В.Я.СЕМКЕ

ИСТЕРИЧЕСКИЕ

СОСТОЯНИЯ

_____________________________________

МОСКВА

„МЕДИЦИНА”

1988

ББК 56.14

С 30

УДК 616.891.2

Рецензенты:

Г.В. Морозов, акад. АМН СССР, директор НИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, В.Я. Гурьева, д-р мед. наук, проф., сотр. Того же института

ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР

Семке В. Я.

Истерические состояния /АМН СССР; — М: Ме­дицина, 1988.—224 с.

ISBN 5—225—00191—2

В монографии обобщены результаты клинико-диагностиче­ского, патогенетического и катамнестического изучения исте­рических состояний, рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, поэтапной комплексной терапии, профилактики и социально-трудовой реабилитации.

  4118000000-282

С--------------------153-88                                                                                                           ББК 56.14

     039 (01) –88

ISBN 5—225—00191—2                                                                          © издательство «Медицина»,

Москва, 1988

 

Пристальное внимание партии и правительства к во­просам здоровья советских людей, в том числе к важней­шим аспектам охраны нервно-психического здоровья, требует от ученых-медиков и организаторов здравоохра­нения целенаправленной работы по дальнейшему совершенствованию системы организации психической служ­бы. Руководящим принципом в этой деятельности явля­ется указание Генерального секретаря ЦК КПСС тов. М. С. Горбачева, содержащееся в Политическом докла­де XXVII съезду партии: «Для каждого человека, да и для общества нет большей ценности, чем здоровье. Ох­рана и укрепление здоровья людей — дело первостепен­ной важности. Проблемы здоровья мы должны рассмат­ривать с широких социальных позиций»1

Повышение материального уровня жизни советских людей, улучшение условий их, труда, быта, организация активного отдыха, оздоровление окружающей среды, си­стематическое осуществление лечебных и профилактиче­ских мероприятий привели к существенному возрастанию показателей здоровья трудящихся, являющегося глав­ным богатством страны. Социальная значимость ранней реабилитации пограничных состояний, представляющих собой наиболее распространенную форму нервно-психи­ческой патологии, определяется их влиянием на трудо­способность большого контингента больных.

Пограничные нервно-психические расстройства весь­ма многообразны как по своим клиническим проявлени­ям, так и по патогенетическим механизмам. В первую очередь эго относится к истерическим состояниям, явля­ющимся одной из самых частых и наиболее динамичных форм в области «малой», пограничной психиатрии. Между тем в последние два десятилетия ни в нашей стране, ни за рубежом не выходили монографические работы, посвященные этой проблеме; исключение составляет мо­нография польского исследователя А. Якубика (1982), отражающая в основном теоретико-методологические ас­пекты истерии.

При создании данной книги ставилась задача в ка­кой-то мере восполнить пробел в этой области научных и практических знаний и привлечь внимание как клиници­стов, так и теоретиков к проблеме патогенеза и динамики истерических состояний. Несомненно, углубленная систе­матика, типологическое изучение истерических рас­стройств помогут разработке ряда теоретических конст­рукций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей) и построению решений в практической лечебно-диагностической работе, прежде всего при проведении всеобщей диспансеризации насе­ления.

Автором собран большой материал, имеющий значе­ние для комплексной оценки путей формирования разно­образной истерической патологии: невротической, психо­тической, психопатической. Научную новизну работы составил системный подход к анализу истерии, существен­но отличающийся от предшествующих исследований в данной области. Впервые в ходе клинико-катамнестического наблюдения многосторонне рассмотрены клинико-патогенетические аспекты истерических состояний, что позволило обосновать тезис об их нозологическом един­стве и самостоятельности. Предложена новая группи­ровка истерических и истериформных расстройств. Оп­ределена типологическая структура истерической (акцен­туированной и психопатической) личности с выделением двух ее вариантов — экспрессивного и импрессивного. Установлены основные тенденции и содержание клини­ческого патоморфоза истерии.

Выделение комплекса предрасполагающих и реали­зующих факторов может служить основой для выявле­ния групп повышенного риска, нуждающихся в динами­ческом наблюдении с целью своевременной коррекции на донозологическом уровне.

С позиций динамического анализа обращено внима­ние на стадии формирования истерического невроза и ис­терических психозов, а также становления истерической психопатии. Впервые представлены материалы многолет­него изучения данной патологии в возрастном аспекте, подробно описаны варианты ее динамики в позднем воз­расте. Осуществление клинико-нейродинамического ис­следования позволило разработать дифференциально диагностический комплекс для разграничения истериче­ских и истериформных нарушений.

В ходе нейрофизиологического исследования раскры­ты некоторые стороны патогенеза истерических состоя­ний, выявлено различие патогенетических механизмов в начальной и подострой (затяжной) стадии. Обоснован ил ляд на наличие при подостром и затяжном течении истерии высокого тонуса холинергической и слабости серотонинергической систем. На этой основе сформули­рованы принципы дифференцированной, поэтапной, комп­лексной патогенетической терапии с обязательным уче­том возрастного фактора.

Полученная информация по изучению клинической динамики  истерических состояний на разных этапах их течения (особенно на начальных стадиях), возможно, с одной стороны, явится предпосылкой для создания но­вых организационных форм и функциональных подраз­делений, способных осуществлять специализированную медицинскую (психогигиеническую, психопрофилактиче­скую, психотерапевтическую) помощь на более высоком, квалифицированном уровне. С другой стороны, результаты исследования могут послужить стимулом к прове­дению специальных исследований структуры психиче­ского здоровья для определенных климатогеографических и производственных регионов страны, прежде всего сибирского и дальневосточного.

Автор будет глубоко признателен читателям книги, проявившим интерес к выдвинутым в ней положениям. Ряд из них носит дискуссионный характер, и высказан­ные критические замечания будут встречены с благодар­ностью.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Светлой памяти учителя

Олега Васильевича Кербикова посвящаю.

Автор

Истерические состояния представляют собой одну из наиболее сложных и многоликих форм пограничных нерв­но-психических расстройств. Клинические исследования в этой области чрезвычайно многочисленны, но разноре­чивы: от признания «собственной клинической физионо­мии» (Ж. Шарко) до полного отрицания специфичности наблюдаемых в рамках истерии симптомокомплексов и возможности ее патогенетического познания.

Большая распространенность истерии среди населе­ния (примерно 0,5—2%) ставит задачу ее углубленного клинико-патогенетического анализа в ряд проблем ши­рокого медицинского и социального плана. К ее иссле­дованию подключаются не только невропатологи и пси­хиатры, но и социологи, педагоги, юристы. Всестороннее изучение истерических нарушений приобретает особое значение для районов Сибири и Дальнего Востока. Спе­цифические условия данного региона (суровый климат, отставание в развитии социальной инфраструктуры, вы­сокий уровень миграции и т. д.) оказывают неблагопри­ятное воздействие на здоровье людей, увеличивают до­лю потерь трудовых ресурсов за счет различной нервно-психической патологии, в том числе пограничной. В этой связи весьма актуальной становится разработка научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике, ле­чению, первичной и вторичной профилактике истериче­ских состояний с учетом местных условий.

Согласно современным представлениям, истерия яв­ляется «сборной группой», объединяющей истерический невроз, истерическую психопатию и истерические психо­зы, однако это положение требует тщательного клини­ческого и нейрофизиологического подтверждения. Оста­ются малоизученными вопросы типологии, систематики и дифференциации истерических и истериформных состоя­ний. В одной из последних монографий по данной проблеме [Якубик А., 1982] утверждается, что «современные взгляды на истерию по существу не отличаются от тра­диционных концепций более чем 50-летней давности и столь же мало применимы на практике». Существующие расхождения в понимании патогенеза истерии объясня­ют отсутствие достаточно четких позиций в вопросе ее направленной, дифференцированной терапии. Определен­ные трудности в разработку проблемы вносит происхо­дящий в последние десятилетия патоморфоз истериче­ских состояний.

Новые возможности в клинико-нейрофизиологическом изучении истерии открывает динамическое направление, являющееся наиболее перспективным и плодотворным в пограничной психиатрии [П. Б. Ганнушкин, О. В. Кербиков, Г. В. Морозов, М. В. Коркина, В. В. Ковалев, Н. Д. Лакосина и др.]. В этом плане дальнейшее исследование аспектов клинической и нейрофизиологической динамики истерии представляется  важным как в теоретическом, так и в практическом отношении.

В монографии представлены данные многолетнего изучения клинико-нейрофизиологических закономерно­стей динамики истерии и обоснования выбора наиболее адекватных методов патогенетической терапии. В рам­ках поставленной цели конкретные задачи исследования отражали три основных аспекта клинико-патогенетический (изучение типологической основы истерии, роли разнообразных предрасполагающих и реализующих фак­торов, а также ее систематики), клинико-динамический (рассмотрение особенностей динамики и зависимости от патогенных и возрастных влияний, содержания и причин патоморфоза истерии, ее дифференциации от истериформных нарушении) и нейродинамический (определе­ние нейрофизиологических сдвигов в процессе терапии и изменений под влиянием лекарственных нагрузок, поз­воляющее дать патогенетическое обоснование оптималь­ной терапии).

Многолетний системный анализ истерической и истериформной патологии включал комплекс методик (клинико-динамическая, клинико-катамнестическая, микро­социологическая, электрофизиологические, эксперимен­тально-психологические и нейрогуморальные), Особое внимание обращено на изучение возрастной динамики истерических состояний (под углом оценки роли специ­фических для каждого возрастного периода патогенных вредностей).

Динамический анализ помогает рассмотреть истери­ческие расстройства с донозологических позиций («предболезненные состояния», «аклинические состояния» и т. п.), что в свою очередь облегчает детальную разработку профилактических, реадаптационных и реабилита­ционных мероприятий. На этой основе нами представле­на модель структуры центра пограничных состояний, позволяющая усовершенствовать специализированную по­мощь данному контингенту больных; в частности, весьма оправданной оказалась в условиях Сибири предложен­ная нами «интенсивная психотерапия» больных с невро­тическими расстройствами.

ГЛАВА I

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ

Рассмотрение необычайно большой, труднообозри­мой и весьма противоречивой литературы позволяет вы­делить три этапа в развитии учения об истерических со­стояниях; 1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия); 2-й этап клинико-описательный (с 50-х годов XIX века до начала XX века) и 3-ий этап – современный. В ряде монографических исследований [Ушаков Г. К. 1978, Якубик А., 1982; Veith J., l965; Pichot P., 1968] содержится подробное изло­жение исторических взглядов на истерию, что в су­щественной степени облегчает освещение этой пробле­матики.

Первый этап учения об истерии характеризуется раз­розненностью клинических представлений [по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 опре­делений истерии] и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболева­ния. На втором этапе осуществлено «фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и про­никновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдель­ным, различным между собой группам» [Жане П., 1911]. На  этой основе в начале текущего столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследова­телями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления — психотическая, невротическая и психопа­тическая.

Центральной проблемой третьего этапа являются де­тальная систематика истерических состояний с позиций клинико-динамического и патогенетического анализа, уг­лубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критери­ев и совершенствование на этой основе профилактиче­ских, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1908, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).

Проблема систематики истерических состояний явля­ется весьма актуальной для всей пограничной психиат­рии. В Международной статистической классификации психических заболеваний Всемирной организации здра­воохранения (ВОЗ) выделены истерический невроз (300.1) и истерические личностные расстройства (300.5).

Принятая в настоящее время в США систематика нервно-психических расстройств (DSM-III) содержит со­ответствующую рубрику «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессивный типы, конверсионные расстройства (или истерический невроз), соматизированные нарушения. W. Coryell, D. House (1984), отмечая обоснованность широкого определения истерии в данной систематике, указывают на психофи­зиологическое отличие больных с этой патологией от нормальных и психически больных лиц. P. Schneider (1966) говорит о близости истерического невроза и исте­рической личности: они составляют «центральное ядро» истерии. Наряду с этим проводится [Фелинская Н. И., 1963; Forrest A. D., 1967; Müller I., 1971] грань между ними: невроз — это обратимое (функциональное) состо­яние, психопатия — это длительное аномальное состоя­ние. S. Zisook, R. De Vaul (1978) в градацию истериче­ской личности вводят понятие «здоровый истерик».

Для последующей плодотворной разработки вопроса классификации истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В. Кербикова (1971) о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной, психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, ко­торые «не столько разъединяют, сколько соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им выделены самые различные по тяжести, длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди кото­рых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и препсихопатических состояний [Кербиков О. В., 1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации погранич­ных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры и фрагментарны, что ни одна из них не может служить ос­новой для единой систематики.

Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особен­ностей, но и этиопатогенетических механизмов в их био­логических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением мож­но согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология по­граничных состоянии помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причин­но-следственных взаимосвязей), осуществлению лечеб­но-диагностических мероприятий (прежде всего в аспек­те массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмеша­тельств.

Новые возможности в изучении истерических состоя­ний открывают динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей [Ганнушкин П. Б., 1933, Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978], так и судебной [Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970] психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истери­ческих психозов в судебно-психиатрической практике, яв­ляющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов». Г. В. Моро­зов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном те­чении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истериче­ская фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась пред­посылкой частых рецидивов. В структуре психогенной де­прессии выделяется [Фелинская Н. И., 1968; Caroli F., 1974] истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов [Беляков М. И., 1958; Смулевич А. Б., 1983; Lesur A., Lemperiere Т., 1985], истери­ческие депрессии являются наиболее частой формой пси­хогенных реакций.

В целом истерические психозы представляют собой неоднородные по своей клинической картине психотические состояния (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фанта­зий, ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые «в большинстве случаев невозможно четко разграничить» [Смулевич А. Б., 1983]; в зависи­мости от тяжести и длительности реакций бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо по­следовательная трансформация одних истерических про­явлений в другие. Так, по наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура истерического ступора включает руди­ментарную симптоматику, свойственную предшествовав­шим формированию синдрома состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.). D. W. Abse (1966) в понятие исте­рии, помимо истерических личностных и соматических расстройств, включает фуги, сомнамбулизм, амнезии. К Н. Wormser (1985) рассматривает нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилиза­цией. Следует подчеркнуть, что перечисленные истериче­ские психотические состояния в мирное время чаще всего наблюдаются в условиях судебно-психиатрической экс­пертизы («тюремная истерия», по Э. Крепелину). Сооб­щений о формировании и динамике истерических психо­зов, возникающих в повседневных условиях, весьма мало. Очевидно, это привело Т. Е. Gift, J. S. Strauss (1985) к выводу, что «практическая ценность» концепции истери­ческого психоза представляется сомнительной.

Определение граней между различными стадиями истерического невроза, поиск опорных пунктов для их динамического рассмотрения составляют один из важ­нейших разделов учения о неврозах. Особого внимания заслуживает выделение в качестве особого, самостоя­тельного образования преневроза [Гиляровский В. А., 1934; Кербиков О. В., 1962], а также близких к нему состояний выздоровления после невроза, компенсирован­ного невроза, представляющих картину психической не­устойчивости личности.

Частая психическая травматизация делает истериче­ские реакции привычными [Schneider Р., 1967; Binder H., 1967], создавая основу для формирования «истерии раз­вития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер. Н. Д. Лакосина (1970) считает характерным для истерического развития наличие в кли­нической картине вегетативных, сенсомоторных, аффек­тивных нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) дает четкие критерии раз­граничения психогенных и психопатических реакций: первые реакции «приближаются к экзогенным и прояв­ляются в клинически очерченных синдромах заболева­ния», вторые — представляют собой усиление психопати­ческих особенностей как привычную форму реагирова­ния. Н. Binder (1967) считает, что психогенные реакции прогностически более благоприятны, поскольку компен­саторные возможности у этих лиц более выражены, чем у психопатических натур.

В клиническом плане проблема отграничения истери­ческих и истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной психиатрии. Л. Я. Немлихер (1959) определяет истерию как «мультиполярный невроз», имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И. Фелинская (1972) и А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность перехода истерического невроза в истерический психоз. И. В. Бундзен и соавт. (1966), S. В. Guze (1967), напро­тив, отмечают малую трансформацию и отчетливую рас­познаваемость истерического синдрома, отличающегося высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кербиков О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Смулевич А. Б., 1983] отмечается малая изученность разграничения истерических невротических и патохарактерологических реакций и развитии с крайними вариан­тами личностной формы.

Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А., 1928; Аносов Н. И., 1956; Хромов Н. А., 1974; For­rest A. D., 1967] рассмотрены вопросы отграничения ис­терии и истериформных нарушений органической и со­матогенной природы. На частое сочетание истерии и органического поражения головного мозга указывают Е. Slater (1965), F. A. Whitlock (1965), В. В. Линков (1967). А. Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и «псевдоневрозом» расплывчата и не поддается диагностике.

Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истериформными проявлениями) отмечается многими клиницистами [Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусин­ская Л. В., 1981; Смулевич А. Б., 1983, и др.]. О боль­шей вероятности диагноза шизофрении свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стой­кость и однообразие их проявлений по типу «штампа», сочетание истерических симптомов и навязчивостей, вне­запные перемены в жизни больных, оттенок вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Абаскулиев А. А., Фель М. И., 1976]. По данным К. Л. Иммерман, Л. В. Ромасенко (1978), истерическая симпто­матика при шизофрении имеет в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением гротескно­сти стержневых симптомов. В пользу эндогенной приро­ды заболевания свидетельствуют диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, затяжной характер психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983]1.

Клиническое сопоставление исходов психогенных и эндогенных психозов [Морозов Г. В., 1975; Смуле­вич А. Б., 1983] позволяет дифференцировать постреак­тивные астенические состояния от негативных изменений при шизофрении: преобладание в последнем случае не столько астении, сколько вялости, апатии, нарастающей замкнутости и отгороженности; для этих больных харак­терны бедность и монотонность эмоциональных прояв­лений, нарастающая холодность и рационализм в отно­шениях с родственниками. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в его судебно-психиатрическом аспекте показала [Гурьева В. А., Ван-дыш В. В., Шилина 3. М., 1986] существенное различие возрастного реагирования при психопатиях и шизофре­нии, сочетание в последнем случае фантазирования с гебоидными расстройствами.

Одним из важных разделов учения об истерических состояниях является типологическая характеристика ис­терической (акцентуированной, невротической, психопа­тической) личности. Существенный вклад в разработку истерической патохарактерологии внесли корифеи отече­ственной пограничной психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил у больных истерией «букет своеобразных при­знаков: производят впечатление неестественности, теат­ральности, испытывают потребность одобрения и похва­лы, склонны к внушениям и самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал внимание на чрезмерную внушаемость, слабость воли, «отсутствие духовной зре­лости» и объективной правды «как по отношению к се­бе, так и к другим», «неспособность держать в узде свое воображение». О. В. Кербиков (1962) указывал на наличие в структуре психопатий «облигатных» и «фа­культативных» черт, определяющих полиморфизм кли­нической картины: при разных типах психопатий «обра­стание» ядра личности «факультативными» качествами происходит в различной последовательности. Развивая тезис П. Б. Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал заметное уменьше­ние в последние годы таких психопатов, как «лгуны и фантасты».

В ряде работ зарубежных исследователей также предпринимались попытки описать облигатные для исте­рической личности характерологические особенности. Е. Kraepelin (1913) в определении ее основного «ядра» делал акцент на преувеличенном чувстве собственного достоинства, склонности к причудам, позам, хвастовству, фантазерству и недостатке «воли к здоровью». Е. Kretschmer (1946) объединял все это в понятие «человека без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях». К. Jaspers (1923) ос­новное психологическое качество подобных натур видел в стремлении «казаться больше, чем на самом деле», К. Verbeck (1978) —в постоянном желании производить впечатление на окружающих, во внушаемости. A. W. Loranger, J. W. Oldham, E. H. Tulis (1982), используя клас­сификацию в DSM-III, описывают тип психопатии, харак­теризующийся эмоциональной нестабильностью и импульсивностью, непереносимостью одиночества, склон­ностью к аутоагрессии и хроническим ощущениям пу­стоты или скуки. N. Petrilowitsch (1956, 1960) главным признаком в структуре истерической личности считает «отсутствие ядра», такую расплывчатость и вариабель­ность в образе поведения, что «возникает впечатление, будто эти люди играют на сцене».

Во французской литературе [Racamier P., 1952; Jallade S., 1971] также подчеркивается театральное пове­дение истериков — «гистерионизм». P. R. Slavney, P. R. McHugh (1974) относят их к эгоцентрическим личностям с эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью и реактивностью, склонностью к драматизации. Отмечаются «характерологическая слабость интеграции» истерической личности [Millar W., 1968], эгоцентричность, лабильность, капризность, «сексуализация всех несексуальных отношений» [Chodoff P., Lyons H., 1958; Chodoff P., 1974]. В рамках «пограничной психопа­тии» описываются такие признаки, как демонстративное суицидальное поведение, изменение потребности в кон­тактах, повышенная агрессивность [Sap H., Koehler К., 1983; Фильц А.О., 1988].

Таким образом, на основе анализа литературных дан­ных следует признать, что истерия имеет свою весьма обширную, но еще недостаточно систематизированную семиологию. Остаются неясными различия между невро­тической и психопатической личностью, а также роль акцентуации отдельных истерических качеств в форми­ровании и последующей клинической динамике разнооб­разных истерических состояний. Возможно, в связи с трудностями определения понятия «истерии» в зарубеж­ной литературе последних лет отмечается [Petrilo-witsch N., Baer R., 1967] «выраженное нежелание» зани­маться ее изучением: «истерия старого стиля все больше депонируется в медико-историческое понятие», а сам диагноз истерии «девальвирован». Ряд исследователей [Kranz H. 1953; Slater E., 1965, и др.] проявляют нега­тивное отношение как к клиническому содержанию, так и возможности патогенетического познания сущности заболевания; последний из них считает его «понятием-миражем», не имеющим «четкого клинического контура и ясного патогенеза».

Существенные затруднения в изучении истерии со­ставляет ее клинический патоморфоз [Фелинская Н. И., 1979; Zapotozky H. G., 1967]. Начиная с конца прошлого века, отмечается [Эрнст Э, 1894] резкое уменьшение числа «больших» истерических припадков и исчезнове­ние массовых истерий. Позднее это подтвердили и дру­гие авторы [Шмаонова Л. М., 1974; Карвасар-ский Б. Д., 1980; Lerner H., 1974; Lewis W. С, 1974]. Ряд авторов [Зачепицкий Р. Л., 1972; Да­нилов С. Ю., 1979; Kranz Н., 1953; Lopez-Ibor J. J., 1963] указывают на уменьшение психогенных пара­личей, припадков и сумеречных расстройств сознания, которые замещаются более легкими органически-психогенными дисфункциями. Отмечено уменьшение за­болеваемости истерией и «растворение» ее театральных форм [Stefanis С. et al., 1976]. Согласно данным А. Саnevaro (1967), обнаруживается уменьшение «истеричности» в пользу «шизофреничности», однако исторические условия способны изменить лишь «расцветку» болезни, не меняя ее сущности.

В монографии А. Якубика (1982) также констатиру­ется «уменьшение интереса к проблеме истерии в пользу шизофрении»1. Л. Черток (1972) говорит об изменении «лица» истерии, которое отнюдь не означает, что «исте­рия исчезла». В последнее время вновь отмечается уве­личение пограничной истерической симптоматики [Горвач А., 1975; Leonhard К., 1971] и появление старых форм истерического реагирования в виде «эпидемий ис­терии» [Sirois F., 1977; Nath Nandi D. et al., 1985]. Таким образом, проведенные исследования патоморфоза исте­рии свидетельствуют о том, что научные изыскания в этой области еще далеки от окончательного решения. Остаются нераскрытыми содержание, границы и причины данного клинического явления. Со всей определенностью можно считать, что спорный вывод об уменьшении исте­рических расстройств в населении базируется на недо­учете роли широких эпидемиологических исследований в пограничной психиатрии.

Другой важной проблемой пограничной психиатрии является терапия истерических состояний. В большинст­ве работ, посвященных этому вопросу, основное внима­ние уделяется психотерапевтическим приемам [Телешевская М. Э., 1969; Зачепицкий Р. А., 1974; Каравирт К. А., 1980; Bliss E. L., 1984; MacHoves F. I., 1985; Woollcott Ph., 1985, и др.]. А. М. Свядощ (1971, 1974) считает психотерапию основным методом в устранении истерии; имеются сообщения о преимуществе групповой психотерапии в лечении данного заболевания [Карвасарский Б. Д., 1980; Valko P. I., 1976; Damato С, Conttraux I., 1977]. Некоторые психотерапевты [Беляев Г. С, Мажбиц А. А., 1968; PloegerA., 1967] отрицают целесооб­разность применения аутогенной тренировки при истерии из-за сниженной воли к здоровью; другие ученые [Поно­марев Г. Н., 1978; Scallet A. et al., 19/6], напротив, вклю­чают истерию в круг показаний к аутотренингу. J. D. And­rews (1984) устанавливает тесную взаимосвязь между истероидной личностной структурой и психотерапевтиче­ской тактикой.

Среди других методов лечения истерии указывается на применение электростимуляции при стойких функцио­нальных расстройствах, использование при подострых и затяжных истерических (истериформных) состояниях средних и высоких доз атропина [Семке В. Я. и др., 1974], солей лития при наличии судорожных явлений, психотропных препаратов [Боброва И. Н., 1964; Темков Ив., Киров К., 1971; Александровский Ю. А., 1976; Suiter J. M. et. al., 1965; Peters J., 1975, и др.]. Имеются указания на способность психотерапии потенцировать медикаментозное лечение [Williams D. et al., 1978]. Но­вые возможности в выборе адекватной патогенетической терапии (с учетом социального окружения, личностной структуры, исходного функционального фона) открывает разработка «социогенеза и социотерапии» истерических состояний.

Первые попытки оценить истерию с эволюционных позиций относятся к началу текущего столетия. Е. Кrаеpelin (1913) среди отдельных видов истерии различал «истерию развития», возникающую у детей после раз­личных заболеваний и наказаний. И в более поздних ра­ботах [Брагинский В. Л., 1979; Creak M., 1969] главная роль в появлении истерии у детей отводится непосиль­ным нагрузкам, острым семейным и школьным конфлик­там, причем в неблагоприятных ситуациях болезнь мо­жет рецидивировать. Материалы длительного клинико-статистического анализа позволили установить [Кербиков О. В., 1962; Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962] качественное соответствие особенностей личности усло­виям ее воспитания; в частности, между воспитанием типа «кумир семьи» и истерической структурой. На су­щественную роль «возрастных кризов» (в первую оче­редь пубертатного) в появлении истерического невроза и истерических реакций указывали Б. Kretschmer (1948) и Т. Aakrog (1973).

В ходе эпидемиологического обследования наиболь­шее число случаев истерического невроза обнаружено в юношеском и молодом возрасте [Stefanson J. G. et al., 1976], а среди психопатических личностей в возрасте 50 лет и старше выявлено преобладание истерической формы [Чибисов Ю. К., 1977]. По данным Г. В. Рыжикова (1972), наибольшая вероятность формирования истерических реакций у жителей города обоих полов об­наружена в возрастных группах 0—9, 31—35 лет; среди сельского населения — у мужчин в 16—20 и 56—60 лет, у женщин 10—15 и 51—55 лет (отроческий и инволюци­онный возрасты).

Сведения о клинике и динамике истерических состоя­ний в позднем возрасте чрезвычайно противоречивы. Спорным остается вопрос о существовании «инволюци­онной истерии» [Гиляровский В. А., 1926; Гейер Т. А., 1928]. Некоторые авторы отмечают бедность и стойкость истерической невротической симптоматики периода ин­волюции [Мейтина Е. Н., 1970; Сергеев И. И., 1977]. Имеются данные о малой частоте истерических реакций в старческом возрасте [Mtiller Ch., 1967; Spiegelberg U., Betz В., 1969, Crips A. H. et al., 1971] и о постепенном смягчении выраженности истерических проявлений в этом возрастном периоде [Ciompi L., Muller С, 1969]. Э. Я. Штернберг (1968) признает возможность развития в старости ложных компенсаторных механизмов, напо­минающих истерическую «сверхкомпенсацию»: нежела­ние считаться с возрастом, показная моложавость в по­ведении и внешности. И. И. Сергеев (1977) отмечает бо­лее растянутый дебют истерии в старости, монотонность и стереотипность симптоматики.

Подводя краткий итог обзору данных литературы по клиническим аспектам истерии, можно обнаружить оп­ределенный прогресс в изучении этой проблемы. При этом выявляется целесообразность дальнейших комплекс­ных динамических исследований для обоснования нозо­логической самостоятельности истерии и решения вопро­сов ее клинической систематики. Недостаточно изучены патоморфоз, клиническая динамика, тенденция исходов, а также дифференциация истерии с истериформными со­стояниями различного генеза. Особо пристального вни­мания заслуживает рассмотрение наименее изученной возрастной (эволютивной) динамики истерии, в первую очередь под углом изучения роли специфических для каждого возрастного периода патогенных вредностей.

В вопросе о генезе истерии удается выделить две по­лярные точки зрения: с одной стороны — возмож­ность конституциональной обусловленности заболева­ния, с другой — решающее значение социальных воз­действий.

По данным О. Akronas, S. В. Guze (1963), S. В. Guze (1967), истерией страдают от 1 до 2% населения; семей­ное изучение выявило повышенную частоту истерии сре­ди родственников больных. Согласно сведениям L. Ljunberg (1957), речь идет скорее всего о многофакторной наследственности. Е. Slater (1965), обследуя близнецов, придает наследственности важную, даже специфическую роль в возникновении истерических реакций. P. M. Rinieris и соавт. (1978) указывают на связь истерии с генети­ческими факторами. Вместе с тем механизм наследова­ния до сих пор не установлен. J. J. Gottesmann (1962), S. Ihda (1965) при обследовании однояйцевых близнецов пришли к выводу об относительной роли генетических факторов в появлении истерии. При анализе генетичес­кой обусловленности неврозов обнаружена меньшая связь с наследственностью в группе больных истерией [Mitsuda Н., 1967; Miner G., 1973].

Прослеживается связь истерии с инфантилизмом [Mörchen Р., 1948; Linberg В., 1950; Verbeek E., 1973]. Описана «физическая стигматизация» конституции и ха­рактера истеричных личностей в виде «специально сек­суального или общего инфантилизма» [Kretschrner E., 1946]. I. Nyssen (1948) При «эндогенной истерии» обна­ружил частые аномалии сексуальной жизни. S. Freud (1923) среди генетических условий истерии центральное место отводил фригидности.

Сторонники внешних, психогенных влияний на проис­хождение истерических состояний основное внимание уделяют социальным моментам — окружению, среде, воспитанию [Белов В. П., 1974; Llfschitz J., 1957; Thiele W., 1969]. Согласно положениям В. Н. Мясищева (1960), при истерии имеет место «более внешний конф­ликт претензий и невозможность их удовлетворения». N. Petrilowitsch (1956) выделяет две формы истеричес­кого реагирования — интимную и демонстративную; в появлении первой формы играют роль глубокие душев­ные переживания, хронические травмы, второй — острые психические травмы и интенсивные переживания. К. W. Berblinger (1960) связывает возникновение исте­рического характера с нарушением интерперсональных отношений; отсюда подразделение на «тихих» и «теат­рально-лживых истериков». В. Gastels (1960), F.A. Whitlock (1967) считают, что появление истерии всегда под­чинено влиянию среды, хотя повод для этого может быть самым незначительным. Н. Delgado (1952) видит причи­ну истерии в нарушении равновесия между личностью и средой; Е. Slater (1961)—во влиянии как психогенных, так и физиогенных (органических) вредностей; D. Celani (1976)—в совместном воздействии культуральных, со­циальных и интерперсональных факторов.

R. Tölle (1966) придает большое значение в возник­новении истерии нарушению взаимоотношений между родителями и детьми; это определяет более поздно воз­никающие коммуникации у больных истерией. P. Schnei­der (1966) указывает на значение психосексуальных по­трясений. Отмечена [Langness L., 1967; Hirsch S., Hollender M., 1969; Sirois F., 1977] несомненная связь истерических психозов с социально-культуральными и психологическими факторами, создающими стрессовые обстоятельства.

Органические концепции основаны на представлении о динамических изменениях в диэнцефальной области и в других отделах нервной системы [Дюкова Г. М., 1977; Faucret M., 1960]. А. М. Вейн (1974) считает истерию наиболее «органическим неврозом». По сути дела вопрос о происхождении истерии составляет часть актуальной медицинской и философской проблемы о соотношении психогенного и физиогенного, функционального (обрати­мого) и органического.

Завершая обзор литературных сведений о генезе ис­терических состояний, следует отметить непродуктив­ность попыток альтернативного разрешения проблемы соотношения биологических и социальных факторов. Ис­следования последних лет говорят в пользу их взаимо­действия. Однако для определения удельного веса каж­дого из них в возникновении истерии требуется дальней­шее углубленное изучение.

Определение патогенетической сущности истерии представляет собой наиболее сложный раздел современ­ного учения о пограничных состояниях. Большое значе­ние в нейрофизиологическом понимании истерии сыграли работы И. П. Павлова. «Истерия представляет собой продукт слабого — общего типа в соединении с художе­ственным. При слабости второй сигнальной системы и преобладании первой и подкорковой деятельности эти люди живут ярко окрашенной эмоциональной жизнью»; истерические симптомы выражают собой «типичный слу­чай войны эмоций и жизненных впечатлений» [Пав­лов И. П., 1932]. В истерическом характере он видит как бы заострение, крайнюю вариацию художественного ти­па, способного охватывать «действительность целиком, сплошь, сполна, живую действительность, без всякого дробления, без всякого разъединения» [Павлов И. П., 1973]. Согласно высказыванию О. В. Кербикова (1962), «для истерических форм психопатий характерно относительное преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорки над корой».

В ходе патофизиологических исследований отмечены [Белицкий Г. Ю., 1958; Фелинская Н. И., 1963; Хро­мов Н. А., 1964] некоторые различия в возникновении срыва высшей нервной деятельности при истерическом неврозе и истерических психозах; при первой патологии формируется более изолированная патодинамическая структура, при второй — рыхлость, непрочность услов­ных связей, трудность и невозможность выработать дифференцировочное и условное торможение, отсутствие пе­редачи из первой сигнальной системы во вторую и на­оборот. Особенности нейродинамики у истерических психопатов выражаются [Фелинская Н. И., 1963] в сла­бости корковой регуляции, отсутствии уравновешивания корковых процессов, низком пределе работоспособности нервных клеток, наклонности к гипноидным состояниям, преобладании первой сигнальной системы и подкорки. Н. Е. Бачериков и соавт. (1978) обнаружили у них дис­гармоничность интеллектуального процесса, высокий уровень притязаний, гиперболизацию эмоциональных ре­акций.

Электрофизиологическое изучение двигательных ис­терических расстройств выявило повышение амплитуды медленной активности, усиление гиперсинхронных гене­рализованных α- и Θ-волн, что свидетельствует о неко­торой дезактивации коры большого мозга [Бобкова В. В., 1958]. У больных с истерическими психопатическими ре­акциями обнаружено [Невский М. П., 1960; Иваницкий А. М., 1969] угнетение или отсутствие α-ритма, появ­ление отрезков тахиритмов и иглоподобных колебаний, причем по мере клинического улучшения наступало по­степенное выравнивание амплитуд электрических рит­мов. P. Abely, I. Richardegu (1966) при истерическом ступоре установили нейровегетативную блокаду, кото­рую они рассматривают как реакцию инстинктивно-аф­фективного типа. А. М. Иваницкий (1976) отмечает у истеровозбудимых психопатов тенденцию к увеличению амплитуды ранних волн вызванных потенциалов на сигнально значимый стимул. В. Б. Стрелец (1978) наблю­дал у этих больных слабость функции специфических сенсорных систем при относительном преобладании функ­ции неспецифических структур, регулирующих общий тонус коры и подкорковых центров эмоций и мотиваций. Наряду с этим L. Israel и соавт. (1959) не обнаружили при истерии специального ритма и отличия от статичес­кой ЭЭГ здоровых людей; однако наблюдалась вариа­бельность ЭЭГ-картины не только от одного исследова­ния к другому, но и на протяжении всего периода иссле­дования.

Используя хронаксиметрический метод, М. Г. Гуля­мов (1959), И. М. Фейгенберг (1975) выявили при исте­рических психотических реакциях (пуэрилизме, псевдодеменции, бредоподобных фантазиях) нарушения взаи­модействия обонятельного и зрительного анализаторов. D. Miiller-Hegemann (1966) находил у лиц в «преддве­рии истерии» частые вегетососудистые расстройства и необычайно интенсивную связь аффектов с соматичес­кими изменениями. R. Meares, T. Horvath (1972) описы­вают «острую» и «хроническую» истерию; в первой груп­пе больных не установлено нарушений психофизиологи­ческих функций, во второй — выявлены заметные вегетативные нарушения. Е. L. Bliss (1984) обнаружи­вает тесную взаимосвязь между психическими феноме­нами истерии и гипнозом: первичным механизмом раз­вития истерического невроза является спонтанный само­гипноз.

Первые исследования «биохимии истерии» проведены V. Buscaino и его последователями [Buscaino V., Balbi R , 1952;ParianteT., 1964; DeRisio C, 1964; Rigotti S.f 1964]. Авторами обнаружены нарушения электролитного рав­новесия, вегетативные и эндокринные дисфункции, при­чем структуры мезэнцефалона ответственны за «созвез­дие» этих факторов, вызывающих в совокупности исте­рические расстройства. Ряд работ посвящен биохимиче­ским проявлениям эмоционального стресса при неврозах и реактивных психозах, в том числе истерических [Бахур В. Т., 1964; Захарова Н. Н., 1973; Мягер В. В., 1976; Анохин И. П., 1975; и др.]. Некоторые исследователи [Альпери Д. Е., 1963; Иванов Н. А., Коканбаева Р. Ф., 1972; Ikonomoff S., 1973] обнаружили в крови больных с зафиксированными истерическими невротическими рас­стройствами незначительное количество ацетилхолина и понижение активности холинэстеразы. Наряду с этим А. В. Ульянова, Т. С. Агеева (1970) установили у боль­ных истерией высокие показатели холинергической ак­тивности крови.

В современных гипотезах патогенеза реактивных ис­терических состояний большое внимание отводится на­рушениям обмена биогенных аминов. М. М. Трунова (1978) обнаружила при истерической психопатии снижение суточной экскреции всех моноаминов с мочой, что отражает изменение реактивности симпатико-адреналовой системы. Отмечено значительное снижение содержа­ния серотонина в крови больных истерическим неврозом, а также дофамина [Иовлев Б. В., 1975; Шашкова Н. Г., Аванесова Т. С, 1983]. При истерических психотических состояниях найден [Иммерман К. Л., 1963; Фелинская Н. И., 1963] большой диапазон биохимических из­менений, однако даже при затяжных вариантах не от­мечалось глубоких нарушений иммунобиологических реакций, что отражало сохранность основных функций регуляторных систем.

На основании приведенных фактов можно сделать вывод, что еще не имеется единой, стройной биохимиче­ской гипотезы истерии. При изучении нейрогуморальных показателей у больных истерией затрагивался, как пра­вило, вопрос об участии в патогенезе лишь одной из ней-ромедиаторных систем. Однако предпринимаемые в на­стоящее время усилия по комплексному изучению ней­рофизиологических сдвигов позволяют рассчитывать на успех. Мы разделяем точку зрения S. Ikonomoff (1973) о том, что «сегодняшняя биохимия и электрофизиология способны разрешить эту проблему».

Таким образом, исследования по этиологии и патоге­незу истерии довольно разрозненны и разноплановы. До сих пор нет единства во взглядах на участие вегетатив­ных и сексуальных дисфункций в генезе и динамике ис­терических состояний. В вопросе о патофизиологических механизмах истерии освещены лишь отдельные стороны функционального состояния головного мозга, без их динамической оценки. Малоизученными остаются нейро-гуморальные сдвиги на разных стадиях динамики. Кро­ме того, необходимо отметить разобщенность представле­ний о нозологической и этиопатогенетической самостоя­тельности истерии, требующей для своего обоснования новых доказательств — как клинико-динамических, так и нейрофизиологических. Почти не изученными остают­ся вопросы формирования структуры истерической лич­ности и механизмов истерического реагирования. Фраг­ментарны и неоднозначны данные по дифференциации истерических и истериформных состояний. В какой-то мере сохранено положение, отмеченное еще в 1913 г. Э. Крепелином: «Нет более спорного понятия как по со­держанию, так и по объему, чем понятие истерии». Существенные коррективы в разработку проблемы вносит и происходящий в последние годы патоморфоз истери­ческих состояний.

Все выше изложенное диктует целесообразность сме­щения акцента в исследовании истерии с клинико-описательного на динамический анализ. Многосторонний сис­темный анализ истерической патологии позволил рас­смотреть некоторые актуальные вопросы классификации, типологии, видоизменения клинической картины истери­ческих состояний, раскрыть отдельные стороны их этио­логии и патогенеза, обосновав тезис об их нозологиче­ской самостоятельности.

ГЛАВА II

СИСТЕМАТИКА, ТИПОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ

Систематика

Преодоление существующих трудностей в области систематики истерических и истериформных состояний становится возможным благодаря их многостороннему, системному анализу. Необходимость рассмотрения про­блемы классификации истерических нервно-психических нарушений с позиций комплексной оценки их генеза и динамики можно обосновать высказыванием В. И. Лени­на, который отмечал; «...кто берется за частные вопросы без предварительного решения общих, тот неминуемо бу­дет на каждом шагу бессознательно для себя «натыкать­ся» на эти общие вопросы»1.

На основе комплексного клинико-патогенетического, типологического и клинико-динамического исследования нами предложена клинико-патогенетическая группиров­ка истерических и истериформных состояний [Сем­ке В. Я., 1971, 1978]. Поскольку каждая попытка си­стематизации должна предусматривать уточнение общетеоретических позиций исследования, мы сочли целе­сообразным кратко определить концептуальный аппарат, выступающий в роли «системообразующего фактора» и позволяющий на основе собственного материала и лите­ратурных данных раскрыть понимание некоторых клини­ческих терминов в области пограничной психиатрии.

К сожалению, трактовка многих из них по-прежнему остается крайне запутанной и противоречивой. Существу­ющие различия в понимании отдельных клинических обо­значений в значительной степени затрудняют возмож­ность достижения единства мнений по вопросам си­стематики, дифференциальной диагностики и терапии пограничных нервно-психических расстройств.

С целью конкретизации ряда выдвигаемых в настоя­щем исследовании положений мы попытались уточнить некоторые наиболее употребимые понятия, имеющие не­посредственное отношение к проблеме истерии. Они бу­дут использованы в дальнейшем и при рассмотрении клинико-динамического аспекта истерических состояний.

Адаптация — это действие индивида в таком диапазо­не социальной среды, который не выявляет патологиче­ского склада личности и требования которого посильны для невротических, акцентуированных и психопатичес­ких компонентов характера [Семке В. Я., 1965]. Важной проблемой является выделение системы критериев, по­зволяющей оценить уровень социальной адаптации (дез­адаптации) личности. Она должна учитывать: степень активности личности в коллективе, разносторонность и эффективность ее деятельности, наличие определенных психофизиологических качеств, темп и сроки формиро­вания адаптационных механизмов. Таким образом, в изу­чении условий формирования социальной адаптации и дезадаптации необходим системный подход: исследова­ние как самой адаптирующейся личности, так и окружа­ющей ее микросреды с применением методов конкретной социометрии, на полезность которых указывал О. В. Кербиков (1965).

Компенсация — это отработанная под влиянием внеш­ней среды способность индивида замещать вредные, ме­шающие себе и другим характерологические качества полезными или во всяком случае безразличными [Сем­ке В. Я., 1965]. Установление компенсации происходит главным образом за счет активной выработки механиз­мов «психологической защиты», появления новых черт характера и форм поведения, перекрывающих прежние особенности личности. «При компенсации затушевываются проявления патологии, но не устраняются основы патологии» [Кербиков О. В., 1962]. Порою новые характерологические качества являются контрастными но отно­шению к прежним личностным чертам [Морозов Г. В., Шубина Н. К., 1968]. В зависимости от характера ком­пенсаторных образований и степени их развития выделя­ют [Фелинская Н. И., Шубина Н. К, 1970] истинные компенсации, гиперкомпенсации, субкомпенсации, псев­докомпенсации.

При истинной компенсации вторичные характероло­гические особенности соответствуют типу высшей нерв­ной деятельности, который лежит в основе данной пси­хопатии (например, при истерической форме — тип «утрированного художника», по И. П. Павлову). Гипер­компенсация связана с чрезмерным развитием вторичных компенсаторных черт, создающим новые проявления па­тологии характера (так, при истерической психопатии среди гиперкомпенсаторных образований встречаются полный отказ от собственных убеждений, слепое подчи­нение мнению авторитетных лиц, напускная холодность, надменность, избыточное менторство, склонность к ус­ложненным мыслительным конструкциям и т. д.). Суб­компенсация наблюдается при недостаточном, частичном развитии компенсаторных образований; ее можно оце­нить как состояние неполного выздоровления, когда при отсутствии внешних клинических проявлений болезни удается обнаружить наличие нейрофизиологических сдвигов.

Рассматривая соотношение адаптационных и компен­саторных механизмов в целом, следует отметить, что в первом случае акцент ставится на роли окружающей сре­ды, во втором — на внутренних ресурсах личности. Нами отмечена [Семке В. Я., 1965] некоторая предпочтитель­ность в корригировании аномальных свойств личности в зависимости от ее типологических особенностей. Так, ли­ца с превалированием стенических (паранойяльных, возбудимых) компонентов характера лучше компенсирова­лись, чем адаптировались; тормозимые, слабые (псих­астенические, астенические) натуры, напротив, лучше адаптировались, чем компенсировались. Хорошая соци­альная приспособляемость у последней категории лиц наблюдалась в условиях, не требующих напряжения или быстрой смены стоящих перед ними задач; установление адаптации осуществлялось за счет избрания ими строго размеренного образа жизни, устранения чрезмерных слу­жебных и общественных нагрузок. У всех обследованных больных имелась также лучшая адаптация к условиям семьи, чем к требованиям профессиональной деятельно­сти [факт, отмеченный В. Я. Гиндикиным (1963)].

Реакция — простейшая первичная форма погранич­ных расстройств, которая может служить первоначаль­ным этапом более глубоких и продолжительных личност­ных девиаций [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976]. С учетом клинических и этиологических особенностей реакции принято подразделять на следующие.

1. Психогенные (ситуационные) реакции, обусловлен­ные влиянием различных отрицательных средовых фак­торов, проявляющиеся в клинически нейтральных синд­ромах, не характерных для данной группы психопатий. По своему клиническому содержанию они могут быть невротическими или психотическими. Для них характер­но: возникновение в непосредственной близости с психо­генной вредностью, отсутствие целостной клинической картины и выраженных соматовегетативных нарушений, быстрота исчезновения после минования психотравмирующей ситуации.

2. Психопатические (характерологические) реакции, которые выражаются в резком усилении привычного спо­соба реагирования на внешние вредности, не выходящего за пределы личностных ресурсов индивида. По выра­жению О. В. Кербикова (1962), это временные, прехо­дящие характерологические сдвиги, возникающие реак­тивно. Б. В. Шостакович (1971) выделяет однозначные и неоднозначные психопатические реакции. Мы разделя­ем   [Семке В. Я.,  1976] психопатические реакции на гомономные (с клиническими проявлениями, свойствен­ными данному типу психопатии), при которых «конститу­циональный фактор властно окрашивает в свои индиви­дуальные цвета тип,  форму и содержание реакции» [Ганнушкин П. Б., 1933], и гетерономные (преобладают симптомы, присущие другому кругу психопатии). С уче­том динамических показателей можно выделять острые, подострые и затяжные реакции.

3. Острые аффективные реакции возникают в ответ на индивидуально значимые психические травмы или трудно переносимые ситуации, как правило, на фоне ак­центуаций характера [Личко А. Е., 1983]. Они весьма кратковременны, проявляются агрессией или аутоагрессией, бегством из аффектогенной ситуации или разыгры­ванием бурных сцен. А. Е. Личко подразделяет их на экстрапунитивные,  интрапунитивные,  импунитивные и демонстративные.

Социальная адаптация представляет собой процесс включения личности в новую социальную ситуацию. Ин­дивид развивается в составе малых общностей, образую­щих микросреду; среди них наиболее важным звеном является первичный коллектив (семейный, школьный, тру­довой). В каждом из них социальная деятельность лич­ности имеет определенное своеобразие: семейная и про­фессиональная адаптация составляет сложный процесс включения в систему межличностных отношений. В про­цессе адаптации происходит определенная перестройка личности как результат тесного взаимодействия интере­сов, ценностей, установок, потребностей индивида и кол­лектива. Формирование устойчивых контактов и расши­рение сферы общения с окружающими способствуют большей реализации своих возможностей в коллективе. Адаптация предполагает большее участие в этом процес­се микросоциальной среды (семейной, трудовой), чем самой личности.

Дезадаптация — нарушение привычного способа взаи­модействия личности с другими членами коллектива, проявляющееся в изменении социально-психологических установок в связи с появлением эмоционального напря­жения в микрогруппе. Наиболее часто явления дезадап­тации наблюдаются у психопатических личностей, обла­дающих такими особенностями характера, которые «мешают им безболезненно для себя и для других приспо­сабливаться к окружающей среде» [Ганнушкин П. Б., 1933]. При этом речь идет о «выявлении во вне» психо­патических черт, о клиническом жизненном выявлении психопатий. В наших прежних исследованиях [Сем­ке В. Я., 1964, 1967] отмечено учащение социальной дез­адаптации у многих препсихопатических и психопатиче­ских натур под влиянием эндокринно-вегетативных сдви­гов инволюционного периода. Нарастание консерватизма мышления, утрата прежней гибкости и приспособляемо­сти в еще большей мере затрудняют адаптацию организ­ма к новым условиям и повышают требования к приспо­собительным механизмам.

Познание закономерностей формирования каждого из трех видов реакции подводит нас к рассмотрению чрез­вычайно сложной проблемы промежуточных форм меж­ду психическим здоровьем и болезнью. На практике речь идет о наличии двух границ, которые определяют область пограничных состояний: «одна — от здоровья, другая — от болезни» [Ганнушкин П. Б., 1933], зачастую оказывающихся весьма неустойчивыми и крайне неопределен­ными. В этиопатогенетическом плане выдвигается задача пристального изучения перехода «от нормальной пове­денческой эмоции к эмоции фиксированной, патологиче­ской» [Анохин П. К., 1965].

В клиническом плане такой переход от нормальных к субнормальным проявлениям характеризуется, по на­шему мнению [Семке В. Я., 1985], рядом признаков: кратковременность и изолированность отдельных эмо­ционально-волевых реакций, носящих как бы абортив­ный, рудиментарный (в виде «микросимптомов», «моно­симптомов») и преходящий характер; четкая связь аффективных реакций с психогенной ситуацией, их психо­логическая «понятийность»; быстрая обратимость, без появления устойчивой личностной переработки.

Не отрицая правомерности существующих дефини­ций ранних проявлений пограничной нервно-психической патологии в виде «предневроза», преневротических состо­яний [Гиляровский В. А., 1934], психопатических [Ганнушкин П. Б., 1933], патохарактерологических [Кербиков О. В., 1962], невротических [Ушаков Г. К., 1978] реакций нам представляется более адекватным обозна­чить их в качестве аномальных (дезадаптационных) лич­ностных реакций. Это обусловлено прежде всего тем, что определение нозологической принадлежности нервно-психических расстройств на ранних этапах развития заболевания связано с рядом трудностей клинико-диагно­стического порядка, которые могут в существенной сте­пени оказать влияние на содержание лечебно-реабилита­ционных мероприятий.

Касаясь качественных отличий аномальных личност­ных реакций от психологических переживаний психиче­ски здоровых лиц, целесообразен учет и выделение ряда клинических признаков [Семке В. Я., 1986]: утрата адап­тивного (приспособительного) характера реагирования; ломка сложившихся индивидуальных механизмов психо­логической защиты; концентрация сознания на узком круге аффективных переживаний (в частности, для лиц с истерической акцентуацией в качестве «ключевых» пе­реживаний выступают ситуации, вызывающие ущемление их престижа, ограничение возможности постоянно нахо­диться в центре внимания окружающих); возникновение вне связи с актуальной психотравмирующей ситуацией, в нейтральной обстановке, под действием ранее индиф­ферентных раздражителей (нередко эти реакции фиксируются по механизму условной связи с психическими раздражителями, не имеющими объективной психогенной значимости, в то время как основное конфликтное пере­живание, особенно при частичной сохранности механиз­мов психологической защиты, может вытесняться из сфе­ры сознания); появление новых форм реагирования в виде тревожности [Ханин Ю. Д., 1970], ригидности [Залевский Г. В., 1976]; возникновение функциональных нейродинамических сдвигов в центральной нервной системе. При нарастании и утяжелении симптоматики наблюда­ется «кристаллизация» болезненного реагирования с по­явлением признаков предболезни, а затем и формирова­нием «стереотипа болезни». Тревожность и ригидность выступают в качестве основного фактора стабилизации аномальных личностных реакций и превращения их в стойкие патохарактерологические расстройства.

Развитие личности [Ясперс К., 1910] представляет со­бой постепенное формирование аномального личностного склада. Оно относится к числу наиболее общих, спе­цифически человеческих форм приспособления индивида к меняющимся внешним и внутренним условиям [Кова­лев В. В., 1971]. П. Б. Ганнушкин (1933) указывал на отсутствие принципиальной разницы между затяжной реакцией и развитием личности, так как «развитие в дей­ствительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие клинические явления»; позднее это положение было развито О. В. Кербиковым (1971).

Согласно данным Ю. Л. Метелицы (1979), развитие личности занимает промежуточное положение между психогениями и психопатиями. Разграничение форм раз­вития личности производится g учетом ведущего пато­генетического фактора: а) постреактивное (психогенное) развитие личности происходит в результате длительных неблагоприятных воздействий — на поздних этапах пере­несенного невроза или реактивного психоза, когда наме­чается дальнейшее закрепление имеющейся личностной патологии (невротическое или же постпсихотическое раз­витие); б) патохарактерологическое развитие (по О. В. Кербикову, 1968) возникает под воздействием дли­тельно существующих отрицательных микросоциальных влияний, в первую очередь дефектов воспитания. При дальнейшей неблагоприятной динамике оно создает ос­нову для формирования «краевой» психопатии; в) пато­логическое развитие формируется на основе перенесенных экзогенно-органических и соматогенных вредностей. По клиническому содержанию наибольшую значимость имеют астеническое, истериформное, ипохондрическое, паранойяльное развитие личности.

Невроз и реактивные психозы представляют собой «бо­лезнь, временное нарушение психической деятельности, которое выявляется в клинических симптомах» [Кербиков О. В., 1971]. Им присущи общность этиологии (пси­хогенная обусловленность) и принципиально полная об­ратимость болезненных явлений [Коркина М. В., 1968; Карвасарский Б. Д., 1980]. Глубина клинических прояв­лений колеблется от психологически понятных реакций личности на психогению до тяжелых реактивных образо­ваний, имеющих в основе функциональные нарушения высшей нервной деятельности [Фелинская Н. И., 1968]. Под неврозом мы понимаем [Семке В. Я., 1978] функцио­нальное болезненное состояние, возникающее и разви­вающееся в условиях незавершившейся психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в сома­тические процессы) и непреодолимую личностную потреб­ность ликвидировать создавшееся положение.

Неврозоподобное состояние, несмотря на внешнее клиническое сходство с неврозом, уже на начальных эта­пах формирования (астеническом, структирования ано­мального склада личности) отличается весьма малым полиморфизмом симптоматики, не зависящей от психо­генной ситуации, бедной, стереотипной динамикой, харак­теризующейся включением органических радикалов, по­степенным снижением мнестико-интеллектуальных функ­ций, особенно заметных на последующих стадиях патологического развития личности (патохарактерологического сдвига, общеорганического снижения личности). В этиопатогенетическом плане характерна тесная связь с «ситуацией болезни» (соматической, органической), об­щая непереносимость неблагополучия микросреды, из­вращенная реакция на физиогении, стойкая дезоргани­зация нейрофизиологических показателей.

Актуальной задачей в области пограничной психиат­рии следует признать установление разграничительных линий внутри бесчисленного многообразия личностных особенностей. Такая дифференциация облегчает оценку клинической динамики, прогноза, а также выбор адек­ватных профилактических и реабилитационных меро­приятий.

Акцентуированные личности [Leonhard К., 1968, 1976]—здоровые лица, как бы находящиеся на грани суб­нормы. Заостренность отдельных характерологических черт в определенных ситуациях способна снизить адапта­ционные способности личности, быть почвой для внутри и межличностных конфликтов [Семке В. Я., 1975]. По мне­нию А. Е. Личко (1983), особенности их характера «либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими»; он выделяет явную и скрытую акцентуацию характера, пер­вая из них как бы составляет группу «повышенного рис­ка» (податливы к определенным пагубным влияниям среды или психическим травмам). Применительно к за­дачам диспансеризации населения речь идет о двух ка­тегориях практически здоровых лиц, но с различной сте­пенью напряжения адаптационных механизмов — без признаков их истощения (нуждаются в периодических осмотрах и контрольных наблюдениях) и с признаками их истощения (целесообразно включение оздоровитель­ных и профилактических мероприятий).

Очевидно, непосредственное отношение к акцентуиро­ванным характерам имеют «натуры с неудачным сочета­нием личностных свойств», «дискордантно-нормальные» (Е. Kahn), «угрожаемые структуры» (W. Bayer), «не­обычные натуры» (Н. Riedel), «своеобразные личности» (Н. Heinze).

Препсихопатические личности характеризуются не­стойкостью, изменчивостью присущих им аномальных качеств: отсутствует один из трех критериев, определяю­щих, по П. Б. Ганнушкину, психопатический склад лич­ности. Весьма близки по клиническому содержанию к данному понятию «латентная» и «компенсированная» психопатии. Срывы возникают в основном в условиях объективно затруднительных микросоциальных конф­ликтов и приводят к явному заострению патохарактерологических свойств.

Психопатические личности отличаются выраженно­стью патологических качеств до степени нарушения адап­тации, тотальностью эмоционально-волевых нарушений, их относительной стабильностью и малой обратимостью. Как и другие авторы, мы рассматриваем психопатии как полиэтиологические образования [«патос», а не «нозос», по О. В. Кербикову (1962)], внутри которых имеются три варианта: «ядерный», конституциональный, при котором решающую роль играет биологический момент (в первую очередь неблагоприятная наследственность), причем не только на этапе ее становления, но и в ходе последующей динамики; «краевой», приобретенный — биологическая недостаточность в виде рассогласованности корковых и подкорковых функций, возникающая под воздействием средовых факторов; «органический» — аномалия харак­тера обусловлена действием постнатальных (первые 2—3 года жизни) вредностей на формирующийся в раннем онтогенезе мозг.

Динамика психопатий включает два момента: изме­нение уже имеющихся свойств, их нарастание или смяг­чение и появление новых качеств. Она обусловлена слож­ным соотношением разнообразных конституционально-биологических и микросоциальных (средовых) факторов, отсюда подразделение на конституциональный и ситуа­ционный типы динамики. Помимо уже описанных выше вариантов клинической динамики (компенсация, гипер­компенсация, характерологическая реакция, патохарактерологическое развитие), встречаются следующие.

Декомпенсация — нарушение, обострение психопати­ческих свойств, связанное с ослаблением или устранени­ем (под влиянием неблагоприятных воздействий) ком­пенсаторных механизмов. При декомпенсации нарушает­ся «выведенный фасад» [Ганнушкин П. Б., 1933], за ко­торым обнажается прежняя психопатическая структура личности. Клинически декомпенсация обычно выражает­ся в нарушении вторичных черт характера, которые яв­ляются компенсацией первичных, основных психопатиче­ских особенностей [Шубина Н. К., 1970]. Результатом происходящего при этом процесса является заострение, усиление присущих индивиду аномальных качеств.

Психопатические фазы — временное ухудшение пси­хопатического состояния без связи с внешними фактора­ми, не изменяющее существенно общей психопатической структуры. Они проявляются в аффективных расстройствах, достигающих психотического или субпсихотического уровня (маниакальные и депрессивные фазы), но чаще всего протекают в рамках личностной патологии — «цик­лы-рывки», дистимические состояния, кратковременные эпизоды. Чаще всего фазы начинаются в период полового созревания. В целом их типология пока разработана не­достаточно [Смулевич А. Б., 1983].

Психопатический цикл — механизм утяжеления пси­хопатических особенностей, характеризующийся своеоб­разными «сдвигами»: конфликт — реакция на него (невротическая, характерологическая, психотическая) — уси­ление прежних психопатических черт [Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962].

Депсихопатизация — полное устранение форм психо­патического реагирования, возникающее благодаря по­зитивному микросоциальному воздействию или появле­нию новых компенсаторных возможностей в подростко­вом возрасте [Кербиков О. В., 1962; Кулев И. Л., 1964; Личко А. Е., 1983]. Нами описан вариант поздней депсихопатизации в пожилом возрасте, при котором процесс нормализации был вызван благоприятными социально-психологическими условиями, а также появлением нерезко выраженных сосудистых изменений, которые «растворя­ли» прежние патохарактерологические свойства лично­сти; среди других проявлений динамики в позднем воз­расте описаны [Семке В. Я., 1965; 1980] также выявле­ние «латентной» психопатии и трансформация психопа­тического склада (см. главу VI).

Психопатоподобное состояние имеет в своей основе массивные экзогенно-органические, соматогенные и эндо­генные факторы, которые в существенной мере ослабля­ют нервную систему и облегчают аномальное реагирова­ние личности на незначительные средовые вредности. К их числу относятся описанные В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикиным (1980) «постпроцессуальные психопа­тии», «псевдопсихопатии» [Осипов В. П., 1936], «пси-хопатоподобный синдром» [Снежневский А. В., 1969] и т. д.

Наличие плавных, текучих переходов, составляющее одну из существенных особенностей «малой» психиатрии [Кербиков О. В., 1971; Ковалев В. В., 1978], наиболее отчетливо обнаруживается при рассмотрении истериче­ских состояний — самой динамичной формы пограничных нервно-психических расстройств. Для уточнения дина­мических взаимосвязей между отдельными формами истерии на основе типологического и клинико-патогенетического (см. главу III) анализов была проведена [Сем­ке В. Я., 1971] систематизация истерических и истериформных расстройств. В зависимости от генеза (преоб­ладающая роль конституционально-биологического, психогенного и соматогенного, органического факторов), степени выраженности и длительности наблюдавшейся симптоматики выделены три группы истерических со­стояний, внутри которых имелись динамичные переходы (схема 1).

I. Истерические расстройства невротического содер­жания. С наибольшей легкостью они возникают у лично­стей с акцентуированными и препсихопатическими исте­рическими качествами; не обладая достаточными эмоцио­нально-волевыми ресурсами, такие лица реагировали на ситуационные (микросоциальные) трудности невротиче­ским «срывом» по механизмам суггестии и аутосуггестии, «ухода в болезнь», нозофилии. Центральное место в груп­пе занимает истерический невроз.

1. Истерические невротические (острые, подострые, затяжные) реакции. Для них характерно отсутствие це­лостности клинической картины и «стереотипа болезни»: возникают в непосредственной связи с психогенной вред­ностью, протекают без существенных соматовегетативных сдвигов, быстро и полностью устраняются после завершения психотравмирующей ситуации. При подострых и затяжных реакциях начинают выступать вазовегетативные и характерологические нарушения с тенденцией к их фиксации.

2. Истерический невроз характеризуется парциаль­ной выраженностью, обратимостью личностных девиаций, наличием критики к болезненным нарушениям, прехо­дящим расстройством адаптации. После перенесенного невроза длительное время сохраняется «сенсибилизация» к определенным средовым вредностям. Неврозу и невро­тическим реакциям присущ ряд общих признаков: отсут­ствие в ответ на психогенное воздействие психотической симптоматики, возможность установления психотерапев­тического контакта на любом этапе болезни, общий лич­ностный фон в виде отдельных истерических черт. Обыч­но неблагоприятные жизненные коллизии, носившие за­вершенный и однократный характер, не приводили к по­явлению невроза, а вызывали лишь кратковременную эмоциональную реакцию.

3. Истерическое невротическое развитие появляется под воздействием хронических психогений или в резуль­тате суммации ряда истерических реакций и характери­зуется качественно измененной реактивностью организ­ма. С учетом преобладающей роли этиопатогенетического фактора в формировании развития выделено два его варианта — конституциональный (с заострением харак­терологических качеств) и ситуационный (с появлением новых истерических черт).

В начальной стадии истерического невротического развития преобладают соматовегетативные нарушения и стойко зафиксированная невротическая симптоматика; затем появляются разнообразные, полиморфные патохарактерологические черты в сочетании с усложненными невротическими (гомономными и гетерономными) при­знаками; на завершающем этапе происходит стереотипизация истерического реагирования. К основным призна­кам невротического развития следует отнести стабиль­ность клинической картины, ее малую зависимость от психогений, полисиндромность, длительность протекания (не менее 3 лет). О. В. Кербиков (1961) подчеркивал, что невротическое развитие по большинству показателей ближе к неврозам, чем к психопатиям.

II. Истерические расстройства психотического содер­жания. По клинической и терапевтической значимости центральное место в данной группе принадлежит исте­рическим реактивным психозам. Их специфической осо­бенностью является возникновение по механизмам «ухо­да из действительности», «вытеснения» неблагоприятной ситуации, диссоциации сознания.

1. Истерические психотические  (острые, подострые, затяжные) реакции возникают при действии массивной психотравмирующей вредности (смерть близкого челове­ка, незаслуженное оскорбление, семейный разрыв, сти­хийное бедствие и т. д.) и характеризуются значительной фрагментарностью и стертостью клинической симптома­тики (депрессивного, пуэрильного, псевдодементного, па­ранойяльного, ипохондрического и иного содержания), быстрой регредиентной динамикой. Подострые и затяж­ные формы появлялись преимущественно у преморбидно акцентуированных натур или на фоне смешанного соматогенно-психогенного влияния.

2. Истерические реактивные (острые, подострые, за­тяжные) психозы. Им свойственна строгая психогенная обусловленность, четко очерченные клиническая картина, динамика и варианты исхода.

3. Истерическое   постпсихотическое развитие.  Оно представлено  стойким  патохарактерологическим сдви­гом после перенесенного реактивного психоза с затяж­ным течением. В его генезе имеют значение сверхсильные, интенсивные психогении или же частые повторные пси­хические травмы. После этапа закрепления и усиления акцентуированных или препсихопатических истерических черт формировалась весьма устойчивая личностная пато­логия с переходом в «краевую», «нажитую» истериче­скую психопатию.

III. Истерические расстройства психопатического со­держания представлены характерологическими реакция­ми, патохарактерологическим развитием личности и исте­рической психопатией. Для них наиболее характерны ме­ханизмы имитации шаблонов окружающей среды, стремление «казаться лучше, чем есть на самом деле» В пределах клинически однородной формы истерической психопатии удается выделить в соответствии с положе­ниями О. В. Кербикова (1961, 1962) три генетические подгруппы.

1. «Ядерная», конституциональная подгруппа (по на­шим наблюдениям, 36% случаев), с малой зависимостью клинической динамики от средовых вредностей и доволь­но ранним (уже в детском и препубертатном возрасте) обнаружением психопатического склада. Протекая дли­тельное время субклинически, она может манифестиро­вать в инволюционном периоде (так называемая латент­ная психопатия).

2. «Краевая», «нажитая» подгруппа (49,5% случаев). Ведущую роль в ее становлении приобретают микросо­циальные влияния, в первую очередь дефекты воспита­ния; начальным этапом ее формирования является патохарактерологическое истерическое развитие.

3. Органическая подгруппа (14,5% случаев), при ко­торой проявление аномальной структуры личности обус­ловлено рядом экзогенно-органических, соматогенных вредностей на этапах формирования, нарушающих «пра­вильное дальнейшее развитие» [Кербиков О. В., 1968]. Биологическая неполноценность вызвана «внутриутроб­ным повреждением плода», алкоголизмом в роду («дети субботы»), заболеванием инфекционной и интоксикаци­онной природы в постнатальном периоде развития ребен­ка. «В этих случаях нельзя говорить об органической психопатизации личности или органической псевдопсихо­патии», поскольку имеет место «органический генез ран­него формирования психопатического синдрома» [Кер­биков О. В., 1971].

В каждой из описанных генетических подгрупп встре­чались случаи смешанной «переходной» истерической психопатии, в становлении которой в равной мере при­нимали участие факторы конституционально-биологического, экзогенно-органического и психогенного (микро­социального) порядка: одна часть патохарактерологических черт являлась врожденной, другая — приобретен­ной. Как правило, психопатическая структура личности в этих наблюдениях была «мозаичной» (сочетание исте­рических качеств с другими патохарактерологическими радикалами — возбудимыми, психастеническими, эпилептоидными, шизоидными и пр.).

Истериформные (неврозоподобные, психопатоподобные) реакции, состояния и развития имели в своей основе массивные экзогенно-органические, соматогенные или эндогенные вредности, которые существенно ослабляли нервную систему и облегчали аномальное реагирование личности на незначительные ситуационные погрешности. Динамика подобных состояний оказывалась качественно иной, а именно появление гетерогенных личностных осо­бенностей, переход на более низкий уровень реагирова­ния, отсутствие связи с психогенией и более тесная зави­симость от «ситуации болезни», возможное обратное раз­витие в ходе соответствующей патогенетической терапии.

Таким образом, полученные в ходе клинико-генетического, типологического и системного анализа истериче­ских состояний данные позволяют выдвинуть положение о их нозологической самостоятельности, в основе которой лежат специфические этиологические, патогенетические, Предрасполагающие и клинико-динамические моменты. С учетом ведущего генетического фактора, характера и длительности истерической симптоматики в пределах единой нозологической единицы выделены три группы истерии: истерический невроз, истерические реактивные психозы и истерическая психопатия.

В клиническом плане истерия как самостоятельная нозологическая единица представляет собой как бы плав­ный переход от непатологических («аклинических») и малодифференцированных слабовыраженных форм па­тологии (психогенные, характерологические реакции) к стойким, конституционально обусловленным состояниям.

В каждой из нозологических групп истерии также удается обнаружить общие закономерности формирова­ния патологии в направлении ее постепенного нараста­ния, утяжеления и стабилизации: невротические реак­ции — невроз — невротическое развитие (с тенденцией к появлению на заключительном этапе «краевой» истери­ческой психопатии); психотические реакции — реактив­ные психозы — постреактивное развитие (с возможным формированием патохарактерологической структуры лич­ности); характерологические реакции — патохарактерологическое развитие — психопатия. Шкала истерических личностных девиаций составляет переход от истерической акцентуации (как варианта субнормы) к невроти­ческой, затем препсихопатической и, наконец, к психопа­тической структуре личности.

Типология

При типологической оценке истерии нами использо­вался структурный принцип, позволивший установить связь между наиболее типичными личностными призна­ками, обеспечивавшими эмоциональное реагирование — его интенсивность, внешнюю выразительность, подвиж­ность, влияние на волевые процессы.

В ходе структурного анализа истерической (акценту­ированной, препсихопатической, психопатической) лич­ности были определены три ее подструктуры: конститу­ционально-биологическая (генетическое предрасположе­ние, наличие психофизического инфантилизма и сексуальных дисфункций, особого нейроэндокринного фо­на), психофизиологическая (эмоциональная лабильность, гиперэмотивность, визуализация представлений, внуша­емость и самовнушаемость, «художественный» тип мыш­ления) и социально-психологическая (эгоизм, эгоцейтризм, гиперконформность, театральность, склонность к фантазированию). По мере нарастания тяжести харак­терологической аномалии — от акцентуации к психопа­тии — степень выраженности каждой из подструктур уве­личивалась.

Правомерность подобного структурного рассмотрения истерического личностного склада вытекает из положе­ния О. В. Кербикова (1971) о наличии «тесных взаимо­отношений», возможности «соединения тех и других осо­бенностей», определяющих своеобразие психопатическо­го облика. Так, например, в формировании органической психопатии, по его мнению, «известную роль играют кон­ституциональные особенности личности, обусловленные органической основой», а в группе конституциональных психопатий «может большое место занимать влияние ок­ружающей среды, воспитания, а также врожденной органической недостаточности».

При изучении типологических особенностей больных истерическим неврозом и истерическими реактивными психозами были обнаружены личностные качества, пред­ставленные тремя вариантами преморбидного склада характера—сбалансированным (40 человек), акцентуированным (145) и препсихопатическим (50). В группе больных неврозом преморбидно сбалансированный личност­ный склад встречался в 19,7±1,33% наблюдений, акцен­туированный— в 64,4±0,46%, препсихопатический — в 13,9±1,51%; среди больных истерическими психозами соответственно — в 12,0±3,24; 53,0±1,13 и 35,0±1,62% случаев. Таким образом, акцентуация отдельных истери­ческих качеств составила наиболее распространенный личностный фон, на котором развертывалась истериче­ская невротическая и психотическая симптоматика.

Наличие акцентуированных характерологических ка­честв, в основном генетически обусловленное [эти лица имели отношение к «художественному типу», по И. П. Павлову (1955), живущему «непосредственно вос­приятиями окружающей обстановки и в счет сильных эмо­ций»], существенно облегчало возникновение «срыва» в условиях индивидуально-неразрешимых конфликтных си­туаций: игнорирование близкими запросов больного, вы­смеивание его претензий и желания выделиться, грубое обращение, дефицит аффективных переживаний и связей. Появление истерического невроза или психозов у гармо­ничных, сбалансированных натур было связано с дейст­вием массивных, объективно трудноразрешимых, затяж­ных микросоциальных конфликтов.

У акцентуированных истерических личностей наблю­дались отдельные характерологические черты, весьма выпуклые, рельефные и усиленные до такой степени, что привлекали внимание своей необычностью, демонстративностью, хотя и не нарушали заметно социальной адап­тации. Как правило, эти люди выделялись экстравагант­ностью в одежде, броской, яркой внешностью, богатой экспрессией, впечатляющими позами, громкой речью, быстрыми, причудливыми переходами мысли, наклонно­стью к пафосу и патетике. Им присуща живость и остро­та переживания текущих событий, склонность к драма­тизации. Они естественно и непринужденно держались в шумных компаниях, азартно стремились к «новизне», «острым ощущениям», легко устанавливали новые зна­комства, широко афишируя свои связи. Однако их при­вязанности оказывались непрочными, симпатии и увле­чения нестойкими: свободно меняли друзей, предпочитая находиться в кругу временных, случайных знакомых. Среди интересов преобладала тяга к ярким и острым впечатлениям (сцены, от которых «внутри холодеет», «волосы дыбом встают», «все обмирает»), с непременной сменой окружения. Заметная авантюрность их поведения объяснялась горячим и неистребимым желанием добить­ся признания, играть ведущую роль в коллективе, созда­вать вокруг себя ореол исключительности.

Наилучшая социальная приспособляемость достига­лась при выборе профессий, связанных с воплощением желания «быть на виду» (художники, актеры, культорганизаторы, работники сферы обслуживания и т. д.). В конкретной, выразительной деятельности отличались настойчивостью, расторопностью, быстрой сообразитель­ностью и безудержностью. Успеха в работе достигали за счет увлеченности, доходившей зачастую до одержи­мости, небольшая удача окрыляла их, еще сильнее под­держивая стремление «быть первыми».

«Срывы» социальной адаптации возникали и проте­кали довольно типично, что позволяло прогнозировать форму их поведения: столкнувшись с трудностями или будучи лишены творческого полета, быстро пасовали, впадали в уныние, отчаяние. На любое ущемление со сто­роны окружающих давали реакции протеста, взрывы раздражения или крика, устраивали истерики от собствен­ного бессилия, сцены с рыданиями и битьем посуды. В случаях умелого (замаскированного и неназойливого) управления их поведением расставались с «непостижи­мым упрямством и своеволием», охотно исполняли свои обязанности, сохраняя мягкость, подкупающую общи­тельность, заразительную веселость.

Для характеристики истерических акцентуированных натур ценную информацию давал контакт врача с ними во время сбора анамнестических сведений. Рассказывали о себе упоенно, образно, часто прибегая к метафорам и гиперболам; в воспоминаниях преобладали эпизоды, вы­двигавшие их на передний план и выгодно отличавшие от окружающих. У многих отмечалась тяга к художест­венно оформленной хвастливости и даже лживости с различной степенью выраженности — от невинных «ро­зыгрышей» и выдумок до сложных, красочных измыш­лений с пышной фабулой и динамичным сюжетом. Гипертрофированность данного личностного качества соз­давала его владельцу репутацию «сочинителя», «хвасту­на», «фантазера», причиняя иногда неприятности, но не подрывая серьезно его позиции.

О конституционально-генетической обусловленности истерической акцентуации личности свидетельствовало ее усиление в возрастные «кризисные» периоды. Заостре­ние характерологических качеств наиболее отчетливо выступало в пубертатном возрасте и имело в своей осно­ве механизмы фиксации: жажда признания, стремление играть заметную роль в коллективе подростков толкали их на путь невольных конфликтов с ближайшим окру­жением (возвеличивание себя, придумывание «ролей» и поспешное претворение их в жизнь, склонность эгоиста чески решать реальные, проблемы, избыточная претен­циозность). Другой отличительной чертой являлась разноплановость поступков и легкая подчиняемость авторитету более старших подростков с асоциальным поведе­нием, поразительно быстрая сменяемость жизненного стереотипа.

Преморбидная акцентуация истерических черт опре­деляла избирательную непереносимость ряда социально-психологических ситуаций: переживание «непонимания» со стороны близких, черствость или неприкрытое равно­душие и пренебрежение мужа, сексуальные конфликты, труднопреодолимые коллизии морального порядка и т. д. Возникавшие при этом аффективные реакции характе­ризовались большим разнообразием, непоследовательно­стью и нестойкостью. Попеременное или сочетанное дей­ствие отрицательных микросоциальных вредностей опре­деляло повышенную ранимость и сенсибилизацию к последующему «срыву». На этом фоне с большей легкостью реализовывались истерические механизмы «бегства в болезнь», «условной приятности, желательности» бо­лезненного симптома, внушаемости и самовнушаемости, создававшие пеструю и сменяемую картину истерическо­го невроза. В качестве примера, иллюстрирующего роль характерологической акцентуации в генезе и выборе формы невроза, приводим клиническое наблюдение.

Больная Б., 1924 г. рождения, заведующая кабинетом педа­гогики. Обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на слезливость, утомляемость, тоскливое настроение, плохой сон и аппетит. Из анамнеза жизни: бабка по линии отца «нервная», требо­вательная, эгоистичная; мать раздражительная, непоследовательная, но очень заботливая и внимательная к детям. Отец оставил семью, когда девочке было 6 лет. Детство было трудным, помогала матери в воспитании младших сестер. Росла впечатлительной, мечтательной, восторженной; детское стремление «что-то изменить, создать более, прекрасное, чем сама природа, осталось на всю жизнь». В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, всегда занимала лидирующее поло­жение среди сверстников, отличалась энергичностью и предприимчи­востью; слыла «заводилой хороших и плохих дел», учителя любили ее, охотно прощали все шалости. Окончила 10 классов и педагоги­ческий институт. Вся последующая жизнь связана с педагогической работой; относилась к ней с увлечением, никогда не испытывала усталости и утомления, даже при большой нагрузке. Ученики ее любили, «боготворили»: стремилась всячески заинтересовать их новыми дела­ми. В коллективе пользовалась уважением и доверием большинства педагогов, не терпела «белоручек».

Замужем с 18 лет, «вышла скоропалительно и необдуманно», привязанности к мужу не испытывала, муж старше на 8 лет, прямой, властный, но к ней относился «с бережной предупредительностью». В сексуальной жизни всегда была безразличной, «больше нравилась духовная близость, романтическая влюбленность». С появлением до­чери и сына стала равнодушной к мужу, хотя сознательно поддер­живала в нем ревность.

По характеру самолюбивая, капризная: при малейшем «непови­новении» мужа отказывалась разговаривать с ним, устраивала «де­монстративные заревы». Любит искусство, увлекается пением. Имела много подруг, однако постоянных привязанностей не сохранила: бы­стро переходила от восторженности к неприязни; об утраченных сим­патиях не сожалела. Очень впечатлительная, чувствительная и рани­мая, не выносит равнодушного отношения к себе: «лучше пусть ме­ня ненавидят, чем равнодушно обходят».

Больна с 1969 г. после получения писем и телефонных разговоров с предупреждением, что муж ей изменяет. Состоялось бурное объяс­нение с ним, но тот категорически отрицал неверность. В последую­щие дни оставалась взвинченной, подавленной, «душила обида на мужа», отплатившего неблагодарностью за совместно прожитую жизнь, «опоганившего все идеалы», было стыдно взрослых детей. На работе умела мгновенно переключаться и забывать о своих подо­зрениях и обидах, но возвращаясь домой, вновь погружалась в раз­мышления о разрушенной жизни, красочно, в деталях представляла сцены измены; в такие моменты «вся цепенела, перехватывало горло, не могла говорить, ноги отнимались и холодели», возникал страх надвигающейся смерти. Постепенно нарастала раздражительность, конфликтность, капризничала по любому поводу, не выносила мужа, настраивала против него детей, «умоляла отречься от отца, опозо­рившего всю семью».

Соматическое состояние: питание несколько повышено, бледность кожных покровов, наклонность к гипотонии (АД 90/60 мм рт. ст.). Спастический колит. Неврологический статус: сухожильные рефлексы равномерно оживлены, умеренный гипергидроз, тремор вытяну­тых рук.

Психическое состояние: ухожена, приветлива, легко вступает в контакт, говорит быстро, сбивчиво, очень волнуется, временами не может подобрать нужное слово. Красочно описывает жалобы на тя­жесть в груди, состояние одиночества и покинутости, ощущение не­нужности, заброшенности и безысходности. Рассказ об измене мужа прерывает бурными рыданиями, заламывает руки. С ее слов, по но­чам не может заснуть от наплыва прошлых воспоминаний, начинает жалеть себя и нагнетать ненависть к мужу. Иногда появляется па­ническая мысль о возможности заражения сифилисом, сразу рису­ются картины «мучительного разложения всего организма и обезо­браживания лица». В беседе легко успокаивается, охотно говорит на отвлеченные темы, подчеркивает утонченность своих вкусов, сожале­ет, что не может отреагировать проще. С горечью говорит о потере жизненного тонуса, присущего ей юмора и оптимизма, желании нра­виться. При волнении возникают головокружение, слабость, чувство удушья, подергивания век, онемение кончика языка. Внушаема, ве­рит в возможность выздоровления, намерена целиком посвятить себя детям, которым прежде из-за увлеченности работой не могла уделять должного внимания и заботы.

Проведено 8 сеансов гипносуггестивной терапии, 10 амитал-кофеиновых вливаний, назначен элениум по 40 мг в сутки. Постепенно стала бодрей, активней, исчезла слезливость, нормализовался сон и) аппетит, «притупилась обида, поняла, что еще не все потеряла как женщина». После многократных бесед с мужем в присутствии врача отношения улучшились, однако категорически отказывается от ин­тимной близости, несмотря на усилившееся в последнее время влече­ние. Настроение выровнялось, вновь с головой ушла в любимую ра­боту. Около 2 мес. принимала небольшие дозы сиднокарба (утром) и элениума (вечером).

Катамнез; через полгода по совету друзей уехала на курорт. Чув­ствовала «огромный душевный подъем», была весела, кокетлива. Са­мочувствие улучшилось до мая 1974 г; затем появились частые при­ливы, незначительная капризность, раздражительность; климакс пре­кратился через l ½ г года. При обследовании в сентябре 1980 г. свое душевное состояние оценивает как «превосходное», благодарна врачу за прежние советы и лечение, охотно занимается аутотренингом: «он тонизирует волю, снимает любое эмоциональное напряжение, созда­ет умиротворение».

Таким образом, мы видим личность, отличающуюся с детских лет впечатлительностью, чрезмерной восторжен­ностью, мечтательностью и капризностью. Как основное качество ее характера формируется яркое стремление быть в центре внимания, которое удовлетворяется в се­мейной и производственной жизни. Длительное время она остается хорошо адаптированной. Начало невроза непосредственно связано с угрозой семейному благопо­лучию. В этих условиях становятся более выпуклыми характерологические черты истерического круга (обид­чивость, капризность, эгоцентризм, театральность), на фоне которых развертывается пышная невротическая симптоматика: вазовегетативные реакции, чувство уду­шья, спазмы в горле, навязчивый страх смерти, сифилофобия, расстройства сна и аппетита, аффективные нару­шения, астения. Истерическое невротическое реагирова­ние проявляется в основном в домашней обстановке. Комплексное медикаментозное и психотерапевтическое воздействие способствовало регредиентной динамике невротических явлений и лишь на фоне климакса отме­чалось нерезкое обострение прежней невротической и патохарактерологической симптоматики.

В целом истерические личностные нарушения в дан­ном случае отличаются парциальностью, критически осо­знаются, окончательно сглаживаются в улучшившейся микросоциальной обстановке. Некоторые демонстратив­ные характерологические качества, их акцентуация (способность к состраданию, увлеченность работой в ущерб воспитанию детей, склонность к преувеличениям) облегчают интерперсональные контакты и содействуют дости­жению стремления к признанию со стороны окружающих.

Наиболее примечательными преморбидными личност­ными качествами больных истерическими психозами яв­лялась гиперконформность, чрезмерная склонность слепо следовать чужому мнению, признанному авторитету, пол­ная подчиненность первичной группе. В силу необычай­ной способности к подражанию, низкого уровня самосознания они охотно следуют за «сильной личностью», что зачастую приводит к асоциальным и антисоциальным действиям. Отмечаются нестойкость самооценки, подмена трезвого учета действительности «интуицией», смещение в мир фантазий.

Некоторая конституциональная или органически обу­словленная интеллектуальная обедненнесть, субъективизм и «эмоциональная логика» мышления ухудшали социальное «впечатывание» личности: при всякой ситуации, отклонявшейся от привычного шаблона, или изме­нениях микросоциальной обстановки легко возникали состояние растерянности и острые шоковые реакции. Уст­ранение из ближайшего окружения авторитетного лица, под влиянием которого они обычно находились, приводи­ло к выраженной и продолжительной дезадаптации. На­конец, из-за постоянного стремления «быть на виду» эти лица не выдерживали даже кратковременного пребыва­ния в изоляции от привычного, непосредственного окру­жения, позволявшего выполнять заданную роль «незау­рядной личности», имеющей множество поклонников, по­следователей и почитателей.

Типологическое изучение истерической психопатиче­ской личности к моменту ее окончательного сформирова­ния позволило выделить два ряда симптомов, один из ко­торых как бы характеризовал данную форму психопатии и составлял «облигатный» симптомокомплекс, второй же был представлен психопатическими радикалами, являв­шимися для нее дополнительными, необязательными («факультативный» симптомокомплекс).

Применение статистического анализа [Семке В. Я., 1965, 1971а] с учетом данных О. В. Кербикова и В. Я. Гиндикина, касающихся других групп психопатий, позволило отнести к облигатному истерическому симптомокомплексу сочетание следующих личностных ка­честв: живость воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фантазированию и псевдологии; чрезмерная впечатлительность и эмоцио­нальная раздражительность; выраженные вегетативные и вазомоторные реакции, повышенная внушаемость и самовнушаемость, неуемное стремление быть в центре внимания окружающих, эгоизм и эгоцентризм; склон­ность к колебаниям настроения; художественный тип мышления; преобладание низших чувств над высшими; определенная «бесплановость» воли1. Остальные поли­морфные психопатические черты относились к факульта­тивному симптомокомплексу: возбудимость, конфликт­ность (чаще в кругу семьи, реже на производстве), по­зерство, паранойяльная настроенность и др.

Ниже мы приводим данные семиологического анализа отдельных наиболее ярких патохарактерологических проявлений, составляющих своеобразие истерической личности.

1. Живое воображение с наклонностью к визуализа­ции представлений, когда, по образному выражению П. Б. Ганнушкина, «некоторые мысленные образы на­столько ярки, что превращаются в ощущения», состав­ляет важное качество истерического характера. Жажда величественного, мечтательность, питающиеся особенно­стями восприятия истерической личности, обусловливают искаженную, субъективную оценку и подмену окружаю­щей реальности искусно расцвеченными картинами вооб­ражаемой красивой и интересной жизни, содействуя и облегчая переход в мир фантастических представлений. При неспособности «держать в узде свое воображение» обнаруживаются различные варианты почти насильст­венно возникавшей тяги к фантазированию и псевдо­логии.

В первом из этих вариантов наклонность к фантази­рованию, поначалу обусловленная ситуацией, постепенно целиком захватывала личность и давала ей глубокую внутреннюю убежденность в правоте своих вымыслов: остроумные, меткие замечания и реплики чередовались со скоропалительными, легковесными измышлениями, вдохновенным сочинительством. В безудержном фантазировании просматривалось горячее стремление завоевать признание окружающих, хоть ненадолго, но властвовать в наспех созданном коллективе слушателей. Обычно чем меньше знакома этим лицам микрогруппа, тем больший эффект достигался при этом (тип Мюнхаузена).

Во втором варианте обнаруживался несколько иной характер псевдологии, утилитарной и заземленной, при­сущий натурам, представляющим обобщенный тип само­довольного хвастуна и вруна с довольно низкими интел­лектуальными способностями. Им свойственна экспрес­сивность, политематическая лживость, с большим пафо­сом, стремлением утвердиться в глазах окружающих, извлечь определенную выгоду. При разоблачениях они поразительно легко и быстро находили выход из создав­шегося положения (тип Хлестакова).

От приведенных вариантов отличался тип бесплодно­го мечтателя и фантазера, лишенного упорства в осуще­ствлении своих мечтаний и подменявшего трезвое пред­видение будущего надуманными схемами и проектами. Обычно ими оказывались слабые, аутовнушаемые, ищу­щие признания натуры со сниженной способностью к фрустрации. К фантазированию прибегали чаще всего наедине с собой: видели себя в различных заманчивых ситуациях, представляли себя известными учеными, зна­менитыми артистами, певцами, почитаемыми героями (тип Манилова).

Наклонность к фантазированию в известной мере яв­лялась компенсаторной чертой, позволявшей поддержать слабые надежды, смягчить чувство неполноценности, уйти от унылого существования, серой повседневности, дефицита ярких жизненных впечатлений. Однако закреп­ление этой тенденции «жить в мечтах» обнаруживало все нараставшую слабость воли, ее «бесплановость». С возрастом необузданная игра фантазии заметно уме­рялась, оживая вновь в инволюционном периоде.

2. Патологическая эффективность, ее необычайная лабильность составляют центральный симптом истерии. Истерическим психопатам свойственны высокоразвитая эмотивность, экспрессивное выражение чувств, непосред­ственность и яркость переживаний, наобдуманность и быстрота аффективного реагирования, вытекающие из стремления немедленно, мгновенно снять эмоциональное напряжение. Длительное кумулирование эмоций приво­дило к тому, что даже повседневные раздражители ока­зывались сверхсильными, действуя по механизму «второго удара». Дисгармоничное развитие аффекта давало пышную гамму эмоциональных проявлений в виде слез­ливости, обидчивости, капризности, мелочного недоволь­ства, ворчливости, требовательности, претенциозности, демонстративно преподносимых суицидальных высказы­ваний и намерений. В целом эмоции носили на себе от­печаток искусственности, сделанности: эти люди посто­янно играли какую-нибудь роль, проявляли мнимые чув­ства возмущения, восторженной влюбленности или отвращения, безутешного отчаяния.

3. Чрезмерная внушаемость и самовнушаемость, от­четливая наклонность к подражанию, гиперконформ­ность составляют важную сторону социально-психологи­ческой характеристики истерической личности. Нередко среди авторитетов, на которые ориентировался больной, оказывались лица с уже сформировавшимся истеричес­ким складом. Под их влиянием в еще большей мере раз­вивались ложные установки, расцветало горячее стрем­ление выделиться, добиться признания, одобрения и под­держки.

В ряде случаев у истерических личностей имело ме­сто усвоение болезненной линии поведения больных, с которыми они общались в период пребывания в лечеб­ных учреждениях; в последующем усвоенный шаблон реагирования ими использовался в затруднительных жизненных ситуациях. В основе этого лежала повышен­ная способность истерической личности к подражательному акту, когда действие довольно быстро превраща­ется в ритуал. По этим механизмам формировались так­же клинические проявления, как кликушество, индуци­рованные психозы, имитация судорожных припадков и т. д.

4. Эгоизм и эгоцентризм являются преимущественно последствиями неблагополучного микросоциального ок­ружения, в первую очередь семейного. В условиях, когда поддерживалась и культивировалась жажда признания (воспитание по типу «кумира семьи» и т. п.), при отсут­ствии сдерживающего начала пышно расцветала брава­да, самолюбование, игра в страдальца и мученика. Де­кларируемая потребность в общении с людьми оказыва­лась чисто внешней: не было глубокой эмоциональной привязанности (любят себя в других), отмечалось оби­лие показного в поведении, желание подчеркнуть свою особую чувствительность («вся как натянутая струна», чувства обнажены, обострены»). Неустойчивость интерперсональных отношений проявлялась в трудностях социальной адаптации. Эти затруднения начинались еще в детские годы, в кругу семьи (так называемые домаш­ние психопаты) и переходили затем на школьный период (имели любимых и нелюбимых учителей, которым от­крыто, демонстративно высказывали свое обожание или неприязнь), достигая апогея к моменту выхода в само­стоятельную жизнь. Особенно ярко это проявлялось в супружестве: эти лица были изменчиво-капризны, тре­бовательны, склонны к постоянным упрекам в невнима­тельности, обвинениям в побоях и истязаниях.

Окружающие описывали психопатических личностей как скандальных, высокомерных и самолюбивых людей, не брезговавших наушничаньем, стремившихся поссорить родственников друг с другом. Все их поведение опреде­лялось стремлением играть командную роль, диктовать свои условия близким, знакомым. При наличии чрез­мерной претенциозности и склонности эгоистически раз­решать жизненные проблемы социально определяемое побуждение «я хочу» сталкивалось с малыми биологиче­скими возможностями и возникшее противоречие разре­шалось в виде псевдокомпенсаторных реакций по типу «хочу казаться больше, чем есть на самом деле».

5. Художественный тип мышления характеризуется значительной образностью, конкретностью мышления, эмоциональностью и незрелостью суждений, субъекти­визмом и «эмансипацией от фактов» (П. Б. Ганнушкин). В умозаключениях истерической личности формальное превалирует над внутренним содержанием: по Н. Петриловичу (I960), «для нее меньше значит, что она гово­рит, чем как она говорит». Зачастую обнаруживалась своеобразная «психологическая слепота» — категорич­ность утверждений и довольно легкий, быстрый отказ от собственных суждений, их «вытеснение». Наблюдались непостоянство оценок объективной действительности и своего «Я», противоречивость высказываний и поступ­ков: объявляя себя врагами «серого, однообразного су­ществования», они сами в повседневном общении оказы­вались скучными н надоедливыми из-за неуемной хваст­ливости, крикливости, капризности, постоянных претен­зий на оригинальность.

6. «Бесплановость воли» (Э. Крепелин) определяла чрезвычайно противоречивую линию поведения истери­ческой личности. По клиническим особенностям взаимо­действия с окружающей средой нами выделено два варианта типологического склада — экспрессивный (74 че­ловека, или 54,4%) и импрессивный (62, или 45,6%).

Для представителей первого из них была свойственна инициативность, предприимчивость, способность извле­кать пользу из своей претенциозности. Ухудшения со­стояния возникали вследствие затруднительных микро­социальных отношений, причем декомпенсации развер­тывались по типу психопатического цикла. Разновидно­стью данного варианта являлась подгруппа (9 человек), где в клинической структуре выступал эпилептоидиый радикал, повышенная готовность к аффективным и дви­гательным разрядам, психогенным дисфориям, некото­рая вязкость психических процессов, в силу этого эти лица отнесены к полиморфной, «мозаичной» истеричес­кой психопатии.

Во втором варианте больше страдала адаптация, чем компенсация. Робкие, ранимые, с узким диапазоном приспособительных реакций представители этого типа не выдерживали эмоциональных встрясок, перенапряже­ний, легко отвечали на ситуационные трудности избыточ­ным фантазированием и псевдологией. Подвидом его следует рассматривать так называемых шизоидных исте­риков (13 человек), имевших «мозаичную» личностную структуру. С детских лет их отличали чрезмерная меч­тательность, экзальтированность, потребность в новых впечатлениях, стремление к безграничной жертвенности и постоянному исканию подвига, развитая любознатель­ность, готовность поделиться своими переживаниями с первым встречным наряду с некоторой аутистической окраской эмоциональных переживаний, легкой обидчи­востью и капризностью. Окружающие характеризовали их как тонко и остро чувствующих, «мимозоподобных» натур, однако иногда у них выявлялась поражавшая близких душевная черствость, равнодушие к происходя­щим значительным событиям, парадоксальные увлече­ния и избирательные привязанности. Длительное катамнестическое наблюдение (в среднем по всей подгруппе в течение 17 лет) показало непроцессуальный характер личностной аномалии.

В целом с помощью социально-психологического (внутриличностного и межличностного) анализа нами были установлены две формы истерического (невротического, психопатического, психотического) реагирова­ния—экспрессивная (209 больных; 56,3±2,60%) и импрессивная (162 больных; 43,7±2,63%). Для первой формы характерны наклонность к бурному, яркому выражению Чувств, повышенная требовательность, тяга к самопоказу и самовосхвалению, «игра на публику», неискрен­ность и высокомерие, упорство в отстаивании узкоэгоистических интересов, вычурность, крикливость, каприз­ность. При второй форме реагирования наблюдались избыточная впечатлительность, ранимость, обидчивость, наклонность к переоценке жизненных трудностей.

Обе формы реагирования различались не только по клиническим признакам, но и по генезу, динамике. Экс­прессивные проявления возникали, как правило, быстро, иногда взрывообразно, под влиянием острых психотравмирующих обстоятельств и исчезали вскоре после устра­нения психогенной вредности, не оставляя существенных соматовегетативных сдвигов. Импрессивная форма реа­гирования развивалась при действии подострых или хро­нических психогений, имела ползучее, медленное начало и постепенную обратную динамику с тенденцией к вол­нообразному ухудшению.

Таким образом, на материале клинико-динамического исследования были установлены общие для всей истери­ческой патологии клинические, типологические проявле­ния: впечатлительность, живость воображения, демонстративность, несоответствие внешнего выражения эмоций глубине переживаний, их инфантильная окраска и гро­тескность, слабоволие, особая личностная реакция на, болезнь в виде жажды чужого внимания, умения из­влечь пользу из играемой роли при сохранении много­плановости взаимоотношений с людьми.

Обнаружены единые, специфические для истерии пси­хофизиологические механизмы реагирования на средовые вредности: гиперэмотивности, суггестии и аутосуг­гестии, «бегства в болезнь», «вытеснения» и аффектив­ной логики в мышлении, склонности к выраженным ва-зовегетативным реакциям, фиксация отдельных симпто­мов, желания произвести впечатление на окружающих. Наряду с общеспецифическими формами реагирования, свойственными всей нозологической группе, истериче­ским невротическим расстройствам более присущи меха­низмы внушаемости и самовнушаемости, «нозофилии»; психотическим — «ухода из действительности», «вытес­нения» неблагоприятной ситуации, диссоциации созна­ния; психопатическим— имитации шаблонов окружаю­щей среды, стремления «казаться лучше, чем есть на самом деле».

Представленное типологическое рассмотрение основ истерической личности оказало влияние на оценку кли­нической динамики и прогноза истерических состояний. Предрасположенность к истерическому неврозу и психо­зам имела не только количественную, но и качественную зависимость: если факторы социальной среды в значи­тельной мере играли роль механизма, непосредственно вызывавшего заболевание, то его форма во многом оп­ределялась генотипом. Различия между невротической и психопатической истерической личностью выражались не только в парциальности и обратимости возникших личностных нарушений, но и в степени реагирования на ситуационные трудности: у истерических психопатов с их более значительной конституционально-биологической недостаточностью был резко сужен диапазон социальной адаптации и возрастало число индивидуально неперено­симых микросоциальных конфликтов.

Патоморфоз

Динамизм истерических расстройств убедительно прослеживается при их анализе в историко-социологическом аспекте: в средние века преобладали «монашес­кие истерики», «эпидемии ведьм» и бесоодержимости; позднее — картины месмеризма и спиритизма; в прош­лом веке — кликушества и сектантских радений; в нача­ле текущего столетия — обилие функциональных невро­логических симптомов. Современная картина истерии лишь отдаленно напоминает проявления «большой исте­рии»: она становится более рафинированной, «интеллек­туализированной».

Сравнительное клинико-катамнестическое исследова­ние истерии [Семке В. Я., 1979] дало возможность изу­чить ее эволюционную динамику по двум хронологичес­ким периодам, отстоявшим друг от друга на 20 лет,— I — 1951—1961 и II —1971 —1981 гг. (табл. 1). Первый из них включает ретроспективный анализ катамнестического материала, второй — собственные динамические на­блюдения. Основное внимание было уделено выяснению содержания, границ и причин клинического патоморфоза истерии под углом установления общих закономерностей ее эволюции [интранозоморфоз, по Л. К. Хохлову (1977)] и в зависимости от принадлежности к отдельным клинико-патогенетическим группам ее (интрасиндромальный патоморфоз).

Таблица 1

Частота различных клинических проявлений истерии в разные

хронологические периоды (%)

Среди общих закономерностей стойкого преобразова­ния клиники истерии наиболее существенным явилось изменение в соотношении отдельных симптомокомплексов в структуре всех трех ее форм: в последние годы уменьшилось количество функциональных неврологиче­ских расстройств в двигательной сфере, нарушений чув­ствительности, функций органов чувств и речи. Наряду с этим заметно возросло количество более сложных, ин­тимных форм патологии — вазомоторных, вегетативных истерических реакций, «скрытых» депрессивных картин, сексуальных дисфункций, наклонности к патологическо­му фантазированию и псевдологии. На смену большим, ярким, выразительным клиническим симптомам заболе­вания пришли более сдержанные, редуцированные, ма­лые формы реагирования. Заметно участилась диагнос­тика синдрома Мюнхаузена, который в наблюдениях первого периода встречался лишь один раз при истери­ческой психопатии. Полученные данные свидетельство­вали о интерсиндромальном патоморфозе истерии.

Важной стороной происходящего стойкого видоизме­нения клиники истерии следует считать преобладание в последнее десятилетие смешанных, «мозаичных» истери­ческих нарушений: на передний план стало выдвигаться сочетание псевдосоматических, вазовегетативных, нейроэндокринных и сексуальных дисфункций. Эту тенденцию можно связать, по нашему мнению, с учащением пато­генного воздействия, комбинированных психогенно-соматогенных вредностей, приводившего к истерическому реагированию. Согласно нашим исследованиям [Сем­ке В. Я., 19716], соматогении играли существенную предиспонирующую роль к одновременному и последующе­му влиянию малозначимых прежде отрицательных ситуа­ционных, микросоциальных моментов. Под этим же углом, очевидно, следует оценивать факт возрастания в наблюдениях второго периода истерических нарушений, сопровождавшихся выраженными диэнцефальными и гипоталамическими радикалами: чувство «нехватки воз­духа», пароксизмально возникавшие приступы сердце­биений, «обмирания» и т. п. Обращало на себя внимание усиление органического фона истерической невротичес­кой и психотической симптоматики. Ее появление можно трактовать как результаты эмоциогенного диэнцефалеза, развившегося в условиях хронической психотравмирующей ситуации. Подобные состояния представляли опре­деленные трудности диагностики для врачей-интерни­стов, психиатров и невропатологов, требуя более точной и углубленной дифференциации с истериформными со­стояниями. Последние, как показали катамнестические исследования, на протяжении нескольких десятилетий не претерпели существенных изменений в своих клиничес­ких проявлениях.

В целом создается впечатление, что в области «боль­шой» психиатрии за последние годы наблюдается отчет­ливое смещение центра тяжести в структуре эндогенных (в первую очередь шизофренических) расстройств с пси­хотического на неврозоподобный и психопатоподобный уровни. В то же время в «малой», пограничной, психи­атрии акцент ставится на суборганических (в том числе диэнцефальных) проявлениях. Таким образом, в настоя­щий период имеется процесс приближения полюсов эн­догенных и психогенных нервно-психических нарушений к субпсихотическому регистру.

Рассмотрение проблемы патоморфоза с динамичес­ких позиций показало, что во втором периоде более ред­кими становятся истерические расстройства с острым дебютом, уступая место формам с постепенным началом. В наблюдениях же первого периода преобладали острые, иногда внезапные варианты развертывания истеричес­кой симптоматики. Клиническая картина во всех трех группах истерии становится в последнее время более по­лиморфной, создавая тем самым основу для хронификации болезни (подострое и затяжное течение), в то время как прежде преобладали формы с довольно быстрой регредиентной динамикой.

Существенную особенность патоморфоза истерии со­ставило изменение форм истерического личностного реа­гирования. Примененный нами социально-психологиче­ский анализ показал, что истерические натуры отлича­лись высокой степенью обращенности во вне. Однако если в наблюдениях прежних лет преобладали более примитивные, экспрессивные реакции (типа острых шо­ковых), то в последние годы участились интимные, утон­ченные, сложные личностные переработки: патологиче­ское фантазирование, депрессивные, паранойяльные кар­тины, продолжительные сексуальные дисфункции. Подобная динамика истерии напоминает эволюцию сов­ременного театра, освобождающегося от красочных, громоздких кулис и переключившегося на психологиче­скую передачу тончайших нюансов душевных дви­жений.

Изучение интрасиндромального патоморфоза показа­ло, что в клинической картине истерического невроза по­следнего периода значительное место стали зани­мать ипохондрические, псевдосоматические расстройства, в генезе которых большую роль играют участив­шиеся вазомоторные и вегетативные истерические ре­акции. Возросла частота обсессивно-фобических состоя­ний, имевших обычно подострую и затяжную динамику. Другая сторона патоморфоза невроза касалась изменения клинической картины истерических припадков. В наблю­дениях последних лет почти не приходилось сталкивать­ся с классическими вариантами фазных судорожных припадков. На смену им пришли более малые, редуци­рованные формы судорожного реагирования со смеще­нием акцента в сторону психосоматических проявлений: легкие обмороки, мелкие дрожания и отдельные судо­рожные подергивания конечностей, начавшиеся с «по­темнения в глазах» и головокружения, а также спазмы в горле, пищеводе, блефароспазм, приступы удушья, плача и т. п. Среди расстройств чувствительности более частыми синдромами стали глоссалгия и масталгия. Ха­рактерно усиление наклонности истерической невротиче­ской личности к фантазированию и сложным депрессив­ным переработкам конфликтной ситуации. Однако, не­смотря на усложнение клинических проявлений невроза, в них по-прежнему конденсировались основные двигате­ли истерического реагирования — механизмы воздейст­вия эмоций на подкорковые аппараты, суггестии и ауто­суггестии, «условной желательности» болезненного со­стояния, нозофилии.

В структуре истерических психозов за последние го­ды участились затяжные субдепрессивные расстройства с театрально преподносимым «глубоким разочарованием в жизни», характерной маской депрессии: печальная по­за, скупые медленные жесты, упорные суицидальные высказывания и попытки. Заметно сократилось число психогенных расстройств сознания, причем в наблюде­ниях последнего времени полностью отсутствовали такие психотические синдромы, как регресс психической дея­тельности («синдром одичания») и острой психогенной речевой спутанности. Весьма частыми становятся сме­шанные, «лигированные» психотические реакции (псевдодементно-пуэрильные, депрессивно-параноидные и др.) с включением вегетативных истерических симптомов и функциональных неврологических нарушений. Появле­ние истерического психотического способа реагирования на микросоциальные вредности во многом определялось преморбидной акцентуацией отдельных истерических черт: при ее экспрессивном варианте наблюдались ажитированные формы истерических состояний, при импрессивном — склонность к пассивно-оборонительным реак­циям.

В клинической динамике истерической психопатии за последнее десятилетие наиболее существенные измене­ния коснулись форм личностного реагирования — в сто­рону их усложнения и своеобразной «интраверсии». Ха­рактерной особенностью патоморфоза психопатии следует считать [Семке В. Я., 1979, 1981] возрастание наклон­ности к имитации различных соматических и неврологи­ческих болезней (синдром Мюнхаузена). Истерические личности с их чрезмерно развитым воображением, вну­шаемостью и самовнушаемостью, театральностью и демонстративностью проявляли способность воспроизво­дить и имитировать чужие страдания. Мы расцениваем подобную патологию как соматогенный вариант истери­ческого фантазирования и псевдологии, при котором фа­була фантазий ограничивается изображением «масок» болезней, удовлетворяя тем самым желание привлечь внимание, добиться определенной цели, извлечь выгоду.

Наиболее частым способом обратить на себя внима­ние, показать необычность болезненного состояния, под­вергнуться разнообразным методам исследования (вплоть до оперативного вмешательства) было инсцени­рование гематологических нарушений. Больные стара­лись поразить окружающих массивными, обильными кровотечениями из желудка, влагалища, легких, носа, а также приступами жесточайших болей и обмороков от большой кровопотери. Несколько реже наблюдались по­пытки вызвать изъязвления, абсцессы, загадочные и не­известные картины кожных заболеваний. При разобла­чении медицинским персоналом попыток имитации бо­лезни они давали бурные эмоциональные взрывы обиды, ярости, недовольства, угрожали суицидом или же требо­вали немедленной выписки. Выбор соматического шабло­на объяснялся, как правило, первоначальной госпита­лизацией в то или иное отделение по поводу нерезко выраженной соматической патологии. В дальнейшем ли­ния поведения упрочалась, определяя бесконечную миг­рацию по стационарам. Степень социальной дезадапта­ции зависела от глубины и стойкости аномального лич­ностного склада.

Существенную новизну в клиническом проявлении истерии составили участившиеся в последние годы попыт­ки истерических психопатов имитировать картины эндогенных психозов. С этой целью использовалась передача переживаний литературных героев (из произведений Ф. М. Достоевского, Ф. Кафки, М. Пруета) и больных, с которыми они общались ранее в психиатрических учреж­дениях. Включение более сложных механизмов защиты предусматривало тонкое подражание отдельным «моде­лям» больных с шизофреническим процессом: стремле­ние произвести впечатление утонченной, заумной натуры, изложение жалоб, отражающих явления психического автоматизма, неожиданные, парадоксальные суждения, нарочитая «охваченность» сложными психологическими проблемами, живой интерес к литературе и искусству модернистского направления. Особые трудности диффе­ренциально-диагностического плана возникали при пов­торных госпитализациях этих больных в другие стацио­нары: обогащенные предыдущим опытом и накопленны­ми знаниями, «обученные» сложной психопатологической симптоматике, они изображали весьма сложную психо­тическую картину (вплоть до синдрома душевного авто­матизма), правда, не выдерживая длительное время за­данной роли.

Для анализа причин стойкого изменения клинической картины истерии было изучено участие различных пред­располагающих и патогенных факторов. Сопоставление показателей распределения обследованных больных в различные отрезки времени по полу не обнаружило дос­товерного увеличения мужчин как в целом по группе, так и при отдельных генетических вариантах истерии. Полу­ченные нами данные не подтвердили мнения С. Stefanis и соавт. (1976), отмечавших возрастание в последние годы среди больных истерией лиц мужского пола. Отсюда можно сделать вывод, что в патоморфозе истерии прини­мали участие не столько конституционально-биологиче­ские влияния, сколько социальные, средовые.

При сравнении спектра клинических проявлений меж­ду отдельными формами истерии по двум периодам (см. табл. 1) видно, что патоморфоз в большей степени затро­нул истерические расстройства, в генезе которых ведущее место принадлежало психогениям (невроз и психозы) и в меньшей мере — состояниям, где преобладали консти­туциональные моменты (психопатия). Вместе с тем в условиях уменьшения массивных средовых вредностей патогенез истерического невроза и прихозов последнего времени не ограничивался участием лишь одного психо­генного фактора. Для их возникновения и развития необходимыми являлись также генотипически обусловлен­ные истерические качества: гиперэмотивность, преобла­дание первой сигнальной системы над второй и субкор­тикальных образований над корковыми, визуализация представлений, склонность к образному мышлению. В связи с усложнением, возрастанием требований соци­альной среды, выраженной гиперстимуляцией, необходи­мостью трезвой оценки сложных интерперсональных от­ношений и проявления сдержанности, рассудочности нагрузка на относительно слабую вторую сигнальную систему истерической акцентуированной личности стано­вилась индивидуально-непереносимой, чрезмерной.

Среди социально-психологических воздействий наибо­лее существенную роль в патоморфозе истерии играло значительное позитивное преобразование условий обще­ственной жизни — гигантский рост в стране уровня об­разования, повышение благосостояния народа, исчезно­вение религиозных предрассудков, изменение методов воспитания и школьного обучения, формирование комму­нистической морали. Среди других факторов, влиявших на преобразование форм истерического реагирования, следует упомянуть заметные усложнения межличност­ных (в первую очередь сексуальных) отношений, появ­ление новых установок, необходимость выполнения широкого круга задач, возрастание темпа жизни и психи­ческих перегрузок. Вероятно, имеет место и прямой тера­певтический патоморфоз — изменение клиники и течения истерических состояний в процессе психотропного лече­ния. Определенное значение имело также изменение отношений общества к истерической патологии: в совре­менных условиях стало невыгодно выглядеть обузой, ин­валидом (за счет примитивных функциональных невро­логических расстройств), что определяло появление более сложных форм психологической защиты.

Среди основных ситуационных вредностей последнего десятилетия возросла роль внутрисемейных (в том числе сексуальных) конфликтов: они вызывались чрезмерными претензиями истерической личности, неудачами в попыт­ках выдвинуться на передний план и диктовать свои ус­ловия. Вследствие этого «эмоциональный климат» в семье постепенно приобретал нарастающую напряжен­ность, усугубляя отчужденность между супругами и при­водя к утрате доверия, взаимопонимания, ощущения духовной близости. Иногда сохранение внешней структу­ры семьи длительно поддерживалось за счет умелого маневрирования, демонстрации раскаяния и горького со­жаления, дачи клятвенных заверений в исправлении своего поведения и т. д. Производственные вредности, напротив, занимали все меньшее место в появлении ис­терических состояний. Взаимоотношения в быту, с сосе­дями, как и в первый период, носили неровный характер, целиком определяясь эмоциональной оценкой окружаю­щего. Представленные изменения в клинической картине истерии составляли социогенные проявления ее патоморфоза и находились в тесной связи с усложнением эмоцио­нального реагирования в социальной среде. Это под­тверждает мнение социологов, что «эволюция эмоций в человеческом обществе и заключается в их постепенной социализации» [Кон И.С, 1967].

В целом полученные нами результаты позволяют утверждать, что изменения в клинических проявлениях и динамике истерических состояний не выходят за гра­ницы, которые присущи истерии как самостоятельной но­зологической единице; меняются лишь внешние, вырази­тельные симптомы болезни и соотношение вызвавших их патогенных факторов. Установленный факт тесной связи патоморфоза истерии с преобразованием социально-эко­номического уклада общества свидетельствует о том, что истерия, как и в прежние времена, остается продуктом и барометром эпохи. Несмотря на происшедший патоморфоз истерии, основным двигателем патологического по­ведения больных по-прежнему остается стремление уйти от затруднительных обстоятельств, жажда признания, сочувствия и жалости с включением более сложных ме­ханизмов защиты. Можно со всей определенностью ут­верждать, что число истерических состояний не сокра­щается, а лишь меняется соотношение форм их выраже­ния: уменьшение ярких и более примитивных проявлений истерии прошлых лет как бы компенсируется увеличени­ем малых, усложненных, интимных форм истерического реагирования. Патоморфоз динамики истерических сос­тояний характеризуется некоторой незавершенностью, маскированностью клинической картины, длительным протеканием на субклиническом уровне с отчетливой тен­денцией к замедленной динамике.

Правильный учет происходящего в последние годы патоморфоза истерии должен содействовать более адек­ватному выбору комплексных медико-социальных меро­приятий по предупреждению и лечению истерических по­граничных состояний.

ГЛАВА III

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Для клинико-патогенетического изучения истерии все больные основной группы (571 человек) были разбиты на три группы: 1-я группа — истерический невроз (152); 2-я группа — истерические реактивные психозы (83) и 3-я — истерическая психопатия (136); последняя подразделя­лась на генетические подгруппы («ядерную», «краевую», органическую). Больные с истериформными состояниями (органического, эндокринного, эндогенного генеза) сос­тавили контрольную группу (200 человек).

В основу исследования положен многосторонний комп­лексный подход с применением клинико-динамического, клинико-катамнестического, социально-психологического (микросоциологического), экспериментально-психологи­ческого, электрофизиологического, биохимических мето­дов. Объем проведенных исследований по группам больных представлен в табл. 2.

Использование клинико-катамнестического метода предоставляет возможность наблюдения за больным на всех стадиях болезни, включая периоды практического здоровья. Общая длительность наблюдения колебалась от 3—5 до 45 лет: для группы больных истерическим нев­розом она составляла в среднем 5,9 лет, истерическим психозом — 6,2, психопатией — 12,2 года. С учетом пос­тавленной задачи возрастного изучения истерии больные были распределены по трем возрастным периодам: дет­ский и подростковый (включая юношеский) —до 21 го­да; зрелый — с 22 до 50 лет; поздний — с 51 года (с под­разделением его на два этапа — инволюционный с веду­щим влиянием эндокринных и психологических факторов и этап старческого регресса с преобладанием органиче­ского процесса). Изучение типа высшей нервной дея­тельности больных и динамика истерических нарушений осуществлялась по специально разработанной нами «Карте клинико-катамнестического обследования», поз­волявшей дать оценку роли конституционально-биологи­ческих, психогенных и соматоорганических факторов. Полученные сведения подкреплялись данными анамнеза, подробной информацией об основных вариантах выхода из болезненного состояния, а также опросом обследуе­мых в семейной обстановке, беседой с родственниками.

Таблица 2

Виды и объем обследования при истерических состояниях

При микросоциологическом анализе, примененном на­ми для изучения пограничных состояний [Семке В. Я., 1974], учитывались межличностные отношения в группе, взаимоотношения в сфере притяжения и отталкивания, привязанности и отчужденности [«микроструктура», по Дж. Морено (1958)], уровень конформизма каждого из ее членов, размещение и субординация соответственно официальному положению и функциям («макрострукту­ра», по Дж. Морено), общекультурный уровень семьи, преобладающий тип контактов, формы неправильного воспитания.

В социально-психологической характеристике истери­ческой (невротической и психопатической) личности наи­более важным является учет двух наиболее важных ас­пектов  исследования — внутриличностного (акцент на изучение характерологического склада, установок инди­вида) и межличностного (выяснение взаимоотношений внутри малой социальной группы). Полученные данные облегчили задачу типологического рассмотрения исте­рии. С учетом того, что клиническая психология и пси­хиатрия до сих пор не располагают удобными для широ­кой практики методами диагностики пограничной лично­стной патологии, нами разработана «Карта-опросник для выявления лиц с пограничными личностными откло­нениями». Она была стандартизирована при массовом обследовании большой группы детей и подростков. Вы­яснялись особенности микросоциального окружения, лич­ностная структура, индивидуальное (в том числе типоло­гическое) развитие, динамика делинквентного поведения, причем часть подростков подвергались эксперименталь­но-психологическому обследованию с применением мето­дик, отражавших особенности личностной структуры и Системы отношений: семантического дифференциала, не­законченных предложений, опросника для обнаружения акцентуированных качеств.

Примененный нами хронаксиметрический метод ис­следования позволяет в цифровых выражениях опреде­лить динамическое состояние центральной нервной системы по двум параметрам — гальванической возбуди­мости (реобазе) и скорости развития возбуждения (хро­наксии). Согласно существующим положениям, измене­ния функционального состояния центральных аппаратов головного мозга находят отражение на периферии, при­чем по характеру сдвигов на периферии можно судить о состоянии центров. Установлено [Уфлянд Ю. М.., 1965] Голубков О. 3., 1967], что электровозбудимость вестибу­лярного и периферического двигательного аппаратов ха­рактеризует преимущественно функциональное состоя­ние подкорковых субординационных (таламических и гипоталамических) структур: двигательного анализато­ра — субординационных центров промежуточного мозга, вестибулярного — вестибулярных ядер моста мозга и продолговатого мозга определение реобазы и хронаксии оптического анализатора, как наиболее кортикализированного, отражает преимущественно функциональное состояние коркового звена зрительного анализатора [Уф­лянд Ю. М., 1965]. Для полноты представлений об элект­ровозбудимости головного мозга мы исследовали три анализатора — оптический, вестибулярный и перифери­ческий двигательный.

Выбор анализаторов объяснялся наличием частых на­рушений у больных истерией деятельности оптической, вестибулярной и двигательной систем: отчетливая визуа­лизация представлений, живая игра воображения, яркие зрительные иллюзии и галлюцинации; нарушения поход­ки, астазия-абазия; выраженные двигательные расстрой­ства в виде истерических гиперкинезов, параличей, тиков, припадков и т. п. Использовался импульсный электрон­ный стимулятор (ИСЭ-01, «Киевприбор»), Определялись силовой порог возбудимости (реобаза — в вольтах) и скорость развития возбуждения (хронаксия — в милли­секундах). В качестве контроля осуществлялось изуче­ние электровозбудимости анализаторов у 8 здоровых лиц в возрасте от 18 до 36 лет. Абсолютные величины показателей у них соответствовали данным других исследова-телей [Марков Д. А., 1956; Уфлянд Ю. М., 1965] и состав­ляли: оптической системы — реобаза от 1,5 до 5 В, хронаксия от 1,5 до 6 с; вестибулярной — реобаза от 10 до 19 В, хронаксия от 0,5 до 30 мс; двигательной си­стемы — реобаза от 12,5 до 28 В, хронаксия от 0,29 до 44 мс.

Динамическое ЭЭГ-исследование проводилось с по­мощью 8-канального энцефалографа «Орион» (Венгрия), Применялись моно- и биполярный способы отведения биопотенциалов от лобных, височных, теменных и заты­лочных областей мозга; сначала записывалась фоновая ЭЭГ, затем изучалась реакция на действие функциональ­ных нагрузок (проба на закрывание и открывание глаз, усвоение ритма световых мельканий, звуковые раздражители). Обработка ЭЭГ проводилась путем визуальной (качественной) оценки биоэлектрической активности мозга до начала терапии, в процессе лечения и в ходе лекарственных нагрузок, в период выздоровления (ком­пенсации).

Холинергические процессы изучались с помощью комплексного определения содержания ацетилхолина (АХ) в крови методом биологической оценки по способу Корстена [1941] в модификации X. С. Хамитова [1959], активности истинной (АХЭ) и ложной (ХЭ) холинэстераз по методу В. А. Свешникова и Г. Я. Пеккер [1965]. Исследование серотонина осуществлялось биологическим методом Далглиеш, То и Уэрк (1958) на изолированной ободочной кишке (длиной 2—3 см) крысы; в качестве стандарта использовался серотонин-креатинсульфат. Од­новременно методом Юденфрейда (1955) изучалась экскреция с мочой 5-ОИУК — конечного продукта распада серотонина.

Для оценки преимущественной деятельности второй сигнальной системы использовался словесный (ассоциа­тивный) эксперимент с патофизиологической трактовкой анализа речевых реакций. Помимо индифферентных слов-раздражителей, назывались эмоционально значимые сло­ва, затрагивавшие психотравмирующую ситуацию; реги­стрировалась не только величина латентного периода, но и внешняя вегетативно-сосудистая реакция.

Для психологической оценки личностных особеннос­тей, скрытых аффективных переживаний, анализа ассо­циаций и воображения использовался метод пиктограмм, предложенный Л. С. Выготским и А. Р. Лурия с целью исследования опосредованного запоминания. Некоторые аспекты личности больного, его жизненный опыт и скры­тые переживания изучались способом незаконченных предложений [Булахова Л. А. и др., 1965]. Все цифровые данные, полученные при клиническом и эксперименталь­ном исследовании, подвергались статистической обра­ботке.

Осуществленное нами многостороннее клинико-динамическое рассмотрение роли конституционально-биоло­гических, экзогенно-органических, соматогенных и психо­генных (микросоциальных) факторов, принимавших уча­стие в формировании истерических состояний, показало их неоднозначность на разных этапах динамики, а так­же взаимовлияние и взаимопроникновение.

Роль конституционально-биологических факторов

Анализ конституционально-биологических моментов проводился с учетом пола, возраста, наследственной отягощенности, проявлений физического и психического ин­фантилизма, антропометрических и нейроэндокринных показателей. По мнению Э. Крепелина (1909), из всех антропометрических свойств, влияющих на формирова­ние личности, наиболее важная роль принадлежит полу и возрасту.

Еще Р., Briquet (1859) считал, что истерия у женщин встречается в 20 раз чаще, чем у мужчин. Предпочти­тельность женщин к истерическому реагированию с на­личием клинических проявлений объясняется особеннос­тями их биологической функции. Сопоставление больных но полу в наших наблюдениях выявило достоверное преобладание женщин как в целом (74,1 ±0,48% против 25,9±0,76%), так и по отдельным клиническим груп­пам— невротической (80,9±0,32% против 19,1 ±1,34%), психотической (79,5±0,86% против 20,5± 1,06%) и пси­хопатической (63,3±0,56% против 36,7±0,96%).

Сравнение больных с учетом пола в разных возраст­ных периодах также обнаружило преобладание истери­ческого реагирования у женщин в момент возрастных кризов, особенно инволюционного. При неврозе соотно­шение лиц мужского и женского пола по возрастным пе­риодам выглядело следующим образом: в детском и под­ростковом — 1: 2,1, зрелом — 1:4,5, в позднем — 1: 8,0. В группе больных истерическими психозами соотношение мужчин и женщин по возрастным периодам было сле­дующим: в детском и подростковом — 1: 3,3, в зрелом — 1: 3,25, в позднем — 1: 8,5. Как видно из приведенных показателей, с возрастом отмечается увеличение заболе­ваемости истерическим неврозом и психозами среди жен­щин. Заметное преобладание женщин в позднем возраст­ном периоде объясняется, вероятно, возрастанием роли эндокринного фактора в формировании невротического состояния и их большей чувствительностью к психогени­ям, связанным со специфической ситуацией полового увядания. При истерической психопатии в позднем воз­расте также отмечено достоверное преобладание женщин над мужчинами (1:7,5); распределение мужчин и жен­щин по возрастным периодам внутри отдельных генети­ческих подгрупп не выявило достоверного различия меж­ду ними.

Таким образом, фактор пола играл существенную роль в предпочтительности истерического реагирования на разных возрастных этапах, особенно в период эндо­кринной перестройки.

При рассмотрении возраста, в котором впервые уста­новлен диагноз истерического состояния (табл. 3), было выявлено, что в большинстве случаев он соответствовал 16—20 годам. Это можно объяснить завершением пубер­татного периода и повышением общественных требова­ний к индивиду в связи с началом самостоятельной жизни.

Очередной подъем истерического реагирования наб­людался в 31—35 лет и определялся в основном повыше­нием числа больных неврозом: это период наиболее ак­тивных социальных контактов и связанных с ними соци­ально-психологических  конфликтов.  Важным в плане развития истерии являлся возраст 46—50 лет, когда на фоне зндокринно-вегетативных и сосудистых изменений возрастала наклонность к психической травматизации (появление «инволюционной истерии», латентных и ком­пенсированных психопатических состояний).

Таблица 3

Число первично-установленных диагнозов истерических состояний

в зависимости от возраста обследованных

В группе больных неврозом часто диагноз впервые устанавливался в 31—35 лет (достоверно чаще, чем при психопатии). Истерическая психопатия чаще всего опре­делялась в 16—20 лет, что соответствовало указанию П. Б. Ганнушкина о правомерности диагностики психопа­тии лишь после завершения пубертатного криза1; в по­следующие возрастные периоды процент впервые выяв­ленных и взятых на учет больных истерической психопа­тией уменьшался. В целом в этот возрастной интервал диагноз психопатии ставился достоверно чаще, чем нев­роза и истерических психозов. В группе больных психо­зами время установления первичного диагноза распреде­лялось равномерно по всем возрастным интервалам, что свидетельствовало о меньшей связи данной формы исте­рической патологии о возрастными кризами, а следова­тельно, и с конституционально-биологической предуготованностью.

Для большинства работ по генетическому анализу истерии характерна недостаточная конкретизация вида наследственной отягощенности — психопатологической, патохарактерологической и соматоневрологической. Для получения информации относительно распространеннос­ти и клинических проявлений патологии среди родствен­ников обследованных больных нами использовался клинико-генеалогический метод, применение которого реко­мендуется для решения диагностических и прогностиче­ских задач, а также медико-генетического скрининга на­селения [Рицнер М. С, 1986]. Осуществлялось тщатель­ное описание фенотипа пробанда, установление генети­ческих связей родственников (I и II степени родства) и описание их фенотипа (кроме психических заболеваний регистрировались наиболее распространенные сомати­ческие и невротические заболевания, пороки развития, реакции на факторы среды). Данные последующего ана­лиза клинико-генеалогической информации представлены в табл. 4.

В целом по группе обследованных больных наиболее значимой оказалась наследственная отягощенность патохарактерологическими качествами среди родителей и ближайшего окружения, как гомономными (т, е. соответ­ствующими истерическому кругу личностными чертами), так и гетерономными (т. е. присущими другим формам личностной патологии), а также алкоголизмом. Отяго­щенность тяжелыми психическими заболеваниями (ма­ниакально-депрессивным психозом, шизофренией, психо­зами возраста обратного развития и др.), невроло­гическими (мигрень, эпилепсия без психотических расстройств, травмы черепа, рассеянный склероз) и со­матическими (туберкулез, рак, сердечно-сосудистая па­тология) болезнями в роду встречались с примерно оди­наковой частотой.

Сравнение по отдельным клиническим подгруппам ис­терии выявило преобладание психопатологической нас­ледственной отягощенности у ближайших родственников среди истерических психопатов (при сравнении с невро­тической и психотической подгруппами). Гомономные и гетерономные личностные аномалии у родителей, а так­же у ближайших родственников встречались достоверно чаще в подгруппе психопатии, чем невроза и психозов.

Отягощенность алкоголизмом была более высокой у больных истерической психопатией, чем у больных нев­розом и психозами. Тяжелые невротические заболевания, соматическая патология в роду чаще выявлялась в груп­пе психопатии, чем невроза и психоза. Среди генетиче­ских подгрупп истерической психопатии для «ядерной» ведущее значение имели гетерономные характерологические аномалии в роду, для «краевой» — гомономные, для органической — психопатологическая и соматоневрологическая наследственная отягощенность,

 

Таблица 4

Число обследованных и виды наследственной отягощенности при истерии

Углубленное изучение конституционального склада больных, «строя жизнедеятельности» облегчает, по мне­нию А. В. Снежневского (1983), первичную «ориенти­ровку в индивидуальных, генетически обусловленных особенностях личности обследуемых»; согласно его пред­ставлению, истерическая личность (отличающаяся «бо­гатым воображением со склонностью принимать желае­мое за действительное») коррелирует с грацильным телосложением. Важность включения конституциональных факторов в многомерный анализ психологических прояв­лений и закономерностей течения болезни обогащает представления о патогенетических и патокинетических механизмах ее формообразования и динамики [Корне­тов Н. А., 1986]. Проведенное нами клинико-антропометрическое изучение конституционального склада боль­ных позволило распределить их с учетом типа телосло­жения (табл. 5).

Таблица 5

Число обследованных и типы телосложения при истерии

Как видно, нормостенический и инфантильно-гра­цильный типы телосложения встречались в целом досто­верно чаще остальных. У больных неврозом и истериче­скими психозами самыми частыми были нормостенический (в половине наблюдений) и инфантильно-грацильный типы, далее — астенический и диспластически-атлетоидный, В группе истерической психопатии преобладаю­щим типом телосложения был инфантильно-грацильный, нормостенический встречался чаще астенического, диспластически-атлетоидного и гиперстенического.

Таким образом, антропометрическое исследование всего клинико-психопатологического континуума истерии показало возрастание роли предрасполагающего консти­туционально-биологического фактора в виде инфантильно-грацильного типа телосложения в направлении от ис­терического невроза к истерическим реактивным психо­зам, а затем — к истерической психопатии. Полученные данные послужили отправной точкой к многостороннему типологическому рассмотрению истерической патологии и способствовали индивидуализации комплексных тера­певтических и реабилитационных мероприятий.

Клинико-динамическое исследование истерии позво­лило выявить особое значение физического и психиче­ского инфантилизма как в целом по группе, так в первую очередь при истерической психопатии. С клинических и социально-психологических позиций мы считаем право­мерным выделение двух вариантов инфантилизма. В пер­вом варианте наряду с созреванием важных для социа­лизации личности структур в рудиментарном состоянии продолжали функционировать не подвергшиеся обратно­му развитию структуры детства и юности; они не меша­ли приспособительным функциям зрелых систем, не на­рушали гармонического равновесия, а некоторые из них (например, живое воображение, пластичность моторики) оказывались полезными в соответствующих сферах дея­тельности. Во втором варианте незрелые структуры не дополняли, а замещали функции задержанных, неразвившихся систем. Тем самым довольно легко наступало на­рушение равновесия между отдельными структурами личности; при всяком напряжении обнаруживалась со­циальная незрелость личности.

При истерическом неврозе и психозах преобладал в основном первый вариант инфантилизма. В благоприят­ных условиях микросоциального окружения часть обсле­дованных как бы дозревала, приобретала больше навы­ков, лучше понимала сложные интерперсональные отно­шения и жизненные ситуации, становилась социально адаптированной; лишь под влиянием индивидуально-не­разрешимых конфликтов наступал невротический или психотический «срыв». Второй тип инфантилизма ока­зался наиболее распространенным в психопатической группе больных: шаблоны поведения, специфичные для ранних периодов, не имели обратного развития, задер­живались на последующих этапах формирования лич­ности; выходя в жизнь с детским багажом искусственно созданных игровых и педагогических моделей, позволяв­ших приспособиться к семейной среде, инфантильная личность обнаруживала беспомощность при взаимодей­ствии в микросоциальной группе, построенной «на рав­ных». На этой базе формировались сложные истериче­ские реакции и развития (невротические, психопатиче­ские).

Клинически инфантильность проявлялась с детских лет в виде избыточной капризности, хвастливости, внушаемости и подчиняемости чужому авторитету, наивных увлечений («безоглядное почитание», «сотворение куми­ра»), ведения дневников с записями мнимых диалогов, мечтаний и жизненных планов. Несколько позднее (к препубертатному и пубертатному периодам) формиро­вался инфантильно-грацильный тип телосложения (эти лица выглядели моложе своего возраста, были низкого роста, с тонкими чертами лица, подвижной моторикой) и вырисовывалось отставание половой дифференцировки. С момента супружеской жизни у женщин устанавлива­лось особое отношение к мужу: его почитание, предложе­ние платонической любви с отказом от половой близости (иногда на протяжении ряда лет), легкомысленное флир­тование и напускная развязность. Весь стереотип пове­дения (налет игривости, наивность, непосредственность и живость реагирования, неискоренимый эгоцентризм) оп­равдывал данную М. Ласегом характеристику — «дети на всю жизнь».

Различная выраженность конституциональной основы в трех нозологических группах истерии определяла и разную роль социальных влияний. Наличие психофизи­ческого инфантилизма оказывалось наиболее значимым на начальных этапах клинической динамики истериче­ских расстройств, уступая место в зрелые годы психоген­ным и соматогенным воздействиям: позитивные социаль­ные моменты смягчали протекание биологических про­цессов и звучание «ядерных» структур, подчеркивая приобретенные личностные качества. В период инволюции роль конституционально-биологической недостаточности вновь становилась ведущей, содействуя резкому сужению диапазона социальной адаптации.

С целью выяснения участия нейроэндокринного звена в возникновении и клинической динамике истерии было проведено изучение особенностей становления и проте­кания менструальной функции у женщин.

У большинства обследованных установлено наличие гипоменструального синдрома, имевшего разную клини­ческую выраженность в трех группах больных. Выявле­но более позднее, чем у здоровых девочек Сибири и Дальнего Востока (в 13,5±0,15 лет), появление первой менструации (менархе); в группе больных неврозом — в среднем в 14,5±0,10, истерическими психозами — 15,1 ± ±0,15, психопатней — 15,3±0,21 лет. Сопоставление сро­ков менструации обнаружило преобладание более позд­него начала ее у психопатических личностей и больных психозами. Вместе с тем у лиц с «ядерной» психопатией обнаружено более раннее начало менструаций — в 10— 12 лет (в 33,3±4,70% наблюдений), чем у больных нев­розом, психозами и в подгруппе органической психо­патии (15,9±5,14%). В ряде наблюдений появление менархе приводило к возникновению выраженных деп­рессивных, тревожно-депрессивных реакций и кратковре­менных вспышек с сумеречными расстройствами соз­нания.

Менструальный цикл устанавливался не сразу (в большей части спустя 7—8 лет); почти в половине наб­людений (44,5%) отмечены длительные (в 32—33 и 35-36 дней) циклы. У большинства женщин с психопатией (64 из 86) и более чем у трети больных неврозом (41 из 115) и психозами (22 из 66) отмечались нерегулярные, скудные, или, напротив, обильные, чрезвычайно болез­ненные (приковывающие иногда на несколько дней к постели) менструации.

Время появления вторичных половых признаков бы­ло запоздалым (у психопатических личностей в среднем в 16,5, у больных неврозом — в 15,5, у больных психоза­ми—в 15,3 года), а степень их развития — незначитель­ной. Гинекологическое обследование обнаружило среди лиц с психопатическим складом выраженную картину гипоплазии половых органов, аномалий положения мат­ки, слабое развитие молочных желез; наиболее отчетли­во данные явления выступали в «ядерной», конституцио­нальной, подгруппе. О нейроэндокринных нарушениях у обследованных свидетельствовали также данные аку­шерского анамнеза: частые выкидыши, выраженные ток­сикозы беременных, бесплодие и т. д.

Биологический субстрат в виде гипогенитализма, не­доразвития вторичных половых признаков, понижения сексуального влечения на фоне имевшейся психической незрелости больных давал различные клинические прояв­ления дисгармонии сексуальной функции.

Как показало обследование 255 женщин, живших по­ловой жизнью, наиболее распространенной патологией (217) была фригидность (диспарейния), значительно ре­же (6) — гомосексуализм (сафизм, лесбийская любовь). Определение степени сексуальной дисфункции выявило преобладание легких проявлений (93) над средними (84) и тяжелыми (40). В невротической и психотической груп­пах чаще встречались легкие и преходящие формы сек­суальной патологии, при «ядерной» психопатии — резко выраженные и постоянные, при «краевой» — средняя сте­пень половой холодности.

В группе истерической психопатии имело место рез­кое изменение самой структуры полового чувства. Биоло­гически обусловленная задержка в развитии полового влечения, его незрелость содействовали разобщенности сексуальной и эротической компонент: чувство любви, составляющее основу сексуального влечения, заменялось самолюбованием, безудержным стремлением быть пос­тоянно объектом почитания. Сексуальные отклонения обнаруживались в комплексе весьма демонстративных истерических черт: большой эмотивности, театральности, позерства, чрезмерной игры фантазии и замены реальных житейских ситуаций эквивалентом книжных представле­ний и грез. Стремление казаться элегантной, преданной любви до самозабвения контрастировало с реальной хо­лодностью и равнодушием к сексуальному партнеру. Желание играть роль «роковой женщины», всеми обо­жаемой и почитаемой, приводило к поиску новых и но­вых щекотливых ситуаций, необдуманным самоогово­рам: рассказы о сомнительных «таинственных» связях, о попытках посягательства на их честь и т. п. В ряде слу­чаев отказы от близости сопровождались причудливыми измышлениями, агравацией уже существующего сомати­ческого или гинекологического заболевания, его имита­цией.

У лиц о «краевой» формой психопатии сексуальная дисгармония обнаруживалась в смягченном виде, имела более тесную зависимость от средовых факторов, в пер­вую очередь дефектов воспитания. Значительное место в генезе фригидности занимала «передача примерами» или реакция оппозиции, когда сексуальная распущенность родителей создавала резко отрицательное отношение к половому акту. В анамнезе обнаруживались мотивы сек­суальной травматизации: попытка к изнасилованию или изнасилование, непродуманная грубая тактика супруга при первом сближении, внушение матерью представле­ния о близости как чрезвычайно «грязном, постыдном» чувстве. Иногда развитие половой холодности шло по типично истерическому шаблону «условной приятности, желательности» симптома, имевшему в основе неосозна­ваемую попытку ухода личности от тягостной, неприят­ной действительности,

В группах женщин с истерическим неврозом и психо­зами имелась отчетливая связь фригидности с психогенной травматизацией; фригидность выступала на поли­морфной канве истерических депрессивных реакций (фон эмоциональной напряженности, угнетенности, подавлен­ности). С возрастом значимость сексуальных конфлик­тов возрастала, достигая апогея в инволюционном пе­риоде.

Следует отметить, что аналогичные нарушения в сфе­ре сексуального чувства наблюдались и среди мужчин. У 7 из них отмечались проявления гомосексуальных тен­денций (в основном в группе истерических психопатий). Более частыми (в 56% наблюдений) были преходящие явления импотенции, ее функционально-психогенные формы: имело место ослабление эрекционной фазы, преждевременное семяизвержение, ослабление специфи­ческих ощущений и оргазма. В их основе находились час­тые семейные конфликты, напряженные отношения меж­ду супругами, а также сопутствовавшие им соматогенные погрешности. Наиболее стойкая дисгармония сексу­ального чувства отмечалась при психопатии, в несколько меньшей степени — при неврозе и истерических психо­зах. Ей сопутствовало, как правило, усиление истериче­ских личностных черт: гротескность, утрированность предъявляемых жалоб, наличие демонстративных суици­дальных высказываний, стремление убедить окружаю­щих в безнадежности создавшегося положения. После нормализации микросоциальных взаимоотношений эти явления постепенно исчезали, однако вновь рецидивиро­вали в затруднительных ситуациях.

Таким образом, структура полового влечения, нали­чие сексуальных дисфункций служили одним из важ­ных патогенетических факторов, лежавших в основе формировавшихся истерических механизмов реагиро­вания.

Среди патогенных вредностей, выявлявших конститу­ционально-биологическую неполноценность организма, наиболее значимыми оказывались эндокринно-вегетативные пертурбации в период возрастных кризов. Впервые это происходило в пубертатном возрасте, когда биологи­ческое «начало» приобретало акцентуированный харак­тер, создавая явления ретардации определенных функ­циональных систем. В возникавших социальных конф­ликтах проявлялась инфантильная незрелость индивида, определявшаяся элементами слабости или гипертрофии аффектов, влечений. В пресенильном периоде на фоне выраженных нейроэндокринных сдвигов отмечалась обостренная реакция на половое увядание с так называе­мым гротескным, взрывообразным усилением полового влечения.

Изучение сроков появления первоначальных климак­терических изменений не обнаружило достоверных раз­личий с показателями, встречающимися в литературе: наибольшее число наблюдений относилось к возрастному периоду 46—49 лет (49,4 ±1,28%) и 50—52 года (21,5±2,41%); реже климакс начинался в 42—45 лет (15,2±2,91%), 53—55 лет (7,6±4,33%) и 38—41 год (6,3±4,68%). Вместе с тем более раннее проявление климак­са (в 38—45 лет) отмечалось в группе лиц с истериче­ской психопатией (15,9 ±4,04%), чем у больных невро­зом (2,5±1,77%) и психозами (3,8±2,15%).

Исследование степени выраженности и продолжитель­ности климактерических нейроэндокринных сдвигов у 79 женщин обнаружило преобладание тяжелых (в виде массивных и стойких вазовегетативных, сенестопатически-ипохондрических, астенических проявлений) и сред­них форм над легкими (соответственно в 41, 22 и 16 слу­чаях). Среди больных неврозом распределение по тяже­сти было довольно равномерным, в то время как в группе больных истерическими психозами тяжелые формы кли­макса наблюдались чаще легких. Наиболее тяжелое и затяжное проявление климакса отмечалось при истери­ческой психопатии; резко выраженные вегетативно-эндо­кринные сдвиги служили основой для стойких, затяжных психопатических декомпенсаций. В сопоставлении с дру­гими формами психопатий [Семке В. Я, 1967] истериче­ские натуры обнаруживали наибольшую болезненную реакцию на половое увядание.

Помимо биологических изменений, приводящих к астенизации личности, приходилось учитывать действие фактора инволюции как активного сенсибилизатора в отношении влияния различных психогенных вредностей. Обращала на себя внимание двухэтапность возникнове­ния истерического (невротического, психотического, пси­хопатического) реагирования: биологический эндокринно-вегетативный фон предрасполагал к последующему патогенному воздействию психотравмирующеи ситуации. Появление у больных истерией в ходе затяжного кли­макса массивных вазовегетативных, сенестопатически-ипохондрических расстройств свидетельствовало о заин­тересованности диэнцефально-гипоталамических облас­тей, в период инволюций выявлявшей и подчеркивавшей биологическую    недостаточность,   конституциональную «стигматизированность» организма.

В целом полученные данные позволили установить существенную предиспонирующую роль конституцио­нально-биологических (половых, возрастных, генетических, нейроэндокринных) факторов как в появлении, так и в последующем развертывании истерической симптома» тики: в наибольшей мере при психопатии, в несколько меньшей — при неврозе и психозах. Комплекс конституционально-биологических моментов в виде своеобразного генотипического предрасположения, психофизического ин­фантилизма, особого нейроэндокринного фона и структуры сексуального чувства, а также психофизиологических (эмотивная лабильность, внушаемость, визуализация представлений) и социально-психологических (гипер­конформность, театральность, склонность к фантази­рованию) особенностей личности следует расценивать как специфический «диатез», предрасполагающий к возникновению истерии. Диапазон его выраженности весьма обширен и составляет сложный континуум - от прояв­лений акцентуации отдельных истерических черт (как ва­рианта субнормы) до наличия невротической, препсихо-патической или, наконец, психопатической структуры личности, что облегчало «превращение патогенетических механизмов в патогенетический прогресс» [Снежнееский А. В., 1972]. Таким образом, ни истерический нев­роз, ни истерические реактивные психозы не возникали без предшествовавшей конституциональной или приобре­тенной недостаточности определенных систем мозга, ко­торые ответственны за формирование истерических меха­низмов реагирования в условиях стрессовых воздействий.

Роль экзогенно-органических

и соматогенных факторов

Определение в процессе клинико-патогенетического изучения участия экзогенных вредностей (с учетом пато­логии беременности и родов) на ранних этапах развитая истерической симптоматики выявило следующие резуль­таты (табл. 6).

Токсикозы беременных и разнообразная патология родов (наложение щипцов, вакуум-экстрактор, прежде­временные роды, желтуха новорожденного, асфиксия и др.) чаще встречались в группе психопатии, в то время как достоверного различия между группами невроза и психозов не выявлено.

На ранних этапах индивидуального развития важное значение приобретали тяжелые инфекции (дизентерия, ангина, отит, малярия, туберкулез и т. д.), встречавшие­ся примерно с одинаковой частотой во всех трех группах. Несколько реже наблюдались тяжелые интоксикации, причем также не обнаружено статистически достоверно­го различия по клиническим группам истерии. Травма­тические поражения головного мозга выявлялись чаще у больных психопатией, чем у больных неврозом и психо­зами. Тяжелые соматогении (диспепсия, нефрит, хрони­ческая пневмония, заболевания печени и сердца) встре­чались с одинаковой частотой в каждой из групп.

Таблица 6

Участие различных вредных факторов в генезе истерии

Выяснение частоты экзогенных вредностей в группе больных неврозом выявило преобладание роли тяжелых инфекций и патологии родов. Для больных истерически­ми психозами наибольшее значение имели тяжелые ин­фекции раннего детского периода и патология бере­менности и родов; далее следовали травмы черепа и со­матические заболевания.

С целью уточнения роли различных экзогенно-органических и соматогенных факторов в формировании того или иного генетического варианта истерической психопа­тии было проведено исследование их встречаемости в первые годы жизни. В органической подгруппе выявлено преобладание токсикозов беременности (55,0±4,54%) и патологии родов (55,0±4,54%); в «ядерной» подгруппе — соответственно 36,7±2,60 и 28,6±3,21%; в «краевой» — 16,4 ±3,27 и 19,4 ±3,0% случаев. Среди лиц с органиче­ской психопатией также достоверно чаще встречались тяжелые инфекции — 40,0±6,25% случаев (в «ядерной» подгруппе—18,4±4,22%, в «краевой» — 10,4±4,28%), интоксикации — 45,0±5,55% (в «ядерной» подгруппе — 2,0±1,95%, в «краевой» — 4,5±4,25%) и ранние череп­но-мозговые травмы — 40,0±6,25% случаев (в «ядер­ной» подгруппе — 4,0 ±3,86%, в «краевой»—16,4±3,86%). В «ядерной» подгруппе обнаружено достовер­ное преобладание пренатальных и натальных вреднос­тей. Лишь по наличию тяжелых соматогений не выявле­но достоверного различия по группам. Наиболее важную роль играла сердечно-сосудистая патология (в 21,3± ±1,41% наблюдений), встречающаяся достоверно чаще остальных видов соматогений.

Следует иметь в виду, что несмотря на весьма частую встречаемость экзогенно-органических и соматогенных вредностей, в подобных наблюдениях не формируется грубая органическая патология в ее «собственном смыс­ле» [Кербиков О. В,, 1971], а развиваются «функцио­нальные нарушения мозговой деятельности, которые и являются основанием для дисгармонии личности». В от­личие от психопатоподобных состояний органического генеза здесь не отмечается заметного огрубения личнос­ти и появления стойких, нарастающих психоорганиче­ских расстройств, создающих основу для перехода на более низкий уровень личностного реагирования. Напро­тив, по мере становления личности все более выявляется ее психопатическая индивидуальность, своеобразие реа­гирования [Гурева В. А., Гиндикин В. Я., 1980].

Роль социально-психологических

(микросоциальных) факторов

Из всего многообразия отрицательных средовых влия­ний, принимавших участие в процессе формирования лич­ности, нами выбраны и подвергнуты анализу те, которые имели наиболее важное значение в возникновении исте­рических состояний.

Фактор неполной семьи в виде отсутствия одного из родителей, их раздельного проживания, развода, а так­же наличие отчима (или мачехи), воспитание у родственников, в детских домах и интернатах, усыновление (удо­черение) встречался у 195 больных (табл. 7).

 

Таблица 7

Участие микросоциальных факторов в генезе истерии

Наиболее значимым фактор неполной семьи оказался для группы психопатий, особенно в «краевой» и органи­ческой подгруппах.

Среди отрицательных микросоциальпых влияний ран­него детства важное место занимало сиротство, воспи­тание у родственников, в детских домах и интернатах, мачехой и связанное с этим отсутствие материнской лас­ки. Согласно данным P. D. Scott (1963), лишение ребенка в первые годы жизни заботы матери отрицательно ска­зывается на его последующем развитии. По данному по­казателю различий между отдельными группами истерии не было выявлено, а среди генетических подгрупп психо­патии более значимым он оказался для «краевой» под­группы. Примерно пятая часть обследованных находились в детстве в трудных материально-бытовых условиях, в первую очередь это наблюдалось в группе лиц с пси­хопатией и у больных неврозами. Большое значение фактора неполной семьи и плохой материально-бытовой обстановки обнаруживалось в подгруппе «краевых» пси­хопатий.

В работах отечественных авторов [Кербиков О. В., 1962; 1965; Гиндикин В. Я., 1963; Ковалев В. В., 1969, 1972; Гурьева В. А, 1971; Личко А. Е., 1983 и др.] обна­ружено соответствие психопатических свойств личности условиям ее неправильного воспитания (по типу гипер­опеки, гипоопеки и безнадзорности, «золушки», «кумира семьи»), В наших наблюдениях менее половины обсле­дованных (43,7±0,30%) воспитывались в детстве в нор­мальных условиях, причем они оказались наиболее бла­гоприятными для больных неврозом и психозами. Среди генетических подгрупп психопатии нормальные формы воспитания встречались чаще в «ядерной».

Из неправильных типов воспитания в анамнезе боль­ных истерией достоверно чаще встречалась ситуация «кумира семьи». Пребывание ребенка в атмосфере из­неживания, безропотного исполнения старшими всех его капризов, привития ему представлений о своей исклю­чительности содействовало проявлению истерической ак­центуации или психопатического склада характера. На фоне повышенной требовательности к окружающим, пе­реоценки своих сил и возможностей, убежденности во вседозволенности возникали стойкие микросоциальные конфликты, приводившие к невротическим реакциям.

Большое значение для формирования истерической личности имели воспитание с постоянными побоями, унижениями, противопоставлением другим детям («золуш­ка») и комбинация неправильных видов воспитания. Гипоопека и безнадзорность встречались достоверно ча­ще гиперопеки. Сопоставление по группам истерии показало преобладание основных дефектов воспитания у больных психопатией! обстановка чрезмерного восхвале­ния и создания «соломенной почвы», ситуация лишения, гипоопека и комбинация неправильных воспитательных воздействий. Преобладание комбинации неправильных форм воспитания выявлено в органической подгруппе психопатии гипоопеки и безнадзорности — в «краевой» и органической подгруппах.

Диализ показателей самостоятельной жизни выявил, что наиболее устойчивой, благополучной она оказалась в группе больных истерическим неврозом. Разводы, повторные браки достоверно чаще наблюдались у боль­ных психопатией и истерическими психозами, а среди генетических подгрупп психопатии — в «ядерной» и «кра­евой». Весьма неблагоприятно (частые разводы, одино­чество) складывалась семейная жизнь у больных пси­хозами; наличие хронической личной неустроенности оказывало несомненное влияние на формирование исте­рических механизмов реагирования.

Важное значение для больных истерией имели микро­социальные факторы в виде дефицита внешних впечат­лений, обеднения интерперсональных контактов. Соци­ально-психологическое изучение показало наличие ус­ложненных, запутанных внутрисемейных отношений как в целом по группе обследованных, так в первую очередь у психопатических личностей. Как правило, обнаружи­валось извращение установки в отношении семьи. Они с поразительным легкомыслием относились к исполне­нию семейных обязанностей, проявляли несобранность, разбросанность, неровность в выборе линии воспитания детей, не могли целенаправленно вести хозяйство, рас­пределять бюджет семьи, прибегали к сомнительным финансовым ухищрениям. Нестойкость, непоследователь­ность межличностных отношений приводили к выражен­ным нарушениям внутренней социометрической струк­туры семьи как «малой» группы. Жизнь в повторных браках строилась по прежним шаблонам поведения: гро­тескная претенциозность, чрезмерная эмотивность, вы­раженный эгоцентризм.

В аспекте микросоциологического изучения истериче­ских состояний представляла интерес оценка влияния профессиональных факторов (выбор профессии, смена работы, условия трудовой деятельности) и образования. Среди лиц, не менявших выбранную профессию и работу или сменивших ее не более 3 раз, преобладали больные неврозом и психозами (соответственно 32,9±0,94 и 36,1±1,52%) по сравнению с больными психопатией (27,9± ±1,18%).

Частая смена работы и профессии (свыше 7 раз) ока­залась более свойственной для психопатии, а среди от­дельных генетических подгрупп ее —для «ядерной» под­группы. Установленная нами закономерность совпадает с мнением К. Leonhard (1964) о том, что чем ближе лич­ность к истерической психопатии, тем чаще меняется ра­бота и тем скорее наступает момент ее окончательного оставления, ибо она начинает казаться слишком тяжелой и дело заканчивается «бегством в болезнь». Число нера­ботающих было одинаково в разных группах истерии.

Анализ профессиональной деятельности больных к мо­менту обследования показал преобладание во всех трех группах квалифицированных специалистов, а среди боль­ных неврозом учащихся школ и техникумов. Весьма час­то выбор профессии был связан с воплощением жела­ния больного истерией «быть на виду»: педагогическая, врачебная, актерская деятельность, художники, культорганизаторы, административно-управленческий аппарат и т. п. Особо значимым он оказывался для больных ис­терической психопатией, у которых при достижении вни­мания и признания постепенно вырабатывалась устойчи­вая и продолжительная компенсация. В работе, связан­ной с положительными эмоциями, больные проявляли поразительную способность к длительному напряжению. В целом выбор личностью профессии, наиболее соответствовавшей ее типологическому складу, способностям, приобретенным навыкам, позволял в значительной сте­пени достичь устойчивой социальной позиции за счет создания определенной «экологической ниши».

В перечне характерологических качеств истерической (акцентуированной и психопатической) личности, за­труднявших трудовую адаптацию, чаще встречались не­усидчивость, недисциплинированность, повышенное само­мнение, отсутствие ответственности за порученное дело. Особо тягостными и непереносимыми оказывались ситу­ации с пребыванием в профессиональной среде, резко обеднявшей контакт с людьми, а также выполнение од­нообразной, размеренной и неинтересной работы, лишав­шей воображение больного истерией питательной «поч­вы»: в условиях сенсорного «голода» усиливалась тен­денция любыми средствами обратить на себя внимание, отмечались недостаточная продуманность поступков, ра­бота наспех. Психологически трудными оказывались так­же коллизии, требовавшие разумного расчета и строгого контроля в выполнении профессиональных и жизненных планов. Как правило, отсутствовала должная оценка и реальное соразмерение своих сил и возможностей, преоб­ладало стремление выдавать желаемое за действитель­ное, конкретные цели и задачи подменялись надуманны­ми проектами.

Анализ культурного уровня и полученного образова­нии показал достоверное превалирование лиц с неполным средним образованием (38,8±0,34%), далее — с на­чальным (18,0±0,56%), средним (15,6±0,62%), средним специальным (14,3±0,66%) и высшим (12,1 ±0,73%); весьма редко встречались неграмотные люди (1,07± ±1,02%). В группах больных неврозом и психозами пре­обладали лица со средним специальным образованием (соответственно 17,8±1,41 и 20,5±2,35% при сравнении с психопатией — 6,6±1,78%) при кратковременности и обратимости социальной дезадаптации они успевали за­кончить техникум, специальное училище. Больные исте­рической психопатией в силу известной «бесплановости» воли часто не завершали начатой учебы, быстро разоча­ровывались в выбранной профессии. У них складывалась система взглядов, отражавшая крайне субъективную оценку своей общественной позиции, повышенная эмотивность, недостаток самообладания и выдержки, пре­тенциозность, легко приводившие к возникновению ин­дивидуально-непереносимых ситуаций, на которые исте­рические натуры давали бурные аффективные реакции.

Предметом специального исследования явилось изу­чение частоты и степени правонарушений, совершенных больными истерией, а также социально-психологических условий совершения ими общественно-опасных действий (ООД). По мнению S. В. Guse (1967), G. Pankow (1978), имеется достоверная связь истерии с социопатией: они представляют собой два варианта одного патологическо­го процесса. Наряду с этим существует точка зрения [Student V., Drvota S., 1974], что больные истерией яв­ляются скорее жертвами, чем инициаторами насильст­венных поступков. Б. В. Шостакович (1971) установил высокую степень соответствия между формой психопатии и характером правонарушений; из общего числа невме­няемых психопатических личностей лица с истерической структурой составляли 0,3% всех наблюдений, а в самой группе истерических психопатий признавались невменяе­мыми в 1,4% случаев. В. В. Гульдан (1982) указывает на тесную связь мотивов правонарушений с ведущими личностными чертами.

Клинико-катамнестическим путем обнаружено досто­верное преобладание лиц с истерической психопатией, привлекаемых к уголовной ответственности (28,7±1,10%), по сравнению с больными неврозом (6,6 ±2,51%) и психозами (21,7±2,27%). Структурно-динамическое рассмотрение типологической основы истерической личности позволило обратить внимание на некоторые характерологические качества, которые как бы об­легчали появление асоциальных и антисоциальных поселков. К ним отнесены такие черты, как легкая вну­шаемость и податливость отрицательным средовым влия­ниям, гиперконформность, чрезмерно развитое вообра­жение, тяга к таинственному и иррациональному, наклонность к патологическому фантазированию и псевдологии, жажда чужого внимания, стремление играть ис­ключительную роль, аффективная логика мышления. При наличии такого чисто истерического личностного (акцентуированного, препсихопатического или психопа­тического) склада обнаруживались весьма специфиче­ские противоправные действия: клевета, мошенничество, угон машин, участие в групповых кражах, похищение чу­жих детей, нанесение телесных повреждений (брызганье кислотой), ложное обвинение в изнасиловании и т. п. Характерно, что в своем противоправном поведении ис­терические натуры избегали грубого насилия, участия в грабежах, покушениях на убийство и т. п. В случаях с мозаичной личностной структурой (комбинация истери­ческих черт с шизоидными или эпилептоидными) связь со специфическими формами правонарушений ослабева­ла и возможность прогнозирования ООД истерической личности уменьшалась.

Совершению противоправного деяния предшествова­ла индивидуально-неразрешимая конфликтная ситуация, адресовавшаяся к истерическим свойствам личности. Наиболее типичными патогенными ситуациями, вызы­вавшими срыв приспособительных механизмов, были не­заслуженное оскорбление, систематическое унижение до­стоинства, упреки в житейской неприспособленности, материальные затруднения, личная неустроенность, факт измены супруга, крушение идеала, непризнание их пре­тензий. Среди других мотивов ООД следовало иметь в виду стремление выделиться, выглядеть предприимчивым и находчивым, преодолеть серость будничной жизни, из­бегнуть изоляции от ближайшего окружения. Это совпа­дает с данными В. В. Гульдана (1982) о наличии вари­анта «психопатической» мотивации «ситуационных» ООД в виде стремления к самоутверждению, поиска острых ощущений, быть в центре внимания; в их основе лежит искаженная иерархия мотивов и личностных ценностей, а также формирование намерений на базе дефектов прогнозирования, отсутствие опоры на прошлый опыт.

Психическая травматизация усугубляла конституцио­нально-биологические особенности истерической лично­сти, приводила к нарастанию эмотивности, внушаемости, скоропалительности решений, объяснявшейся попыткой как можно быстрее снять эмоциональное напряжение. Поведение больных истерической психопатией нередко имело аффективную мотивацию без должностной оценки возможных последствий. Оно вытекало из свойственного истерической психопатической личности изменения «про­цесса построения программы поведения» с уменьшенной способностью «прогнозировать последствия своих по­ступков» [Гусинская Л. В., 1982].

Ретроспективный анализ противоправных действий больных истерией позволил выделить подготовительный этап их совершения: они обсуждали свои планы с дове­ренными лицами, советовались с ними, искали понима­ния, одобрения или поощрения, поддержки будущим противоправным действиям. За ним следовал, как пра­вило, более быстрый, а иногда скоропалительно-импуль­сивный этап их реализации. После короткого «периода облегчения», связанного со снятием тягостного эмоцио­нального напряжения, развивалась яркая депрессивная симптоматика с драматическим раскаянием в совершен­ном, демонстративными суицидальными намерениями и попытками. Характерна разноплановость поведения: ме­няющаяся эффективность, экспрессивная мимика и пан­томимика, неровность в обращении с окружающими. При остром развитии истерической симптоматики преоб­ладали более примитивные формы реагирования, при подостром и затяжном — включались довольно слож­ные истерические механизмы. Наклонность к псевдологии и патологическому фантазированию нередко обус­ловливала рецидивы «оговоров» и мошенничества. По­вторные правонарушения оказывались, как правило, весьма однотипными. В силу этого важно длительное ди­намическое наблюдение за больным после отбытия нака­зания, ибо перенесенные психогенные реакции сенсиби­лизировали истерическую личность и создавали готов­ность к их повторению.

Таковы основные положения о значении социально-психологических факторов в генезе истерического реаги­рования как на начальных этапах его формирования, так и в последующей динамике. Установленные нами данные о важной роли средовых (микросоциальных) воздействий в возникновении истерических состояний подтверждают мнение Е. К. Сеппа (1940) о том, что «общественные от­ношения являются последней инстанцией, формирующей истерию».

Нейродинамический аспект

патогенеза истерических состояний

В сложной проблеме патогенетического изучения ис­терии наибольшие трудности возникают при исследовании нейрофизиологических механизмов истерического реагирования, в основе которого лежит «чрезвычайная эмотивность» [Павлов И. П., 1932]: под влиянием избы­точно развитых эмоций и психогенных влияний происходит срыв высшей нервной деятельности и как следствие «банкротство высших приспособляющих реакций». По справедливому замечанию П. К. Анохина (1965), наше внимание должно быть обращено к истокам нервно-пси­хических заболеваний, к трагическому переходу «от нор­мальной поведенческой эмоции к эмоции фиксированной, патологической».

Для уточнения и раскрытия некоторых нейрофизио­логических средств при истерии мы изучали электрофи­зиологические, экспериментально-психологические, нейрогуморальные показатели и сопоставили их с клиниче­ской картиной истерических состояний на разных этапах динамики — в периоды клинического ухудшения (психо­патической декомпенсации), улучшения (субкомпенса­ции), выздоровления (компенсации), что выявило допол­нительные патогенетические механизмы.

Стадия клинического ухудшения. В остром периоде невротических нарушений наиболее характерными были следующие симптомы: экспрессивное проявление чувств, впечатлительность, капризность, слезливость, выступав­шие в ярком обрамлении вазовегетативных расстройств; в картине остро протекавшей психопатической декомпен­сации выступали чрезмерная эмотивность, бурные аффек­тивные разряды, демонстративность, склонность к фанта­зированию и псевдологии; при остром течении истериче­ских психозов наблюдались психогенные расстройства сознания, явления ступора и возбуждения, бредоподоб-ные фантазии, депрессивная симптоматика. При подострой и затяжной динамике заболевания клиническая картина невроза усложнялась за счет присоединения стойких вазовегетативных, астенических, сенестопатически-ипохондрических, депрессивных, обсессивно-фобических переживаний, хронических расстройств настроения; в группе больных истерическими психозами имелись стой­кие депрессивные, паранойяльные, псевдодементно-пуэрильные образования.

Динамическое исследование хронаксиметрических по­казателей выявило закономерную зависимость изменений физиологических параметров анализаторов не столько от клинического своеобразия истерического реагирования (невротического, психотического, психопатического), сколько от степени его выраженности и продолжительно­сти. В начальной стадии электрофизиологические показа­тели достоверно не отличались от показателей в кон­трольной группе. При стабилизации и усилении эмоцио­нальных нарушений имело место продолжительное и стойкое понижение возбудимости двигательного и вести­булярного анализаторов (повышался силовой порог и уд­линялась хронаксия), отражавшее преимущественно функциональное состояние подкорковых образований. Наряду с понижением функциональной активности под­корковых структур существенно повышался тонус опти­ческой системы (низкий силовой порог и укороченная хронаксия). Характерной являлась крайняя неустойчи­вость параметров возбудимости как в ходе динамическо­го наблюдения, так и в продолжении одного опыта. Это расценивается как состояние, соответствующее фазам парабиоза.

Выявленное понижение возбудимости передних отде­лов головного мозга (субординационных двигательных образований) и структур заднего мозга (вестибулярных ядер) следует расценивать как результат снижения ак­тивирующих влияний рострального и каудального отде­лов ретикулярной формации. Обнаруженное при этом повышение тонуса в оптической системе, отражавшей преимущественно состояние коркового звена зрительного анализатора, имело в своей основе восходящие активи­рующие влияния к коре большого мозга. Ослабление кор­кового функционирования благоприятствовало усилению тонуса подкорковых центров, в первую очередь гипоталамических областей: об этом свидетельствовало также появление в картине затяжных истерических состояний разнообразных вазовегетативных и сенестопатически-ипо-хондрических нарушений.

Электроэнцефалографическое исследова­ние больных истерическим неврозом выявило на фоне ост­ро развившихся эмоциональных нарушений нерегуляр­ность,   неравномерность   и   хаотичность   напряжения биопотенциалов, явления тахикардии. Определялась не­достаточность α-ритма и некоторое преобладание высоко­частотных волн (β-ритм, острые волны). При подостром и затяжном течении невроза во всех отведениях (преиму­щественно в переднецентральных областях) начинал пре­обладать низкий уровень биопотенциалов, появлялись нерегулярные медленные Δ- и Θ-волны. Весьма часто вы­являлись асимметрия биоэлектрической активности, а в отдельных случаях — одиночные острые волны. Представ­ленные изменения свидетельствовали о возраставшем участии в формировании стойкой истероневротической симптоматики подкорковых образований, об установле­нии более тесной связи передних отделов головного моз­га с гипоталамической областью и о вероятном усложне­нии, изменении реактивности организма (механизм «патологизации» почвы).

У больных с истерическими психозами электрофизио­логическая картина также во многом определялась ост­ротой симптоматики и стадией течения. В начальном пе­риоде в 75% наблюдений отмечалось резкое ослабление или полное исчезновение α-ритма, снижение биоэлектри­ческой активности (амплитуда волн не превышала 15— 20 мкВ) и доминирование во всех отведениях β-активности с множеством Θ-волн и острых волн. В дальнейшем возникала неравномерность напряжения биопотенциа­лов, появлялись асимметрии. Региональные особенности оказывались сглаженными.

В период психопатической декомпенсации отмеча­лась большая вариабельность ЭЭГ-показателей: гипер­синхронные вспышки α-колебаний (до 100 мкВ), явления тахиаритмии; у 13 обследованных региональные разли­чия определялись слабо. Обнаруживались медленные волны биопотенциалов — то в виде одиночных колеба­ний, то как ритмические ряды (чаще всего Θ-волны с не­которым акцентом в теменных областях). Фото- и фоностимуляция приводили к усилению асинхронности и пре­обладанию высокочастотных волн, что указывало на повышение возбудимости корковых нейронов. Продолжи­тельная реакция десинхронизации, значительная выра­женность вегетативных компонентов позволяли судить в соответствии с данными В. В. Бобковой (1974) и М. М. Труновой (1974) о повышенной возбудимости под­корковых структур.

В целом на основании одних показателей ЭЭГ-исследования не всегда удавалось определить характер и направленность изменений функционального состояния го­ловного мозга у больных истерией. Однако сопоставление ЭЭГ-данных с параметрами электровозбудимости анали­заторов и определением содержания нейромедиаторов в крови позволяло оценить продолжительность и выражен­ность нейродинамических сдвигов во всех трех группах.

Экспериментально-психологическое ис­следование с помощью «ассоциативного» эксперимента отражало состояние условных замыкательных связей во второй сигнальной системе — наиболее слабой у истери­ческой личности. В период клинического ухудшения вре­мя появления словесных ответных реакций достоверно удлинялось (при сравнении со стадиями улучшения и выздоровления). Ответная реакция на эмоционально зна­чимые слова-раздражители, сопряженные с конфликтной ситуацией, сопровождалась выраженной и стойкой веге­тативной симптоматикой: резкое покраснение или побледнение лица, учащение дыхания, появление тремора, не­произвольных движений, заикания и пр. Проводимый после эксперимента отчет больных показал наличие яр­ких образов, отражавших психотравмирующую ситуа­цию: сцены причиненного оскорбления, обиды, совершен­ного посягательства на честь.

Степень нарушения аналитико-синтетической деятель­ности коры соответствовала типу течения ухудшений состояний: при остром течении отмечалась неуравнове­шенность нервных процессов с преобладанием возбуди­тельного и слабостью внутреннего торможения во второй сигнальной системе; при подостром и затяжном течении наблюдались слабость раздражительного процесса и ак­тивного торможения (имело место резкое удлинение ла­тентного периода к концу исследования), глубокое тормо­жение высших речевых связей с растормаживанием низших словесных и жестикуляторных реакций при пато­логической слабости внутреннего торможения во второй сигнальной системе.

Увеличение латентного периода ответных реакций от­ражало глубокое торможение связей типа «словесно-сло­весных» [Иванов-Смоленский А. Г., 1974] во второй сиг­нальной системе. Высокий удельный вес низших ответных реакций (эхолалических, созвучных, вопросительных и др.) свидетельствовал о торможении более высоких ре­чевых форм на ранние замыкательные дуги [Голуб­ков О. 3., 1967]. Самыми элементарными и наиболее ра­нимыми в онтогенезе являются эхолалические реакции; их большее число при истерических психозах и психопа­тических декомпенсациях говорит о торможении высших динамических этажей второй сигнальной системы и растормаживании наиболее простых и примитивных реак­ций в виде воспроизведения слова-раздражителя.

Исследование с помощью пиктограмм выявило неко­торые личностные качества больных истерией. У больных истерическим неврозом из группы акцентуированных на­тур рисунки в пиктограмме были красочными, эмоцио­нальными (например, у больной И. в виде плакатов с мно­жеством различных украшений — цветочки, листики, сол­нышко). В процессе эксперимента эти лица держались несколько претенциозно, старались показать себя в луч­шем свете, весьма охотно выполняли задания, стремясь дать оригинальные ответы. Всех их независимо от интел­лектуального уровня объединяло неровное отношение к работе: задания, которые нравились и лучше удавались, выполняли быстро и с лучшими результатами; при за­труднениях— давали соматовегетативные реакции (ги­перемия, кашель и т. п.).

Для больных истерической психопатией чаще всего были свойственны восторженные, красочные ассоциации: так, для запоминания слова «праздник» больная А. ри­совала женщину с веселым лицом в красивом платье с кружевами и т. д. Почти каждое предложенное слово они воспринимали сквозь призму своих вкусов и преоб­ладающего фона настроения, проявляя недостаточную эмпатию: «печаль» — больной П. (в депрессивном состоя­нии) рисует утес, «человек один в море, как было со мной» и т. д. При предъявлении эмоционально значимых для пациента слов устанавливалось два типа реагирова­ния: первый тип — откровенно эгоцентрические, эмоцио­нально насыщенные ассоциации; второй тип — нарочито нейтральные, отвлеченные образы, отражавшие тщатель­но скрываемые больными переживания и обнаруживав­шиеся в усилении вазовегетативных реакций. Характер­но торопливое и неустойчивое отношение к работе: при малейшей неудаче раздражались и либо совсем отказы­вались от проведения исследования, либо упрямо настаи­вали на своем, явно неправильном решении. В ходе экс­перимента выявлялось избыточное оригинальничанье, чрезмерная претенциозность, работа наспех, нежелание выполнять скучные, однообразные задания.

У больных с истерическими психозами при столкнове­нии с трудными задачами наблюдалось выраженное состояние растерянности, бурного недовольства с явным же­ланием немедленно прекратить обследование. Многие из них считали оскорбительным для себя испытание умствен­ных способностей, но легко уступали при отвлечении или уговорах. В ряде случаев метод пиктограмм помогал вы­явить склонность больных к выспренным, многочислен­ным высказываниям: например, больная Л., при предъяв­лении слова «развитие» нарисовала здание школы и пояснила: «Конечно, школа. Это все лучшее! Прекрасное!»

При исследовании методом незаконченных предложе­ний удавалось выявить отношение больного к жизнен­ным обстоятельствам, близким людям, к самому себе, а также его взгляды, желания и др. Все ответы можно бы­ло разделить на две группы. В первой группе ответы были эмоционально насыщенные, связанные с истинными пе­реживаниями («Если бы я могла... выздороветь»; «бороть­ся... с тяжелым недугом» и т. д.); во второй — ответы на первый взгляд казались формальными, эмоционально нейтральными («дети... цветы жизни»; «боюсь... холодной воды»; «бороться... преодолеть, найти и не сдаваться»), которые, как выяснилось в дальнейшем, относились к кон­фликтной ситуации, служившей причиной реактивного состояния. Эмоционально значимые фразы давали замет­ную задержку ответа, сопровождаясь бурной вегетатив­ной реакцией.

В целом, помимо расстройств во взаимодействии сиг­нальных систем экспериментально-психологическое ис­следование выявило зависимость нейродинамических сдвигов от клинической картины ухудшений состояний: при стойких и продолжительных декомпенсациях наблю­далось значительное снижение устойчивости и концентра­ции внимания, быстрое уменьшение продуктивности опе­раций, что говорило о повышенной истощаемости нерв­ных процессов. Характерным оказалось эмоционально насыщенное отношение к эксперименту, высокий уровень притязаний, стремление выглядеть «лучше, чем есть на самом деле».

При изучении взаимоотношения нейромедиаторов, помимо оценки абсолютных цифр содержания ацетилхолина и серотонина в крови, активности истинной (АХЭ) и ложной (ХЭ) холинэстераз, а также экскреции 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой, обра­щалось внимание на их соотношение между собой как в ходе одного исследования, так и на разных этапах дина­мики. Их совместное определение позволило выявить корреляцию нейрогуморальных показателей с типом ди­намики истерии.

В остром периоде формирования невроза и психозов, развития психопатической декомпенсации показатели со­держания серотонина в крови достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. Активность АХЭ и ХЭ в крови также не имела достоверного различия с показа­телями контрольной группы.

При подострой и затяжной динамике ухудшения со­стояния параллельно с нарастанием выраженных и стой­ких эмоциональных расстройств наблюдались существен­ные сдвиги и в нейрогуморальном звене. Прежде всего это касалось уровня ацетилхолина, являющегося в значи­тельной мере индикатором неспецифической активирую­щей системы головного мозга его содержание в крови во всех трех группах истерии превышало показатели контрольной группы. Высокая концентрация АХ в крови от­ражала преимущественно парасимпатический характер происходивших нейрогуморальных изменений, Данный вывод косвенно подтверждало исследование величин артериального давления в основной группе оно оставалось пониженным в 43,3±7,61%, в контрольной — в 18,9±6,00% наблюдений.

Повышение содержания ацетилхолина в крови при подострой динамике истерии сопровождалось достоверным возрастанием (по сравнению о контрольной груп­пой) активности гидролизующих его ферментов. Лишь в случаях с выраженными, стойкими эмоциональными на­рушениями имело место достоверное снижение активно­сти как истинной, так и ложной холинэстераз. Такое из­менение в гуморальных факторах, когда при повышении содержания АХ в крови падала активность холинэсте­раз, свидетельствовало о холинергической декомпенса­ции [Альперн Д. Е., 1963], о выраженном нарушении во взаимодействии этих агентов.

Таким образом, полученные результаты отражали су­щественные сдвиги в системе ацетилхолин - истинная холинэстераза — ложная холинэстераза, являющейся наиболее специфичной и организованной. Изучение хо­линергической системы при подостром и затяжном раз­вертывании истерической симптоматики обнаружило ее повышенную активность и большую напряженность. На­ряду с этим сопоставление холинергических показателей и отдельных группах истерии не выявило Достоверного различия между ними.

Высокая холинергическая активность в период клини­ческого ухудшения коррелировала с одновременным по­нижением содержания серотонина в крови, которое также определялось выраженностью клинической симптома­тики. Низкие величины концентрации свободного серото­нина в крови сопровождались статистически достоверным снижением экскреции 5-ОИУК с мочой. Сравнение пока­зателей уровня серотонина в крови и экскреции 5-ОИУК с мочой выявило более высокие цифры у больных исте­рическими психозами, чем неврозом и психопатией. Та­ким образом, изучение взаимосвязи между нейромедиаторными системами позволило установить наряду с на­пряженностью в холинергической системе слабость в серотонинореактивной.

В связи с полученными в ходе лабораторного обсле­дования данными можно говорить о корреляции электро­физиологических и нейрогуморальных показателей; по­нижение гальванической возбудимости и скорости возник­новения возбуждения в вестибулярном аппарате, вероят­но, определялось торможением серотонинореактивных структур, откуда тормозящие влияния поступали к вестибулярным ядрам моста мозга.

Стадия клинического улучшения (субкомпенсация). В этом периоде многие параметры хронаксиметрического исследования оставались измененными. Так, гальваническая возбудимость двигательного анализато­ра, обнаруживая тенденцию к некоторому понижению в сопоставлении с первой стадией, оказалась более высо­кой, чем у здоровых лиц. При исследовании вестибуляр­ного анализатора на фоне гальванической возбудимости, приближавшейся к цифрам контрольной группы, продол­жала оставаться удлиненной и неустойчивой хронаксия. Полученные результаты характеризовали патологически пониженную возбудимость и скорость развития возбуж­дения в центральных структурах двигательного и вестибу­лярного анализаторов, отражавших функциональное со­стояние преимущественно подкорковых субординацион­ных (таламических и гипоталамических) образований.

При изучении электрофизиологических параметров зрительного анализатора, являющегося наиболее кортикализованной системой, наблюдалась более низкая, чем в контрольной группе, реобаза, в то время как хронаксия оставалась укороченной лишь в группе больных истери­ческими психозами. Сопоставление динамики функцио­нального состояния головного мозга по параметрам гальванической возбудимости и скорости развития возбужде­ния трех анализаторов не выявило, как и в первом пери­оде, достоверного различия между группами истерии.

Электроэнцефалографическое исследова­ние больных истерией в процессе улучшения клиническо­го состояния обнаружило повышение регулярности и ча­стоты α-ритма, уменьшение числа дизритмии, Лишь в ответ на функциональные нагрузки (фото- и фоностимуляция) и после приема психостимуляторов возникали тахиритмия и отдельные Θ-волны.

В ходе экспериментально-психологиче­ского исследования было найдено укорочение условно-речевых реакций, увеличение высших ответных реакций за счет снижения удельного веса отказных, эхолалических и многословных ответов. В самом начале такой ди­намики высшие ответные реакции приобретали конкретноописательную характеристику, сопровождаясь яркой, живой мимической и пантомимической реакцией. Ее Нали­чие объяснялось затормаживанием высших речевых (об­щеконкретных) реакций и развитием возбудительного процесса в коре за пределами специальных речевых обла­стей, а также растормаживанием подкорковых вегетатив­ных центров; словесное возбуждение, направляясь по измененным в замыкательном отношении путям, растор­маживал ранние речевые и жестикуляторные реакций, корригируемые в норме влиянием второй сигнальной сис­темы. Инертность процессов обнаруживалась в сохране­нии большого числа персеверирующих, многословных от­ветных реакций. Застойный характер раздражительного процесса, не подвергавшийся устранению, по всей види­мости, отражал слабость внутреннего торможений.

В сложном процессе формирования компенсаторных реакций организма важное значение приобретали изме­нения в уровне содержания в крови нейромедиаторов. Их концентрация в крови и направленность обмена позволяют судить о состоянии адаптационных механизмов. Так, уровень АХ в крови в этот период постепенно снижался, достоверно отличаясь от цифр в стадии ухуд­шения. Вместе с тем содержание АХ в крови больных всех групп истерии оставалось более высоким, чем в контроле: поддержание повышенной холинергической актив­ности отражало сохранившееся возбуждение в парасим­патическом отделе вегетативной нервной системы, в коде которого начинали угнетаться ее тормозные механизмы.

Наряду со снижением содержания АХ в крови наблю­далось достоверное уменьшение активности холинэстераз. Различие в показателях активности ферментов между основной и контрольной группами оказывалось статисти­чески достоверным, за исключением активности АХЭ в крови у больных психозами и психопатией.

По мере улучшения клинического состояния развива­лись отчетливые изменения показателей обмена серотонина: его содержание в крови существенно возрастало в группе больных истерическими психозами, в то время как у больных неврозом и психопатией это увеличение было несущественным, особенно при наличии замедленной об­ратной динамики. Уровень экскреции 5-ОИУК. с мочой у больных неврозом и психозами возрастал, а в состоянии субкомпенсации при психопатии незначительно понижал­ся. Сопоставление показателей системы серотонин — 5-ОИУК в основной и контрольной группах позволило установить относительно низкие цифры при неврозах и психопатиях; различие с группой больных истерическими психозами оказалось недостоверным.

Стадия клинического выздоровления (компенсации). К моменту полного устранения невротической и психоти­ческой истерической симптоматики, а также сформирова­ния компенсаторных образований у больных психопатией наблюдалось выравнивание электрофизиологических па­раметров; стирались асимметрии при исследовании ана­лизаторов, хронаксиметрические показатели становились устойчивыми как при однократном изучении, так и на протяжении нескольких дней опыта. В периферическом двигательном аппарате отмечалось стойкое повышение возбудимости (снижение реобазы) и скорости развития возбуждения (укорочение хронаксии). Такая же направ­ленность изменений параметров имела место при иссле­довании вестибулярного анализатора. Различий в пока­зателях электровозбудимости среди обследованных ос­новной и контрольной группы не выявлено.

Одновременно с увеличением электровозбудимости подкорковых структур головного мозга наблюдалось по­нижение возбудимости (более высокая, чем при исходном уровне, реобаза) и замедление скорости развития воз­буждения в оптической системе. Лишь при истерической психопатии даже при явлениях стойкой клинической ком­пенсации тонус оптической корковой структуры оставал­ся пониженным, причем наблюдаемый эффект объяснял­ся только снижением гальванической возбудимости. В целом выравнивание в период клинического выздоровления (компенсации) функциональных параметров трех анали­заторов и их приближение к показателям у практически здоровых лиц отражало значительное улучшение функ­ционального состояния как коркового оптического аппа­рата, так и подкорковых двигательных образований.

В ходе ЭЭГ-исследования обнаруживалось устранение асимметрий биоэлектрической активности, дизритмий и нерегулярных медленных волн. Подобное изменение ней­рофизиологических параметров отражало обратимость имевшихся во всех группах истерии нейродинамических сдвигов.

Экспериментально-психологическое исследование в стадии клинического выздоровления выявило дальней­шее укорочение латентного периода условнорефлекторных речевых реакций и возрастание числа высших (ин­дивидуально-конкретных, общеконкретных) ответных реакций. Полученные данные свидетельствовали о значи­тельном улучшении корковой нейродинамики за счет по­вышения возбудительного процесса и усиления активного торможения.

Важным признаком наступившего выздоровления (компенсации) являлось устойчивое снижение содержа­ния АХ в крови и выравнивание показателей активности холинэстераз до цифр, характерных для практически здо­ровых лиц. Преходящий характер повышения концентра­ции АХ в крови в момент ухудшений состояний, а также активности АХЭ и ХЭ с последующей их нормализацией при устранении эмоциональных нарушений свидетельст­вовали о сохранении равновесия в холинергическои систе­ме, о состоянии гуморальной компенсации. Параллельно с нормализацией показателей холинергических факторов отмечалось заметное возрастание концентрации серотонина в крови, в то время как экскреция 5-ОИУК с мочой оставалась пониженной у больных истерическим невро­зом. Наличие отдельных изменений в нейрогуморальных показателях говорило о недостаточной глубине и устой­чивости наступившей компенсации, фазе лабильных сдви­гов.

Полученные результаты позволили сделать вывод, что серотонин, АХ, АХЭ и ХЭ как агенты хемореактивных систем имели существенное значение в генезе функцио­нальных изменений состояния головного мозга на разных этапах динамики истерии. При этом состояние холинер­гических факторов наиболее полно отражало уровень гуморальной реактивности и отдельные стороны патогене-8а истерических расстройств, а также участие системы ацетилхолин — истинная холинэстераза — ложная холинэстераза в формировании защитно-адаптационных реак­ций организма. Определение активности холинэстераз и содержаний АХ в крови помогало углубленной характе­ристике клинических вариантов ухудшений состояний при истерии. Вместе с тем показатели сдвигов в метабо­лизме серотонина позволяли также предполагать его ак­тивную роль в становлении патогенетических механизмов истерических состояний.

Совместное определение электрофизиологических, экс­периментально-психологических и нейрогуморальных показателей выявило, что каждому из этапов формирования истерической патологии соответствовал определенный характер нейрофизиологического реагирования. Их ком­плексная оценка служила дополнительным тестом для анализа уровня развития компенсации — клинической и нейрофизиологической. Обнаруженные клинико-лабораторные данные могут быть использованы для характери­стики форм нарушения нейродинамики при истерии и объяснения некоторых сторон ее патофизиологической ос­новы. Помимо этого, изучение нейрофизиологических па­раметров содействует выбору путей патогенетической терапии и профилактики истерических состояний.

В целом клинико-патогенетическое изучение истерических состояний обнаружило их самостоятельную нозо­логическую сущность, представленную общностью этио­логических, патогенетических и предрасполагающих фак­торов, которые реализуются через систему нарушенных интерперсональных взаимоотношений различной степени выраженности и значимости, приводящих к определенной форме истерической патологии — невротической, психо­тической, психопатической (схема 2).

Мы рассматриваем истерию как заболевание, пуско­вым механизмом которого является психогенный фактор. Разнообразные микросоциальные конфликтные ситуации семейной, производственной (или школьной), бытовой среды, сексуальная травматизация, а также их сочетанное воздействие, эмоциональные влияния (острые, подострые и затяжные стрессовые воздействия) определяют важные многосторонние сдвиги в функциональном состоя­нии головного мозга. Среди патогенетических факторов, реализующих истерическое реагирование, существенное значение приобретает последовательное развертывание следующих процессов: личностная оценка возникшего микросоциального конфликта с включением механизмов суггестии и аутосуггестии, гиперэмотивности, нозофилии, вытеснения и аффективной логики в мышлении, жажды внимания, диссоциации сознания; изменение корково-подкорковых соотношений и взаимодействия сигнальных систем; возбуждение лимбико-гипоталамических струк­тур головного мозга с последующей иррадиацией процес­са в соматическую сферу; появление выраженных вазовегетативных реакций, стойких эмоциональных сдвигов, усиление сексуальных дисфункций; электрофизиологиче­ская дезинтеграция функционального состояния головно­го мозга; динамические нейрогуморальные сдвиги в си­стемах ацетилхолин — истинная холинэстераза — ложная холинэстераза и серотонин — 5-ОИУК.

Наряду с признанием ведущей роли психогенных воз­действий нельзя игнорировать значение таких предраспо­лагающих факторов, как типологические (конституцио­нально-биологические, психофизиологические, социально-психологические), экзогенно-органические, соматогенные, а также отрицательные микросоциальные влияния ран­него детства. Некоторые из них играют провоцирующую, другие — хронифицирующую, третьи — патопластическую роль.

Из сказанного ясно, что патогенез истерии следует оце­нивать как комплексный с учетом совокупности неблагоприятных патогенных моментов. Не все из сложных ме­ханизмов истерического реагирования до настоящего вре­мени раскрыты полностью. Данные о нозологической при­роде истерии могут быть получены на основании оценки ряда осевых клинических, генетических и средовых пара­метров заболевания — его конституционально-генетиче­ского фона, преморбидных особенностей больных и ди­намики личностных качеств, закономерностей течения и исхода.

Исследование соотношения конституционально-биоло­гических, экзогенно-органических, соматогенных и психо­генных моментов позволило определить их различный удельный вес в генетических подгруппах истерической психопатии. Для «ядерной» подгруппы преобладающее значение имели наследственные, конституциональные факторы (в первую очередь гетерономная характероло­гическая отягощенность, психический инфантилизм, связь с возрастными кризами), для «краевой» — отрицательные микросоциальные воздействия («неполный дом», дефек­ты воспитания по типу «кумира семьи», «золушки», гипоопеки и безнадзорности), для органической — соматоген­ные и экзогенно-органические вредности. Рассмотренные патогенные факторы выступали не обособленно, а в раз­нообразных сочетаниях друг с другом. Проведенный клинико-генетический анализ подтвердил выдвинутое О. В. Кербиковым положение о неоднородности психопа­тий, необходимости различения врожденных и приобре­тенных форм.

ГЛАВА IV

Возникновение истерического невроза

Появление истерического невроза находилось в тесной причинной связи с воздействием психогенных факторов различной интенсивности и продолжительности (табл. 8).

Как видно из табл., первое место по частоте и значи­мости имеет сочетанное влияние нескольких психогенных факторов, действовавших по типу последовательной ку­муляции и разрешавшихся по механизму «второго удара». При рассмотрении в возрастном аспекте отмечено срав­нительно меньшее значение совместного влияния психогений в детском и подростковом периоде и преобладание в этом возрасте однократных ситуационных вредностей, что можно связать с малой устойчивостью детской психи­ки к различным негативным влияниям микросоциального окружения.

Таблица 8

Влияние психогенных факторов при неврозе

в различные возрастные периоды

Среди психогений, которые удавалось выделить в от­носительно изолированном, чистом виде, наиболее значи­мыми оказались факторы семейной среды: болезнь или смерть близкого родственника, постоянные ссоры роди­телей, уход из семьи отца, непослушание детей и пр. Часть из них (например, появление мачехи или отчима в семье, объективно хорошо относившихся к ребенку, рождение брата или сестры и ослабление в этой связи внимания со стороны близких) следует признать индиви­дуально-непереносимыми для тех, кто привык постоянно находиться в центре внимания семьи. Помимо этого, необ­ходимо иметь в виду, что акцентуированные и препсихопатические истерические натуры зачастую сами служили источником создания психотравмирующей ситуации, при­обретавшей для них эмоциональную значимость и субъ­ективную неразрешимость.

Факторы производственной среды (конфликты с со­служивцами, напряженные взаимоотношения с начальст­вом, рабочая перегрузка, неудовлетворенность профес­сией, товарищеский суд и др.) выдвигались на третье ме­сто в зрелом возрасте, когда значительно увеличивалось число межличностных контактов.

Весьма частой причиной невротического срыва явля­лась сексуальная травматизация: попытка к изнасилова­нию или изнасилование, заражение венерической болез­нью, внезапное изобличение в супружеской неверности. Она оказалась более значимой в зрелые годы (при срав­нении с детско-подростковым периодом).

Последнее место по значимости занимали бытовые факторы (конфликты с соседями, неблагоприятные жилищно-бытовые условия), встречавшиеся с одинаковой частотой в разных возрастных группах.

Изучение распределения психогений среди мужчин и женщин показало преобладающее значение для первых факторов производственного порядка (24,1 ±3,14 против 9,9±2,00%), для вторых — сексуальной травматизации (25,4 ±1,89 против 6,9±2,20%). Сопоставление смешан­ных (44,8±3,69 против 48,0±0,84%) и внутрисемейных (24,1±3,14 против 21,9%) психогений не выявило досто­верного различия. Психогении бытового характера на­блюдались только у женщин (2,4±2,19%).

При анализе истерического невротического реагиро­вания оказалось возможным выделить специфические (присущие истерическому неврозу) и неспецифические (свойственные другим видам неврозов) механизмы, имев­шие различную значимость на разных этапах формирова­ния и клинической динамики болезни. Установлена зави­симость возникновения невроза от преморбидной личнос­тной структуры. У гармоничных натур он развивался под действием чрезвычайных по силе и продолжительных микросоциальных конфликтов, приобретавших труднораз­решимый характер; у акцентуированных и препсихопатических — в условиях индивидуально-непереносимых меж­личностных отношений, адресовавшихся преимуществен­но к истерическим свойствам характера.

Помимо несомненного и решающего значения психо­генных факторов, определенное участие в возникновении невроза принимали вредности экзогенно-органического и соматогенного порядка (128 из 152 случаев), ослабляв­шие организм и подготавливавшие его к последующему невротическому реагированию. Преобладающую роль как и целом по группе, так и в отдельные возрастные пе­риоды играли хронические соматогении (заболевания же­лудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, гинекологические нарушения и др.). Сопоставление их роли между отдельными возрастными группами обнаружило их отчетливое преобладание в позднем периоде (соответственно 8 из 19, 28 из 71, 15 из 33 наблюдений).

Соматические расстройства в большинстве своем сле­довали (непосредственно или отставленно) за психиче­ской травмой, принимая активное участие в формирова­нии невротической симптоматики. В наших исследовани­ях [Семке В. Я., 1971] установлено следующее сложное взаимодействие психогенного и соматогенного звеньев в развитии истерического невроза: 1) хроническая психо­генная травматизация в ряде случаев приводила к орга­ническим изменениям соматических функций; в основе по­добного процесса лежит формирование так называемого эмоциогенного диэнцефалеза; в теоретическом плане речь идет о переходе функциональных изменений в органиче­ские; 2) психогения предрасполагала к действию других патогенных вредностей (алкоголя, травмы черепа, инфек­ции и др.) и выступала в роли своеобразного сенсибили­затора, способствуя развитию патологических сдвигов в нервной системе и внутренних органах; 3) возможно провоцирование психогенным путем дотоле скрытого со­матического или неврологического заболевания (напри­мер, выявление и манифестирование церебрального ар­териосклероза); 4) психогенное влияние способствовало дальнейшему развитию и утяжелению уже имевшегося соматического заболевания. В этих случаях истерические особенности обусловливали патологическую фиксацию отдельных проявлений болезни, задерживая полное вы­здоровление; 5) соматическая болезнь приводила к суще­ственной перестройке личности, ее «истеризации», облег­чая тем самым «проведение» психогений.

Возникновение соматических расстройств на фоне ис­терического невроза различным образом изменяло его клинические проявления — в зависимости от тяжести со­матогении, особенностей преморбидной личности и стадии невроза. В более легких случаях реакция на соматическое заболевание была типично истерической: гиперболизация имевшихся патологических ощущений, повышенная вну­шаемость и самовнушаемость. При массивном воздейст­вии соматогении наблюдалась трансформация истериче­ской симптоматики в астенодепрессивные, астеноипохондрические, обсессивно-фобические или паранойяльные со­стояния. Выявлялась определенная корреляция между характером соматогении и быстротой формирования исте­рического симптомокомплекса: у больных с желудочно-кишечными заболеваниями (хронический гастрит, колит, гепатохолецистит, язвенная болезнь) наблюдалось мед­ленное и постепенное его развитие; при сердечно-сосуди­стой патологии — быстрое, иногда лавинообразное (со­стояние страха, паники, чувство обреченности и др.).

На первом этапе личностной реакции на соматическую патологию преобладали в основном эмоциональные сдви­ги; частые немотивированные контрастные колебания настроения, пароксизмы отчаяния, тревоги и беспокойст­ва за соматическое здоровье, демонстративные высказыва­ния и попытки к самоубийству. В жалобах звучали усталость от жизни, обида на родных и близких, обвинения в невнимательности, черствости и корыстных намерениях. Общая картина невроза отличалась чрезвычайной красочностью, динамичностью, сменяемостью болезненных проявлений, стремлением привлечь внимание. В после­дующем наблюдалось усиление характерологических свойств в виде избыточной эффективности, придирчиво­сти, конфликтности. На почве ссор и конфликтов легко возникали истерические припадки с воспроизведением ка­кой-либо эмоциональной реакции (гнев, отвращение, презрение, ужас), разнообразные симптомы «выпадения» в виде мутизма, астазии-абазии, амавроза, расстройств чувствительности и др. При улучшении соматического со­стояния сложная картина описанного синдрома распада­лась и отдельные истерические проявления редуцирова­лись. При хроническом течении соматогенни формирова­лось патологическое истериформное развитие личности.

На втором месте после соматогений по частоте и зави­симости находились черепно-мозговая травма, затем — сочетание нескольких патогенных вредностей (травма + инфекция; соматогения + хроническая алкоголизация и т. д.). С такой же частотой, как и смешанные экзогении, встречались эндокринные расстройства — тиреотоксикоз, сахарный диабет и др. Выявлялись также инфекции, ин­токсикации, мигрень, энцефалит.

По темпу развертывания симптоматики выделено три варианта дебюта невроза — острый (54 больных), подострый (75) и затяжной (23). Их сопоставление показало в целом преобладание подострого варианта над острым и затяжным и острого — над затяжным. В зрелом возра­сте подострый вариант встречался чаще острого и затяж­ного; наряду с этим острый вариант выявлялся чаще затяжного; в позднем возрасте подострый вариант наблю­дался чаще острого и затяжного. В детско-подростковом периоде различий по частоте встречаемости отдельных вариантов дебюта невроза не обнаружено. Острое начало невроза оказалось более свойственным для зрелого пе­риода, подострое — для позднего и зрелого, затяжное — для детско-подросткового.

Острому началу невроза свойственно быстрое, неред­ко молниеносное появление клинической симптоматики, в первую очередь неврологических проявлений: параличей, парезов, гиперкинезов, амавроза, мутизма, икоты, рвоты и т. д. Подострое развертывание истерической симптома­тики проявлялось постепенным нарастанием и усложне­нием картины болезни, продолжавшимся от 3—6 нед до полугода (иногда с некоторым ослаблением невротиче­ских расстройств). Затяжное начало невроза отличалось медленным формированием (на протяжении нескольких месяцев и даже лет) истерического синдрома.

При отсутствии предрасполагающих факторов острый дебют невроза имел место лишь при большой тяжести психотравмирующего воздействия. Подострое начало на­блюдалось при психогенных влияниях, действовавших по типу кумуляции или же существенно изменявших после­дующую жизнь больного (как правило, речь шла о лич­ностях с акцентуированным личностным складом), Мед­ленное, затяжное становление картины невроза происхо­дило при наличии длительных, годами продолжавшихся микросоциальных конфликтов, когда оказывалась не­удачной, по выражению О. В. Кербикова (1961), вся жизнь человека.

Клиническая динамика

Клинико-динамическое изучение позволило устано­вить определенную последовательность, этапность форми­рования истерической невротической картины, в связи с чем мы выделяем следующие стадии: преневротическую, выраженного невроза, невротического развития. Первые две стадии прослежены у всех 152 больных, третья — у 23. В табл. 9 отражено распределение отдельных признаков, встречавшихся в клинике невроза1.

Таблица 9

Распределение клинических признаков по стадиям невроза (в процентах)

Первая, начальная, преневротическая, стадия отража­ла постепенный переход от состояния психического здо­ровья к болезни. При малой дифференцированности кли­нических проявлений с этой стадией коррелировали сле­дующие клинические признаки: четкая связь ухудшения состояния с патогенной ситуацией, меньшая степень ограничения социальных контактов и «ухода в болезнь», малая выраженность патохарактерологических черт истерического круга. Аффективные реакции приобретали необычайную динамичность, вызываясь зачастую мелки­ми ситуационными погрешностями. Истерические симпто­мы выступали то изолированно, в виде моносимптомов, то (большей частью) в калейдоскопическом переплете­нии с массивными вегетососудистыми, сенсомоторными и двигательными нарушениями.

Многообразные эмоциональные сдвиги протекали в виде бурных аффективно-двигательных реакций, сопро­вождавшихся громкими рыданиями, причитанием, заламыванием рук, демонстративными протестами, истерика­ми с наигранной театральностью, стремлением привлечь внимание. Несмотря на яркую выразительность и утрированность чувств, они не приобретали глубокого содержа­ния и постоянства. Это согласуется с замечанием Н. Пет-риловича (1966) о том, что в случаях с достаточной воз­можностью отреагирования невротическая симптоматика проявляется в основном «выразительными» картинами. Депрессивные реакции отличались чрезвычайной ярко­стью, насыщенностью аффекта, богатой экспрессией со слезливостью, живой мимикой и пантомимикой, склонно­стью к драматизации событий, взрывообразным проявле­ниям отчаяния и безысходности, сопровождавшимися де­монстративными суицидальными высказываниями и по­пытками.

Переход во вторую стадию — выраженного невроза— осуществлялся в условиях сохранявшего силу и значи­мость психогенного воздействия. Длительность переход­ного периода коррелировала, как правило, g вариантом дебюта невротического состояния: при остром варианте она продолжалась от нескольких дней до нескольких не­дель, при подостром и затяжном — до 6—12 мес.

В данной стадии наступала относительная стабили­зация невротической симптоматики, кристаллизация ве­дущего клинического синдрома, связанная с выбором наи­более соответствовавшей ситуации и особенностям лич­ности линии поведения, которая распространялась на многие жизненные события. Среди выделенных нами клинических признаков достоверно чаще, чем в первой и третьей стадиях, встречались истерические припадки, гиперкинезы, истерическая дрожь, расстройства чувстви­тельности, нарушения функции органов чувств, речи, вы­раженные колебания настроения. В сопоставлении с пре-невротической стадией отмечено преобладание вазомотор­ных и вегетативных реакций, астенического состояния, псевдосоматических и сенестопатически-ипохондрических расстройств, повышение наклонности к визуализации представлений, фантазированию, а также возрастание обсессивно-фобических, депрессивных картин и сексуальной дисфункции. Характерно снижение критики к своему состоянию, «уход в болезнь», утяжеление степени социальной дезадаптации.

Во второй стадии наиболее часто представлены сле­дующие симптомы и состояния.

1. Истерические припадки, которые наблюдались у 44 больных (9 — в детском и подростковом, 23 —зрелом, 12— позднем возрасте). Они имели четкую психогенную обусловленность, развиваясь по механизмам подражания «моделям» поведения лиц из ближайшего окружения» Наиболее часто встречались смешанные, полиморфные судорожные разряды: сокращения мышц лица, брюшной стенки, приступы удушья, посинения кожных покровов; у 8 больных наблюдались фазные   судорожные при­падки.

Среди других двигательных расстройств встречались (54 больных) гиперкинезы в виде истерической кривошеи, каптокормии, мигания, тиков, блефароспазма. У 31 больного имели место разнообразные параличи, парезы, контрактуры, астазия-абазия. Их клиническая картина в целом соответствовала имеющимся описаниям. Больные истерией своеобразно относились к имевшимся функцио­нальным неврологическим расстройствам: говорили о них вскользь, как бы игнорируя их существование. Следует отметить, что большинство больных с подобными нару­шениями имели низкий уровень образования и некоторую интеллектуальную примитивность. В целом двигательные нарушения оказывались весьма податливыми психотера­певтическому влиянию, устраняясь после нескольких се­ансов гипнотерапии.

2. Истерические расстройства чувствительности на­блюдались у 42 больных, причем у 7 из них гипестезии и анестезии имели весьма редкую локализацию (половина языка, задняя поверхность пищевода, подлопаточная об­ласть). У 12 больных отмечался довольно редкий синд­ром болевых ощущений, затрагивающих область языка (глоссалгия); течение его было длительным, нередко ре­цидивирующим с обострением в период инволюции; на протяжении ряда лет они безуспешно лечились у стома­тологов, дерматологов и лишь при тщательном анамнестическом обследовании выяснялась психогенная природа страдания. В 7 наблюдениях имела место психогенная масталгия. Психогенная головная боль (у 15 больных) носила разлитой характер и была тесно связана с кон­фликтной ситуацией и эмоциональными переживаниями; у 2 больных встречались боли типа «истерического гвоз­дя». Трудности дифференциальной диагностики представ­ляли боли, имитировавшие соматические заболевания (псевдостенокардия, псевдоишиас, псевдоаппендицит и пр.). Характерна сменяемость предъявлявшихся жалоб, их непоследовательность, противоречивость; при попыт­ках более углубленного обследования и уточнения анам­неза у близких, направления в лабораторию эти больные проявляли недовольство, упрекали в недоверии, нечутко­сти, заявляли, что никогда не поправятся,

3. Расстройства функции органов чувств и речи наб­людались у 52 больных, причем в 27 случаях имели ме­сто нарушения зрения (скотомы, концентрическое суже­ние полей зрения, амавроз) и в 25 — речевые расстройст­ва (мутизм, сурдомутизм, афония, заикание, афазия). Возникали невротические симптомы большей частью ост­ро, вслед за психической травмой и предшествовавшей соматогенной астенизацией, локализуясь «в месте наи­меньшего сопротивления» (перенесенная в прошлом ан­гина, трахеит, конъюнктивит и т.д.). Истерическая симп­томатика  представляла  собой реакцию  ослабленной нервной системы в ответ на микросоциальные трудности (механизм условной приятности и желательности симп­тома), устраняясь в ходе направленной патогенетической психотерапии. Лишь у 3 больных (с чертами истериче­ской акцентуации) течение невроза приобрело подострый характер.

4. Расстройства вегетативных функций в виде вазомо­торных и вегетативных реакций встречались у 136 боль­ных, причем у 99 отмечались выраженные ощущения «комка в горле», спазмы при глотании, дисфагии; у 26 па­циентов наблюдались психогенная рвота, тошнота, икота, упорная отрыжка, вздутие живота, понос, у 11 — гипер­термические реакции, трофические расстройства кожи и слизистых. В качестве преходящих симптомов выступали резкое побледнение или покраснение кожных покровов в момент эмоционального напряжения, учащение пульса и дыхания, сердцебиение, отеки. В неврологическом статусе имели место усиление дермографизма, нарушение конвер­генции, утрата глоточного, конъюнктивального, сухо­жильных рефлексов.

По мере формирования невроза вегетативные наруше­ния становились более массивными и постоянными, со­здавая картину псевдосоматического состояния: у 39 больных имелись симптомы, похожие на сердечно-сосу­дистые нарушения (инфаркт миокарда, стенокардия, при­ступы пароксизмальной тахикардии), у 21—изменения дыхания (одышка, псевдоастматические приступы), у 16 — расстройства со стороны желудочно-кишечного трак­та и мочевыделительной системы (псевдоилеум, псевдо­холецистит, истерические поносы, задержка мочи, запоры, аэрофагия, недержание газов). Характерно увеличе­ние с возрастом числа больных с вегетативными наруше­ниями (21,4% случаев среди больных с детско-подросткового возраста, 52,3% — зрелого и 66,7%—поздне­го). Приводим краткое наблюдение, отражающее роль вегетативных нарушений в появлении истерического невроза.

Больная Р., 1937 г. рождения, не работает. Под наблюдением психоневрологического диспансера с 24 марта 1971 г, с диагнозом «истерический невроз».

Из анамнеза жизни: единственный ребенок в семье. Отец по характеру мягкий, спокойный, заботливый. Мать внушаемая, тревожно-мнительная. В детстве росла в окружении нескольких истерических натур (родственники по линии матери), любивших беседовать о смерти, похоронных обрядах и процессиях; помнит, как от этих раз­говоров «холодело внутри, становилось жутко, теряла сознание». В дошкольном возрасте была капризной, избалованной, мать оберегала ее от физических нагрузок (педиатры подозревали ревматизм, неоднократно обследовалась в стационарах, диагноз был снят). В школе училась хорошо, педагоги выделяли ее среди сверстниц, поощряли успехи, «привыкла быть на виду». Любила художественную литера­туру, читала запоем, «вживалась в образы героинь», могла часами пребывать «в фантазиях и мечтах», «в воображении картины прохо­дили чередой, как в кино». Окончила 10 классов, работала киоскером, сейчас занята уходом за детьми, тяготится «бездельем».

Перенесенные заболевания: в 6 лет ангина, частые простудные заболевания. Менструации с 16 лет, болезненные, нерегулярные до 24 лет. Половая жизнь с 23 лет. Муж внимательный, выдержанный. Отношения в первые годы супружества были построены «в романтическом духе»: нравилась восторженная влюбленность мужа, старалась «отплатить ему заботой и лаской». К половому акту относилась как к «непосильному», по возможности избегала близости, лишь в последний год появилось сексуальное чувство. Имела 3 беременности роды двойней (сыновьям 10 лет) и 2 аборта.

Анамнез болезни: в октябре 1964 г. после незначительной семей­ной ссоры появился «резчайший сердечный приступ»; ощущала уду­шье, похолодание кончиков пальцев, а затем «перебои в сердце». Приступ сопровождался «нервным плачем», долго не могла успоко­иться, металась по кровати, боялась надвигающейся смерти, проща­лась с родными. В последующем воображение неоднократно рисовало картину пережитого приступа, опасалась его повторения; при резких

эмоциональных встрясках возникали «в смягченной форме сердце­биения и перебои»; больная продолжала работать. В 1968 г. был диагностирован трихомонадный кольпит, появились подозрения, что муж заразил ее. Около 2 лет держались мысли о его неверности, но никому не раскрывала своих подозрений. В декабре 1970 г. пережи­ла «страшное душевное волнение»: проснувшись ночью, обнаружила отсутствие мужа, который задержался на работе по производствен­ным обстоятельствам. Сразу же возникло предчувствие какого-то не­счастья, ярко представила картины гибели мужа: «видела его изуро­дованным, в морге». Появились «резкая дурнота», спазм в горле, затем икота, сопровождавшаяся сердцебиением, которая от напря­женного усилия еще больше нарастала. Увидев вернувшегося мужа, быстро успокоилась. В последующем икота появлялась в присутст­вии близких, усиливалась при волнениях и несколько ослабевала в периоды «семейного мира». Стала отмечать связь между икотой и приступами сердцебиений; иногда «от одного представления давления под сердцем возникали жуткие перебои». Добилась, чтобы муж сме­нил работу и больше находился дома: в его присутствии икота по­являлась реже, а при малейшей задержке на работе возобновлялась с удвоенной силой и продолжалась часами. Несмотря на частоту приступов, оставалась активной; по словам мужа, не тяготилась имевшимся расстройством, хотя стала избегать прежних компаний, стеснялась показываться в обществе

Соматический статус: инфантильно-грациального телосложе­ния. Тоны сердца ясные, чистые, АД 125—70 мм рт. ст., ЭКГ без патологии. Неврологический статус: разлитой, розовый дермографизм, нерезкий гипергидроз; знаков органического поражения центральной нервной системы нет.

Психическое состояние: выглядит моложаво; черты лица тонкие, румянец щек, подкупающая застенчивая улыбка. Взволнована бесе­дой, громко икает, лицо и шея багровеют, руки трясутся. При отвле­чении внимания успокаивается, доверительно рассказывает о своих переживаниях: «изматывает постоянная борьба с приступами икоты, возникающими в самое неподходящее время», тяготится, что нерв­ность может передаться детям. Вскользь говорит о своих ревнивых предположениях, довольна, что муж по ее настоянию переменил работу и больше внимания уделяет воспитанию детей. С горечью подчеркивает, что из-за своей болезни не может, как раньше, сле­дить за их учебой. Красочно описывает возникающие при волнении боли в сердце и мучительное чувство «спирания в горле», «нехват­ки воздуха, обмирания тела, похолодания рук и ног». В присутствии мужа держится капризно, отворачивается от него, считает его ви­новником возникшего «тяжелого состояния». Внушаема. Через 5 сеан­сов гипнотерапии сердцебиения и икота полностью прекратились, хо­тя еще оставалась слезливой, требовательной. На фоне приема не­больших доз сиднокарба (0,005 г утром и днем) и элениума (0,01 г вечером и на ночь) эмоциональные нарушения устранились. Более месяца отдыхала у родственников в деревне, чувствовала себя здо­ровой и активной

Катамнез через 6 лет: устроилась после лечения работать кас­сиром, по ее словам, «работа нервная, но нравится быть среди лю­дей». Довольна улучшением семейных отношений: муж, как и в преж­ние годы, стал внимательным и предупредительным, а у детей повы­силась успеваемость. Отошла, по словам мужа, от мелочной опеки детей, охотно бывает в компаниях сослуживцев, держится ровно, ста­ла считаться с интересами окружающих.

Анализ наблюдения выявляет наличие в преморбидном характерологическом складе акцентуированных качеств — требовательна, эгоцентрична, с живым вообра­жением и мечтательностью. Закреплению конституцио­нально-обусловленных черт личности способствовала се­мейная ситуация излишней опеки, повышенного внимания к соматическому здоровью. Первоначальный невротиче­ский срыв возник в повседневной конфликтной семейной обстановке и сопровождался яркой псевдосоматической симптоматикой, затрагивающей «место наименьшего со­противления» (перенесенная ангина, тонзиллогенная ин­токсикация) — кардиофобической синдром. В создавшей­ся индивидуально-непереносимой ситуации (ослабление внимания со стороны мужа, подозрение в его неверности, беспокойство за благополучие семьи) возникали более выраженные и продолжительные вегетативные и вазомо­торные реакции с ведущим синдромом психогенной ико­ты, который формировался по механизмам «условной же­лательности» болезненного состояния. Под влиянием на­правленного улучшения микросоциальной обстановки, курсовой психотерапии наблюдались полная регредиентная динамика невроза и стойкая гармонизация личност­ного реагирования.

5. Астеническое состояние развивалось и протекало на фоне выраженной неустойчивости настроения, слезливо­сти, раздражительности, обидчивости, повышенной вну­шаемости. Внешнее выражение переживаемых болевых ощущений  отличалось  чрезмерной  театральностью  и стремлением привлечь внимание к своим жалобам: «жут­кая слабость», «полная беспомощность и бессилие», «ад­ские головные боли, от которых темя раскалывается» и т. д. Утяжеление состояния происходило в условиях не­благоприятного микросоциального окружения и исчезало в момент отвлечения или пребывания в иной обстановке. В качестве мер, предотвращавших чрезмерное переутом­ление, больные выбирали сознательное ограничение меж­людских контактов, особенно тех, которые ранее вызыва­ли эмоциональное перенапряжение: избегали «недобро­желателей», приучались «презирать и ненавидеть их». Нарушения аппетита и сна были тесно связаны с остро­той психогенных переживаний.

6. Ипохондрические реакции чаще всего протекали по типу воспроизведения чужих болезней, будучи связаны с механизмами суггестии и аутосуггестии. В 13 случаях (из 53) решающую роль приобретали ятрогенные воздействия. Предъявляемые больными жалобы были нестойки­ми, весьма полиморфными. Волнообразность течения ипо­хондрической симптоматики объяснялась нередко обост­рением соматической патологии, сочетавшейся с картиной функциональных невротических расстройств (при­падки, астазия-абазия, афония и пр.).

При затяжном течении невроза к ипохондрическим жалобам присоединялись сутяжные тенденции: требова­ли производственных льгот, улучшения материально-бы­товых условий, получения компенсации за «расшатанное на службе здоровье», домогались группы инвалидности. Усложнение синдрома шло также за счет появления стой­ких и выраженных сенестопатических включений, возни­кающих на отдаленных этапах клинической динамики невроза.

7. Обсессивно-фобические реакции по механизмам формирования и клиническим проявлениям весьма близ­ко примыкали к описанным выше состояниям: преувели­ченные страхи заболеть раком, умереть от инфаркта мио­карда, «сойти с ума». Больные красочно и подробно передавали чувство охваченности имевшимися навязчивы­ми представлениями, страхами и действиями, Однако да­леко не всегда (лишь у 12 из 79 больных с обсессивными явлениями) они доминировали в картине невроза, вплетаясь чаще всего в структуру других синдромов.

8. Усиление наклонности к визуализации представле­ний, появление психогенных галлюцинаций, по нашим на­блюдениям, были частыми формами истерического реа­гирования. Среди последних преобладали зрительные и слуховые обманы, носившие сценоподобный характер: «мертвецы встают, с палками гонятся... угрожают убить», «покойный отец является, к себе зовет, уговаривает». Они возникали, как правило, в вечернее или ночное время, со­провождаясь чувством внутреннего оцепенения, игрой пиломоторов («волосы шевелятся, дыбом встают», «не­возможно пошевелиться»). В момент галлюцинирования как бы терялась грань между возникаемыми образами и окружающими явлениями. Содержание переживаемых картин отражало психогенную ситуацию (видели искажен­ные лица насильников, сцены похорон, силуэты умерших родственников и т. п.), которую больные нередко исполь­зовали в качестве материала для своих фантастических измышлений и псевдологии.

9. Склонность к фантазированию у больных истериче­ским неврозом возрастала по мере перехода от преневротической стадии к стадии выраженного невроза. Фанта­зирование носило парциальный, чаще монотематический характер. Отмечалось критическое отношение к болезнен­ному уходу в мир фантастических образов, временность и прерываемость симптоматики в связи с изменением микросоциального окружения. Вместе с тем обнаружива­лась определенная сенсибилизация личности к ряду средовых недочетов (относительной эмоциональной изоля­ции, пребыванию в ситуациях, ущемлявших достоинство больного и препятствовавших желанию «выделиться», «играть первую скрипку», необходимости выполнения однообразной работы) и постепенный переход к однотип­ной форме реагирования в виде постоянного фантазиро­вания и псевдологии.

10. Паранойяльные расстройства в клинической кар­тине истерии отмечаются редко и касаются истерической психопатии [Цуканова Е. А., 1965, Печерникова Т. П., Гурьева В. А., 1968]. В наших наблюдениях отмечено воз­растание сверхценных идей (ревности, сутяжничества) при переходе от преневротической стадии к стадии выра­женного невроза, а затем —невротического развития. Возникновение сверхценных образований было связано с острой или подострой психотравмирующей ситуацией, умевшей объективную значимость: измена мужа, уход его из семьи, производственные конфликты, неблагополучные жилищно-бытовые условия. В подобной обстановке осу­ществлялось довольно быстрое формирование идей рев­ности, сутяжничества, которые приобретали значитель­ный эмоциональный заряд и выступали в обрамлении яркой истерической симптоматики: демонстративность, Претенциозность, безутешные рыдания, бурные вегетососудистые реакции.

Паранойяльное (сутяжное) развитие возникало под влиянием хронических психогений или в результате суммации ряда паранойяльных реакций. Оно характеризова­лось качественно измененной реактивностью организма: в начальной стадии отмечались соматовегетативные сдвиги, аффективная лабильность и стойкая невротиче­ская симптоматика; на более отдаленном этапе появля­лись нараставшие по выраженности полиморфные патохарактерологические изменения в сочетании с многообразными и усложненными невротическими симптомами (подавленность, угнетенность, слезливость, «обида на весь мир»); на завершающей стадии происходила стереотипизация паранойяльного реагирования.

11. Эмоциональные нарушения вплетались в сложную канву общеневротической симптоматики. По форме реа­гирования на ситуационные трудности нами выделено два варианта истерического невроза экспрессивный (92 больных; 60,5±0,56%)  и импрессивный  (60 больных; 39,5±0,82%) с достоверным преобладанием первого. Для него были свойственны избыточная эмотивность, бурное, карикатурно-гротескное выражение внешних проявлений чувств: гримасы ужаса, недовольства, всплески рыданий и безутешного плача, демонстрация отчаяния и безнадеж­ности положения («нервы напряжены, взвинчены до пре­дела», «всего трясет от возмущения»), В ходе беседы эти лица находились в постоянном движении, громко излага­ли свои жалобы, заявляли, что «потеряли самообладание» и видят выход в самоубийстве. Они легко «взрыва­лись» при возражениях близких, оживленно жестикули­ровали, принимали выигрышные позы, всячески подчер­кивали свои заслуги и достоинства.

При импрессивном варианте истерического невроза преобладала наклонность к пассивно-оборонительным реакциям: больные выглядели понурыми, расслабленны­ми, заторможенными, безучастными и безразличными к происходящему; испытывали «резчайшую слабость и утомляемость» при малейшей попытке напряжения. Большую часть времени они проводили в постели. Говорили тихим, едва слышным голосом, сопровождая речь стра­дальческой мимикой и скупыми, строго расчитанными жестами. Для них характерны обидчивость, слезливость, сосредоточенность на внутренних неприятных ощущени­ях, неверие в проводимое лечение («организм целиком истощен, сил нет»). Эти больные старались не обременять окружающих просьбами, а лишь косвенно демонстриро­вали желание вызвать их сочувствие и поддержку. Оста­ваясь чрезвычайно внушаемыми, они заметно приободря­лись в ходе психотерапевтических занятий, оживали, становились общительными и деятельными. На отдален­ных этапах депрессивного состояния появлялись ипохон­дрические включения: подчеркивание своего страдания, переоценка соматических ощущений, нестойкие нозофобии. У 27 больных наблюдались хронические расстройст­ва настроения в виде «хандры», апатии, постоянной слез­ливости, брюзжания, придирчивости и недовольства.

12. Среди  нарушений  волевой  сферы  встречались кратковременные состояния психогенного ступора и воз­буждения (8 больных), появлявшиеся в момент соприкосновения с патогенной вредностью. Они сопровождались чувством страха, подавленности, эмоциональной напря­женности. Такое же абортивное течение имели состояния аффективного сужения сознания (12 больных). Разнооб­разные расстройства влечений (анорексия, кусание ног­тей и т.д.) встречались с одинаковой частотой в разные возрастные периоды (48 больных). Наиболее частой па­тологией в сфере влечений являлись сексуальные дис­функции (100 больных), в первую очередь фригидность и импотенция [факт, отмеченный также Е. Н, Мейтиной, И. 3. Вельвовским (1969), J. Willy (1970)]. Характерной была быстрота, иногда внезапность возникновения сек­суальной патологии под влиянием острой психотравмирующей ситуации: появление утрированного чувства брез­гливости, отвращения и ненависти к сексуальному парт­неру. Стойкая заторможенность полового влечения наступала в условиях затяжных конфликтных отношений, атмосфере недоверия, отсутствия чувства уважения и симпатии. Ослабление и устранение невротических симп­томов содействовали и нормализации сексуальной функции.

Как видно из приведенного анализа, все клинические проявления истерического невроза были психогенно обус­ловлены, носили парциальный, обратимый характер и от­ражали специфические истерические механизмы личност­ного реагирования: стремление привлечь внимание, сос­тояние «условной приятности, желательности» симптома, содействовавшее фиксации истерической реакции и ее пе­реходу в развитие внушаемости и самовнушаемости, «бег­ство в болезнь», помогавшие найти выход из затрудни­тельного положения, и др. Они могли выступать изолиро­ванно или в различных сочетаниях.

Переход в истерическое невротическое разви­тие имел место при большой интенсивности и продол­жительности психического травмирования. Еще на ран­них его этапах выявлялись длительные, скрытые душев­ные конфликты, обусловленные в значительной мере акцентуированными личностными качествами в виде сверхтребовательности, капризности, нетерпимости к чужому мнению. Происходила оценка имевшейся психотравмирующей ситуации под углом крайне субъективного отношения к жизненным трудностям, поиск определенной «выгоды» от болезненного состояния, сосредоточение вни­мания на мельчайших соматических отклонениях (своеобразный «ипохондрический эгоцентризм»). Среди хронифицирующих факторов важное место занимало усиление (под влиянием продолжительного эмоционального пере­напряжения) вегетативного «аккомпанемента» невроти­ческой симптоматики.

На стадии невротического развития отмечалось досто­верное преобладание (по сравнению с первыми двумя ста­диями) преморбидной акцентуации истерических черт характера, которые на этом этапе становились более рельефными: поиск жалости и сочувствия, подчеркивание своих «мучений», «беспросветного существования». По­степенно происходила стойкая фиксация невротической симптоматики, клиническое выражение которой при этом качественно изменялось за счет преобразования «почвы»; вазомоторные и вегетативные реакции становились устой­чивыми, встречаясь чаще, чем в первой стадии.

Затяжному течению невроза способствовала также протрагированная соматогенная и цереброгенная астенизация. У подавляющего большинства больных наблюда­лись выраженные астенические проявления: утрата преж­ней живости, оптимизма, преобладание тоскливого наст­роения, субъективно ощущаемой вялости, утомляемости. Достоверно чаще, чем на предыдущих стадиях, встреча­лись псевдосоматические и сенестопатически-ипохондрические нарушения, наблюдались дальнейшее снижение критической оценки болезненного состояния, углубление «бегства в болезнь», прогрессирующее ограничение кон­тактов с окружающими и сужение круга интересов. Важ­ной чертой было постепенное ослабление связи клиниче­ской динамики с психогенными воздействиями: даже при устранении или смягчении патогенной ситуации отсутст­вовало заметное улучшение самочувствия.

В ходе дальнейшей динамики картина невроза приоб­ретала все более полисиндромный характер: на фоне вы­раженного астенического синдрома и эмоциональной лабильности появлялись обсессивно-фобические, пара­нойяльные, ипохондрические и депрессивные картины, усиливались колебания настроения, а также выраженные патохарактерологические проявления и сексуальные дис­функции. По мере стабилизации и углубления тяжести невротического развития повышалась восприимчивость больных к незначительным средовым изменениям, отме­чалась меньшая податливость проводимым психотерапев­тическим мероприятиям.

Клинико-динамический анализ позволил выделить два варианта истерического невротического развития — конституциональный и ситуационный. При первом из них происходило медленное, постепенное выявление под воз­действием различных (обычно индивидуально-неразре­шимых) психогений конституционально-биологического предрасположения в виде акцентуации характера или препсихопатической личностной структуры. Ко второму варианту относились клинические картины, формировав­шиеся целиком под влиянием массивных психогений как результат суммации ряда истерических реакций или по­степенного усложнения невроза. Вначале преобладали соматовегетативные сдвиги; затем на фоне стабилизации невротической симптоматики появлялись динамические патохарактерологические сдвиги; наконец, имевшиеся отклонения в характерологической сфере приобретали кос­ный, протрагированный тип течения, иррадиируя на век) личностную структуру и «обрастая» дополнительными радикалами, —черты ипохондричности, выраженной астении наряду с избыточной аффектацией, сверхценные идеи ревности и сутяжничества, Таким образом, динами­ка осуществлялась не только по пути закрепления уже имевшейся невротической симптоматики, но и за счет формирования аномальных характерологических структур.

Возрастная динамика

Клинико-катамнестическое изучение показало отчет­ливую возрастную дифференциацию истерического нев­роза (табл. 10).

Невротические истерические состояния детского и подросткового периодов возникали по преимуще­ству при острых или подострых микросоциальных конфликтах, чаще всего как ответ на изменившуюся семейную среду: распад семьи, появление отчима (мачехи), рождение нового ребенка и пр. На первых порах реакции но­сили малодифференцированный характер, оформляясь в виде припадков, двигательного «буйства» (резкая дрожь, тики, громкий плач, крики, катание по полу, кусание, ца­рапанье); в целом двигательные нарушения встречались в этом периоде чаще, чем в зрелом. В дальнейшем, после этапа «выбора», они становились привычными и длитель­ное время выступали в виде истерических моносимптомов. В условиях трудной, длительно неразрешавшейся семей­ной ситуации возникала более сложная личностная пере­работка травмирующих компонентов психогении, усложнявшаяся за счет присоединения вазомоторных и веге­тативных реакций. Весьма характерными являлись демонстративность истерических невротических симпто­мов, их выраженный динамизм (быстро исчезали после минования конфликта). Лишь на этапе невротического развития неправильности поведения становились посто­янными, являясь отправным пунктом последующего патохарактеро-логического развития; существенную роль в этом играли соматические и резидуально-органические вредности.

 

Таблица 10

Встречаемость отдельных проявлений невроза

в разные возрастные периоды (в процентах)

Среди наиболее частых невротических расстройств в период первого возрастного криза (в 3—4 года) встреча­лись приступы удушья, нервная рвота, гиперкинезы, ис­терические аффективные припадки, заикание и мутизм, энурез и энкопрез. Основными двигателями такого реаги­рования было желание ребенка привлечь внимание родителей, близких, утраченное в результате вынужденной разлуки или появления второго ребенка. Если ситуация не разрешалась, то невротические симптомы и трудности поведения нарастали, появлялись стремление к самоут­верждению, капризность, грубая эксцентричность, демонстративность и т.д.

Второй переходный период (7—8 лет) отличался рас­ширением социальных контактов, необходимостью освое­ния ребенком новых форм поведения; при недостаточной подготовленности возникали трудности школьной адап­тации. Истерический невроз появлялся в результате за­тяжных конфликтных ситуаций в семье и в школе, разви­ваясь чаще всего подостро (реже остро) на фоне истери­ческого сужения сознания и сопровождаясь состояниями страха, растерянности, резкого двигательного возбужде­ния. В ряде наблюдений отмечались проявления «ночной истерии», описываемой В. И. Гарбузовым (1977). В этом возрасте наиболее частыми были расстройства сна, исте­рическая рвота, трихотилломания, нарушения речевой функции (заикание, элективный мутизм, афония), гиперкинезы (дрожь, тики, хореоформные приступы), наклон­ность к фантазированию. Характерна ощутимая сопро­тивляемость психотерапевтическим воздействиям, своеоб­разная позиция в виде «игнорирования» болезненного симптома, нарочитого безразличия к нему или, напротив, явного демонстрирования «тяжести» состояния.

Учащение невротического реагирования отмечалось в ходе пубертатного криза, для которого характерен конф­ликт между желаемым и действительным, выдвижение на передний план чрезмерной внушаемости и подражатель­ности в формировании истерического невроза активное участие принимали личностные типологические особенно­сти в виде тенденции к «эксплорации во вне своих пере­живаний» [Консторум С. И. 1959], а также облегченная способность иррадиации психического в соматическую сферу. Из соматических симптомов наблюдались отрыж­ка, понос, нарушения ритма сердечной деятельности, пси­хогенный кашель.

На первоначальном этапе формирования невроза кли­ническая картина отличалась значительной простотой (наличие 1—2 симптомов); в последующем динамика не­вротического состояния усложнялась за счет заострения истерических личностных качеств. При повторных исте­рических реакциях появлялись признаки патохарактеро-логического и невротического (ипохондрического, обсессивного) развития личности. Дальнейшее течение невроза после минования пубертатного криза целиком совпадало с особенностями, свойственными зрелому возрасту.

В зрелом возрасте при отсутствии предраспола­гающих факторов (конституционально-биологической не­достаточности, соматогенной и цереброгенной астенизации) истерический невроз развивался при большой тяжести психической травмы, в значительной мере видо­изменявшей последующую жизнь человека.

С достоверно большей частотой, чем в детском и под­ростковом периоде, встречались вазовегетативные реак­ции, способствовавшие поддержанию и фиксации истери­ческой симптоматики; возможно, этим же объяснилось увеличение числа псевдосоматических расстройств, за­трагивавших различные органы и системы. Весьма при­мечательным являлось возрастание в зрелом возрасте склонности к фантазированию, тогда как в литературе имеются указания на постепенное ослабление с возрастом этой способности. Переход к фантазированию способство­вал примирению личности с тягостной для нее микросо­циальной ситуацией.

Важное значение приобретали сугубо интимные, сек­суальные конфликты, поддерживавшие и усугублявшие проявления сексуальной дисфункции. Одной из частых форм истерического реагирования на ситуационные труд­ности являлись депрессивные состояния, встречавшиеся чаще, чем в детско-подростковом периоде. В целом на зрелый возраст приходилось наибольшее число больных истерическим неврозом (88 из 152); это связано с тем, что личность, несмотря на достигнутую в зрелые годы социально-психологическую устойчивость, встречалась с разнообразными по силе и значимости многочисленными психогенными вредностями, приводившими к невротиче­скому срыву.

Для истерических невротических состояний поздне­го возраста характерным являлось тесное перепле­тение психогенного и соматогенного звеньев. В их генезе ведущее значение имели стойкие эмоциональные нару­шения, развивавшиеся в связи с неблагоприятными мик­росоциальными факторами: ухудшением взаимоотноше­ний в семье, на производстве, напряженными отношения­ми с соседями, изменением привычного жизненного стереотипа, сексуальными конфликтами, переживанием утраты прежней привлекательности и т.д. У большин­ства больных (28 из 36) имели место индивидуально неразрешимые психические травмы, адресовавшиеся к акцентуированным качествам личности. Существенную роль в становлении и клинической динамике играли вегетативно-эндокринные сдвиги: у 32 человек невроз раз­нился в момент климакса (во всех случаях протекал тяжело и длительно), у остальных — после прекращения его, на фоне резидуальных климактерических явлений.

Появление истерической симптоматики в пресенильном возрасте достоверно чаще, чем в детско-подростковом и зрелом, происходило на фоне выраженного асте­нического состояния: на первых этапах под влиянием острых психотравм выступали яркие вегетососудистые нарушения (чувство удушья, «комка в горле», «резчайшие кишечные спазмы», сердцебиения) с последующей переработкой соматических ощущений. Вазовегетативные реакции содействовали возникновению и фиксации истерических стигм: более часто, чем в предыдущие пе­риоды, встречались функциональные неврологические и соматические расстройства в виде больших и малых истерических припадков, параличей, парезов, приступов дрожи, нарушений чувствительности и функций органов чувств и речи.

Весьма частым симптомом истерического реагирования на затруднительные жизненные обстоятельства был функциональный блефароспазм. У одних больных он был преходящим, у других приобрел стойкий или реци­дивирующий характер. Во всех наблюдениях психоге­ниям предшествовала нерезко выраженная патология со стороны органов зрения. Основным механизмом истери­ческого поведения были «бегство в болезнь», нозофилия, «условная приятность» симптома, что позволяло на ка­кой-то срок достигнуть желаемого, избавиться от чрез­мерного напряжения.

Заметно чаще, чем в более молодые годы, встреча­лась истерическая депрессивная симптоматика невроти­ческого содержания (у 26 из 36 больных). В ее появле­нии существенную роль играли некоторые социально-психологические моменты периода увядания: паническая боязнь надвигающейся старости и дряхлости, утрата главенствующей позиции в семье, страх тяжелого сома­тического заболевания, уход детей из семьи и др. Имели место упорные, демонстративно преподносимые суици­дальные высказывания и попытки, возникавшие на фоне эмоциональной напряженности, тоскливости, подавленности настроения.

Выраженные вегетососудистые и псевдосоматические нарушения облегчали возникновение ярко преподноси­мых навязчивых страхов умереть от рака, паралича, ин­фаркта (21 больной). Повышенная внушаемость содей­ствовала переводу психических представлений в стой­кую картину ипохондрических состояний. Под влиянием выраженных эмоциональных сдвигов в ряде случаев на­блюдалось временное обострение дотоле скрытых, субклинически протекавших соматических заболеваний или усиление сосудистого процесса. При подострой и затяж­ной динамике невроза происходила упорная фиксация внимания на имевшейся соматической патологии: посто­янные жалобы на плохое самочувствие, нежелание счи­таться с окружающими, демонстрация «тяжести своего страдания», претенциозность.

Сложная, полисиндромная картина инволюцион­ной истерии наблюдалась нами у 15 больных. В ее генезе имело значение одномоментное воздействие ряда патогенных факторов — ситуационных (микросоциаль­ных), эндокринно-вегетативных и соматогенных. В зави­симости от преморбидного личностного склада больных клиническая динамика инволюционной истерии имела два варианта.

Первый вариант представлял собой невротический срыв, возникавший у гармонических личностей (7 боль­ных) впервые в инволюционном периоде. Решающую роль в его возникновении играли объективно значимые, неразрешимые конфликтные ситуации. Существенную психогенную подоплеку имела биологическая перестрой­ка организма, общая жизненная ситуация пресенильного возраста, реакция на соматические недочеты (боязнь грядущей немощности, инвалидности).

Роль климакса у мужчин и женщин оказалась раз­личной: для первых понижение потенциала имело преж­де всего психотравмирующее влияние, для вторых — кли­макс являлся еще и значительным астенизирующим фак­тором. Как правило, наблюдалось постепенное оформле­ние картины истерического синдрома: сенсибилизация организма за счет кумулирования незначительных (пре­жде безразличных) средовых вредностей подготавлива­ла личность к грубому аффективному реагированию, к ухудшению служебных и внутрисемейных отношений с последующей переработкой создавшейся ситуации и включением специфически истерических механизмов реагирования — гиперэмотивности, суггестии и аутосуггестии, «бегства в болезнь», «вытеснения» и аффектив­ной логики мышления.

Истерические астенодепрессивные, обсессивно-фобические, ипохондрические состояния приобретали массив­ный налет демонстративности, утрированности, выступали в ярком обрамлении функциональных неврологичес­ких симптомов и нерезко выраженных диэнцефальных пароксизмов. Несмотря на имевшуюся тенденцию к утяжелению клинической картины невроза, обязанную общевозрастным особенностям периода увядания (Штернберг Э. Я., 1968], в целом при данном варианте инволю­ционной истерии имело место одномоментное течение под влиянием сочетанной (гормональной, общеукрепля­ющей, гипносуггестивной) терапии истерическая симптоматика постепенно редуцировалась, а затем (спустя 3—6 мес.) полностью исчезала.

Второй вариант инволюционной истерии возникал у акцентуированных истерических личностей (8 человек) на фоне эндокринно-вегетативных сдвигов и под влия­нием индивидуально-неразрешимых психогений проис­ходило постеленное развертывание «истерического заро­дыша», обнажение и выявление истерических личностных качеств (повышенной капризности, эмоциональной лабильности, гротескной театральности, эгоизма и эго» центризма, неукротимой тяги к фантазированию). Динамика такого истерического невротического развития личности была замедленной и постепенной, с неуклон­ной тенденцией к утяжелению и усложнению за счет причудливого переплетения невротических и психопати­ческих симптомов (астенических, фобических, параной­яльных и др.).

С момента вступления в инволюционный период по­вышалась роль соматогений, принимавших участие в клиническом оформлении и пролонгированном течении истерического невроза. Обращала на себя внимание преувеличенная тревожно-депрессивная реакция на по­ловое увядание с оттенком трагичности, растерянности и беспомощности. У некоторых больных, напротив, на­блюдались усиление сексуального чувства, оживление эротических представлений, излишняя забота о своей внешности, кокетливость, жеманность, налет детскости в поведении. Даже при интенсивной терапии течение исте­рического состояния было весьма длительным (до 3—5 лет), причем отмечалось некоторое ослабление бо­лезни в период менопаузы, при устранении вегетативно-эндокринных сдвигов. Приводим наблюдение, соответст­вующее картине инволюционной истерии.

Больная Л., 1918 г. рождения, адвокат. В Алтайской пси­хиатрической больнице находилась с 25 декабря 1968 г. по 22 марта 1969 г. Жалобы на тоскливое настроение, плохой сон и аппетит, не­желание жить, мучительные боли по ходу кишечника, чувство сла­бости и утомляемости.

Из анамнеза жизни: отца характеризует как тонко чувствующую, поэтическую натуру; он умер в 57 лег от кровоизлияния в мозг. Ма­тери 82 года; раньше была добрая, заботливая, оберегала детей «от жестокой жизни», последние годы стала скаредной, эгоистичной. Младший брат болезненно самолюбивый, раздражительный, требова­тельный, длительное время болен туберкулезом позвоночника. Вос­питывалась в «тепличной» обстановке, росла избалованной, капризной, хилой. Обстановка в семье была напряженной: мать устраивала отцу скандалы и дикие сцены ревности, он ушел из семьи, когда девочке было 13 лет. В связи с болезнью младшего брата мать переключила все внимание и заботу на него. В школу пошла 8 лет, отлично успе­вала, педагоги отмечали ее прилежание, талантливость и исключитель­ную память. Рано увлеклась искусством, литературой, с 10 лет писа­ла стихи, пьесы, декламировала, пела. Любила быть в обществе более старших подруг. После школы с отличием окончила юридический фа­культет МГУ. Работала с большим напряжением, но успешно. Год спустя вышла «без любви» замуж за человека намного старше ее, но вскоре ушла, разочаровавшись в нем, добилась перевода в Алтайский край, целиком ушла в работу, «старалась забыть неудачу в личной жизни». Держалась независимо, принципиально, остро реагировала на несправедливость, обиды («схватывало дыхание, оседал голос, от­нимались ноги и руки»). В 1946 г. вступила во внебрачную связь со своим сослуживцем, вскоре родила ребенка. В это же время создалась напряженная обстановка на работе, считала, что ее осуждают 3d распущенность и легкомыслие, злословят и обливают грязью. Порвала с близким ей человеком, целиком посвятив себя воспитанию сына: он рос болезненным, нервным, при волнениях давал судорожные при­падки.

Анамнез болезни: с начала 1965 г. в связи с частыми конфлик­тами на работе стала крайне обидчивой, несдержанной, капризной и впечатлительной, часами рыдала от бессилия и отчаяния, жало­валась на непонимание и черствость сослуживцев. В октябре 1965 г. начался климакс, протекавший тяжело и длительно (более 2 лет). После его завершения беспокоили слабость, утомляемость, расстрой­ства сна и аппетита. В конце декабря 1968 г, возник затяжной конф­ликт с сослуживцами, одновременно появилась напряженность в от­ношениях с сыном из-за его намерения жениться: была категориче­ски против брака, упрекала его в эгоизме. Окончательно упала ду­хом после появления тупых болей в эпигастрии; на приеме у тера­певта было высказано предположение о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Была «до смерти» напугана диагнозом, занялась изучением медицинской литературы, тщательно следила за малейшими изменениями в физиологических отправлениях. Вообра­жение рисовало самые ужасные картины «надвигающейся катастро­фы», тягостных мучении от «раковой кахексии и интоксикации». При­шла к убеждению покончить с собой, чтобы избежать болезненных страданий. Накануне предпринятой суицидальной попытки вечером сходила в кино, долго не могла заснуть, приводила в порядок переписку, а затем приняла 15 таблеток снотворного средства. Сразу же сообщила об этом сыну, прощалась, просила «похоронить красиво, с цветами». Госпитализирована 18 декабря 1968 г. в терапевтическое отделение, где в первые дни испытывала «полнейшее безразличие и прострацию», затем вновь появился страх умереть от кахексии. Стала слова высказывать суицидальные мысли. Перевод в психиатри­ческую больницу восприняла как желание врачей «облегчить душев­ные муки перед смертью»

Соматическое состояние без существенных изменений. Со сторо­ны желудочно-кишечного тракта — нормоцидный гастрит.

Психическое состояние: контактна, легко вступает в беседу, не­довольна госпитализацией, свой поступок объясняет «минутной чело­веческой слабостью», «нелепой случайностью». Вместе с тем утверж­дает, что «любой бы на моем месте поступил бы так же», ибо «лучше красиво умереть, чем долго и мучительно уходить в небытие». Нахо­дит у себя симптомы «прогрессирующей интоксикации», «кровеносные сосуды набухают, внутри все печет, рак растекается по органам». Держится с налетом театральности, подолгу рассуждает об эгоизме людей, человеческой деградации, упрекает во всем сослуживцев, ко­торые заботятся лишь о своих корыстных интересах. При отвлечении внимания охотно говорит о поэзии, декламирует стихи, отражающие ее депрессивные переживания. С трагической ноткой в голосе заяв­ляет, что оставит людям «свою доброту и жалость, не получив взамен даже коротких счастливых минут жизни». Это настроение спустя не­сколько дней изменилось, больная стала общительной, активной, а к концу лечения чувствовала себя бодрой, оставаясь слегка капризной и требовательной.

Катамнез: после выписки несколько месяцев была жизнерадост­ной, активной, по ее словам, «окончательно рассталась с мыслью о раке». В мае 1971 г. умерла мать, после чего у больной вновь появи­лась бессонница, раздражительность, капризность; она стремилась привлечь внимание к себе разговорами о «тяжелой, неизлечимой бо­лезни», жаловалась на слабость, чувство жжения во всем теле, бес­покоили мысли о заболевании раком. Вновь была госпитализирована в психиатрическую больницу, где умоляла персонал дать ей сильный яд и избавить ее от лишних мучений. После 3 сеансов гипнотерапии полностью успокоилась, мысли о раке исчезли. Выписана в хорошем состоянии, отношения с сослуживцами наладились, довольна их вни­манием и предупредительностью. В 1973 г. ушла на пенсию: первые педели тревожили одиночество, изоляция от привычного окружения, однако вскоре удалось «перестроить себя, внушить умиротворен­ность». К моменту последнего осмотра (декабрь 1979 г.) полностью адаптирована в семейной обстановке, наладила отношения со снохой, ухаживает за внуком, принимает участие в общественной работе, «полна оптимизма, спокойствия и планов на будущее».

Итак, мы видим преморбидную акцентуированную личность с чертами демонстративности, капризности, стремлением «быть на виду», во многом формирующую­ся под влиянием «тепличной обстановки». Длительное время, несмотря на неудачно сложившуюся личную жизнь, остается социально адаптированной. Положи­тельную роль в этом сыграла удовлетворенность про­фессией, дающей возможность «находиться в гуще жизни, быть полезной людям». Затяжной климакс резко астенизирует организм; на этом фоне становятся патоген­ными повседневные служебные конфликты, а также из­вестие о предстоящей женитьбе сына. Соматическое не­благополучие (хронический гастрит) содействует фор­мированию острой фобической реакции, имеющей яркий истерический колорит (игра воображения, драматизация переживаний, демонстративные суицидальные намере­ния) и возникающей по специфическим механизмам суг­гестии и аутосуггестии. Динамика невротического сос­тояния позднего периода приобретает весьма торпидный характер; после исчезновения навязчивых явлений оста­ется астенодепрессивная картина с постепенным заост­рением истерических свойств. Повторное ухудшение со­стояния связано с психогенией (смерть матери) и уст­раняется в ходе корригирующей гипнотерапии. Имеющаяся психопатологическая симптоматика отличается парциальностью и обратимостью; возникшие в период Патологического климакса патохарактерологические чер­ты также не являются постоянными; благоприятная регредиентная динамика обязана улучшению микросоци­альных отношений, уменьшению социальных требований после ухода на пенсию.

Таким образом, по нашим наблюдениям, инволюци­онная истерия является четкой клинической реальностью и представляет собой одну из форм истерической лично­стной патологии позднего возраста, протекающую преи­мущественно на невротическом и патохарактерологическом уровнях. В ее основе лежит взаимодействие этиоло­гических (психогенных) и предрасполагающих факторов, среди которых наиболее значимыми являются эндокринно-вегетативные пертурбации позднего периода, рез­ко астенизирующие организм и подготавливающие его к аномальному реагированию.

Большое влияние на клиническую картину истериче­ского невроза оказывал церебральный атеросклеротический процесс. Изменяя биотонус организма, снижая его приспособительные функции, он содействовал возраста­нию неврозофильности нервной системы, делая ее осо­бенно доступной психогенным влияниям. В дальнейшем по мере нарастания церебрального артериосклероза ис­терическая симптоматика становилась более косной и протрагированной: аффективные реакции утрачивали прежний динамизм и яркость клинического выражения, депрессивные картины приобретали как бы застывший рисунок. Наиболее часто в клинической картине невроза наблюдались истероастенические, обсессивно-фобические и истероипохондрические состояния. У ряда больных подострые психогении способствовали мани­фестации и утяжелению сосудистой патологии, однако очень редко психоорганическая симптоматика достигала уровня энцефалопатии.

Возникновение истерического невроза в старческом возрасте (16 человек) было обязано в основном комп­лексу социально-биологических факторов, свойственных специфической ситуации старения: потере близких, па­нической боязни надвигающейся дряхлости и немощно­сти, угрозе материальной необеспеченности и лишений, утрате главенствующей позиции в семье и т. п. Наиболее часто истерическое невротическое реагирование наблю­далось у акцентуированных натур, долго не чувствовав­ших своего «амплуа» пожилого человека и обнаружи­вавших в результате незначительного микросоциального конфликта (чаще в кругу семьи) свою несостоятель­ность.

Самые глубокие и продолжительные депрессивные состояния появлялись в атмосфере одиночества, отринутости, утраты прежних многогранных, эмоциональных контактов. Как правило, они развивались исподволь, протекали без бурных аффективных разрядов и грубых функциональных невротических расстройств. Присоеди­нение церебральных атеросклеротических и сенильно-органических радикалов в значительной степени обедняло эмоциональную жизнь больных. Истерические проявле­ния в подобных случаях отличались заметной монотон­ностью, однообразием, стереотипностью реагирования, сохраняясь длительное время без каких-либо признаков усложнения или обратной динамики. Вместе с тем исте­рический невроз, возникший ранее в инволюционном периоде и вновь обострившийся в старости (за счет оживления прежних душевных конфликтов), имел более подвижную клиническую картину и обнаруживал тес­ную связь с психогенной ситуацией.

Таким образом, истерический невроз в позднем воз­расте приобретал общие специфические особенности клинической динамики, которые определялись сложным взаимодействием социально-психологических моментов периода увядания, эндокринно-вегетативных, соматоген­ных и церебрально-органических (сосудистых, сенильных) изменений. Различный удельный вес каждого из них на отдельных этапах позднего периода объяснял разнообразие клинической характеристики и прогноза истерического невроза.

В целом клиническое исследование истерического невроза обнаружило клинические закономерности, свя­занные с особенностями становления, последующей ди­намики его в зависимости от роли основных патогенных (конституционально-биологических, психогенных, экзогенно-органических) и возрастных факторов. Их пра­вильный учет не только облегчил клиническую и диф­ференциально-диагностическую оценку, но и способст­вовал выбору патогенетически обоснованной терапии и профилактики истерических невротических состояний.

ГЛАВА V

Возникновение истерических психозов

Появление истерически реактивных психозов было тесно связано с влиянием разнообразных по силе, про­должительности и времени возникновения психогенных вредностей. Их соотношение с выделенными нами вари­антами дебюта и течения психозов (острый, подострый, затяжной) отражено в табл. 11. Преобладающим вари­антом дебюта и течения психозов был подострый, встре­чавшийся чаще острого и затяжного. Наиболее частым видом патогенного воздействия, приводившего к форми­рованию истерического психотического состояния, было сочетание нескольких психогений. Среди психогений, представленных в «чистом» виде, достоверно чаще встречались отрицательные стрессовые факторы се­мейной среды, далее следовали сексуальные и быто­вые конфликты, последнее место занимали производст­венные психогении.

Комбинированное воздействие нескольких психогений (семейных и производственных; производственных и сек­суальных) приводило к постепенному утяжелению бо­лезненной симптоматики, развивавшейся на фоне выра­женной эмоциональной напряженности, подавленности, отдельных неврологических истерических нарушений (афония, истерические припадки, расстройства чувствительности и др.).

Среди патогенных факторов семейной среды наибо­лее травматогенным оказывался факт смерти ребенка, матери, супруга. Вслед за постигшей тяжелой утратой наблюдалось острое развертывание психотической исте­рической симптоматики с включением специфически ис­терического механизма диссоциации сознания: вытесне­ние тягостных переживаний, «уход из действительности». Подострый и затяжной вариант возникновения и течения психоза встречался как реакция на резкое изменение внутрисемейного окружения (уход мужа, осуждение сына на длительный срок, тяжелая болезнь близкого родственника), постоянные конфликты в семье, предстоящий развод, отказ в материальной помощи со сто­роны родителей.

Таблица 11

Соотношение вида психогений с вариантом дебюта психозов

Важное значение (преимущественно для женщин) приобретали сексуальные травмы: изнасилование или попытка к нему, заражение сифилисом, гонореей. Наи­более часто имело место острое (следовавшее непосредственно за психической вредностью) или подострое раз­витие истерической психотической картины.

Факторы бытовой травматизации были сопряжены о длительно сохранявшимися конфликтными отношениями а соседями; развитие истерической реакции происходило или остро, иногда внезапно (вслед за ссорой с соседями и связанной с ней угрозой привлечения к судебной от-ветственности), или же подостро, по типу кумулирования отрицательных эмоциональных переживаний.

Психогении производственной (или школьной) мик­росоциальной среды в качестве причины истерического психоза выступали в трех случаях: после резкого конф­ликта с начальником, несправедливого отказа в предо­ставлении квартиры и обнаружения подделки оценки в журнале успеваемости (учащаяся техникума).

Помимо специфики психогений, существенное влия­ние на вариант дебюта и течения оказывали предшест­вовавшие психозу соматогенные и экзогенно-органические вредности. Ослабляя организм, они способствовали более затяжному развитию психоза. Так, из 34 наблюде­ний с острым началом и такой же динамикой психоти­ческой симптоматики экзогении сопутствовали 22 боль­ным, при подостром — достоверно чаще (в 30 из 37 слу­чаев), а при затяжном течении — во всех 12 наблюдени­ях. Наиболее частыми астенизирующими факторами яв­лялись неврологические расстройства в виде последствий черепно-мозговой травмы, развивающегося церебрально­го атеросклероза, хронические инфекции, интоксикации, в том числе алкогольная, а также сочетание соматоген­ных и экзогенно-органических вредностей. Существен­ную роль в предрасположении к истерическому психо­тическому реагированию играли соматогенные заболе­вания; ревматизм, хроническая пневмония, язвенная болезнь. Предшествовавшие психозу соматогенные и цереброгенные вредности, помимо пролонгирующего влия­ния на клиническую динамику, принимали участие в оформлении картины болезни — налет астении, ипохон­дрическая фиксация истерических симптомов.

Клиническая динамика

При клинико-динамическом изучении истерических психозов большое значение имел учет вариантов дебюта и течения заболевания, причем оба показателя отчетливо коррелировали друг с другом. При остром варианте на­чала психотического состояния наблюдалось быстрое, иногда молниеносное (вслед за массивной психотравмирующей ситуацией) появление истерической симптома­тики (чаще всего сумеречных состояний сознания), отражавшей попытку ухода от действительности. Спустя несколько дней (реже—недель) эта симптоматика ре­грессировала, оставляя нерезкие явления постреактивной астении. При подостром варианте развертывание исте­рического реактивного психоза проявлялось в замедлен­ном нарастании и усложнении картины болезни (в первую очередь депрессивной симптоматики), продолжав­шейся от нескольких (4—6) недель до 2—4 мес. Наряду с психотическими явлениями в структуре синдрома воз­никали стойкие вегетососудистые и псевдосоматические истерические симптомы. Затяжной вариант дебюта и те­чения психоза характеризовался медленным, постепен­ным (от ½ года до 1 ½ - 2 лет) формированием истери­ческого психотического (депрессивного, бредового) синд­рома с появлением на отдаленных этапах клинической динамики постреактивного развития личности.

При распределении больных по ведущим синдромам мы придерживались перечня стандартизированных синд­ромов реактивных психозов [Фелинская Н. И., Чиби­сов Ю. К., 1972], содержащего в числе прочих и истери­ческие психотические состояния, объединив (в силу их клинической схожести) в группу сумеречных расстройств сознания псевдодементный и пуэрильный синдромы, а также синдром истерического ступора с психогенным возбуждением.

Преобладающим синдромом истерического психоти­ческого реагирования в наших наблюдениях был депрес­сивный; при некоторой относительной частоте его в груп­пе с подострым течением все же не выявлено статистиче­ски достоверного различия с острым и затяжным. Эти данные соответствуют частоте депрессивных реакций в судебно-психиатрической практике [Фелинская Н. И., 1968].

Весьма частыми были состояния сумеречного рас­стройства сознания (21 больной), среди которых преоб­ладал псевдодементно-пуэрильный синдром; для этих больных характерен острый вариант клинической дина­мики заболевания. Галлюцинаторно-параноидный синд­ром в структуре истерических реактивных психозов на­блюдался в случаях с подострым вариантом течения, паранойяльный — с подострым и затяжным. Бредоподобные фантазии и психогенный делирий встречались как при остром, так и подостром вариантах начала и те­чения психоза. Истерическое возбуждение и ступор (4 больных) отмечались лишь в подгруппе с острым ва­риантом течения истерических психозов.

Синдром психогенного возбуждения и ступора истерической природы относился к наиболее простым формам реагирования на тяжелую психотравмирующую ситуацию, возникавшую, как правило, внезапно и не ус­певавшую подвергнуться сложной психологической пере­работке. Во всех 4 случаях больные имели преморбидную структуру в виде заметных истерических препсихопатических черт. В анамнезе у них отмечались частые невро­тические реакции (тики, расстройства чувствительности, преходящие «выпадения» функций органов чувств), по­являвшиеся в ответ на затруднительные жизненные об­стоятельства. Психогении были связаны с непосредствен­ной угрозой жизни (нападение с топором пьяного соседа, агрессивное поведение мужа во время раздела имущест­ва, внезапное нападение бандитов при возвращении с работы) и семенному благополучию (привлечение сына к уголовной ответственности). Возбуждение носило на­лет яркой драматизации, отражая вызвавший его ситуа­ционный фактор: гиперболизированный аффект ужаса, отчаяния, стремление спрятаться, «сжаться в комок», резкая дрожь во всем теле, отдельные подергивания в ко­нечностях, тики лица, гримасы отвращения, испуга, недоумения. Однако даже на высоте возбуждения сохра­нялся контакт с окружающими. При упоминании о трав­мировавшем событии возникали развернутые истериче­ские припадки, в ходе которых воспроизводились некоторые детали психотравмирующего события. В от­дельные моменты картина возбуждения принимала кататоноподобный характер, но с отсутствием стереотипии движений и речи. Характерна быстрая смена состояния двигательного беспокойства резкой обездвиженностью.

В динамике истерического ступора отмечалась посте­пенно нараставшая заторможенность, которая менялась на протяжении дня: больные не уединялись, а как бы де­монстрировали всю тяжесть душевных переживаний — застывали посредине палаты в скорбной позе, с полуза­крытыми глазами, не оставаясь безразличными к проис­ходящему вокруг. После продолжительного психотера­певтического воздействия и введения амитал-кофеиновой смеси выраженность симптоматики заметно ослабевала, подвергаясь быстрой регредиентной динамике.

Появление истерической депрессии было связано с потерей близкого человека, наличием затяжных семей­ных и сексуальных конфликтов, к которым присоединя­лись менее значимые психогенные влияния. Депрессив­ные переживания имели яркую выразительность с бур­ным проявлением вовне аффекта тоски, стремлением привлечь внимание: безутешные рыдания, всхлипывания, причитания, заламывание рук, жалобы на «невыносимые душевные муки, беспросветное существование», чувство давления в груди, утрату «вкуса к жизни». На этом фоне весьма частыми были суицидальные высказывания и по­пытки, отдельные преходящие истерические моносимпто­мы, элементы псевдодементного и пуэрильного поведения, сверхценная охваченность психотравмирующей ситуа­цией. По мере нарастания подавленности, угнетенно­сти внешние, экспрессивные проявления симптомов уменьшались, сменяясь состоянием обездвиженности, скованности, «покорности судьбе». Такая подострая ди­намика основного синдрома была наиболее частой и ха­рактерной: к депрессивной симптоматике присоединялись выраженные астенические, ипохондрические или пара­нойяльные явления; клиническая картина становилась более полиморфной, усложненной и стойкой. На выходе из болезненного состояния выступали более рельефно и демонстративно акцентуированные и препсихопатические истерические качества.

Истерические галлюцинаторно-параноидные состояния развивались подостро и возникали после психогений семейного и сексуального порядка (су­пружеская неверность, разрыв с близким человеком, изо­бличение в измене), а также служебно-производствеиных конфликтов. Клиническая картина разворачивалась на фоне астенодепрессивного состояния и характеризовалась весьма подвижными идеями порчи, отношения, преследо­вания, сопровождавшиеся яркими, образными представ­лениями и зрительными галлюцинациями, отражавшими содержание психотравмирующей ситуации: картины мнимой расправы над своим обидчиком, его мучительной смерти, вызывавшей непередаваемое чувство удовлетво­рения, «веры в неминуемое возмездие». В 4 наблюдениях на фоне истерически суженного сознания эпизодически развивались бредоподобные фантазии, отличавшиеся большой пластичностью и аффективной насыщенностью.

Появление паранойяльного синдрома в струк­туре истерического реактивного психоза было связано с острой и подостро развивавшейся психотравмирующей ситуацией, имевшей объективную значимость: измена му­жа, уход его из семьи, конфликты с соседями и родствен­никами, производственные неурядицы и др. В подобной обстановке довольно быстро формировались бредоподоб­ные идеи ревности, сутяжничества, кверулянтства, приобретавших значительную эмоциональную зараженность и тесную связь с патогенной вредностью. На первона­чальном этапе наблюдалось сужение сознания по исте­рическому типу, резкое двигательное возбуждение с аф­фектом тревоги и суицидальными намерениями. Пара­нойяльные симптомы выступали в обрамлении ярких истерических проявлений: демонстративность, претенци­озность, необычайная экспрессия с рыданием, отчаянием и бурными вегетососудистыми нарушениями. Реакция гнева и ярости чаще всего была направлена на лицо, вы­звавшее эмоциональное напряжение, реже приобретала генерализованный характер. После перенесенных психо­тических вспышек сохранялась повышенная чувствитель­ность к психогенным и соматогенным воздействиям: по­явление повторных психотических или невротических срывов в более индифферентной обстановке.

Истерические бредоподобные фантазии вы­ражались в появлении наивных, весьма изменчивых и противоречивых измышлений, содержащих скрытые же­лания или опасения. Их возникновение было связано с индивидуально неразрешимой микросоциальной ситуа­цией, после преодоления которой они подвергались бы­строму и полному исчезновению. Протекая на фоне су­женного сознания, они сопровождались по выходе частичной амнезией. Приводим соответствующее клини­ческое наблюдение.

Больная О., 1955 г. рождения, учащаяся школы ФЗО. В Ал­тайской краевой психиатрической больнице находилась с 16 апреля по 29 мая 1973 г. с диагнозом: истерический реактивный психоз с пре­обладающим синдромом бредоподобных фантазий.

Анамнез жизни: происходит из крестьянской семьи. Отец по ха­рактеру вспыльчивый, раздражительный, жестокий, сильно пьет. Мать мягкая, добрая, безответная, страдает тяжелым сердечным заболева­нием. В детстве росла молчаливой, ранимой, забитой, тяжело пере­живала пьянство отца, «подговаривала мать уйти от него». Посте­пенно привыкла к побоям и издевательствам, научилась в фантазиях уходить в другой мир, где нет скандалов и неурядиц. О содержании своих мечтаний и фантазий ни с кем не делилась, опасаясь насмешек и разочарования. В пятом классе после резкого замечания на заня­тиях «случился сердечный приступ». С этого момента мать стала жа­леть ее, избавила от домашней работы, «баловала и нежила». Окон­чив 8 классов, поступила в школу ФЗО на отделение хлебопечения; будущая специальность очень нравилась, педагога хвалили ее за при­лежание. По характеру стала более общительной, живой, появилось много подруг. Скучала о матери, но избегала частых поездок домой, не хотела видеть отца: с горечью вспоминала все прошлые обиды, начинало «колотить» от возмущения, перехватывало горло, станови­лось дурно, хотелось отомстить за прошлые унижения. Дважды дома в присутствии отца возникали истерические припадки, дико кричала.

Перенесенные заболевания: дифтерия, скарлатина, в 9 лет легкая черепно-мозговая травма. Менструации с 15 лет, болезненные, нере­гулярные, в предменструальном периоде отмечает усиление нервно­сти, капризности, склонности к фантазированию.

Настоящее заболевание: в ноябре 1972 г. (в 16 ½ лет) в период пребывания у матери допустила близость с молодым человеком пос­ле того, как он твердо обещал жениться. Однако уже на следующий день парень стал уклоняться от встречи и объяснений, а затем вооб­ще куда-то уехал. Сильно расстроилась, не знала как быть дальше. Паника усилилась после того, как обнаружила беременность. Больше всего страшила гневная реакция отца, стеснялась показаться на лю­дях, опасалась пересудов односельчан. Чтобы избежать поездок к родителям, написала им, что получила «профессиональное поврежде­ние»; для большей убедительности ходила на занятия с перевязанной рукой. Настроение постоянно было подавленным, легко обижалась, держалась капризно, жаловалась на головную боль, при закрытых глазах видела искаженное лицо знакомого парня, «ощущала на теле его грязные прикосновения». Усилилась мечтательность, тяга к оди­ночеству; часто представляла картину своей свадьбы, праздничного застолья. С декабря стала замкнутой, неразговорчивой, затем сооб­щила подруге, что ее преследует группа цыган, которые хотят втя­нуть ее в свой «притон», а главарь их упорно добивается от нее бли­зости. В другой раз рассказала, что была увезена на такси за город и «под угрозой ножа» изнасилована. Показывала кровоподтеки на руках и шее. Перед Новым годом сообщила подругам о якобы пред­стоящей свадьбе, которая, однако, расстроилась из-за «смерти ма­тери». Накануне госпитализации от имени гинеколога позвонила в училище с «просьбой бережного отношения» к ней, так как она бере­менна. Отказывалась сдавать зачет, ходила по городу с куклой, за­вернутой в одеяло, как ребенок. Вновь возобновила рассказы о пре­следованиях цыган, стремящихся добиться от нее каких-то секретных сведений. Вместе с педагогом была доставлена в милицию, там вела себя загадочно, говорила шепотом, озиралась по сторонам, настаива­ла на своих утверждениях, требовала «провести следствие». Была направлена в стационар.

Соматическое состояние без особенностей. Консультация гинеко­лога: угроза выкидыша, 22 нед беременности.

Психическое состояние; выглядит моложе своего возраста, опрят­на, вежлива, приветлива в обращении. Несколько дезориентирована в месте пребывания: убеждена, что находится в милиции и должна «давать показания». Заметно волнуется в ходе беседы, голос пре­рывается, на лице выраженная вегетативная реакция. Горячо, взахлеб рассказывает о подробностях «преследования и угроз со стороны цыган», которые долго добивались от нее признания «девушка ли она?» Пуглива, при малейшем стуке вздрагивает, трясется всем те­лом, всхлипывает. Охотно признавалась в том, что выдумала версию о смерти матери. Быстро переходит от изложения событий реальной жизни к вымыслам о пребывании в цыганском таборе: сообщает подробности о том, что ее «проигрывали в карты, должны зарезать». Становится встревоженной, возбужденной, картинно заламывает ру­ки, стонет, умоляет помочь ей, так как «все тело начинено морфием, который вводили во время пыток, добиваясь признания». Ощущает «затуманенность в голове, замедление в работе сердца», резкую сла­бость, начинает сползать со стула, томно прикрывает глаза, переходит на чуть слышный шепот. Через 2 дня стала упорядоченной, более контактной. Расплакавшись, сообщила, что не видит выхода из создавшегося положения, опасается встречи с отцом, физической рас­правы. Успокоилась после встречи с матерью, особенно приободрило ее понимание и сочувствие, совместно с ней пришла к твердому ре­шению прервать беременность, «чтобы не портить себе жизнь». О прошлых болезненных переживаниях сохранила смутные воспоми­нания «жила в каком-то воображаемом, нереальном мире», боялась осуждения преподавателей за внебрачную связь. Отрезок времени на­кануне госпитализации (блуждание по городу, беседу в милиции) амнезировала полностью. Произведено прерывание беременности. После возвращения из гинекологического отделения общительна, адекватна, внушаема. Выписана домой

Катамнез через 2 года; окончила училище с отличием, работает по специальности, передовик производства, «на работе хвалят, це­нят». По-прежнему живет в общежитии, часто навещает родителей. Отношения с отцом стали ровнее. В мае 1974 г вышла замуж, отно­шения в семье «идеальные, сердечные», муж внимательный, заботли­вый, непьющий, «поддерживает во всем».

При анализе наблюдения видно, что преморбидный склад личности отличается внушаемостью, податливо­стью чужому мнению, наклонностью к интраверсии, меч­тательности и фантазированию — характерологическая акцентуация по типу «шизоидной истерии». Эти черты, не приводя к нарушению социальной адаптации, несколь­ко усиливаются в неблагополучной микросоциальной об­становке (пьянство отца, его угрозы, частые скандалы): появляются кратковременные реакции протеста, отдель­ные истерические невротические симптомы. Психотиче­ская картина вызвана тягостной, индивидуально неразре­шимой психотравмирующей ситуацией и имеет в своей основе специфически истерические механизмы «ухода из действительности» с использованием присущей ей склон­ности к фантазированию. В тесной связи с затруднитель­ной жизненной ситуацией появляются весьма изменчивые и противоречивые измышления, они довольно сценичны, динамичны, нестойки, затрагивают в основном круг психотравмирующих переживаний. Волнообразность прояв­ления психопатологической симптоматики определяет легкий переход от реальной действительности к фанта­стическим представлениям, формирующимся на фоке су­женного (по истерическому типу) сознания. При разре­шении травмирующей ситуации обнаруживается полная регредиентная динамика психоза с частичной амнезией пережитых болезненных явлений.

Истерические сумеречные нарушения со­знания формировались в условиях напряженных внут­рисемейных отношений, острых производственных конф­ликтов, а также (в 5 наблюдениях) угрозы судебной ответственности за совершенные правонарушения (бытовые, сексуальные). По преимуществу имело место острое, кратковременное расстройство сознания, которому пред­шествовал этап усиления эмоциональной неустойчивости, обидчивости, капризности, требовательности с эпизодами сужения сознания на высоте аффективных переживаний; последнее, по мнению А. М. Анастасийского (1966), является наиболее «универсальным» типом изменения сознания. Отмечалась фиксация на представлениях, отражавших психотравмирующую ситуацию, обилие вазовегетативных и функциональных неврологических симпто­мов. В дальнейшем наблюдалось более глубокое расстройство сознания, в ходе которого поведение больных приобретало все больший налет нарочитости с избирательным отображением окружающей действительности. Во всех наблюдениях обращала на себя внимание яркая выразительная демонстрация мнимого слабоумия или детских эмоциональных реакций. Чаще всего имелось тесное переплетение описанных симптомов: детское сю­сюкание, капризы, недоумевающий взгляд, гримасы пла­ча и неожиданного смеха, явления «миморечи» и «мимодействия». Преобладал острый вариант динамики болез­ни; лишь в 2 наблюдениях установлен подострый вариант течения психоза с формированием в момент выхода картины постреактивной астении.

В клинической картине истерического делирия на всем протяжении болезни отмечались яркие, калейдоско­пически сменяемые сцены из прошлой и недавней жиз­ни, в которых образно отражалась психотравмирующая ситуация (физическая расправа, смерть близкого человека). Расстройства сознания имели различную глуби­ну — от легких и быстро проходящих «отключений от реальной жизни» до выраженной и продолжительной дезориентировки в окружающей действительности. Зрительные обманы приобретали необычайную яркость, насыщенность и достоверность, определяя поведение боль­ных чувство страха, напряжения, беспечного веселья, радости и пр. Выход из болезненного состояния был по преимуществу подострым, с постепенным ослаблением галлюцинирования и сохранением воспроизведения от­дельных эпизодов.

В целом в наших наблюдениях в отличие от встреча­ющихся в судебно-психиатрических условиях сходных состояний имелась некоторая фрагментарность, неразвернутость, стертость клинических проявлений. Отсутствовали отдельные синдромы (одичания, речевой спутанности), связанные с массивной психической травматизацией. Другой особенностью являлось наличие смешанных, «лигированных» психотических реакций с включением вегетативных истерических реакций симпто­мов и функциональных неврологических нарушений. Су­щественное значение в «выборе» истерического способа реагирования на микросоциальные вредности имели преморбидные личностные качества в виде акцентуации отдельных истерических черт характера. Устранение психогенного воздействия приводило к довольно быстрой обратной динамике психоза. Лишь при наличии допол­нительных астенизирующих (соматогенных, цереброгенных) факторов течение истерических психотических со­стояний приобретало подострый или затяжной характер с постепенным выявлением истерических патохарактерологических качеств и переходом в постреактивное истери­ческое развитие личности.

Степень выраженности истерической характерологи­ческой симптоматики в группе истерических реактивных психозов имела зависимость от тяжести болезни; яркая, гротескная, направленная вовне личностная реакция при легких формах и почти полная нивелировка истерических свойств реагирования при тяжелых.

Возрастная динамика

Для уточнения особенностей психогенных факторов на разных возрастных этапах нами проведено их сопо­ставление по трем периодам (табл. 12).

Преобладание истерических психотических состояний в зрелом возрасте объяснялось возрастанием в этом периоде числа микросоциальных вредностей вследствие значительного увеличения межличностных контактов.

Факторы отрицательного семейного воздействия встречались чаще в зрелом возрасте. Для этого периода характерным оказалось преобладание сексуальной пси­хической травматизации. Наиболее частыми были ком­бинации двух и более психогенных вредностей, действо­вавших одномоментно или последовательно; они встре­чались достоверно чаще в зрелом возрасте. В позднем возрасте имело некоторое преобладание роли факторов неблагополучной семейной и бытовой среды.

Сравнение встречаемости отдельных психопатологи­ческих синдромов в различные возрастные периоды об­наружило превалирование депрессивного состояния в зрелые годы (16,9±2,71%) над детско-подростковым периодом (7,2±2,33%). Сумеречные расстройства созна­ния наблюдались чаще в зрелом возрасте (15,7±2,84%), чем в детско-подростковом (2,4±2,38%). Распределение остальных клинических синдромов по возрастным перио­дам не выявило достоверного различия.

Таблица 12

Распределение психогенных вредностей

по различным возрастным периодам

Появление истерической психотической симптомати­ки в детском и подростковом возрасте было вызвано по преимуществу сочетанием психогений; далее имели зна­чение отрицательные факторы семейной среды (избиение отцом, его осуждение, ссоры в семье и пр.) и сексуальная травматизация (изнасилование отчимом, попытка к из­насилованию, неудачная любовь). Клиническая картина истерического психотического реагирования во многом была обусловлена особенностями личностного склада (лишь в 1 случае имелась сбалансированная структура характера): в 6 наблюдениях отмечалась акцентуация личности по отдельным истерическим признакам (каприз­ность, впечатлительность, демонстративность, мечтатель­ность, склонность к фантазированию) и в 6 других — препсихопатическая истерическая структура, определяв­шая относительную социальную дезадаптацию подростка.

Во всех случаях наблюдалось острое начало психоза с преобладанием аффекта страха, эмоционального на­пряжения, тревоги и выраженного двигательного беспо­койства. В 6 наблюдениях на первоначальном этапе от­мечались суицидальные высказывания и попытки, которые в дальнейшем трансформировались в развернутую клинику депрессивного состояния. Поведение больных отличалось яркой выразительностью, динамичностью, приобретало оттенок игрового содержания. В 2 наблю­дениях имело место бурное двигательное возбуждение — с криками протеста, буйным «неистовством», причудли­вым катаньем на полу, а иногда разыгрыванием слож­ных сцен, включавших элементы поразивших воображе­ние событий. В более старшем возрасте (у 3 больных) наблюдались явления усиленного фантазирования (на фоне истерически суженного или сумеречного расстрой­ства сознания), отражавшего явное желание подростка «вытеснить» психотравмирующую ситуацию.

Помимо острого начала, для данного возрастного пе­риода характерной являлась кратковременность проте­кания психотического приступа и пестрота клинической симптоматики, затруднявшая определение ведущего синдрома. Большинство вспышек — в том числе с депрес­сивной картиной психоза — имело фон истерически суженного сознания и значительных вазовегетативных на­рушений. Наряду с психотической симптоматикой наблю­дались разнообразные истерические невротические про* явления (дрожь, тики, мутизм, расстройства походки и чувствительности) и психопатические реакции (имита­ции, протеста). Клиническая картина психозов отлича­лась необычайной динамичностью, калейдоскопически сменяемой симптоматикой, устранявшейся после разре­шения или смягчения психотравмирующей ситуации.

Наблюдавшиеся почти в половине случаев (у 6 под­ростков) депрессивные картины протекали на фоне тре­воги, слезливости, подавленности и астении с кратковре­менными взрывами отчаяния, озлобленности и двига­тельного возбуждения. Клиническая симптоматика депрессии была довольно стертой и атипичной, подвер­гаясь литически обратной динамике в ходе проводимой психотерапии и медикаментозного лечения.

Для зрелого возраста характерным являлось преоб­ладание депрессивного, псевдодементно-пуэрильного и паранойяльного реагирования, приобретавшего подострое и (реже) затяжное течение. Оно появлялось как реакция на коренное изменение семейного статуса, постоянную производственную или бытовую травматизацию. Более редкими были галлюцинаторно-параноидный синдром, бредоподобные фантазии (по 6 наблюдений), да­лее— психогенный делирий, на последнем месте стоят синдром психогенного ступора (возбуждения). После всех перенесенных вспышек более рельефными станови­лись акцентуированные и препсихопатические черты, со­хранилась повышенная чувствительность к прежде мало­значимым воздействиям, а также явления постреактив­ной астении (при импрессивном акцентуированном личностном складе) или гиперстении (при экспрессив­ном).

Истерические психотические состояния в позднем воз­расте прослежены у 19 больных. Они имели различную продолжительность, однако выступала общая тенденция, свойственная данному периоду,— торпидность, стерео­типность клинической динамики. Она была обязана фону биологического увядания, определявшему повышенную ранимость психики в отношении мелких ситуационных и органически-соматогенных вредностей.

С учетом нарастания эндокринно-вегетативных и со­судистых расстройств, «проявлявших» на первых порах акцентуированность истерических черт характера, психо­тические картины реактивной природы приобретали мас­сивный налет истерического поведения. Так, депрессив­ные состояния характеризовались крайней демонстративностью, театральностью и выраженностью во вне депрессивного аффекта: громкие стенания, упреки окру­жающих в невнимательности, стремления к самоповреж­дениям и суицидальным попыткам. Решающее значение в их генезе имели факторы семейной среды: конфликты с супругом или детьми, чувство рушащегося семейного благополучия и главенствующего положения в семье.

При углублении тяжести болезненного состояния внешние, выразительные проявления тревоги и тоски ус­тупали место заторможенности, подавленности, угнетен­ности, «примиренности с печальным концом». В проме­жутках относительного ослабления депрессивной симп­томатики вновь на передний план выдвигалась избыточная претенциозность, стремление обвинить окру­жающих в происшедшем несчастье, конфликтность и на­рочитость в поведении. После завершения депрессивного приступа истерические патохарактерологические свойст­ва приобретали еще большую выраженность и стойкость, создавая картину постреактивного (психогенного) исте­рического развития личности в позднем возрасте (5 че­ловек).

Возникавшие на фоне психологической установки собственной малозначимости и неуверенности сверхценные и бредоподобные идеи ревности, сутяжничества и кверулянтства сопровождались бурными аффективными реак­циями (взрывы отчаяния, «безысходности», озлобленно­сти, несдержанности) в ярком обрамлении функциональ­ных неврологических симптомов. На высоте психоза нередко отмечались кратковременные эпизоды истериче­ски суженного сознания. Однако постепенно выступала общая закономерность возрастной динамики, свойствен­ная и другим формам истерических психотических состояний, утрачивался полиморфизм бредовых идей, снижался эмоциональный резонанс, экспрессивные про­явления становились однообразными, тусклыми, псевдодементно-пуэрильные симптомы (в 1 наблюдении) приоб­ретали гротескный, косный характер.

В клиническом оформлении истерических психозов немаловажное значение имели особенности патогенного воздействия. Психотические картины, вызванные сочетанным психогенно-соматогенным фактором, содержали в основном симптоматику с преимущественным звучанием ипохондрических и астенодепрессивных переживаний. При длительном влиянии психотравмирующих обстоя­тельств симптоматика была более разнообразной: исте-родепрессивные, псевдодементно-пуэрильные картины, реактивный параноид (бред ревности, виновности, бред нигилистический).

Истерические реактивные состояния сенильного пе­риода (4 больных) имели протрагированное, однообраз­ное течение. В клинической картине ведущее место за­нимали депрессивные радикалы: монотонное демонстри­рование своей беспомощности, капризности, а иногда — нарочитого безразличия, апатии к происходящему вокруг. В завершающей стадии наблюдалась стойкая астеническая симптоматика, отдельные ипохондрические включения, а истерические симптомы отступали на второй план, становясь рудиментарными и стереотипными.

В целом изучение истерических реактивных психозов показало определенную стадийность их формирования и течения, а также связь клинической картины с преморбидной структурой личности. Выявленные различия в психопатологической симптоматике и динамике истери­ческих психозов были обусловлены разным соотношени­ем в отдельные возрастные периоды психогенных, биоло­гических и соматогенных влияний, что имело значение в определении терапевтической тактики и оценке про­гноза.

ГЛАВА VI

Возникновение психопатии

С момента возникновения первоначальной истериче­ской патохарактерологической симптоматики до отчетли­вого выявления аномального личностного облика прохо­дил известный срок. Определены три стадии становления, присущие и другим типам психопатий: начальная, или препсихопатическая [Кербиков О. В., 1962; Tramer M., 1949], структурирования [Гурьева В. А., 1971] и стаби­лизации психопатического склада. В разных подгруппах средние сроки начала и продолжительности каждой ста­дии были различными (табл. 13).

Как видно из таблицы, появление первых психопати­ческих черт (весьма нестойких, изменчивых) в «краевой» подгруппе было достоверно более поздним, чем в «ядер­ной» и органической, а в «ядерной» — более поздним, чем в органической. Переход ко второй стадии начинался раньше в «ядерной» и органической подгруппах психо­патий. Начало третьей, завершающей стадии становле­ния психопатии было наиболее ранним в органической и «ядерной» подгруппах. Как правило, для «ядерной» и органической психопатий начало третьей стадии было связано с моментом вступления в пубертатный период, для «краевой» — с выходом в самостоятельную жизнь.

Продолжительность каждой стадии становления пси­хопатии также имела различия по генетическим под­группам. Так, препсихопатическая стадия была короче в «ядерной» подгруппе, а различия между «краевой» и ор­ганической подгруппами психопатии были статистически недостоверны. Стадия психопатического структурирова­ния была более продолжительной в «ядерной» и «крае­вой» подгруппах. Стадия стабилизации аномального истерического облика была наиболее короткой в «крае­вой» подгруппе.

В начальной, препсихопатической, стадии клиниче­ские проявления характеризовались весьма бедной и од­нообразной формой реагирования на ситуационные труд­ности. Однако именно в этом периоде намечались осо­бенности клинической динамики, имевшие зависимость от принадлежности к определенной генетической под­группе.

Таблица 13

Начало и продолжительность (в годах) основных стадий

становления психопатии в разных генетических подгруппах

В «ядерной» подгруппе психопатии биологическая не­полноценность в виде «рассогласованности коры и под­корки», по И. П. Павлову, обнаруживалась уже на ран­них стадиях индивидуального развития. В младенческом возрасте наблюдались «закатывания до посинения», про­должительный плач, судорожные подергивания мышц лица и конечностей, рудименты истерических припадков. Несколько позднее (к 2—4 годам) появлялись повышен­ная двигательная активность, непосредственность и жи­вость эмоциональных реакций, капризность, развитая способность к подражанию. Отличаясь подкупающей общительностью, яркой обращенностью во вне, такие дети довольно легко завоевывали симпатии старших: демон­стрировали хорошие способности к декламации, импро­визации, подражанию манерам и интонации окружаю­щих, копировали их поступки. Живое, образное мышле­ние и яркое воображение привлекали внимание других детей, однако в силу нетерпимости, капризности, сверх­требовательности они не могли долго сохранять лидиру­ющее положение среди сверстников. Трудности адапта­ции начинались уже при первых, более широких контак­тах— посещении детского сада, пребывании длительное время в одном и том же коллективе.

В дошкольном возрасте имело место постепенное ус­ложнение форм неправильного реагирования: появление бурных аффективных разрядов (в ответ на попытки как-то ограничить их претенциозность и стремление быть в центре внимания), повышенной впечатлительности и сенситивности, упрямства и непослушания в сочетании с чрезмерной внушаемостью (возникновение подражатель­ных невротических явлений в виде тиков, заикания, кос­ноязычия и т. п.), наклонности к паясничанью. Повтор­ные психогенные реакции развивались по механизму формирования «приспособительных мер защиты» от трудной жизненной ситуации: прибегали к рисовку, бра­ваде, фантастическим измышлениям и псевдологии.

Уже в конце первой стадии удавалось выделить кли­нические разновидности истерического психопатического склада. Для представителей первой формы характерно преобладание черт экспрессивности (склонность к взрывообразным аффективным реакциям, крикливость, кап­ризность, отдельные эпилептоидные качества), второй — импрессивности (ранимость, обидчивость, пугливость, появление невротических реакций в виде кратковремен­ного «выпадения» функции органов чувств, парезов, рас­стройств чувствительности, а также отдельных шизоид­ных черт).

«Краевая» подгруппа истерической психопатии имела в своей основе сочетание отрицательных микросоциаль­ных влияний с врожденной или приобретенной неполно­ценностью высшей нервной деятельности. Начало препсихопатического этапа относилось к преддошкольному и раннему школьному возрасту, когда обнаруживалась связь аномального реагирования с качественными изме­нениями окружающей среды, часто с неправильным воспитанием. К этому периоду относилось появление стойких реакций имитации (подражание аномальному поведению одного из ближайших воспитателей с явно истерической структурой характера), оппозиции (проте­ста против грубого и несправедливого обращения) или прямого культивирования жажды выделиться, играть первую роль, быть в центре внимания. Формы неправиль­ного реагирования целиком определялись условиями микросоциального окружения: оно усиливалось в обста­новке, способствовавшей развитию эгоцентрических ус­тановок, и ослабевало при позитивном, корригирующем педагогическом воздействии.

В зависимости от интенсивности и продолжительно­сти отрицательного средового влияния появлялись разно­образные аффективные реакции (гнев, возмущение, него­дование, страх, неуверенность в себе), вегетативные и вазомоторные проявления, продолжительные состояния психической слабости и неустойчивости. Фиксируясь и закрепляясь, они во все большей мере определяли линию поведения подростка в виде демонстративности теат­ральности, стремления к превосходству над сверстника­ми, оригинальным и неожиданным увлечениям, погони за внешним эффектом и желания «добиться признания».

В органической подгруппе психопатий первоначаль­ные аномальные черты возникали довольно рано (в 2—3 года), выражаясь двигательной возбудимостью, непомер­ной крикливостью, расторможенностью влечений. Часты­ми являлись астенические состояния и склонность к псевдологии. Однако типично истерические способы реа­гирования появлялись на более поздних возрастных эта­пах (чаще всего с момента учебы в школе), когда возни­кали наибольшие трудности адаптации: неспособность к систематическим занятиям, избирательное отношение к отдельным предметам, непереносимость жестких, авто­ритарных требований дисциплины. Со стороны интеллек­та имелась некоторая замедленность его развития (кон­кретность мышления, рассеянность внимания и пр.).

В ходе стадии структурирования происходило даль­нейшее усложнение истерического реагирования в ответ на биологические пертурбации и микросоциальные вред­ности. Поведение подростков принимало все более дис­гармонический характер, реакция возникала на многие повседневные ситуации. Продолжительность этой стадии была самой большей из всех стадий становления и часто включала моменты относительного смягчения психопа­тических свойств, перекрывавшихся весьма отчетливыми компенсаторными или невротическими образованиями. Лишь к концу данной стадии наступали «кристаллиза­ция» истерического способа реагирования и расширение клинической динамики. По мере формирования психопа­тической структуры личности ослабевала и утрачивалась специфика клинических проявлений в разных генетиче­ских подгруппах.

В подгруппе «ядерной» психопатии начало стадии структурирования проявлялось в возраставшей психиче­ской незрелости суждений, легкомысленности поступков, усложнении эмоциональных реакций, сопровождавшихся ярким, экспрессивным выражением чувств и преувели­ченной оценкой собственной личности. Постепенно на пе­редний план выдвигались инфантильный эгоцентризм, театральность поведения, неуемное стремление интриго­вать, быть объектом внимания. В препубертатном перио­де частые и многообразные истерические реакции груп­пировались вокруг влечений, в значительной мере социально преобразованных: лживость, носившая почти импульсивный характер, оживленный интерес к сексуаль­ным проблемам, ложные обвинения в изнасиловании и др. Па незначительные средовые затруднения эти лица легко реагировали депрессивными переживаниями, демонстра­цией «пресыщенности жизнью», стремлением «передать» свои суицидальные намерения окружающим: группиро­вали подростков с целью обдумывания способов «массо­вого самоубийства», причем обязательно в необычной, красивой обстановке и т. п. Реже возникали более эле­ментарные истерические реакции типа «двигательной бу­ри». Обратная динамика патохарактерологических ка­честв осуществлялась крайне редко — лишь при наличии многолетнего позитивного (семейного, школьного) воз­действия. Такое же благоприятное влияние оказывал выбор увлечений, наиболее соответствовавших личност­ным особенностям индивида: живопись, поэзия, участие в самодеятельности.

В подгруппе «краевой» психопатии стадия структури­рования относилась к препубертатному возрасту и была сопряжена с продолжавшейся отрицательной микросоци­альной ситуацией: поддержание в подростке чувства превосходства, зависти и эгоистического отношения к свер­стникам, укрепление «соломенной почвы» (избегание труд­ностей, преодоления жизненных препятствий, закалива­ния выдержки). Невротические и вегетативные реакции на этом этапе становились привычными и в затруднитель­ных ситуациях облегчали тенденцию «бегства в болезнь». Фантазирование и псевдология становились доминирую­щим синдромом при наличии индивидуально-непереноси­мых конфликтов и умерялись после их разрешения. Ано­малия характера на протяжении нескольких лет имела сравнительно парциальное содержание, утяжеляясь в момент соматогенной или психогенной отягощенности. Реакция на возрастную перестройку не приобретала столь трагедийного оттенка, как при конституциональной психопатии. Окончательное завершение второй стадии происходило в постпубертатном периоде (в 17—18 лет), когда складывалась весьма стойкая система отношений с окружающими.

В подгруппе органической психопатии формирова­ние отчетливой истерической структуры начиналось с закрепления и постепенного усиления определенного типа реагирования на психогенные и соматогенные вред­ности; чаще всего было сочетание повышенной возбудимости и быстрой истощаемости. На этом фоне иногда появлялись стремления к самоповреждениям, прогла­тыванию инородных предметов, имитации тяжелого за­болевания. Основным мотивом таких поступков явля­лось желание избежать неблагоприятной ситуации, вызвать сочувствие, жалость, привлечь внимание. Воз­никая несколько раньше, чем в подгруппе «краевой» психопатии, данная стадия завершалась быстрей, чем в других подгруппах (чаще всего к пубертатному кризу): сглаживались явления двигательного беспокойства, не­уклюжести, некоординированности движений, однако становилась более выраженной вегетативная «стигмати­зация» и нарастали колебания настроения по типу дистимий и дисфории.

На стадии стабилизации психопатии осуществлялось окончательное оформление аномального личностного облика. Характерной являлась почти полная утрата кли­нических различий по отдельным генетическим подгруп­пам, а динамика психопатии приобретала чрезвычайную яркость и многоплановость. На этой стадии встречались почти все формы динамики, свойственные другим типам психопатий (декомпенсации, развития, фазы), включав­шиеся в состав разнообразных клинических вариантов ухудшений состояний — невротического, характерологи­ческого, психотического [В. Я. Гиндикин, 1963].

Таким образом, генетические и конституциональные факторы оказывали влияние на время появления перво­начальных психопатических черт, длительность форми­рования патологического склада характера и клиниче­ское оформление аномалии поведения на первых стадиях становления психопатии; постепенно они утрачивали свое значение по мере окончательного структурирования и стабилизации психопатического облика.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 1958 г. рождения, парикмахер. В Алтайской краевой психиатрической больнице находилась с 24 по 31 октября 1967 г. и с 14 по 28 ноября 1967 г.

Анамнез жизни: мать очень вспыльчивая, раздражительная, кап­ризная, обидчивая. Отец с семьей не живет, брак не был зарегистри­рован. Роды срочные, стремительные. Вскармливалась искусственно. Росла болезненной, слабой, перенесла все детские инфекции (в том числе в тяжелой форме скарлатину), в 5 лет — болезнь Боткина.

С раннего детства девочка чрезмерно крикливая, нервная, бес­покойная. Развивалась ускоренно, была любознательной, смышленой. Воспитывавшая ее бабушка (большая фантазерка) очень баловала, покрывала все шалости. Весьма рано начала понимать выгоды своего положения единственного ребенка в семье, проявляла капризность и грубость, особенно по отношению к бабушке, «тиранила ее». С 3 лет посещала детский сад, однако и там вела себя капризно, ссорилась и дралась с детьми, а получив отпор, подолгу визжала, каталась по полу, «вытягивалась в струну, синела» — до тех пор, пока не удов­летворялись ее капризы. Через год отказалась совсем посещать дет­ский сад, жалуясь, что ее обижают. В домашней обстановке станови­лась все более трудной; мать не могла подобрать верного тона, то прибегала к ласкам и уговорам, плакала и просила у нее прощения, то жестоко наказывала. После перенесенного инфекционного гепати­та мать переменила к ней отношение: считая тяжелобольной, ограж­дала от волнений, домашних дел, не разрешала играть с детьми. Постепенно девочка стала «задавать тон в семье», командовала старшими, требовала к себе повышенного внимания, удовлетворения всех желаний.

В школу пошла 7 лет, до 4 класса успевала хорошо, хотя и от­личалась неусидчивостью, торопливостью. После поощрений занима­лась упоенно, стремилась быть первой ученицей в классе. В 11-летнем возрасте обострилось заболевание печени, около месяца находилась на обследовании в детской больнице. Приступив к учебе, не смогла наверстать упущенное, успеваемость снизилась; вначале болезненно переживала школьные неудачи, затем быстро смирилась и даже ста­ла пропускать уроки, ссылаясь на плохое самочувствие, «приступы кинжальной боли в правом боку». Жаловалась матери, что учителя придираются, занижают ей оценки. Дома стала еще капризней, тре­бовательней, эгоистичней, добивалась новых нарядов, а в случаях отказа «становилась дикой», набрасывалась с кулаками, пыталась однажды откусить матери нос; отмечалось несколько истерических припадков.

Менструации с 12 лет, чрезвычайно болезненные. В предменст­руальный период усиливалась капризность, несговорчивость. С этого возраста стала проявлять повышенный интерес к вопросам пола: предпочитала находиться в обществе мальчиков, кокетничала с ними, на все замечания матери реагировала бранью. С 13 лет начала прибегать к художественным вымыслам и фантазиям: рассказывала окружающим, что она «цыганской крови», а мать похитила ее из табора, матери заявила, что ее вовлекли в воровскую шайку, где, используя ее маленький рост, заставляют через форточки проникать в чужие квартиры. Классному руководителю сказала, что учитель физики склонял ее к сожительству, обещая за это отличные оценки. Обо всем говорила с подкупающей искренностью, вдохновением, од­нако после продолжительных расспросов и обнаружения противоре­чий в рассказе сознавалась во лжи, безутешно плакала и раскаива­лась.

Накануне первой госпитализации в больницу жаловалась на боль в горле, не пошла в школу, однако вечером стала собираться в кино. Мать твердо и решительно воспрепятствовала этому; девоч­ка сильно расстроилась, начала громко плакать, затем перешла на визг, грубо оскорбила мать, плевалась, искусала бабушку, а затем выбежала во двор и залаяла по-собачьи. Долго не могла успокоиться, вся дрожала, покрылась потом, не допускала напуганную мать, заявляла, что под кроватью кто-то прячется. Ночью спала тревож­но, всхлипывала, часто вздрагивала. Наутро стала прощаться с ма­терью, говорила, что ее ждут «друзья-уголовники», которым она дала «клятву кровью», и если теперь не выполнит «задания», то мать зарежут. При попытке успокоить ее дала бурную реакцию гнева, ры­дала, а затем отвернулась и застыла на несколько часов, не отвечая на вопросы. По настоянию матери была госпитализирована в пси­хиатрическую больницу.

Соматическое состояние: инфантильно-грациальное телосложение. Легкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Невроло­гически: яркий розовый дермографизм, резкий тремор вытянутых рук.

Психическое состояние в момент госпитализации была беспокой­ной, отталкивала врача, сопротивлялась обследованию, угрожала «изувечить себя». Довольно быстро успокоилась, легко освоилась с обстановкой в кабинете. Доверительно описывает «встряску», кото­рую устроила матери. Обвиняет ее во всем случившемся, ибо та до сих пор относится к ней, «как к маленькой». Весьма наивна в своих суждениях, легко отказывается от первоначальных утверждений, однако в ходе беседы вновь прибегает к измышлениям: допускает, что мать ей «неродная», горячо желает знать правду об отце, с этой целью якобы «установила связь» с асоциальными подростками, кото­рые обещают «доставить адресок». В обращении мягка, предупре­дительная, стремится завоевать внимание окружающих: охотно рас­сказывает о своих актерских способностях, поет, танцует. Обстанов­кой в отделении не тяготится, скучает о матери, на свидании с ней ласкова.

Спустя 2 дня после выписки поссорилась с матерью: швыряла в нее подушками, била посуду, обещала «уморить себя голодом». При посещении соседей поведение сразу же менялось: становилась приветливой, обходительной. Охотно посещала школьные занятия, однако вскоре перенесла тяжелую психическую травму (кто-то из подруг распустил слух, будто ей в больнице делали аборт). Сильно переживала, отказывалась посещать уроки, была подавленной, часто говорила о намерении покончить жизнь самоубийством, осталось лишь «подобрать красивый способ». Представляла, как подруги бу­дут сожалеть о своей «неосторожности и жестокости». В ночное вре­мя боялась спать без света, видела на стене яркие расцвеченные фи­гуры. Жаловалась матери на усиление болей в правом подреберье, громко стонала, изображая приступ печеночной колики. Была вновь направлена на стационарное лечение. В отделении первые дни вы­глядела понурой, говорила, что в школе ее оклеветали. Внушаема, легко перенимает манеры окружающих; пыталась имитировать су­дорожный приступ, который наблюдала у больной из соседней пала­ты. Объясняет поступок желанием «заинтересовать» студентов, кури­ровавших ее. Охотно говорила о колебаниях настроения, участив­шихся якобы в последние месяцы, однако затем созналась, что ус­лышала эти жалобы от другой больной, страдающей циклотимией. Довольна проведенным лечением, особенно длительными психотера­певтическими беседами, «многому научилась и постараюсь использо­вать в жизни».

В последующие годы (14—16 лет) по-прежнему оставалась очень капризной, требовательной, эгоистичной, постоянно недовольна матерью. В школе была сдержанней, упорядоченней, дружила с подростками, которые ее поддерживали и поощряли. Окончила 7 клас­сов, дальнейшая учеба «надоела», решила начать самостоятельную жизнь. Освоила профессию парикмахера, работа нравилась, «всегда среди людей, приятно делать красивые прически». Отношения с со­служивцами неровные частые конфликты со старшим мастером, ко­торая «всячески старается унизить, придирается по пустякам»; вы­нуждена была сменить место работы. В 17 лет вышла замуж. «Бе­зумное увлечение» вскоре закончилось глубоким разочарованием; муж, по ее словам, легкомысленный, невнимательный, грубый. Огорчена тем, что «попытка убежать от нудной опеки матери» закончи­лись неудачей. В сексуальном отношении холодна («не такой представляла себе близость»), с удовольствием принимала ухаживания приятелей мужа, «разжигала в нем ревность». После очередного конфликта муж оставил ее. Чувствовала себя приниженной, оскорб­ленной, раздражали сочувствие и утешение матери, легко срывалась па крик, упрекала ее в неправильном воспитании. Положение ослож­нилось тем, что была беременна. К родившемуся вскоре ребенку привязана, однако к его воспитанию относится небрежно, предостав­ляя матери полную свободу действий. С этого времени несколько улучшились отношения с матерью, хотя периодически в семье бывают «жуткие побоища». Возвращение мужа встретила без особого энту­зиазма: часто ссорится с ним, ревнует, упрекает в «черствости, не­внимательности». В беседе с врачом во время катамнестического об­следования держится с рисовкой; кокетлива, игрива, рассуждения по-детски наивные: строит радужные планы перевоспитания мужа, намерена поступить в театральное училище, чтобы «осуществить со­кровенную мечту». Довольна сменой (четвертого по счету) места работы: нравится новое окружение, оказываемое ей доверие, увлече­на наставничеством.

Анализ наблюдения показывает раннее проявление конституциональной неполноценности: еще в грудном возрасте больная обнаруживает двигательное беспокой­ство, повышенную нервозность. В дальнейшем выступают признаки парциального психофизического инфантилизма: грациальный тип телосложения, гиперполименорея, живость, непосредственность эмоционального реагирова­ния, наивность суждений и др. Важное значение приоб­ретают неблагоприятные средовые факторы (воспитание по типу «кумира семьи») и соматогения (гепатит). Ди­намика личностных расстройств на первой стадии исчер­пывается примитивными истерическими реакциями и агравацией соматического заболевания, а затем услож­няется за счет присоединения картины патологического фантазирования и псевдологии. В пубертатном возрасте линия поведения становится постоянной: неискоренимая жажда правиться, капризность, демонстративность, эмо­циональная лабильность, эгоизм, истерическая «нозофилия» с попыткой имитации соматических и психопатоло­гических нарушений. Трудности социальных контактов, обнаруживаемые ранее в семейной обстановке (динами­ка, свойственная «домашним психопатам»), иррадиируют на все стороны межличностных отношений и позволяют говорить об окончательной стабилизации к 17—18 годам личностного облика с его принадлежностью к конститу­циональной «ядерной» подгруппе. Некоторое улучшение социальной адаптации связано с длительным формиро­ванием (в ходе психотерапевтической и медикаментозной коррекции) позитивных мотиваций, эмоционально окрашенной доминанты: удовлетворенности своей нуж­ностью, полезностью обществу и достижением желания «быть на виду».

Структурный анализ к моменту стабилизации психо­патического облика показал наличие двух симптомокомплексов — облигатного и факультативного. Наряду с типичной истерической личностной структурой довольно часто (у 37 человек) имелась смешанная, мозаичная ти­пологическая основа. Такая мозаичность и многоликость истерического характера объяснялась присоединением и дальнейшим развитием радикалов, присущих другим формам психопатий — возбудимой, в том числе эпилептоидной, тормозимой, в первую очередь шизоидной, и паранойяльной. Таким образом, наличие возбудимых черт в структуре истерической психопатии было более частым, чем паранойяльных. Анализ частоты «мозаично­го» склада среди трех генетических подгрупп показал его меньшую встречаемость в подгруппе «краевых» пси­хопатий (8 из 67), чем в подгруппе «ядерных» (15 из 49) и органических (14 из 20).

Для варианта с присоединением возбудимых качеств характерно наличие, помимо типично истерических черт, частых, взрывообразных состояний раздражения, вспыль­чивости, гневливости, а также некоторого педантизма, аккуратности и обстоятельности. На стадии структури­рования появлялись немотивированные колебания наст­роения, частые психогенно обусловленные судорожные разряды и вегетативные приступы. В целом выявлено преобладание возбудимых черт в подгруппе органичес­кой психопатии (в 55,0±4,54 % случаев). Отдельные па-тохарактерологические качества тормозимого круга (ас­тенические, психастенические, шизоидные) несколько преобладали в «ядерной» подгруппе (16,3±4,62%) при сравнении с «краевой» (4,5±4,38%) и органической (15,0±9,12%) подгруппами. Неоднородность склада ха­рактера наиболее четко проявлялась в первой и второй, стадиях формирования психопатии и сглаживалась по миновании пубертатного криза. Паранойяльные черты в истерическом характере к моменту его окончательного сформирования встречались довольно редко (у 2 человек с конституциональной психопатией и у 1—с «краевой»), однако их комбинация с истерическими облигатными признаками заметно выявлялась в зрелом и инволюционном периодах.

Следует отметить, что проявления мозаичности исте­рического психопатического склада личности чаще наблюдались на начальных стадиях становления психопа­тии. В дальнейшем пестрые и многообразные факульта­тивные качества уступали место облигатным, гомономным истерическим признакам, определявшим весь по­следующий способ поведения. Создается впечатление, что нивелирование или устранение гетерогенных патохарактерологических черт было связано с постепенным биологическим созреванием личности (обычно к 30—35 годам). Биологическая фундированность мозаичного склада выявлялась также в ходе инволюционного криза: в этот период появлялись прежние факультативные свойства, находившиеся длительный период в компенси­рованном, «латентном» состоянии.

К моменту окончательной стабилизации истерической структуры в клинической картине удавалось выделить 8 основных синдромов (истероневротический, астенодепрессивный, ипохондрический, обсессивно-фобический, пато­логического фантазирования и псевдологии, «Мюнхаузена», паранойяльный, расстройства влечений). В «ядерной» подгруппе достоверно чаще встречался астенодепрессивный синдром, далее — патологического фантазиро­вания и псевдологии, паранойяльный (идеи ревности, су­тяжничества), несколько реже — истероневротический и ипохондрический. В «краевой» подгруппе отмечена более высокая встречаемость астенодепрессивного синдрома, затем — истероневротического, патологического фанта­зирования и «Мюнхаузена», несколько реже — расстрой­ства влечений (сексуальные, наклонность к самоповреж­дениям) и ипохондрический; сравнительно редким был паранойяльный синдром. В органической подгруппе рас­пределение основных синдромов было примерно одина­ковым.

Проведенный анализ не выявил достоверного разли­чия в распределении каждого из восьми синдромов по генетическим подгруппам. Это еще раз подтверждает вывод о клиническом единстве, однородности истеричес­кого типа психопатии.

Клиническая динамика

Основные варианты клинической динамики истериче­ской психопатии (невротический, характерологический и психотический) представлены в табл. 14.

Таблица 14

Основные варианты клинической динамики истерической психопатии

Как видно из таблицы, клиническая картина истери­ческой психопатии при ее рассмотрении на протяжении длительного отрезка времени оказалась «насквозь дина­мичной» [Снежневский А. В., 1969]. Общее число ухудшений состояний в целом составило 1057 случаев (7,8 на одного больного): в «ядерной» подгруппе — 395 (8,0 на одного больного), в «краевой» — 449 (7,4 на одного боль­ного), органической—163 (8,1 на одного больного). Ус­тановлено преобладание ухудшений состояний невроти­ческого «регистра» (44,2±0,10%) над характерологичес­ким (30,8±0,15%) и психотическим (25,0±0,16%) и ха­рактерологического над психотическим.

Такое же соотношение отмечалось внутри различных генетических подгрупп, в «ядерной» подгруппе невроти­ческие ухудшения состояний встречались в 42,8±0,29%, характерологические — в 31,9±0,37%, психотические — в 25,8±0,43% случаев; в «краевом» — соответственно в 44,9±0,22%; 30,9±0,32% и 24,2 ±0,35% случаев; в орга­ническом—в 46,6 ±0,65%; 28,2 ±0,97% и 25,2 ±1,04% случаев.

Ухудшения состояний невротического содержания бо­лее часто встречались среди подгрупп органических и «краевых» психопатий. Характерологические расстройст­ва были более свойственны больным «ядерной» и «крае­вой» психопатией. Психотические ухудшения состояний распределялись равномерно по генетическим под­группам.

При невротическом варианте ухудшений состоя­ний, возникавших на разных этапах динамики истериче­ской психопатии, чаще других встречались вазовегетативные и истероневротические реакции, причем первые из них более характерны для «ядерной» и органиче­ской подгрупп, вторые—для «краевой». Клиническая характеристика нарушений в эмоционально-волевой сфе­ре во многом определялась спецификой психогенных, микросоциальных влияний. Наибольшие трудности взаи­моотношений возникали в кругу семьи и были вызваны чрезмерными претензиями истерической личности (в ос­новном неудовлетворенностью браком). Большую роль в появлении истероневротических и вазовегетативных реакций играли соматогенные вредности. При наличии сердечно-сосудистых расстройств развивались ухудше­ния состояний с депрессивной окраской переживаний, выраженными колебаниями настроения, тревожностью и витальным страхом; при желудочно-кишечных заболева­ниях и хронических гинекологических страданиях на­блюдалась преимущественно ипохондрическая симпто­матика. Несмотря на декларируемую тяжесть состояния, больные оставались достаточно гибкими в жизненных ситуациях,  проявляли  практичность и  предприимчи­вость.

Несколько реже возникали двигательные нарушения (преходящие параличи, парезы, гиперкинезы), расстрой­ства чувствительности (анестезии, гиперстезии, истери­ческие боли) и функций органов чувств (немота, слепота и др.). Картина невротической депрессии характери­зовалась яркой экспрессивностью, динамичностью: дра­матическая жестикуляция, подчеркнуто трагические ин­тонации, безутешные рыдания, требование особого, по­стоянного внимания. На первоначальных этапах наблю­дались бурные эмоциональные, вегетативные реакции с включением обсессивно-фобических симптомов; в после­дующем острота эмоционального реагирования угасала, смягчались вазовегетативные проявления и на передний план выдвигалась астеноипохондрическая симптоматика.

В целом течение невротических ухудшений состояний было прерывистым, волнообразным, с хорошей податли­востью психотерапевтическим и медикаментозным воз­действиям. Лишь при наличии соматогенной или экзогенно-органической вредности выступала тенденция к за-тяжному течению с переходом в невротическое развитие. Появлялись стойкие эмоциональные расстройства: утра­та прежней живости, веселости и оптимизма, преоблада­ние ворчливости, придирчивости, усталого равнодушия к происходящему вокруг. Больные целиком уходили в скрупулезный анализ внутренних ощущений, проводили все свободное время за чтением медицинской литерату­ры, обнаруживали у себя самые неожиданные болезнен­ные явления («рак лимфы», «разрыв селезенки», «шишки и заторы кишечника» и т.п.), жаловались на тягостное ощущение вялости, утомляемости, неспособности к дли­тельному напряжению. По мере нарастания тяжести болезненного состояния происходило усиление истериче­ских личностных черт и ослабление критики к имевшим­ся нарушениям.

При характерологическом варианте ухудше­ний состояний достоверно чаще других встречалась пси­хопатическая декомпенсация. Она развивалась на фоне предшествовавшей ей компенсации психопатических яв­лений; в зрелые годы при благоприятных микросоциаль­ных условиях обнаруживалась тенденция к формирова­нию приспособительных механизмов, которые блокиро­вали и даже переводили в латентное состояние прежние психопатические черты. Наиболее отчетливо  процесс компенсации проявлялся в «краевой» подгруппе (боль­ные выявляли психопатическое поведение лишь в усло­виях ближайшего, семейного окружения).

Чрезмерное развитие вторичных, компенсаторных личностных качеств создавало вариант динамики, опре­деляемый как гиперкомпенсация. Наиболее часто (преи­мущественно при конституциональной психопатии) вы­ступала утрированная наивность, непосредственность и даже детскость в обращении, слепое подчинение бли­жайшему окружению. Среди богатой гаммы гиперком­пенсаторных образований встречалась театрально пре­подносимая игра в «разочарованную, лишенную идеа­лов» натуру или беспристрастного, невозмутимого «сухаря». Желание выглядеть «академичным», умудрен­ным житейским опытом приводило к карикатурному менторству, избыточной претенциозности, склонности к ложному мудрствованию. Все эти проявления носили временный, преходящий характер, усиливались в затруд­нительных ситуациях и не сопровождались внутренней переработкой Степень их выраженности отражала диа­пазон приспособительных возможностей личности.

В развитии декомпенсаций решающее значение приоб­ретали сложные, «лигированные» психогении, а также сочетанная «соматопсихическая встречность». По своей интенсивности и значимости для личности психотравмирующие (внутрисемейные, бытовые, сексуальные, произ­водственные) ситуации можно подразделить на объек­тивно трудные, неразрешимые и индивидуально неразре­шимые. Появлению клинической картины декомпенсации предшествовали признаки субкомпенсации и пред­варительная сенсибилизация организма за счет незна­чительных внешних вредностей, которая способствовала постепенному формированию патологической «почвы». Цепная реакция в развертывании декомпенсации приво­дила к полному или частичному устранению уже закре­пившихся компенсаторных качеств, гротескному усиле­нию истерических черт и способа реагирования. С воз­растом нами выявлена некоторая «аутохтонность» их возникновения.

Психопатические реакции возникали в ответ на раз­нообразные психогенные вредности (ущемление прав, обстановка непонимания со стороны близких, коллизии морально-этического порядка и т. п.) и протекали по типу резкого усиления привычного способа реагирова­ния. Ухудшения взаимоотношений в семье, с соседями и

сослуживцами наступали при попытках «выпятить» свои заслуги, занять командное положение в микрогруппе, добиться постоянных льгот и поощрений. При недоста­точности волевого напряжения, целеустремленности пре­тензии на исключительность и оригинальность отверга­лись окружающими, что содействовало частым и выра­женным срывам (обидчивость, демонстративность, угрозы и оскорбления, невыполнение распоряжений началь­ства, стремление навязать свою точку зрения, искаже­ние фактов, клевета, оговоры). В погоне за преодолени­ем «дефицита жизненных впечатлений» больные нередко начинали пропагандировать свое «хобби», ис­кать в рабочие часы «творческое вдохновение». При не­удаче в реализации своих стремлений они давали бур­ные аффективные разряды, (истерики, битье посуды, рукоприкладство, аутоагрессивные реакции), напоми­навшие «взрывные реакции» возбудимых психопатов [Шостакович Б. В., 1963]. Они были направлены на привлечение внимания, попытку избавиться от неприят­ностей, выпутаться из сложной ситуации.

Весьма частой реакцией на отрицательные средовые воздействия были истерическая фиксация фантазирова­ния и псевдологии, а также измышление и имитация различных соматических и неврологических заболеваний (синдром «Мюнхаузена»). Наиболее часто наблюдались попытки имитации картины гематологических и гемор­рагических нарушений: появление неожиданных обшир­ных «кровоизлияний» под кожей и во внутренние орга­ны сопровождалось тщательно подготовленными жало­бами («ознобом», подъемом температуры, «обмиранием», «остановкой сердца и дыхания»), ставившими в тупик медицинских работников. Помимо ярко драматизиро­ванных жалоб, больные обращали внимание врачей на мелкие, точечные или массивные кровоизлияния, кото­рые вызывались мелкими царапинами (стеклом, игол­кой) или проглатыванием красных чернил. На высоте «кровотечения» они требовали срочного вызова лечаще­го врача, проявляли капризность, раздражительность, недовольство «медленными мерами». При установлении факта инсценировки давали дикие всплески ярости, уст­раивали голодовки, прибегали к демонстративным суи­цидальным попыткам. Несколько реже описываемых картин встречались причинения самоповреждений с це­лью вызвать хирургическое вмешательство (введение в рану лигатур, масел, прижигание папиросой) или загадочное, «неизвестное» проявление кожных заболеваний. Приводим два клинических наблюдения за сестрами, страдающими сходными проявлениями истерической психопатии.

Валентина А., 1947 г. рождения, инвалид II группы, не ра­ботает. В психиатрическую больницу поступила 23 августа, выписа­на 16 октября 1970 г.

Анамнез жизни: мать рано умерла, по характеру была ласковая, добрая, общительная. Отец тщедушный, маленького роста, обидчи­вый, капризный; после второй женитьбы целиком попал под влияние жены и ее сына; при оскорблениях с их стороны неоднократно со­вершал на глазах близких суицидальные попытки — пытался пове­ситься, броситься с крыши, глотал толченое стекло, гвозди. Старшая сестра в детстве страдала функциональными припадками, по харак­теру очень легкомысленная, капризная, сменила много профессий. Вторая сестра сбежала от мужа с любовником, оставив двоих де­тей, третья сестра — см. следующее наблюдение.

В детстве росла живой, смышленой, склонной к фантазированию. Воспитывалась у дяди, очень неуравновешенного, склонного к не­ожиданным переменам настроения. Выполняла по дому всю черную работу, «детства не видела». Училась неровно, окончила 6 классов, курсы раскройщиков, но работала по специальности лишь год: была переведена на инвалидность (хронический нефрит). Менструации с 14 лет, болезненные, нерегулярные, особенно в первые 3 года. В 20 лет оперирована по поводу аппендицита, в послеоперационном периоде назначили антибиотики, после чего появились свищи в обла­сти рук и ног, по передней поверхности шеи, брюшной стенки. На протяжении 3 лет более 10 раз помещалась в хирургическое и дер­матологическое отделения — подозревали актиномикоз. Обследовалась в различных микологических лабораториях, в Ленинградском инсти­туте антибиотиков. Обнаружилось, что больная вводила себе под кожу различные масла, вызывая абсцессы и изъязвления. После ус­тановления обмана дала бурную истерическую реакцию, пыталась выброситься из окна. Была помещена в ленинградскую психиатриче­скую больницу. Поведение в отделении было демонстративным, не удерживалась на кровати, падала, отказывалась от еды, пыталась проглотить черенок от ложки. Постепенно успокоилась, принимала участие в труде. Была переведена в больницу по месту жительства.

Соматическое состояние: инфантильно-грациального сложения, рост 146 см, масса 47 кг. На коже живота множественные следы послеоперационных рубцов (пробные лапаротомии) и старых абсцес­сов. Заключение микологической лаборатории: актиномицеты не об­наружены.

Психическое состояние: спокойна, приветлива, держится кокет­ливо, рисуясь. Говорит о безнадежности своего состояния, так как «грибок съел все внутренности». Сожалеет, что «врачи оказались бессильными перед болезнью». При сообщении ей результатов преж­них обследований слегка смущается, но вскоре по-детски проявляет удовлетворение тем, что «3 года удавалось провести врачей». Кап­ризна, ищет внимания и сострадания больных; рассказывает о тя­желом детстве и пережитых «неимоверных страданиях». Довольна больничной обстановкой, охотно принимает участие в трудовых про­цессах. При упоминании о предстоящей выписке сразу же становится угрюмой, капризной, злой, с вызовом говорит о своем намерении  «рассчитаться с жизнью»; вновь имитировала множественные герпе­тические высыпания на лице (прижгла кожу и слизистую губ папиросой). К концу лечения стала спокойна, мягка, общительна, много читает, вяжет, смотрит телепередачи. Намерена устроиться в артель инвалидов.

Катамнез: работала швеей полгода, затем после неприятности (пропали деньги) вновь имитировала лихорадочное состояние, после чего находилась на обследовании в соматической больнице. В 1974 г. уехала к старшей сестре во Владивосток, пыталась работать поч­тальоном, курьером, лоточницей, однако через 2—3 мес. бросала — «не нравится». В 1978 г. вышла замуж, но через несколько дней ушла от мужа — «противен, надоело стирать за ним».

Александра А., 1949 г. рождения. В психиатрической боль­нице находилась с 10 июня 1971 г. по 6 января 1972 г.

Анамнез жизни: родилась четвертым ребенком, мать вскоре умерла (послеродовой сепсис). Воспитывалась мачехой, жестоко об­ращавшейся с ней: морила голодом, обварила кипятком (ожог груд­ной клетки II степени). Росла послушной, тихой, приветливой, но обидчивой. Отличалась живым воображением, склонностью к фан­тазированию: мечтала стать артисткой, удачно воображала перед подругами отдельные сценки, нравилось их внимание. В 9 лет стала отмечать колющие боли в сердце, обследовалась у ревматолога, по­дозревали лейкоз, дважды помещалась в детскую больницу. С этого времени жаловалась на носовые кровотечения, слабость, утомляе­мость к концу занятий. Менструации с 12 лет, нерегулярные, болез­ненные, обильные. В 13 лет была изнасилована родственником ма­чехи, забеременела. Мачеха туго бинтовала ей живот, угрожала рас­правой, если она расскажет о случившемся в школе. Через 7 мес. было произведено кесарево сечение, после операции более 2 мес. не могла ходить — «ноги отнялись, потеряла чувствительность». Лечи­лась в терапевтическом отделении, где пыталась совершить суици­дальную попытку — бинтом перетянула горло, отказывалась от еды. После выписки поступила ученицей на швейную фабрику, работала около года. В это время была жизнерадостной, веселой, писала сти­хи. Настроение резко изменилось после производственной неудачи (порезала при раскрое дорогой материал): сильно испугалась, закру­жилась голова, затем развился истерический припадок. На следую­щий день не могла передвигаться, ноги были «как ватные». Со слов подруг по общежитию, стала капризной, требовательной, постоянно заводила разговор о болезни, утрами показывала пятна крови на своей подушке. Несколько раз помещалась в гематологические кли­ники, подозревали нарушения в системе свертывания крови. После консультации психиатра была стационирована в больницу.

Соматическое состояние: инфантильного телосложения, миниа­тюрна, движения пластичны. Кожные покровы бледноваты, слизи­стые цианотичны. На левом предплечье обширный кровоподтек, на шее мелкие царапины. Анализы крови на свертываемость, протромбиновый индекс без изменений. Внутренние органы без особенностей. Генитальный инфантилизм.

Психическое состояние: детски наивное выражение лица, мимика живая, в общении непосредственна. Смущаясь, рассказала о своих попытках вызывать кровотечения: «хотелось внимания врачей... уста­ла от непосильной работы». Часто бывают колебания настроения, в это время все становится «безразличным, немилым, не хочется жить». Мышление эмоционально окрашено, непоследовательна в оценках и суждениях. Внушаема. При закрытых глазах видит искаженное лицо своего насильника, «внутри все холодеет, становится жутко». В от­делении несколько раз наблюдались обильные кровотечения из вла­галища, горла, показывала платки со сгустками крови. Замечено, что больная на прогулке подбирает камешки, мелкие стекла и затем ца­рапает ими слизистые носа, влагалища. При появлении массивных кровотечений довольно спокойно требует тампоны, вызова врача: лежит в расслабленной позе, говорит тихо, едва слышно, произволь­но учащает дыхание. Пытается натирать подмышечную впадину со­лью с целью повышения температуры. Поведение с оттенком детского упрямства. Привлекает внимание больных рассказами о жестокости мачехи, довольна производимым эффектом. Под влиянием лечения настроение повысилось, стала активной, деятельной. После выписки вернулась жить домой: по-прежнему конфликтовала со сводным братом, давала бурные реакции обиды, плача, неделями не разгова­ривала с отцом. В 1974 г. перешла на инвалидность III группы (с диагнозом: «хроническая пневмония»). По совету врача сменила место жительства: ушла к дальней родственнице, живет с ней «душа в душу», помогает по хозяйству. С 1977 г. работает в ателье, сильно устает, особенно раздражает «несправедливое отношение мастера», при волнении и неприятностях теряется голос, «отнимаются ноги». Демонстративна, театральна, несколько ипохондрична. Отмечает за­метное улучшение «душевного состояния» в последние 2—3 года: стала более сдержанна, наладились отношения с мачехой, собирает­ся выйти замуж.

При анализе обоих наблюдений обращает внимание выраженная психофизическая инфантильность больных, насыщенность в семейном окружении лиц с характеро­логическими нарушениями; наиболее колоритной фигу­рой является отец, чье поведение на начальных этапах имитируют обе сестры с включением в последующем более сложных форм «психологической защиты». Несмот­ря на воспитание в разных условиях, патохарактерологическая структура почти идентична: демонстративность, склонность к фантазированию и псевдологии, однотип­ность реагирования на жизненные трудности «уходом в болезнь». Жажда внимания, сочувствия, жалости удов­летворяется имитацией соматического заболевания (со­матогенный вариант патологического фантазирования), причем выбор патологии для изображения «маски бо­лезни» объясняется первоначальной госпитализацией (в первом случае - в дерматологическое учреждение, во втором — в гематологическое). В ходе дальнейшей ди­намики линия их поведения закрепляется, определяя бесконечную миграцию по больницам. Последний при­знак делает правомерным диагностику синдрома «Мюнхаузена» у психопатических личностей истерического круга («ядерный», конституциональный вариант). Глуби­на и стойкость аномального личностного склада делают трудной социальную адаптацию обеих больных.

Формирование патологического (паранойяльного, эк­сплозивного) развития личности происходило под влия­нием длительного воздействия различных ситуационных вредностей и хронических соматогений: в клинической картине психопатии появлялись новые, ранее не свойст­венные личности аномальные черты. При явно завышен­ной самооценке, непомерном высокомерии и большой обращенности во вне больные истерией неоднократно вступали в столкновение с микросоциальным окружени­ем. На первых стадиях наблюдалось заострение истери­ческих черт характера (неискренность, бравада, эгоизм, эгоцентризм), нарастание эмоциональной неуравнове­шенности с включением механизма «порочного круга», способствовавшего фиксации, поддержанию паранойяль­ной симптоматики. Учет клинической структуры пока­зал преобладание паранойяльного развития среди моза­ичных истерических психопатических личностей.

Помимо описанных форм динамики, имевших четкую психосоматогенную обусловленность, встречались вре­менные ухудшения состояний в виде психопатических фаз (у 26 больных). Они протекали по типу довольно очерченных аффективных расстройств, возникавших без видимой связи с внешними воздействиями. Чаще всего такие фазы появлялись в 20—25 лет и выражались по преимуществу в депрессивно окрашенных колебаниях настроения, определявших весь психопатический строй личности на протяжении болезненного периода, сменяясь иногда легким субманиакальным состоянием («циклы-рывки»). Клиническая картина депрессивных фаз харак­теризовалась нерезким аффектом тоски, «хандры», по­давленности, раздражительности, неприятных ощущений в различных участках тела («спирание в груди», чувство удушья, неожиданной слабости и т. д.), служившими ис­точником астеноипохондрических и обсессивно-фобичсских реакций. Спустя 1½-2 нед (реже через 1-1½ мес.) аффективные расстройства полностью исчезали, не ос­тавляя каких-либо следов в последующей динамике.

Психотический вариант ухудшения состояний чаще всего был представлен психогенной депресси­ей, что совпадает с мнением А. Б. Смулевича (1983), от­мечающего такой вариант аффективных расстройств преимущественно у психопатических личностей истериче­ского склада. Наличие критического осознания своего болезненного состояния в существенной мере затрудняло их разграничение с невротической депрессией [Лакосина Н.Д., 1970], однако при динамическом рассмотрении клинической картины обнаруживались существенные различия.

В основе психогенной депрессии имело место массив­ное психотравмирующее воздействие, связанное, как правило, с утратой близкого человека, крушением семейного благополучия, изменой супруга и т. п. После острой деп­рессивной реакции, характеризовавшейся бурными про­явлениями аффективных вспышек «отчаяния и безысход­ности», динамика болезни приобретала подострое или затяжное течение. Обращало на себя внимание гротеск­ное, почти карикатурное выражение своего горя, траги­ческое изложение жалоб на «непередаваемую, мучитель­ную тоску» или ощущение «полнейшего безразличия» к своей дальнейшей судьбе. Постепенно депрессивная кар­тина усложнялась за счет присоединения конверсионных симптомов (в виде расстройств функции органов чувств, астазии-абазии, нарушений чувствительности и т. п.), периодически возникающих психогенных галлюцинаций (по преимуществу в ночное время), элементов псевдодементно-пуэрильного поведения, выраженных соматовегетативных проявлений.

Весьма характерной была «маска скорби», с которой больные как бы сживались и охотно демонстрировали окружающим свою «примиренность с неизбежным ро­ком». Наряду с этим выступали чрезмерные претензии к лицам, якобы содействовавшим трагическому исходу; на передний план выступали драматические стенания, без­утешные рыдания с заламыванием рук и глубокими об­мороками, выраженным желанием привлечь внимание и вызвать сочувствие со стороны близких. Суицидальные попытки имели отчетливую психогенную зависимость, носили демонстративный характер, однако зачастую пе­реходили первоначальную грань рассчитанного на эф­фект инсценирования самоубийства; такой же механизм формирования приобретали и стремления к самоповреж­дениям (в первую очередь нанесение поверхностных ран, прижигание кожи и т. д.). При сопоставлении по генети­ческим подгруппам психопатии обнаружено, что такой вид динамики более свойствен подгруппе «ядерной» пси­хопатии.

Среди других психотических проявлений декомпен­сации весьма частыми были расстройства восприятия, имевшие яркую истерическую окраску: зрительные и слу­ховые обманы, вызывавшие «ужас, отвращение, непередаваемую жуть». Они возникали в условиях психическо­го перенапряжения и отражали психогенную вредность: видели умершего сына, образ покинувшего семью мужа, яркое представление картины совершенного насилия и пр. Бредовые (бредоподобные) идеи ревности, сутяжни­чества, ипохондрического содержания выявлялись чаще в подгруппе органической психопатии. Среди кратковре­менных расстройств психики отмечались психогенные делириозные и сумеречные состояния сознания — более частые в «краевой», чем в «ядерной» подгруппе.

В целом нарушения средовой адаптации (частые раз­воды, повторные браки, смены мест работы или профес­сии, бытовые и семейные конфликты) во многих случаях имели в своей основе включение механизма «психопати­ческого цикла» (по О. В. Кербикову) — примерно пятая часть из общего числа ухудшений состояний. Продолжи­тельность его развертывания была  различной: от не­скольких дней до нескольких месяцев, реже — на протя­жении ряда лет. Наиболее характерен этот цикл для «ядерной» психопатии: наличие у лиц этой подгруппы выраженной конституционально-биологической неполноценности обеспечивало облегченный «запуск» психопатического цикла (иногда от незначительных ситуационных погрешностей), а в отдельных случаях даже в условиях объективно улучшившейся микросоциальной обстановки (например, переход в результате замужества из семьи деспотичным, авторитарным режимом в обеспеченную, интеллигентную семью). В ходе «психопатического цик­ла» ситуация напряженных интерперсональных отноше­ний   приобретала затяжной характер, поддерживаясь чрезмерными претензиями истерической личности. Это создавало индивидуально-неразрешимые конфликты, которые  устранялись лишь при настойчивом врачебном вмешательстве в ходе «семейной психотерапии». В «крае­вой» и органической подгруппах многое зависело от неблагоприятных   средовых  факторов, последовательной суммации незначительных психогенных влияний.

Возрастная динамика

Возрастная динамика истерической психопатии изу­чена по трем периодам: детский и подростковый (45 боль­ных), зрелый (57 больных) и поздний (34 больных).

В детском и подростковом возрасте, поми­мо несомненного влияния неблагополучного микросоциального окружения, важное значение имели конституцио­нально-биологические факторы. Особую роль играл пубертатный криз, после минования которого конституцио­нальный «строй» личности приобретал устойчиво-дефор­мированный характер. На фоне биологической недоста­точности мозга (асинхронии развития, явления ретарда­ции) появлялись сложные социально-психологические сдвиги, закреплявшие и усугублявшие уродливость пси­хопатического облика: необузданность фантазии, позер­ство, развязность, неистребимое желание выделиться, привлекать внимание.

Отрицательные влияния микросреды содействовали подвижной и многообразной динамике психопатии, объ­ясняющейся гиперпластичностью, податливостью нега­тивным средовым воздействиям; при сохранности патоло­гического «ядра» личности и малой обратимости облигат­ных качеств появлялись новые и усложнялись прежние характерологические признаки: живость эмоций, наклон­ность к гиперболизации, повышенная самооценка, пора­зительная смесь упрямства и подчиняемости. Из личност­ных качеств этого периода следует отметить чрезмерную впечатлительность, капризность, внушаемость и само­внушаемость, конфликтность (чаще в кругу семьи), не­прочность привязанностей, эгоцентризм. Весьма часто наблюдались патологическая лживость, фантазирование, стремление нанести себе повреждения, суицидальные высказывания и намерения демонстративного порядка; несколько позже возникали обсессивно-фобические и ас­тенические реакции.

Наиболее частым вариантом динамики в данном пе­риоде был прогредиентный (55,6±2,00%), достоверно отличавшийся от регредиентного (11,1 ±6,20%) и ста­бильного (33,3±3,13%). Стабильный вариант динамики встречался чаще регредиентного. В аспекте изучения последующей динамики психопатии представляла инте­рес оценка вариантов развития ухудшений состояний, возникших впервые с момента стабилизации аномально­го личностного склада, поскольку они в дальнейшем при­обретали, как правило, однотипный характер. В целом по группе чаще встречалось острое (47 наблюдений) и подострое (52) развитие ухудшений состояний, чем за­тяжное (37). Определение преобладающего варианта в отдельных генетических подгруппах показало большую частоту в «ядерной» подгруппе подострого (22 из 49), в «краевой» — острого (29 из 67) и подострого  (24) вариантов, в органической подгруппе достоверного раз­личия не выявлялось.

В зрелые годы облигатные истерические симптомы, оставаясь стержневыми, несколько смягчались и зату­шевывались, перекрываясь вторичными компенсаторны­ми образованиями: умелое моделирование душевности, отзывчивости, выработка чувства ответственности, трез­вого расчета своих сил и возможностей. Формированию относительной социальной адаптации содействовал удач­ный выбор профессиональной деятельности, связанной с воплощением стремления «быть на виду» и использо­ванием основных типологических свойств истерической личности (повышенная обращенность во вне, образное мышление, яркость восприятия, артистизм и богатство перевоплощения); однако полная регредиентная динами­ка в этом возрастном периоде наблюдалась лишь у 2 больных.

Вступление в поздний возрастной период приводило к значительному преобразованию психопати­ческого облика. Климактерические изменения создавали почву для массивных и продолжительных ухудшений состояний. Выраженность эндокринно-вегетативных на­рушений у больных истерической психопатией была весьма значительной. Наблюдался продолжительный (в среднем по группе 3,6 года) и нередко патологический климакс с частыми «приливами», тахикардией, обильной потливостью, диэнцефальными расстройствами в виде озноба, упорных головных болей, гипотонии, обмороч­ных состояний, парестезии конечностей и массы неприят­ных болезненных ощущений. На этом фоне впервые появлялись навязчивые опасения умереть от «остановки сердца», злокачественного новообразования, страх тем­ноты, одиночества. Обращали на себя внимание красоч­ность и полиморфизм жалоб, их частая сменяемость и явное желание убедить окружающих в безнадежности своего положения, близкой смерти.

В пресенильном возрасте резко усиливались прежние патохарактерологические черты: повышенная впечатли­тельность, капризность, легкая возбудимость, раздражи­тельность, гротескная театральность, склонность к фанта­зированию, эгоизм и эгоцентризм. В личностном облике выступали поразительная незрелость и даже детскость суждений, несоответствие внешнего, бурного выра­жения эмоций глубине переживаний, их инфантильная окраска, слабоволие. Имела место преувеличенная психологическая реакция на половое увядание эти лица проявляли паническую растерянность, тревожность с на­летом трагичности; по их словам, «страшно быть дрях­лым и беспомощным», «тягостно ожидать мучительного угасания жизни», «не покидает ощущение заброшеннос­ти, ненужности и безнадежности существования», «охва­тывает паническое чувство страха перед наступающей старостью и дряхлостью». Возникавшие при этом нев­ротические состояния приобретали отчетливую тенден­цию к затяжному течению. Наиболее выраженной была ипохондрическая симптоматика, которая варьировала по своей продолжительности от подострых ипохондрически-фобических реакций до стойких развитий. В их проис­хождении существенную роль играли нарушения интероцепции (вследствие массивных эндокринно-вегетативных сдвигов) и присущие больным механизмы внуше­ния, самовнушения, наклонности к гиперболизации.

Психогенные воздействия этого периода имели опре­деленную специфику. Состояния декомпенсации и психо­патические реакции возникали на фоне нараставшей ас­тенической симптоматики: выступала повышенная чувст­вительность к малым по интенсивности, но длительно существовавшим внутрисемейным, служебным конфлик­там и бытовым неурядицам. На мелкие житейские за­труднения больные реагировали появлением длительных психогенных депрессий, стойких астенодепрессивных, астеноневротических состояний. Колебания настроения сопровождались взрывами слезливости, несдержанности, тревожного беспокойства, приступами озлобленности и отчаяния. Весьма частыми проявлениями ухудшений сос­тояний были суицидальные высказывания и попытки, а также сверхценные и бредоподобные идеи ревности. В ряде случаев, напротив, отмечались излишняя кокет­ливость, беззаботность, повышение сексуальных влече­ний, несоразмерность претензий реальным возможнос­тям. Эти лица отличались некоторой физической не­зрелостью, выглядели моложавыми, подвижными, сохраняли богатство оттенков в настроении, налет детс­кости в поведении.

С момента вступления в инволюционный период по­вышалась роль соматогений, служивших непосредствен­ной причиной декомпенсаций или приводивших к ним в результате комбинации с психогениями. Большей час­тью имелась преувеличенная реакция на существовав­шее соматическое заболевание. У 27 из 34 больных, обследованных в период позднего возраста, наблюдались выраженные в различной степени явления общего и це­ребрального атеросклероза, у 8 — гипертоническая бо­лезнь и стенокардия, у 3— нарушения мозгового крово­обращения. Желудочно-кишечные заболевания (хрони­ческий гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь) обнаружены у 12 больных, у 3 больных диагностирован сахарный диабет в компенсированной стадии. По мере прогрессирования соматических нарушений психогенные вредности отходили в своей значимости на второй план. Сложное переплетение ситуационных и соматогенных компонентов поддерживало затяжное течение ухудшений состояний по типу «порочного круга»; отрицательные средовые воздействия находили выражение в обострении имевшихся в прошлом соматических заболеваний, в ма­нифестации сосудистого процесса.

При появлении церебрального атеросклероза наблю­далось последовательное преобразование личностного облика. На этапе пресклероза возникали глубокие и про­должительные декомпенсации под влиянием прежде малозначимых микросоциальных погрешностей с наклон­ностью к кумулированию патогенных вредностей. В даль­нейшем происходило заострение истерических психопа­тических черт: поразительная претенциозность, себялю­бие, лживость, тяга к вымыслам. Фантазии, несмотря на их связь с психогенией, приобретали косный, стереотип­ный характер, без учета реальной обстановки. По мере усиления сосудистых расстройств ухудшались социаль­ные контакты вследствие утраты прежней гибкости, эмо­циональной подвижности, усиливавшегося эгоцентризма, требовательности к окружающим. Анализ прошлого, рет­роспективное припоминание перенесенных обид и ос­корблений приводили к неверной трактовке жизненных неудач и разочарований, а неисполнение собственных за­мыслов и планов (как следствие слабости и бесплано­вости воли истерической личности) содействовало пара­нойяльному реагированию, поиску якобы существующей оппозиции. Церебральный атеросклероз, уменьшая под­вижность нервных процессов, снижал тем самым воз­можности адаптации. В стадии выраженной органиче­ской сосудистой патологии отмечалось стирание исте­рических характерологических качеств, обеднение художественности и эмоциональности фантазий.

Клиническая динамика в старческом возрасте (23 человека) характеризовалась значительной нивелировкой истерических способов реагирования, утратой прежней живости и многогранности эмоциональных про­явлений: аффективные переживания становились моно­тонными, колебания настроения не столь резкими. Ос­новной фон настроения носил депрессивную окраску с наличием ущербных высказываний и опасений, причем акцент ставился на эгоистических и эгоцентрических тенденциях личности. Наиболее типичными были демон­стративные реакции протеста с требованием неукосни­тельного выполнения всех капризов, объявление голодо­вок, суицидальные попытки в присутствии родных. В жалобах сквозили стремление к покою, усталость и безразличие к происходящему, а временами — «отвра­щение ко всему живому».

Помимо описанных вариантов клинической динамики истерической психопатии, на завершающем этапе жизне­деятельности имели место и весьма специфические фор­мы ее проявления, объяснявшиеся фактом «развития личности в ее новых условиях» [Ганнушкин П. Б., 1933].

1. Выявление «латентной» психопатии. Наметившаяся в зрелые годы тенденция к смягчению психопатических проявлений подвергалась в инволюционном периоде серь­езному испытанию. Именно в данном возрасте происхо­дит «выявление во вне» (П. Б. Ганнушкин) психопатиче­ских черт, длительное время находившихся в скрытом, субклиническом состоянии. Такая возможность примени­тельно истерической психопатии реализовывалась в двух вариантах [Семке В. Я., 1965].

В первом варианте речь шла о психопатических лич­ностях, которым в зрелом возрасте при благоприятно складывавшейся микросоциальной обстановке и нерезко выраженной конституциональной предрасположенности /давалось скомпенсировать уже сложившийся психопатический «строй» личности. В новых условиях полового увядания способность к компенсации и адаптации за­метно уменьшилась и порог общественных требований сказывался непосильным, что влекло к срыву установив­шегося способа поведения и высвобождению прежних истерических механизмов. Вступление в пресенильный возраст приводило к резкому усилению и заострению истерических патохарактерологических черт, а также по­явлению новых, гетерономных личностных качеств. Вновь на передний план выдвигались подчеркнутая демонстративность, капризность, повышенная внушаемость и самовнушаемость, склонность к фантазированию и псевдологии, эгоистичность, конфликтность. Картина де­компенсации имела различную выраженность в зависи­мости от патогенного фактора, силы и продолжитель­ности его действия: у 5 человек выявление «латентной» психопатической симптоматики происходило чисто био­логическим путем (за счет массивных эндокринно-вегетативных пертурбаций); в трех наблюдениях акцент ста­вился на участии ситуационных, психогенных влияний.

Во втором варианте проявление патологических исте­рических черт личности в молодые и зрелые годы не бы­ло столь значительным, как в первом, и не приводило к нарушению адаптации (отсутствовал один из трех критериев, определяющих, по П. Б. Ганнушкину, психопатию). Однако в период инволюции под воздействием астенизировавших организм факторов и при наличии индивидуально неразрешимых факторов истерическое «ядро» разрасталось, перекрывая прежние черты и затрагивая всю личностную структуру; психопатия, таким образом, достигала степени «клинического факта». В характерологическом облике выступало неукротимое желание нравиться, бурная эмотивность, незрелость поверхностность суждений; наряду с этим имелись суицидальные высказывания, тревожно-тоскливые симптомы с элементами драматизации и пафосом страдания. Данный вариант представлял собою патохарактерологическое истерическое развитие личности в инволюционном периоде: возникнув под влиянием незначительных микросоциальных вредностей, истерические реакции приобретали затяжное течение, способствуя фиксации аномальной личностной симптоматики.

2. Трансформация психопатического состояния — одна из частых разновидностей клинической динамики психопатий в позднем возрасте [Семке В. Я., 1965, 1967]. Отмечены два варианта изменения истерического личностного склада. В первом из них эта динамика возникала прежде всего вследствие перемещения психопати-1 ческой личности из одного круга в другой (5 человек), при этом исчезали свойственные данной форме психопа­тии характерологические особенности и появлялись но­вые, гетерономные признаки. Так, лица с истерической психопатией в позднем возрасте нередко становились на путь стойкого паранойяльного реагирования, причем ли­ния поведения закреплялась и становилась постоянной. Это достигалось за счет смены в структуре личности об­лигатных и факультативных симптомов, которые как бы менялись местами. У каждой личности соответственно «фонду» конституциональных свойств имелась возмож­ность такого преобразования; легче всего психопатиче­ские личности всех форм смещались на путь истеричес­кого реагирования, так как он требовал меньше всего специфических личностных качеств.

Во втором варианте изменение личностного склада наступало благодаря смене форм поведения в пределах той же группы психопатии: при сохранении облигатных патохарактерологических свойств происходило устране­ние прежних факультативных черт и появление новых. Такой вариант трансформации в пресенильном возрасте встречался чаще (у 11 человек), чем первый. Это объяс­нялось затруднением в приобретении новых личност­ных свойств вследствие завершения развития личности, а смещение в пределах наличных психопатических ре­сурсов удавалось гораздо легче. Например, истерическая личность в условиях ущемления ее прав, в атмосфере якобы учиненной несправедливости переходила к упор­ному сутяжничеству. В подобных случаях приходилось наблюдать причудливое смещение, конкуренцию симп­томов различных психопатических кругов, часть из ко­торых имела реактивное происхождение, часть — конституциональное.

3. «Поздняя депсихопатизация». Вопрос о возможно­сти регредиентной динамики психопатий — «депсихопатизации» — рассматривался в основном применительно к пубертатному периоду [Кербиков О. В., 1951, 1962, 1963; Кулев И. Л , 1964; Гиндикин В. Я., Гурьева В. А , 1971; Личко А. Е., 1983]. В наших исследованиях пси­хопатий в позднем возрасте [Семке В. Я., 1970] имелись наблюдения (20 человек), которые можно было расце­нить как стойкое улучшение, определяемое нами терми­ном «поздняя депсихопатизация» — полная гармониза­ция личности под влиянием благоприятных социально-психологических условий; 6 из них относились к группе истерической психопатии.

Анализ факторов, содействовавших регредиентной динамике, показал важную роль нормализации жизнен­ных (служебных, бытовых, внутрисемейных) отношений, подготовленного перехода на пенсию, выравнивания биологического звена (устранение климактерических, эндокринно-вегетативных нарушений, смягчение сосуди­стых наслоений), рационализации режима труда и от­дыха, привлечения к общеполезной работе (участие в деятельности общественных организаций и комиссий, сохранение связи с прежним местом работы и т. п.).

Изучение благоприятного в прогностическом отноше­нии варианта истерической психопатии (13 человек: 5 — в детском и подростковом, 2 — зрелом, 6 — позднем воз­расте) показало, что процесс «депсихопатизации» совер­шался не одномоментно, а постепенно, являясь итогом всего предшествовавшего изменения клинической карти­ны психопатии. Нередко под влиянием различных пси­хогенных или соматогенных вредностей психопатическая симптоматика временно обострялась, но стойкого за­крепления психопатических черт не наступало, и они постепенно как бы «смывались», исчезали. Устранение прежней психопатической структуры определяло после­дующую стойкую социальную адаптацию личности.

Вместе с тем в наблюдениях, относившихся к позд­нему возрасту, процесс «депсихопатизации» был выра­жен не столь ярко, как в постпубертатном периоде. Это становится понятным, если учесть общую тенденцию к уменьшению социальной приспособляемости в возра­сте увядания. Активное участие в регредиентной дина­мике на этом этапе принимали нерезко выраженные со­судистые изменения, которые нивелировали истеричес­кие качества. Чаще всего обратная динамика выступала на поздних стадиях инволюционного периода и в стар­ческом возрасте.

Момент «поздней депсихопатизации» отчетливей все­го был выражен в подгруппе «краевой» психопатии, т. е. там, где ведущую роль играли средовые воздействия. Наибольшая стойкость основных патохарактерологических свойств наблюдалась в подгруппе «ядерной», кон­ституциональной психопатии, в генезе которой опреде­ляющее значение принадлежало биологическому факто­ру. Примерно такое же соотношение имелось среди отдельных психопатических радикалов: быстрее устранялись вторичные, факультативные признаки и медлен­ной, частичной регредиентной динамике подвергались первичные, облигатные психопатические симптомы.

Помимо 6 пожилых лиц с истерической психопатией у которых процесс «поздней депсихопатизации» был наиболее убедительным, еще у 17 человек в старческом возрасте отмечалась тенденция к уменьшению психопатических проявлений: они удерживались лишь при наличии нерезко и медленно протекавших органических нарушений. В зависимости от темпа атрофического процесса, взаимодействия с сосудистыми и соматогенно-психогенными факторами в разной мере наступало эмо­циональное и интеллектуальное оскудение. Постепенно «набор» психопатических свойств становился беднее, и личность привлекала к себе внимание лишь унылым од­нообразием и стереотипностью ответных реакций на внешние трудности.

В целом же истерические компоненты личности ока­зывали наибольшую стойкость по отношению к дейст­вию органического процесса: истерический способ реа­гирования оставался самым долговечным во всей «жиз­ненной кривой» при психопатии и проявлялся даже в случаях с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами. Личностные изменения при этом бы­ли весьма незначительными: эти лица становились спо­койней, медлительней, появлялись несвойственные им прежде расчетливость и экономность.

Подводя краткий итог настоящей главе, следует от­метить, что изучение основных вариантов становления истерической психопатии подтвердило ее генетическую неоднородность. Наряду с этим в ходе структурного анализа установлено клиническое единство, представлен­ное специфическими для данного типа психопатии симптомокомплексами (облигатным, факультативным) и формами реагирования. Как показало исследование, для истерической психопатии характерно многообразие видов клинической динамики (в рамках невротического, характерологического и психотического содержания), объясняемое сложным взаимодействием различных па­тогенных и возрастных факторов. Клинико-катамнестическим путем определены три варианта динамики (регредиентный, прогредиентный, стабильный) с установ­лением их особенностей в зависимости от возрастного периода.

ГЛАВА VII

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИСТЕРИЧЕСКИХ

Длительное клинико-катамнестическое наблюдение за больными с пограничными нарушениями в ряде слу­чаев обнаружило наличие иного, гетерогенного исхода.

Как правило, ошибочная диагностика имела место в тех наблюдениях, где недостаточное внимание уделялось оценке преморбидной характерологической структуры, динамическому анализу заболевания и изучения его нейрофизиологической основы. Это привело нас к мысли о необходимости тщательной дифференциации истерии (невроза, психопатии, психозов) с процессуальными (на почве микросоциальной запущенности) органической, соматогенной, эндогенной природы истериформными симптомокомплексами. Для каждого из них был разра­ботан на основе клинико-нейрофизиологического и со­циально-психологического исследования дифференциаль­но-диагностический комплекс (ДДК), включающий этиологические, патогенетические и клинико-динамические параметры [Семке В. Я., 1975, 1978, 1982].

Микросоциально-педагогическая запущенность

На протяжении ряда лет в рамках целевой научной программы «Здоровье детей Алтайского края» нами проведено [В. Я. Семке и др., 1982] клинико-динамическое и социально-психологическое обследование 386 де­тей и подростков мужского пола в возрасте от 10 до 16 лет, обучавшихся в специальной школе для несовершеннолетних правонарушителей (1-я группа), и 156 уча­щихся школ (127 мальчиков и 29 девочек), состоявших на учете в инспекции по делам несовершеннолетних (2-я группа). Диагностика нервно-психического состоя­ния обследованных представлена в табл. 15.

Как видно из таблицы, почти половина детей и под­ростков (249) относилась к группе микросоциально-пе­дагогической запущенности, причем 39 из них проявля­ли поведенческие и характерологические отклонения, диагностированные как истериформный вариант «запу­щенности».

На основании подробного клинико-динамического изучения социальных условий, в которых длительное время пребывали обследованные дети, а также катамнестических данных определена важная роль отрица­тельного «семейного микроклимата». Наиболее значи­мой оказалась обстановка чрезмерного изнеживания, заласкивания или, напротив, отсутствия родительской ласки и учета личностных особенностей ребенка, его за­просов, интересов. Все дети воспитывались в атмосфере постоянных напряженных внутрисемейных отношений, частых конфликтов, ссор, алкоголизации одного или обоих родителей.

Таблица 15

Диагностика нервно-психического состояния

обследованных детей и подростков

В силу выраженных дефектов семейного и школьно­го воспитания у таких истеризированных детей и под­ростков не формировались должные навыки в приобре­тении устойчивого жизненного опыта и убеждений. Их поведение целиком определялось спецификой микросоци­ального окружения: непродуманное и неустойчивое от­ношение к своим обязанностям, экстравагантные выход­ки и шалости, крикливое и шумное выражение протеста против привычных норм, маятникообразное демонстри­рование то послушания и рассудительности, то неожи­данной резкости, утрированной грубости и эгоистичнос­ти. Весьма характерной была капризная изменчивость, неровность в обращении со сверстниками: восторженная привязанность довольно быстро, под влиянием незначи­тельных поводов прерывалась глубоким презрением и равнодушием. Обладая способностью легко улавливать преобладающее настроение коллектива, они нередко на короткий срок завоевывали ведущее положение в мик­рогруппе, выражая наиболее «крайние» взгляды и мнения.

Как реакция на имевшиеся средовые трудности весь­ма часто выступала тяга к фантазированию, носившая четкий ситуационный генез и психологически понятную связь с микросоциальными вредностями. При столкнове­нии с непосильными требованиями жизни избыточная впечатлительность, мечтательность оборачивались для подростка непреодолимой тягой удовлетворения порыва к красивой, яркой, благополучной жизни за счет без­удержного фантазирования, ухода из реального мира, красочно преподносимого псевдологического камуфля­жа. Отличие от бредоподобных измышлений истериче­ских психопатов состояло в установлении связи с усло­виями и особенностями воспитания, в возможности быст­рого возврата к истокам фантазий и способности прово­дить грань между реальной действительностью и миром грез.

В личностной структуре обследованных выявлялись такие характерологические качества, как лживость, на­ушничанье, бравада, хвастовство, отсутствие чувства товарищества, жестокое обращение с более слабыми сверстниками, эгоцентризм, эмоциональная неустойчи­вость, податливость отрицательным микросоциальным влияниям, показная делинквентность (кражи, побеги из дома, выпивки). Недостаточная дифференциация своей социальной позиции приводила к поступкам, которые оп­ределялись узко эгоистическими целями и задачами: желание обеспечить скорый и непосредственный успех, достичь признания наиболее легким путем, «показать себя в выгодном свете», привлечь внимание. Это осуще­ствлялось за счет искусственного нагнетания эмоций («самовзвинчивания»), совершения демонстративных суицидальных попыток, фабрикования причудливых вы­мыслов и оговоров (в изнасиловании, ограблении, попыт­ках шантажа, вовлечения в воровские шайки и т. п.).

Наиболее опасным возрастом отклоняющегося пове­дения являлся период от 7 до 12 лет. Среди мотивов про­тивоправных поступков были: подражание асоциальным шаблонам более старших товарищей, боязнь наказания, чрезмерное любопытство к сексуальным проблемам, стремление к материальному приобретению. Особый ин­терес заслуживали остро возникшие (у 8 мальчиков из одного класса) аутоагрессивные реакции, развившиеся по типу «психической эпидемии»: подражая своему стар­шему приятелю, они на протяжении короткого срока совершили однотипные попытки к членовредительству (загоняли под кожу иглы, проглатывали металлические предметы и стекло, пытались вскрыть вены). Делалось это с целью облегчить себе побег домой после госпита­лизации в хирургическое отделение. Еще двое детей в попытках обратить на себя внимание царапали и прижигали кожу, вызывая нагноение. Такие реакции непатоло­гических натур были кратковременными, не рецидиви­ровали и быстро устранялись при правильном педагоги­ческом подходе, изоляции от «индуктора», позитивном микросоциальном воздействии.

В целом ДДК для отличия истериформного варианта микросоциально-педагогической запущенности от исте­рических невротических и патохарактерологических раз­личий включал следующие признаки: а) в этиологиче­ском плане — возникновение истериформных личност­ных девиаций в строго определенных неблагоприятных микросоциальных условиях, без участия в формировании аномального склада конституционально-биологических и соматогенных факторов; б) в патогенетическом плане — отсутствие в ходе динамического обследования вазовегетативных сдвигов и расстройств нейрорегуляции (пато­физиологических, электрофизиологических, нейрогуморальных), а также нарастания аномального реагирования в зависимости от возрастных кризов; в) в клинико-динамическом плане — парциальная выраженность лич­ностных отклонений, отсутствие устойчивого стереотипа аномального поведения и его иррадиации на жизненные ситуации, не имевшие связи с отрицательной микросредой, кратковременность протекания истериформных ре­акций, без продолжительной социальной дезадаптации, «чувства болезненности» по отношению к девиантному поведению и указаний в анамнезе на стационирования в психиатрические учреждения, благоприятная динамика в связи с позитивными изменениями микросоциального окружения и целенаправленными педагогическими меро­приятиями.

Истериформные состояния соматогенного и органического генеза

Проведено многолетнее клинико-динамическое и ней­рохирургическое обследование 200 больных с истериформными состояниями соматогенного (86), органическо­го (64) и эндокринного (50) генеза. Дифференциальная диагностика истерических и истериформных состояний соматогенно-органического происхождения представля­лась возможной при правильном учете анамнестических данных, структуры клинического синдрома («в по­перечнике») и течения болезненного процесса («в про­дольном разрезе»), а также комплексном анализе клинических и параклинических признаков. Разработан­ный нами дифференциально-диагностический комплекс (ДДК), включающий наиболее важные опознавательные этиологические, патогенетические и клинико-динамические параметры представлен в табл. 16.

Как видно, неврозоподобные и психопатоподобные состояния имели в своей основе массивные соматоген­ные (сердечно-сосудистая патология, заболевания пе­чени, желудочно-кишечного тракта, гинекологические нарушения) и органические (церебральный атероскле­роз, интоксикации и нейроинфекции, травмы черепа) факторы, влиявшие на преморбидно-гармоническую лич­ностную структуру, общую непереносимость стрессовых средовых влияний и физиогений (недосыпание, колеба­ния температуры, алкоголизация и др.). При истерии выявлялись отчетливый преморбидный (акцентуирован­ный или препсихопатический) склад характера по исте­рическому типу, непосредственная связь симптоматики с затруднительной микросоциальной ситуацией, особая личностная реакция на индивидуально неразрешимый конфликт.

Для истериформных состояний характерна извра­щенная реактивность организма с низким уровнем ком­пенсаторных возможностей, стабильность показателей нейрофизиологического обследования (стойкие асиммет­рии электроэнцефалографических и хронаксиметрических данных, косность нейрогуморальных сдвигов) как в процессе динамического обследования, так и под влия­нием лекарственных нагрузок. При истерических сос­тояниях на фоне общей пониженной реактивности орга­низма диапазон компенсаторных реакций оставался дос­таточно широким, нейрофизиологические показатели были весьма лабильными, имели отчетливую связь с вазовегетативными и эмоциональными проявлениями.

Наиболее ценную информацию давало сопоставление клинико-динамических параметров. При истериформных состояниях соматогенного или органического происхож­дения отмечалась бедность и стереотипность динамики, определявшаяся целиком «ситуацией болезни» и сте­пенью ее выраженности. Характерна гротескность истериформной симптоматики с постепенной нивелировкой личностных черт, слабой связью с неблагополучной мик­росоциальной ситуацией, а также некритическое отноше­ние к болезни (часто с элементами диссимуляции), сохранение стремления к труду. Истерическим состояниями,

Таблица 16

Дифференциально-диагностический комплекс для разграничения истерических и истериформных состояний органического генеза

напротив, присуща многообразная, яркая клиническая динамика, ее тесная зависимость от средовых усло­вий, богатство личностного реагирования со своеобраз­ной позицией к окружающим (стремление быть в центре внимания, извлечь выгоду) и своей болезни (в виде «нозофилии»), неровным отношением к труду, демонстра­тивно преподносимым безразличием или холодностью к сексуальной жизни. По мере формирования истериче­ской картины вазовегетативные нарушения становились более массивными и постоянными, создавая клинику «псевдосоматического состояния»: приступы пароксизмальной тахикардии, одышки, истерические вздутия жи­вота, поносы или запоры («псевдоилеум»), упорная от­рыжка, психогенная рвота, гипертермические реакции и т. п.

Выраженность и клиническая специфика истериформных состояний при тиреотоксикозе (34 больных) опреде­лялись во многом тяжестью эндокринных нарушений. Среди обследованных лиц у 12 был диагностирован ти­реотоксикоз I, у 15 — II, у 7 — III степени. Давность за­болевания была от 1 года до 17 лет; большинство болели в течение 4—8 лет. У 27 пациентов удалось отчетливо выявить в генезе патологического процесса острые или хронические психотравмирующие моменты (испуг, за­тяжные семейные и бытовые конфликты, смерть близкого человека и т. д.), у 7 больных психогенные факторы отмечены в меньшей мере и наслаивались на уже су­ществующую симптоматику, отягощая ее течение. Преморбидный характерологический склад большинства об­следованных (30 человек) включал черты, относившиеся к разряду истерически-акцентуированных: повышенная внушаемость, впечатлительность, демонстративность, претенциозность, наклонность к фантазированию. Лишь в 4 случаях истериформная симптоматика возникала без истерической акцентуации (у всех — на более отдален­ных стадиях тиреотоксикоза, при наличии выраженных энцефалопатических явлений).

При тиреотоксикозе I степени наблюдались замет­ные изменения в эмоционально-волевой сфере: чрезмер­ная возбудимость, несдержанность, слезливость, заост­рение истерических черт характера, острые невротиче­ские истерические реакции в виде преходящих ощущений «комка в горле», истерической дрожи, астазии-абазии, мутизма, рвоты, судорожных припадков. По незначительным поводам возникали бурные эмоциональные разряды, сопровождавшиеся вазовегетативными сдвигами (сердцебиение, «кинжальные боли в сердце», резкое по­тоотделение, озноб, затруднение дыхания, «трясение всего тела»). Яркие истериформные симптомы протекали на выраженном астенодепрессивном фоне и приобретали тенденцию к затяжному течению даже при отсутствии психогенных вредностей.

При тиреотоксикозе II степени наряду с грубим, гро­тескным заострением прежних истерических патохарактерологических качеств отмечались резкие колебания настроения, ослабление памяти и неустойчивость внима­ния, эпизодические расстройства сенсорного синтеза, сенестопатические жалобы и ипохондрические наруше­ния (шум в голове, ощущение переливания и жара, чув­ство ползания мурашек по телу), приобретавши к яркий истерический колорит. Весьма демонстративными форма­ми истериформного реагирования становилась массив­ная «дрожь», ипохондрическая фиксация на малейших отклонениях в соматическом состоянии с требованием особого внимания со стороны близких и медперсонала, недовольством проводимой терапией, капризностью, теат­ральностью в поведении. Обычно невротические и неврозоподобные проявления тесно переплетались друг с другом; первые определялись реакцией больного на по­вседневные микросоциальные затруднения, вторые — эндокринно-вегетативными нарушениями.

В группе больных тиреотоксикозом III степени к этим симптомам присоединялись разнообразные астенические, обсессивно-фобические, тревожно-депрессивные состоя­ния, имевшие затяжное течение. Весьма частыми были гипнагогические галлюцинации, резко угнетенное наст­роение, временами сменявшееся апатией и двигательной заторможенностью. Истериформные реакции характери­зовались фрагментарностью, примитивностью и однооб­разием проявлений: органический «налет» в клинике функциональных припадков, стереотипно-утрированная манера поведения в ответ на психогенные раздражители.

Отличие истериформных состояний от истерических производилось на основании наличия струмы, данных изотопного исследования щитовидной железы, положи­тельных глазных симптомов, повышенного основного обмена, постоянства жалоб (тахикардия, одышка) и из­менений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наи­большие трудности разграничения возникали в началь­ной стадии тиреотоксикоза, когда обнаруживались заострение акцентуированных черт характера и отчетливая связь с психогенией. Однако уже на этом этапе процесса клиническая картина приобретала относительную ста­бильность, однообразие и стереотипность истериформной симптоматики, подвергаясь обратному развитию лишь под влиянием сочетанной антитиреоидной и гипносуггестивной терапии. В последующие стадии тиреоток­сикоза связь с психогениями ослабевала и начинала преобладать органическая симптоматика.

Особого внимания (в силу наименьшей изученности) заслуживают истероорганические состояния позднего возраста. Как известно, в этом периоде развиваются два различных по своей динамике процес­са — сосудистый и пресенильный. Оба они, изменяя био­тонус организма и снижая его приспособительные функ­ции, делают его более доступным психогенным влияниям. В условиях тяжело протекавшего климакса (25 жен­щин) возникали затяжные истериформные реакции, напо­минавшие по клинике картину «инволюционной истерии». Наиболее частыми проявлениями были утрированные, гротескные формы аномального поведения: демон-стративность, требовательность, шаржированная теат­ральность, капризность, подострые депрессивные реакции и выраженные эмоциональные вспышки, преувеличен­ная боязнь заболеть раком, умереть от инфаркта мио­карда, «сойти с ума». Они развивались на фоне стойких и продолжительных вегетативно-эндокринных и сосудис­тых расстройств, выступая в причудливом обрамлении соматоорганических радикалов.

О диэнцефальной природе наблюдаемых истериформных неврозоподобных и психопатоподобных состояний свидетельствовали массивные сенестопатически-ипохонд-рические реакции и развития; они сглаживались и уст­ранялись при продолжительной гормональной и обще­укрепляющей терапии; психогенные вредности играли при этом лишь патопластическую роль. В отдельных наб­людениях имели место кратковременные психотические расстройства в виде тревожно-тоскливых, ипохондриче­ских и паранойяльных состояний. Весьма часто возника­ли продолжительные судорожные разряды, имевшие ма­лую зависимость от психогенных влияний; вследствие врожденной (или приобретенной в результате мас­сивных эмоциональных стрессов) неполноценности функционирования гипофизарно-гипоталамо-лимбических структур наблюдался переход функциональной истерической симптоматики в органически-истериформную. Сосудистый процесс (22 больных в возрасте от 47 до 62 лет), влияя на здоровую в характерологическом отно­шении личность, вызывал истериформные картины, ди­намика которых целиком определялась «ситуацией бо­лезни». Структура в течение истериформного синдрома зависела от выраженности сосудистой патологии. Так, на первых стадиях церебрального артериосклероза преоб­ладали повышенная эмотивность, капризность, обидчи­вость, утрированный эгоизм и эгоцентризм, склонность к фантазированию, астенодепрессивные реакции в ответ на микросоциальные конфликты Истериформные при­падки отличались монотонностью, стереотипностью про­текания, с малой зависимостью от психогений, включени­ем психосенсорных и вегетососудистых расстройств. Наиболее типичными были смешанные (истероэпилептиформные) припадки, сопровождавшиеся обилием выра­зительных движений, выкрикиванием отдельных фраз и оставлявшие после себя продолжительные астенические явления. При нарастании тяжести органических рас­стройств утрачивалась красочность и динамизм истериформной картины — преобладали простые, примитивные формы психогенного реагирования, отражавшие переход на более низкий уровень.

В отличие от них невротические состояния позднего возраста, даже несмотря на тенденцию к замедленному течению, на всем протяжении болезни сохраняли тесную связь с психогенной ситуацией и богатую «палитру» эмо­циональных переживаний, имея в основе «чисто» истери­ческие механизмы реагирования: внушаемости и само­внушаемости, гиперболизации имевшихся патологиче­ских ощущений, стремления привлечь внимание, уйти от тягостной действительности.

В целом рассматриваемая проблема соотношения функциональных и органических факторов применитель­но к истерическим состояниям имеет несколько аспектов. Прежде всего полученные данные подтвердили положе­ние о тесной взаимосвязи и взаимообусловленности це­ребрально-органических, психогенных и реактивно-лич­ностных факторов, отмеченное в работах А. М. Вейна (1974), В. П. Белова, Л. И. Андрейченко (1979), Б. Д. Карвасарского (1980). Так, продолжительные пси­хогенные влияния содействовали формированию глубо­ких, стойких патофизиологических сдвигов, искажавших биологический «остов» личности (чаще всего в сторону «истеризации»). Наряду с этим некоторые органические процессы (травмы черепа, эндокринопатии, интоксика­ции, инфекции и пр.), повышая эмотивность больных, облегчали выявление истерического предрасположения и переводили «латентные» состояния в клиническую кар­тину истерических невротических, патохарактерологических реакций и развитии. Помимо этого, органические заболевания, ослабляя нервную систему, благоприятст­вовали фиксации органических компонентов по истери­ческому типу. Функциональные психогенные воздейст­вия способствовали провоцированию и дальнейшему утя­желению органического страдания.

Полученные данные свидетельствуют об относитель­ности строго «линейного» разграничения истерических (психогенных) и истериформных (органических) состоя­ний и делают правомерной постановку вопроса о нали­чии некоторых общих патогенетических механизмов, в первую очередь в виде генетической предуготованности, врожденной или приобретенной диэнцефальной «стигматизированности». Их углубленное исследование пред­ставляет не только очевидный теоретический интерес, но и может иметь практическое значение в связи с пробле­мой ранней диагностики и лечения.

Истериформные состояния шизофренического генеза

Трудности дифференциации истерии и истериформ­ных состояний шизофренического генеза объясняются, на наш взгляд, несколькими причинами: прежде всего следует иметь в виду изменчивость в последние десяти­летия клинической картины истерических расстройств в сторону большей «интраверсии» реагирования; наличие многообразия клинических симптомов истерии и функци­ональных симптомов, возникающих на ранних стадиях шизофренического процесса; наконец, известное сходст­во клинической картины истерии и шизофрении, опреде­ляющееся отчасти тем биологическим базисом, на кото­ром они возникают, — психическим инфантилизмом. Од­нако за внешним сходством следует улавливать различия в течении и развитии патологических состояний.

Материалы длительного клинико-катамнестического наблюдения истерических состояний в сопоставлении с картинами истериформных проявлений на разных этапах шизофренического процесса (23 больных в инициальном периоде вялотекущей, малопрогредиентной шизофрении; 16 — с психопатоподобными и неврозоподобными ремис­сиями; 8 — с дефектными состояниями соответствующе­го типа) позволили установить их существенные раз­личия.

Сравнение клинической динамики истерической нев­ротической симптоматики с истериформными состояния­ми на ранней стадии шизофрении показало ряд общих свойств: богатая и быстро меняющаяся эффективность, чрезмерная демонстративность, непоследовательность и гротескность поведения, яркая претенциозность, сла­бость волевых задержек («бесплановость воли», по Э. Крепелину), пышная бравада, избыточная внушае­мость и самовнушаемость, гиперболизация болезнен­ных ощущений. Помимо этого, встречались преходя­щие неврологические расстройства в виде симптомов раздражения или выпадения (припадки, параличи, мутизм и др.).

Однако неврозоподобная истериформная симптома­тика, возникавшая в начальном периоде вялотекущей шизофрении, чаще всего проявлялась вне непосредст­венной связи с психотравмирующей ситуацией или не устранялась после ее разрешения, приобретая утриро­ванный, массивный, инертный характер (Е. Блейлер от­мечал, что «подчеркнутая истеричность больного позво­ляет заподозрить у него шизофрению»). Лишь постепен­но она становится менее выраженной, уступая место процессуальным расстройствам. О нозологической спе­цифичности истериформной симптоматики говорили та­кие преобразования личностного облика, как утрата яр­кости и живости эмоционального реагирования, тенден­ция перехода от экстраверсии к интраверсии, нарастаю­щий аутизм с неуклонным разрывом социальных связей, резонерство, регрессивная синтонность.

При «продольном» клиническом анализе астеническо­го синдрома также удавалось провести отчетливое раз­граничение. Астенические проявления истерической при­роды возникали при сочетанном влиянии психогенных и соматогенных погрешностей, приобретали весьма демон­стративный характер: в жалобах сквозило недовольство жизнью, «резчайший упадок сил», желание «отключить­ся от тягостной действительности», «отрешенность и безысходность», декларируемый отказ от общественной и профессиональной деятельности (по механизму «ухода в болезнь»), но с хорошей податливостью психотерапии.

В становлении и последующем развитии синдрома име­ло место включение и других специфически истерических механизмов: суггестии и аутосуггестии, имитации шаб­лонов окружающей среды, «условной приятности» бо­лезненного состояния. При шизофрении связь с внешни­ми факторами была меньшей; клинически астения прояв­лялась однообразными и стереотипными жалобами на ощущение вялости, усталости, отсутствия побуждений,

В пожилом возрасте у больных истерией развивалась ипохондрическая «готовность» реагирования на различ­ные патогенные вредности: предъявляемые жалобы были весьма полиморфными, неопределенными и сменяе­мыми, отличались значительной образностью, красоч­ностью. Имело место упорное стремление убедить окру­жающих в тяжести своего состояния, в близкой смерти, вызвать жалость и сочувствие близких.

У 6 больных в позднем возрасте появлялась психо­тическая истериформная симптоматика с преобладанием ярко преподносимых бредоподобных идей ипохондриче­ского содержания: «желудок оторвался, кишечник зало­жило», «легкие и сердце парализованы» и др. Поздний шизофренический процесс исключался с учетом отсут­ствия специфических нарушений мышления, явлений сенестопатического автоматизма, изменений личности, больные сохраняли мягкость и теплоту в обращении, живо реагировали на проводимое лечение и связанное с ним улучшение в самочувствии. При устранении соматического неблагополучия ипохондрическая симптоматика приобретала регредиентный характер.

Среди других истерических состояний значительные трудности дифференциации представляли   кататоноподобные картины, возникавшие преимущественно в молодом и зрелом периодах: они появлялись после внезапных, шоковых психотравм, на фоне соматических погрешностей и  приобретали в дальнейшем наклонность к рецидивированию — как бы по «проторенным путям» Помимо очевидной демонстративности, обращала на себя внимание меняющаяся выраженность ступора в зави­симости от происходящих вокруг событий. В клиниче­ской картине возбуждения отсутствовала свойственна шизофрении стереотипия движений и речи.

Галлюцинаторные нарушения у больных истерией но­сили, как правило, яркий драматический оттенок: окли­ки, стенания, мольба о помощи, «голос покойника, зову­щего к себе». Зрительные обманы были необычайно красочными, сценоподобными и отражали содержание психотравмирующей ситуации. Эпизоды галлюцинатор­ных картин сопровождались бурными эмоциональными реакциями, возникали на фоне нагнетавшегося аффекта, страха, тревоги, «неизъяснимой тоски и подавленности». Будучи весьма кратковременными, они периодически возобновлялись в вечернее и ночное время.

Наиболее существенными разграничительными признаками между истерической психопатией и шизофренией, о нашему мнению, являлись следующие: генетическая вязь патологии характера с биологической недостаточ­ностью и отрицательными средовыми воздействиями, в первую очередь с дефектами воспитания; сохранность на протяжении всей динамики основного «ядра» личности; подвижность и зависимость истерической симптоматики от влияния внешней среды; особая личностная реакция на возникшую патологию (ее демонстрация с целью вы­звать сочувствие, жажда чужого внимания, требователь­ность, многоплановость взаимоотношений с людьми, уме­ние извлекать пользу из играемой «роли»).

Особые трудности в дифференциации от шизофрении представляла конституциональная психопатия: выра­женная инфантильность психики, ее дисгармоничность, неумелое приспособление к повседневной практической деятельности, беспомощность и несамостоятельность, не­обычность и парадоксальность реагирования определяли низкий уровень социальной адаптации. Важное значение приобретала оценка генеза и динамики декомпенсации: срывы возникали в условиях индивидуально неперено­симых психотравмирующих обстоятельств по механизму порочного круга с заострением таких облигатных лично­стных черт, как повышенная эмотивность, внушаемость и самовнушаемость, гиперконформность, наклонность к фантазированию и псевдологии. Продолжаясь от 2— 3 нед до 2—4 мес., они завершались большей частью литически, перекрываясь компенсаторными образова­ниями.

Больным с психопатоподобными проявлениями в большей мере была присуща неадекватность эмоцио­нально-волевого реагирования: аффективные реакции при шизофрении возникали спонтанно или по незначи­тельному внешнему поводу, поступки больных трудно прогнозировались. Внешне они выглядели постоянно взвинченными, перевозбужденными: то частый и беспри­чинный смех, то необоснованная напряженность или угнетенность с ощущением «огромной усталости», «оце­пенелости», вялости, апатии, неопределенной тревож­ности. В дальнейшем усиливалась и выдвигалась на передний план своеобразная «аффективная диссоциа­ция»: причудливое сочетание эксплозивной восторжен­ности с нарастающей холодностью, периодически появ­ляющимися состояниями отрешенности и безразличия. Все более отчетливыми становились проявления шизо­френической разобщенности, выявлявшейся при длительном катамнестическом наблюдении: сдвиг в сторону «двойной жизни», паралогичность суждений, непоследо­вательное, «расплывающееся» мышление, утрата эмо­циональной яркости и насыщенности.

Истериформный синдром, наблюдавшийся в состоянии ремиссии и дефекта, приобретал крайнюю стойкость и ригидность, сопровождаясь резким и грубым извращени­ем влечений, налетом манерности, пуэрильности, вычур­ности, перераставших затем в гебоидное поведение. Па­тологические формы реагирования обнаруживались по преимуществу в привычной, знакомой обстановке, проте­кая на фоне легкой эйфоричности. Оставаясь длительное время стержневым в клинической картине заболевания, психопатоподобный синдром постепенно «обрастал» ши­зофреническими симптомами. В период ремиссии эпизо­дически возникали различной продолжительности и вы­раженности обострения с субдепрессивными приступами, сенситивностью, безмотивными суицидальными попыт­ками.

Важное клиническое значение имеет дифференциация синдромов патологического фантазирования и псевдологии. При истерических состояниях их появление ситуаци­онно обусловлено, как правило, тесно связано с услож­ненными и труднопреодолимыми коллизиями морального порядка. Фабула фантазий оказывалась весьма богатой и разнообразной, конкретной по содержанию и целена­правленной по характеру. Способность к выдумке и фан­тазии больные использовали с целью привлечь внимание, утвердиться в глазах окружающих, добиться желаемой выгоды. При реализации мечтаний эмотивная направлен­ность мышления умерялась, что содействовало компенса­торной перестройке индивида. Псевдология истерической личности отличалась яркой экспрессивностью, многопла­новостью, горячим пафосом и вдохновением, стремлени­ем изумлять и интриговать, способностью быстро и легко выходить из затруднительных положений.

У «шизоидных истериков» фантазирование как бы вы­текало из внутренней потребности, происходило «наедине с собой», без аудитории, напоминая грезы: желание испы­тать что-то необычное, яркое, впечатляющее, «героиче­ски-романтическое». Оно отличалось тщательной разра­ботанностью, конкретностью, однако не сопровождалось активностью в реализации задуманных планов и намере­ний. При динамическом анализе рассматриваемых син­дромов отмечалось различие в виде медленного нагнета­ния вдохновения: «кривая» фантазирования и псевдологии более постепенная и пологая. Ослабление фантази­рования наблюдалось в более поздние возрастные пе­риоды.

При наличии приступообразного шизофренического процесса фантазирование и грезоподобные мечтания пе­реплетались с пестрой картиной истериформных рас­стройств. Характерна алогичность их содержания и не­управляемость сюжетом в ходе патологического фантази­рования, а также эмоциональная диссоциированность (бедность внешних проявлений и богатство внутренних переживаний) и двигательная заторможенность, сопро­вождающаяся ощущением происходящего «вопреки во­ле» больного (напоминая ориентировочный онейроид). В отличие от истерических фантазий, отражавших стрем­ление «вытеснить» эмоциональное напряжение, при этом не наблюдалось элементов амнезии. В то время как у ак­центуированных и психопатических истерических натур чаще всего встречались оговоры (якобы имевшие место попытки к изнасилованию, принуждение участвовать в кражах, вовлечение в бандитские шайки и т. п.), в подоб­ных наблюдениях преобладали самооговоры (участие в убийствах, ограблениях, загадочных половых связях, из­вращениях). Динамическое изучение выявило спонтанно возникавшие периоды затишья и полного отхода от фан­тазирования и лжи с последующим обострением на фоне легкой гипоманиакальности (вне связи с ситуационными моментами).

Существенные затруднения представляла дифферен­циация истеродепрессий психогенной и эндогенной приро­ды, в первую очередь в рамках малопрогредиентной (вя­лотекущей, латентной) шизофрении, «клинические прояв­ления и течение которой во многом сходны с динамикой психопатии» [Смулевич А. Б., 1983].

При истероподобной шизофрении наблюдалась преж­де всего отчетливая диссоциация между массивными клиническими проявлениями аффективной симптоматики (носившей гротескно усиленный, карикатурный харак­тер) и весьма незначительной патогенностью возникшей микросоциальной ситуации. Еще задолго до ее появления имели место периоды стертой депрессии со снижением активности и общительности, значительным обращением в мир внутренних переживаний. Характерен более затяж­ной характер истеродепрессивной симптоматики, приоб­ретавшей нередко с самого начала аутохтонный характер. Наконец, следует оценивать некоторые особенности кли­нической структуры ведущего синдрома: появление не­адекватных аффективных реакций, беспричинной тревоги, причудливых деперсонализационных и сенестопатически-ипохондрических расстройств, специфических расстройств мышления, суточных колебаний настроения по утрен­нему типу при слабой выраженности вегетативных на­рушений.

В отличие от эндогенных истеродепрессивных картин при психогенных истеродепрессивных состояниях выра­женность и продолжительность аффективных реакций находились в тесной связи с психотравмирующей ситуа­цией. На протяжении всей динамики сохранялась прису­щая личности живая, эмоциональная реакция на про­исходящее. Отсутствовали или слабовыраженными оказы­вались витальные проявления, свойственные эндогенным депрессиям.

В целом применение комплекса дифференциально-диа­гностических критериев ускоряло правильную квалифи­кацию состояния у больных с пограничной истерической и истериформной патологией. Это дало хороший эконо­мический эффект, связанный с сокращением пребывания больных на больничном листе или в стационаре. Полу­ченные в ходе обследования клинико-нейрофизиологические показатели были использованы для своевремен­ного включения направленной, патогенетической тера­пии, повышавшей эффективность применявшихся реадаптационно-реабилитационных мероприятий и каче­ство достигнутых при этом клинических выздоровлений и улучшений. Проведенное исследование убеждает в це­лесообразности смещения акцента в дифференциальной диагностике истерических и истериформных состояний с рассмотрения специфики клинической картины в русло более углубленного, многостороннего патогенетического изучения.

ГЛАВА VIII

Патогенетическое понимание сущности истерических расстройств дало возможность проведения реадаптационных и реабилитационных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологиче­ского аппарата, коррекцию и предупреждение патологи­ческих сдвигов. В соответствии с этим результаты тера­пии зависели от выполнения комплексной системы пато­генетического воздействия: при наличии глубоких и продолжительных ухудшений состояний прочный лечеб­ный эффект достигался лишь при сочетанном примене­нии ряда терапевтических методик (схема 3).

Ниже мы остановимся на развернутой характеристике отдельных разновидностей комплексного терапевтическо­го воздействия на многообразную истерическую погра­ничную патологию.

Выбор наиболее адекватных психотерапевтических методов диктовался особенностями личностной структу­ры и продолжительностью наблюдавшихся истерических нарушений (в целом по группе в 33,1%). Так, в остром периоде истерического невроза, возникавшего у гармони­ческих натур, самым частым приемом, дававшим хоро­ший и стойкий эффект, был гипносуггестивный. Он осу­ществлялся в двух вариантах; путем формированного уст­ранения невротических явлений (как правило, нерезко выраженных, моносимптоматических) и более постепен­ной перестройки позиции больного, последовательного переключения на активную деятельность, тонизирования его эмоциональных интересов. При отсутствии вазовегетативных сдвигов такое психотерапевтическое воздейст­вие оказывалось достаточным.

При наличии истерической акцентуации характера или патохарактерологических черт, не достигавших сте­пени психопатии, а также подостром и затяжном течении невроза предпринимались более сложные психотерапев­тические мероприятия: выяснение индивидуально нераз­решимых патогенных ситуаций (чаще всего из области семейных, сексуальных и бытовых отношений) и обнару­жения факторов, способствовавших фиксации истериче­ских симптомов. Видное место занимала «семейная» пси­хотерапия: проводилось совместное обсуждение взаимодействия

Схеме 3.

Комплексное терапевтическое воздействие на основные звенья патогенеза истерических состояний.

в микрогруппе, коррегирование отношений окружающих к больному, исправление дефектов воспита­ния, оказание помощи в рациональном трудоустройстве и т. п. Важными являлись попытки благоприятного раз­решения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшения их значимости, оздоровления эмоционального микро­климата в семье. Устраняя отдельные клинические про­явления невроза, психотерапия содействовала последую­щему регрессу симптоматики. Лишь у 5 больных, которым психотерапия проводилась в «чистом» виде, на­блюдалось незначительное улучшение; во всех наблюде­ниях имела место непреодолимая психотравмирующая ситуация.

При продолжительных и стойких невротических явле­ниях весьма адекватным оказалось сочетание психотера­пии с амитал-кофеиновыми вливаниями, приемом малых доз антидепрессантов (нуредал, амитриптилин) и транк­вилизаторов, физиотерапией, рефлексотерапией. В усло­виях стационара, помимо рациональной и гипносуггестивной терапии, аутогенной тренировки в вечерних переда­чах по радио, вызывались состояния покоя, отдыха путем включения формул внушения успокаивающего, расслаб­ляющего характера. При благоприятной клинической ди­намике параллельно улучшению состояния отмечалась нормализация лабораторных показателей.

В группе больных истерическими психозами психоте­рапия имела вспомогательное значение. Чаще всего (в 42,2%) применялась комбинированная психотерапия — рациональная с гипносуггестивной, гипносуггестия с ауто­тренингом, наркопсихотерапия. Большое значение, как и при неврозе, уделялось выяснению лежавших в их основе микросоциальных конфликтов и выявлению условий, со­действовавших хронификации болезненной картины; пре­дусматривалось последовательное устранение соматоген­ных погрешностей, снятие астении, минимизация микро­органической симптоматики. Помимо этого, весьма эффективным было сочетание психотерапии с другими методами (атропиновым, психотропным и др.).

В устранении психопатических декомпенсаций важ­ным было соблюдение определенной этапности психотера­певтических мероприятий, направленных на преодоление неправильных эмоционально-волевых установок лич­ности. В первую очередь имелось в виду создание атмо­сферы полного доверия к врачу, желания активно участ­вовать в сложном процессе «разрыхления» и переделки патологического стереотипа поведения. В дальнейшей осуществлялась усиленная тренировка резервных воле­вых ресурсов (умение проявлять сдержанность, благора­зумие, трезво учитывать возможности и перспективы, стремление к преодолению желаний, идущих вразрез с интересами окружающих) и постепенная нивелировка ха­рактерологических девиаций. Наконец, формировались позитивные, эмоционально окрашенные мотивации с ус­тановлением новых социальных контактов и более услож­ненных моделей поведения, перевоспитанием отношения к окружающим, рациональным трудоустройством. Иногда стойкое улучшение состояния достигалось даже в той об­становке, в которой возник первоначальный срыв, но при условии коренного изменения отношений больного к су­ществующему конфликту.

Для облегчения проявлений компенсаторных механиз­мов проводилось комплексное дифференцированное влия­ние на микросоциальную среду (оздоровление взаимоот­ношений в семье, с сослуживцами, рациональное улучше­ние быта), на конституционально-биологическую основу (медикаментозное изменение реактивности организма, подавление чрезмерной эмотивности и нервной слабости с помощью малых транквилизаторов и стимуляторов) и на отношение личности к болезни, своей позиции в об­ществе. Продолжительность поддерживающей психотера­пии определялась выраженностью патологической струк­туры личности: положительные социальные влияния смяг­чали звучание «ядерных», конституциональных качеств и подчеркивали компенсаторное значение вновь приобре­тенных характерологических черт.

Модифицированный нами метод аутогенной трениров­ки Г. С. Беляева и А. А. Мажбица (1968) успешно при­менялся при наличии в клинической картине истерических состояний стойких ипохондрических, астенодепрессивных, обсессивно-фобических, гипосомнических нарушений. Модификация метода аутотренинга заключалась в сле­дующем: дыхательные упражнения производились в позе «кучера» с меньшей продолжительностью вдоха и выдо­ха, по зигзагообразному счету не более чем до 8. Освоение первой ступени начиналось с вызывания ощущения тяже­сти в правой руке, а при успешности выполнения — сразу в обеих руках; с 3—4-го занятия — в руках и ногах; на 6—7-м занятии — тепла в руках и ногах; на 8—9-м — по­мимо общей расслабленности, тяжести и тепла, в мышцах предлагалось заострить внимание на чувстве тепла в левой руке и распространить его на левую половину груд­ной клетки и область сердца; далее добивались ощуще­ния прохлады в области лба и висков. Проведение каж­дого теста завершалось формулой самовнушения: «Я спокоен, я совершенно спокоен. Мое спокойствие произ­водит впечатление на окружающих. Мое сдержанное, корректное поведение и самообладание вызывает у других удовлетворение, подражание. Легко достигается управ­ление собою. Я способен регулировать любые кон­фликты».

При освоении общих упражнений содержание внуше­ния менялось в зависимости от структуры ведущего син­дрома: обучение формуле нормализации сна, преодоление тревожности, навязчивых страхов и др. Окончанию каж­дого занятия предшествовала активация организма пу­тем вызывания ощущений, обеспечивавших повышение эмоционального тонуса: «Легкий ветерок пробегает по позвоночнику. Тело становится упругим и легким. Кожа словно гусиная после купания». Включение ободряющих, тонизирующих фраз, направленных на стремление к реа­лизации позитивных планов и замыслов, к преодолению эгоцентризма, пренебрежительного отношения к окру­жающим, облегчало концентрацию внутренних психиче­ских ресурсов на смягчение и устранение тягостных ипо­хондрических, вазовегетативных, псевдосоматических и депрессивных нарушений.

Групповые занятия проводились 2 раза в неделю (на курс 15—20) с применением самостоятельных ежеднев­ных тренировок. Учитывая вспомогательную роль ауто­тренинга в терапии истерических состояний, выписка больных из стационара не задерживалась даже после за­вершения начальных упражнений; в этом случае больные получали подробные инструкции для самостоятельных занятий в домашних условиях. В целом предложенная нами модификация метода аутогенной тренировки, учиты­вая личностные особенности больных истерией, облегчала изменение в позитивную сторону их внушаемости и само­внушаемости, содействовала укреплению воли. Сочета­ние гипносуггестии и аутотренинга существенно усилива­ло психотерапевтический потенциал за счет стимулирова­ния активности пациента, уверенности в собственных силах, осознанного участия в мероприятиях по ресоциализации.

Предметом специального исследования явилась раз­работка эффективных психотерапевтических воздействий на сексуальные дисфункции у больных истерией [Сем­ке В. Я., 1974]. Наиболее частой формой патологии была фригидность (у 107 женщин, страдавших неврозом, И 69 — психопатией), имевшая различную степень выра­женности— от нерезких и преходящих проявлений по­ловой холодности до глубоких и стойких нарушений, соз­дававших основу для продолжительных состояний дез­адаптации и декомпенсации.

При конституциональной психопатии основное тера­певтическое значение приобретали мероприятия по ресоциализации, предусматривавшие воздействие на не­полноценную в биологическом отношении личность опо­средованно, путем формирования положительных социальных установок и выработки достаточных компен­саторных механизмов. Полезной оказалась попытка в хо­де рациональной психотерапии развенчать в глазах боль­ных патологический характер стереотипа их поведения излишнее самолюбование, претенциозность, легкомыс­ленно-пренебрежительное отношение к партнеру. С по­мощью психотерапии вызывались состояния высокого накала эмоций с использованием повышенной суггестии и аутосуггестии субъекта: представление чувственно яр­ких сцен сексуальной удовлетворенности, волевого подъ­ема, готовности воплотить в жизнь тягу к «красивому и прекрасному», внушение ненужности «погони за призрач­ным идеалом», выработка устойчивого чувства уважения и любви к супругу, атмосферы ровного, благожелатель­ного общения. В затяжных случаях положительный эф­фект достигался на фоне амитал-кофеиновых вливаний, приема средних доз транквилизаторов в сочетании с разъяснительной и корригирующей психотерапией. Иног­да хороший результат давали эстрогенные препараты (эстрадиол, синэстрол, стильбэстрол). В комплексном лечении нашли применение физиотерапевтические меро­приятия местного характера (индуктотермия, грязелече­ние на озере Яровом в Алтайском крае), электрофорез брома и кальция, УВЧ-терапия, хвойные ванны и др.

В группе «краевой» психопатии процесс ликвидации имевшихся сексуальных нарушений также был чрезвы­чайно сложным и трудоемким, с непременной индивиду­ализацией каждого случая. Важным условием являлось соблюдение этапности проведения психотерапии: на пер­вом этапе — устранение микросоциальных «недочетов»; на втором — преодоление эгоцентрической установки, проведение косвенной терапии с участием супруга (осуществление с его стороны строгого руководства, умелого ограничения капризов и умерения фантазий); на тре­тьем— налаживание новых позитивных социальных кон­тактов, перевоспитание отношения к окружающему.

У больных истерическим неврозом хороший терапев­тический эффект достигался путем рационального и свое­временного разрешения конфликтных сексуальных отно­шений, улучшения микросоциального климата (излече­ние супруга от алкоголизма, жизнь во втором браке), сочетанного применения психотерапии, медикаментозно­го и физиотерапевтического воздействия. Основная на­правленность психотерапии предусматривала разреше­ние главного конфликта личности — неправильного от­ношения к себе и обществу.

Психотропные препараты имели преимущественную направленность на эмоциональную основу истерических состояний, устранение «аффектогенного напряжения личности», сопутствующих вегетативных расстройств. Их включение в терапию в «чистом» виде имело место у 64 больных и у 139 — в сочетании с другими методами. Применение психофармакологических веществ осущест­влялось, как правило, при обнаружении тенденции к подострому и затяжному течению. В подостром периоде истерического невроза с учетом выявленной возбудимо­сти подкорковых структур и возраставшей напряженно­сти в холинергической системе широко использовались лекарственные средства, понижавшие тонус холинореактивной системы мозга: хлозепид (элениум) по 0,04— 0,06 г; сибазон (седуксен) по 0,02—0,03 г; амизил по 0,004—0,006 г; хлорацизин по 0,02—0,03 г в сутки. Их прием снижал к концу 1-й — началу 2-й недели внутрен­нюю напряженность, тревогу, раздражительность, содей­ствовал нормализации сна и аппетита, а в дальнейшем вызывал чувство бодрости, активности. Еще позже уст­ранялись или заметно ослабевали вазовегетативные на­рушения.

При затяжной динамике невроза для укрепления и повышения тонуса серотонинреактивных структур полез­ными были вещества, сенсибилизировавшие серотонинергические синапсы мозга или блокировавшие моноаминоксидазу. Так, при наличии в клинической картине исте­рических невротических состояний, частой смены возбуждения и угнетения психической деятельности с успехом применялись следующие сочетания: в утренние часы прием психостимуляторов — меридила (центедрина), сиднокарба по 0,02—0,03 г или антидепрессантов — ниаламида (нуредала), амитриптилина по 0,025—0,05 г; во второй половине дня прием нейролептиков — пропазина, левомепразина (тизерцина) и на протяжении дня — малых транквилизаторов. При наличии холинергической декомпенсации назначались большие дозы центральных холинолитиков (амизил по 0,008—0,01 г в сутки), а так­же ацефен (по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день) и сиднофен (по 0,01—0,03 г в первой половине дня) в комбинации с прямой и непрямой суггестией, наркопсихотерапией; при­мерно через 1½—2 нед больные становились сдержан­ней, спокойней, уменьшались капризность и претенциоз­ность, устранялась астеническая симптоматика, а затем редуцировались депрессивные и ипохондрические про­явления. При обнаружении сосудистого и органического фона с успехом использовались оксилидин и терален. Параллельно с клиническим улучшением выравнивались нейрофизиологические показатели.

В острой стадии истерических реактивных психозов (состояния возбуждения, сумеречное расстройство созна­ния, депрессивно-параноидный синдром) наилучший ус­пех достигался от применения нейролептиков (аминази­на, тизерцина), больших доз малых транквилизаторов бензодиазепинового ряда, курсового лечения амитал-кофеиновыми вливаниями. В случаях с подострым и затяж­ным течением на фоне измененной реактивности орга­низма использовались гипогликемические дозы инсулина, курс оксигенотерапии, внутривенных вливаний глю­козы, аскорбиновой кислоты, амитал-кофеиновой смеси. Из психотропных средств нашли применение транквили­заторы бензодиазепинового ряда в сочетании с трициклическими антидепрессантами и психостимуляторами; первые вызывали выраженный холинолитический эф­фект, вторые — усиливали серотонинергические процес­сы в головном мозге. Механизм лечебного действия пси­хостимуляторов представляется нам в двояком плане: устранение соматогенно или психогенно вызванной асте­нии, а также возможность проведения на фоне стимуля­ции процесса возбуждения косвенной психотерапии. В ходе комплексного лечения удавалось достичь опре­деленной структурности, субординации в высшей нерв­ной деятельности больных, содействовать формированию стойкой нормодинамической доминанты.

В лечении ухудшений состояний и декомпенсаций у истерических психопатов учитывались сложные механизмы их развития — в рамках невротического, патохарактерологического и психотического содержания. При нев­ротическом варианте ухудшений состояния оказалось целесообразным проведение общеукрепляющей и стиму­лирующей терапии, назначение малых транквилизаторов типа хлозепида (элениума) и сибазона (седуксена), феназепама (при навязчивостях) в сочетании с препа­ратами валерианы, бромкамфарой. При психопатиче­ских декомпенсациях наряду с настойчивой коррекцией «жизненных отношений» осуществлялось курсовое лече­ние амитал-кофеиновыми вливаниями, внутривенными инъекциями глюкозы и сульфата магния, небольшими дозами нейролептиков и психостимуляторов. При психо­тических вариантах ухудшения состояний адекватное применение нашли нейролептики — перициазин (неулептил), тиоридазин (меллирил), хлорпротиксен, резерпин в комбинации с антидепрессантами. При всех трех вари­антах динамики ухудшений состояний важное значение имело включение общеукрепляющего лечения и рефлек­сотерапии, физиотерапии и лечебной физкультуры. Про­должительность психотропного лечения была большей, чем в группе истерического невроза,— до 1 ½—2 мес. Помимо непосредственного эффекта от действия психо­тропных веществ, учитывалось их подготовительное влияние на последующую психотерапевтическую работу с больным.

Атропиновая терапия. Лечение большими дозами ат­ропина использовалось в основном при эндогенных и грубоорганических психических расстройствах, причем оценка эффективности данного метода весьма противо­речива. Нами предложена [Семке В. Я-, 1974, 1978] ме­тодика курсовой терапии большими (субкоматозными, коматозными) и средними (вызывавшими оглушение) дозами атропина для устранения тяжело протекавших, затяжных истерических (45 больных) и истериформных (23 больных) состояний. До этого все пациенты длитель­ное время безуспешно лечились амбулаторно и в стацио­наре другими средствами; в силу неблагоприятной, торпидной динамики заболевания все они потеряли трудо­способность (переведены на инвалидность II, реже III группы).

В динамике лечения осуществлялось исследование нейромедиаторов в крови, данные сопоставлялись по трем периодам терапии: до комы (исходное состояние), на высоте комы и через 1½ ч после ее купирования. Результаты лабораторного исследования выявили законо-мерные сдвиги в содержании холинергических веществ: в докоматозном периоде концентрация АХ в крови была достоверно более высокой, чем у лиц контрольной груп­пы; в момент комы и в послекоматозном периоде она резко снижалась, сопровождаясь возрастанием активно­сти гидролизующих ферментов, что свидетельствовало о выраженном и устойчивом холинолитическом аффекте терапии. Одновременно с блокированием холинергической системы мозга тонус серотонинергических структур оставался повышенным.

Терапия проводилась курсами (от 4 до 12—15 ком или состояний оглушения) с интервалами в 8 дня. Пер­вому сеансу предшествовало тщательное соматическое и неврологическое обследование, измерение внутриглазного давления, оценка состояния ЛОР-органов. Накануне первого сеанса проверялась индивидуальная чувстви­тельность к атропину; на следующий день после легкого завтрака и предварительной инъекции 2 мл 2,5% раствора аминазина больному внутримышечно вводили 1 % Рас­твор сульфата атропина. Подбор дозы осуществлялся в зависимости от массы больного и состояния холинерги­ческих показателей; такой совместный учет обеспечивал надежное и быстрое погружение больных в кому. Сред­няя продолжительность сеанса — 3—4 ч. Купирование проводилось внутривенным или подкожным введением 2,4—2 мл 1% раствора физостигмина (эзерина), причем при первом способе было отмечено быстрое выведение из комы (для некоторых больных практически «на игле», а в среднем за 15—20 мин) и заметное уменьшение про­явлений сонливости, вялости, вегетативных нарушений, свойственных второму способу.

Применение средних доз атропина (1,8—2,4 мл), вы­зывавших оглушение, в ряде случаев оказалось более целесообразным, поскольку они были менее токсичными и вместе с тем достаточными для получения устойчивого холинолитического эффекта. Другое преимущество за­ключалось в возможности проведения на высоте дейст­вия атропина массивного психотерапевтического внуше­ния: вызывались состояния высокого эмоционального и волевого подъема, раскрепощенности, безбоязненности, уверенности в себе, формирование положительных со­циальных установок. Атропин в средних дозах заметно усиливал внушаемость больных, менял в позитивную сторону развитое воображение истерической личности, благоприятствовал окончательному снятию психопато­логических явлений.

Наилучшие результаты были получены в устранении астено-ипохондрических, обессивно-фобических, тревож­но-депрессивных, депрессивных, истерических и истери­формных нарушений, выступавших в ярком «аккомпане­менте» вазовегетативных проявлении. Проведенное лече­ние позволило выписать всех больных с клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Катамнестическое наблюдение на протяжении 4—7 лет (в сред­нем по обеим группам 4 года) подтвердило длительную и стойкую социально-трудовую адаптацию больных.

Метод атропинового лечения подострых, затяжных истерических и истериформных состояний мягок по воз­действию и легко переносится больными. Высокая эф­фективность, отсутствие побочных явлений и осложне­ний позволяют считать его адекватным для купирования резистентных, трудно курабельных форм данной патоло­гии. С учетом полученных данных клинико-нефрофизиологического обследования больных предложенный нами способ можно рассматривать как патогенетически обос­нованный вариант терапии затяжных истерических и ис­териформных нарушений. Его применение повышает качество и сокращает сроки реабилитации больных, обеспечивает стойкую и длительную социально-трудовую адаптацию, исключает прогрессирование забо­левания.

Помимо рассмотренных этиопатогенетических мо­ментов, оказывавших влияние на выбор терапевтической тактики, существенное значение придавалось оценке возрастного фактора в появлении истерических состоя­ний. С учетом этого в детском и подростковом периоде проводились комплексные медико-педагогические ме­роприятия, которые носили предупредительный и корри­гирующий характер: устранение дефектов воспитания, формирование трудовых навыков, развитие самооблада­ния и контроля чувств. При достижении лечебного эф­фекта оказывалось необходимым поддерживающее социотерапевтическое воздействие до полного устранения невротической и патохарактерологической истерической симптоматики. В позднем возрасте на фоне психогений весьма скрытого содержания (переживание биологиче­ского увядания, снижение активности, потеря близких, страх одиночества, тяжелого заболевания, смерти) и хронических соматогений требовалось комплексное лечение наряду с применением разнообразных вариантов психотерапии (корригирующей, компенсирующей, разъ­яснительной, гипносуггестивной, аутогенной) весьма це­лесообразным оказывалось массивное общеукрепляю­щее лечение (дробные дозы инсулина, витамины, гормо­нальные препараты, оксигенотерапия, небольшие дозы различных психотропных средств).

Заметное улучшение состояния намечалось при умень­шении физической и умственной нагрузок, рационализа­ции режима труда и отдыха, направленном изменении микросоциальной обстановки. В старческом возрасте большую роль в смягчении и устранении истерических депрессивных переживаний играло привлечение к обще­полезной работе; участие в деятельности общественных организаций и комиссий, сохранение связей с прежним местом работы, формирование нормализующей эмоционально-окрашенной доминанты, заполнявшей досуг больных.

Терапевтическая тактика в отношении истериформных (неврозоподобных, психопатоподобных) состояний строилась с учетом ведущего патогенного фактора: по­мимо массивной направленной терапии основного забо­левания (гормональные, антисклеротические, психотроп­ные вещества), применялась рассасывающая и дегидратационная терапия (церебролизин, лидаза, аминалон, пирогенал), гипогликемические дозы инсулина. Психо­терапевтические приемы имели в подобных случаях вспомогательное значение.

Объективная оценка эффективности проводимой те­рапии больных истерией осуществлялась с помощью раз­работанной нами шкалы, отражавшей уровень социаль­ной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также ней­рофизиологические показатели: А — полное восстановле­ние социального и трудового статусов; В — практиче­ское выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий); С — неполное выздоровление (наличие отдельных истериче­ских симптомов, нерезких нейрофизиологических сдвигов) и восстановление трудоспособности; Д — незначительное улучшение с элементами послабления истерической симп­томатики, некоторого выравнивания нейрофизиологиче­ских параметров, частичным восстановлением социаль­но-трудовой адаптации. Результаты проведенной тера­пии представлены в табл. 17.

Таблица 17

Эффективность различных видов терапии

истерических состояний (в процентах)

Как видно из таблицы, полное устойчивое клиниче­ское выздоровление и улучшение имели место у больных неврозом (84,9%) и психозом (89,2%); в значительно меньшей степени эти результаты выражены при психо­патии (49,3%). Терапевтический результат зависел от выполнения комплексной системы патогенетического вмешательства: при наличии глубоких и продолжитель­ных ухудшений прочный лечебный эффект достигался лишь при сочетанном применении ряда терапевтических методик. При этом соотношение психотерапевтических и биологических методов определялось преморбидным ха­рактерологическим фоном, типом клинической динамики и направленностью нейродинамических сдвигов. При об­наружении в структуре личности экспрессивных истери­ческих качеств предпочтение отдавалось разъяснитель­ным, корригирующим психотерапевтическим воздействиям в сочетании с нейролептиками, бромкамфарой, малыми транквилизаторами, амитал-кофеиновой тера­пией; при импрессивных — активирующим, тонизиру­ющим психотерапевтическим приемам, подкрепляемым дачей антидепрессантов и психостимуляторов.

Как показал наш опыт, весьма важным оказалось соблюдение принципов комплексности, поэтапности, дифференцированности проводимых при истерических и истериформных состояниях социотерапевтических и меди­каментозных воздействий. Их осуществление возможно в условиях качественного совершенствования специализированной психиатрической службы для больных с по­граничными состояниями. Адекватной организационной формой оказания такой помощи явилась разработанная нами модель Центра пограничных состояний (ЦПС).

В структурном отношении ЦПС представлен четырь­мя комплексами (схема 4). Эти комплексы позволяют наиболее полно выявить среди населения лиц с различ­ными нервно-психическими нарушениями (включая начальные проявления), раннюю диагностику, направлен­ную терапию и профилактику, а также проводить науч­ную разработку по организационным и лечебным пробле­мам пограничной психиатрии. Эффективность предло­женной организационной модели показана в условиях Алтайского края и Томской области (в НИИ психическо­го здоровья Томского научного центра АМН СССР) в ходе динамического обследования и лечения 2752 боль­ных невротическими (неврозоподобными) и психопати­ческими (психопатоподобными) расстройствами.

Создание ЦПС осуществлено по следующим сообра­жениям [Семке В. Я. и др., 1982; Семке В. Я., 1984]. Прежде всего больные о пограничными состояниями тра­диционно остаются на втором плане деятельности участ­ковых врачей-психиатров, нацеленных на выявление пси­хически больных. В этой связи больные о невротическими, нейровегетативными, психосоматическими, органиче­скими (субдепрессивными, ипохондрическими и др.) про­явлениями, имеющие весьма значительное число дней нетрудоспособности, выпадают из их поля зрения; посе­щая длительное время безрезультатно специалистов об­щесоматической сети и не получая квалифицированной помощи, они прекращают работу либо выбирают более простой вид труда (отсюда — проблема «пограничных хроников»). Далее — эти лица негативно относятся к пребыванию в общем потоке с психически больными, что препятствует созданию «психотерапевтической среды». Кроме того, темп поликлинического приема не позволяет глубоко понять психологию больного, оценить его семей­ное и социальное окружение, установить атмосферу «партнерства» в лечении. В традиционных условиях ра­боты невозможно достичь преемственности, этапности, дифференцированного подхода в лечении пограничных состояний. Наконец, сказывается отсутствие организаци­онно-консультативного центра, который бы мог изучать вопросы частоты, распространенности, причин и условий формирования пограничных состояний, осуществлять высококвалифицированную диагностическую и терапевти­ческую работу с данным контингентом больных.

Схема 4.

Модель структуры областного (краевого) центра по оказанию специализированной помощи больным с пограничными состояниями

В задачи ЦПС входят: разработка и внедрение мето­дов раннего выявления и диспансеризации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами; улучшение диагностической работы с использованием на­учно обоснованных клинических, преклинических и со­циально-психологических методов обследования; внедре­ние принципов патогенетического лечения пограничных состояний; проведение комплекса мероприятий по соци­ально-трудовой реадаптации и реабилитации, преду­преждению инвалидизации больных; оказание высоко­квалифицированной консультативной помощи врачам-интернистам; активное участие врачей центра в научно-исследовательской деятельности; совершенство­вание пропаганды медицинских и санитарно-гигиениче­ских знаний по проблемам пограничной психиатрии в сельских районах и на промышленных предприятиях.

Руководство осуществляется в тесном единстве заве­дующим кафедры психиатрии, главными врачами круп­ных психиатрических лечебных учреждений, заведую­щим ЦПС. При наличии такого больнично-диспансерно-кафедрального Совета происходит отчетливое распреде­ление функций: главные врачи больницы и диспансера обеспечивают материальное укрепление основных зве­ньев центра, заведующий кафедрой — координацию Научно-исследовательской, консультативно-методической работы, заведующий ЦПС осуществляет повседневную работу по управлению основными подразделениями цен­тра, отчитывается на Совете по каждому разделу дея­тельности.

Организация работы ЦПС начинается с расчета не­обходимого числа ставок от участковой областной (крае­вой) и городской психиатрических служб в соответствии с количеством обслуживаемых больных с пограничной нервно-психической патологией, которые выводятся из общего «потока», а их амбулаторные карты передаются в консультативно-поликлинический сектор. Таким обра­зом, при рациональном перераспределении можно обой­тись без каких-либо дополнительных штатов, кроме пре­дусмотренных соответствующими нормативами. Это позволяет количественно и качественно укрепить специа­лизированные психиатрические службы (психотерапевти­ческую, сексопатологическую, суицидологическую, детско-подростковую), усилить их в функциональном отношении за счет штатов кафедры, а также привлечения к лечеб­ной и научно-исследовательской деятельности студен­тов-кружковцев старших курсов.

Важным принципом работы ЦПС является четкое взаимодействие всех его звеньев [Семке В. Я., 1979, 1984], дающее возможность более обоснованно и эффек­тивно использовать комплекс патогенетических терапев­тических воздействий. На начальной стадии невротиче­ской (неврозоподобной) и характерологической патоло­гии успех достигается от применения в амбулаторных условиях психотерапевтического комплекса (ПТК), включающего разнообразные приемы: одномоментное или последовательное применение рациональной, гипно-суггестивной психотерапии, аутогенной тренировки; в ряде случаев целесообразно использование общеукреп­ляющих и седативных лечебных воздействий. Создание специализированных приемов (психотерапевтического, суицидологического, сексологического, логопедического, детско-подросткового пограничного) с психогигиениче­ской и психопрофилактической направленностью их работы позволяет перенести центр тяжести в обслужива­нии пограничных больных на внебольничное звено, пре­дупредить хронизацию болезненного процесса, осущест­вить быструю и эффективную ресоциализацию.

При отсутствии должного терапевтического эффекта (как правило, при подостром варианте динамики погра­ничной патологии и присоединении соматогенно-органических радикалов) врач амбулаторного приема направ­ляет больного в полустационарное звено центра (дневной или ночной стационары). Именно там удается наиболее полно обеспечить комплексное воздействие на клиниче­скую картину заболевания (ПТК, амитал-кофеиновые вливания, общеукрепляющая и стимулирующая терапия, психотропные препараты и др.), провести комплексное лабораторное исследование. Помимо этого, пребывание в полустационаре имеет ряд других преимуществ боль­ной выключается из конфликтной микросоциальной сре­ды при сохранении возможности трудовой деятельности, соблюдается на практике принцип дезалиенизации, обес­печивается преемственность амбулаторной и стационар­ной службы центра. После курсового лечения больные выписываются на поддерживающую психотерапию, включающую комплекс мероприятий по последователь­ной переделке прежнего болезненного стереотипа поведе­ния, усиленной тренировке резервных волевых ресурсов личности, установлению новых социальных контактов, рациональному трудоустройству. Эту работу целесообраз­но осуществлять в тесном сотрудничестве с психологом, который может принять активное участие в уточнении диагностики личности больного, а также в выполнении психотерапевтического, психоортопедического воздей­ствия.

При наличии стойких, труднокурабельных погранич­ных нервно-психических нарушений больные направляют­ся в стационарное отделение центра, оснащенное совре­менной лечебно-диагностической аппаратурой. Наряду с массивной психотерапевтической работой широко исполь­зуются методы разгрузочно-диетической терапии (РДТ), электросна, депривация сна, инсулиновая и атропиновая терапия (в средних и высоких дозах), рефлексотерапия. Накопленный нами опыт применения последнего метода убедительно показывает его эффективность при лечении пограничных состояний, при котором, помимо прямого влияния иглотерапии, имеет значение психотерапевтиче­ский компонент воздействия. Важное место отводится лечебно-восстановительным мероприятиям: организации досуга больных, дифференцированной трудо- и эстетотерапии, а также ЛФК, контрастной гидротерапии (сауне), лыжным прогулкам, бегу трусцой и др. Время пребыва­ния в стационаре ограничивается 30—45 днями: это фор­мирует психологическую готовность к выписке, предот­вращает фиксацию болезненной симптоматики.

Создание лабораторно-диагностического комплекса способствует повышению качества диагностической и ле­чебной работы. Используемые методы диагностики по­зволяют уточнить функциональное состояние головного мозга больных (с применением методов динамического нейрофизиологического обследования), уровень эмоцио­нальных и вегетативных сдвигов, характерологические особенности больных и их реакцию на проводимую тера­пию. Динамическое изучение содержания нейромедиаторов в периферической крови имеет важное прогностиче­ское значение, так как зачастую при клиническом улуч­шении состояния больного нейрогуморальные показатели еще не возвращены к норме; это предполагает продол­жение лечения до устранения нейрохимической деком­пенсации. С учетом сложности данного раздела работы, имеющего несомненную научную значимость, его выпол­нение проводится силами сотрудников кафедры.

В условиях ЦПС хороший эффект дает предложенная нами интенсивная психотерапия, оправданная в первую очередь в регионе Сибири и Дальнего Востока. Име­ется в виду активное лечение больных с пограничными нервно-психическими расстройствами из отдаленных сельских районов, приезжающих на курсовое амбулатор­ное лечение. Применяемая методика ускоренного курса ПТК (ежедневные сеансы психотерапии) с присоединением медикаментозной и рефлексотерапии, ЛФК, физиотерапии направлена на достижение наибольшего тера­певтического эффекта в короткие сроки с последующим закреплением и углублением лечебного результата. Для их проживания в городских условиях целесообразно раз­вертывание пансионата.

В целом создание ЦПС обеспечивает качественное совершенствование психиатрической службы, позволяет полнее соблюдать важные принципы психогигиеническо­го и терапевтического воздействия. Научные основы ока­зания специализированной психоневрологической помо­щи большому контингенту населения (прежде всего в условиях Сибири и Дальнего Востока) должны содейст­вовать решению важных задач по социально-экономиче­скому развитию народного хозяйства: сохранению и ук­реплению психического здоровья трудящихся за счет предупреждения невротических состояний и психопатических декомпенсаций, снижения заболеваемости и инвалидизации. Это позволит в свою очередь решить задачу пополнения трудовых ресурсов региона, повышения про­изводительности труда, оздоровления психологического климата в трудовых коллективах.

Подводя итоги возможностям и перспективам патоге­нетического лечения больных с истерическими состояния­ми, следует подчеркнуть необходимость соблюдения ос­новных принципов терапевтического вмешательства.

1. Обязательный совместный учет клинических и ней­рофизиологических  параметров,  отражающих степень эмоционального реагирования и функциональное состоя­ние головного мозга больных истерией.

2. Строгая индивидуализация — клиническая и нейрофизиологическая — каждого случая истерических на­рушений. Этот принцип совпадает с мнением В. Гольста о том, что «ни в одной области практической медицины не бывают столь малоуместными шаблонные правила те­рапии, как в борьбе с истерическими расстройствами».

3. Поэтапное последовательное проведение сложных психотерапевтических и медикаментозных мероприятий по социальной реадаптации и реабилитации больных с оценкой типологической личностной структуры, глубины и продолжительности нейродинамических сдвигов.

4. Обеспечение комплексного влияния на отдельные звенья  патогенеза  истерии — систему  межличностных отношений, социально-психологическую и конституцио­нально-биологическую основу личности.

5. Дифференцированный подход к ликвидации имею­щейся истерической симптоматики с использованием ле­карственных средств, содействующих укреплению слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, предупрежде­нию обострений и декомпенсаций. Обязательной являет­ся детальная оценка возрастных, а также соматогенных и экзогенных органических факторов, сопутствующих истерической патологии и способствующих фиксации от­дельных болезненных проявлений, с направленным уст­ранением выявленных расстройств (медико-педагогиче­ские мероприятия, социотерапия, комплексное укрепляю­щее, гормональное лечение, рефлексо- и физиотерапия, ЛФК).

Профилактика истерических состояний должна пре­дусматривать последовательное восстановление социаль­ного взаимодействия (в семье, быту, на производстве), корригирование дефектов воспитания и создания поло­жительных мотиваций. Существенное значение приобре­тает временная изоляция детей и подростков с формиру­ющейся истерической патологией от лиц с аномальным поведением.

Истерические состояния — весьма распространенная форма пограничной нервно-психической патологии. Мно­голетний клинико-патогенетический анализ устанавли­вает их нозологическое единство, представленное общ­ностью предрасполагающих, этиологических, патогенети­ческих факторов и клинико-динамических соотношений.

Комплексное нейродинамическое исследование пока­зывает, что каждому из этапов формирования истериче­ской патологии соответствует определенный характер нейрофизиологического реагирования.

Клинико-динамическое изучение дает основание вы­делить три варианта дебюта истерического невроза и ис­терических психозов, а также три стадии их формирова­ния. Дифференцированы три стадии становления исте­рической психопатии. Особое внимание обращалось на возрастную, эволютивную динамику истерических состо­яний.

При отграничении истерических от истериформных состояний наиболее информативным представляется раз­работанный нами дифференциально-диагностический ком­плекс. Он включает совместную оценку этиологических, патогенетических и клинико-динамических показателей.

Лечение истерических состояний должно проводиться строго дифференцированно, комплексно, с обязательным учетом клинической картины, структуры личности, воз­растного фактора, варианта и стадии динамики, нейро­физиологических параметров.

К мерам профилактики истерических состояний необходимо отнести правильное духовное и физическое раз­витие человека, воспитание трудолюбия, правильную профессиональную ориентацию, выбор специальности, наиболее соответствующей типологическим особенностям индивида.

Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсации (пограничные нервно-психические расстройства).— М: Наука, 1976

Анохин П. К. Эмоциональные напряжения как предпосылки к раз­витию неврогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Вестн. АМН СССР, 1965, № 6, с. 10—18.

Анохина И. П. Нейрохимические механизмы психических заболева­ний.— М.: Медицина, 1975.

Бачериков Н. Е, Кодинец Л. Г., Пономарев Г. Н. Некоторые экспе­риментально-психологические особенности психофизического ин­фантилизма в структуре истерической формы психопатии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1978, № 1, с. 122—128.

Белов В. П. Аномальные (невротические реакции) у детей — В кн.: Проблемы постнатального соматопсихического развития. М, 1974, с. 264—287.

Буянов М. И. Рецензия: А. Якубик. Истерия (методология, теория, психопатология). Пер. с польск. М., 1982.— Журн. невропатол. и психиатр, 1983, № 11, с. 1737—1738.

Гиляровский В. А, Узловые моменты в проблеме неврозов — Советск. невропатол, психиатрия и психогигиена, 1934, № 2—5, с. 74—85.

Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. К изучению возрастной динамики пси­хопатий—В кн.: Труды ЦНИИСП. М., 1971, с. 157—162.

Гульдан В. В Вопросы мотивации общественно опасных действий при психопатиях — В кн. Психопатии и психопатоподобные состояния в судебно-психиатрической практике. М, 1982, с. 23—30.

Гурьева В. А., Вандыш В. В., Шилина 3. М. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в период пу­бертатного   криза   (судебно-психиатрический  аспект).— Журн. невропатол. и психиатр., 1986, № 1, с. 81—86.

Гусинская Л. В. Некоторые аспекты разграничения истерической пси­хопатии и шизофрении — В кн.: Судебно-психиатрическая экспер­тиза. М., 1981, № 36, с. 66—61.

Гусинская Л. В. Особенности судебно-психиатрической оценки исте­рической психопатии.—' В кн.: Психопатии и психопатоподобные состояния в судебно-психиатрической практике. М., 1982, с, 46—» 51.

Данилов С. Ю. О клиническом патоморфозе истерических форм ре­активных психозов в судебно-психиатрической практике.— В кн.: Психогенные (реактивные) заболевания. М, 1979, с. 42—45.

Зачепицкий Р. А. Психотерапия истерии.— В кн.: Руководство по психотерапии. М., 1974, с. 168—177.

Иванов-Смоленский А. Г. Очерки нейродинамической психиатрии.— М., 1974.

Каравирт К. А. Психотерапия больных истерическим неврозом в за­висимости от особенностей клинической картины и характерологических свойств личности.— Журн. невропатол. и психиатр., 1980, № 11, с. 1706—1709.

Карвасарский Б. Д. Неврозы.—М.: Медицина, 1980.—448 с.

Кемпински А. Психопатология неврозов.— Варшава, 1975.

Кербиков О. В. Клиническая динамика психопатий и неврозов: Акто­вая речь.— М., 1962.

Кербиков О. В. Микросоциология, конкретно-социологические иссле­дования в психиатрии.— Вестник АМН СССР, 1965, Кн. 1, с. 7—16.

Кербиков О. В. Избранные труды. М., 1971.

Ковалев В. В. Некоторые общие закономерности клиники погранич­ных состояний у детей и подростков.— Журн. невропатол. и пси­хиатр., 1972, № 10, с. 1520—1525.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1979.— 608 с.

Корнетов Н. А. Учение о конституциях и клиникоантропологлческие исследования в психиатрии (обзор литературы).— Мед. рефера­тивный журн., разд. XIV, № 8, 1986, с. 1—8.

Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Учебное пособие по медицинской пси­хологии.— М, 1976.

Лебединская К. С. Психические нарушения у детей с патологией тем­па полового созревания.— М., 1969.

Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.— Л.: Медицина, 1983.

Морозов Г. В. Судебно-психиатрическая оценка затяжных реактив­ных состояний.— В кн.: Проблемы судебной психиатрии. М., 1971, вып. 19, с. 93—103.

Морозов Г. В. Влияние психогенного фактора на клиническую кар­тину и течение шизофрении.— Журн. невропатол. и психиатр., 1975, № 9, с 1361—1365.

Морозов Г, В., Шубина Н. К. К сравнительной характеристике состо­яний компенсации при психастенической и истерической психопа­тии— В кн.: Вопросы психиатрии. Алма-Ата, 1968, вып. 1, с. 115— 123.

Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы.— Л.: Медицина, 1976.— 166 с.

Мясищев В. Н. Личность и неврозы.— Л., Изд. Ленинградск. ун-та, 1960 — 426 с.

Невский М. П. Электроэнцефалографическое изучение острых истери­ческих психозов.— В кн.: Невропатология и психиатрия. Челябинск, 1960, с. 155—162.

Овсянников С. А. Вяло протекающая шизофрения с истериформными проявлениями.— Журн. невропатол. и психиатр., 1970, № 7, с. 1031—1037.

Павлов И. П. Проба физиологического понимания симптоматологии истерии.— Л , 1932.

Павлов И. П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных.— М., 1973.

Пэунеску-Подяну А. Трудные больные.— Бухарест, 1976.

Рицнер М. С. Применение генеалогического метода в клинической психиатрии.— Томск, 1986.

Рыжиков Г. В. Истерические реакции у жителей города. Истериче­ские реакции у жителей сельской местности.— В кн.: Условия формирования и пути предупреждения неврозов и аномалий лич­ности.—М., 1972, с. 80—84; с. 84—87.

Сеядощ А. М. Неврозы и их лечение,— М.: Медицина, 1982.— 368 с.

Свядощ А. М. Женская сексопатология.—М., 1974.

Семке В. Я. О роли соматогений в клинической динамике истериче­ских состояний.— Журн. невропатол. и психиатр., 1971, № 7, с. 1075—1079.

Семке В. Я. К типологии личности, страдающей истерическим невро­зом и истерической психопатией.— Журн. невропатол. и психи­атр., 1975, № 12, с. 1838—1843.

Семке В. Я. Об имитации геморрагических расстройств при истерии.— Тер. арх., 1981, Ш 8, с. 95—98.

Семке В. Я. О возможностях патогенетической терапии истерии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1981, Кг 3, с. 420—425.

Семке В. Я. Организация специализированной помощи больных с по­граничными нервно-психическими расстройствами.— Сов. здравоохр., 1984, № 3, с. 30—34.

Семке В. Я. Актуальные вопросы систематики и клинической динами­ки пограничных состояний в условиях Сибири.— В кн.: Актуаль­ные вопросы психиатрии, т. 2. Томск, 1985, с. 111—114.

Семке В. Я., Положий Б. С, Клинико-организационные аспекты ран­ней диагностики и профилактики пограничных нервно-психиче­ских расстройств.— Здравоохр. Рос. Федерации, 1985, № 10, с. 28—31.

Сергеев И. И. Психопатология и динамика психогенных истерических расстройств с началом в пресениуме и старости.— Журн. невро­патол. и психиатр., 1977, № 12, с. 1853—1857.

Смулевич А. Б. Психогенные заболевания. Психопатии.— В кн.: Ру­ководство по психиатрии.— М, 1983, т. 2, с. 342—441.

Снежневский А. В. Шизофрения и проблемы общей патологии.—Вестн. АМН СССР, 1969, № 4, с. 2—8.

Снежневский А. В. Клиническая психопатология.— В кн.: Руководст­во по психиатрии.— М., 1983, т. 1, с. 16—97.

Стрелец В. Б. Вызванные потенциалы мозга на стимулы различной ин­тенсивности в норме и при истерической психопатии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1978, № 6, с. 888—894.

Синюков С. А. Об уточнении показаний к применению атропино-коматозной терапии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1977, № 6, с. 915—919.

Телешевская М. Э. Наркопсихотерапия при неврозах.— Л., 1969.

Темков И. В., Киров К. Клиническая психофармакология.— М, 1971.

Трунова М. М. Активность симпатико-адреналовой системы у больных истерической психопатией и психастенией.— Журн. невропатол. и психиатр., 1978, № 11, с. 1662—1666.

Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства.— М., 1987.

Фейгенберг И. М. Клинические нарушения взаимодействия анализа­торов.—М, 1975.

Фелинская Н. И, Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике.— М., 1968.

Фильц А. О. Истерическая психопатия. Типологические аспекты.— Журн. невропатол. и психиатр., 1988, № 3, с. 131—137.

Хохлов В. К. О патоморфозе психических заболеваний.— Журн. нев­ропатол. и психиатр., 1977, № 1, с. 67—72.

Хромов Н. А. К анализу патогенетических механизмов истерии.— В кн.! Проблемы судебной психиатрии.— М., 1971, вып. 19, с. 157—168.

Черток Л. Гипноз: Пер. с фр. — М., 1972.

Чибисов Ю. К. Эпидемиологическое изучение психопатий в аспекте

половой и возрастной структуры населения.— Журн. невропатол.

и психиатр., 1977, № 6, с. 902—908.

Шишкова Н. Г., Аванесова Т. С. Некоторые аспекты патогенеза и терапии истерического невроза и истерического развития личности.—Журн. невропатол. и психиатр., 1983, № 11, с. 1670—1672. Шибутани Т. Социальная психология: Пер. с англ.—М., 1969. Штернберг Э. Я. Психология старения и старости и ее значение для геронтопсихиатрии.— Журн. невропатол. и психиатр., 1968, № 8, с. 1236—1251. Якубик А, Истерия. Методология, теория, психопатология! Пер. с польск.—М., 1982.

Aakrog Т. Conditions in Adolescents who were Bordeline Psychotics as

Children.— Acta psychiat. Scand., 1973, 49, 4, p. 377—385. Abse D. W. Hysteria and Related Mental Disorders.— An Approach to Psychological Medicine, 1966, 11, p. 279. American Psychiatric Association- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition. Washington. DC. АРА, 1980. Andrews J. D. Psychotherapy with the Hysterical Personality: An In­terpersonal Approach.—Psychiatry, 1984, 47, p. 211—232. Binder H. Zum heutigen Stand des Psychopathieproblems.— Schwelz.

Arch. Neurol. Psychiat., 1967, Bd. 100, N 2, S. 457—474. Bliss E. L. Hysteria and Hypnosis.— J. Nervous and Mental Disease,

1984, 172, 4, p. 203—206. Caroli F. La depression hysterique.— La Revue de medicine, 1974, 7—

18, p. 371—377. Cetani D. An interpersonal approach to hysteria.— Amer. J. Psychiat.,

1976, 133, 12, p. 1414—1419. Coryell W., House D. The Validity of Broadly Defined Hysteria and

DSM-III Conversion Disorder: Outcome, Family Hystory and Mor­tality.— J. Clin. Psychiatry, 1984, 45, p. 252—256. Gift T. E., Strauss J. S., Joung J. Hysterical psychosis: An empirical

approach.— Amer. J. Psychiat., 1985, 142, 3, p. 345—347. Greppi E. Queliques reflexions d'un medicin general sur l'importance actuelle des psychopathies des vieillards.— Rev.  franc. Geront.,

1961, 7, 6, p. 525—526. Guze E. B. The diagnosis of hesteria: what are we trying to do? —

Amer. J. Psychiat., 1967, 124, p. 491—498. Ikonomoff S. I. Hysteria and Acetylcholine Pathogenetic Correlationship and Clinical Appearance.— Acta geront. geriatr. belg., 1973,

11, 1, p. 7—14.

Leonhard K. Akzentuierte Persdnlichkeiten — Berlin, 1968, Berlin, 1976. Lerner H E. The hysterical personality.— Comprehensive Psychiatry, 1974, 15, p. 157—164. Lesur A., Lemperiere T. Neurose et Depression.—Sem. H<5p., 1985, 61, 45, p. 3155—3162.

Lewis W. C. Hysteria. The consultant's dilemma.— Arch. gen. Psychiat­ry, 1974, 30, p. 145—153. Loranger A. W., Oldhave J. W., Tulis E. H. Familial transmission of

DSM-III borderline personality disorder.—Amer. gener. Psychiat., .     1982, 39, 7, p. 795—799. Mac Hovec F. I. Treatment variables and the use of hypnosis in the brief Therapy of posttraumatic stress disorders,— Int. J. clln, exp. Hypnos., 1985, 33, 1, p. 6—14.

Meares R., Horvath T. «Acute» and «chronic hysteria».—Brit. J. Psy-

ehiat., 1972, 121, p. 653—657. Miilter 1. Diskrepanzen zwischen Neuroseform und Wesensart bet Hys-

terie.—Psychiat. Neurol. med. Psychol., 1971, 1, S. 48—50. Nath Nandi D, Banerjee G., Bera S. Contagious hysteria in a West

Bengal vilage.— Amer. J. Psychitherap., 1985, 39, 2, p. 247—252. Petrilowttsch N., Baer R. Psychopthie 1945—1966 (Teil 1). Fortschr.

Neurol. Psychiat., 1967, 35, 11, S. 557—611; (Teil II). 1967, 35, 12,

S. 617—649. Pichot P. Hystoire des idees sur l'hysterie,— Confrontations psychiat-

riques, 1968, 1, p. 9—28. Sass п., Koehler /(. Borderline-Syndrome: Grenzgebiet oder Niemand-

$land? Zur klinisch-psychiatnschen Relevanz von Borderline Diag-

nosen— Nervenarzt, 1983, 54, 5, p. 220—230. Sirois F. La psychose hystenque.— Acta psychiat. belg., 1977, 2, p. 216—227. Slavney P. R., McHugh P. R. The Hysterical Personality.— Arch. gen.

Psychiat., 1974, 30, p. 325—332, 1975, 32, 2, p 186—198 Stefanis C, Markidis M, Christodoulou 0. Observations of Hysterical Symptomatology— Brit. J. Psychiat., 1976, 128, March, p. 269—2?5. Stefansson J. G., Messina J. A., Meyrowitz S. Hyserical Neurosis, Con­version Type: Clinical and Epidemiological Considerations.— Acta psychiat scand., 1976, 53, 2, p 119—138.

Valko R. J. Group therapy for patients with hysteria (Briquet's disor­der). Diss. Nerv. Syst., 1976, 37, 9, p 484—490.

Verbeek E. Hysteria.—Psychiat. clin. (Basel), 1973, 6, 2, p. 104—120. Whitlock F. A. The Aetiology of Hysteria.— Acta psychiat. scand., 1967,

43, 2, p. 144—162. Woolcott Ph. Prognostic indicators in the psychotherapy of borderline

patients.—Amer. J. Psychotherap., 1985, 39, 1, p. 17—29. Woolsey R. M. Hysteria: 1875 to 1975.— Dis. Nerv. Syst., 1976, 37, 2, p. 379—386. Wormser Kepneis H. Memoire et hysterie.—Sem. Hdp., 1985, 61, 45, p. 3165—3169.

Zisooh S., De Vaul R. A. The Hysterical Personality. 1. The Healthy

Hysteric— Brit. J. med. Psychol., 1978, 51, 4, p. 368—378.

HYSTERICAL CONDITIONS By V. Ya. Semke

USSR Academy of Medical Sciences Moscow Meditsina 1988, 224 pp. illustr.

The text summarizes clinico-diagnostical, pathogenetic, and katamnestic findings of hysterical conditions research. Among subjects cove­red are: differential diagnosis, staged complex therapy, prevention, so­cial and occupational rehabilitation.

Contents: Preface. Introduction. Historical review of the teaching on hysterical conditions. Systematics, typology, and pathomorphosis of hysterical conditions. Dynamics of hysterical neurosis. Dynamics of hysterical psychosis. Dynamics of hysterical psychopathy. Differential diagnosis of hysterical and hysteria-like conditions. Pathogenetic the­rapy of hysterical conditions. Conclusion. References.

Предисловие (3)

Введение (6)

Глава I. Этапы развития учения об истерических состояниях (9)

Глава II. Систематика, типология и патоморфоз истерических состо­яний (25)

Систематика (25). Типология (41). Патоморфоз (54).

Глава III. Клинико-патогенетический  аспект  истерических состоя­ний (63)

Роль конституционально-биологических факторов (67). Роль экзогенно-органических и соматогенных факторов (79). Роль соци­ально-психологических (микросоциальных) факторов (81). Нейродинамический аспект патогенеза истерических состояний (89),

Глава IV. Динамика истерического невроза (103).

Возникновение истерического невроза (103). Клиническая дина­мика (108).

Возрастная динамика (121).

Глава V. Динамика истерических психозов (132).

Возникновение истерических психозов (132). Клиническая дина­мика (134).

Возрастная динамика (142).

Глава VI. Динамика истерической психопатии (147)

Возникновение психопатии (147). Клиническая динамика (157).

Возрастная динамика (168).

Глава VII. Дифференциальная диагностика истерических и истериформных состояний (177)

Микросоциально-педагогическая запущенность (178). Истериформные состояния соматогенного и органического генеза (181), Истериформные состояния шизофренического генеза (188),

Глава VIII. Патогенетическая терапия истерических состояний (195)

Заключение (216)

Список основной литературы (217)