизистых оболочек человека от язвообразования.

Современные взгляды на происхождение язвенной болезни сводятся к следующим положениям.

Во-первых, непосредственным «исполнителем» язвы является кислое желудочное содержимое, содержащее большое количество соляной кислоты и разрушающего белки фермента пепсина (см. общую часть раздела). В норме разрушения слизистой оболочки этой агрессивной средой не происходит, тогда как при язвенной болезни наблюдается как бы «самопереваривание» ее, причем с участием микробов, обитающих в полости желудка (их название — «геликобактер»).

При язвенной болезни происходит нарушение секреторной деятельности желудка с продукцией избыточного количества соляной кислоты и пепсина, превышающего возможности защитных свойств слизистых оболочек. Как правило, язвенные дефекты, особенно в двенадцатиперстной кишке, образуются при очень высокой кислотности желудочного содержимого, и практически не возникают при низкой.

При язве двенадцатиперстной кишки в большей степени нарушается 1-я, «нервная», фаза желудочной секреции, тогда как при язве желудка —2-я, гормональная (увеличивается выброс гастрина в ответ на пищу). Таким образом, все язвы двенадцатиперстной кишки и большая часть язв желудка возникают именно в результате «слома» механизма желудочной секреции. Как уже было рассказано выше, в норме механизм секреции включается перед едой, продолжается во время еды и автоматически выключается через 2 часа после еды. У сытого человека, а также ночью, желудок «отдыхает» и практически не вырабатывает соляной кислоты, кроме тех ничтожных ее количеств, которые нужны для защиты других отделов пищеварительного тракта от микробов («базальная секреция») У язвенного же больного этот механизм «сломан». У   него   желудок   работает   постоянно,   как   двигатель — «вразнос», даже ночью, когда он пуст и должен отдыхать. Нарушается тонкий химизм обмена веществ — организм весь «исходит» на продукцию соляной кислоты. Нарушены механизмы нейтрализации кислоты клетками слизистой оболочки. И это, конечно, бесследно не проходит — образуются язвы. Более того, они в чрезвычайно кислой среде и зажить-то не могут, а если все-таки заживают, то быстро открываются вновь.

А вот условия развития самой «поломки» механизма желудочной секреции известны к настоящему времени лишь частично. Предполагается, что к этому ведет неправильное питание, постоянное переутомление, стрессы и т. п. В последние годы все большее значение придается «внутренним» факторам: обнаружена связь язв с группой крови человека— наиболее «язвенной» является 0(1) группа крови. Совершенно определенно можно говорить о наследственной предрасположенности к возникновению язв.

Во всяком случае, в будущем ожидается создание своеобразного «наследственного портрета язвенного больного», что, разумеется, поможет реальным пациентам, ведь лечебные воздействия им будут производиться профилактически, еще до развития язв.

Врачи-практики нередко отмечали, что хронические язвы в желудке, особенно в его верхних отделах («нетипичные» места) могут развиваться и при нормальной и даже пониженной желудочной секреции, когда кислоты в нем мало. В чем тут дело?

Анализ большого контингента подобных случаев показал, что в большинстве своем — это пациенты зрелого и пожилого возраста, и, как правило, отягощенные различными другими заболеваниями, в основном сосудистыми (атеросклероз, гипертоническая болезнь и пр.) Кроме этого, у них была обнаружена той или иной выраженности атрофия (т. е. уменьшение размеров) слизистой оболочки желудка, что отличало пациентов от страдающих «высококислотными» язвами двенадцатиперстной кишки (у тех, как правило, секретирующая оболочка хорошо развита и буквально «сочится» соком).

Было высказано предположение, в последствии подтвердившееся, о том, что язвы могут образовываться и при нормальной (и даже пониженной) секреции, но при снижении защитных свойств слизистой оболочки. У таких больных желудочная слизь, защищающая орган от кислоты и пепсина, либо вырабатывается в недостаточных Табл и ца   11

Основные характеристики хронических язв желудка н двенадцатиперстном кишки

 

Показатель	Язва желудка	Язва двенадцатиперстной кишки
Причины появления Механизм образования Кислотность желудочного содержимого Возраст больных Пол больных Переход в рак	В основном внешние Снижение защитных свойств слизистых оболочек Нормальная или пониженная Зрелый и пожилой Преимущественно мужской Встречается тем чаще, чем больше язва, чем старше больной и чем ниже кислотность	Наследственное предрасположение Чрезмерная и не связанная с приемом пищи секреция соляной кислоты и пепсина Высокая и очень высокая Чаще молодой В настоящее время чаще болеют женщины Практически       не встречается

количествах (атрофия!), либо качественно неполноценна. И это понятно: сосудистые заболевания в старшей возрастной группе приводят к ухудшению питания желудка, и его продукты, в частности, защитная слизь, становится бедна цитопротекторами (буквально —«клеточные защитники» — группа веществ желудочной слизи белковой углеводной природы, обладающих защитными свойствами).

Именно у пациентов этой группы язвы желудка при длительном существовании переходят в рак.

Таким образом, можно считать установленным, что хронические язвы у человека возникают либо при резком и стойком повышении секреции соляной кислоты и пепсина вследствие поломки механизмов желудочной секреции в той или иной фазе, либо при значительном снижении защитных свойств слизистых оболочек. В первом случае возникают преимущественно язвы двенадцатиперстной кишки (у молодых людей), во втором речь идет о язвах желудка у людей пожилых и больных. В том и другом случае механизм язвы заключается в самопереваривании участков слизистых оболочек.

Отличия язв желудка от язв двенадцатиперстной кишки приведены в табл. 11. Следует упомянуть и еще об одном редком заболевании, сопровождающемся множественными изъявлениями желудка. Это—болезнь Цоллингера, в основе которой лежит маленькая, часто доброкачественная опухоль, вырабатывающая гастрин,— гастринома. Эта гормонально-активная опухоль обычно локализуется в поджелудочной железе, а попадающие в кровь большие количества гастрина, постоянно и резко стимулируя желудочную секрецию, приводят к образованию язв. Особенности язв при болезни Цоллингера включают: крайне упорное их течение, склонность к кровотечениям, рецидивирование даже после стандартных противоязвенных операций (резекции желудка). Радикальное излечение наступает лишь при удалении гормонально-активной опухоли, реже— после полного удаления желудка со всем кислотопроду-цирующим аппаратом.

СИМПТОМЫ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Основным и, так сказать, бросающимся в глаза признаком язвы являются стойкие боли. Это значит, что пациент ощущает их долго, в зависимости от своей терпеливости — неделю, месяц, полгода. Если необследованный больной терпит боли долго, то он может заметить такой признак, как сезонность болей — их появление в весенние и осенние месяцы (зима и лето проходят при их отсутствии).

Язвенная боль чаще локализуется в подложечной области, на середине расстояния между пупком и концом грудины; при язве желудка —по средней линии или слева от нее; при язве двенадцатиперстной кишки — на 1—2 см вправо от средней линии. Причиной язвенных болей служит периодический спазм привратника желудка и раздражение изъязвленной стенки органа соляной кислотой.

Язвенные боли могут быть разной интенсивности, что зависит как от терпеливости пациента, так и от глубины язвы. При прочих равных условиях боли при язве двенадцатиперстной кишки более сильные, чем при язве желудка. Чаще боли, по сравнению, например, с коликами, значительно слабее, интенсивность их небольшая или средняя, характер боли — ноющий.

Для язвенных болей характерна связь с приемом пищи. При локализации язвы в желудке боли возникают после еды —тем скорее, чем «выше» язва (т. е. ближе к

 

10 В.И.Филин

 пищеводу); натощак боли успокаиваются. При язвах двенадцатиперстной кишки типичны так называемые голодные и ночные боли, которые, наоборот, уменьшаются или проходят сразу после еды, а через 2—3 часа — возобновляются вновь.

Особенно хорошо облегчает боли при язве двенадцатиперстной кишки прием какой-либо особой пищи, например, молока или жидкой каши. У большинства больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки боли облегчаются после приема питьевой соды («содовая проба» — взять порошок питьевой соды на кончике ножа, всыпать в полстакана кипяченой воды и дать выпить пациенту во время болей). Если боли мгновенно, как стенокардия от нитроглицерина, проходят, то скорее всего перед вами именно «язвенный» больной.

Появлению или усилению язвенных болей предшествует «грех» накануне или позавчера. Вспомните, не было ли обильного «возлияния», острой пищи, непривычной пищи («грузинский» или «корейский» стол, например). Боли более интенсивны в плохую погоду, когда дует сильный ветер и дожДь льет как из ведра. Говорят, имеется связь между геомагнитной и солнечной активностью и обострением язвы. Часто «язвенные» больные чувствуют, что язва у них «открылась» и заболела после ссоры, скандала, неприятностей на работе, похорон и т. п. Интересно, что и чрезмерно сильные положительные эмоции тоже могут спровоцировать боль. Такое явление чаще наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, ведь именно при ней «сломана» 1-я, нервно-рефлекторная, фаза желудочной секреции.

Нередко боли появляются или становятся более сильными после лечения простуды аспирином, после назначения, например, бруфена (или его аналогов) по поводу суставных болей.

Как уже было сказано, длительный прием гормонов (преднизолона и его аналогов), например, для лечения ревматизма или тяжелой бронхиальной астмы, закономерно приводит к острым язвам или обострению хронических, особенно если профилактически не принимались препараты из группы желудочных протекторов (см. «Лечение»).

При обострении язвы и особенно при ее пенетрации ритм язвенных болей меняется — они становятся постоянными, мучительными. Особенно беспокоят пациентов боли при язвах, проникающих в поджелудочную железу. При пенетрации в печень иногда боли уменьшаются при положении больного на левом боку.

Язвенные боли, особенно при «высокосекреторных» язвах двенадцатиперстной кишки, весьма часто сопровождаются изжогой,— неприятным, жгучим ощущением в подложечной области, пищеводе и даже в полости рта. Изжога натощак свидетельствует о высокой и неправильной секреции желудком соляной кислоты.

В период обострения примерно у 30—40% больных с язвой наблюдаются рвоты, причем содержимое рвотных масс кислое на вкус («даже зубы скрипят от кислоты»,— говорят больные).

Рвота более характерна для язвы желудка и при развитии язвенного стеноза (сужения желудка рубцами); в последнем случае рвоты часты, возникают легко и без усилий, принося громадное облегчение. При стенозе происходят рвоты застойным желудочным содержимым, с дурным запахом. Нередко в рвотных массах находится пища, съеденная накануне. Для язв, протекающих с чрезмерно высокой кислотностью, характерны запоры, нередко с кишечными коликами (распространение спазмов на кишечник). Наконец, у язвенных больных часто наблюдается чувство внутренней напряженности и повышенная раздражительность. Это — не причина, а следствие язвы, результат неправильной рецепторнои деятельности нервной системы в целом. Часто уже по своему изменившемуся настроению язвенники верно судят об обострении заболевания.

При наблюдении за «язвенными» больными необходимо учитывать их внешний вид. «Портрет язвенника» с поражением желудка: мужчина средних лет или пожилой; худой, с недовольным выражением лица, часто морщится, крайне разборчив в еде. «Язвенники» с поражением двенадцатиперстной кишки — куда более разнообразная компания. Преобладает молодой возраст, активные профессии. В компании, когда-то состоящей в основном из мужчин, в настоящее время преобладают женщины. Предполагается, что этот феномен связан с их высокой социальной активностью, ролью в семье, более частым курением.

Компания таких «язвенников» —курящая, любящая поесть, выпить и повеселиться. Люди они шумные, «заводные», отнюдь не истощенные и даже повышенного питания; едят с аппетитом. Обострения переживают трагически; весьма мнительны.

 

ю *

 Встречаются и случаи язв с безболевым, бессимптомным течением. Правда, при ощупывании живота у таких больных все-таки отмечается болезненность в «язвенных точках» подложечной области (см. выше). Иногда первым симптомом хронической язвы является ее перфорация или кровотечения; тогда человек оказывается в пиковой ситуации. Не стоит дожидаться поэтому развертывания всех описанных симптомов. В современной жизни язвы нередко диагностируются при небольших болях и изжогах при отсутствии яркой клинической картины. Эта картина— «академическая».

Переход язвы желудка в рак можно заподозрить по следующим симптомам:

1)    изменение ритма болей, потеря связи их с приемом пищи;

2)    стойкое снижение кислотности желудочного содержимого;

3)           появление комплекса «малых признаков» рака —отвращение к пище, особенно мясной, утомляемость безпричины, небольшое повышение температуры тела, дурной запах изо рта и т. п.;

4)           появление симптома А.В.Мельникова—если внорме объем нижней губы человека всегда больше верхней,то при раке желудка наблюдаются обратные соотношения.

В случаях обострения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки больные нуждаются в лечении в условиях больницы (стационара).

Диагностика язв желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время основывается на прямой визуализации язвы. Клинические симптомы имеют важное, но косвенное значение.

Наиболее щадящим методом диагностики является контрастное рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором больной выпивает суспензию сульфата бария, задерживающую рентгеновские лучи, а врач-рентгенолог исследует полость желудка и кишки. Опытные рентгенологи на хорошей аппаратуре «видят» каждую складочку слизистой оболочки и диагностируют язву по феномену «ниши» или «пятна» — стойкой задержке сульфата бария в язвенном дефекте. К преимуществам этого метода диагностики относится еще и возможность оценки функции желудка, его моторики. Исследование обязательно проводят при подозрении на язвенный стеноз (оценка проходимости по скорости эвакуации   взвеси   сульфата   бария   из   желудка)   и   рак желудка (оценка возможности удаления органа). Все-таки язвы, особенно рецидивные и небольшие, выявляются при этом не всегда.

Большой диагностической ценностью обладает эндоскопическое исследование с введением в полость желудка через рот гибкого фибродуоденоскопа — прибора с волоконной оптикой, позволяющего глазом осмотреть полость желудка и двенадцатиперстной кишки и прямо увидеть язву, а также произвести некоторые лечебные манипуляции (остановку кровотечения, лазерное облучение и т. п.). При фиброгастродуоденоскопии врач получает более точную информацию о размерах, глубине и локализации язвы, ее осложнениях, состоянии других отделов слизистой оболочки. Исследование незаменимо при подозрении на рак, когда эндоскопист оценивает протяженность опухоли, а также может взять на исследование ее кусочек, чтобы подтвердить диагноз и установить степень ее злокачественности.

Фиброгастродуоденоскопия тоже не обладает стопроцентной диагностической ценностью. Иногда язва «теряется» в отечных складках слизистой оболочки, прикрывается слизью и т. п. Имеют значение качество аппаратуры, опыт эндоскописта и подготовка больного.

При выявленной язве необходимо исследовать особенности желудочной секреции больного. Для этого в желудок вводят зонд, по которому желудочное содержимое отделяется наружу. Лаборант исследует объем, кислотность и другие свойства желудочного сока без стимуляции и после введения различных стимуляторов желудочной секреции. Результаты исследования свидетельствуют о нарушениях той или иной фазы секреторного процесса и важны при выборе лечения.

В последнее время пользуются упрощенным методом — рН-метрией желудка, при которой используется специальный зонд с датчиком, позволяющий мгновенно получить результат. рН желудочного содержимого в норме натощак не должен быть меньше 2 (рН —отрицательный десятичный логарифм концентрации водородных ионов в растворе; при нейтральной реакции среды рН = 7, при кислой — рН  <  7, при щелочной — рН  >  7).

Альтернативными методами диагностики язвы являются иридодиагностика (осмотр радужки глаза) и аури-кулодиагностика (осмотр ушной раковины). Дело в том, что на радужной оболочке глаз и на ушных раковинах человека    имеются    определенные    зоны    (или    точки), «ответственные» за заболевания различных органов человека. Опытный специалист при осмотре и проверке чувствительности этих точек может предположить, а иногда даже точно диагностировать то или иное заболевание, в том числе язвенную болезнь. Точность метода приближается к точности рентгеновского исследования желудка. Подобные методики хорошо использовать и для контроля за лечением (зажила язва или нет).

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Можно не лечить насморк—он пройдет сам. Можно не лечить гастрит —он вряд ли пройдет вообще. Но язву лечить надо, чтобы не оказаться в пиковой ситуации — где-нибудь в лесу или на море, когда понадобится экстренная хирургическая операция.

Качество жизни у «язвенников» резко снижено. Желудок, который должен доставлять людям удовольствие, приносит им страдания. Нельзя позволить себе ничего «вкусненького», нельзя выпить хорошего вина—все эти маленькие радости вызывают боли. «Язвенный» больной — нервный, вспыльчивый, часто нетерпим в обществе и в семье. Он мучается сам и мучает родных.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка — это лечение двух разных заболеваний; лекарственные схемы тут также различны. Но прежде описания тех или иных препаратов необходимо, в виде тезисов, сформулировать общие задачи лечения.

1.            Основным видом лечения хронических неослож-ненных язв двенадцатиперстной кишки является лекарственная терапия, тогда как при язвах желудка применяется как медикаментозное, так и хирургическое лечение.

2.   Даже неосложненные, но длительно существующие, плохо заживающие язвы желудка у пожилых людей подлежат хирургическому лечения, так как часто переходят в рак. Правило здесь такое: чем больше язва, чем ближе она к пищеводу, чем старше больной и чем ниже кислотность — тем настоятельнее пациенту рекомендуется операция — удаление части желудка с язвой.

Плановые операции по поводу язв двенадцатиперстной кишки предпринимают только в случаях агрессивного течения язв, когда правильно подобранная современная терапия не приносит успеха. Обычно длительность существования таких язв исчисляется годами, и больные указывают на имевшиеся у них кровотечения. 4.        Операция безусловно необходима при рубцово-яз-венном стенозе, независимо от локализации язвы и дажеот ее наличия, язвы как таковые могут давно зажить, новызванное ими сужение просвета желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой самостоятельноезаболевание и требует хирургического лечения.

5.            Такие осложнения язв, как кровотечения иперфорации (прободения) требуют срочной хирургическойпомощи (см. раздел «Острый живот»).

Характеристика препаратов, применяемых для лечения язв. История лечения язв началась с применения антацидов, или ощелачивающих веществ, которые нейтрализуют избыток кислоты в содержимом желудка. К ним относятся следующие вещества.

Пищевая сода, или гидрокарбонат натрия. В желудке происходит необратимое взаимодействие соды с соляной кислотой с образованием углекислого газа:

ЫаНСОз + НС1 = NaCl + Н₂0 + СОз.

Достоинство пищевой соды — в мгновенной нейтрализации кислоты. Недостатки: выделение углекислого газа, который вторично стимулирует желудочную секрецию; а также всасывание в кровь непрореагировавшего количества соды, что вызывает щелочные сдвиги в организме.

Карбонат кальция (известь, мел). Происходит следующая реакция:

СаСОз + 2HCI = СаСЬ + НзО + СОз.

Он сильнее, чем пищевая сода, провоцирует вторичную секрецию и вызывает запоры при длительном приеме. Окись магния.  Реакция в желудке:

MgO + 2HCI = MgCI₂ + Н₂0.

Обладает, наоборот, послабляющим эффектом.

Трисиликат магния. В желудке препарат переходит в гелеобразное состояние. Образующийся силикагель обладает защитными и абсорбирующими (всасывающими) свойствами. Отмечается послабляющее действие.

Гидрокеид алюминия.  Реакция в желудке:

А1(ОН)з + НС1 = А1С1з + ЗН2О. Препарат применяют в гелеобразных лекарственных формах, обладающих обволакивающим и адсорбирующим действием. Может способствовать развитию запоров.

Смесь Бурже, состоящая из гидрокарбоната натрия ЫаНСОз, фосфата натрия Na₃P0₄ и сульфата натрия Na2S04. Принимают по ^х /г чайной ложки в ^х/г стакана теплой воды.

Ощелачивающие вещества находятся в таких лекарственных формах, как таблетки викалина, викаира, бекарбона, беллалгина, а также в гелеобразных жидких субстанциях — альмагель (оксиды магния и алюминия), фосфалюгель (гель фосфата алюминия), Maalox и его аналоги.

Эффект антацитов выражается в уменьшении боли и изжоги и достигается путем снижения кислотности желудочного содержимого. Продолжительность действия антацидов зависит от их кислотной емкости (ощелачи-вающей способности) и колеблется от 20 минут до часа. Поэтому антациды лучше принимать дробно, маленькими порциями, 4—6 раз в день и более. Назначаются перед едой, через 2 часа после еды и на ночь.

Уменьшая симптомы язвенной болезни, антациды несколько способствуют заживлению язв, но совершенно не действуют на ее причину.

Блокаторы желудочной секреции— производные циметидина.

Синтезированы в 70-х годах. Первым препаратом этой группы был циметидин. Основное свойство — прерывание (блокада) нервно-рефлекторной и гормональной цепи, запускающей выработку соляной кислоты, на уровне так называемых Ш-рецепторов в стенке желудка.

Блокаторы выпускаются под различными коммерческими названиями, приведенными в табл. 12.

Под действием этих препаратов надежно подавляется выработка соляной кислоты и пепсина, устраняются спазмы и боли в желудке, который как бы «отдыхает». Действие наступает сразу, боли полностью исчезают через 4—5 дней лечения, изжога и рвота — через неделю. Заживление язв в условиях паралича секреции происходит за 4—6 недель лечения; этот срок значительно меньше, чем при лечении другими препаратами.

Побочные эффекты: жидкий стул в начале терапии (2—3 дня, затем нормализуется); при длительном введении больших доз — аритмии сердца, снижение потенции у мужчин (только под воздействием циметидина). Таблица   12

Краткая характеристика некоторых препаратов

 

Препарат	Форма	Высшие дозы
Циметидин  (цина-мет, гистодил, тагамет, беломет) Ранитидин (рантак, гистак, ранисан, пепто-ран, за итак) Низотидин (аксид) Фамотидин (пепсид, гастер, лецидил)	Таблетки 200 и 800 мг, ампулы 200 мл в 2 мл Таблетки 150 мг, ампулы 50 мг в 2 мл Капсулы 300 мл, порошки 150 мг Таблетки 20 и 40 мг, суспензия 40 мг в 5 мл, ампулы 20 мг в 2 мл	200 мгхЗ +400 мг на ночь (до 1000 мг/сут) 150мгх2 + 300мл на ночь (до 600 мг/сут) 300 мг на ночь или по 150 мгх2 раза (до 300 мг/сут) До 80 мг в день (20— 40 мл х 2 раза)

Блокаторы секреции других фармакологических групп. Сюда относятся вещества, которые, в отличие от циметидина и его производных, обладают неспецифическим эффектом. Помимо блокады желудочной секреции, они действуют и на другие органы и системы.

Естественным блокатором растительного происхождения является экстракт красавки (белладонны), содержащий вещество атропин. Атропин снижает не только выработку соляной кислоты, но и двигательную активность желудочно-кишечного тракта, вызывает сердцебиение, расширение зрачков, сухость во рту, расслабляет мускулатуру желчных и мочевыводящих путей и др. Экстракт красавки, содержащий атропин, содержится в таблетках бекарбона (с содой), белластезина (с анестезином) и беллалгина (с содой, анальгином и анестезином). Эти препараты имеют вспомогательное значение при лечении язв.

Менее активным, чем атропин, является платифиллин, выделенный из листьев подснежника. Выпускается в таблетках и ампулах по 1 мл 0,2% раствора.

Значительно меньшими сопутствующими эффектами обладает метацин, который в основном расслабляет мускулатуру желудка (снимает спазм) и мягко уменьшает желудочную секрецию. Выпускается в таблетках по 0,002 г и ампулах по 1 мл 0,1% раствора. Более специфическим в отношении желудочной секреции свойством обладает пирензепин, или гастроцепин (таблетки по 0,025 г, флаконы с 10 мг порошка, для внутримышечного и внутривенного введения). На двигательную активность желудка почти не влияет; хорошо и на длительный срок уменьшает секрецию кислоты. Способствует заживлению язв и профилактике рецидивов.

Есть в настоящее время и вещества, препятствующие образованию соляной кислоты в секретирующих клетках. Очень эффективным и избирательно действующим веществом этой группы является препарат омепразол (лозек, логастрин). Отличается длительным эффектом (принимается 1 раз в сутки); применяют при непереносимости циметидина и для  поддерживающей терапии.

Снижения желудочной секреции можно достичь и при использовании других препаратов: гормональных — сома-тостатина {октреотид, сандоапатин — ампулы по 1 мл); даларгина (в ампулах по 1 мг), мочегонных — диакарба (таблетки по 25 мг) и других групп.

Цитопротекторы, или «защитники» клеток слизистой оболочки желудка. Лечение ими особенно актуально при язвах желудка, при которых защитные свойства слизистых оболочек резко снижены. Цитопротекторов очень много. Одни из них преимущественно повышают образование защитной слизи — это препараты из корня солодки (сироп, экстракты, таблетки «ликвиритон» по 0,1 г, гранулы «флакарбин» во флаконах по 35 и 100 г) и корневища аира (викаир,  викалин и др.).

Другие вещества улучшают защитные свойства слизи — это сок сырой капусты, содержащий витамины «U» (противоязвенный витамин, от лат. «Ulcus» —язва), отвар корней девясила (препарат «алантоин» в таблетках).

Группа веществ под названием «простагландины» (получены из сока предстательной железы; обладает выраженным защитным свойством на клетки слизистой оболочки желудка). Сюда относится препарат цитотек (мизопростол, таблетки по 0,1 и 0,2 г), особенно эффективный при язвах, вызванных длительным приемом раздражающих и повреждающих желудок медикаментов (аспирин, бруфен, преднизолон и др.). К этой группе примыкают витамины Е и Bi, стимулирующие выработку организмом собственных простагландинов, что дает защитный эффект на слизистые оболочки.

Наконец, в группу цитопротекторов входят естественные ранозаживляющие вещества, содержащиеся  в меде, облепиховом масле, подорожнике, моркови («каротолин»), горном воске, или мумие, и ми. др. Применение их в сочетании с блокаторами секреции ускоряет заживление язв.

К веществам, защищающим слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, относятся и пленкообразователи, или «механические» цитопротекторы. Главный представитель этой группы — сукральфат (Keal, Carafate, улькогант и др.). Это вещество создает пленку на дефекте слизистой оболочки (язве), что предохраняет ее от действия кислоты. Препарат особенно показан при глубоких, свежих язвах, при внезапном кровотечении и т. п.

Препараты висмута. Это — вещества комбинированного действия. С одной стороны, висмут как бы обволакивает дефекты слизистой оболочки, образуя защитный барьер. С другой стороны, висмут обладает непосредственным профилактическим эффектом — тормозит в эксперименте повреждающее действие различных кислот на желудок. Наконец, висмут убивает микробы (геликобактер), участвующие, наряду с соляной кислотой, в образовании язвы.

Висмут содержится в комплексных лекарственных формах (викалин, викаир), дающих разносторонний лечебный эффект при язве. Но наиболее эффективны препараты коллоидного висмута (де-нол и др.). Правда, при длительном их применении могут развиться побочные эффекты (головокружения, понос, действие на почки и т. п.).

Таковы современные принципы лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Мы намеренно не приводим в тексте конкретных лечебных схем, ограничиваясь только перечислением и кратким описанием свойств различных лекарственных препаратов. Мы делаем это потому, что, с одной стороны, пациент имеет возможность оказать самому себе эффективную помощь до консультации специалиста. С другой стороны, именно специалист, «собаку съевший» на лечении язв, может подобрать каждому из больных индивидуальный курс лечения. ХРОНИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В эту группу входят болезни «терапевтического профиля», не требующие хирургического лечения и для жизни не опасные. Их проявления, однако, могут симулировать другие, более опасные заболевания (язвы, опухоли).

Обострения «терапевтических» болезней могут напоминать острые хирургические заболевания. Наконец, длительно существующие хронические заболевания (хронические гастриты, колиты, панкреатиты), сопровождаясь расстройствами пищеварения и всасывания необходимых человеку веществ, могут приводит к дистрофии, анемии, авитаминозам и т. п.

Хронические гастриты и дуодениты. В их основе лежит хроническое воспаление слизистых оболочек желудка (гастрит), часто распространяющееся и на двенадцатиперстную кишку (дуоденит). При этом, как правило, нарушаются секреторная и двигательная функции желудка. Хронический гастрит может сопровождаться повышенной (гиперацидный), пониженной (гипо- и анацидный), реже— нормальной секрецией соляной кислоты и пепсина. Полное отсутствие их в желудочном содержимом называется ахилией.

Хронические гастриты и дуодениты возникают чаще всего от неправильного питания, при употреблении острой, грубой, пряной пищи. Имеет значение и неправильный режим питания (плотный обед —ужин 1 раз в день), злоупотребление кофе, табаком, алкоголем, особенно натощак.

Наиболее вредят желудку низкокачественные алкогольные напитки, суррогаты алкоголя в сочетании с грубой, забродившей и острой закуской.

Хронический гастродуоденит может быть медикаментозным, при лечении каких-либо заболеваний препаратами, принимаемыми через рот. Наиболее сильно поражают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки соли калия (особенно хлорид калия), йодистые препараты, гормоны типа преднизолона, негормональные противовоспалительные средства (аспирин, бруфен и т. п.). О медикаментозном гастрите стоит подумать у постели пациента, «горстями» глотающего разноцветные таблетки. Диагноз уточняют, если при полной отмене приема всех лекарств через рот признаки гастрита уменьшаются и исчезают.

В развитии хронического гастрита определенную роль играет аллергия. Встречаются люди, не переносящие определенных блюд или лекарств. Обычно у аллергиков: 1) признаки гастрита появляются после приема земляники, яиц, шоколада, крабов и других пищевых аллергенов; 2) гастрит сочетается с другими проявлениями аллергии (вазомоторный ринит, бронхиальная астма, кожные сыпи и др.).

Хронический гастрит и дуоденит всегда сопровождает другие, более серьезные, заболевания желудочно-кишечного тракта. Зона хронического воспаления всегда имеется в окружности язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в полости дивертикула (дивертикулит) и т. п. При желчнокаменной болезни, холецистите, холангите, как правило, страдает моторика двенадцатиперстной кишки и происходит заброс (рефлюкс) желчи в желудок. Это вызывает тягостные симптомы желчного рефлюкс-гаст-рита.

При гиперацидном гастрите (т. е. протекающем с повышенным кислотообразованием) больные жалуются на незначительные, сосущие или тянущие боли в подложечной области, которые усиливаются натощак либо через 2—3 часа после еды.

Аппетит обычно не снижается. Часто отмечается изжога. Иногда бывает рвота съеденной пищей. У больных появляется раздражительность, повышенная потливость, склонность к различным спазмам (кишечные колики и т. п.). Часто отмечаются запоры. Масса тела, как правило, не снижается. Язык ярко-красный, в центре —с серо-белым налетом.

При гипоацидном и особенно ахилическом гастрите (сниженное или нулевое кислотообразование) картина иная. Жалобы в основном — на отсутствие аппетита, тошноту. Боли не выражены; скорее пациентов беспокоят неприятные ощущения (полнота, вздутие) в подложечной области сразу после еды. Часто появляется отрыжка с неприятным запахом. Со стороны кишечника — склонность к поносам; легко возникают пищевые токсикозы от малейшей погрешности в диете. Нередки сочетания с хроническим колитом. При отсутствии соляной кислоты страдает пищеварение, плохо всасываются белки, витамины, железо—развивается похудание, трофические расстройства кожи (сухость, ломкость ногтей). Язык у таких больных — тусклый, обложен сероватым налетом. Цвет кожи — чаще бледный, масса тела снижена, но, в отличие от язв и опухолей, прогрессивного и значительного снижения (10—15 кг за 2—3 месяца) не наблюдается.

Следует знать, что хронический гиперацидный гастрит — это предъязвенное заболевание, ведь повышенное кисло-тообразование является основным язвообразующим фактором (см. раздел «Язвенные боли»).

Хронический анацидный и ахилический гастрит является предраковым заболеванием — полное отсутствие соляной кислоты и пепсина вызывает перестройку слизистой оболочки желудка со склонностью к появлению атипичных клеток. Нередко на слизистой оболочке вырастают доброкачественные опухоли — полипы, которые в дальнейшем могут озлокачествляться. Поэтому хронические гастриты требуют лечения, которое, в зависимости от кислотообразующей функции желудка, различно и включает следующие компоненты (табл. 13).

При этом выбор того или иного лекарственного средства и дозировка его остаются за врачом.

При длительном и малоэффективном лечении хронического гастрита обязательно производят эндоскопический контроль для исключения более серьезного заболевания. Имейте в виду, что правильно подобранное лечение быстро, за несколько дней снимает симптоматику хронического гастрита. Если оно не помогает, самочувствие ухудшается, боли нарастают, то ищите язву или другое заболевание.

Хронические энтероколиты — стойкое, периодически обостряющееся воспаление слизистой оболочки тонких и толстых кишок. У одних больных поражена преимущественно тонкая кишка (энтерит), у других (чаще) — преимущественно толстая (колит). Колит может локализоваться в основном в правой половине толстой кишки — слепой и восходящей («правый» колит), либо в основном в сигмовидной и прямой кишке («левый» колит, или проктосигмоидит). Энтероколиты часто сопутствуют хроническому гастриту; причем при гиперацидности поражается преимущественно толстая кишка, а при гипо- и анацидности — тонкая.

Часто хронический энтероколит возникает после перенесенной кишечной инфекции, особенно дизентерии, сальмонеллезов, паразитарных заболеваний (кишечные амебы, гельминты). Описаны энтероколиты при хрони- Таблица  13

Лечение хронических гастритов

 

Лечебное средство	Гиперацидный гастрит	Гипо- и анацидный гастрит
Диета	Молочные продукты, фрукты, каши, суфле, яйца.  Нельзя  кофе, крепкие мясные бульоны, овощные отвары	Сокогониая (бульоны, капуста, мясные отвары, отвары овощей). Молочные продукты не показаны
Минеральные воды	Боржом,  нарзан — холодные, во время и после еды	Ессентуки, перед едой, теплая
Растительные средства	Аир, тысячелистник, шалфей, календула, кора дуба	Подорожник (план-таглюцид), календула, шиповник
Ощелачивающие средства  (алмагель, фосфалюгель)	Необходимы	Не нужны
Заместительная терапия (соляная кислота, ацидин-пепсин, желудочный сок)	Противопоказаны	Необходимы
Ферментные препараты (фестал, панкреатин и др.)	Не показаны	Необходимы при обострениях
Витамины	Только при обострениях,  преимущественно Bi	Постоянно, курсами, преимущественно Bi2, С
Препараты железа	Не показаны	Показаны, при анемии — необходимы
Блокаторы желудочной секреции (цимети-дин и его аналоги)	Часто необходимы	Противопоказаны
Стимуляторы двигательной  активности (церукал, мотилиум)	Не показаны	Часто применяются, особенно при желчном рефлюкс-гастрите

ческих профессиональных отравлениях тяжелыми металлами (свинцом, ртутью), органическими токсинами и др. В развитии энтероколитов также известную роль играет аллергия. Различные нарушения диеты и режима питания провоцируют обострение энтероколита.

Хронический энтероколит, в зависимости от характера нарушений двигательной функции (моторики) кишечника, может быть спастическим и атоническим. При спастическом энтероколите (чаще в молодом и зрелом возрасте) часто возникают спазматические боли типа кишечных колик, сопровождающиеся вздутием живота; стул «неустойчивый» — от «овечьего» (шариками) кала до скудных, жидких испражнений со слизью. Боли не локализованы, но соответствуют преимущественному поражению того или иного отдела кишки («левый» и «правый» колит). Часто возникает неприятное урчанье в животе: «мучают газы». Как правило, такие пациенты вспыльчивы, неуживчивы, у них всегда плохое настроение. Они избегают людных мест, шумного общества, застолий, после которых чувствуют себя плохо и не спят ночью. При этом аппетит у них не снижен, признаков дистрофии, как правило, нет. При выслушивании живота, как правило, кишечные шумы усилены, звучные. Приступы колита часто провоцируются приемом цельного молока — больные его не переносят.

Атонический колит встречается преимущественно в пожилом и старческом возрасте. Двигательная функция кишки у больных этой формой колита резко понижена, кишечник «забит» калом. Основная жалоба — запоры; очень часто от постоянного длительного натуживания у пациентов имеется геморрой. Переполнение кишки и плохое ее опорожнение приводят к потере аппетита, снижению жизненного тонуса. Больные вялые, без интереса к жизненным благам и утехам, бледные, с нездоровым цветом лица.

Отмечается хроническое вздутие живота на фоне некоторого снижения массы тела. Обычно рядом с пациентом находится какое-либо слабительное средство; некоторые предпочитают клизмы. Еще более ухудшает функцию кишки у таких больных вынужденное неподвижное положение вследствие какого-либо другого заболевания (перелом, послеоперационный период). У них тогда толстая кишка вообще отказывается функционировать, и развивается функциональная толстокишечная непроходимость — «каловый завал». Пальцем, введенным в прямую кишку, определяются плотные «каловые камни», которые должны быть оттуда удалены.

Любой вариант колита, таким образом, диагностируется на основании болей по ходу толстой кишки, частых вздутий живота, измененных испражнений («шарики» или жидкий кал со слизью).

Постоянным признаком хронического колита является отсутствие удовлетворения после дефекации, частым сопутствующим   признаком — геморрой.   Эти   симптомы требуют обследования толстой кишки, рентгеновского (ирригоскопия) либо эндоскопического (фиброколоноско--пия). Дело в том, что симптоматикой колита, как ширмой, могут маскироваться другие, более серьезные заболевания хирургического профиля — полипы, дивертикулы, язвенный колит, рак толстой кишки и др. Появление атонического колита в детском возрасте также требует специального обследования для выявления врожденных аномалий кишечника, на первом месте среди которых стоит болезнь Гиршпрунга (дефект нервно-мышечного аппарата кишки с баллонообразным ее расширением). Поэтому останавливаться на диагнозе «хронический колит» следует только при исключении органических поражений кишечника.

Лечение хронических колитов разнообразно, но индивидуально.

Некоторые общие рекомендации лечения колитов приведены в табл. 14.

Таким образом, лечение при спастической и атонической формах хронического колита различны. Универсальных рекомендаций для лечения колита для всех больных мы дать не можем, тем более, что у некоторых пациентов спастический и атонический компоненты колита могут сочетаться.

Лучше всего «застарелые» колиты лечат в санаториях «желудочно-кишечного профиля». Обязательным компонентом лечения всех форм колита является механическая очистка кишечника с помощью сифонных или субак-вальных промываний, с использованием минеральных вод, характерных для данной курортной зоны. При этом из кишечника вымываются шлаки, аллергены, патогенные микроорганизмы и паразиты, застойное содержимое — словом, вся та мерзость, которая поддерживает в кишке хроническое воспаление и нарушает ее двигательную активность. Без очистки кишечника остальные медикаментозные средства малоэффективны.

В настоящее время в крупных стационарах гастроэнтерологического профиля имеется аппаратура для очистки кишечника. Промывание кишки там осуществляется под контролем компьютерной техники («мониторинг-клизмы»), учитывающей внутрикишечное давление и другие показатели.

В простейших условиях (например, в провинции) лечение любого колита следует начинать с очистительных клизм, которые делают ежедневно в течение недели; объем Таблица 14

Лечение колитов

 

Лечебное средство	Спастический колит	Атонический колит
Диета (особенности)	Кисломолочные продукты  (ацидофилин) кефир, болгарская простокваша	Толокно, чернослив, отруби, свекла, фрукты
Бактериальные препараты (бифидок, лак-тобактерин и т. д.)	Необходимы    при обострениях	Противопоказаны
Ферментные препараты (фестал, панкреатин, мезин)	Необходимы	Не нужны
Спазмолитики  (но-шпа, папаверин и др.)	Часто необходимы	Не нужны
Стимуляторы двигательной активности кишечника (церукал, реглан, мотилиум)	Не нужны	Необходимы
Очистительные клизмы	При обострениях	Регулярно
Лечебные клизмы (с отварами трав)	Необходимы	Не нужны
Промывание кишечника (сифонные, субак-вальные клизмы)	При обострениях	Регулярно
Масляные клизмы	Только при обострениях при «левостороннем» колите	Регулярно
Слабительные	Не нужны	Необходимы
Минеральные воды	Необходимы,   щелочные (боржом, нарзан)	Иногда  короткими курсами солянокислые (ессентуки)
Лечебные травы	Ромашка, календула, мята, полынь, пустырник	Шалфей,    ревень, сенна

клизмы— 1—1,5 л воды комнатной температуры. Примерную схему лечения наиболее часто встречающейся формы колита (спазмы, периодические вздутия живота, частый скудный жидкий стул со слизью) мы приводим в табл. 15.

Такой интенсивный курс лечения показан далеко не всем пациентам. Клиническая практика показывает, что одному    больному   бывает   достаточно   снять    нервные Таблица  15

Вариант лечения хронического колита

 

Время, недели	Особенности диеты	Лекарства, принимаемые внутрь	Клизмы
1	Кефир с чесноком   или   настой 2—3 зубков чеснока на стакан кипятка ежедневно	1)   но-шпа  по   1 — 2 табл. 2 раза в день 2) отвар  календулы (2 чайной ложки травы на 300 мл кипятка в день)	Очистительные, ежедневно
2	Отварные овощи, фрукты, толокно, отруби, каши	Бактериальные препараты (бифидок, лак-тобактерин) по 5 доз в день, растворять ампулы в кипяченой воде, пить натощак	Лечебные, с 200 мл 0,5% раствора новокаина, ежедневно
3	То же	То же, по 3 дозы в день	То же, через 1—2 ДНЯ
4	Добавлять отварное мясо, рыбу, картофель, яблоки	1) витамины внутрь или внутримышечно 2) ферментные препараты  (фестал,  панзи-норм мексазе, мезим и т. п.) 6—10 табл. в сутки	Лечебные, с 200 мл теплого отвара календулы, ромашки, шалфея — ежедневно
5	Обычная диета, пища вареная или припущенная	То же + активированный уголь 6—10 табл. в сутки	То же, через день
6	То же	Отвар трав (календула, пустырник, ромашка, шалфей, мята) — внутрь; активированный уголь 4—6 табл. в день	Масляные, 50 мл п одсол нечн ого масла с добавлением облепихи, масла шиповника, каро-толина
7-8	Тоже	То же	—

спазмы кишки (пустырник с но-шпой), другому — подобрать диету и однократно отмыть кишечник, третьему— снять высокую секрецию желудка, четвертому — заняться поджелудочной железой... и так далее.

Подобрать индивидуальный курс лечения хронического колита вам поможет специалист-гастроэнтеролог.

Хронические гепатиты. Перенесенный острый вирусный гепатит, особенно типа «В», достаточно часто (40% и более) переходит в хроническую форму. Выраженность хронических изменений в печени может быть различной; различна и степень прогрессирования процесса. Быстро-прогрессирующие, «активные» формы хронического гепа- тита приводят к необратимому поражению печени — циррозу, характеризующемуся грубыми патологическими изменениями печени, замещением печеночных клеток рубцовой тканью и резкой недостаточностью функций печени. Цирроз печени — неизлечимое и часто смертельное заболевание.

На выраженность хронического гепатита и степень его прогрессирования влияют следующие факторы:

—тип острого гепатита (особенно опасны типы «В» и «С»);

—тяжесть острого гепатита — чем тяжелее острый процесс, тем опаснее будет хронический, хотя строгого параллелизма здесь нет;

—выраженность иммунных и аллергических реакций организма;

—нарушения режима, диеты в острой фазе; плохо проведенное лечение острого гепатита;

—злоупотребление алкоголем и наличие других хронических интоксикаций.

До конца факторы «перехода» острого гепатита в хронический, однако, не изучены и по сей день.

Симптоматика хронических гепатитов разнообразна. Наиболее частым его проявлением служат различные расстройства пищеварения: плохой аппетит, боли в желудке и кишечнике, спазмы, вздутие, неустойчивый стул, тошнота. Эти симптомы складываются из проявлений нарушенных процессов желчеотделения и двигательной (моторной) функции желудочно-кишечного тракта.

Другие признаки хронического гепатита определяются развитием синдрома портальной гипертензии (затруднение кровотока по воротной вене через больную печень). К ним относятся расширение вен брюшной стенки, водянка (скопление жидкости в брюшной полости), носовые кровотечения, упорный геморрой « др. При осмотре больных хроническим гепатитом наблюдаются нарушения обмена веществ: серовато-землистый цвет кожи, «красные печеночные ладони», выпадение волос, ломкость ногтей и т. п. Печень у пациентов, как правило, увеличивается; нередко увеличивается и. селезенка. Контраст представляет собой похудание больного (конечности как спички) в сочетании с большим животом (водянка). У больных на коже туловища часто отмечаются очаговые расширения кожных сосудиков в виде ярко-красных «паучков» и «звездочек». Резко изменены анализы. Имеется анемия, увеличение СОЭ, изменения показателей функций печени (увеличение активности аминотрансфераз, тимоловой пробы, иногда билирубина; уменьшение сулемового титра и др.). У перенесших гепатит «В» в крови пожизненно определяется белок под названием «австралийский антиген». Точная диагностика степени и характера заболевания печени включает ультразвуковое и радионуклидное (изотопное) исследование, лапароскопию (осмотр печени через прокол брюшной стенки, иногда со взятием кусочка органа на микроскопическое исследование), нередко — компьютерную томографию.

Лечение хронических гепатитов также очень индивидуально. Некоторым больным с нетяжелыми формами заболевания достаточно ограничиться подбором диеты и витаминов.

Больные с прогрессирующим гепатитом, как правило, нуждаются в специальной, «печеночной терапии» (специальные желчегонные средства; травы — бессмертник, шиповник, пол-пола и др.; курс внутривенных вливаний глюкозы и глутаминовой кислоты; препараты карсил, гептрал, Liv-52, эссенциале и др.). Тяжелые формы гепатита и цирроз печени лечат очисткой крови и кишечника; производят этим больным и хирургические вмешательства.

Ведущими медицинскими учреждениями мира разрабатываются проблемы пересадки печени таким больным.

Хронический панкреатит. В последнее десятилетие число больных этим заболеванием значительно увеличилось. В основе хронического панкреатита лежит частичное или полное замещение секретирующей ткани поджелудочной железы рубцовой тканью. Этот процесс приводит к грубой деформации протоков железы, отложениям в ткани органа солей кальция (панкреатические камни), развитию скоплений панкреатического сока — кист поджелудочной железы (рис. 56).

Прогрессирующий хронический панкреатит неизбежно приводит к расстройству функций поджелудочной железы. При этом из пищеварения выключается важнейший орган, ответственный за переваривание белков, жиров и углеводов.

Развиваются расстройства пищеварения. Кроме этого, патологический процесс в поджелудочной железе затрудняет выработку и дозированное поступление в кровь инсулина — развивается сахарный диабет.

Рис. 56. Поджелудочная железа при хроническом панкреатите.

В 50—70% случаев хронический панкреатит развивается после перенесенного острого панкреатита, особенно его тяжелых форм, протекающих с некрозом поджелудочной железы (см. «Острый панкреатит»). Участки некроза впоследствии превращаются в рубцовую ткань, деформируют протоки и т. д. В 30—40% случаев хронический панкреатит является первичным и развивается постепенно, медленно. Причины его развития полностью не изучены; предполагается наличие генетических дефектов, нарушений иммунной системы и т. п. Некоторое значение при этом имеют такие профессиональные вредности, как мощное электромагнитное излучение (поле СВЧ), некоторые органические яды (лакокрасочная и химическая промышленность). Хронический панкреатит часто развивается при длительно существую--щей желчнокаменной болезни.

Симптоматика хронического панкреатита часто включает болевой синдром (80—90% случаев). Боли при хроническом панкреатите локализуются в подложечной области и в левом подреберье, реже — в правом. Боль — ноющая, усиливается через 1—2 часа после еды и ночью; имеет постоянный характер, часто ирра-диирует под левую лопатку, в левую ключицу. Боли длятся неделями и месяцами; процесс волнообразно обостряется и затихает.

При обострении боли напоминают таковые при остром панкреатите: становятся опоясывающими, сопровождаются рвотой, вздутием живота.

При хроническом панкреатите аппетит обычно сохранен или снижен незначительно, но пациенты боятся есть, так как после приема пищи боли усиливаются. Поэтому, как правило, хронический панкреатит сопровождается снижением массы тела, похуданием, что заставляет и больного, и врача думать о наличии рака.

Нарушение секреторной деятельности поджелудочной железы и недостаточное поступление панкреатического сока в кишечник приводят, как было сказано, к расстройствам пищеварения. Вначале больные жалуются на периодические запоры и вздутие живота, затем у них развивается картина вторичного панкреатогенного колита: стул становится жидким, объем каловых масс увеличивается; часто возникают кишечные колики, больных «мучают газы». При этом при анализе кала находят признаки панкреатической недостаточности: непереваренный жир, мышечные волокна и т. п. В отличие от «настоящего», первичного колита, при вторичном панк-реатогенном колите в кале слизи немного, и она равномерно перемешана с каловыми массами, придавая им жирный блеск.

При развитии диабета больные жалуются на жажду, кожный зуд, увеличение количества мочи. Содержание сахара в крови, взятой натощак, повышается у них более 5,5 ммоль/л; в моче также может определяться глюкоза (в норме — не определяется). Наличие диабета резко ухудшает обмен веществ в организме и способствует развитию различных инфекций. Часто у больных появляются гнойнички на коже, экземы и т. п.

Мучительная симптоматика хронического панкреатита и небольшой эффект от лечения часто вызывают у пациентов расстройства психики. Настроение у больных хроническим панкреатитом, как правило, мрачное, интерес к жизни резко снижен. Как правило, больные предполагают у себя наличие рака (канцерофобия). Часто они становятся пациентами психиатров и психоневрологов, которые не могут им помочь, так как в основе нарушений психики лежат боль и тягостные расстройства пищеварения.

Выраженный, прогрессирующий хронический панкреатит сопровождается осложнениями, связанными со сдавлением увеличенной поджелудочной железой окружающих органов. При сдавлении желчевыводящих путей появляется желтуха; сдавление двенадцатиперстной кишки приводит к стенозу (рвота съеденной пищей, исхудание); сдавление крупных венозных стволов (воротной вены и др.) ведет к развитию водянки (асцита).

Лечение хронического панкреатита зависит от степени его выраженности. Различают панкреатит терапевтического профиля (который можно лечить без операции) и хирургического профиля (таким больным показано оперативное лечение). Для выбора того или иного метода лечения необходимо обследование поджелудочной железы в специализированной клинике.

Неоперативное лечение хронического панкреатита включают следующие основные компоненты:

1)     обезболивание (различные аналгетические препараты, новокаиновые блокады);

2)     при обострениях — курсы вливаний малых доз антиферментных препаратов (контрикал, гордокс и пр.);

3)     блокаторы секреторной функции поджелудочной железы (даларгин, рибонуклеаза, сандостатин);

 

4)   заместительная терапия ферментными препаратами (фестал, панкреатин, панзинорм и т. п.);

5)   лечение специальными травяными сборами, подбираемыми индивидуально.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Цистит острый. Цистит — одно из самых частых урологических заболеваний — представляет собой инфек-ционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря.

Самым частым возбудителем цистита является кишечная палочка, затем стафилококк, стрептококк и другие микроорганизмы. Цистит значительно чаще наблюдается у женщин. Возникновение цистита может происходить восходящим путем — извне (при воспалительных заболеваниях половых органов, нестерильной катетеризации мочевого пузыря) и нисходящим путем, когда инфекция «спускается» с мочой из воспаленной почки (при пиелонефрите).

Характерные симптомы острого цистита — частое и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря (в надлобковой области). Чем сильнее воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуждены мочиться через каждые 20—30 минут с резкой болью и выделением нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. При остром цистите боль в надлобковой области остается и  вне акта мочеиспускания, а ощупы- вание этой области вызывает резкую болезненность. У детей резкая боль, возникающая при прохождении мочи через воспаленную шейку (выходной отдел) мочевого пузыря, заставляет их воздерживаться от его опорожнения. По этой причине у детей, особенно у мальчиков, может наблюдаться задержка мочеиспускания. Боли при остром цистите иррадиируют в промежность, задний проход и в головку полового члена. Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела: высокая лихорадка при симптомах его свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит).

При цистите моча — мутная; мутность обусловлена наличием в ней большого количества лейкоцитов, бактерий, слущенного эпителия мочевого пузыря и эритроцитов.

Хронического цистита как самостоятельного заболевания не существует: он в подавляющем большинстве случаев является симптомом какого-либо другого заболевания (камни мочевого пузыря, аденома предстательной железы, хронический пиелонефрит, простатит и др.). При этом необходимо обследование мочевыводящих путей и предстательной железы.

Лечение. При остром цистите необходим постельный режим. Следует исключить из пищи острые, раздражающие блюда. Для повышения объема мочи — «промывания» мочевых путей — необходимо обильное питье (щелочные воды, соки —до 2 л в сутки). Хороший эффект дают такие травы, как медвежьи ушки (толокнянка), полевой хвощ. Больные получают облегчение от применения тепла в виде грелки на область мочевого пузыря, горячих ванн, теплой постели. Быстро приводят к стиханию цистита назначение так называемых уроан-тисептиков (фурагип или фурадопин по 0,1*3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день, левомицетин по 0,25—0,5 г 4 раза в день и др.). Лучший антибиотик — цеклор по 250 мг каждые 8 часов, 3—5 дней.

Уретрит. Уретритом называют воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала (уретры). По причинному признаку различают гонорейный (гонококковый), трихомонадный, бактериальный, вирусный и грибковый уретриты.

Гонорейный уретрит известен с глубокой древности. Гонорея — греческое слово, означающее «семя-истечение», за которое в те времена принимали выделение гноя из мочеиспускательного канала. Синоним термина —

Рис. 57. Вид гонококков под микроскопом.

«триппер» — происходит от немецкого слова Tropfen (капли).

Гонорейный уретрит — венерическое заболевание, возбудителем которого является гонококк, открытый А.Ней-ссером в 1879 г. Самый частый путь заражения — при половом контакте с больным человеком. Реже возможно заражение через предметы общего пользования с больным: белье, губки, полотенце. Дети могут заражаться при совместном пребывании с больным взрослым, при пользовании общим горшком. Возможно инфицирование ребенка во время родов, если мать его больна гонореей.

Признаки заболевания обычно появляются через 3—7 дней после заражения. Гонорейный уретрит начинается остро, обильными желтовато-серыми, сливкообразными выделениями из мочеиспускательного канала, сопровождающимися жжением и болезненным мочеиспусканием. Затем состояние ухудшается, может повышаться температура тела до 38...39°С, появляется головная боль, слабость, разбитость.

При хроническом гонорейном уретрите (давность заболевания свыше 2 месяцев) проявления заболевания могут быть выражены слабо. Отмечается легкое жжение и зуд в уретре, покалывающие боли в начале мочеиспускания, незначительные слизисто-гнойные выделения, больше по утрам.

Диагностика основывается на нахождении гонококков Нейссера при микроскопическом исследовании отделяемого из мочеиспускательного канала. Гонококки имеют характерную бобовидную форму, располагаются попарно, вогнутой поверхностью друг к другу (рис. 57).

Могут находиться в клетках эпителия уретры и вне их. Лечение: антибиотики (до 20 млн. ЕД пенициллина в сутки, или доксициклин 0,2 г в сутки внутривенно, эритромицин по 0,4 г 6 раз в первые 3 дня, затем по 0,4 г 3 раза в день). Прекрасный эффект дает сумамед (азитромицин) по 250—500 мг 2—3 раза в день, в течение 3—5 дней.

Лечение антибиотиками можно комбинировать с другими препаратами (диоксидин, нароксин, метронида-зол и др.). Показатель излеченности — отсутствие гонококков в мочеиспускательном канале после провокации (употребление пива, бужирование уретры и т. п.), проводимой через 7 дней после окончания лечения и исчезновения симптоматики.

Трихомонадный уретрит возникает через 5— 15 дней после заражения влагалищной трихомонадой. Для него характерны умеренные пенистые белесоватые выделения из мочеиспускательного канала, сопровождающиеся легким зудом. Диагноз ставят после нахождения трихомонад в свежевыпущенной теплой первой порции мочи.

Хронический трихомонадный уретрит в 15—20% случаев осложняется трихомонадным простатитом, что затрудняет излечение.

Лечение: метронидазол (флагил, трихопол) по 0,25 г 3 раза в день в первые 4 дня и в последующие 4 дня по 0,25 г 2 раза в день. Лечение производят одновременно у обоих партнеров по половому акту. Во время лечения и в течение 1—2 месяцев после него противопоказан прием алкоголя и острой пищи. В упорных случаях применяют вливания в мочеиспускательный канал три-хомонацида в виде 1% раствора по 10 мл ежедневно в течение 5—6 дней, либо 1% раствора диоксидина в тех же дозах.

Бактериальный уретрит возникает при попадании «обычных», неспецифических патогенных микробов в мочеиспускательный канал, нередко после случайных половых связей.

Острый бактериальный уретрит протекает так же, как гонорейный, но несколько «помягче». Отмечается зуд и жжение в уретре, болезненное мочеиспускание. Выделения из уретры — слизистые или гнойные. Только после микроскопического исследования выделений можно отличить бактериальный уретрит от гонорейного.

Иногда бактериальный уретрит принимает упорное течение и делается хроническим. Лечение: 5-НОК по ОД г 4 раза в день, невиграмон по 1 г 4 раза в день, гентамицин внутримышечно по 16—240 мг в сутки, метациклин по 0,08—0,16 г в сутки в капсулах, доксициклин по 0,1 г внутривенно или внутрь в таблетках, сумамед (азитромицин) по 100—300 мг 2 раза в день, в течение 3—5 дней.

Вирусный уретрит чаще всего вызывается так называемыми окулогенитальными вирусами, избирательно поражающими слизистую оболочку глаз (конъюнктивит) и мочеиспускательного канала (уретрит). Многочисленными наблюдениями установлен половой путь передачи этого вируса. Течение заболевания обычно вялое, отделяемое из канал скудное. Боли при мочеиспускании нередко сопровождаются покраснением глаз и жжением их с повышенной чувствительностью к яркому свету, слезотечением. Часто бывают и боли в суставах без их отечности и покраснения.

При специальной вирусологической методике в клетках, соскобленных из уретры, можно определить полулунной формы скопления вирусов.

Лечение затруднено; антибиотики малоэффективны. Помогают: аспирин с витамином С (эффералгап) в течение недели по 2—3 таблетки в день; ультрафиолетовое облучение крови больных, короткие (4—5 дней) курсы вливаний гормонов (гидрокортизон 75—125 мг в день, преднизолон 60—120 мг в день). Иногда эффективен противовирусный препарат зовиракс (ацикловир).

Грибковый уретрит. Чаще вызывается дрожжевыми грибами рода Candida, которые бурно размножаются в организме после длительного лечения какого-либо воспалительного заболевания большими дозами антибиотиков. Значительно реже такой уретрит возникает путем заражения от больной женщины.

Симптомы незначительные: зуд, небольшое жжение, скудные белые выделения. При микроскопическом исследовании определяется большое количество лейкоцитов и дрожжевых клеток.

Лечение: отмена антибиотиков, противогрибковые средства (внутрь —нектатин, леворин; местно — тетраборат натрия с глицерином, раствор борной кислоты, кетоко-назол в мази и каплях).

Простатит. Простатит является самым частым заболевание половых органов у мужчин.

Предстательная железа (рис. 58) вырабатывает простатический   сок,   содержащий   компоненты   спермы   и

Рис. 58. Предстательная железа.

множество биологически активных веществ. Этот сок обладает бактерицидным действием, и поэтому воспаление в предстательной железе (простатит) обычно развивается при наличии каких-либо предрасполагающих факторов (запоры, переохлаждения, длительная малоподвижная работа в положении сидя, злоупотребление алкоголем). Чаще всего возбудителями простатита являются стафило-и стрептококки, трихомонада, микоплазмы и другие микробы. Простатит может быть острым и хроническим.

Для острого простатита характерны учащение мочеиспускания в ночное время и умеренная болезненность его. Больные могут жаловаться на тупые ноющие боли в промежности с иррадиацией в головку полового члена и в задний проход. Температура тела может повышаться до 38...39°С. При гнойной форме простатита отмечается высокая (39...40°С) температура тела, ознобы, интенсивные боли при мочеиспускании, а иногда острая задержка его.

Если гнойник в предстательной железе прорывается в мочеиспускательный канал, то появляется резкое помутнение мочи одновременно с нормализацией температуры тела.

Диагностика основывается на пальцевом исследовании предстательной железы через задний проход и на ультразвуковом исследовании при наполненном мочевом пузыре. Лечение острого простатита: постельный режим, диета без острых блюд, мощные антибиотики (гентамицин по 160 мг 2 раза в день внутримышечно, амоксициллин, кефзол (цефамезин) до 4 г в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно). Хороший эффект отмечается при использовании внутрь циприиола (ципрофлоксацина) по 0,25—0,5 г 4 раза в день, нороксина (до 6 таблеток в день) до исчезновения симптоматики. Полезны теплые микроклизмы (200 мл) с отваром ромашки, шалфея, календулы. Иногда гнойники предстательной железы вскрывают хирургическим путем через задний проход или через промежность.

Хронический простатит может быть следствием недостаточного лечения острого простатита. Однако чаще он начинается исподволь, на почве застойных явлений в предстательной железе (сидячая работа, злоупотребление алкоголем, сердечная недостаточность и пр.), протекает вяло. Симптоматика: ноющие боли в промежности, прямой кишке с иррадиацией в наружные половые органы; неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам. Нередко больные предъявляют жалобы на расстройство половой функции.

Диагностика: анализ жалоб, пальцевое исследование предстательной железы, микроскопия ее сока (повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий), ультразвуковое исследование.

Лечение: длительный, прерывистый прием антибиотиков и уроантисептиков. Например, 5 дней доксициклин по 0,1 г 1 раз в сутки —2 дня перерыв —5 дней рулид (рокситромицин) по 150 мг 3 раза в день — 2—3 дня перерыв —5 дней сумамед (азитромцин) по 250 мг 2 раза в день —3—5 дней перерыв —5 дней ципринол (ципрофлоксацин) по 250 мг 2 раза в день, затем месячный курс папина или невиграмона по схеме. Параллельно вводят витамины, особенно А и Е (препарат аевит по 4 капсулы в день, в течение месяца), рассасывающие ферменты (лидаза, ронидаза) — внутримышечно или с помощью электрофореза на промежность (10—15 сеансов), биостимуляторы (мумие, алоэ и др.). Полезен массаж предстательной железы (проводится в урологическом кабинете), горячие микроклизмы с отваром ромашки, шалфея.

Аденома предстательной железы. Аденома предстательной железы является одним из наиболее частых заболеваний   мужчин   пожилого   возраста.   Представляет собой доброкачественные разрастания железистой ткани около уретры, которые медленно перекрывают ее просвет и приводят к затруднениям мочеиспускания. Ведущую роль в развитии этого заболевания играют гормональные нарушения у мужчин в пожилом возрасте.

Симптоматика аденомы складывается из проявлений расстройств мочеиспускания и нарушения работы почек вследствие застоя мочи. В I стадии заболевания мочевой пузырь опорожняется полностью; имеются учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно в ночное время; затруднения акта мочеиспускания, большая длительность его. Струя мочи становится тоньше и уже не описывает обычной параболы (полукруга), а отвесно направляется книзу. Днем, после ходьбы, движения, физической работы мочеиспускание становится более свободным. Характерны настоятельные позывы к мочеиспусканию, вынуждающие больного срочно опорожнить мочевой пузырь —в противном случае наступает неудержание мочи.

Во II стадии появляется так называемая остаточная моча — мочевой пузырь опорожняется не полностью. Начинает нарушаться функция почек (жажда, сухость во рту, головные боли). Главная жалоба — ощущение неполного опорожнения при мочеиспускании, которое становится еще более частым, болезненным.

В III стадии полностью нарушается функция мочевого пузыря и прогрессируют нарушения работы почек. Растянутый и ослабевший мочевой пузырь уже не способен к эвакуации его содержимого: моча непроизвольно, по каплям, выделяется через уретру наружу. Таким образом, имеет место парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи.

При отсутствии лечения почки рано или поздно «отказывают», и больной погибает.

В течение болезни, даже в I—II стадии, часто наступают острые задержки мочеиспускания. Как правило, они вызываются какими-либо внешними факторами (алкоголь, переохлаждение, запор), ведущими к отеку предстательной железы. Появляются боли в области мочевого пузыря, который резко увеличивается; мочеиспускание невозможно. Необходима экстренная помощь.

Частое осложнение аденомы предстательной железы — камни мочевого пузыря, развивающиеся в застойной моче; увеличиваясь в размерах, вызывают симптом «закладывания» (внезапное полное прекращение струи мочи с последующим восстановлением мочеиспускания). Для диагностики аденомы предстательной железы, кроме пальцевого обследования железы через задний проход, производят ультразвуковое исследование ее.

Лечение. В I стадии возможно лекарственное лечение. Исключают острую пищу, алкоголь. Назначают лекарства — так называемые блокаторы а-редуктазы: про-скар (финастерид), раверон, таденан — внутрь, в капсулах, либо внутримышечно. Их длительное применение ведет к достоверному уменьшению предстательной железы, сохраняет уменьшенные ее размеры, уменьшает болезненные симптомы. Для стимуляции тонуса мочевого пузыря полезны реглан, мотилиум, дитропан (схемы в приложенных инструкциях). Параллельно назначают витамин Е, свежую зелень.

Во II и III стадиях показано хирургическое лечение — удаление аденомы с восстановлением проходимости уретры. Оно может (в зависимости от функции почек) быть одноэтапным и двухэтапным, а также эндоскопическим (через введенный в мочевой пузырь специальный инструмент).

Заболевания яичек. Орхит —воспаление яичка, возникающее вследствие травмы его или как осложнение инфекционных заболеваний (грипп, свинка, ревматизм, пневмония и др.). Больные жалуются на внезапно появившиеся боли в яичке, озноб, повышение температуры тела до 38...40°С, увеличение яичка. Иногда воспаление затрагивает и придаток яичка, расположенный у его верхнего полюса, тогда говорят об орхоэпидидимите. При этом кожа мошонки растягивается, краснеет, лоснится.

Боли при орхите и эпидидимите резко усиливаются при движениях, вследствие чего больные вынуждены лежать.

Через 2—4 недели воспаление в яичке стихает, однако в ряде случаев наступает нагноение.

Лечение заключается в постельном режиме, наложении подвешивающей повязки на больное яичко (суспензорий) типа «плавок».

Из пищи исключают острые блюда. Проводится лечение основного заболевания, вызвавшего орхит. В силу резкого болевого синдрома показан прием анальгина или аспирина с димедролом и витамином С. Назначают антибиотики — кефзол (цефомезин), рулид (рокситроми-цин) и другие в возрастных дозах. Тепловые процедуры на яичко не показаны. Опухоли яичка встречаются преимущественно в возрасте 20—45 лет; как правило, они злокачественны. Предрасполагающими факторами являются травмы, воспалительные процессы, задержка опускания яичек в мошонку (крипторхизм).

Наиболее ранним симптомом опухоли яичка являются боли, увеличение и уплотнение его. Вначале в яичке определяется небольшой плотный узелок; по мере роста опухоли яичко становится увеличенным, резко плотным, затем бугристым.

Увеличиваются и становятся болезненными паховые лимфатические узлы. Иногда обнаруживается примесь крови в сперме.

Лечение комплексное: удаление яичка и лимфатических узлов в сочетании с облучением и химиотерапией.

Травмы яичка встречаются весьма часто: при езде верхом или на велосипеде, при ударе ногой. Ушиб яичка сопровождается резкой болью, нередко болевым шоком, развитием гематомы мошонки. При этом имеется значительное увеличение мошонки, отек и синюшность ее покровов.

Яичко увеличено, плотное, резко болезненно при ощупывании. В течение 2—3 недель кровоизлияние (гематома) рассасывается.

При поверхностных ушибах яичко возвращается к норме, при глубоких разрывах —замещается рубцовой тканью (атрофия).

Лечение: постельный режим, подвешивающая повязка, холод, анальгин. При присоединении орхита — антибиотики. При ранениях, отрывах яичка, а также в случае нагноения — хирургическое лечение.

Парафимоз — ущемление головки полового члена кольцом крайней плоти, сместившейся за головку, сопровождается сильной болью в половом члене. В ущемленной головке полового члена развиваются застойные явления, она значительно увеличивается и уплотняется.

Неотложная помощь при парафимозе сводится к попытке ручного вправления головки полового члена в мешок крайней плоти (препуциальный мешок). Перед вправлением головку полового члена смазывают вазелином и для обезболивания вводят 1 мл 1% раствора морфина и местно у корня головки — 0,5% раствор новокаина.

Во избежание повторного парафимоза крайнюю плоть удаляют хирургическим методом.

 

11В. И.Филин

 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аднексит. Аднекситом называют острое или хроническое воспаление придатков матки: труб (сальпингит) и яичников (оофорит) (рис. 59).

Рис. 59. Матка с придатками.

Слева— нормальные придатки; справа — воспаленные.

Аднексит вызывается различными болезнетворными микробами, в том числе гонококком. Возбудитель аднексита обычно выявляется при микроскопическом исследовании влагалищных мазков в лаборатории. Для развития острого аднексита, кроме инфицирования, необходимы предрасполагающие факторы: переохлаждение, частые простудные заболевания, плохое питание, недостаток витаминов, нарушения гигиены. Недолеченный острый аднексит часто переходит в хронический; повторяющиеся обострения хронического аднексита нередко ведут к рубцовому сужению маточных труб и к бесплодию.

 

Рис. 60. Зона болезненности при аднексите.

месяца» в надлобковой области, иногда более выраженная справа или слева (рис. 60).

Учитывая симптоматику, аднексит необходимо отличать от острого аппендицита, так как лечение этих заболеваний различно: аднексит лечат консервативно, тогда как при аппендиците необходима срочная операция. Диагностические проблемы обычно решаются при совместном хирургическо-гинекологическом осмотре и наблюдения за больной женщиной.

Лечение острого аднексита лучше проводить в гинекологическом отделении, так как необходимо наблюдение и внутримышечное (внутривенное) введение антибиотиков. Лучше использовать такие антибиотики, как гента-мицин (160—240 мг в сутки), кефзол (цефамезин) до 4—6 г в сутки, амоксициллин (2—4 г в сутки). В нетяжелых случаях применяют доксициклин, азитроми-цин и др. Можно принимать антибиотики через рот. Терапия антибиотиками сочетается с другими противовоспалительными средствами (глюконат кальция, аспирин с витамином С, физиотерапевтические процедуры).

 

11 *

 

Рис. 61. Разрыв (апоплексия) яичника при овуляции.

При хроническом аднексите боли значительно менее выражены, но являются длительными: в течение недель и месяцев, периодически усиливаясь и затихая. Температура тела нормальная или незначительно повышается по вечерам (37,2...37,8°С). Могут наблюдаться нарушения менструального цикла, признаки хронической интоксикации (головные боли, плохой аппетит, раздражительность, нарушения сна).

Лечение назначает специалист-гинеколог после обследования.

Разрыв (апоплексия) яичника. Ежемесячно из яичника в маточную трубу выходит яйцеклетка, которая, не будучи оплодотворена, извергается наружу. Этот процесс занимает середину менструального цикла и называется овуляцией. Выхождение яйцеклетки из яичника всегда сопровождается микронадрывом его ткани, и в норме не вызывает каких-либо болезненных ощущений. Но иногда, когда яйцеклетка идет из глубоких слоев ткани яичника, либо с задержкой, вызванной нарушениями тонкой гормональной регуляции половой функции женщины, процесс овуляции сопровождается заметным разрывом яичника. Возникает небольшое кровотечение в брюшную полость (полость малого таза), кровоизлияние в ткань яичника (рис. 61).

Разрыв яичника происходит внезапно, чаще через 12—18 дней после начала менструации. Внезапно появляются острые боли в низу живота без иррадиации. Женщина бледнеет, у нее кружится голова. Может развиться обморок с кратковременной потерей сознания. Появляется тошнота, иногда —однократная рвота, позывы на дефекацию. Вскоре эти острые явления, вызванные попаданием крови в брюшную полость, проходят; боли становятся тупыми, слегка (37...37,8°С) повышается температура тела. Обращает на себя внимание легкое вздутие живота, болезненность над лобком, задержка стула при хорошем отхождении газов.

Лечение определяется точно поставленным диагнозом (отличать от острого аппендицита и других острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости!) и количеством крови, попавшей в брюшную полость.

Первая помощь: горизонтальное положение с опущенной головой, проветрить комнату, дать нюхать нашатырный спирт, положить холод на живот, направить больную к гинекологу.

Если крови в полости малого таза немного (что определяется по анализам, ультразвуковым исследованиям и диагностической пункцией), то женщину можно лечить без операции.

Необходимы постельный режим, холод на живот, глюконат кальция, витамины С, Е и К, антибиотики для профилактики нагноения излившейся крови. При значительном кровотечении, нагноении либо невозможности исключить другие острые заболевания, возможна лапароскопическая или обычное (через разрез) хирургическое вмешательство, во время которого накладывают швы на яичник и удаляют излившуюся кровь (гной).

Внематочная беременность. В отличие от апоплексии яичников, при внематочной беременности обычно возникает массивное внутрибрюшное кровотечение, угрожающее жизни.

В норме оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется изнутри к стенке матки и там растет и делится, образуя плод. При некоторых неблагоприятных условиях (плохая проходимость моточных труб, гормональные нарушения, воспаления и пр.) оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке трубы (трубная или внематочная беременность).

Размеры трубы, естественно, не приспособлены к развивающемуся зародышу, и его рост неизбежно вызывает разрыв трубы с массивным кровотечением либо трубный аборт (рис. 62).

В первом случае кровь изливается через образовавшийся дефект в стенке маточной трубы, во-втором — через ее просвет с образованием околоматочной гематомы.

Рис. 62. Нормальная и внематочная беременность.

Таким образом, патологическое состояние возникает при нарушении внематочной беременности, т. е. при разрыве трубы или трубном аборте.

В идеальном случае необходимо стремиться к диагностике внематочной беременности до ее нарушения, когда состояние больной не отклоняется от нормы. Нарушенная внематочная беременность требует экстренной операции и реанимационного пособия.

Диагностировать неосложненную внематочную беременность трудно, но возможно. Имеют значение и данные расспроса (наличие «ржавых», кровянистых выделений из влагалища), и данные гинекологического осмотра, и тесты на беременность. Нередко большой диагностической ценностью обладает ультразвуковое исследование с применением специального аппарата с «гинекологическими» датчиками.

Нередко, к сожалению, диагностика внематочной беременности оказывается запоздалой, и у женщины развивается внутрибрюшное кровотечение. Возникают внезапные кратковременные острые боли в животе, после чего появляется резкая бледность, дурнота, головокружение и обморок. Состояние и самочувствие больной при внематочной беременности, в отличие от апоплексии яичника, прогрессивно ухудшается: снижается артериальное давление, резко учащается пульс, возникает резкая жажда, нарастает бледность, появляется холодный пот, заостряются черты лица. Живот умеренно вздувается, слабо болезнен при ощупывании. Единственным правильным поступком в такой ситуации будет срочная транспортировка больной (в горизонтальном положении) в ближайший гинекологический (или хирургический) стационар для экстренной операции. При этом можно положить пузырь со льдом на живот, пить запрещается. Во время операции будет остановлено кровотечение, и сохранена жизнь женщины.

Боль при заболеваниях женских наружных половых органов. Чаще всего боль вызывает острое воспаление большой железы преддверия влагалища — бартолинит. Эта боль в области наружных половых органов (большой и малой половых губ) усиливается при движении в положении сидя и при половых сношениях. Боль может иррадиировать по внутренней поверхности бедра.

При остром бартолините повышается температура тела, и возникает недомогание. Может образоваться гной в дольках железы (псевдоабсцесс железы). Имеется припухлость и болезненность в области половых губ, их гиперемия и отек.

Самостоятельное вскрытие псевдоабсцесса приводит к выделению гноя.

Лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, обезболивающими средствами.

При возникновении нагноения показаны госпитализация, вскрытие псевдоабсцесса.

ОПУХОЛИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Опухоли брюшной полости, как и других областей организма, подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественная опухоль является местным процессом, она медленно растет, не прорастая, а раздвигая окружающие ткани. Она не дает отдаленных метастазов, не рецидивирует после полноценного ее удаления, не приводит к прогрессирующим нарушениям обмена веществ и к истощению организма. Доброкачественные опухоли очень редко являются причинами смерти: только при развитии таких осложнений, как кровотечение или непроходимость (рис. 63).

Доброкачественные опухоли (аденомы, полипы), особенно желудка и толстой кишки, могут озлокачествляться, т. е. превращаться в злокачественные.

Характеристики злокачественных опухолей совершенно другие. Эти опухоли  имеют прогрессирующий, иеу-

Рис. 63. Осложнения доброкачественных опухолей.

держимый рост, захватывая (инфильтрируя) окружающие ткани и прорастая их. При этом здоровые структуры органов разрушаются и замещаются опухолевыми клетками. Злокачественные опухоли распространяются на отдаленные от первичного очага области тела — метаста-зируют. Метастазы опухолей брюшной полости обычно вначале.появляются в регионарных лимфатических узлах, затем в печени; затем (в запущенных случаях) — в легких, костях и головном мозге. Некоторые опухоли, минуя печень, метастазируют прямо в легкие, головной мозг и кости. Таким образом, злокачественная опухоль является не местным, а распространенным процессом, приводящим больного к смерти при запоздалом или неполноценном лечении.

Степень злокачественности опухоли прежде всего определяется клеточными характеристиками опухолевых структур — гистологическим типом. Главным микроскопическим отличием злокачественной опухоли от доброкачественной является отсутствие границы между пораженными и здоровыми тканями.

Если доброкачественная опухоль состоит из обычных или слегка измененных клеток (жировых, железистых и т. п.), то злокачественная — из так называемых атипичных

Рис. 64. Противоопухолевая защита.

(анаплазированных) опухолевых клеток, которые никакой функции в организме не выполняют, а разрушают его. Иногда злокачественные опухоли гормонально-активных органов (поджелудочной железы, надпочечников и др.) продолжают секретировать гормоны, и картина заболевания может зависеть от их избыточного количества в организме.

Злокачественные опухолевые клетки постоянно образуются в здоровом организме (до несколько сотен клеток в сутки). Но в норме они сразу же «распознаются» здоровой иммунной системой организма и уничтожаются все без исключения. Для этого служат специальные клетки — киллеры («убийцы»), ответственные за противоопухолевую защиту   (рис.   64).   Нарушения   же   в   сложной   цепи противоопухолевого иммунитета приводят к развитию рака.

Общие клинические особенности опухолей. Доброкачественные опухоли имеют хроническое, длительное течение, обычно растут медленно, иногда годами.

Течение злокачественных опухолей подострое: среднее между острым и хроническим процессом. Быстрота их роста определяется как гистологическим типом опухоли, так и возрастом пациента.

Так, в пожилом и старческом возрасте опухоли растут медленнее, а наиболее быстрый их рост наблюдается у детей. В среднем, длительность ракового процесса в брюшной полости от возникновения первых симптомов до смерти составляет 9—12 месяцев.

Опухоли, в отличие от воспалительных и деструктивных процессов, не дают яркой симптоматики. Как правило, жалобы и клинические симптомы при них скудны. В ранних стадиях злокачественная опухоль либо бессимптомна, либо сопровождается лишь комплексом так называемых «малых признаков» (повышенная усталость, утомляемость, плохой аппетит, легкое похудание и т. п.). Как видно, все эти признаки неспецифичны, так как встречаются и при множестве других заболеваний. Но появление их позволяет внимательному врачу направить свои подозрения в определенное русло и выбрать нужный диагностический комплекс.

Клиническое течение опухолей характеризуется стойкостью и медленным развитием появляющихся симптомов. Это отличает его, например, от воспалительного процесса, при котором симптомы, как правило, уменьшаются или исчезают от примененного лечения. Этот феномен используется для проведения так называемой лечебной диагностики, например, для верификации прощупываемых образований в области слепой кишки. Аппендикулярный инфильтрат после кратковременного назначения мощных антибиотиков либо резко уменьшается, либо нагнаивается, опухоль же слепой кишки никак не изменяется от такого лечения.

Симптоматика опухолей брюшной полости обычно укладывается в комплекс нарушений проходимости, ибо растущая опухоль медленно перекрывает просвет органов (желудка, кишечника, желчных и мочевых путей). В плотных (паренхиматозных) органах —печени, поджелудочной железе и др.— опухоль приводит к симптомам сдавления, как тканей этих органов, так и окружающих структур. Как правило, прощупывание злокачественной опухоли в животе свидетельствует о ее значительной «зрелости», и нередко —о запущенности процесса.

Боли при опухолях обычно появляются при полном прорастании стенки органа, либо при наличии метастазов, т. е. очень поздно.

Если при острых воспалительных заболеваниях боли возникают в начале болезни, что позволяет их рано распознавать, то при злокачественных опухолях боли появляются в поздней стадии, поэтому они выявляются тогда, когда опухоль становится большой, метастазирует и вызывает те или другие осложнения.

Разрушая здоровую ткань, злокачественная опухоль вызывает ряд осложнений. Во-первых, рост опухоли неминуемо приводит к поражению кровеносных сосудов и кровотечениям из них. Примесь крови к выделениям организма (кал, рвотные массы, моча) —хорошо известный признак опухоли. Во-вторых, разрушение стенки полых органов (желудка, кишечника) приводит к патологическому сообщению их просвета с брюшной полостью; возникает перитонит или гнойники в брюшной полости.

Наконец, растущая злокачественная опухоль «не успевает» снабжать себя кровью и может частично некро-тизироваться.

Такие распадающиеся опухоли приводят к общей интоксикации организма, как и любой деструктивный процесс (гангрена конечности, некроз кишечника —см. выше). Основные осложнения злокачественных опухолей представлены на рис. 65.

Указанные осложнения вызывают картину острого хирургического заболевания, и такие больные поступают в хирургический стационар с признаками внутреннего кровотечения, кишечной непроходимости либо перитонита.

При своевременной диагностике опухолей в настоящее время отдают предпочтение эндоскопии (при подозрении на поражение полых органов) и компьютерной томографии (при заболеваниях паренхиматозных органов). Обнаружение удалимой (не запущенной) опухоли является жизненным показанием к хирургической операции, которая в ряде случаев сочетается с лучевым лечением и химиотерапией.

Ни возраст, ни сопутствующие заболевания здесь не играют той  роли,   как при  плановых  неонкологических

Рис. 65. Основные осложнения злокачественных опухолей.

операциях. Исключение составляют крайне тяжелые (умирающие) больные, пациенты с резко нарушенной психикой (маразм), наличие распространенных отдаленных метастазов и категорический отказ больного от операции после информирования его о характере заболевания.

Следует отметить, что ни при подозрении на рак, ни во время подготовки к операции, ни в послеоперационном периоде онкологические больные не должны подвергаться физиотерапевтическому лечению. Физиотерапевтические процедуры способствуют росту и распространению опухолей. Описано немало печальных случаев, когда «прогревание» какого-либо «непонятного» образования приводило к резкой запущенности опухолевого процесса.

Если хирургическое лечение не состоялось, то дальнейшая терапия является симптоматической. Можно и должно избавлять пациента от тягостных проявлений растущей опухоли, прежде всего от боли, тошноты и рвоты, одышки, других неприятных ощущений. Не следует жалеть назначать таким больным большие дозы сильно-

зоо

 

действующих, в том числе наркотических средств. Онкологический больной должен умирать без боли, на руках у любящих родственников, на своей постели и при хорошем уходе. Если медицина сегодня бессильна против запущенного рака, то она обязана сделать для больного хотя бы это.

* *

*

Теперь перейдем к описанию симптомов наиболее часто встречающихся опухолей желудочно-кишечного тракта: желудка, толстой кишки, поджелудочной железы.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка — наиболее частая локализация опухоли в желудочно-кишечном тракте. Возникает преимущественно в возрасте старше 40 лет. Предраковыми заболеваниями являются атрофический гастрит со сниженной или нулевой желудочной секрецией (ахилия), хронические язвы желудка, полипы желудка. При состояниях с повышенной желудочной секрецией (гиперацидный гастрит, язвы двенадцатиперстной кишки) развитие рака желудка мало вероятно.

В ранних стадиях проявления рака желудка минимальны: ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, слабость, утомляемость. Могут появляться незначительные, тупые боли в подложечной области, болье после еды.

В дальнейшем боли становятся постоянными, возникает тошнота, отрыжка с неприятным запахом; появляется дурной запах изо рта. Нередко возникают небольшие желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся черным цветом каловых масс; они самопроизвольно останавливаются и редко бывают массивными. Более точно определить микроскопическое кровотечение из желудка помогает реакция Грегерсена — проба на скрытую, кровь в кале; в течение 5 дней до взятия этой пробы больной не должен есть мясной пищи.

Если опухоль локализуется в верхних отделах желудка, на стыке с пищеводом, то рано развиваются расстройства прохождения пищи в желудок. Больные жалуются, что проглоченный пищевой комок «застревает под ложечкой». Если же опухоль располагается в выходном отделе желудка, близко к его привратнику, то развивается картина ракового стеноза: чувство полноты и плеск в области желудка, тошнота и рвота, приносящая облегчение; быстрое похудание. В запущенных случаях вследствие нарушений водно-солевого обмена возникают судороги в пальцах конечностей.

Если рак развивается из бывшей у пациента хронической желудочной язвы, то прежде всего отмечается изменение ритма привычных язвенных болей. Если раньше боли возникали от определенной пищи, через определенное время после еды и вскоре стихали, то теперь они становятся постоянными, могут менять локализацию и интенсивность. При этом «язвенные» больные отмечают исчезновение симптомов высокой желудочной секреции: у них пропадают изжоги, компенсируются запоры и т. п. Рак из язвы, как правило, сопровождается снижением желудочной секреции, чем и объясняются эти феномены.

При осмотре больного на ранних стадиях объективная симптоматика, как правило, отсутствует. По мере роста опухоли больной бледнеет, худеет, у него, как правило, постоянно плохое настроение. Верхняя губа ракового больного становится по толщине равной нижней (в норме нижняя губа толще — симптом А.В.Мельпикова). Отмечается легкая болезненность при ощупывании желудка. Прощупываемая опухоль — признак далеко зашедшего процесса.

В этой стадии увеличивается печень, появляется желтуха, температура тела повышается, больной истощается и медленно угасает.

Иногда прощупывается увеличенный лимфатический узел в левой надключичной области (метастаз Вирхова); метастазирование может происходить и в пупок, где также определяются плотные узелки. При распространении опухолевого процесса по брюшной полости развивается ее водянка (асцит): живот увеличивается, снижается суточное количество мочи.

В настоящее время диагностика рака желудка не представляет затруднений. Вопрос решается после проведения фиброгастроскопии, которая в руках опытного эндоскописта снимает все сомнения. Необходимо вовремя заподозрить заболевание и направить больного к специалисту.

Вероятно, наилучшие результаты достигаются при профилактической фиброгастроскопии у всех лиц старше 40 лет, особенно при наличии «желудочных» жалоб. Эндоскопически определяются даже небольшие опухоли в начальных стадиях; из «подозрительных» участков слизистой оболочки желудка врач берет кусочки для гистологического исследования.

Второй по ценности метод диагностики — контрастное рентгеновское исследование желудка. Опытный рентгенолог на хорошей аппаратуре получает достаточно информации для правильной диагностики. Кроме этого, при контрастном исследовании можно оценить двигательную функцию желудка, что важно для выбора правильного лечения, в том числе хирургического.

При уже выявленном раке контрастное исследование все равно необходимо, так как позволяет установить возможность проведения того или иного вида оперативного лечения.

Лечение рака желудка — только хирургическое, и состоит в полном или почти полном ( /а) удалении желудка. Ни лучевое, ни химиотерапевтическое лечение не дают эффекта при раке желудка. Перед операцией и в послеоперационном периоде можно использовать народные средства: цветки картофеля пополам с цветками календулы (по 5 г сухих цветков на стакан кипятка, ежедневно), настой чаги (березового гриба).

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Это также одна из наиболее частых локализаций опухолей желудочно-кишечного тракта. Как правило, развивается из полипов (аденом) кишки —доброкачественных опухолей, которые быстро озлокачествляются в крайне канцерогенной среде толстой кишки. Развивается также в возрасте свыше 40 лет, хот» в последнее время отмечается увеличение числа более молодых больных.

В пожилом и старческом возрасте рак толстой кишки течет длительно, опухоль может медленно расти более года. Особенно часто опухоли развиваются у больных, страдающих семейным полипозом толстой кишки со множественными полипами; у них иногда отмечается одновременное (синхронное) развитие сразу нескольких опухолей.

Описано развитие рака толстой кишки у больных язвенным колитом, а также через некоторое время после лучевого лечения рака матки (обычно в этих случаях опухоль возникает в прямой кишке). Вначале картина рака толстой кишки напоминает колит: больные жалуются на вздутие живота, частые спазматические боли в кишечнике. При этом может наблюдается не похудание, а, наоборот, увеличение массы тела пациентов Отмечается улучшение самочувствия после очистительных клизм.

При локализации опухоли в левой половине толстой кишки (прямой, сигмовидной), рано развиваются запоры и примесь крови в кале. Кровь, в отличие от геморроидальных кровотечений, грязного цвета, равномерно смешана с калом и появляется в начале дефекации. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки (слепая, восходящая ободочная) могут развиваться поносы со слизью, кровь обнаруживается реже.

В запущенных случаях опухоль толстой кишки приводит к кишечной непроходимости (см. соответствующий раздел) либо к перфорации с развитием перитонита. Эти осложнения требуют срочного хирургического лечения.

Основным методом диагностики опухолей толстой кишки является фиброколоноскопия с прямым эндоскопическим осмотром кишечника. Опухоль прямой кишки может быть диагностирована с помощью пальцевого исследования. Эндоскопическое исследование толстой кишки показано при стойких «кишечных» жалобах, особенно у больных старше 40 лет.

Вспомогательное диагностическое значение имеет ирригоскопия — контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки. При этом уточняется проходимость и подвижность кишки, распространенность опухоли  и т. п.

Выявленный рак толстой кишки подлежит хирургическому лечению. В плановом порядке могут быть выполнены операции с сохранением непрерывности кишечника; выведение кишки на брюшную стенку (кишечный свищ, или колостома) выполняется только при «низких» опухолях прямой кишки. При осложнениях (непроходимость, перитонит) колостому накладывают обязательно.

Опухоли толстой кишки практически нечувствительны к лучевой терапии, малочувствительны к противоопухолевым химиопрепаратам. Результат лечения несколько лучше при применении 5-фторурацила или фторафура, который вводят прямо на операционном столе, а иногда после операции, в свечах в прямую кишку. В общем, рак толстой кишки (кроме прямой) является наименее злокачественным среди других опухолей желудочно-кишечного тракта. Результаты его лечения в незапущенных случаях можно считать неплохими.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В большинстве случаев это форма рака развивается в поджелудочной железе, пораженной хроническим панкреатитом. Проявления болезни определяются локализацией и размерами опухоли.

Общим признаком рака поджелудочной железы являются боли. На ранних стадиях боли постоянные, тупые и усиливаются после еды, так как опухоль рано вызывает нарушения сокоотделения в железе. Таким образом, боли вызываются повышением давления в панкреатических протоках; увеличение секреции сока поджелудочной железы после еды и приводит к усилению болей. В этой стадии боли снимаются или облегчаются препаратами, уменьшающими панкреатическую секрецию: атропином, платифиллином, рибонуклеазой, фторафуром. Иногда боли уменьшаются после приема блокаторов желудочной секреции типа циметидина (см. «Язвенные боли»). При этом блокада выработки соляной кислоты желудком отключает секретиновый механизм стимуляции панкреатической секреции (см. общую часть раздела).

По мере роста опухоли она сдавливает, а потом и прорастает нервные узлы солнечного сплетения, расположенного сразу за поджелудочной железой и несколько выше нее. Боли при этом резко усиливаются, становятся сверлящими, лишают больных сна. Иногда боли ощущаются в спине, и больные принимают их за «радикулит» и безуспешно лечатся тепловыми процедурами, способствующими росту опухоли.

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы развиваются симптомы сдавления- двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Сдавление кишки проявляется тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Иногда опухоль разрушает стенку двенадцатиперстной кишки и при эндоскопии выглядит как большая язва; бывают и кишечные кровотечения из таких язв. Опухолевая язва отличается упорством течения и не заживает от стандартного лечения, применяемого при язвах двенадцатиперстной кишки. Симптомы сдавления желчных путей проявляются медленно нарастающей желтухой. Таблица   16

Симптомы различных видов механической желтухи

 

Показатель	Желтуха при желчнокаменной болезни	Желтуха при раке поджелудочной железы
Причина желтухи Болевой приступ, появление желтухи Самочувствие    до желтухи Темп  развития желтухи Самопроизвольное прекращение желтухи Симптом Курвуазье Увеличение печени Холангит	Камень  в желчном протоке Как правило, указания на приступообразные боли (желчная колика) Вне желчных  колик — хорошее Очень быстрый Может быть при от-хождении камня в кишку Не встречается Незначительное,  в поздних стадиях желтухи Развивается  часто, может быть гнойным	Сдавление желчного протока опухолью Резких болей до желтухи не отмечается Плохое в течение последних месяцев: тошнота, тупые боли, слабость, похудание Медленный Не бывает Развивается, как правило Значительное Редко

При этом желчные протоки расширяются, растягивается и желчный пузырь, который может «выпирать» из-под печени в виде безболезненного эластичного образования (симптом Курвуазье). Желтуха при раке поджелудочной железы является механической и сопровождается потемнением мочи, обесцвечиванием кала, кожным зудом и увеличением печени. Отсутствие поступления желчи в кишечник приводит к нарушениям свертываемости крови: легко возникают синяки и кровоподтеки, снижается протромбиновый индекс крови (в норме 80—90%). Отличия раковой желтухи от желтухи желчнокаменного происхождения приведены в табл. 16.

При раке хвостового отдела поджелудочной железы первым признаком заболевания может быть сахарный диабет. При этой локализации опухоли происходит разрушение    островков    Лангерганса,    вырабатывающих инсулин (см. общую часть раздела), чем и объясняется его развитие.

Нередко рак поджелудочной железы проявляется обильными поносами и быстрым похуданием (синдром Уиппла). Это наблюдается чаще при сдавлении опухолью главного панкреатического протока и прекращении отделения в кишечник панкреатического сока. При этом развиваются резкие расстройства пищеварения и всасывания питательных веществ.

При этом синдроме временный лечебный эффект наблюдается при лечении большими дозами (до 10 таблеток в сутки) ферментных препаратов (фестал, панзинорм, панкреатин и т. п.).

При раке поджелудочной железы отмечается частое развитие тромбофлебитов на верхних и нижних конечностях, которые обладают склонностью к рецидивам. Иногда наблюдаются кожные сыпи, розовые подкожные узелки вблизи суставов. В запущенных случаях развивается  водянка брюшной полости (асцит).

Диагностика рака поджелудочной железы базируется на ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии и специальном эндоскопическом контрастном исследовании протоковой системы поджелудочной железы. К сожалению, часто диагноз ставится поздно, при наличии неудалимой опухоли или при метастазировании в печень.

Лечение рака поджелудочной железы — хирургическое в комплексе с химиотерапией (фторафур, 5-фторурацил). Удаление части поджелудочной железы с опухолью является травматичной и технически трудной операцией, особенно при локализации опухоли в головке железы. В этих случаях оперативное вмешательство характеризуется высшей степенью сложности.

При раке поджелудочной железы, осложненном желтухой, выполняются паллиативные операции, при которых опухоль не удаляют, но создают обходной путь току желчи в кишечник. Это устраняет непосредственную угрозу жизни пациентов, которая всегда появляется в поздних стадиях механической желтухи любого происхождения, продлевает жизнь больных. При выполнении такой операции можно произвести блокаду нервных узлов солнечного сплетения, что на некоторое время (около 2 месяцев и более) снимает мучительные боли и улучшает качество жизни несчастных.

Встречаются, и не так редко, и случаи, когда после проведения паллиативной операции «опухоль» не растет, а постепенно рассасывается. Здесь речь идет о так называемом «псевдоопухолевом» хроническом панкреатите, проявления которого очень схожи с картиной рака. Ошибается при диагностике и оперирующий хирург —до того похож патологический процесс при таком панкреатите на раковый. Ошибка здесь является благом для больного.

БОЛИ В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ

Прямой кишкой заканчивается пищеварительный тракт, и непереваренные остатки пищи в виде кала извергаются из нее наружу. Строение прямой кишки идеально приспособлено к акту дефекации (рис. 66).

В окружности выходного отдела прямой кишки, кольцевидно охватывая заднепроходное (анальное) отверстие, находится мышечный жом (сфинктер). Во время акта дефекации сфинктер раскрывается, параллельно с напряжением мышечной оболочки стенки прямой кишки. Возникающее при этом усилие выталкивает каловый комок наружу. Для облегчения скольжения плотного комка на слизистой оболочке прямой кишки имеются складки, причем одна из них располагается спиралью, делающей 1,5 оборота.

Таким образом, каловые массы при акте дефекации как бы «вывинчиваются» из кишки.

Слизистая оболочка прямой кишки богата железами, вырабатывающими густую, вязкую слизь, являющуюся «смазкой» для кала и предохраняющей стенку кишки от травмирования.

В подслизистом слое прямой кишки расположены венозные сплетения — геморроидальные вены. Отток крови по ним осуществляется прямо в общий кровоток (нижнюю полую вену), минуя печень. Это свойство венозной системы прямой кишки издавна используется в медицине: лекарственные препараты, введенные в виде свечей в прямую кишку, не задерживаются в печени, действуют быстрее и эффективнее. В некоторых случаях старые врачи применяли и питательные клизмы из сладкой воды, бульона, вина—именно в надежде на быстрое проникновение питательных веществ в циркулирующую кровь.

Перейдем к описанию некоторых заболеваний прямой кишки, сопровождающихся болями в заднем проходе (рак прямой кишки описан в соответствующем разделе). ГЕМОРРОИ

Очень распространенное заболевание, в основе которого лежит недостаточность функции геморроидальных вен заднего прохода и прямой кишки. Заболевание сходно с варикозом вен нижних конечностей; при геморрое страдают прежде всего венозные клапаны, пропускающие кровь в одном направлении — от периферии (от тканей) — к центру (к сердцу —рис. 67).

Недостаточность функции венозных клапанов может быть врожденной (генетическая предрасположенность) и приобретенной (при резких перепадах венозного давления, запорах, воспалениях, травмах и т. п.). При геморрое кровоток в геморроидальных венах замедлен, вены расширяются, становятся извитыми; в тяжелых случаях напоминают виноградные гроздья. Вследствие застоя в венах легко возникают их тромбозы (закупорка тромбами), воспаления (тромбофлебиты); разрыв расширенных геморроидальных вен также происходит легко и проявляется кровотечениями из заднего прохода.

Основными предрасполагающими к геморрою факторами    являются    такие    неблагоприятные    воздействия,

 

Здоровая вена с функционирующим         При неработающем клапане

клапаном                             вена расширяется, становится

извитой

Рис. 67. Механизм заболевания вен.

 которые стойко повышают венозное давление в геморроидальных сплетениях:

1)     запоры (при длительном натуживании венозное давление резко возрастает);

2)     сидячая, малоподвижная работа (мягкое сиденье действует на прямую кишку как согревающий компресс, усиливает приток крови в геморроидальные венозные сплетения);

3)     различные нарушения акта дефекации, которая в норме должна быть одномоментной (повторные натужи-вания, обусловленные каким-либо заболеванием или нарушениями моторики толстой кишки — болезнь Гирп-шпрунга, атонические и спастические колиты, вредные привычки читать на унитазе и т. п. — способствуют развитию геморроя);

4)           заболевания печени с повышением венозногодавления в системе воротной вены (хронические гепатитыи циррозы — часть крови из органов брюшной полостив таких случаях оттекает через геморроидальные вены,которые «не справляются» с повышенной нагрузкой);

5)           роды, особенно затяжные.

Симптоматика. Геморрой может быть наружным и внутренним, в зависимости от преимущественной локализации пораженных вен. Он проявляется болями и неприятными ощущениями во время дефекации и после нее. При этом возникает чувство «инородного тела» в прямой кишке; отсутствует чувство удовлетворения после дефекации.

При наружном геморрое видны расширенные венозные узлы уже при раздвигании ягодиц; при внутреннем — они определяются только при введении пальца в задний проход, в виде эластичных червеобразных образований.

Геморрой очень мучителен для больного, особенно в периоды обострений: слизистая оболочка заднего прохода и прямой кишки весьма чувствительна. От постоянных болей, и неприятных ощущений в прямой кишке больные боятся дефекации; у них портится настроение, лицо принимает характерный страдальческий вид — «геморроидальную мимику».

Частым спутником геморроя являются кровотечения. Нередко они возникают перед дефекацией, при первом натуживании. Кровь алая, брызжет струей. Иногда кровь определяется на каловых массах в виде алой полосы. Частые кровотечения приводят к анемии: кожа становится желтовато-бледной, в анализе крови — снижение концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов.

При тромбозе геморроидальных вен боли становятся постоянными, чувство «инородного тела» в прямой кишке усиливается.

Часто тромбированные узлы выпадают из заднего прохода и ущемляются в результате рефлекторного спазма анального сфинктера. Они выглядят как плотные, малоболезненные синюшные образования в окружности заднего прохода. Нередко к тромбозу присоединяется воспаление (тромбофлебит) геморроидальных узлов: кожа вокруг них краснеет, слизистая оболочка над узлами опухает. При этом повышается температура тела, боли становятся невыносимыми, больные не могут сидеть.

Дефекация (без лечения) невозможна из-за резкой болезненности.

Резким, но опаснейшим осложнением геморроя является эмболия: кусочек тромба, отрываясь и проходя в циркулирующую кровь, минуя печень, проходит сердце и может закупорить легочную артерию. Закупорка мелкой ветви ее ведет к инфаркту легкого, протекающему как тяжелейшая пневмония; закупорка основного ствола легочной артерии вызывает мгновенную смерть.

Лечение. Способов лечения геморроя множество. Мы приведем наиболее популярные.

Неосложненный геморрой лечится диетой с ограничением острых блюд и алкоголя; легкими слабительными (фруктовые кубики «Регулакс» или препараты сенны), ректальными свечами. Наилучшие свечи для неосложненного геморроя — это «Анестезол»; они снимают спазм анального сфинктера и связанные с ним боли; облегчают дефекацию и сами служат легким слабительным средством. Свечу освобождают от оболочки и больной в положении на корточках быстро (свеча быстро тает!) ввинчивающим движением вводит ее в задний проход, «досылая» кончиком пальца до чувства проскальзывания свечи вверх. Затем надо лечь на бок и полежать около минуты с согнутыми ногами, иначе свеча может выйти наружу.

Народным средством для местного лечения геморроя является чайный гриб. Отрежьте продолговатый кусочек гриба 3 х 1 х 1 см и вставьте, подобно свече, в задний проход. Гриб содержит вещества, благотворно действующие на стенку геморроидальных вен и снимающие спазм сфинктера. Лечение диетой, слабительными и свечами полезно сочетать с применением венотонических средств, описание которых дано в разделах, посвященных лечению мигрени и варикоза вен нижних конечностей.

Применяются эскузан (6 драже или 30—50 капель в сутки), гливенол (3 капсулы в сутки), дафлон (3 таблетки в сутки), троксевазин (3 таблетки в сутки), Veinamitol-Procto (растворимый порошок) и др. Для лечения геморроя препараты с венотоническими средствами изготавливают в форме мазей; наиболее доступна трок-севазиновая мазь, которой обильно смазывают 1 раз в день слизистую оболочку заднего прохода; после этого промежность и межягодичная складка укутывают чистой тряпочкой.

Отличным эффектом обладает мазь «Сус1о-3».

При геморрое необходима особая гигиена области заднего прохода —частые подмывания, смазывание складок кожи вазелином.

В летнее время очень полезны купания в холодной, особенно морской, воде.

Кровотечения из геморроидальных вен. Как правило, после кровотечения симптоматика геморроя уменьшается, но повторные кровотечения приводят к анемии и должны быть остановлены. Первой помощью при геморроидальном кровотечении служит холодная сидячая ванна (в тазике), причем в воде лучше развести перманганат калия (марганцовку) до лилового цвета. Можно ввести 100—200 мл холодного раствора перман-ганата калия в прямую кишку в виде клизмы, но больной должен уметь это сделать без дополнительной травмы геморроидальных узлов.

При кровотечениях особенно хорошо помогает про-тивогеморроидальный травяной сбор с тысячелистником и (или) арникой (кровохлебкой). Траву заваривают из расчета 2 столовых ложки на 500 мл кипятка и выпивают в течение дня; можно вводить этот отвар, только охлажденный, и в прямую кишку в виде клизмы в объеме 50—100 мл. Лечение продолжают до остановки кровотечения.

Если кровотечения упорные и рецидивирующие, плохо поддаются лечению и анемизируют больного, то такой геморрой надо оперировать.

Операция эта тонкая, «ювелирная», и исполнение ее специалистом-проктологом улучшает результат лечения. Геморрой, осложненный тромбозом, ущемлением и (или) воспалением геморроидальных узлов. Признаки воспаления (тромбофлебита) диктуют необходимость применения противовоспалительных средств, к которым относятся теплые сидячие ванночки (или микроклизмы) с отваром ромашки, шалфея или календулы; противовоспалительные мази «Проктоседил», «Preparetio-H» (и их аналоги). Тубы этих мазей снабжены специальными удлиненными наконечниками, которые осторожно вводят в задний проход.

При выраженном воспалении вокруг ущемленных и тромбированных геморроидальных узлов ввести какие-либо препараты в прямую кишку не удается. При этом необходима госпитализация и срочное лечение. Обычно врач в таких случаях делает новокаиновую блокаду заднего прохода с антибиотиками, после чего спазм сфинктера устраняется и узлы вправляются в прямую кишку; после этого следует противовоспалительное лечение. В тяжелых случаях с омертвением выпавших узлов и прогрессирующим воспалением показано срочное оперативное лечение.

При вторичном геморрое, образовавшемся вследствие компенсаторного увеличения кровотока по геморроидальным венам на почве хронического гепатита и циррозе печени, оперативное лечение является ошибкой. После перевязки геморроидальных вен проявление основного заболевания, как правило, более тяжелого, усиливаются. С таким геморроем следует мириться, лечить его длительными курсами венотонических средств, параллельно лечить основное заболевание (печени).

ТРЕЩИНЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

При травме слизистой оболочки выходного отдела прямой кишки твердым каловым комком, проглоченной костью и т. п. могут образовываться длительно не заживающие ранки, называемые трещинами прямой кишки. Плохому заживлению дефектов слизистой оболочки способствует недостаток витаминов и различные нарушения иммунитета.

Трещина выглядит как линейный небольшой (обычно до 1,5 см) дефект слизистой оболочки с плотными, омозолелыми краями.

Симптомы: боли при дефекации, чувство «инородного тела»  в  прямой   кишке,  небольшие кровотечения. Течение длительное; иногда трещина заживает, но заживление является неполноценным — тонкий рубец вновь расходится, и трещина «открывается».

Лечение вначале консервативное: ректальные свечи «Анестезол» или «Нео-Анузол» (по 1 свече 2 раза в день в задний проход в течение 2 недель); микроклизмы с облепиховым маслом либо маслом шиповника (20—30 мл), внутрь — поливитамины.

При упорном течении специалисты-проктологи рекомендуют производить блокаду пораженной зоны по Шнее, при которой под основание трещины вводят масляный раствор новокаина. Действие такой блокады заключается в улучшении местных трофических (обменных) процессов в слизистой оболочке и продолжается 1—2 недели.

При отсутствии заживления трещины под воздействием указанного лечения показано хирургическое иссечение трещины с зашиванием дефекта слизистой оболочки специальными рассасывающимися нитями.

ПАРАПРОКТИТ

Под парапроктитом (от греч. «пара» — около, «проктос» — прямая кишка) понимают воспалительный очаг в жировой клетчатке, окутывающей прямую кишку. Он развивается, как правило, после инфицирования каловыми микробами различных микротравм прямой кишки, трещин, воспаленных геморроидальных узлов. Сообщение полости кишки с окружающей ее жировой клетчаткой, как правило, происходит через образование внутреннего свища, который может быть временным либо стойким, постоянным (рис. 68).

При поверхностном парапроктите появляются и медленно нарастают боли около заднего прохода, которые вначале не связаны с дефекацией. Боли усиливаются при неловком движении, при сидении. Повышается температура тела. При осмотре определяется болезненное уплотнение под кожей, окружающей задний проход, чаще с какой-либо одной стороны. Через 3—5 дней появляется краснота, отечность этой зоны, местное повышение кожной температуры, нестерпимая болезненность при ощупывании — т. е. признаки нагноения. В это время больной испытывает боли и при дефекации, так как обычно напряженный гнойник выбухает в просвет прямой кишки.

При глубоком парапроктите воспалительный синдром (повышение температуры тела, ознобы) обычно выражен

Заканчивая этот раздел, остановимся на некоторых моментах. Во-первых, читатель видит, какую опасность для жизни и здоровья таят в себе острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Во-вторых, читатель обратил внимание на их коварство—на встречающийся почти при всех «катастрофах» симптом ложного улучшения самочувствия. И, в третьих, надеемся, что читатель оценил ту силу и мощь хирургии, которая способна спасти человеческую жизнь. Основные симптомы заболеваний, протекающих с болью в животе, приведены в табл. 17. Таблица   11

Острые заболевания, протекающие с выраженной болью в животе

 

Заболевание

Основные признаки болезни

Боль

Рвота

Стул

Общее состояние, пульс, температура тела, артериальное давление

Данные исследования живота

Острый аппендицит Острый холецистит (см. «Желчная колика»)

Вначале в течение короткого времени боль возникает в подложечной области или «блуждает» по всему животу. Тупая, ноющая постоянная, постепенно усиливается и перемещается в правую подвздошную область, где остается на протяжении всего заболевания   При прободении отростка боль резкая. При атипичном расположении его может иррадировать в поясничную область, бедро, промежность, правое подреберье Возникает внезапно, чаще после приема острой, жирной пищи. Острая и интенсивная, чаще схваткообразная, затем становится постоянной или

1—2-кратная, не приносит облегчения Чаще многократная, не приносящая облегчения

Чаще задержан Чаще задержка стула

Обычно удовлетворительное, но при позднем поступлении в больницу — тяжелое. Пульс учащен. Температура тела субфеб-рильная, редко выше 38°С Средней тяжести Пульс учащен до 100 — 120 в 1 мин. Температура тела повышается до

Живот обычной формы, равномерно участвует в дыхании. При пальпации — болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительный симптом Ровзинга, Сит-ковского, Щеткина—Блюмберга. Ректальное обследование — болезненность передней или правой стенки прямой кишки; вагинальное — болезненность в области правых придатков матки. Анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево, увеличение СОЭ. Анализ мочи чаще без изменений Живот несколько вздут. При пальпации отмечается выраженная болезненность в правом подреберье, болезненность при поколачивании по правой

Заболевание

Основные признаки болезни

Боль

Рвота

Стул

Общее состояние, пульс, температура тела, артериальное давление

Данные исследования живота

Острый панкреатит (см.  «Панкреатическая колика»)

может с самого начала быть постоянной, ноющей. Локализуется в правом подреберье и нередко захватывает эпигаст-ральную область, иррадиирует в правую  половину грудной клетки, правое плечо, лопатку, надплечье и даже в область сердца Возникает внезапно, чаще после погрешности в диете, приема обильной жирной пищи, алкоголя; постоянная, резкая,  бывает распирающей, сверлящей,  отдает в  спину (опоясывающая), иррадиирует в правое и левое подреберье, в лопатку,  надплечье, иногда в область сердца

Повторная,    даже неукротимая, мучительная, не приносящая облегчение, иногда      с примесью крови

Задержка стула и газов

38...390С. Иногда желтушность кожи и склер Средней тяжести или тяжелое. Беспокоен, мечется, стонет, кричит. Бледность, си-нюшность, иногда желтушность кожи и склер, урежение пульса (брадикардия)в начале заболевания, позже — резкое учащение пульса (тахикардия),

реберной дуге (симптом Орт-нера), болезненность в области желчного пузыря при глубоком вдохе. Напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга при тяжелых формах холецистита, боль может распространится на всю правую половину живота. Иногда пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Анализ крови — лейкоцитоз, увеличение' СОЭ. Моча чаще без изменений Живот вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Резко ослаблены кишечные шумы. При прогрессиро-вании заболевания появляется умеренно выраженное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга. Анализ крови — умеренный или высокий лейкоцитоз с небольшим сдвигом

Заболевание

Основные признаки болезни

Боль

Рвота

Сгул

Общее состояние, пульс, температура тела, артериальное давление

Данные исследования живота

Прободная (перфоратив-ная) язва желудка и двенадцатиперстной кишки Острая кишечная   непроходимость (см. «Кишечная колика»)

Чрезвычайно резкая, интенсивная невыносимая боль, появляется внезапно («удар кинжалом») в эпигастральной области или правом подреберье и постепенно распространяется по всему животу, иррадиирует в надключичную область. Резко усиливается при кашле Острая внезапная схваткообразная боль. При стангуляци-онной  непроходимости  возможно развитие болевого шока (очень тяжелое состояние)

Вначале появляется редко, а позже, когда развивается перитонит, возникает повторно При тонкокишечной непроходимости многократная рвота вна-

Задержка стула и газов Задержка стула и газов. При высокой не-проходи-

температура тела нормальная, а затем повышается. Состояние тяжелое. Вынужденное положение (на спине или боку с приведенными к животу ногами), избегает перемены положения из-за усиления боли. Дыхание учащенное, поверхностное. Иногда холодный пот. Пульс замедлен, аза-тем ускорен. Температура тела вначале нормальная, а затем повышается Общее состояние особенно ухудшается при странгуляцион-ной непроходимости и высоком уровне об-турационной. Темпе-

в формуле влево и лимфопенией. Увеличенная СОЭ. Повышение в крови и моче активности ферментов поджелудочной железы (амилаза, трипсин, липаза) Живот втянут, не участвует в дыхании, резко напряжен (как доска). Выраженная болезненность во всех отделах живота Резко положительный симгггом Щеткина — Блюм-берга При перкуссии — исчезновение границ печеночной тупости, при аускультации — кишечные шумы отсутствуют. В крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При ректальном обследовании резкая болезненность тазовой брюшины, иногда нависа-ние стенки прямой кишки Живот вздут, при некоторых формах непроходимости вздутие неравномерное с асимметрией («кособрюшие»). При пальпации может выявляться опухолевидное образование,

Тромбоэмболия мезен-териальных сосудов

Боль возникает внезапно, очень  интенсивная, упорная, резкая, постоянная, временами усиливающаяся, чаще в эпига-стральной  и  околопупочной областях, может распространятся по всему животу

чале с примесью пищи, желчи, а позднее с резким каловым запахом.  При толстокишечной непроходимости рвота возникает в поздней стадии заболевания Наблюдается в поздних стадиях болезни

мости частично отходят газы и кал малыми порциями. При инва-гинации кал с примесью крови Вначале может быть учащен, жид-кий, с примесью крови

ратура тела колеблется в широких пределах. При странгуляци-онной непроходимости пульс нитевидный, артериальное давление низкое Состояние тяжелое, беспокойство, бледность, акроцианоз, пульс вначале не учащен, затем резко учащен. Температура тела нормальная

грыжевое выпячивание, шум плеска. При выслушивании определяются в начальных стадиях усиленные, бурные кишечные шумы, позднее они ослабевают и могут полностью отсутствовать. Постепенно нарастающий лейкоцитоз, часто анемия (при онкологических заболеваниях). При ректальном обследовании можно выявить опухоль прямой кишки и головку инвагината Живот вначале не вздут, болезненность при пальпации слабо выражена, разлитая Зятем появляется равномерное вздутие, выраженная болезненность при пальпации. Мышечное напряжение и раздражение брюшины появляются поздно. Резко ослаблены кишечные шумы (до полного исчезновения). При ректальном обследовании на перчатке следы крови. В крови — лейкоцитоз, высокий, сосдвигомвформулевлево

Заболевание

Основные признаки болезни

Боль

Рвота

Стул

Общее состояние, пульс, температура тела, артериальное давление

Данные исследования живота

Расслаивающая  аневризма брюшной аорты Острые воспалительные заболевания   придатков матки (сальпинго-оофорит или аднексит)

Боль резкая, распирающая, без четкой локализации, с иррадиацией в поясничную область вдоль позвоночника. Часто одновременно появляется боль в области сердца, нарастающая слабость, одышка Острая боль в низу живота, больше в области малого таза, иррадиирующая в паховую область, внутреннюю  поверхность бедра, задний проход, поясничную область

Редко Редко,   в поздние сроки

Может быть частый, жид-к   и   й Иногда задержка Стул без изме-нений, иногда болезненность при дефекации

Тяжелое, частый пульс, аритмия, низкое артериальное давление (гипотензия). Часто коллапс (очень низкое артериальное давление, очень слабый пульс и др.) Чаще удовлетворительное. Учащение пульса. Температура тела постепенно повышается

Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в околопупочной области. Иногда пальпируется резко болезненная пульсирующая опухоль, над которой выслушивается дующий систолический шум. Перистальтика кишечника ослабевает при нарастании его пареза Появляются признаки недостаточности кровообращения в нижних конечностях (бледность кожи, ослабление пульсации сосудов и др.). Анализ крови — снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз. Иногда гематурия Живот мягкий или умеренно напряжен в нижних отделах. При пальцевом исследовании прямой кишки надавливание на шейку матки болезненно. При исследовании через влагалище смещение шейки матки резко болезненно. Может определяться опухолевидный резко болезненный конгломерат. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Заболевание

Основные признаки болезни

Боль

Рвота

Стул

Общее состояние, пульс, температура тела, артериальное давление

Данные исследования живота

Нарушенная   внематочная бере-менность (разрыв трубы, трубный аборт) Перекрут ножки кисты или опухоли внутренних половых органов

Острая внезапная боль в низу живота, иррадиирующая в прямую кишку и наружные половые органы. Иногда распространяется в область подреберья и отдает в лопатку Возникает внезапно, чаще острая,  приступообразная, с отдачей в промежность, бедро, поясничную область

Обычно отсутствует Возникает часто

Не  изменен Часто задержан

Средней тяжести. Бледность кожи. Пульс слаббго наполнения, учащен. Артериальное давление резко снижается. Температура тела нормальная. Отмечается задержка менструаций Средней тяжести или тяжелое. Беспокойное поведение. Холодный пот. Пульс частый, температура тела нормальная, затем может повышаться

Живот слегка вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Анализ крови — снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, гематокритного числа (анемия). При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища выявляется увеличение тела матки, болезненность при ее смещении. Скудные кровянистые выделения из влагалища. Живот умеренно вздут. При больших кистах, опухолях может появиться выпячивание брюшной стенки. Часто возникает напряжение мышц и выраженная болезненность в нижних отделах живота. Большие кисты и опухоли прощупываются при пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища. Анализ крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.