Сидоров П. И., Парников А. В. - Введение в клиническую психологию. Т. 2

Сидоров П.И., Парников А.В.

С34 Введение в клиническую психологию: Т. II.: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Академический Проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000. — 381с. — (Библиотека пси¬хологии, психоанализа, психотерапии)

ISBN 5-8291-0057-3 («Академический проект») ISBN 5-88687-086-5 («Деловая книга») ISBN 5-8291-0058-4 («Академический проект», т. II) ISBN 5-88687-080-6 («Деловая книга», т. II)

Учебник содержит систематическое изложение основных разделов кли¬нической психологии. Более полно, чем в других аналогичных руковод¬ствах, освещены психология лечебного процесса, психологические основы психотерапии, суицидальное поведение, психология умирания. Впервые комплекс медико-психологических знаний предлагается в органическом единстве с общей, возрастной и социальной психологией.

Учебник адресован студентам всех факультетов медицинских учебных заведений, а также врачам и психологам, специализирующимся по клини¬ческой психологии и психотерапии.

УДК 159.9.07 ББК 56.14

2000 © Академический Проект,

оригинал-макет, оформление,

2000 © Деловая книга, 2000

Раздел 4

ТЕОРИИ ЛИЧНОСТИ

Глава 15

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ

ПСИХОЛОГИИ ЛИЧНОСТИ

К настоящему времени число теорий личности в зарубежной пер-сонологии (от англ. personality—личность, индивидуальность) исчис¬ляется сотнями и все они существенно зависят от теоретической ори¬ентации их авторов. Теории личности в зарубежной психологии в большинстве своем отражают содержание наиболее распространен¬ных на западе психодинамического, экзистенциально-гуманистичес¬кого и поведенческого направлений в психологии. Такое многообра¬зие концепций личности является следствием недостаточности методологических основ психологии, отсутствием единства мнений психологов по вопросу понимания предмета, методов и задач психо¬логии как науки.

В отечественной психологии, которая на протяжении значи¬тельного исторического отрезка времени развивалась самостоя¬тельно, также сформировалось несколько теорий личности, кото¬рые хотя и по-разному решают эту проблему, но исходят из основного положения марксистской философии о том, что лич¬ность человека обусловлена общественными, социальными усло¬виями, причем личность не является простой проекцией этих ус¬ловий, она сама их создает и творит.

Начало психологии как самостоятельной науки связывают с вы¬шедшей в 1874 г. книгой "Основания физиологической психологии" немецкого физиолога и психолога Вильгельма Вундта (1832-1920). Он полагал, что объектом психологии являются те процессы, кото¬рые доступны одновременно и внешнему (физиологическая сторо¬на), и внутреннему (психологическая сторона) наблюдению. Един¬ственным таким прямым методом изучения сознания является интроспекция (самонаблюдение), которая позволяет выявить и опи¬сать наиболее простейшие психические составляющие сознания, его "атомы" или структуры (структуралистический подход). Физиоло¬гический эксперимент в психологии, хотя и делал самонаблюдение более точным, но действие его, по признанию самого Вундта, огра-

ничивалось лишь областью простейшего материала сознания — ощущений, представлений и чувств.

Как известно, В. Вундт считал, что высшие психические процессы (память, воображение, мышление и воля) самонаблюдением выявить невозможно. Исследование высших психических функций и психическо¬го развития требует уже других методов. Для их изучения необходимо выйти за рамки физиологической психологии в область психологии на¬родов, где через изучение их духовной жизни—языка, мифов и легенд, обычаев и нравов, можно было бы пролить свет на закономерности про¬текания высших форм индивидуального сознания. Именно эту часть психологии он противопоставил индивидуальной экспериментальной психологии. С введением Вундтом двух психологии, отличающихся по содержанию, методам и различно ориентированных — на естествозна¬ние и науки о духовном, уже закладывался раскол единой науки, что явилось одной из причин и характерной чертой открытого кризиса ме¬тодологических основ психологии, разразившегося в начале второго десятилетия 20 столетия.

Хотя структуралисты и полагали, что экспериментальная инт¬роспекция представляет собой именно тот метод, который отличает психологию от других наук, однако интроспекция не была лишена существенных недостатков. С методологической точки зрения здесь "инструментом" изучения сознания испытуемого является его соб¬ственное сознание, что вносит субъективность в методику. Нельзя сперва ввести сознание в основания научного метода, а затем с помо¬щью этого метода изучать само сознание. Действительно, каждый испытуемый в экспериментах Вундта описывал свои впечатления или переживания так, что они редко совпадали с-таковыми следующего испытуемого: то, что одному было приятно, другому казалось не¬приятным, один человек воспринимал звук слишком громким, а дру¬гому этот звук казался средним по силе. Хуже того, ощущения одно¬го и того же человека варьируют день ото дня: то, что ему казалось приятным сегодня, может стать скучным завтра и откровенно непри¬ятным послезавтра.

В то время как Вундт и его сотрудники пытались изучать струк¬туру сознания, в других странах появилось иное направления иссле¬дований сознания — функционализм. У его истоков стоит психоло¬гия Вильяма Джеймса (1842-1910) и его главный труд "Основы психологии" (1890). С точки зрения Джеймса и его последователей, проблема заключается не в том, чтобы узнать, из чего построено сознание, а в том, чтобы понять его функцию и роль в выживании индивидуума. Роль сознания они видели в его возможностях дать человеку способы адаптации в различных жизненных ситуациях — либо повторяя уже выработанные ранее формы поведения, либо приспосабливая их к новым ситуациям, либо, наконец, осваивая но¬вые поведенческие способы приспособления. Правда, они также в изучении функций сознания отдавали предпочтение методу интрос-

лекции , который позволял им узнавать, как у индивидуума развива¬ется осознание той активности, которой он предается. Вместо анализа сознания по типу "что", ими проводился анализ по типу "как" и "по¬чему" совершаются те или иные умственные операции, посредством которых сознание решает определенные задачи в том или ином при¬способительном акте.

Последователей функционализма также критиковали за такой подход к изучению сознания. По мнению критиков, предметом науч¬ного исследования должно быть только то, что доступно прямому наблюдению. Невозможно прямо наблюдать мысли или чувства, инт¬роспекция крайне субъективна и не способна преодолеть эти затруд¬нения. Только поведение, наблюдаемое со стороны, поддается объек¬тивному описанию.

Борьба мнений в области теории, новые факты, полученные в период интенсивного развития эмпирических и прикладных иссле¬дований в первые 50 лет существования психологии как самостоя¬тельной науки, все более обнаруживали несостоятельность суще¬ствовавшей единой психологической теории, и прежде всего недостаточность ее основания — субъективно-интроспекционистс-кого представления о психике. В начале 10-х годов XX столетия психо¬логия вступила в период открытого кризиса, который продолжался до середины 30-х годов. Это был кризис методологических основ психологии, и его позитивное содержание состояло в том, что раз¬вернулась работа по созданию новой психологической теории. Если до конца XIX века психология по сути была интроспективной психо¬логией сознания, то в результате кризиса в психологии наметились две главные тенденции.

Представители первой тенденции отстаивали возможность дать строго научное объяснение поведению человека. Причем если одни из них главные причины поступков и поведения человека ус¬матривали во внешней ситуации, т.е. действии окружающей среды— социодинамические теории, то другие считали главными детерми¬нантами человеческого поведения внутренние факторы и свойства личности — психодинамические теории.

Промежуточная точка зрения основана на принципе взаимодей¬ствия внутренних и внешних факторов в управлении актуальным пове¬дением человека {интеракционистские теории). Известный исследова¬тель психологии личности Г. Олпорт символически выразил эту точку зрения на поведение (R) в виде формулы: R=F(B,C), где В — внутрен¬ние, субъективно-психологические свойства личности; С — социальное окружение, a F — знак функциональной зависимости. Тогда в социоди-намических теориях поведение описывается формулой R=F(C), а в пси¬ходинамических теориях—формулой R=F(B).

Представители второй тенденции придерживались мнения, что объяснить поведение человека методами, принятыми в классичес¬кой науке, невозможно. Поведение человека можно только внешне (феноменологически) описать и "понять". Эта тенденция "понима¬юще-описательной" психологии постепенно оформляется в совре¬менный экзистенциализм.

Первая тенденция свое крайнее выражение получила в трудах бихевиористов и психоанализе.

Приверженцы бихевиоризма (поведенческое направление в пси¬хологии) полагают, что психология не должна отличаться от других классических наук (таких, как биология или физика), поэтому они практически полностью устранили все "субъективное" в ней, отка¬завшись от исследования сознания. С помощью предложенной Уот-соном схемы "стимул-»реакция" (S-»R) можно объяснить любую деятельность человека. Выражения типа "этот ребенок боится соба¬ки" или "я влюблен в эту женщину", с точки зрения бихевиоризма, в научном плане ничего не означают. Напротив, объективные описа¬ния типа "слезы и дрожь ребенка усиливаются, когда к нему прибли¬жается собака" или "при встрече с этой женщиной сердце у меня бьется сильнее, а зрачки расширяются" — дают возможность коли¬чественно оценить и измерить чувство страха или степень увлечен¬ности.

В психоанализе (Фрейд 3. и его последователи) причины че¬ловеческого поведения усматриваются в нем самом, точнее — в его подсознательных влечениях, основанных на инстинктах. По мнению Фрейда, инстинктивные сексуальные побуждения чело¬века "запрещаются" на уровне сознания различными социальны¬ми ограничениями. А между тем именно они побуждают людей действовать, и благодаря их "энергии" (либидо) происходит посте¬пенное развитие личности и достижение зрелости. Фрейд полагал, что точные науки со временем будут давать строго научное объяснение всем психоаналитическим феноменам. Отрыв психо¬анализа от точных наук он считал временным и старался сохра¬нить его "научность".

Во второй тенденции ("понимающе—описательная психоло¬гия") считается, что психология должна быть особой наукой, предме¬том которой является именно то, что недоступно исследованию тра¬диционных наук с их методами, а сами методы психологии должны принципиально отличаться от методов точных наук. Так как челове¬ческое сознание недоступно для объективного изучения, его можно постичь только интуитивно, через своеобразное "вчувствование" — особым способом т.н. "понимающей интроспекции", на основе

доверительного самоотчета испытуемого в процессе эмпатического диалога его и исследователя. Именно этот тезис лежит в основе экзи¬стенциальной психологии (Хайдегер М., 1927; Сартр Жан-Поль, 1946; Камю А., 1942; Ясперс К.,1935; и др.).

Сам термин "экзистенция" (от лат. existentio — "существование") впервые употребил религиозный датский философ Серен Кьеркего-рон (1843), понимая под ним мир индивидуального опыта человека, его истинное, подлинное внутреннее существование — "бытие". Этот внутренний мир у каждого человека уникален, неповторим и может быть понят только из собственного и непосредственного его описания самим человеком.

На свете нет двух одинаковых людей, каждый человек сам тво¬рит и создает свой внутренний мир. Для каждого из нас наш внут¬ренний, да и внешний миры существуют как их постепенное рас¬крытие в течение жизни. Правда, в обыденной жизни человек не всегда задумывается о смысле своей жизни и осознает свое суще¬ствование, бытие как экзистенцию. Для этого необходимо, чтобы он оказался в пограничной, экстремальной ситуации, например перед лицом смерти. Только тогда он наиболее отчетливо будет понимать и осознавать смысл своего бытия — свою экзистенцию. Для того чтобы жить и активно действовать, человек должен ве¬рить в смысл своих поступков, смысл своей жизни. Стремление к поиску и реализации человеком смысла жизни можно даже рас¬сматривать как врожденную мотивационную тенденцию, прису¬щую всем людям и являющуюся основным двигателем поведения и развития личности.

Гуманистическая психология (Роджерс К., Маслоу А. и другие) возникла в 30-е годы XX в. и получила наибольшее развитие в 50-60-е гг. Она занимает особое место в представленной классификации.

В работах психологов этого направления, в противовес психо¬анализу, выдвигается мысль о том, что у человека изначально су¬ществуют гуманоидные, альтруистические потребности, что именно они являются источниками поведения человека, а не жи¬вотные инстинкты. Признание главенствующей роли в поведении человека его стремления к самосовершенствованию и самовыра¬жению (самоактуализация) является единым звеном всех гумани¬стических концепций личности. Таким образом, так же, как и в психоанализе, здесь объяснительным принципом поведения при¬знаются внутриличностные факторы, что позволяет относить гу¬манистическую психологию к группе психодинамических теорий личности.

Однако гуманистические психологи предпочитают описывать феноменологию личности, их интересует прежде всего то, как чело¬век воспринимает и понимает реальные актуальные события своей жизни (принцип "сдесь и сейчас"). Видеть смысл жизни и стремить¬ся при этом к достойным для человека целям (самоактуализация) — суть психокоррекционнои доктрины гуманистического направле¬ния. Нетрудно заметить в этом близость гуманистической психоло¬гии с взглядами представителей "понимающей психологии", т.е. эк¬зистенциализма.

Глава 16

ТЕОРИИ ЛИЧНОСТИ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ

ПСИХОЛОГИИ

ПОНЯТИЕ ЛИЧНОСТИ С ПОЗИЦИЙ ПСИХОЛОГИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В рамках отечественной психологии кризис методологических ос¬нов психологии преодолевался путем применения деятельностного подхода к изучению психики. В его основу положена разработанная К. Марксом категория предметной деятельности. В качестве объясни¬тельного принципа психики и сознания категория деятельности ис¬пользуется при изучении различных областей психической реальнос¬ти. Именно в конкретной деятельности человека и ее продуктах объективное проявление находят не только психика и индивидуальное сознание человека, но и коллективное, общественное сознание.

Главная задача, которая ставилась перед всеми психологическими школами, заключалась в том, что изучить зависимость элементов созна¬ния от параметров вызывающих их раздражителей: воздействие на ре-цептирующие системы —* возникающие ответные (объективные и субъективные) явления. Позже эта двухчленная схема нашла свое выра¬жение в знаменитой формуле S-^R. Однако эта формула исключает из поля зрения тот содержательный процесс, который осуществляет ре¬альные связи субъекта с предметным миром. Теории научения не рас¬сматривают ничего, что можно было бы назвать сознанием, чувствова¬нием, воображением, волей. Процессы, осуществляющие реальную жизнь человека в окружающем мире, его общественное бытие во всем многообразии его форм, — это деятельность.

В теории деятельности Алексея Николаевича Леонтьева (1903-1979), развившего идеи Льва Семеновича Выготского (1896-1934) и Сергея Леонидовича Рубинштейна (1889-1960), личность рассматри¬вается как продукт социально-общественного развития; в качестве же реального базиса ее выступает совокупность общественных от¬ношений человека, реализуемых его деятельностью.

В деятельности происходит переход объекта в его субъективную форму, в образ; вместе с тем в деятельности совершается также пе¬реход деятельности в ее объективные результаты, в ее продукты. То есть деятельность выступает как процесс, в котором осуществляются взаимопереходы между полюсами "субъект—объект". Через дея¬тельность человек воздействует на природу, вещи, других людей. При этом по отношению к вещам он выступает как субъект, а по отноше¬нию к другим людям — как личность.

Внутренняя, психическая деятельность человека произошла из внешней практической деятельности путем процесса интериори-зации. Внешняя и внутренняя деятельности имеют тесное взаимо¬действие, существует и обратный процесс порождения внешней деятельности на основе составления ее во внутреннем плане — это процесс экстериоризации. Сами эти переходы возможны только потому, что внешняя и внутренняя деятельности имеют одинаковое строение.

Деятельность — это не реакция и не совокупность реакций, а система, которая имеет строение, свои внутренние переходы и пре¬вращения, свое развитие. Деятельность — это специфически чело¬веческая, регулируемая сознанием активность, порождаемая по¬требностями и направленная на познание и преобразование внешнего мира и самого человека.

Деятельность каждого конкретного человека зависит от его места в обществе, от условий его жизни и неповторимых индивидуальных обстоятельств. Основной характеристикой деятельности является ее предметность. Главное, что отличает одну деятельность от другой, состоит в различении их предметов. Именно предмет деятельности придает ей определенную направленность. При этом предмет дея¬тельности выступает двояко: первично — в своем независимом су¬ществовании — как подчиняющий себе и преобразующий деятель¬ность субъекта; вторично — как образ предмета, как продукт психического отражения его свойств, которое осуществляется в ре¬зультате деятельности субъекта.

Понятно, что деятельность человека вытекает из его потребнос¬тей и вне деятельности реализация любой потребности невозможна. При этом ядром личности, ее стержнем выступают мотивы и цели деятельности. Мотивом называется предмет потребности или, дру¬гими словами, мотив — это опредмеченная потребность. Мотивы, побуждая и направляя деятельность, порождают действия, т.е. приво¬дят к образованию осознанных целей.

Наряду с классом осознанных мотивов существуют мотивы, ко¬торые актуально могут не осознаваться. Однако они также представ¬лены в сознании, но в особой форме — это личностные смыслы и эмоции. Личностный смысл определяется как переживание повы¬шенной субъективной значимости предмета или явления, оказав¬шихся в поле действия ведущего мотива. Это понятие исторически связано с представлениями Выготского о динамических смысловых системах индивидуального сознания личности, выражающих един¬ство аффективных и интеллектуальных процессов. По своей функ¬ции личностный смысл делает доступным сознанию субъективное

значение тех или иных обстоятельств или действий, но это "инфор¬мирование" чаще осуществляется в эмоционально-чувственной форме. Тогда перед субъектом стоит задача рефлексии — задача на поиск смысла. А иногда субъект бессознательно ставит другую за¬дачу — на сокрытие смысла, и прежде всего от самого себя. Это сокрытие и лежит за описанными Фрейдом защитными механизма¬ми, поэтому для их объяснения нет нужды привлекать понятия конф¬ликта между инстанциями Я или врожденными влечениями. Прояв¬ления личности, которые обнаруживаются в проективных тестах, также могут быть поняты в терминах личностных смыслов и соответ¬ствующей деятельности человека по поиску либо сокрытию этих смыслов. Аналогично эмоции возникают лишь по поводу таких со¬бытий или результатов действий, которые связаны с мотивами. Если человека что-то волнует, значит это "что-то" каким-то образом зат¬рагивает его мотив. Эмоции ревалентны деятельности, а не реализу¬ющим ее действиям и операциям. Поэтому одни и те же операции, осуществляющие разные деятельности, могут приобретать противо¬положную эмоциональную окраску.

Полимотивация человеческой деятельности — типичное явле¬ние. Одни мотивы, побуждая к деятельности, придают ей личност¬ный смысл (смыслообразующие мотивы), другие (мотивы-стиму¬лы), сосуществующие с первыми, играют роль побудительных факторов (положительных или отрицательных). Распределение фун¬кций смыслообразования и побуждения между мотивами одной де¬ятельности позволяет понять главные отношения, характеризующие мотивационную сферу личности, отношения иерархии мотивов.

Следует отметить, что в ходе самой деятельности могут образо¬вываться новые мотивы. В теории деятельности изучается механизм образования мотивов, который получил название механизма сдвига мотива на цель (механизм превращения цели в мотив). Суть этого механизма состоит в том, что цель, ранее побуждаемая к ее осуще¬ствлению каким-то мотивом, со временем приобретает самостоя¬тельную побудительную силу, т.е. становится мотивом. Важно под¬черкнуть, что это происходит только при накоплении положительных эмоций, связанных с достижением этой цели. Только тогда новый мотив входит в систему мотивов на правах одного из них (Гиппен-рейтер Ю.Б, 1988).

Личность характеризуется сформированностью иерархии моти¬вов, их широтой, динамикой, а также содержанием ведущей деятельно¬сти. Изменения мотивационной сферы при заболеваниях и расстрой¬ствах личности могут заключаться в нарушении как побудительной (снижение круга интересов), так и смысловой функции мотива (сниже-

ние опосредованное™ деятельности, актуализация непосредственной ситуации). Противоречия можно обнаружить как внутри смысловой системы личности, так и между смысловой и операциональной сторо¬нами деятельности.

Деятельность имеет сложное иерархическое строение и состоит из нескольких "слоев" или уровней: уровень особенных деятельнос-тей (или особых видов деятельности), уровень действий (процесс, направленный на достижение осознаваемого результата), уровень операций (способы, приемы действия, техническая сторона дей¬ствий) и уровень психофизиологических функций (физиологическое обеспечение психических процессов).

Совокупность действий, которые как бы "сосредоточены" вок¬руг одного мотива, называют особенной деятельностью. Их приме¬рами является игровая, учебная и трудовая деятельности. Одна и та же деятельность может побуждаться разными мотивами, в этом слу¬чае говорят о полимотивации деятельности. Отдельные конкретные виды деятельности можно различать по форме, способу осуществ¬ления, по эмоциональным характеристикам, по физиологическим механизмам и т.д.

На основании деятельностного подхода были разработаны концепции обучения и воспитания, в том числе учение о смене ведущей деятельности (Д.Б. Эльконин) и методика поэтапного формирования умственных действий (П.Я. Гальперин), которые подробно рассматриваются в курсе педагогической психологии.

Для психотерапии существенны следующие положения, вытекаю¬щие из деятельностного подхода: (1) для того, чтобы психотерапевти¬ческое воздействие было эффективным, требуется активность пациен¬та, его желание, его собственные усилия по решению своей проблемы; эффективным же воздействие можно считать тогда, когда оно приводит к реальному изменению способа действия или образа жизни; (2) успеху психотерапии способствует обучающее воздействие, т. е. снабжение клиента понятиями, теоретическими схемами, которые позволили бы ему ориентироваться во внутреннем мире, постепенно овладевая им (неспроста во многих направлениях психологии собственно терапевти¬ческое воздействие предваряется ознакомлением клиентов с теоретичес¬кой концепцией, — например, в психоанализе, трансактном анализе, трансперсональной психологии и др.).

ОБЩЕНИЕ И ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ

Общение следует рассматривать в качестве специфической фор¬мы деятельности человека и одного из главных регуляторов его соци-

ального поведения. Общение оказывает решающее влияние на фор¬мирование личности, ее содержательных и формальных характерис¬тик, психических процессов, свойств и состояний. А.А. Бодалевым (1979) особо подчеркивается недостаточность традиционного подхо¬да к исследованию роли в формировании личности лишь одной предметно-практической деятельности.

Обязательным компонентом общения является гностический компонент — познание людьми друг друга в совместной жизни и деятельности. Способность к общению складывается из умения разбираться в людях и верно оценивать их психологию, адекватно эмоционально откликаться на состояние и поведение окружаю¬щих, умения выбора способа обращения с окружающими, адек¬ватного с точки зрения как общественной морали, так и индивиду¬альных особенностей человека. Качество этих характеристик социальной перцепции повышается с накоплением и обобщением опыта общения.

Различают следующие уровни общения: дефиниция — обще¬ние, не сопровождающееся эмоциональной реакцией; идентифи¬кация — принятие на себя роли другого, отождествление с ним; эмпатия — сопереживание.

Роль общения в формировании личности подчеркивалась так¬же В.Н. Мясищевым (1960), Б.Г. Ананьевым (1977), Б.Ф. Ломовым (1971). Дальнейшая разработка проблемы общения и закономерно¬стей социальной перцепции важна для различных областей при¬кладной психологии, в частности, в медицинской психологии и пси¬хотерапии.

Психология ОТНОШЕНИЙ

Исследование личности как системы отношений начато Александ¬ром Федоровичем Лазурским (1874-1917)и детально разработано как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и прак¬тике медицины Владимиром Николаевичем Мясищевым (1892-1973).

Главной характеристикой личности В.Н. Мясищев считает систе¬му ее отношений. Отношение — это сознательная, основанная на опыте избирательная психологическая связь, которая соединяет че¬ловека с живой и неживой природой, процессами и явлениями в мире, с другими людьми (интерперсональные связи), с самим собой (отношение к себе, самооценка).

Человек рождается без всяких отношений, но в процессе жизни у него формируется система отношений, свойственная только данно-

му конкретному человеку. Отношение человека к самому себе явля¬ется наиболее поздним образованием, следующим вслед за отноше¬ниями к ситуациям, предметам и людям. Оно завершает становление характера и в целом системы отношений личности, обеспечивая ее целостность. Отношения характеризуют степень интереса, силу эмо¬ций, желания или потребности, поэтому они и выступают в качестве движущей силы личности.

Отношения являются трехкомпонентной структурой и проявля¬ются когнитивным, эмоциональным и поведенческим составляю¬щими. Отношения можно различать по модальности (положитель¬ные, отрицательные), по интенсивности, устойчивости и широте.

Помимо отношений, в структуру личности входят еще три ком¬понента: психический уровень человека (способности и психичес¬кое развитие человека); динамика реакций и переживаний (темпера¬мент); архитектоника личности — соотношение психических свойств, их пропорциональность, соподчиненность и гармонич¬ность (характер).

Психология отношений имеет существенное значение при иссле¬довании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их развития, осо¬бенностей клинических проявлений и предупреждения заболеваний. Понятие В.Н. Мясищева о значимых отношениях личности, столкно¬вение которых с определенными, несовместимыми с ними жизнен¬ными ситуациями, может служить источником нервно-психическо¬го патогенного напряжения и невроза.

ТЕОРИЯ УСТАНОВКИ

Грузинским психологом Дмитрием Николаевичем Узнадзе (1886-1950) понятие установки было использовано в качестве универсаль¬ного объяснительного принципа изучения психики. Установка — это детерминирующая тенденция, внутреннее состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и дей¬ствовать по отношению к явлениям и объектам действительности.

Базовой идеей традиционной психологии являлся "постулат не¬посредственности": объект непосредственно и сразу влияет на со¬знательную психику, определяет ее деятельность. Узнадзе в 1910 г. начал поиск преодоления этого постулата, предположив наличие "опосредующего" звена. В ходе этих поисков постепенно и сформи¬ровалось понятие "установка" — как "средний член" между физи¬ческим и сознательным миром.

В школе Узнадзе разработано положение, согласно которому воз¬никающие при встрече потребности и ситуации установки опреде¬ляют направленность поведения субъекта до тех пор, пока поведение не наталкивается на те или иные препятствия. В этих случаях неосоз¬нанное поведение прерывается и начинают действовать сознатель¬ные механизмы объективизации. Возникшие затруднения привлека¬ют внимание и таким образом осознаются. После сознательного нахождения нового режима регуляции управление поведением вновь осуществляется подсознательными установками. Эта непре¬рывная передача управления обеспечивает гармоничное и более экономное взаимодействие сознания и бессознательного.

Установки, по мнению Д.Н. Узнадзе, обеспечивают не только со¬стояние готовности к определенной деятельности, направленной на удовлетворение той или иной потребности, но и являются фактором, направляющим и определяющим содержание сознания. Благодаря механизмам объективизации человек вьщеляет себя из окружающе¬го мира, начинает относиться к нему как к существующему объек¬тивно и независимо от него. Таким образом, понимание природы бессознательного с позиций теории установки кардинально отлича¬ется от трактовки его в психоанализе 3. Фрейда.

Глава 17

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

В ПСИХОЛОГИИ

ЗИГМУНД ФРЕЙД: ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ЛИЧНОСТИ

Зигмунд Фрейд (1856-1839) — австрийский невролог, психиатр и психолог, занимался психотерапевтической практикой в Вене. После присоединения Австрии к нацистской Германии был вынужден эмигрировать в Лондон, где и умер от раковой опухоли лица.

3. Фрейд первоначально занимался научной работой в области анатомии и неврологии, проводил исследования с кокаином, но с 1895 года его стал интересовать гипноз как терапевтическое сред¬ство. Именно здесь он обратил внимание на то, что психика — поня¬тие большего объема, чем сознание. Вскоре Фрейд разочаровывает¬ся в терапевтической эффективности гипноза и впервые (в 1896 г.) употребляет термин "психоанализ", под которым он подразумевает метод исследования бессознательного, являющийся одновременно и новым методом лечения неврозов. К 1905 году им вводятся поня¬тия сознания, предсознания, бессознательного, цензуры между ними. Постепенно, к 1919 году психоанализ из метода лечения пре¬вращается в общепсихологическую теорию — учение о личности и ее развитии. Последующие годы жизни 3. Фрейд посвятил философ¬скому завершению своей концепции.

Основные работы: "Толкование сновидений" (1900), "Психопато¬логия обыденной жизни" (1901), "Три очерка по теории сексуально¬сти" (1905), "Тотем и Табу" (1913), "Лекции по введению в психоана¬лиз" (1916), "По ту сторону принципа удовольствия" (1923) "Я и Оно" (1923), "Цивилизация и недовольные ею" (1930), "Очерки психоана¬лиза" (1940) и другие.

Основные положения психоанализа

Психический детерминизм. В течение психических процессов не может быть перерывов и непоследовательности. Каждое новое пси¬хическое явление связано с предыдущим и им определяется. Иногда у человека возникают психические явления, которые "кажутся" ему возникшими без видимой причины (спонтанно) — оговорки, опис¬ки, непроизвольные действия или необычные образы сновидений. Эти случаи 3. Фрейд подвергает анализу и приходит к выводу, что причина их находится в бессознательной сфере психики. Таким об¬разом, существование бессознательных психических процессов им

предполагается на основании их следствий, которые чаще всего вы¬ражаются в кажущейся бессвязности некоторых сознательных пси¬хических явлений. Если эти бессознательные ("скрытые") связи об¬наружатся, то кажущаяся бессвязность этим разрешается.

Уровни психики: сознание, предсознание и бессознательное. Эти три главных уровня психического всегда можно различить в це¬лостной психике человека.

Сознание является относительно небольшой частью психики и включает лишь то, что мы сознаем в каждый данный момент време¬ни. Определенное содержание осознается лишь на короткое время, а затем быстро погружается на уровни неосознаваемые по мере того, как внимание человека перемещается на другие объекты.

Предсознание формально является частью бессознательного, но его содержание легко становится осознаваемым. Это запасы доступ¬ной памяти, в которых постоянно нуждается сознание. В топографи¬ческой модели личностной организации 3. Фрейда предсознатель-ное служит "мостом" между осознаваемыми и неосознаваемыми областями психического.

Бессознательное — основная часть психики, из которой про¬изошло и формируется все в психике. Само оно состоит из двух групп элементов. Во-первых, это различные примитивные инстинк¬тивные побуждения, которые никогда не были сознательными и осознанию вообще недоступны. Во-вторых, там находится материал (эмоции, воспоминания), который когда-то являлся содержанием сознания, но он как бы "забыт" и удален (вытеснен) из сознания осо¬бым личностно-защитным механизмом — цензурой, которая нахо¬дится на границе между сознанием и бессознательным. Примерами того, что можно обнаружить в бессознательном, служат забытые детские психотравмы, скрытые враждебные чувства и подавленные сексуальные желания.

Цензура и сопротивление. Цензура выполняет не только функции вытеснения из сознания нежелательных его содержаний, но и недо¬пущения (запрета) перехода в психическую систему "предсозна¬ние—сознание" всех других нежелательных для сознания бессозна¬тельных инстинктивных импульсов. Обычно из сознания в бессознательное вытесняются и не допускаются те переживания и импульсы, которые могли бы причинить моральные страдания чело¬веку. Все вытесненное в бессознательное никуда не исчезает и дли¬тельно сохраняется, но к прямому воспоминанию оно не допускает¬ся, испытывая "сопротивление" со стороны цензуры.

Неосознанные переживания, в отличие от предсознательных. хотя и недоступны для осознавания, но могут значительно влиять

на отдельные поступки и целостное поведение человека, так как они, как и бессознательные инстинктивные побуждения, облада¬ют значительным "энергетическим потенциалом". Если они и по¬являются в сознании, то только косвенно (в "обход" цензуры) в замаскированной или символической форме. Например, в виде тех психических явлений, которые и кажутся нам возникшими беспричинно, или же они проявляются в продуктах фантазии и в сновидениях.

Вытесненные в бессознательное различные комплексы неприят¬ных мыслей и чувствований могут служить источником длительного патогенного психического напряжения и тревоги, лежать в основе неврозов и других болезней человека. Как метод их лечения психо¬анализ использовался Фрейдом для поиска таких очагов скрытого бессознательного напряжения и их ликвидации через специальные техники осознания — "вспоминание".

Инстинкты — движущие силы личности. Согласно теории Фрейда, мотивация человека полностью обусловлена энергией его телесных потребностей. Психические образы этих телесных потреб¬ностей выражаются в виде желаний. Потребность (физический ас¬пект) в соединении с желанием (психический аспект) и является в понимании Фрейда инстинктом. Отсюда они очень многочисленны и их нельзя отождествлять с таковыми у животных, речь идет лишь об их эквивалентах у людей. Инстинкт—это именно те силы и напряже¬ния, которые побуждают человека к тому или иному действию, на¬правляют его к определенным целям.

Каждый инстинкт содержит четыре компонента: источник, цель, объект и стимул (импульс).

Источник инстинкта — состояние организма или потребность (типа голода или жажды), вызывающая это состояние. Источником может быть все тело или часть тела, где возникает потребность.

Цель инстинкта заключается в его удовлетворении, т.е. уменьше¬нии до исходного как физического, так и психического его компонен¬тов (принцип равновесия).

Объектом инстинкта являются не только различные предметы потребностей во внешней среде или что-то в собственном теле, но и сами действия, направленные к удовлетворению первоначальной цели. Объекты инстинкта обычно взаимозаменяемы: если один объект недостижим, то энергия инстинкта может быть направлена на другой объект ("смещение активности").

Стимул (импетус) представляет собой то количество силы, давле¬ния или напряжения (т.е. энергии), которое затрачивается на удовлет¬ворение инстинкта. Этот первоначальный энергетический импульс

определяется выраженностью и настоятельностью физического ас¬пекта инстинкта — потребности.

За любым психическим процессом или поведенческим актом стоят их источники — инстинкты с их потребностями и желаниями. Когда инстинкты не находят своего прямого и адекватного удовлетво¬рения в конкретных объектах (мыслях или поведении), тогда у челове¬ка накапливается их энергия в виде внутренней напряженности и тревоги. Причина тревожности и напряжения может даже не осозна¬ваться человеком, и это обычно связано с блокадой прямого выра¬жения потребности механизмами цензуры и других внутриличност-ных "ограничителей" морально-этического плана.

Основные (обобщенные) инстинкты. Потребностей и желаний, лежащих в основе поведения человека, очень много. Все это разно¬образие конкретных инстинктов-побудителей 3. Фрейд попытался свести к двум основным группам, введя понятие обобщенного ин¬стинкта.

К первой группе он отнес все побудители, которые дают физичес¬кое удовлетворение организму и направлены на поддержание жиз¬ни, а также обеспечивающие размножение вида ("инстинкты жиз¬ни"), или обобщенно — сексуальный инстинкт (Эрос).

Вторая группа, напротив, объединяет все деструктивные побуж¬дения ("инстинкты смерти"); обобщенно — агрессивный инстинкт (Танатос). Он лежит в основе всех проявлений жестокости, агрессии и самоубийств.

3. Фрейд группу инстинктов смерти считал так же биологически обусловленной и такой же важной в регуляции поведения, как и инстин¬кты жизни. Согласно принципу энтропии (закон термодинамики), любая энергетическая система стремится к сохранению динамического равно¬весия. Отсюда и вера 3. Фрейда в то, что и живые существа, как энерге¬тические системы, стремятся вернуться в то неопределенное состояние, из которого они вышли. Ссылаясь на Шопенгауэра, Фрейд утверждает, что "целью жизни является смерть". Этот бессознательный фундамен¬тальный антагонизм основных обобщенных инстинктов малозаметен в повседневной психической жизни человека, т.к. любые формы поведе¬ния индуцируются одновременным действием инстинктов обеих групп.

Либидо и агрессивная энергия. Психоаналитическая теория осно¬вывается на представлении, что человек является сложной энергетичес¬кой системой и все его составляющие, в том числе и психическое, под¬чиняются фундаментальному закону сохранения и превращения энергии. 3. Фрейд выдвигает гипотетическое предположение о нали¬чии некой "психической энергии" как разновидности энергии физи¬ологической. Последняя, как известно, используется для работы

мышц и органов тела. Именно бессознательное является местом вза¬имодействия психики с физиологическими процессами, из которых черпается и формируется энергия, идущая на обеспечение психи¬ческой деятельности, а инстинкты являются своеобразными "канала¬ми", по которым эта энергия протекает.

Каждый из обобщенных инстинктов имеет свой, независимый от другого источник энергии. Энергия, которая доступна "инстинктам жизни", названа либидо (сексуальное влечение), а энергия агрессив¬ного инстинкта у Фрейда не получила специального названия, но предполагается, что она имеет те же свойства, что и либидо.

Энергию танато-инстинкта, в противовес сексуальному влечению, иногда называют влечением к смерти. Однако между обеими этими ин¬стинктами-влечениями имеется определенная, хотя и сложная, связь. Ее можно уже уловить в выделенном 3. Фрейдом эдиповом комплексе — ревность к родителю своего пола может выражаться в желании его смерти, а в конечном итоге — и к собственной.

Динамизмы. Запасы психической энергии, так же как и физиоло¬гические резервы, у человека небезграничны. Энергия количествен¬но измерима и подвижна. Фрейд предположил наличие особых ме¬ханизмов энергетических перемещений в психике, которые называл динамизмами.

Катексис. Практически любой поведенческий процесс может быть рассмотрен с точки зрения двух взаимосвязанных энергетичес¬ких процессов: привязки, или направления энергии на объект (катек¬сис), и препятствия, мешающего удовлетворению инстинкта (антика-тексис).

Примерами катексиса являются эмоциональная привязан¬ность к другому человеку (перенос на него энергии) или увлечен¬ность идеями, идеалами. Антикатексис в психоаналитической си¬стеме мотивации проявляется во внешних и внутренних барьерах, препятствующих немедленному удовлетворению инстинктивных потребностей.

Гиперкатексис. Катексис — наиболее универсальный дина¬мизм, посредством которого психическая энергия перемещается ("привязывается") к различным психическим явлениям (мыслям, чувствованиям или деятельности). Перемещенная туда энергия да¬лее уже не может использоваться для других текущих потребностей, и общего резерва психической энергии, соответственно, становится меньше. Ряд состояний патологической сосредоточенности челове¬ка на каких-либо переживаниях и мыслях с потерей интереса к обыч¬ным, повседневным делам, что часто бывает при реактивных (психо¬генных) депрессиях или меланхолическом настроении вследствие

каких либо утрат (смерть близких, финансовый крах), может объяс¬няться гиперкатексисом либидо в область утраченного.

При любой психоаналитической личностной коррекции всегда стремятся найти и высвободить гиперкатексированную энергию с целью ее более оптимального перераспределения. Аналогичные представления о рациональной "канализации" психической энергии существуют и в ряде других концепций личности (Роджерс К., Мас-лоу А.), а также в буддизме и суфизме.

Сублимация — другой психический динамизм, посредством ко¬торого первоначальная энергия обобщенных инстинктов перемеща¬ется на приемлемые для личности и общества цели — творческую, религиозную, политическую или иную культурно и социально зна¬чимую деятельность. Сублимацию иногда называют механизмом "успешной личностной защиты", т.к. она подобна отводным кана¬лам, которые в социально приемлемой форме нейтрализуют излиш¬ки энергии сексуального и агрессивного инстинктов (художник в ис¬кусстве сублимирует сексуальные импульсы, политическая активность — сублимированная агрессия). В медицинской практике механизмы сублимации широко используются в психотерапии творческим самовыражением.

Конверсия — психический динамизм, посредством которого энергия какого-либо психического содержания (внутриличностного конфликта) смещается в соматическую сферу и способствует воз¬никновению и сохранению определенных болезненных симптомов. Эти симптомы никак не связаны с какими-либо деструктивно-орга¬ническими или патологическими физиологическими процессами в организме и имеют психологическое происхождение они есть сим¬волическое телесное выражение вытесненных психических пред¬ставлений и переживаний.

Наиболее часто конверсионные симптомы встречаются в клини¬ке истерии. В ряде случаев они представляют большую диагности¬ческую проблему, т.к. успешно имитируют многие соматические и неврологические заболевания. Обычно проявляются в чувствитель¬ной сфере (симптомы анестезии или локальные боли, утрата обоня¬ния, вкуса, зрения или слуха), а также в моторной сфере (парезы и параличи конечностей).

Диссоциация — динамизм, который в психоаналитическом по¬нимании приводит к "автономизации", т.е. своеобразному энергети¬ческому отделению (отщеплению) и самостоятельному функциони¬рованию каких-либо аспектов целостной психики, что в итоге приводит к ее диссоциации (расщеплению). В клинике (чаще при истерии) это проявляется диссоциативными симптомами—различ-

ными двигательными нарушениями типа непроизвольных реакции бегства (трансы и фуги), истерических припадков, гиперкинезов, а также по механизмам диссоциации возникают психогенные амнезии и ряд галлюцинаторно-бредовых эпизодов. В литературе описаны случаи полной личностной диссоциации, когда один и тот же чело¬век, сам об этом не подозревая, попеременно демонстрировал нали¬чие в себе двух и более совершенно разных личностных типа — мно¬жественная, альтернирующая личность.

В некоторых северных районах России еще с начала 17 века известны культурально обусловленные эндемические очаги особых истерических диссоциативных расстройств с синдромом одержимости — "икотка". Больные женщины суеверно полагают, что икотка — существо матери¬альное и, проникнув или будучи "посажена" путем "сглаза" в организм, она начинает "хозяйничать" в нем, приступообразно создавая различ¬ные боли или неукротимую зевоту ("немая" форма икоты). Иногда это существо "захватывает" голосовой аппарат, "заставляя" носительницу икоты издавать разные звуки ("ревущая" икота) или выкрикивать сло¬ва и целые фразы ("говорящая" икота). Сосуществование "икотки" и ее носительницы продолжается иногда годами. Так, одна больная расска¬зывает, что у нее целых три икоты: "Одна не любит масла, вторая — сахара, а третья любит спирт. Совершенно измучилась, не знаю, как угодить им" (наблюдение Медведевой В.В., 1979).

Структура личности

В структуре личности Фрейд предполагает наличие трех систем, которые он обозначил терминами: Id ("Оно", бессознательное), Ego ("Я", сознание) и Superego ("Сверх-Я", сверхсознание). Пове¬дение человека определяется взаимодействием этих систем, и все психические процессы связаны между собой как по вертикали, так и по горизонтали.

Id — является первоначальной системой личности, содержит ин¬стинкты с их энергией не только для себя, но и для других систем. Из Id дифференцируется Ego, а далее Ego формирует Superego. Id не содержит информации об актуальном внешнем мире и представляет собой только внутренний мир субъективного опыта, в силу чего оно иррационально. Его так называемые первичные психические про¬цессы направлены к достижению удовольствия и избеганию боли. Увеличения количества энергии, которая воспринимается как дис¬комфортное состояние напряжения, Id не переносит и стремится разрядить напряжение, вернув организм в состояние низкого уровня энергии. Этот механизм уменьшения энергетического напряжения Фрейдом обозначен как принцип наслаждения.

Наслаждение может достигаться двумя процессами: рефлектор¬ным (чихание, моргание) и так называемым первичным психичес¬ким процессом, который предполагает формирование образа пред¬мета, который может устранить напряжение. Например, у голодного человека первичный процесс формирует образ пищи. Сновидение, фантазия или галлюцинации, которые отражают желания, также формируются первичными процессами. Образ "предмета в себе" является единственной реальностью, известной Id. Однако Id не мо¬жет сам уменьшить напряжение, и поэтому развиваются вторичные процессы и формируется Ego.

Ego — получает энергию от подсознания, но находится в контакте с внешним миром. Ego рационально, подчиняется принципу реаль¬ности и управляется вторичными психическими процессами (ре¬альное восприятие, логическое мышление и так далее). Ego должно стараться совместить требования Id, Superego и внешнего мира, а также заботится о самосохранении.

По отношению к внешним событиям Ego осознает их и накапли¬вает в памяти соответствующий опыт: избегает опасных (бегство), приспосабливается к умеренным (адаптация) стимулам или научает¬ся изменять внешнюю среду себе на пользу (деятельность). По отно¬шению к внутренним событиям Ego выполняет свою задачу, обретая контроль над требованиями инстинктов со стороны Id, путем откла¬дывания их реализации до благоприятных обстоятельств во внешнем мире. Таким образом, Id реагирует на потребности, a Ego — на воз¬можности.

Superego — внутреннее сосредоточение традиционных обще¬ственных норм и ценностей в том виде, в каком они были преподне¬сены личности и усилены системой поощрений и наказаний в детс¬ком возрасте (процесс личностной социализации). Superego, являясь нравственным началом личности, стремится к совершенству, а не наслаждению. Отличает правильное поведение от неправильного, поощряет за первое и наказывает за второе. Является судьей, цензо¬ром мыслей и деятельности, подавляет инстинкты, но плохо отличает субъективное от объективного, иррационально. 3. Фрейд указывает на три главные функции Superego — совесть, самонаблюдение и формирование Ego-идеалов.

Superego — социальное начало личности, но оно сходно с Id сво¬ей иррациональностью в попытках переделать мир по своему образ¬цу. Оно судит и ограничивает сознательную деятельность, причем значительная часть запретов человеком даже не осознается. Бессоз¬нательные ограничения косвенны и выступают как принуждения: "пациент... ведет себя так, как будто он одержим чувством вины, о

которой он ничего не знает". В отличии от Ego, которое способно лишь отложить удовлетворение желания, Superego способно блоки¬ровать его навсегда.

Superego в действительности моделируется не по модели поведе¬ния родителей, а по модели их Superego, которое родители также получили в раннем детстве. Таким образом, Superego выступает но¬сителем и механизмом передачи из поколения в поколение обще¬ственных традиций и ценностей, выступая своеобразным механиз¬мом "социального наследования".

Взаимодействие личностных структур. Все три системы личнос¬ти борются за запас психической энергии. Переход энергии из Id в Ego и Superego осуществляется благодаря механизмам отождеств¬ления их с объектом инстинкта. Эти механизмы отождествления фор¬мируются с раннего возраста, т.к. важны и для личностного развития. Ребенок берет черты другого человека и делает их составной частью своей личности. Образцом для подражания выбираются те, кому обычно везет в удовлетворении своих потребностей. Моделируя по¬ведение по образцу, ребенок учится ослаблять свое собственное на¬пряжение и тревогу.

Тревога всегда индуцируется ожидаемым возрастанием напря¬жения или неудовольствия, поэтому ликвидация ее является важной личностной проблемой. Источники тревоги и страха чаще находятся во внешней среде (реальный страх, реалистическая тревога), но че¬ловек может испытывать тревогу за возможность утраты контроля над своими бессознательными инстинктами, а это приведет к наказа¬нию со стороны общества (невротический страх и тревога) или со стороны Superego — совестью (страхи нравственного порядка, мо¬ральная тревога).

Страх и тревога заставляют личность предпринимать что-либо для защиты от них: избегать опасной зоны в реальном мире, подав¬лять опасный инстинктивный импульс или подчиняться голосу сове¬сти. Страх, с которым нельзя справиться, травматичен. Прототипом всех страхов является родовая травма.

Защитные механизмы Ego (термин впервые введен 3. Фрейдом в работе "Защитные механизмы" в 1894 году). В тех случаях, когда Ego не может справиться с тревогой и страхом, оно прибегает к механиз¬мам своеобразного искажения восприятия человеком реальной дей¬ствительности. Защитные психологические механизмы являются по существу способами искажения реальности (самообмана): Ego за¬щищает личность от угрозы, искажая суть самой угрозы. Все меха¬низмы психологической защиты искажают реальность с целью со¬хранения психического здоровья и целостности личности. Они

формируются первоначально в межличностных отношениях, затем становятся внутренними характеристиками человека, т.е. в индиви¬дуальном опыте происходит научение тем или иным защитным фор¬мам поведения. Следует заметить, что человек часто применяет не одну защитную стратегию для разрешения конфликта или ослабле¬ния тревоги, а сразу несколько.

Основные признаки механизмов психологической защиты: импуль¬сивность (механизмы психологической защиты не зависят от воли), ис¬кажение реальности, отсутствие осознания субъектом защитных форм поведения.

Основные функции механизмов психологической защиты: сохра¬нение личностной целостности (психического здоровья, определен¬ного "Я"-образа), регуляция межличностных отношений. Одной из ситуаций, в которых активизируются механизмы защиты, является фрустрация.

Вытеснение (репрессия, подавление) — процесс перемещения из сознания в бессознательное нежелательных и вызывающих напря¬женность мыслей, чувств или намерений к действию. Вытесненное сохраняет всю свою энергию, стремится вернуться в сознание. Но проникновение его в сознание вызывает страх, чувство вины и муки совести. Для функционирования сопротивления со стороны цензу¬ры также требуется постоянный расход энергии. Символика снови¬дений и вся теория неврозов Фрейда связаны с динамикой вытесне¬ния — сопротивления.

Отрицание реальности — это попытка не принимать в качестве реальности событие, которое беспокоит и нежелательно для Ego. Иногда это проявляется "бегством" от реальности в грезы и фантази¬рование — человеку хочется, чтобы определенные жизненные со¬бытия были не таковы, как они есть на самом деле. Отрицание отвле¬кает субъекта от болезненных идей и чувств, но не делает их абсолютно недоступными для сознания.

Формирование реакции — преувеличение одного эмоциональ¬ного аспекта ситуации, чтобы с его помощью подавить противопо¬ложную эмоцию.

Рационализация (интеллектуализация) — псевдоразумный прием нахождения приемлемых причин и объяснений для неприем¬лемых мыслей и действий. Это основанный на фактах, излишне "ум¬ственный" способ переживания конфликтов. Таким образом чело¬веком часто блокируется осознание мотивов своих поступков, которые выступают как социально неодобряемые (например, эгоис¬тические) или индивидуально нежелательные, так как расходятся с Я-концепцией. Рационализация является своеобразным способом

принятия "давления" Superego, она скрывает наши мотивы и делает наши действия морально приемлемыми. Обычно изобретаются ка¬кие-либо объяснения для своих провалов или неудач, которые в дей¬ствительности основаны на других причинах.

Реактивные образования — этот механизм подменяет поведе¬ние или чувствование таким, которое диаметрально противопо¬ложно действительному желанию; это явная и обычно бессозна¬тельная инверсия желания. Главная характеристика, по которой можно узнать реактивные образования, — преувеличения, ригид¬ность, экстравагантность. В повседневной жизни это чаще преуве¬личенная любовь.

Проекция — механизм, посредством которого происходит при¬писывание окружающим своих свойств, неприемлемых для личнос¬ти, т.е. собственные аспекты личности перемещаются (вытесняются) на внешнее окружение. Мы не видим в себе того, что кажется ярким и очевидным в других.

Существуют различные типы проекций: комплементарная (припи¬сывание другому того состояния, которое отсутствует у субъекта, но дополнительно к состоянию субъекта — например, при чувстве ревно¬сти другому приписывается измена), атрибутивная (наивное суждение при недостатке знаний — "другие такие же, как мы"), Панглосс—Кас¬сандра (Панглосс — герой повести Вольтера, видел мир через розовые очки, Кассандра предрекала гибель Трои, проецировала на внешний мир ощущение гибельности. Здесь другому человеку приписывается противоположное тому, что чувствует субъект. Например, приписы¬ваю другому ненависть ко мне, а сам чувствую к нему любовь — Пан¬глосс или, наоборот, Кассандра).

Идентификация — механизм защиты от угрожаемого путем уподобления (идентификации) ему. Идентификация противополож¬на проекции. В широком смысле — это идеалы.

Изоляция — механизм отделения психотравмирующей ситуации от связанных с ней душевных переживаний (отделение "аффекта от интеллекта"). Здесь все неприятности начинают восприниматься че¬ловеком как бы происходящими не с ним самим: само событие оста¬ется, а сопровождающая его эмоция утрачена. Изоляция ситуации от собственного Ego особенно ярко и непосредственно проявляется у детей в игре: взяв в руки игрушечную зверюшку ребенок "позволяет ей" говорить и делать все, что запрещают ему самому родители. В психиатрии некоторые синдромы деперсонализации сходны с дей¬ствием данного механизма.

Регрессия — механизм перевода поведения (мышления и всей психики) на более ранние, детские ступени развития. В психиатрии

особенно ярко регрессия проявляется в синдроме пуэрилизма (дет¬скости) при реактивных психозах. При детских неврозах исчезнове¬ние навыков самообслуживания, уже после того как они появи¬лись, часто является проявлением психогенной регрессии. Даже у здоровых взрослых людей при эмоциональном прессинге время от времени можно заметить признаки регрессии. Например, студент в напряженной ситуации экзамена "забывает" достаточно хорошо ему знакомый способ решения задачи. По мнению Фрейда, алкого¬лизация и курение — это признаки регрессии на более раннюю, "оральную", стадию психосексуального развития (или задержка, "фиксация" на ней).

Замещение — проявления инстинктивного импульса переадре¬совываются от более грозного объекта или личности к менее угро¬жаемому. Например, наказанный родителями ребенок толкает свою младшую сестру или ломает ее игрушку. Реже объектом замещения является сам человек: враждебность против других переадресовыва¬ется на самого себя.

В ряде случаев отдельно выделяется такой защитный механизм, как соматюация, т.е. "уход в болезнь" (см. также — конверсия). Так, на¬пример, в одном из романов О. Хаксли главный герой страдает бронхи¬альной астмой. Он женат на молодой, красивой женщине. Как только жена уезжает куда-нибудь из дома, у мужа возникают приступы уду¬шья, и ей приходится возвращаться. В одной из поездок женщина поги¬бает, но муж к удивлению всех домочадцев не дает обычного приступа астмы. Через некоторое время он женится, приступы удушья вновь возникают при отъездах жены.

Развитие личности: психосексуальные стадии

В формировании личности Фрейд особое внимание уделял мла¬денческому и раннему детскому возрасту, полагая, что личность формируется почти целиком к концу пятого года жизни. Личностное развитие возникает в ответ на источники напряжения — физиологи¬ческие процессы роста, несбывшиеся надежды, конфликты, угрозы. Следствием напряжения является то, что личности приходится учиться новым методам уменьшения напряжения и тревоги. Овла¬дение этими новыми методами — суть развития личности. Среди основных методов снижения напряжения и тревоги Фрейд называет отождествление и замещение.

Отождествление — первоначально ребенок отождествляет себя с родителями, а затем и с другими людьми, вымышленными персонажами, с животными, абстрактными идеями. Он выбирает из них те черты, которые помогут в достижении целей с меньшими тре-

вогами и напряжением. Окончательная структура личности — ре¬зультат многих отождествлений.

Замещение (вариант вытеснения) — более совершенный спо¬соб ослабления напряжения, чем отождествление. При возникно¬вении каких-либо преград на пути к истинному объекту инстинкта ребенок должен научиться формировать его эквивалент-замести¬тель (субститут). Если и он недоступен, то формируется новый, и так до тех пор, пока не будет найден такой, который обеспечит раз¬рядку напряжения.

Субститут редко может ослабить напряжение так, как это делает объект инстинкта. В результате образуется запас нереализованной энергии, которая служит своеобразной "силой личности". По мне¬нию Фрейда, развитие цивилизации стало возможным после запре¬та инстинктивного выбора объектов и направления излишней энер¬гии в социально приемлемое русло. Такое вытеснение, которое приносит более ценное достижение, и называется сублимацией (рассматривается часто и как защитный механизм личности). Суб¬лимация не всегда может полностью снять напряженность, и поэто¬му оставшиеся запасы энергии могут "разряжаться" и в виде не¬вротических симптомов.

В конструировании Superego большую роль в историческом разви¬тии человечества, по мнению Фрейда, играло постепенное формирова¬ние моральных заповедей, рсобенно запрета на инцест (близкородствен¬ная сексуальная связь). Беспорядочная половая жизнь (промискуитет), в том числе и инцест, были свойственны стадному образу жизни пред-людей. Возникновению будущей сексуальной морали предшествовало появление первых запретов на половые отношения накануне охоты или другой совместной деятельности, которая была крайне важна для вы¬живания общины. Половые охотничьи и хозяйственные табу обычно не распространялись на соседние общины, что провоцировало к "половым набегам" на них, приобретавших постепенно форму первого в челове¬ческой истории брака—межобщинного. Далее, как известно, возникает матриархат, а позднее — патриархат и вся сложная современная система половой морали.

Фрейд высказал предположение, что морально-общественные зап¬реты на инцест "вытеснили" инцестуозные сексуальные комплексы из сознания людей в бессознательную сферу души. Они, обладая значи¬тельной энергией, послужили в последующем основой для развития цивилизации в целом — "энергетическая сублимация".

Психосексуальные стадии развития. По мнению Фрейда, лич¬ность в своем развитии в первые годы проходит ряд стадий. Каждая стадия личностного развития первых 5 лет жизни (высокая актив¬ность движущих сил развития) определяется в терминах реакций

определенных участков тела (их стимуляция приводит к разрядке энергии либидо): оральная (0-18 месяцев), анальная (1,5-3 года), фал¬лическая (до 3-6 лет). Далее следует стабилизация — латентный (скрытый) период (от 6 до 12 лет), который прерывается повторной активизацией движущих сил развития личности в 12-18 лет — гени-тальная стадия с незрелой (гомосексуальная фаза) и зрелой (гетеро¬сексуальная фаза) сексуальностью.

По Фрейду, главным фактором развития человека является сексу¬альный инстинкт, прогрессирующий от одного участка тела к друго¬му, которые функционируют как локусы выражения побуждений либидо (его эрогенные зоны). Социальный опыт привносит в каж¬дую стадию определенный долговременный вклад в виде приобре¬тенных установок, ценностей и черт характера.

Оральная стадия — объектом либидо является пища, процесс удержания и кусания ее. Потребность в питании является первой и основной потребностью младенца, поэтому большая часть либиди-озной энергии катексирована в область рта. По мнению Фрейда, ос¬новные оральные функции являются прототипом таких черт зрелой личности, как легковерие или стремление к обладанию имуществом, знаниями (приобретательство — функция удержания), а также стра¬стностью к спорам, сарказму (агрессивность — функция кусания).

Во время кормления ребенка обычно утешают лаской, покачивают. Все эти побочные ритуалы помогают снять напряжение, так как ассоци¬ируются с процессом кормления. Некоторые разновидности стереотип¬ных движений во сне или днем у детей с позиций психоанализа расцени¬ваются как регресс или фиксация (задержка) на оральной стадии психосексуального развития. Такие "оральные привычки" взрослого человека, как курение, грызение ногтей, навязчивое облизывание губ и другие являются также проявлениями этой фиксации. Оптимальное протекание оральной стадии существенно зависит от матери, поэтому ею могут "закладываться" такие личностные черты взрослого, как за¬висимость от своего окружения (крайнее ее проявление — желание "вернуться в маму"). Оптимизм-пессимизм, доверчивость-недоверчи¬вость и другие подобные личностные проявления также являются про¬изводными оральной стадии.

Анальная стадия — объект либидо — область прямой кишки. В результате выталкивания фекалий обычно возникает чувство физи¬ческого облегчения. На втором году жизни ребенка приучают регу¬лировать функции кишечника, и он "научается" откладывать это "удовольствие" до подходящего периода. Увеличение самоконтроля связано и с пониманием того, что такой контроль может быть допол¬нительным источником наслаждения. Кроме того, дети быстро на-

чинают понимать, что увеличение самоконтроля приносит им по¬хвалу и одобрение родителей, а значит позволяет требовать дополни¬тельного внимания как к своим "успехам", так и к "неудачам" в туа¬летном поведении.

Отношение взрослых к "туалетному" воспитанию может, как полагает Фрейд, определять некоторые черты будущего характера и личностные ценности человека. Если мать строга и наказывает, то ребенок может приучиться удерживать фекалии, развиваются за¬поры, а в характере появится склонность к собиранию и удержива¬нию — человеку трудно "расставаться" с вещами и идеями (ску¬пость, упрямство, сверхчистоплотность и педантизм). Наказания, напротив, могут из-за чувства гнева ребенка приводить к опорож¬нению кишечника в неудобное время, а в характере — это эквива¬ленты импульсивности, раздражительности, жестокости и неорга¬низованности. Все личностные проявления взрослых, вытекающие из этой стадии, в психоанализе часто объединяют под названием "анальный характер".

Анальная стадия для ребенка полна противоречий: с одной сторо¬ны, мать хвалит его за "правильное" поведение, а с другой — внушает, что "туалетное" поведение "грязное", и его надо держать в секрете от окружающих. Ни одна сфера современной жизни не наполнена такими ограничениями и табу, как "туалетное" поведение человека.

Фаллическая стадия — осознание половых различий и сосре¬доточенность на гениталиях. Ребенок "замечает", что у одних лю¬дей имеется фаллос, а других таковой отсутствует. По наблюдениям Фрейда, именно в этот период отмечаются особые привязанности ребенка к родителю противоположного пола. Если ранее и маль¬чик, и девочка любят мать и одинаково соперничают с отцом за нее, то здесь эти чувства меняются: усиливаются у мальчика и ослабева¬ют у девочки.

Удовольствие от фантазий подготавливает формирование Эди¬пова комплекса у мальчиков, а у девочек — комплекса Электры. В психоаналитической теории эти два главных инцестуозных комп¬лекса играют особо важную роль в детской сексуальности. Они обозначены именами героев известных древнегреческих трагедий: у мальчиков — "мужской комплекс Эдипа" (Фрейд) как неосознан¬ные сексуальные побуждения к матери, которые сочетаются с нео¬сознанной агрессией к отцу как сексуальному сопернику, а у дево¬чек — "комплекс Электры" (Юнг) как неосознанное стремление к инцесту с отцом, сочетающееся с агрессией к матери (женский Эдипов комплекс).

У гомосексуальных лиц инцестуозные комплексы соответ¬ственны полу, но "обратные", т.е. существуют "прямой" (пози¬тивный) и "обратный" (негативный) комплекс Эдипа, равно как и аналогичные комплексы Электры. В реальности между позитив¬ной и негативной формами нет строгих границ. В той или иной степени обе эти формы образуют Эдипов комплекс в своем за¬вершенном виде.

Фиксация на фаллической стадии у взрослых мужчин проявляет¬ся в дерзости, хвастливости, необдуманности поступков. Фалличес¬кие типы всегда стремятся добиваться успеха, постоянно доказывают свою мужественность и половую зрелость. У женщин это проявляет¬ся в склонности обольщать, флиртовать или в "борьбе" за главенство над мужчинами.

В возрасте от 5 до 7 лет комплексы Эдипа и Электры разрешаются (вытесняются из сознания) за счет идентификации с родителем одно¬именного пола. Неразрешенные проблемы комплексов могут ле¬жать в основе последующих невротических моделей поведения, им¬потенции и фригидности.

В психоаналитической теории стадия Эдипова комплекса с необходи¬мостью возникает в возрасте 3-5 лет как фаза развития сексуального инстинкта. Этот бессознательный внутренний конфликт должен разре¬шиться в подростковом возрасте путем идентификации с родителем од¬ного с ребенком пола и трансформацией Эдипова комплекса в Superego. Происходит своеобразное воплощение (интроекция) в Superego образа сурового родителя; чем сильнее был Эдипов комплекс и чем быстрее произошло его вытеснение (под влиянием авторитета, религии, обучения), тем строже "Сверх-Я". Причиной многих неврозов в зрелом возрасте Фрейд считал то, что Эдипов комплекс не был изжит, а только вытеснен в бессознательное в детстве.

Пути разрешения сформировавшегося комплекса различны у детей противоположного пола. У мальчиков боязнь отца (страх "кастрации") способствует подавлению сексуального чувства к матери и подавлению агрессии к отцу, а в последующем — к привязанности к нему через механизмы идентификации. Это амбивалентное отношение мальчика к отцу иногда обозначают "отцовским комплексом".

У девочек перенос любви на отца связан со своеобразным "мщени¬ем" матери, т.к. она представляется "виновницей" отсутствия фаллоса у девочки. К чувству любви по отношению к отцу у девочек примешива¬ется "зависть к пенису", так как она считает себя неполноценной в этом плане ("комплекс кастрации"). У девочек подавление желаний стоит ме¬нее остро, чем у мальчиков, что обуславливает различия в их Superego, а значит и различия в сексуальности. Фрейд считает, что формирование женского характера заметно зависит от особенностей трансформации

комплекса кастрации. Отсюда возможны три линии развития. Одна ве¬дет к сексуальным запрещениям и неврозу, другая — к модификации характера в сторону маскулинизации, а третий, оптимальный путь — к разрешению комплекса и нормальной женственности с желанием иметь ребенка.

Латентный период — ослабление сексуальной напряженности (угасание Эдипова комплекса) с переключением на учебу, спорт, увлечения. Формируются структуры Superego, и возникают такие отношения, как стыд, совесть, мораль и прочие, которые призваны противостоять "бурям" периода полового созревания.

Генитальная стадия — связана с периодом полового созрева¬ния. Если на предыдущих этапах психосексуального развития глав¬ным источником удовлетворения либидо было собственное тело — период аутоэротизма (нарциссизма), то в генитальной стадии либидо направляется на других людей. Первоначально — на лиц одноимен¬ного пола (незрелая генитальная стадия, гомосексуальный период), а затем и на противоположный пол — зрелая сексуальность (гетеро¬сексуальный период).

В психоанализе термин "нарциссизм" употребляется двояко: как сексуальное извращение, при котором собственное тело является ис¬точником наслаждения (в мифологии сын водяного царя Нарцисс умер от любви к своему отражению в озере), и как любая форма себялюбия, производная от детского периода аутоэротизма (более широкое понима¬ние термина).

Генитальный характер — это идеальный тип личности в психо¬аналитической трактовке. Это зрелый в социальном и сексуальном планах человек. Он испытывает удовлетворение от гетеросексуаль¬ной любви.

К. Юнг (JUNG С): АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Швейцарский психиатр и психолог Карл Густав Юнг (1875-1961) был одним из первых учеников Фрейда, отмежевавшихся от своего учителя. Юнг не мог полностью принять фрейдовский пансексуализм, а Фрейд отрицательно относился к юнговскому пониманию мифологии и оккультных феноменов. Собственный психотерапевтический опыт и хорошее знание восточной фило¬софии позволило Юнгу заметить, что душевнобольные и невро¬тики часто до деталей "повторяют мифы, космогонии и прими¬тивные научные представления древних и древнейших народов".

По его мнению, для понимания нормы и патологии личности не¬обходимо привлекать данные культуры, духовной истории чело¬вечества, в которую включен и которую интериоризирует инди¬вид. Юнг также, в отличие от Фрейда, признает существование, кроме личного, еще и так называемого коллективного бессозна¬тельного (теория архетипов).

Юнг известен и как создатель интересной классификации типо¬логии личностей. В ее основе лежат признаки, указывающие на личностные различия по преимущественной направленности ин¬тересов человека на внешний (экстраверты) или внутренний (инт¬роверты) мир.

Основные работы: "Психологические типы" (1921), "Анали¬тическая психология: теория и практика" (1968), "Архетип и сим¬вол" (1991).

Основные положения теории личности. По К. Юнгу, психика человека включает три уровня: сознание, личное и коллективное бессознательное. Определяющая роль в структуре личности отво¬дится коллективному бессознательному, которое имеет врожден¬ный характер и образуется из следов памяти, оставленных всем прошлым человечества. Коллективное бессознательное проявляет¬ся у отдельных людей в виде архетипов ("первичная модель", про¬образ) — общих для всех людей направления идей, обобщенного опыта предков. Это не воспоминания или образы как таковые, а предрасполагающие факторы, под влиянием которых люди реали¬зуют в своем поведении некие универсальные стереотипы воспри¬ятия, мышления и действия в ответ на определенные события.

Мозг унаследован нами от предков и является своеобразным органическим результатом психических и нервных функций всех на¬ших предшественников. В нем имеются следы, отпечатки основных путей, по которым издавна образовывались чувства и мысли всего человечества. При рождении, естественно, нет никаких врожденных представлений, но мозг ребенка имеет генетически закрепленную возможность определенным образом функционировать и развивать¬ся. Архетип как таковой отличается от его переработанных форм — от сказок, мифов и т.д. Архетип, как полагает Юнг, —это отпечаток, форма без собственного содержания, которая определенным обра¬зом организует и направляет психические процессы. Его можно срав¬нить с руслом реки без воды, но если там потечет вода (психические процессы), то она направляется определенным образом и принимает форму русла.

Архетипы обнаруживаются у людей не только в сновидениях, но и в реальном творчестве. Они выступают как обобщенные образы опыта

2 Сидоров П И. и др. Т II 33

предков (герои народных сказок, мифы, фольклор, обряды, традиции) и в виде символов (крест, шестиконечная звезда Давида, буддийское "колесо жизни" и тому подобное).

Количество архетипов в коллективном бессознательном нео¬граниченно. Первичные образы (архетип "матери", "героя", "дитя", "вражды братьев" и т.п.), трансформируясь в мотивы, зас¬тавляют человека вести себя в определенных ситуациях так, как это свойственно представителям всех культур. Главными архети¬пами являются собирательные образы матери и отца, а также ар¬хетип "Я" (Self).

/ Персон. Сотпн„ Эго «

/ АнимаТлнимус \ Индивидуальное

' Самость \ бессознательное

Структура личности по Юнгу

В структуре личности Юнг выделяет Сознание, Индивидуальное бессознательное и Коллективное бессознательное. В структуре со¬знания —два слоя: "Я для других" (Персона) и "собственно Я" (Ego).

Персона — самый поверхностный слой-маска в структуре со¬знания (архетип конформности). Она включает социальные роли, посредством которых человек представляет себя другим людям и обществу. Это наше публичное лицо. Здесь важное значение при¬дается анализу различного рода символов покрытия себя (одеж¬да), рода занятий (орудия труда, портфель) или социального статуса (автомобиль, дом, диплом). Все эти символы могут проявляться в сновидениях. Например, человек со "слабой" персоной может ви¬деть во сне себя без одежды и даже без кожи. Социальные роли могут как подавлять индивидуальность, так и способствовать ее развитию.

Однако основную роль в сознательной жизни человека играет не Персона, а более глубокие слои сознания — Ego. Являясь од¬ним из основных архетипов личности, Ego создает ощущение осознанной связанности и непрерывности течения мыслей, чувств и действий. Хотя Ego и возникает из бессознательного, но имеет только сознательное содержание, которое образовалось из личного опыта.

Индивидуальное бессознательное складывается из пережива¬ний, бьшших когда-то осознанными, а затем забытых и вытесненных из сознания. Оно включает в себя "Тень", "Аниму и Анимус", а также "Самость".

Тень — это то, что человек считает низким и аморальным в себе, в своей личности. Как Ego является центром сознания, так и тень является центром индивидуального бессознательного. Юнг понима¬ет тень, в отличии от Фрейда, не как разрозненный вытесненный в бессознательное материал сознания, а как своеобразное целое — негативное Я. Тень часто переживается в снах как темная, примитив¬ная, враждебная и отталкивающая фигура. Юнг предупреждает, что нужно почаще "вглядываться в себя", т.к. свою тень опасно не при¬знавать. Она, являясь составной частью личности, подчеркивает при¬сущую человеку амбивалентность: робкий в своем бессознатель¬ном храбр, храбрый—робок, добрый—зол, а злой—добрый. Тень своими корнями уходит в коллективное бессознательное и поэтому может дать ценный материал для Ego.

Анима (у мужчин) и Анимус (у женщин) — это вытесненные из сознания нежелательные представления о себе как о мужчине или женщине. Таким образом, Анима — женское начало в мужчине, а Анимус — мужское начало в женщине. Юнг полагает, что эти обра¬зы являются собирательными бессознательными образами (архети¬пами) женщины или мужчины как таковых и оказывают влияние на выбор супругов, проявляются в сновидениях и фантазиях. Мать для мальчика и отец для девочки оказывают значительное влияние на развитие Анимы и Анимуса.

Центральным архетипом индивидуального бессознательного яв¬ляется "Самость" (Self). Самость — это внутренний руководящий фактор целостной личности, некая "идеальная личность". Юнг убеж¬ден, что сознание и бессознательное не противостоят, а дополняют друг друга. Их динамическое равновесие, примирение полярностей и есть целостная личность, объединенная самостью. Развитие само¬сти — главная цель жизни человека, однако большинству людей их самость не знакома, она у них не развита, и они считают центром

2* 35

личности Ego. Архетип самости не реализуется до тех пор, пока не наступит гармонизация всех аспектов души, а к этому можно прийти не ранее среднего возраста. Однако развитие самости не означает растворение и исчезновение Ego. Оно продолжает оставаться цент¬ром сознания, но уже понимается в связке с самостью, объединяю¬щей сознательные и бессознательные психические процессы. Са¬мость часто символизируется в снах или образах безлично — как точка, круг или божество. Процесс установления связей между Ego и Самостью — это процесс развития человека, его индивидуализации и самореализации.

Нарушения в динамическом равновесии сознания и бессозна¬тельного проявляются неврозами. Аналитическая терапия направле¬на на оптимизацию взаимодействия сознания и бессознательного. Устранение отдельного симптома болезни к выздоровлению не при¬водит, т.к., убрав один симптом, взамен получаем новые. Их перво¬причина — эмоциональный "комплекс", и он должен являться ми¬шенью для лечебного воздействия. Чтобы корректировать "комплекс", необходимо "извлечь" его из бессознательного, пере¬осознать его и изменить эмоциональный знак —поменять направле¬ние аффекта. Психологическая коррекция эффективна, если проис¬ходит одновременно коррекция как "тени", так и "персоны".

А. АДЛЕР (ADLER А.): ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Альфред Адлер (1870-1937) был вторым учеником 3. Фрейда, отошедшим от своего учителя. Адлер не принял фрейдовской кон¬цепции либидо, пансексуализма, выступал против расчленения лич¬ности на три инстанции и детерминации ее развития биологически¬ми потребностями. Им предпринята первая попытка так назьшаемой "социологизации" учения Фрейда.

Адлер полагает, что основной детерминантой в развитии личнос¬ти является "воля к власти", которая с рождения присутствует в чело¬веке. Представления Ч. Дарвина о борьбе за превосходство как о средстве выживания сначала полностью было принято Адлером. Однако позднее идее о выживании наиболее приспособленных и ги¬бели неприспособленных Адлер противопоставляет мысль о том, что физическая и психическая (характерологическая) неполноцен¬ность, наоборот, нередко является стимулирующим, способствую¬щим победе в борьбе за выживание фактором.

Человек стремится найти способы для преодоления чувства не¬полноценности и прибегает к разным видам компенсаций. Именно

из чувства слабости и неполноценности ребенка по отношению к миру взрослых развивается специфический для каждого человека стиль жизни. Чувство неполноценности, вызывающее стремление к превосходству, проявляется уже в первые 4-5 лет жизни ребенка в виде "цели победы". Даже агрессия Адлером рассматривается ско¬рее как инициатива к преодолению препятствий и не отождествляет¬ся с враждебностью.

Чувство неполноценности, хотя оно и порождается органичес¬ким несовершенством человека, его слабостью, является все же "социальным чувством". Именно оно подталкивает человека к его преодолению, начиная со "стремления к превосходству" и кончая "стремлением к совершенству". Таким образом, в отли¬чии от понятия "воля к власти" философа Ф. Ницше, адлеровское "стремление к превосходству" имеет более широкий смысл — это еще и побуждения улучшить себя, развить свои способности. Не случайно эти идеи стали позже активно развиваться в гуманисти¬ческой психологии.

Постепенно индивидуальные способы адаптации становятся привычными и определяют стиль жизни человека, его способы ре¬шения в трех главных сферах — в работе, дружбе и любви. Стиль жизни уже прочно складывается и закрепляется в дошкольном воз¬расте, а в дальнейшем он является лишь только совершенствованием своей основной структуры. Стиль жизни определяет основные типы личности: управляющий, берущий, избегающий или социально по¬лезный. Только последний тип Адлером считается социально зре¬лым, проявляющим истинную заботу о других и заинтересованным в общении с ними.

Стремление к превосходству в каждом человеке уникально, так как каждый человек ставит перед собой только ему свойствен¬ные жизненные цели. Преодоление чувства неполноценности может быть успешным и адекватным, но иногда оно преодолева¬ется посредством "сверхкомпенсации" (одностороннее приспо¬собление к жизни в результате чрезмерного развития какой-то одной черты или способности) или механизмами "ухода в бо¬лезнь" (своеобразной "выработкой" невротических симптомов для оправдания неудач).

В понимании Адлера, для больных неврозами характерно сниже¬ние уровня активности, необходимой для правильного решения своих жизненных проблем. Они хотят, чтобы другие им помогали разрешать их повседневные заботы, баловали и все прощали. Они борются за свои эгоистические жизненные цели. Истинные причи¬ны невроза кроются в детстве, выработке невротического стиля жиз-

ни. Затем этот ошибочный стиль жизни почти неизбежно приводит к столкновению с реалиями жизни, которые становятся пусковой си¬туацией болезни. Целью терапии неврозов является выявление оши¬бочных суждений больного о себе и других людях, устранение лож¬ных жизненных целей и формирование новых, помогающих реализовать личностный потенциал.

К. ХОРНИ (HORNEY К.): ТЕОРИЯ "БАЗАЛЬНОЙ ТРЕВОГИ"

Карен Хорни (1885-1952) родилась недалеко от Гамбурга в нор¬вежско-голландской семье, принявшей немецкое гражданство. Она получила медицинское образование и занималась психоаналитичес¬кой практикой в клиниках Берлина. В 1932 году из-за начавшихся го¬нений на психоаналитиков К. Хорни переехала в США. В 1941 году за отступничество от ряда положений ортодоксального фрейдизма была исключена из Американской психологической ассоциации. Тогда же с группой единомышленников она создала параллельную Ассоциацию развития психоанализа, в которой активно работала до конца жизни. Основные работы: "Невротическая личность нашего времени" (1937), "Новые пути в психоанализе" (1939), "Самоанализ" (1942), "Наши внутренние конфликты" (1945), "Невроз и человечес¬кий рост. Борьба за самореализацию" (1950).

К. Хорни — одна из создателей неофрейдизма, и ее социокуль¬турную концепцию личности отличает отказ от упрощенного биоло¬гизма, присущего теории Фрейда. Основу сущности человека она видит в его врожденном чувстве тревоги. Младенец начинает испы¬тывать тревогу с самых первых минут своего рождения, своего су¬ществования вне чрева матери. Это чувство тревоги фиксируется и становится внутренним свойством психической деятельности — "'базальной тревогой"'.

Внутреннее беспокойство порождает желание избавиться от него, что и является основной глубинной мотивацией поведения. Именно базальная тревога заставляет человека стремиться к безо¬пасности, строить свое поведение таким образом, чтобы не прово¬цировать ее усиления.

Ключевой период в процессе формирования личности — дет¬ство. Изначальная беспомощность маленького ребенка ставит его в особо уязвимую, зависимую позицию. Множество внешне различ¬ных особенностей родительского поведения (недостаток любви и за-

боты, запугивание, неадекватное восхваление, игнорирование само¬стоятельности и прочие) приводят в конечном итоге к одному ре¬зультату — ребенок оказывается не способным выработать в себе должное самоуважение. Это оборачивается его неуверенностью в себе, одиночеством, страхами, ощущением обиды, то есть в основе своей тревожно-враждебным отношением к миру, чаще всего глу¬боко бессознательным.

Со временем дети интуитивно находят способы, как справиться со своим окружением: кто-то спасается от вторжения в свою жизнь вспышками гнева, кто-то — уходом в мир грез и фантазирование, а кто-то — слепой преданностью и послушанием. В любом случае ребенок вынужден расплачиваться за "выживание" в подавляющей или эмоционально холодной атмосфере семьи утратой своей внутренней свободы — свободы в своих чувствах, желаниях, в отно¬шениях к людям и даже к самому себе. Здесь заключены источники невротических наклонностей, которые могут властвовать над чело¬веком всю его жизнь.

Стремление к удовлетворению своих желаний, противоречащее стремлению к безопасности, может вырабатывать определенные спо¬собы ("стратегии") поведения — "невротическое стремление к люб¬ви" как средство безопасности в жизни; "невротическое стремление к власти", объясняющееся страхом и враждебностью к людям; страте¬гия самоизоляции от людей ("бегство от окружения") и стратегия при¬знания своей беспомощности ("невротическая покорность"). Разница между здоровым человеком и страдающим неврозом сводится лишь к степени выраженности конфликтующих тенденций. Под влиянием внешних временных обстоятельств возникают "ситуационные невро¬зы", а в случае "изначального конфликта" возникает подлинная бо¬лезнь —"невроз характера".

Стратегии поведения могут выступать не только предпосылка¬ми неврозов, но й в качестве защитных механизмов личности. К. Хор-ни предлагает сделать психоаналитический процесс доступным для всех людей, заинтересованных в своем развитии. Поискам подходов к этой проблеме и посвящена ее книга "Самоанализ". Избавление от невроза К. Хорни видит в освобождении от своего "идеализиро¬ванного Я". Искажения личности происходят не из-за стремления к идеалу вообще, а из-за неправильного содержания идеала. Струк¬тура личности при более мягких неврозах является менее ригидной, чем при тяжелых неврозах, и даже единичное обнаружение бессоз¬нательного конфликта может быть поворотным пунктом к более свободному развитию человека. Опыт работы К. Хорни показал ре-

альность для некоторых пациентов самостоятельного преодоления своих внутренних психологических ограничений, оставленных про¬шлыми переживаниями.

Г. САЛЛИВАН (SILLIVAN H.S.): ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯ

ТЕОРИЯ

Гарри Стэк Салливан (1892-1949)—американский психиатр и пси¬холог, представитель неофрейдизма. Его основные положения отно¬сительно теории личности изложены в книге "Межличностная теория в психиатрии" (1963). Теория Салливана сложилась под влиянием мно¬гих психологических школ—G. Mead, S. Freud, К. Lewin.

По мнению Салливана, поведение человека направляется двумя основными стремлениями: к удовлетворению (реализация биологи¬ческих потребностей) и безопасности (удовлетворение личностных потребностей). Воплощение этих стремлений возможно только в контакте с другими людьми. Следовательно, объектом психологи¬ческого исследования должна быть личность как относительно ус¬тойчивая модель повторяющихся межличностных ситуаций, так как личность формируется и проявляется в межличностных отно¬шениях (как реальных, так и воображаемых).

Ребенок при рождении испытывает дискомфорт и беспокойство (тревогу), поэтому основными механизмами личностного развития являются потребность в безопасности (нежности, ласке) и стрем¬ление избежать тревогу. Удовлетворение даже сугубо органичес¬ких потребностей ребенка в человеческом обществе непременно требует участия другого человека. Таким образом, ребенок с мо¬мента рождения сразу включен в существующие межличностные (социальные) отношения. На этой основе Салливан выделил ряд ста¬дий (периодов) онтогенетического развития личности, связанных с изменениями складывающихся межличностных отношений.

Антенатальный период изначально психологически безопасен для ребенка, находящегося в утробе матери. Однако уже в это время складывается определенная расстановка сил, межличностных отно¬шений, связанных с его будущим рождением, — антенатальная дис¬позиция (законный брак или внебрачный ребенок, беременность желательна или не желательна для женщины). Антенатальная диспо¬зиция в итоге может повлиять на обеспеченность удовлетворения основных потребностей ребенка после рождения, а значит и на ста¬новление его как личности.

Второй период, "первичная семья "(мать—ребенок) начинается с момента родов, который сопровождается физиологическим и пси-

хологическим дискомфортом ребенка, обозначаемым первичным страхом. В норме этот "первичный психологический страх", чувство беспомощности ребенка систематично купируются заботливой ма¬терью, которая его кормит и ласкает, формируя таким образом вто¬ричное чувство безопасности ("психологическое рождение"). Если мать аутична и неласкова, то процесс "снятия" первичного психоло-гк теского страха протекает неполноценно и может служить в буду¬щем основой повышенного риска возникновения для таких людей различных заболеваний (неврозов, психозов, психосоматических расстройств), а также антисоциального поведения.

Третий период— "нуклеарная (ядерная) семья", по мнению Салливана, моделирует главные межличностные отношения (вер¬тикальные, горизонтальные и ролеполовые), существующие в об¬ществе и неосознанно усваиваемые ребенком. Теоретически та¬кая семья пятичленна: ребенок, его родители, а также брат и сестра. Любая семья так или иначе воспроизводит и демонстри¬рует ребенку взаимоотношения полов (отношения между отцом и матерью, братьями и сестрами), отношения субординации и соподчиненности — вертикальные связи (старший—младший, родитель—ребенок, начальник—подчиненный) и отношения внутри каждого субординационного уровня (между взрослыми, между детьми).

На четвертом этапе, с возраста около 4-х лет, ребенок включается в дошкольную группу, где осваивает определенные социальные роли и впервые приобретает социальный статус. При вхождении в группу сверстников ребенок может находиться там на правах полноценного члена, и у него вырабатывается адекватное социально-ролевое пове¬дение, но может быть и иначе. Возможны варианты неполноценного члена группы, а то и вовсе отверженного. Для вхождения в группу важное значение часто приобретают различные внешние атрибуты, зависящие от традиций, других социокультуральных и этнографи¬ческих условий.

В возрасте 7-10 лет — младшая школьная группа — основное внимание должно уделяться "отработке и тренировке" взаимоотно¬шений по вертикали. Важно выработать у ребенка не слепое послу¬шание старшим из-за страха наказания, но и активное желание под¬чиниться. Упрямство — скорее признак слабости; только вовремя наученный повиноваться может в будущем адекватно властвовать, нормально руководить.

Подростковый период характеризуется нарастанием значимых для подростка интерперсональных связей вне семьи. Родители под¬ростка начинают чаще сталкиваться с его упрямством, непослуша-

нием и ощущают снижение своего авторитета (подростковый нега¬тивизм). Замечено, что больший воспитательный эффект в этом воз¬расте достигается воспитанием "через референтов", т.е. значимых для подростка лиц (друзья или, например, спортивный тренер). Дру¬гой основной проблемой этого возрастного этапа является половое созревание и бурное становление сексуального влечения. У Салли-вана, так же как и у Фрейда, повторяется идея о подростковой гомо¬сексуальности. Однако Салливан не считает подростковую гомосек¬суальность неизбежной, так как, по его мнению, она обусловлена не биологическими, а социальными факторами. Как курение или упот¬ребление наркотиков, подростковая гомосексуальность — это соци¬ально обусловленный риск, зависящий от наличия или отсутствия в окружении подростка референтных асоциальных групп.

Юношеский возраст также характеризуется увеличением числа интерперсональных связей, однако качественное своеобразие этого периода связано с завершением формирования когнитивных про¬цессов. Это проявляется в склонности юношей ставить перед собой вопросы философского плана и размышлять о смысле жизни, при этом нередко возникает состояние своеобразной разочарованности и пессимизма. Подобные юношеские возрастные кризы иногда мо¬гут составить сложности в дифференциальной диагностике их с де¬бютом шизофрении (синдром "философической интоксикации") или эндогенной депрессии.

Большинство проблем жизни взрослого человека (периоды мо¬лодости и зрелости) Салливаном понимаются через призму выдви¬нутых им положений формирования личности ("Я-системы") с ее механизмами психологической защиты — "избирательного внима¬ния". Бессознательное сличение с эталоном воспринятого в детстве лежит в основе механизмов идентификации и избирательности вни¬мания или, точнее сказать, невнимания к тому, что может вызвать у человека дискомфорт. Например, объяснения человека о "плохом" начальстве, вынуждавшем его многократно менять работу, в своей основе могут быть связаны с недостаточной сформированностью "вертикальных отношений" в соответствующие периоды детства.

Для пожилого возраста характерны как биологический (инво¬люция), так и психологический кризы. Психологические кризы могут рассматриваться в этом возрасте как личностные реакции на свое возрастное увядание, а также отстранение от активной трудовой дея¬тельности (т.н. "пенсионные неврозы").

В старческом возрасте психологически наиболее трудным для человека является ситуация одиночества. Человек может физически жить дольше всех своих близких, друзей и знакомых ("пережить" их,

утратив все свои интерперсональные связи), что иногда называют социальным умиранием или смертью "социального атома". Соци¬альный атом может умереть одновременно со своим носителем, а может и пережить человека. В последнем случае интерперсональ¬ные связи сохраняются и цементируются его образом в памяти об¬щавшихся с ним людей.

Проблемы "социального умирания" характерны не только для старческого возраста, но и для тяжелых инвалидизирующих сома¬тических и психических заболеваний, когда социальное окружение "забывает" больного человека. Реабилитация больных и инвалидов должна предусматривать не только биологическое лечение, но и наиболее полное восстановление психологического и социального функционирования.

Э. ФРОММ (FROMM E.): ТЕОРИЯ ОТЧУЖДЕНИЯ

Эрих Фромм (1900-1980), доктор философии и сотрудник инсти¬тута психиатрии, родился в Германии, но с 1934 года жил и работал в США, поэтому его причисляют к американским психологам. Его учение является как бы наиболее "социализированным" учением неофрейдизма, "культурным психоанализом". Первая книга "Бег¬ство от свободы" была им опубликована в 1941 году. Творчество Фромма носит скорее философско-этический, а не клинический ха¬рактер. Он часто начинает свои труды с изложения учения К. Маркса об отчуждении результатов труда от производителя в антагонисти¬ческих классовых обществах. Однако Фромм расширительно толкует эти положения, распространяя их на основы отношения людей.

Интерпретация личности Фроммом начинается с анализа усло¬вий существования человека и их изменений с конца Средневековья по наше время. Он утверждает, что одиночество, изоляция и отчуж¬денность присущи всем людям, в том числе и нашего поколения. Отчуждение состоит в нарушении естественной, гармоничной связи человека с природой и на этой основе — с другим человеком и са¬мим собой.

Одновременно для каждого исторического периода характерным было и прогрессивное обретение личной свободы человека. Невидан¬ная свобода от жестких социальных, политических, экономических и религиозных ограничений в современных обществах потребовала и компенсации в виде чувства безопасности и принадлежности к социу¬му. Фромм полагает, что образовалось огромное противоречие между свободой и безопасностью и именно оно становится причи-

ной основных трудностей в жизни современного человека. Человек пытается преодолеть свое одиночество "бегством от свободы".

Фромм указывает на ряд способов, или стратегий, такого бегства от свободы. Невыносимость бремени отчуждения может перерас¬тать в чувство агрессии как к окружению (садизм), так и к себе (мазо¬хизм). Отчуждение также может выражаться в конформизме, при¬способленчестве к другим людям, условиям жизни. Сами по себе стратегии бегства от свободы несут в себе функцию своеобразной психологической защиты от тягостного чувства одиночества. Последнее часто может проявляться компульсивно и лежит в основе внешне беспричинных самоубийств.

Вся активность человека подчинена решению базовой проблемы отчуждения — обретению единства с миром и самим собой. Однако, как подчеркивает Фромм, природа человека двойственна: он стре¬мится к независимости и свободе, но последняя способствует от¬чуждению. Дихотомия свобода—безопасность обусловлена экзис¬тенциальными потребностями человека — потребности в связях с другими людьми, потребности в созидательном творчестве, потреб¬ности в корнях (связи с семьей), потребности в своей идентичности (быть самим собой, а не копировать других), потребности в системе взглядов для объяснения сложности мира. Общество предоставляет возможность удовлетворения этих потребностей, формируя у чело¬века структуру личности — формирующиеся с детства устойчивые "основные ориентации характера".

Фромм выделил пять социальных типов характера, превалирую¬щих в современных обществах: рецептивный тип (убеждены, что все хорошее в жизни находится вне их самих, они оптимистичны и идеалистичны), эксплуатирующий тип (негативные черты — агрес¬сивность, эгоцентризм, а позитивные—уверенность в себе, чувство собственного достоинства), накопительский тип (тенденция к овла¬дению материальными благами, властью),/»ыночным тип (убежден, что и личность является товаром, отношения с окружением поверх¬ностные), продуктивный тип (независим, честен, спокоен, ориенти¬рован на социально-полезную деятельность). Последний тип в тео¬рии Фромма — это идеальное состояние человека.

Э. Фромм сформулировал идеи о существовании в активности людей биофильной и некрофильной ориентации, то есть ориента¬ции на жизнь и ориентации на смерть (они содержательно соот¬носятся с описанием 3. Фрейдом инстинктов жизни и смерти). Некрофильны те люди, которые чувствуют влечение ко всему не¬живому. Они охотно говорят о смерти, о болезнях, о похоронах, при этом воодушевляются. Они холодны, подвержены закону и

порядку, живут прошлым и никогда не живут будущим. Противо¬положностью является биофильная ориентация — любовь ко все¬му живому. Сюда включаются и тенденции к интеграции и объе¬динению, к росту соответственно качества и структуры живого. Объединение и совместный рост — характерные признаки жизни, в том числе жизни чувств, мышления и всех проявлений психи¬ческого в человеке. Преобладание того или иного вида ориенти¬ровки определяет образ жизни человека.

Э. ЭРИКСОН (ERIKSON E.H.): ТЕОРИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ

Эрик Эриксон родился в 1900 г. в Германии, где какое-то время работал с Фрейдом, а в 1933 г. эмигрировал в США. Основные труды: "Детство и общество" (1967), "Идентичность и жизненный цикл" (1971), "Проблема новой идентификации" (1974).

Эриксон относится к числу тех последователей Фрейда, кто су¬мел критически переосмыслить некоторые положения его концеп¬ции. Он разработал теорию личностного развития на протяжении всей жизни человека—от рождения до старости. В отличие от Фрей¬да, Эриксон уделял большее внимание социальной детерминации развития. Он полагает, что наряду с выделенными Фрейдом фазами психосексуального развития, в ходе которого меняется направлен¬ность влечения от аутоэротизма к внешнему объекту, существуют и психологические стадии развития "Я", в ходе которых индивид уста¬навливает основные жизненные ориентиры по отношению к себе и своей социальной среде. Эриксон выделил ставшие широко извест¬ными восемь стадий развития личности. На каждой из них существу¬ют свои определенные параметры, которые могут принимать поло¬жительные или отрицательные значения. Механизмом смены стадий является конфликт, кризис идентичности личности.

Понятие "психосоциальная идентичность" у Эриксона выс¬тупает в качестве центрального интегративного начала личности. Групповая, социальная идентичность начинает формироваться очень рано — ребенок с первых дней жизни ориентирован на вклю¬чение в определенную социальную группу и постепенно начинает воспринимать и понимать мир так, как и большинство его окруже¬ния. Но постепенно у него формируется и индивидуальная иден¬тичность — чувство устойчивости и непрерывности своего "Я", несмотря на то, что в нем идут и многие процессы непрерывного изменения и развития. Таким образом, индивидуальная идентич¬ность означает сознание тождественности самому себе, непрерыв-

ности во времени собственной личности и связанное с этим ощу¬щение, что другие также признают это. Если идентичность — со¬стояние, то идентификация — процесс его формирования. Иден¬тификация всегда связана с другими людьми, которые в течение определенного времени могут служить "образцами".

В индивидуальной идентичности можно различить личност¬ную идентичность и Я-идентичность. Последняя ("эго-идентич-ность") означает более узкую, глубинную область, ответственную за постоянство личности. Значение этого конструкта яснее всего проявляется в психопатологии, когда Я-идентичность утрачивает¬ся, меняется, "расщепляется" или человек вынужден бороться за ее сохранение.

Идентификационное поведение и идентичность развиваются не¬прерывно в течение всей жизни, начиная с раннего детства. При этом важнейшее влияние оказывают родители и другие референтные лич¬ности. Согласно Эриксону, каждый человек в ходе развития своей идентичности переживает несколько критических фаз. Критическая фаза — не патологическое состояние, а своеобразное состояние не¬стабильности с мобилизацией созидательных сил. Человек задает себе вопросы: "Каков я? Каким мне хотелось бы стать? За кого меня принимают?". Каждая стадия характеризуется задачами этого возра¬ста, а задачи выдвигаются обществом. Решение всех этих вопросов определяется уровнем развития человека и духовной атмосферой общества, в котором человек живет.

Стремление к собственной идентичности и к ее сохранению Эриксон выводит из психоаналитических посылок, стадии личност¬ного развития у него соответствуют в общих чертах фазам психосек¬суального развития.

Раннее младенчество (до 1 года): главную роль в жизни играет мать (кормит, ухаживает, ласкает), в результате у ребенка форми¬руется "базовое доверие к миру". Динамика развития доверия зависит от матери. Если мать тревожна и невротична или ребенку уделяют мало внимания (например, ребенок в детском доме), то формируется базовое недоверие к миру, устойчивый пессимизм. Эмоциональная депривация приводит и к резкому замедлению психического развития.

Позднее младенчество (1—3 года) связано с формированием ав¬тономии и независимости, ребенок начинает ходить, контролировать сфинктеры, приучается к опрятности. Социальное неодобрение от¬крывает глаза ребенка внутрь, он чувствует возможность наказания, формируется стыд. В конце стадии должно быть равновесие автоно¬мии и стыда.

Раннее детство (3—6 лет): возникает убеждение у ребенка, что он уже личность. В игре формируется инициативность и предпри¬имчивость. Если родители сильно подавляют ребенка, то это замед¬ляет формирование инициативности, способствует закреплению пассивности, неуверенности, чувства вины.

Среднее детство (6—12 лет): возможности развития в рамках семьи исчерпаны, ребенок овладевает знаниями и новыми навыка¬ми в школе. Он спокоен и верит в свои силы, но школьные неудачи приводят к появлению или закреплению чувства своей неполноцен¬ности, отчаяния, потери интереса к учебе. Если родители лишь руга¬ют и наказывают за плохую учебу, чувство неполноценности может закрепиться на всю жизнь.

Отрочество и юность (12—20 лет): формируется окончательно "эго-идентичность". Бурный рост и половое созревание создают озабоченность тем, как он выглядит перед другими. Возникает не¬обходимость профессионального самоопределения. Если на ран¬них стадиях у ребенка сформировалась автономия, инициатива, доверие к миру, уверенность в своих силах, то подросток легко на¬ходит свое "Я", признание окружающих. В противном случае про¬исходит диффузия идентичности, он не может найти свое "Я", не осознает целей и желаний, регрессирует к инфантильным, ижди¬венческим реакциям, появляется смутное, но устойчивое чувство тревоги и одиночества. Появляется страх общения, особенно с про¬тивоположным полом.

Ранняя взрослость (20—25 лет): актуален поиск спутника жизни, укрепление связей со своей социальной группой. Человек не боится обезличивания, появляется чувство близости, сотрудничества, ин¬тимности с определенными окружающими людьми. Однако, если диффузия идентичности переходит и на этот возраст, человек замы¬кается, закрепляется изоляция и одиночество.

Средняя взрослость (25—65 лет): дальнейшее развитие идентич¬ности — идет воздействие со стороны других людей, особенно детей. Они подтверждают, что ты им нужен. Есть любимый труд, есть на кого излить свое "Я". В противном случае — опустошенность, зас¬той и косность, психологический и физиологический регресс.

Поздняя взрослость (65 лет и более): создание завершенной формы эго-идентичности на основе всего пути развития личности, переосмысления всей жизни. Человек должен понять, что жизнь — это неповторимая судьба и ее надо "принять" такой, какая она есть. Если "принятия себя и жизни" не произошло, то человек чувствует разочарование, теряет вкус к жизни, чувствует, что жизнь прошла неверно, зря.

Стадии развития личности по Э. Эриксону

Стадия развития Психо¬социальные кризисы Нормальная линия развития Аномальная линия развития Референт¬ное О1фу-жение

Раннее мла¬денчество: до 1года ("орально-сенсорная") Базальное доверие или базальное недоверие Любовь, доверие к родителям и об¬щение с ними Недоверие к лю¬дям —результат плохого обраще¬ния, эмоциональ¬ной деприваиии Мать

Позднее младенчество до 3 лет ("мышечно-анальная") Автономия или стьщи сомнение Уверенность в себе, самостоя¬тельность Сомнения, стыд¬ливость. Желание скрыть недостатки речи, ходьбы и т.п. Родители

Раннее дет¬ство: до 6 лет ("локомотор-но-генитапь-ная") Инициатив¬ность или чувство вины Любознатель¬ность, подражание взрослым, вклю¬чение в роле-половое поведе¬ние. Пассивность в общении, инфан¬тильная зависть к другим детям Нет роле-полового поведения. Семья

Среднее детство, или возраст игры: до 12лет ("латентная") Осмыслен¬ная работа, трудолюбие или чувство неполноцен¬ности Трудолюбие, стремление к успехам, развитие умений и навыков, ориентирован¬ность на задачу Слабость развития трудовых навыков, робость, комплек¬сы, избегание сложных заданий и соревнования Двор, школа

Отрочество и юность: до 20 лет Эго-идентич-ностьилиее диффузия, ролевое смешение Жизненное само¬определение, миро¬воззрение. Учение, планы на будущее. Четкая половая поляризация Путаница ролей, выраженное жела¬ние разобраться в себе в ущерб внеш¬ней активности Лидеры какобраз-цы,"свои" и посто¬ронние группы

Ранняя

зрелость: до 25 лет ("гениталь-ная") Интимность исолидар-ностьили изоляция Контактность. Любовь и работа. Рождение и вос¬питание детей Трудности харак¬тера, поведенческая непредсказуемость. Непризнание Офу-жаюшими. Психопа¬тология Друзья. Сослу¬живцы. Соперни¬ки. Сексу¬альные партнеры

Средняя зрелость:

до 64 лет Продуктив-ностьили застой, инертность и самоуничи¬жение. Творчество, удов¬летворенность, воспитание нового поколения Застой,эгоцен¬тризм. Непродук¬тивность в работе. Ранняя инвалид¬ность Работа. Семья

Поздняя зрелость: 65 лет и более Цельность, эго-интегра-цияили отчаяние Полнота жизни, мудрость, ощуще¬ние полезности прожитого, смире¬ние с неизбежной смертью. Отчаяние, желание прожить жизнь заново, потеря веры в себя, страх смерти. "Челове¬чество",

"люди моего типа".

Глава 18

ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

В ПСИХОЛОГИИ (БИХЕВИОРИЗМ)

Постулаты поведенческой психологии изначально были сформу¬лированы как альтернатива неудачам в классической ассоциативной психологии. Ее интроспективный метод исследования психики не удовлетворял научным критериям, так как давал нестабильные и не повторяемые результаты. Поэтому бихевиористы предложили отка¬заться от интроспекции и таких не проверяемых научными метода¬ми понятий классической психологии, как сознание, ассоциация, чувство и др., а рассматривать лишь те проявления психики челове¬ка, которые могут быть надежно зарегистрированы и повторены в условиях лабораторного эксперимента. Такими внешними проявле¬ниями психики является поведение. В отличие от процессов созна¬ния, которые протекают внутри субъекта и обнаруживаются лишь путем самонаблюдения (субъективный метод исследования), пове¬дение происходит во внешнем мире и обнаруживается объективно путем внешнего наблюдения. Несмотря на своеобразную термино¬логию и отрицание даже самого понятия "личность" в традицион¬ном понимании, в бихевиоризме и в этом плане получены интерес¬ные результаты. Поэтому поведенческая психология включена в число направлений, предлагающих данные относительно личности и личностных проявлений.

Бихевиоризм (от англ. behavior — поведение) — направле¬ние в психологии, отрицающее сознание как предмет научно¬го исследования и сводящее психику и личность к различным формам поведения, понимаемого как совокупность реакций организма на стимулы внешней среды. Бихевиоризм возникает в США в ЗО-е гг. и окончательно оформляется в самостоятельное направление в 50-е гг. нашего века. В рамках этого направления обычно выделяют классический (радикальный) бихевиоризм и необихевиоризм.

Согласно сложившимся представлениям, в психологии поведение определяется как внешние проявления психической деятельности, т.е. к нему можно отнести:

1) все внешние проявления физиологических процессов, связанные

с состоянием, деятельностью и общением людей (поза, мимика, интона¬

ции, дрожание, особенности дыхания, мышечное напряжение и др.);

2) отдельные движения и жесты (поклон, кивок, сжимание кула¬

ков и др.);

3) действия как более крупные акты поведения, имеющие опреде¬

ленный смысл (просьбы, приказы и т.п.);

4) поступки как акты поведения с определенным значимым резуль¬

татом (азартно играть в карты, проиграть все состояние и т.п.).

В бихевиоризме поведение рассматривается как система реакций в связи с научением организма в процессе приспособления к среде. Адаптация к условиям меняющейся среды требует от организма по¬стоянной выработки форм поведения, направленных на восстановле¬ние нарушенного равновесия или на достижение определенных целей. Эта непрерывная адаптация осуществляется благодаря процессам, которые в эволюции живого усложнялись от рефлексов до мышления. Если рефлекторные и инстинктивные типы поведения не могут пре¬терпевать значительных изменений, то, напротив, приобретенные по¬веденческие реакции могут существенно и стойко меняться. Именно эти изменения поведения возникают в результате приобретаемого опыта жизни — научения.

В бихевиоризме выделено три категории научения: реактивное, оперантное и когнитивное. В соответствии с этим распространено так¬же подразделение бихевиоризма в зависимости от интерпретации са¬мого процесса научения: классическое Павловское обуславливание (Павлов И.П., Вольпе Д. и другие), инструментальное, или оперантное, обуславливание (Торндайк Е., Скиннер Б.) и познавательные концеп¬ции, или когнитивные теории научения (Толмен Е., Бандура А.).

НАЧАЛО БИХЕВИОРИЗМА, КЛАССИЧЕСКИЙ (РАДИКАЛЬНЫЙ) БИХЕВИОРИЗМ

Американский психолог Эдуард Торндайк (1874-1949) считается родоначальником поведенческой психологии, хотя он не пользовал¬ся термином "поведение", а предпочитал слово "коннексия", обо¬значающее связь между реакцией и ситуацией. Им было описано научение методом проб и ошибок. Этот вид научения сам по себе считается не очень эффективным, но, вероятно, в процессе эволю¬ции он приводил к выработке различных навыков у наших предков. Свои наблюдения Э.Л. Торндайк сделал в опытах с так называемыми проблемными клетками, куда помещалось голодное животное. Для получения пищи животному требовалось выйти из нее, нажав на педаль, связанную с дверью.

Оказалось, что после случайно успешного действия животного вероятность повторения этого действия у него возрастает. Так им в 1898 году был сформулирован "закон эффекта ", позволяющий по¬строить "кривую научения", где каждая новая попытка исполнения более эффективна, чем предыдущая. Из этого закона следовало так-

же, что действия, которые не ведут к достижению цели, напротив, от пробы к пробе сокращаются и тормозятся.

Торндайком при моделировании поведения был выявлен и ряд других закономерностей: закон упражнения — реакция на ситуа¬цию связывается пропорционально с частотой повторения связи и ее силой; закон готовности — упражнения меняют, усиливают го¬товность организма к проведению нервных импульсов; закон ассо¬циативного сдвига — если при одновременном действии раздра¬жителей один из них вызывает реакцию, то и другие приобретают способность вызывать ту же самую реакцию.

Теоретическим лидером бихевиоризма стал американский пси¬холог Джон Брод ее Уотсон (Watson, 1878-1958), которыйв 1913 году открыто заявил, что психология должна быть чисто эксперименталь¬ной, объективной наукой, а известное утверждение, что объектом психологии является сознание, — ошибочно. Все, что происходит внутри сознания, нельзя научно зарегистрировать и измерить. Объективно изучать и регистрировать можно только реакции, вне¬шние действия человека и те стимулы—ситуации, которые эти реак¬ции обуславливают.

Таким образом, психология как наука о поведении должна пре¬небречь несколькими из ее традиционно существующих проблем, а оставшиеся сформулировать таким образом, чтобы их можно было решить с помощью строго объективных методов. Основной целью психологии должно быть описание, предсказание и управление по¬ведением, а ее девизом является известная формула (единица пове¬дения): "стимул-реакция" (S—»R).

Для Д. Уотсона причинно объяснить какое-либо действие че¬ловека (R) означает найти внешнее воздействие^), которое его вызвало. Ближайшие задачи психологии он определил как выявле¬ние и описание возможных типов реакций, исследование процес¬сов их образования и закономерностей их комбинирования в сложное поведение. Одновременно в качестве общих окончатель¬ных задач психологии Д. Уотсон отметил две: 1) прийти к тому, чтобы по ситуации (стимулу) предсказать поведение (реакцию) человека, и наоборот, — 2) по реакциям (поведению) определить стимулы, лежащие в их основе.

С точки зрения Д. Уотсона, большинство известных психических явлений можно переформулировать и описать в терминах поведе¬ния. Так, например, эмоции возникают как условно-рефлекторная связь между внешними раздражителями и несколькими базальными аффектами; мышление идентично субвокальному (неслышимому) проговариванию звуков громкой речи — сигналов, обозначающих

объекты рассуждения ("периферическая" теория мышления), а лич¬ность есть не что иное, как совокупность выработанных с детства и поэтому достаточно устойчивых поведенческих реакций (системы навыков), присущих данному конкретному человеку.

Вследствие методологических изъянов исходной концепции уже в 20-е годы XX века начался распад бихевиоризма на ряд на¬правлений, сочетающих основную доктрину с элементами других психологических теорий (в частности, гештальтпсихологии, психо¬анализа), а также возникает и необихевиоризм. Лишь немногие из американских психологов продолжали последовательно и непри¬миримо защищать постулаты ортодоксального бихевиоризма. Од¬ним из таких психологов был Б.В. Скиннер, который утверждал, что изучаться должно только наблюдаемое, инструментально измеряе¬мое поведение.

Оперантный бихевиоризм Б.В. Скиннера (1904-1990). Амери¬канский психолог Беррес Скиннер (Skinner), развивая идеи Торндай-ка, предположил, что поведение чаще определяется и формируется своими последствиями, т.е. результатами поведения. В этом впер¬вые наметился отход от "линейного" представления о поведении к утверждению роли в его построении "обратной связи".

В зависимости от того, будут ли последствия поведенческой реак¬ции приятными, безразличными (нейтральными) или неприятны¬ми, живой организм будет повторять этот поведенческий акт, не при¬давать ему значения или избегать повторения этого поведения. Таким образом, стимулом поведенческой реакции у Скиннера ста¬новится его результат, который выступает в роли "подкрепителя". Такой тип поведения он называл "оперантным": поведение воздей¬ствует (operates) на среду, генерирует последствия, которые и моди¬фицируют само поведение. В этом случае формула Уотсона приоб¬ретает у Скиннера "обратный" вид: R<—S.

Подкрепителем (S) может считаться любой стимул, увеличиваю¬щий вероятность определенной реакции. Позитивный стимул (S+) вызывает желаемое поведение, а негативный (иначе—аверсивный) стимул (S-) — исключает или уменьшает эту реакцию. Первичными подкрепителями являются простые физические вознаграждения, а вторичные — нейтральные стимулы, которые ассоциируются с пер¬вичными (например, деньги).

Скиннер стоял у истоков программированного обучения. Так он разработал способ формирования поведения путем последова¬тельных приближений. Этот способ заключается в том, что весь путь от начала обучения до конечного результата разбивается на не¬сколько этапов. В дальнейшем остается лишь последовательно и сис-

тематически подкреплять (система обратной связи) каждый из от¬дельных этапов на пути к нужной форме поведения. По мнению Скиннера и других бихевиористов, именно так происходит выработ¬ка большинства поведенческих реакций у человека. Ими экспери¬ментально доказано, что положительное подкрепление изменяет по¬ведение человека намного эффективнее, чем отрицательное, а среди последнего более эффективно лишение поощрений, чем примене¬ние наказаний при обучении.

В своих исследованиях Скиннер во многом опирается на резуль¬таты работ русского физиолога И.П. Павлова. Именно Павлов впер¬вые назвал все события, усиливающие поведенческие проявления, "подкреплением", а все изменения поведения при этом — "обуслав-ливанием". Он осуществил и первую значительную эксперимен¬тальную работу по обуславливанию реактивного (рефлекторного) поведения (по Скиннеру— "респондентного"). Так, И.П. Павловым было впервые показано, что врожденные рефлексы могут вызывать¬ся стимулами иными, совершенно отличающимися от их специфи¬ческого раздражителя. Например, после небольшого количества со¬единений получения пищи (специфический раздражитель) со звонком (нейтральный для слюноотделения стимул) у собаки начи¬нается слюноотделение только на звук звонка без предъявления пищи. Собака оказывается обусловленной таким образом, что она реагирует на стимул, который раньше не вызывал этой реакции. Та¬ким образом, Павлов мог не только наблюдать поведенческие реак¬ции, но и формировать, моделировать их.

И.П. Павлов полагал, что ассоциативным (реактивным) обуслав-ливанием можно объяснить множество приобретенных форм пове¬дения. Реактивное обуславливание легко прививается и легко исклю¬чается. В частности, в современном обществе на этом основывается значительная часть рекламы. Такой же точки зрения на поведение придерживался и бихевиорист Д. Уотсон, который через несколько лет после Павлова впервые показал, как могли бы развиваться услов¬но-рефлекторные эмоциональные реакции. В частности, он в экспе¬рименте выработал у шестимесячного ребенка страх перед белой крысой, сочетая предъявление крысы с неприятным звуком. Этот "условный рефлекс страха" в результате генерализации (иррадиа¬ции, по Павлову) вскоре распространился на все предметы с белым мехом, включая бороду Деда Мороза. Применение положительных подкрепителей позволило устранить у ребенка эту негативную реак¬цию страха.

Человек в концепции бихевиоризма понимается прежде всего как реагирующее, действующее, обучающееся существо, которое про-

граммируется на те или иные реакции, действия, поведение. Пол¬ную формулу поведения можно изобразить в виде соединения схем реактивного (Павлов) и оперантного (Скиннер) обуславливаний: S—*R«-S. Изменяя стимулы и подкрепления, можно программиро¬вать человека на требуемое поведение. Таким образом, человек полностью зависит от своей среды, и всякая свобода, которой, как ему кажется, он может пользоваться, является чистой иллюзией.

Наиболее ярко это положение проявилось именно у Скиннера, который сам себя называет "радикальным", последовательным би-хевиористом. Такие термины, как "свобода", "достоинство", "твор¬чество" и другие он называет "объяснительными фикциями". Их употребляют люди, когда они не понимают наблюдаемого поведе¬ния или им неизвестна структура подкрепляющих стимулов, пред¬шествующих поведению или следующих за ним. Например, хоро¬шо известно, что в состоянии гипноза человеку могут быть внушены какие-либо предписания относительно его поведения после сеанса. Человек выполняет их в полном убеждении, что по¬ступил он так по собственной воле, собственному решению. Отсю¬да Скиннер утверждает, что "чувствование свободы" — это еще не свобода. Более того, по его мнению, наиболее репрессивными формами управления являются именно те из них, которые усилива¬ют это чувство свободы.

НЕОБИХЕВИОРИЗМ

В 30-е годы незыблемость идей бихевиоризма пошатнулась. Очевидной становится необходимость учитывать в регуляции по¬ведения не только роль внешней, социальной среды, но и отноше¬ние к ней индивида: его мотивы, настроения и установки. Амери¬канский психолог Роберт Вудворте (1869-1962), один из разработчиков учения о мотивации, образно говорил, что можно управлять движениями людей, только управляя их желаниями. Он модернизирует известную схему "стимул-^реакция " включением в нее промежуточного (медиаторного) звена, т.е. побудительных и познавательных факторов. Так началась реформа бихевиоризма, и ее возглавили Эдуард Толмен и Кларк Хал, а новое направление получило название "необихевиоризм". С 70-х годов необихевио¬ризм начинает представлять свои концепции в соответствии с тео¬рией "социального научения" Альберта Бандуры.

Когнитивный бихевиоризм Э. Толмена (1886-1959). Последо¬ватель Уотсона, американский психолог Эдуард Чейс Толмен в 1948

году подверг сомнению схему S—»R, считая ее слишком упрощен¬ной. Он приходит к выводу, что связи между стимулами и поведен¬ческими реакциями не являются прямыми. Они опосредованы пси¬хическими процессами данного индивида (J), зависящими от его наследственности, физиологического состояния, прошлого опыта и природы стимула. Формула Уотсона у Толмена приобрела иной вид: S—*J—*R, где средним членом являются промежуточные перемен¬ные. Он выделил три главные группы таких "промежуточных пере¬менных": потребностная система, система ценностных мотивов (предпочтений одних объектов другим) и переменные бихевиори-ального поля (ситуация, в которой совершается действие).

Такие промежуточные переменные, как цели, намерения, гипо¬тезы и др. формально являются функциональными эквивалентами сознания, но вводятся они здесь как "конструкты", о которых следу¬ет судить исключительно по свойствам поведения. Например, "цель, намерение" у животного можно определять в видимой вне¬шним наблюдателем поисковой активности, которая прекращается при получении нужного объекта, а при повторных опытах живот¬ное путь к нужному объекту находит быстрее. Получение объекта в данном опыте и будет составлять намерение, или цель, а это уже свойство поведения, и нет необходимости для объяснений привле¬кать понятие сознания.

В опытах Толмена устанавливалось, что при обучении крыс на¬хождению корма в лабиринте речь шла не о простом механическом усвоении ими кратчайшего пути по типу связи между стимулом и реакцией, а своего рода усвоении ими значения стимула. Обученное животное почему-то сразу справлялось и с "усложненными" зада¬ниями (типа перекрытием пути преградой) без нового научения. От¬сюда Толмен заключил, что поток сигналов из внешней среды преоб¬разуется мозгом в своеобразные "когнитивные карты-схемы " (или образы ситуаций), которые помогают определять адекватные дей¬ствия при изменениях ситуации. Эти карты создаются внешне неза¬метно (латентное научение) и отражают значение различных стиму¬лов и существующих между ними связей. Таким образом, "закон упражнения" Торндайка должен быть пересмотрен. Упражнение — это не упрочение связи между раздражителем и двигательным отве¬том, а образование новых "познавательных карт", "знаковых геш-тальтов" или "матриц ценностей-убеждений".

При обучении сложным психомоторным навыкам (например, игре на музыкальных инструментах) также формируются когнитив¬ные стратегии, направленные на выработку строгих последователь¬ных движений и их программирование в зависимости от желаемого

результата. Кроме выработки навыков, в бихевиоризме к когнитив¬ным формам научения также относят научение путем инсайта, пу¬тем рассуждений, абстрагирования и обобщения.

Гипотико-дедуктивный бихевиоризм К.Л. Холла (1884-1952). Этот вариант необихевиоризма более сконцентрирован вокруг постро-енияматематической теории поведения. Кларк Леонард Халл, так же как и Толмен, признавал наличие "внутрипсихических" факторов пове¬дения, но он пытался найти им эквиваленты, которые можно было объективизировать и дать им математическое описание. В частности, в состав этих факторов он ввел такие понятия как "сила навыка" — это функция количества проб, т.е. попыток выполнить реакцию; "драйв", или потребность, — это величина, производная от депривации (лише¬ния пищи, воды и т.п.), подкрепление и множество других. Поведение, по Халлу, выступает в виде связанного взаимодействия переменных, "семейств" навыков и иерархии мотивов.

Пытаясь подойти строго математически к анализу поведения, Халл вместе с тем не придавал существенного значения познаватель¬ным факторам и нейрофизиологическим механизмам. Современни¬ки полагали, что он стал жертвой страстного увлечения математи¬кой. Он использовал любую возможность, чтобы математически квантифицировать свои суждения, иногда доводя их до абсурда.

Теория социального научения. В 70-е годы бихевиоризм пред¬ставляет свои концепции в соответствии с теорией социального на¬учения Альберта Бандуры (Bandura, 1965). Последний обратил вни¬мание на то, что существует множество форм поведения, научение которым основано на наблюдении такого поведения у других и под¬ражании ему ("научение путем наблюдения"). При простом подра¬жании по модели, что наблюдается и у животных, воспроизводятся действия модели, но не всегда понимается их значение. При более сложном, викарном научении требуется не только усвоение, но и понимание поведения модели.

Сторонники всех теорий социального научения отмечают, что люди часто подражают каким-то знаменитостям, героям кинофиль¬мов и так далее. Модель "учит" какому-то поведению, однако ис¬пользование результатов такого обучения все же зависит от когни¬тивно-эмоциональной оценки ситуации. Таким образом, на человека влияют не только внешние условия, он также должен само¬стоятельно оценивать и предвидеть последствия своего поведения.

Д. Роттер (Rotter J.В., 1966) дополнил эту модель А. Бандуры, полагая, что на быстроту освоения новой поведенческой реакции существенно влияет субъективная оценка человеком высокой или низкой вероятности подкрепления и характер его, т.е. ценность и

значимость подкрепителя для человека. Кроме того, научение за¬висимо и от присущего каждому специфического личностного свойства — "локуса контроля ": чувствует ли себя человек актив¬ным деятелем в достижении целей поведения или полагается на обстоятельства.

Другим важным параметром для описания социального поведения является "поведенческий потенциал", т.е. тот набор поведенческих реак¬ций и навыков, который нажит человеком в течение жизни. Поведенчес¬кий потенциал включает 5 основных блоков поведенческих реакций или "техник существования":

1) реакции, направленные на достижение успеха, социального при¬

знания;

2) реакции приспособления и адаптации к требованиям других лю¬

дей и общества;

3) защитные реакции при превышении возможностей человека (от¬

рицание, подавление желаний, обесценивание и другие);

4) техники избегания напряжения (уход, бегство, отдых и другие);

5) агрессивные реакции (реальная физическая агрессия и ее симво¬

лические формы — ирония, критика, насмешка, интриги и другие).

КОНЦЕПЦИЯ НЕВРОЗА И ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Концепция невроза. Адаптивное поведение направлено на адек¬ватное приспособление к жизненным условиям. Неправильные (не¬адаптивные) формы поведения закрепляются только тогда, когда им сопутствует некий положительный результат. Отсюда можно пред¬положить, что при неврозах таким подкрепителем может являться "условная приятность, выгодность " болезни, так как она освобож¬дает больного от ряда обязанностей или дает ему большее внимание со стороны близких (Dollard, Miller, 1967).

Однако другая и более оригинальная концепция невроза была предложена Вольпе (Wolpe J., 1958) и Айзенком(Еу5епскН., 1961). Основное значение ими придается страху и тревоге, которые воз¬никают у человека при психотравмирующей ситуации. Неадаптив¬ное поведение человека, в том числе невротическое и психотичес¬кое, возникает, подкрепляется и фиксируется в силу того, что оно способствует снижению уровня самого этого страха и тревоги. Другими словами, невротическое поведение — это выученная и зафиксированная реакция избегания возбудителя страха и тревоги, приобретенный навык неадекватного, хотя и приспособительного, поведения.

Этим выводам предшествовали наблюдения возможности фор¬мирования методом условных рефлексов у лабораторных животных экспериментальных неврозов и психозов — состояний, сходных с таковыми у человека. Кроме того, в обычных условиях жизни у жи¬вотных иногда также встречаются состояния, напоминающие невро¬зы и психозы у людей. Например, описана коллективная истерия сре¬ди своры охотничьих собак, реакции "мнимой смерти" при испуге, а также истерические судороги и "мнимая" беременность у некото¬рых животных.

Поведенческая психотерапия. Понятие "поведенческая (би-хевиориальная) терапия" впервые ввели в практику Арнольд Ла-зарус и Ганс Айзенк в конце 50-х годов. В нашей стране большое распространение имел термин "условно-рефлекторная терапия" (Бехтерев В.М., 1917; КонтаровичН.В., 1929).

Поведенческая терапия направлена на изменение, точнее, "пе¬реучивание", неправильно усвоенного поведения, т.е. симптома болезни. Это "переучивание" может достигаться различными спо¬собами. Например, метод оперантного обуславливания направ¬лен на изменение поведения пациента, научение его новым навы¬кам или отказу от нежелательных форм поведения с помощью поощрения и наказания ("жетонная" система, удары током и дру¬гие). Так, при терапии алкоголизма широко использовался условно-рефлекторный метод (аверсия) — сочетание приема алкоголя с дачей рвотных средств, а Франкль (Frankle, 1966) предложил метод "парадоксальной интенции " (интенция — намерение), когда больному с фобиями предлагается с юмором имитировать свои страхи — "делать то, чего он боится".

Как уже отмечалось, страх и тревога лежат в основе большин¬ства невротических состояний и рассматриваются в бихевиориз¬ме как выученная условно-рефлекторная эмоциональная реак¬ция. Она может быть подавлена, если объединить в одно и то же время стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Тогда произойдет противообуславливание и стимул, не вызывающий страх, погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообуславливающим страх стимулом является кормление. У человека одним из наиболее действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация (рас¬слабление). Практический прием, вытекающий из этого (предло¬жен Джозефом Вольпе), заключается в постепенном, поэтапном демонстрировании больному, находящемуся в полной релакса¬ции, иерархии обстоятельств, вызывающих страх. Этот терапевти¬ческий прием постепенного, поэтапного погашения страха и тре-

воги был назван систематической десенсибилизацией и имеет много модификаций.

Угашение страха возможно и без релаксации — просто демонст¬рацией объекта страха. При методике "наводнения " пациента по¬буждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и находиться в ней до тех пор, пока страх не уменьшится. Методика "имплозии " отличается от методики "наводнения" только лишь тем, что такие тренировки проводятся не в реальной ситуации, а с ее мо¬делированием в воображении пациента. Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации.

Последние годы широкое распространение получили группо¬вые варианты поведенческой психотерапии: методики социаль¬ного тренинга или моделирования, тренинг уверенности в себе, тренинг умений и другие. Кроме того, повысился интерес и к ког¬нитивным факторам поведения (оценка, установка и убеждения), что привело к созданию поведенческо-когнитивной терапии (А. Эллис, 1962; Рудестам, 1990). Усилия группы здесь сосредоточе¬ны вокруг логического преодоления иррациональных страхов и убеждений. Члены группы совместно подыскивают аргументы, ли¬шающие эти убеждения и страхи непреодолимой силы, а новые формы поведения вырабатываются и закрепляются рядом практи¬ческих поведенческих приемов.

Главными особенностями любых способов поведенческой тера¬пии являются следующие (Bergin A.E., Garfield S.L., 1994).

1. Изменению подвергается поведение, а не внутреннее состояние.

2. Осуществляются упражнения, которые активно контролируют¬

ся терапевтом.

3. Симптомы устраняются даже без обсуждения их причин.

4. Занимают сравнительно мало времени — максимум несколь¬

ко месяцев.

5. Методы основываются на данных, полученных эксперимен¬

тально.

Глава 19

ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

В ПСИХОЛОГИИ

А. МАСЛОУ (MASLOW A.H.): ТЕОРИЯ САМОАКТУАЛИЗАЦИИ

Американский психолог Абрахам Харол ьд Маслоу (1908-1970) — один из основателей гуманистической психологии. Его родители-ев¬реи эмигрировали в США из России. Маслоу получил психологичес¬кое образование, стал профессором психологии, являлся членом ряда профессиональных обществ психологов, был редактором-ос¬нователем "Журнала гуманистической психологии" и "Журнала трансперсональной психологии". Большинство его книг написаны в последние 10 лет его жизни: "По направлению к психологии бытия" (1968), "Религии, ценности и вершинные переживания" (1964), "Мо¬тивация и личность" (1987) и другие.

А. Маслоу считал, что психоанализ является хорошей системой для анализа психопатологии, но психоанализ совершенно не приго¬ден как теория для объяснения всего человеческого поведения. Маслоу свое исследование основывал не на изучении больных людей, как это делал Фрейд, а на изучении биографий здоровых, наиболее зрелых, творческих и выдающихся личностей, полагая, что только при изучении лучших представителей человеческого рода можно приблизиться к границам человеческих возможностей и их исследовать.

Маслоу замечает, что хотя в его выборке "лучших из лучших" не оказалось абсолютно совершенных и идеальных людей, однако их всех отличала одна характерная особенность, которую он обозначил как самоактуализация (Self-Actualization).

Термин "самоактуализация" впервые был предложен Куртом Гольдштейном. Его представления значительно отличались от форму¬лировок Маслоу. Будучи нейрофизиологом, занимавшимся пациентами с поврежденным мозгом, Гольдштейн рассматривал самоактуализацию как фундаментальный процесс в каждом организме, который заключа¬ется в тенденции актуализировать все заложенные в нем индивидуаль¬ные способности, "свою природу". Не всегда этот процесс имеет только позитивные последствия для индивидуума.

Маслоу понятие "самоактуализация" определяет как стремление к самовыражению с наиболее полным использованием своих талан¬тов, способностей и возможностей. Маслоу считает, что эта высокая

гуманоидная потребность в самоактуализации всегда присутствует у здорового человека. Иными словами, человек должен реализовать то, что в нем заложено от рождения, то, что он может. Если в нем заложены способности ученого или актера, то он обязан это реали¬зовать. Если он этого не делает, если условия жизни мешают саморе¬ализации, то начинается конфликт неудовлетворенности, лежащий в основе неврозов.

В персонологии наиболее важным является вопрос о мотивации. Маслоу полагает, что люди мотивированы для поиска личных целей, что делает их жизнь осмысленной. Потребности человека организованы в иерархическую систему приоритета и доминирования ("пирамида по¬требностей"): физиологические потребности, потребности безопасности и защиты, потребности принадлежности и любви, потребности самоува¬жения, потребности самоактуализации (личного совершенствования). Удовлетворение потребностей, расположенных внизу иерархии, делает возможным осознание и участие в мотивации поведения потребностей более высокого порядка.

Концепция самоактуализации — наиболее важный вклад Маслоу в психологию. Для приближения к ее пониманию он приводит ряд "типов поведения", ведущих к самоактуализации:

1. Свежесть восприятия. Обычно мы мало и поверхностно со¬

знаем, что происходит в нас и вокруг нас. Однако иногда у нас быва¬

ют краткие моменты повышенного осознания и интереса к своему

внутреннему и внешнему миру, когда мы наблюдаем особо краси¬

вые явления природы, человеческого творчества (закат солнца, кар¬

тина художника) или испытываем эмоциональное воодушевление в

любви — все это "самоактуализирующие моменты". Самоактуали¬

зация означает восприятие и переживание полное, живое, беззавет¬

ное, с максимальной концентрацией и впитыванием. Самоактуали-

заторы редко жалуются на скучную, неинтересную жизнь.

2. Личностный рост и центрированность на проблеме.

Маслоу считал, что все обследованные им личности были при¬

вержены какой-либо задаче, долгу или призванию. Другими сло¬

вами, все они были не эго-центрированы, а ориентированы на

задачи, которые стоят выше их личных непосредственных потреб¬

ностей. Если мыслить жизнь как процесс выборов, то самоактуа¬

лизация означает решение в пользу личностного роста в каждом

выборе. Нам часто приходится выбирать между ростом и безо¬

пасностью, между прогрессом и регрессом. Каждый выбор имеет

свои негативные и позитивные аспекты. Выбирать безопасное —

значит оставаться при известном и знакомом, но рисковать стать

устаревшим и смешным. Выбирать рост — значит открыть себя

новому, неожиданному опыту, но рисковать оказаться в неизве¬стном.

3. Приятие себя, других и природы. Самоактуализирующиеся

люди могут принять себя такими, какие они есть. Они не сверхкри¬

тичны к своим недостаткам и слабостям. Самоактуализация — это

научение сонастроиться со своей собственной внутренней приро¬

дой, со своей самостью. Под самостью Маслоу понимает сердце¬

вину, собственную природу человека, его уникальные вкусы и цен¬

ности. Человек должен сам для себя решить, нравиться ли ему

самому та или иная пища, кинофильм и т.п., вне зависимости от

мнений и точек зрения других людей. Актуализироваться — значит

становиться реальным, существовать фактически, а не только в по¬

тенциальности. Подобным образом они принимают других людей

и человечество в целом.

4. Непосредственность, простота и естественность. В пове¬

дении самоактуализирующихся людей нет искусственности или же¬

лания произвести эффект. Но это не означает, что они постоянно

ведут себя вразрез традициям. Однако, когда этого требует ситуация,

они могут быть непримиримыми даже под угрозой осуждения. Чес¬

тность и принятие ответственности за свои поступки — существен¬

ные моменты самоактуализации. Маслоу рекомендует не позиро¬

вать, не стараться хорошо выглядеть или удовлетворить своими

ответами других. Нужно «екать ответы внутри себя, и каждый раз,

когда мы это делаем, мы соприкасаемся опять со своей самостью.

5. Автономия: независимость от культуры и окружения. Все

предыдущее помогает развить в человеке способность быть незави¬

симым в своих действиях от своего физического и социального окру¬

жения, он способен к "лучшим жизненным выборам" не только в

искусстве, музыке, пище, но и в серьезных проблемах жизни, таких

как брак или профессия. Мы научаемся верить своим суждениям и

действовать в соответствии с ними.

6. Креативность. Самоактуализация—это также постоянный и

непрерывный процесс развития своих возможностей и талантов.

Большой талант или ум не то же самое, что и самоактуализация.

Многие одаренные люди не смогли полностью использовать свои

возможности, другие же, может даже со средним талантом, сделали

невероятно многое. Самоактуализация — это не вещь, которую

можно иметь или не иметь, не единичное достижение, а процесс без

конца, способ проживания.

7. Более эффективное восприятие реальности. Дальнейший

шаг самоактуализации—это обнаружение своих "психологических

защит" и работа по отказу от них. Психологические защиты — это

механизмы искажения реальности в угоду самомнению. Нам нужно сознавать, как мы искажаем образ себя и образы внешнего мира посредством вытеснения, проекций и других механизмов защиты.

8. Вершинные, мистические переживания. "Пик-переживани¬ем" (peak-experiences) называет Маслоу особо выраженные и доста¬точно продолжительные самоактуализирующие моменты, длящие¬ся несколько минут (редко часы). Они вызываются сильным чувством любви, переживаниями исключительной красоты приро¬ды или произведений человеческого разума. В такие моменты мы более интегрированы в мир, больше его осознаем, действуем и чув¬ствуем более ясно. Наиболее значительные "пик-переживания" ред¬ки. Поэты описывали их как моменты экстаза, а люди религии — как глубокого мистического переживания. По Маслоу, эти вершинные переживания не имеют божественной или сверхъестественной при¬роды—люди просто чувствуют большую гармонию с миром, теря¬ют ощущение своего "Я" или выходят за его пределы, утрачивается чувство времени и места.

В отличие от вершинных переживаний, "плато-переживание" более устойчиво и длительно. Маслоу описывает его как новый, бо¬лее глубокий способ видения и переживания мира. Сам Маслоу пе¬режил подобное в конце жизни, после сердечного приступа.

Состояния, сходные с описаниями "пик-переживаний", часто встречаются в психопатологии в виде своеобразных измененных со¬стояний сознания — аура перед эпилептическим припадком, во вре¬мя приступа мигрени, при приеме наркотиков и др. Маслоу находит подобные состояния у здоровых людей и считает их существенным свойством самоактуализации.

Он обнаружил, что некоторые из самоактуализирующихся инди¬видов стремились испытывать много "пик-переживаний", в то время как другие сталкивались с ними редко. Первых он называет "транс-цендирующими самоакту ализаторалпГ', и они вносят чаще мис¬тичность в происходящее, мыслят более хаотично, способны транс-цендировать (от лат. transcendere — переступать) категории прошлого, настоящего и будущего, добра и зла, воспринять единство за кажущейся сложностью и противоречивостью жизни. Они явля¬ются более новаторами, чем систематизаторами идей других, коими является другая половина самоактуализаторов из его выборки.

Маслоу считал гуманистическую психологию, психологию "тре¬тьей силы" (после психоанализа и бихевиоризма), переходной и подгото¬вительной к еще более высокой, четвертой психологии — трансперсо¬нальной психологии, центрированной на космосе, а не на человеческих интересах и потребностях. Она будет выходить за пределы человеческо-

го самоопределения, самоактуализации. Энтони Сутич, основатель и первый редактор "Журнала трансперсональной психологии" (основан в 1989 г. при участии А. Маслоу) определил ее как "исследование пре¬дельных способностей и возможностей" человека. Эта психология вклю¬чает изучение религиозного опыта, медитацию и другие способы полу¬чения измененных состояний сознания, феномены парапсихологии и т.п. К теоретическим источникам трансперсональной психологии относятся учения средневековых мистиков (особенно Майстеро Экхарта, XIII-XIV вв), восточная философия (главным образом индийская), аналити¬ческая психология К. Юнга. Современным представителем направления является Станислав Гроф.

Сущность теоретических представлений здесь сводится к тому, что детерминанты человеческого поведения и источники психологических проблем находятся за пределами индивидуального, прижизненного опыта. Человек с его прижизненно сформированной психикой, опытом и качествами традиционно обозначается как "persona". Кроме этого, в человеке существует нечто вне его индивидуального опыта, вне его "персоны", т.е. трансперсональное. Этим "нечто" является, по концеп¬ции мистиков, частица Бога, у К. Юнга — архетипы.

Маслоу полагает, что самоактуализация является высшей по¬требностью человека, реализация которой возможна после удовлет¬ворения потребностей более низшего порядка—в уважении, любви и принадлежности, безопасности, а также физиологических потреб¬ностей ("пирамида" потребностей). Невроз в понимании Маслоу — "болезнь лишенности" удовлетворения фундаментальных потребно¬стей, подобно тому, как недостаток витаминов вызывает физичес¬кую болезнь.

В мотивационной сфере личности Маслоу различает мотивацию, которая ориентирует поведение на устранение дефицита чего-либо необходимого организму, т.е. удовлетворения какой-либо потребнос¬ти, которая не удовлетворена или фрустрирована (Д-мотивация), и мотивацию роста, бытия (Б-мотивация). Примерами мотивации первой группы (дефицентная мотивация) являются голод, боль, страх. Но когда организм не испытывает ни голода, ни боли, ни стра¬ха, появляются новые мотивации, такие как любопытство или жела¬ние игры. Эта деятельность может приносить удовлетворение сама по себе как таковая. Она относится к миру бытия, удовлетворению и наслаждению в настоящем (бытийная мотивация). В соответствии с этим Маслоу различает Б- и Д-познание, Б- и Д-ценности, Б- и Д-любовь и тому подобные. Например, в Д-познании объекты рас¬сматриваются исключительно как удовлетворяющие потребности. Голодный замечает пищу, а нищий—деньги. Б-познание более точ¬но и эффективно, меньше искажает свое восприятие в соответствии

с потребностью или желанием, оно не судит, не оценивает, не срав¬нивает. Б-любовь к природе выражается в умении ценить цветы, на¬блюдать их рост. Д-любовь скорее выразится в срывании цветов и устроении из них букетов. Б-любовь—это любовь к сущности, "бы¬тию" и существованию другого.

Психологическая утопия: Эупсихея. А. Маслоу, как и многие другие психологи — создатели психологических теорий личности, не обошел вниманием устройства общественных отношений. Он мечтал об утопическом обществе, которое называл Эупсихея. По его мнению, хороший человек и хорошее общество — это одно и то же. Общество, как полагал Маслоу, должно находить пути для реа¬лизации возможностей своих граждан: "просвещенное управле¬ние" предполагает, что работающие хотят быть творческими и про¬дуктивными, они лишь нуждаются в поддержке и одобрении, а не в ограничениях и контроле администрации. Принуждение себя к дей¬ствию всегда указывает на определенный конфликт мотивов, а в идеале человек делает то, что ему следует делать, потому что он хочет делать это.

КАРЛ РОДЖЕРС (С. ROGERS): ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ личности

Карл Рэнсом Роджерс (1902-1987) — американский психолог, ра¬боты которого получили широкое признание в области клинической психологии. Главным его трудом является книга "Центрированная на клиенте терапия: ее современная практика, значение и история" (1951). В ней изложена теория, которая наиболее полно отражает феноменологическое направление в изучении личности. Роджерс также является автором многих книг по психологическому консуль¬тированию.

Феноменологическое направление в психологии подчеркивает идею о том, что поведение человека можно понимать только в терминах его субъективного восприятия и познания действительности — с точки зрения его внутреннего, субъективного опыта. Внешний мир есть лишь та реальность, которая сознательно воспринимается и интерпретирует¬ся человеком в данный момент времени.

Другая важная идея феноменологического направления заключает¬ся в признании того, что люди свободны в решении своей судьбы. Если люди считают, что они живут, подчиняясь каким-то силам, которым не могут сопротивляться, то это происходит потому, что они потеряли веру в свободу самоопределения, которая заложена в их природе.

3 Сидоров П. И. и Ир. Т. II 65

Последний важный тезис феноменологического направления заклю¬чается в том, что человек по своей природе добр и стремится к совер¬шенству, реализации своих внутренних возможностей.

Точка зрения Роджерса на личность сформировалась на основе его личного опыта работы с людьми, имеющими эмоциональные расстройства. В результате своих клинических наблюдений, в отли¬чие от Фрейда, который в инстинктах усматривал движущие силы личности, Роджерс пришел к выводу о том, что человек по своей внутренней природе добр и его сущность ориентирована и направ¬лена прежде всего на движение вперед—к позитивным целям. Чело¬век стремится реализовать себя, если дать ему возможность рас¬крыть свой врожденный потенциал. Конечно, Роджерс допускал, что у людей бывают иногда злые чувства и аномальные разрушительные импульсы, но тогда человек ведет себя не в соответствии со своей внутренней природой. Роджерс утверждает, что его точка зрения на природу человека не является наивным оптимизмом, а основана на 30-летнем опыте работы психотерапевтом.

К. Роджерс, как и А. Маслоу, главным жизненным мотивом поведения человека считал его тенденцию к актуализации, пред¬ставляющую собой стремление развивать все свои способности, чтобы сохранять и развивать личность. Эта фундаментальная тен¬денция (единственная, которая постулирована автором) может объяснить все другие мотивы — голод, половое влечение или стремление к безопасности. Все они являются только специфи¬ческими выражениями основной тенденции — сохранить себя для развития, актуализации.

Реально для человека, его мыслей и чувств, является только то, что существует в пределах его внутренних координат или субъектив¬ного мира, включающего все, что осознается в данный момент времени. Говоря феноменологически, каждый человек реагирует на события в соответствии с тем, что он чувствует, субъективно воспри¬нимает в данный момент. Поскольку разные люди одну и ту же ситу¬ацию могут воспринимать диаметрально противоположно, феноме¬нологическая психология отстаивает доктрину, согласно которой психологическая реальность феноменов является исключительно функцией того, как они видятся, воспринимаются конкретными людьми. Роджерса в психологии интересует именно эта психологи¬ческая реальность, а объективная реальность, по его мнению, удел изучения философов. Если мы хотим объяснить, почему человек чувствует, думает и ведет себя определенным образом, то нам следу¬ет постичь его внутренний мир, его субъективный опыт, т.е. психоло¬гическую реальность.

Поведение человека определяется не прошлыми событиями его жизни, а только тем, как человек воспринимает свое окружение здесь и сейчас. Разумеется, прошлый опыт влияет на восприятие на¬стоящего, однако поступки человека определяют, каким это про¬шлое воспринимается сейчас, в настоящее время. Более того, Род¬жерс считал, что на поведение в большей степени влияет не прошлая история человека, а как ему видится его будущее. И наконец, он под¬черкивал, что личность должна рассматриваться не только в контек¬сте "настоящее—будущее", но и как единый, целостный организм, и это единство нельзя свести к составляющим частям личности. При¬верженность Роджерса к холистическому направлению видна прак¬тически в любом аспекте его теоретической системы.

Самым значительным элементом психологической реальности, индивидуального опыта человека является его самость, или Я-кон-цепция. Я-концепция—это система взглядов человека на свою сущ¬ность, на то, что он из себя представляет. Кроме истинной самости (Я-реальное) и идеальной самости (Я-идеальное), Я-концепция мо¬жет включать целый набор Я-образов: родителя, супруга, студента, музыканта, руководителя и т. д.

Я-концепция является продуктом социализации человека, и в процессе ее формирования ребенок, а потом уже и взрослый чело¬век, всегда нуждается в позитивном внимании к себе со стороны своего окружения. Это внимание, по Роджерсу, должно быть безус¬ловным, т.е. без всяких "если" и "но". Человек должен воспринимать¬ся таким, какой он есть на самом деле. Именно такое безусловное позитивное внимание мы видим в любви матери к сыну вне зависи¬мости от его проступков. Обусловленное позитивное внимание мы видим тогда, когда ребенку говорят, что если он получит отличные оценки за полугодие в школе, то ему купят какую-либо интересную для него игрушку. Такое обусловленное позитивное внимание ши¬роко распространено и в повседневной жизни взрослого человека. Роджерс утверждает, что обусловленное позитивное внимание при¬чиняет ущерб личностному становлению, ребенок пытается соот¬ветствовать стандартам других, а не определять для себя, кем он сам хочет быть и чего добиваться.

Роджерс полагает, что поведение человека в большей своей части согласуется {конгруэнтно) с Я-концепцией или, по крайней мере, человек стремится к этому. Все переживания, которые согласуются с Я-концепцией, хорошо осознаются и точно воспринимаются. И на¬оборот, переживания, находящиеся в конфликте с "Я", к осознава-нию и точному восприятию не допускаются. В теории Роджерса тре¬вога и угроза благополучию начинает возникать только тогда, когда

3* 67

люди начинают сознавать несоответствие Я-концепции своему акту¬альному реальному состоянию. Так, если человек считает себя чес¬тным, но совершит нечестный поступок, он будет ощущать тревогу с замешательством, чувством вины. Весьма вероятна и такая ситуа¬ция, когда человек испытывает тревогу, но причин ее не осознает. Тревожный человек — это человек, который смутно осознает, что признание или символизация определенных переживаний приведет к нарушению целостности его теперешнего Я-образа. Психологи¬ческие личностные защиты и призваны к сохранению целостности Я-структуры.

Если переживания человека совершенно не согласуются с Я-кон-цепцией (неконгруэнтность), то появляется сильная тревога и у него возникает невротическое расстройство. У "невротика" психологичес¬кая защита все-таки достаточно сильна и, хотя он и нуждается в помо¬щи психотерапевта, Я-структура у него не является значительно нару¬шенной. При неэффективности психологической защиты и значительном разрушении Я-структуры у человека развивается пси¬хоз и он нуждается в помощи психиатра. Роджерс предполагает, что личностные расстройства могут возникать как неожиданно, так и по¬степенно. В любом случае, как только появляется серьезное несоот¬ветствие между "Я" и переживанием, защита человека перестает фун¬кционировать адекватно и ранее целостная структура Я разрушается.

Клиен! -центрированная недирективная психотерапия. В тера¬пии личностных расстройств, по Роджерсу, для осуществления кон¬структивных личностных изменений требуется наличие следующих условий:

1. Наличие психологического контакта между психотерапевтом

и клиентом.

2. Клиент неконгруэнтен, уязвим и тревожен, поэтому он и об¬

ратился за помощью.

3. Психотерапевт должен быть конгруэнтным, гармоничным и

искренним во взаимоотношениях со своим клиентом.

4. Психотерапевт испытывает безусловное позитивное внима¬

ние к своему клиенту. Атмосфера процесса психотерапии должна

создавать уверенность у клиента, что его полностью понимают и

принимают.

5. Психотерапевт испытывает эмпатическое понимание внут¬

ренних переживаний своего клиента. Психотерапевт чувствует внут¬

ренний мир пациента так, как если бы он был его собственным внут¬

ренним миром.

6. Должна произойти передача клиенту эмпатийного понима¬

ния и безусловного позитивного внимания психотерапевта. Бес-

смысленно испытывать подобные чувства к своему клиенту, если последний знать об этом не будет. Психотерапевт должен каждым словом, жестом стараться передать это отношение клиенту.

Роджерс утверждает, что именно клиент, а не психотерапевт от¬ветственен за личностный рост и результаты психотерапии. Ис¬пользование автором понятия "клиент" вместо "пациент" подчер¬кивает именно признание этого. Данный подход понятен всем, кто разделяет оптимистический взгляд Роджерса на человеческую при¬роду — при наличии правильных условий человек сам стремится к движению в сторону личностного роста, актуализации и здоровья. Психотерапия, центрированная на личности, предназначена для того, чтобы устранить несоответствие (неконгруэнтность) между переживаниями и самостью.

Группы тренинга. Группы тренинга создаются для занятий со здоровыми людьми. Речь идет об использовании групповых форм взаимодействия людей не с терапевтическими целями, а для приобре¬тения жизненного опыта и роста личности. Появление такого рода психокоррекционных групп обусловлено стремлением к самовыра¬жению, характерным для гуманистического направления. Среди та¬ких психокоррекционных групп могут быть выделены группы орга¬низационного развития (решения определенных проблем); группы подготовки руководителей, обучения межличностным умениям (со¬циально-психологический тренинг); группы личностного роста и другие. Особенно большое внимание оказанию психологического со¬действия росту личности групповыми методами уделял К. Роджерс (1947). Его концепция "групп встреч", фокусированная на поиске аутентичности (подлинности) в выражении чувств, мыслей и поведе¬ния, тесно связана с его работами в области клиент-центрированной психотерапии.

При проведении занятий в группах тренинга считается, что груп¬па — это реальный мир в миниатюре. В ней существуют те же жизнен¬ные проблемы межличностных отношений, поведения, принятия реше¬ний, разрешения конфликтов и т.п. Отличие от реальности заключено лишь в том, что в этой "лаборатории" каждый может быть и экспери¬ментатором, и предметом эксперимента. Прежде всего группа тренинга человеческих отношений (Т-группа) учит тому, как учиться. Все члены группы вовлекаются в общий процесс взаимообучения, и они при этом научаются в большей мере полагаться друг на друга, чем на руководи¬теля. Обучение тому, как учиться, включает в себя прежде всего про¬цесс самораскрытия (расширения представлений о самом себе). Наибо¬лее эффективной моделью для понимания этого процесса является "окно Джогари", названное так в честь его изобретателей Джозефа Лаф-та и Гарри Инграма.

Арена Видимое

Слепое пятно Неизвест¬ное (скрытое)

Окно Джогари

В соответствии с моделью "Джогари" можно представить, что каж¬дый человек заключает в себе четыре личностные зоны:

1) "Арена" — это то, что знают обо мне другие и знаю я сам, или

личностное пространство, открытое для всех;

2) "Видимое" — это то, что известно только мне (например, мои

страхи или любовные приключения), от других я это тщательно скры¬

ваю;

3) "Слепое пятно" — это то, что знают обо мне окружающие, мне

это не видно (как в пословице: "В чужом глазу щепка видна, а в своем

полена не замечает");

4) "Неизвестное" — это скрытое от всех (зона подсознательного), в

том числе и латентные резервные ресурсы для личностного роста.

"Окно Джогари" наглядно демонстрирует необходимость расши¬рять контакты, увеличивать "арену". В начале занятий "арена" обычно небольшая, но по мере нарастания сплоченности и взаимопонимания в группе она увеличивается, активизируются все лучшие личностные ресурсы. Получая сигналы обратной связи друг от друга, участники группы могут откорректировать собственное поведение, становятся более естественными в выражении своих чувств. Важным условием ра¬боты группы является сосредоточение внимания на принципе "здесь и сейчас". Актуально в группе только то, что в ней происходит. Создание различных экспериментально-групповых ситуаций позволит приме¬нить полученные знания и навыки социального взаимодействия и в ре¬альной жизни (в семье, на производстве).

Раздел 5

ПСИХОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ

И ВОЗРАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ

ПСИХОЛОГИЯ

Глава 20

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

ПРЕДМЕТ И МЕТОДЫ ВОЗРАСТНОЙ ПСИХОЛОГИИ

Возрастная психология изучает особенности психического раз¬вития человека в онтогенезе. Предметом ее исследования является возрастная динамика, ведущие закономерности и факторы развития и формирования личности на разных этапах его жизненного пути — от рождения до старости. В возрастной психологии обычно выделя¬ют следующие разделы: детская, подростковая и юношеская психо¬логия, психология взрослого человека и геронтопсихология (герон¬тология — наука о старости).

В своем развитии человек проходит несколько возрастных пери¬одов, каждому из которых соответствует расцвет определенных пси¬хических функций и свойств личности. Изучение в сравнительно-возрастном аспекте основных параметров нормального развития психики имеет большое практическое значение. Например, педагог получает возможность "расшифровывать" многие факты детского поведения, причины устойчивых ошибок определенного типа у неко¬торых учеников, особенности взаимоотношений детей со сверстника¬ми и взрослыми, причины рассеянности внимания и др. Важное зна¬чение приобретает возрастная психология в выработке возрастного нормирования — готовность к школьному обучению, брачный воз¬раст, выход на пенсию и т.п.

Возрастная психология тесно вязана с медициной, так как психичес¬кое развитие неразрывно связано с физическим развитием. Для врача знание основных закономерностей становления психических процессов позволяет понять предпочтительность возникновения симптомов и син¬дромов нервно-психических расстройств и особенности качества их кли-

нических проявлений у детей и подростков, а также видоизменение пси¬хопатологических синдромов при заболеваниях у лиц пожилого возрас¬та. Знание основных закономерностей возрастной динамики психики важно и для создания научно обоснованной системы профилактики и охраны психического здоровья.

В возрастной психологии (психологии развития) используются те же методы исследования, которые приняты в общей психологии: наблюдение, эксперимент, беседа, анализ продуктов деятельности, тесты и социально-психологические методы. Однако получение на¬учных данных о возрастном развитии психических функций имеет свои особенности. Исследования в возрастной психологии могут проводиться по трем основным направлениям.

1. Большинство исследований в психологии развития проводится

по принципу "поперечных срезов". В этих случаях определенные

психологические характеристики изучаются в сравнительном аспек¬

те в нескольких группах испытуемых, специально подобранных по

признакам возраста и пола. Положительным в этом подходе является

то, что за короткое время можно получить достоверные показатели о

возрастных особенностях самых различных психических процессов.

Однако при этом трудно учесть индивидуальные особенности испы¬

туемых и мало можно узнать о самом процессе развития, его приро¬

де и движущих силах.

2. Продольное (лонгитюдное) исследование предполагает изу¬

чение одной и той же группы людей на протяжении длительного

времени, что дает возможность установить качественные измене¬

ния в развитии психических процессов и личности. Швейцарский

психолог Жан Пиаже выдвинул свою теорию интеллектуального

развития (греч. "генезис") ребенка на основании многолетнего

лонгитюдного исследования одной группы детей. Только с помо¬

щью этого метода можно понять, что из чего вырастает и образует¬

ся, можно установить генетические (причинные) взаимосвязи

между фазами развития. Недостатками этого подхода является его

трудоемкость, и возможность изучения лишь небольшого количе¬

ства испытуемых, что затрудняет распространение выводов на всю

популяцию. Обычно рекомендуется сначала изучить общую тен¬

денцию методом "поперечных срезов", а потом проводить про¬

дольное исследование.

3. Экспериментально-генетический подход (греч. "генезис" —

происхождение, становление) в психологии развития означает

изучение психики ребенка в процессе активного формирования

тех или иных ее сторон. Здесь описывается и измеряется то или

иное психическое явление, которое стремятся сформировать,

предполагая закономерности его развития в обычных условиях. Этот подход дает возможность проверить эффективность методов обучения и воспитания детей.

ПОНЯТИЕ ВОЗРАСТА В ПСИХОЛОГИИ

Возраст—важнейший атрибут существования любого физичес¬кого тела. Возраст в психологии — категория, служащая для обозна¬чения временных характеристик индивидуального развития. В отли¬чие от хронологического возраста, в психологии возраст обозначает определенную, качественно новую ступень онтогенетического развития. Психологический возраст опосредуется социальными и биологическими факторами. Возрастные "прибавки" являются в действительности суммацией разнородных явлений роста: общесо¬матического, полового и нервно-психического созревания. Этот рост имеет место и в период зрелости, и в период старения, так как он конвергирует и пересекается со многими сложными явлениями со¬циального и культурного развития человека в конкретных истори¬ческих условиях его существования.

Обозначение определенных этапов в систематиках возрастного развития свидетельствует лишь о том, что для данного возраста но¬выми и наиболее типичными являются определенные психические качества индивида. Датирование сроков начала и особенно оконча¬ния этапа является также весьма искусственным. В систематике воз¬растных этапов оправданно использовать метод "перехлестывания" возрастных периодов, а главным является последовательность ста¬дий. Каждая стадия является периодом эволюции психики и одновре¬менно типом поведения человека.

В нашей стране принята следующая периодизация возраста:

1) младенчество — от рождения до конца первого года жизни;

2) раннее (преддошкольное) детство—от 1 до 3 лет;

3) дошкольное детство — от 3 до 6-7 лет;

4) младший школьный возраст — от 6 до 10 лет;

5) подростковый возраст — от 10 до 15 лет;

6) юность—от 15 лет до 21 года, включает:

а) первый период (старший школьный возраст) от 15 до 17 лет;

б) второй период — от 17 до 21 года;

7) зрелый возраст:

а) первый период — от 21 до 3 5 лет;

б) второй период — от 35 до 60 лет;

8) пожилой возраст—от 60 до 75 лет;

9) старческий возраст—от 75 до 90 лет;

10) долгожители—от 90 лет и старше.

ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ МОЗГА И ПСИХИКИ

Эволюция человека как биологического вида исключительно сложна. Из всех живых существ у человека новорожденный самый беспомощный, а детство у него — самое продолжительное. В то же время у человека самая высокая способность к обучению, к творче¬ству. В эволюционном плане обучаемость в животном мире тесно связана с увеличением размеров и усложнением функций коры больших полушарий мозга. Наибольшее развитие кора головного мозга получила у человека. Этот отдел мозга был наименее специа¬лизированным и, следовательно, оказался наиболее пригодным для фиксации личного опыта.

Динамика возрастного развития у человека наиболее интенсивна в раннем возрасте. Масса мозга новорожденного составляет 350 г, к 18 месяцам она увеличивается в 3 раза, а к 7 годам достигает 90% массы взрослого человека, т.е. 1350 г. В анатомическом отношении мозг новорожденного и мозг взрослого человека существенно отли¬чаются. А это означает, что в процессе индивидуального развития происходит возрастное усложнение мозговых структур. Однако и после завершения морфологического созревания нервной системы у человека остаются огромные возможности для совершенствова¬ния, перестройки и нового образования функциональных систем на основе этой первичной структуры мозга как совокупности морфо¬логически относительно неизменных нервных элементов.

Изучение развивающегося мозга позволяет условно говорить о "биологическом каркасе личности", который влияет на темп и после¬довательность становления отдельных личностных качеств. "Биоло¬гический каркас личности" — понятие динамическое. Это, с одной стороны, генетическая программа, постепенно реализующаяся в процессе взаимодействия со средой, а с другой стороны, промежу¬точный результат такого взаимодействия. Динамичность "биологи¬ческого каркаса" особенно наглядна в детстве. По мере взросления биологические параметры все более стабилизируются, что дает воз¬можность разрабатывать типологию темпераментов и других лично¬стных характеристик.

Различные особенности мозговой деятельности генетически де¬терминированы, однако эта генетическая программа всего лишь тенденция, возможность, которая реализуется всегда с какими-то модификациями, зависимыми от условий внутриутробного разви¬тия и факторов внешней среды после рождения. И все же влияния этих факторов не беспредельны. Генетическая программа определя¬ет этот предел, который принято называть нормой реакции. Напри-

мер, такие функциональные системы, как зрительная, слуховая, дви¬гательная, могут существенно различаться в нормах реакции. У од¬ного человека от рождения присутствуют задатки абсолютного му¬зыкального слуха; другого нужно обучать звукоразличению, но выработать абсолютный слух так и не удается. Говоря о вариантах нормы реакции отдельных функциональных систем, следует указать на их относительную независимость друг от друга. Можно прекрас¬но понимать музыку, но плохо выражать ее в движениях. "Биологи¬ческий каркас", таким образом, в известной степени предопределяет контуры того будущего ансамбля, который и зовется личностью.

На каждом возрастном этапе какие-то функциональные системы развиваются быстрее, другие медленнее. Если какой-то возрастной этап представить как финишную черту, то можно видеть, что к дан¬ному финишу различные функциональные системы приходят с раз¬ной степенью зрелости, совершенства. Одни уже почти оформи¬лись, а другие только начинают формироваться. В этом заключается принцип гетерохронности, неодновременности созревания от¬дельных функциональных систем мозга и психики. Зрительное вос¬приятие, например, совершенствуется быстрее, чем слуховое или вкусовое, а способность понимать обращенную речь возникает раньше, чем умение говорить.

Несмотря на то что каждая функциональная система и даже ее отдельные звенья имеют собственные программы развития, мозг во все периоды работает как единое целое. Эта интегративность предполагает тесное взаимодействие разных систем и их взаим¬ную обусловленность. Мозг, оставаясь единым в своей деятель¬ности, на каждом этапе возрастного развития работает иначе, ус¬танавливается иной уровень межсистемных взаимодействий. Появление новых форм реагирования сопровождается угасани¬ем, редукцией старых. Причем оба процесса — обновление и ре¬дукция — должны быть тонко сбалансированы. Важная роль сба¬лансированности процессов редукции и обновления особенно наглядно выступает в двигательном развитии детей первого года жизни. У новорожденного имеются врожденные позотонические автоматизмы, влияющие на мышечный тонус в зависимости от положения головы в пространстве. К третьему месяцу жизни они угасают, уступая новым формам регуляции мышечного тонуса. Если они не исчезают в нужное время, то их следует рассматри¬вать как аномальные, так как они препятствуют удерживанию го¬ловы и далее формируется целая цепочка патологических явле¬ний: нарушается развитие зрительного и вестибулярного аппаратов; затрудняется выработка умения сидеть. В результате

искажается вся схема двигательного развития, и в итоге может пострадать и умственное развитие.

Редукция часто не означает полного исчезновения врожденных автоматизмов или приобретенных функций, а подразумевает их включение в более сложные функциональные ансамбли. Иногда могут возникать ситуации, когда первичный автоматизм еще сохра¬няется, но не нарушает общей схемы развития. Иная картина бывает в случаях, когда запаздывание редукции сочетается с замедлением формирования новых реакций. Тогда возникают реальные возмож¬ности для ненормальной гипертрофии каких-то отживших способов реагирования, регулирования функций. Таким образом, наряду с гетерохронностью развития отдельных функциональных систем не¬обходима и определенная синхронность в их взаимодействиях: на каждом этапе возрастного развития отдельные системы должны на¬ходиться в определенной степени зрелости. Пусть эти степени раз¬личны, но различия должны быть согласованы, иначе не произойдет полноценного слияния систем в единый ансамбль.

Моменты, во время которых происходит оформление ансамб¬лей, нередко называют критическими периодами развития, так как на данных отрезках времени еще не сформированная функция наи¬более ранима. Например, способность к усвоению речи ограничена во времени. Если своевременно не распознана врожденная тугоу¬хость, то интенсивность предречевых действий (гуление, лепет) сни¬жается уже к концу первого года жизни, т.к. нет адекватного подкреп¬ления их со стороны взрослых. Такой ребенок переходит на язык жестов и трудно усваивает разговорные навыки. Если речевая функ¬ция не оформилась к 4-5 годам, дальнейшее речевое развитие ставит¬ся под большую угрозу. В развитии других функциональных ансамб¬лей существуют аналогичные критические периоды. Анализ критических периодов позволяет лучше понять сущность многих от¬клонений, с которыми встречается клиническая практика.

ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ВЗРОСЛЕНИЯ

Развитие является результатом параллельных процессов — внутреннего созревания (ЦНС, эндокринной системы, нервно-мы¬шечного аппарата) и внешнего воздействия окружающей среды (например, родителей и учителей), которые могут либо способ¬ствовать, либо препятствовать нормальному развитию ребенка. Отсюда ядром большинства теорий психического развития являет¬ся выявление его движущих сил, т.е. роли соотношения внутренних

(наследственных) и внешних (среды, научения) факторов в станов¬лении человека.

В многолетней дискуссии по этим вопросам определилось не¬сколько крайних точек зрения: 1) биологизаторское направление— главное значение в становлении психики и поведения приписывается эволюционным преобразованиям генетически заложенных в орга¬низме задатков; 2) социологизаторское направление—полностью отрицает значение генетических факторов в развитии и утверждает, что любые психологические и поведенческие свойства развиваются только под влиянием обучения и воспитания; 3) промежуточная точка зрения на процессы взросления — попытки объединить пре¬дыдущие теории, при этом более важным считается ответ на вопрос о соотношении биологических и социальных факторов в индивиду¬альном развитии ребенка (теория конвергенции, стохастические и функциональные теории взросления).

Теории конвергенции — Вильямом Штерном выдвинут принцип конвергенции (сближения) генетических и средовых факторов при индивидуальном развитии. По его мнению, оба фактора в равной мере значимы для психического развития ребенка и определяют две линии. Эти линии развития, т.е. созревание наследственных данных и развитие под влиянием воспитания, пересекаются. Следует, однако, отметить, что в теориях конвергенции чаще всего определяющая роль оставляется за наследственностью, а среда является только регу¬лятором условий, в которых эта наследственность реализуется.

В стохастических (вероятностных) теориях развития утверж¬дается, что конечный результат развития, достигаемый на каждой его ступени, изначально в генотипе не заложен. Изменения, происходя¬щие на каждой ступени развития, связаны и с генотипом, и со сре¬дой, но сами по себе определяются случайным стечением обстоя¬тельств в жизни индивида. То, что он приобретает на каждой ступени развития, зависит в основном лишь от уровня, которого организм достиг на предыдущей стадии развития.

Функциональные теории развития утверждают, что формирова¬ние и преобразование той или иной функции определяется тем, как часто она используется в жизни организма. В них в качестве основ¬ного принципа выступает положение об определяющей роли образа жизни в развитии психики. Известным примером теории последнего типа является культурно-историческая теория развития высших пси¬хических функций отечественного психолога Л.С. Выготского. Он подчеркивал единство наследственных и социальных моментов в процессе развития. Наследственность присутствует в развитии всех психических функций ребенка, но имеет как бы разный удельный вес

в них. Элементарные функции (начиная с ощущений и восприятий) больше обусловлены наследственно, чем высшие (произвольная па¬мять, логическое мышление, речь). Высшие функции практически полностью являются продуктом культурно-исторического развития человека. Чем сложнее психическая функция, тем длиннее путь ее онтогенетического развития, тем меньше сказывается на ней влия¬ние наследственности. Таким образом, психическое развитие здесь не определяется простым механическим сложением биологических и социальных факторов — их единство динамично, функционально и изменяется в процессе самого развития.

Биологизаторские теории. Биогенетические теории исходят из представления, что все психические особенности являются врожден¬ными и все этапы развития наследственно предопределены. Они рас¬сматривают развитие как поэтапное и последовательное раскрытие за¬датков. В их основе лежат эволюционные идеи Ч. Дарвина (1809-1882) и биогенетический закон Эрнеста Геккеля (1834-1919), согласно кото¬рому онтогенез (индивидуальное развитие) повторяет филогенез (ис¬торическое развитие). Эти представления были заимствованы психо¬логией развития и педагогикой. Так, термин "детский сад", введенный педагогом Фребелем (1782-1852), отражает следующий ход мыслей: дети, подобно растениям в саду, растут и созревают в соответствии с врожденным планом при наличии подходящих условий (хорошая по¬чва, солнце и дождь).

Биогенетические теории опираются исключительно на соматические данные, которые неоправданно обобщаются. Применимость моделей роста и созревания для характеристики развития мозга и двигательных функций сомнения не вызывает, однако уже в эмоциональной и когни¬тивной сферах они представляются слишком ограниченными. Ряд тео¬рий даже утверждают, что социальные формы поведения представлены в человеке особыми генами, отобранными в процессе эволюции. Биоло¬гизаторские теории все недостатки воспитания списывают на "плохую наследственность", против которой человек бессилен.

Психоаналитические теории. Классический психоанализ рас¬сматривает психическое развитие в связи с биологическими измене¬ниями и созреванием мощной либидиозной энергии, под влияние ко¬торой попадает ребенок, обучающийся направлять эти силы по определенным каналам, причем при этом задействованы бессозна¬тельные защитные механизмы. С помощью последних "Я" защищает себя от подчинения силам "Оно", осуществляя процесс приспособле¬ния через идентификацию первоначально с родителями, а затем дру¬гими взрослыми и ровесниками, которые кажутся подходящими на роль образца. Если этот процесс протекает успешно, то взросление протекает без особых проблем. В противном случае энергия либидо может быть направлена против самого себя, что приводит к регрес¬сии или неврозу.

Согласно классическим психоаналитическим теориям основное содержание процесса развития состоит в адаптации Я-функций (т.е. личности) к инстинктам, в достижении между ними равновесия. В конечном счете у этих теорий сугубо биологические корни. Соци¬альные моменты учитываются лишь постольку, поскольку другие (взрослые или ровесники) становятся объектами перенесения на них либидиозной энергии.

Неофрейдистские концепции. В отличие от классического пси¬хоанализа, в неофрейдизме большое значение придается Я-функци-ям, причем последние связываются с влиянием социальных факто¬ров. Большое внимание к процессам личностного развития уделяется в теориях индивидуализации П. Блоса(1967) и идентич¬ности Э. Эриксона (1959). В теории Блоса индивидуализация быва¬ет успешна лишь в том случае, когда индивиду удается освободиться от привязанностей раннего детства, а взросление — как бы повтор¬ное переживание конфликтов, свойственных предыдущему переход¬ному периоду. По мнению Эриксона, детское и юношеское развитие очень сильно зависит от социального окружения. В период взросле¬ния у человека закономерно наступают кризисы идентичности, т.к. перед ним встает множество задач (физическое созревание, усвоение роли взрослого, выбор профессии и т.п.), крайне затрудняющих по¬иск своего собственного "Я", собственную идентификацию. Цент¬ральной темой индивидуального развития и существования являет¬ся постоянное стремление к собственной идентичности и ее сохранение. Большое значение Эриксон придавал ролям и ролевому поведению, что связывает его подход с социологическими теориями взросления.

Социологизаторские теории. Социологизаторское направле¬ние берет начало от теории "tabula rasa" ("чистая доска") философа XVII века Джона Локка, согласно которой психика человека при рож¬дении является "чистой белой восковой доской", но под влиянием внешних условий появляются ("пишутся") все психические качества. Все люди рождаются одинаковыми по природным данным, а нера¬венство между ними по уму и нравственности определяется только воспитанием.

В социологических теориях взросления главной детерминантой раз¬вития считается окружение индивида. При этом социальным процессам приписывается решающее значение для развития человека, которое как бы отражает "состояние общества". Например, в теории ролей (Hofstatter P., 1957) развитие индивида заключается главным образом в формировании определенного ролевого репертуара, который и состав¬ляет значительную часть его "Я". "Роль" рассматривается как внутрен¬не связанная последовательность разных форм поведения, настроенная на соответствующую последовательность действий других людей. Роли возникают, стабилизируются и дифференцируются в результате обще¬ственных процессов.

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ПСИХИКИ

В нашей стране в 20-е годы 20 в. складывались концепции разви¬тия психики, ориентированные на анатомо-физиологические изме¬нения организма ребенка. Эта тенденция получила свое наиболее полное выражение в педологии (от греч. paidos — дитя) как течении в психологии и педагогике. Ее содержание составляли также разно¬образные данные психологического и социологического характера в возрастном аспекте, однако все они оказались связанными между собой чисто механически. В рамках педологии был накоплен боль¬шой эмпирический материал о развитии и поведении детей, ценным являлось и стремление изучать возрастное развитие в условиях ком¬плексного подхода.

В 30-е годы деятельность педологов-практиков в СССР была под¬вергнута резкой критике, а педология объявлена "псевдонаукой" и пре¬кратила свое существование, что существенно затормозило развитие отечественной педагогической и возрастной психологии.

Первая попытка системного анализа категории психического возраста в нашей стране принадлежит психологу Л.С. Выготскому (1896-1934). В основе его учения лежит т.н. культурно-историчес¬кая концепция развития. Если в филогенезе можно проследить две линии развития: биологическая эволюция животных и истори¬ческое развитие человечества, то в онтогенезе эти две линии едины. Эволюция человека обязана в первую очередь механизмам соци¬ального наследования, усвоению опыта и знаний предыдущих по¬колений. Согласно концепции Л.С. Выготского, главная закономер¬ность онтогенеза психики состоит в интериоризации ребенком структуры его внешней, т.е. совместной со взрослыми и опосредо¬ванной знаками, деятельности. В итоге прежняя структура "нату¬ральных" психических функций изменяется — опосредуется речью и другими интериоризированными знаками, психические функ¬ции становятся "культурными".

По мнению Л.С. Выготского, для нормального психического развития ребенка обучение должно всегда идти несколько впереди его собственных возможностей. Обучение наиболее эффективно тогда, когда оно создает "ближайшую зону развития", под кото¬рой понимается разница между тем, что ребенок может делать сам и что только при помощи взрослых. Ключевой характеристикой психологического возраста он считал "социальную ситуацию раз¬вития", т.е. место ребенка в системе общественных отношений, ведущую деятельность ребенка и новообразования (возрастные "прибавки") в сфере сознания и личности. Процесс перехода от

одной ступени к другой предполагает глубокое преобразование всех этих структурных компонентов и может сопровождаться более или менее выраженными конфликтами и противоречиями — воз¬растными кризисами.

Кризисные и стабильные периоды развития чередуются. Поэтому возрастная периодизация Л.С. Выготского имеет следующий вид: кри¬зис новорожденности — младенческий возраст (2 мес. — 1 год), кризис 1 года — раннее детство (1-3 года) — кризис 3 лет — дошкольный возраст (3-7 лет) — кризис 7 лет — школьный возраст (8-12 лет) — кризис 13 лет — пубертатный возраст (14-17 лет) — кризис 17 лет.

Неравномерность темпов развития различных сторон может приводить к нередким расхождениям в степени физической, психо¬логической или социальной зрелости индивида, обуславливая явле¬ния акселерации, инфантилизма или задержки психического разви¬тия. Возрастные ступени отличаются относительностью, условной усредненностью, что не исключает, однако, индивидуального свое¬образия психического облика человека соответствующего возраста.

Д.Б. Эльконин (1904-1984), развивая идеи Л.С. Выготского (соци¬альная ситуация развития, ведущая деятельность и центральное воз¬растное новообразование), пришел к выводу об исторически воз¬никшем расщеплении единого процесса усвоения общественного опыта на две взаимосвязанные стороны: усвоение мотивов, задач деятельности и усвоение операционно-технической ее стороны. На¬пример, ведущей деятельностью дошкольника является игра, но если в младшем дошкольном возрасте в процессе игры ребенок больше сосредоточен на познании предметов и их свойств (предметно-ма-нипулятивный тип деятельности), то в среднем и старшем дошколь¬ном возрасте ребенок более поглощен ролевыми играми, связанны¬ми с познанием взаимоотношений между людьми, а это формирует у него и новые потребности.

В 70-е годы Д.Б. Элькониным была предложена возрастная пе¬риодизация развития психики, основанная на смене ведущих дея-тельностей: игры (дошкольники), обучения (младшие школьники), интимно-личностного общения (подростки) и учебно-профессио¬нальной деятельности (юноши). Его классификация позволяла рас¬крыть механизм смены возрастных периодов, исходя из диалекти¬ческого положения о движущих силах развития как борьбы противоположностей между новыми потребностями и старыми возможностями их удовлетворения. Механизм смены периодов заключается в изменении соответствия между уровнем развития отношений с окружающими и уровнем знаний и способов дей¬ствия. Например, взаимодействие уровня познавательной сферы

младшего школьника и овладение новыми действиями приводит в подростковом возрасте к потребности изменения содержания и способов отношений с окружающими и необходимости со сторо¬ны взрослых изменить отношение к подростку.

Периодизация психического развития (по Д.Б. Эльконину)

1. Младенческий возраст (0-1 год). Ведущей деятельностью явля¬

ется непосредственное эмоциональное общение. Внутри и на фоне

его формируются ориентировочные и сенсомоторно-манипулятив-

ные действия (взаимокоординация различных ощущений и восприя¬

тий —зрительных, слуховых, проприорецептивных и др.). Важным

новообразованием этого возраста является формирование потреб¬

ности в общении с другими людьми и определенное эмоциональное

отношение к ним.

2. Раннее детство (1-3 года). Ведущая деятельность — предмет-

но-манипулятивная. В ней ребенок в сотрудничестве со взрослыми

овладевает общественно выработанными способами действий с

предметами. Главным новообразованием возраста является разви¬

тие речи и наглядно-действенного мышления.

3. Дошкольный возраст (3-7 лет). Ведущая деятельность—ролевая

игра, в процессе которой ребенок овладевает "фундаментальными

смыслами человеческой деятельности", нормами отношений между

людьми. Здесь же формируется такое новообразование как стремление

к общественно значимой и общественно оцениваемой деятельности,

что будет характеризовать и его готовность к начальному обучению.

4. Младший школьный возраст (7-11 лет). Ведущая деятельность—

учение. В процессе учения совершенствуется память, усваиваются

знания о предметах и явлениях внешнего мира, человеческих взаимо¬

отношениях. Главными новообразованиями этого возраста являются

произвольность психических явлений, способность формирования

внутреннего плана действия, формирование рефлексии.

5. Подростковый возраст (11-15 лет). Ведущая деятельность — об¬

щение в системе общественно полезной деятельности, учебной или

трудовой. В этом процессе подросток овладевает навыками обще¬

ния в самых различных ситуациях. Важнейшими новообразования¬

ми этого возраста являются формирование самооценки, стремление

к "взрослости" и самостоятельности, умение подчиняться нормам

коллективной жизни.

6. Старший школьный возраст (15-17 лет). Ведущая деятельность—

учебно-профессиональная, в процессе которой формируются такие

новообразования, как мировоззрение, профессиональные интересы,

самосознание, мечты и идеалы.

Концепция Д.Б. Эльконина получила дальнейшее развитие в рабо¬тах Д.И. Фельдештена (1989), который более детализировал картину периодизации детского развития и сделал акцент на развитие личности, а не познавательных процессов. В целом в развитии детей, независимо от того, в рамках какой периодизации мы его представляем, существует два довольно выраженных резких перехода: "кризис трех лет" (переход от раннего детства к дошкольному) и "кризис подросткового возраста" (переход от младшего школьного возраста к подростковому, период полового созревания).

Периодизации индивидуального развития в психиатрии

Изучение в сравнительно-возрастном аспекте параметров нор¬мального развития психики и предпочтительности возникновения синдромов нервно-психических расстройств у детей и подростков привело к созданию ряда классификаций периодизации психического развития. По мнению В.В. Ковалева (1969,1973), патогенетическую основу преимущественных для разных возрастных периодов проявле¬ний психических расстройств составляет механизм сменности каче¬ственно различных уровней патологического нервно-психического реагирования на те или иные вредности. Им выделены четыре основ¬ных возрастных уровня нервно-психического реагирования.

1. Для соматовегетативного уровня реагирования (0-3 года) харак¬

терными являются различные варианты невропатического синдрома

(возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания,

сна, навыков опрятности и т.п.). Преимущественно соматовегетатив-

ный уровень реагирования у детей раннего возраста находит свое

объяснение в более раннем завершении формирования регуляции

вегетативных функций в онтогенезе, значительно опережающего фор¬

мирование регуляции моторных функций.

2. К психомоторному уровню реагирования (4-10 лет) относятся

проявления гипердинамического синдрома, системные невротичес¬

кие и неврозоподобные двигательные расстройства — тики, заика¬

ние, мутизм и др. Выделение данного уровня соответствует данным

возрастной морфологии и физиологии, свидетельствующим о наи¬

более интенсивной дифференциации функций двигательного анали¬

затора в этом возрасте.

3. Для аффективного уровня реагирования (7-12 лет) характерны

синдромы страхов, повышенной аффективной возбудимости, ухо¬

дов и бродяжничества.

4. Эмоционально-идеаторный уровень реагирования (12-16

лет) уже проявляется сверхценными образованиями типа патоха-

рактерологических реакций (протеста, эмансипации и т.п..), дис-

морфофобии, психической анорексии, "философической инток¬сикации" и др.

Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню, не исключает проявлений предшествующих уровней реагирования, однако отодвигает их на второй план и так или иначе видоизменяет.

Наиболее детально разработанной является систематика пси¬хического развития ребенка, предложенная известным детским психиатром Г.К. Ушаковым (1973). Формирование психики ребен¬ка он также подразделяет на четыре периода: моторный (до 1 года), сенсомоторный (1-3 года), аффективный (3-12 лет) и идеа-торный (12-14 лет).

Моторный этап развития психики весьма непродолжителен (до 1 года), хотя совершенствование моторики и ее дифференциация про¬исходят на протяжении всей жизни индивида. Реакции ребенка в пер¬вые месяцы жизни являются по сути рудиментами последующих психических реакций.

На внешние раздражители ребенок отвечает диффузными двига¬тельными реакциями (крик, плач, двигательное беспокойство). Даже так называемая реакция страха новорожденного представляет собой два типа движений: с преобладанием реакции флексоров (мышц-сгибателей), либо экстензоров (мышц-разгибателей). Уловить разни¬цу между "реакцией страха" и рефлексом Моро (рефлекс обхваты¬вания) у новорожденного часто не удается.

Сенсомоторный этап развития психики (1-3 года). С 6 месяцев до 6-7 лет значение формирующихся моторных реакций продолжает оставаться ведущим, однако они утрачивают свой чисто двигатель¬ный характер и становятся более сложными "сенсомоторными акта¬ми" (позднее, совершенствуясь, они станут психомоторными, т.е. будут носить осознанный характер).

Сенсомоторные реакции отличаются овладением целенаправ¬ленности движений, что в будущем приводит к волевым действиям. Развиваются органы чувств, внимание, формируется мышление, представления о настоящем и прошлом, первичное сознание "Я" (элемент самосознания, 3-3,5 года). Наиболее отчетливый признак окончательного завершения сенсомоторного периода развития — формирование у ребенка представления "схемы тела" (к 6-7 годам).

Аффективный этап развития психики (с 3 до 12 лет). Высшие (эпикритические) аффекты, в отличие от простых (органических), никогда не возникают без образа, представления, а позднее и без по¬нятия, т.е. вовлечения в переживание идеаторной (рассудочной, ког¬нитивной) сферы. Аффективный этап начинает оформление в виде эпикритической эмоциональности с 3-х лет: осваиваются эмоцио-

нальные реакции протеста, негативизма, демонстративного поведе¬ния, излишней аффектации или молчаливости. К 6-7 годам детская непосредственность меняет свои качества. Она все чаще получает выражение в аффективной окраске тех или иных форм деятельности ребенка. В 10-11 лет лабильность аффекта, добродушие и детская увлеченность становятся менее выраженными. Аффективность приобретает постоянно-индивидуальный характер, и можно четко выявить два типа поведенческих реакций. У одних детей преоблада¬ют черты экстравертированности, и они более общительны. У дру¬гих преобладает интровертированность, и они более молчаливы.

Идеаторный этап развития психики начинается еще в глубине сенсомоторного этапа, однако истинное его начало должно быть да¬тировано возрастом 11-12 лет. С этого времени у ребенка обычно появляется возможность строить сложные умозаключения и упроч¬няется феномен "удвоенности реальности". Последний означает сформировавшийся у ребенка навык оперировать объектами внеш¬ней реальности, с одной стороны, и реальностью субъективной (мыслимой, представляемой), с другой. Обе эти реальности взаимо¬проникают друг в друга.

В подростковом возрасте (12-16 лет) доступна способность рассуждать, последовательно обсуждая факты и вскрывая законо¬мерности. Подросток утверждает себя, противопоставляя себя другим. Это часто приобретает характер своего мнения, концеп¬ции. Он осознает себя как личность, и это порождает небывалые возможности для рефлексии. Сознание индивидуальное начинает приобретать характер сознания коллективного, общественного. В эмоциональной сфере формируются эстетические, этические и интеллектуальные чувства.

Расстройства психики у детей имеют разные качества в зависимо¬сти от возраста и объема поражения. Нарушение психического фун¬кционирования на ранних этапах постнаталыюго онтогенеза не мо¬жет вызвать тех типов расстройств, для оформления которых необходима определенная степень зрелости аффективного и идеа-торного уровней развития психики. Для человека же зрелого возрас¬та правилом становится следующая тенденция: чем больше объем поражения, тем более глубокие уровни психики, при прочих равных условиях, оказываются поврежденными.

Глава 21

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

ДО ПОСТУПЛЕНИЯ В ШКОЛУ

В развитии ребенка до поступления в школу принято выделять три стадии: младенчество (с рождения до 1 года), раннее детство (от 1 до 3 лет) и дошкольный возраст (от 3 до 6-7 лет). Для каждой стадии психичес¬кого развития ребенка характерны свои особенности, но есть и общие черты. Главная из них—это чрезвычайно высокая интенсивность пси¬хического развития ребенка, сопоставимая по темпам с развитием в течение всей последующей жизни. Другая общая особенность—высо¬кая уязвимость и ранимость организма и психики ребенка.

Строго говоря, в развитии следует выделять и пренатальный этап — период до рождения ребенка. В его рамках 1-8 день считается начальным периодом, 9 день—начало 9 недели—эмбриональным перио¬дом (образование плаценты) и 9-3 8 недели—плодным периодом, который заканчивается рождением ребенка. Плодный период характеризуется ак¬тивным развитием всех органов плода, с 11-й недели у него появляются рефлекторные движения. На 28-й неделе плод начинает совершать нервное реагирование: вздрагивает при резких звуках, движениях матери, как бы сопереживает вместе с ней ее различные эмоциональные состояния.

Хотя механизмы влияния психического состояния матери на плод на сегодняшний день еще недостаточно изучены, но ясно, что эта связь существует и о последствиях ее влияния на психическое развитие ребен¬ка нужно серьезно задуматься. Поэтому важно как в период подготов¬ки к зачатию, так и в течение всего периода беременности создавать для женщины ощущение психического и физического комфорта.

Психотерапия дает некоторые рекомендации: в пренатальный пери¬од желательно слушать спокойную музыку, полезно чаще смотреть на красивые вещи (произведения искусства, предметы домашнего обихо¬да), бывать на природе. Во взаимоотношениях с окружающими должны доминировать положительные эмоции. Особая роль в этом принадле¬жит отцу ребенка. Важно заметить, что ребенок должен быть желанным для супругов и окружен заботой еще до своего рождения.

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА ОТ РОЖДЕНИЯ ДО КОНЦА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Сразу после рождения ребенок вступает в особый и краткий в младенчестве период новорожденное™. У новорожденного отмеча¬ется преобладание врожденных форм поведения, и лишь начиная с 3-

месячного возраста (иногда раньше) у него постепенно развиваются две функциональные системы — социальных и предметных контак¬тов. Появление этих форм взаимодействия с окружающим миром и знаменует собственно младенческий период.

Новорожденный

Сразу после рождения ребенок оказывается в новой среде со сниженной температурой, меняются типы дыхания и питания. От вегетативного существования он переходит к новым условиям с большим количеством раздражителей. Все это является для ново¬рожденного большим стрессом — с напряжением работают все его функциональные системы, весь организм.

Период новорожденное™ — единственный период жизни чело¬века, когда наблюдаются только врожденные, инстинктивные формы поведения, направленные на удовлетворение органических потреб¬ностей, обеспечивающих выживание. Все другие рефлексы и авто¬матизмы, имеющиеся при рождении, можно разделить на четыре основные группы:

1) рефлексы, обеспечивающие основные потребности организ¬

ма: сосательный, оборонительный, ориентировочный и специаль¬

ные двигательные — хватательный, опорный и переступания;

2) защитные рефлексы: сильные раздражения кожи вызывают от¬

дергивание конечности, мелькание перед глазами и увеличение яр¬

кости света приводят к сужению зрачка;

3) ориентировочно-пищевые рефлексы: прикосновение к губам

и щекам голодного ребенка вызывает реакцию поиска;

4) атавистические рефлексы: цеплятельный, отталкивания (полза¬

ния), плавания (новорожденный с первых минут жизни свободно

передвигается в воде).

По сравнению с представителями других форм жизни, у человека при рождении имеет место относительная бедность врожденных форм поведения, что представляет не слабость, а силу, так как имеются боль¬шие возможности для освоения ребенком поведения иного типа, которое возникает на основе научения.

Безусловные рефлексы, обеспечивая выживание, получены в наследство от животных и в дальнейшем включаются составными элементами в другие, более сложные формы поведения. Только на основе атавистических рефлексов у ребенка ничего не развивается. Так, цеплятельный рефлекс (сжимание ручки на раздражение ладо¬ни) исчезает раньше, чем появляется хватание (сжимание ручки на раздражение пальцев). Рефлекс ползания (при упоре на подошвы)

также не развивается и не служит для передвижения — ползание начнется позже с движений руками, а не отталкивания ногами. Все атавистические рефлексы обычно угасают в первые три месяца жизни.

Сразу после рождения у ребенка уже имеются ощущения всех модальностей, элементарные формы восприятия, памяти, и благода¬ря им становится возможным дальнейшее познавательное и интел¬лектуальное развитие. Ощущения новорожденного недифференци-рованны и неразрывно связаны с эмоциями, что дало возможность Л.С. Выготскому говорить о "чувственных эмоциональных состоя¬ниях или эмоционально подчеркнутых состояниях ощущений".

У животных обычно раньше формируются движения и позже начи¬нают функционировать анализаторы, а у человека, напротив, деятель¬ность анализаторов формируется гораздо быстрее, чем формируются сложные двигательные акты.

На третьей—пятой неделе можно заметить у ребенка попытки сосредоточения взгляда, появляется избирательная реакция на пред¬меты и человека. Вначале эти реакции подчинены задаче жизнеобес¬печения, но в дальнейшем они становятся более разнообразными. Во время зрительного и слухового сосредоточения происходит тор¬можение хаотических и импульсивных движений, что становится возможным благодаря созреванию мозга. Если ребенок не получает достаточного количества внешних впечатлений ("сенсорный го¬лод"), то его развитие задерживается.

С первых минут жизни фиксируются у ребенка отрицательные эмоции, связанные с необходимостью удовлетворения элементарных потребностей (пища, тепло), и лишь в конце первого—начале второго месяца жизни у ребенка появляются положительные эмоции в ответ на ласковые слова, улыбку взрослого и при сосредоточении на яркой игрушке. Удовлетворение органических потребностей только снимает отрицательные эмоции, но не вызывает положительных.

В начале второго месяца ребенок реагирует на взрослого челове¬ка, а потом уже и на физические объекты в виде отдельных поведен¬ческих реакций типа сосредоточения, замирания (торможение хао¬тичных движений), появляется улыбка или гуление. На третьем месяце жизни эта реакция становится комплексной и основной фор¬мой поведения, называемой "комплексом оживления". При этом ребенок сосредотачивает взгляд на человеке и оживленно двигает ручками и ножками, издает радостные звуки. Это говорит о появив¬шейся у ребенка потребности эмоционального общения со взрос¬лыми — первой его социальной потребности. Возникновение

"комплекса оживления" считается условной границей между ново-рожденностью и младенчеством.

Очень важно, чтобы взрослые относились к ребенку как к способ¬ному понять их, так как ведущее значение для его развития имеет обще¬ние с людьми, новые впечатления. Если ребенок в первые месяцы полу¬чает от взрослого достаточное внимание, то его психическое развитие протекает быстрее. Во время бодрствования он активно улыбается, рано начинает гулить, "комплекс оживления" появляется своевременно. Отсутствие эмоциональных контактов со взрослыми даже у здорового и ухоженного ребенка (эмоциональная депривация) приводит к задержке появления "комплекса оживления", а также задержке двигательного, умственного и даже физического развития. Такое отставание возможно при длительном нахождении ребенка в больнице без матери ("госпита-лизм"), недостаточном внимании к нему в семьях душевнобольных, зло¬употребляющим алкоголем родителей. У таких детей часто имеются симптомы неврозов, и они чаще болеют соматическими заболеваниями.

Поскольку в течение периода новорожденное™ в поведении ре¬бенка доминируют рефлексы разного рода (сосательный, хвататель¬ный, рефлекс Моро, асимметричный шейно-тонический, автомати¬ческая походка и другие), которые со временем исчезают из репертуара поведенческих реакций ребенка, их оценка находится в компетенции педиатра и детского невропатолога. Эти рефлексы от¬ражают состояние и процесс созревания нервной системы, что явля¬ется важным фактором, обеспечивающим анатомо-физиологичес-кую основу будущей психической деятельности.

Младенец

Появление "комплекса оживления" у новорожденного знамену¬ет переход его на новую ступень развития — младенчество. Младе¬нец, как и новорожденный, полностью зависит от взрослого как в удовлетворении органических потребностей, так и в получении раз¬нообразных сенсорных впечатлений. Психические процессы у него складываются под решающим влиянием условий жизни на основе подражания. Именно в младенчестве начинают формироваться и развиваются функциональные системы социальных и предметных контактов ребенка.

Общение со взрослыми. С 4-5 месяцев общение со взрослыми становится избирательным, ребенок научается отличать "своих" от "чужих". При правильном воспитании непосредственное об¬щение сменяется общением по поводу предметов, игрушек, что и становится основным в совместной деятельности ребенка и взрослого. Потребность в общении у младенца формируется под влиянием двух условий:

1) необходимости в уходе и заботе — ребенок после рождения

нуждается в постоянном удовлетворении органических потреб¬

ностей, и он научается с помощью плача и различных движений,

которые обращены к конкретному взрослому человеку, получать

все необходимое для устранения физического дискомфорта (го¬

лода, боли и т.п.);

2) поведении взрослого, обращенного к ребенку. Взрослый обра¬

щается к ребенку, как бы вовлекая его в общение, — разговаривает,

ждет ответа. Основными средствами общения со стороны ребенка

здесь являются экспрессивные действия—улыбка, двигательная ре¬

акция. Взрослый оценивает их, что-то поощряет или грозит, учит.

Нарастающая потребность в общении постепенно вступает в противоречие с выразительными возможностями ребенка, что при¬водит сначала к пониманию речи, а потом и овладению ею.

Усвоение речи. Повышенный интерес к человеческой речи фик¬сируется у ребенка с первых месяцев жизни. Потребность в обще¬нии является основой для ее усвоения: ребенок прислушивается, ког¬да с ним говорят. В возрасте около 1 месяца новорожденный обычно начинает произносить какие-либо простые звуки типа "а-а", "у-у", "э-э". Примерно в 2-4 месяца у ребенка возникает гукание (произно¬шение простых слогов), затем в 4-6 месяцев гуление (повторение простых слогов). Во втором полугодии появляется лепет, а в 9-10 ме¬сяцев в речи начинают фиксироваться первые слова. Интонации в голосе взрослых ребенок замечает в 4 месяца, а интонации в голосе ребенка замечаются с 7 месяцев.

С середины младенческого возраста ребенок начинает понимать отдельные слова. Взрослые помогают ему в этом, когда спрашивают: "Где то-то?" и тут же показывают нужный предмет. К концу первого года жизни ребенок начинает понимать связь между самим предме¬том и его названием (начальная форма понимания речи). С 10-месяч¬ного возраста в ответ на называние взрослыми какого-либо предмета ребенок берет его и протягивает взрослому. Это уже свидетельствует о появлении, наряду с эмоционально-жестовым общением, новой формы общения — предметного общения. Эта форма общения очень важна, так как на ее основе появляется возможность совместной пред¬метной деятельности со взрослыми, в процессе которой формируют¬ся умения, навыки, приобретаются знания. К концу младенчества ре¬бенок точно понимает в среднем 10-20 слов и определенным образом реагирует на них.

Развитие движений. В течение первого года ребенок активно овладевает прогрессивными движениями: учится держать голову, садиться, ползать, передвигаться на четвереньках, принимать вер-

тикальное положение, брать предмет и манипулировать им (бро¬сать, стучать, размахивать). Но у ребенка могут появиться и "тупи¬ковые" движения, тормозящие развитие: сосание пальцев, рассмат¬ривание рук, поднесение их к лицу, ощупывание рук, раскачивание на четвереньках. Прогрессивные движения дают возможность уз¬нать новое, а тупиковые отгораживают от внешнего мира. Прогрес¬сивные движения развиваются только при помощи взрослых. От¬сутствие внимания к ребенку способствует появлению и упрочению тупиковых движений.

Обычно в 3-4 месяца ребенок тянется рукой за предметами, сидит с поддержкой. В 5 месяцев захватывает рукой неподвижные предме¬ты. К концу 6-го месяца появляется ползание, а в 7 месяцев он начи¬нает сидеть без поддержки и в 8 месяцев самостоятельно присажива¬ется. В возрасте 9 месяцев младенец уже стоит с поддержкой, а в 10 начинает стоять без поддержки. В 11 месяцев ребенок может ходить с поддержкой, а в 12-13 месяцев ходит самостоятельно.

Во втором полугодии у ребенка появляется противопоставление большого пальца всем остальным и младенец начинает не только зах¬ватывать, но и манипулировать предметами — укладывать, нанизы¬вать, открывать. Манипуляции, изначально направленные на предмет, постепенно становятся направленными на результат действия.

Пространственная ориентировка. В овладении окружаю¬щим пространством важная роль принадлежит согласованным дви¬жениям рук и глаз — образ видимого предмета начинает активно управлять движениями рук и регулировать их (сенсомоторная ко¬ординация). Глаз как бы "обучает" руку, и ее движения становятся точнее и совершеннее. В 3-4 месяца ребенок только следит взором за предметами, хорошо различает цвета и форму, реагирует на но¬вое. В 6 месяцев он еще не определяет расстояние и одинаково тянется к близко и далеко расположенной игрушке. Движения руки по направлению к недоступному предмету постепенно превраща¬ются в указательный жест, адресованный взрослому. В первом по¬лугодии ребенок легко узнает показанные ему предметы, а во вто¬ром полугодии он демонстрирует возможность восстановления предмета по памяти. Если спросить его о местонахождении извест¬ного ему предмета, то ребенок активно начинает его искать пово¬ротами глаз, головы и туловища. Следовательно, в этом возрасте активно идет формирование представлений, которые являются ос¬новой для элементарных форм мышления.

Существует гипотеза, предложенная Ж. Пиаже, что уже у младен¬цев имеется прототип схемы в форме элементарной способности упо¬рядоченного отражения действительности в виде общих свойств, при-

сущих сходным, хотя и не идентичным, явлениям. Об этом говорит тот факт, что многие годовалые дети различают группы предметов по их общим признакам: мебель, животных, еду. Предполагают также, что в памяти человека образ предмета оставляет после себя след-схему предмета, которая включает в себя наиболее информативные, суще¬ственные признаки его (когнитивная карта-схема). Способность созда¬вать и сохранять когнитивные схемы есть уже у младенцев. К концу первого года жизни относятся и первые признаки наличия мышления у ребенка в форме сенсомоторного интеллекта. Ребенок замечает, ус¬ваивает и использует в своих действиях элементарные свойства и отно¬шения предметов.

Эмоциональное развитие. Эта линия развития также непос¬редственно зависит от общения с близкими взрослыми. В первые 3-4 месяца у детей появляются разнообразные эмоциональные состояния: удивление в ответ на неожиданность (торможение дви¬жений, замедление сердечного ритма), тревожность при физи¬ческом дискомфорте (усиление движений, ускорение сердечного ритма, зажмуривание глаз, плач), расслабление при удовлетворе¬нии потребности. После появления комплекса оживления ребе¬нок доброжелательно реагирует на любого взрослого человека, но после 3-4 месяцев он начинает несколько теряться при виде незнакомых людей. Особенно усиливается беспокойство при виде незнакомца в 7-8 месяцев, в это же время появляется и страх рас¬ставания с мамой или другим близким человеком.

Кризис 1 года. Переходный период между младенчеством и ранним детством иногда называют кризисом 1 года. Как всякий кризис, он связан со всплеском самостоятельности ребенка, ста¬новлением ходьбы и речи, появлением у него аффективных реак¬ций. Вспышки аффектов у ребенка возникают, когда взрослые не понимают его желаний, слов или жестов, а также если взрослые не выполняют того, что он хочет. Особенно остро ребенок может реагировать на запреты, слова "нельзя" и "нет". Некоторые дети в аффекте пронзительно кричат, падают на пол, стучат руками и ногами, возникают аффективно-респираторные судороги. Чаще всего появление сильных аффектов у ребенка связано с опреде¬ленным стилем воспитания. Это или излишние запреты на само¬стоятельность, или непоследовательность в требованиях взрос¬лых, когда что-то сегодня можно, а завтра нельзя, или можно при бабушке, а при маме нельзя. Терпение и выдержка взрослых, пре¬доставление некоторой самостоятельности, т.е. большей свободы действий в допустимых пределах, смягчают кризис, помогают ре¬бенку избавиться от острых эмоциональных реакций. Поскольку

ребенок уже ходит или активно ползает и круг досягаемых пред¬метов увеличивается, взрослым следует убирать острые вещи, закрывать электрические розетки.

РАННЕЕ ДЕТСТВО (ГП>ЕДДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД)

Накопленные за первый год физические силы и опыт манипули¬рования предметами вызывают у ребенка огромную потребность в активном действовании. Наряду с развитием интеллекта, предмет¬ной и игровой деятельностью, основными достижениями детей в преддошкольном возрасте (1-3 года) являются освоение ходьбы (пря-мохождение) и овладение речью. К концу раннего детства возникает главное новообразование этого возраста — формирование элемен¬тарного самосознания (выделение собственного "Я").

Овладение прямохоэкдением. Учиться ходить ребенок начи¬нает в конце младенчества, и овладение ходьбой ему дается труд¬но. Здесь крайне важна помощь взрослых, их одобрение и стиму¬ляция активности в этом направлении, так как потребности в ходьбе в это время у ребенка еще нет и он умеет уверенно пере¬двигаться с помощью ползания. Правда, довольно скоро ребенок уже будет испытывать удовольствие от прямохождения и владе¬ния своим телом. К 1,5 годам он уже усложняет ходьбу: идет в горку, по ступенькам, наступает на камешки, однако техника ходь¬бы еще далека от совершенства. К трем годам техника ходьбы ста¬билизируется полностью.

Овладение прямохождением значительно расширяет границы дос¬тупного ребенку пространства, увеличивает самостоятельность. Усвое¬ние удаленности, направления и расстояния практически возможно только с помощью движения. К 2 годам ребенок значительно более точ¬но определяет местоположение предмета в пространстве, у него разви¬ваются и совершенствуются сенсомоторные реакции. Он приобретает знания о качествах окружающих предметов и глубже познает связи, которые существуют между некоторыми предметами, что способствует формированию зачатков мышления, воли и самосознания.

Развитие речи. Развитие речи тесно связано с предметной дея¬тельностью ребенка. "Немые" формы общения (показ) уже стано¬вятся недостаточными для его обучения. Ребенок вынужден обра¬щаться к взрослым с различными просьбами, но обращаться можно только с помощью речи. Это стимулирует развитие речи, и тут также многое зависит от взрослых. Если родители пытаются улавливать и исполнять все желания ребенка, то это не стимулирует развитие

речи. Она лучше развивается, если взрослые просят говорить ребен¬ка внятно и только потом исполняют желание.

Развитие речи у ребенка протекает одновременно по двум на¬правлениям: понимание речи и формирование собственной речи. Вначале ребенок понимает ситуацию и выполняет просьбы только конкретных лиц (матери). К возрасту 1 года он уже знает и произно¬сит отдельные слова, а затем идет познание значения все большего количества слов. К возрасту 1,5 лет ребенок знает значение от 30-40 до 100 слов, но употребляет в своей речи их относительно редко. После 1,5 лет речевая активность возрастает, и к концу 2 года он употребля¬ет до 300 слов, а концу 3-го—до 1500 слов. К 2 годам ребенок говорит двух-трехсловными предложениями, а к 4 годам дети в состоянии свободно разговаривать.

Ребенку второго года еще трудно обобщать, т.е. обозначать од¬ним словом однородные, но разные предметы. Вначале ребенок обобщает предметы по внешним признакам: назначению (напри¬мер, слово "апа" — означает у него все, что надевают на голову, т.е. шляпа, косынка, чепчик и даже таз, если он там оказался), местона¬хождению ("сюп" — все, что есть в супе, т.е. морковь, капуста, мясо или лук), звукоподражанию ("пи-пи" — птичка, мышь). Такие слова в речи ребенка называют многозначными, и их количество в речи ребенка должно быть относительно невелико, от 3 до 7% словарного запаса. Распад многозначных слов и приобретение устойчивости значений слов связано с началом обобщения признаков предметов и их фиксацией в словесных значениях.

Освоение грамматического строя языка требует умения измене¬ния окончаний и введения соединительных слов. Слушая взрослого и повторяя за ним, ребенок усваивает и грамматические структуры. В каждой грамматической форме фиксируется отношения между предметами или отношение к ним человека. Например, творитель¬ный падеж обозначает "орудийные" отношения, а родительный — отношения принадлежности. Задолго до того как ребенок начнет изучать эти отношения между предметами в школе, он их осваивает в соответствующей грамматической форме языка.

Первая речь ребенка мало похожа на речь взрослого, и ее часто обо¬значают как автономную речь, так как ребенок иногда произносит слова, которые взрослыми вовсе не употребляются. "Автономные слова", веро¬ятно, являются искаженным воспроизведением слышимых слов взрос¬лых, а иногда это придуманные самим ребенком слова. Например, слово "ика" обозначает у ребенка шкаф, "гилигича"— карандаш, "тити"—часы, "му-му"—корова и т.д. (Кулагина И.Ю, 1997). При правильном воспита¬нии автономная речь быстро исчезает (обычно в течение полугода), но если ее поддерживать, то она сохраняется надолго.

Развитие предметной деятельности. Ребенок в раннем дет¬стве употребление и назначение предметов узнает с помощью взрослого. Освоение предметных действий проходит у ребенка в три этапа: вначале он не знает назначение предмета и лишь манипу¬лирует им, далее он использует предмет только по его прямому назначению (освоил назначение предмета), а затем вновь его упот¬ребляет свободно и манипулирует им, хотя и знает прямое назначе¬ние предмета.

У ребенка постепенно появляется способность сравнивать и со¬относить (подбирать на глаз) сходные предметы: он обучается соби¬рать пирамидки, исправляет ошибки при складывании колец. Кроме этих соотносящих действий у ребенка появляются и орудийные дей¬ствия. В последних случаях предмет используется уже как орудие воздействия на другие предметы.

Орудийное действие невозможно без участия мышления. В от¬личие от употребления предмета высшими обезьянами, орудие для ребенка не является простым удлинением руки, так как рука здесь подчиняется орудийным приемам. Усваивая употребление про¬стейших орудий, ребенок постепенно постигает и общий принцип, что воздействовать на вещи можно не только руками, ногами или зубами, но и вещами, которые специально для этого созданы. Этот принцип на языке психологии часто называют принципом опосре¬дованного действия.

Игровая деятельность. Лишь к концу раннего детства (на тре¬тьем году) начинают складываться новые виды деятельности ребен¬ка, которые достигают своих развернутых форм на последующих эта¬пах. К ним относятся игра и продуктивные виды деятельности.

На первом году жизни непосредственного взаимодействия меж¬ду детьми практически не наблюдается, и лишь к двум годам у детей возникают первые реальные контакты с партнерами по игре. Игра как новый вид деятельности ребенка появляется в процессе манипу¬ляций предметами и познании их назначения. Вначале ребенок учит¬ся наряду с реальными предметами пользоваться их заместителями, например, вместо машины используется кубик или палочка. В даль¬нейшем игры детей будут воспроизводить общественные отноше¬ния — они начинают играть в ролевые игры (продавец, пожарник, дочки-матери и другие).

С предметной деятельностью связаны не только игровые, но и продуктивные виды деятельности: рисование, лепка, конструирова¬ние. Вначале (доизобразительный этап) ребенок знакомится с основ¬ными свойствами нужных материалов (карандаш, бумага и другие), приобретает навыки пользования ими, наносит на бумагу первую

линию. В дальнейшем ребенок узнает в случайных линиях предмет и пытается его повторить (изобразительный этап). Формирование гра¬фического образа предмета у ребенка формируется постепенно и также требует в его освоении помощи со стороны взрослых.

Детская игра несравнима с игрой животных, где она инстинктивна. Игровая деятельность у человека по наследству не передается, и нет игры, которая не была бы тесно связана с трудом. Ребенок хочет само¬стоятельно выполнять многие операции: вести автомобиль, готовить пищу, ухаживать за младшими. Однако он еще самостоятельно этого делать не может. Это противоречие находит свое разрешение в игре, которая по сути не является у него продуктивной деятельностью, и мотив игры направлен не на результат, а на содержание самого действия.

Интеллектуальное развитие. Основное направление развития высших психических функций у детей раннего возраста можно обо¬значить как начало вербализации познавательных процессов, т.е. их опосредование речью.

Если развитие наглядно-действенного мышления осуществляет¬ся почти независимо от формирования речи, то развитие наглядно-образного мышления тесно с ней связано. Формирование образа предмета невозможно без некого абстрагирования свойств пред¬мета с обозначением его словом. Конечно, за значением слова в раннем детстве чаще всего еще скрывается не понятие, а образное и обобщенное восприятие действительности (предмета или явле¬ния). На третьем году жизни ребенок различает все основные про¬стые геометрические формы (круг, овал, треугольник) и знает все основные цвета.

Овладение простейшими орудиями приводит к способности предвидеть возможные взаимодействия между своим телом и пред¬метами, а также взаимодействий между предметами. В возрасте от полутора до двух лет ребенок демонстрирует способность к операн-тному научению, пользуется различными вариантами выполнения одного и того же действия. У него появляется способность решать задачи не только методом проб и ошибок, но и путем догадки (инсай-та). Формирование образного мышления в раннем детстве сопро¬вождается достаточно развитым воображением. Воображение, как и память, в этот период детства еще непроизвольное и возникает под влиянием интереса и эмоций. Слушая сказки, ребенок пытается представить их персонажи, события и ситуации.

Предпосылки формирования личности. Постепенно ребе¬нок учиться вести себя в обществе, однако ситуация на него все еще оказывает большее влияние, чем словесные объяснения взрослого. С 1,5 лет ребенок воспринимает ласку, поощрения, а

позже уже начинает испытывать стыд. Однако руководство свои¬ми действиями все еще оказывается недостаточным: ему трудно удержаться от выполнения желаний и выполнять не очень привле¬кательные действия.

Конец раннего детства знаменуется появлением у ребенка фено¬мена "Я", когда он начинает называть себя не по имени, а местоиме¬нием "Я". Это происходит в силу постепенного нарастания понима¬ния значения отделения действия от предмета, сравнения своего действия с действием взрослого. Так ребенок постепенно научается "видеть себя в другом" человеке, что затем и выражается в извест¬ном "Я сам". Эта особая потребность ребенка знаменует рождение его личности, формирование самосознания с появлением психоло¬гического образа своего "я". Процесс отграничения своего "Я" от "другого" и даже от предметов идет путем противопоставления. Ре¬бенок в своей речи начинает подчеркивать эту разницу или тожде¬ство между собой и другими, становится способным воспринимать себя как самостоятельное существо. Появление нового всплеска по¬требности в самостоятельности через изъявление своей воли приво¬дит к распаду прежней социальной ситуации развития, что проявля¬ется в кризисе трех лет.

Кризис трех лет

К трем годам у ребенка возникает большое стремление к само¬стоятельности, что выражается в настойчивом "Я сам" и "Я хочу". Стремясь быть как взрослый, ребенок хочет сам выполнять ту дея¬тельность, которую он наблюдает у взрослых (зажигать свет, ходить в магазин, варить обед и так далее). Конечно, притязания детей непо¬мерно превосходят их реальные возможности и удовлетворить все их невозможно. Однако недостаточный учет этой потребности в само¬стоятельности, а тем более прямое подавление ее может быть причи¬ной фрустрации, повышенной нервности ребенка. Именно в этот период впервые у ребенка начинают замечаться проявления упрям¬ства и негативизма, направленные против взрослых, которые посто¬янно ухаживают за ним и опекают его. Иногда можно заметить, что ребенок как бы сам ищет поводы, где бы он мог противопоставить себя взрослым. Например, Митя (2 года 7 месяцев) подходит к плите и говорит сам себе: "Митя, плиту трогать нельзя!" и вслед за этим: "А я буду! А я буду!" (Обухова Л.Ф., 1995).

Внешне кризис трех лет проявляется несколькими важными сим¬птомами, которые впервые описаны Эльзой Келер в работе "О лич¬ности трехлетнего ребенка". Л.С. Выготский обозначает их как "се¬мизвездие симптомов" этого возрастного критического периода.

4 Сидоров П. И. и др. Т. II. 97

1. Негативизм — отрицательная реакция и отказ от выполнения

определенных требований взрослых. Ее не следует путать с непослу¬

шанием, которое бывает и в более раннем возрасте.

2. Упрямство — реакция на свое собственное решение, которая

заключается в настойчивом требовании его выполнения. Упрямство

не следует смешивать с настойчивостью, так как здесь на первом

плане требование считаться с личностью ребенка, признать его "Я".

3. Строптивость —реакция более генерализованная и безлич¬

ная, чем предыдущие. Это протест против порядков, которые суще¬

ствуют дома.

4. Своеволие — реакция эмансипации от взрослого, то есть

стремление к отстаиванию своих прав на самостоятельность намере¬

ния, замысла и независимость от него.

5. Обесценивание взрослых — выражается в нередких заявлени¬

ях в адрес взрослого, что он "дурак" или "пьяница", и при этом

совершенно не важно то, что его родитель умница и совершенно

не пьет вино.

6. Протест-бунт — проявляется в частых ссорах с родителями,

которые приобретают черты протеста, своеобразной "войны" со

взрослыми.

7. Стремление к деспотизму — проявляется в желании властво¬

вать и управлять поведением взрослых, и для этого изыскивается

множество способов. Наиболее часто встречается в семьях с един¬

ственным ребенком.

Л.С. Выготский подчеркивает, что нельзя в кризисных периодах в развитии ребенка видеть только одни негативные моменты. Важно заметить в них попытку установления новых, более высоких отноше¬ний с окружающими. Ломка взаимоотношений, которые ранее су¬ществовали между ребенком и взрослым, по мнению Д.Б. Элькони-на, — это кризис социальных отношений, кризис выделения своего "Я". Если взрослые замечают рост самостоятельности ребенка и по¬ощряют ее, то трудности этого кризисного периода не возникают или быстро преодолеваются. Ребенку еще многому нужно обучиться, и для удовлетворения притязаний трехлетних имеется особая форма реализации их потребностей — детская игра.

Кризис трех лет — явление субъективно трудное для ребенка и объективно—для его родителей. Однако это явление преходящее и в нем есть свое позитивное начало. Не следует к тому же забывать, что необычайно быстрое развитие психических и физиологических ка¬честв ребенка чрезвычайно сильно напрягает деятельность всех сис¬тем организма и возрастают предъявляемые к ним требования. Все это создает условия для возможной их поломки. Известно, что боль-

шинство патологических психологических состояний и психических болезней, которые берут начало в раннем детстве, впервые появля¬ются (манифестируют) именно в этот критический период.

Дошкольный ПЕРИОД

Дошкольное детство (от 3 лет до 6-7 лет) часто подразделяют на три периода: младший дошкольный возраст (3-4 года), средний дошколь¬ный возраст (4-5 лет) и старший дошкольный возраст (старше 5 лет).

Дошкольный возраст характеризуется интенсивностью игр как ведущей деятельности дошкольника. Именно в игре ребенок выходит за пределы своего семейного мира и устанавливает отношения с миром взрослых людей. Игры у детей проходят довольно значитель¬ный путь развития: от предметно-манипулятивных до сюжетно-роле-вых игр с правилами и символических игр.

Младшие дошкольники еще обычно играют в одиночку. У них преобладают предметные и конструкторские игры, а сюжетно-роле-вые игры воспроизводят действия тех взрослых, с которыми они по¬вседневно общаются.

В среднем школьном возрасте игры становятся совместными, и главным в них становится имитация определенных отношений меж¬ду людьми, в частности ролевых. Создаются определенные правила игры, которым дети стараются следовать. Темы игр различны, но преобладают обычно семейные роли (мама, папа, бабушка, сын, дочь), сказочные (волк, заяц) или профессиональные (врач, летчик).

В старшем дошкольном возрасте сюжетно-ролевые игры значи¬тельно усложняются, набор ролей возрастает. Характерно, что ре¬альные предметы часто здесь замещаются условными их замените¬лями (символами) и возникает так называемая символическая игра. Впервые в играх старших дошкольников можно заметить от¬ношения лидерства, развитие организаторских способностей. Кон¬структорская игра постепенно превращается в трудовую деятель¬ность, где ребенок конструирует, строит и создает что-то полезное и нужное в быту. Дети также любят заниматься изобразительным творчеством, музыкой. В совместной игре они учатся языку обще¬ния, умению согласовывать свои действия с действиями других. Игра развивает память, мышление и речь. Внутри игровой деятель¬ности складывается и учебная деятельность, которая будет ведущей на следующих возрастных этапах.

В игре также развивается рефлексия как способность анализи¬ровать свои действия, мотивы и соотносить их с общечеловечески-

4* 99

ми ценностями, а также поступками и мотивами других людей. Рефлексия способствует адекватному поведению. После возникно¬вения рефлексии у ребенка появляется стремление соответство¬вать требованиям взрослых, быть ими признанным. Взрослые обу¬чают ребенка и половой роли: мальчику больше разрешают агрессивности, поощряют активность; от девочки требуют душев¬ности, чувствительности.

В дошкольном возрасте формируются новые мотивы: познава¬тельные и соревновательные. Уже в 3-4 года ребенок спрашивает: "Что это?", "Зачем?", а позднее и "Почему?". Однако вначале боль¬шинство вопросов ребенок задает с целью привлечения внимания, и стойкий интерес к знаниям возникает лишь к старшему дошколь¬ному возрасту.

В старшем дошкольном возрасте очень важна оценка результа¬тов деятельности ребенка со стороны взрослых. Если он не получает должной поддержки, то у него может сформироваться и развиться комплекс неполноценности. Отрицательно влияют на формирова¬ние личности ребенка как пренебрежение его интересами или эмо¬циональная депривация (роль "пренебрегаемого", воспитание по типу "Золушки"), так и чрезмерная заласканность, постоянное по¬мещение ребенка в центр внимания, что может "заразить" его само¬уверенностью, зазнайством (воспитание по типу "кумира семьи").

Словесно-логическое мышление начинает развиваться в конце дошкольного возраста и предполагает умение оперировать слова¬ми и понимать логику рассуждений. Способность использовать словесные рассуждения при решении ребенком задач уже можно обнаружить в среднем дошкольном возрасте, но наиболее ярко она проявляется в феномене эгоцентрической речи, описанном Ж. Пиаже. Поначалу эта речь "для себя" способствует сосредото¬чению и сохранению внимания ребенка и служит средством управ¬ления оперативной памятью. Затем постепенно эгоцентрические речевые высказывания переносятся на начало деятельности и при¬обретают функцию планирования. Когда же этап планирования становится внутренним, что происходит к концу дошкольного пе¬риода, эгоцентрическая речь постепенно исчезает и замещается внутренней речью.

В своем становлении мышление у ребенка проходит две стадии: допонятийную и понятийную.

Центральной особенностью допонятийного мышления считается эгоцентризм (не путать с эгоизмом). Суть последнего заключается в том, что окружающий мир представляется ребенку продолжением его самого — он не способен еще к рефлексии и в силу этого не попадает в

100

сферу собственного отражения, не может "посмотреть на себя со сто¬роны". Децентрация мышления начинается с возраста 3 лет, и тогда ребенок начинает пользоваться местоимением "Я", начинает узнавать себя на фотографии.

Вторая стадия в развитии мышления у ребенка приходит на смену не сразу, а через ряд промежуточных этапов. К трем годам ребенок учиться делать обобщения, начинает пользоваться вместо предметов символами, может подбирать предмет по предложенному образцу — сначала по форме, а затем по величине и цвету. Дефекты понимания у детей чаще связаны с нечувствительностью ребенка к противоречиям, ярким синкретизмом (тенденция связывать все со всем), трансдукцией (переход от частного к частному, минуя общее), несогласованностью объема и содержания понятия.

Психологическая готовность к школьному обучению

Завершая дошкольный период жизни, шести-семилетний ребе¬нок должен быть подготовленным к обучению в школе. Эта готов¬ность определяется следующими основными показателями.

1. Ребенок к этому возрасту должен иметь определенный запас

знаний — в основном представлений и некоторых житейских поня¬

тий о предметах и явлениях окружающей жизни. Ребенок имеет

представления о множестве и обозначении его цифрой, о звуке речи

и обозначении ее буквой, ориентируется в конкретных обстоятель¬

ствах пространства и времени. Сюда включаются и первоначальные

знания о моральных качествах людей, требованиях к поведению.

2. Ребенок должен владеть системой различных действий, кото¬

рыми он с большим или меньшим успехом пользуется. Сюда вклю¬

чаются как простые исполнительные движения, так и более слож¬

ные — трудовые, бытовые и некоторые учебные действия. На их

основе формируются различные навыки. Дети должны уметь на¬

блюдать и слушать речь другого, сосредотачиваться. Семилетний

ребенок уже немного умеет управлять своей психической деятель¬

ностью: намеренно заучивать и припоминать заученное, тормозить

свои желания и эмоциональные порывы, т.е. сдерживаться.

3. У ребенка должен сформироваться познавательный интерес к

окружающему: интерес к учению, желание заниматься и узнавать

новое, овладевать чтением и письмом.

4. У ребенка сформированы дружеские отношения со сверст¬

никами, интерес и потребность в совместных с ними играх, про¬

гулках, занятиях.

5. У ребенка должна быть сформирована определенная жизнен¬

ная позиция, т.е. желание и готовность стать школьником, учиться в

школе, нести определенный круг обязанностей.

101

Таким образом, интеллектуальная готовность к школе важная, но не единственная предпосылка успешного обучения. Подготовка ре¬бенка к школе включает формирование у него готовности к приня¬тию новой "социальной позиции" — положения школьника, имею¬щего круг важных обязанностей и прав, занимающего иное, по сравнению с дошкольниками, особое положение в обществе. Эта личностная готовность к школе требует достаточной развитости и сформированности таких личностных качеств, как интересы, моти¬вы, способности, черты характера, самоконтроль и другие.

В последнее время обучение есть и в дошкольном периоде. Ре¬бенка учат читать, писать, считать. Однако можно уметь все это де¬лать, но не быть готовым к школьному обучению. Владея определен¬ным кругом знаний и умений, ребенок может еще не иметь соответствующих механизмов умственной деятельности. Важней¬ший признак наличия таких механизмов — это возникновение про¬извольного поведения, превращение правила во внутреннюю ин¬станцию поведения. Одновременно в интеллектуальной сфере ребенка также происходят качественные изменения — преодолева¬ется феномен эгоцентризма (центрации) мышления, что означает возможность видения мира не только со своей точки зрения, но и с точки зрения других людей, науки. Благодаря децентрации предме¬том рассуждения детей становится и мысль учителя.

Проблема обучения детей с 6лет. Все психологи, работающие с 6-летними детьми, приходят к выводу, что 6-летний первоклассник по уровню своего психического развития остается дошкольником. Он сохраняет особенности мышления, присущие дошкольнику, у него преобладает непроизвольная память (запоминается только то, что интересно, а не то, что нужно запомнить), внимание таково, что ре¬бенок способен продуктивно заниматься одним и тем же делом не более 10-15 минут, познавательные мотивы также еще неустойчивы и ситуативны.

Тем не менее накоплен большой опыт обучения детей с 6 лет и даже еще с более раннего возраста. Основными его особенностями являются щадящий режим (урок не более 35 минут, в перерывах игры, физические упражнения, дневной сон, отсутствие домашних заданий), небольшой объем учебного материала (знания и умения, которыми дети должны овладеть за 3 года при начале обучения с 7 лет, здесь растягиваются на 4 года), большое количество общеразви-вающих занятий (физкультура, музыка, ритмика, рисование), меди¬цинский контроль за здоровьем, особые программы и методы обу¬чения. Наилучшие возможности для создания всех этих условий

102

может предоставлять старшая группа детского сада, а не общеобра¬зовательная школа.

Настораживающими в плане возможности дезадаптации поведения на последующих этапах возрастного развития являются следующие особенностей поведения дошкольников (Лебединская К.С. и др., 1988):

— выраженная психомоторная расторможенность с трудностями

организации поведения даже в пределах подвижных игр, трудности вы¬

работки тормозных реакций и запретов;

— склонность к примитивной лжи и вымыслам для оправдания сво¬

их проступков, а также легкость принятия неправильных форм поведе¬

ния от более старших детей или взрослых;

— примитивные двигательные истероидные разряды с громким

плачем и криками, импульсивность поведения со вспыльчивостью, ссо¬

рами и драками по незначительному поводу;

— реакции упрямого неподчинения и негативизма с озлобленнос¬

тью и агрессией в ответ на наказание и замечания, побеги из дома и

энурез как реакция активного протеста.

Глава 22

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

МЛАДШЕГО ШКОЛЬНИКА

К младшему школьному возрасту в возрастной психологии от¬носят период психического развития ребенка от 6-7 лет до 10-11 лет (1-4 классы школы). Границы этого возрастного диапазона весьма условны и зависят в первую очередь от готовности ребенка к школьному обучению. Более раннее или более позднее начало обучения ребенка в школе смещает верхние границы этого возрас¬тного диапазона. Более совершенные методы обучения несколько ускоряют психическое развитие и также смещают верхнюю грани¬цу, но это не особенно сказывается на последующем обучении и успехах ребенка в школе.

Исторически младший школьный возраст в возрастной психоло¬гии выделился относительно недавно, в связи с введением системы всеобщего обязательного среднего образования. Его содержание и задачи еще окончательно не определились, поэтому также нельзя считать неизменными и психологические особенности детей этого возрастного этапа.

В настоящее время школа берет на себя ответственность опреде¬лить готовность ребенка к начальному школьному обучению, а ро¬дители вправе принять решение о том, в какую начальную школу отдать ребенка — государственную или частную, трехлетнюю или четырехлетнюю.

Примерно к возрасту 7 лет ребенок обладает всеми необходи¬мыми физическими и психическими предпосылками для того, чтобы стать школьником и овладеть новой для него учебной дея¬тельностью. Школьное обучение не тождественно любому друго¬му обучению. До этого учение для ребенка было включено в игру и не было обязательным. Теперь у ребенка появляется целый ряд обязанностей и выполнение их оценивается учителем, другими людьми. Важным для ребенка становится не только овладение си¬стемой начальных научных знаний, но и овладение умением учиться. В процессе овладения учебной деятельностью психичес¬кие процессы у младшего школьника становятся все более произ¬вольными, совершенствуются рефлексивные способности. В этом возрасте существенным достижением в развитии личности ребенка становится преобладание мотива "Я должен" над моти¬вом "Я хочу".

104

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Как бы хорошо ребенок ни был подготовлен к школе, он приобре¬тает типичные черты школьника только после того, как начнет учить¬ся в школе. В школе воплощены требования общества, существует система эталонов, одинаковых мер оценки. Теперь всю жизнь ребен¬ка пронизывает ситуация "ребенок-учитель", а основной деятельно¬стью ребенка является учебная деятельность. Успешность обучения и поведения в школе означает чаще всего и благополучие отношений ребенка с родителями и со сверстниками.

Учебная деятельность. Для школьного учителя основной про¬блемой является формирование у ребенка учебной деятельности, умения учиться самому. Сама по себе учебная деятельность вклю¬чает учебно-познавательные мотивы, учебные задачи, учебные дей¬ствия и операции, контроль и оценку.

Наиболее важным из этого представляется выработка и упрочение познавательной мотивации у ребенка. Дети, как правило, идут в школу с большим желанием, однако конкретные мотивы этого могут быть различными по содержанию и степени осознанности. Чаще всего пре¬обладают мотивы, связанные со стремлением ребенка занять новое для него положение школьника, носить форму или возвыситься в гла¬зах дошкольников. Собственно же познавательные мотивы и мотивы самосовершенствования еще у ребенка слабо выражены. Это может быстро снизить интерес ребенка к школьной жизни.

Формирование учебно-познавательной мотивации у школьника тесно связано с содержанием и способами обучения. Действитель¬ная мотивация возникает только тогда, когда ребенку в школе инте¬ресно и комфортно. С другой стороны, быстрота овладения систе¬мой научных знаний и самой учебной деятельностью, т.е. умением учиться, во многом определяется и индивидуально-психическими особенностями ребенка.

Учебная деятельность предъявляет требования ко всем сторонам психики ребенка. В младшем школьном возрасте большие измене¬ния происходят в познавательной сфере ребенка.

1. Непроизвольное восприятие дошкольника постепенно пре¬

вращается в целенаправленное и произвольное восприятие —

наблюдение. Такое восприятие у ребенка необходимо формиро¬

вать — нужно учить его рассматривать объект для того, чтобы он

увидел то, что нужно.

2. Изменения в области памяти связаны с тем, что она также при¬

обретает ярко выраженный познавательный характер и становится

105

произвольной. Ребенок начинает осознавать мнемическую задачу, идет интенсивное формирование приемов запоминания.

3. Мышление в младшем школьном возрасте начинает развивать¬ся по пути перехода его от образного мышления к словесно-логичес¬кому. Мышление постепенно приобретает абстрактный и обобщен¬ный характер. Мышление перенастраивает и нацеливает восприятие, память и другие психические процессы на установление смысловых, логических связей и отношений.

Учебная деятельность способствует и формированию основных психических новообразований младшего школьника:

1) произвольность поведения и всех психических процессов, их

осознанность и "интеллектуализация";

2) развитие рефлексии с пониманием и осознанием собственных

изменений.

Произвольность в поведении характеризуется умением само¬стоятельно ставить цели действий, находить доступные средства их достижений и преодолевать возможные препятствия. С произ¬вольностью в поведенческом плане связано внутреннее планиро¬вание действий, понимаемое как способность действовать в уме. Развитие внутреннего плана действий проходит ряд этапов, отра¬жающих постепенный "переход" в него внешних действий и опе¬раций (интериоризация).

У ребенка также постепенно пробуждается активный интерес и к своему внутреннему миру, собственным мыслям и переживани¬ям. Рефлексия является необходимым условием для самосовер¬шенствования личности путем самовоспитания. Сама учебная дея¬тельность требует рефлексии, оценки собственных изменений. Именно поэтому всякая учебная деятельность начинается с того, что ребенка оценивают.

ОСНОВНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕРИОДА ВХОЖДЕНИЯ в школу

Л.С. Выготский (1984), описывая поведение, свойственное детям в периоде вхождения в школу, характеризует его как вычурное, ис¬кусственное, манерное, натянутое и странное. Общий отличитель¬ный признак такого поведения — "утрата непосредственности". Ее причину он видел в развивающейся рефлексии, нарастающей ин¬теллектуализации и дифференциации внутренней и внешней жиз¬ни ребенка.

106

Современные исследователи полагают, что указанные особен¬ности младшего школьника связаны и с процессами социализации ребенка — принятием им на себя социальных ролей, главная из которых — "роль ученика". Стремление заслужить одобрение и признание делает ребенка ревностным исполнителем своей роли. Например, всем известен тип старательного первоклассника, для которого авторитет учителя как главного судьи в том, насколько он успешно справляется со своей новой ролью и обязанностями, мно¬го выше даже родительского авторитета. (Кравцова Е.Е., 1979; Ела¬гина М.Г., 1989 и другие).

В отечественной психологии под понятием "кризисный период" возрастного развития понимается период жизни ребенка, когда в воспитании не учитываются изменившиеся способы взаимоотно¬шений ребенка с окружением, в связи с развившимися к этому вре¬мени его новыми возможностями. Для возраста вхождения в школу, напротив, характерна целенаправленная работа родителей и обще¬ства по подготовке к максимально безболезненному переходу ре¬бенка в школу. Однако трудности при вхождении ребенка в младший школьный возраст возникают довольно часто, что и дало основание этот переход называть "малым кризисом".

По мнению Л.С. Божович (1968), трудности периода вхождения в школу так или иначе сводятся к проблеме школьной зрелости. При¬менительно к этому возрастному периоду у ребенка возникают две главных потребности — в знаниях и в определенных социальных от¬ношениях, выражающихся в положении школьника. Депривация этих потребностей возможна при позднем начале обучения. Переход начала обучения с 8 к обучению с 7 лет уменьшил число детей с кризисной симптоматикой. Сейчас считается, что многие дети уже к шестилетнему возрасту готовы к школьному обучению.

Таких детей называют иногда "переходными дошкольниками", так как им уже тесно в рамках дошкольных форм жизни (Сапогова Е.К., 1986). Их интеллектуальная сфера не только достигла определенной го¬товности к систематическому обучению, но и требует его. У ребенка появляется обостренная чувствительность (сенситивность) к усвоению знаний, нравственных норм и правил поведения. Можно сказать, что у него возникает состояние, которое называют обучаемостью. Если упус¬кается время начала систематического обучения, то дальнейшее обуче¬ние протекает заметно сложнее.

Основная психологическая проблема начального периода вхож¬дения ребенка в школу обусловлена тем, что не все дети 7-летнего, и особенно 6-летнего, возраста психологически готовы к школьному обучению. Можно сказать, что период перехода от дошкольного воз-

107

раста к собственно школьному у разных детей наступает в различ¬ные сроки — от 6 до 7, а иногда и 8 лет. Хотя диагностика школьной зрелости, готовности ребенка к систематическому обучению доста¬точно сложна, но она во многом снимает эти вопросы.

Все другие трудности начального периода обучения сосредото¬чены вокруг проблемы адаптации, приспособления ребенка к ус¬ловиям школьной жизни. В разной степени выраженности и про¬должительности адаптационные трудности вхождения в школу возникают практически у всех детей, даже при своевременном на¬чале систематического обучения. Социально-психологические ас¬пекты адаптации ребенка к школе здесь тесно переплетаются с ее медико-физиологическими составляющими. У многих детей сни¬жается резистентность организма, что сопровождается повышени¬ем заболеваемости. В частности, есть наблюдения, что пик функци¬ональных нервно-психических отклонений первоклассников почти в 2 раза превышает соответствующие показатели у дошкольников того же возраста.

АДАПТАЦИЯ РЕБЕНКА К ШКОЛЕ

Социально-психологическая адаптация представляет собой про¬цесс активного приспособления, в отличие от физиологической адаптации, которая происходит как бы автоматически. Отношения со средой здесь совсем иные — не только среда воздействует на челове¬ка, но и он сам меняет социально-психологическую ситуацию. По¬этому адаптироваться приходится не только ребенку к классу и к учителю, но и самим педагогам к новым для них воспитанникам.

Дети не одинаково "вживаются" в новые для них условия школь¬ной жизни. Главными моментами, влияющими на социально-психо¬логическую адаптацию в школе, являются следующие:

1) адаптация к новому режиму дня — продолжительность урока,

перемены, число уроков, режим питания, домашняя самоподготов¬

ка и другие;

2) адаптация к классному коллективу — проблемы приобретения

социального статуса, взаимоотношений со сверстниками;

3) трудности адаптации, локализующиеся в области взаимоотно¬

шений со школьным учителем;

4) трудности адаптации, обусловленные изменениями ситуации

в домашней обстановке—изменения отношения родителей к ребен¬

ку, повышение их требовательности к дисциплине, апелляция к чув¬

ству ответственности.

108

При высоком уровне адаптации ребенок положительно отно¬сится к школе, требования учителя воспринимает адекватно, прояв¬ляет интерес к самостоятельной учебной работе, готовится ко всем урокам, занимает в классе благоприятное статусное положение.

При среднем уровне адаптации отношение к школе также поло¬жительное и переживаний ребенка по поводу ее посещения не воз¬никает. Однако здесь требуется больший контроль со стороны взрос¬лых (учителя, родителей) к ребенку и его учебе в школе. Ребенок понимает учебный материал, решает типовые задачи, но сосредото¬чен только тогда, когда занят чем-то интересным. Дружит со многи¬ми одноклассниками.

При низком уровне адаптации ребенок отрицательно или ин¬дифферентно относится к школе, нередки жалобы на нездоровье, доминирует подавленное настроение, имеются нарушения дисцип¬лины, учебный материал усваивает фрагментарно, нет интереса к домашнему приготовлению уроков, близких друзей в классе нет. При внимательном наблюдении можно заметить, что у такого ребенка несколько улучшается внимание и работоспособность при удлине¬нии пауз для отдыха.

Адаптационные трудности занимают относительно непродол¬жительный промежуток времени в начале школьного обучения. Тяжелее и дольше привыкают к школьной жизни "домашние" дети, т.е. дети, которые никогда ранее не посещали детские дошкольные учреждения и не имеют достаточного опыта общения в больших детских коллективах.

При затяжном и необычном протекании адаптационного перио¬да следует обратить внимание на состояние здоровья ребенка, так как за этим может скрываться возможность обострения каких-либо хронических заболеваний, декомпенсации резидуальной (остаточ¬ной) органической мозговой недостаточности (в анамнезе таких де¬тей часто прослеживаются трудные роды или осложнения беремен¬ности у матери, болезни ребенка в раннем послеродовом периоде).

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ трудности СОБСТВЕННО МЛАДШЕГО

ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Психологические трудности собственно младшего школьного возраста—это уже трудности не критического, а литического пери¬ода, и связаны они с особенностями формирования и функциониро¬вания у ребенка учебной деятельности. Это момент, когда на место проблем, связанных с фактом поступлением в школу и адаптации к

109

ней, приходят проблемы трудностей освоения тех или иных сторон этой новой для ребенка учебной деятельности.

Начало обучения в школе предполагает наличие у ребенка школьной зрелости, т.е. он должен достичь определенного уровня физического и интеллектуального развития, а также социальной адаптации, что позволяет ему соответствовать традиционным школьным требованиям. При определении школьной зрелости вра¬чами и педагогами оцениваются в первую очередь рост, масса тела и интеллект. Однако при оценке школьной зрелости необходимо учи¬тывать и социально-психологическую готовность ребенка к школь¬ному обучению. К сожалению, социальной зрелости, которую к тому же не легко оценить, не уделяется достаточного внимания. В результате в школу поступает достаточно много детей, которым хоте¬лось бы скорее играть, чем заниматься уроками. У них низкая рабо¬тоспособность, внимание еще неустойчиво и с предлагаемыми учи¬телем заданиями они справляются плохо, не в состоянии они и соблюдать школьную дисциплину.

Когнитивные теории во главу угла ставят развитие познавательной сферы, а развитие других сфер личности пытаются объяснить особен¬ностями развития интеллекта. Однако, по мнению Ж. Пиаже, создателя теории интеллектуального развития ребенка, нравственное развитие происходит во взаимосвязи с умственным, но все же иначе и зависит от опыта общения ребенка с окружающими людьми и предметами. Опи¬раясь на труды Пиаже об интеллектуальном развитии детей, американ¬ский психолог Лоуренс Кольберг разработал теорию нравственного развития ребенка, показывающую взаимосвязь морального обосно¬вания поступков и умственного развития.

В своих исследованиях Кольберг ставил детей и подростков перед гипотетическими моральными дилеммами. Например, ребенку предла¬гают прослушать рассказ с просьбой его оценить: "В одном городе серьезно заболела женщина. Врач сказал, что только одно лекарство, которое придумал местный аптекарь, способно вылечить ее. Лекарство стоило дорого, и муж заболевшей женщины смог собрать у всех своих родственников и знакомых только половину нужной суммы. Однако ап¬текарь, хотя и знал, что женщина умирает, отказался отпустить лекар¬ство за полцены или в долг. Тогда муж этой женщины ночью пробрался в дом аптекаря и украл нужное лекарство".

На основании ответов на такого рода задачи Кольбергом выделено три уровня, включающие в себя шесть стадий нравственного (конвен¬ционального) развития (цит. по Шевандрин Н.И., 1995):

Уровень 1. Предконвенциональный (с 4 до 10 лет) — поступки определяются внешними обстоятельствами, точка зрения других в рас¬чет не принимается.

110

Стадия 1. Ориентация на наказания — "Я должен сделать то, что обещал, иначе накажут" (слушается, чтобы избежать наказания).

Стадия 2. Ориентация на поощрения, однако — "Если ты меня оби¬дел, то и я тебя обижу" (эгоистические соображения взвимной выгоды, послушание в обмен на какие-то блага и поощрения).

Уровень 2. Конвенциональный (с 10 до 13 лет) — человек при¬держивается условий роли, ориентируясь при этом на принципы других людей.

Стадия 3. Ориентация на образец "хорошего мальчика/девочки" — "Я хочу делать то, что приятно другим" (желание одобрения со сторо¬ны значимых других людей и стыд перед их осуждением).

Стадия 4. Ориентация на авторитет — "Я обязан соблюдать закон" (хорошо то, что соответствует правилам).

Уровень 3. Постконвенциональный — "автономная мораль" (с 13 лет) — переносит моральное решение внутрь личности и начина¬ется с понимания относительности и неустановленности нравственных правил с постепенным пониманием и признанием существования некото¬рого высшего закона, выражающего интересы большинства. Заканчива¬ется формированием устойчивых моральных принципов, диктуемых собственной совестью, безотносительно к внешним обстоятельствам и рассудочным соображениям.

Стадия 5. Ориентация на общественный договор — "Я должен ис¬полнять эти законы, так как их установило общество".

Стадия 6. Ориентация на общечеловеческие этические принципы и нравственные нормы — "Поступай с другими так, как ты хотел бы, чтобы они поступали с тобой".

Слабоуспевающие и беспокойные дети легко оказываются аут¬сайдерами в классе. Такая ситуация часто ведет к разочаровани¬ям и враждебности к школе. Успеваемость у таких детей нередко становится ниже их потенциальных возможностей, а в поведен¬ческом плане возможны проявления агрессии. Ситуация может усугубиться возможным неправильным поведением родителей, когда они, испытывая серьезные опасения и даже разочарование в своем ребенке, лишают его невольно эмоциональной поддерж¬ки. Трудности социально-психологической адаптации к школе и отсутствие эмоциональной защищенности в родном доме откры¬вают дорогу к различным вариантам патологического личностно¬го развития таких детей.

Младшим школьникам свойственна высокая эмоциональная от¬зывчивость, и у них сильно развита потребность в движениях. При невозможности удовлетворить эту потребность у ребенка ухудшает¬ся внимание, быстрее наступает утомление. По этой же причине на

111

перемене дети бегают, дерутся и кричат. Особые трудности в школе испытывают дети холерического темперамента, черты которого наи¬более ярко выступают в критические периоды онтогенеза. Повы¬шенная возбудимость, неусидчивость и моторная расторможен-ность могут иметь и другие причины. В любом случае такие дети требуют к себе внимательного отношения родителей, педагогов и врачей. Следует помнить, что волевая активность младших школьни¬ков базируется преимущественно на побуждении извне, самостоя¬тельно они еще не могут проявлять достаточную выдержку и орга¬низованность, поэтому им необходим постоянный контроль со стороны взрослых.

Другой типичной причиной затруднений освоения учебной дея¬тельности является недостаточная сфорлшрованность у ребенка интеллекта пли отдельных его сторон. Такие дети имеют слабо выраженные нарушения памяти, внимания, мышления, речи или динамики психических процессов. Подобные нарушения возникают при различных вариантах задержки и асинхронии психического раз¬вития. Они могут быть следствием родовой травмы, перенесенного ребенком сотрясения головного мозга или тяжелого заболевания. Эти дети нуждаются не только в педагогической помощи (в ряде слу¬чаев они требуют обучения в специально созданных условиях — классы "выравнивания"), но и должны находиться под наблюдением школьного врача.

Большую роль в формировании интеллектуальной деятельности играют и социальные факторы. Так, педагогически запущенные дети, чьи родители имеют более низкий образовательный уровень, злоупотребляют алкоголем или конфликтуют между собой и практи¬чески воспитанием ребенка не занимаются, имеют очень бедный запас знаний, оказываются не подготовленными к школе и в силу этого испытывают трудности в обучении.

Со второго класса начинает складываться детский коллектив, и теперь дети начинают более болезненно реагировать на замечания взрослых, сделанные ими при товарищах, поскольку мнение свер¬стников приобретает для них весьма важное значение. Начинают выделяться "лидеры" и "отверженные", меняются взаимоотноше¬ния детей. В ряде случаев проблемы межличностных отношений со сверстниками и взрослыми выступают у некоторых детей на пер¬вый план и требуют анализа и коррекции. Родители таких детей ча¬сто говорят о них, что ребенок необщительный, у него нет друзей, "задразнили в школе", "моего ребенка не понимает учитель" и тому подобное.

112

АНТИДИСЦИПЛИНАРНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (ТРУДНОВОСПИТУЕМОСТЬ)

Трудновоспитуемыми называют детей, которые при нормальных педагогических мероприятиях не объединяются с коллективом свер¬стников и к тому же, как правило, плохо учатся. Они нуждаются в специальном педагогическом воздействии на протяжении многих лет, однако и в этом случае шансы на успех не очень велики. Трудно¬воспитуемость может быть обусловлена рядом причин. В отдельных случаях это наследственно обусловленная абсолютная эмоциональ¬ная холодность, которая порой может отражать подобное поведение с отсутствием эмоциональной отзывчивости по крайней мере одно¬го из родителей, что определяет атмосферу в семье. Можно предпо¬ложить, что и второй из родителей не слишком эмоционален, в про¬тивном случае их совместная жизнь едва ли была бы возможна. Чаще всего это люди, ориентированные на профессиональную дея¬тельность с внешне упорядоченными семейными отношениями.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА ПРИ ЖАЛОБАХ НА ТРУДНОСТИ АДАПТАЦИИ К ШКОЛЕ

1. Проверяется сохранность познавательных процессов: блок ди¬

агностических методик на вербальный и невербальный интеллект,

память, внимание, уровень развития речи, ручной праксис.

2. Проверяется обучаемость ребенка (задачи с дозированной по¬

мощью взрослых), сформированность элементов учебной деятельно¬

сти, внутреннего плана действий, произвольной регуляции поведения.

3. Анализируются особенности учебной мотивации ребенка,

уровень притязаний, интересы.

4. Обязательно проверяются учебные навыки ребенка, просмат¬

риваются тетради по математике, русскому языку, даются пробы на

чтение, письмо и решение задач.

5. Выясняется эмоциональный компонент неуспеваемости: как

ребенок относится к плохим (неудовлетворительным) оценкам; ка¬

кова типичная обратная связь по этому поводу со стороны взрослых

(родители, учителя); есть ли сферы деятельности, позволяющие ре¬

бенку компенсировать неуспех в обучении; по возможности вос¬

производится вся система межличностных отношений ребенка.

6. Выясняются типичные виды помощи родителей ребенку в уче¬

бе: кто занимается с ним, как много, какие приемы используют. Ана¬

лиз стиля родительского воспитания в семье в целом.

113

7. Собирается подробный анамнез развития ребенка, с чем роди¬тели связывают трудности обучения в школе.

Результатом обследования является возрастно-психологическое заключение. Оно должно отражать не только сам дефект, но сохран¬ные психические структуры, на которые можно опереться при его компенсации, а также важно описать актуальную социальную ситу¬ацию ребенка и ее возможности для адаптации и реабилитации. В беседе с родителями стремятся раскрыть не только психологичес¬кую структуру дефекта, но и подчеркивают положительные качества ребенка. Консультирование базируется на соблюдении интересов ребенка и щадящей форме сообщения родителям диагноза.

Настораживающими в плане возможности дезадаптации поведе¬ния на последующих этапах возрастного развития являются следую¬щие особенности поведения младших школьников (Лебединская К.С. и др., 1988):

— низкая познавательная активность и личностная незрелость, дис¬

социирующие с возрастающими требованиями к социальному статусу

школьника;

— сохраняющиеся с дошкольного возраста элементы моторной ра-

сторможенности, сочетающиеся с эйфорическим фоном настроения и

повышенной жаждой острых, бездумных впечатлений;

—усиление некоторых элементов влечений типа интереса к ситуаци¬ям жестокости и агрессии;

— немотивированные колебания настроения, а также конфликт¬

ность, взрывчатость и драчливость по мелким поводам (часто с замет¬

ными вегетативно-сосудистыми реакциями, завершающимися церебро-

астеническими явлениями);

— реакции протеста по поводу школьных занятий — прогулы уро¬

ков, невыполнение домашних заданий "назло" педагогам и родителям;

—гиперкомпенсационные реакции со стремлением обратить на себя внимание отрицательными формами поведения: грубость, намеренное невыполнение требований и другие;

— трудности и даже невозможность усвоения дальнейших разделов

школьной программы за счет как отсутствия интереса к учебе, так и

слабых интеллектуальных возможностей;

— нарастание тяготения к асоциальности (мелкие кражи, попытки

курения и алкоголизация), особенно при дефектах воспитания со сторо¬

ны семьи (пьянство родителей, безнадзорность или грубая авторитар¬

ность в стиле воспитания).

Глава 23

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПОДРОСТКОВОГО И ЮНОШЕСКОГО

ВОЗРАСТА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДА ВЗРОСЛЕНИЯ

Переход от детства к взрослости (взросление) охватывает почти десятилетие—от 11 до 20 лет. Весь этот период обычно подразделя¬ют на два этапа: подростковый возраст (отрочество) и юность (два периода — ранняя и поздняя юность). Однако их хронологические границы, как и всего переходного периода от детства к взрослости, часто понимаются по-разному.

В психологии условной границей между отрочеством и юностью чаще считается возраст 15 лет, а границей между первым и вторым периодами юности —17 лет.

Имеются различия в периодизации этапов взросления по полу: подростковый возраст определяется как 13-16 лет для мальчиков и 12-15 лет—для девочек; юношеский возраст у юношей начинается с 17 лет и заканчивается в 22-23 года, а у девушек он начинается с 16 лет и заканчивается в 19-20 лет (Кон И.С., 1980; Gesell A., 1956).

Ряд авторов (Петровский А.В. и другие., 1979) границы подрост¬кового возраста устанавливают между 11-12 и 14-15 годами, а возраст между 14-15 и 17 годами определяется ими как ранняя юность. При этом акцент делается на смене ведущих форм деятельности, обществен¬ном положении и уровне социализации личности в обществе.

В правовом отношении период взросления означает рост ответ¬ственности перед законом. Некоторые рубежи возрастной зрелости оп¬ределены юридически: в 14-16 лет молодые люди получают паспорт, в 18 лет — приобретают активное избирательное право, возможность вступить в брак и несут полную ответственность за уголовные пре¬ступления.

В медицинской литературе периодизация подросткового возрас¬та проводится с позиций физического и полового созревания (Паш¬кова В.А., 1973; Личко А.Е., 1985 и другие). Весь этап взросления здесь определяется как пубертатный (лат. pubertas — половая зре¬лость), и его обьино подразделяют на три периода:

— препубертатный — подготовительный период;

— собственно пубертатный период — бурная внутренняя

перестройка с наступлением половой зрелости (способность к

размножению);

115

— постпубертатный — достижение окончательной биологи¬ческой зрелости.

Если совместить это деление с принятыми в возрастной и педаго¬гической психологии категориями, то препубертатный период соот¬ветствует предподростковому возрасту, пубертатный — подростко¬вому, а постпубертатный — юношескому возрасту.

Следует отметить, что существует большая индивидуальная ва¬риативность процессов созревания, которая еще более усилилась начавшимся с 1950 года массовым ускорением темпов полового со¬зревания новых поколений (акселерация). Современные дети стали достигать полного своего физического роста и полового созревания в среднем на 1,5-2 года раньше, чем предыдущие поколения. Что же касается верхней границы взросления, приобретения социального статуса, то здесь положение изменилось в худшую сторону — удли¬нились сроки обучения и приобретения профессии, и это сдвигает начало самостоятельной трудовой деятельности к более старшим возрастным границам.

В пубертатном периоде происходит становление главных черт характера, т.е. основ личности. В это время выявляются и другие лич¬ностные компоненты: способности, наклонности, интересы, значи¬тельная часть социальных отношений.

Переход от опекаемого взрослыми детства к самостоятельности обнажает и заостряет все слабые стороны личности, делает ее осо¬бенно уязвимой и податливой неблагоприятным влияниям среды, поэтому подростковый возраст не случайно называют "трудным". Кроме того, бурные нейрогормональные перестройки у подростков также сопряжены с выявлением скрытых до этого генетически обус¬ловленных задатков. Именно на пубертатный период падает боль¬шинство дебютов эндогенных психических заболеваний.

Подростковый возраст как переходный от детства к зрелости всегда считался критическим. Кризис этого возраста значительно отличается от кризисов младших возрастов. Он является самым острым и самым продолжительным, т.к. вступление в взрослую жизнь не одномомент¬ное явление, а длительный процесс. При объективно наступающем взрослении социальная ситуация подростка, как правило, существен¬но не меняется, он остается учащимся и находится на иждивении ро¬дителей. Поэтому многие притязания подростка приводят к конфлик¬там, противоречиям с реальной действительностью, в чем и кроется суть, психосоциальная причина кризиса подросткового возраста.

У подростка также возникает необходимость сопоставления себя со сверстниками. Мнение ровесников нередко оказывается для под¬ростка более значимым, чем мнение родителей или учителей.

116

Центральным и специфическим новообразованием в развитии личности подростка является возникновение у него представления о себе уже не как о ребенке. Он начинает чувствовать себя взрослым, стремится считаться и быть взрослым. Это чувство взрослости как специфическое приобретение самосознания — стержневая особен¬ность личности, ее структурный центр. Он направляет всю соци¬альную активность подростка, его восприимчивость к усвоению норм, ценностей и способов поведения взрослого.

В этот период становится предметом сознания и такая мощная биологическая потребность, как половое влечение, в связи с чем воз¬никает масса напряженных переживаний и меняется вся эмоцио¬нальная сфера подростка.

На новый уровень поднимаются интеллектуальные возможнос¬ти подростка и его самосознание, расширяется кругозор, появляют¬ся новые интересы и планы на выбор профессии.

Если на ранних этапах (12-14 лет) уровень самосознания обеспе¬чивает подростку лишь возможность самовыражения и самоутвер¬ждения, то на завершающем этапе (15-17 лет) — возможность само-определения, установления своего места в обществе и профессиональной ориентации (Божович Л.И., 1978).

Таким образом, рассматриваемый возраст характеризуется макси¬мальными диспропорциями в уровне и темпах физического и психи¬ческого развития, выраженными противоречиями социального харак¬тера, порождающими в ряде случаев аномальные формы поведения.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ПОДРОСТКА И ЮНОШИ

Психологический возраст—качественная характеристика психи¬ки человека и часто не совпадает с нашим житейским представлени¬ем о количестве прожитых им лет. Особенно наглядно эта закономер¬ность видна в школьном коллективе: некоторые дети вступают в подростковый период начиная с 4-го, даже 3-го класса, другие поз¬же —с 5-го класса школы. Переход в следующий возрастной период— раннюю юность, у некоторых детей начинается уже в 7-м классе, другие остаются подростками вплоть до 9-11-го класса.

Особенности подростка. На формирование личности подростка социальные факторы оказывают ведущее влияние, а биологичес¬кие — опосредованное.

Социальными факторами психического развития являются:

• переход из начальной в среднюю школу, где занятия ведутся многими учителями-предметниками, что существенно меняет учеб¬ную деятельность и общение школьников и учителей;

117

• расширение общественной, социально-полезной деятельнос¬

ти школьника в классе и в школе, расширение круга общения со свер¬

стниками;

• происходит изменение положения ребенка в семье, где ро¬

дители больше начинают доверять ему, поручать выполнение бо¬

лее сложной домашней работы и включать в обсуждение семей¬

ных проблем.

Биологическими факторами психического развития являются:

• начало полового созревания, влияние новых гормонов на

центральную нервную систему;

• бурный рост и физическое развитие с перестройкой всех ор¬

ганов, тканей и систем организма.

Половое созревание как главный биологический фактор в этом возрасте влияет на поведение подростка не прямо, а опосредованно. Агрессивность по отношению к старшим, негативизм, упрямство, бравирование своими недостатками, драчливость и т.д. появляются не из-за самого полового созревания, а через посредство соци¬альных условий существования подростка—его статуса в коллекти¬ве сверстников, взаимоотношений со взрослыми. За каждой внеш¬ней реакцией подростка стоит своя психологическая причина. Действия подростков, которые внешне выглядят как непослушание или оцениваются как "глупые", "необъяснимые" ("эффект неадек¬ватности") часто вытекают из особенностей данного этапа взросле¬ния — этапа становления личности.

Общение со сверстниками. Отношения с товарищами находятся в центре жизни подростка, во многом определяя все остальные сто¬роны его поведения и деятельности. Для подростка важно не просто быть вместе со сверстниками, но и, главное, занимать среди них удовлетворяющее его положение. Именно неумение, невозмож¬ность добиваться такого положения чаще всего является причиной недисциплинированности и даже правонарушений подростков (фрустрация потребности "быть значимым в глазах сверстников"). Это сопровождается и повышенной конформностью подростков по отношению к подростковым компаниям. Один зависит от всех, стре¬мится к сверстникам и подчас готов выполнить то, на что его подтал¬кивает группа.

Родители часто все трудности проблем общения своего ребенка списывают за счет недостатков тех детей, с шторыми общается их сын или дочь. Однако исследования показывают, что начиная с 6-го класса у подростков начинает интенсивно развиваться личностная и межлич¬ностная рефлексия, в результате чего они начинают видеть причины конфликтов, затруднений или, напротив, успешности в общении со сверстниками в особенностях собственной личности. Родителям и

118

учителям следует учитывать это стремление подростка быть лично ответственным за успешность своего общения с окружающими.

Общение со взрослыми. Важность для подростка его общения со сверстниками не должна скрывать от воспитателей важность для него проблем взаимоотношений со взрослыми. Главный источник трудностей общения подростков со взрослыми — непонимание взрослыми внутреннего мира подростка. Чем старше становится подросток (с 5-го по 8-й классы), тем меньшее понимание он находит у взрослых. Взрослые неосознанно стремятся сохранять "детские" формы контроля и общения с детьми, фрустрируя тем самым по¬требности подростка в признании его равноправным партнером в общении со взрослыми. Результирующей этой фрустрации стано¬вится противопоставление подростком себя, своего "Я" взрослым, потребности автономии.

Психологи отмечают также, что у подростков резко возрастает способность к эмпатии по отношению ко взрослым, стремление им помочь, поддержать, разделить их горе или радость. Взрослые чаще в подростке замечают не это, а только негативные стороны его поведе¬ния. Кроме того взрослые в лучшем случае сами готовы проявить сочувствие и сопереживание к подростку, но совершенно не готовы принять подобное отношение с его стороны к себе.

Общение со сверстниками противоположного пола. Появля¬ющееся в отрочестве чувство взрослости толкает подростка и к осво¬ению "взрослых" типов поведения и во взаимоотношениях со свер¬стниками противоположного пола. Интерес к взаимоотношениям полов существенно меняет отношение к самому себе, своей поло¬вой идентификации: "Я как мужчина" и "Я как женщина". Особое значение здесь придается личной привлекательности.

У младших подростков интерес к противоположному полу часто вначале проявляется в неадекватных формах (у мальчиков — "зади¬ристость", а у девочек демонстрация игнорирования). Позднее отно¬шения усложняются: исчезает непосредственность в общении, появ¬ляются смутные чувства влюбленности со страхом насмешек и поддразниваний со стороны сверстников. У старших подростков об¬щение между мальчиками и девочками становится более открытым, а привязанности к сверстнику противоположного пола становятся интенсивнее и могут быть причиной сильных негативных эмоций при отсутствии взаимности.

Пубертатный кризис. Традиционно главные трудности подро¬сткового возраста принято было связывать с "кризисом 13 лет", когда ломка старых психологических структур приводит к взрыву непослу¬шания и трудновоспитуемости подростка.

119

Одни исследователи причину этого кризиса ассоциировали только с биологическими влияниями полового созревания, считая кризисные явления мало связанным с особенностями воспитания. Однако боль¬шинство психологов основную причину столь бурных поведенческих проявлений усматривают в особенностях социально-психологической ситуации развития подростка: взрослые не перестраивают своего пове¬дения, сохраняя "детские" формы взаимоотношений с подростком в ответ на формирующееся "чувство взрослости" подростка. Подросток стремится быть взрослым и совершать "взрослые поступки", хотя в со¬циально-психологическом плане он к этому еще не готов.

Интересно отметить, что субъективно сложности воспитания и родители, и учителя связывают не с кризисом как таковым, когда начинается и идет распад, ломка прежних психологических образо¬ваний, а с посткризисным периодом, падающим на возраст 14-15 лет (7-8-й классы). Трудным для окружающих подростка становится пе¬риод созидания, формирования новых психологических образова¬ний. Перенос на этот возраст прежних воспитательных мер оказыва¬ется чрезвычайно неэффективным (Масгутова С.К., 1988).

Особенности юности. Юность—период жизни после отрочества до взрослости, и главной проблемой здесь будет являться проблема выбора жизненных ценностей.

Центральное новообразование ранней юности — самоопреде¬ление старших школьников. Психологами подчеркивается много-аспектность этого новообразования, включающего потребность за¬нять внутреннюю позицию взрослого человека, осознать себя в качестве члена общества, понять свое назначение.

В зарубежной психологии в качестве аналога понятия "самоопре¬деление" выступает категория "психосоциальная идентичность", раз¬работанная американским психологом Э. Эриксоном (1968). В его понимании взросление рассматривается как "нормативный кризис идентичности ", поворотная точка развития личности. В период тако¬го кризиса в равной мере обостряется как личностная уязвимость, так и возможности для нового витка личностного роста. Личность как бы оказывается перед выбором между двумя альтернативными возмож¬ностями: одна ведет к позитивному, а другая — к негативному его направлениями. Симптомы кризиса в норме полностью исчезают, но в случае преобладания негативных явлений они закрепляются, став характерологическими особенностями личности.

Выделяют несколько типовых вариантов формирования идентич¬ности (Д. Марше):

• "диффузная" идентичность — еще не сложившаяся и не опре¬деленная, так как человек не вступил в пору кризиса и не прошел испытания с определением себя;

120

• предрешенный вариант развития — индивид ранее поло¬

женного срока включился во "взрослую" систему отношений, сде¬

лав это не самостоятельно, а под чужим влиянием (неблагоприят¬

ный фактор для становления личностной зрелости);

• "проба ролей" в попытках выработать самоидентичность —

выражается в интенсивном "поиске самого себя";

• "зрелая идентичность" — кризис завершен, и чувство соб¬

ственной определенности обретено, начинается самореализация.

В ряд наиболее объективно и субъективно важных для юношей проблем может быть поставлена проблема смысла жизни. Раз¬мышления о себе и своем жизненном предназначении у юношей в явной форме встречаются довольно редко. Бытует даже мнение сре¬ди них, что "если человек задается подобными вопросами, то, значит, пора умирать" (Снегирева Т.В., 1991). Однако потребность в смысле жизни характеризует взрослые формы поведения, и в процессе взросления она образует именно тот "узел", который позволяет че¬ловеку строить свою жизнь не как последовательность разрозненных случайностей, а как целостный процесс, имеющий цели и преем¬ственность. Кроме того, она помогает человеку интегрировать все свои способности, максимально их использовать, следуя выработан¬ной концепции жизни.

В юности совершается открытие своего внутреннего мира, ко¬торое сопровождается переживанием его исключительной цен¬ности. С одной стороны, это создает условия для того, чтобы заду¬маться о смысле своего существования, но, с другой стороны, проблема смысла жизни не только мировоззренческая, но и впол¬не практическая. Ответ на нее содержится не во внутреннем мире, а вне его — в мире реальном, в мире, где будут раскрываться способности молодого человека, в его деятельности и чувстве со¬циальной ответственности. Именно этого еще не имеется у юно¬ши в начале жизненного пути. Таким образом, замыкаясь на са¬мом себе, поиск смысла жизни как бы обречен на то, чтобы оставаться лишь упражнением юношеского мышления. Юноше важно знать, что смысл жизни надо искать в окружающем его мире, а не только внутри себя.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И ВЗРОСЛЕНИЕ

Главными опорными признаками физического созревания явля¬ются: скелетная зрелость, появление вторичных половых признаков и период скачка в росте.

121

Показатели соматического созревания (ЛичкоА.Е.,1985)

Название периода Возраст (годы) Развитие вторичных половых признаков Рост

(см) Масса тела (кг)

Мужской пол

Предподростко-вый (препубертатная фаза) 10-11 Начало увеличения полового члена и яичек. Начало бурного роста тела (в среднем 5 см в год) 141± 6 34+7

Младший подро¬стковый (1-я пу¬бертатная фаза) 12-13 Единичные пушковые у корня полового члена. Начало частых эрекций. В конце — набухание грудных желез, ломка голоса. 152*

7 43+7

Средний подро¬стковый (2-я пу¬бертатная фаза) 14-15 Густые длинные курчавые волосы на лобке в виде треугольника. Еди¬ничные волосы в подмышечной впадине. Пушок на верней губе. На¬бухание грудных желез. Первые эя¬куляции (поллюции, онанизм). Ин¬тенсивный рост скелета (на 7 см в год), начинает выступать кадык. 165+ 8 52+8

Старший подро¬стковый возраст (3-я пубертатная фаза) 16-17 Оволосение лобка в виде ромба (рост волос к пупку). Обильный рост волос в подмышечной впа¬дине. Рост усов, пушок на щеках и подбородке. Замедление роста (2-3 см в год). Стойкий мужской тембр голоса. 174+ 7 62±9

Послеподростко-вый (постпубер¬татная фаза) 18-19 Рост бороды, появление волос на груди. Резкое замедлегше роста скелета (1 см в год). 175+ 7 64+8

Женский пол

Предподростко-вьш 10-11 Рост костей таза. Единичные во¬лосы на лобке. Начало роста молочных желез. 141 + 6 34±7

Младший подро¬стковый (1-я пу¬бертатная фаза) 12-13 Первые месячные (обычно без овуляции), интенсивный рост волос на лобке. Единичные воло¬сы в подмышечной впадине. Пигментация сосков. Иотенсив-ный рост скелета (7 см в год) 154+ 7 44+8

Средний подро¬стковый (2-я пу¬бертатная фаза) 14-15 Волосы с лобка переходят на внутреннюю поверхность бедер. Рост волос в подмышечной впа¬дине. Возможность нормальной беременности. Замедление роста скелета (2-3 см в год). 160+ 6 53 ±8

Старший подрост-ковый возраст (3-я пубертатная фаза) 16-17 Регулярные месячные. Остановка роста скелета. 1621

6 55±8

Послеподрсстковый (постпубертат! тя фаза) 18-19 Без изменений в сравнении с предыдущим периодом.

122

На вопрос о влиянии соматического развития (темпа созревания, соматической конституции) на психические процессы и свойства личности ответить нелегко. Дело не в том, что генетические факторы не имеют самостоятельного значения. Вероятно, что определенные гены несут программы развертывания как физических, так и ряда психических свойств. Но, имея дело с поведением и сложными пси¬хическими свойствами человека, довольно трудно однозначно раз¬делить их генетические и социальные детерминанты.

Если непосредственное влияние телосложения на психику про¬блематично, то опосредованное его влияние бесспорно. Известны три главных соматотипа: эндоморфный (рыхлый, с избытком жира), мезоморфный (стройный, мускулистый) и эктоморфный (худой, костлявый). Во всех возрастах наиболее привлекателен ме¬зоморфный, а наименее — эндоморфный тип. Со стройным, мус¬кулистым типом подростки ассоциируют качества вожака, спортивность, энергичность и тому подобное. Напротив, толстяк, "жирный" часто является предметом насмешек. Много трудностей в отношениях со сверстниками и у ретардантов, особенно на фоне всеобщей акселерации. Одни подростки, осознав свою физичес¬кую слабость, пассивно смиряются с ней или начинают испыты¬вать чувство неполноценности. Другие компенсируют недостаток в других сферах — учебе или усиленно занимаются спортом. Вы¬бор этих вариантов во многом зависит от позиции взрослых—ро¬дителей, учителей. У девочек телосложение и оценка со стороны сверстниц также взаимосвязаны, но менее тесно, чем у мальчиков. Влияние телосложения на личность не однозначно и не фатально. Одни и те же качества имеют не одинаковое значение на разных этапах развития. Если вначале подростку для самоутверждения сре¬ди сверстников достаточно роста и физической силы, то позже на первый план выступают интеллектуальные и волевые качества и тот, кто шел по линии наименьшего сопротивления, может оказать¬ся в трудном положении.

Как уже отмечалось, все процессы созревания в период взросле¬ния протекают крайне неравномерно и неодновременно, причем это проявляется как на межиндивидуальном уровне (один мальчик может быть послепубертатным, другой — пубертатным, третий — допубертатным), так и на уровне внутрииндивидуальном (разные биологические системы того же человека созревают не одновремен¬но). В этой связи актуальными для врачей, психологов и педагогов становятся вопросы, связанные с феноменами ускорения (акселера¬ция), замедления (ретардация) и искажения (дизонтогенез) процес¬сов развития и созревания.

123

Акселерация развития как массовое явление проявилась во второй половине XX столетия. В прошлых поколениях половое со¬зревание у мальчиков начиналось в 13-14 лет, у девочек в 12-14 лет и завершалось у юношей в 20-23 года, у девушек в 18-20 лет.

Причины акселерации неизвестны. Есть предположения о влия¬нии на эти процессы солнечной активности, урбанизации, смешан¬ных браков. В конце 70-х — начале 80-х годов появились признаки спада акселерации.

Наиболее неблагоприятной считается акселерация по типу интенсификации физического развития. Первые фазы пуберта¬та при этом наступают своевременно, но затем (в 13-15 лет) под¬росток скачком, за 1-2 года, проходит2-ю и 3-ю фазы ив 14-16 лет выглядит как взрослый. В период такого интенсивного роста у подростков наблюдаются сердцебиения, колебания артериально¬го давления, обмороки, ознобы, потливость, колебания настрое¬ния, конфликтность и т.д.

Ретардация развития — термин используется как противопо¬ложность акселерации, т.е. задержка, запаздывание физического, сексуального и интеллектуально-личностного созревания. Для психологов, педагогов и психиатров наибольшее значение имеет задержка психического развития ребенка (ЗПР). Конечно, ЗПР мо¬жет быть следствием раннего воздействия вредности на мозг ре¬бенка (родовые травмы, тяжелые соматические болезни младен¬ца) — "преимущественно энцефалопатическая" форма ЗПР, но гораздо чаще встречается "преимущественно дизонтогенетичес-кая" форма ЗПР как истинная аномалия самого процесса созрева¬ния мозга и психики. Ретардация психического развития тесней¬шим образом связана с проблемой школьной неуспеваемости в младшей школе. Таких детей нужно направлять в "классы выравни¬вания", где несколько увеличены сроки прохождения школьной программы, щадящий режим, проводится и специальная общеук¬репляющая терапия. Как правило, в дальнейшем большая часть де¬тей в развитии "догоняет" своих сверстников и может обучаться в обычных классах. ЗПР следует отличать от олигофрении, где психи¬ческое развитие останавливается, такие дети в массовой школе обу¬чаться не могут.

Ретардацию психического развития следует также отличать от психического инфантилизма. Психический инфантилизм проявляет¬ся в незрелости эмоционально-волевой сферы и вызван нарушени¬ем синхронности созревания эмоциональных, волевых и интеллекту¬альных процессов. Инфантилизм может быть гармоническим, дисгармоническим, органическим, осложненным или неосложнен-

124

ным, однако всегда сохраняется термин "инфантилизм", поскольку инфантилизм и есть основная сущность этого состояния.

При ретардации подразумевается, что со временем отставание может быть наверстано, а при инфантилизме большинство его при¬знаков не исчезает и сохраняется у взрослых. Кроме того, ретардация может также включать и задержку интеллектуального развития, чего обычно не бывает при инфантилизме. При инфантилизме на первый план выступает задержка развития в эмоционально-волевой сфере. Таким образом, инфантилизм представляет собой различные вари¬анты более стойкой, чем ретардация, задержки физического, сексу¬ального и личностного развития.

Дети с инфантилизмом также нередко оказываются в числе неуспе¬вающих в школе, но эта неуспеваемость обусловлена не нарушениями в познавательной сфере ребенка, а связана с детскостью и наивностью поведения, желаниями игры, поздним формирование школьных интере¬сов, чувства долга. Такие дети отвлекаемы, им трудно сосредоточиться, они не удерживают инструкции педагога. В двигательной сфере много лишних движений, порывистости, задержка моторики особенно прояв¬ляется в рисовании, письме, ручном труде. Синдром двигательного из¬лишества и есть проявление моторного инфантилизма, что отражает за¬держку в созревании корковых механизмов движений. В моторике отражается преобладание экстрапирамидной системы над пирамидной вследствие еще недостаточной зрелости последней.

Полагают, что гармонический психический инфантилизм связан с задержкой формирования лобных систем мозга. Именно это приво¬дит к недоразвитию личности в целом. При осложненных формах инфантилизма он сочетается с задержками развития других систем, например, речи.

1. Гармонический (психофизический) инфантилизм — выяв¬

ляется с первых классов школы. Грацильное телосложение, детские

манеры сохраняются и в пубертате, характерна наивность при доста¬

точном запасе знаний, предпочитают компании детей более младших

по возрасту.

2. Психический инфантилизм на фоне нормального или акселери-

рованного физического развития — касается прежде всего интересов и

поведения. Морально-этические принципы формируются медленно,

они долго остаются "детскими", хотя интеллектуальное развитие чаще

всего достаточное. Детскость психики проявляется и в выражении лица:

внешний вид по типу "лицо ребенка на туловище взрослого".

Отдельные черты психической инфантилизации могут наступить вследствие неправильного воспитания — гиперпротекции, воспитания по типу "кумира семьи" и других.

3. Дисгармонический инфантилизм связан с недостаточностью

функций гипофиза и половых желез {эндокринопатический инфан¬

тилизм) или возникает в силу общего соматического заболевания —

125

туберкулеза, бронхиальной астмы, ревматизма и других (соматоген¬ный инфантилизм). При этом могут быть признаки как физической, так и психической незрелости.

Дизонтогенез — включает как ретардацию, акселерацию, так и асинхронию развития. При этом различные морфо-функциональ-ные системы организма развиваются крайне неравномерно.

При психическом дизонтогенезе (Ковалев В.В., 1976) имеет ме¬сто неравномерное психическое развитие с выраженным опереже¬нием одних психических функций и свойств с отставанием других. Выделяют два основных типа психического дизонтогенеза.

Первый тип асинхронии психического развития характерен для олигофрении и задержек психического развития, включая со¬стояния общего и частичного (парциального) психического ин¬фантилизма.

Главным признаком здесь является запаздывание перехода от природно-психических (влечения, возбудимость-инертность и др.) к социально-психическим (интересы, склонности и др.) свойствам личности. Однако общая закономерность единства биологического и социального, при ведущей роли последнего, сохраняется. Это не распространяется на глубокие степени слабоумия (идиотия, выра¬женная имбецильность), хотя во всех других случаях именно соци¬ально-психическое играет решающую роль в приспособлении, хотя и на низком уровне, к жизни в обществе.

Второй тип асинхронии психического развития свойственен психопатиям в периоде их становления и в какой-то степени детской шизофрении. Здесь также происходит неравномерное развитие ком¬понентов и свойств психики — недостаточность или усиление ее природно-психических свойств (влечения, возбудимость-инерт¬ность нервной системы и другие) заметно диссоциируют с социаль¬но-психическими компонентами личности, причем последние часто акселерируют.

Следует обратить внимание на наличие достаточно выраженных личностных реакций на нарушения природно-психических компо¬нентов — это различные реакции гиперкомпенсации, но они все-таки вторичные психические образования и не являются процессу¬альными в собственном смысле слова.

Знание проблем психического дизонтогенеза приобретает боль¬шое значение в детской психиатрии. Как известно, в психиатрии нега¬тивными симптомами принято называть симптомы стойкого или временного выпадения психических функций (например, ослабле¬ние памяти, симптомы слабоумия и др.), в то время как позитивные (продуктивные) симптомы являются качественно новыми психи-

126

ческими образованиями и связаны они с возбуждением сохранных механизмов мозга (галлюцинаторно-бредовые, аффективные и дру¬гие симптомы).

Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие, по¬этому при психических заболеваниях у детей, наряду с негативными и продуктивными симптомами, которые идут от уже сформирован¬ных мозговых структур, большое место в оформлении клиники бо¬лезни принадлежит так называемым негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам.

Негативные дизонтогенетические симптомы связаны не с болезненным выпадением некоторых психических функций, а с при¬остановкой, задержкой их онтогенетического созревания. Здесь мо¬гут быть задержки развития мышления, речи или психомоторики, а также различные варианты проявлений диспропорций развития тем¬перамента, влечений и эмоционально-волевой сферы.

Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в сво¬ей основе также не болезненный процесс, а явление дисфункции созревания, возрастной незрелости функциональной системы. Это часто сопровождается возбуждением с фиксацией и автоматизаци¬ей способов реагирования, свойственных незрелым механизмам мозга того или иного периода онтогенеза. Так возникают симптомы типа эхолалии, эхопраксии, различные стереотипные движения, сте¬реотипные страхи, ипохондрические переживания, сверхценные ув¬лечения, метафизическая "интоксикация" и другие.

В детской психиатрии выделяют большую группу синдромов пси¬хических нарушений, которые в другие возрастные периоды обычно не встречаются. Эти синдромы отражают не столько природу заболева¬ния, сколько тип нервно-психического реагирования, свойственный дан¬ному возрасту.

1. Синдром невропатии — "врожденная" (конституциональная)

нервность. Характеризуется повышенной возбудимостью с неустой¬

чивостью вегетативных функций (срыгивания, рвота, запоры, нару¬

шения аппетита, избирательность питания, субфебрилитет, вегетатив¬

ные кризы и обмороки), быстрой истощаемостью с пугливостью и

страхом всего нового. Встречается в возрасте до 3 лет. Синдром нозо-

логически неспецифичен, хотя чаще встречается в структуре резиду-

ально-органической недостаточности ЦНС. Скорее, он связан с "дис¬

функцией созревания", т.к. возникает не сразу после рождения, а

спустя 3-4 месяца. В видоизмененном виде элементы его сохраняются

вплоть до подросткового возраста. Характеризует соматовегетатив-

ный уровень реагирования.

2. Ранний детский аутизм — почти полное отсутствие потребно¬

сти в контакте с окружающими, безразличие к близким, эмоциональная

127

128

холодность, страх новизны, приверженность к порядку и стереотипии. Встречается относительно редко — у 2 детей на 10 тысяч школьников.

Еще в 3 месяца жизни у них наблюдается отсутствие "комплекса оживления", замедлено формирование навыков самообслуживания, но отчетливо аутизм проявляется в возрастном диапазоне от 2 до 5 лет. Такие дети одиноки и молчаливы — редко сами задают вопросы и гово¬рят. В их поведении замечаются своеобразные потряхивания кистей и подпрыгивания, которые, возможно, являются эквивалентом положи¬тельных эмоций.

Прогноз зависит от нозологической принадлежности синдрома. В отличии от шизофрении, он не является процессом и характеризует ано¬малию развития с преимущественным соматовегетативным и психомо¬торным уровнем реагирования.

3. Двигательнаярасторможенность (гиперкинетический или ги¬

пердинамический синдром) — характеризует психомоторный уровень

реагирования. Встречается у 5-10% школьников начальных классов,

чаще у мальчиков. Его проявления замечаются в возрастном диапазоне

от 1,5 до 15 лет с максимумом в 6-10 лет.

Ребенок в постоянном движении, неусидчив, все трогает, хватает, бегает, внимание привлекается с трудом, задает массу вопросов, а отве¬ты не слушает (синдром дефицита внимания). В анамнезе у таких детей часто встречается патология внутриутробного периода развития — недоношенность, трудные роды и тому подобное. При обследовании иногда обнаруживаются нарушения гнозиса, праксиса и сочетание син¬дрома с эпилепсией и олигофренией.

4. Синдром уходов и бродяжничества (аффективный уровень ре¬

агирования) — характерен для возрастного диапазона от 7 до 17 лет,

чаще — 10-11 лет (до 0,5% школьников).

У детей обидчивых, сенситивных, с чертами эмоционально-волевой неустойчивости и инфантильности первый уход из дома чаще фиксиру¬ется после родительского наказания. У гипертимно-неустойчивых под¬ростков уходы из дома чаще являются проявлениями реакции эманси¬пации или жажды впечатлений. Безмотивные уходы и бродяжничество должны настораживать в плане возможности наличия дисфории или расстройств влечений (эпилепсия, шизофрения).

5. Синдром страхов (аффективный уровень реагирования) —

наиболее характерен для конца дошкольного — начала школьного воз¬

раста.

Вариантов синдрома много, но чаще бывают беспричинные страхи, или причина их неадекватна, иногда заметна наклонность к генерализа¬ции страхов. Различают страхи навязчивые (фобии), сверхценные, бре¬довые и бессодержательные (витальные, с вегетативным сопровождени¬ем). Особое место занимают ночные страхи, которые чаще встречаются в более младших возрастных группах.

6. Дисморфобия-дисморфомания — болезненная (навязчивая,

сверхценная или бредовая) убежденность в неправильном анатомичес-

ком сложении или функционировании тела или отдельных его частей, часто с требованиями косметологических операций. Встречается обыч¬но в подростково-юношеском возрасте и представляет значительные трудности отграничения от пика естественного возрастного повышен¬ного интереса к своей внешности у подростка (здоровое недовольство своей внешностью — "синдром гадкого утенка").

6. Нервная (психическая) анорексия — заключается в сознатель¬

ном ограничении в еде с целью похудания. Чаще встречается у девочек-

подростков и в юношеском возрасте (примерно 1 случай на 200 школь¬

ниц). Очень часто сочетается с убежденностью в собственной

"излишней полноте".

К быстрому похуданию с появлением нейроэндокринных рас¬стройств (прекращение менструаций и другие) часто приводит вызыва¬ние искусственной рвоты после каждого приема пищи. Самоограниче¬ния в пищевом режиме и сами мотивы такого поведения тщательно скрываются от окружающих, особенно от родителей.

Нервная анорексия в некоторых случаях переходит в нервную були-мию (волчий голод). Последнюю иногда рассматривают как самостоя¬тельное нарушение.

7. Метафизическая (философическая) "интоксикация" и

странные увлечения — встречаются обычно в интервале от 11 до 17

лет при шизофрении и шизоидной психопатии. Подростки, в ущерб

всем другим делам, сосредоточены на бесплодных размышлениях фило¬

софского, религиозного или другого теоретического плана. Это стрем¬

ление быстро приобретает сверхценный характер и сопровождается

необычными увлечениями — изучением редкого иностранного языка,

коллекционированием гвоздей или помета птиц и так далее. Важно отме¬

тить, что вся эта деятельность не соответствует реальным знаниям и

возможностям подростка, не корригируется, поглощает все его время и

носит болезненный характер.

СЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ВЗРОСЛЕНИЕ

Формирование половой зрелости в период взросления включает в себя два взаимосвязанных процесса: биологический процесс сек¬суального развития и психосоциальный процесс усвоения индиви¬дом своей половой роли, признания ее обществом. Оба эти процесса не идут синхронно хотя бы потому, что даже достигнув биологичес¬кой половой зрелости, взрослеющий человек еще не в состоянии выполнять полноценно отцовские или материнские обязанности, содержать семью.

В сексуальном развитии подростка и формировании его половой роли наряду с генетико-биологическим фактором (половая диффе-ренцировка мозга во внутриутробном периоде) большое значение

5 Сидоров П И. и др. Т. II 129

имеет воспитание, полоролевое поведение родителей и собствен¬ный опыт первых сексуальных контактов.

Биосоциальная половая роль подростка может развиваться в сто¬рону адекватной и гармоничной гетеросексуальности или отклоне¬ний от нее: бисексуальности, гомосексуальности, транссексуально¬сти, нарушений сексуального поведения, включая преступное. Необходимо отметить, что особенности полоролевого поведения ребенка, подростка, юноши находятся в тесной взаимной связи со становлением его характера и личности.

Хотя только в период полового созревания сексуальность и сек¬суальное поведение становятся доминирующими, их элементы про¬слеживаются с раннего возраста. 3. Фрейд правильно определил главные ступени детского сексуального развития и его отдельные черты, однако предложенное им деление в своей исходной форме не подтвердилось эмпирически.

В современной сексологии выделяют несколько периодов форми¬рования и проявления сексуальности человека: парапубертатный, препубертатный, пубертатный, переходный, зрелой сексуальности и инволюционный (Маслов В.М., Ботнева Г.В., Васильченко ЕС, 1983).

1. Парапубертатный период (1-7лет) — характеризуется фор¬

мированием полового самосознания. Правильное представление о

своей половой принадлежности формируется у ребенка уже к 1,5-2

годам, а к 3-4 годам возникает и понимание ее необратимости. Даже

иронические попытки взрослых исказить половую принадлежность

ребенка вызывают у него бурный протест и негодование. С этого

времени также появляется своеобразное любопытство и исследова¬

тельские манипуляции с половыми органами. Характерны вопросы

о деторождении, строении тела, а также игры с обнажением, демон¬

страцией и созерцанием половых органов.

Встречающаяся в этом возрасте ранняя допубертатная мастур¬бация выходит за рамки возрастной сексуальной любознательности и чаще всего является реакцией на эмоциональную депривацию, забро¬шенность или деспотичное обращение взрослых. Наказания и осужде¬ние за сексуальные игры, сцены насилия и развратные действия стар¬ших могут отрицательно влиять на становление сексуальности в будущем. При этом конкретное содержание подобных ситуаций обычно амнезируется, но их аффективная насыщенность может создавать усло¬вия для парциальных психических задержек, препятствующих впослед¬ствии становлению гармонии в браке.

2. Препубертатный период (7-13 лет) — характеризуется ста¬

новлением стереотипа полоролевого поведения в континууме мас¬

кулинности — феминности.

130

Усвоение ребенком стандартов мужского или женского поведе¬ния зависит от групповых ценностей ближайшего окружения и влия¬ния целенаправленного формирования взрослыми ожидаемых ка¬честв мужественности или женственности.

В начальной школе однородный коллектив детсадовской группы обычно распадается на "враждующие" группировки девочек и мальчиков. Игровая межгрупповая агрессия ("все мальчишки — драчуны..." или "все девчонки—плаксы и ябеды...") является типич¬ным проявлением начала дифференциации половых ролей.

Во второй половине препубертатного периода происходит всплеск привязанности к родителю своего пола. Межполовые кон¬такты в этот период носят конкретно-иммитатационный характер, часто утрированно пародируя мужской или женский стереотип в кругу сверстников. Мнение последних выступает здесь в качестве важного социализирующего фактора, разрушающего феминные стереотипы у мальчиков и маскулинные — у девочек.

Встречающаяся в этом возрастном диапазоне мастурбация у маль¬чиков чаще идет по механизмам подражания более старшим подросткам, а у девочек чаще связана с общим ускорением полового развития или ускорением парциальным—с повышением сексуальной возбудимости, чаще в результате резидуального органического поражения нервной системы.

3. Пубертатный период (12-18 лет) — характеризуется про¬

буждением полового влечения (либидо), первыми менструациями у

девочек и первыми эякуляциями (чаще при ночных поллюциях) у

мальчиков. Для многих мальчиков (70-75%) и некоторых девочек это

служит толчком к началу мастурбации. Завершается пубертатный

период у большинства началом половой жизни около 19 лет.

Для пубертатного периода характерны вначале платонические мечты и фантазии, ухаживание со стремлением к духовному обще¬нию (формирование платонического либидо), а затем и эротические фантазии, ухаживание со стремлением к физическому общению — эротические ласки и игры (формирование эротического либидо).

В пубертатном периоде идет окончательное формирование пси¬хосексуальных ориентацией, т.е. выбора объекта полового влечения с его индивидуальными особенностями — половой принадлежнос¬тью, типом внешности, "рисунком" поведения.

4. Переходный период (16-26 лет) — фантазии приобретают

сексуальный характер, имеет место мастурбация, начало половой

жизни и наблюдаются первые сексуальные эксцессы (происходит

формирование сексуального либидо).

5* 131

5. Период зрелой сексуальности (22-55 лет) —характеризуется

регулярной половой жизнью, вхождением в полосу условно-физио¬

логического ритма (УФР).

6. Инволюционный период (51-70лет) — характеризуется сни¬

жением половой активности, регрессом либидо до уровня эротичес¬

кого и платонического.

Каждому из первых трех периодов становления сексуальности свойственна фазность: сначала идет выработка установки к соответ¬ствующему ролеполовому поведению, а в дальнейшем — ее реали¬зация (научение) с закреплением на практике.

Фаза выработки установки (первая фаза) включает накопление информации о взаимоотношениях полов и своей половой роли.

Научение и закрепление (вторая фаза) характеризуется приобре¬тением навыков в игровых ситуациях (парапубертатный и препубер-татный периоды) или реализацией полового влечения в реальных ситуациях — общение, петтинг, половой акт (пубертатный и переход¬ный периоды).

Для подростков-юношей характерно интенсивное половое влече¬ние, обеспечивающее реализацию возникающих психосексуальных установок.

Для подростков-девушек физиологические проявления пубер¬татного периода (менструации) и последствия сексуальной активно¬сти (дефлорация, беременность, роды, аборт) нередко ассоциируют¬ся с негативными переживаниями и тормозят переход эротической стадии либидо в сексуальную. Кроме того, меньший либидиозный эффект женских половых гормонов и более строгое отношение об¬щества к ранней сексуальной активности девушки также способ¬ствуют задержке женской сексуальности на эротической стадии.

Формирование психосексуальных ориентации и построение эта¬лонного образца партнера свойственны как юношам, так и девуш¬кам. Хотя образ идеального партнера ориентирован первоначально на внешние признаки и является сплавом эротически значимых, но разнородных качеств, его формирование завершается появлением влюбленности в объект, похожий по нескольким признакам на обра¬зец идеала (Васильченко ЕС, 1990). Одновременно происходит упро¬чение установки в эротических гетеросексуальных контактах (танцы, объятия, поцелуи, телесные ласки).

Наряду с яркой чувственностью, юношеская влюбленность, по мнению известного сексолога И.С. Кона (1980), не лишена игрового характера, и собственные переживания юноше порой важнее, чем объект привязанности. В выборе объекта влюбленности у них значи¬тельное место принадлежит мнению сверстников, поэтому объекты

132

увлечения нередко имеют групповой характер, так как популярность избранницы существенно повышает собственный престиж подрост¬ка. Сексуальная активность подростка-юноши часто диссоциирова¬на, т.е., наряду с выраженным обожанием, избранницы не исключа¬ются эротические контакты с менее привлекательной, но доступной девушкой.

Подростковая мастурбация служит средством разрядки поло¬вого напряжения, вызываемого физиологическими причинами. Од¬новременно она стимулируется и психическими факторами, так как сопровождается яркими эротическими фантазиями, где подросток может выбирать себе любых партнеров и ситуации.

И.С. Кон применительно к подросткам и юношам отмечал, что тревожить должен не сам факт мастурбации, так как она массовая в этом возрасте, и даже не ее количественная интенсивность, так как индивидуальная "норма" связана с половой конституцией, а только те случаи, когда мастурбация становится навязчивой, вредно влияя на самочувствие, настроение и поведение.

Сексуальная ориентация. Более сложный вопрос в подростковой сексуальности — формирование сексуальной ориентации. Лица, ве¬дущие исключительно гомосексуальный образ жизни, в среднем со¬ставляют 2-5% мужского и 1-2% женского населения. Однократное или временное влечение к лицам своего пола и сексуальные контакты с ними значительно чаще встречаются в предподро стковом (10-12лет) и подростковом (до 15 лет) возрасте. Вопреки распространенному мнению, что подростков совращают взрослые, большинство подоб¬ных контактов происходит между самими сверстниками.

3. Фрейд связывал гомосексуальность с изначальной бисексуаль¬ностью человека. Окончательный баланс гетеро- и гомоэротических влечений складывается, по Фрейду, только после полового созрева¬ния. У подростка, по его мнению, этот процесс не завершен, поэтому скрытая гомосексуальность находит свое выражение в играх, однопо¬лой дружбе (гемофилия) и прямых гомосексуальных контактах. Сей¬час такая точка зрения кажется упрощенной. Взаимоотношения под¬ростка с лицами своего и противоположного пола нужно рассматривать в общей системе межличностных отношений, которые не сводятся только к сексуально-эротическим. Многие подростки, за¬меченные в гомосексуальных контактах, в дальнейшем имеют нор¬мальную гетеросексуальную ориентацию. С другой стороны, взрос¬лые гомосексуалисты часто могут отметить, что в школьные годы они не участвовали в гомоэротических играх своих одноклассников.

И.С. Кон (1980) отмечает, что воспитатели и родители должны от¬давать себе отчет в том, что интимные эротические переживания

133

подростков и юношей находятся практически вне сферы педагоги¬ческого контроля, а повышенный интерес к ним со стороны взрос¬лых большей частью имеет отрицательные последствия. Отличить статистически нормальное возрастное сексуальное эксперименти¬рование от признаков зарождающейся взрослой девиантной сексу¬альности трудно даже специалисту, все проявляется лишь с течением времени. Сексуальная ориентация в большинстве случаев не являет¬ся делом свободного выбора, изменить ее чрезвычайно трудно, а то и вовсе невозможно.

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ВЗРОСЛЕНИЕ

Главным психическим новообразованием в интеллектуальной сфере подростков является переход к абстрактному мышлению, т.е. мышлению в понятиях. Несмотря на то что этот высший уровень мышления начинает формироваться по времени гораздо раньше, только у подростков он становится преобладающим над наглядно-действенным и наглядно-образным мышлением.

Развитию абстрактного мышления способствует изучение под¬ростком точных наук, усвоение понятий. Связь между овладением знаниями и развитием мышления двухсторонняя: накопление зна¬ний стимулирует развитие мышления, а развитие мышления способ¬ствует систематизации знаний, умению пользоваться ими на практи¬ке. Развитие теоретического мышления обуславливается переходом от усвоения сравнительно конкретных научных знаний к изучению все более общих закономерностей. Личностный характер мышления проявляется у подростка в стремлении иметь во всем собственную точку зрения.

Важно отметить, что свои новые умственные качества подростки и юноши часто еще применяют выборочно, т.е. к тем сферам дея¬тельности, которые для них значимы и интересны. Поэтому, чтобы выявить реальный умственный потенциал личности, надо сначала выделить сферу ее преимущественных интересов.

Это важно не только для психодиагностики, но и для работы с трудными подростками. При стандартных измерениях у последних интеллектуальный тест (равно как и школьная отметка) часто оказы¬ваются заниженными, в то время как в своей среде, при решении своих жизненных задач они нередко проявляют незаурядную смекал¬ку и находчивость.

Развитие способности к гшютико-дедуктивному мышлению зна¬менует появление не только нового интеллектуального качества в юности, но и соответствующей потребности. Например, подростки

134

готовы часами спорить об отвлеченных предметах, о которых они еще мало знают. Это отвлеченное от реальности "пустопорожнее философствование" так же необходимо и полезно, как и бесконеч¬ные "почему" дошкольника. Оно свидетельствует о новой стадии развития интеллекта, когда абстрактная возможность кажется инте¬реснее и важнее действительности, так как она не знает никаких огра¬ничений, кроме логических. Изобретение, а затем разрушение "уни¬версальных законов и теорий" становится своего рода любимой умственной игрой в этом возрасте (Кон И.С., 1989).

Переходный возраст стимулирует творческие способности лич¬ности, важнейшим интеллектуальным компонентом которых явля¬ется дивергентное мышление. Последнее предполагает, что на один и тот же вопрос может быть множество равноправильных и равноправных ответов (в отличие от конвергентного мышления, ориентирующегося на однозначное решение и снимающего про¬блему как таковую).

Предметом анализа у подростка становятся и его собственные интеллектуальные операции, т.е. мышление становится рефлексив¬ным. Развитие и углубление рефлексивных процессов приводят в подростковом и юношеском возрасте к формированию нового уровня самосознания — открытию своего внутреннего мира. Это открытие не только радостное и волнующее, оно приносит и много тревожных, а порой и драматических переживаний, т.к. внутреннее "Я" может не совпадать с внешним, реальным поведением.

Юношеское "Я" вначале еще неопределенно, расплывчато и не¬редко переживается как смутное беспокойство или ощущение внут¬ренней пустоты. Отсюда растет потребность в общении и одновре¬менно повышается его избирательность, а также потребность в уединении. Вместе с осознанием своей уникальности, неповтори¬мости и непохожести на других часто приходит и чувство одиноче¬ства. Осознание своей непохожести на других хронологически и ло¬гически предшествует пониманию своей внутренней связи и единства с окружающими людьми.

Не менее сложным процессом является осознание своей преем¬ственности, устойчивости своей личности во времени. Для ребенка из всех измерений времени самым важным является настоящее — "сейчас". У подростков положение меняется и обостренно начинает восприниматься чувство необратимости времени, что часто сосед¬ствует с размышлениями на темы смерти.

Ребенок рано начинает интересоваться природой смерти, но его первоначальный интерес носит познавательный характер. Расставать¬ся с идеей личного бессмертия трудно и мучительно. Такая драмати¬ческая постановка вопроса пугает и взрослых. Между тем именно

135

отказ от веры в личное бессмертие и принятие неизбежности смерти побуждает подростка всерьез задуматься о смысле жизни и о том, как лучше прожить ее. Бессмертному некуда спешить, незачем думать о самореализации, бесконечная жизнь не имеет конкретной цели. В под¬ростковом самосознании тема смерти звучит остро, но также нео¬днозначно. У одних это возрождение иррациональных, безотчетных детских страхов, а у других—новая интеллектуальная проблема. Не¬возможность личного бессмертия часто "заменяется" идеей бессмер¬тной славы, вечной жизни в героических поступках (Кон И.С., 1980).

СОЦИАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ВЗРОСЛЕНИЕ

Социальное развитие подростка и юноши столь же многопла-ново и разнообразно, как и физическое или сексуальное. Большин¬ство авторов при формулировке единого объективного критерия социальной зрелости выбирают в качестве рубежа начало само¬стоятельной трудовой деятельности. Данный критерий не толь¬ко социально и психологически значим, но и объективизирован в народнохозяйственной статистике (завершение образования, при¬обретение профессии, политическое и гражданское совершенно¬летие, вступление в брак, рождение первого ребенка). Однако и в этой сфере наблюдается гетерохронность. Юноша может быть дос¬таточно зрелым в трудовой деятельности, оставаясь на подростко¬вом уровне в отношениях с девушками или в плане культурных запросов, и наоборот.

Следует отметить, что современное общество характеризуется нарастающей сложностью и представление о задачах и функциях взрослых людей может быть получено в полном объеме только пос¬ле очень длительного периода обучения. Это приводит к постепен¬ному удлинению "фазы ожидания" между детством и взрослым со¬стоянием, удлинению периода обучения, хотя биологические процессы в целом остаются такими же, как и прежде.

Таким образом, молодые люди, обладая биологическими предпосылками, позволяющими им рассматривать себя как взрослых, остаются в психологическом и психосоциальном пла¬нах в "состоянии ожидания", которое не дает им возможности с полной ответственностью участвовать в общественных процес¬сах. Эта ситуация способствует как самоустранению от обще¬ственных отношений, так и радикальным позициям и столкнове¬ниям на идеологической почве.

Быстрые социальные изменения приводят к расхождениям между системами ценностей родителей и детей ("конфликт поколений"), а мно-

136

гообразие и размытость общественных представлений и норм создают у молодых людей неуверенность в выборе объектов идентификации.

В подростковом возрасте нередко сохраняется склонность к пове¬денческим реакциям, которые обычно характерны для более млад¬шего возраста: реакция отказа, оппозиции и протеста, имитации, компенсации и гиперкомпенсации. Однако именно для подростково¬го возраста более типичными являются следующие психологичес¬кие реакции:

1. Реакция эмансипации — отражает стремление подростка к

самостоятельности, освобождению из-под опеки взрослых. При не¬

благоприятных средовых условиях она может лежать в основе побе¬

гов из дома и уходов из школы, аффективных вспышек, направлен¬

ных на родителей и учителей, а также в основе отдельных

асоциальных поступков. При различных асинхрониях созревания, в

основном на почве церебральной недостаточности, такие проявле¬

ния могут быть либо чрезмерными, либо, наоборот, отсутствовать.

2. Реакция группирования — объясняется стремлением к обра¬

зованию спонтанных подростковых групп с определенным стилем

поведения, системой внутригрупповых взаимоотношений и своим

лидером. В неблагоприятных средовых условиях и при различных

неполноценностях нервной системы склонность к этой реакции мо¬

жет в значительной мере определять поведение и быть причиной

асоциальных поступков.

3. Реакция увлечения (хобби-реакция) — отражает особенности

внутренней структуры личности подростка. Увлечение спортом,

стремление к лидерству, азартные игры, страсть к коллекционирова¬

нию более характерны для мальчиков. Занятия, мотивом которых яв¬

ляется стремление привлечь к себе внимание (участие в самодея¬

тельности, увлечение экстравагантной одеждой и т.п.), более

типичны для девочек. Интеллектуально-эстетические увлечения мо¬

гут наблюдаться у подростков обоих полов.

4. Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным

влечением, многообразны в своих проявлениях. Половое влечение

вначале отличается малой дифференцированностью и развивается

с нарастающей силой, что в старшем подростковом возрасте обус¬

лавливает "юношескую гиперсексуальность". В силу этого у под¬

ростков легко возникают различные преходящие отклонения: она¬

низм, ранняя половая жизнь, петтинг, транзиторный подростковый

гомосексуализм и другие.

Все указанные выше детско-подростковые реакции могут быть представлены как в вариантах, нормальных для данного возрастного

137

периода, так и в вариантах патологических, т.е. отклоняющихся от нормальных для этого возраста (девиантное поведение).

Девиантное поведение подразделяется на две большие группы: психопатологическое и антисоциальное.

Психопатологическое девиантное поведение отклоняется от нормы психического здоровья и связано с наличием явной или скрытой психической патологии. Как правило, мотивы поведения психически больного остаются непонятными до тех пор, пока не будут обнаружены основные признаки заболевания (галлюцина¬ции, иллюзии, нарушения мышления или эмоционально-волевые расстройства).

Под патохарактерологическим типом девиантного поведения понимают поведение, обусловленное не психическим заболеванием, а патологическими изменениями характера, сформировавшимися в про¬цессе воспитания (расстройства личности — психопатии, выраженные акцентуации характера).

Аддиктивное поведение — одна из форм девиантного поведения с формированием стремления к "уходу от реальности" путем искусст¬венного вызывания у себя изменения психического состояния приемом некоторых веществ или фиксацией внимания на определенных видах де¬ятельности. Основное психическое состояние у таких личностей описы¬вается ими как "скучное", "серое", "безразличное", "однообразное". Аддиктивная активность направлена на получение каких-либо "острых ощущений", которые, пусть временно, но вырывают его из мира эмоци¬ональной бесчувственности (стагнации эмоциональности).

Антисоциальное поведение определяют в случае нарушения ка¬ких-то социальных и культурных норм, особенно правовых. В после¬днем случае, когда такие поступки сравнительно незначительны, их называют правонарушениями, а когда серьезны и наказываются в уголовном порядке—преступлениями. В соответствии с этим и го¬ворят о делинквентном (противоправном) и криминальном (пре¬ступном) поведении. Понятно, что и психопатологическое поведе¬ние может быть антисоциальным.

Английские психологи Хевитт и Дженекинс проявления асоциаль-ности подразделяют на несоциализированные и социализированные формы. Все они проявляются внешне одинаково — в виде негативиз¬ма, непослушания, конфликтности, агрессивности, вспышек ярости, нарушений норм сексуальных отношений. Однако при несоциализи-рованной форме проявления асоциальности неизбирательны и на¬правлены против множества людей, а при социализированных фор¬мах подросток сохраняет лояльность и не проявляет асоциального поведения по отношению к определенной группе лиц или к отдель-

138

ным людям. Например, в подростковой асоциальной группе, совер¬шающей кражи, не допускаются такого рода действия внутри группы.

Следует отметить, что подростки второй группы (социализирован¬ная асоциальность) более нуждаются в психолого-педагогической коррекции, в то время как подростки первой группы (несоциализиро-ванная асоциальность) более нуждаются и более восприимчивы к психолого-медицинской коррекции.

Все девиантные формы поведения у подростков обнаруживают связь с различными видами неполноценности центральной нервной системы, психопатиями и акцентуациями характера. В их формиро¬вании большую роль играют и социальные факторы: неблагоприят¬ные условия воспитания и обучения — социальная и педагогическая запущенность.

Наиболее частыми источниками школьной дезадаптации являют¬ся непатологические формы поведения, которые носят преходящий характер. По мнению ряда психологов, психическое созревание под¬ростка включает две следующие друг за другом фазы психических изменений: негативную (12-15 лет) и позитивную (16-18 лет). В нега¬тивной фазе подросток противопоставляет себя другим, всем проти¬воречит, особенно старшим. В позитивной фазе постепенно высту¬пает противоположная тенденция — социализации, приобщения к духовным ценностям, выработке жизненных правил. Конечно, такое разделение весьма условно и обе тенденции проходят через весь подростковый период. Возраст лишь меняет формы их проявления, но их следует учитывать в при выборе мер педагогической и соци¬альной коррекции непатологических форм отклоняющегося поведе¬ния. Патологические формы отклоняющегося поведения уже требу¬ют совместных усилий педагога и врача, медикаментозной терапии.

Дифференциальная диагностика патологических и непатологи¬ческих форм поведения очень сложна, но и чрезвычайно важна. Для общей оценки степени "патологичности" поведенческих реакций можно использовать критерии, предложенные А.Е. Личко (1983):

1) выраженная интенсивность расстройств со склонностью к ге¬

нерализации (их повторение в самых разнообразных ситуациях, даже

под влиянием неадекватных стимулов);

2) стойкость реакции со склонностью приобретения характера

патологического стереотипа ("клише");

3) склонность реакции к превышению социально и психологи¬

чески приемлемого "потолка" отклонений в поведении;

4) поведенческие проблемы подростка влекут за собой все углуб¬

ляющуюся социальную дезадаптацию.

Патологические формы поведенческих реакций особенно часто возникают на фоне акцентуаций характера. Последние являются

139

крайними вариантами нормального характера, при котором отдель¬ные черты его чрезмерно усилены. Вследствие этого обнаруживает¬ся избирательная уязвимость ("слабое место") в отношении опреде¬ленного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. В соответствии с этим Э.Г. Эй-демиллер и В.В. Юстицкий (1983) в проведении психокоррекционной работы (лучше — групповая психотерапия) с такими подростками выделяют три основные цели.

1. Необходимо научить подростка распознаванию трудных имен¬

но для него ситуаций. Например, при гипертимной акцентуации та¬

кими являются ситуации, требующие от подростка сдерживать про¬

явления его энергии, при лабильной — ситуации эмоционального

отвержения со стороны значимых лиц, истероидной — недостаток

внимания к нему как к личности и т.п.

2. Формирование у подростка способности объективизировать

эти трудности, увидеть их как бы со стороны и проанализировать.

3. Расширение у подростка диапазона возможных способов его

поведения в этих трудных ситуациях, поскольку стандартность и сте¬

реотипность поведения такого подростка в соответствующих ситуа¬

циях очевидна.

Для изучения и определения степени трудновоспитуемое™ Д. Стот-том была предложена специальная "Карта наблюдений" (русскоязыч¬ный вариант адаптирован в Институте психоневрологии им. В.М. Бехте¬рева, 1976).

Исследователю предлагаются типичные готовые образцы-фрагмен¬ты поведения детей (198 фрагментов), которые сгруппированы в 16 синдромов: недоверие к новым людям, вещам и ситуациям, депрессия, уход в себя, тревожность по отношению к взрослым, враждебность по отношению к взрослым, тревога по отношению к детям, недостаток со¬циальной нормативности (асоциальность), враждебность к детям, не¬угомонность, эмоциональное напряжение, невротические синдромы, неблагоприятные условия среды, сексуальное развитие, умственная отсталость, болезни и органические нарушения, физические дефекты. На регистрационном бланке отмечаются те фрагменты поведения, кото¬рые характерны для данного ребенка.

В отечественной выборке школьников (Мурзенко В.А., 1979) "ко¬эффициент дезадаптации" более 25 баллов (на грани клинических нару¬шений) по первым 11 синдромам отмечен у 20,8% обследованных. Чаще всего встречались: "враждебность по отношению к взрослому" (34,4%), "недостаток социальной нормативности" (22,2%), "уход в себя" (12,5%), "депрессия" (11,1%), "конфликтность в отношениях со сверстниками" (11,1%), "недостаток доверия к новым людям, вещам и ситуациям" (8,3%).

Глава 24

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ПСИХИЧЕСКОЙАКТИВНОСТИ

В ЗРЕЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Психология ПЕРИОДА ВЗРОСЛОСТИ

В социальной психологии утверждается, что социализация про¬должается непрерывно — всю человеческую жизнь. В определен¬ном смысле можно даже говорить о первичной и вторичной социа¬лизации (Петровская Л.А., 1999). Первая соответствует периоду становления ребенка. Вторая связана с саморазвитием взрослого. Естественно, жизнь взрослого является продолжением детской жиз¬ни и вырастает из нее, однако продуктивность жизни взрослого во многом может зависеть от необходимости пересмотра, обновления каких-то ценностей, установок, поведенческого репертуара (при вступлении в брак, рождении ребенка, разводе, болезни и других проблематизирующих жизнь обстоятельствах).

Анализируя собственную жизненную дистанцию, каждый зре¬лый человек выделяет свои, особые возрастные этапы взрослого состояния. Например, молодой человек после службы в армии чувствует себя намного взрослее сверстников, которые в армии не служили. Существуют и так называемые профессиональные гра¬ницы у летчиков, операторов определенных производств и т.п. По внутренним ощущениям физически здоровые, волевые люди не чувствуют в себе каких-то особых перемен на границе и 60-летнего возраста. Поэтому очень трудно создать психологическую перио¬дизацию взрослого человека в силу того, что сложно однозначно хронологически выделить, скажем, этапы максимального расцвета личности — акме. Расцвет личности бывает в 40, в 60 и даже 80 лет. У некоторых людей таких "взрывов—подъемов" может быть даже несколько.

Акмеология—наука о периоде максимального расцвета личностного роста, высшего момента проявления духовных сил и творчества. Акме (древнегреческое — "цветущая сила", "вершина возможностей челове¬ка") — базовая категория данной науки, вбирающая в себя, наряду с физическими, также социальные, нравственные, профессиональные, мен¬тальные и многие иные высшие достижения в развитии человека.

Большая часть исследователей относит начало периода взрослос¬ти к моменту окончания юности — к 18-19 годам, а конец—к возра-

141

сту 55-60 лет (Бодалев А.А., 1999). В этом диапазоне выделяют ряд стадий: 1) ранней взрослости (18-30 лет); 2) средней взрослости (30-45 лет); 3) поздней взрослости (45-55 лет); 4) предпенсионного возраста (50-55 лет для женщин, 55-60 лет для мужчин). При этом для каждой стадии отмечаются характерные для нее особенности.

Для стадии ранней взрослости характерно овладение ролью взрослого человека, получение избирательного права, полная юридическая и экономическая ответственность. У большинства складывается собственная семья, рождается первый ребенок. За¬вершается получение высшего образования. На работе осваивают¬ся профессиональные роли, образуется круг общения, в основе которого избранная профессия.

Средняя взрослость — это период совершенства в выполнении профессиональной роли и старшинства, а иногда и лидерства среди товарищей по работе, относительная материальная самостоятель¬ность и сравнительно широкий круг социальных связей, а также наличие и удовлетворение интересов вне рамок профессиональ¬ной деятельности.

Поздняя взрослость характеризуется высококвалифицированным выполнением избранных в молодости профессиональных и соци¬альных ролей и, как правило, достижением пика в должностном стату¬се, а также некоторым снижением социальной активности. Во многих случаях в это время происходит уход из семьи выросших детей.

Предпенсионный возраст — происходит заметное снижение фи¬зических и умственных функций, но вместе с тем это годы, благопри¬ятные для занятия наиболее видного положения в своем социальном кругу. В основной области труда наблюдается спад профессиональ¬ных притязаний, и происходят существенные изменения во всей мо-тивационной сфере в связи с подготовкой к предстоящему пенсион¬ному образу жизни.

Одной из наиболее интересных зарубежных концепций, во¬шедших в научный "арсенал" современной возрастной психоло¬гии, является теория американского психолога Эрика Эриксона (Erikson E.H., 1964) о восьми стадиях развития личности. В психо¬логии взрослых людей он выделил три основные стадии: ранней (25-35 лет), средней (35-45 лет) и поздней (45-60 лет) зрелости.

Ранняя зрелость (25-35 лет) — главным психологическим мо¬ментом этого возраста является установление интимности и близких личных связей с другим человеком. Если человек терпит неудачу в интимном общении, то у него может сформироваться и нарастать чувство изоляции от людей с ощущением, что он может во всем полагаться только на себя самого.

142

Двадцатилетние обычно имеют дело с выбором супруга и карье¬ры, намечают жизненные цели и начинают их осуществление. Поз¬же, около тридцати лет, многие приходят к переоценке своих прежних выборов супруга, карьеры, жизненных целей; иногда дело доходит до развода и смены профессии. Наконец первые годы после тридца¬ти, как правило, время сживания с новыми или вновь подтверждае¬мыми выборами.

Средняя зрелость (35-45лет) — этот период является периодом своеобразной переоценки личностных целей и притязаний и часто сопровождается внезапным ощущением и осознанием того, что уже прожито полжизни—"кризис середины жизни" (Джеке, 1965).

Кризис середины жизни определяется расхождением между меч¬тами, целями молодости и действительными, достигнутыми резуль¬татами. Поскольку мечты молодости чаще являются не очень реаль¬ными, то и оценка достигнутого также часто оказывается негативной и окрашенной отрицательными эмоциями. Человек начинает песси¬мистично оценивать и свое будущее — "уже не успеть, а менять что-либо поздно...". Заполняя опросники, люди в возрасте 35-40 лет начи¬нают не соглашаться с такими фразами, как "есть еще уйма времени, чтобы сделать большую часть того, что я хочу". Вместо этого они констатируют: "Слишком поздно что-либо изменить в моей карьере" (Гоулд, 1975; цит. по Массен П., Конгер Дж. И др., 1982).

Убывание физических сил и привлекательности — одна из мно¬гих проблем, с которыми сталкивается человек в годы кризиса сред¬него возраста и в последующем. Для тех, кто полагался ранее на свои физические качества и привлекательность, средний возраст может стать периодом тяжелой депрессии. Многие люди просто начинают жаловаться на то, что они больше устают—не могут, например, как в студенческие годы, проводить несколько дней без сна, если этого требует важное дело. Хотя хорошо продуманная программа ежед¬невных упражнений и соответствующая диета оказывают свое поло¬жительное действие. Большинство людей в среднем возрасте начина¬ют полагаться не на "мышцы", а на "мозги". Они находят новые преимущества в знании, накопленном жизненном опыте; они при¬обретают мудрость.

Другим важным вопросом среднего возраста является сексуаль¬ность. У среднего человека в среднем возрасте могут наблюдаться некоторые отклонения в сексуальных интересах, способностях и воз¬можностях, особенно по мере того как подрастают дети. Он может удивиться тому, сколь большую роль сексуальность играла для него ранее в отношениях с людьми. С другой стороны, есть люди, которые и в среднем возрасте продолжают рассматривать каждого человека

143

противоположного пола лишь в рамках сексуального притяжения или отталкивания, а одноименного пола — как потенциального со¬перника. По мнению психолога Пека (1968), в более удачных случаях достижения зрелости сексуальная эгоцентрическая установка до из¬вестной степени блокируется, а партнеры по общению воспринима¬ются более как потенциальные друзья и взаимопонимающие лично¬сти, т.е. "социализация" в отношениях с людьми замещает прежнюю "сексу ализацию".

Успешное разрешение кризиса среднего возраста включает обычно переформулировку целей на более реалистичные с осозна¬нием ограниченности жизни всякого человека. Супруг, друзья и дети приобретают все большее значение, тогда как собственное Я все бо¬лее лишается своего исключительного положения (Гоулд, 1972). Главным в средней зрелости становится желание повлиять на следу¬ющее поколение через собственных детей или путем личного вклада в успехи общества. Эта центральная тема "генеративное™" и опре¬деляет желание человека быть продуктивным, нужным окружаю¬щим людям, что, в свою очередь, и делает его счастливым. Жизнен¬ная неудача на этой стадии может также способствовать изоляции и поглощенности только самим собой.

Поздняя зрелость (45-60 лет) — протекает неодинаково у лю¬дей, ярко переживших кризис середины жизни, и у людей, которым удалось его избежать. Последние не производили осознанно ревизии своих планов и достижений и гораздо легче теряют энергичность и живость, так необходимую для продолжения своего личностного роста в последующие годы.

Если переоценка ценностей в середине жизни все же состоя¬лась, то ее следствием является глубинное обновление личности с ростом удовлетворения собой в последующие годы. Активность личности не снижается, и даже наблюдается ее рост. Например, имеются наблюдения, что кроме первого оптимального интерва¬ла для выдающихся открытий (40 лет) существует и второй пик творческой активности — в 50-55 лет (Leman H.C., 1953; Пельц Л., ЭндрюсФ., 1973).

СТАРЕНИЕ И ПСИХОЛОГИЯ СТАРОСТИ

Человек, как и все живые существа, рождается, растет и развива¬ется, достигает зрелости, а затем постепенно начинает увядать, старе¬ет и умирает. Старение и старость — нормальное, естественное, фи¬зиологическое явление, это определенный отрезок онтогенеза.

144

В литературе существуют большие расхождения в определении понятия "поздний возраст" и той возрастной границы, которая зна¬менует начало старости. В 1970 году на совещании научной группы ВОЗ была достигнута договоренность считать 65 лет началом поздне¬го возраста (old age), хотя убедительного научного и клинического обоснования для его выделения нет. Соответственно возраст в 50-64 года считается в геронтологии средним, в 65-74 года—предстарчес-ким (пожилым), в 75-90 лет—старческим.

Большинство клиницистов, и в первую очередь психиатры, рас¬сматривают возраст в 45-50 лет как начало инволюции у человека. Весь инволюционный отрезок онтогенеза ими подразделяется натри периода: 45-60 лет—климактерический, пострепродуктивный пери¬од; 60-70 лет — пресенильный период (пожилой, предстарческий возраст); 70 и более лет — сениум (старость).

Физиологический и патологический климакс. Климактери¬ческий период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области (повышение порога чувствительности к ре¬гулирующему влиянию половых гормонов), приводящей к наруше¬нию цикличности менструаций и прекращению репродуктивной спо¬собности. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов с постепен¬ным угасанием менструальной функции. Патологический климакс проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями и так называемым климактерическим синдромом. Последний, кроме вегета¬тивных ("приливы" жара, потливость, колебания давления крови) и эндокринных проявлений, включает комплекс психопатологических нарушений. Происходит своеобразная перестройка системы отноше¬ний личности. М.Э. Телешевская подчеркивает, что даже бывшие ра¬нее активными и энергичными женщины становятся в этом возрасте мнительными, тревожными, снижается самооценка. Условно-патоген¬ными невротизирующими факторами становятся такие проявления, как изменение внешности (седые волосы, снижение тургора кожи, по¬явление морщин). Иногда на первый план выступает нарастающая вя¬лость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые ранее представляли интерес.

Обычно климактерический синдром представлен четырьмя клини¬ческими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревож¬но-депрессивным и истерическим. Способность женщины адаптиро¬ваться к всевозможным жизненным ситуациям в период климакса снижается.

Для периода инволюции и собственно старости, как и для каждо¬го другого периода жизни человека—детства, юности, зрелости, — характерны возрастные особенности, своя возрастная норма. Если в молодости преобладают явления прогрессивного развития с нарас-

145

танием возможностей приспособления к окружающей среде, то в периоде увядания и обратного развития (инволюция), напротив, пре-обладают регрессивные явления, ухудшающие приспособительные возможности человека. Важно отметить, что хотя процесс старения и сопровождается ослаблением гомеостатических процессов, но од¬новременно происходит и приспособление всех систем организма к новому уровню жизнедеятельности. И.В. Давыдовский (1966) этот процесс называет особой инволютивной адаптацией, "отвечаю¬щей физиологическим ресурсам старого человека".

В рамках биологических подходов к старению основной пробле¬мой геронтологии, которая была сформулирована еще А.А. Бого¬мольцем (1938), является изучение старения организма с целью про¬филактики его преждевременного старческого увядания. Не все клетки, ткани, органы и системы организма старятся одновременно и в одинаковой степени, но при этом процесс физиологического ста¬рения закономерно гармоничный. Хотя между календарным (возра¬стным) и фактическим (телесным и психическим) старением не все¬гда отмечается совпадение (может быть как запоздалое, так и преждевременное старение), все же, в основном, поздний возраст определяет старческие изменения в организме.

Эти изменения сами по себе не являются патологией, но при этом происходят сложные изменения в строении и функционирова¬нии всех систем организма, в том числе сердечно-сосудистой, эндок¬ринной и нервной. Падает "запас прочности", снижаются реактив¬ные способности человека. Эти возрастные изменения затрудняют существование старого человека, он страдает от своих "старческих недугов", чувствует себя дискомфортно.

История изучения причин старения показывает, что со времени за¬рождения медицины вплоть до начала XX столетия наблюдалось две тенденции.

Первая — объяснять наступление старости постепенной потерей ("расходованием") каких-то веществ или свойств, которые присущи организму в молодости и приводящих, с их окончательным затуханием, к смерти.

Вторая — приобретение, накопление вредных воздействий, которые приводят к необратимым нарушениям гомеостаза, самоотравлению организма и угасанию жизни.

По мере развития науки менялись исходные теоретические пози¬ции и способы доказательства, но эти две тенденции все равно про¬слеживались. Например, известная концепция И.И. Мечникова свя¬зывала старение с накоплением и воздействием на организм кишечных токсинов. В последующем эти идеи получили развитие в аутоиммунной теории старения, где главное значение придается

146

аутоинтоксикации и снижению иммунитета по отношению к накапли¬вающимся продуктам нарушенного обмена (теории "непрограмми-рованного" старения).

Начиная с 60-х годов, внимание исследователей все больше при¬влекает изучение нарушений генетической информации клетки как возможной причины преждевременного старения и смерти. Суще¬ствует даже мнение, что старение является закономерным, генетически запрограммированным процессом, логическим следствием роста и со¬зревания клеток {теория "программированого " старения, биологи¬ческих "часов"). В соответствии с так называемым "феноменом Хайф-лика" (возможности числа делений клетки ограничены) предполагается, что именно гены "отключают" механизмы, которые ответственны за точность при воспроизведении клетки. Полагают, что в популяциях с относительно большим числом долгожителей, ранее наблюдалась высокая смертность младенцев, что и способствовало ге¬нетическому закреплению в поколениях перспектив долголетия (Бенд¬жамин Б.,1968; Алпатов В.,1962 и другие).

Психологические подходы к старости описывают психологичес¬кие аспекты старения. Собственно психические изменения, наблю¬дающиеся в процессе старения, связаны с процессами инволюции в центральной нервной системе. На скорость их возникновения и осо¬бенности проявлений существенное влияние оказывает вся биологи¬ческая и психосоциальная история предшествующих периодов жиз¬ни — врожденные особенности, приобретенные личностные качества, психические и социальные характеристики, составляющие жизненный опыт данного человека, перенесенные заболевания, травмы и т.д. Поэтому, наряду со свойственными старению общи¬ми, облигатными изменениями психических функций, психичес¬кое старение у каждого человека имеет и свои индивидуальные проявления — каждый старится по-своему. Не случайно говорят, что на протекание процесса старения существенное влияние ока¬зывают и представления самого человека о том, что есть старость и как она должна протекать.

Среди облигатных признаков старения психики наиболее об¬щим свойством является снижение активности и замедление всех психических процессов. Замедленность касается как простых сенсорных функций (зрение, слух, вкус, осязание), так и более сложных — психомоторики, восприятия нового, запоминания. За¬медляются все поведенческие реакции, включая способность к адаптации в меняющихся условиях. В процессах замедления глав¬ную роль играют морфо-функциональные изменения в нервной системе, характеризующиеся повышением порога возбуждения в нервных клетках и волокнах.

147

Кроме этого, в процессах замедления определенную роль играют и психологические факторы — настроение, установка личности на выполнение задания, неожиданность или ожидаемость решаемой задачи, ее сложность.

Снижение функции памяти, ассоциируемое со старением как одним из наиболее частых его признаков, наблюдается не у всех старых людей. Забывание более распространяется на материал, не организованный по смыслу, т.е. более страдает механическая память. Одновременно нарушения мнестической деятельности в логико-смысловой памяти отражаются преимущественно на за¬поминании наиболее сложных и реже употребляемых логико-смысловых структур.

Относительно старения эмоциональной сферы существует мне¬ние, что выявляемые биохимические сдвиги у пожилых людей (сниже¬ние активности норадреналин- и серотонинергических систем с рос¬том уровня адреналина в тканях) предрасполагают по мере старения к более частому появлению депрессивного и тревожного настроения. С другой стороны, на состояние эмоциональной сферы большое значе¬ние оказывает социальная сторона жизни пожилого человека. В этом отношении ущербными для личности являются переживания утраты прежних социальных ролей, уменьшение доходов, ограничение соци¬альных контактов. Все это способствует развитию мнительности, не¬уверенности, сосредоточению интересов на здоровье и сугубо лич¬ных жизненных проблемах. Отсюда повышенное внимание к своему здоровью, стремление к самоанализу и лечению, опасения бедности и повышенное чувство бережливости старых людей. Неуверенность в совокупности со снижением физического потенциала и психосоци¬альными факторами старения способствует развитию мнительности, тревожности и склонности к грустному настроению у большинства старых людей.

В литературе описывается также своеобразное эмоциональное со¬стояние пожилых людей, обозначенное как возрастно-ситуативная депрессия при отсутствии ж&тоб на это состояние (Шахматов Н.Ф., 1996 и др.). Она характеризуется ослаблением аффективного тонуса, замед¬ленностью и отставленностью аффективных реакций; при этом лицо ста¬рого человека ограничено в возможностях передать душевные эмоцио¬нальные движения. Пожилые люди могут сообщить о чувстве пустоты окружающей жизни, ее суетности и ненужности. Интересна и полна смысла была только жизнь в прошлом, но она никогда не вернется. Все эти переживания воспринимаются пожилыми людьми как обычные и не носящие болезненного характера. Они являются как бы результатом переосмысления жизни и имеют адаптивную ценность, поскольку пре¬дохраняют человека от стремлений, борьбы и от сопряженного с ним

148

волнения, которое крайне опасно для стариков. Исследования амери¬канских психологов показали, что тенденция к необоснованному, не подкрепленному серьезными интересами и основаниями оптимизму, имеет негативное влияние на продолжительность жизни в старости (KalishR., 1979).

Характерны особенности умственной и познавательной дея¬тельности стареющих и старых людей. У них постепенно снижает¬ся острота и скорость восприятия, ослабевают параметры внима¬ния, ухудшается память. Все это "предпосылки" собственно интеллектуальных способностей, и в их улучшении заключаются скрытые резервы повышения познавательной деятельности по¬жилых людей. Собственно умственная деятельность, т.е. способ¬ность к анализу и синтезу, процессу образования понятий, сужде¬ний и умозаключений, долго является сохранной в позднем возрасте. Однако темп психической активности, умственная рабо¬тоспособность с возрастом снижается.

Мотивация познавательной активности претерпевает также из¬менения в сторону занижения интереса к новому и оживления, преувеличенного интереса к прошлому. Этим может объясняться негативная установка к познанию нового, актуального и одновре¬менно — возрастание консерватизма мышления и взглядов.

Долгая сохранность привычной профессиональной деятельнос¬ти у многих пожилых людей находит объяснение в том, что несмотря на то что у старых людей снижается способность к усвоению нового и способность к адаптации, длительное время не нарушены функции оперирования накопленными в процессе жизни знаниями. Лишь с предъявлением новых и повышенной трудности задач, с нарушени¬ем привычных стереотипов умственной деятельности могут насту¬пить ее упадок и психическая декомпенсация. Творческое мышление и творческие способности с возрастом у большинства людей снижа¬ются, хотя в истории известно много случаев их полной сохранности до глубокой старости.

Характерологические изменения, свойственные нормальному старению, можно рассматривать как происходящие за счет продол¬жения усиления присущих людям в более молодом возрасте черт в совокупности с изменениями, привносимыми самим процессом старения. Так, некоторые люди с тревожно-мнительными чертами становятся еще более мнительными, тревожными и подозрительны¬ми, у расчетливых развиваются мелочность и скупость, доходящие при акцентуации до постоянного страха быть обворованным, ока¬заться нищим. Принципиальность и твердость установок часто пре¬образуются в непримиримость к взглядам окружающих, порождают

149

"войну поколений", конфликты с окружающими. Эмоциональная несдержанность заостряется до степени взрывчатости, нередко — полной утраты контроля над эмоциональными реакциями. Сенси-тивность может перерастать в стойкое чувство пониженной само¬оценки, а при заострении проявляется в депрессивном фоне настро¬ения, в переживаниях ущерба, отношения и преследования по типу сверхценных идей.

В силу соматических недугов и болезней, присущих старению, а также условий, способствующих "уходу в себя", старые люди боль¬ше сосредоточены на состоянии здоровья, становятся ипохондрич-ными, много времени уделяют медицинским обследованиям, визи¬там к врачам, в их интересах все это приобретает доминирующее значение. В связи с этим "отношения" стариков с медициной стано¬вятся особой этико-деонтологической проблемой. В силу ухудшаю¬щегося здоровья, мнительности, тревожности, неуверенности в бу¬дущем и снижения жизненной и социальной перспективы старые люди больше подвержены паническим настроениям, труднее при¬спосабливаются к переменам личной и общественной ситуации, ча¬сто при этом наступает временная декомпенсация психической дея¬тельности (например, депрессии при перемене привычных условий, в частности квартирных, при появлении в семье новых членов, при уходе на пенсию и т.д.).

Наряду с указанными ущербными сдвигами характера, у многих людей в старости наблюдаются и положительные изменения. Можно нередко наблюдать умиротворенность, отход от мелочных интересов жизни к осмыслению главных ценностей, адекватную переоценку своих желаний и возможностей, сглаживание противоречивых черт характера. Рассматривая изменения характера в старости, нельзя, по-видимому, строго разграничить указанные тенденции, ибо у одного и того же человека могут наблюдаться как негативные, так и положи¬тельные изменения.

Известный психолог Эриксон для периода жизни в 60-70 лет выде¬ляет главную психологическую тему—тему единства, т.е. способ¬ности взглянуть на прошлую жизнь с удовлетворением. Если жизнь приносила удовлетворение и человек достиг чувства единства с со¬бой и другими людьми, то старость будет счастливой порой. По мере того как укорачивается будущее, человек чаще обращается к про¬шлому, пересматривая свою жизнь, нередко с мудростью, позволяю¬щей придать другое, большее значение эпизодам и ситуациям его жизни. Цель развития в старости — достижение ощущения, что про¬жита значительная и полная удовлетворения жизнь, а также то, что и в настоящий момент она максимально активна.

150

Социологические подходы к изучению старости и старения кон¬центрируют внимание на положении стареющего человека в обще¬стве, места его в социуме. Физическое, психическое, социальное и экономическое благополучие и здоровье у пожилых людей взаимо¬связаны теснее, чем в более молодых возрастных группах, что обус¬лавливает необходимость в их комбинированной оценке. Особое значение при этом придается взаимоотношениям старого человека с его ближайшим окружением. При существующей замедленности и психосоциальной интровертированности, трудностях адаптации к переменам у пожилых создаются условия для развития ригидности и консерватизма суждений, недооценки опыта новых поколений и иде¬ализация собственного опыта. Это приводит к непониманию и конф¬ликтам с молодыми, нарушению взаимоотношений в семье. Непо¬нимание психологических особенностей старых людей более молодыми членами семьи усугубляет разрыв и нередко приводит к социальной изоляции стариков в семье, что представляет опасность их психической декомпенсации. Напротив, доброжелательная мик¬росоциальная атмосфера способствует сохранению психического здоровья, самооценки, достоинства и положительных социальных установок и взглядов старых людей.

Медико-психологические аспекты старения разноообразны и не ограничиваются отклонениями от "нормативной" линии психо¬логического старения, обусловленной физиолого-биологически-ми факторами. Важное значение при этом придается и субъектив¬ной оценке человеком происходящих с ним изменений. По наблюдениям психиатра-геронтолога А.У. Тибиловой (1991), суще¬ствуют три типа нормовозрастных изменений личности в позднем возрасте. В основе их различий лежит фактор субъективной оценки убывающих с возрастом психофизиологических возможностей и социальных утрат.

Первый тип — тип адекватного самовосприятия с пониманием ущербных изменений: повышенной тревожности, неудовлетворен¬ности своими возможностями, пониманием неотвратимости усиле¬ния недугов и стремлением "себя обезопасить", консерватизмом взглядов и ригидностью суждений, интересов.

Второй тип — гипертрофированное восприятие изменений, претерпеваемых с возрастом, в психической, физической и соци¬альной сферах, что проявляется грустным настроением, чувством невозвратимости жизненных потерь, "замыканием" интересов на вопросах здоровья, социального и материального благополучия, развитием ипохондричности, тревожности и в целом — интровер¬тированности.

151

Третий тип — полярный предыдущему, характеризуется субъек¬тивной недооценкой возрастных изменений, несколько преувели¬ченным представлением о своих способностях наряду с недооцен¬кой сниженных возможностей.

Второй и третий типы при нарастающем заострении представля¬ются граничащими с акцентуацией личности соответственно по типу депрессии и гипомании. При патологической старости эти и все другие особенности изменений психики в позднем возрасте при¬обретают утрированно заостренный характер. У старых людей чаще, чем у молодых, стирается грань между нормой и патологией. Вслед¬ствие повышения чувствительности, снижения реактивности и паде¬ния выносливости к различным раздражителям и стресс-факторам даже незначительные, обычно непатогенные физические и психи¬ческие раздражители могут вести у людей в позднем возрасте к де¬зорганизации гомеостаза, к декомпенсации и заболеваниям. В про¬исхождении и структуре психических расстройств у стариков в значительно большей степени, чем у молодых, нечетки границы между психогенным и соматогенным, функциональным и органи¬ческим, локальным и общецеребральным. Различные неприятные переживания, даже не очень тяжелые, могут вести не только к невро¬тическим и реактивно-психотическим состояниям, но и к расстрой¬ствам ясности сознания, "спутанности". Нарушения психики у ста¬рых людей легко возникают и при относительно не очень тяжелых соматических заболеваниях.

Раздел 6

ЛИЧНОСТЬ И ОБЩЕСТВО:

ПСИХОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ

ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Глава 25

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПСИХОЛОГИИ

БОЛЬШИХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП

СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ КАК НАУКА

Вся сознательная жизнь человека проходит среди других людей. Еще на самых ранних этапах развития человечества люди собирались в группы, которые способствовали выживанию и развитию. Ученые считают, что многие особенности людей, такие как речь или рефлек¬сивное мышление, являются результатом групповой, общественной жизни человека. Закономерности поведения, общения и деятельнос¬ти людей, обусловленные включенностью их в социальные (челове¬ческие, общественные) группы, а также психологические характери¬стики самих социальных групп изучает специальная отрасль психологии — социальная психология. Ее главная задача состоит в том, чтобы исследовать и объяснять, как устанавливаются и функци¬онируют межличностные отношения в группе, а также связи между группами и обществом в целом.

Знание основ социальной психологии особенно необходимо современному врачу, т.к. медицина нашего времени все больше насыщается различными техническими средствами диагностики и лечения, идет закономерный процесс специализации, дифферен¬циации и технизации лечебного процесса. Особенно важным в этих условиях является сохранение и углубление непосредственного, "лицом к лицу" общения врача с больным человеком, использова¬ние положительного терапевтического потенциала их взаимоотно¬шений, взаимоотношений больного со своим социальным окру¬жением. Для выполнения этого требования врач должен хорошо разбираться в тех межличностных отношениях, которые складыва-

153

ются у него как с пациентами и их родственниками, так и с коллега¬ми по лечебному процессу.

Уже давно замечено, что микросоциальные группы (семья, производственный коллектив), в которых протекает наша повсед¬невная жизнь, существенно влияют на наше психическое самочув¬ствие и здоровье в целом. Постепенно накапливались примеры оказания группой положительного влияния на психическое и сома¬тическое здоровье человека. В частности, получили известность гипнотические опыты массового лечения больных с различными заболеваниями австрийским психиатром Францем Антоном Мес¬мером (1734-1815). Его теория излечивающего влияния "животного магнетизма", распространяющегося среди людей во время гипно¬тического сеанса, в конце концов была забыта и заменена другими гипотезами. Сейчас мы уже знаем, что люди в группах ведут себя по предсказуемым психологическим законам и что группа сама может оказывать целебное воздействие. Развитие и использование групп в терапевтических целях было в большей степени делом вре¬мени и возрастания значения всех проблем, связанных с человеком (РудестамК., 1993).

Понятие "группа" является основным, исходным понятием в со¬циальной психологии. В обыденном языке это слово используется для обозначения довольно устойчивой и имеющей нечто общее со¬вокупности индивидов. Социальные группы обычно подразделяют на условные (или статистические) и реальные.

Условные группы людей выделяются исследователем по опреде¬ленному признаку — пол, возраст, профессия, материальное поло¬жение, наличие определенного заболевания и т.д. Хотя реальные личности в таких группах и не имеют прямых межличностных отно¬шений, но их общие поведенческо-психологические характеристики все-таки можно выделить.

Реальные группы — это группы людей, которые реально суще¬ствуют как общности в определенном пространстве и времени, они связаны между собой определенными объективными взаимоотно¬шениями и межличностными отношениями. Наибольшей реаль¬ной группой является все человечество (класс или нация), а наи¬меньшей — группа, состоящая из двух человек (начальник и подчиненный, муж и жена, врач и больной). Все остальные группы по своим размерам расположены в интервале между наибольши¬ми и наименьшими группами.

По степени контактности между лицами, входящими в группу, можно выделить группы контактные и неконтактные. Контактная группа — это обычно группа небольших размеров, объединенная

154

общением ("лицом к лицу") на одной территории — бригада, учеб¬ная группа, спортивная команда и т.п.

Другим важным критерием оценки всего многообразия групп является их функциональное назначение, которое и определяет коли¬чественный состав и структуру группы.

Когда в основе создания группы лежат официальные докумен¬ты, говорят об официальной группе — это штат учреждения, боль¬ницы или отделения. Деловые (официальные) связи между ее чле¬нами образуют внешнюю структуру группы. Внутренняя структура группы отражает процесс неофициальной ее организа¬ции, который происходит вследствие психологического, а не право¬вого взаимоотношения людей. Высшей формой организованной группы является коллектив, т.е. группа людей, являющаяся частью общества, объединенная общими целями совместной деятельнос¬ти, подчиненной целям этого общества.

Неофициальные группы возникают на основе единой направлен¬ности психологической мотивации ее членов — симпатии, близости взглядов, убеждений, общности увлечений и т.п. Если исчезают мо¬тивации, которые цементируют такую группу, то она непременно распадается.

Социология и социальная психология. Закономерности становле¬ния, функционирования и развития социальных общностей и соци¬альных отношений в них, а также общества в целом являются предметом социологии (от лат. societas—общество и logos—учение). В настоящее время социология является чрезвычайно разветвленной наукой. На¬пример, одной из ее областей является социология медицины, возник¬шая на стыке социологии и медицинских наук (организация здравоохра¬нения, социальная гигиена, эпидемиология и др.) и изучающая социальную обусловленность здоровья населения. Социальная психо¬логия возникла на стыке психологии с социологией. До сих пор дискути¬руется вопрос о допустимости ее одновременного существования в рамках каждой из двух "родительских" дисциплин.

Как в социологии, так и в социальной психологии группой обычно принято называть довольно устойчивую совокупность людей, выделя¬емую на основе определенного объективного признака — этнических, политических, религиозных или иных реальных различий между людь¬ми. Однако в социальной психологии главное значение придается факту осознания человеком своей принадлежности к тем или иным общностям. В сущности, его формирование и осознание себя как личности является результатом пересечения различных групповых влияний. Для индиви¬да, входящего в группу, осознание принадлежности к ней осуществля¬ется прежде всего через осознание факта некоторой психической общно¬сти с другими членами данной группы. В социально-психологической литературе этот феномен иногда называют "Мы-чувством", в отличие

155

от другого образования — "Они" (Поршнев Б.Ф., 1966; Андреева-Г.М., 1994). Таким образом, социальная психология, в отличие от соци¬ологии, прежде всего изучает психические явления, возникающие в процессе взаимодействия людей в различных общественных группах.

Социальная психология и идеология. Как две формы обществен¬ного сознания социальная психология и идеология имеют и общее, и особенное. Общее состоит в том, что эти формы являются отражением общественного бытия. Здесь мы находим общие психологические и идеологические мотивы, свойственные эпохе и классу. Идеология (гр. idea — понятие, идея и logos—учение) — система политических, пра¬вовых, философских, нравственных, религиозных, художественных взглядов, отражающих интересы определенного класса. Нередко иде¬ологию противопоставляют общественной психологии как рациональ¬ное к иррациональному. В действительности социальная психология шире идеологии. Она включает не только рациональное, но и эмоцио¬нальное и волевое начало. По сути она вплетена в саму жизнь и форми¬руется ею, а не создается идеологами, преследующими при этом опре¬деленные цели — объяснить общественно-исторический процесс и указать пути его дальнейшего развития. Взаимодействие между обще¬ственной психологией и идеологией также имеет место и при изучении массовидных явлений психики — нельзя не учитывать господствую¬щей в обществе идеологии и ее влияния на ум, чувство и волю масс.

Большие в количественном отношении образования людей раз¬деляются на два вида: устойчивые социальные группы, которые сло¬жились в ходе исторического развития (нации, классы, профессио¬нальные группы) и стихийные группы, которые возникают случайно и существуют кратковременно (толпа, публика, аудитория и другие).

УСТОЙЧИВЫЕ БОЛЬШИЕ СОЦИАЛЬНЫЕ ГРУППЫ

В таких группах существуют специфические регуляторы соци¬ального поведения, отсутствующие в малых группах. Это нравы, обычаи и традиции, которые создают основу такой важной группо¬вой характеристики, как образ жизни членов группы. Определен¬ную роль в консолидации больших социальных групп, особенно эт¬нических, занимает наличие специфического языка. Влияние сходных социально-экономических условий жизни группы на созна¬ние ее представителей осуществляется через личный жизненный опыт каждого члена группы и через общение.

Психологические характеристики группы представляют собой то типическое, что характерно всем индивидам, а не сумму черт, свой¬ственных каждой отдельно взятой личности. Ясно, что это типичное

156

не есть одинаковое для всех, но именно общее. В психологической структуре больших социальных групп наибольшее внимание уделя¬ется двум параметрам: 1) психическому складу как образованию более устойчивому, включающему социальный или национальный характер, а также нравы, обычаи, традиции и другие уникальные вку¬сы и ценности; 2) эмоциональной сфере как более подвижному об¬разованию, включающему потребности, интересы и настроения.

Типичные черты психологии представителей больших соци¬альных групп фиксированы в нравах, традициях и обычаях, что при¬водит к использованию при их изучении методов этнографии. Од¬ним из современных форм применения таких методов являются так называемые "межкультурные" (транскультуральные) сравнитель¬ные исследования, причем сравниваются не обязательно различные культуры, но и вообще различные социальные группы. При изуче¬нии психологии больших социальных групп применяются также ме¬тоды, традиционные для социологии и языкознания, включая различ¬ные приемы статистического анализа.

Существенный вклад в исследование психологии больших соци¬альных групп внесла разработка французской психологической шко¬лой концепции "социальных представлений" (С. Московией). Под со¬циальным представлением здесь понимается обыденное представление какой-либо группы о тех или иных социальных явлениях, т.е. это спо¬соб интерпретации и осмысления повседневной реальности. Социаль¬ное представление используется в выработке отношения к нему и спо¬собствует своеобразной интеграции группы, как бы "воспитывая" сознание ее членов и формируя у них групповую идентичность. Соци¬альные представления, порожденные группой, достаточно долговре-менны, они могут передаваться из поколения в поколение, хотя при определенных обстоятельствах могут, конечно, и меняться со време¬нем. Концепция социальных представлений по существу предлагает и метод исследования больших групп — через их анализ познается пси¬хологический облик группы.

Концепция социальных представлений помогает более точно опреде¬лить и такое понятие, как менталитет. Обычно под менталитетом пони¬мают интегральную характеристику некоторой культуры, в которой отражено своеобразие видения и понимания мира ее представителями, их типичных "ответов" на картину мира. Типичный набор социальных представлений и определяет менталитет той или иной социальной груп¬пы, ее психологию и соответствующее поведение.

Психология социальных классов. Термин "класс" имеет разное содержание в американской и европейской социально-психологи¬ческой литературе. В рамках европейской культуры понятие "класс" чаще всего сопряжено с определением политической принадлежио-

157

сти ("рабочий класс", "буржуазия"), а для американской гораздо привычнее термины "средний класс", "низший класс" и т.п. Это свя¬зано с тем, что в их социологических теориях социальная структура общества описывается с помощью такого понятия, как "социоэконо-мический статус", а не "социальный класс". Тем не менее при лю¬бом пути анализа структуры психологии больших социальных групп значимым элементом их эмоциональной сферы являются классо¬вые потребности и интересы. В ряде случаев к психологии класса относят и так называемые социальные чувства, хотя это понятие общепризнанным в социально-психологической литературе не явля¬ется. Наиболее активно социальные "чувства и эмоции" исследуют¬ся в рамках гуманистической психологии.

Понятие "социальный характер " более широко представлено в работах неофрейдистского направления. В частности, Э. Фромм (1993) соотносит социальный характер с различными исторически¬ми типами самоотчуждения человека — "накопительский" тип эпо¬хи раннего капитализма, "рыночный" тип эпохи 20-х годов и т.п. Чаще социальный характер определяется описательно не в терминах научной теории, а в художественных образах (произведения Бальза¬ка, Драйзера, Горького). Кроме социального характера, психический склад раскрывается в привычках, обрядах и традициях класса или социальной группы. Все они формируют комплексный признак класса — его образ жизни. Методы исследования этих проблем бо¬лее близки к традиционным психологическим методам, поскольку здесь возможно использование методик наблюдения.

Психология этнических групп. В отличие от психологии классов, психологические особенности разных этнических групп изучены более основательно, и выделилась специальная отрасль знаний на стыке социальной психологии и этнографии—этнопсихология. Тра¬диция исследования психологии этнических групп восходит в соци¬альной психологии к работам В. Бунда по "психологии народов", им предлагалось исследовать этнические группы методом анализа ми¬фов, обычаев и языка.

Аналогично, как и в психологии больших групп, в структуре пси¬хологии этнических общностей различают устойчивый психический склад (национальные, или этнические, характер, темперамент, тради¬ции и обычаи) и эмоциональную сферу (национальные, или этни¬ческие, чувства). Кроме того, в этнических группах иногда фиксиру¬ются и такие элементы психического склада, как темперамент и способности. Когда говорят о национальном темпераменте, то речь обычно идет лишь о специфических сочетаниях преобладающих ти¬пов темперамента в популяции, а не о жестком "привязывании" оп-

158

ределенного темперамента к определенной этнической группе. Еще сложнее стоит вопрос о способностях. Возможность занижения ре¬зультатов тестовых испытаний способностей небезосновательно ча¬сто считается результатом неадаптированное™ теста к специфичес¬ким условиям определенной культуры.

Многими исследователями подчеркивается, что игнорирование этнического контекста в научных исследованиях может давать тенден¬циозный материал, который легко используется в различных полити¬ческих доктринах. Обычно на уровне обыденного сознания людям свойственны тенденции к стереотипизации при восприятии соци¬альных объектов. Возникновение этнических стереотипов исходит из осознания у людей "мы—чувства" и отличий от других групп ("они" — другие). Образ других групп при этом часто упрощается и исходит из прошлого, иногда негативного, опыта общения с ними. Складывающи¬еся таким образом стереотипы в дальнейшем влияют на возникнове¬ние этнических симпатий и антипатий. Конечно, сам факт осознания особенностей своей этнической группы не содержит в себе предубеж¬дения против других групп. Но так дело обстоит до тех пор, пока осуществляется констатация этнических различий. Очень легко от та¬кой констатации перейти к оценке другой группы, и тогда-то возмож¬ны искажения ее образа. Психологически при этом возникает явление этноцентризма — склонности воспринимать все жизненные явления с позиции "своей" группы.

СТИХИЙНЫЕ ГРУППЫ

Стихийные группы — это кратковременные объединения боль¬шого числа людей, собравшихся вместе по какому-либо поводу и демонстрирующих какие-то совместные действия. Такая "группа" может быть в определенной степени кем-то организована, но чаще возникает стихийно, не обязательно четко осознает свои цели, но тем не менее может быть весьма активной. В современных обществах от действий таких групп часто зависят принимаемые политические и социальные решения. Важным фактором формирования стихийных групп является общественное мнение. Общественное мнение воз¬никает по поводу определенных, отдельных событий и часто доста¬точно мобильно. Оценки могут быстро измениться под влиянием каких-то новых временных обстоятельств. Исследование обществен¬ного мнения — важный ключ к пониманию состояния общества.

В западной социальной психологии характеристики стихийных групп часто описываются как формы коллективного поведения. Учиты¬вая, что термин "коллектив" в русском языке имеет весьма специфичес-

159

кое значение, целесообразнее определять этот тип поведения как массо¬вое поведение (Андреева Г.М., 1994).

Толпа — образуется на улице по поводу самых различных собы¬тий: дорожно-транспортного происшествия, поимки правонаруши¬теля и т.п. Длительность ее существования определяется лишь значи¬мостью инцидента. В случаях выражения недовольства каким-либо социальным явлением толпа может возбуждаться и переходить к ка¬ким-либо действиям, иногда агрессивным. В толпе могут возникать элементы организации, если находится человек, который сумеет ее возглавить. В любом случае элементы организации очень нестабиль¬ны и стихия остается основным фоном поведения толпы.

Масса — описывается как более стабильное образование, но с нечеткими границами. Это манифестации, демонстрации и митин¬ги. Здесь более высока роль организаторов, которые известны как лидеры тех организованных групп, которые приняли участие в дан¬ном массовом действии. Вместе с тем масса, как и толпа, достаточно разнородна, поэтому ее существование может быть неустойчивым.

Публика — кратковременное собрание людей для совместного времяпровождения на стадионе, в большом зрительном зале или на площади перед динамиком при прослушивании важного сообще¬ния. В более замкнутых помещениях публику часто именуют аудито¬рией. Публика и аудитория собирается ради общей определенной цели, и они более управляемы, но в случае каких-либо инцидентов возможны случаи выхода ситуации из-под контроля организаторов.

Особенности общения и взаимодействия в стихийных группах. Общие черты различных типов стихийных групп позволяют говорить о сходных средствах процессов коммуникации и взаимодействия в них. Общественное мнение здесь дополняется из других, и не только официальных, источников информации. Определенную роль игра¬ют слухи и сплетни. У последних свои законы распространения и циркулирования, что также является предметом специальных иссле¬дований в социальной психологии. Образовавшийся таким образом сплав суждений начинает функционировать в массе или толпе, играя роль побудителя к действиям. При этом возникает особый эффект доверия именно к той информации, которая получена "здесь и те¬перь" без всякой потребности проверки ее достоверности. Именно это и порождает специфические формы общения и взаимодействия.

Психическое заражение — в самом общем виде определяется как бессознательная невольная подверженность индивида опреде¬ленным психическим состояниям. Поскольку это эмоциональное состояние возникает в массе людей, то действует механизм много¬кратного взаимного усиления эмоциональных воздействий. Осо-

160

бой ситуацией, где усиливается воздействие через психическое за¬ражение, является ситуация паники. Своевременному прекраще¬нию паники способствуют силы, способные внести элемент рацио¬нальности в ситуацию и определенным образом захватить "руководство" в ней.

Внушение — представляет собой особый вид воздействия, свя¬занный с целенаправленным, но неаргументированным воздействи¬ем одного человека на другого или на группу. Кроме внушения, к способам сообщения относятся информация и убеждение. Только при внушении передача информации основана на некритическом ее восприятии. Многочисленные исследования показывают, что вну¬шение в бодрствующем состоянии не менее эффективно, чем в гип¬нотическом сне. Человек, осуществляющий внушение, называется сугтестор, а объект внушения—суггеренд. Явление сопротивления внушающему воздействию называют контрсуггестией. Решающим условием эффективности внушения является авторитет суггестора, создающий особый, дополнительный фактор воздействия — дове¬рие к источнику информации.

В прикладном плане исследования внушения имеют большое значение для таких сфер, как пропаганда, реклама. Хотя основная черта пропаганды — апелляция к логике и сознанию, однако это не исключает присутствия элементов суггестии. Метод внушения выс¬тупает здесь как метод своеобразного психопрограммирования, т.е. относится к методам манипулятивного воздействия.

В области рекламы разработана и особая концепция "имиджа", когда создается специфический "образ" воспринимаемого объекта, когда ра¬курс восприятия умышленно смещен и акцентуируются лишь опреде¬ленные стороны объекта. Поэтому достигается иллюзорное отображе¬ние: между имиджем и реальным объектом существует так называемый "разрыв в достоверности". Имидж, таким образом, выполняет суггес¬тивную роль и строится на включении эмоциональных апелляций. Практика создания имиджа используется не только в рекламе, но и в политике, например, в период избирательных компаний.

Подражание—заключается не просто в принятии внешних черт поведения и психических состояний других людей, а в их воспроизве¬дении. Подражание является наиболее характерным способом по¬знания действительности ребенком, а подражательность — основ¬ным свойством его развивающейся личности. На различных этапах жизни ребенка подражание играет различную роль: от слепого копи¬рования в младшем возрасте до избирательного и сознательного принятия определенных черт поведения других людей в период взрослости. Именно в детской психологии проводится в настоящее

6 Сидоров П И и др Т. II J51

время основная масса экспериментальных исследований подража¬ния, научения через наблюдение. Так, исследования подражания ста¬ли предметом специальной теории, разработанной в рамках необи¬хевиористской ориентации Н. Миллером, Д. Доллардом и А. Бандурой. Описанные ими способы подражания могут прояв¬ляться и в ситуации массового поведения. В данных случаях меха¬низм подражания выступает в тесной связи с механизмами психи¬ческого заражения и внушения.

В "теории подражания" Г. Тарда (1892) подражание абсолютизи¬руется и признается фундаментальным принципом развития и суще¬ствования общества. Если в животном мире "закон повторения" реа¬лизуется через наследственность, то в человеческом обществе через подражание. Оно выступает источником прогресса: периодически в обществе совершаются изобретения, которым подражают массы. Эти изобретения впоследствии входят в структуру общества и вновь ос¬ваиваются путем подражания, которое непроизвольно и может быть рассмотрено как род "гипнотизма", когда осуществляется "воспроиз¬ведение одного мозгового клише чувствительной пластинкой другого мозга". Социальные конфликты в теории объясняются противоречия¬ми между возможными направлениями подражания. Поэтому природа их подобна природе конфликтов в индивидуальном сознании при вы¬боре новых образцов поведения.

Подражание можно подразделять на логическое и внелогическое, внутреннее и внешнее, подражание-мода и подражание-обычай, под¬ражание внутри одного социального класса и подражание одного клас¬са другому. Обычно подражание закономерно осуществляется от внутреннего к внешнему (внутренним образцам начинают подражать раньше: духу религии подражают раньше, чем обрядам), и низшие подражают высшим (провинция — центру, дворянство — королевс¬кому двору и т.п.).

МАССОВЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Массовые социальные движения — особый класс социальных явлений, обладающий различными уровнями. Это могут быть широкие движения с глобальными целями (борьба за мир, против ядерных испытаний и за охрану окружающей среды), локальные движения, ограниченные определенной территорией или опреде¬ленной социальной группой (против использования ядерного по¬лигона в конкретной местности или движение за равноправие женщин) и движения с сугубо прагматическими целями в очень ограниченном регионе (за смещение кого-либо из членов адми¬нистрации муниципалитета).

162

Любое социальное движение всегда базируется на определен¬ном общественном мнении, хотя впоследствии оно само укрепля¬ется и формируется по мере развития движения. Всякое социаль¬ное движение имеет в качестве цели изменение ситуации и формирует программу. Движение обычно отдает себе отчет в тех средствах, которые могут использоваться для достижения целей, в частности в том, допустимо ли насилие как одно из средств. Всякое социальное движение также реализуется в той или иной степени на различных проявлениях массового поведения — демонстрациях, митингах, съездах и пр.

В социальной психологии важными являются три вопроса: механиз¬мы присоединения к движению, соотношение мнений большинства и меньшинства и характеристика лидеров.

Механизмы присоединения к движению могут быть объяснены через анализ мотивов участников движения. Они подразделяются на фундаментальные (определяются условиями существования, статусом конкретной социальной группы и ее отношением к политическому ре¬шению или акту законодательства) и сиюминутные (порождены про¬блемной ситуацией и основаны чисто эмоциональными реакциями). Их соотношение определяет основательность и прочность движения.

В современной литературе предложены две теории, объясняющие причины присоединения индивида к социальному движению: теория относительной депривации и теория мобилизации ресурсов. В первой утверждается, что человек испытывает потребность достижения цели не в том случае, когда он абсолютно лишен каюого-то блага (права, ценнос¬ти), а только тогда, когда он этого лишен частично и может сравнить свое положение с положением других. Вторая теория делает акцент на более "психологические" основания присоединения к движению, утверждая, что человек испытывает потребности идентифицироваться с группой, ощутить себя ее частью и тем самым почувствовать свою силу, мобили¬зовать ресурсы. Обе теории страдают односторонностью, переоцени¬вая значение лишь одного фактора, и, по-видимому, вопрос о рекрута-ции сторонников социальных движений еще ждет своих исследователей.

Проблема соотношения большинства и меньшинства в любом массовом движении является одной из центральных в концепции фран¬цузского социального психолога С. Московией (1984). В любом соци¬альном движении, поскольку оно объединяет разнородные группы лю¬дей, легко обозначается меньшинство, которое не соглашается с мнением большинства о способах достижения цели или по иным вопросам. Это может ослабить движение и, следовательно, необходим диалог, обеспе¬чивающий права меньшинства, перспективы для торжества его точки зрения. Автором предлагаются характеристики условий, при которых меньшинство может рассчитывать на влияние в движении: они должны действовать синхронно, т.е. демонстрировать единодушие участников в каждый данный момент; а их позиции и поведение должно быть стабиль-

6* 163

ными во времени. Только при соблюдении этих условий переговоры меньшинства с большинством могут быть успешными. Необходима проработка и самого стиля переговоров: умение достигать компромис¬са, снимать излишнюю категоричность и др.

Лидер массового движения должен обладать особыми чертами: кроме умения наиболее полно выражать и отстаивать цели движения, он должен и чисто внешне импонировать большинству членов дви¬жения. Имидж лидера социального движения должен быть предме¬том его повседневного внимания. Прочность позиции и авторитета лидера в значительной мере обеспечивает успех движения. Эти же качества лидера способствуют удержанию движения в принятых рамках поведения, не допускающих легкости изменения избранной тактики и стратегии действий.

Глава 26

ПСИХОЛОГИЯ МАЛОЙ ГРУППЫ

Малая группа — это немногочисленное по составу объединение людей, члены которого имеют общую цель и находятся друг с другом в непосредственных личных контактах. Впрочем, как отмечает извес¬тный социальный психологМ. Шоу (Shaw M.E., 1964), определение малой группы может быть дано и с точки зрения:

1) восприятия членами группы отдельных партнеров и группы в целом; 2) мотивации членов группы; 3) групповых целей; 4) органи¬зационных (структурных) характеристик группы; 5) взаимозависи¬мости и 6) взаимодействия членов группы.

Сам М. Шоу основывался в трактовке группы на последнем из выделенных моментов, определяя группу как "двое или более лиц, которые взаимодействуют друг с другом таким образом, что каждое лицо влияет и подвергается влиянию каждого другого лица". Вместе с тем он считает, что, хотя взаимодействие есть существенный при¬знак, который отличает группу от простого скопления людей, тем не менее важен и ряд других характеристик, а именно: продолжитель¬ность существования, наличие общих целей, развитие групповой структуры и т.п. К этим характеристикам необходимо добавить и та¬кое отличительное свойство группы, как осознание ее участниками себя как "мы", т.е. своего членства в группе.

Если исходить из понимания группы, трактуя ее прежде как соци¬альную группу, т.е. как элементарное звено структуры социальных от¬ношений, как своеобразную функциональную единицу в системе обще¬ственного разделения труда, то наиболее емкое определение предложено Г.М. Андреевой (1987): "Малая группа — это группа, в которой общественные отношения выступают в форме непосредствен¬ных личных контактов". Позднее (1994) она дает более универсальное определение: "Под малой группой понимается немногочисленная по со¬ставу группа, члены которой объединены общей социальной деятельно¬стью и находятся в непосредственном личном общении, что является основой для возникновения эмоциональных отношений, групповых норм и групповых процессов".

Это определение носит скорее описательный характер и допускает самые различные толкования в зависимости от того, какое содержание придать включенным в него понятиям. Например, в системе интеракци-онистской ориентации, где исходным понятием является понятие "взаи¬модействия", фокус может усматриваться именно в том, что малая группа — это определенная система взаимодействия, ибо слова "общая социальная деятельность" толкуются здесь в интеракционистском

165

смысле. Для когнитивистской ориентации в том же определении отыски¬вается другой опорный пункт: не важно, на основе общей деятельности или простого взаимодействия, но в группе возникают определенные элементы групповой когнитивной структуры — нормы и ценности, т.е. самое существенное для группы в когнитивной социальной психологии. В отечественной социальной психологии важное значение придается определению установления факта "общей социальной деятельности", что сразу задает группу как элемент социальной структуры общества, как элементарную ячейку в более широкой системе разделения труда. Наличие в малой группе общей социальной деятельности позволяет ин¬терпретировать группу как субъект этой деятельности и тем самым задать определенную теоретическую схему для всего последующего исследования. Малая группа — это не просто "контактная группа", не просто любые случайные контакты между людьми, а контакты, в кото¬рых реализуются определенные общественные связи, опосредованные совместной деятельностью.

Выбор определения малой группы связан с вопросом и о ее размерах. Малые группы могут быть разными по количественно¬му составу: от 2-3 до 20-30 человек. Принято говорить о нижнем и верхнем количественных пределах группы. Мнение большинства исследователей сходятся на том, что группа начинается с "диады". Существует много исследований в рамках "теории диадического взаимодействия". Применение аппарата математической теории игр позволяет на диадах проигрывать многочисленные ситуации взаимодействия. Ограниченность теории диадического взаимодей¬ствия связывают с сильным упрощением реальных процессов, про¬исходящих в группе. Присутствие третьего лица в группе создает новую позицию — наблюдателя. Этот новый "третий" элемент мо¬жет добавить нечто к одной из позиций в конфликте, сам при этом не будучи включен в конфликт. Таким образом, с теорией диады соперничает теория, признающая нижним пределом малой груп¬пы не два, а три человека. Спор о том, диада или триада есть наи¬меньший вариант малой группы, может быть бесконечным. Впро¬чем, диаду можно рассматривать как лишь одну из разновидностей малой группы и, как показывают исследования, весьма интерес¬ный объект социально-психологического анализа.

Что же касается верхнего количественного предела малой груп¬пы, то мнения специалистов на этот счет значительно расходятся, о чем свидетельствуют и различные предлагаемые величины. Причем многим авторам присуща произвольность определения их предела. Например, упоминавшийся ранее М. Шоу называет верхним преде¬лом группы 20 человек, Дж. Морено, автор социометрической мето¬дики, говорит о группах и по 30-40 человек. Есть мнение, что верхний

166

предел группы связан с "магическим числом" оперативной памяти (7±2), открытым Дж. Миллером. Одновременно многие полагают, что акцент при определении верхнего предела малой группы надо делать, исходя из функциональной целесообразности величины группы в различных сферах реальной социальной практики.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАЛЫХ ГРУПП

Существует огромное разнообразие существующих в обществе малых групп. Неоднозначность определения малой группы породи¬ла и множество их классификаций. Наиболее распространенными являются три классификации.

1. Деление малых групп на "первичные" (семья, друзья, соседи и

т.п.) и "вторичные" (группы, которые непосредственных личных кон¬

тактов не имеют, а для общения используются "посредники", напри¬

мер, радио). В настоящее время эта классификация практического

значения не имеет.

2. Деление малых групп на "формальные" и "неформальные".

В формальной группе заранее четко заданы все позиции ее членов,

они предписаны групповыми нормами. Неформальная группа мо¬

жет создаваться внутри формальной, и она складывается стихийно

на основе личных симпатий и интересов. Практически во многих

случаях трудно провести грань между строго формальными и

строго неформальными группами. Поэтому в социальной психо¬

логии появились попытки снять эту строгую дихотомию введением

понятия "формальная и неформальная структуры группы" (струк¬

тура формальных и неформальных отношений). С другой стороны,

есть попытки разграничения понятий "группа" и "организация".

Всякая формальная группа, в отличие от неформальной, обладает

чертами организации.

3. Деление малых групп на "группы членства" и "референтные

группы". Группа членства рассматривается просто как местопребы¬

вание индивида в социуме, далекое от его установок и ценностных

ориентации. В референтной группе человек стремиться сохранить

свое членство в группе. Открытие феномена "референтной группы"

в 1942 году принадлежит американцу Г. Хаймену. Суть этого фено¬

мена заключается в высокой степени значимости группы для инди¬

вида с точки зрения его ориентации на групповые нормы и ценнос¬

ти, влияния группы на систему его установок. Приведенное

понимание термина "референтная группа" отличается от первона¬

чальной трактовки Г. Хаймена, полагавшего, что референтная груп-

167

па должна обязательно находиться где-то за пределами группы член¬ства. Из большого числа групп лишь немногие выступают для чело¬века в качестве референтных.

Чаще всего историю научных исследований малой группы датиру¬ют 1897 годом. В этом году американский психолог Н. Триплет опубли¬ковал результаты экспериментального исследования, в котором показал меньшую эффективность индивидуального действия, выполняемого в одиночку, чем в условиях группы. Однако прошло несколько десятиле¬тий, прежде чем эксперимент и строгое эмпирическое исследование ста¬ли основой социально-психологического исследования.

В 20-е годы XX столетия неудовлетворенность умозрительными схемами направила исследователей на поиски объективных фактов по функционированию групп. Не утратили своего значения до настоящего времени в социальной психологии некоторые положения психолога США Ф. Оллпорта (1924), хотя, как ни парадоксально, сам Оллпорт не считал, что имеет дело с реально существующими группами. По его мнению, реально существуют лишь отдельные индивидуумы; что же касается групп, то они трактовались им как "совокупность идеалов, представлений и привычек, повторяющихся в каждом индивидуальном сознании и существующих только в этих сознаниях".

К концу 30-х — началу 40-х годов исследуются групповые нормы (Шериф М., 1936; Ньюкомб Т., 1943), складывается печально извест¬ная "теория черт" лидерства (правда, делаются и первые попытки отой¬ти от упрощенного понимания этого феномена), оформляется социомет¬рическое направление исследования групп. Особый вклад в развитие психологии малых групп в эти годы внес эмигрировавший в США из фашистской Германии К. Левин. Он явился основоположником крупно¬го научного направления, известного под названием "групповая дина¬мика". Широко известны его представления о группе как "динамичес¬ком целом, обладающем свойствами, отличными от свойств составляющих его частей или суммы последних".

Основные направления в зарубежной групповой психологии. К началу 70-х годов в зарубежной социальной психологии сложилось де¬вять крупных подходов, определявших развитие групповой психоло¬гии: теория поля, интеракционистская концепция, теория систем, социо¬метрическое направление, психоаналитическая ориентация, общепсихологический подход, эмпирико-статистическое направление, формально-модельный подход и теория подкрепления.

Теория поля. Это направление берет начало в работах К. Левина, утверждавшего, что поведение личности есть продукт поля, или ина¬че — жизненного, социального пространства личности. Структур¬ные свойства этого поля представлены понятиями, заимствованными из топологии и теории множеств, а динамические свойства — поняти¬ями психологических и социальных сил. Важнейшим методом анализа сил психологического поля явилось создание в лабораторных усло-

168

виях групп с заданными характеристиками и последующее изучение функционирования этих групп. Позднее вся совокупность исследо¬ваний в этом плане получила название "групповой динамики", а весь теоретический контекст — конструкции теории поля — был почти полностью отвергнут.

Интеракционистская концепция. Согласно этому подходу, груп¬па есть система взаимодействующих индивидуумов и функционирова¬ние последних описывается тремя основными понятиями: индивидуаль¬ной активностью, взаимодействием и отношениями между членами группы. Выполненные в рамках этого направления работы посвящены в основном исследованию структурных аспектов группы.

Теория систем. Данный подход близок к предыдущему и развивает представление о группе как системе. Главное различие между ними зак¬лючается в используемых элементах анализа. Теория систем описывает группу как открытую систему взаимозависимых позиций и ролей.

Социометрическое направление связано с именем Дж. Морено (1958), который исходил из идеи о том, что в обществе можно выделить две структуры отношений: макроструктуру и микроструктуру. Макро¬структура, по Морено, есть своеобразное "пространственное" размеще¬ние индивидов в различных формах их жизнедеятельности, а микрострук¬тура означает структуру психологических отношений индивида с окружающими его людьми. Все напряжения и конфликты, в том числе и социальные, обусловлены несовпадением микро- и макроструктур. Для него это несовпадение означает, что система симпатий и антипатий не впи¬сывается в рамки заданной индивиду макроструктуры: ближайшим ок¬ружением оказываются не обязательно приемлемые в психологическом отношении люди. Задача состоит в перестраивании макроструктуры та¬ким образом, чтобы привести ее в соответствие с микроструктурой. Хотя наивность схемы очевидна, сама социометрическая методика, выявляю¬щая симпатии и антипатии, получила широкую популярность. На ее осно¬ве возникло целое направление исследований, хотя и не обязательно в рамках теоретической концепции Морено. Правда, возможности социо¬метрической методики не следует переоценивать и ее нельзя рассматри¬вать как общий универсальный метод изучения малых групп.

Психоаналитическая ориентация. Базируется на идеях 3. Фрейда и его последователей, фокусируя внимание главным образом на мотива-ционных и защитных механизмах личности. 3. Фрейд первым включил идеи психоанализа в групповой контекст в своей работе "Психология масс и анализ человеческого «Я»" (1925). Он интересовался группами с позиций изучения психологии масс, подчеркивая тенденции участников группы следовать за сильными лидерами, идентифицироваться с ними. Сам Фрейд не особенно симпатизировал групповой психотерапии, одна¬ко его последователи попытались перенести методы индивидуального анализа на групповую психотерапевтическую практику. Основным критерием, с помощью которого психоанализ может быть в принципе отдифференцирован от других видов психотерапии, есть перенос, кото-

169

рый означает чувства и поведение больного по отношению к аналитику и которые основаны на инфантильных желаниях больного по отноше¬нию к родителям. Существует и противоположный процесс — контрпе¬ренос, который относится к широкому спектру реакций аналитика на больного. Реальная связь между аналитиком и больным является осно¬вой терапевтического союза. Эти и другие идеи психоанализа легли в основу ряда теорий групповой динамики.

Общепсихологический подход — состоит в предположении, что многие представления о человеческом поведении, накопленные в об¬шей психологии, применимы к анализу группового поведения. Это касается таких процессов, как научение, мотивация, явления когнитив¬ной сферы и др.

Эмпирико-статистическое направление — подчеркивает необ¬ходимость выведения основных понятий групповой теории из резуль¬татов эмпирического наблюдения и статистических процедур, напри¬мер факторного анализа. Подобное понимание обусловило широкое применение процедур, разработанных в области тестирования лично¬сти. Например, Р. Кэттелл известен исследованиями не только в облас¬ти психологии личности, но и разработками социально-психологичес¬кого характера.

Формально-модельный подход — использует приемы математи¬ческого моделирования групповых процессов, но, как отмечают неко¬торые зарубежные исследователи, представители этого направления больше интересуются проблемами внутренней согласованности своих моделей, нежели степенью их соответствия естественным ситуациям. Вероятно, поэтому это направление мало что внесло в понимание группового процесса.

Теория подкрепления — базируется на идеях скиннеровской кон¬цепции оперантного обуславливания. Поведение в группе здесь рас¬сматривается как функция двух переменных: вознаграждений и наказа¬ний. Идеи теории подкрепления легли в основу двух крупных теорий малых групп, авторы которых — Д. Хоманс, Д. Тибо и Г. Келли.

Исследования групп в отечественной социальной психологии. Решающую роль в их становлении сыграли труды В.Н. Бехтерева, кото¬рый в 1910 году впервые в России сформулировал предмет и задачи "общественной" психологии. И сегодня представляют интерес его мыс¬ли о функциях коллективных целей, согласования индивидуальных и выработки коллективных действий и др. В период 20-30-х годов в иссле¬дованиях коллектива обнаруживалось сильное влияние рефлексологи¬ческих концепций В.Н. Бехтерева, сформулированных им в книге "Кол¬лективная рефлексология" (1921). Разработка многих теоретических положений о природе коллектива также связана с именами Д.Б. Элько-нина и А.С. Макаренко.

В современной отечественной социальной психологии выделяют как минимум четыре крупных исследовательских подхода: деятельностный

170

подход (Петровский А.В., 1979; Ярошевский М.Г., 1978, Андреева Г.М., 1980), социометрическое направление (Коломинский Я.Л., 1976 и др.), параметрическую концепцию (Уманский Л.И.,1975идр.)и организаци¬онно-управленческий подход (Кузьмин Е.С., 1967 и др.).

СТРУКТУРА И ФЕНОМЕНОЛОГИЯ МАЛОЙ ГРУППЫ

Основными элементами групповой структуры являются: соци¬альный статус, социальная роль, групповая норма. Кроме того, важ¬ными составляющими любой малой группы являются феномены "группового давления" и "групповой сплоченности".

Социальный статус (от лат. Status — положение, состояние) — это положение субъекта в системе межличностных отношений, оп¬ределяющее его права, обязанности и привилегии. Один и тот же человек в различных группах (на работе, в семье, среди друзей) мо¬жет иметь разный статус. Некоторые статусы предписаны человеку с рождения (пол, национальность, фамилия семьи), другие определя¬ются тем, что человек осуществил в своей жизни (получение специ¬альности, вступление в брак). Наивысшим статусом в малой группе характеризуется ее лидер и руководитель.

Социальной ролью называют ожидаемое поведение человека, обусловленное его статусом. Роль—это круг функций и видов пове¬дения, которые считаются подходящими для данного члена группы и реализуются в определенном социальном контексте.

Поскольку человек исполняет одновременно несколько ролей (в семье, среди друзей и др.), то между ролями могут существовать конфликты. Они связаны с ситуациями, когда нужно одновременно удовлетворять противоречащим требованиям двух или более ро¬лей — ролевой конфликт.

Можно выделить формальные роли, которые определяются в орга¬низации, и роли неформальные, которые возникают в процессе взаи¬модействия людей. Примерами последних являются роли типа: "душа компании", "козел отпущения", "домашний клоун", "добродетельный моралист" и др. Появление неформальных ролей предполагает дли¬тельные взаимосвязи, что характерно первоочередно для малых групп. С развитием группы возникают различные групповые роли.

Как внешние, так и внутренние факторы побуждают человека к освоению той или иной социальной роли. Внешние побудители — это своеобразное психологическое давление значимых для человека людей, но большее значение имеют внутренние мотивы (выполне¬ние каких-то желаний возможно через овладение человеком опреде-

171

ленной роли, дающей ему определенные права и льготы; овладение ролью позволяет ему приобрести социально-психологическую за¬щищенность, получить признание и др.).

Групповая норма понимается как некоторое правило, регулятор развертывающихся в группе отношений. Нормы, как принятые пра¬вила поведения, руководят действиями участников и позволяют при¬менять санкции к неприемлемым для данной общности формам по¬ведения. В настоящее время собран большой экспериментальный материал по: а) влиянию и значению норм, разделяемых большин¬ством группы, б) влиянию и значению норм, разделяемым мень¬шинством группы, в) изучению последствий отклонений индивидов от групповых норм.

Феномен группового давления. Его часто в социальной психоло¬гии именуют феноменом конформизма. Само слово "конформизм" в обычном языке означает "приспособленчество" и на уровне обыден¬ного сознания приобретает некоторый негативный оттенок. В соци¬ально-психологической литературе больше говорят о конформности или "социальном влиянии", имея в виду чисто психологическую ха¬рактеристику позиции индивида относительно позиции группы, при¬нятие или отвержение им определенного стандарта, мнения, свой¬ственного группе, меру подчинения индивида групповому давлению.

Функционирование групп зависит во многом от согласия их чле¬нов относительно каких-то фундаментальных жизненных ценностей. Различают внешнюю конформность ("подчинение"), когда мнение группы принимается индивидом лишь внешне, и внутреннюю (под¬линный конформизм, "идентификация"), когда индивид действитель¬но усваивает мнение большинства. Внутренняя конформность и есть результат преодоления конфликта с группой в ее пользу. При "интернализации" мнение других просто совпадает с системой цен¬ностей данной конкретной личности.

Противоположным конформности являются понятия "независи¬мость" или "самостоятельность позиции". Ее нельзя смешивать с позицией негативизма. Лишь на первый взгляд негативизм выглядит как крайняя форма отрицания конформности. Негативизм не есть подлинная независимость, а напротив—это специфический случай конформности, когда индивид ставит своей целью любой ценой про¬тивостоять мнению группы. Здесь он фактически зависит от группы, т.е. "привязан" к групповому мнению, но лишь с обратным знаком. Истинной позицией, противостоящей конформности, является именно самостоятельность.

Дальнейшие исследования феномена конформности привели к вьшоду о том, что давление на индивида может оказьшать не только

172

большинство группы, но и меньшинство. В соответствии с этим ста¬ли выделять два вида группового влияния: нормативное (давление оказывает большинство, и его мнение воспринимается членом груп¬пы как норма) и информационное (давление оказывает меньшин¬ство, и член группы рассматривает его лишь как информацию, на основе которой он должен сам осуществить свой выбор).

Отклонение членов группы от установленных в ней стандартов и норм поведения сопровождается применением к отклоняющимся определенных санкций в виде насмешек, угроз и пр. "Групповое дав¬ление" в группе выполняет следующие функции: а) помогает группе достичь ее цели, б) помогает группе сохранить себя как целое, в) по¬могает членам группы выработать "реальность" для соотнесения с ней своих личных мнений, г) помогает членам группы определить свое отношение к социальному окружению, что обеспечивает адап¬тацию в социуме.

Феномен групповой сплоченности. Курт Левин (1947) определяет групповую сплоченность как "тотальное поле сил, формирующее у участников чувство принадлежности к группе и желание в ней ос¬таться". Большинство исследователей придерживаются мнения, что основой групповой сплоченности является эмоциональная сторона системы межличностных отношений в группе. Социометрия симпа¬тий и антипатий позволила даже предложить специальный "индекс групповой сплоченности" как формальную характеристику малой группы. Иногда сплоченность анализируется на основе частоты и прочности коммуникативных связей, обнаруживаемых в группе. Существует ряд работ, которые в изучении феномена сплоченности придают особое значение характеру групповых целей.

В отечественной социальной психологии исследования спло¬ченности группы опираются на изучение влияния на ее совместную деятельность членов группы. Все большее сплачивание группы здесь основано не на увеличении эмоциональной привлекательнос¬ти, а на все большем включении индивидов в процесс совместной деятельности. В данном случае речь идет не о совместимости людей в группе, а именно о сплоченности. Совместимость и сплоченность между собой тесно связаны, хотя и означают разные аспекты харак¬теристики группы.

ЭТАПЫ И МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ МАЛОЙ ГРУППЫ

По мнению отечественного социального психолога Г.М. Андре¬евой, "причины возникновения малой группы лежат вне ее и вне индивидов, ее образующих, а в более широкой социальной системе",

173

т.е. они задаются внешними по отношению к группе факторами, на¬пример, условиями развития какого-либо социального института или организации, в рамках которых возникает малая группа. Что же касается преимущественно психологических детерминант вхожде¬ния в определенную социальную группу, то можно говорить о пре¬стижности профессии, стремлении индивидов к удовлетворению потребностей в общении и т.п.

Возникшей социальной группе предстоит дальнейшая жизнь, и главной задачей социально-психологического анализа является изучение тех процессов, которые происходят в жизни группы. Здесь уместно использование термина "групповая динамика", в отличие от статики группы, например, ее количественного соста¬ва. Совокупность динамических процессов ("групповая динами¬ка "), которые происходят в группе в какую-то единицу време¬ни, знаменуют собой движение группы от стадии к стадии, т.е. ее развитие.

Реальные группы в определенном смысле "проживают" свою собственную жизнь, длительность которой, естественно, не может быть сравнима с существованием больших групп, включенных в ход исторического развития. Идея развития группы впервые была обозначена в психоаналитической концепции на базе психотера¬певтической практики (в так называемых Т-группах или группах тренинга). Там выделено 2 фазы развития группы, на каждой из которых группа решает определенный набор проблем. Каждая кон¬кретная группа может по-разному реализовывать общую модель развития или же просто распадаться, если поставленная цель не достигается. В последние годы для описания процесса группового развития введено особое понятие "социализация группы", по ана¬логии с процессом социализации индивида. Также вьщелены опре¬деленные критерии, на основе которых можно сравнивать различ¬ные стадии в развитии группы.

Двухмерные модели развития группы. Обобщив ряд исследова¬ний, посвященных изучению стадий развития различных терапевти¬ческих, тренировочных, естественных, профессиональных и лабора¬торных групп, Б. Такмен предложил двухмерную модель развития группы. Жизнедеятельность группы рассматривается в двух измере¬ниях: а) деловая, или инструментальная, активность и б) эмоцио¬нальная, или экспрессивная, активность. В каждой из этих сфер выде¬ляется четыре последовательных этапа.

В сфере межличностной активности это: 1) стадия "проверки и зависимости", предполагающая ориентировку в характере действий друг друга и поиска взаимоприемлемого поведения в группе; 2) ста-

174

дия "внутреннего конфликта", когда нарушается взаимодействие и отсутствует единство между членами группы; 3) стадия "развития групповой сплоченности", когда достигается гармонизация отноше¬ний в группе, исчезают межличностные конфликты; 4) стадия "фун¬кционально-ролевой соотнесенности", когда образуется ролевая структура группы, являющаяся своеобразным "резонатором", по¬средством которого "проигрывается" групповая задача.

В сфере деловой активности это: 1) стадия "ориентировки в за¬даче", связанная с поиском группой оптимального способа решения задачи; 2) стадия "эмоционального ответа на требования задачи", связанная с противодействием группы требованиям задачи в силу несовпадения личных намерений каждого члена группы с общей задачей; 3) стадия "открытого обмена ревалентными интерпретаци¬ями", когда происходит максимальный и адекватный обмен инфор¬мацией, позволяющий партнерам глубже понять намерения друг друга, предлагаются альтернативные трактовки информации; 4) ста¬дия "принятия решений", когда возникают конструктивные попытки успешного решения задачи.

Эти две сферы активности взаимосвязаны, изменения в одной сфере сопровождаются изменениями в другой. Однако в экстре¬мальных условиях часто не удается четко дифференцировать ин¬струментальные и экспрессивные компоненты групповой актив¬ности. Отличительными признаками экстремальности являются следующие: ограниченность индивидуальных и групповых пере¬мещений, стресс, изоляция от внешнего мира. В этих условиях группа проходит три основных стадии: ознакомления, дискуссий и ролевых ориентации. Ознакомительная стадия обычно непродол¬жительная и связана с ориентировочными и исследовательскими реакциями членов группы. Стадия дискуссий достаточно продол¬жительна и при ее завершении возникают структурные контуры группы с первыми признаками разделения на роли и элементами коалиционирования. На стадии ролевых ориентации группа скла¬дывается в некую целостную систему.

Одномерные подходы к развитию группы делают акцент на опи¬сание динамики группы при решении задач инструментального типа (модель Марби Е.) или эмоциональной динамики группообразования (Волков И.П.).

При решении задач инструментального типа выделены: латентная фаза (ознакомление с задачей), адаптационная фаза (соотнесение воз¬можностей группы с требованиями задачи), интегративная фаза (объе¬динение общих усилий, координация индивидуальной и групповой стратегии действий) и фаза достижения требуемого решения.

175

В модели эмоциональной динамики группообразования также выде¬лены фазы: первичного восприятия и ознакомления (формируется пер¬вое впечатление о партнере), фаза сближения (формирование оценки и самооценки, актуализация установки на совместное действие), фаза со¬вместного действия (принятие межличностных ролей и определение ста¬туса в общении) и фаза "сцепления" (укрепление чувства общности "мы", формирование норм общения).

В отечественной социальной психологии проблема развития группы получила свое специфическое решение в психологичес¬кой теории коллектива. Особенности этого подхода обусловле¬ны определенной традицией исследования коллектива в отече¬ственной науке. Эти традиции связаны не только с идеологической подоплекой (в работах К. Маркса впервые была высказана мысль о том, что коллектив есть форма организации людей социалистичес¬кого общества), но и с активными исследованиями многочислен¬ных коллективов, которые возникали в 20-30 годы в новом обществе (Андреева Г.М., 1997).

В настоящее время подчеркивается, что термином "коллектив" обозначается особое качество группы, высший уровень ее развития. Однако важнейший признак коллектива — это не любая совместная деятельность, а только социально-позитивная деятельность, отвеча¬ющая потребностям общества. Поэтому, по мнению А.С. Макарен¬ко, первым признаком коллектива как группы особого рода является именно его направленность. Такой подход предполагал и неизбеж¬ность ряда стадий, которые проходит группа на пути к коллективу. В отечественной социальной психологии существует несколько "мо¬делей" развития группы как коллектива.

Стратометрическая концепция группы (Петровский А.В., 1979)— типология групп строится по двум главным критериям: а) степень опосредованности межличностных отношений в группе содержани¬ем совместной деятельности, б) общественная значимость совмест¬ной деятельности.

Развитие группы описывается как движение в континууме: кол¬лектив (высокие позитивные показатели по обоим критериям) — корпорация (высокий позитивный показатель по первому и высокий негативный показатель по второму критериям). В центральной точке располагается диффузная группа—общность, в которой практичес¬ки отсутствует совместная деятельность.

Модель группы состоит из трех страт (слоев), каждый из которых характеризуется определенным принципом, по которому в нем строятся отношения между членами группы. В первом слое реали¬зуются прежде всего непосредственные контакты между людьми,

176

основанные на эмоциональной приемлемости или неприемлемос¬ти; во втором слое эти отношения опосредуются характером совме¬стной деятельности; в третьем слое, названном ядром группы, разви¬ваются отношения, основанные на принятии всеми членами группы единых целей групповой деятельности. Этот слой соответствует выс¬шему уровню группы, и его наличие позволяет констатировать, что перед нами коллектив.

Параметрический подход (УманскийЛ.И., 1971). Главными соци¬ально-психологическими параметрами группы, которые характери¬зуют признаки ее развития, являются следующие: а) содержание нравственной направленности группы, б) организационное един¬ство группы, в) групповая подготовленность в сфере той или иной деятельности, г) психологическое единство. В зависимости от выра¬женности каждого из этих параметров группа располагается по уровню своего развития в континууме: коллектив — антиколлектив (группа замкнутая, с внутригрупповой антипатией, конфликтностью и агрессивностью). Средняя точка — группа-конгломерат, состоя¬щая из незнакомых людей. Продвижение группы к позитивному по¬люсу предполагает прохождение ею стадий кооперации и автономи-зации. Движение в направлении отрицательного полюса классифицируется по двум уровням: дезинтеграции и "интраэгоиз-ма". В качестве обязательных параметров коллектива называются: направленность коллектива, организованность, подготовленность и психологическая коммуникативность.

МЕХАНИЗМЫ ГРУППОВОЙ ДИНАМИКИ

Исследователи групповой динамики выделяют несколько меха¬низмов этого процесса.

1. Внутригрупповые противоречия и их разрешение как меха¬низм перехода группы с одного уровня на другой.

Существует несколько типов противоречий внутри группы. Это противоречия: а) между возрастанием потенциальных возможнос¬тей группы и ее актуальной деятельностью, б) между растущим стремлением каждого члена группы к самореализации и самоутвер¬ждению и одновременно усиливающейся тенденцией включения личности в групповую структуру и интеграции ее с группой, в) меж¬ду поведением лидера и ожиданиями в отношении его поведения членов группы. Периодически возникающее рассогласование этих противоречивых тенденций приводит к дестабилизации группы и

177

конфликту. Конструктивное разрешение конфликтов приводит к раз¬витию группы.

2. "Идиосинкразический кредит" представляет собой своеоб¬

разное разрешение группы на отклоняющееся от групповых норм

(девиантное) поведение. Такое поведение, по Е. Hollander (1958), ха¬

рактеризуется как идиосинкразическое, т.е. с "повышением чув¬

ствительности" группы к внедрению и принятию в ее жизнедея¬

тельность элементов нового (инноваций). Инновации, в свою

очередь, являются условием перехода группы на другой уровень.

3. Психологический обмен состоит в обоюдном удовлетворении

участниками взаимодействия в группе определенных социальных

потребностей друг друга. Психологический обмен, как и общение,

является необходимым условием построения и развития системы

межличностных отношений в группе.

ЛИДЕРСТВО И РУКОВОДСТВО В МАЛЫХ ГРУППАХ

В социальной психологии принято различать понятия "лидер" и "руководитель группы". Их различия можно обозначить по следую¬щим параметрам.

1. Лидер призван осуществлять регуляцию межличностных отно¬

шений, в то время как руководитель осуществляет регуляцию офици¬

альных отношений.

2. Лидерство возникает стихийно, а руководитель назначается или

избирается.

3. Явление лидерства нестабильно и зависит от настроения груп¬

пы, в то время как руководство — явление более стабильное.

4. Руководство подчиненными, в отличие от лидерства, обладает

гораздо более определенной системой различных санкций, которых

в руках лидера нет.

5. Процесс принятия решения руководителем более сложен и

опосредован множеством обстоятельств, не обязательно кореня¬

щихся в данной группе, в то время как лидер принимает более непос¬

редственные решения.

6. Сфера деятельности лидера — в основном группа, а сфера дей¬

ствия руководителя шире, поскольку она представляет группу в бо¬

лее широкой социальной среде.

7. Лидерство констатируется в условиях микросреды (группа),

руководство — элемент макросреды, т.е. оно связано со всей систе¬

мой общественных отношений.

178

Лидер немыслим в одиночку, он выдвигается в конкретной си¬туации, принимая на себя определенные функции. Остальные члены группы принимают лидерство, т.е. строят с лидером такие отношения, которые предполагают, что он будет вести, а они бу¬дут ведомыми.

Хотя по происхождению лидер и руководитель различаются, в психологических характеристиках их деятельности существуют об¬щие черты. Строго говоря, лидерство есть чисто психологическая характеристика поведения определенных членов группы, руковод¬ство в большей степени есть социальная характеристика отношений в группе, прежде всего с точки зрения распределения ролей управле¬ния и подчинения. В отличие от лидерства, руководство выступает как регламентированный обществом процесс.

Теории происхождения лидерства. Существует три основных те¬оретических подхода в понимании происхождения лидерства.

"Теория черт " ("харизматическая теория" от слова "харизма", т.е. "благодать", которая в религии трактуется как нечто снизошедшее на человека) акцентирует внимание на врожденных качествах лидера, т.е. обладании им определенным набором личностных черт. Многие авто¬ры пытались выделить такие черты лидера, создавались системы тес¬тов. В 1940 г. К. Берд составил список из 79 черт, таких, как инициа¬тивность, общительность, чувство юмора, уверенность и др. Однако в целом эта задача оказалась неразрешимой. Разнобой был даже относи¬тельно таких понятий, как "сила воли" и "ум". Разочарование в теории черт было настолько велико, что в противовес была даже выдвинута теория "лидера без черт".

"Ситуационная теория лидерства " пришла на смену теории черт. В новой концептуальной схеме теория черт не отбрасывается полнос¬тью, но утверждается, что в основном лидерство — продукт ситуации. В конкретной ситуации лидером становится человек, превосходящий других в определенных качествах, необходимых в данной ситуации. Та¬ким образом, черты, качества лидера оказываются относительными. Ж. Пиаже подверг критике эту теорию, т.к. при таком подходе снимает¬ся вопрос об активности личности лидера, он превращается в какого-то "флюгера". Тем не менее, ситуационная теория приобрела популяр¬ность, на ее основе проведено много экспериментов.

"Системная теория лидерства " рассматривает лидерство как процесс организации межличностных отношений в группе, а лидера как субъекта управления этим процессом. При таком подходе лидерство интерпретируется как функция группы, и изучать его нужно с точки зрения целей и задач группы, хотя структура личности лидера также не должна сбрасываться со счетов. Системная теория имеет преимущества перед другими, т.к. учитывает обе крайние точки зрения предыдущих концепций. Ее можно применять и при изучении не только лидерства, но

179

и руководства. Большинство отечественных исследований лидерства осуществлено в рамках, близких к данной модели.

Стиль лидерства. Традиционно выделяют "авторитарный", "демократический" и "попустительский" стили лидерства, пред¬ложенные К. Левиным. Имеется в виду психологический рисунок типа принятия решения, и речь не идет о каком-либо политичес¬ком контексте.

Основные стили лидерства Стиль лидерства Формальная сторона

Авторитарный Деловые, краткие распоряже¬ния. Запреты без снисхождения, с угрозой. Четкий язык, непри¬ветливый тон. Похвала и пори¬цания субъективны. Эмоции не принимаются в расчет. Показ приемов—не система. Позиция лидера — вне группы.

Демократический Инструкции в форме предло¬жений. Не сухая речь, а това¬рищеский тон. Похвала и по¬рицание — с советами. Распоряжения и запреты — с дискуссиями. Позиция лиде¬ра — внутри группы.

Попустительский Тон — конвенциональный (со¬глашательский). Отсутствие похвалы, порицаний. Никакого сотрудничества. Позиция ли¬дера — незаметно в стороне от группы.

Содержательная сторона

Дела в группе плани¬руются заранее во всем их объеме. Опре¬деляются лишь непос¬редственные цели, дальние — неизвест¬ны. Голос руководи¬теля —решающий.

Мероприятия плани¬руются не заранее, а в группе. За реализа¬цию предложений от¬вечают все. Все разде¬лы работы не только предлагаются, но и обсуждаются.

Дела в группе идут сами собой. Лидер не дает указаний. Разде¬лы работы складыва¬ются из отдельных интересов или исхо¬дят от нового лидера.

В стиле лидерства выделяют как минимум две стороны: содержа¬ние решений, предлагаемых лидером группе, и техника (приемы, способы) осуществления этих решений. При исследовании пробле¬мы лидерства большим упрощением считается деление лидерства на "официальное" и "неофициальное" с представлением о том, что хо-

180

роший руководитель должен быть и лидером. При обнаружении не¬соответствия дается рекомендация заменить руководителя и назна¬чить на его место лидера. Такая рекомендация зачастую приводит к дезорганизации деятельности группы, поскольку лидер не всегда способен выполнять функции руководителя.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРУППЫ

Процесс принятия группового решения тесно связан с пробле¬мой лидерства и руководства, потому что принятие решения — одна из важных функций руководителя, а организация группы на принятие такого решения — особенно сложная задача. Тот факт, что групповые решения во многих случаях являются более эф¬фективными, чем индивидуальные, давно известен в социальной психологии. Не только в социальной психологии, но и в повсед¬невной практике разработаны различные методики принятия групповых решений.

При исследовании этой проблемы социальная психология долж¬на ответить на следующие принципиальные вопросы: что такое групповое решение или, иными словами, как объединяются индиви¬дуальные мнения членов группы в единое решение? Какую роль играет предшествующая дискуссия? Действительно ли групповое решение всегда лучше, чем индивидуальное? Каковы для группы по¬следствия принятия такого решения? Все эти вопросы изучены в со¬циальной психологии неравномерно. Так, наиболее исследована на экспериментальном уровне роль групповой дискуссии К. Левиным. Эксперимент был осуществлен в США в рамках прикладного иссле¬дования в годы Второй мировой войны. В условиях экономических затруднений снизилось количество пищевых продуктов и вместо мяса населению предлагались многочисленные субпродукты, но домохозяйки игнорировали новшество. Цель исследования состояла в сравнении эффективности на мнение домохозяек традиционной формы рекламы (лекция) и новой — групповая дискуссия. Оказа¬лось, что через неделю изменение мнения зарегистрировано всего лишь у 3% домохозяек, в то время как в тех группах, где прошли групповые дискуссии, — 32%.

В последующем проведено много подобных экспериментов и в результате их выявлены две важных закономерности:

1) групповая дискуссия позволяет столкнуть противоположные позиции и тем самым помочь участникам увидеть разные стороны проблемы, уменьшить сопротивление новой информации;

181

2) если решение инициировано группой, то оно является логи¬ческим выводом из дискуссии, поддержано всеми присутствую¬щими, его значение возрастает, так как оно превращается в груп¬повую норму.

В социальной психологии изучаются различные формы групповых дискуссий: совещание, "мозговая атака" ("брейнсторминг"), метод си-нектики и другие.

Брейнсторминг ("мозговая атака") предложен А. Осборном (США) и предназначен для продуцирования идей и решений в группе из 7-10 человек различных профессий. В группе есть лишь несколько человек, сведущих в рассматриваемой проблеме. Группа разбивается руководите¬лем на две части: "генераторов идей" и "критиков". Вначале нужно как можно больше предложить вариантов решения проблемы без критичес¬кого их осмысления, даже нереальных, фантастических. Чужую идею нельзя критиковать, можно только хвалить и развивать, все фиксируется на магнитофон. Затем все собранные идеи передают группе экспертов ("критиков"), которые начинают сортировать предложения. Вначале от¬сеивают непригодные решения, откладывают спорные, безусловно при¬нимают очевидные. При повторном анализе обсуждают спорные предло¬жения. Как правило, ценных идей оказывается примерно 10%, часть из которых может быть реализована. Возможности метода вначале сильно переоценивались; сейчас полагают, что абсолютизация брейнсторминга при принятии решения нецелесообразна.

Метод синектики (буквально — соединения разнородного) пред¬ложен У. Гордон (США) и внешне похож на "брейнсторминг", т.к. на первом этапе требуется выработать также как можно больше разнооб¬разных, а в данном случае прямо противоположных предложений реше¬ния проблемы. Для этого в группе выделяются "синекторы" — своеоб¬разные затравщики дискуссии. Дискуссию ведут именно они, хотя и в присутствии группы. Оптимальное их число 5-7 человек. Они начинают дискуссию, впоследствии в нее включаются и другие члены группы, но задача синекторов — наиболее четко формулировать противополож¬ные мнения: группа должна "видеть" две возникшие крайности в реше¬нии проблемы, с тем чтобы всесторонне оценить их. При "синектичес-ком штурме" предусмотрено обязательное выполнение четырех приемов аналогии: прямой (как решаются сходные задачи), лично-эмпа-тийной (войти в образ объекта и рассуждать с его точки зрения; допус¬кается даже такая аналогия, когда один из синекторов отождествляет себя с каким-либо техническим процессом — током воды, вращением вала и т.п.), символической (придумать краткий наглядный образ зада¬чи), фантастический (как эту задачу решит волшебник).

Морфологический анализ заключается в выделении главных ха¬рактеристик объекта — оси, на которые "нанизывают" всевозможные варианты-элементы решения. В поле зрения при этом могут попасть и неожиданные сочетания, которые едва ли бы пришли в голову.

182

Метод контрольных вопросов предусматривает применение списка наводящих вопросов типа: "А если все сделать наоборот?", "А если изменить форму объекта?", "А если увеличить (уменьшить) объект?" и так далее.

В теоретическом плане при сравнении ценности принятия ин¬дивидуальных и групповых решений обнаружен чрезвычайно ин¬тересный феномен, получивший название "сдвиг риска ". До об¬наружения этого феномена психологи придерживались мнения, что группа приводит к усреднению, "нормализации" индивидуаль¬ных мнений, в том числе и при принятии групповых решений. Од¬нако это предположение не подтвердилось, если в задаче содержал¬ся элемент риска.

В эксперименте испытуемым (группы по 5-7 человек) предлага¬ли задачи, где в решениях бьш выбор привлекательного, но трудно выполнимого решения, т.е. с высоким риском неуспеха ("журавль в небе") или можно было бы принять менее привлекательное реше¬ние, но с высокой вероятностью исполнения ("синица в руках"). Ока¬залось, что при индивидуальном принятии таких решений чаще вы¬бирался безопасный вариант, но при принятии решения группой предпочтителен был вариант с более высоким риском.

До сих пор идут споры относительно объяснения этого феноме¬на, т.к. они затрагивают важные и более общие вопросы о том, может ли группа быть рассмотрена как нечто, стоящее над индивидами, можно ли вообще прогнозировать какой-либо продукт групповой деятельности на основе знания индивидуальных вкладов в него.

Что касается качества принимаемых групповых решений, то ус¬тановлено, что его преимущество перед индивидуальным решением зависит от стадии принятия решения: на фазе нахождения решения индивидуальное решение более продуктивно, на фазе разработки (доказательства правильности) выигрывают групповые решения. Возможность совершенствования процесса принятия группового решения пытаются развивать при помощи социально-психологичес¬кого тренинга. Из трех основных форм тренинга (открытое общение, ролевая игра, групповая дискуссия) только групповая дискуссия яв¬ляется одной из наиболее развитых форм.

На качество решения влияет еще один фактор, получивший на¬звание "групповой дух" (или "групповоемнение "). Этим термином обозначается такая высокая степень включенности в систему груп¬повых ценностей и представлений, что она может мешать принятию правильного решения. Очевидность этого правильного решения приносится в жертву единодушию группы. Наиболее значимыми факторами формирования "группового духа" являются: очень вы-

183

сокая сплоченность группы, ярко выраженное наличие "мы-чув-ства", изоляция группы от альтернативного источника информации и высокий уровень неопределенности одобрения индивидуальных мнений членами группы.

Групповая дискуссия приводит к своеобразному явлению поля¬ризации группы: противоположные мнения усиливаются, а "сред¬ние" исчезают. Групповая поляризация также противоречит идее об усреднении в групповом решении индивидуальных решений. Это дало основание предположить, что "сдвиг риска", открытый Стоне-ром, можно трактовать более широко—как "сдвиг выбора", осуще¬ствляемый в ходе принятия группового решения.

Эффективность деятельности группы обычно оценивается по производительности труда. Другой не менее важный показатель — удовлетворенность членов группы трудом в группе. Следует по¬мнить, что различают две стороны удовлетворенности деятельнос¬тью в группе: удовлетворенность системой межличностных отно¬шений и удовлетворенность собственно трудом. Существует и еще один трудновыявляемый в лабораторных условиях критерий ус¬пешности деятельности группы—это критерий общественной зна¬чимости задачи.

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ

Существует много определений групповой терапии. Еще в 1932 году Якоб Морено определял групповую терапию как лечение лю¬дей в группе. В современной литературе это понятие используется в трех значениях.

1. Групповая терапия рассматривается как совместная деятель¬

ность пациентов в лечебных целях, направленная на активацию боль¬

ных, отвлечение от фиксации на болезненных проявлениях, расшире¬

ние круга интересов, развитие навыков общения и т.п. (трудотерапия,

двигательная и спортивная терапия, музыкотерапия, терапия искусст¬

вом — арттерапия, различные виды терапии занятостью, "клубы быв¬

ших пациентов" и др.).

2. Групповая терапия как психотерапия, использующая отдель¬

ные психотерапевтические приемы (гипноз, аутотренинг, убеждение

и др.) в группе больных. В ряде случаев этот вид терапии называют

еще коллективной психотерапией. При коллективной психотерапии

взаимодействия и взаимовлияния между участниками терапевти¬

ческого сеанса не используются. Практически единственными груп¬

повыми феноменами, которые учитывает здесь врач, являются

184

групповая (взаимная) индукция и подражание. Существует мне¬ние, что данный вид терапии правильнее называть массовой психо¬терапией, учитывая специфическое значение термина "коллектив" как высшей формы социального объединения людей в отечествен¬ной литературе.

3. Групповая терапия как вид групповой психотерапии, где ста¬вится цель использования влияния в лечебных целях на больного самой группы, ее внутренних динамических процессов — "груп¬повой динамики ". Принципиально важно отметить, что групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психо¬терапии, а представляет собой лишь специфический метод, где ос¬новным инструментом психотерапевтического воздействия высту¬пает вся группа пациентов. Теории, на которых базируются методы групповой терапии, так же разнообразны, как и теории методик индивидуальной психотерапии. Групповая психотерапия особенно показана больным с невротическими состояниями. Обычная про¬должительность терапии составляет 1,5—2 месяца при 1,5-часовых занятиях 5 раз в неделю. Частота сеансов в неделю может быть реже указанной, но в этих случаях общая продолжительность терапии обычно увеличивается. Для ускорения динамики группы иногда практикуют увеличение продолжительности одного сеанса тера¬пии от 5 часов до нескольких дней подряд ("марафон"). Типичным примером является "марафон в выходные дни" продолжительнос¬тью 24—48 часов.

При групповой психотерапии психотерапевтическая группа проходит определенные фазы, или стадии, своего развития. Фазы могут иметь различную продолжительность, однако первые две обычно занимают от 20 до 30% времени работы психотерапевти¬ческой группы.

Первая фаза (зависимость и ориентировка) представляет со¬бой период образования группы, совпадает с поступлением па¬циентов в клинику и их адаптацией к новым условиям. Она харак¬теризуется в целом пассивным, зависимым от врача поведением, ожиданиями и высоким уровня напряжения. Характерны вопро¬сы типа: "Что будем делать?", "Что это за лечение?", "Как это мне поможет?". В литературе эту фазу также часто называют "фазой неуверенности", "псевдоинтеграции", "поиска смысла", "регрес¬сивности" и др.

Вторая фаза (конфликты и протест психотерапевту) также характеризуется высоким уровнем напряжения, но поведение паци¬ентов из пассивного становится активным, аффективно заряженным скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Про-

185

исходит борьба за лидерство, распределяются роли, обостряются внутригрупповые конфликты и растет сопротивление. Психотера¬певту следует помнить, что в сущности здесь речь идет не столько о конфронтации группы с психотерапевтом, сколько о конфронтации пациентов со своими собственными ожиданиями. Конечно, напря¬жение в группе должно контролироваться врачом, но опыт показы¬вает, что попытки психотерапевта избежать этой фазы или снизить "накал чувств" в ней снижает психотерапевтический потенциал группы, искажает групповой процесс, превращая его в индивиду¬альную психотерапию в группе или ведет к директивной позиции психотерапевта. В литературе эту фазу также часто называют "фазой растормаживания агрессивности", "фазой бунта".

Третья фаза (развитие и сотрудничество) характеризуется процессом структурирования группы, упрочением групповых норм, целей и ценностей, формируется групповая сплоченность. Эмоциональная напряженность в группе снижается, борьба за ли¬дерство отступает на второй план, диалоги становятся более откро¬венными и доверительными. У членов группы появляется чувство безопасности и уверенности в том, что группа их защитит. Отноше¬ния с психотерапевтом нормализуются.

Четвертая фаза (целенаправленная деятельность) представля¬ет собой фазу активно работающей группы. Группа может активно решать собственно психотерапевтические задачи, становится зрелой социальной системой ("рабочим коллективом"). Ее члены размыш¬ляют, советуются, принимают решения. Налаживается положитель¬ная обратная связь, которая не нарушается даже в тех случаях, когда к обсуждению сознательно допускаются отрицательные эмоции и конфликты. Для этого периода характерно использование приобре¬тенного опыта и во внеклинических ситуациях.

Существуют группы, в которых акцент делается на поддержание и совершенствование социальных навыков, на облегчение опреде¬ленных симптомов или разрешение нереализованных внутрипси-хических конфликтов. В центре внимания могут быть пациент в группе, взаимодействие между людьми в группе или группа как единое целое. Использование методов групповой психотерапии может помочь решить как индивидуальные, так и межличностные проблемы. Терапевтические факторы групповой терапии включа¬ют в себя идентификацию, универсализацию, принятие, альтруизм, перенесение, оценку реальности и обсуждение. Группы представ¬ляют собой формы, внутри которых воображаемые страхи и пере¬носимые искажения могут быть непосредственно подвергнуты ис¬следованию и коррекции.

186

Группа может быть гомогенной или гетерогенной, в зависимо¬сти от проблем пациентов. Гомогенные группы включают в себя участников, стремящихся уменьшить вес тела или бросить курить или имеющих одни и те же проблемы, связанные с соматическим или психическим состоянием, например с посттравматическим стрессовым расстройством или с расстройствами, вызванными злоупотреблением психоактивными веществами. Специальные группы предназначены для пациентов с различными симптомами. Для пациентов с психотической симптоматикой, которым необхо¬димо структурирование и прямое направление их мыслей, будет неэффективным пребывание в группах, ориентированных на дос¬тижение инсайта. Состояние пациентов с параноидными симпто¬мами, антисоциальными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами может улучшиться после групповой терапии, но пребывание в гетерогенных группах, ориентированных на достижение инсайта, для них также неэффективно. Как правило, включение в группы пациентов с тяжелой психотической симпто¬матикой и суицидальными идеями не дает эффекта.

Анонимные алкоголики — пример высокоструктурированной, уп¬равляемой на равноправных условиях группы, которая организована для людей со схожей главной проблемой. В группах акцент делается на обмене опытом, на ролевых моделях, обсуждении ощущений и сильном чувстве единения и взаимной поддержки. Также существуют аналогич¬ные группы анонимных наркоманов и анонимных пациентов с сексуаль¬ной патологией.

Семейная терапия. Семейная терапия основана на теории, в соот¬ветствии с которой семья является системой, стремящейся сохранить состояние равновесия вне зависимости от степени дезадаптации. Эта теория называется ориентацией на семейные системы, а используемые в ее рамках методы сосредоточены прежде всего на семье, а не на от¬дельном пациенте. Таким образом, вся семья становится пациентом, в отличие от члена семьи, который может быть идентифицирован как больной. Одной из главных целей семейного психотерапевта является определение гомеостатической роли, иногда патологической, которую отдельный пациент играет в конкретной семейной системе. Одним из примеров является ребёнок, который идентифицируется семьей как пациент, а в действительности обеспечивает поддержание семейной си¬стемы, будучи включённым в супружеский конфликт как "козёл отпу¬щения", судья или даже суррогатный супруг(а). Задача психотерапев¬та состоит в том, чтобы помочь семье понять сложность сути происходящего в этом треугольнике процесса и обратиться к глубин¬ному конфликту, который лежит в основе неправильного, разруши¬тельного отношения к ребенку. Методы, используемые при этом, включают переструктурирование и позитивное представление (пози-

187

тивное осознание всех негативно выражаемых чувств или поведенчес¬ких реакций), например "этот ребёнок невыносим" превращается в "этот ребёнок отчаянно пытается оградить или защитить вас от по¬следствий того, что он или она считают несчастным браком".

К другим целям семейной терапии относятся изменение дезадаптив-ных правил, которые действуют в семье, формирование более глубоко¬го осознания динамики взаимоотношений между поколениями, установ¬ление равновесия между личными и семейными факторами, установление взаимного прямого контакта и общения, искоренение вза¬имных обвинений и представления кого-то из членов семьи в качестве "козла отпущения".

Терапия пар, или брачная терапия. Примерно 50% пациентов уча¬ствуют в психотерапии главным образом из-за проблем, связанных с браком. Терапия пар, или брачная терапия, представляет собой эффек¬тивный способ помочь каждому из пациентов достичь самопознания при решении беспокоящих вопросов. Эта терапия охватывает широкий диа¬пазон методов лечения, направленных на укрепление чувства удовлет¬воренности от супружеской жизни или коррекцию нарушений, возни¬кающих в браке. Как и в случае с семейной терапией, в качестве пациента выступают супружеские пары, а не каждый из них в отдельности.

Лечение средой. Многодисциплинарный терапевтический подход, используемый в стационарных условиях. Термин "лечение средой" от¬ражает идею, согласно которой любая деятельность, происходящая в палате, ориентирована на усиление способности пациента выживать в обществе. Терапия средой, как правило, групповая. Одновременно мо¬жет использоваться терапия творчеством и трудотерапия. Использу¬ются управляемая деятельность терапевтических групп, встречи в рам¬ках общины, групповые выезды и социальные мероприятия.

Глава 27

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ОБЩЕНИЯ

И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЮДЕЙ

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ

Взаимодействие человека с окружающим миром осуществляет¬ся в системе объективно существующих отношений, которые скла¬дываются между ним, живой и неживой природой, другими людьми. Проблема отношений имеет в психологии большое практическое значение, и в нашей стране она активно разрабатывалась В.Н. Мяси-щевым(1949).

Связь с внешним миром существует и у животных, но только для человека эта связь выступает как отношение к окружающему. Важ¬нейшей составной частью всей системы отношений являются меж¬личностные (интерперсональные) отношения. Отношения зависи¬мости, подчинения, сотрудничества, взаимопомощи и другие отношения неизбежно и закономерно возникают в любой реальной группе людей. Следует к этому добавить, что не только каждый инди¬вид вступает в отношения, но и целые группы людей также вступают в отношения между собой. Последние чаще всего определяют как социальные (общественные) отношения. Таким образом, человек оказывается субъектом многочисленных и разнообразных отноше¬ний, и во всем этом многообразии отношений различают межгруп¬повые (социальные, общественные) и межличностные (психологи¬ческие) отношения.

Общественные отношения исследуются социологией, где выде¬ляют экономические, политические, идеологические и другие виды отношений. Такие отношения строятся не на основе симпатий или антипатий, а обусловлены объективно и носят безличный характер. Если здесь и осуществляется между индивидами какое-то взаимодей¬ствие, то сущность его сводится к взаимодействию их как носителей определенных "социальных ролей", которые они выполняют в своей социальной группе.

Социальная роль всегда несет на себе печать общественной оценки: общество может одобрять или не одобрять некоторые со¬циальные роли (например, не одобряется такая социальная роль, как "преступник"). Важно подчеркнуть, что это одобрение или неодобрение относится не к конкретному лицу, а лишь к конкрет¬ному виду социальной деятельности. Указывая на роль, мы отно-

189

сим человека к определенной социальной группе, идентифициру¬ем его с группой.

Сама по себе социальная роль не определяет все поведение че¬ловека в деталях. Усвоение ее зависит от многих обстоятельств — индивидуальных особенностей человека, его воспитания и обуче¬ния. Поэтому общественные отношения, хотя и являются безлич-ностно-ролевыми, в своем конкретном проявлении все равно име¬ют личностную окраску. В социологии и политической экономии можно абстрагироваться от нее, однако в социальной и политичес¬кой психологии этот личностный аспект роли является предметом специального анализа. Любая социальная роль всегда оставляет не¬который "диапазон возможностей" для своего исполнителя, что часто называют "стилем исполнения роли". Именно этот диапазон и является основой для построения внутри системы безличных об¬щественных отношений — отношений второго рода, т.е. психологи¬ческих, межличностных.

Межличностные отношения, в отличие от общественных отно¬шений, складываются на эмоциональной основе, т.е. на основе опре¬деленных чувств, возникающих у людей друг к другу- Поэтому их можно рассматривать как фактор "психологического климата" груп¬пы. В социальной психологии чувства чаще всего сводят в две боль¬шие группы: конъюнктивные, т.е. сближающие, объединяющие лю¬дей, и дизъюнктивные, т.е. разъединяющие, антипатийные чувства. Главным методом исследования межличностных отношений являет¬ся метод социометрии, предложенный американским исследовате¬лем Я. Морено (1958). Сущность методики заключается в выявлении системы симпатий и антипатий путем определенных "выборов" из состава группы своих членов по заданному критерию. Результаты заносятся в таблицу — социометрическую матрицу, что позволяет рассчитывать различного рода социометрические индексы как ин¬дивидуальные, так и групповые.

ОБЩЕНИЕ И ЕГО СТРУКТУРА

Как общественные, так и межличностные отношения раскрыва¬ются и реализуются в общении. Вне общения просто немыслимо человеческое общество. Корни общения лежат в материальной жизнедеятельности индивидов. Идея единства общения и деятель¬ности особо подчеркивается в отечественной психологии, хотя иногда общение интерпретируют даже как особый вид деятельнос-

190

ти. Но в любом случае все признают недопустимость их отрыва друг от друга при анализе.

Общение — это многоплановый процесс установления и разви¬тия контактов между людьми, порождаемый потребностями в совместной деятельности. Он включает в себя обмен информаци¬ей, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека. Другими словами, в структуре обще¬ния можно выделить три его взаимосвязанных стороны: коммуника¬ционную, интеракционную и перцептивную.

Имеются другие классификации структуры и функций общения. Например, Панферовым В.К. (1987) предложено различать шесть функций:

1) коммуникативная функция — осуществление взаимосвязи лю¬

дей на уровне индивидуального, группового и общественного взаи¬

модействия;

2) информационная функция состоит в обмене информацией между

коммуникантами;

3) когнитивная функция состоит в осмыслении значений на основе

представлений, воображения и фантазии;

4) эмотивная функция общения проявляется в эмоциональной свя¬

зи индивида с действительностью;

5) конативная функция состоит в управлении и коррекции взаимных

позиций коммуникантов — уточняются цели, мотивы и программы по¬

ведения, взаимная стимуляция и взаимный контроль поведения;

6) креативная функция общения состоит в развитии людей и

формировании новых отношений между ними через механизмы взаи¬

мовлияния — подражание, эмоциональное заражение, внушение и

убеждение.

Общение страдает, если нарушена хотя бы одна из функций. При анализе реального общения полезно провести диагностику представ-ленности этих функций, а затем принять меры для их коррекции.

КОММУНИКАТИВНАЯ СТОРОНА ОБЩЕНИЯ

Коммуникативная сторона общения включает в себя обмен ин¬формацией между участниками совместной деятельности. Основ¬ными средствами коммуникации являются различные знаковые сис¬темы. Обычно различают вербальную коммуникацию, где в качестве знаковой системы используется речь, и невербальную коммуника¬цию, где используются неречевые знаковые системы.

Вербальная коммуникация. В ходе совместной деятельности люди обмениваются между собой различными идеями, представле-

191

ниями, настроениями, чувствами, интересами и установками. Все это можно расценивать как информацию, а сам процесс общения отсюда может быть понят как обмен информацией и описан в терми¬нах теории информации. Однако здесь фиксируется лишь формаль¬ная сторона дела — человеческая коммуникация не сводится только к информационному обмену.

При человеческом общении происходит не просто обмен инфор¬мацией, но и ее формирование, уточнение и развитие. Особую роль здесь играет значимость информации для собеседников, возмож¬ность через нее психологически воздействовать, влиять друг на дру¬га. Кроме того, даже зная значение слов, разные люди часто могут понимать их неодинаково в силу своих социальных, политических или возрастных различий, а также конкретной ситуации общения. Только у людей возможно возникновение этих специфических ком¬муникативных барьеров социального характера, а также барьеров психологических, таких как, например, застенчивость или неприязнь и недоверие к собеседнику. Ничего подобного не бывает в информа¬ционных процессах кибернетических устройств.

Тем не менее в психологических концепциях общения широко используются термины из теории информации, такие как "аксиаль¬ный коммуникативный процесс " (от лат. axis — ось), когда сигналы направлены единичным приемникам информации, т.е. отдельным людям; и "ретинальный коммуникативный процесс " (от лат. rete — сеть), когда сигналы направлены множеству вероятных адресатов.

Научное исследование последнего процесса в связи с гигантс¬ким развитием средств информации приобретает особо важное значение. В этих случаях отправление сигналов группе не просто информирует их о чем-то, но и создает феномен социальной ори¬ентации. При этом следует учитывать, что информация людьми принимается через своеобразный фильтр "доверия и недоверия ". Этот фильтр действует так, что абсолютно истинная информация может оказаться не принятой, а ложная — принятой. Способы, ко¬торые ослабляют действие этих фильтров и помогают принятию информации, называют фасцинацией. Примерами фасцинации яв¬ляются музыкальное или цветовое сопровождение передаваемого речевого сообщения.

Сама по себе информация, исходящая от источника информации (коммуникатора) к слушателям (реципиентам), может быть двух ти¬пов: побудительная и констатирующая. Побудительная информация в свою очередь подразделяется на активизирующую, т.е. побуждаю¬щую к действию в заданном направлении, интердикционную, т.е. запрещающую нежелательную активность, и дестабилизирующую,

192

т.е. приводящую к рассогласованию и нарушению некоторых форм поведения и деятельности.

Невербальная коммуникация. На сегодняшний день описано довольно много невербальных знаковых систем: кинесика, пара¬лингвистика, проксемика, визуальное общение, такесика. Все они призваны дополнить, заместить речь или отражают эмоциональ¬ное состояние партнеров. По оценке Мерабяна (1972), содержание сообщений только на 7% передается смыслом слов, 38% информа¬ции определяется тем, как эти слова произносятся, и 55% — выра¬жением лица.

Кинесика включает в себя жестикуляцию, мимику и пантомими¬ку. Эта общая моторика различных частей тела отображает эмоцио¬нальные реакции человека. Выразительные движения уточняют, до¬полняют, поясняют речевые сообщения. Исследования показали, что флегматик делает минимальное, а холерик максимальное коли¬чество жестов в одинаковых ситуациях. Кинесика почти всегда выда¬ет состояние человека, даже если он пытается скрыть его.

Некоторые нюансы включения моторных знаков в общение могут иногда приводить к недоразумениям. Например, русский движение головы сверху вниз воспринимает как "да", согласие, в то время как болгарин этот знак интерпретирует противоположным образом. Включение в разговор моторных знаков различно в разных культу¬рах. Например, в одном из исследований показано, что в течение часа финны жестикулировали 1 раз, итальянцы — 80, французы 120, а мексиканцы —180 раз.

Пара- и экстралингвистика — системы знаков, представляю¬щие собой "добавки" к речи. Паралингвистическими знаками назы¬вают различные системы вокализации — тембр голоса, его тональ¬ность и другие. К экстралингвистическим знакам относят паузы, включение в речь смеха, плача, покашливания и сам темп речи. Та¬ким образом, все эти дополнения усиливают семантическую значи¬мость информации посредством "околоречевых" приемов.

Проксемика или "пространственная психология" (по Э. Холлу) — специальная область, занимающаяся нормами организации общения в пространстве и времени.

Окружающая среда имеет для человека не только физический, но и психологический смысл. Индивидуальное пространство по-разно¬му понимается и ощущается жителями разных стран. Например, служебные помещения в США строят часто из стекла и они просмат¬риваются насквозь. Американцы привыкли быть на виду у коллег, прохожих. Они "говорят" таким образом, что им нечего скрывать, они занимаются делом. Европейцы, особенно немцы, в такой обста-

7 Сидоров П. И. и др. Т II J93

новке работать не могут. Подобные здания они называют "фабрика¬ми неврозов".

Определенные правила существуют и при сохранении личного про¬странства. Э. Холл экспериментально зафиксировал нормы приближе¬ния к партнеру при различных ситуациях общения. Так, для американ¬цев интимное расстояние составляет 45 см, т.е. ближе могут подходить друг к другу только близкие люди. Дружеская дистанция (персональ¬ное расстояние) — от 45 до 120 см — характерна для общения знакомых людей. Официальная (социальная) дистанция между незнакомыми людьми и при отношениях субординации составляет от 120 до 400 см. И, наконец, публичная дистанция, расстояние, например, между лектором и аудиторией — от 400 до 750 см. При проведении дискуссии оптималь¬ным размещением участников считается размещение их за круглым сто¬лом: лидеры двух команд сидят напротив друг друга, а участники ко¬манд справа от своего лидера.

В некоторых субкультурах и ряде специальных сфер деятельности (например, в дипломатии) детально разработаны пространственно-вре¬менные характеристики для организации определенных видов общения. Своевременный приход к началу переговоров в дипломатии свидетель¬ствует об уважении к партнеру, а опоздание истолковывается как про¬явление неуважения. В дипломатических отношениях существует мно¬жество различных "допусков" опозданий с соответствующими их значениями.

Визуальное общение ("контакт глаз") — первоначально связыва¬лось только с ситуациями интимного общения. Однако позже было установлено, что знаки, представленные взглядом и движениями глаз, включены в более широкий диапазон ситуаций общения. Разго¬варивая с аудиторией, целесообразно переводить взгляд с одного слушателя на другого, стремясь создать впечатление у каждого, что именно он избран объектом внимания. В одном из экспериментов отмечено, что те, на кого в классе учитель не смотрел, оценили его как личность на 25% ниже и на эти же 25% хуже усвоили учебный материал. Как и все невербальные средства, контакт глаз имеет значе¬ние дополнения к вербальной коммуникации.

Такесика — прикосновение. Этнографы делят человеческие культуры на "контактные" и "неконтактные". Представители контакт¬ных культур (итальянцы, арабы, латиноамериканцы) в разговоре сто¬ят близко друг к другу и часто теребят одежду друг друга, кладут ему руку на плечо, вертят пуговицу на пиджаке. Члены неконтактных культур (скандинавы, японцы, англичане, индийцы), разговаривая, не подходят близко друг к другу и не прикасаются к собеседнику. Например, сидя в ресторане, английские юноша и девушка касаются друг друга 1-2 раза в час, а мексиканские — 100-120 раз. В отече-

194

ственной культуре эти требования не столь жесткие. Однако у нас в разговоре не принято касаться собеседника. Следует отметить, что в ряде случаев прикосновение полезно при утешении, может подбод¬рить человека, успокоить. Не следует забывать, что высокомерно-фамильярные прикосновения вызывают у человека только возмуще¬ние, воспринимаются им как покушение на независимость.

Каждая из этих систем невербальной коммуникации использу¬ет свою знаковую систему, которую можно рассмотреть как оп¬ределенный код. В случае невербальной коммуникации выделе¬ние единиц "семантически значимой информации" затруднено, однако различные попытки решения этой задачи предпринима¬лись. В частности, шведский ученый К. Бирдвистл предложил вы¬делить единицу телодвижений человека — кин, или кинему (по аналогии с фонемой в лингвистике). Из кинем образуются кине-морфы (нечто подобное фразам), которые и воспринимаются в ситуации общения. Для классификации выражений лица, в лите¬ратуре их описано более 20 000, была предложена FAST-методи-ка, где лицо делится на три зоны горизонтальными линиями — глаза и лоб, нос, рот и подбородок. Затем выделяются шесть ос¬новных эмоций: радость, гнев, удивление, отвращение, страх и грусть. Фиксация эмоций по зоне позволяет регистрировать и со¬ответствующие мимические движения.

В настоящее время активно изучаются парадоксальные комму¬никации, которые ставят в трудное положение одного из собеседни¬ков. Этот вид общения чаще всего принимает форму приказа, кото¬рый надо выполнить без проявлений неповиновения. Примером такой парадоксальной материнской коммуникации является описание Гринсберга (цит. по: Творогова Н.Д., 1998). Подарите сыну две ру¬башки, как он наденет одну из них, печально на него посмотрите и произнесите проникновенным голосом: "А другая, она тебе не нра¬виться?". Парадоксальная коммуникация содержит два взаимоиск¬лючающих принуждения, причем одно может быть сформулировано вербально, а другое невербально. Существуют и другие разновид¬ности подобных метакоммуникаций.

Человек, не способный к метакоммуникациям, столкнувшись с аб¬сурдностью в его понимании таких ситуаций, может обнаружить одну из следующих реакций:

1)у него складывается впечатление, что что-то существенное от него ускользает, поэтому даже самые безобидные факты, которые к си¬туации не относятся, он начинает принимать как относящиеся к сути беседы (аналогия с параноидностью);

2) он начинает понимать буквально ту "логику" ситуации, которая его озадачивает, он начинает подчиняться всем ее требованиям (анало¬гия с гебефренностью);

7* 195

3) он может полностью "выйти из игры", отрезав все пути коммуни¬кации, демонстрируя свою скрытность и неприступность (аналогия с кататоническим негативизмом).

Когда человек не в состоянии расшифровывать сообщения других людей, то он похож на саморегулирующуюся систему, которая лиши¬лась своего регулятивного устройства. Такой человек обречен на систе¬матические искажения (Бейтсон и др., 1956).

ИНТЕРАКТИВНАЯ СТОРОНА ОБЩЕНИЯ

Интерактивная сторона общения заключается во взаимодей¬ствии общающихся, т.е. обменом в процессе общения не только словами, но и действиями, поступками. Это уже не просто обще¬ние, а совместная деятельность, направленная на реализацию об¬щих для группы целей, это и взаимное влияние друг на друга кон¬тактирующих людей.

Существует два вида взаимодействия: кооперация и конкурен¬ция. В последнее время из кооперации стали выделять "помогаю¬щее поведение", характеризующее стремление оказать помощь другому человеку.

Кооперация — основной вид взаимодействия, при котором про¬исходит объединение, суммирование усилий участников. В целом для нее характерно взаимопонимание людей. А для взаимопонима¬ния необходимо, чтобы основные характеристики мировоззрения участников взаимодействия имели точки соприкосновения. Устой¬чивая кооперация существенно затруднена, если в группе есть инди¬видуалисты и коллективисты или непримиримые атеисты и фанатич¬но верующие и тому подобное.

Взаимопонимание зависит от знания самого себя и партнеров по общению, адекватной самооценки и оценки окружающих, умения регулировать свое внутреннее психическое состояние, способству¬ющее налаживанию отношений с другими людьми. Следует по¬мнить, что не существует каких-либо специфических качеств, спо¬собствующих возникновению симпатии к человеку. Одна и та же черта зачастую оценивается и положительно, и отрицательно в за¬висимости от отношения к человеку и ситуации взаимодействия. Например, смелость может быть расценена как нахальство, береж¬ливость — как жадность, а скромность и стеснительность — как скрытность и хитрость.

Важно подчеркнуть и то, что для подлинно дружеских отношений необходимо, чтобы партнеры находились примерно на одном уров-

196

не развития с относительно равным набором достоинств и недостат¬ков, это подсознательная потребность человека. Но поскольку не всегда удается выбор приблизительно равного себе по интеллекту и внешнему виду партнера, существуют три вида вхождения в контак¬тное взаимодействие (Ершов П.М., 1972): "пристройка сверху", "при¬стройка на равных" и "пристройка снизу".

Пристройка сверху—это "техника" доминирования над партне¬ром. В ее классическом варианте происходит навязывание опреде¬ленной дистанции в общении с ним, характерна выпрямленная поза, жесткий немигающий взгляд или полное отсутствие визуального об¬щения, медленная речь с паузами.

Пристройка на равных — характеризуется мышечной и психи¬ческой раскованностью. При этом громкость и темп их речи уравно¬вешены, на лице улыбка, внимание переходит в мягкий обмен взгля¬дами, партнеры располагаются на комфортной дистанции.

Пристройка снизу — отличается приниженной позой, согну¬тым туловищем, движениями глаз вверх-вниз или слева направо (бегающий взгляд), быстрым темпом речи, предоставлением ини¬циативы партнеру.

Взаимоотношения улучшаются, когда люди делают друг другу доб¬ро. Причем замечено, что, как это ни парадоксально, лучше относится к партнеру не тот, кто добро получает, а тот, кто его делает. Этот вывод вытекает не только из житейских наблюдений, но и подтвержден лабо¬раторным экспериментом. Таким образом, для укрепления сплочен¬ности группы, усиления взаимной симпатии необходимо ставить ее членов в такие условия, чтобы они чаще оказывали друг другу различ¬ные услуги, проявляя при этом внимание и доброту.

Особую роль в интерактивном общении играют личности, кото¬рые могут выступить организаторами различной деятельности, об¬ладают притягательностью и обаянием. Их называют лидерами группы, и от них во многом зависит психологический климат в кол¬лективе. Вопрос о лидерах и лидерстве в социальной психологии рассматривается особо, а здесь только отметим, что подлинный лидер готов действовать даже в ущерб себе, подчиняя свои желания интересам коллектива.

Конкуренция — соперничество, соревнование между участника¬ми интерактивной группы, которое может при определенных усло¬виях привести к атмосфере недоверия, подозрительности, отчужде¬ния и даже социальному конфликту.

Конкурентные отношения возникают и внутри любой коопера¬ции — наивно полагать, что в коллективе никто ни с кем не вступает в спор и не возникают противоречия. Бесконфликтная жизнь — ил-

197

люзия. В любом коллективе, организации что-то новое, передовое отстаивает право на существование в борьбе со старым, консерва¬тивным. Поэтому различные конфликты и противоречия в группах не всегда следует считать дефектами общения. Они во многих случа¬ях являются своего рода страховкой, гарантией против застоя. Стрем¬ление добиться внешнего благополучия, нежелание и даже боязнь вступить в конфликт порождают нравственную аморфность и пас¬сивность личности.

Структуру социального конфликта как наиболее яркую форму выражения конкуренции разные авторы описывают по-разному, но основные элементы его практически принимаются всеми. Это конф¬ликтная ситуация, позиции участников (оппонентов), объект конф¬ликта, "инцидент" (пусковой механизм), развитие и разрешение кон¬фликта. Все эти элементы ведут себя различно в зависимости от типа конфликта, но важно подчеркнуть, что конфликт не всегда только деструктивен.

Продуктивный конфликт способствует формированию более всестороннего понимания проблемы, а мотивации партнеров, защи¬щающих противоположную точку зрения, становятся более "закон¬ными" (легитимными) с точки зрения групповых норм. Сам факт признания легитимности противоположной точки зрения способ¬ствует развитию кооперации внутри конфликта и возможности его разрешения и нахождения оптимального решения.

Деструктивный конфликт приводит к разрушению всех либо отдельных элементов сложившихся социальных систем, изоляции или подавлению субъектов конфликта, деформации отношений между членами группы. Все это сказывается на работе, на их настро¬ении и самочувствии, затрудняются или делаются невозможными совместные координированные действия. Практически важно уметь не допускать перехода конфликтных ситуаций в деструктивное рус¬ло, предупреждать такое развитие событий. В настоящее время тео¬рия и практика разрешения конфликтных ситуаций выделилась в от¬дельную дисциплину, названную конфликтологией.

Конфликты часто возникают стихийно, непредвиденно, ситуатив¬но. Чаще они провоцируются неумелой критикой друг друга. Аме¬риканский психолог Дейл Карнеги считает, что критика это и есть та "опасная искра, которая может вызвать взрыв в пороховом погребе гордости". В условиях конфликтной ситуации, связанной с критикой, главное—не потерять самообладание. Овладеть ситуацией помога¬ет умение выслушать собеседника. Между тем, по данным исследо¬вания, лишь 10% людей умеют выслушать другого в случае возник¬новения разногласий.

198

В социальной психологии было несколько попыток описать струк¬туру интерактивного общения. В частности, в теории Т. Парсона для описания структуры взаимодействия вводится понятие единичных дей¬ствий, которые складываются в системы действий. Деятель мотивирует¬ся реализацией собственных установок и потребностей, а в отношении "другого" он развивает систему ориентации и ожиданий, которые опре¬делены как стремлениями к достижению цели, так и с учетом вероятных реакций другого. Однако предложенная классификация возможных ви¬дов взаимодействия распространения не получила.

В другой классификации польского исследователя Я. Щепаньского (1969) структура взаимодействия связана с расчленением взаимодей¬ствия не на элементарные акты, а на стадии, которые оно проходит. Цен¬тральным понятием у него является понятие "социальной связи". Соци¬альная связь может быть типа пространственного контакта, психического контакта (взаимная заинтересованность), социального контакта (совместная деятельность), взаимодействия (действия с целью вызвать соответствующую реакцию у партнера) и социального отно¬шения (взаимно сопряженных систем действий).

Теория трансакций ("трансактный анализ") — концепция структурного описания взаимодействия, получившая большую по¬пулярность и признание в практике работы с группами и при психо¬логическом консультировании. Она предложена Эриком Берном (1902-1970), который развивал представления об общении, опираясь на теорию психоанализа. С его точки зрения, вступая в контакт, люди находятся в одном из базовых состояний: Ребенок, Взрослый или Родитель. Позиция Ребенка кратко может быть определена как пози¬ция "хочу", позиция Родителя — "надо", а позиция Взрослого — объединение "хочу" и "надо".

Успех общения во многом зависит оттого, соответствуют ли друг другу Ego-состояния коммуникантов. Эффективность взаимодей¬ствия выше, если трансакции носят "дополнительный" характер, т.е. совпадают. Так, благоприятными для общения являются такие пары Ego-состояний, как "Ребенок-Ребенок", "Взрослый-Взрослый", "Ро¬дитель-Родитель".

Взаимодействие нарушается, если трансакции "пересекаются". Типичным житейским примером последних является ситуация, когда, например, жена обращается к мужу с информацией: "Я порезала па¬лец" (апелляция к Взрослому с позиции Взрослого), а в ответ слышит: "Вечно у тебя что-то случается!" (ответ с позиции Родитель) или "Что же теперь я должен делать?" (ответ с позиции Ребенок). Как можно заметить, эффективность взаимодействия в этих случаях меньше, чем если бы ответ шел с позиции Взрослого: "Сейчас перевяжем".

Таким образом, для успеха общения все трансакции должны при¬водиться в соответствие с базисными, т.е. совпадающими. В этом

199

состоит задача психолога при консультировании клиента. Другая его задача состоит в том, чтобы освободить клиента от так называемых "игр" в общении, осваиваемых еще в детстве и выражающих лицеме¬рие и неискренность. Кроме игр, Э. Берн особое внимание при опи¬сании взаимодействия уделяет различным ритуалам и полуритуа¬лам. Каждая ситуация диктует свой стиль поведения и действий: в каждой из них человек по-разному "подает" себя, а если эта самопо¬дача неадекватна, то возникают затруднения во взаимодействии.

Ритуальный стиль поведения часто задается некоторой культурой. Так, для американцев традиционно на вопрос: "Как дела?" отвечать "Прекрасно!", как бы это ни было на самом деле. Для нашей культуры свойственно отвечать "по существу", причем не стесняться негатив¬ных характеристик собственного бытия ("Ой, жизни нет, цены растут, транспорт не работает..."). Человек, привыкший к другому ритуалу, получив такой ответ, будет озадачен, как взаимодействовать дальше (Андреева Г.М., 1977).

ПЕРЦЕПТИВНАЯ СТОРОНА ОБЩЕНИЯ

Перцептивная сторона общения означает процесс взаимовосп¬риятия и познания партнеров по общению и установление на этой основе взаимопонимания.

Человек вступает в общение как личность и воспринимается партнером по общению также как личность. В ходе познания одно¬временно осуществляется несколько процессов: эмоциональная оценка другого, попытка понять его поступки, построение стратегии изменения его поведения, построение стратегии своего собственно¬го поведения. Таким образом, от меры точности "расшифровки" и понимания внешнего рисунка поведения другого человека зависит и успех организации с ним согласованных действий. Многим требует¬ся время, чтобы понять, что впечатление, вызываемое ими у других людей, может значительно отличаться от ожидаемого ими.

Очень часто восприятие человека человеком обозначают терми¬ном "социальная перцепция", введенным Дж. Брунером в 1947 году в ходе разработки так называемого "нового взгляда" (New Look) на вос¬приятие. Позднее за этим термином закрепилось понимание процесса восприятия всех "социальных объектов" (другие люди, социальные группы и большие социальные общности), т.е. более широко, чем про¬сто восприятие человеком человека. При рассмотрении общения целе¬сообразно говорить не вообще о социальной перцепции, а о межлично¬стной перцепции, или межличностном восприятии. Более того, само употребление термина "восприятие" также является не совсем точ-

200

ным, так как речь идет о познании человека человеком в целом, вклю¬чая и когнитивные процессы.

Идентификация — уподобление себя партнеру по общению, является одним из самых простых способов понимания другого че¬ловека. Здесь предположение о внутреннем состоянии собеседника строится на основе попытки поставить себя на его место. Психоана¬литики в этих процессах усматривают влияние переноса.

Эмпатия — другое, близкое по содержанию к идентификации, явление, понимаемое как "вчувствование", умение распознавать эмоции окружающих, откликаться на них. Здесь имеется в виду не рациональное осмысление проблем другого человека, а стремление эмоционально его понять и эмоционально откликнуться на его пере¬живания. Это вовсе не означает, что человек тем самым полностью одобряет линию поведения партнера и ее поддерживает. Он ее пони¬мает и принимает, но свое поведение может строить иначе.

Рефлексия — определяется в процессах общения как знание и понимание того, как другой человек знает и понимает меня самого. В общении это выглядит как своеобразный удвоенный процесс зер¬кальных отражений друг друга, последовательное взаимоотражение. Именно от этого зависит подлинное взаимопонимание, личностное развитие. Личность становится для себя тем, что она есть, через то, что она представляет собой для других.

Эффекты межличностного восприятия—зависят от характери¬стик как субъекта, так и объекта восприятия. Каждый из участников, оценивая другого, стремится построить определенную систему ин¬терпретации поведения, причин его. В обыденной жизни люди обыч¬но мало знают о действительных причинах поведения другого. Тогда, в условиях дефицита информации, они начинают приписывать друг другу причины и образцы поведения, которых в действительности нет. Приписывание осуществляется либо на основе сходства поведе¬ния с каким-то имевшим место в прошлом опыте образцом, либо на основе анализа собственных мотивов, предполагаемых в аналогич¬ной ситуации. Так или иначе возникает целая система способов тако¬го приписывания — каузальная атрибуция. Значительна при этом роль "первого впечатления", предубеждений и установок. Наиболее изученными механизмами "приписывания" являются эффекты "ореола" ("галоэффект"), "первичности и новизны", а также "сте-реотипизации".

Эффект ореола—происходит приписывание воспринимаемому человеку качеств на основе образа, который сложился ранее о нем из различных источников информации. Этот образ, ранее существовав¬ший, выполняет роль "ореола", мешающего видеть действительные

201

черты и проявления объекта восприятия. Эффект ореола проявляется и при формировании первого впечатления о человеке, когда первое благоприятное впечатление приводит к позитивной оценке и еще не¬известных качеств человека, и наоборот, общее неблагоприятное впе¬чатление способствует преобладанию негативных оценок.

Эффекты "первичности" и "новизны"—зависят от порядка предъявления информации о человеке для составления представле¬ния о нем. При восприятии незнакомых людей преобладающей явля¬ется самая первая известная информация о нем. Напротив, в ситуа¬циях восприятия знакомого человека действует эффект новизны, который заключается в том, что последняя, т.е. более новая, инфор¬мация о нем оказывается наиболее значимой.

Стереотипизация—это сложившийся некоторый устойчивый образ события, явления или человека, которым мы пользуемся как своеобразным "сокращением" при взаимодействии. В более широ¬ком плане и все описанные выше эффекты можно рассмотреть как проявления стереотипизации. Впервые термин "социальный стерео¬тип" был введен У. Липпманом в 1922 году и содержал негативный оттенок, связанный с ложностью или неточностью восприятия. В житейском плане это всевозможные предубеждения и предвзятости.

Область исследований, связанных с выявлением механизмов образо¬вания различных эмоциональных отношений к воспринимаемому чело¬веку, получила название "аттракция". Буквально аттракция — при¬влечение, но здесь не просто привлечение, а процесс формирования привлекательности какого-то человека и продукт этого процесса, т.е. некоторое качество отношения к нему. Аттракцию можно рассматри¬вать как особый вид социальной установки на другого человека, в кото¬рой преобладает эмоциональный компонент.

Половые различия в общении. Общение между мужчинами боль¬ше подчинено статусной иерархии, чем общение между женщинами. При этом люди с меньшими статусом выигрывают больше от исполь¬зования социально приемлемых видов поведения, чем люди с высо¬ким статусом (Carli L.G., 1989). Общаясь между собой, мужчины и жен¬щины демонстрируют в большей степени мужское, чем женское поведение: больше говорят по делу, чаще не соглашаются друг с дру¬гом. Различия в стереотипном поведении больше при общении с ком¬муникантом своего пола. Мужчины выражают больше несогласия при общении с мужчинами. Женщины общаются с женщинами в бо¬лее драматическом ключе, чем с мужчинами. Коммуниканты обоего пола более убедительны в общении с женщинами, чем с мужчинами.

Раздел 7

ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ

Глава 28

ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом, его личность. Каждый по своему опыту знает, что даже банальное простудное заболевание или удаление зуба могут серьезно влиять на нас — вызывают опасения и тревогу, приводят к плохому на¬строению, заставляют уделять себе больше внимания. Часто эти реакции обобщают терминами переживание и поведение чело¬века во время болезни.

Переживания и поведение больного могут носить самый различ¬ный характер. Неадекватность переживаний и поведения пациента могут существенно затруднять диагностику болезни и сам лечебный процесс. Именно поэтому так важно узнать и понять, что происхо¬дит в душе страдающего человека, т.к. это может способствовать организации соответствующих реабилитационных мероприятий, лучшему приспособлению больного к новой ситуации болезни, ус¬пешному лечению и выздоровлению.

При рассмотрении влияния личности на болезнь могут быть вы¬делены две основные патогенетические цепи причинно-следствен¬ных связей (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1988). Одна из них отражает влияние тех личностных особенностей, которые через особенности поведения (например, курение) формируют условия внешней жиз¬недеятельности. Эти условия, в свою очередь, самыми разнообраз¬ными путями сказываются на соматическом, биологическом благо¬получии организма и в конечном итоге на возникновении и течении заболевания.

Вторая линия влияния личности на болезнь отражает роль лично¬стных особенностей человека (например, у тревожного пессимиста) в спектре доминирующих у него во времени эмоций, изменяющих физиологический гомеостаз организма, на фоне которого и развер¬тываются механизмы заболевания. Определенные доминирующие эмоциональные психофизиологические состояния повышают сте¬пень риска возникновения заболевания или ухудшают его течение.

203

Если ориентироваться на роль личностно-психологических фак¬торов в причинах и механизмах развития болезни (этиопатогенез), то в огромном разнообразии заболеваний человека можно выделить три основные и относительно самостоятельные группы: психоген¬ные, психосоматические и соматические заболевания.

1. Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) —

причины и механизмы развития болезни носят преимущественно

личностно-психологический характер, а со стороны внутренних ор¬

ганов наблюдаются только функциональные изменения за счет нару¬

шений их нервно-вегетативной регуляции.

2. Психосоматические заболевания (гипертоническая бо¬

лезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиаль¬

ная астма и др.) — на начальных этапах болезни этиопатогенез в

общих чертах сходен с предыдущей группой, или, по крайней мере,

роль личностно-психологических факторов в возникновении забо¬

левания велика. Однако на более поздних этапах функциональные

сдвиги со стороны внутренних органов переходят в органические,

т.е. болезнь приобретает все черты соматического заболевания с

деструкцией органов.

3. Соматические заболевания (травмы, инфекции, интоксика¬

ции, нарушения обмена веществ и др.)—роль психологических фак¬

торов в этиопатогенезе этой группы заболеваний отсутствует или

минимальна. Однако и здесь сам факт заболевания выступает для

больного в качестве своеобразной психической травмы, что приво¬

дит к многочисленным вариантам психологической личностной ре¬

акции на болезнь.

Эта личностная реакция на болезнь лежит в основе т.н. "внутрен¬ней картины болезни ", т.е. совокупности представлений, чувствова¬ний и соответственных поведенческих реакций больного в период болезни. Внутренняя картина болезни оказывает существенное вли¬яние на самочувствие больного и течение болезни, его взаимоотно¬шения с врачом и родственниками, на сам лечебно-диагностический процесс. Впрочем, формирование внутренней картины болезни ти¬пично не только при соматических болезнях, она характерна для лю¬бого заболевания человека.

УЧЕНИЕ О ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

Термин "психогенные заболевания" (психогении) был впервые предложен в 1894 году немецким психиатром и психологом Куртом Зоммером (1865-1947) при описании психической эпидемии судо-

204

рог, возникшей среди школьников. Позднее психогениями (от греч. psyche—душа и gemao —• порождаю) стали обозначать все те психи¬ческие расстройства, которые возникали под влиянием психической травмы. Психическая травма — это жизненное событие или ситуа¬ция, затрагивающие значимые стороны существования человека и приводящие к глубоким психологическим переживаниям.

Под влиянием психической травматизации у человека могут воз¬никать нервно-психические расстройства непсихотического (не¬врозы) и психотического (реактивные психозы) типов.

Непсихотические психогенные расстройства часто относят к кли¬ническим формам т.н. малой психиатрии. Все болезненные нервно-психические нарушения здесь часто объединяют общим термином— "пограничные состояния ". Этим названием подчеркивают, что они стоят на границе между нормой и патологией, между психическими и соматическими болезнями, между психотическими и непсихоти¬ческими формами психических болезней. В широком плане это все проблемы переживаний человека в связи с интимно-личностными, межличностными и социальными конфликтами и различные психо¬генные психические и психосоматические реакции, как в рамках нормы, так и патологии. Все они, по сути, выражения чисто челове¬ческих проблем, проявления человеческой сущности в трудной жиз¬ненной ситуации.

На первом этапе учения о психогениях ведущая роль в возникно¬вении заболевания у человека отводилась психической травме. По мнению немецкого психиатра Карла Ясперса( 1883-1969), создателя экзистенциально-феноменологического направления в психиатрии, патологические реакции психики в ответ на психическую травму ха¬рактеризуются единством причины и клинической динамики болез¬ни. Это значит, что чисто психологическая травма вызывает и цели¬ком психологическую реакцию и обе они оказываются объединены психологически понятной связью. Эти диагностические принципы сформулированы К. Jaspers (1923) в виде следующих трех основных положений ("реактивная триада"):

1) реактивное состояние возникает вслед за психической травмой;

2) содержание психической травмы находит отражение в симпто¬

матике болезни, и между ними существуют психологически понят¬

ные связи;

3) при устранении психической травматизации наступает улуч¬

шение и выздоровление больного.

Позднее было обнаружено, что второй и третий критерии из "ре¬активной триады" Ясперса не всегда находят свое подтверждение в клинической практике, особенно при затяжных неврозах и патологи-

205

ческих (психогенных и невротических) развитиях личности. При за¬тяжных неврозах часто бывает трудно доказать, что содержание кли¬нической картины прямо вытекает из характера психической трав¬мы, а при патологических развитиях личности пусковая психическая травма со временем теряет актуальность, тогда как болезнь все равно продолжает развиваться. Более того, не всегда приемлемым бывает и первый критерий знаменитой триады, т.к. нередко бывает и так, что реактивное состояние возникает не непосредственно вслед за психи¬ческой травмой, а может быть отставленным. И тем не менее, сфор¬мулированные К. Ясперсом критерии реактивных состояний явля¬ются хорошим ориентиром в обосновании и постановке диагноза реактивных невротических состояний и психозов, почему и получи¬ли широкое распространение.

Второй этап учения о психогениях связан с именем немецкого психиатра и психолога Эрнеста Кречмера (1888-1964), который отме¬тил, что психогенное заболевание возникает в ответ не на любую психическую травму, как полагал Ясперс, а только на ту, которая затрагивает особо значимые стороны отношений больного, зависи¬мые от особенностей его характера. Психическая травма должна "подходить" к характеру как "ключ к замку", и только тогда "состоит¬ся" триада Ясперса. Таким образом, на втором этапе изучения пси¬хогенных заболеваний значение психотравмы и конституционно-личностных особенностей в этиопатогенезе заболевания стало уравновешиваться. Одинаково важно наличие психической травмы и предрасположенности к ней человека.

В процессе изучения преморбидных особенностей личности в пато¬генезе психогений было положено начало исследованиям реагирующей почвы в более широком плане. При этом выяснилась роль не только конституционных личностно-характерологических особенностей, но и роль комплекса экзогенных, и прежде всего соматогенных и социальных факторов в течении реактивных состояний (Осипов В.П.,1941; Жисли-нС.Г, 1940, 1950; БунеевА.Н., 1944, 1946; Гиляровский В.А., 1944, 1946). Представление о реактивном состоянии как болезненном состоя¬нии, при котором этиологический фактор — психическая травма — опосредуется функционально-динамическими церебральными механиз¬мами, определило последующее развитие этой проблемы (Фелинская Н.И., 1968; Морозов Г.В., 1971).

На третьем этапе изучения психогений появляются доказатель¬ства, что психическая травма не играет главной роли в возникнове¬нии заболевания, а определяющее значение имеет отношение лич¬ности к психотравмирующей ситуации как патогенной (Мясищев В.Н., 1960) и особенности функционирования механиз-

206

мов личностной психологической защиты, позволяющие это отно¬шение менять.

Действительно, обнаружено, что во многих странах в послевоен¬ные годы, т.е. когда нет никаких массовых бедствий, резко возрастает среди населения число непсихотических форм психических наруше¬ний — невротических реакций, неврозов, а также самоубийств. Чрезвычайно часто обнаруживают случаи, когда человек совершал суицид без каких-либо видимых предшествующих психотравм. Объяснение этим явлениям стали искать в срыве личностных форм защиты. Поиски ответа на вопрос о том, как происходит нейтрализа¬ция переживаний при эмоционально-личностных воздействиях, при¬вели к формированию понятий "фрустрация"и "механизмыпсихо¬логической защиты личности". Устойчивость к патогенному влиянию жизненных ситуаций, способность к нейтрализации небла¬гоприятных социально-эмоциональных факторов личностного бы¬тия даются человеку в процессе его индивидуального развития.

Отсюда психогении уже можно рассматривать как опосредован¬ное всей личностью (на сознательном и бессознательном уровнях) формирование переживания при развитии патологических форм психологической защиты или их срыве. В.Н. Мясищев полагает, что ситуация патогенна только тогда, когда она не может быть рацио¬нально переделана (например, при неврастении имеется своеобраз¬ная блокада механизма рационализации), преодолена (например, при истерическом неврозе отмечаются низкие возможности транс¬формации установочного механизма, блокада сублимации) или не¬возможен отказ от неосуществимых влечений (как, например, при неврозе навязчивых состояний).

ФРУСТРАЦИЯ

Фрустрацией (от лат. frustratio — обман, разрушение планов) на¬зывают критическую ситуацию и состояние человека при невоз¬можности реализации им тех или иных потребностей, т.е. когда име¬ются объективные или субъективные трудности на пути к достижению цели или решению задачи.

Фрустрация внешне выражается различными формами отрица¬тельных эмоций; иначе, фрустрация—это переживание неудачи. В простейшем случае фрустрация возникает, когда отсутствует объект потребности (первичная фрустрация) или, что более характерно, внешние обстоятельства препятствуют осуществлению желаемого. Однако гораздо чаще фрустрация возникает не в силу внешних пре-

207

пятствий, а как следствие противоречия личных желаний человека и ограничений, налагаемых обществом. Необходимость баланса между потребностями индивида и нуждами социальной группы формируется в процессе воспитания. По мере взросления человека социальные стандарты и запреты интериоризируются и это противо¬речие (конфликт) по своей сути становится внутренним (интрапси-хическим, или внутриличностным).

Среди множества потребностей человека выделяются базовые по¬требности (безопасности, любви, уважении и др.), фрустрация кото¬рых более патогенна. Соответственно имеется и классификация барь¬еров, с помощью которых может быть блокирована та или иная потребность. В частности, выделяют барьеры физического порядка (например, стены тюрьмы), биологические (болезнь, старение), психо¬логические (страх, интеллектуальная недостаточность и др.) и социо-кулыуральные (законы, правила, запреты и др.) барьеры. Разновидно¬стью социокулыуральных барьеров являются морально-этические и идеологические барьеры, их осознает сам человек. Таким образом, препятствия на пути к достижению цели могут быть внешними (объек¬тивными) и внутренними (субъективными).

Конструктивные эффекты фрустрации. Фрустрация обыч¬но приводит к напряжению и интенсификации усилий человека на преодоление препятствия и достижение цели деятельности. Выз¬ванное фрустрацией или конфликтом напряжение способствует концентрации внимания человека на конкретном мотиве, действу¬ющем в данный момент. При этом все несущественное отходит на второй план, а в результате усиливается привлекательность еще не достигнутой цели и происходит большая мобилизация сил для ее достижения. В тех случаях, когда препятствия слишком велики и интенсификация усилий к успеху не приводит, усилившееся напря¬жение может помочь человеку обрести новый взгляд на ситуацию в целом (переоценка ситуации), пересмотреть свои предыдущие действия и увидеть новые и ранее не замечаемые обходные пути ее достижения (замена средств достижения цели) или может обна¬ружиться альтернативная цель, вполне удовлетворяющая потреб¬ность или желание (замена цели).

При конструктивной фрустрации не только восстанавливается временно утраченное психологическое равновесие, но и идет развитие личности. Человек обучается ставить реальные цели, учится умению манипулировать "точкой цели", отказываясь от неосуществимого.

Деструктивные эффекты фрустрации. Увеличение напряже¬ния и эмоциональное возбуждение при фрустрации может оказать-

208

ся так велико, что они превысят уровень, необходимый для конструк¬тивных действий: человек волнуется, впадает в панику, теряет конт¬роль над ситуацией. У него может нарушаться тонкая координация движений и возникает когнитивная ограниченность — становятся невозможными рациональные процессы размышления и адекватно¬сти принятия решений.

Толерантность к фрустрации. Существует определенная по¬роговая величина уровня напряжения, превышение которой приво¬дит к деструктивным эффектам фрустрации. Эту величину часто оп¬ределяют как устойчивость, или толерантность к фрустрации. Таким образом, под фрустрационной толерантностью понимается спо¬собность человека противостоять разного рода жизненным трудностям без утраты психологического равновесия.

Толерантность к фрустрации является переменной величиной и зависит от величины напряжения, типа ситуации, особенностей лич¬ности. Один и тот же человек в различных обстоятельствах оказыва¬ется способным вьщержать разную степень напряжения. Высокий уровень развития личности предполагает сознательный отказ от фрустрирующих целей и выдвижение новых, более приемлемых и достижимых.

Многие авторы используют понятие фрустрации и психологическо¬го стресса как синонимы. Первоначальное понимание стресса было свя¬зано с воздействием на организм экстремальных факторов. Человек ре¬агирует на них увеличением психического напряжения в форме психобиологической защиты. Различают три уровня такой защиты:

1-й уровень — клеточно-иммунологический, защита от различных физических воздействий;

2-й уровень — автономный, уровень "немедленной необходимос¬ти" с реакциями типа стресса физиологического (комплекс стереотипных вегетативных и биохимических сдвигов) и стресса психологического (психологические состояния типа страха, страдания, ярости);

3-й уровень — кортикальный, защита личности от психологической угрозы, защита "Я".

Последний уровень и относится к собственно фрустрации, но в ши¬роком плане фрустрация проникает во все три уровня психобиологичес¬кой защиты (например, страдание относится ко всем уровням, страх—к 2-му и 3-му уровням, а тревога — достояние только 3-го уровня).

Агрессия. Естественным путем разрешения фрустрации счита¬ется агрессивное поведение, т.к. в своей простейшей форме агрессия может рассматриваться как прямая атака на препятствие или барьер, и в этом смысле она является проявлением адаптивного поведения.

Однако агрессия может быть и вредна: препятствие иногда требу¬ет более тонких методов преодоления, чем атака в лоб, вызванная

209

гневом. Агрессия может генерализироваться и обращаться на мно¬гие объекты, в том числе и те, которые никакого отношения к фруст¬рации не имеют. Кроме того, могут существовать причины, которые препятствуют прямому направлению агрессии непосредственно на источник фрустрации. В этих случаях агрессия находит выход в заме¬щении истинного объекта фрустрации другим ("козлы отпущения"). Отсюда наиболее часто агрессию подразделяют по направленности на внешние объекты — экстрапунитивный тип, и на самого себя, самообвинение — интрапунитивпый тип. Исследователи подчерки¬вают, что для нормального развития человека нужно формировать навык преодоления фрустрации. Для ребенка, например, более оп¬тимален и является естествененным экстрапунитивный тип реакции. Однако важно строгое запрещение проявления агрессии к конкрет¬ному лицу и лучше, если ребенок проявит свой гнев на не одушев¬ленный предмет — игрушку и пр.

Кроме агрессии при фрустрации также можно наблюдать другие реакции — типа "бегства от ситуации", возникновения ко всему апа¬тии и безразличия, двигательного возбуждения со стереотипиями и даже поведения типа регресса на более детские формы реагирова¬ния. Все эти типы поведения являются негативными, поскольку они не направлены на цель деятельности, не обеспечивают возможности ее достижения.

Таким образом, мы наблюдаем многообразие реакций на фруст¬рацию. Большинство из них связаны с продолжением потребности тем или иным способом. Если поведение направлено на продолжение потребности вопреки препятствиям, то такое поведение адаптивно. Неадаптивное поведение не ведет к достижению цели. Неадаптивны¬ми считаются и случаи, когда у человека преобладает тип реакций, направленных на защиту "Я". Все они проявляются в виде попыток уклонится от упреков (импунитивный тип реакций), внешнего обви¬нения (экстрапунитивные реакции) или в виде раскаяния, самообви¬нения и угрызений совести (интрапунитивные реакции). Фрустраци-онная толерантность формируется в процессе воспитания и в какой-то мере определяет и поведение человека в трудных ситуациях.

МОТИВАЦИОННЫЕ КОНФЛИКТЫ

Реакцией организма на мотивационное возбуждение обычно яв¬ляются действия, направленные на ослабление или устранение воз¬буждения. Специфические способы действия очень широко варьи¬руют в зависимости от конкретного мотива, конкретного индивида и

210

конкретной ситуации. Несмотря на это разнообразие, можно объе¬динить все такие целенаправленные действия в две общие категории: поведение, направленное на сближение и на избегание.

Не всякое сближение и избегание обязательно требуют физи¬ческих действий. Мы можем чувствовать себя мысленно привле¬ченным к объекту наших желаний и отталкивать от себя мысли о предметах болезненных или неприятных. Однако на практике ситу¬ации, когда перед нами стоит простая проблема реагировать на од¬нозначно положительный или однозначно отрицательный мотив, являются весьма редкими. Обычно в каждый данный момент в нас действуют разные два или более мотива. Иногда эти множествен¬ные мотивы совмещаемы, и тогда они могут усиливать друг друга. Однако чаще множественные мотивы в какой-то степени вступают друг с другом в противоречие.

Возможно, простейший случай кратковременного мотивацион-ного конфликта состоит в конфронтации единственного мотива сближения и единственного мотива избегания. Эта ситуация легко моделируется экспериментально на животных. Например, на пути к лакомству помещается электрический контакт, и животное получает болезненный удар током при прикосновении к нему. Для исследова¬ния человеческого поведения в ситуации сближения—избегания ча¬сто нет необходимости воздвигать искусственный барьер, поскольку множество вещей, которые мы хотели бы получить или сделать, ок¬ружены социальными табу, которые мы приручены не нарушать. Эти социальные запреты и выполняют роль барьера.

Не все мотивационные конфликты носят характер сближения — избегания. Противоречие может существовать между альтернатив¬ными целями, или это может быть выбор между различными путя¬ми достижения цели, или избегания нежелательной ситуации. Конфликтные ситуации, согласно К. Левину (1935), следуют трем основным схемам: сближение—сближение, избегание—избега¬ние, сближение—избегание.

Сближение—сближение (желаемое—желаемое, аппетенция — аппетенция) — это конфликт между двумя равно положительными целями, т.е. проблема выбора между двумя желанными целями. Ре¬шение обычно достигается быстро и безболезненно. Тем не менее, выбор одной из целей означает потерю другой, и эта неизбежность делает конфликт иногда весьма чувствительным (фрустрирующим) для человека. Обычно равноценность объектов весьма затрудняет их выбор, но это равновесие неустойчиво, и по мере приближения к одному из объектов его привлекательность увеличивается, а привле¬кательность другого снижается.

211

Избегание—избегание (нежелаемое—нежелаемое, аверсия — аверсия) — представляет собой конфликт выбора из двух нежела¬тельных решений. Это случай "выбора меньшего из двух зол", и в этой ситуации человек сколько возможно оттягивает свое решение. Как только он делает шаг в сторону от одной из неприятных альтер¬натив, ее отталкивающая сила уменьшается. Однако этот же шаг приближает его к другой неприятности, ее отталкивающая сила увеличивается, и человек часто возвращается на исходную пози¬цию. Обычно дело решается вмешательством третьей силы, кото¬рая подтолкнет к выбору уже окончательного решения.

Сближение—избегание (желаемое—нежелаемое, аппетенция— аверсия)—конфликт, когда одна и та же цель для человека обладает как выраженными положительными, так и выраженными отрицательны¬ми свойствами. Этот тип конфликта вызывает наибольшие пережива¬ния, т.к. на человека действуют силы притяжения и отталкивания в одном и том же направлении. Примерами такого рода конфликтов являются съеденное ребенком без разрешения вкусное варенье и на¬казание, хорошая выпивка и похмелье, запретное удовольствие и поте¬ря самоуважения.

Все рассмотренные выше варианты кратковременных конфлик¬тов достаточно упрощены. В жизни, например, может наблюдаться ситуация, при которой одна из возможных линий поведения пред¬ставляет собой нежелательный путь к желаемому результату, а дру¬гая — желаемый путь к нежелательному результату. В этом случае обе линии поведения могут в равной степени привлекать (как в конф¬ликте сближение—сближение), либо в равной мере отвергаться (как при конфликте избегание—избегание). Такая ситуация иногда обо¬значается термином "двойной конфликт ". В реальных ситуациях бывает и так, что выбор одной из целей означает не полный отказ от другой, а лишь отсрочку ее достижения. Сущность любого конфлик¬та заключается просто в том, что человек не может идти в двух раз¬ных направлениях одновременно.

Воздействие фрустрирующей ситуации будет наиболее небла¬гоприятным в том случае, если препятствие будет носить не пас¬сивный характер (отсутствие необходимых средств для достиже¬ния цели), а активный характер, связанный с одновременным существованием разнонаправленных, но сравнимых по силе по¬требностей. Именно такой тип фрустрации и представляет собой интрапсихический конфликт, который В.Н. Мясищев (1960) оп¬ределяет как несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности.

212

Возможность нарушения психической адаптации в результате интрапсихического конфликта тем больше, чем больше значимость для индивидуума конкурирующих потребностей.

МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

Рассмотренные варианты конфликтов хотя и не отражают всей полноты динамики мотивационных процессов, но само существова¬ние конфликта, длительная невозможность его разрешения вызывает у человека чувство тревоги, которое может иногда стать доминиру¬ющим. В свою очередь тревога ведет к попыткам личности избежать или хотя бы ослабить неприятные воздействия формированием так называемых защитных механизмов. Таким образом, защитные меха¬низмы личности являются реакцией на тревогу, а не на изначальную фрустрацию как таковую.

Источники конфликтов, которые могут индуцировать тревогу, рассматриваются по-разному различными теориями личности: противодействующие силы Id, Ego и Superego (Фрейд 3.); комплекс неполноценности, противостоящий стремлению к совершенству (Адлер А.); несовместимые невротические потребности, одновре¬менно побуждающие индивида стремиться к другим людям и про¬являть агрессивность по отношению к ним с желанием быть от них независимым (Хорни К.); конфликтующие требования сложных межличностных связей (Салливан Г.); психосоциальные кризисы, возникающие в процессе формирования идентификации личности (Эриксон Э.) и т.д.

Несмотря на все различия в предполагаемых источниках тревоги, авторы большинства теорий личности согласны в одном — суще¬ствует множество защитных механизмов, которые до известной сте¬пени обеспечивают индивиду избавление от тревоги, правда, все это происходит за счет определенного отказа от реалий действительнос¬ти или ее искажения. Многие из механизмов личностной психологи¬ческой защиты были описаны ранее и хорошо известны вследствие широкого распространения психоаналититической терминологии в повседневной жизни. Примерами защитных механизмов, существу¬ющих неосознанно, поскольку иначе они потеряли бы свою защит¬ную функцию, являются вытеснение, изоляция, рационализация, проекция и другие.

Весьма загадочными являются механизмы психологической защи¬ты на уровне перцепции. При изучении индивидуального стиля лич¬ности, т.е. системы познавательных процессов, потребностей и способов

213

адаптации, было установлено, что при восприятии человеком аффекто-генных, значимых ситуаций наблюдаются три закономерности:

1) те сигналы, которые адекватны ожиданиям личности, узнаются

человеком лучше прочих (Принцип релятивности: "вижу то, что

хочу");

2) те сигналы, которые не отвечают ожиданиям, субъективно узна¬

ются хуже и подвергаются наибольшим искажениям (Принцип защиты:

"не вижу то, что не хочу");

3) те сигналы, которые содержат потенциальную угрозу и являются

для личности разрушающими, узнаются быстрее всех прочих (Принцип

сенсибильности).

Таким образом, здесь мы сталкиваемся с парадоксом: органы чувств не воспринимают и не сообщают мозгу именно то, что представ¬ляет, например, угрозу для личности. Однако для оценки этой угрозы ее нужно воспринять и обработать. В настоящее время имеются только гипотезы, объясняющие эти механизмы. Так, по мнению 3. Фрейда, на уровне сознания действует некая цензура, способная повышать порог восприятия эмоциогенных сигналов. Возможно, что эта цензура осуще¬ствляется в правом полушарии, которое эмоционально более глобально реагирует, проникает в смысл раздражителя быстрее, чем рациональ¬ное левое полушарие, и не позволяет последнему продолжать деко¬дировать слова. На уровне же рецепторов информация сохраняется недолго (1/4 сек.), пока не будет решено на высшем когнитивном уровне (где может действовать цензура), переводить их из сенсорной в крат¬ковременную память или нет.

Защитные механизмы в теориях личности не только отражают определенные свойства индивида, но и определяют развитие лично¬сти. Если защитные механизмы почему-либо не выполняют свои функции, то это может способствовать возникновению психических нарушений. Более того, характер возникшего нарушения часто оп¬ределяет и особенности самих защитных механизмов индивида. За¬щитные механизмы служат защите "Я" и самоутверждения, они не осознаются человеком и не выбираются им. Защитные механизмы могут рассматриваться как адаптивный механизм, поскольку они за¬щищают личность от тревоги и неприятных переживаний, но одно¬временно они играют и дезадаптивную роль, так как по своей приро¬де они искажают правильное восприятие объективной реальности.

ПСИХОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяют¬ся общим признаком — психогенностью, т.е. главной причиной за¬болевания считается психический фактор или, как чаще выражают-

214

ся, психическая травма. Обычно психогенные заболевания подраз¬деляют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подраз¬деление поддерживается, главным образом, соображениями практи¬ческого удобства, т.к. при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется харак¬тер практических мероприятий.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также име¬ет значение содержание психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

1) шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковремен¬

ного действия;

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;

4) факторы эмоциональной депривации (лишения любви и вни¬

мания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует при этом обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей функционирования пси¬хологических защитных механизмов личности.

Реактивные психозы — развиваются чаще всего после шоко¬вых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются боль¬шой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных бед¬ствий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аф¬фективную сферы человека сами эти воздействия не осознаются им в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознатель¬ной интрапсихической переработки их содержания и значения. По¬этому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами — истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза яв¬ляется отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психо¬патологических расстройств как личностно чуждых и болезнен¬ных, для клиники болезни характерна "реактивная триада" симп¬томов К. Ясперса.

215

В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется лично¬стная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-пове¬денческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах проис¬ходит "срыв" личности в ее отношениях с окружающими и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы — психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени па-тогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом неадекватно¬го личностного реагирования (с комплексом расстройств невротичес¬кого уровня) на патогенные события являются особенности функцио¬нирования системы "психологической защиты".

Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нару¬шениями нейровегетативной регуляции внутренних органов.

В учении И.П. Павлова сущность невроза сводится к хроническому отклонению высшей нервной деятельности от нормы, которое про¬изошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. По мнению И.П. Павлова и его учеников, неврозы зави¬сят от исходного типа нервной системы: при преобладании первой сиг¬нальной системы (у людей "художественного" типа) невроз протекает по истерическому типу; у лиц с преобладанием второй сигнальной сис¬темы (у "мыслителей") возникают явления психастении. У людей же с уравновешенными первой и второй сигнальными системами ("средний" тип) обычно отмечаются явления неврастении.

Первое определение понятия "невроз" принадлежит шотландцу Gullen (1776). Согласно его определению, неврозы суть "расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены об¬щим страданием, от которого специально зависят движения и мысль". Данное определение носит крайне общий характер, что вызывало к жиз¬ни ряд других, пытавшихся его конкретизировать. Во второй половине XIX столетия наметились два основных для того времени направления в учении о происхождении неврозов—анатомическое и психологическое.

Следует отметить, что поиски патологоанатомического субстрата неврозов до настоящего времени существенных результатов не принес¬ли, хотя сторонники анатомического направления и сейчас полагают, что достижения в области молекулярной биологии и генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и нахо-

216

дить морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функций.

Сторонники психологического направления в учении о происхожде¬нии неврозов наиболее многочисленны. Уже во второй половине 19 века основой для возникновения у человека неврозов, в частности истерии, считали его повышенную внушаемость и самовнушаемость. Поэтому главным методом лечения невротических состояний предлагался гипноз (Charcot).

По мнению 3. Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу, неврозы объясняются действием "ущемленных" аффектов, вытеснен¬ных в бессознательное различных влечений, в первую очередь сексу¬альных. 3. Фрейд делил все психогенные расстройства, имеющие сома¬тические корреляты, на две основные группы: конверсионные неврозы (истерия, или современные диссоциативные расстройства) и актуаль¬ные неврозы. Последние включали невроз страха (современные тре¬вожные расстройства), ипохондрию (современные соматоформные расстройства) и неврастению. С позиций различных психологических направлений, связанных с фрейдизмом, сущность конфликта при невро¬зах — противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и социальными нормами.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у пред¬ставителей психологического направления, ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы.

Психическая травма при неврозах обычно порождает неопреде¬ленность ситуации для больного на будущее. A.M. Свядощ (1982) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося. Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии оп¬ределенных особенностей личности, придающих значимость и ги¬перактуализацию неблагоприятному воздействию. В известной мере можно говорить, что сами психотравмирующие факторы не¬редко формируются характерными особенностями личности са¬мого больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, "детские психотрав¬мы" — неполная семья, конфликтные отношения в семье, амораль¬ное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные неврозами имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация). Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной не¬рвной системы, хроническое переутомление также облегчают воз¬никновение невротического состояния.

217

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза не¬врозов — интрапсихический невротический конфликт. Невроти¬ческий конфликт по своей сути конфликт психологический, мотива-ционный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном итоге к продуцированию болезненных симптомов — невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребно¬стью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны, а с другой — мотивами, которые противоре¬чат этому представлению о себе и поэтому неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении, самооценка формируется наиболее поздно в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целост¬ность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с по¬требностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение ко¬торых значимо для человека (референтные лица; в детстве это родители). Потребность самоуважения формируется в процессе со¬циального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения. Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от про¬тиворечивого отношения личности к сложной психотравмирующеи ситуации, препятствующей рациональному разрешению конфликта.

В.Н. Мясищев (1960) обсуждает три нижеследующих типа кон¬фликтов.

1. Неврастенический тип невротического конфликта опре¬

деляется прежде всего как противоречие между возможностями

личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе

или несоответствие между задачами личности и возможностями их

осуществления (характерен для неврастении: "я хочу, но у меня не

хватает сил").

Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических возможнос¬тей и ресурсов. Субъективное стремление к работе ради достижения личного успеха и престижа облегченно приводит к состояниям утомления и переутомления у таких лиц. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни.

2. Истерический тип невротического конфликта — характе¬

ризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые

218

сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объектив¬ных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза: "я хочу, хотя и не имею права"). В генезе этого типа конфликта также существенную роль играют особеннос¬ти воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в цен¬тре внимания окружающих (воспитание по типу "кумира семьи"). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требова¬ниям и нормам.

3. Обсессивно-психастенический тип невротического кон¬фликта характеризуется противоречивыми внутренними тенден¬циями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, мо¬ральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний: "я хочу, но не могу решиться"). При этом, даже если одна из тенденций получает перевес, но получа¬ет противодействие другой, все равно создаются облегченные воз¬можности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза. Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуве¬ренности и нерешительности, которые формируются с детства в ус¬ловиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречи¬вых требований к личности.

Формирование, а в дальнейшем и разрешение, интрапсихичес-кого конфликта связано с состоянием защитных механизмов лично¬сти. Этот важный вопрос долго обходился отечественными иссле¬дователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный пово¬рот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968), В.Е. Рожнова (1979) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966). Существую¬щие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие подвижных, т.е. быстро приспо¬сабливаемых к меняющимся условиям среды установок, является фактором, противодействующим возникновению невроза или спо¬собствующим успешному разрешению конфликта. Противопо¬ложное влияние оказывают ригидные установки.

В последние годы получены данные, что во время сна происходит переработка поступившей в мозг в период бодрствования информа¬ции и ее адаптация к внутренним потребностям личности. Разрабаты¬вается также вопрос об особой роли сновидений в процессе психологи¬ческой защиты.

219

Однако ограничивать психологическую защиту процессами, имеющими место лишь в сфере бессознательного, было бы недоста¬точным. Большое чувство, дружба, принципиальность, патриотизм и, наконец, широкий круг интересов личности способствуют проти¬воборству воздействиям неблагоприятных факторов. Процессы "со-владания", психологического преодоления вредного воздействия стресса (копинг-механизмы), такие как рациональный отказ от недо¬стижимых целей, выбор других целей, уход в активную деятельность, в работу и другие, направлены на активное сознательное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей. Лишь в период манифестации невроза они начинают уступать место таким первич¬ным компенсаторно-защитным механизмам, как гиперкомпенсация с целью повышения самооценки, обесценивание с последующим "вытеснением" из сознания болезненных переживаний и другие. В дальнейшем течении невроза появляются вторичные защитные ме¬ханизмы (рационализация с целью оправдания болезнью своей не¬состоятельности, уход в болезнь, освобождающий от ответственнос¬ти за решение трудных ситуаций), закрепляющие невротическое поведение (Карвасарский Б.Д., 1990).

Процессы компенсации и психологической защиты направлены на смягчение психического дискомфорта, связанного с интрапси-хическим конфликтом. Таким образом, невроз — это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конф¬ликта при недостаточной эффективности механизмов психо¬логической защиты.

Обсуждая психологические аспекты этиопатогенеза неврозов, следует отметить некоторые особенности их клинических проявле¬ний. Большинство отечественных авторов выделяют три формы не¬врозов: неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более 8 форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, невра¬стения, депрессивный невроз, деперсонализационный невроз, а также "другие" и "неуточненные" неврозы). Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980) подвергают этот вопрос детальному обсужде¬нию. По их мнению, следует сохранить три основные формы не¬вроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (асте¬нический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), т.к. сама международная класси¬фикация неврозов построена не по нозологическому, а по синдро-мологическому принципу.

220

В МКБ-10 уже не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами — все расстройства сгруппированы по принципу основных общих характеристик и описательной схожести. Однако термин "невротические расстройства" сохранен в разделе "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстрой¬ства" (раздел F40-F48). Все они объединены в одну группу в силу исторической связи этих нарушений с концепцией невроза и связи (хотя точно и не установленной) основной части этих расстройств с психологическими причинами. Также как и в МКБ-9, новая междуна¬родная классификация невротических нарушений построена по синд-ромологическому принципу.

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз)

Заболевание впервые было описано в США G.M. Beard в 1869 году. Он считал основной причиной болезни длительное эмоциональное на¬пряжение, приводящее к истощению нервной системы. Частыми психо-травмирующими факторами являются конфликты на работе, семейные неприятности, неустроенность личной жизни. У больных неврастенией чаще выявляются механизмы психологической защиты по типу "отрица¬ния", "рационализации", "вытеснения". Стремление уйти от психотрав-мирующих переживаний у этих больных создает тенденцию "бегства в работу", что сопровождается переутомлением, которое больные обыч¬но расценивают как причину болезни.

Неврастения характеризуется симптомами слабости психических процессов, которая выражается повышенной раздражительностью и быстрой утомляемостью. Больные часто жалуются на головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, а также различные неприятные ощущения в области сердца, желудка и со сто¬роны других органов. Появляется неуверенность в своих силах, снижа¬ется активное внимание. Больные становятся несдержанными, легко дают аффективные реакции, затем сожалеют о своем поведении, тяжело переживают свое болезненное состояние. Нередко снижается фон на¬строения, появляются сексуальные расстройства. Сон при неврастении обычно не дает полного отдыха, утром больные чувствуют себя вялыми и разбитыми.

Истерия (истерический невроз, диссоциативно-конверсионные расстройства)

Термин "истерия" является наследием древнегреческой медицины, где предполагалось наличие связи заболевания с "блужданием" матки (греч. hysteria) в организме. Истерия является второй по частоте фор¬мой невроза, значительно чаще она встречается у женщин, чем у муж¬чин. Научное изучение истерии началось со второй половины XIX века — со времени работ J. Charcot (1889) и P. Briquet (1895). Истерия чаще развивается у личностей с истерическими чертами характера. Она формируется при неправильном воспитании, когда ребенок находится в центре внимания и ему не создают ограничений в его желаниях, потака¬ют капризам. В клинике болезни замечается одна особенность, которая

221

222

названа клиницистами "условной приятностью или желательностью" болезненного симптома.

Характерной чертой больных является выраженная демонстра-тивность и театральность как поведения в целом, так и изложения жа¬лоб на свои болезненные ощущения. Больные недостаточно отличают главное от второстепенного, у них страдает способность сдерживать свои отрицательные эмоции, что обуславливает частые конфликты с окружающими их людьми. Податливость первым впечатлениям ведет к повышенной внушаемости, к быстрым сменам настроения, перехо¬дам от слез к смеху, от вспышки гнева к раскаянию, от увлеченности к разочарованию. Еще Сиденгам (1680) утверждал, что в истерии нет ничего постояннее непостоянства, но, тем не менее, некоторые симпто¬мы могут отличаться устойчивостью, прежде всего если они связаны с жизненными интересами больного.

На высоте волнения у некоторых больных могут возникать истери¬ческие припадки. Припадки обычно возникают днем в присутствии "зрителей": больные падают, но никогда при этом не получают ушибов; изменений рефлексов нет. Могут быть разнообразные, иногда похожие на судороги, движения конечностей. При истерическом неврозе могут быть парезы и параличи без изменения тонуса мышц или их атрофии. Нередко отмечаются явления астазии (отсутствие равновесия) — аба-зии (неспособность ходить), афонии (отсутствие голоса) и др.

В рамках истерических нарушений обычно описываются: диссоциа¬тивная амнезия (потеря памяти на недавние аффектогенные события), диссоциативный ступор (обездвиженность, отрешенность после психи¬ческой травмы), диссоциативная фуга (диссоциативная амнезия сочета¬ется с "путешествиями" от нескольких дней до недели при внешне упо¬рядоченном поведении), трансы и состояния овладения (временная потеря чувства собственной идентичности, часто с убежденностью, что они управляются духом, "силой", божеством) и др.

Невроз навязчивых состояний и тревожно-фобические рас¬стройства

Невроз навязчивых состояний. В медицинской литературе описание некоторых форм навязчивостей было проведено Plater (1617), Esqurol (1827). В нашей стране И.М. Балинским (1858) для обозначения этой группы расстройств предложен термин "навязчивые состояния", во Франции аналогично используется термин "психастения" ("психическая слабость"), предложенный в начале XX века P. Janet. В англоязычных странах аналогичное состояние более принято называть обсессивно-компульсивным расстройством (неврозом). Заболевание обычно раз¬вивается у лиц с тревожно-мнительным характером. Основным симпто¬мом заболевания являются навязчивые состояния. Это мысли и образы, чувства или действия, которые непроизвольно вторгаются в сознание. Их необоснованность больные понимают, пытаются с ними бороться, но преодолеть не могут. Нередко у больных отмечаются различные стра¬хи — фобии. Мучительными для больных являются и ритуалы таких

действий, как навязчивое мытье рук, счет каких-либо предметов и т.п. Клиника невроза навязчивостей не исчерпывается лишь одними обсес-сивно-фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и об¬щеневротические симптомы — повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна, снижение настроения.

Тревожно-фобические расстройства — весьма многочисленная группа нарушений, проявления которых характеризуются тревожны¬ми состояниями (стойкая безмотивная тревога или повторяющиеся эпи¬зоды (атаки) беспричинной паники со страхами смерти, сойти с ума, потери контроля над собой, вегетативными реакциями), а также различ¬ными фобиями. Среди последних в МКБ-10 отдельно выделяются аго¬рафобия (страхи толпы, улицы, поездок) и социальные фобии (страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих).

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психи¬ческая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо про¬слеживаются элементы, характерные для "триады" симптомов Яс-перса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют уже особенности личности больного — часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное "самодвижение" симптомов и нарастают черты ха¬рактера невротиков, свойственные психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965), Н.Д. Лакосина(1988)идр. авторы выделяют в течение невроза этапность: невротическая реакция —» острый не¬вроз —• затяжной невроз —» невротическое развитие личности. Тер¬мин "развитие личности", как известно, был предложен К. Ясперсом (1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изме¬нений личности при шизофрении. В структуру невротического раз¬вития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симп¬томы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их "самодвижение" в сторону нарастания патохарактерологических расстройств. Полагают, что примерно у 30% больных неврозами воз¬можно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности.

По мере углубления невротических расстройств в динамике не¬вроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегета¬тивной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции

223

органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не наблюдается. Возможно, что невроз — это не только своеобраз¬ная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям со¬циальной среды, но и своеобразная "защита" организма от органи¬ческой деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особых, невротических механиз¬мов перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов. Касаясь клинических прояв¬лений неврозов, следует отметить, что невротические симптомы, по выражению известного польского психоневролога А. Кемпински, (1975) "вездесущны", т.е. они встречаются при самых различных за¬болеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологи¬ческих (например, при травмах мозга), соматических (например, при заболеваниях щитовидной железы). Однако, поскольку причины их возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами. Таким образом, неврозы не имеют патогномонич-ных, т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов. Это существенно затрудняет традиционную их диагностику по кли¬нической картине болезни и требует специального анализа клини¬ческих проявлений невроза с точки зрения психологических меха¬низмов их возникновения. При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными принципами — негативной и позитивной диагностики.

Принцип негативной диагностики предусматривает исключе¬ние современными методами всех соматических, неврологических или психических болезней, которые могли бы обуславливать появле¬ние аналогичных жалоб со стороны больного.

Принцип позитивной (психологической) диагностики заклю¬чается в выявлении патогенетической связи невротических симпто¬мов с психологической ситуацией больного: психологическое содер¬жание невротического симптома и связь его с эмоцией озабоченности, выявление цепи причинно-следственных связей пси¬хологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (на¬личие психогенеза), наличие невротического конфликта и установле¬ние его типа. Симптомы невроза характеризуются большой динамичностью и коррелируют с уровнем напряжения психологи¬ческого конфликта.

Лечение неврозов. Представление о неврозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность и широкое распространение \> в их лечении различных форм психотерапии. Однако следует отме¬тить, что содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи

224

весьма различны и определяются той теоретической концепцией, которой придерживается психотерапевт. В любом случае все методы психотерапевтического воздействия при неврозах можно подразде¬лять на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невроти¬ческого конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личност¬ной структуры, и симптоматические — смягчение и ликвидация самих проявлений заболевания.

Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение больных и положительно отражаются на об¬щем самочувствии. Больным неврозами показана нормализация труда и отдыха, физкультура, физиотерапевтические методы лече¬ния. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости небольшие дозы антидепрессантов, общеукреп¬ляющие и стимулирующие средства.

Сидоров П. И. и др. Т.

Глава 29

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ

Соматическое и психическое, хотя и являются качественно раз¬личными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти сто¬роны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представля¬ется принципиально неверным. Представители как психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том, что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психо¬эмоциональных, так и соматических нарушений. Соматические сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психо¬эмоциональными сдвигами, впервые назвал "психосоматически¬ми" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922), напротив, вводит термин "соматопсихические", чтобы подчерк¬нуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психоло¬гических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим явля¬ется наличие психологически значимых раздражителей из окружаю¬щей среды, которые во времени связаны с возникновением или обо¬стрением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним отно¬сят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникно¬вение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими фак¬торами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоци-онального реагирования человека на окружающее.

В этой связи, кроме различных кратковременных психосомати¬ческих реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуаци¬ях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества.

1. Конверсионные симптомы — символическое выражение не¬вротического (психологического) конфликта. Их примерами являют-

226

ся истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, кото¬рые подавлены и вытеснены в бессознательное.

2. Психосоматические функциональные синдромы —возника¬

ют чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формы

неврозов иногда называют "неврозами органов", системными не¬

врозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конвер¬

сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво¬

лического значения, а являются неспецифическим следствием

телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни¬

мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари¬

анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати¬

ческое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессии

принято называть "маскированными", ларвированными или сома-

тизированными депрессиями. К группе функциональных психосо¬

матических синдромов часто также относят и некоторые психофи¬

зиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных

болезней.

3. Органические психосоматические болезни (психосоматозы)—

в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи¬

вание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологичес¬

кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред¬

расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления

психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают

фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян¬

ными определенными личностными характеристиками. После мани¬

фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рециди¬

вирующее течение, и решающим провоцирующим фактором

возникновения очередных обострений является для больного психи¬

ческий стресс.

Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматичес¬ких расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раз¬дражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникаю¬щие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на бо¬лее поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.

Исторически к этой группе относятся семь классических пси¬хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, брон-

8* 227

хиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревма¬тоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семер¬ка", по Alexander, 1968).

4. Психосоматические расстройства, связанные с особеннос¬тями эмоционально-личностного реагирования и поведения, — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове¬дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определен¬ным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противополож¬ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо¬жет пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболева¬ниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ог¬раничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматичес¬кий подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных фак¬торов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факто¬ров возникновения и течения болезней, поиске связей между харак¬тером психического стрессового фактора и поражением определен¬ных органов и систем.

Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при ко¬торых соматические жалобы являются составной частью заболева¬ния, но при этом не обнаруживается никаких органических проявле¬ний, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде кон¬версии, при котором соматические жалобы вызваны психологичес¬ким конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отво¬дится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.

228

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые под¬черкивали необходимость учета личностных особенностей боль¬ных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпиричес¬кими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостно¬го (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разра¬ботка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указы¬вал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внут¬ренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не одно издание и имеет важное значение для психологического обра¬зования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. БыковиИ.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосо¬матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто¬ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем са¬мым, "психосоматическая" концепция); вторая рассматривала бо¬лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес¬кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае — "человек болен", во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио¬логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па¬тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на пато-

229

логии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "техни¬зация" медицины надолго заслонила от врачей психологические сто¬роны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболе¬вание", "психосоматическая медицина" укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди¬лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся¬тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз¬деление между "органическими" и "функциональными" заболева¬ниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес¬ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя¬зи обуславливают картину органического страдания, его длитель¬ность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

1) вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологического

процесса и начальной стадии его развития;

2) вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологи¬

ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак¬

цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у

других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызы¬

вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пище¬

варительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвер¬

тых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа").

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания (теории "специфического " стресса). В последую¬щем она была заменена представлением о возможности возникно¬вения заболевания при взаимодействии как физических, так и пси¬хосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории "неспецифичес¬кого " стресса).

230

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ И "ГИПОТЕЗА СПЕЦИФИЧНОСТИ" ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ

Теория 3. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что в качестве главного постулата своей теории содержала утвержде¬ние связи психического и соматического (гипотетическая "психи¬ческая энергия" как разновидность энергии физиологической, не¬обходимой для функционирования органов). Кроме того, психоанализ определил психический патогенный "агент" (аффект, аффективный конфликт) и предложил универсальный механизм, связующий психическую и телесную реальности — механизм сим¬волической конверсии. Последний означает, что существует якобы "логически понятная" связь между содержанием аффективного конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройство функции органа. Если эта тенденция — конверсия на орган — обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви¬тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати¬ческом заболевании (Jilliffe, 1939).

Позднее поиск содержательной, логически однозначной связи между психологическими феноменами и клиническими симптома¬ми получил название "гипотезы психосоматической специфич¬ности" (специфические теории) и превратился в основной объяс¬нительный принцип психосоматической медицины. Последнее время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим стрессом, который можно определить как бессознательный конф¬ликт, обуславливающий нарушение процесса гомео статического равновесия и приводящий к заболеванию.

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес¬ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри¬мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд¬ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной пси¬хосоматики была естественной.

231

Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно — как результат наруше¬ния биологических и социальных механизмов адаптации к общеприрод¬ной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспек¬те "выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает". Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и бо¬лей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабочен¬ности человека, выражение трудностей несения "бремени свободы".

В антропологическом направлении к изучению психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Представители антропо¬логического направления вслед за V. Weizsacker (1951) свою задачу ви¬дят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенци¬альное бедственное состояние во внутренней истории человека. Так же как и психоаналитики, антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного, его бытия с целью понимания содержательного смысла симптомов у боль¬ного, его болезни в целом.

С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой "групповой психодинамикой". Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности про¬явления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то "протест группе" выражается в сома¬тическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.

Теория специфических для болезни психодинамических конф¬ликтов Александера. Врач и аналитик Франц Александер (Alexander E, 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Он был сторонником много¬факторного подхода в психосоматической медицине. Им постулиро¬валось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных. Одна из этих групп представляет собой лич¬ностную диспозицию ("психодинамическую конфигурацию с соот¬ветствующими процессами психологической защиты"), которая складывается с детства. Вторая группа переменных включает прово¬цирующую эмоциогенную жизненную ситуацию, когда какие-либо переживания и события могли предшествовать болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью груп¬пу Александер включает все соматические условия, составляющие определенную конституцию, "соматическую подверженность" (Фрейд 3.) или "неполноценность органа" (Адлер А.). Эту "уязви¬мость" органа иногда именуют "конституциональным фактором X", определяющим "выбор симптоматики".

232

Исследования школы Александера подтвердили, что те формы переживания и поведения, которые можно проследить вплоть до внутрипсихических ядерных конфликтов, проявляются чаще, чем это было бы при простом совпадении, причем частоты для заболе¬ваний знаменитой "чикагской семерки" различны (цит. по Томэ X., КэхелеХ., 1996).

Александер большое значение придавал "вегетативному сопро¬вождению" эмоций в возникновении патологии органа. Еще в тео¬рии эмоций Джеймса — Ланге эмоция постулировалась как произ¬водное от восприятия телесных, соматических изменений. Эмоция ими рассматривалась как индивидуальное осознание ощущений, вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывис¬тое дыхание. Имеется немало фактов, свидетельствующих о врож¬денности и генетической обусловленности так называемых фунда¬ментальных эмоций. Для каждого эмоционального состояния типичным является и характер их "вегетативного сопровождения".

Таким образом Александер направил особое внимание исследо¬вателей на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Психосомати¬ческая специфичность усматривается им в определенном соответ¬ствии преобладания у человека тех или иных эмоций и их вегетатив¬ного сопровождения. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враж¬дебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфунк¬ции органов. Поскольку специфичность ищется Александером в конфликтной ситуации, его модель часто обозначают как "теорию специфических для болезни психодинамических конфликтов" или более кратко — "теория психосоматической специфичности"

Концепция "личностных профилей" Фландерс Данбар. F. Dunbar (1943), как и Александер, также подвергла сомнению сим¬волическое значение психосоматической дисфункции, считая после¬днюю сопутствующей эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение вылива¬ется в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги. Однако, в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между со¬матическими типами реакций и постоянными личностными пара¬метрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. Данбар описыва-

233

ет язвенную личность , коронарную личность , артрическую личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Та¬ким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определенной болезни, а на первый план выдвигалось взаимодействие определенных особенностей лич¬ности с психологическими факторами внешней среды. Данбар опи¬сывает и общие особенности, присущие всем больным с психосома¬тическими расстройствами. Эти особенности выражались в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недо¬статочной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации — ресоматизации Шура — другая психоаналитическая модель для объяснения психосоматических бо¬лезней, предложенная М. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие "регрессия" — возврат с высшей на низшую стадию развития. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как про¬цесс "десоматизации". Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и сома¬тических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно (первичные психичес¬кие процессы, по Фрейду). Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные пси¬хические процессы, по Фрейду), т.е. он реагирует преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматиза-ция) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая на¬пряжение. Ресоматизация возможна при "слабости" и нестабильно¬сти "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессозна¬тельные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, фи¬зиологические формы реагирования. Предполагается, что привыч¬ная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности.

Концепция "двухфазного вытеснения" Митшерлича. A. Mitscherlich (1956) расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По его мнению, невротический конфликт преодолевается двухфазно. Если психичес-

234

ких средств для его преодоления недостаточно, то на второй фазе происходит сдвиг в динамике на телесные защитные процессы. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену не¬вротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы — невроза и соматической болезни.

СТРЕСС И "НЕСПЕЦИФИЧНОСТЬ" РОЛИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ

Вдохновленные психоанализом психосоматические исследова¬ния исходят из гипотезы о специфичности. Однако результаты деся¬тилетиями ведущихся работ, хотя и свидетельствуют о важной роли психосоциальных факторов в возникновении и течении соматичес¬ких заболеваний, но существование их специфической причинности представляется маловероятным. Альтернативная гипотеза — пред¬положение, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней, — с имею¬щимися данными согласуется.

Неспецифические теории возникновения психосоматических рас¬стройств подтверждаются и экспериментальными фактами на живот¬ных. При хроническом стрессе у животных развиваются психосомати¬ческие расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеются черты специфической личности или бессознательный психо¬логический конфликт, свойственные человеку

Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная тео¬рия. Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей не¬рвной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. У человека имеется язык, вторая сигнальная система для их формирования. При постро¬ении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказа¬лась интересной. В частности, экспериментально показано, что при¬ступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса

235

с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раз¬дражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

Продолжением этих работ была деятельность К.М. Быкова (1947) и его сотрудников. Ими было показано, что в схему условно¬го рефлекса можно включать и деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. Таким образом, кора больших полушарий мозга мо¬жет, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем, на их функции, вплоть до обменных. Позднее К.М. Быко¬вым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико-висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возник¬новение последних связывалось с первичным нарушением корко¬вых механизмов управления внутренними органами, обусловлен¬ными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коро¬нарной недостаточности, язвы желудка и т.д.

Конечно, данные, полученные таким путем, нельзя механически переносить на человека, пренебрегая его субъективным миром лич¬ных переживаний. Определенная экспериментальная ситуация, воз¬можно, и является конфликтной для животного, но само понятие "конфликт" взято "не из физиологии животного, оно исходит из мира человека" (Schaefer, 1968). В любом случае кортико-висцеральная те¬ория недостаточно учитывает роль личности, личностное функцио¬нирование, систему значимых отношений личности (Карвасарский БД, 1982).

Вегетативное сопровождение эмоций. Физиолог Кэннон (Cannon, 1871-1945) обнаружил, что экстремальные ситуации гото¬вят организм к борьбе или бегству. Такая подготовка происходит и тогда, когда участие в событиях является исключительно эмоцио¬нальным. Например, у запасных игроков футбольной команды, и даже у азартных зрителей, фиксировался сахар в моче, что устанав¬ливалось и у большинства активных игроков. Таким образом, в отли¬чие от представления рефлекторной модели психосоматической бо¬лезни, Кэннон соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоции с их телесным сопровождением.

Хронический неспецифический стресс. Г. Селье расширяет данные Кэннона понятием адаптационного синдрома. Последний

236

относится, главным образом, к участию в стрессе эндокринной системы. Адаптационный синдром протекает различно в зависи¬мости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих меха¬низмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредни¬ком между психосоциальным стрессом и психосоматическим за¬болеванием.

Первые исследования проявлений стресса относились к дей¬ствию определенных острых ситуаций, но и хронический неспеци¬фический стресс с различной степенью тревожности также обнару¬живает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов. По¬степенно центр тяжести исследования стресса перемещается на субъективное переживание внешних стрессоров.

Стресс не является синонимом дистресса, т.е. горя, несчастья, недомогания, истощения, нужды. Стресс—это давление, нажим и напряжение. Многие склонны отождествлять стресс с нервной пе¬регрузкой или сильным эмоциональным возбуждением. Стрессо¬вые реакции, по мнению Г. Селье, присущи низшим животным, которые не имеют нервной системы. Часто стрессор может быть и приятным, и совершенно неважно для возникновения стресса, ка¬ков будет результат его воздействия на организм — приятный или неприятный. Эффект воздействия стрессора зависит от интенсив¬ности требований к приспособительной способности организма. Только дистресс всегда неприятен. Обычно люди говорят о стрессе, когда имеется в виду чрезмерный стресс—дистресс, когда человек переживает горе, недомогание.

Признаки стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Шефферу):

1) невозможность сосредоточиться на чем-либо;

2) слишком частые ошибки в работе;

3) ухудшение памяти;

4) слишком частое возникновение чувства усталости;

5) очень быстрая речь;

6) довольно частые боли (голова, спина, область желудка);

7) повышенная возбудимость;

8) работа не доставляет прежней радости;

9) потеря чувства юмора;

10) резко возросшее число выкуриваемых сигарет;

11) пристрастие к алкогольным напиткам;

12) постоянное ощущение недоедания.

237

13) пропадает аппетит — вообще потерян вкус к еде;

14) невозможность вовремя закончить работу.

Причины стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Буту):

1) гораздо чаще вам приходится делать не то, что хотелось бы, а то, что

входит в ваши обязанности;

2) вам постоянно не хватает времени — не успеваете ничего сделать;

3) вас постоянно что-то или кто-то подгоняет, вы постоянно куда-то

спешите;

4) вам начинает казаться, что все окружающие зажаты в тисках какого-

то внутреннего напряжения;

5) вам постоянно хочется спать — никак не можете выспаться;

6) вы видите чересчур много снов, особенно когда устали за день;

7) вы очень много курите;

8) потребляете алкоголя больше, чем обычно;

9) вам почти ничего не нравится;

10) дома, в семье у вас постоянные конфликты;

11) постоянно ощущаете неудовлетворенность жизнью;

12) влезаете в долги, даже не зная, как с ними расплатиться;

13) у вас появляется комплекс неполноценности;

14) вам не с кем поговорить о своих проблемах, да и нет особого

желания;

15) вы не чувствуете уважения к себе — ни дома, ни на работе.

Теория жизненных событий Холмса и Рейха. Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация — это ситуация, которая ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может спра¬виться самостоятельно на должном уровне. При этом имеет значе¬ние частота и тяжесть переживаемых событий. Т.Н. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни. В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в бал¬лах. В течении года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в 2 раза (300 бал¬лов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 — риск физической реакции на стресс составляет 30%.

Теория жизненных событий не учитывает, что человек в мире не один, что близкие и друзья могут человеку помочь справиться с трудными ситуациями в его жизни. Спорным в этой теории и являет-

238

Жизненные события Стресс (баллы)

1. Смерть супруги, супруга, ребенка (матери, отца) 100

2. Развод 73

3. Разрыв с партнером, разъединение с партнером 65

4. Смерть близкого члена семьи 63

5. Значительное личное повреждение или болезнь 53

6. Свадьба 50

7. Увольнение с работы, уход с работы, перемещение по службе 47

8. Уход на пенсию 45

9. Примирение с партнером (партнершей), супругом (супругой) 45

10. Значительная перемена в здоровье или поведении членов семьи 44

11. Беременность (для мужчин — беременность партнерши) 40

12. Сексуальные затруднения 39

13. Рождение ребенка 39

14. Изменение финансового положения 38

15. Смерть близкого друга 37

16. Смена места работы 36

17. Увеличение числа супружеских (партнерских) ссор 35

18. Растущие долги 30

19. Значительное изменение в обязанностях на работе

(повышение, понижение, горизонтальный перевод) 2 9

20. Отъезд сына или дочери из дома (свадьба, поступление

в учебное заведение) 29

21 Раздоры с родителями мужа или жены (раздоры с родителями

или другими членами семьи) 29

22. Головокружительный личный успех 28

23. Окончание школы и (или) поступление в институт (училище) 26

24. Уход с работы (мужа, жены) 26

25. Изменение жилищных условий 25

26. Пересмотр личных привычек (одежды, манеры, знакомства) 24

27. Конфликты с начальством (с преподавателем) 23

28. Изменение условий работы или рабочего времени 20

29. Перемена места жительства 20

30. Экзамены, зачеты, квалификационная аттестация 20

31. Смена привычного места отдыха 19

32. Значительное изменение в виде и количестве развлечений 19

33. Значительные изменения в общественной деятельности 18

34. Изменения в отношениях с окружающими (друзьями,

коллегами и т.д.) 18

35. Нарушение сна 16

36. Изменение характера и частоты встреч с другими

членами семьи или близкими родственниками 15

37. Изменение привычного режима питания и количества

потребляемой пищи 15

38. Отпуск 13

39. Штраф за нарушение правил уличного движения 12

40. Стрессоры, не внесенные в данную шкалу (смерть любимого

животного, аборт, кража, потеря любимой вещи и пр.) 10

239

ся рейтинг жизненных событий по силе воздействия. Более опти¬мальным является комплексный подход, который учитывает не толь¬ко силу стрессора, но и индивидуальную личностную реакцию на него. Из различий взаимоотношений личности и ее окружения выте¬кают несоответствия, приводящие к стрессу.

Процессы совладания (копинг-механизмы). Ожидания и дей¬ствия по-разному переживаются разными людьми в зависимости от веры в собственные возможности, удовольствия от деятельности или честолюбия. Любые ситуации оцениваются личностью в плане оп¬ределения их типа — угрожающего или благоприятного. Поэтому совладание с ситуацией (копинг-процессы) определяются личност¬ными особенностями и значением ситуации для человека. Эти про¬цессы совладания рассматриваются как средства личности, как свое¬образные механизмы сознательной личностной защиты, которые направлены на уменьшение, устранение или приближение действу¬ющего стрессора (Lazarus R.S., 1970). Причем к стрессогенным отно¬сятся не только угрожающие, но и положительные, доставляющие удовольствие ситуации. В любом случае процессы совладания явля¬ются частью аффективной реакции и от них зависит сохранение эмо¬ционального гомеостаза.

Термин "копинг" (англ. coping — совладание, адаптация, приспо¬собление) получил распространение в отечественной психологичес¬кой литературе сравнительно недавно. Его профессиональное психо¬логическое содержание чаще определяют как совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса. Осюда копинг-поведение рассматривается как целенап¬равленное поведение личности по сознательному овладению ситуа¬цией для устранения или уменьшения вредного действия стресса. При этом происходит выбор определенных стратегий ("копинг-стра-тегий") поведения, основанных на определенных ресурсах ("копинг-ресурсы") как личности (Я-концепция, локус контроля, аффилиация, эмпатия и др), так и среды (дружеская поддержка, поиск рациональ¬ного избегания и др). Главное в процессах, описываемых как "ко¬пинг", — именно совладание и адаптация к стрессорной ситуации, не избегание ее (Лапин И.П., 1999).

Результатом оценки стрессогенной ситуации становится один из трех возможных типов стратегии совладания:

1) прямая активность в поступках для устранения опасности —

нападение или бегство, восторг и наслаждение;

2) косвенная, мыслительная активность без прямого воздей¬

ствия — вытеснение ("это меня не касается"), переоценка ("это не

240

так опасно, как кажется"), изменение направления аффекта, пере¬ключение на другие дела и т.п.;

3) совладение без аффекта — возможно тогда, когда непосред¬ственной реальной угрозы для личности нет и не предполагается, здесь достаточно просто стараться рационально избегать соответ¬ствующих ситуаций (транспорта, техники, неприятных контактов с окружением).

Алекситимия (греч. а — отсутствие, lexis — слово, thymos — эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосо¬матическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображе¬нием и недостаточной эмоциональной включенностью в объектив¬ную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конф¬ликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения. В психологической практике созданы специальные опросники (шкалы) для измерения выраженности алекситимическо-го личностного радикала.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В МЕДИЦИНЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лечение психосоматических расстройств одними психологи¬ческими методами не вызывает достаточно хороших результатов, так что не может быть рекомендовано в качестве единственного метода лечения. Как следствие этого у врачей возникли сомнения в достоверности концепций психосоматической медицины. Боль¬шинство, однако, полагает, что хронические и тяжелые стрессы могут играть значительную этиологическую роль в развитии ряда соматических заболеваний.

Кроме влияния типичных стрессов, таких как развод или смерть супруга, ряд специалистов признают, что разные личности склонны к различным психосоматическим заболеваниям, как и разные конф¬ликты также вызывают разные заболевания.

В отечественной психоневрологии В.Н. Мясищев (1960) предла¬гает при терапии анализ реальных конфликтов, т.к. некоторые люди не могут "позволить дать себе невроз", а психосоматическое заболе-

241

вание для личности может быть даже "более престижным". Проис¬ходит бессознательное "переключение", связанное с социальным фактором. Выбор симптома, пораженного органа обуславливается фактором своеобразной "предуготованности", определенной функ¬циональной недостаточностью (врожденной или приобретенной) тех или иных органов и систем (locus minoris resistentiae).

В настоящее время в психосоматической медицине все боль¬ший вес приобретают идеи многопричинности (мулыпикаузально-сти) психосоматических расстройств. Для объяснения и трак¬товки нарушений все больше привлекаются физиологические данные, нарастает "депсихологизация" исследований в психосома¬тической медицине. Однако, несмотря на рост числа медико-биоло¬гических работ, психологические проблемы в этой области яснее не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку многих субъективных феноменов в психосоматической медицине заменить пока трудно.

Психосоматический подход в медицине. В последние годы наибольшую популярность приобретает мнение о необходимос¬ти замены проблемы узкого круга психосоматических рас¬стройств проблемой психосоматического подхода к любым забо¬леваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здо¬ровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психи¬ческих и ипохондрических расстройств, реакций личности на бо¬лезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдро¬мы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опера¬ции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).

Патогенез психосоматических расстройств складывается из:

1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенно-

сти соматическими нарушениями и дефектами;

2) наследственного предрасположения к психосоматическим

расстройствам;

3) нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС

из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения,

вегетативной активности и т.п.;

4) личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алек-

ситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая

инфантильность и т.п.);

5) психического и физического состояния во время действия пси-

хотравмирующих событий;

242

6) фона неблагоприятных семейных и других социальных фак¬

торов;

7) особенностей самих психотравмирующих событий.

Варианты развития психосоматического заболевания.

Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует осо¬бо выделить следующие:

1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант — на первом

плане среди этиологических факторов находится столь длительное воз¬

действие психологически неблагоприятных жизненных условий, что

даже развитые возможности защитного резерва (личностного и био¬

логического) не оградят от формирования органических следствий

соматических систем;

2. Личностный вариант — главным условием формирования

патологии выступает психологически деформированная личность,

которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращен¬

ный тип психологического реагирования, становление хронизиро-

ванного эмоционального напряжения.

К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и другие), имеющие личностную обусловленность.

Таким образом, термин "психогенные" нельзя однозначно при¬менить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматичес¬ких заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном переплетении физиологических факторов. Только сочетание лично¬стных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер пред¬шествующих заболеваний и определенная дефектность регулятор-ных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы на¬зываем психосоматическим заболеванием.

Д.Н. Исаев к характерным для детей в период новорожденное™, младенчества и раннего детства относит такие психосоматические рас¬стройства, как младенческая колика (приступы болей в животе с плачем от нескольких инут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев); аэрофа-гия (заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыж¬кой его у жадно сосущих детей); срыгивания (в 14-16 месяцев, также связаны с жадным заглатыванием пищи); анорексия (входит в структу¬ру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении); извращение аппетита (обычно на 2-3 году жизни, потребление угля, глины или бумаги, при психосоматическом генезе важное значение при¬дается отвержению ребенка при неправильном воспитании); жвачка,

243

или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания; симптом невропатии); изменения массы тела (недостаточная прибавка в весе или тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах); запор, или констипация (проявление депрессии, навязчивого страха де¬фекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застен¬чивости ребенка); энкопрез (недержание кала из-за утраты или задерж¬ки формирования контроля за деятельностью анального сфинктера, обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями).

Принципы терапии психосоматических заболеваний. Удель¬ный вес психогенных и патофизиологических факторов неодноро¬ден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особен¬ности терапевтической тактики при психосоматической патологии.

На первом этапе психосоматического заболевания психоген¬ный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессоз¬нательный психологический конфликт, что и обуславливает веду¬щую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, которая направлена на перестройку системы отношений и устано¬вок больного, оптимизацию функционирования механизмов психо¬логической защиты.

На втором этапе психосоматического заболевания усиливают¬ся функционально-соматические нарушения, формируются "по¬рочные круги" патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевти¬ческие усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.

На третьем этапе психосоматического заболевания преобла¬дающими становятся соматические нарушения ("органическая" стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию "масштаба переживаний", коррекцию внутренней картины болезни).

На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широ¬кую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релакса¬ции является предложенная в 1932 году Иоганнесом Генрихом Шуль-цем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье и самовнуше¬ния. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значи¬тельном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на

244

различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организ¬ма (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986).

Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифичес¬ким биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. Лица с повышенным артери¬альным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказыва¬ют много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выра¬жают, у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентиро¬ванное на социальный успех со стремлением сдерживания как положи¬тельных, так и отрицательных аффектов. Имеет место семейная предрас¬положенность к гипертензии, т.е. хронический стресс появляется у генетически предрасположенной личности (подавление, репрессия аг¬рессивных тенденций).

Хороший эффект при гипертензии оказывает поддерживающая и поведенческая психотерапия (например, аутотренинг и другие релакса¬ционные методики, биоподкрепление). В комплексной терапии применя¬ются гипотензивные средства.

Стенокардия. F. Dunbar (1948) описывает коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отво¬дить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентирова¬ны на борьбу, враждебно-соперничающие) и тип Б (более спокойны и менее агрессивны, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триг-лицеридов, кортикостероидов.

Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбид-ных личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца: 1 -я (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт, длительные периоды эмоционального напряжения; 2-я (16%) — боль¬ные, полярно противоположные первой группе, т.е. с высоким чув¬ством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным честолюбием и высоким уровнем притязаний, что могло способствовать формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напря¬жение; 3-я (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е. с сочетанием невропатических особенностей и гипертрофированных претензий на социальный успех, обязывающих себя сдерживать в выра¬жении эмоций; 4-я (10%) — больные с длительными переживаниями жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид являлись их основным эмоциональным фоном. 5-я (22%) — больные, у которых не выявлено сколь-либо значимого эмоционального напряже¬ния или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружаю¬щими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.

245

246

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями часто обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача пробле¬мой является распознавание ориентированной на успех установки как кон¬фликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слиш¬ком поспешно отождествляются со здоровьем, а сами больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Механизм отрицания затрудняет также и формирование внутренней мотивации к терапии. В лечении применяются различные препараты, а для ослабления психологических реакций назнача¬ют транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выз¬доровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения.

Бронхиальная астма. Считается, что для этих больных характер¬на повышенная потребность в зависимости. По мнению Alexander, у астматиков выражена сильная бессознательная потребность в защите и ласке со стороны матери (или лица, ее заменяющего). Приступы брон¬хиальной астмы развиваются при фрустрации этой потребности. Ле¬чение проводят комплексно: терапевт, аллерголог и психотерапевт. В лечении используют разнообразные виды психотерапии (индивиду¬альные, групповые, поведенческие, гипноз). Большое значение имеет в ходе терапии преодоление у больного его выраженной зависимости от врача, обучение возможности самостоятельно облегчать приступ, освоение техник расслабления и дыхания.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславли¬вает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личнос¬ти потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой ва-гусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц, генетически предрасположенных к язве.

Созданы и разнообразные типологии язвенных больных. В частно¬сти, в отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный яз¬венный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больны¬ми. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Созна¬тельная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в люб¬ви, зависимости и помощи.

Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с вра-

чом, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновре¬менной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. При этом боль¬ной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимо¬сти, не боясь негативной оценки врача. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением про¬блемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания ра¬бота по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосре¬доточиться на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты.

Язвенный колит. У лиц с хроническим воспалением и язвами тол¬стого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключе¬вым моментом является также фрустрированная потребность своей за¬висимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей за¬висимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые "облегчаются" кровавым поносом. У 60% больных обостре¬нию предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка, и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой пере¬живается бессознательно больными как угроза собственному суще¬ствованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрес¬сии и соответствующего поведения.

Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, со¬ответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача терпеливо выслушивать больного и осторожно стимули¬ровать его к активности и автономности.

Гипертиреоз. Заболеванию часто предшествует сильное пережива¬ние, характерна семейная предрасположенность к болезни. Двигатель¬ное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность яв¬ляются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную готов¬ность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление лич¬ностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает свой страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустра¬ция детской жажды к зависимости приводит к преждевременному само¬утверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транк¬вилизаторы и поддерживающая психотерапия.

247

Глава 30

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж¬дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль¬ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже¬ние: "В здоровом теле — здоровый дух". Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о "внутренней кар¬тине здоровья" и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни¬колаева В.В., 1987).

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА ЗДОРОВЬЯ

Широкое признание получило позитивное определение здоро¬вья, данное ВОЗ: "состояние полного физического, душевного и со¬циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи¬ческих дефектов" (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со¬циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ¬ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать¬ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня¬ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че¬ловека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую¬щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси¬хического и социального благополучия человека. В частности,

248

одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со¬ответствии биологического и психологического возрастов чело¬века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа¬телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет¬ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материа¬лом, который определяет содержание внутренней картины здо¬ровья (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу¬чаем первой (Каган В.Е., 1986). Переживание чувства здоровья связа¬но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя¬ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще¬ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность (Пет¬ровский Б.В., 1973). Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со¬провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со¬стояние здоровья" и "самочувствие". Состояние здоровья — истин¬ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са¬мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей (Исаев Д.Н., 1996), а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности само¬оценки, "Я-образа" в целом и физического "Я", зависимости соб¬ственной самооценки от оценок других людей.

Рядом отечественных авторов (Громбах A.M., 1988; Тхостов А.Ш., 1993; Лебединский В.В., 1994; Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) пред¬ставлены показатели психического здоровья, причем по этому пара¬метру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа — совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизоди¬ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение

249

адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро¬социальных факторов;

3-я группа—лица с доклиническими состояниями и клинически¬ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субком¬пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях "адаптация", "социализация" и "индивидуализация" (Абрамова Г.С., ЮдчицЮ.А.,1998).

Понятие "адаптация " включает способность человека осоз¬нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси¬хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же¬ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео¬социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью че¬ловека реагировать на другого человека как на равного себе ("дру¬гой такой же живой, как и Я"). Второй критерий определен как реак¬ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одино¬чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность не¬обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста¬новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда¬ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен¬ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду¬альность в себе и других — один из важнейших параметров психи¬ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци¬альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан¬ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заме-

250

тить и недостаточность этих критериев для полного описания внут¬ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв¬ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси¬лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чув¬ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра¬дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс¬цендентального целостного представления о жизни.

ВЛИЯНИЕ БОЛЕЗНИ НА ПСИХИКУ ЧЕЛОВЕКА

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как наруше¬ние психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической бо¬лезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, од¬нако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непос¬редственным воздействием на центральную нервную систему со¬матических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксика¬ция) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интен¬сивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кис¬лородная недостаточность, непосредственно воздействуя на голов¬ной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь

251

комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматоге-нии характеризуются полиморфизмом проявлений — от неврозо-подобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинация¬ми) расстройств.

Схема психосоматических соотношений (Николаева В.В., 1987)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

ВЛИЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ НА СОМАТИЧЕСКУЮ СФЕРУ

ВЛИЯНИЕ СОМАТИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ НА ПСИХИЧЕСКУЮ СФЕРУ

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систе¬му наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних бо¬лезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием "внутренняя (или аутопласти-ческая) картина болезни". Последняя характеризуется формирова¬нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе

252

положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висце-ральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания ко¬торого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Кор¬сакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений орга¬низма и личности и роли личности в болезни указывали также М.С. Ле¬бединский и В.Н. Мясищев (1966).

Болезнь как патологический процесс в организме двояким обра¬зом участвует в построении внутренней картины болезни:

1) Телесные ощущения местного и общего характера приводят к

возникновению сенсорного уровня отражения картины заболева¬

ния. Степень участия биологического фактора в становлении внут¬

ренней картины болезни определяется тяжестью клинических прояв¬

лений, астенией и болевыми ощущениями.

2) Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи¬

ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разно¬

родных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врача¬

ми, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на соб¬ственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы "замкну¬того круга". Нарушения, первоначально возникающие в сомати¬ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по "замкнутому кругу" развертыва¬ется целостная картина болезни. Особенно велика роль "замкнуто¬го круга" в патогенезе психосоматических болезней и маскирован¬ной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева¬ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) — создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред¬ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием ("сенситивный" уровень болезни базируется на ощущениях, а "интел¬лектуальный" уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

253

Р. Конечный и М. Боухал (1982) также используют понятие "аутоп-ластическая картина болезни ", подчеркивая не только "горизонталь¬ное расчленение" картины болезни, но и "вертикальное"—в частности, рациональные компоненты во многом бессознательно управляются эмоциональными процессами; связь между субъективным и объектив¬ным сложна и не является прямолинейной.

Внутренняя картина болезни — в понимании известного тера¬певта Лурия Р.А. (1944. 1977) не соответствует обычному понима¬нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической карти¬ны болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимос¬ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль¬ной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) — об¬щий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощу¬щения, представления, психогенные реакции и другие психические об¬разования, связанные с болезнью. "Переживание болезни" тесно связано с понятием "сознание болезни", хотя и неидентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) — вытекает из понятия "сознание болезни", что и формирует соответ¬ствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней пере¬живаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.

Понятие "сознание болезни" используется также в работах Е.К.Краснушкина (1950), А.С. Познанского (1966). Я.П. Фрумкин и И. А. Мизухин (1970) для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином "позиция личности к болезни ". Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие "психологического информационного поля болезни ", в центре кото¬рого находится измененная болезнью "схема тела". Балинт (Balint M., 1960) предложил понятие "аутогенное представление о болезни ", а Хецен-Клеменс (Heszen-Klemens J., 1979) — "образ соб¬ственного заболевания ".

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сто¬рона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внут¬ренней картины заболевания при различных нозологических фор-

254

мах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1) болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный

уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их

интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами

эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева¬

ние в целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор¬

мационный уровень) связана с представлениями и знаниями

больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и

последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с

определенным отношением больного к своему заболеванию, необ¬

ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак¬

туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева¬ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про¬гнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С, 1979) и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и "моделью бо¬лезни" больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос¬приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень¬шаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Масштаб переживания болезни

Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия

• 1

Паника Адекватная Отрицание болезни

реакция

При адекватном типе реагирования {нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со¬впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи¬мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогно-зии — склонны их недооценивать.

255

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше¬ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо¬лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол¬ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не мо¬жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна¬ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез¬ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нару¬шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по¬ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора¬жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо¬лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб¬ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни¬тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез¬ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция "масшта¬ба переживаний". Однако при коррекции внутренней картины бо¬лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидиро¬вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

ТИПЫ РЕАКЦИИ НА БОЛЕЗНЬ

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за¬болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

256

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле¬дованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз¬му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте¬нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева¬нию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепе-кова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послу¬шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель¬ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при¬знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус¬тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту¬альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол¬няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными", легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже¬лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива¬ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со¬мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизи-рованы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

9 Сидоров П. И. и др. Т. 11 257

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж¬дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез¬ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую "двойную ориентировку".

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз¬ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч¬ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста¬ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не¬благоприятными.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако¬ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева¬нием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетичес¬кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы (Byrne D.G., 1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус¬лавливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак¬тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха¬рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру¬довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы¬соким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достиже¬ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом), игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интел¬лектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное пове-

258

дение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбид-ные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми¬нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд¬рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую попу¬лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по¬мощью специальной психологической методики (опросник), пред¬ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1. Гармонический — правильная, трезвая оценка состояния, неже¬

лание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический — "уход от болезни в работу", желание сохра¬

нить работоспособность.

3. Анизогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни,

"обойдется".

4. Тревожный—беспрерывное беспокойство и мнительность, вера

в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический — крайняя сосредоточенность на субъектив¬

ных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного дей¬

ствия лекарств, процедур.

6. Неврастенический — поведение по типу "раздражительной

слабости". Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встреч¬

ного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние.

7. Меланхолический — неверие в выздоровление, удрученность

болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический — полное безразличие к своей судьбе, пассивное

подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный—чувствительный к межличностным отношени¬

ям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, бо¬

язнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический—"уход в болезнь" с выставлением напоказ

своих страданий, требование к себе особого отношения.

9* 259

11. Паронойяльный — уверенность, что болезнь является ре¬

зультатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются

результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический — доминирует мрачно-озлобленное настрое¬

ние, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от

близких угождения во всем.

АМБИВАЛЕНТНОСТЬ ОТНОШЕНИЯ БОЛЬНОГО К БОЛЕЗНИ

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло¬гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача — искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти¬ческий контакт и ободряет больного.

"Преимущества" болезни ясны в местах заключения. Но и в по¬вседневной жизни болезнь может "снять" с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может слу¬жить компенсацией чувства неполноценности.

Р. Конечный и М. Боухал (1983) в этой связи выделяют нозофшь-но-утилитарную личностную реакцию, которая связана с опреде¬ленным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения он рассматривает аггравацию (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляцию (притвор¬ство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляцию (скрывание болезни и ее признаков).

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады¬ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак¬ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болез¬ни" для больного:

1) болезнь —угроза или вызов, а тип реакций — противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);

260

2) болезнь —утрата, а соответствующие типы реакций — депрес¬

сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни¬

мание, нарушения режима;

3) болезнь—выигрыш или избавление, а типы реакций при этом —

безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по

отношению к врачу;

4) болезнь — наказание и при этом возникают реакции типа угне¬

тенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла¬данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност¬ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки "ухода" от болезни).

ПЕРЕЖИВАНИЕ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЕНИ

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина¬мике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза — длится до начала общения с врачом,

появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре¬

шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа—переход в такую стадию

болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто

и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и

прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен¬

ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно

уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза "капитуляции" — больной примиряется с судьбой, не

предпринимает активных усилий к поиску "новых" методов лечения

и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном

излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ¬

ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных

или иных выгод от болезни (рентные установки).

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старчес¬ком возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

261

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси¬хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати¬ческое заболевание у детей нередко становится источником задер¬жки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер¬жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес¬кого реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологичес¬кий механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия "болезнь" часто не усваи¬вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантас¬тическими представлениями о болезни, навеянными переживания¬ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа "ухода в про¬шлое", которое оценивается ими как эталон счастья, или "ухода" от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тог¬да болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны "психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможно¬сти для преодоления дефекта; ...именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила". Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающи¬ми хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже¬лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло¬гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще¬ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео¬типа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне¬ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна¬ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в

262

пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра¬няют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболе¬вания на психику. Иногда первым признаком соматического заболе¬вания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым при¬знаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии — беспокойство и галлюциниро¬вание по ночам.

Глава 31

ПСИХОЛОГИЯ УМИРАНИЯ

Биологическая смерть человека врачами констатируется на основа¬нии совокупности признаков — отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускуль-тации, нет биоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ), пре¬кращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной сис¬темы (нет реакции на раздражители, максимальное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, нет роговичных рефлексов, исчезновение биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).

В 1959 году впервые было описано в литературе состояние "смер¬ти мозга", которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом все основные функции головного мозга больными необратимо утрачива¬ются, а сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с по¬мощью специальной медицинской аппаратуры. С тех пор до настояще¬го времени ведутся дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Бернардом в 1967 году, так как пациенты с погибшим мозгом являются основным источником "запасных частей" в трансплантологии.

Клиническая смерть — своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента пре¬кращения дыхания и кровообращения и продолжатся в течение корот¬кого периода времени (в обычных условиях 4-7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким обра¬зом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Вос¬становить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полнос¬тью и необратимо нарушены (явление "декортикации"), что означает социальную смерть человека.

ПОВЕДЕНИЕ И СУБЪЕКТИВНЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ УМИРАЮЩИХ

Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не осознает глубоко этого факта. 3. Фрейд даже утверждает, что каждый человек убежден в собственном бессмертии.

И. Харди (1988) в своей известной книге "Врач, сестра, больной" пишет, что обычно, говоря о смерти, люди используют такие выра-

264

жения, как "ушел", "покинул нас", да и само слово exitus, означаю¬щее смерть, происходит от слова "уходить, выходить". Столкнувшись со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуа¬ции, человек испытывает безотчетный страх и тревогу.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, ко¬торые не всегда понимают происходящего. Детское понимание смерти следует за умственным развитием и формируется постепенно. Недо¬статочное понимание обычно у детей до 5 лет. Только между 5 и 10 годами постепенно развивается понимание, что смерть окончательна и что все жизненные функции прекращаются, когда человек умирает. Потом они начинают понимать, что смерть неизбежна, что все — и они в том числе — когда-то умрут (Дюргеров А., Хордвик Е., 1995).

Смерть близких обычно вызывает у детей и подростков сильные реакции. Это может быть отчаяние, страх, озлобленность, проблемы со сном, чувство беспомощности и опасности, иногда даже депрессия и сильное ощущение пустоты и одиночества. Ребенок—развивающаяся личность, и изучение реакций на смерть окружающих, понимания им смерти возможно только в возрастном аспекте (Исаев Д.Н., 1996).

В течение первых 2-х лет жизни — страх и тревога у ребенка возникают при отделении ребенка от родителя или воспитателя, на большее ребенок этого возраста не способен. Довербальная стадия по¬знавательного развития еще не позволяет формулировать понятия и смерть как идея не может возникнуть у младенца. Если ребенок болен сам, то его переживания во многом более зависят от душевного состоя¬ния ухаживающих за ним, чем даже от его собственного физического состояния.

В дошкольном возрасте (2-7лет) — смерть также воспринимается как отрыв от матери, и это отделение от любимого существа оказывает¬ся для него ужасающим событием. Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком, пока у него преоб¬ладает дооперациональный тип мышления. Например, трехлетний ма¬лыш в случае семейного траура может поразить родственников тем, что покинув опечаленных взрослых, будет радостно играть в свои игры. У маленьких детей понятие смерти все еще плохо очерчено, у них отсут¬ствует представление о времени "навсегда". У старшего дошкольника возникающая печаль очевидна, однако он не может сохранять эти пере¬живания в течение длительного времени. Часто только в играх эти пере¬живания печали и обнаруживаются.

Для понимания переживаний дошкольника в различных ситуаци¬ях, связанных с умиранием и смертью, требуется понимание особен¬ностей возраста — преобладающий детский эгоцентризм и магичес¬кое мышление. Очень вероятно, что серьезно больной ребенок в этом возрасте может понимать свою собственную близкую кончину, хотя взрослые хотели бы отрицать это. О наличии тревоги и страха

265

можно догадаться по его поведению, рисункам и предпочтению определенных игр.

Младшие школьники (6-10 лет) — отличаются развитием конк¬ретного мышления, хотя магическое мышление еще частично сохраняет¬ся. Многие дети этого возраста персонифицируют смерть как опреде¬ленное лицо, приписывая ей некую злую силу. Некоторые дети смерть считают наказанием за плохие дела. Младшие школьники, например, демонстрируют такое магическое мышление в суждениях типа: "бабуш¬ка умерла из-за того, что я был сердит на нее". Однако такие высказыва¬ния бывают тем реже, чем старше ребенок. Для детей между 7 и 10 годами смерть становится более реальной, универсальной и оконча¬тельной, но лишь в конце этого периода они признают свою собствен¬ную бренность, понимая, что смерть есть часть общих процессов и принципов, которые управляют миром.

Подростки — характеризуются вступлением мышления в период формальных операций и абстрактного мышления, но и у них еще могут наблюдаться эпизоды возврата к ранним способам поведения и мышле¬ния. В частности, понимая, что собственная кончина является очевид¬ным фактом, они отрицают свою смерть фактическим игнорированием ее в гонках на мотоциклах и прочей опасной для жизни активности. Пси¬хологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у под¬ростков обычно та же, что и у взрослых, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме отвергания возможности умирания.

Умирающий подросток несет двойное бремя. Наряду с эмоциональ¬ным стрессом нормального пубертатного периода, он переживает по¬трясение из-за приближающейся собственной смерти. При этом динами¬ка психологических реакций у умирающего подростка почти ничем не отличаются от таковой у взрослых в этих ситуациях.

Динамика психологических реакций умирающих. Все психо¬логические реакции человека, оказавшегося перед лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс (Kubbler-Ross, 1969). Она описала сле¬дующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая)—больной отка¬зывается принять свою болезнь. "Нет, не я!" — самая обычная реак¬ция вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целе¬сообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В зависимости от того, насколько человек может взять события под свой контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он преодолевает эту стадию тяжелее или легче. По мнению М. Хе-гарти (Heagarty М.С., 1978), эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если времени оказы-

266

вается достаточно, то большинство больных успевают сформиро¬вать психологическую защиту.

2. Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса, кото¬

рый ставит себе больной: "Почему именно я?". Отсюда возмущение

и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека.

Важным для завершения этой стадии является возможность излить

эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебно¬

сти и гнева — закономерное, нормальное явление и сдерживать его

больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти его реак¬

ции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь больной

особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоцио¬

нальном контакте.

3. Фаза "торга" (аутосуггестивная)—происходит резкое суже¬

ние жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать,

выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего

просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения

обезболивания или к родственникам с требованием выполнения раз¬

личных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограни¬

ченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальнос¬

тью все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной

нередко при этом обращается к богу с обещаниями смирения и по¬

слушания. ("Еще немного, мне надо закончить дела"). Хороший эф¬

фект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.

4. Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно

становится печальным. Он уже вопросов не задает, а просто говорит

себе, что "на этот раз умереть предстоит именно мне". При этом

может появиться сознание вины и самобичевание — "Чем же я это

заслужил?".

Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда это основное печальное настроение усугубляется реактивными момен¬тами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа "Я". Это может произойти вследствие хирурги¬ческих операций по поводу болезни.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, дру¬зей и самой жизни. Это по сути тяжелое переживание потери соб¬ственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы — принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызы¬вают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Лю¬бые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации.

267

Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больно¬го, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственни¬ков, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родствен¬ников, возникает чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключе¬нием в этой закономерности. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребен¬ку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных меха¬низмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь всегда необходимо участие род¬ственников и выполнение, по возможности, любых желаний больно¬го, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болез¬нью, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все отрицает на какое то время, строя при этом радужные планы на будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти по¬нятна, так как агония—это одновременно и борьба за жизнь, и отми¬рание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что он не останется один наедине со своей смертью (контекст — "Я вас не оставлю"). В зависимости от своего духовного потенциала врач на этой стадии может привлечь на помощь религию.

Поскольку все эти фазы прослеживаются и в течение заболева¬ний, не имеющих смертельного исхода, некоторые авторы добавляют к схеме Элизабет Кюблер-Росс, еще 6-й этап — фазу возвращения человеческого достоинства, возвращения к жизни (Свенсон, цит. поХардиИ., 1988).

Деление психологических реакций умирающих на этапы иногда критикуют за чрезмерную обобщенность и механистичность. При этом критики опасаются, что это может привести к шаблонности ухода

268

за больными, пренебрежению их индивидуальными особенностями. Однако эта критика может быть отнесена к любым положениям науки, стремящейся к максимальной обобщенности представления эмпири¬ческих фактов. Именно знание основных закономерностей и помогает тщательнее индивидуализировать соответствующие мероприятия в конкретной ситуации.

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ В МОМЕНТ СМЕРТИ

Сознание умирающего человека, особенно в случае хроничес¬ких заболеваний, постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Поэтому очень трудно получить точные знания о переживаниях человека в последние минуты его жизни. Правда, в религиозной литературе человечеством накоплены многочислен¬ные описания того, что происходит с "душой" человека после смер¬ти. В их основе лежит фундаментальная идея человека о продолже¬нии жизни или сознания после физической кончины тела. Исследователи концепций потусторонней жизни и загробного пути души выявляют поразительные совпадения в описаниях между куль¬турами и этническими группами, географически и исторически раз¬деленными. Например, идея существования рая, куда направляется душа после смерти, встречается наиболее часто.

Особо подробное описание процесса умирания в истории челове¬чества дано двумя культурами — египетской и тибетской. Их священ¬нослужители исполняли непростые ритуалы для облегчения перехода человека в загробный мир и разработали сложнейшие карты и инст¬рукции для посмертного путешествия в нем. В письменном виде эти руководства стали известны на Западе под названием "Книга мертвых" (египетская и тибетская). Есть литературные аналоги их и в европейс¬кой культуре — к концу средневековья все они обозначались общим названием "Искусство смерти" (Ars Moriendi). В целом все эти литера¬турные источники описывают вопросы значения смерти в нашей жиз¬ни и дают описания переживаний человека во время умирания с реко¬мендациями по уходу за ним. Следует отметить, что на современном этапе знаний исследователи неожиданным образом находят экспери¬ментальные подтверждения некоторым постулированным в древних книгах описаниям, в частности тех особых состояний сознания, кото¬рые возникают у умирающих.

Первое научно-эмпирическое исследование состояний созна¬ния человека в смертельно опасных ситуациях проведено швей¬царским профессором геологии Альбертом Хеймом (Heim, 1892). Сам пережив несколько несчастных случаев в горах, он заинтере-

269

совался субъективными переживаниями умирания. Несколько десятилетий А. Хейм собирал наблюдения и отчеты людей, кото¬рые пережили ситуации, угрожавшие их жизни — катастрофы, утопления, но преимущественно падения с высоты. Главный вы¬вод из его исследования — поразительное сходство у 95% жертв их ментальных состояний. Все они не испытывали боли, отчаяния или тревоги, которая характерна для людей и в менее серьезных ситуациях. Активность созаания при этом резко усиливалась, а интенсивность и скорость мышления ускорялись в сотни раз. За¬тем приходило ощущение спокойствия и принятия ситуации на глубинном уровне. Не наблюдалось ни дезориентации, ни заме¬шательства. Течение времени резко замедлялось, а люди действо¬вали с поразительной быстротой и в соответствии с реалистичной оценкой ситуации. Все это сопровождалось неожиданным мыс¬ленным проигрыванием всей прошлой жизни. Наконец, человек часто слышал музыку божественной красоты. Согласно Хейму, смертельные падения гораздо более "ужасны и жестоки" для ос¬тавшихся в живых, чем для самих жертв.

В 1961 году Карлисом Осисом (Osis К.) и его сотрудниками было опубликовано исследование наблюдений лечащих врачей и медицинских сестер, ухаживающих за умирающими. Исследова¬тель располагал 35540 наблюдениями за процессом кончины, при¬чем 10% больных в момент смерти были в сознании. Большинство из тех, кто умирал в сознании, испытывали ощущение дискомфор¬та, боли и даже безразличия к происходящему, но только не страха. Примерно у одного из 20 имели место признаки душевного подъе¬ма. Нередкими были и странные яркие видения с нечеловеческим содержанием. Некоторые из них более или менее соответствовали традиционным религиозным концепциям — небеса, рай, а другие носили мирской характер — красивый пейзаж, экзотические пти¬цы. Реже больные говорили об ужасающих чертях, аде или иных пугающих видениях. Все эти галлюцинаторные эпизоды носили ха¬рактер призраков, так как наблюдались при ясном сознании, а рабо¬та мозга не была изменена седативными препаратами или болез¬нью (психозы, травмы, интоксикация).

Профессор психиатрии Руссел Нойес (Noyels., 1972), обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: сопротивление, обзор жизни и трансцендентальность.

Начальная стадия — сопротивление — включает в себя созна¬ние опасности и страха неизбежной кончины. При этом резко воз¬растает количество энергии, необходимой для совладания с ситу-

270

ацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает им силы.

Стадия обзора жизни, как правило, следует непосредственно после активных попыток спастись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается отщеплением сознания от телесной формы, что служит источником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Изредка обзор жизни принимает голографическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных перио¬дов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума.

Стадия трансцендентности естественным образом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержа¬ния в нем добра и зла, воспринимает все с возрастающим отдалением. Все видится как единое целое и одновременно четко различима каж¬дая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обо¬значают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, кото¬рое А. Маслоу назвал "пик-переживанием". Оно характеризуется чувством единства или связи с другими людьми, природой и всем миром, превосходством над пространством и временем, связью с ду¬ховностью и "высшим знанием". Эти измененные состояния созна¬ния трудно выразить словами, но для перенесших их нет никаких со¬мнений в их объективности и реальности. Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувством необыкновенного спокойствия или экстаза.

Врач Раймонд Моуди (Moody, 1976) проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших клиническую смерть в отделении реанима¬ции. Многие из них сообщали, что им казалось, что они находились "вне собственного тела", наблюдая со стороны за тем, что делали врачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях врачей, словах близких и их жестах. Некоторые говорили о каком-то длин¬ном туннеле, в который их как бы всасывало, а пройдя его, они оказывались в чудной местности с удивительно яркими красками, где многие встречали умерших друзей и родственников. У многих проходили калейдоскопические образы и важные события их жиз¬ни и возникало ощущение ослепительно белого света в конце тун¬неля. Порой они сожалеют, что врачи насильственно вернули их из состояния блаженства к реальности.

Работа Моуди нашла широкий отклик у публики, но в научных кругах она была встречена скептически. В последующем данные Моуди нашли некоторое подтверждение у разных исследователей, особенно при сравнении людей разных культур и вероисповеда-

271

ний. В частности, Ринг (Ring, 1982) сообщает, что из 200 человек, опрошенных после клинической смерти, у 50% обнаруживаются переживания, сходные с описаниями Моуди. Более трети из них сообщали о "пребывании вне тела", 25% говорили, что перед ними "прошла" вся жизнь и более половины "видели" вдали свет, в кото¬рый многие "вошли".

Полагают, что все наблюдения изменений состояний сознания у умирающих, возможно, объясняются врожденным предрасполо¬жением, свойственным человеческому роду. Однако некоторые высшие млекопитающие "чувствуют" приближение собственной смерти или смерти одного из их близких. Все это наводит на мысль, что речь здесь идет, возможно, о каких-то общих закономерностях адаптации.

Считается также, что гипоксия мозга при умирании человека яв¬ляется основным "возбудителем" определенных структур мозга, хранящих память об этих, хотя и индивидуально разнообразных, но в общих тенденциях однотипных перинатальных и трансперсональных переживаниях. Возможно, что именно эти "матрицы памяти" могут возбуждаться психоделиками (ЛСД), сенсорной стимуляцией или, напротив, сенсорной депривацией, а также гипнозом, лишением сна, техниками медитации или духовной практики и рядом патологи¬ческих состояний мозга при психозах, травмах и стрессе.

Кроме того, открытие эндорфинов — собственных "наркотиков" мозга, выделяющихся во все критические моменты жизни, позволяет объяснить состояние блаженства, в котором находятся многие люди в момент смерти. Возможность получения измененных состояний сознания с помощью психоделиков, вдыхания "смеси Медуны" (кис¬лород — 70% и углекислота—30%), управляемого дыхания, ритмич¬ной музыки и других техник широко используется для их научного изучения (картографии бессознательного), а также нашло примене¬ние в терапии, в том числе и психотерапии терминальных больных.

Психоаналитические концепции. Фрейд в работе "По ту сторо¬ну принципа удовольствия" выдвинул идею о том, что организм был бы уничтожен полным энергии внешним миром, если бы не был снабжен специальным защитным механизмом, действующим как барьер для раз¬дражителей. Оскар Пифстер (Pifster О., 1930) счел эту концепцию по¬лезной для понимания механики переживаний, возникающих в момент сближения со смертью. Согласно его концепции, шоковые фантазии спа¬сают человека от избыточной эмоциональной травмы и действуют как защитный механизм, оберегающий индивида от потери бодрствующего сознания и ухода в сон или обморок. Следовательно, такой механизм подобен сновидению, охраняющему сон. Когда угроза слаба, человек

272

отреагирует, утратив способность говорить и двигаться. Сильная уг¬роза приводит к высокой степени активности, стимуляции мышления. Когда реально бороться с опасностью больше нет смысла, ориентация на реальность выключается и подавленные фантазии вступают в дей¬ствие. Бегство в трансперсональное переживание рая, согласно психо¬аналитическим концепциям, является регрессией в период безопасного перинатального существования. Пифстер, обсуждая природу созна¬ния, высказывается в пользу того, что сознание несет в себе и бессозна¬тельные элементы, поскольку содержит знание об опасности, активизи¬рующееся при шоковых переживаниях.

Картография бессознательного С. Грофа (Grof S., 1971). На ос¬новании изучения влияния на психику ЛСД и влияния ряда нефармако¬логических способов воздействия на сознание, в частности управляемо¬го дыхания, С. Грофом разработана оригинальная концепция строения бессознательной психики, а также предложены на ее основе своеобраз¬ные психотерапевтические методики, в частности "психоделическая" и "голотропная" психотерапия. При психоделической терапии использу¬ется прием психоделиков (ЛСД), а при голотропной терапии применяет¬ся методика управляемого дыхания для получения и использования в лечебных целях измененных состояний сознания. Теоретические и прак¬тические подходы С. Грофа обнаруживают связь с психоанализом и те¬лесно-ориентированной биоэнергетикой (есть ее различные направле¬ния, но в основе их всех лежат идеи о наличии некой всеобщей мистической природной энергии).

По мнению С. Грофа, за областью индивидуального бессознатель¬ного лежат более глубокие и труднодоступные — перинатальная и трансперсональные его сферы. В индивидуальном бессознательном конденсируются индивидуальные психологические травмы, незавер¬шенные гештальты, биография человека. Характер процессов в этой области весьма схож с явлениями, которые описывает 3. Фрейд.

В перинатальной области обнаруживаются "системы конденси¬рованного опыта", содержащие память о процессах рождения и смер¬ти. Например, во время сеансов управляемого волей дыхания ("голот-ропное дыхание") на определенном этапе у человека возникают своеобразные ощущения боли и умирания. Причем подчеркивается, что человек ощущает себя как будто перешедшим свои индивидуаль¬ные границы и переживающим боль целой группы людей, всего чело¬вечества. Именно такие переживания встречаются и у человека в со¬стоянии клинической смерти.

С. Грофом подробно описывается картография перинатальной об¬ласти бессознательного с выделением четырех "базовых перинатальных матриц" (БМП), каждая из которых имеет собственное эмоциональное и психосоматическое содержание. БМП-1 интегрирует опыт биологичес¬кого единства с матерью во внутриутробном периоде жизни (пережива¬ния единения с природой и космосом, удовлетворения любых потребно¬стей). БМП-2 отражает процесс начала рождения, когда шейка матки

273

еще закрыта (прежнее равновесие нарушается периодическим "давле¬нием" с пульсирующими переживаниями "поглощения" чем-то косми¬ческим, бесконечной боли и безысходности). БМП-3 характеризует уже процесс продвижения плода по родовому каналу (нарастание страда¬ний, но уже с оттенком удовольствия и появлением "вулканического" типа экстаза). БМП-4 биологически связана с непосредственным выхо¬дом ребенка из чрева матери, когда снижается внешнее давление ("ил-люминативный" тип экстаза с видениями больших помещений и яркого света, ощущениями счастливого спасения). В более поздних работах Грофа (1988) им была добавлена еще одна БМП, которая располагается между второй и третьей матрицами.

Трансперсональная сфера размещается глубже перинатальной и является частью психики, в которой наиболее полно проявляются эф¬фекты коллективного бессознательного (Jung C.G.). Их общим знамена¬телем является ощущение выхода сознания за привычные границы Ego, времени и пространства. Хотя мы встречаемся с трансперсональным опытом уже на перинатальном уровне, здесь же переживания человека в этом плане становятся наиболее яркими — "эмбриональные воспоми¬нания", идентификация себя с животными, растениями и даже неживой природой. К этой категории относятся случаи видения абстрактных ар-хетипических паттернов, интуитивное понимание универсальных симво¬лов (крест, инь—янь, свастика, пентаграмма, шестиконечная звезда). Случаи телепатии, ясновидения и ряд других парапсихологических фе¬номенов также относятся к этой области.

ТЕРМИНАЛЬНЫЙ БОЛЬНОЙ И КАЧЕСТВО ЕГО ЖИЗНИ

Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болез¬ни или по причине старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенно¬сти, мировоззрения и прочих обстоятельств.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психо-коррекционные воздействия, что всегда следует учитывать при об¬щении с терминальным больным, — это страх пациента перед ус¬тановлением врачами "смертельного" диагноза (рак, СПИД), мучительными болями, а также самой смертью.

"Правдивость" у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственни¬ков больных и всех тех, кто занимается уходом. Одновременно следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях — врач не должен быть многословен. Отношения его с больным дол¬жны строиться на взаимном доверии. Следует при этом учиты¬вать динамику психологических реакций у терминальных боль-

274

ных, описанную Кюблер-Росс, особенности конкретной ситуа¬ции. Если у больного выраженная реакция отрицания и он не же¬лает знать о смертельных болезнях, то и говорить на эти болезнен¬ные темы, "навязывать" больному правду не следует, если это не мешает терапии.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного также часто не позволяет сообщать ему всю правду о состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Не следует и препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении "третьей действительности", т.е. иррациональности, религии и т.д. Часто именно иррациональность, вера в "жизнь после смерти" помогает больному справиться с печалью и чувством овла¬девающего одиночества.

Требование правдивости касается и очень ответственного для врача момента — сообщения диагноза больному. В настоящее вре¬мя преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особен¬ностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается мо¬мента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного — уже в связи с пер¬вым же подозрением или первой консультацией.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоцио¬нальной поддержке больного. Врач должен учитывать индивиду¬альную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой инфор¬мации самому больному. Желательно, чтобы больной и родствен¬ники находились на примерно одинаковом уровне владения ин¬формацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию пси¬хологической проработки скорби у больного и членов семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологические реакции родствен¬ников больного в таких ситуациях соответствуют приблизительно таковым у самих больных.

275

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения ос¬новного заболевания, для облегчения страданий больного прибега¬ют к симптоматическому, паллиативному лечению. Под паллиатив¬ным лечением (лат. palliatus — покрытый плащом) понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят времен¬ное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью явля¬ется создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих (например, от онкологического заболевания). Главным здесь является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортабельной и значимой.

Важным нововведением в уходе за смертельно больными стал ле¬чебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне под руководством доктора Сесилии Сандерс. Главным в деятельности этого приюта стало стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого дня кончины. Основная идея хосписов, или мест умира¬ния, не идея ускорения смерти как можно более законными и безболез¬ненными путями, а идея облегчения страданий во время умирания с сохранением сознания. С подобными целями обитателям хосписа на¬значают специальную микстуру, состоящую из морфия, кокаина и ал¬коголя, окружают их заботой, друзьями и родственниками. Режим и вся атмосфера здесь гораздо более свободны и неформальны по срав¬нению с обычной больницей. Подход, практикуемый в приюте, соеди¬няет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состра¬данием, теплом и дружелюбием. Работа Сандерс имела явно религиозный акцент, но носящий не сектантский характер и не своди¬мый к канонам какой-то одной избранной религии.

Современными организационными формами для проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтоло-гические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, ока¬зание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осу¬ществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому про¬водят специально подготовленные медицинские сестры. Психоло¬гическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

276

Условия работы для персонала хосписа считаются тяжелыми (Гнез-дилов А.В., 1995), т.к. высок уровень психических нарушений у пациен¬тов (у 60-70%), выраженной неврологической патологии ("спинальные" больные с парезами и параличами составляют 30-40%). Особую про¬блему представляют так называемые "грязные больные" с разлагающи¬ми опухолями, выводами прямой кишки, свищами и т.д., а также посто¬янное соприкосновение персонала со смертью. Эти особенности вызывают текучесть кадров, а у части персонала могут возникать не¬вротические расстройства, депрессия, психосоматические нарушения. Большое значение в работе хосписов придается привлечению к уходу за больными и их психологической поддержке непрофессионалов из числа лиц, добровольно соглашающихся на этот труд из побуждений гуманиз¬ма и человечности — волонтеров, а также создание на базе хосписа раз¬личных общественных организаций и общин.

Глава 32

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

По определению французского философа и социолога Эмиля Дюркгейма (1858-1917), суицид (от англ. suicide) — намеренное ли¬шение себя жизни. В случаях завершенных суицидов это намерение легко заподозрить, но очень трудно доказать. Одним из способов выяснения намерений суицидентов является так называемая психо¬логическая аутопсия, поэтому специалист должен как можно рань¬ше побеседовать со всеми близкими жертве людьми и зафиксиро¬вать их реакции и воспоминания об ушедшем, пока они еще свежи. Самоубийство и покушение на самоубийство составляют объект междисциплинарной области знаний — суицидологии, которая в последние годы интенсивно развивается во многих странах мира.

Самоубийство находится в ряду первых причин смертности тру¬доспособного населения, а покушение на самоубийство приводит к утрате трудоспособности и часто влечет за собой необратимые на¬рушения здоровья, инвалидность. Например, только в США каждый год появляется около 30 тыс. сообщений о совершенных суицидах. По данным за 1988 год, в России совершалось 24 самоубийства на 100 тыс. населения. Несомненно, что истинное число самоубийств еще выше, поскольку о реальной причине смерти не всегда сообща¬ется, или эта причина скрывается под таким названием, как "смерть от несчастного случая". Изучение статистики самоубийств в России показывает, что число суицидальных попыток примерно в восемь раз превышает число зарегистрированных завершенных само¬убийств (Абрумова А.Г., 1984), а некоторые американские исследо¬ватели считают, что эта цифра на порядок выше — 80-100 попыток.

Культурологический и этнопсихологический аспект проблемы самоубийств находит отражение в факте неодинаковой распростра¬ненности аутоагрессивного суицидального поведения в различных регионах мира. В частности, известно, что наиболее высока распро¬страненность самоубийств в Венгрии, а в России — в Удмуртии и Марий Эл. Роднит представителей данных регионов их фино-угорс-кие корни. Именно данный факт позволяет трактовать выбор суици¬дального поведения как признак влияния этнокультуральных осо¬бенностей (Менделевич В.Д., 1998).

Для большинства людей самоубийство является формой пове¬дения, как бы свидетельствующей о безумии человека. Однако это предубеждение мало обосновано, т.к. 70-85% всех самоубийств со¬вершают лица, которые психическими заболеваниями не страдают.

278

Еще в начале века известный русский правовед А.Ф. Кони заметил, что самоубийство стало превращаться в болезнь общества, "в не¬дуг, все более надвигающийся на людское общежитие". Проблема суицидов является наиболее серьезной в индустриально развитых странах, причем уровень самоубийств у мужчин примерно в три раза выше, чем у женщин.

Существуют люди, являющиеся суицидальными личностями, но этого не признают ни их друзья, ни родственники. Их поведение может быть направлено на смерть из-за отчаяния и невыносимости жизненных препятствий. Такое поведение Э. Дюркгейм еще в 1897 году назвал "символическим суицидом". Позднее все типы поведения, над которыми у человека есть реальный или потенциальный волевой контроль, но которые способствуют продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти, стали определять как саморазрушающее поведение. Такое поведение, которое сокращает жизнь человека, также еще определяют как "частичное", "полунамеренное", "скрытое" само¬убийство, "бессознательное суицидальное поведение" или "суицидаль¬ный эквивалент". К саморазрушающим типам поведения обычно отно¬сят злоупотребление алкоголем или наркотиками, игнорирование серьезных болезней, чрезмерную работу, переедание или курение. Су¬ицидальный эквивалент может быть закамуфлирован увлеченностью "смертельными" играми или "рискованными" видами спорта, случаями фанатической храбрости с желанием отдать свою жизнь за какие-либо религиозные или социальные идеалы.

Главными характеристиками непрямого суицида является отсут¬ствие полного осознания своих поступков в этом направлении, такое поведение рационализируется или вовсе отрицается, открытое обсуж¬дение этих тенденций крайне редко, вторичная выгода может быть из¬влечена из сочувствия или проявления враждебности во время само¬разрушения, окружающим смерть жертвы почти всегда кажется случайной. Хотя непрямое самоубийство является менее очевидным, результаты его не менее легальны.

Основной детерминантой суицидального поведения является со¬циально-психологическая дезадаптация личности в условиях меж¬личностного или внутриличностного конфликта, когда суицидент не может найти адекватного способа его разрешения. Психологическое состояние, в котором принимается решение о самоубийстве, харак¬теризуется как кризисное. В острых кризисных состояниях человек испытывает целую гамму негативно окрашенных эмоций—чувство беспомощности, ущербности, отчаяния, безнадежности, личной ка¬тастрофы. Другой формой протекания кризиса является безразли¬чие к жизни и желание уйти из нее.

279

Этиология суицидального поведения достаточно сложна, в ней обнаруживается целый комплекс разнообразных психологи¬ческих и социальных факторов. Как уже отмечалось, высокие по¬казатели суицидов коррелируют с мужским полом, а также увели¬чением возраста, вдовством, отсутствием семьи и детей, высокой плотностью населения, проживанием в крупном городе, высоким общим жизненным стандартом страны, экономическими кризи¬сами, состоянием алкогольного опьянения, некоторыми психи¬ческими нарушениями и соматическими заболеваниями. Очень высок риск суицида у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Алкого¬лизм имеет отношение к 25-30% самоубийств. Длительное зло¬употребление алкоголем способствует усилению депрессии, чув¬ства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.

Следует заметить, что представители различных научных направ¬лений, последователи различных психологических школ по вопросу о суицидах не имеют полного согласия. Основатель психоанализа 3. Фрейд является автором наиболее ранней попытки психологичес¬кого толкования суицида. Позднее это выразилось в его утверждени¬ях о существовании инстинкта смерти. Работа Фрейда "Печаль и ме¬ланхолия" посвящена его теории суицида.

Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно то, что обычно речь идет о людях с ранимой пси¬хикой, подверженных различным социальным нагрузкам. Наибо¬лее частыми причинами суицида обычно называют депрессию и агрессивность личности, направленную против себя самой. Эти реакции часто приводят первоначально суицидента к врачу. В час¬тности, И. Харди (1988) сообщает, что 60-70% всех самоубийц до этого трагического события посещали врача, получали от него ка¬кое-либо лечение. Среди причин посещения врача фигурируют прежде всего различные проявления депрессии, часто эти депрес¬сии носят соматизированный характер ("вегетативные, скрытые депрессии"). Трудной задачей для врача являются и больные с ипо¬хондрическим состоянием, которое нередко "неожиданно" закан¬чивается самоубийством. В одном из исследований среди пациен¬тов, которые открыто высказывали суицидальные мысли, у 37% диагностирована невротическая депрессия, у 13% — личностные расстройства, у 8% — психотическая депрессия, у 19% — шизоф¬рения, а у остальных каких-либо психических расстройств выявле¬но не было (Beck A., Steer R. и др., 1985).

280

О самоубийстве известно с самого начала человеческой истории. Отношение к самоубийству было различным от века к веку и от цивили¬зации к цивилизации. Значение и смысл суицидального поведения меня¬лись на различных этапах исторического развития общества.

В определенные периоды самоубийства у некоторых народов рас¬сматривались как социальная норма. В античности человек, принявший решение лишить себя жизни, совершал этот поступок открыто, с созна¬нием собственного долга и правоты. Но и в эти времена были в Древней Греции несогласные со стоицизмом и эпикурейством, философскими школами, которые приветствовали добровольное желание человека расстаться с жизнью. Платон и Сократ считали, что с моральной точки зрения суицид никогда не может быть оправдан.

С течением времени общество стало в целом реагировать на случаи самоубийства враждебным образом. Религиозная традиция наклады¬вает на самоубийства табу, рассматривая покушение на собственную жизнь как отвержение Бога и обещания вечной жизни. В знак позора возник обычай хоронить самоубийц на распутьях дорог, их тело под¬вергалось оскорблениям. В этой атмосфере легко возникали суеверия о призраках самоубийц. Считалось, что если беременная женщина на¬ступала ногой на могилу самоубийцы, то ее дитя обязательно разделит его судьбу. В странах, где сильно было влияние иудейской, христианс¬кой или мусульманской религии, самоубийство стало совершаться тай¬но, с чувством вины перед близкими и богом. Религиозные запреты находили отражение в уголовном и гражданском кодексе некоторых стран. Желание избежать гласности связано с негативными последстви¬ями суицида — заключением покушавшегося на свою жизнь в тюрь¬му, лишением прав наследования для родственников самоубийцы.

На протяжении развития человеческого общества вопрос о борьбе с самоубийствами возникал неоднократно. Необходимость превенции (предупреждения) суицида многими отрицалась. В качестве доводов социал-дарвинистами, например, приводились аргументы, истолковы¬вающие самоубийство как результат регулирующего воздействия в человеческой популяции естественного отбора, что следует оценивать как положительное явление.

Ненужность и даже аморальность борьбы с самоубийством обосно¬вывались также с точки зрения того, что суицид является частным де¬лом каждого человека, ему следует позволить умереть, если он этого хочет. Создание препятствий в реализации этого акта следует расцени¬вать как покушение на свободу личности. Эти псевдогуманные идеи были доведены до абсурда французским психологом Бине-Сангле, при¬зывавшим к созданию особого медицинского учреждения, помогающе¬го желающим совершенно безболезненно расстаться с жизнью.

В противовес последней точке зрения ряд известных американских суицидологов факт суицида трактуют как своеобразный призыв к ок¬ружающим, "крик о помощи". По словам Джастиса Кордоза, этот "крик о помощи является призывом к спасению". Сегодня, на фоне растущей

281

сложности человеческой жизни, мы должны признать, что суицид явля¬ется чем-то большим, чем просто частное, личное решение — это бо¬лезнь цивилизации.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ СУИЦИДЕНТА

Ряд исследователей находят черты сходства некоторых личностных характеристик во время переживания человеком острого суицидаль¬ного состояния с личностными особенностями лиц со стойкими суи¬цидальными тенденциями (Абрумова А.Г., 1984; Слуцкий А.С., Замад-воров М.С., 1993 и др.). В состоянии суицидального кризиса обычно всегда "включенными" в суицидальный акт оказываются интег¬ральные общие личностные свойства когнитивного, эмоциональ¬ного и поведенческого планов. К таким характеристикам наиболее часто относят эгоцентрические особенности самосознания суици¬дента, сочетающиеся с его негативным отношением к себе, с ауто-агрессивностью и пессимистическими личностными установками, а также внутреннюю и ситуационную ригидность поведенческих стереотипов.

Самосознание суицидента отличается эгоцентризмом, но этот эгоцентризм имеет непривычный для нашего понимания парадок¬сальный смысл. Об эгоцентризме при суицидальном поведении го¬ворит уже тот факт, что в этом кризисном состоянии человек весь погружен в себя, свои мучительные переживания, свои страдания, а все остальное, например семья и дети, перестает существовать. Так, мать, обычно заботливая и любящая своих детей, в состоянии суицидального кризиса может подготовить и совершить попытку суицида. "О детях даже не вспомнила," — может сказать она после того, как ее спасли.

Аутоагрессия, наряду с пессимистической личностной установ¬кой, также является определяющим свойством поведения суициден¬та. Аутоагрессия определяется как негативное отношение к себе. Однако негативное отношение к себе имеет место и у невротика, который также считает себя жизненным неудачником, остро пере¬живая свою неполноценность и недееспособность. У суицидента негативное отношение к себе достигает своих крайних форм.

Аутоагрессии обычно всегда предшествует гетероагрессия в от¬ношении близких родственников, которая выражается в подозри¬тельности, необоснованных обвинениях. Клиническая практика по¬казывает, что косвенно гетероагрессия подтверждается и равнодушно-спокойным отношением к случаям самоубийства

282

близких к суициденту людей, к трагической смерти конкретного зна¬комого человека и вообще к смерти. Положительная или нейтраль¬ная оценка подобных действий также может являться критерием для включения этих лиц в группу риска. Отсюда также понятно, что по¬пытки родных воздействовать на суицидента, убедить его в возмож¬ности выхода из кризиса, указать на позитивные моменты в его жиз¬ни часто вызывают обратный эффект — противодействие и отпор и лишь усиливают аутоагрессию, пессимистическую личностную ус¬тановку и депрессивные настроения.

Пессимистическая личностная установка распространяется главным образом на перспективы выхода из кризиса. Она является наиболее интегральным психическим образованием при суицидаль¬ном поведении. По мнению Д.Н. Узнадзе (1961), установка — это неосознанное состояние психофизиологической готовности к опре¬деленному действию и поведению. Установка включает в себя как когнитивный, так и эмоциональный и поведенческий компоненты. Для суицидальной установки это: суицидальные мысли и намере¬ния, эмоции, в которых преобладают депрессия и тревога, чувство вины, а также подготовка к реализации суицидальных действий. Если на ранних стадиях кризиса преобладают суицидальные мысли, а эмо¬циональный и поведенческий компоненты выражены слабее, то на поздних фазах преобладание получают суицидальные действия — подготовка и исполнение акта суицида.

Пессимистическая личностная установка обычно плохо поддает¬ся психотерапевтической коррекции, что также объясняется парано-яльностью суицидального состояния. Паронояльная акцентуация характера отличается ригидностью нервно-психических процессов, стереотипностью в форме следования готовым мыслительным сте¬реотипам и поведенческим паттернам, моральным догматизмом, обидчивостью со склонностью к образованию сверхценных идей. Все это утяжеляет характер суицидального поведения у такой лично¬сти. При дезадаптации такие индивиды могут пытаться совершить суицид чаще, чем другие лица.

Конечно, далеко не все суициденты являются паранояльными личностями. Однако почти все суициденты обнаруживают парано-яльность не как свойство характера в преморбиде, но как характери¬стику суицидального состояния с практически всеми присущими ему признаками. Например, известно, что примерно треть от числа совершивших попытку самоубийства повторяют ее в течение года, а среди душевнобольных суицидентов этот риск возрастает до 60%. Эти данные говорят о ригидных стереотипных реакциях, которые на¬ходят отражение в самосознании человека, в данном случае в песси-

283

мистической установке, что это обусловлено не ситуациями, а каки¬ми-то внутренними механизмами. Высокая резистентность песси¬мистической личностной установки по отношению к психотерапии также свидетельствует о ригидности.

Структуру ценностного сознания у паранояльной личности сле¬дует оценивать как дисгармоничную. В ней одна ведущая ценность (семья, ребенок или научное изобретение) приобретает сверхцен¬ный характер и девальвирует, оттесняет на задний план все другие ценности. В этом и состоит в данном случае повышенная опасность возникновения суицидального кризиса — если "главная ценность" теряется (например, уход из семьи любимого мужа), то и вся жизнь обесценивается, рушится вся пирамида ценностей.

Нечто подобное можно видеть в системе ценностей суицидента. Но если ценности личности в норме при хорошей адаптации носят жизнеутверждающий характер, связывают человека с жизнью, то в состоянии дезадаптации место ведущей ценности занимают ценнос¬ти негативного плана. При суицидальном поведении такой "сверх¬ценностью" становятся идеи ухода из жизни как иллюзорного выхода из кризиса, разрушившего всю имевшуюся систему ценностей лич¬ности суицидента. Подкрепляясь другими компонентами суици¬дального поведения, т.е. аутоагрессией, депрессией, суицидальными мыслями и мотивами, она превращается в ценность—цель и ведет к трагической развязке.

ДИАГНОСТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Суицид и категория цели. По определению Дюркгейма, суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных само¬убийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпа¬дают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой-либо другой проблемы. Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от внешне сходных вариантов самоповреждений.

Демонстративно-шантажное поведение своей целью предпо¬лагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только лишь повреждени-

284

ем какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному в зависимости от цели, которую они преследуют. Напри¬мер, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:

1) к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью

была смерть от кровопотери;

2) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если це¬

лью была демонстрация окружающим желания умереть при отсут¬

ствии такового;

3) к самоповреждению, если цель была испытать физическую

боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффек¬

тивных разрядов или при наркотическом опьянении;

4) к несчастным случаям — если по бредовым мотивам самопо¬

резы преследовали цель "выпустить из крови бесов".

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия вып¬рыгивание больного из окна в одном случае расценено как истин¬ная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как из¬бавление от преследования; в другом — как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован, "выбежал" в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью "полетать" над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суици¬дам, являются несчастными случаями, несмотря на их операцио¬нальное сходство.

Суицид и категория личностного смысла. Суицидальное поведе¬ние всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих моти¬вов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или фи¬зических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и ан¬тивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимисти¬ческой личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми по¬следствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приоста¬навливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонато¬ра, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе —

285

суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения про¬является в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а так¬же ситуации, провоцирующей суицид.

1. Суицидальное поведение по типу "протеста"—предпола¬

гает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается при¬

чиной суицидального акта: "Я вам мщу, вам будет хуже от моей

смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, рабо¬

тают механизмы переключения с гетероагрессии на аутоагрессию.

Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет),

мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бы-

товой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период ко¬

роткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружа¬

ющих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения.

Психическое состояние определяется как острая психопатическая

реакция — истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гне¬

ва. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или

страдающие органическими заболеваниями ЦНС.

2. Суицидальное поведение по типу "призыва"— смысл состо¬

ит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также

встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают

женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще спо¬

собом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический

статус суицидента определяется как реактивная депрессия с пережи¬

ванием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у пси¬

хопатических личностей астено-депрессивного круга. Как и протест-

ное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц

с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцент¬

ризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.

3. Суицидальное поведение по типу "избегания"—проявляется

в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в по¬

пытках избегания угрозы или при ожидании психического или физи¬

ческого страдания. Характерен для более старших возрастных групп,

суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно

инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утрен¬

ние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и

принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный пери¬

од более растянут во времени.

4. Суицидальное поведение по типу "самонаказания "— опре¬

деляется переживаниями вины реальной, или это патологическое

чувство вины. Самонаказание можно обозначить как протест во

286

внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении "Я", где есть "Я" подсудимый и "Я" судья. Среди суицидентов мало инва¬лидов, преобладают женщины с достаточно высоким образователь¬ным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суи¬цид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совер¬шается жестоким способом.

5. Суицидальное поведение по типу "отказа" от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: "Я умираю, чтобы умереть". Этот тип суицида связан с поте¬рей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболева¬нием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять пре¬жние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характе¬рен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается так¬же при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.

В литературе менее освещен вопрос относительно суицидов у прак¬тически здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фруст¬рации, острых конфликтных эпизодов, более широко — психологичес¬кого кризиса. Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц, психологический кризис на своей высоте все равно пе¬реходит на клинический уровень в течение короткого времени (По-лищук Ю.И., 1993). Тем не менее, наряду с этим выдвигается и пред¬ставление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми,-представляет собой во многих случаях непатологи¬ческую психологическую, "общечеловеческую" реакцию личности на экстремальные обстоятельства.

Известным отечественным суицидологом Амбрумовой А.Г. и ее со¬трудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических суи-цидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психичес¬ки здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная ре¬акция — понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуа¬ционную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашен¬ным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направ-

287

288

ленность и структуру реакций определяют особенности личности чело¬века, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают раз¬ные реакции.

Пессимистическая ситуационная реакция — отчетливое измене¬ние мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждени¬ями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск су¬ицида очень высокий.

Реакция отрицательного баланса — характеризуется рацио¬нальным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.

Реакция дезорганизации — в ее основе тревожный компонент, вы¬раженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нару¬шения сна. Характеризуется эта реакция "потерей точки опоры". Реак¬ция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.

Реакция эмоционального дисбаланса — имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокра¬щение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.

Реакция демобилизации — отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадеж¬ности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергну¬тое™. Суицидальный риск средний.

Реакция оппозиции — характеризуется выраженной экстрапуни-тивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их дея¬тельности. Суицидальный риск средний.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему соци¬ально-психологическому статусу.

У лиц с выраженными акцентуациями характера автор выделяет переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психо¬патологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных си¬туациях. К ним относятся:

1) реакция эгоцентрического переключения;

2) реакция душевной боли (психалгия);

3) реакция переживаний негативных интерперсональных отношений.

В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей мо¬гут при их углублении трансформироваться в психопатологические феномены:

1) реакции эгоцентрического переключения — в синдром аффек¬тивно-суженного сознания с фиксированным вазо-вегетативным компонентом;

2) реакции психалгии — в психогенные депрессии и депрессивные

реакции;

3) реакции негативных интерперсональных отношений — в аффек¬

тивно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные

образования с идеями отношения.

Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжи¬тельность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, со¬ставляет обычно от 1 до 3 месяцев.

ПОСТСУИЦИДАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

Постсуицидальное состояние имеет свою клинику, структуру, несет в себе прогностические критерии на будущее и оценку теку¬щей диагностики суицидального поведения. Типы постсуицидаль¬ного состояния классифицируют на основании трех критериев: акту¬альность конфликта после суицидальной попытки, наличие или отсутствие критического отношения к суициду, наличие или отсут¬ствие суицидальных тенденций.

1. Критичное постсуицидальное состояние — конфликт утра¬

тил свою актуальность, суицидальные действия как бы "разрядили"

пресуицидальную напряженность. Отношение к суициду негатив¬

ное. Вероятность повторного суицида минимальна.

2. Манипулятивный тип постсуицидального состояния — ак¬

туальность конфликта значительно уменьшилась за счет влияния су¬

ицидальных действий на ситуацию в пользу суицидента. Суицидаль¬

ных тенденций нет, а отношение к суицидальной попытке рентное,

т.к. суицидент понимает, что подобные действия в будущем могут

служить способом для достижения цели и средством влияния на си¬

туацию, возникает желание манипулировать этим. При этом типе

постсуицидального состояния имеется тенденция превращения ис¬

тинных суицидов в демонстративно-шантажные. Характерен для

лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманиями, при различных ва¬

риантах девиантного поведения.

3. Аналитический тип постсуицидального состояния — кон¬

фликт по-прежнему остается актуальным, но отношение к суици¬

дальной попытке негативное и суицидальных тенденций пока нет.

Обнаруживаются поиски иных путей разрешения конфликта, но

если они не будут найдены, вновь вероятны попытки вернуться к

прежнему варианту.

4. Постсуицидальное состояние типа "фиксированного суици¬

да " — характеризуется хронической дезадаптацией личности, суи-

10 Сидоров П. И. и др Т II 289

цидальные тенденции сохраняются стойко, т.е. суицидальная попыт¬ка не прерывает предсуицидного состояния.

5. Постсуицидальное состояние с отрицанием суицидаль¬ных попыток — пациент отрицает собственные суицидные дей¬ствия, что может быть проявлением явной диссимуляции или проявлениями критического отношения с нежеланием афиширо¬вать факт суицида.

ВОПРОСЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное — это предупреждение подобных попыток (Харда И., 1988). С учетом того, что подавляющее большин¬ство покушений на самоубийство совершается практически здоро¬выми лицами и лицами с пограничными нервно-психическими рас¬стройствами, краеугольным камнем превентивной суицидологии являются различные психотерапевтические воздействия. Причем основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия ("кризисная интервенция"), ориентированная прежде всего на эмоциональное принятие суицидента и интеллектуальное овладение ситуацией.

Устранение предсуицидного состояния требует установления хо¬рошего психологического контакта с пациентом, что способствует первоочередно ослаблению его чувства изолированности. Дальней¬шим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряжен¬ности, направление хода мыслей и фантазий пациента в более поло¬жительную сторону.

Распознавание "факторов риска" перехода к активным суицид¬ным действиям и их учет весьма полезны для их предупреждения. Изучение мотивации и причин суицидной активности необходимо дополнять исследованием личности, поскольку чаще всего это осо¬бая структура личности. Структура личности лиц, совершающих суицидные попытки, характеризуется определенными специфи¬ческими свойствами, из которых суицидная активность хотя и пря¬мо не вытекает, но они облегчают ее или создают предрасполагаю¬щую почву для суицидного поведения и действия (Конечный Р., БоухалМ, 1983).

Хорошие результаты дает психотерапия, которая способна изме¬нить ценностный хаос или извращенную ценностную ориентацию в

290

положительные ценности смысла жизни в противовес чувствам бес¬смысленности жизни. В частности, аксиопсихотерапия (Ларичев В.П., 1983) ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фик¬сации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни; 2) личностный рост пациента, повышающий личностную и фрустрационную толерантность; 3) коррекцию аксиологической па¬радигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.

Профилактически ориентированная патогенетическая психоте¬рапия (Бараш Б.А., 1985) также может быть использована в подго¬товке к конструктивному разрешению кризиса. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реа¬листичности, интегративности (пластичности, личностной вклю¬ченности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля. Цель ее — преодоление свехценнного эгоцентризма и однонаправ¬ленного программирования жизни, косвенное научение конструк¬тивному рационально-эмоциональному сопротивлению последу¬ющим жизненным кризисам.

Для лиц с акцентуациями характера и транзиторными погранич¬ными расстройствами следует активнее применять долгосрочную психотерапию, воздействующую на глубинные структуры и уста¬новки личности. При психотерапии подростков возможно использо¬вание "стереоскопического принципа" психотерапии — одновре¬менное целенаправленное воздействие на подростка психолога, психотерапевта, родителей.

Организационными формами оказания экстренной медико-пси¬хологической помощи лицам, находящимся в кризисном состоянии, являются "Телефон доверия", кабинет социально-психологической помощи в диспансере или на промышленном предприятии, кризис¬ный стационар. В учреждениях кризисной службы человек может получить не только необходимую консультацию и психотерапию, но при необходимости и медикаментозное лечение (транквилизаторы, антидепрессанты).

10*

Раздел 8

ВРАЧ И БОЛЬНОЙ:

ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО

ПРОЦЕССА

Глава 33

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологи¬ческий, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологи¬ческое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболе¬ваниях, психосоматических расстройствах и неврозах.

Эффективность лечения в медицине традиционно оценивается на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучше¬ние, без изменений, ухудшение. В настоящее время разрабатывают¬ся и дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, ко¬торый учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (Карва-сарский Б.Д., 1980).

Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, личнос¬тью врача и применяемыми методами лечения. Умение врача учи¬тывать психологические факторы лечения позволяет ему более глу¬боко оценивать эффективность терапии и прогноз болезни. Хороший контакт с врачом и медсестрой нужен любому больному для гарантии того, что вместе они успешно справятся с болезнью. Хорошо, когда взаимопонимание формируется свободно и есте-

292

ственно, когда стиль общения больного соответствует аналогичным характеристикам врача.

К сожалению, многие медицинские работники строят свои взаи¬моотношения с больными стихийно, опираясь главным образом на свои способности и наглядный пример коллег. Вследствие этого об¬щение с больным часто полностью зависит от ситуации: при благо¬приятном расположении больного контакт получается, при нежела¬нии пациента общаться — контакт неэффективен. Отсутствие контакта или формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухуд¬шают результативность лечения.

Предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больны¬ми является, несомненно, квалификация, опыт врача или медсестры. Однако, как подчеркивают польские психологи Р. Конечный и М. Бо-ухал (1983), квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Доверие к врачу зависит от потребностей пациента, его ожиданий и установок, образа (эталона) идеального врача и дру¬гих личностных позиций и свойств пациента.

ВРАЧ КАК ЛИЧНОСТЬ И ВОПРОСЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИ¬ГОДНОСТИ К МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Врачебная деятельность относится к трудным профессиям. Чело¬век, посвятивший себя медицине, несомненно, должен иметь к ней призвание. Стремление оказать помощь другому человеку всегда счи¬талось полезным качеством личности и должно бьшо быть воспитано с детства. Только тогда, когда эти свойства личности становятся потреб¬ностью, можно считать, что у человека есть главные предпосылки ус¬пешного овладения медицинской профессией. Не случайно извест¬ный писатель и врач В.В. Вересаев писал, что научиться врачебному искусству невозможно, точно так же, как и искусству сценическому или поэзии. Можно быть хорошим медиком-теоретиком, но в практи¬ческом отношении с больными быть несостоятельным.

Гуманизм врача. Больной прежде всего вправе ожидать от врача искреннего желания помочь ему и убежден, что иным врач и быть не может. Он наделяет врача наилучшими качествами, присущими людям вообще. Можно думать, что первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства со¬страдания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, ина-

293

че говоря, из чувства гуманности. Вряд ли нужно доказывать, что именно гуманность всегда была особенностью медицины и врача— ее главного представителя.

Гуманизм, сознание долга, выдержка и самообладание в отноше¬ниях с больными, совестливость всегда считались главными характе¬ристиками врача. Впервые эти морально-этические и нравственные нормы врачебной профессии были сформулированы врачом и мыс¬лителем древности Гиппократом в его знаменитой "Клятве". Конеч¬но, исторические и социальные условия, классовые и государствен¬ные интересы сменявшихся эпох многократно трансформировали "Клятву Гиппократа". Однако и сегодня она читается и воспринима¬ется как вполне современный, полный нравственной силы и гума¬низма документ.

Еще за 1500 лет до новой эры врачи Древней Индии давали профес¬сиональную клятву, что же касается европейской культуры, то наи¬большее влияние на формирование нравственного облика врача оказы¬вала этика Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) и его "клятва". Ее основные положения следующие:

уважение к жизни ("Я не дам никому просимого у меня смертель¬ного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария");

запрет на причинение вреда больному ("Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздер¬живаясь от причинения всякого вреда и несправедливости");

уважение к личности больного ("В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего наме¬ренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с жен¬щинами и мужчинами, свободными и рабами");

врачебная тайна ("Что бы при лечении—а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной");

уважение к профессии ("Клянусь... считать научившего меня вра¬чебному искусству наравне с родителями... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство").

Врачебная тайна (конфиденциальность). Во взаимоотноше¬ниях врача и больного не последняя роль принадлежит умению вра¬ча хранить врачебную тайну. Обычно она включает в себя три вида сведений: о болезнях, об интимной и семейной жизни больного. Врач — не случайный обладатель этих сведений, сокровенных пере¬живаний и мыслей больных. Они доверяются ему как человеку, от которого рассчитывают получить помощь. Поэтому распоряжаться имеющимися у врача сведениями о больном по собственному ус-

294

мотрению можно лишь в редких случаях. Требование о неразглаше¬нии врачебной тайны снимается лишь в случаях, когда этого требуют интересы общества (например, при угрозе распространения опас¬ных инфекций), а также при запросе судебно-следственных органов. Общая и профессиональная культура. Можно отметить еще ряд общих и более частых черт личности, которые нужно воспиты¬вать у врача. Сюда относятся высокая общая культура и культура врачебной деятельности, организованность в работе, любовь к по¬рядку, аккуратность и чистоплотность, т.е. черты, на которые ука¬зывал еще Гиппократ. Требования к личности врача, его внешнему облику и поведению постепенно оформились в специальном уче¬нии—медицинской деонтологии. Последняя рассматривается как наука о должном моральном, эстетическом и интеллектуальном облике медицинского работника, о том, каковы должны быть взаи¬моотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинской среде.

Деонтология (от греч. deon — должное) — раздел этики, рас¬сматривающий проблемы долга и должного нравственного профес¬сионального поведения. Термин введен в обиход в начале прошлого столетия английским философом И. Бентамом (1748-1832). Разраба¬тывая учение о личном должном в поведении индивида, Бентам про¬тивопоставляет деонтологию этике (от греч. ethos — обычай), науке о морали и общественном должном в поведении и отношениях всех людей. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В пер¬вую очередь они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. В отечественной медицине деонтология всегда понималась как учение о долге врача не только перед больны¬ми, но и перед народом. Труд врача, его поведение всегда рассматри¬вались как большое дело общества.

В 1971 году американским биологом Ван Ренселлером Потгером был введен термин "биоэтика". Первоначально биоэтика понималась как проверка на этическую состоятельность всех научных исследований в области медицины, агрономии, экологии и других биологических наук. В дальнейшем значение этого термина стали связывать в основном с клинической медициной. Образно говоря, биоэтика явилась ответом на вызов, брошенный современным научно-техническим прогрессом меди¬цины и медицинской науки. Содержание этого ответа, то есть новую систему ценностей, утверждаемую биоэтикой, следует искать не столько в науке и медицине, сколько в общих тенденциях, присущих современному обществу.

Биоэтика — это опыт философского и этического осмысления так называемых проблемных ситуаций. Речь идет о комплексе проблем, свя¬занных с умиранием человека (состояние "смерти мозга", право на смерть с достоинством, эвтаназия), вмешательством в репродукцию

295

человека и его генетический аппарат (аборт, стерилизация, искусствен¬ное оплодотворение, "суррогатная мать", клонирование), транспланта¬цию органов и медицинские эксперименты на человеке (последние мо¬гут проводится только с добровольного согласия, что закреплено в Нюрнбергском кодексе еще в 1947 году).

К числу базисных принципов биомедицинской этики современности относятся принципы автономии (уважение к личности пациента, оказа¬ние ему психологической поддержки в затруднительных ситуациях, пре¬доставление ему необходимой информации о здоровье и лечебных ме¬роприятиях, возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений и др.), непричинения вреда, благодеяния и справедливости. В современной медицине широко обсуждаются этические аспекты конфиденциальности (к примеру, ситу¬ация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания), паттернализма (этическая оценка возможности и допусти¬мости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни, особенно в областях жизни, не¬посредственного отношения к болезни не имеющих), "реконструкции личности" при психотерапии, лечения без согласия, отношения к параме-дицинским методам лечения (например, экстрасенсорике) и др.

Профессиональная деформация. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, огромное значение имеет ори¬ентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Пожалуй, немного существует профессий, где ценностный подход к профессиональной деятельности оказывал бы такое влияние на ин¬дивидуальную судьбу профессионала и судьбу другого человека. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной ре¬акции в профессиональной деятельности медицинского работника.

Врачебная деятельность очень разнообразна и не ограничивает¬ся рамками только лечения, как это принято считать в немедицинс¬кой среде. Разнообразие видов врачебной деятельности создает раз¬личные способы ее осуществления, широкое поле деятельности для профессионала, но ставит проблему специфики влияния разных ви¬дов врачебной деятельности на профессиональную позицию врача, его ценностные ориентации.

Для описания влияния профессии на психическую жизнь про¬фессионала введено специальное понятие — "профессиональная деформация". Впервые она стала описываться в 60-х годах в США (Мичиганский и Калифорнийский университеты) как проблема функциональных возможностей человека. В нашей стране пробле¬ма профессиональной деформации впервые стала изучаться в об¬ласти педагогики (Маркова А.К., Моргун В.Ф). Исследования пока-

296

зали, что в профессиях типа "человек—человек" профессиональ¬ная деформация существует, как и имеет место разный уровень подготовки и квалификации профессионала, и что должен осуще¬ствляться профессиональный отбор, так как существует идея про¬фессиональной пригодности.

Большое внимание проблеме профессиональной деформации у медицинских работников уделяли профессор Р. Конечный и док¬тор М. Боухал (1983). Они считают, что склонность к профессио¬нальной деформации наблюдается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой влас¬тью над людьми. Естественно, что врач обладает такой властью, так как от него зависит физическое и душевное здоровье и сама жизнь больного.

Сама по себе профессиональная деформация развивается по¬степенно из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем не¬сколько притупляется. Конечно, для врача просто необходима оп¬ределенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хоро¬шим профессионалом, но и оставляют человеком, способным к эмпатии, уважению к другому человеку, способному к соблюде¬нию норм врачебной этики. Ярким примером профессиональ¬ной деформации является подход к пациенту как к объекту, носи¬телю симптома и синдрома, когда пациент воспринимается врачом как "интересный случай".

Г.С. Абрамова и Ю. А. Юдчиц( 1998) рассматривают профессио¬нальную деформацию в виде обобщенной модели, которая включает как социально обусловленные причины ее, так и причины вызван¬ные феноменами индивидуального сознания. К социальным причи¬нам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструк¬ций, которые регламентируют его деятельность. Понятием "инструк¬ция" здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, клас¬сификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную исти¬ну, все профессиональные взаимоотношения деформируются опре¬деленным образом: врач может воспринимать пациента не как цело¬стную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.

297

С другой стороны, врач может уверовать в свое могущество и власть над человеком, приняв на веру многочисленные мифы, цир¬кулирующие в немедицинской среде, по поводу возможностей вра¬ча и современной медицины. Внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает "кастовый" характер медицинского знания. Так формирует¬ся еще один фантом профессиональной деятельности врача — ощу¬щение власти над человеком, для которого медицинская помощь яв¬ляется последним шансом защититься от болезни.

Таким образом, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушев¬ленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей. Возникает соблазн их отождествления и созда¬ния иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исклю¬чительно простые чувства, выражающиеся в притягательной форму¬ле "я могу", "я профессионал и лучше знаю как.. .что...". В результате принятия фантомов за истину сознание профессионала также фанто-мизируется—становится статичным, неподвижным, оно всегда знает, "как надо", "что должно быть" и "что с этим делать". Эти фантомы иногда могут осознаваться врачом на уровне переживаний — в виде чувства неудовлетворенности собой, профессией. Однако пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта про¬фессиональной деформации и перспектив работы с ним. Профессио¬нальная деформация не осознается в том случае, когда врач отказыва¬ется от переживаний, потому что они требуют усилий, предполагают проявления отношения к кому-либо или к чему-либо.

Синдром хронической усталости у медицинских работников. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, про¬фессиональная усталость — это прежде всего усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид усталости, обуслов¬ленный постоянным эмоциональным контактом с большим количе¬ством людей. Особенно это относится к профессии врача, так как она предъявляет большую требовательность к личности профессионала и предполагает принятие ответственности за жизнь и здоровье друго¬го человека. В значительной степени появлению усталости могут способствовать особенности работы в здравоохранении (дежурства, работа по сменам), чрезмерно большой прием. Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А (1998) считают, что одной из основных причин профес¬сиональной усталости у врачей является требование профессии в эмоциональном отношении к жизни в целом, что предполагает опреде¬ленное отношение к врачебной деятельности, мотивацию этого от¬ношения, взаимоотношения с коллегами, стиль жизни медработника и его проблемы, не связанные с работой.

298

"Астения переутомления" обычно всегда развивается постепен¬но (в течение 6 и более месяцев от начала напряженной работы), ей предшествует более или менее длительный период волевого усилия, умственного напряжения и продолжения работы в условиях утомле¬ния. Утомление снижает работоспособность человека и эффектив¬ность его труда, что создает постоянную психотравмирующую ситу¬ацию в виде ощущения им собственной несостоятельности и может привести даже к невротическому срыву. Наиболее частым симпто¬мом астении является раздражительность. Она проявляется в повы¬шенной возбудимости, нетерпеливости, обидчивости и несдержан¬ности. Проявления раздражительности чаще носят характер кратковременных вспышек, которые нередко сменяются раскаяния¬ми, извинениями перед окружающими, ощущениями вялости и ус¬талости. Кроме этих основных симптомов, страдающие астенией жа¬луются на рассеянность, плохой сон, тревожность, неустойчивость настроения, головные боли.

В обыденном сознании общества бытует мнение, что состоя¬ние здоровья у врачей лучше, чем у других людей. Однако это далеко не так, особенно это касается их психоэмоционального, психического состояния. Отношение к своему состоянию в этом плане у врачей встречается преимущественно двух видов: 1) отри¬цающее — не обращает внимания на собственное психологичес¬кое состояние, считает его следствием простого переутомления, не обращается за помощью к специалистам; 2) пренебрежитель¬ное — недооценивает свою усталость; не изменяет свой стиль жизни, который, как правило, бывает несовместим с психологи¬ческим здоровьем. Очень часто врач с синдромом хронической усталости склоняется не только к несовершенной "самодиагнос¬тике", но и несовершенной "самотерапии" — излишествам в употреблении транквилизаторов или употреблении спиртных на¬питков для снятия "напряжения".

Утомление врача отрицательно сказывается на его профессио¬нальной деятельности и тем самым на его пациентах. Последствия утомления могут быть самыми разнообразными. Они могут про¬являться в нетерпеливости и раздражительности — врач сокращает время приема каждого пациента, стремится как можно быстрее закончить вызывающую утомление работу, а у пациента при этом создается впечатление, что врач хочет от него отделаться, не воспринимает серьезность его жалоб и в целом относится к нему неуважительно. Производительность труда у врача снижается и за¬медляется из-за трудностей концентрации внимания, трудностей при постановке диагноза и выборе метода лечения, преобладанием

299

так называемых диагностических коротких связей типа: "повышен¬ная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь" (Конечный Р., Боухал М., 1985). На пациента такой врач производит впечатление рассеянного, занятого своими проблемами, а зачастую и просто некомпетентного. Невнимательность и поспешность могут приво¬дить к неосторожным высказываниям с психической травматиза-цией больного (ятрогениям) и даже к прямым врачебным ошиб¬кам —■ необоснованному диагнозу или неудачно выбранному лечению.

Переживание собственной профессиональной несостоятельно¬сти при нарастании врачебных ошибок, трудности концентрации, затруднения в восприятии нового материала являются причиной травматизации самого врача, приводят к чувству недовольства ре¬зультатами своей деятельности. Его состояние может усугубляться и возникновением конфликтов как с администрацией (из-за претен¬зий к неудовлетворительной работе), так и с коллегами (вследствие вызванного утомлением раздражения) и с пациентами (из-за вра¬чебных ошибок, отсутствия психологического подхода, неквалифи¬цированных высказываний).

Исходя из представления об обусловленности синдрома хроничес¬кой усталости стилем жизни профессионала, Э.Б. Боллзом (1995) была разработана анкета диагностики и самодиагностики СХУ. Ее короткие ответы подобраны таким образом, чтобы составить представление об образе жизни профессионала, определенных жизненных приоритетах, стремлении удовлетворения честолюбивых замыслов. Необходимо по¬нимание, что приведенные вопросы могут значить очень много (если использовать их вдумчиво, учитывая индивидуальные особенности, в комплексе с наблюдением и беседой) и не значить ничего (если принять их за диагностическую "волшебную палочку").

В анкете дана серия ответов, из которых необходимо выбрать тот, который наиболее полно и точно характеризует состояние:

1. Из-за хронической усталости я был(а) вынужден(а) прекратить

свою трудовую деятельность и теперь в довольно затруднительном

положении, так как:

а) не имею уже того авторитета, который заслужил(а),

б) у моей семьи нет достаточно средств,

в) я бьи(а) на пути к успеху, а теперь мое будущее неопределенно,

г) я хотел(а) получить максимальный эффект от каждого дня своей

работы, а теперь не испытываю такого желания,

д) нельзя описать моё состояние.

2. Постоянная усталость разрушает мою семейную жизнь, и теперь

я в довольно затруднительном положении, так как:

а) не пользуюсь у детей (мужа, жены) тем уважением, которого заслуживаю,

300

б) я уже не чувствую с членами семьи такой близкой связи, какая

была раньше,

в) я уже не играю той ведущей роли в семье, которой гордился(-

лась) раньше,

г) мое состояние сказывается на бюджете семьи,

д) нельзя описать мое состояние.

3. Хроническая усталость изменила мой образ жизни, и теперь я в затруднительном положении, так как:

а) я занимался(лась) спортом, а теперь не в состоянии,

б) мне пришлось отказаться от своих любимых занятий (нет ни сил,

ни желания),

в) мне трудно сохранять такое влияние на людей, с которыми общал-

ся(лась) раньше,

г) не могу часто бывать у своих друзей,

д) нельзя описать мое состояние.

(Ответы "б" и "г" показывают первостепенное значение морального удовлетворения, "а" и "в" подчеркивают приоритет социального, об¬щественного признания; "д" говорит об отсутствии содержания психи¬ческой реальности, когда не существуют значимые факторы жизни, обеспечивающие иерархию ценностей.)

Перечень симптомов синдрома хронической усталости (по Бол-лзу)'. слабость мышц, мышечная боль; боли в суставах; общее недомога¬ние, бессонница, забывчивость, рассеянность, неспособность либо затруднение сосредоточения; угнетенное настроение (депрессия).

Специфические симптомы синдрома хронической усталости у медработников (Цит. по Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998,): раздра¬жительность (направлена не только на пациентов, но и на коллег); со¬кращение времени приема пациентов уже к середине рабочего дня; использование в устной и письменной речи штампов; при общении с коллегами употребление большого числа слов, синонимичных поня¬тию усталость; при выполнении работы, связанной с оформлением документов, карточек и т.п., использование внутренней речи (внут¬реннее проговаривание фраз), что типично для решения мыслитель¬ных задач в затрудненных условиях.

Синдром "эмоционального выгорания" у медработников. Тер¬мин "эмоциональное сгорание" введен американским психологом X. Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологичес¬кого состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тес¬ном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегру¬женной атмосфере при оказании профессиональной помощи.

Врачебная профессия требует от профессионала не только про¬фессионального мастерства, но и большой эмоциональной само¬отдачи. Не случайно еще в XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности — горящая свеча с девизом: "Светя другим, сгораю

301

сам". Надо полагать, что "сгорание" здесь не значит опустошение и исчезновение сил — они постоянно возобновляются при получе¬нии удовлетворения от своего дела, осознания своего места в про¬фессии, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии.

Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей, и во многих других случаях для врача существует проблема "невключения" своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобны¬ми трудностями. Вероятно, существует индивидуальный предел, потолок возможностей нашего эмоционального "Я" противосто¬ять истощению, противодействовать "сгоранию", самосохраняясь. Синдром "эмоционального выгорания" характерен именно для профессионалов, изначально обладающих большим творческим потенциалом, ориентированных на другого человека, фанатично преданных своему делу.

При синдроме "эмоционального выгорания" у профессионала наступает своеобразное исчезновение или деформация эмо¬циональных переживаний, которые являются неотъемлемой час¬тью всей нашей жизни (Форманюк Т.В., 1982). Его симптомы во многом сходны с таковыми при хронической усталости и составля¬ют основной каркас для возможностей последующей профессио¬нальной деформации.

В первую очередь человек начинает заметно ощущать утомле¬ние и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний арте¬риального давления, головных болей, симптомов со стороны пище¬варительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы.

Другим характерным признаком является возникновение нега¬тивного отношения к пациентам и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. У врача исчезает тяга к совершенствова¬нию в своей профессии, появляются тенденции к "принятию готовых форм знания", действию по шаблону с сужением репертуара рабо¬чих действий, ригидность мыслительных операций. Недовольство собой с чувством вины и тревожными состояниями, пессимисти¬ческая настроенность и депрессия часто проявляются вовне в виде агрессивных тенденций типа гнева и раздражительности по отноше¬нию к коллегам и пациентам.

Содержательные характеристики СЭВ Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А. (1998) описывают через изменение (деформацию) профессиональ¬ных и личностных качеств (авторитетность, оптимизм и др.), присут-

302

ствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста врача.

Авторитет врача — профессионал с СЭВ неизбежно утрачива¬ет свой авторитет как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан прежде всего с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в со¬стоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, до¬пускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздра¬жительность он утрачивает доверие к себе к как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Оптимизм врача — пациент должен чувствовать здоровый опти¬мизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обсле¬дование ("что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти"). И наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу (часто это происходит из-за желания "наказать" пациента за собственную эмоциональную несостоятельность).

Честность и правдивость — при тревоге, беспокойстве и неуве¬ренности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдиво¬му и честному изложению информации о состоянии здоровья чело¬века. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необхо¬димую меру в подаче диагностической или лечебной информации.

Слово врача —■ слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем более слово врача для его пациента. Про¬фессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безна¬дежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.

Гуманизм врача — обусловлен ценностным и целостным подхо¬дом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психи¬ческой реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая таким образом как себя, так и их.

Опросник "Отношения к деятельности" чешских психологов В. Каппони и Т. Новак может использоваться для анализа проблем про¬фессиональной деятельности в связи с СЭВ (Цит. по Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А., 1998). Он включает два блока вопросов: блок А — отно¬шение к выполняемой деятельности, поиск новых путей реализации воз¬можностей или нежелание изменения существующего порядка, рост профессионализма или статичная позиция, наличие признаков утомляе¬мости; и блок Б — взаимоотношения в коллективе, реализуемая концеп¬ция другого человека, элементы характеристики самооценки.

303

304

А. На следующие ниже положения ответь "да" или "нет".

1. Когда в воскресенье я вспоминаю о том, что завтра снова идти на

работу, то остаток дня уже испорчен.

2. Если бы у меня была возможность уйти на пенсию, я сделал бы это

без промедления.

3. Коллеги на работе раздражают меня. Невозможно терпеть одни и

те же их разговоры.

4. То, насколько меня раздражают коллеги, еще мелочи по сравне¬

нию с тем, как меня выводят из равновесия пациенты.

5. В последнее время я отказывался от курсов повышения квалифи¬

кации, от участия в конференциях и т.д.

6. С делами на службе я справляюсь "одной левой". Нет ничего

такого, что могло бы удивить меня своей новизной.

7. О моей работе мне едва ли кто скажет что-нибудь новое.

8. За последние три месяца мне не попала в руки ни одна специальная

книга, из которой я почерпнул бы что-нибудь новое.

Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:

1. Заниматься своими делами в присутствии пациентов (клиентов):

а) принципиально никогда себе не позволяю;

б) все мы люди — побыстрее улажу свои дела и займусь работой;

в) не думал об этом, но за те деньги, которые получаю, надрываться

тоже не стану.

2. Во время разговора с пациентом (клиентом) звонит по телефону

супруг(а):

а) это совершенно неуместно, и я не стану переключаться на личные

разговоры;

б) извинюсь перед клиентом и коротко выясню, в чем дело;

в) пациент может и подождать, пока я не выясню, в чем дело.

3. Помещение, в котором вы принимаете посетителей:

а) всегда убрано;

б) отличается некоторым рабочим беспорядком;

в) что вы можете сделать, если уборщице на все наплевать, уборка

не входит в ваши обязанности.

4. На работу вы ходите одетым (-ой):

а) нормально, не суть это важно;

б) очень аккуратно;

в) на вашей работе это не имеет значения, все равно.

5. Чайная комнатка на вашей работе:

а) находится в особом помещении;

б) это закуток в коридоре или кабинете, у всех на виду;

г) ничего такого у нас нет и в помине.

6. Во время приема:

а) вы сидите за своим рабочим столом, а вошедший стоит;

б) у вашего рабочего стола есть стул, и первое, что вы делаете после

приветствия, это предлагаете вошедшему присесть;

г) в вашем рабочем помещении есть уголок с креслами и журналь¬ным столиком для посетителей.

При диагностике значение имеют приоритеты профессионала при осуществлении им деятельности, возможность корреляции их с данны¬ми, полученными при беседе и наблюдении. Следует обратить внимание на то, как врач реагирует на ситуацию исследования (повышенно утом¬ляем, раздражителен, отказывается от участия в диагностике и т.п.).

Больной и ЕГО ОБРАЗ "ИДЕАЛЬНОГО ВРАЧА"

Каждый больной на основе культуральных влияний (представ¬лений общества о враче), своего прошлого опыта общения с меди¬ками и характера ожидаемой помощи имеет определенный образ врача (эталон, а по Г.С. Абрамовой — "фантом"), который может удовлетворить его потребности в помощи и эмоциональном обще¬нии. По мнению Ж. Лакана, существует пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента: пол, возраст, нацио¬нальность (раса), вероисповедание и сексуальная ориентация. Ис¬следования показали, что все эти факторы оказываются значимы¬ми, однако более значимыми являются личностные и характерологические свойства.

В.А. Ташлыковым (1984) на основании специального исследова¬ния было выделено несколько описаний представлений больных об образе "идеального" врача: "сопереживающий и недирективный", "сопереживающий и директивный" и "эмоционально-нейтральный и директивный".

1. Сопереживающий и недирективный: "Добрый, отзывчивый,

терпеливый, склонный к глубокому сочувствию и состраданию, вы¬

зывающий у больного полное доверие и откровенность, способный

все терпеливо выслушать и с пониманием отнестись к самым нео¬

бычным заявлениям больного".

В клинике неврозов такой выбор предпочитался больными с ис-тероидными чертами характера. У этих больных имеется повышен¬ная потребность в особом понимании и признании их окружающи¬ми вследствие свойственного им эгоцентризма.

2. Сопереживающий и директивный: "Этому врачу свойствен¬

но стремление проникнуть в душу больного, понять суть его пере¬

живаний, но, несмотря на склонность к сочувствию, он будет дей¬

ствовать непреклонно и сможет заставить больного следовать его

указаниям; своей чуткостью, отзывчивостью и в то же время твердо¬

стью, строгостью он вызывает доверие и уважение".

305

Выбор этого типа врача свойственен лицам с тревожно-мни¬тельными чертами характера и отражает их надежды избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача.

3. Эмоционально-нейтральный и директивный: "Ему свой¬ственны твердые убеждения, целеустремленность, умение внести ясность в дело и довести его до определенного конца; по отношению к больным он внимателен, сдержан; вызывает доверие к себе своей уверенностью, волей и спокойствием, а умением убеждать и вну¬шать он оказывает сильное влияние на больного".

Этот образ врача больше импонировал больным неврастенией в связи с их повышенной потребностью в приобретении прежде всего такого личностного качества, как самообладание.

Пол, возраст и другие личностные качества врача. Для боль¬шинства больных признаки пола и возраста врача являются второсте¬пенными по сравнению с представлениями о его личности. Однако имеется некоторая тенденция к выбору врача более старшего по воз¬расту. Пол врача многими больными рассматривался как фактор, облегчающий общение (например, при обсуждении некоторых ин¬тимных вопросов своей жизни). В эталоне врача-женщины чаще преобладает "сопереживающий" комплекс личностных черт, а в эта¬лоне врача-мужчины — "эмоционально-нейтральный".

Наиболее ценными для больных оказываются следующие (в по¬рядке убывания) личностные качества врача: ум, увлеченность рабо¬той, внимательность, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуи¬ция, серьезность, доброта, чувство юмора.

Для большинства больных в образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных для него лиц в разные периоды жизни. Замечено, что пациенты с чертами некоторого пси¬хического инфантилизма чаще отмечают сходство с "идеальным" врачом лиц из раннего периода детства (мать, любимый учитель), а больные с относительно большей социальной зрелостью —- из более позднего периода жизни (руководитель на работе, коллега). Знание и учет врачом имеющегося у больного образа "идеального" врача способствуют установлению лучшего психологического контакта между ними.

Техники налаживания с пациентом определенного психологи¬ческого контакта, необходимого для успеха того или иного терапев¬тического вмешательства, часто называют "техниками присоедине¬ния". Таких техник в профессиональной психотерапии много, хотя умение "почувствовать" другого человека во многом зависит от психологических свойств самого врача, его эмпатийности и может

306

быть естественным. Технические приемы обучения умению нала¬живания психологического контакта в первую очередь направлены на развитие и совершенствование личностных эмпатийных способ¬ностей у самого врача.

Личность БОЛЬНОГО и ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНТАКТА С НИМ

Пациент, как правило, имеет право выбора врача в соответ¬ствии с собственными мотивами и ценностями. Врач ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком.

Врач также выстраивает образ "идеального пациента". Сюда обыч¬но включаются следующие его характеристики: малая осведомлен¬ность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять на¬значения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсут¬ствие ипохондрии. Из данного списка видно, как заключает В.Д. Мен-делевич (1998), что врач нацелен на директивный стиль общения. Возможной мотивировкой выбора врачом такого способа взаимодей¬ствия является его убежденность в гораздо большей ответственности врача за исход терапии.

Личность больного, как и любого другого человека, характеризу¬ется группой качеств: темпераментом, способностями, интеллек¬том, характером и пр. Многие из этих характеристик врачу приходит¬ся учитывать для формирования эффективного контакта с больным. Одна из таких особенностей личности — это соотношение в ней ка¬честв экстраверсии и интроверсии.

Больные-экстраверты полностью обращены во внешний мир, у них широкий круг знакомств и интересов, они инициативны, импуль¬сивны, гибки. В своих неприятностях они чаще винят внешние обсто¬ятельства, судьбу, случай. Они склонны к агрессии и гневу. Психоло¬гические тесты позволяют легко установить принадлежность больного к экстравертам. Общение с такими пациентами целесооб¬разно начинать с формирования эмоционального контакта, а уста¬новив его, переходить к информационному.

Для противоположного, интровертированного типа больных гораздо больший интерес представляет не внешняя среда, а пере¬живания собственного внутреннего мира. Им никогда не бывает скучно "наедине с собой". Они более замкнуты, склонны к само¬анализу, хуже адаптируются к изменениям окружающей среды.

307

Для таких больных нет мелочей в своем здоровье, любой вопрос должен быть разобран максимально подробно, иначе у них легко формируется тревога. Ответственность за события своей жизни та¬кие пациенты чаще всего берут на себя. Темп их мышления неред¬ко бывает медленным, и это заставляет врача испытывать серьез¬ные трудности, если беседа идет в условиях дефицита времени. Контакт с таким больным труден, его лучше начинать с нейтрально¬го, информационного. Лишь при условиях хорошего делового об¬щения у подобных больных формируется положительное эмоцио¬нальное отношение к врачу.

Большое значение для установления эффективного контакта име¬ет знание врачом характерологических особенностей больного, осо¬бенно наличие стойкого чрезмерного усиления (акцентуации) ка¬ких-либо отдельных черт характера. В повседневной жизни акцентуированные черты могут играть двоякую роль в социальной адаптации: они одновременно усиливают личностную устойчивость к одним неблагоприятным воздействиям и ослабляют ее к другим. При психотравмирующих ситуациях такая избирательная уязви¬мость может облегченно приводить к личностной декомпенсации и невротическому состоянию. Психологические тесты позволяют лег¬ко выделять все основные типы акцентуации характера.

МЕТОДИКИ УСТАНОВЛЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНТАКТА

Практически любая встреча и беседа врача с больным, даже если она предпринимается только с диагностической целью, имеет важ¬ное значение для установления и поддержания оптимального психо¬логического контакта. Особенно важно профессионально грамотно и умело провести с больным первую встречу и беседу, с которой и начинается лечебный процесс.

Первую беседу с больным следует организовывать и проводить обдуманно. Она имеет не только диагностическое значение, но важ¬на и как психотерапевтический фактор. Больной должен увидеть вни¬мательное отношение к себе и искреннее желание помочь ему. Луч¬ше, когда при первой беседе нет посторонних лиц, а иногда и родственников. Тогда врачу легче найти контакт с пациентом, начать диалог, поставить вопросы и стимулировать рассказ о себе.

Очень важно уметь выслушать больного и отметить, что для него является самым важным. В самой постановке вопросов следует из¬бегать воздействий внушающего характера—суггестивные вопро¬сы, требовательный тон голоса или игнорирование жалоб. Конечно,

308

трудно составить четкие универсальные правила первой беседы и вообще правила обращения с больными. В каждом конкретном слу¬чае наиболее удобный способ избирается врачом в зависимости от состояния больного и опыта врача.

Техники активного слушания

Стремительный темп жизни привел к тому, что мы все хорошо говорим и плохо умеем слушать. Имеется два вида слушания: оце¬ночное или без оценки. В медицинской практике ценится слушание без оценки. В любом случае цель врача — разговорить пациента и получить максимум информации. Поза врача должна демонстриро¬вать внимание: подбородок на руке, легкий наклон головы к больно¬му. Встреча глаз—периодически. Нельзя "сверлить" больного глаза¬ми, но при информации об интимных вещах отводить глаза не следует, это ведет к мгновенной потере контакта.

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать со¬общения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: "Вы тогда, наверное, расстроились", "Сколько же Вам при¬шлось пережить" и прочие. Однако нельзя перегружать беседу по¬добными психологическими клише, т. к сверхсочувствие — это всегда бесчувственность.

Для того чтобы добиться одинакового с больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диа¬лога, например такой фразой-клише: "Продолжайте, пожалуйста, это очень важно". Умению видеть "горячие точки" в анамнезе по¬могают симптомы напряженности в речи больного и психологи¬ческая защита. Напряженность проявляется в изменении темпа речи — появлении пауз и слов-паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие от юмора, свидетельствующего о хо¬рошем контроле за ситуацией, ирония чаще говорит о психологи¬ческом неблагополучии.

Важными признаками психологического неблагополучия явля¬ется стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопро¬сы или отвечать общими фразами. Кроме того, больные психосома¬тическими заболеваниями на вопрос о своих конфликтах часто также отвечают отрицательно, искренне полагая при этом, что у них "все нормально". В речи этой группы пациентов нужно уметь выявлять элементы психологической защиты, указывающие на фактическое присутствие конфликтной ситуации. Распознавание защитного по-

309

ведения важно для последующего лечения больного. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании больного, слушая его безо всяких оценок.

При защите типа рационализации больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло, или фанта¬зирует на тему, как это могло бы быть. Соскальзывание на более примитив¬ный уровень поведения (например, осуждение всех и вся) указывает на защиту типа регрессии. Случаи, когда больной искренне забывает о случив¬шейся с ним патогенной ситуации, свидетельствуют о вытеснении. Пере¬нос гнева на слабейшего, поиски виновных демонстрируют психологичес¬кую защиту типа замещения. Когда больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия, речь идет о защитах типа отрица¬ния. Ощущение нереальности происходящего бывает при психологической защите типа невротической дереализации. Переключение себя на социаль¬но одобряемую деятельность наблюдается при сублимации. Стремление себя порадовать после конфликтной ситуации указывает психологическую защиту типа компенсации.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повыша¬ет собственную самооценку. У больных с лабильным или снижен¬ным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор от¬рицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Уточните, пожалуйста, я не совсем понял..." и жест остановки рукой.

Когда больной ошибается в своих суждениях, возникает необхо¬димость немедленной отрицательной оценки. Чтобы не потерять при этом установившийся психологический контакт, можно вос¬пользоваться приемами корректного отбоя. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что...".

Часто у больного во время эмоциональной беседы могут по¬явиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пу¬гаться. Такие проявления свидетельствуют о "горячих точках" в анамнезе, которые могут играть серьезную роль в заболевании. Под-

310

крепив ситуацию фармакологическими средствами (возможно, что вполне достаточным будет дача валерианы или пустырника), паци¬енту все же следует дать возможность полностью высказаться. Отре-агирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое состояние больного.

Бессловесное общение. Информация, получаемая от больного, идет на разных уровнях восприятия, так как общение не исчерпыва¬ется устными и письменными сообщениями, важную роль в нем играет и невербальная информация — мимика, жесты, интонации. Все эти проявления имеют значение только в контексте разговора и не несут никакой прямой смысловой нагрузки вне беседы.

Читая жесты в диалоге с больным, мы осуществляем обратную связь, понимая, как встречено то, о чем мы говорим, — с одобрени¬ем или враждебно, сомневается больной или не верит. Своеобраз¬ным предупреждающим сигналом о неблагополучном протекании беседы будет появление рассогласованности жестов и речи больно¬го. Это бывает, когда устное сообщение больного сопровождается противоречащими словам видимыми жестами. Бессловесная ин¬формация в этом случае гораздо более информативна, и это может указать врачу, что нужно изменить свое поведение с больным, что¬бы достигнуть нужного результата.

Имеется несколько групп жестов, выражающих различные позиции больного по отношению к обсуждаемой теме. Прежде всего, это жесты защиты и открытости. Среди оборонительных жестов можно выделить следующие: руки скрещены на груди, спрятаны за спину; больной со¬здает различные барьеры из рук, сумок, папок; пожимает собственные руки; застегивает запонки. Жесты агрессии: указующий перст, руки на поясе или на бедрах; корпус человека в упор к оппоненту; большие пальцы торчат из карманов; руки "пирамидой" вверх; руки, сцеплен¬ные сзади рука в руке; рукопожатие ладонью вниз; желваки на скулах.

Часто больной сигнализирует жестами о своем нежелании продол¬жать разговор на данную тему. Жестами негативного отношения к теме разговора будут: сцепленные руки, перехват руки рукой сзади, потира-ние уха, полузакрытые веки или другие преграды перед глазами, поче¬сывание шеи, удаление воображаемой пылинки с одежды.

О неискренности больного свидетельствуют: рука, закрываю¬щая рот, оттягивание воротничка, потирание глаза, группа жестов "руки за спину". Напротив, среди жестов открытости, готовности к контакту можно выделить: рукопожатие "перчаткой"; раскрытые руки, расстегивание пиджака, наклон к собеседнику. Поза, свиде¬тельствующая о том, что больной слушает внимательно, следующая: подбородок на руке, наклоненная голова, жест "руки, пирамидой вниз". Есть группа жестов, обозначающих сомнение больного. Это почесывание подбородка и переносицы, расхаживание по кабинету;

311

покусывание дужки очков или авторучки, потирание темени. Такие жесты показывают, что больной занят принятием решения и нельзя прерывать беседу с ним в этот момент. Требуется дать больному немного подумать, а затем привести более сильные аргументы на эту же тему. Жест, при котором указательный палец больного располага¬ется вдоль щеки, свидетельствует о скептическом отношении, неве¬рии больного в то, что говорит врач.

Группа жестов, обозначающих подозрение и скрытность, следую¬щая: стремление больного все время смотреть в сторону, взглядывая на собеседника только искоса, а также жест закрывания рта кулаком или ладонью. Последний жест означает, что в разговоре с больным обнару¬жена чрезвычайно "горячая" точка, на тему чего больной пока не распо¬ложен говорить. Аналогичными симптомами напряженности в беседе будут внезапно сжавшиеся челюсти, пальцы, постукивание по столу, появившееся во время беседы покачивание ног. Об уверенности в своей правоте говорит поза сидя на стуле верхом или ноги "четверкой", а также — руки за голову. Наконец, имеется группа жестов, свидетель¬ствующая о том, что внимание больного исчерпано, информация боль¬ше не воспринимается и необходимо закончить диалог. Это — взгляд на часы, перекладывание бумаг на столе, ерзанье на стуле, комплекс ожив¬ления взгляда, частые взгляды на дверь.

Первое впечатление больного от встречи с врачом

Известный психолог Д. Карнеги в своей книге "Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей" (1976) отмечал, что "нет ниче¬го приятнее для человека, чем звук его собственного имени", поэто¬му еще до первой беседы с больным целесообразно знать полное его имя, так как пациенту всегда будет импонировать такая инфор¬мированность врача.

Если имеются условия и позволяет состояние больного, то пер¬вую беседу с ним лучше проводить наедине. Перед беседой меди¬цинскому работнику обязательно нужно "посмотреть" на себя в зер¬кало: какой я иду. Это необходимо, т.к. на лице может оставаться мимика от предыдущего контакта, например, раздраженность, что может серьезно повлиять на первое впечатление.

Поскольку контакт с пациентом имеет две стороны — информа¬ционную и эмоциональную, то беседу хорошо бы начать тоном, ко¬торым мы говорим со старыми знакомыми. Хорошо, когда во время первой встречи имеется возможность не спешить и дать больному выговориться полностью. Первая беседа позволяет оценить ожида¬ния больного о степени директивное™ контакта или наоборот, парт¬нерства, сотрудничества. Первый разговор покажет также предпочи¬таемый для данного больного контакт — информационные

312

сообщения или же эмоциональные проявления медицинского ра¬ботника находят больший отклик у больного.

Больные, предпочитающие эмоциональный контакт, ищут в пер¬вую очередь сочувствия, человечности и никогда не простят отноше¬ния к себе, как к "материалу". Информацию такие больные воспри¬нимают без сопротивления только от эмоционально-приятного собеседника. Вторая группа больных предпочитает информацион¬ный контакт—лишь врач, показавший свои деловые качества, стано¬вится достойным их уважения. Таким образом, обе стороны контак¬та являются необходимыми для успешного лечения, но очередность информирования врача разная с разными больными.

Иногда на первое впечатление влияет нарушение дистанций обще¬ния (интимное — до 0,5 м, дружеское — до 2,5 м, деловое — до 3 м, лекторское — до 7 м). Чтобы не нарушить дистанцию общения, лучше предложить больному расположиться самому, продемонстрировав та¬ким образом, на каком расстоянии он предпочитает начать разговор. Если врач садится прямо на постель больного, то, помимо прочих нега¬тивных сторон, он нарушает дистанцию общения и вызывает скрытое сопротивление со стороны больного. Особенно ярко это проявляется при первой встрече, когда партнеры не знакомы. Следует знать и неко¬торые приемы "присоединения". Например, можно прикоснуться в бе¬седе к руке, плечу больного, внимательно следя за его реакцией. Реко¬мендуется также, садясь, располагаться рядом с больным, а не через стол. Критерием первого впечатления будет то, как больной провожает врача или медицинскую сестру.

Техники убеждения

С необходимостью убеждать больного приходится сталкиваться ежедневно, особенно если принять во внимание, что около полови¬ны пациентов, согласно данным зарубежной статистики, не выпол¬няют назначения врача. Поэтому для многих больных выписанный рецепт или рекомендация врача является не более, чем информаци¬ей к размышлению. Прямые, лобовые советы (уехать из данного го¬рода, уйти с этой работы и прочее), как правило, вызывают сильное сопротивление больного. Любопытно, что явное сопротивление (когда пациент честно отказывается выполнить совет врача), является обычно не таким сильным, как скрытое (когда на словах больной обещает все сделать и ничего не выполняет фактически).

Лучше прямых советов работают косвенные приемы убеждения. Психологическое клише: "Я бы на Вашем месте, может быть, сделал бы так..." Эффект косвенного внушения связан с тем, что оно вызы¬вает минимальное сопротивление больного. Однако значимая ин-

313

формация должна исходить от значимого человека. Если контакт с больным формальный, то лучше подыскать референта из окруже¬ния больного (друга, родственника), который по совету врача дове¬дет до больного эту необходимую информацию. Быстро и эффек¬тивно может помочь найти референта в окружении больного "Цветовой тест отношений" (Эткинд А. М., 1980).

В литературе приводится ряд конкретных методов (техник) убеждения.

1. Метод выбора. Больному следует описать все "за" и "против"

(например, положительные и отрицательные стороны его жизни

после какой-либо операции), подвести его максимально близко к ре¬

шению окончательного выбора, который он делает сам.

2. Метод сократовского диалога (метод семи "да"). Врачу сле¬

дует подготовить 7 вопросов, на которые больной ответит утверди¬

тельно. Последним идет то, в чем необходимо убедить пациента. Не¬

гибкие больные по инерции отвечают "да" и на последний вопрос.

3. Метод авторитета. Психологическое клише: "Консультант

считает, что..."

4. Метод вызова. Психологическое клише: "Если Вы не сможете

бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может

только очень волевой человек". Метод практически не работает при

убеждении женщин.

5. Метод дефицита. Определенная группа больных считает, что

дефицитная процедура априорно считается хорошей. Поставив

больного в ситуацию дефицита (например, очереди на консульта¬

цию или исследование), удается без психологических потерь перейти

через необходимость самой процедуры. Метод лучше работает при

убеждении женщин.

6. Метод проекции ожидания. Психологическое клише: "Вы, как

умный человек, конечно, согласитесь со мной, что..."

Вышеприведенные техники прямого убеждения "работают" го¬раздо лучше при разовых встречах с больным, а при длительных и тесных контактах большее значение приобретает шпатийная ис¬кренность врача.

Спор и конфликт

Споры нужны и в медицине, и в жизни. В спорах мы становимся умнее и логичнее. Знание, преподнесенное больному в беседе, всего лишь информация к размышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор — борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Однако врачу следует помнить, что нужно различать два вида споров. Есть споры конструктивные (реалисти-

314

ческие, предметные), где ищется истина и больной восполняет свой дефицит информации. И есть споры конфликтные, софистические (нереалистические, беспредметные), где не истина важна, а необхо¬дима победа любой ценой.

В первую группу споров с больным врачу вступать можно и нужно. Во вторую врача, как правило, втягивают насильно. После¬дний конфликтный спор надо распознавать сразу: он ведь тоже ря¬дится в поиски истины. Признаки конфликтного спора следующие: нежелание и неумение слушать противника, монолог, а не диалог; переход с истины на дискредитацию личности противника; преду¬бежденность; эмоциональная агрессия; демонстрация своей зна¬чительности; порицание и осуждение, особенно огульное, всеоб¬щего характера, что является неосознанным стремлением повысить свою самооценку. Этот тип конфликтов нередко обуслав¬ливается предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу.

Что же следует делать врачу, втянутому в конфликтный спор?

Во-первых, полностью дать высказаться противнику, чтобы он имел возможность сбросить агрессию.

Во-вторых, благожелательно и некатегорично попытаться локали¬зовать спор. Психологическое клише: "Неужели Вы даже этого не знае¬те" или "Как Вы, конечно, знаете...".

В-третьих, не показывать антипатии и не игнорировать ум против¬ника. Возможно, он увидел что-то важное, с этим непременно надо со¬гласиться. Психологическое клише: "Не исключено, что я в чем-то оши¬баюсь, давайте вместе разберемся...".

Главное в споре — узнать мотивы противника, зачем он затеял этот конфликтный спор. Это может быть стремлением к самоутверждению, к власти. Часто это выход раздражению или повышение своей самооценки за чужой счет. Мотивы могут не осознаваться, их обозначение словами вызывает мощный протест, агрессию, однако именно эти мотивы крайне важны для профилактики будущих конфликтных споров, в том числе и для снятия с врача обвинений по сути спора.

БЕСЕДА: ОБЩАЯ СТРУКТУРА

Особенности беседы, ее структура зависят от поставленных за¬дач, личности и опыта врача, характера заболевания и этапа лечения. Однако можно выделить и некоторые общие элементы структуры и последовательности каждой беседы. Акценты на том или ином эле¬менте беседы могут быть различными в зависимости от характера болезни и ее этапа, методов лечения и личности больного.

315

Первым ее элементом является установление психологической атмосферы доверия и откровенности в общении терапевта с паци¬ентом. С этой точки зрения ошибочным является чрезмерное "вы¬пытывание" больного при сборе анамнеза. Как правило, такая сверх¬настойчивость врача вызывает сопротивление, уход и замкнутость пациента. Желательно начинать диалог с уточнения анкетных данных в стиле взаимного знакомства, а не допроса. Это позволит с первых минут задать необходимый тон общения и быстро психологически взаимно адаптироваться.

В процессе беседы врач должен проявлять терпимость к челове¬ческим слабостям и категорически избегать роли моралиста. Явно выражаемая врачом моральная оценка негативных поступков боль¬ного неизбежно несет в себе элемент осуждения, что затрудняет кон¬такт и толкает больного на сокрытие некоторых эпизодов жизни, ко¬торые, возможно, существенны для понимания причины болезни. Это, конечно, не означает того, что врач одобряет негативные по¬ступки больного, но он принимает его таким, какой он есть. Основ¬ная задача врача — лечение, и каждый больной, независимо от его личностных особенностей, имеет право на максимально возмож¬ную медицинскую помощь.

Внешний вид врача, поведение, поза, выражение лица — все должно демонстрировать больному искреннюю заинтересован¬ность беседой и участие в проблемах больного. Не следует, однако, забывать и то, что диалог с больным — это не праздный разговор, а довольно напряженная работа как врача, так и больного. Поэтому следует избегать и другой крайности — выслушивания нецеленап¬равленного "излияния" больного. Необходимо умелое управление ходом беседы с больным, и инициатива в общении должна принад¬лежать врачу.

Вторым элементом беседы является предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и ле¬чения. В беседе не следует употреблять специальную медицинскую терминологию. Несмотря на очевидность этого положения, студен¬ты старших курсов и молодые врачи регулярно его нарушают. Веро¬ятно, это обусловлено характером обучения, необходимостью осво¬ения профессионального языка. Число терминов, которыми должен овладеть студент-медик, по объему эквивалентно изучению трех иностранных языков. Усвоить такой объем информации можно, лишь постоянно используя ее. Все студенты и начинающие врачи вначале испытывает серьезные трудности при общении с больным, который о своем заболевании рассказывает бытовым языком и спо¬собен воспринимать только лишенные медицинской терминологии

316

вопросы. Кроме того, не следует забывать, что понятные для больно¬го разъяснения, его просвещение способствуют усилению веры больного в врача как знающего специалиста.

Третьим элементом беседы является обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Здесь важно согласо¬вание с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и формы участия самого больного в лечебном процессе. Врач актив¬но поддерживает адекватное этапу болезни поведение больного и сдерживает нежелательные поведенческие реакции.

Четвертым элементом беседы может быть обсуждение какой-либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, меж¬личностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпрета¬ция обсуждаемой проблемы в случаях неврозов или другой психогенной патологии направляется на осознание пациентом свя¬зей между особенностями конфликта, нарушенной системой его от¬ношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненны¬ми расстройствами.

Пятой, заключительной, частью беседы является подведение итогов. В каждой беседе важно точной формулировкой определить достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не следует за¬бывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в процессе лечения.

Строя общение с больным, целесообразно понимать, что лучше всего усваивается конец беседы, хуже — начало и совсем плохо — середина беседы. Эмоциональный накал в конце беседы приближает ее к внушению в состоянии бодрствования. После первой же беседы больному необходимо хоть приблизительно знать свою лечебную перспективу и иметь надежду. Если невозможно дать надежду, то хорошо бы поставить цель. Это делает больного активным участни¬ком своего выздоровления.

Познавательный аспект беседы

Врач является важнейшим источником сведений, нужных для больного, особенно на первом этапе лечения, уже при первой их встрече. Эти сведения касаются характера болезни, прогноза тече¬ния ее, методов лечения и перспектив выздоровления. Для врача важно знать особенности собственной "концепции" пациента о бо¬лезни, его представлений о ее причинах, выраженности у него чув¬ства угрозы для жизни и эмоционального стресса на факт заболева¬ния, влияние болезни на социальную ситуацию ("масштаб переживаний" больного). С учетом этих данных и особенностей личности больного врач по уточнении диагноза передает пациенту

317

свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Устранение дефицита информации — важнейший аспект любой беседы и суть малой повседневной психотерапии лечащего врача, по Б.Е. Вотчалу (1972). Искусство заключается в том, кому и сколько сказать. При этом никогда не следует давать больному оснований уличить врача в обмане.

Известные трудности представляет сообщение диагноза больно¬му с тяжелым и малокурабельным заболеванием, объяснение его сущности и прогноза. Больной обычно знает или догадывается об истинной природе заболевания. Однако неуточняющие объяснения врача поддерживают у него механизмы психологической защиты по типу "отрицания", которые и создают двойственную позицию в представлениях больного о диагнозе и тем самым сохраняют надеж¬ду на возможность благоприятного исхода.

Основное условие, которое следует учитывать при сообщении диагноза, — знание того, что хочет и что боится услышать больной. Главное требование при сообщении диагноза и прогноза — это ща-жение чувств больного и его родных.

Никогда не следует обманывать. Лучше недоговорить, чем обма¬нуть. Надо подбирать слова, чтобы они ободряли и в то же время не давали повода больному и его родным говорить, что врач их обма¬нул или ошибся.

Прогнозирование в медицине всегда представляет собой слож¬ную задачу. Очень часто то, что представляется больному и его род¬ным неопасным, нетяжелым, на самом деле вовсе таким не является. Важно умение так отвечать на вопросы о прогнозе, чтобы избежать ятрогенного воздействия.

При сообщении прогноза, особенно если он неблагоприят¬ный, надо быть экономным в словах. Не стоит вдаваться в подроб¬ности и прибегать к специальным терминам. Там, где это возмож¬но, хорошо бы указать приблизительные сроки в изменениях течения болезни к лучшему. Более подробно описываются лекар¬ства, порядок их приема, каковы они на вид и вкус и как себя вести после приема препаратов.

Особый характер носит объяснение врача в случае онкологическо¬го заболевания. Во многих случаях нет необходимости открыто гово¬рить больному о наличии у него злокачественной опухоли. Расшире¬ние информации о болезни безусловно необходимо тогда, когда больной недооценивает степень риска и отказывается от операции или другого вида лечения, а также в особых ситуациях, связанных с юри¬дическим оформлением передачи по наследству имущественных или иных прав пациента. Онкологические больные нуждаются в диффе-

318

ренцированной врачебной тактике и в плане общения и эмоционально¬го контакта с учетом динамики "масштаба переживаний" больного по поводу своего состояния.

Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача

Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испыты¬вает потребность в определенном характере эмоционального обще¬ния с врачом. Больному важно видеть в враче не только хорошего специалиста, но и человека, который поймет его переживания, свя¬занные с болезнью и его жизненной ситуацией.

Основу такого контакта между врачом и больным составляет до¬верительность. Обычно речь идет о доверии больного к врачу, и сама ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия вра¬ча к своему больному. Последнее является существенным факто¬ром, определяющим характер эмоциональной дистанции между те¬рапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость ("мне жаль Вас"), симпатию ("я сочувствую Вам") и эмпатию ("я с Вами"). Эм-патический подход необходим врачу прежде всего как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления дове¬рительного контакта.

Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже—на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии "об¬ратной связи". Врачу необходимо поддерживать в себе определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению кон¬такта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты, интонации голоса) и тем самым получает представ¬ление об истинном отношении к нему врача.

Невербальное поведение врача особенно обостренно восприни¬мается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам, и это иногда может послужить источником "немой" ятрогении. В отношении та¬ких пациентов весьма важным является убедительность и уверен¬ность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач так¬же должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных.

319

В психоанализе важное значение уделяют терапевтическим меха¬низмам в лечебном процессе ("терапевтическом союзе" врача и боль¬ного) придают анализу переноса (трансфер), контрпереноса (контр¬трансфер) и сопротивления.

Перенос и "невроз переноса ". Перенос (от лат. transfere — пере¬носить) был впервые описан Фрейдом и означает чувства и поведе¬ние больного по отношению к врачу, которые основаны на инфан¬тильных желаниях больного. Другими словами, трансфер появляется тогда, когда пациент переносит на врача чувства любви или ненависти, которые он раньше испытывал к другому значимому для него человеку (часто к родителям). Врач в этом случае играет роль заместителя объекта любви.

Эти чувства являются бессознательными, но могут обнаружи¬ваться в высказываниях больного, в свободных ассоциациях или в содержании сновидений. Перенос может быть позитивным, при кото¬ром врач видится личностью исключительных достоинств, способ¬ностей и характера (доверие, уважение, восхищение, любовь), или он может быть негативным, при котором его презирают и не видят ника¬ких положительных качеств (недоверие, страх, отвращение, нена¬висть). Обе ситуации отражают потребность больного в повторении неразрешенных конфликтов детства.

Эти чувства пациента по отношению к врачу возникают самопро¬извольно, т.е. при отсутствии в поведении врача объективных причин, которыми они могли бы быть объяснены. Важно отметить то, что Фрейд рассматривал трансфер как феномен, присущий любым чело¬веческим отношениям и проявляющийся не только в терапевтическом сеансе, но и в обыденной жизни. Он подчеркивал, что, хотя возникно¬вение отношения переноса предполагает наличие двух субъектов, само отношение реализуется только одним из членов пары: ребенком, влюбленным, верующим, пациентом. При этом второй член пары на¬деляется всеми необходимыми для реализации отношения качествами. Чем сильнее стремление к реализации отношения, тем больше может быть разрыв между реальными и воображаемыми качествами врача. Наконец, возможно состояние трансфера, когда другой субъект пол¬ностью может быть продуктом воображения.

Так как феномен трансфера не осознается пациентом, то его при психоаналитической терапии используют для создания "невроза в мини¬атюре" — невроза трансфера. При этом терапевт поощряет развитие трансфера, не давая никаких объяснений по поводу его функционально¬го значения. Невроз трансфера повышает вероятность появления у па¬циента инсайта—неожиданного осознания своих прочно укоренивших¬ся способов переживания и чувств на значимых лиц, начиная с раннего детства. Ортодоксальный психоанализ рассматривает анализ переноса как абсолютно необходимый этап терапевтического процесса.

Противоперенос — точно так же, как и перенос, используется для отнесения всего диапазона ощущений врача по отношению к

320

больному. Противоперенос также имеет бессознательные элементы, основанные на конфликтах, о которых врач не подозревает. В идеале врач должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут помешать его способности оставаться доброжелательным и объективным. Врач должен устранить эти препятствия самоанали¬зом или прибегнув к помощи аналитика. Однако как бы то ни было, имеются больные или группы больных, с которыми данному врачу трудно хорошо работать. Опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему коллеге.

Терапевтический союз и явления сопротивления. Кроме бессоз¬нательных явлений переноса и противопереноса, имеется, естественно, и реальная связь между врачом и больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступившими в совместное меропри¬ятие, которое называют "терапевтическим" союзом. Оба посвящают себя раскрытию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и сотрудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лече¬ния или коренного улучшения состояния.

Ряд бессознательных идей или импульсов, которые были вытеснены когда-то и не допускаются в сознание (неприемлемы для него по некото¬рым причинам), у обоих участников терапевтического союза могут вли¬ять на успешность общения и лечения в целом. Фрейд называет эти феномены сопротивлением. Например, сопротивление со стороны паци¬ента иногда бывает осознанным, а иногда не осознается и проявляется лишь опозданиями и пропусками приема врача. Фрейд полагает, что любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И БОЛЬНЫМ

После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе терапии или изменяются на разных ее этапах. С точки зрения характе¬ра активности врача и степени участия больного в лечебном процес¬се можно выделить две основные формы их взаимоотношения: ру¬ководство и сотрудничество (партнерство).

Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство пред¬ставляет собой выражение авторитета и власти специалиста, кото¬рый всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется "магическими" каче¬ствами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным вли-

1 1 Сидоров П. И. и др. Т- II 321

яниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу "врач знает все, боль¬ной — ничего". Некоторым больным с относительно незрелой лич¬ностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации доста¬точно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болез¬ни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неиз¬бежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, ко¬торые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).

Партнерство — это модель неавторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном про¬цессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожи¬дает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предприни¬маемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы отно¬сительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.

Если на первом этапе лечения врач избирает стиль "руковод¬ства", то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в общении с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют разные функции.

На первом этапе лечения доминирует установление взаимопо¬нимания, согласование целей лечения.

На втором этапе лечения более определенно структурируется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавлива¬ется стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациен¬том как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррек¬ция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).

На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способ¬ствует углублению самостоятельности и независимости пациента.

Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоот¬ношений врача и больного в отечественной медицине является пред-

322

ставление об активной позиции врача, который, однако, избегает крайностей директивного и недирективного стилей.

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают и некоторые параметры описанных моделей взаи¬моотношений, в частности ответственность и директивность, эмпатич-ность и искренность врача, подвергаются со стороны больных испыта¬нию. В этих условиях все чаще стали вспоминать о так называемой "контрактной" (договорной) модели взаимоотношений "врач—паци¬ент". С одной стороны, эта модель соответствует духу частного пред¬принимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой, она позволяет структурировать и контро¬лировать лечебный процесс обоими участниками.

Само понятие контракта кажется малосовместимым с искусством вра¬чевания, однако структура контрактного взаимоотношения может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием. При этих условиях такому типу взаимоотношений будет приемлемо дать название "конвенциальное сотрудничество ". Здесь на первом плане на¬ходится стремление к согласованию понимания болезни, постановка ре¬альных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства. Пациент, заключая контракт, полагает, что он получает гарантии на квалифициро¬ванную помощь, ее удобство и доступность (четкое расписание посеще¬ний, право прервать курс и найти другого врача). Он ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Одновремен¬но врач предъявляет к пациенту требования сотрудничать в ходе тера¬пии, выполнять лечебные рекомендации и правила, следовать здоровому образу жизни. Согласовывается все—частота посещений, длительность лечения, предполагаемые результаты, стоимость. При неуверенности врач может предложить пациенту заключить соглашение всего на не¬сколько посещений и, если есть взаимная удовлетворенность, оно может быть продлено.

ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТИП КОНТАКТА

Немаловажным фактором, который определяет формы взаимо¬действия врача и больного, является характер заболевания.

Руководство как модель полностью доминирующей позиции врача включает много вариантов. В случае, например, коматозного состояния и при выходе из него или в ситуации операции больной совершенно беспомощен и пассивен, всю ответственность врач в данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без активно¬го сознательного участия больного. Если же заболевание протекает остро (инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением сознания, то пас¬сивность больного уже не носит абсолютного характера. Врач об-

323

суждает с ним ряд вопросов лечения, дает советы относительно по¬ведения в данной ситуации.

Другая форма взаимодействия врача и больного — сотрудниче¬ство (партнерство) — также может иметь различные варианты в за¬висимости от характера заболевания, методов лечения. Эта форма взаимодействия особенно важна при хроническом течении заболе¬вания, при неострых психических расстройствах или в период интен¬сивных реабилитационных мероприятий, т.е. в тех случаях, когда не¬обходимо соучастие больного в лечебном процессе.

Особенности контакта с больными в терапевтической клинике

Формы взаимодействия врача и больного при лечении сомати¬ческих заболеваний различны в острый период и в фазе выздоровле¬ния. В острый период врач должен быть достаточно активным при выявлении и разрешении всех вопросов, беспокоящих больного, так как в этот период больной обеспокоен своим состоянием, тревожен и нерешителен. Врачу надо быть особенно осторожным в высказы¬ваниях, так как больной с обостренным вниманием воспринимает каждое его слово. Вполне обоснованным на первом этапе является подчинение больного врачебным указаниям. Однако сохранение та¬кой пассивной позиции пациента на последующих этапах лечения нежелательно и может способствовать усилению его социальной неприспособленности. К моменту выписки и на этапах амбулатор¬ного лечения отношения врач — больной должны приобретать ха¬рактер сотрудничества.

При лечении психосоматических заболеваний в процессе взаи¬модействия врача и больного удельный вес психотерапевтических мероприятий нарастает. При "ситуационных" (первично психоген¬ных) психосоматических реакциях следует обратить внимание на механизмы психологической защиты. Необходимо пытаться форми¬ровать у больного более адекватные способы его реагирования на конфликтные ситуации.

При "личностном" варианте психосоматического реагирования врач использует различные психотерапевтические методы с целью коррекции нарушенных установок и взглядов больного на свое соци¬альное окружение, пересмотр уровня притязаний. При выборе пси¬хотерапевтических методов при лечении психосоматических рас¬стройств основной акцент делается не столько на болезнь, сколько на личность пациента и его ситуацию, важное значение придается осо¬бенностям взаимоотношений врача и больного, их "психологичес¬кой совместимости".

324

Различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических изменений. Они обычно обусловле¬ны локализацией патологического процесса, длительностью забо¬левания, выраженностью болевого синдрома и другими фактора¬ми (например, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который R. Johnson назвал "социокультурной символикой сердца", связанный с тем значением, которое придает человек сердцу).

Особенности контакта с больными в хирургической клинике

При оперативных вмешательствах предпочтительным также яв¬ляется врачебное руководство. Однако положение существенно ме¬няется после операции, возникает новая ситуация и новые задачи лечения, которые требуют партнерства, активного участия больного в лечении и реабилитации. Элементы сотрудничества важно форми¬ровать уже в предоперационный период, нередко в условиях жесткого лимита времени. Преодоление страха перед операцией достигается хирургом либо суггестивным влиянием при большой вере в него па¬циента, либо выяснением имеющихся у больного сомнений и разу¬беждением. Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх отчетливо проявляется в поведении. Значительно труднее это бывает в отношении других больных—хладнокровных, рассудительных, дис¬циплинированных. У таких больных страхи могут проявляться в виде кризов, коллапса, шока или в неожиданных и необычных психопатоло¬гических симптомах. Не следует жалеть времени на психологическую подготовку таких больных к операции. По мнению И. Харди (1981), психологическая подготовка к операции должна проводиться столь же тщательно, как и подготовка операционного поля.

Особенности контакта с больными в психиатрической клинике

При лечении психических заболеваний тип контакта врача с боль¬ным чаще определяется особенностями их психопатологии. Вне за¬висимости от предлагаемых типологий взаимоотношений врача и больного в психиатрии, все авторы подчеркивают роль положитель¬ной эмоциональности врача в психотерапевтическом подходе при общении с душевнобольными, что улучшает их взаимоотношения с окружающими. Важно умение врача поддерживать коммуникацию.

В литературе описывается много различных форм недирективно¬го поведения врача в общении с душевнобольными: отражение, про¬яснение, приближение к действительности и другие (Rogiewicz A., 1978). Все они способствуют более реалистической оценке больны-

325

ми действительности. Замечено, что более эмпатийные психиатры добиваются лучших успехов в лечении больных шизофренией, а пси¬хиатры более эмоционально нейтральные, предпочитающие техни¬ческие приемы, оказываются более результативными у невротиков. При депрессиях отмечается повышенная потребность больных в за¬висимости. Директивность, готовность психиатра к почти постоян¬ному пребыванию рядом с пациентом, формирование положитель¬ного эмоционального контакта является часто гарантией сохранения жизни депрессивного больного. По мере уменьшения степени деп¬рессии следует постепенно уменьшать и зависимость больного, пе¬реходить от директивности к недирективности в отношениях с ним.

Отражение — возвращение пациенту его высказываний (вопро¬сов, мнений, чувств), но в иной форме. Например, больной: "Я могу сейчас уйти из больницы?"—врач: "Судите сами, будет ли это целесо¬образно и возможно именно сейчас". Или в ответ на агрессивное выска¬зывание пациента: "Я хотел бы убить Вас за это" врач спрашивает: "То, что я говорю, вызывает у Вас гнев?". Если пациент передает важные мысли и чувства, врач отражает их, начиная словами: "Вы считаете (чувствуете), что...".

Отражение как форма реагирования дает возможность больному точнее осознать сказанное им самим, склоняет к рефлексии по поводу собственных высказываний и одновременно означает, что его высказы¬вания являются серьезными и стоящими размышления.

Прояснение (тарификация) — прием, который определяется как попытка придать ясный смысл неотчетливым, неточным высказываниям больного. Врач уточняет высказывания больного, начиная со слов: "Я понял, что...", "Из вашего высказывания вытекает, что...". Уяснение в информационном плане полезно не только врачу, но и больному.

Приближение к действительности — это форма реагирования врача на обманы восприятия у больных, бредовые построения. Врач сообщает больному свое видение мира, не вступая с ним в спор и не отрицая его переживаний: "Я не вижу в этой комнате никого", "Я не заметил того, что кто-то к Вам плохо относится" и т.п. Иногда предлага¬ется оценивать бредовые высказывания как символические, отражаю¬щие соответствующие эмоции. Например, больной говорит, что он бог. В ответ на это врач отвечает: "Вы хотите сказать, что Вы самый мудрый, сильный и лучший среди людей".

Особенности контакта с больными в клинике неврозов

Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у пол¬ностью здоровой личности. Обычные же психотравмирующие ситу¬ации носят "медленный" характер и декомпенсируют психику посте¬пенно. Степень вероятности срыва зависит от многих факторов,

326

например, возрастного. Существуют возрастные периоды, когда опасность срыва более вероятна, это пубертатный, климактеричес¬кий, старение, а также кризисы взрослых людей, происходящие обычно в 28-30 лет, 40-45 лет, 55-56 лет. Лейтмотивом этих кризисов является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, пере¬оценка жизненных ценностей. Также патогенными в этом плане пси¬хической дезадаптации являются ситуации ломки жизненного сте¬реотипа ("боевого крещения") — начало трудовой деятельности, семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует больного быстрее и легче.

Первым этапом дезадаптации психики является появление "проблемных жалоб". Они отражают социальную сторону ситуа¬ции, больные жалуются на производственные конфликты, семей¬ные неурядицы, но главное—жалоб на здоровье пока еще нет. Этот этап носит название ситуационной обратимой психической деза¬даптации, за ним следует этап патологической психической деза¬даптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненного характера: на головную боль, раздражительность и другие. Если ситуация не разрешается и больному не оказывается помощь, возникает собственно заболевание — невроз. При дли¬тельности не более 2-3 месяцев его можно рассматривать как не¬вротическую реакцию. Невроз, затянувшийся на годы, носит назва¬ние невротического развития.

Невроз — функциональное расстройство центральной нервной системы. Его причина—психотравмирующая ситуация, вследствие которой нарушаются важные для больного жизненные отношения. Астения и перенапряжение вегетативной нервной системы приво¬дят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они проявляются в виде жалоб на нарушение деятельности каких-либо органов, но объективных изменений найти не удается. Известно, что до 80% больных соматических клиник обнаруживают признаки невротиза-ции разной степени выраженности.

Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют особенно¬сти в зависимости от применяемых методов лечения. При выборе методов психотерапии следует учитывать, что чем более реактив¬ным является заболевание, тем легче снимаются его проявления с помощью симптоматической психотерапии, в частности директив¬но-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь отноше¬ния и характер личности, тем более необходима в лечении такого больного патогенетическая психотерапия, направленная на реорга¬низацию личности (Мясищев В.Н., 1973).

327

Особенности контакта с больным в стоматологической клинике

Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к все более тесной связи с общей медициной. Возрас¬тающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии (Fisch M., 1996).

Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредствен¬но связана с чувствами и загружена положительным и отрица¬тельным аффектом. Вмешательство здесь воспринимается весь¬ма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога.

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организа¬ции. Их символическая ценность, сравнимая с таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совер¬шенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важ¬ную роль в этом плане играют передние зубы, при этом не менее важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зо¬нах, получает меньшее внимание, чем передние зубы.

Психологической проблемой является и то, что, несмотря на от¬носительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просве-тительную работу, проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к само¬дисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоро¬вья полости рта у большинства больных.

Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широ¬кие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненная и даже агрессивная.

Следует учесть также, что больные часто собираются к стомато¬логу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины являет¬ся, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.

Инструментально обусловленные трудности вербальной ком¬муникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство

328

беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.

Первый контакт и первый разговор между стоматологом и боль¬ным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения боль¬ного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не восприни¬мается больше как патологическое отклонение функции, а как нор¬мальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент се¬годня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не являет¬ся медицински или стоматологически безграмотным. Пациент не¬вольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызывать иногда ощущение зондирования совести до самой глуби¬ны души или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.

Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требо¬вания к психологической эмпатии врача, — это дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосозна¬ваемыми страхами и непереработанными конфликтами, а также по¬жилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязан¬ности на стоматолога, благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже во время беременности во время санитарно-просветительной рабо¬ты с матерями о возможностях предохранения от порчи зубов. Уста¬новки родителей по этим вопросам существенно влияют на соответ¬ствующее поведение ребенка. Дети особенно склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения у стоматолога свои личные про¬блемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринимают сто¬матологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли и которой они не могут сопротивлять¬ся безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения.

Регулирование положения зубов у детей предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем лечение зубов, поскольку в ре¬зультате бросающихся в глаза положения зубов и аппаратуры он не¬редко страдает от чувства собственной неполноценности. Кроме того, уже сейчас не вызывают сомнения факты, говорящие о психо-

329

соматических аспектах челюстной ортопедии, традиционно предпо¬читающей технически ориентированное лечение. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, глубинными ранними нару¬шениями между матерью и ребенком.

В стоматологической практике встречается категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюс¬тях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они снимают коронки, просят "спилить острые углы на зубах", просят удалить "мешающие" при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной (ларвированной) деп¬рессией. Собственно психические проявления депрессии (подавлен¬ность, "тусклость" настроения, снижение витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только проб¬ное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.

Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и пре¬тенциозными больными, категорично настаивающими на проведе¬нии определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречаю¬щийся в рамках 4 личностных структур. Все это скрыто в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.

Больные с преимущественно истерической структурой пред¬ставляют источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. По¬вышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благоже¬лательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечно¬стью и юмором.

Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчиво-стей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологи¬ческую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотера¬певтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в

330

чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняют¬ся указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической вынос¬ливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержа¬ние, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, восприни¬мают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай.

Шизоидные больные, вследствие нарушений раннего психичес¬кого развития, демонстрируют недостаточный контакт с окружаю¬щим миром. Их недостаточное "психологическое питание" в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтс-кой позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатичес-кое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологичес¬кое понимание верностью.

Реакции больных на повреждения лица. Значительно тяжелее, чем травматическую потерю части тела, больные переживают повреждения лица. В обществе лицо человека играет роль не только в создании впе¬чатления на других людей, но и в создании впечатления о самом себе. Лицо связано с эмоциональной сферой, и разрушение этой связи приво¬дит к тяжелым изменениям эмоций, самосознания. У людей с поврежде¬ниями лица (ожоги) нередко возникает отвращение к себе, они становят¬ся чувствительными к высказываниям окружающих, развивается подозрительность, чрезмерная обидчивость. Возможны и длительные расстройства настроения—депрессии, нередки попытки самоубийства. Часто развиваются стойкие изменения характера по типу патологичес¬кого развития (возбудимость, истеричность, подозрительность с пере¬ходом в паранойяльность). Не следует забывать, что после оперативных вмешательств на лице, больного следует специально готовить к "перво¬му взгляду на себя в зеркало".

Глава 34

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПСИХОТЕРАПИИ

СООТНОШЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ помощи

Оказание психологической помощи — одна из наиболее значи¬мых проблем в клинической психологии. Она необходима здоровым людям (клиентам) с разнообразными житейскими проблемами, на¬ходящимся в кризисном состоянии, а также больным (пациентам) с различными психическими и соматическими заболеваниями, име¬ющим психологические проблемы, невротические и психосомати¬ческие расстройства, а также характерологические и личностные от¬клонения.

Психологическая помощь — область практического применения психологии, ориентированная на повышение социально-психологи¬ческой компетентности людей. Она может адресовываться как от¬дельному субъекту, так и группе, организации.

В клинической психологии психологическая помощь включает предоставление человеку информации о его психическом состоя¬нии, причинах и механизмах появления у него психологических или психопатологических феноменов, а также активное целенаправлен¬ное психологическое воздействие на индивида с целью гармониза¬ции его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики и реконструкции личности для повышения порога фрустрационной толерантности, формирования стрессо- и неврозоустойчивости.

Основными способами оказания психологической помощи в клинической психологии являются психологическое консультирова¬ние, психологическая коррекция (психокоррекция) и психотерапия. Все они направлены на различные стороны личности, но различают¬ся по целям и способам воздействия. Все виды психологической по¬мощи могут применяться раздельно и в сочетании.

Психологическое консультирование — главной целью его яв¬ляется научно организованное информирование клиента (пациен¬та) о его психологических проблемах с учетом его личностных цен¬ностей и индивидуальных особенностей с целью формирования активной личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь (принципиальные и непринципиальные стороны

332

человеческого существования, формирование иерархии ценно¬стей).

От классической психотерапии психологическое консультирова¬ние отличает отказ от концепции болезни, при этом основное внима¬ние уделяется ситуации и личностным ресурсам клиента по ее пре¬одолению. От обучения консультативную психологию отличает придание значения не столько знаниям, которые сообщаются паци¬енту в ходе консультативных встреч, сколько особым взаимоотноше¬ниям между консультантом и клиентом, порождающим у последне¬го дополнительные возможности самостоятельного преодоления трудностей. Однако между этими тремя областями жестких границ нет — модели обучения, консультирования и психотерапии взаимо¬обогащают друг друга.

Консультирование в большей степени ориентируется на психо¬логическое воздействие, т.к. учитывает цели пациента. Вследствие этого в процессе консультирования с помощью специальных мето¬дов воздействия осуществляется нормализация психического со¬стояния индивида, расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодоления жизненных сложностей, внутриличност-ных конфликтов и приобретения навыков психологической защиты и компенсации.

Психологическая коррекция (психокоррекция) — понимается как деятельность специалиста по исправлению (корректировке) тех особенностей личности, психического развития клиента, которые не являются оптимальными для него. Ее целью является выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной для сохранения здоровья и психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Методы коррекции, как и психологического консультирования, многообразны, выбор их зависит от того, к какой школе принадлежит психолог (подходы: поведенческий, психоаналитический, экзистен¬циально-гуманистический, когнитивный, деятельностный, транс¬персональный и другие).

Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и формирования, что обычно связа¬но с неспособностью человека самостоятельно (даже при приобре¬тении знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалий или дефектов психики.

Психотерапия — в узком понимании термина является систе¬мой комплексного лечебного вербального и невербального воздей¬ствия на эмоции, суждения, самосознание человека при различных заболеваниях (психических, нервных, психосоматических). Ос-

333

новнои своей задачей психотерапия ставит купирование психопато¬логической симптоматики, посредством чего предполагается дости¬жение внутренней и внешней гармонизации личности.

В широком понимании психотерапия рассматривается как процесс психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонии с собой и миром в настоящем (Макаров В.В., 1999). Такое широкое понимание психотерапии, по сути, выводит ее за рамки только медицинской деятельности, применимо к различным ви¬дам психологической помощи и может обеспечить ее развитие в различ¬ных направлениях.

Отличия различных видов психологической помощи (по Менделевич В.Д., 1998)

Тема Психологическое консультирование Психокоррекция Психотерапия

Объект воздействия Клиент, пациент Клиент, пациент Пациент

Предмет Проблема, индивидуально-психологические особенности Проблема, харак¬терологические девиации и лич¬ностные аномалии Психопатологические симптомы и синд¬ромы, характерологи¬ческие девиации и личностные аномалии

Способ Информирование, обучение Тренинг Активное воздействие (терапия) различными способами

Позиция клиента Активная, ответственен за результат Пассивная, не ответственен за результат Чаще пассивная, не ответственен за результат

Цель воздействия Формирование личностной позиции Формирование навыков психо¬логической компенсации Купирование психопатологической симптоматики

Профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказания психологической помощи является психическая па¬тология (но не психотические расстройства) и психологические про¬блемы как соматически здорового, так и больного человека. При этом клинический психолог вправе применять все виды психологи¬ческой помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию). Он может оказывать психологическое воздействие, манипулировать в процессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенные качества (Г.С. Абрамова, 1996). Различные виды

334

психологической помощи включают все эти способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, но представлены они по-разному.

Воздействие в процессе оказания психологической помощи — из¬менение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает цен¬ность другого человека как меру изменении психической реальности.

Манипулирование — изменение психической реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно пред¬полагает скрытое или явное обесценивание человека, своеобразное "прибирание его к рукам" манипулятора, "помыкание" им, производи¬мое настолько искусно, что у человека создается впечатление, будто он самостоятельно управляет своим поведением (Доценко Е.Л., 1996).

Управление—изменение психической реальности человека в соот¬ветствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида воз¬можности адекватной саморегуляции, к примеру, при патологии харак¬тера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротического регистра.

Формирование — это изменение психической реальности человека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, на¬пример интеллектуальным или волевых.

Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врача-психиатра в силу того, что, с одной стороны, она ориентирует¬ся на симптомы и синдромы (т.е. болезненные проявления психичес¬кой деятельности), а с другой, в связи с возможностью развития не¬благоприятных последствий оказания психологической помощи.

В России Министерством зравоохранения (Приказ №294 от 30.10.1995 г.) психотерапевт определяется как врач-психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 часов) по психотерапии.

Этих особенностей в значительной степени лишены психологи¬ческое консультирование и психокоррекция, которые либо полнос¬тью, либо частично исключают возможность развития негативных последствий для соматического или психического здоровья челове¬ка. Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится факт обязательности учета для ее применения пока¬заний и противопоказаний. Т.е. психотерапевт должен учитывать це¬лую гамму особенностей при назначении психотерапии — от инди¬видуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса.

Противопоказаний для психологического консультирования практически не обнаруживается, поскольку состояние здоровья

335

человека не имеет принципиального значения для оказания данно¬го вида психологической помощи. Психокоррекция в этом отноше¬нии занимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием, поскольку косвенно может влиять на физичес¬кое состояние человека и провоцировать ухудшение здоровья. Сле¬довательно, при проведении некоторых психокоррекционных ме¬роприятии целесообразен медицинский или психиатрический контроль (МенделевичВ.Д., 1998).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В медицине психотерапия рассматривается как общемедицин¬ская дисциплина, ее методы используются для лечения и профи¬лактики не только нервно-психических, но и многих соматических заболеваний.

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia—лечение) — это система методов психического воздействия с лечебными и про¬филактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение больного. В узкомедицинс¬ком смысле понятие "психотерапия" рассматривается как группа специфических методов лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре), а в более широком смысле психотерапия тесно связы¬вается с психогигиеной и психопрофилактикой, т.к. включает в себя использование психотерапевтических методов не только в клинике, но также в организации труда и быта людей, профилактике психо-травмирующих факторов и т.п.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоя¬щее время нет. Однако, как и в медицине в целом, в психотерапии обычно принято подразделять методы лечения на симптоматичес¬кие и патогенетические. Симптоматические методы психотерапии (логическое переубеждение, внушение, релаксация и другие) ори¬ентированы на устранение или ослабление отдельных, хотя и клю¬чевых, симптомов болезни, управление физиологическими функ¬циями организма, на оптимизацию поведения. Патогенетическая психотерапия позволяет наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни. Она наиболее значима при заболеваниях, где личностно-психологи-ческие механизмы являются ведущими в возникновении и сохране¬нии болезненных нарушений, — это неврозы, психосоматические и другие расстройства.

336

Следует отметить, что сам термин "психотерапия" имеет неодноз¬начное толкование в литературе и используется для обозначения иногда очень далеких друг от друга явлений. Это связано с тем, что психотера¬пия в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов. В развитии ее теории и прак¬тики сегодня принимают участие не только врачи, но и многие другие специалисты. Содержательно методы психотерапевтического воздей¬ствия основываются не только на данных медицины и физиологии, но и педагогики, психологии, социологии и других наук.

Существуют определения психотерапии, которые разработаны не на медицинской модели, а на психолого-педагогических (методы влия¬ния, приводящие в движение процесс научения) или социологических (методы манипуляции с целями социального контроля) и других концеп¬циях. Особенно ярко междисциплинарный характер психотерапии про¬является в современных формах групповой психотерапии, именно ее методы и конкретные технологии особенно широко стали использовать¬ся во внебольничной среде.

Всем этим обусловливается актуальность важнейшего для теории и практики медицины раздела клинической психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии, задачей его является разработка психологической теории психотерапии (Карвасар-скийБ.Д., 1982).

Симптоматическая психотерапия. Симптоматическая психоте¬рапия направлена в большей мере на смягчение или ликвидацию симптомов болезни, а не на их личностно-психологические причины и механизмы. Устранение ведущих патологических симптомов, есте¬ственно, может приводить и к конструктивным изменениям первич¬ной конфликтной ситуации и восстановлению внутриличностной психодинамики (за счет изменения самовосприятия, самооценки и т.п.), но от этого суть этого класса психотерапевтических методов не меняется. По целям проведения симптоматическая психотерапия может быть направлена не только на ключевой симптом заболева¬ния или овладение навыками контроля над физиологическими функ¬циями, но и на активизацию различных сфер личностного функцио¬нирования — когнитивной, эмоциональной или поведенческой.

К симптоматической психотерапии, предполагающей активиза¬цию когнитивного компонента личности, относится рациональная психотерапия. Она направлена на логическое переубеждение паци¬ента, обучение его правильному мышлению (Dubois P., 1912) и пред¬полагает различные варианты разъяснительной психотерапии.

К симптоматической психотерапии, центрированной на эмоцио¬нально-волевой сфере личности, относятся различные варианты ка-тарсической психотерапии и внушения (суггестии).

337

Катарсическая психотерапия используется для эмоциональ¬ного отреагирования и нейтрализации ("катарсис", "абреакция") психотравмирующих переживаний, при этом в терапевтических условиях пациенту предлагается воспроизводство прошлых психо¬травмирующих ситуаций. Катарсис может достигаться полным по¬гружением в психотравмирующую ситуацию или путем поэтапно¬го приближения к ней (десенсибилизация). "Погружение" в психотравмирующую ситуацию может осуществляться путем на¬правления воспоминаний пациента в состоянии расслабления, лег¬кого гипноза и самогипноза.

Суггестивная психотерапия объединяет группу методов, где главным лечебным фактором является внушение или самовнуше¬ние. При внушении подаваемая психотерапевтом информация вос¬принимается пациентом без критической оценки и влияет на течение нервно-психических и соматических процессов. В медицинской практике наиболее часто используют внушение в бодрствующем состоянии, в состоянии гипнотического или наркотического сна.

При самовнушении формулы внушения адресуются самому себе. Из методов самовнушения наибольшее распространение по¬лучил метод французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857—1926). Боль¬ному при этом предлагается несколько раз в день внушать себе ле¬чебные формулы типа — "с каждым днем мне становиться все лучше и лучше". Куэ также показал целесообразность положитель¬ного самовнушения ("я здоров") взамен отрицательного ("я не бо¬лен"). Самовнушение является важным механизмом лечебного дей¬ствия ряда других методов психотерапии — аутогенной тренировки, биологической обратной связи (БОС), йоги, медитации и др.

К методам симптоматической психотерапии, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенчес¬кой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тре¬нинг БОС, техники нейролингвистического программирования и др.

Патогенетическая психотерапия. Принятое в медицине опреде¬ление психотерапии, характеризующее ее как группу лечебных ме¬тодов психологического воздействия на психику и через нее на весь организм, является наиболее общим из возможных, однако в нем отражено существенное, впрочем характерное и для медицинской практики в целом, представление о приписывании врачу роли ак¬тивного начала, т.е. субъекта, начинающего и осуществляющего весь лечебный процесс, а пациент как бы выступает в роли пассивного объекта, реципиента. Подобный субъект-объектный подход имеет место и в определениях психотерапии, возникших в русле психоло¬гии, где психотерапия также понимается как психологическое воз-

338

действие, основанное на природе общения и направленное на психи¬ческие процессы или психические состояния человека, которые воз¬никли в силу психологических причин, однако не имеющие одно¬значного характера медицинских симптомов.

Многими психотерапевтами и психологами указывается на не¬достаточность такого субъект-объектного подхода к определению психотерапии, где подчеркивается активная роль самого психоте¬рапевта, оказывающего некое "воздействие" на пациента. Вероят¬но, это не так, уже хотя бы потому, что именно пациент является инициатором всего происходящего, поскольку именно он обратил¬ся к психотерапевту, а не наоборот. Более того, все происходящее в последующем также зависит от пациента — его желания и способ¬ности принять на себя какие-либо усилия психотерапевта и поддер¬живать с ним контакт на протяжении всего курса лечения (Калмы¬кова Е.С., 1992).

Таким образом, данное определение сильно отстает от реалий психотерапевтической практики. Однако задача определения психо¬терапии, психотерапевтического процесса и его сути не является простой, особенно когда мы говорим о психотерапии патогенети¬ческой, каузальной. Так, американский исследователь, автор многих методологических трудов X. Страпп (Strupp., 1978) на определенном этапе приходит к такому определению: "В самом широком смысле мероприятие, называемое психотерапией, включает в себя человека, который сознает, что ему необходима некая помощь; специалиста, который готов оказать ему эту помощь; и серию межличностных взаимодействий, довольно тонких и часто продолжительных, кото¬рые направлены на осуществление желательных изменений в чув¬ствах и поведении пациента".

Очевидно, что и это определение — всего лишь формальное опи¬сание участников и событий психотерапевтического взаимодей¬ствия, равно приложимое к любому типу и направлению психотера¬пии. Все попытки уточнить его неизбежно влекут употребление какой-либо конкретной терминологии той или иной психотерапевти¬ческой школы или направления психотерапии, их теоретической ори¬ентации. Более конкретное определение психотерапии с необходи¬мостью будет включать в себя представление о целях и способах лечения, а отсюда представление как о личности в целом, т.е. ее идеальном, "нормативном" или "здоровом" устройстве, так пред¬ставление о патологии, т.е. механизмах личностных нарушений.

В научных исследованиях в области психотерапии наибольшее вни¬мание специалистов привлекают в настоящее время следующие аспекты (Калмыкова Е.С., 1992):

339

1) методологические и методические проблемы изучения психоте¬

рапии;

2) процессуальные аспекты психотерапии (взаимоотношения пси¬

хотерапевта и пациента, их взаимодействие);

3) использование различных техник;

4) психотерапия различных нозологических групп пациентов (воз¬

можности изучения, оценка эффективности и др.).

Многочисленные исследования, посвященные оценке эффективнос¬ти психотерапии, не выявили подтверждений тому, что какая-либо шко¬ла психотерапии приносит лучшие результаты, чем любая другая. Можно лишь отметить, что более устойчивые положительные отдален¬ные результаты лечения имеют место при использовании патогенетичес¬ких психотерапевтических методов, по сравнению с симптоматическими.

В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевти¬ческие методы, которые основаны на соответствующих теории по¬веденческих моделях. За рубежом наибольшее развитие и призна¬ние получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе психотерапевтические методы: психоаналитическое, гуманистическое(феноменологическое) и бихевиористское. В рамках этих трех направлений, ориентированных на личностные изменения, имеет место стройная психотерапевтическая система с представлениями о норме (личности), патологии (личностных из¬менениях) и логически вытекающее из этого представление о зада¬чах и способах лечения. Их различия представлены в нижеследую¬щей таблице (по N. Karasu).

Различия психотерапевтических подходов

Тема Психодинамичес¬кий подход Поведенческий подход Феноменологи¬ческий подход

Природа личности Движется сексуаль¬ными и агрессив¬ными инстинктами Продукт социально¬го научения и обу-славливаник; ведет себя на основании прошлого опыта. Имеет свободную волю и способность к самоопределению и самоактуализации

Основная проблема Сексуальное подавление Тревога Психическое отчуждение

Концепция патологии Конфликты в ин¬стинктивной сфере: бессознательные детские либидозные влечения Приобретенные стереотипы поведе¬ния Экзистенциальное отчуждение: утрата возможностей, рас¬щепление "Я", потеря аутентичное-

340

Тема Психодинамический подход Поведенческий подход Феноменологичес¬кий подход

ти (рассогласование между мыслями, чувствами и поведением)

Вид изменения Глубинный инсайт: понимание раннего прошлого Прямое научение: поведение в теку¬щем настоящем, т.е. действие или дей¬ствие в воображе¬нии Непосредственное переживание: ощущение или чувство в данный момент

Временной подход и "фокус" Исторический: субъективное прошлое Неисторический: объективное настоящее Отсутствие историз¬ма: феноменологи¬ческий момент ("здесь и сейчас")

Задачи терапевта Понять бессознатель¬ное психическое содержание и его историческое, скрытое значение Программировать, подкреплять, по¬давлять или форми¬ровать специфичес¬кие поведенческие реакции для устра¬нения тревоги Взаимодействие в атмосфере взаимно¬го принятия, способствующей самовыражению (от физического до душевного)

Основные техники Интерпретация. Материал: свободные ассоциации, сновиде¬ния, обыденное поведение, перенос и сопротивление Обуславливание: систематическая десенсибилизация, позитивное и нега¬тивное подкрепле¬ние, моделирова¬ние поведения "Энкаунтер" ("встреча"): равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств

Роль

терапевта Нейтральная. Помога¬ет пациенту исследо¬вать значение свобод¬ных ассоциаций и другого материала бессознательного Учитель (тренер). Помогает пациенту заменять дезадап-тивное поведение на адаптивное. Ак¬тивный, ориентиро ванный на действие Фасилиатор (ускоритель) роста личности

Характер связи между терапевтом и пациен¬том Трансфсрная и перво¬степенная для лечебно¬го процесса: нереаль¬ные взаимоотношения Реальная, но второ степенная для лече¬ния: взаимоотноше ния отсутствуют. Реальная и первосте¬пенная для лечения, реальные взаимоот¬ношения

Лечебная

модель Медицинская: врач— пациент. Авторитар¬ная. Терапевтический союз. Образовательная: преподаватель— ученик. Автори¬тарная. Учебный союз. Экзистенциальная: общение двух равных людей Эгалитарная (равноправная). Человеческий союз

341

В нашей стране на становление психотерапии существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии, сформулированная на основе "психологии отношений" В.Н. Мясищева (1893—1973). Ее дальнейшая разработка в русле личностно ориентированной (рекон¬структивной) психотерапии осуществлялась в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Карвасарским Б. Д., Исуриной ГЛ., Ташлыковым В .А. и др. Ее становле¬ние как самостоятельного направления относится к началу 70-х годов и включает в себя:

1) концепцию личности как систему отношений индивида с окру¬

жающей средой;

2) концепцию невроза как психогенного заболевания, обуслов¬

ленного нарушениями значимых отношений личности;

3) систему индивидуальной и групповой психотерапии, целью

которой является достижение позитивных личностных сдвигов за

счет коррекции нарушенной системы отношений (их когнитивного,

эмоционального и поведенческого компонентов).

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

Основано на теории 3. Фрейда о динамическом бессознательном и психологическом конфликте. Человек заболевает неврозом в ре¬зультате интрапсихического конфликта между требованиями ин¬стинктивной жизни и сопротивлением им. Человек может прийти в конфликт с многочисленными социальными ограничениями и табу-запретами. Главная цель терапии заключается в том, чтобы помочь больному осознать бессознательные конфликты (очаги скрытого напряжения в бессознательном), которые основаны на нереализо¬ванных детских желаниях и проявляются как болезненные симпто¬мы, а также содействовать развитию более разумных, присущих взрослым моделей поведения.

Классический психоанализ. При психоаналитическом лечении производится поиск очага скрытого напряжения (его вспомина¬ние), осторожное его вскрытие (перевод информации в словесную форму — вербализация), переоценка (изменение системы устано¬вок) с переживанием проблемы в соответствии с новой значимос¬тью и забывание (ликвидация очага напряжения). "Вспоминание" вытесненного в бессознательное, введение скрытой проблемы в зону осознания позволяет выработать алгоритм преодоления воз¬никших трудностей.

Пациент посещает врача 3-5 раз в неделю в течение ряда лет, каж¬дый прием длится обычно несколько часов. Больной лежит на кушет-

342

ке, аналитик сидит у изголовья, вне поля зрения пациента. Анализи¬руемый старается говорить свободно, без ограничений все, что ему приходит в голову в виде свободных ассоциаций, для того чтобы аналитик смог проследить мысли пациента вплоть до их самых исто¬ков. Сюда входят ассоциации, которые возникают в процессе анализа в связи со снами или перенесением чувств. Психоаналитик исполь¬зует интерпретацию и уточнение, с тем чтобы помочь пациенту осознать и разрешить конфликты, которые влияют на его жизнь на подсознательном уровне. От пациента при терапии требуется ста¬бильность терапевтического сотрудничества и психологическая за¬интересованность в результатах. Он также должен быть в состоянии перенести стресс, возникающий в процессе терапии, без психологи¬ческих срывов, импульсивности и регрессии.

Психоаналитическая психотерапия. Имеет менее интенсив¬ный характер, в отличие от классической аналитической терапии, и может проводиться в форме или экспрессивной психотерапии, ори¬ентированной на адекватную самооценку, или психотерапии отно¬шений, которая направлена на психологическую поддержку пациента в сложных психологических ситуациях. Сеансы терапии проводятся 1—2 раза в неделю, пациенты сидят лицом к психотерапевту. Цели терапии аналогичны таковым при классическом анализе (решение бессознательного конфликта), но основной акцент делается на повсед¬невную реальность, и меньшее значение придается развитию транс-ферных отношений.

Круг показаний для проведения психоаналитической терапии су¬щественно расширен. В частности, поддерживающая психотерапия показана пациентам с уязвимой психикой, находящимся в кризисных состояниях, страдающих расстройствами личности и психическими заболеваниями. Эта терапия может продолжаться длительно (годы), особенно в хронических случаях. Поддержка может иметь форму совета, переубеждения, ограничений, усиления чувства реальности и помощи с формированием социальных навыков.

Кратковременная динамическая психотерапия. При данном варианте число психоаналитических сеансов (обычно 10-40) огова¬ривается с пациентом до начала лечения. Предварительно избирает¬ся и специфическая конфликтная сфера, которая актуальна для паци¬ента и должна быть в центре терапии. Этот вид психотерапии требует от врача большей активности в направлении ассоциаций пациента в сторону конфликтной сферы. К пациенту также предъявляются бо¬лее высокие требования по поводу заинтересованности его в лече¬нии, способности выдержать психологическое напряжение и усиле¬ние тревоги во время терапии. Метод не подходит для пациентов с

343

суицидальными мыслями, проявлениями импульсивности, склон¬ности к психотическим состояниям, злоупотреблению психоактив¬ными веществами.

ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ (ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ, ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОЕ) НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

Это направление менее однородно, существует множество мето¬дов и технологий психотерапии в его рамках. Представители гумани¬стического направления склонны видеть человека существом при¬рожденно активным, стремящимся к позитивному личностному росту, самоактуализации. Патология понимается ими как уменьше¬ние этих возможностей для самовыражения, подавление внутренних переживаний или потеря соответствия (конгруэнтности) им, поэто¬му все усилия психотерапевта направлены на личностный рост и интеграцию личности пациента, а не просто на лечение болезни.

В гуманистическом направлении можно выделить три основных психотерапевтических подхода:

1. Фипософско-психологический подход — использует преиму¬

щественно экзистенциальные принципы (значение смысла своего

существования и возможности самоактуализации) через эмпатичес-

кое обращение к другому человеку при проведении терапии. Интег¬

рация "Я" достигается "здесь и теперь" в процессе встреч пациентов

с психотерапевтом и взаимного диалога (логотерапия В. Франкла,

клиент-центрированная терапия К. Роджерса и др.).

2. Соматический подход — использует невербальные техники

интеграции "Я" через тело с помощью сосредоточения внимания на

телесных ощущениях, физических и двигательных способах отреаги-

рования чувств и т.п.(гештальт-терапия Ф. Перлса, биоэнергетичес¬

кий анализ Лоуэна и др.)

3. Духовный подход — при "Я"-интеграции предполагает приоб¬

щение к духовному, трансперсональному опыту с помощью медита¬

ции, других техник "расширения" (трансцендирования) сознания до

"космического" уровня (трансцендентальная медитация, психосин¬

тез Р. Ассаджиоли и др.).

Логотерапия (от древнегреч. logos — смысл). Психотерапевти¬ческая система, созданная Frankl V.E. (1966), представляет собой слож¬ную систему экзистенциально-философских, психологических и меди¬цинских взглядов на природу и сущность человека, механизмы патологии и пути коррекции аномалий развития личности. Поиск и реализация смысла своей жизни — врожденная мотивационная тен¬денция каждого человека. Человеческое стремление реализовать

344

смысл своего существования может наталкиваться на препятствия. Сама по себе эта экзистенциальная фрустрация не патогенна, но может привести к ноогенным неврозам, которые коренятся в нравственности человека, конфликтах между внутренними ценностями. Фрустриро-ванная потребность в смысле жизни может компенсироваться и психо¬генными неврозами, стремлением к власти и удовольствиям. В логоте-рапии для лечения неврозов, порожденных утратой смысла жизни, используется методика сократовского диалога, подталкивающая па¬циента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. При навяз-чивостях и фобиях, когда больные реагируют избегающим поведением (например, не выходят из дома), используется методика парадоксаль¬ной интенции. При этом больному предлагают в юмористической форме осуществить то, чего он боится. Это парадоксальное предложе¬ние дает возможность занять пациенту отстраненную дистанцию по отношению к своим опасениям, овладеть ситуацией.

Биоэнергетика. Группа разнообразных психотерапевтических под¬ходов, предполагающих наличие особой субстанции — биологической энергии. Психологическая проблематика может находить объяснение в нарушениях биоэнергетики организма. В. Райх (1964) полагал, что фор¬мирование защитного "мышечного панциря" и "мышечные зажимы" (например, при обиде человек непроизвольно стискивает зубы, меняет¬ся дыхание, напрягаются мышцы) являются телесно-энергетическими проявлениями психологических защит. А. Лоуэн (1976) распространяет эти объяснительные схемы и на личностные особенности, которые нахо¬дят свое выражение в позе, жестах и типе телосложения человека. Тера¬певтический эффект при решении психологической проблематики мо¬жет достигаться применением методик, ориентированных на работу с телом, — физические упражнения, позы, массаж. Освобождение от ско¬ванности и "мышечной брони" дает выход сдерживаемым (порой с дет¬ства) негативным чувствам страха, обиды, гнева, стыда.

Психосинтез. Существует много видов психической деятельности, протекающих независимо от сознания, а также различных аспектов "Я". В основе психосинтеза лежит сознательное и целенаправленное исполь¬зование синтезирующей функции "Я", процессов самоидентификации. Главной целью психосинтеза является гармонизация и объединение в единое целое всех качеств и функций человека, развитие цельной и гармо¬ничной личности. В психосинтезе предлагается система психологического тренинга, направленная на внутреннюю проработку невротических ком¬плексов, ущемленных аффектов. Последовательно осуществляется от¬работка упражнений на расслабление, сосредоточение, идентификацию и интеграцию субличностей с осознанием "смыслов" бытия, более реа¬листического восприятия действительности. Упражнения позволяют добиться освобождения от "эмоциональных блокировок", устранить патологические стереотипы и сформировать новые и более широкие структуры отношений в психике человека. Используется для коррек¬ции невротических и психосоматических нарушений.

345

Кататимно-имагинативная психотерапия. Метод краткосроч¬ной психотерапии (15-20 сеансов 1-2 раза в неделю) основан на свобод¬ном фантазировании в форме образов на заданную тему ("грез наяву", по Leuner H., 1980). Психотерапевт выполняет направляющую и конт¬ролирующую функцию, предлагая пациенту темы для кристаллизации его образной фантазии, например, лес, подъем в гору, следование вдоль ручья, обследование дома и др. Темы соотносятся с проблематикой лич¬ности, ее аффективными нарушениями, в том числе с периодом детского развития. Применяется при терапии неврозов, невротических развитии личности, психосоматических заболеваний.

Голотропная терапия. Лечебный процесс реализуется при целе¬направленной трансформации эмоциональных симптомов в комплекс реакций в измененном состоянии сознания (ИСС). Усиленное дыхание, специально подобранная музыка и работа с телом по снятию мышечных блоков используются для достижения выраженных форм ИСС. Глубин¬ная проработка психических и физических травм, их переживание и ви¬зуализация с символическим замещением позволяют осуществить про¬цесс интеграции и адаптации. Техника сближается с методами биологической терапии, имеет ряд спорных моментов (например, гипер¬вентиляция может приводить к резкому нарушению гомеостаза и про¬воцировать психопатологические нарушения). Используется при лече¬нии неврозов, аффективных расстройств, психосоматических заболеваний, алкоголизма и др.

ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

Личность, с точки зрения научения, — это тот поведенческий опыт, который человек приобрел в течение жизни. Бихевиориаль-ная терапия также базируется на принципах теории научения, включая выработку оперантного условного рефлекса (Торндайк Е., Скиннер Б.) и условного рефлекса по методу И.П. Павлова. Этот вид терапии основывается на предположении о том, что для дезадаптив-ных форм поведения не обязательно понимать определяющие его причины. Поведенческая терапия наиболее эффективна при четко определенных, структурированных дезадаптивных поведенческих расстройствах, например, таких, как фобии, компульсивные дей¬ствия, переедание, табакокурение, заикание или сексуальные дис¬функции. При лечении гипертонической болезни, бронхиальной ас¬тмы и других болезней, где существенное место в возникновении и проявлениях болезни занимают аффективно-психологические фак¬торы, широко используются поведенческие методы для обеспече¬ния релаксации и снижения усугубляющих эти состояния стрессов.

На первых этапах под термином "поведение" в бихевиориаль-ной терапии понималось все, что имеет внешне наблюдаемые ха-

346

рактеристики. В настоящее время в понятие поведения включаются эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, ког¬нитивные и вербально-когнитивные проявления. Попытка учесть эти "промежуточные переменные", расположенные между стиму¬лом и реакцией, в психотерапии привела к созданию в 60—70-х го¬дах методик, получивших название "скрытое кондиционирование" ("скрытое обуславливание", саморегуляция). Их суть заключается в тренировках мысленного представления пациентом того поведе¬ния, которое кажется ему нежелательным. Это помогает ему натре¬нировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке уменьшить психотравмирующее воздействие ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, не¬уверенности в себе.

В поведенческой психотерапии широко используются различные формы положительного подкрепления желательного поведения или применения аверсивных (негативных) стимулов для устранения не¬желательных поведенческих стереотипов. Желательное поведение па¬циента (например посещение сеансов групповой терапии при стацио¬нарном лечении) вознаграждается различными положительными знаками (снятием каких-либо ограничений, едой и пр.). Аверсивная терапия с сочетанием введения рвотных средств с приемом алкоголя используется для лечения алкоголизма.

При активной психической десенсибилизации пациент с поведе¬нием в виде избегания, связанным со специфическими факторами (например, высотой или полетом в самолете), создает в своем вооб¬ражении иерархию вызывающих тревогу образов от менее до более пугающих, оставаясь на каждом уровне до тех пор, пока тревога не исчезнет (проведение процедуры в реальной, а не воображаемой ситуации называется градуированной экспозицией). Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релакса¬ции, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга — это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).

При нагнетании вызывающих тревогу факторов ("наводне¬ние") пациент непосредственно подвергается воздействию трево¬жащих факторов, например пребывание на верхнем этаже высоко¬го здания при страхе высоты. В случае, если этот метод основан на противопоставлении воображаемой и реальной ситуации, он на¬зывается имплозией. Главным условием терапии является способ¬ность пациента выдержать связанную с терапевтическим воздей¬ствием тревогу.

347

Дальнейшее развитие поведенческого направления в психоте¬рапии связано со все большим усилением внимания исследовате¬лей к роли в поведении когнитивных промежуточных переменных. В рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса (1962) это рациональные и эмоционально-иррациональные когниции. Психо¬терапия в этих случаях направлена на преодоление иррационально¬сти в мышлении, осознание ("инсайт-техники") связи между жиз¬ненными событиями и психологическими реакциями. Аналогично в когнитивной психотерапии А. Бека (1976) определяющими явля¬ются реалистичные и нереалистичные, т.е. связанные с аберрация¬ми мышления, мысли. Под аберрацией мышления здесь понима¬ются нарушения на когнитивной стадии обработки информации (обозначение, селекция, интерпретация), которые искажают пра¬вильное видение объекта или ситуации. В любом случае центром психотерапевтического воздействия в различных вариантах когни¬тивно-поведенческой психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные, которые опосредуют многие поведен¬ческие проблемы. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством различных личностных самообучающих приемов, ак¬тивизирующих когнитивные структуры.

Когнитивная терапия — основана на представлениях, в соответ¬ствии с которыми поведение человека определяется мыслями о самом себе и его роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, искажениям или ошибкам в мышлении. Терапия направлена на коррекцию когнитивных искаже¬ний и являющихся их следствием самозащитных поведенческих уста¬новок и стереотипов. Психотерапия представляет собой краткосроч¬ный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся около 12 недель. В этот период пациенты должны осоз¬нать свои искаженные представления и установки. Посещения врача сочетаются с домашними заданиями. Пациентов просят написать, что они чувствуют в определенных ситуациях (типа "я несовершенен" или "никому до меня нет дела") и определить лежащие в их основе предпо¬ложения (частично неосознаваемые), которые провоцируют появле¬ние негативных установок. Этот способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Например, при депрессиях у че¬ловека непроизвольно возникают мысленные искажения, включаю¬щие отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпрета¬цию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистический взгляд на будущее (депрессивная когнитивная триада). Когнитивная терапия наиболее эффективна при лечении непсихотических депрессий легкой и средней степени. Она может быть также эффективной как вспомогательное средство лечения пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами.

348

ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ

В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране отмеча¬ется все большая тенденция к обобщению положительного опыта различных психотерапевтических школ и направлений. Примером такого синтеза в нашей стране явилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая в своей основе систему патогенетической психотерапии, опирающейся на "Я"-концепцию и систему межличностных отношений (по В.Н. Мясищеву). Поэтап¬ное осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирую-щей ситуации в системе патогенетической психотерапии служит ос¬новой регуляции потребностей, которая на своих высших уровнях связана с самовоспитанием, формированием сознательных отноше¬ний (Мясищев В.Н., 1960). Понятие "реконструктивная" рассматри¬вается в плане воссоздания прошлого опыта пациента для понима¬ния причин, которые привели к тупику в развитии личности с последующей разработкой стратегии восстановления и дальнейшего строительства будущего.

Целями и задачами личностно-ориентированной (реконструк¬тивной) психотерапии являются:

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, осо¬

бенностей его эмоционального реагирования, мотивации, функцио¬

нирования системы отношений;

2) выявление и изучение механизмов, способствующих возник¬

новению и сохранению состояния дезадаптации личности (невроти¬

ческой симптоматики);

3) достижение у пациента осознания и понимания причинно-

следственной связи между особенностями его системы отношений

и его заболеванием (проблемой);

4) помощь пациенту в разумном разрешении психотравмирую-

щей ситуации, изменении отношения к ней, коррекция неадекватных

реакций и форм поведения;

5) помощь пациенту в изменении отношений в сторону их зрело¬

сти, что ведет к восстановлению полноценности его социального

функционирования.

В личностно-ориентированной психотерапии сам психотерапев¬тический процесс основан на сбалансированном использовании воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие меха¬низмы функционирования целостной личности. Полагают, что изме¬нения на каком-либо одном уровне влекут соответствующие пере¬стройки на других и, как следствие — ликвидацию конкретных

349

симптомов с восстановлением психосоциального функционирова¬ния. Сфера воздействия, с учетом трех плоскостей ожидаемых изме¬нений, определяет выбор методов, принятых в соответствующих на¬правлениях психотерапии. На каждом из перечисленных уровней решаются соответствующие задачи как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии:

I. Познавательная сфера (когнитивный уровень, интеллектуаль¬

ное осознание) — процесс психотерапии должен помочь пациенту

осознать связь между психогенными факторами и возникновением,

развитием и сохранением невротических расстройств; неконструк¬

тивность ряда своих привычных стереотипов поведения и его моти¬

вов; внутренние психологические проблемы и конфликты; характер¬

ные защитные психологические механизмы; более глубокие

причины переживаний, способов поведения и эмоционального реа¬

гирования, начиная с детства, и др.

II. Эмоциональная сфера — процесс психотерапии должен по¬

мочь пациенту получить эмоциональную поддержку, эмоцио¬

нально отреагировать и пережить положительные эмоции, на¬

учить пациента понимать и вербализовать свои чувства, более

свободно выражать их, произвести эмоциональную коррекцию

своих отношений и т.п.

III. Поведенческая сфера — процесс психотерапии должен по¬

мочь пациенту увидеть собственные неадекватные поведенческие

стереотипы, научиться их преодолевать, развить навыки более сво¬

бодного общения и эффективной саморегуляции на основе дости¬

жений в познавательной и эмоциональной сферах.

Механизмы лечебного действия в ходе психотерапии, ориентиро¬ванной на личностные изменения, могут быть обозначены как конф¬ронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация понимается как столкновение с самим собой, своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, эмоциональными и поведенческими стереотипами. Она осуществ¬ляется за счет обеспечения обратной связи между участниками психотерапевтического процесса в группе или от врача при инди¬видуальной психотерапии. Материалом для осознания является разнообразная информация пациента о самом себе — как его вос¬принимают другие, насколько адекватно его восприятие других лю¬дей и их проблем и т.п.

Коррегирующий эмоциональный опыт включает переживание и анализ своего прошлого (включая детство) и настоящего эмоцио¬нального опыта, а также эмоциональную поддержку. Эмоциональ¬ное принятие пациента группой (психотерапевтом) способствует

350

развитию сотрудничества, уменьшает сопротивление, облегчает усвоение психотерапевтических норм, создает условия для само¬раскрытия. Анализ и проработка различных эмоциональных ситуа¬ций в группе, явлений проекции детского эмоционального опыта в психотерапевтические ситуации позволяет пациенту глубже по¬нять себя и выработать более адекватные способы эмоционально¬го реагирования.

Научение в рамках психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реали¬зации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. В группе пациент выявляет свои неконструктивные стереотипы, в группе он и имеет возможность их корригировать. Все это создает благоприятные предпосылки для использования полученных пове¬денческих навыков на другие ситуации реальной жизни.

В течение всего курса психотерапии постоянно осуществляются два взаимосвязанных процесса — осознание и реконструкция отно¬шений личности. Осознание (инсайт) заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного в плане понимания им истинных источников своих болезненных симптомов, конфликтов. Осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей ситуации является основой для регуляции и перестройки отношений личности на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Глубина осознания может быть разного уровня:

1-й уровень может касаться понимания пациентом только неко¬торых представлений о своем дезадаптивном поведении в условиях патогенной ситуации;

2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений, которые лежат в основе его невротического поведения;

3-й уровень глубины понимания генеза своего невроза пациен¬том связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потреб¬ностей, в силу их неадекватного формирования с детства в ходе раз¬вития личности и процесса формирования системы отношений.

Настроенность на самоанализ, рефлексия и достаточный уро¬вень интеллекта прогностически благоприятны в плане возмож¬ности достижения более высоких уровней осознания в ходе пси¬хотерапии.

Глава 35

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПСИХОГИГИЕНЫ

И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Основы ПСИХОГИГИЕНЫ

Психогигиена — наука об обеспечении, сохранении и под¬держании психического здоровья человека (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1984). Она является составной частью более общей медицинской науки о здоровье человека — гигиены. Специфичес¬кой особенностью психогигиены является и тесная связь ее с клини¬ческой (медицинской) психологией, которая В.Н. Мясищевым (1969) рассматривается в качестве научной основы психогигиены. В системе психологических наук, предложенной известным отече¬ственным психологом К.К. Платоновым (1972), психогигиена вклю¬чена в медицинскую психологию.

Элементы психической гигиены появились в жизни человека за¬долго до того, как произошла систематическая разработка принци¬пов психической гигиены. Над необходимостью поддерживать соб¬ственное душевное здоровье и равновесие во взаимодействии с окружающим миром задумывались еще античные мыслители. Значе¬ние для психики человека "хорошей уравновешенной жизни" под¬черкивал Демокрит, а Эпикур называл это "атараксией", спокойстви¬ем мудрого человека. Философское мировоззрение практически всегда было связано с поиском способов достижения гармонии внутреннего мира человека. Позднее фактором, стабилизирующим и определенным образом гармонизирующим психическую, внутрен¬нюю жизнь человека, стала религия.

Само понятие "психическая гигиена" возникло в XIX веке, когда американец К. Бирс, будучи многолетним пациентом клиники для ду¬шевнобольных, написал в 1908 году книгу "Душа, которая нашлась вновь". В ней он разобрал недостатки в поведении и позициях медицин¬ских работников по отношению к больным, а в последующем и вся его деятельность была направлена на улучшение условий жизни психически больных не только в клинике, но вне стен больницы. Следует, однако, отметить, что еще до К. Бирса решающий шаг для этого сделал Филип Пинель (1745—1826), снявший 24 мая 1792 года цепи с 49 больных, находившихся в психиатрической больнице Бисетр в Париже. В 1948 году в Лондоне была создана всемирная федерация психического здоро¬вья, которая собирает информацию о состоянии психического здоровья и разрабатывает основы и концепции психического здоровья.

352

Психогигиена занимается исследованием влияния внешней сре¬ды на психическое здоровье человека, выделяет вредоносные факто¬ры в природе и обществе, на производстве, в быту, определяет и организует пути и способы преодоления неблагоприятных воздей¬ствий на психическую сферу. На практике достижения психогигиены могут реализовываться путем:

1) создания для государственных и общественных учреждений

научно обоснованных нормативов и рекомендаций, регламентиру¬

ющих условия обеспечения различных видов социального функцио¬

нирования человека;

2) передачи психогигиенических знаний и обучения психогигие¬

ническим навыкам медицинских работников, педагогов, родителей и

др. групп населения, которые могут существенно влиять на психоги¬

гиеническую ситуацию в целом;

3) санитарно-просветительной психогигиенической работы сре¬

ди широких слоев населения, привлечения к пропаганде психогигие¬

нических знаний различных общественных организаций.

Существует разнообразная систематика разделов психогигиены. В психогигиене обычно выделяют личную (индивидуальную) и об¬щественную (социальную) психогигиену. В системе психогигиени¬ческих знаний чаще выделяют отдельно психогигиену детства, юно¬шества, зрелого возраста, психогигиену пожилых людей. Кроме того, выделяют психогигиену умственного и физического труда, психоги¬гиену быта и семейных отношений. Существует также много и спе¬цифических разделов психогигиены труда—психогигиена инженер¬ная, спортивная, военная и т.д.

Психогигиена воспитания. В.М. Бехтерев (1905) отмечал, что от¬клонения характера начинаются еще в раннем возрасте, часто в силу тех или иных условий воспитания, которые своевременно мог¬ли быть легко устранены. Эта точка зрения получила дальнейшее развитие в работах отечественных психоневрологов. В частности, В. Н. Мясищев отмечал, что изнеживающее воспитание и захвалива¬ние содействуют формированию истерического характера, а чрез¬мерная требовательность способствует становлению психастениче¬ских особенностей личности. Неправильное воспитание часто может способствовать формированию у ребенка психопатических черт характера. О. В. Кербиков и В. Я. Гиндикин (1962) на основании своих исследований указывали, что гиперопека и безнадзорность в детстве типичны для возбудимых психопатов. Воспитание же по типу "золушки", т. е. без ласки и внимания, при постоянных унижениях, нередко приводит к нарушениям сна, являющегося важнейшим усло-

12 Сидоров П. И. и др Т.

353

вием для отдыха и восстановления сил, и ведет к неврозам. Таким образом, соблюдение психогигиенических норм в процессе воспи¬тания является в то же время и психопрофилактикой. Психопатии и акцентуации характера у детей и подростков, не будучи своевремен¬но скорректированы, в дальнейшем могут существенно осложнить их жизнь, являясь фоном для более глубоких душевных расстройств, постоянных конфликтов в семье и на службе и даже преступных дей¬ствий (Личко А. Е., 1977;ЛеонгардК., 1981).

Воспитание представляет вопрос, в основе которого лежит прин¬цип непрерывности. Не только целенаправленные беседы с ребен¬ком, но и игры, сказки несут большую воспитательную нагрузку. О возрастных особенностях ребенка следует помнить, выбирая книж¬ку для чтения, кинофильм, спектакль, так как развитая способность иллюзорно заменять объекты реальности в соответствии с содержа¬нием воображения способствует развитию страхов. Если не направ¬лять некоторые игры, стимулирующие воображение, возбуждение может перейти в агрессию, которая становится характерной чертой в поведении ребенка.

По мнению Ц. П. Короленко, для равновесия в психической дея¬тельности человека необходима свежая информация ощущений для воображения. Особенно остро развита эта потребность у подрост¬ков. Отсутствие притока новых впечатлений, направляющих вообра¬жение, приводит иногда к преступности несовершеннолетних и по¬гоне за "острыми" ощущениями (Короленко Ц. П., Фролова Г. В., 1975). В процессе формирования гармонически развитой личности очень важным является воспитание у подрастающего поколения способности к любви. Д.Н. Исаев и В.Е. Каган (1979) полагают, что врач должен выступать в этом деле как консультант воспитателей, передающий родителям и всем специалистам, работающим с деть¬ми, научно обоснованные сведения о психогигиенических и психопрофилактических аспектах физиологии и психологии пола в динамике развития.

Психогигиена обучения. Правильная система обучения обес¬печивает гармоническое развитие личности. Дефекты обучения также могут способствовать формированию аномальных черт ха¬рактера детей.

Весьма ответственным моментом для ребенка является первый школьный год. Здесь он впервые сталкивается с новыми требования¬ми, непривычным режимом и обязанностями. Легче адаптируются к школе дети, посещавшие подготовительную группу в детском саду, чем так называемые "домашние" дети. Правильно подготовить ре¬бенка к школе — задача не из легких. Большую помощь родителям в

354

этом могут оказать детские врачи и клинические (медицинские) пси¬хологи детских поликлиник. Зная индивидуальные особенности де¬тей, они могут дать родителям конкретного ребенка соответствую¬щие рекомендации.

Важнейшее условие сохранности здоровья состоит в адекватнос¬ти предъявляемых ученику требований его индивидуальным воз¬можностям, степени зрелости его нервной системы. Речь идет не только о продолжительности учебных занятий, но и о количестве подлежащего усвоению учебного материала. К сожалению, это об¬стоятельство не всегда в должной мере учитывается учителями и родителями. Утомление после учебных занятий вполне естественно, но важно чтобы оно не выходило за допустимые пределы и не при¬нимало болезненного характера.

Преждевременному утомлению способствуют длительное однообразие, однотипность изучаемого материала. Это особенно важно учитывать при формировании расписания уроков у самых младших школьников. Школьный врач и психолог должны контро¬лировать этот процесс, следить затем, чтобы расписание предусмат¬ривало необходимое переключение с одного вида деятельности на другой. Сдвоенные уроки (подряд два урока по одному предмету) утомляют учеников значительно больше, чем обычные. При постро¬ении конкретного урока необходимо также помнить, что количество новой информации должно к концу урока уменьшаться.

Поскольку учебные занятия всегда вызывают ту или иную сте¬пень утомления, чрезвычайное значение имеет правильная органи¬зация отдыха учащихся во время школьных перемен и после уроков. Режим дня для школьника крайне необходим: для домашних занятий, чтения, развлечений, пребывания на свежем воздухе, спортивных игр и т. д. должны быть предусмотрены определенные часы. Допол¬нительные занятия во внеурочное время (занятия в музыкальной, спортивной школах, участие в кружках, изучение иностранных язы¬ков и т.п.) могут привести к перегрузке и способствовать переутом¬лению детей. В отношении внешкольных занятий родителям и воспи¬тателям необходимо вносить известную организованность и не допускать перегрузок в целях достижения внешнего эффекта.

Особую значимость выполнение общегигиенических и специ¬ально психогигиенических норм приобретает для молодежи, со¬вмещающей труд с учебой в средних и высших учебных заведениях. Эта категория работающих пользуется определенными льготами: дополнительными оплачиваемыми отпусками, выходными днями и т. д. Учебные программы и расписание занятий в вечерних школах, на вечерних и заочных отделениях техникумов и институтов должны

12* 355

составляться с учетом трудовой нагрузки учащихся. Разработка и реализация соответствующих программ психогигиенической под¬готовки, в которую включены вопросы гигиены труда на промыш¬ленных предприятиях, анализ причин и способы профилактики утомления и неврозов, советы по организации умственного труда приобретают особую важность для молодых людей, совмещающих труд и учебу.

Психогигиена труда. Труд, деятельность являются органичес¬кой потребностью человека и при благоприятных условиях — важным фактором для сохранения и укрепления здоровья. Рядом исследований показано, что лишение трудовой занятости, безра¬ботица сопровождаются ухудшением психического здоровья и учащением соматических недугов. Трудом можно не только ук¬репить психическое здоровье, развить способности у здоровых людей, но и лечить психически больных. Трудовая терапия широ¬ко применяется в психиатрических клиниках, где, как и всякое ле¬чебное воздействие, строго дозируется в соответствии с тяжестью нервно-психических расстройств.

Труд приносит радость только в том случае, если он соответствует индивидуальным особенностям личности. Отсутствие определенных качеств и способностей затрудняет и делает невозможным выполне¬ние той или иной работы. Обеспечить такого рода соответствие может тщательно проведенный трудовой отбор, предусматривающий как профессиональную ориентацию учащихся школ, молодежи, так и спе¬циальные медицинские и психологические обследования при поступ¬лении на работу.

Очень важно правильно выбрать профессию в соответствии со склонностями и возможностями человека. Заинтересованность ра¬ботой, стремление к усовершенствованию и ко все большему овла¬дению своей специальностью приносят удовлетворение. Работа же не по душе, вызывающая лишь отрицательные эмоции, нарушает самочувствие и может привести к неврозу.

Профессиональному отбору, выявлению психофизиологических возможностей личности придается все большее значение, исследо¬вания в этом направлении достаточно перспективны. Сегодня пред¬ложены методики, с помощью которых можно проверить время произвольной реакции и реакции, предусматривающей развернутое принятие решения, устойчивости внимания, способность к его пере¬ключению и распределению, т. е. одновременному сосредоточению на двух видах деятельности. Эти качества требуются для многих со¬временных профессий. Например, оператор, управляющий движу¬щимся объектом, должен одновременно наблюдать за показаниями

356

приборов, изменяющейся окружающей обстановкой, осуществлять управление и т. и. Специфические требования предъявляются к лет¬чикам, космонавтам, водителям транспорта и даже к пешеходам в крупных городах, если они не хотят стать жертвами уличной ката¬строфы. В связи с этим появились публикации по психогигиене применительно к конкретным профессиям (Донская Л. В., Линчев-скийЭ.Э., 1979;СтенькоЮ. М, 1981, и др.). Все более развивающая¬ся специализация форм трудовой деятельности обусловила выделе¬ние специфических разделов психогигиены труда — инженерной, авиационной, космической и т.д.

Грань между умственным и физическим трудом в современ¬ном обществе имеет тенденцию к размыванию. Однако различия между умственным и физическим трудом объективно существу¬ют, что позволяет говорить и о соответствующих разделах психоги¬гиены. М.С. Лебединский считает, что к умственному труду следу¬ет относить "такую умственную работу, которая ведется в определенном направлении, по определенному плану, для реше¬ния определенных задач, с целью получения определенного резуль¬тата, имеющего то или иное общественное значение". В этом пони¬мании к интеллектуальному труду относится широкий диапазон работ от чисто творческих процессов — открытий и изобретений — до составления и выполнения отчетности и т. д. Поэтому целесооб¬разно дополнить приведенную формулировку, подчеркнув, что ре¬зультаты умственной работы достигаются вследствие интеллекту¬альных усилий, а физические усилия, которые при ней также имеются (например, при письме, чтении и т. д.), не определяют результативность затраченной энергии.

Когда говорят об интеллекте как синониме мышления или уров¬ня умственного развития человека, обычно имеют в виду целую гамму качеств: ясность, логичность, сообразительность, глубину, широту, самостоятельность, критичность и гибкость ума. Эти каче¬ства интеллекта интересуют нас, по меньшей мере, в трех аспектах: профессиональная состоятельность личности, умение рациональ¬но строить свои взаимоотношения с окружающими, наконец, уме¬ние разумно расходовать себя и вместе с тем раскрывать ре¬зервные возможности.

При неправильной организации умственного труда и несоблюде¬нии психогигиенических требований часто отмечается состояние, оп¬ределяемое как "чувство мозгового дефицита". Этот термин, введен¬ный в медицинскую науку и практику выдающимся французским клиницистом Дежерином (1849-1917), довольно точно раскрывает со¬стояние эмоционального напряжения у больных, астенизацию, сни-

357

жение потенциальных возможностей личности. Это явление не имеет никакого отношения к психическим расстройствам, снижению крити¬ки, аморфному мышлению, бредовым идеям и т.д. Под ним подразу¬меваются такие обратимые расстройства, как истощаемость активно¬го внимания, "провалы" памяти, колебания общего фона настроения, шум, тяжесть, звон в голове, угнетенное состояние, неуверенность в себе, снижение работоспособности, мысли о профессиональной несостоятельности, постоянный страх перед воображаемым тяжелым недугом.

Для профилактики переутомления и связанной с этим астениза-ции необходима правильная организация умственного труда, пред¬полагающая выполнение ряда общих и частных условий. К первой группе относятся рациональное сбалансированное питание, актив¬ный отдых, включающий систематические прогулки и дыхательную гимнастику. Ко второй группе—достаточная освещенность и венти¬ляция помещения, оптимальная конструкция рабочего места, удоб¬ное расположение дополнительных "узлов" — справочной литера¬туры, архивных материалов, картотек и т. д. (Георгиевский А. С, 1981).

Одним из основных правил психогигиены умственного труда яв¬ляются собранность, четкое определение цели работы, способность вследствие этого сосредоточиться на главном, не разбрасываясь и не отвлекаясь от поставленной задачи. В противном случае возникает ряд неоправданных трудностей, требующих затраты дополнительных усилий, а это, в свою очередь, неизбежно сказывается на качестве работы, сроках ее выполнения и, что самое главное, на самочув¬ствии работающих.

Особо хотелось бы остановиться на психогигиене работы врача. С одной стороны, труд медицинских работников рассматривается как работа в сфере обслуживания по таким признакам, как непроиз¬водственный характер, необходимость постоянного общения с боль¬шим кругом лиц. Это позволило авторам книги "Психо¬физиологические аспекты труда работников сферы обслуживания" Л.В. Донской и Э.Э. Линчевскому включить в нее разделы, касаю¬щиеся психологических аспектов труда и состояния здоровья врачей. С другой стороны, труд врача характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, требует творческого подхода и особой ответственности. Это необходимо учитывать как при отборе из чис¬ла абитуриентов в медицинские вузы, так и в дальнейшем при выбо¬ре врачебной специализации. Работа по созданию модели врача тре¬бует учета не только его должностных и профессиональных обязанностей, уровня знаний, но и определенных личностных ка¬честв (Данилин Е.Н., 1977). При моделировании профессиограммы

358

врачей различных специальностей учитываются такие показатели, как объем и сложность контактов с больными, их родственниками, официальными лицами, удовлетворенность своим трудом и т. д. Сле¬дует, однако, отметить, что в деятельности практических врачей поло¬жения психогигиены зачастую игнорируются в силу как плохой организации труда, так и недостаточной теоретической подготовки самих врачей в этой области. Негативными следствиями этой ситуа¬ции является учащение случаев состояний хронической усталости, синдрома "эмоционального выгорания", психосоматической пато¬логии среди медицинских работников.

В психогигиене особое внимание должно уделяться вопросам охраны труда промышленных рабочих и устранению возможных производственных вредностей. Следствием технического прогресса явилось заметное изменение характера труда на производстве. Если автоматизация и механизация облегчают труд, то работа на полуав¬томатах и конвейере требует значительного напряжения. Вибрация, производственные шумы, ускорение движущихся механизмов влия¬ют на нервную систему. Задачи по устранению возможных вреднос¬тей на производстве решаются психоневрологами совместно с профпатологами и гигиенистами, их усилия в этом направлении дол¬жны быть интегрированы. Конкретная же задача психоневролога на производстве заключается прежде всего в изучении влияния усло¬вий труда на нервно-психическое здоровье, особенно на производ¬ствах, где в процессе работы приходится сталкиваться с вредными химическими веществами. Тщательный анализ клиники психопато¬логических нарушений, особенно начальных стадий острых отравле¬ний и расстройств, вызываемых химической интоксикацией или дей¬ствием некоторых физических факторов (шумы, вибрация, ионизация и т.п.), может послужить основой для разработки конкретных профи¬лактических мероприятий. В некоторых случаях при наличии иници¬альных, но нарастающих симптомов интоксикации, не являющихся проявлением адаптации к условиям производства, рабочих следует отстранять от работы, связанной с профвредностями, и направлять на лечение.

Следующая задача психоневролога на промышленном пред¬приятии заключается в выявлении инициальных форм нервно-психических заболеваний и своевременном направлении забо¬левших на лечение. В ее решении существенное значение имеет контакт с врачами других специальностей, работающими в фаб¬рично-заводских поликлиниках, в первую очередь с терапевтами и невропатологами. Психиатр должен не только проводить спора¬дические консультации, но и участвовать в мероприятиях по дис-

359

пансеризации и в выборочных медицинских осмотрах лиц, дли¬тельно работающих в цехах с повышенной профессиональной вредностью, особое внимание должно уделяться часто и длитель¬но болеющим. При осмотрах могут быть, с одной стороны, выявлены недочеты в условиях труда, а с другой — диагности¬рованы начальные стадии некоторых нервно-психических заболе¬ваний, манифестирующих в раннем периоде различными астени¬ческими, астеноипохондрическими и другими состояниями.

Психогигиена семьи. Семья представляет собой малую груп¬пу, которая отличается целым рядом специфических особеннос¬тей. Эти особенности обусловлены сложившимися традициями, отношениями между старшим и младшими поколениями, един¬ством жилья, быта и другими факторами. Семья может способ¬ствовать раскрытию творческих возможностей человека, стиму¬лировать его к полезной деятельности или сковывать инициативу, подрывать морально. Брак оказывается счастливым в тех случаях, когда духовная и физическая близость составляют гармоническое единство. В разработке психогигиенических проблем семьи спе¬циалистами разработана концепция, в соответствии с которой все многообразие отношений между супругами может быть пред¬ставлено в форме взаимодействия 5 брачных факторов: физичес¬кого фактора, материального, культурного, сексуального и психо¬логического. По определенной формуле вычисляют так называемый брачный потенциал. Если преобладающей является направленность брачных факторов на укрепление семьи, то брач¬ный потенциал выражается положительной величиной, в против¬ном случае величина оказывается отрицательной. При отрица¬тельном брачном потенциале, а это и есть истинные сексуальные дисгармонии (дисгамии), нарушаются семейные связи и сексу¬альные взаимоотношения. При первично личностных несоответ¬ствиях всегда расстраивается сексуальная жизнь и распад семьи наступает быстрее, чем это происходит при первично сексуаль¬ном несогласовании. Для более высокого уровня семейной адап¬тации, гармоничного развития семейных взаимоотношений не¬обходимы достаточный уровень развития личности, зрелость суждений и эмоциональных отношений.

Наиболее действенный путь к профилактике семейных конфлик¬тов — тщательная подготовка к браку. Сюда относится забота о со¬стоянии здоровья беременных, борьба с патологией родов, обеспе¬чение правильного психофизического развития и воспитания детей, специальная подготовка лиц, вступающих в брак, диагностическая и лечебная работа в случаях семейно-сексуальных дисгармоний.

360

Воспитание детей должно быть четко ориентировано на полоро-левое функционирование человека — в мальчиках поощряется му¬жественность, смелость, а у девочек женственность. В противном случае возможны нарушения психосексуального развития с форми¬рованием неадекватных эротических установок с закреплением не¬адекватных форм сексуального поведения.

Интерес к психологическим аспектам внутрисемейных отноше¬ний среди психологов и психиатров возрастает. К настоящему време¬ни сложились такие понятия, как семейная психиатрия (термин пред¬ложен Гоуэлсом, интенсивно разрабатывающим это направление психиатрии) и семейная психотерапия. Нарушение внутрисемейных отношений может быть причиной неврозов, способствовать форми¬рованию психопатических черт характера у детей. Обследование се¬мьи и каждого из ее членов завершается постановкой семейного ди¬агноза. Распознавание семейно-сексуальной дисгармонии производится на трех уровнях: описательном, генетическом и дина¬мическом. Описательный уровень предполагает изложение симп¬томов патологии семейных взаимоотношений (сексуальное не¬соответствие, ссоры, алкоголизм, невротические расстройства, психосоматические нарушения). На генетическом уровне рассмат¬ривается эволюция супружеских взаимоотношений, вскрываются причины неудач в браке (преждевременность брака, случайность, корыстные мотивы и др.). На динамическом уровне определяются стержневые конфликты, способы их разрешения, семейные роли и их искажения.

Всемирная организация здравоохранения, считая вопросы со¬здания семьи и семейной психогигиены чрезвычайно актуальны¬ми, уделяет им специальное внимание, разрабатывает программы, касающиеся планирования и создания семьи. Межнациональный институт по изучению проблем семьи ведет активную научную работу в этой области. Так, по данным этого института, общая рож¬даемость детей снизилась в связи с появлением современных мето¬дов предупреждения беременности. В то же время рождаемость детей у психически неполноценных женщин, напротив, увеличи¬лась. Sherer и соавт. (1968) отмечают, что значительный скачок в повышении рождаемости совпал с введением в клиническую прак¬тику фенотиазина и других психотропных лекарственных препара¬тов, которые изменили весь облик психиатрических больниц и по¬зволили большинству их пациентов покинуть клиники, вести образ жизни, свойственный психически здоровым людям.

Следует, однако, помнить, что беременность, роды, заботы, связанные с уходом за ребенком, могут способствовать рециди-

361

вам психотических эпизодов. Поэтому женщины, имеющие в анамнезе нервно-психические заболевания, должны находиться под особенно тщательным врачебным наблюдением, по отноше¬нию к ним надо обязательно проводить профилактический курс соответствующей психотерапии. Нежеланный ребенок, рожден¬ный психически неполноценной женщиной, значительно больше подвержен риску патологии социально-психологического поряд¬ка. Указывая на это обстоятельство, Abernethy и Grune-baum (1972) подчеркивают необходимость более широкой организации консультаций по применению контрацептивов для психически больных лиц и определения медицинских показаний для искусст¬венного прерывания беременности. Права умственно отсталых лиц по созданию семьи обсуждались в 1967 г. на Стокгольмском совещании международных обществ по защите психически неполноценных лиц.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Один из основоположников отечественной терапии М.Я. Муд-ров считал профилактику болезней основой деятельности врача: "Долг врача — взять в свои руки людей здоровых, предохранять их от болезней наследственных или угрожающих, предписывать им надлежащий образ жизни, ...ибо легче предохранить от болезней, нежели их лечить".

Психопрофилактика—это раздел общей профилактики, включа¬ющий совокупность мероприятий, которые обеспечивают психи¬ческое здоровье, включая профилактику личностных и профессио¬нальных кризисов, предупреждение возникновения и распространения нервно-психических заболеваний. Выполнение психопрофилактических мероприятий требует наличия у врача лю¬бого профиля, кроме общей профессиональной подготовки, специ¬альных знаний в области клинической (медицинской) психологии, психиатрии и психотерапии. Это особенно важно, если учитывать тесную взаимосвязь физического и душевного здоровья человека: психическое состояние оказывает влияние на соматическое здоро¬вье человека, а соматические проблемы могут вызвать серьезное эмоциональное расстройство.

В нашей стране принята международная классификация эта¬пов психопрофилактики. По терминологии Всемирной Организа¬ции Здравоохранения, профилактика делится на первичную, вто¬ричную и третичную.

362

Первичная психопрофилактика — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение вредных воздействий на челове¬ческую психику. На этом уровне система психопрофилактики состо¬ит в изучении выносливости психики к воздействию вредных агентов окружающей среды и возможных путей увеличения этой выносли¬вости, а также предупреждении психогенных заболеваний. Первич¬ная психопрофилактика тесно связана с профилактикой общей и предусматривает комплексное участие в ней большого круга специ¬алистов: социологов, психологов, физиологов, гигиенистов, врачей. По сути, это диспансеризация здорового населения с осуществлени¬ем широкого комплекса психогигиенических мероприятий, посколь¬ку способствовать возникновению нервно-психических нарушений могут как неблагоприятные социально-психологические условия существования человека (информационные перегрузки, психичес¬кая травматизация и микросоциальные конфликты, неправильное воспитание в детстве и т.п.), так и факторы биологического характера (соматические болезни, травмы мозга, интоксикации, действие вред¬ностей в период внутриутробного развития мозга, неблагоприятной наследственности и т.п.).

Особая роль в осуществлении первичной психопрофилактики отводится психиатрам, психотерапевтам и клиническим (медицинс¬ким) психологам, которые призваны осуществлять не только раннее выявление нервно-психических заболеваний, но и обеспечивать раз¬работку и внедрение специальных психопрофилактических и психо¬терапевтических мероприятий в различных сферах человеческой де¬ятельности. Здесь задачи также сложны и многообразны. Они тесно смыкаются с социальной психологией, так как необходимо внима¬тельное изучение групповой, коллективной деятельности, совмест¬ного поведения и общения, особенностей психического состояния индивида в группе. Серьезное внимание надо уделять применению медицинской и психологической экспертизы различных производств и технологических процессов, например разработке мероприятий, предупреждающих неблагоприятное, невротизирующее действие монотонности поточно-конвейерного производства.

Вторичная психопрофилактика — это максимально раннее выявление начальных фаз нервно-психических заболеваний и их своевременное (раннее) активное лечение. Она состоит в контроле за неутяжелением или в предупреждении негативных последствий уже начавшегося психического заболевания или психологического кризиса. Согласно рекомендации Всемирной Организации Здраво¬охранения, под вторичной профилактикой подразумевается имен¬но лечение. Некачественное, несвоевременное лечение при не-

363

рвно-психических заболеваниях способствует их затяжному, хро¬ническому течению. Успехи активных методов лечения, особенно достижения психофармакологии, заметно отразились на исходах психических заболеваний: повысилось число случаев практическо¬го выздоровления, увеличилась выписка больных из психиатричес¬ких больниц. Однако следует помнить, что вторичная профилакти¬ка направлена не только на биологическую основу болезни, она требует применения психотерапии и социотерапии в широком смысле этих понятий.

Третичная психопрофилактика — это предупреждение рециди¬вов нервно-психических заболеваний и восстановление трудоспо¬собности человека, перенесшего заболевание. Третичная психопро¬филактика направлена на предупреждение инвалидности при наличии у человека нервно-психического заболевания. Во многих случаях для предупреждения рецидива психического заболевания больному требуется применение поддерживающей психофармако¬терапии. Например, при различных аффективных расстройствах типа маниакально-депрессивного психоза с успехом применяются с профилактической целью соли лития. При неврозах главное место в поддерживающей терапии принадлежит психотерапии и т.д.

В поддерживающей терапии при психических заболевания боль¬шую роль играет использование труда в специально созданных усло¬виях лечебно-трудовых мастерских, терапия занятостью (чтение, участие в самодеятельности) и другие социотерапевтические меры, которые направлены не на биологическую основу болезни, а адре¬сованы к личности больного. В любом случае, при предупреждении утраты работоспособности при нервно-психических заболеваниях или профессиональных и личностных кризисах речь идет обычно о профессиональной реабилитации (поиск новых ресурсов в профес¬сиональной деятельности, возможностей профессионального роста или в ряде случаев — возможной смене профессии); социальной адаптации (создание максимально благоприятных условий для больного человека при его возвращении в привычную окружаю¬щую среду) и поиске путей для самоактуализации личности (осоз¬нание личностью собственных возможностей для пополнения ре¬сурсов роста и развития).

Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, предупреж¬дающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной со¬циальной жизни. Лечение болезни может проводиться без специаль-

364

ных реабилитационных средств, но реабилитация включает также ле¬чебные средства для достижения своих целей. Важнейшими задачами реабилитации являются восстановление личного (в собственных гла¬зах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семей¬ного, трудового, общественного. М.М. Кабановым (1978) были выде¬лены основные принципы и этапы реабилитации при нервно-психических расстройствах.

Основные принципы реабилитации: 1) партнерство — постоянная апелляция к личности больного, согласованные усилия врача и боль¬ного в постановке задач и выборе способов их решения; 2) разносто¬ронность воздействий — указывает на необходимость использовать разные меры воздействия, от биологического лечения до разных ви¬дов психотерапии и социотерапии, привлечение к восстановлению больного семьи, ближайшего окружения; 3) единство психосоциаль¬ных и биологических методов воздействия — подчеркивает единство лечения болезни, воздействия на организм и личность больного; 4) ступенчатость воздействий — включает поэтапный переход от од¬них реабилитационных мер к другим (например, на начальных этапах болезни могут превалировать биологические методы лечения болез¬ни, а на этапах выздоровления — психо- и социотерапевтические).

Основные этапы реабилитации: 1) восстановительная терапия — лечение в стационаре, активная биологическая терапия с включением психотерапии и социотерапии, постепенный переход от щадящего режи¬ма к активизирующему; 2) реадаптация — начинается в стационаре и продолжается во внебольничных условиях, адаптация к семье, наряду с поддерживающей терапией применяют лечение трудом, а при необходи¬мости обучают новой профессии; 3) реабилитация в собственном значе¬нии слова — рациональное трудоустройство, нормализация бытовых условий, активная социальная жизнь.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. — М.: "Ка-федра-М", 1998.

Амосов Н Моделирование мышления и психики. — Киев, 1965. АнастазиА. Психологическое тестирование / Пер. с англ.—М., 1982. АндрееваГ.М. Социальная психология.—М., 1997.

Банщиков В.М., Гуськов B.C., Мягков КС. Медицинская психоло¬гия.— М., 1967.

Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. — Ташкент, 1976.

БухановскийА.О., КутявинЮ.А., ЛитвакМ.Е. Общая психопатоло¬гия.— Ростов-на-Дону: "Феникс", 1998.

Гиппенрейтер Ю.Б. Введение в общую психологию.—М.:МГУ, 1988. ГодфруаЖ. Что такое психология: В 2-х т. — М., 1992. Дубровский Д. И. Психические явления и мозг.—М., 1971.

Ждан А.Н. История психологии от античности до наших дней. — МГУ, 1990.

ЗейгарникБ.В. Патопсихология.—М.: МГУ, 1986. ЗеркинД.П. Основы конфликтологии.—Ростов-на-Дону: "Феникс", 1998. Карвасарский БД. Медицинская психология. —Л., 1982. Карвасарский БД. Психотерапия.—М., 1985. Квасенко А.В., ЗубаревЮ.Г. Психология больного. —Л., 1980. Ковалев А.Г. Психология личности.—Л., 1963. Коломинский Я.Л. Человек среди людей.—М., 1976. Кон КС. Психология ранней юности.—М., 1989. Кондратенко В. Т., Донской Д.И. Общая психотерапия.—Минск, 1993. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине.— Прага: Авице-нум, Медицинское издательство, 1983.

Кричевский Р.Л., Дубовская Е.М. Психология малой группы. — МГУ, 1991.

Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология.—М., 1984.

Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психоло¬гию.—Л., 1966.

Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М., 1975. ЛичкоА.Е. Подростковая психиатрия. — Л., 1985. ЛурияА.Р. Основы нейропсихологии. —М: МГУ, 1973.

366

Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. —М.: "Академи¬ческий проект", Екатеринбург: "Деловая книга", 1999.

Мельников В.М., Ямпольский Л.Т. Введение в экспериментальную психологию личности.—М., 1985.

Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. — М.:

"МЕДпресс", 1998.

Мухина B.C. Возрастная психология.—М., 1997. МясищевВ.Н. Личность и неврозы. —Л., 1960. Немое ЕС. Психология: В 3-х т. —М., 1995.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.—МГУ, 1987. Общая психология / Под. ред. А.В. Петровского. — М., 1986.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под. ред. Б.Д. Карвасарс-кого. —СПб.: "Питер", 1998.

Рубинштейн С.Л. Общие основы психологии. —М.-Л., 1947. РудестамК. Групповая психотерапия. — М., 1990. СоколоваЕ.Е. Тринадцать диалогов о психологии.—М., 1995. ТашлыковВ.А. Психология лечебного процесса.—Л., 1984.

Творогова Н.Д. Психология: Лекции для студентов медицинских ву¬зов.—М, 1998.

Теории личности в западноевропейской и американской психоло¬гии: Хрестоматия по психологии личности / Под. ред. Д.Я. Райго-родского. — Изд. дом "БАХРАХ", 1996.

Тонконогий ИМ. Ведение в клиническую нейропсихологию. —Л., 1973.

Узнадзе Д.Н. Экспериментальные исследования по психологии уста¬новки.— Тбилиси, 1958.

ФэйдименД., ФрейгерР. Теория и практика личностно-ориентиро-ванной психологии. —М., 1996.

Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. — Будапешт, 1981.

ХьеллЛ., ЗшлерД. Теории личности.—СПб., 1997.

ШванцараЙ. и др. Диагностика психического развития.—Прага, 1978.

Шибутани Т. Социальная психология. —М, 1969.

ЭльконинД.Б. Детская психология.—М., 1960.

Ярмоленко А.В. Очерк психологии слепоглухонемых.— Л., 1961.

Ярошевский М.Г. История психологии. — М., 1985.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Абазия 222 Абрсакция 338 Авсрсивный стимул 52 Аверсия 212 Автономная речь 94 Аггравация 260 Агорафобия 223 Агрессивная энергия 19 Агрессия 209, 210 Адаптация 250

ребенка к школе 108 Аддиктивное поведение 138 Акмеология 141 Акселерация развития 124 Аксиопсихотсрапия 291 Алекситимия 241 Амбивалентное отношение к болезни

260

Амнезия диссоциативная 222 Аналитическая психология Юнга 32 Анальная стадия 29 Анальный характер 30 Анестезия 21 Анима и Анимус 35 Анонимные алкоголики 187 Анорексия 243 Антенатальная диспозиция 40 Антисоциальное поведение 138 Апатия 210 Аппетенция 212 Арттерапия 184 Архетип 33 Асоциальность 138 Астазия 222 Атака паническая 223 Атрибуция каузальная 201 Аттракция 202 Аутоагрессия 282 Аутопластичсская картина болезни

253

Аутотренинг 244 Аутоэротизм 32 Афония 222

Аффективно-шоковые реакции 215 Аэрофагия 243

Базальная тревога 38 Беседа

познавательный аспект 317

структура 315

эмоциональный аспект 319 Бессознательное 17, 42 Биологическая смерть 264 Биоэнергетика 345 Биоэтика 295 Бихевиоризм 6, 49, 346 Ближайшая зона развития 80 Брачная терапия 188 Брсйнсторминг (мозговая атака) 182 Бронхиальная астма 246

Варианты развития психосоматозов 243

Ведущая деятельность 82

Взросление 115

Визуальное общение 194

Внутренняя картина болезни 254

Внушение 161

Воздействие 335

Возрастная психология (развития) 71

Возрастные кризисы 81

Врач и его качества 302

Врачебная тайна (конфиденциаль¬ность) 294

Вытеснение 25

Галоэффект 201 Гснитальная стадия 32 Генитальный характер 32 Гетероагрессия 282

368

Гипсркатсксис 20 Гипсрнозогнозия 255 Гипертиреоз 247 Гипертоническая болезнь 245 Гипонозогнозия 255 Гипотеза психосоматической специ¬фичности 231 Глоссадиния 330 Глоссалгия 328, 330 Голотропная терапия 346 Гомосексуальность 42 Госпитализм 89 Готовность ребенка к школе 101 Градуированная экспозиция 347 Группа 154

динамика 168, 174

малая 165

нормы 172

референтная 167

стихийная 159

тренинга (Т-группа) 69

устойчивая большая 156

членства 167 Групповая терапия 184 Гуманизм врача 293 Гуманистическая психология 7

Двигательная расторможенность 128

Делинквентность 138

Делирий

ночной старческий 263

Деонтология 295

Депрессивная когнитивная триада 348

Депрессия возрастно-ситуативная

148

Дспривация 46, 89, 100 Дереализация

невротическая 310 Деструктивный конфликт 198 Детское понимание смерти 265 Деформация профессиональная 296 Деятельность

врачебная 293 Дизонтогснез 126 Динамизмы в психоанализе 20 Динамика

неврозов 223

психологических реакций

умирающих 266

Динамическая психотерапия кратков¬ременная 343

Дисморфобия-дисморфомания 128 Диснозогнозия 256 Диссимулхция 260

Диссоциация 21 Дистресс 237 Дошкольный возраст 99

Жалобы проблемные 327

Закон научения Торндайка 50

Замещение 27, 28

Защита

психобиологическая 209 психологическая 213, 310

Защитные механизмы Ego 24

Здоровье 248

внутренняя картина 249

Игровая деятельность 95

Идентификация 26, 46, 201

Идеология 156

Измененные состояния сознания 346

Имидж 161

Имплозия 59, 347

Инволютивная адаптация 146

Инволюция 146

Индекс групповой сплоченности 173

Индивидуализация 250

Индивидуальная психология Адлера

Инсайт 341, 348, 351 Инстинкт обобщенный в психоанализе

Интенция пародоксальная 58, 345 Интеракционисткие теории 5 Интервенция кризисная 290 Интроверт 33 Интроспекция (самонаблюдение) 5,

6, 49

Инфантилизм 125 Инцест 28

Истерическая личность 330 Истерия 218, 221

Картография бессознательного С. Грофа 273

Кастрации комплекс 31

Катарсис 338

Катарсическая психотерапия 338

Кататимно-имагинативная психотера¬пия 346

Катсксис 20

Кинема 195

Кинесика 193, 311

Классический психоанализ и психо¬терапия 342

369

Климакс ] 45 Клиническая смерть 264 Клуб бывших пациентов 184 Клятва профессиональная 294 Когнитивная карта-схема 55, 92 Когнитивный бихевиоризм Э. Толме-

на 54

Коллектив 155

Коллективное бессознательное 33 Коммуникация 191

пародоксальная 195 Комплекс

оживления 88

стремления к превосходству 37

Эдипа 30

Электры 30

Конвенциальное сотрудничество 323 Конверсия 21, 231 Конгруэнтность 67 Кондиционирование скрытое 347 Конкуренция 197 Констипация 244 Контрактная модель отношений

«врач—больной» 323 Контрпсрснос 170 Конфликт 315

групповой 232

двойной 212

интрапсихический 212

мотивационный 211

поколений 136 Конфликтология 198 Конфронтация 350 Концепция

возрастного развития Эльконина 83

двухфазного вытеснения Митшер-

лича 234

личностных профилей Данбар 233

невроза в бихевиоризме 57

социальных представлений (Моско-

вичи) 157 Кооперация ] 96 Копинг-механизмы 220, 240 Коррегирующий эмоциональный опыт

350 Кризис

методологических основ психоло¬гии 5

одного года 92

пубертатный (13 лет) 119

середины жизни 143

трех лет 97 Криминальное поведение 138

Критерии психического здоровья 250 Критические периоды развития 76 Культурноисторическая концепция Выготского 80

Лечение средой 188

Либидо 19

Лидер 164, 178

Личное пространство 194

Личностно ориентированная (рекон¬структивная) психотерапия 342, 349

Личностные типы А и В 245

Личностный смысл 285

Личность суицидальная 279

Логотсрапия 344

Малый возрастной кризис (7 лет) 107 Манипулирование 335 Марафон 185 Масса 160

Массовые социальные движения 162 Мастурбация 130, 131, 133 Масштаб переживаний болезни 255 Матрицы перинатальные Грофа 273 Менталитет 157 Мсрицизм 244 Метакоммуникация 195 Метафизическая (философическая)

интоксикация 129 Метод

контрольных вопросов 183

синектики 182 Методы

FAST-методика 195 Механизмы

присоединения к массовым

движениям 163

психологической защиты 24, 63,

213

Механизмы групповой динамики 177 Младенец 89 Младшие школьники 104 Модели развития группы 174 Модель эмоциональной динамики

группы 176

Морфологический анализ 182 Мотивация 64 Музыкотерапия 184 Мы-чувство 159

232

Направление

антропологическое

370

психосоматическое 228

социометрическое 169 Направления в зарубежной групповой

психологии 168 Направления в психологии 3

гуманистическое 60

поведенческое (бихевиоризм) 49

психодинамическое 16

трансперсональное 64

экзистенциальное 7 Научение 351 Научение викарное 56 Неврастения 218, 221 Невроз 216, 327

навязчивых состояний 219, 222

пенсионный 42

переноса 320

принципы диагностики 224

развития и реактивный 223 Невротический конфликт 218 Невротическое развитие личности

223

Нскрофильная ориентация 44 Необихсвиоризм 49, 54 Неофрейдизм 232

Нервная (психическая) анорексия 129 Новорожденность 87 Нормативный кризис идентичности

120 Нуклсарная (ядерная) семья 41

Образ

идеального врача 305

идеального пациента 307 Общение 191

бессловесное 311

дистанции 313 Общественное мнение 160 Объяснительные фикции 54 Окно Джогари 69 Онкологические заболевания 318 Оперантный бихевиоризм Б.В. Скин-

нера 52 Опросник

Отношения к деятельности

Каппони и Новак 303 Оральная стадия 29 Организация 167 Особенности поведенченской терапии

Отношение 13 Отношение личности 206 Отождествление 27

Отражение при психологическом кон¬такте 326 Отрицание реальности 25

Панглосс—Кассандра 26 Паралингвистика 193 Параметрический подход к группе

177

Паранояльность 283 Патогенетическая психотерапия

338 Патологические формы поведенческих

реакций у детей 139 Педология 80 Первичный страх 41 Переживание

болезни в динамике 261

болезни у детей 262

болезни у пожилых людей 262

транспсрсональнос 271, 272 Перенос См. Трансфер Переходные дошкольники 107 Периодизация психического развития

В.В. Ковалева 83 Персона 34 Пик-переживание 63 Поведение

массовое (коллективное) 160

математические теории (Халл)

оперантное Скиннсра 52

при фрустрации 209

саморазрушающее 279

суицидальное 284

у подростков 137 Поведенческая психотерапия 58 Пограничные состояния 205 Подражание 161 Подросток 117 Поздняя зрелость 144 Половые охотничьи табу 28 Помощь психологическая 332 Приближение к действительно¬сти 326

Привычки «оральные» 29 Признаки стрессового напряжения

237 Принцип

релятивности 214

сенсибильности 214 Принципы реабилитации 365 Причины стрессового напряжения

238

371

Проблема

меньшинства в социальной психо¬логии 163 психосоматическая 229

Продуктивный конфликт 198

Проекция 26

Прокссмика 193

Промежуточные переменные в бихе¬виоризме 55

Промискуитет 28

Противоперснос 320

Профилактически ориентированная патогенетическая психотерапия 291

Процессы совладания См. Копинг-механизмы

Прояснение (кларификация) 326

Психическая травма 215

Психические процессы 4 первичные и вторичные в психоанализе 22

Психический детерминизм 16

Психическое заражение 160

Психическое здоровье 249

Психоанализ 6, 16, 231, 272 в социальной психологии 169 «культурный» 43

Психоаналитическая психотерапия 343

Психогения 204, 207

Психогигиена 352 воспитания 353 обучения 354 семьи 360 труда 356

Психодинамические теории 5

Психологическая аутопсия 278

Психологическая защита на уровне перцепции 213

Психологическая коррекция (психо¬коррекция) 333

Психологическая реальность по Род¬жерсу 66

Психологический возраст 73

Психологический контакт 308

Психологическое информационное поле болезни 254

Психологическое консультирование 332

Психологическое «рождение» 41

Психология 63

гуманистическая 60 деятельности 9

народов В. Вундта 4

отношений Мясищева 13

поведенческая (бихевиоризм) 49

понимающе-описательная 6

социальных классов 157

экзистенциальная 7

этнических групп 158 Психопрофилактика 362 Психосексуальные ориентации 132 Психосексуальные стадии развития 28 Психосинтез 345 Психосоматические расстройства у

детей 243

Психосоматозы 227 Психосоциальная идентичность 45 Психотерапия 333, 338, 339

голотропная, психоделическая 273

групповая 185

клиентцентрированная недиректив¬ная 68

когнитивная 348

коллективная 184

малая повседневная врача по

Б.Е. Вотчалу 318

методы 336

суппортивная 247 Публика 160

Различия психотерапевтических под¬ходов 340 Раннее детство 93 Ранний детский аутизм 127 Ранняя зрелость 142 Рационализация (интеллектуализация)

Рациональная психотерапия 337 Реабилитация 43, 364 Реактивная триада Ясперса 205 Реактивное (рефлекторное) поведение

Реактивные психозы 215 Реакции

больных на повреждения лица 331

психосоматические 226 Реакция

мнимой смерти 58

психосоциальная на болезнь 260 Регрессия 26

Респондентное поведение 53 Ретардация развития 124 Рефлексия 201, 251 Ритуальный стиль поведения 200 Руководитель 178

372

Самоактуализация 7, 60

Самовнушение 338

Самонаблюдение (интроспекция) 49

Саморазрушающее поведение 228

Самосознание суицидента 282

Самость (Self) 35, 67

Сексуальная ориентация 133

Сексуальное развитие 129

Семейная терапия 187

Символика социокультурная сердца 325

Симптом конверсионный 226

Симптоматическая психотерапия 337

Симптомы

дизонтогенетические 127 патогномоничные 224

Симуляция 260

Синдром

Мюнхаузена 242 невропатии 127 одержимости («икотка») 22 Полле 242

психосоматический функциональ¬ный 227 страхов 128

уходов и бродяжничества 128 философической интоксикации 42 хронической усталости, диагности¬ка 300

хронической усталости у врача 298 эмоционального выгорания у мед¬работников 301

Синектический штурм. См. Метод синектики

Систематика психического развития в психиатрии 84

Смерть социального атома 43

Смесь Медуны 272

Сновидения 219

Сознание 17, 34

состояние в момент смерти 269

Сократовский диалог 314, 345

Соматизация 27

Соматогения 252

Соматоформные расстройства 228

Сопротивление 17, 321

Состояние

кризисное 279 постсуицидальное 289

Социал-дарвинизм 281

Социализация 141, 250

Социальная зрелость 110

Социальная перцепция 200

Социальная психология 153, 155

Социальная роль 171, 189

Социальная смерть 264

Социальное поведение 57

Социальное развитие 136

Социодинамическис теории 5

Средняя зрелость 143

Стадия состояния сознания при угро¬зе жизни 270

Старение 146

Старость

биологические подходы 145 патологическая 152 психологические подходы 147 социологические подходы 151

Статус 171

Стенокардия 245

Стереотипизация 159, 202

Стиль

жизни 37 лидерства 180

Страдание 209

Странные увлечения детей 129

Стратометрическая концепция груп¬пы 176

Страх 209 кастрации 31 предоперационный 325

Стресс

психологический 209 хронический неспецифический 236

Структура личности в психанализе 22

Структурализм 4

Ступор диссоциативный 222

Сублимация 21

Субститут 28

Субъективный метод в психологии 49

Сугтеренд 161

Суггестивная психотерапия 338

Суггестор 161

Суицид 278

Суицидальный эквивалент 279

Суицидология 278

Схема Элизабет Кюблср-Росс 268

Такесика 194 Телепатия 274 Теория

архетипов 33

«базальной тревоги» К. Хорни 38

взросления 77

десоматизации—ресоматизации

Шура 234

373

деятельности 9

жизненных событий Холмса и Рей¬ха 238

идентичности Эриксона 45 интеллектуального развития Пиаже 72

интерперсональная Салливана 40 коллектива психологическая 176 кортиковисцеральная 235 личности феноменологическая Роджерса 65

мобилизации ресурсов 163 мышления периферическая 51, 52 неспецифического стресса при психосоматозах 235 нравственного развития Кольберга ПО

общения и личности Бодалсва 12 относительной дспривации 163 отчуждения Фромма 43 «подражания» Г. Тарда 162 поля 168

происхождения лидерства 179 психодинамических конфликтов Александера 232

психосоматической специфичности 233

самоактуализации Маслоу 60 социального научения (Бандура) 54, 56

специфического стресса 230 трансакций 199 установки 14 харизматическая лидерства 179

Терапия когнитизная 348

Терминальный больной 274

Техника активного слушания 309

Тип

личностной реакции на заболевание 257

отношения к болезни (Личко, Ива¬нов) 259

отношения к болезни по Барксру 258 суицидального поведения 286

Толерантность к фрустрации 209

Толпа 160

Трансактный анализ. См. Теория трансакций

Трансперсональная сфера 274

Трансфер 320

Трансцендентность 271

Трансцендирующие самоактуализато-

ры 63 Трансы 222 Тревога 209 Трудновоспитуемость 113

методы изучения 140 Трудотерапия 184

Убеждение

техники 313 Управление 335 Уровни общения 13 Установка 14, 219

суицидальная 283 Учебная деятельность 105

Фаза групповой динамики 185 Фактор конституциональный X 232 Факторы

брачные 360

группового мнения 183 Фаллическая стадия 30 Фаллический личностный тип 31 Фасцинация 192 Феномен

группового давления 172

мы-чувства 184

сдвига риска 183 Феноменологическое направление

Физиологическая психология 3, 4 Физическое созревание 121 Фильтр доверия и недоверия 192 Фобия социальная 223 Формирование 335 Формы

взаимодействия врача и больного

321

Фрустрация 207, 208, 247 Фуга диссоциативная 222 Функции общения 191 Функционализм 4

158

Характер социальный Хоспис 276

Цензура 17

Чувства взрослости 117

374

Шизоидная личность 331

Школа «New Look» («новый взгляд»)

200 Школьная зрелость ПО

Эгоцентризм 100 Эгоцентрическая речь 100 Эдипов комплекс 31 Экзистенция 7

Экстраверсия-интроверсия 33 Экстраверт 33 Экстралингвистика 193 Электры комплекс 31

Эмоции вегетативное сопровожде¬ние 236

Эмпатия 201

Энкопрез 244

Этапы реабилитации 365

Этнопсихология 158

Эффект ореола 201 первичности и новизны 202

Юность 120

Язвенная болезнь желудка и 12-перст-

ной кишки 246 Язвенный колит 247

СОДЕРЖАНИЕ

РАЗДЕЛ 4

ТЕОРИИ ЛИЧНОСТИ

Глава 15

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ ПСИХОЛОГИИ

ЛИЧНОСТИ 3

Глава 16

ТЕОРИИ ЛИЧНОСТИ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПСИХОЛОГИИ

Понятие личности с позиций психологии деятельности 9

Общение и формирование личности 12

Психология отношений 13

Теория установки 14

Глава 17

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОЛОГИИ

Зигмунд Фрейд: психодинамическая теория личности 16

К. Юнг (Jung С): аналитическая психология 32

А. Адлер (Adler А.): индивидуальная психология 36

К. Хорни (Homey К.): теория "базальной тревоги" 38

Г. Салливан (SillivanH.S.): интерперсональная теория 40

Э. Фромм (Fromm E.): теория отчуждения 43

Э. Эриксон (Erikson E.H.): теория идентичности 45

Глава 18

ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОЛОГИИ

(БИХЕВИОРИЗМ)

376

Начало бихевиоризма, классический (радикальный) бихевиоризм 50

Необихевиоризм _ 54

Концепция невроза и поведенческая психотерапия 57

Глава 19

ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОЛОГИИ

А. Маслоу (Maslov A.H.): теория самоактуализации 60

Карл Роджерс (С. Rogers): феноменологическая теория личности 65

РАЗДЕЛ 5

ПСИХОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ И ВОЗРАСТНАЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Глава20

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

Предмет и методы возрастной психологии 71

Понятие возраста в психологии 73

Возрастная эволюция мозга и психики 74

Основные теории взросления 76

Отечественные концепции развития психики 80

Глава 21

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ДО ПОСТУПЛЕНИЯ В

ШКОЛУ Психическое развитие ребенка от рождения до конца

первого года жизни 86

Раннее детство (преддошкольный период) 93

Дошкольный период 99

Глава 22

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНИКА

Психологические особенности детей младшего школьного

возраста 105

Основные психологические проблемы периода вхождения

в школу 106

Адаптация ребенка к школе 108

Психологические трудности собственно младшего школьного

возраста 109

Антидисциплинарное поведение (трудновоспитуемость) 113

377

Схема обследования ребенка при жалобах на трудности

адаптации к школе 113

Глава 23

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВОГО

И ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА

Общая характеристика периода взросления 115

Психологическое развитие подростка и юноши 117

Физическое развитие и взросление 121

Сексуальное развитие и взросление 129

Интеллектуальное развитие и взросление 134

Социальное развитие и взросление 136

Глава 24

ВОЗРА<ЛШ>ШОСОБЕННОСТИПСИХИЧЕСКОЙАКТИВНОСТИ В ЗРЕЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Психология периода взрослости 141

Старение и психология старости 144

РАЗДЕЛ 6

ЛИЧНОСТЬ И ОБЩЕСТВО: ПСИХОЛОГИЯ

ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Глава 25

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПСИХОЛОГИИ БОЛЬШИХ

СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП

Социальная психология как наука 153

Устойчивые большие социальные группы 156

Стихийные группы 159

Массовые социальные движения 162

Глава 26

ПСИХОЛОГИЯ МАЛОЙ ГРУППЫ

Классификация малых групп 167

Структура и феноменология малой группы 171

Этапы и модели развития малой группы 173

Механизмы групповой динамики 177

Лидерство и руководство в малых группах 178

Эффективность деятельности группы 181

Групповая терапия 184

378

Глава 27 ЗАКОНОМЕРНОСТИОБЩЕНИЯИВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЮДЕЙ

Психологические и общественные отношения 189

Общение и его структура 190

Коммуникативная сторона общения 191

Интерактивная сторона общения 196

Перцептивная сторона общения 200

РАЗДЕЛ 7

ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ

Глава 28

ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Учение о психической травме 204

Фрустрация 207

Мотивационные конфликты 210

Механизмы психологической защиты 213

Психогенные нервно-психические заболевания 214

Глава 29

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

Определение и вопросы классификации 226

История изучения проблемы психосоматических взаимосвязей 229 Психодинамические концепции и "гипотеза специфичности"

психологических факторов в генезе психосоматозов 231

Стресс и "неспецифичность" роли психосоциальных

факторов в генезе психосоматозов 235

Психосоматический подход в медицине, психологические аспекты

диагностики и терапии психосоматических заболеваний 241

Глава 30

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Внутренняя картина здоровья 248

Влияние болезни на психику человека 251

Внутренняя картина болезни 254

Типы реакции на болезнь 256

Амбивалентность отношения больного к болезни 260

379

Переживание болезни во времени 261

Возрастные особенности внутренней картины болезни 261

Глава 31

ПСИХОЛОГИЯ УМИРАНИЯ

Поведение и субъективные переживания умирающих 264

Состояние сознания в момент смерти 269

Терминальный больной и качество его жизни 274

Глава 32

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Психологические особенности личности суицидента 282

Диагностика суицидального поведения 284

Постсуицидальное состояние 289

Вопросы психотерапии и психопрофилактики суицидального

поведения 290

РАЗДЕЛ 8

ВРАЧ И БОЛЬНОЙ: ПСИХОЛОГИЯ

ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

Глава 33

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕАСПЕКТЬШОВСЕДНЕВНОЙ

ВРАЧЕБНОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Врач как личность и вопросы профессиональной

пригодности к медицинской деятельности 293

Больной и его образ "идеального врача" 305

Личность больного и эффективность психологического

контакта с ним 307

Методики установления психологического контакта 308

Беседа: общая структура 315

Основные формы психологического взаимодействия между

врачом и больным 321

Характер заболевания и тип контакта 323

Глава 34

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Соотношение различных видов психологической помощи 332

Симптоматическая и патогенетическая психотерапия 336

Психодинамическое направление в психотерапии 342

380

Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, фено¬

менологическое) направление в психотерапии 344

Поведенческое направление в психотерапии 346

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия 349

Глава 35

ПСИХОЛОП1ЧЕСКШАСПЕКТЬШСИХОГИГИЕНЬ1 И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Основы психогигиены 352

Основные задачи психопрофилактики 362

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 366

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 368

Внимание! Сайт является помещением библиотеки. Копирование, сохранение (скачать и сохранить) на жестком диске или иной способ сохранения произведений осуществляются пользователями на свой риск. Все книги в электронном варианте, содержащиеся на сайте «Библиотека svitk.ru», принадлежат своим законным владельцам (авторам, переводчикам, издательствам). Все книги и статьи взяты из открытых источников и размещаются здесь только для ознакомительных целей.
Обязательно покупайте бумажные версии книг, этим вы поддерживаете авторов и издательства, тем самым, помогая выходу новых книг.
Публикация данного документа не преследует за собой никакой коммерческой выгоды. Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора, опубликовать другие документы или возможно вы не желаете, чтобы какой-то из ваших материалов находился в библиотеке, пожалуйста, свяжитесь со мной по e-mail: ktivsvitk@yandex.ru