Спотниц Хайман

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРПЕРЕНОС:

ИНТЕРВЕНЦИИ С ШИЗОФРЕНИЧЕСКИМ ПАЦИЕНТОМ.2

 

Взгляды, представленные в данной статье, имеют историческую ценность. Со времени ее презентации произошло много новых изменений, которые были представлены в данном журнале и других публикациях - описывающих в особенности роль Я.

 

Введение.

Основная идея, которую стоит помнить при работе с шизофреническим пациентом, это то, что у этого пациента довольно много агрессии, ненависти, гнева и обиды, которые могут быть вызваны унаследованными тенденциями к крайним состояниям ярости, ситуацией при родах, которая стимулировала ярость, или ранним опытом чрезмерно отрицательных или чрезмерно удовлетворяющих переживаний. Этот пациент, таким образом, имеет в себе большой запас гнева. У шизофренического пациента огромная способность удерживать гнев в себе, и у него есть специальный способ удерживать его в себе. Он использует его, чтобы разрушать примитивный аспект своей психики. То есть он использует его, чтобы разрушать объектное поле у себя в уме, и эго у себя в уме, так чтобы в личностной структуре происходили различные ухудшения. Его восприятие может быть повреждено, его чувства могут быть повреждены, его ориентация во времени и пространстве нарушена. Это крайне тяжелая дезорганизация была предметом исследований ранних аналитиков на протяжении многих лет.

Когда я впервые проявил интерес к шизофрении, я изучал ее тоже, и обнаружил, что чем больше ее изучаешь, чем больше начинаешь ею интересоваться, тем больше ненавидишь шизофренического пациента. Ему, похоже, никакой пользы не приносит, когда кого-то интересует, откуда у него галлюцинации или какого типа у него галлюцинации. Ему на самом деле совсем это не помогает, и совсем не помогает аналитику.

Однако если понимаешь роль агрессии и работаешь над этой конкретной проблемой, то тяжелая шизофреническая дезорганизация исчезает. Главный ключ пришел ко мне, когда я работал с шизофренической пациенткой, которая говорила о себе, что она всегда в тумане. Она рассказывала, что однажды туман рассеялся, хотя она не могла понять почему. Она внезапно услышала, как у нее за окном послышался звук удара, и когда она выглянула, она увидела, что какая-то женщина только что спрыгнула с крыши и лежит мертвая на тротуаре, а изо рта у нее льется кровь. Это зрелище вызвало у нее такое чувство жизненной энергии и ясности ума, что все стало ярким, и она несколько минут чувствовала себя абсолютно нормальной.

В литературе можно найти много наблюдений за шизофреническими пациентами, у которых наступает ремиссия во время катастроф, или когда кто-то умирает. Когда у одного из моих первых пациентов умерла мать, он перестал быть шизофреником. Смерть какого-то важного лица, по-видимому, обеспечивает достаточное бессознательное удовлетворение и разрядку агрессии, чтобы шизофреническая картина отчасти снялась. Для начинающего аналитика это очень обескураживающая ситуация. Если пациент способен ненавидеть вас достаточно, чтобы хотеть вас убить, и если он действительно вас убьет, то он может получить от этого достаточно удовлетворения, чтобы в течение какого-то времени не быть шизофреником. Естественно, никто не хочет пожертвовать своей жизнью ради шизофренического пациента. После первых некоторых опытов, когда люди приходили ко мне в кабинет с револьверами и ножами, я понял, что мне надо выдумать какой-то способ, как сделать, чтобы меня не убили. Поэтому я выработал принцип, что как только пациент заходит ко мне в кабинет, он ложится на кушетку и остается там. Пока они на кушетке и не двигаются, они могут говорить все, что они хотят, думать все, что они хотят, и чувствовать все, что они хотят. Пока они говорят и остаются на кушетке, я в безопасности. Как только они перестают говорить и встают с кушетки, у меня неприятности, и я немедленно начинаю пытаться вычислить, что не дает им выражать то, что они чувствуют, и заставляет из действовать.

Это основная теория работы с шизофреническим пациентом; вы учите его лежать на кушетке и просто говорить (не очень важно при этом, что он скажет). Важным для него является просто, чтобы он лежал там в удобной позе и думал все, что ему хочется думать. Будет он вылечен или нет, зависит от усилий аналитика, а не от его собственных усилий. Классическая точка зрения была, что шизофренический пациент не подходит для анализа, потому что он не будет сотрудничать. Однако если вы примете такую позицию, что пациент не обязан сотрудничать, а должен только лежать на кушетке и говорить, и что существуют паттерны сопротивления, которые должны быть разрешены аналитиком, тогда вы можете работать успешно с шизофреническим пациентом.

 

Нарциссический перенос и контрперенос.

Шизофренический пациент не реагирует на психоаналитическую интерпретацию. Для того, чтобы человек способен был реагировать на речь, он должен быть в таком состоянии, когда язык имеет эмоциональное значение, а для шизофренического пациента это не так. Он откликается в первую очередь на эмоциональную коммуникацию. Не особенно важно, что вы говорите; важно то, какое чувство вы передаете, когда говорите. Вообще аналитик вынужден осознавать свои собственные чувства, что приводит нас к проблеме контрпереноса. Контрперенос аналитика является критическим фактором при работе с шизофреническим пациентом. У пациента возникают всевозможные чувства в адрес аналитика, и эти чувства являются трансферными чувствами. Аналитик должен добиться того, чтобы оставаться относительно слившимся с обстановкой. Для начинающего аналитика это очень трудно. Он всегда хочет задействовать пациента на уровне эго. Он чувствует, что ему на самом деле надо для пациента что-то делать: успокаивать его, утешать его, помогать ему -     что-то делать! Он обнаруживает, что ему очень трудно исключить себя и стать незаметным, и просто реагировать на пациента с точки зрения тех нужд, которые у пациента непосредственно имеются. Исходной потребностью шизофренического пациента является, чтобы вы были его матерью. Это не значит, что вы будете ему хорошей матерью, но что вы будете ему такой матерью,  какой пациент считает, что была его мать, когда он был младенцем. Это та стадия, на которой он способен уничтожить свой собственный разум и свою собственную личность своими агрессивными порывами. Для начинающего аналитика очень трудно также понять, что если он собирается влиять на пациента, то необходимо, чтобы у пациента выработался нарциссический перенос. Нарциссический перенос означает, что пациент чувствует, что аналитик является ровно таким, каким была его мать, когда ему было несколько месяцев от роду или в лучшем случае один, два года. Этого можно достичь, и вы знаете, что вы этого добились, когда пациент рассматривает вас как самого важного человека на свете, никто не может быть более важен; однако это не означает непременно, что вы существуете как реальный отдельный человек. Многие шизофренические пациенты говорили мне, что я часть их разума. Я повсюду с ними хожу, я знаю все, что они чувствуют и думают. Они могут проводить только час со мной в моем кабинете, но я с ними все время, и мы постоянно находимся в общении. Когда пациент описывает такое состояние, вы узнаете, что вам удалось добиться нарциссического переноса. Вы стали частью чьего-то ума.

 

Сопротивление

В процессе выработки этого состояния нарциссического переноса, когда вы становитесь частью чьего-то ума, вам приходится что-то делать с сопротивлениями пациента аналитическому процессу. У шизофренического пациента есть пять основных форм сопротивления. У него есть желание уничтожить все взаимоотношения: сопротивления, разрушающие отношения. Он не хочет никаким образом меняться, он просто хочет оставаться таким, какой он есть: сопротивления status-quo. Позже у него появляется сопротивление, которое дифференцируется несколько тоньше. Он не хочет никоим образом улучшаться: сопротивления прогрессу. Далее у него есть сильные сопротивления тому, чтобы начинать отношения сотрудничества. Он не хочет сотрудничать с аналитиком ни в какой форме: сопротивления сотрудничеству. И наконец у него есть очень сильное сопротивление тому, чтобы завершить взаимоотношения: терминационные сопротивления. Это пять основных форм сопротивления, и важно их знать и распознавать.

Наиболее важные сопротивления у шизофренического пациента, это сопротивления, разрушающие отношения, поскольку они часто присутствуют постоянно. Эти виды сопротивления являются самыми приоритетными. Аналитик должен разбираться с ними, что бы еще ни происходило одновременно. Если он не разберется с ними, он либо потеряет пациента, либо получит пациента-психотика. Если вы работаете с пациентами так, как я, в частной практике в своем кабинете, и вы не хотите, чтобы они попали в больницу, тогда вам приходится как-то помешать сопротивлениям, разрушающим отношения, стать настолько сильными, чтобы пациент вошел в психоз или ушел с терапии.

Все типы сопротивления индуцируют у аналитика контр-трансферные состояния. Когда у пациента работают мощные трансферные формы сопротивления, то они работают также и у аналитика. Именно поэтому аналитики отсылают прочь так много таких пациентов. Аналитик приходит к выводу, что пациент не годится для анализа, что он нуждается в психотерапии, что он нуждается в поддержке и так далее. Если вы изучите эти рационализации, они применимы к аналитику в большей степени, чем они применимы к пациенту. Аналитик нуждается в поддержке, аналитик слишком тревожен, аналитик находит, что пациент слишком опасен, аналитик хочет удовлетворить желания пациента и сделать так, чтобы тот чувствовал себя счастливым. Однако аналитик совершенно правильно чувствует, что пациент хочет его убить, а никто не хочет находиться на линии огня. Когда эти деструктивные сопротивления становятся у пациента сильными, они становятся также сильными у аналитика, и тогда у аналитика возникает очень сильное желание избавиться от пациента.

 

Рычаг контрпереноса.

Для того, чтобы снять барьеры, которые предотвращают прогресс, и сдвинуть шизофреническую личность с ее примитивного уровня в направлении развития созревания, необходима какая-то сила, которая даст толчок. Многие люди чувствуют и соглашаются, что в таком случае решающим фактором является эмоциональное участие терапевта. Контрперенос не охватывает всех чувств, которые возникают у аналитика в терапии; у аналитика может быть какое-то количество “настоящих” чувств; но это не то, что подразумевается под контрпереносом. Контрперенос в его чистейшем значении применим только к тем чувствам, которые индуцированы у аналитика переносом пациента. Иными словами у пациента имеются трансферные чувства, и аналитик реагирует на эти трансферные чувства контр-трансфером. Аналитик может выработать свой собственный трансфер на пациента, но я говорю не о такой ситуации. При первом упоминание контрпереноса у Фрейда он предполагал, что контрперенос неизменно является иррациональным и неуместным. Наблюдая за студентами, которых он обучал лечить психоневротиков, он отметил, что у них иногда вырабатываются к психоневротикам чувства, которые мешали лечению, и он обнаружил, что такой контрперенос работает как сопротивление. Исторически сопротивление аналитика начали ассоциировать с тем, что называется контрпереносом. В последнее время было замечено, что существуют контр-трансферные реакции, которые скорее способствуют, чем мешают лечению. Если термин контр-трансферное сопротивление применять для обозначения неуместных и нежелательных реакций терапевта на чувства, индуцированные трансфером пациента, то термин контрперенос можно освободить от исторически отрицательных коннотаций и использовать, чтобы обозначить потенциально терапевтичные реакции терапевта на индуцированные чувства.

 Вообще контрперенос действует как препятствие лечению, когда терапевт реагирует на чувства, индуцированные у него, как если бы они были идеосинкратическими чувствами. Если у аналитика появляются чувства в присутствии пациента, и он думает, что это его собственное чувство, когда на самом деле оно индуцировано переносом пациента, то у него могут появиться проблемы. Этот закрадывающийся субъективный элемент часто приводит к неуместному поведению такого типа, который всегда связывался с контрпереносом. Субъективные реакции создают контр-трансферное сопротивление. Это означает, что аналитик чувствует что-то в адрес пациента и думает, что это что-то субъективное, не индуцированное пациентом, и входит в состояние контр-трансферного сопротивления. Контр-трансферные реакции могут оказаться полезными, если аналитик распознает, что они вызваны стимулами пациента и являются продуктом жизненного опыта пациента. Эта объективная контр-трансферная реакция является желательной и оказывает большую помощь при работе с шизофреническими пациентами. Можно думать об объективном контрпереносе как о резервуаре чувств, индуцированных пациентом, которые сложены в запас для будущего использования. Эти чувства не должны выражаться без разбора, а только тогда, когда эмоциональная конфронтация окажется полезной при работе над препятствием к коммуникации. Все виды сопротивления, которые пациент предъявляет в ходе анализа, могут быть разрешены путем использования объективных контр-трансферных чувств для того, чтобы вступить с ним в коммуникацию. Они должны применяться конкретно, в правильное время, в правильном месте, так, чтобы они действовали на пациента как коммуникации, способствующие созреванию. Поскольку терапевтическая встреча предполагает значительную фрустрацию, то есть удовлетворение приходится откладывать, она мобилизует сильные негативные реакции у шизофреника и реактивирует его привычные защиты против чувств. В той степени, в которой его отношения с его первичным объектом, его матерью, были удовлетворяющими, в трансфере появляются также чувства позитивного характера. Но они служат в особенности с шизофреническим пациентом тому, чтобы идентифицировать его сопротивления выражению враждебности. Просто поразительно, когда вы работаете с этими пациентами, как одну неделю они говорят вам, что вас ненавидят, а несколько недель спустя, когда у них вырабатывается некоторое количество любви к вам, они говорят, что никогда ненавидеть вас не будут. Они больше не смеют вас ненавидеть; у них ужасные возражения к тому, чтобы ненавидеть вас, думать об этом или признавать это. Они замыкают это все в себе - тем в большей степени, чем более позитивными становятся их чувства.

Любые трудности с негативными чувствами, которые индуцируют пациенты, могут быть указателем на присутствие контр-трансферного сопротивления. Например, под воздействием контрпереноса терапевт может произносить интервенции, которые отодвигают, успокаивают или утишают враждебность пациента, вместо того чтобы придерживаться определенного плана интервенций, которые бы обеспечили терапевтическую разрядку. Работа аналитика анализировать сопротивления тому, чтобы выражались чувства; если аналитик обнаруживает, что он делает что-то другое, это значит, что его охватило контр-трансферное сопротивление. Однажды терапевт испугалась, когда пациент шизофреник вскочил с кушетки и начал угрожать ей насилием: “Слушайте” - сказала она ему энергично, “Вы не можете так себя со мной вести. Я не ваша мать”. Пациент немедленно успокоился и сказал “Ах, да, конечно нет”. Утвердив свою истинную идентичность, вместо того чтобы принять восприятие пациента ее как своей матери, терапевт помешала развитию терапевтического переноса, который обычно абсолютно необходим для разрешения исходной проблемы. Когда пациент ощущает, что вы его мать, и начинает действовать соответствующим образом, то решение не в том, чтобы сказать ему, что вы не его мать. Решение в том, чтобы разрешить его трансферное сопротивление - а именно то, что он вскочил с кушетки - пока он продолжает ощущать, что вы его мать. Существует много способов справляться с такого рода случаями, не разрушая чувств пациента. Один возможный подход — это сказать ему быстро и твердо, что его место на кушетке. Хотя он имеет полное право чувствовать то, что чувствует, он неправильно себя ведет. Указание или объяснение, которое не повредит трансферную ситуацию, было бы правильным. Терапевт может сказать: “Вы вскочили с кушетки, потому что я вызвала у вас слишком много эмоций”, или: “Я сказала что-то не то”, или: “Я неправильно с вами себя вела и поэтому, поскольку я сделала что-то не то, вы тоже сделали что-то не то, вскочив с кушетки”.

Шизофреник индуцирует у терапевта те хорошие и плохие чувства, которые у него выработались в младенчестве к его матери, а также ее чувства по отношению к нему. Ситуация может очень сбивать с толку. Терапевт, когда он переживает контр-трансферные реакции, не только будет чувствовать то, что чувствует ребенок. Он будет также чувствовать то, что почувствовал родитель. Исследования этих чувств в том порядке, в котором они передаются, помогает реконструировать историю отношений пациента с его первичным объектом. В придачу к этим двум типам чувств - чувства, которые были у пациента по отношению к его матери, и чувства, которые были у матери по отношению к пациенту - вы также осознаете, что вы испытываете чувства, которые у ребенка должны были бы быть к его матери, и чувства, которые ребенок хотел бы почувствовать от своей матери, так что эти четыре типа различных чувств перемешиваются: чувства, в которых испытывается потребность, и чувства, которые были испытаны от родителя и от ребенка, оказываются эмоциями, которые переживает аналитик. С ними придется работать. Например пациент может быть охвачен чувством, которое кто-то назвал океаническим. Оно ассоциируется с состоянием, когда объект полностью его поглощает. Если он передает такое чувство, и он функционирует в унисон, то вы переживете состояние абсолютной гармонии, которое его охватывает. Чаще он вызывает противоположное чувство полного бессилия, аналогичное всеохватывающему состоянию несчастья у ребенка, который чувствует, что его родители абсолютно не воспринимают его потребностей и чувств. Многие неудачи в терапии по-видимому связаны с индуцированием у терапевта этого чувства полнейшей беспомощности. Пациент чувствует, что его невозможно вылечить, и терапевт переживает эти индуцированные чувства как свои собственные, и уходит с чувством поражения, и на том случай кончается. Но если терапевт способен распознать источник этого чувства, вытерпеть его и не действовать на его основе, то терапевтический потенциал очень велик. По ходу лечения он может удивиться тому, что происходит, в особенности если ему удастся добиться, чтобы пациент принял чувства, что он неизлечим и безнадежен. Пациент, который способен поддерживать такую установку и тем не менее реалистично функционировать в жизненных ситуациях, уже не является шизофреником. Этого очень трудно добиться. Пока вы этого не добьетесь вы сталкиваетесь с чувством психотических депрессий у шизофренических пациентов, чувствами полной безнадежности и бессилия. Пациент должен осознать, что даже если он чувствует безнадежность, и даже если он убежден, что аналитик никогда не может ему помочь, и аналитик тоже чувствует, что он никогда не может ему помочь, пациент все-таки должен продолжать ложиться на свою кушетку и продолжать говорить, и аналитик все-таки должен продолжать анализировать несмотря на то, что ситуация воспринимается как безнадежная. Для большинства людей это очень трудно.

На протяжении первых двух лет жизни ребенок не обязательно имеет те же самые чувства, что и родители. У них могут быть различные наборы чувств. Шизофреник обычно особенно чувствителен к тем чувствам, которые он пережил в это время, которые являются контрастом его собственным, и когда он привносит эти комплементарные чувства в трансфер вместе со своими собственными чувствами до-эго, аналитик обнаруживает у себя чувства, которые контрастируют с чувствами пациента. Аналитик может почувствовать, что ему хочется утешить пациента, которому, похоже, больно; он может почувствовать гнев или ярость, когда пациент плачет. Когда пациенту грустно, терапевт может почувствовать не только грусть, но и удовлетворение от того, что он сделал пациента несчастным. Аналитик может чувствовать себя одновременно несчастным и раздражаться на пациента, который плачет или чувствует раздражение на себя за то, что он плачет. Являются ли эти различные созвездия чувств “переживаемыми” чувствами или “востребованными” чувствами (теперь их называют анаклитическими), это область, которая требует значительного количества исследований. В настоящее время по этому вопросу проводилось достаточно мало разработок. Однако, когда такие чувства анализируются, в конечном итоге может стать ясно, что у аналитика индуцированы как чувства младенца, так и чувства матери. Один из них плачет, а другой раздражается. Когда аналитик находит у себя оба типа чувств - то есть собственные чувства пациента и комплементарные чувства объекта - это помогает аналитику реконструировать раннее поле эго-объекта в психике крайне нарциссического пациента. Пациент переживал заново в лечении очень ранние состояния эго. У него боли в спине и груди, боли во рту, он раз за разом просыпался в четыре тридцать утра и чувствовал, что задыхается. Его поразила мысль, что это могут быть чувства связанные с его рождением. Он спросил свою мать, не родился ли он в четыре тридцать утра и не болела ли у нее очень сильно спина, когда он родился. Она изумлена, потому что она ему никогда об этом не рассказывала, но это верно! Он прошел множество медицинских обследований, которые не нашли ничего неладного с его спиной или с его простатой, никаких проблем с его грудной клеткой и у него все в порядке с сердцем. Он посетил по крайней мере десять специалистов в связи с этими ощущениями, но когда он осознает, что это могут быть чувства, которые он переживал в связи со своей матерью, то он осознает, что он не способен был различить, которые ощущения были его собственные, а которые принадлежали ей. Они были настолько переплетены, что их было практически невозможно дифференцировать. Для него было огромным облегчением понять причину ощущений, которые его пугали, и в конечном итоге он от них освободился.

Эмоционально зрелому взрослому в присутствии младенца, которому плохо, естественно захочется взять его на руки и утешить. Это естественная реакция на страдание младенца или маленького ребенка. Шизофренический пациент также вызывает естественные чувства. Объективный контрперенос заставляет аналитика ощутить у себя те чувства, которые пациент получил бы, если бы его родители правильным образом реагировали на его потребности роста. Терапевт распознает свои естественные чувства, но воздерживается от того, чтобы немедленно действовать на их основании. Рано или поздно коммуникации, способствующие созреванию, использующие индуцированные чувства, могут оказаться полезными при разрешении какого-то паттерна сопротивления. Например, когда я сказал пациенту, которого пугали ощущения, которые у него были, что такие чувства очень страшные и пугающие, и использовал крайне доброжелательный тон голоса, это успокоило его тревогу и освободило его для того, чтобы тщательно исследовать значение этих чувств и обнаружить, откуда они пришли.

При этом не стоит и говорить о том, что выражение чувств со стороны аналитика всегда удовлетворяет какую-то личную потребность. Выражение чувств, которые проявляются у аналитика при лечении шизофреника, необходимо сдерживать до тех пор, пока эмоциональная коммуникация не окажется полезной для разрешения паттернов сопротивлений.

 

Использование интервенций.

Каким бы то ни было образом сообщить о потребности аналитика в том, чтобы его любили или не любили, значит действовать в терминах контр-трансферного сопротивления. Не существует никакого оправдания использованию пациента для удовлетворения нужд аналитика. Следует не забывать, что коммуникации не могут основываться на одних только чувствах. Коммуникации терапевта обусловлены его пониманием ситуации в целом на текущий момент; то есть от того, как он понимает непосредственные реальные факты данного случая, и как на них повлияла прошедшая жизнь пациента, и то, что происходило в отношениях терапии. Если это понимание гармонично сочетается с чувствами аналитика  в данной ситуации, то эмоциональная коммуникация уместна. Если аналитик чувствует, что он понимает пациента; то, что пациент говорит; какое сопротивление пациент использует; и свои собственные чувства - тогда он может использовать их в качестве коммуникации, для того, чтобы разрешить сопротивление пациента. Но если какое-то небольшое расхождение между его рассуждениями и его чувствами создают состояние конфликта и нерешительности, значит не пришло время для действия. Нет ничего дурного в том, чтобы находиться в состоянии нерешительности. Я обнаружил, что я должен учить начинающих аналитиков выдерживать состояние нерешительности в течение длительных периодов времени. Многим из них хочется сказать что-нибудь, чтобы освободить себя от напряжения, когда они находятся в состоянии конфликта или нерешительности. Они не знают, что сказать пациенту, поэтому они говорят ему, что попало. Им необходимо облегчить собственное состояние напряжения. Это нехорошо для пациентов. Если присутствует какой-то конфликт, и аналитик не уверен, что ему следует сказать пациенту, значит в этот момент не должно быть сказано ничего.

Надо сказать, что аналитик в любой данный момент сохраняет свою исходную приверженность принципу распознавать и разрешать сопротивления пациента более зрелой коммуникацией. В процессе разрешения паттернов сопротивления пациента, аналитик может присоединяться к этим паттернам сопротивления различными способами. Это не означает, что аналитик в какое бы то ни было время должен действовать как пациент. Никогда не бывало, чтобы мне в аналитической практике приходилось действовать подобно пациенту. Если пациент опаздывает, это не значит, что мне нужно приходить поздно; или если пациент приходит рано, что мне нужно начинать раньше. Нет необходимости действовать, как пациент, для того, чтобы разрешить сопротивление пациента. Здесь есть важное различие, о котором надо постоянно помнить. В ходе отражения чувств или коммуникаций пациента терапевт может звучать так, как будто бы его нисколько не интересует прогресс данного случая. Но он не ведет себя никаким образом, который мог бы пойти не на пользу пациенту. Не существует никаких оправданий поведению, отличному от поведения доброго, вдумчивого, заинтересованного и готового помочь человека, когда бы то ни было в связи с пациентом, даже когда вы можете говорить, звучать и производить впечатление, что вы совершенно равнодушны и никак не заинтересованы в пациенте или в том, чтобы каким бы то ни было образом ему помочь. Собственно говоря, иногда такое равнодушие очень важно и очень желательно для того, чтобы способствовать нарциссического типа переносам. Для того, чтобы создать впечатление такого отношения, вы должны выглядеть абсолютно холодным не заинтересованным человеком, которому совершенно безразличны пациенты, который даже ненавидит их и хочет их убить, как это возможно было изначально у матери. Это не означает, что аналитик действует подобным образом. Когда вам хочется выписать особенно раздражающего вас пациента, то нет ничего дурного в самом этом чувстве при условии, что оно не ведет к непрофессиональному поведению. Если, однако, вы обнаруживаете, что вы ведете себя таким образом, что избавляетесь от своего пациента, это признак действия контр-трансферного сопротивления. Такое случается очень часто. У вас многократно возникнет чувство и желание избавиться от пациента. Если вы подумаете о тех действиях, которые вы можете совершить на базе этого импульса, вы обнаружите, что у вас возникла тенденция почти невольно действовать каким-нибудь таким способом, который избавит вас от пациента.

Я хотел бы предложить несколько общих принципов коммуникации с пациентом, который находится в состоянии нарциссического переноса. Коммуникацией, которая очень полезна для пациента, будет предложить сосредоточиться на предметах, а не на чем-то, что он думает и чувствует. Если вы позволите пациенту-шизофренику функционировать так, как он предпочитает, то ему нравится говорить о том, что он думает и что он чувствует, исключая все остальное. Если он спросит, о чем ему следует говорить, ему могут сказать, что он может говорить о чем угодно, но помимо самого себя. Пациентом нравится давать понять, что им кажется,, что они делают что-то неверное или говорят впустую, не произнося ничего заслуживающее внимания. Аналитик очень легко “ловится” на этот паттерн сопротивления. Пациентов следует обучать той мысли, что если он говорит, то он предоставляет аналитику то сотрудничество, которое у него просили. Многие пациенты настаивают, что они не сказали ничего заслуживающего внимания за весь час, и что они не сотрудничают. Если все, чего аналитик требует от пациента, это чтобы он говорил, и пациент говорит весь час - возможно не говоря ничего сколько-нибудь значительного, тем не менее пациент сознательно делает свою работу - то есть все, чего вы можете от него потребовать. Может, конечно, быть верно то, что у него были всевозможные сопротивления, и он не сообщал ничего значительного; но это не его вина. Он не способен справиться лучше. Если бы он способен был справиться лучше, он не нуждался бы в вашей помощи. Поэтому если пациент находится под властью сопротивлений, которые не позволяют ему рассказывать ничего стоящего, то изменить ситуацию — это работа аналитика. Это не ответственность пациента. Доэдипальный пациент такого сделать не может. В классическом анализе невроза переноса аналитик может сказать пациенту, что он зря тратил время и не сделал никакой настоящей работы, и тогда пациент изменится и начнет сотрудничать. Нарциссический пациент не может сделать такого. Вы не можете сказать ему, что он зря потратил свое время, и чтобы ему от этого была какая-то польза. Все, что он переживает, когда вы говорите ему, что он зря потратил свое время, это что он вам не нравится, что вы его ненавидите, и что он безнадежен, никчемен и неизлечим. Он думает, что вы его не понимаете и не хотите ему никаким образом помочь. Говорить ему, что он зря тратит свое время благодаря тому, как именно он действует, для такого конкретного типа пациента не имеет никакого толку. Совершенно наоборот. Если он говорит весь час, вы можете сказать ему, что он работал так хорошо, как только для него возможно. Если он не сказал за этот час ничего заслуживающего внимания, то человек, который в этом виноват, аналитик, а не пациент: аналитик потерпел неудачу. Если мы ждем, чтобы пациент сказал за этот час что-то стоящее, то аналитик должен помочь ему в этом. Если аналитик не смог помочь ему это сделать, значит что-то неладно с аналитиком. Ничего неладного с пациентом нет. Если пациент устал говорить об одном и том же все время и хочет поговорить о чем-то еще, попросите его говорить о чем-то, что находится вне его.

Если вы пытаетесь добиться, чтобы он продолжал говорить о гипотетических событиях, он захочет говорить о том, что является его характерными заботами, в особенности о своих тревогах по поводу самого себя. Он может пытаться извлечь информацию о своих чувствах и мыслях, или он может нацелиться на удовлетворение своего любопытства по поводу вас. На эти попытки следует реагировать, не предоставляя требуемую информацию, а исследуя для чего она ему нужна. Иными словами какое бы требование ни возникло у пациента в состоянии развивающегося нарциссического переноса, его не следует удовлетворять; его нужно просто исследовать. Такого типа пациент не привык к объектам, приносящим удовлетворение, а привык к объектам, сильно фрустрирующим, так что аналитик, который говорит “Да” или “Нет” или предоставляет ему какую-то фактическую информацию, тем самым выходит из своей роли как аналитика и исследователя и пытается удовлетворить или умиротворить, или помочь пациенту каким-то способом. Результат этого для пациента — разрушение нарциссического переноса.

Интервенция на начальной стадии лечения предназначена для того, чтобы снять давление с эго в возможно большей степени и перенести это давление на объект. Это одна из причин, почему если что-нибудь в лечении происходит не так, как нужно, виноват аналитик, а не пациент.

Есть три вещи, которых я требую от всех шизофренических пациентов находящихся у меня на лечении. Первое, это чтобы они приходили в мой кабинет вовремя; второе, это чтобы они ложились на кушетку и говорили; третье, это чтобы они платили в конце месяца. Если они делают эти три вещи, то это все, что он них требуется. Если они не излечиваются, значит что-то не так с аналитиком. Установка сообщаемая им в начале лечения такова: пациент пришедший на лечение является невинной жертвой обстоятельств - темп жизни оказался для него слишком жестким - не по какой-то его вине случилось так, что он страдает, это судьба. Обычно он будет не соглашаться и винить себя за все трудности. Ваше отношение должно быть последовательно таким, что с ним ничего серьезно неладного нет, помимо того факта,  что его не обучили как следует, и как можно дольше вы сообщаете ему свою установку, что у вас нет никакого сомнения, что его можно переучить - что это можете сделать либо вы, либо кто-то другой. Его следует переучивать, как стать здоровым человеком. В начале для начинающего аналитика это оказывается очень трудно. Чтобы пациент ни сказал о вас, на это не положено никаких возражений. Если он обвиняет вас в жестокости, в том, что вы ничтожный некомпетентный человек, что вы терапевтический гений, что бы он вам ни сказал, вы не отвечаете ни согласием, что он прав, ни указанием, что он не прав. Вместо того чтобы просвещать его, аналитик использует выраженную установку как базис для исследования объекта. Он говорит аналитику “Вы жестокий человек” - аналитик интересуется, почему. Если он говорит, что вы ничтожны, вы его ненавидите - почему аналитик ненавидит пациента? Если аналитик не компетентен исследуйте, что же делает аналитика некомпетентным. Если аналитик участвует в заговоре, чтобы уничтожить пациента - каковы подробности заговора, в котором участвует аналитик? С кем он сговорился? Почему он участвует в этом заговоре? Чего он пытается добиться? Является ли аналитик терапевтическим гением? Почему он терапевтический гений? Что делает его таким замечательным человеком? Как он собирается за день или два вылечить пациента? Каким образом произойдет это чудо? Каким бы пациент ни видел аналитика, это остается без возражений. Пациент может ответить, когда его спрашивают, почему аналитик является человеком такого-то типа, он отвечает, что он не знает и его это на самом деле не интересует. Спросите своего собственного аналитика или еще какого-нибудь специалиста. Пациента это не интересует, и ему все равно. Тогда вы объясняете, что вас на самом деле интересуют впечатления пациента. Пациент чувствителен к людям, понимает их, и вы хотели бы знать почему у него именно такие впечатления относительно вас. Что он чувствует, и почему он это так чувствует, и какие вы ему дали знаки, что это так?

Пациент будет обвинять аналитика в самых бессмысленных вещах и действовать самыми возмутительными способами. Естественный импульс, конечно, это сказать, что то, что пациент думает, это неправда. Во время критических ранних стадий терапии то, как пациент видит терапию будет сильно искажено. У него могут возникнуть бредовые идеи по поводу того, что происходит. В более поздних стадиях также он может прийти к глубочайшему убеждению, что все, что бы он ни чувствовал и ни думал, на самом деле является истиной. Аналитику могут сказать, что он придумал ходы для того, чтобы заболевание этого человека стало более тяжелым, чтобы убедить его, что он неизлечим. Аналитика можно обвинить в том, что он из хитрости изображает себя самого как человека сумасшедшего. Эти бредовые идеи отчасти возникают из указаний пациенту, чтобы он говорил, в сочетании с психологической атмосферой лечения. Здесь нужно вспомнить, что если не будет задействован паттерн сопротивления, состоящий в фрагментации личности, то мы реагируем только на прямые попытки войти в контакт. Пациент переживает словесное голодание в том смысле, что аналитик не произносит интервенций, пока не вступят в действие сопротивления, разрушающие отношения, и даже в этом смысле, только если у пациента возник вопрос. Аналитик тоже находится под большим напряжением, позволяя себе говорить только тогда, когда пациент задает вопрос. Далее, когда вы в конце концов начинаете говорить, вам не позволяется исправлять ошибки пациента. Вы просто задаете ему вопросы - почему вы такой человек, каким он представляет вас в своих обвинениях. Мудро будет принимать различные неверные представления пациента о вас без комментариев. Обычно нам хочется поправить крупные ошибки и помочь людям увидеть явления такими, как они есть. У вас часто возникнет желание вмешаться для того, чтобы возразить или подкрепить те идеи которые он сообщает. Сделать такое пока он способен к нарциссическому переносу как правило нежелательно если у вас нет причин верить, что такое вмешательство разрешит конкретный паттерн сопротивлений. Вместо того чтобы объяснять, почему он чувствует так, а не иначе, или как ему следует функционировать, предпочтительной реакций будет принимать его чувства как возможно верные и помогать ему развить, расширить и исследовать его теорию. Вопросы, на которых нужно сосредоточиться, это что вы сделали, чтобы заставить пациента думать так, как он думает, каким образом вы влияете на мысли этого человека, чувства и так далее. Абсолютно нет необходимости указывать на возникшее у него неверное измышление, поскольку в конечном итоге он распознает его сам. У пациентов замечательная способность видеть свою враждебность или страх. Они знают когда у них возникает бредовая идея, но они забывают, откуда она у них взялась. Нет никакой пользы пытаться их поправлять. Когда пациент осознает, что он действовал под влиянием ложного представления, он отказывается от него сам и немедленно вырабатывает новое. В периоды когда пациент находится вне контакта и начинает новую теорию по поводу лечебной ситуации, будет наблюдаться постепенный переход от туманных признаков дистресса к косвенному контакту. Пациент косвенно показывает, а затем показывает прямо, что он нуждается в вашей помощи. Собственная установка аналитика будет изменяться сходным образом. Изначально он обнаруживает у себя желание вмешаться и облегчить страдания пациента. Позже он сосредотачивается скорее на том, чтобы исследовать почему пациент не предпринимает никакого действия, чтобы ослабить свои страдания. Когда пациент совершает такую прямую попытку, она может иметь форму вопроса о том, есть ли у него какой-то прогресс или правильно ли он функционирует на сессии. Если терапевт отражает этот вопрос, если терапевт спрашивает, прогрессирует ли он и функционирует ли он так, как надо, то пациент часто реагирует удивлением. Он может выразить вам мнение, что вы делаете именно то, что должно быть сделано, или что на самом деле неважно, что вы делаете или чего вы не делаете. Некоторые люди говорили мне, что от меня ничего не нужно, кроме как слушать. Собственно говоря, я даже могу и не слушать, если мне не хочется. Я могу делать все что я хочу при условии, что я провожу время с ними и позволяю им говорить. Я могу читать книгу, писать письмо просто чтобы я был там и позволял им быть там. Однако если многократные попытки добиться контакта отражаются предлагаемым способом, рано или поздно наступит эмоциональная разрядка. Пациент может с гневом сказать вам, что ему не нравится, как вы с ним обращаетесь. Ваш метод ему не помогает и это не то лечение, какое ему нужно. После того как вы присоединитесь к пациенту в этой его идее, нужно исследовать его чувства, что он ничего не добивается. Какова основа этих чувств? Откуда он знает, что они верны или не верны? Иными словами, откуда пациент знает, что аналитик ему не помогает? Откуда он знает, что лечение никуда его не приводит? Как он узнает, если лечение его к чему-то приведет?

У некоторых пациентов есть сильные эмоциональные убеждения в правильности своих впечатлений и ничто, что бы вы ни говорили, их не разубедит. Когда вы пытаетесь продемонстрировать неточность их впечатлений — это вы поддаетесь своему контр-трансферному сопротивлению. Когда аналитик распознает и понимает свое желание поправить восприятие пациента, но не поддается ему, это вряд ли помешает лечению.

Отношение терапевта легко влияет на то, какой материал будет предоставлять шизофреник. Если вы создаете впечатление сильного интереса к сновидениям и активно работаете над тем, чтобы получить ассоциации к ним, пациент может затапливать сновидениями, когда ему хочется доставить вам удовольствие, и удерживать их про себя в других случаях. Одна пациента принесли мне целый вагон сновидений. Она хотела дать мне все свои сновидения, чтобы я мог их читать и изучать. Такие идеи поощрять не следует. Сновидения в первую очередь являются источником информации, а вовсе не особо ценной формой коммуникации. Пациент не будет придавать сновидениям излишнего значения, если вы примите их как просто еще одну форму коммуникации. О чем пациент думал сегодня утром или что сказала жена или подруга пациента, ничуть не менее важно. Иногда я задаю несколько вопросов по поводу описания сновидения для целей прояснения. Сновидения редко интерпретируются кроме как в поздней стадии терапии, когда поле эго и поле объекта ясно дифференцируются у пациента. Если пациент знает, что он это он, а вы отдельный и отличающийся от него человек, в такое время интерпретация сновидений может иметь некоторую ценность.

Общая политика вербального кормления по требованию, когда пациент совершает прямые попытки войти в контакт, отбрасывается в случае необходимости справиться с внезапной и острой вспышкой сопротивления. Обычно способ функционирования, характерный для пациента прежде, чем он вошел в терапию, его хронические и относительно стабильные защиты не требуют срочной проработки. Однако новые симптомы, драматические выбросы деструктивного поведения получают немедленное внимание, и аналитик может вмешаться независимо от попыток пациента вступить в контакт. Например, если пациент, который точно и пунктуально приходил на сессии, начинает появляться с десятиминутным опозданием или не приходит без предупреждения, это явно неприятный признак. Хорошо в таких случаях предложить пациенту позвонить по телефону, если он собирается опоздать больше чем на пятнадцать минут, или если он вообще не придет. Если он в этом случае позвонит, значит он совершает усилия, чтобы сотрудничать. Если он не позвонит и ему позволить продолжать в том же духе, то он недолго с вами останется. Вы не можете ждать, когда пациент запросит контакта, чтобы справиться с такой ситуацией. Любые признаки сопротивления разрушающего терапию, нуждаются в немедленной реакции. Мои пациенты знают, что если они собираются опоздать на пятнадцать минут или больше, когда они не звонят мне, я обычно звоню им. Можно процитировать другой пример. Несколько дней тому назад, новый пациент начал говорить о том как он несчастен и о своих мыслях о самоубийстве. Он не требовал от меня никакого ответа. Однако я мог заметить что он все глубже и глубже уходит в депрессию, и я начал обсуждать с ним его мысли о самоубийстве. Мое отражение его чувств, что он никчемен и его невозможно любить, подействовали на него так, что освободили его от его суицидального настроения.

После приблизительно двух лет терапии многие шизофренические пациенты приходят к выводу - независимо от того, какие у них остались неразрешенные проблемы - что они лечились достаточно. Это трудно для начинающего аналитика. Пациенты могут сказать что они хотят прерваться - что они на самом деле хотят остановиться. Люди, которые демонстрируют тенденцию обрывать лечение, вызывают у меня впечатление, что они были нежеланными детьми. Когда они впервые привязываются к аналитику, они чувствуют, что они на самом деле не хотят с ним работать. Когда они осознают, что их состояние изменилось к лучшему, они реагируют на это улучшение позицией, что они отняли у аналитика много времени и не имеют никакого права отнимать у него время и дальше. Однако если вы скажете им, что они являются желанными, и что они имеют право отнимать у вас время, вы нарушаете нарциссический перенос. Вы не можете сказать им, чтобы они ушли, и вы не можете сказать им, чтобы они остались. Вы можете сказать им, что они еще не здоровы и что им следует продолжать, но это может нанести нарциссическую травму, тем самым укрепляя их решение остановиться. Обычно они могут передумать, если к сопротивлению тому, чтобы оставаться в терапии, каким то способом присоединиться. Я могу дать им понять, что они имеют право прекратить лечение, когда бы им ни захотелось, хотя есть шансы, что они добьются значительного прогресса, если будут продолжать. Это представляется им в качестве выбора. Тогда у них есть некоторое свидетельство, что вы действительно хотите продолжать лечить их. Если вы пытаетесь сказать это открытым текстом они чувствуют что вы пытаетесь вынудить их продолжать потому что у вас есть какая-то задняя мысль, но правильное послание следует передать косвенным образом, при помощи вашего поведения. Тогда пациент знает что вы действительно хотите продолжать благодаря вашему поведению.

Пациент: Ну, вы хотите чтобы я продолжал?

Аналитик: Как вы думаете? Важно то, что вы чувствуете - что вы чувствуете по этому поводу?

Пациент: Вы не хотите, чтобы я продолжал.

Аналитик: Да? И почему же я не хочу?

Пациент: Вы меня ненавидите. Я никчемный человек.

Аналитик: Откуда у вас возникла мысль, что я вас ненавижу, почему я внезапно решил что не хочу с вами больше работать? Что создает у вас такое впечатление?

Когда пациент объясняет, откуда у него возникла такая мысль, вы исследуете это. Если аналитик действует в духе родителя, ясно дает понять что сына, уходящего из дома, с удовольствием примут обратно, если он позже решит вернуться, это сопротивление обычно бывает разрешено. Пациенты которые все-таки прекращают лечение в такое время обычно все-таки связываются с аналитиками так или иначе через несколько недель.

 

Глава 14.

НарциссиЧеский контрперенос.

Хайман Спотниц.

 

            Психоаналитическая литература последней четверти века отражает два эволюционных изменения в рабочем понятии контрпереноса. Одно - это смягчение в целом негативного отношения, которое оно прежде вызывало столь выразительно описанное Флиссом: “Нежелательное и помеха. ... В идеале, таким образом, контрперенос не должен был бы иметь место. Но он появляется. ... Всегда сопротивление, и его всегда следует анализировать” (1953, стр.286). Но оспаривая вездесущности контрпереноса или не отбрасывая его потенциал, как сопротивления теоретические формулировки всех психоаналитических школ в последнее время оказывают этому явлению определенную степень уважения. В таком процессе детоксификации прямое запрещение уступило место задумчивой оценке и конкретным рекомендациям для конструктивного использования контрпереноса.

 

Растущее признание примитивных состояний переноса и ответных контр-трансферных реакций.

            Параллельным изменением, более косвенно содержащимся в литературе начиная с середины столетия, было постепенное таяние исходно монолитных понятий переноса и контрпереноса. То, что одновременно происходило так называемое расширение случаев, когда показан психоанализ, и сообщения о существенно иных состояниях переноса, наблюдаемых у пациентов с наиболее тяжелыми эмоциональными нарушениями никак нельзя назвать совпадением. Существование нарциссического переноса и то, что он означает для терапии шизофреников (Спотниц 1969) и непсихотических пациентов (Кохут 1971), были исследованы во всех отношениях. За формулировками понятия континуума трансферных состояний в спектре от знакомого переноса эдипального типа до психотического переноса последовали характеристики впечатлений от эмоциональной реакции на каждое состояние. Так Кернберг постулировал “континуум контр-трансферных реакций в диапазоне от тех, которые связаны с симптоматическими неврозами на одном конце, до психотических реакций на другом” (1975, стр.54).

            Этот непрекращающийся процесс уточнения улучшает понимание межличностной динамики аналитических отношений, особенно в случаях, которые охватывают эволюцию примитивных трансферных состояний в объектные (эдипального типа) переносы, которые позволяют терапевту оказывать решающее влияние на пациента. В дополнение к их общей диагностической ценности и клиническому применению эти отличия можно полезным образом применять в ходе терапии конкретного случая, чтобы определить, достигается ли прогресс. Более того интеллектуальное понимание континуумов переноса-контрпереноса подготовливает аналитика к тому, чтобы признавать и правильно обращаться с теми значимыми изменениями в его аффективных реакциях, которые обычно сопровождают флюктуации в состоянии переноса у пациента.

 

Теоретический подход: перспективы современного психоанализа.

            В данной главе эти перипетии переноса-контрпереноса рассматриваются в перспективе “современного психоанализа”. Этот термин применяется здесь к конкретной рабочей теории, которая исходно была сформулирована для лечения шизофренических пациентов (Спотниц 1969). Соверменный психоанализ придерживается фрейдовских рамок при узнавании и исследовании являений переноса и сопротивления, но отличается от классического психоанализа тем, что санкционирует обширный спектр интервенций, включая символические, эмоциональные и эго-подкрепляющие коммуникации вместо того, чтобы полностью полагаться на процедуру интерпретаций. Базовая модель техники расширена чтобы отражать технические последствия колеблющихся трансферных состояний. Недавние результаты исследований по роли агрессивных сил в ранней эволюции психики фигурируют в этой рабочей теории, и с такими силами работа проводится в первую очередь.

            Договоренность о контракте отражает ту степень целенаправленного участия, на которую пациент способен на том эмоциональном уровне, на котором он приходит в терапию. Аналитик принимает на себя ответственность за результаты до тех пор, пока пациент не дойдет до той стадии прогресса, что сможет ее разделить, и систематически работать, чтобы прекратить эти отношения в полноправный рабочий альянс.

            Хотя она была сформулирована в первую очередь для пациентов которые недостаточно откликаются на классический подход, теория современного психоанализа, по видимому, развивается в широкую психотерапевтическую науку, применимую ко всем психологически обратимым состояниям.

            В современном психоанализе контрперенос определяется как бессознательные реакции терапевта на трансферные установки и поведение пациента. Из этого понятийного определения исключены те переносы которые могут выработаться у терапевта на пациента как нейтральный объект до того, как пациент установит связь чувств с терапевтом.

 

Субъективный контрперенос, объективный контрперенос и контр-трансферное сопротивление.

            Определяются две группы контр-трансферных реакций: (1) Субъектнивный контрперенос, то есть не типичные чувства-реакции которые могут быть приписаны недостаточно проанализированным паттернам приспособления у терапевта, и которые обычно коренятся в искажениях, созданных процессами памяти; и (2) объективный контрперенос, чувства, которые реальным образом индуцированы переносом пациента, его чувствами и установками.

            Термин “контрперенос” и “контр-трансферное сопротивление” используются как противоположность “переноса” и “трансферного сопротивления”. Таким образом, само рабочее понятие очищено от какого бы то ни было ценностного суждения. Субъективный контрперенос является источником большей части контр-трансферного сопротивления, но признается, что объективный контрперенос может также вызвать антитерапевтические интервенции.

            Важность “вычищения анализом” субъективного контрпереноса поддеркивалось неоднократно. С другой стороны, при том что признается возможность возникновения сопротивления, вытекающего из объективного контрпереноса, начинающего аналитика обучают сохранять его и использовать его как источник терапевтического воздействия, а также для понимания пациента. Рекомендуется чтобы индуцированные чувства... (пропущено) полностью для того, чтобы помочь терапевту максимально усилить свое эмпатическое понимание пациента. Индуцированные чувства сообщаются по выбору согласно конкретным терапевтическим запросам ситуации. Эти чувства-реакции утилизируются для конкретной цели разрешения непосредственно сопротивления пациента. Их терапевтическая сила заключена в воздействии на пациента. Оно как вскоре узнает учащийся является прямо пропорциональной подлинности этих чувств.

 

Нарциссический контрперенос.

            Средоточием данной главы являются феноменология и технические импликации аффективных реакций терапевта на пациента, функционирующего в состоянии нарциссического переноса. Для того, чтобы отличить эти чувства-реакции от чувств-реакций, вызванных пациентом в состоянии объектного (эдипального типа) переноса они классифицируются как “нарциссический контрперенос”.

            Исторически представляет интерес ранний период использования этого термина в строго отрицательном смысле у Ференци и Ранка (1925). Они утвеждают, что “нарциссизм аналитика, по-видимому, пригоден для того, чтобы создать в особенности плодотворный источник ошибок: развитие некоего нарциссического контрпереноса, который провоцирует человека, находящего в анализе, на то, чтобы делать лестные замечания в адрес аналитика и подавлять неприятные замечания о нем” (стр.41). Очевидно это утвеждение относится к переносу аналитика на пациента как на нейтральный объект, или к его субъективным реакциям на трансферные установки пациента, то есть нарциссический контрперенос субъективного типа.

            Но меня здесь интересуют исключительно реалистические аффективные реакции аналитика на пациента в состоянии нарциссического переноса - объективный тип нарциссического контрпереноса. Не формулируя это понятие как таковое, многие авторы в той или иной форме упоминали его или перечисляли его характеристики (например, Бойер 1977, Айген 1977, Джиоваччини 1977, Моделл 1976, Меллер 1976, Серлз 1965).

 

Взаимное действие реакций нарциссического переноса и контрпереноса.

            Примитивные установки, проявляемые пациентом в состоянии нарциссического переноса, предполагают возрождение символических кластеров переживаний во время доэдипального периода. Эти установки могут также рассматриваться как бессознательные попытки пациента раскрыть основные нужды созревания, которые не были удовлетворены первичным объектом во время недифференцированного периода. Кернберг (1976) упоминает активацию “единиц ранних образов Я и объекта и примитивных аффектов, которые их связывают между собой” (стр.400).

            Серьезно нарушенный пациент может выглядеть так, как будто абсолютно не осознает присутствия терапевта и польностью занят собой. Терапевт может затем в основном сосредоточиться на себе и почти полностью перестать осознавать пациента.

            Пациент может переживать терапевта как часть своего Я или кого-то похожего на его Я. Терапевт может чувствовать, что он находится в присутствии родственной души или переживать странное чувство гармонии. Мидоу, работая с молодой женщиной в состоянии “до эго... обнаружила что она переживает те же самые чувства безобъектности” (Спотниц и Мидоу 1986, стр.193).

            Пациент может приписывать свои собственные чувства терапевту или чувства терапевта себе. Когда пациент, например, чувствует усталость, он может думать, что это терапевт устал. В такой ситуации терапевт может осознать у самого себя чувство утомления. Временами, когда терапевт находится в жизнерадостном настроении, у него может возникнуть впечатление, что и пациент находится в сходном состоянии психики.

            Когда пациент с тяжелой депрессией вновь и вновь говорит о том, что он совершит самоубийство, я внезапно переживаю сильный гнев. Я осознаю, что у меня появилось желание покинуть свой кабинет на сегодняшний день или избавиться от этого пациента.

            Шизофренические пациенты на ранних стадиях терапии характерным образом вербализуют чувство пустоты, странности, смятения и безнадежности. Терапевт может после этого почувствовать, что на него навалились чувства беспомощности и безнадежности. В разгаре нарциссического контрпереноса (объективного) он обычно будет колебаться между состоянием занятости собой и тревоги. Бредовые идеи пациента и другие виды психотической продукции могут пугать терапевта, и он может обнаружить у себя желание “транквиллизировать”  пациента. Терапевт склонен чувствовать, что он уходит все дальше и дальше от пациента.

            Например, много лет назад я лечил женщину психотика, которая сказала мне: “Я говорю с вами один час в неделю в этом кабинете, а всю остальную неделю у себя в голове”. Я пытался понять тот вздор, который она говорила на протяжении первого года об этих отношениях, и прилагал большие усилия, чтобы с ней побеседовать, но чувствовал, что я полностью от нее отстраняюсь. 

Я приписал этот эмоциональный уход каким-то проблемам у меня самого, но последующий анализ помог мне осознать, что это состояние у меня вызывает пациентка.

В общем, короче, аналитик использует много сознательных и бессознательных механизмов, для того, чтобы не переживать и не находиться под контролем реалистически индуцированных чувств. Однако пока не будет полностью понята проблема пациента, “истинный объективный контрперенос” (Винникотт 1949) может вызывать контр-трансферные сопротивления.

 

Клинический пример.

Контр-трансферное сопротивление, происходящее из нарциссического контрпереноса объективного типа, описывается ниже на клиническом материале, взятом из двух случаев. В первом быстрое распознование и разрешение такого сопротивления способствовало продвижению терапии пограничного пациента. Второй случай иллюстрирует, как сопротивление нарциссического контрпереноса привело к временным регрессиям у шизофренического пациента.

 

Случай миссис С.1

Интересная и привлекательная женщина под сорок, миссис С. высказывала страхи, что она распадается на части, и паранойяльные идеи, когда пришла ко мне на лечение. В ее личности присутствовал сильный элемент депрессии; несколько раз она думала о самоубийстве.

Жена юриста и мать двух девочек подростков, она была редактором детских книг в хорошо известном издательстве. Своего мужа она описывала как чересчур властного, склонного к насилию человека, который вынуждал ее повиноваться своим сексуальным требованиям. Ссоры по поводу воспитания их дочерей и по финансовым вопросам были еще одной причиной конфликта. Она чувствовала, что ее брак ее уничтожает.

Она была единственным ребенком, и в качестве основного события своего детства приводила описание постоянной битвы со своей доминирующей матерью. В исходном интервью она едва упомянула отца, человека, занимавшего в доме подчиненное положение на вторых ролях. Периоды уходов в себя, чередующиеся с периодами, когда она чувствовала себя здоровой и способной к действию, отмечали ее годы в колледже. Она выразила отчаянную нужду понять свои текущие трудности и конфликт своих чувств по поводу оформления развода с мужем. По ее ощущениям, если принять решение по поводу того, как разрешить эти проблемы, это даст ей возможность чего-то добиться для себя. Она говорила: “Моя основная забота сейчас — это как мне выжить”.

На протяжении первых двух лет терапии миссис С общалась со мной в первую очередь как с такой частью ее психики, которая “оказывает влияние”. При обсуждении этого периода вырабатывающегося нарциссического переноса позже она сказала: “Границы моего эго постоянно колебались. Иногда вы были частью моего эго, иногда вне его”. Часто она говорила, что она знает совершенно точно, что у меня на уме. Хотя она обычно ошибалась на эту тему на ранней стадии наших отношений, позже бывали моменты, когда она очень точно описывала мои чувства и мысли на тот момент.

В течение нескольких месяцев миссис С была полностью погружена в то, что она думала и говорила. Она не прерывала свои размышления, чтобы задавать вопросы или добиваться комментариев. По мере того как она продолжала говорить, не проявляя никакого интереса к моему присутствию, я начинал погружаться в себя, задремывать и осознавал, что мои мысли ушли в сторону. Я с неудовольствием принимал состояние скуки, которое часто на меня накатывало.

Для того, чтобы облегчить ее страдания и снять опасность деструктивного отыгрывания, я задавал ей четыре или пять вопросов о фактах в каждой сессии по вопросам, интересным для нас обоих. Она переживала эти короткие случаи вербального кормления как попытки оказывать на нее влияние. Поскольку все, что бы я ни сказал, интерпретировалось враждебным образом, я испытывал давление, заставляющее меня сохранять молчание. Временами я чувствовал себя полностью выключенным.

Ее инсинуации, что я пытаюсь оказать на нее влияние, чтобы она осталась со своим мужем, были мне неприятны, поскольку я вполне уважал ее желание принять собственное решение. Туманные намеки, что я своими ходами приведу ее к примирению, вызывали сильное желание начать доказывать ей, как она не права.

Вы как моя доэдипальная мама; вы либо пичкаете меня едой, которая мне не нужна, либо морите меня голодом. Эта доминирующая тема нарциссического переноса сообщалась различными способами. Например: Вы пытаетесь мною манипулировать и контролировать меня. Вы не говорите мне то, что я хочу услышать. Вы не разговариваете, потому что я вам не нравлюсь. У вас враждебные желания по поводу меня. Вы обращаетесь со мной, как со своей пленницей.

Молчаливый анализ ее защитных реакций на мои редкие интервенции заставил меня осознать, что она индуцирует у меня желание оказать на нее давление, чтобы она приняла мои идеи. Узнавание и понимание этого нарциссического контр-трансферного сопротивления проходило значительно легче благодаря материалу сновидений, которые она приносила.

В самом начале наших отношений она рассказывала о сновидениях, в которых на нее набрасываются и затем душат или насилуют. На протяжении многих лет она видела сны о таких и прочих пугающих ситуациях. Особую важность она приписывала этим сновидениям из-за того, что они возвращались часто. Она среагировала на мой интерес к этим сновидениям тем, что начала чаще рассказывать сны.

Изменения в ее сознательных установках и клинических симптомах шли параллельно изменениям в характере ее сновидений. Например ослабление ее страхов, что в этих взаимоотношениях ее одолеют, смыкалось со сновидениями, в которых ей удалось себя защитить. В конечном итоге, когда она стала переживать меня как сотрудничающий с ней объект, ей стали сниться не угрожающие встречи. Таким образом сновидения миссис С служили барометром ее прогресса в терапевтических отношениях и в ее жизни.

Ранние сновидения, указывающие на бессознательное желание, чтобы кто-то доминировал над ней, показали ясно, что действовать в соответствии со своими порывами оказать давление на миссис С было бы антитерапевтично. Склонность это сделать была разрешена тем, что я позволил ей руководить мною.

Такой подход был применен и в тот момент, когда она обвиняла меня в том, что я пытаюсь на нее влиять, чтобы она сделала то, что я считаю для нее лучшим. Я ответил “Я в эту игру не играю. Я не буду навязывать вам свою волю никаким образом. Я буду говорить с вами, только когда вы хотите, чтобы я говорил, и сообщать вам только то, что хотите знать” (кормление по требованию).

Эта парадигма, которая быстро разрешила контр-трансферное сопротивление, вызвала также одну из самых крупных битв в анализе. Когда я реагировал на ее приглашение говорить, она жаловалась, что я пытаюсь влиять на нее; когда она не приглашала меня, она жаловалась, что мое молчание заставляет ее чувствовать себя несчастной.

Эти два паттерна нарциссического трансферного сопротивления были разрешены тем, что ей было продемонстрировано, что она может добиться, чтобы я говорил, когда и как ей будет угодно. Выйдя из обоих паттернов она начала соотноситься со мной как с отдельным человеком. Позже идея контролировать меня стала ей так же неприятна, как идея чтобы контролировали ее. Она начала жаждать отношений взаимного сотрудничества. Она не будет пытаться контролировать меня, а я не буду пытаться контролировать ее. В таком партнерстве она хотела, чтобы я сотрудничал с ней спонтанно - заговаривал, когда мне захочется и говорил, то, что мне захочется.

В самом начале терапии я часто был сильно занят тем, чтобы идентифицировать и прояснить индуцированные чувства, и решения, как реагировать на них, обычно требовали длительного продумывания. В противоположность ускользающему характеру нарциссического контрпереноса, мои аффективные реакции на миссис С после того, как нарциссический перенос преобразовался в объектный перенос, возникали как непосредственная данность. Я начал значительно лучше осознавать эмоциональный взаимообмен и реагировал на него быстрее.

 

Случай господина М.

В начале старшего курса, после нервного срыва, вызванного несчастной любовной историей с соученицей, господин М отчислился из художественной школы по рекомендации институтского психолога. В то время ему был двадцать один год. Он был единственным ребенком разведенных родителей. Его мать, секретарь юриста и художница любительница, чьи картины выставлялись в местном музее, была холодной и ведущей отшельническую жизнь женщиной с семейной историей тяжелых психических заболеваний. Она не баловала своего младенца и не брала его из кроватки, когда он плакал (соседи, живущие этажом ниже этой семьи, рассказывали, что часто слышали, как он сам укачивает себя в колыбельке, пока не заснет). Она находила, что отец и родители отца портят ребенка тем, что демонстрируют значительную привязанность к нему.

Отец, работавший коммивояжером, часто уезжал из дома во время детских лет ребенка и на протяжении второй мировой войны, и маленький мальчик видел его редко. Когда отец вернулся домой с военной службы в Европе, мать потребовала развода. Несколько лет спустя у нее начался открытый психоз, и в конечном итоге она была направлена в государственную больницу, где много лет уже провела ее сестра. Мальчик, которому тогда было одиннадцать лет, был передан на воспитание отцу, тот незадолго до этого вновь женился и переехал в Нью-Йорк.

После этого и до тех пор, пока он не окончил школу, юноша жил со своим отцом и со второй женой отца. Интересный и привлекательный, он в подростковые годы казался хорошо приспособленным к жизни и был популярен среди одноклассников. С поощрения учителя рисования в их школе он решил учиться на художника.

Он усердно работал в художественной школе, не прерываясь на каникулы во все те три года, что там находился. Необходимость прервать учебу была для него сокрушительным ударом.

Психиатр, к которому он обратился по возвращении домой, обнаружил, что он ушел в себя и находится в депрессии. Ему было сказано, что он страдает от последствий тяжелой эмоциональной депривации в раннем детстве. Во время консультации он высказал сильное желание продолжить свою учебу в местной художественной школе. Его отец, теперь успешный менеджер по торговле, согласился финансировать любое лечение, которое юноше нужно, и продолжать поддерживать его, пока он не окажется полностью способным поддерживать себя сам.

Первым терапевтом господина М была женщина-психолог, которая успешно работала со многими тяжело нарушенными детьми и подростками. У него выработались с ней отношения сотрудничества, в ходе которых он проработал многие свои проблемы с матерью. Его тенденциям нападать на самого себя было уделено много внимания, но они не были разрешены. Тем не менее по всей видимости у него наступило улучшение. Он закончил художественную школу и стал работать на магистерскую степень. Терапевт была под большим впечатлением его решимости добиться самостоятельности как только возможно быстро. С ее поощрением он переехал из родительского дома в собственную студию, нашел себе работу как преподаватель рисования в частной школе и несколько различных заработков в качестве иллюстратора детских книг. Казалось, все у господина М шло хорошо, когда вдруг наступил коллапс за день до того, как он должен был открывать выставку работ, сделанных учениками его класса на протяжении школьного года. Отмена его учительского контракта вызвала психотический эпизод. Охваченный суицидными и убийственными импульсами и слуховыми галлюцинациями, он был не способен делать какую бы то ни было работу. Он писал самому себе множество записок, основными доминировавшими темами которых было “Старайся больше” и “Ты — не твоя мать”. Он был помещен в государственную больницу. После выписки через семь месяцев он вернулся на терапию к тому же самому терапевту. Позднейшие события обнаружили серьезную ошибку в его терапии; она давала ему много интерпретаций, которые он, по-видимому, переживал как формы нападения. Ключом его проблемы, с ее точки зрения, была его тенденция постоянно вынуждать себя работать больше.

Примерно года полтора спустя, когда он сделал некоторые усилия для того, чтобы общаться с другими людьми, он влюбился в девушку, которую встретил на танцах, и объявил о своем намерении на ней жениться; но девушка, испуганная его очень странным поведением, прервала отношения. Последовал еще один психотический эпизод, и он провел следующий год в еще одной психиатрической больнице.

После того как он был выписан из второй больницы, психиатр, с которым он консультировался, сказал господину М, что он потерпел неудачу с первым терапевтом, потому что она не распознала природу его проблемы. Господин М затем вновь начал терапию с другим терапевтом, мужчиной, который по-видимому использовал более директивный подход, чем первый терапевт. Второму терапевту господин М нравился, и он хотел ему помочь. Но каждый раз. когда пациент оказывался на грани значимого прогресса своей карьеры, он вновь распадался на части. Он сформировал паттерн возвращения в психбольницу, пока не сможет вновь работать. Через несколько недель он возвращался на частную терапию с еще большей решимостью разрешить свои проблемы. На протяжении периода этих четырех лет было много кратковременных госпитализаций.

Когда мистер М начал свою терапию со мной, ему было около тридцати пяти лет. В самом начале он произвел на меня впечатление индивидуума с сильной потребностью чего-то достигнуть. Он говорил о своем желании создать себе имя, жениться и завести детей. Если бы я ему помог, сказал он, он готов принять свою сегодняшнюю ситуацию зависимости и сотрудничать так хорошо, как только сможет. Я почувствовал, что достичь результатов в этом случае будет достойной задачей. Меня также интересовало, как установить, почему он потерпел неудачу со своими прежними терапевтами. Тем не менее конкретная природа терапевтической проблемы в течение некоторого времени от меня ускользала. Поскольку его нервные срывы совпадали с надвигающимся улучшением в его жизненной ситуации, я склонен был работать на базе теории, что речь идет о неспособности вытерпеть успех. Тем временен к моему огромному огорчению у него произошли еще два психотических эпизода, сопровождавшиеся краткой госпитализацией.

Мистер М был человеком, которого было нелегко понять. Он не описывал никаких сновидений и удерживал про себя важную информацию. Он был склонен вербализовать то, что, как ему казалось, я хотел бы слышать.

Он как правило был погружен в чувство беспомощности и безнадежности. Раз за разом он винил себя за то, что не может ничего добиться. Он показывал очень мало осознания того, что я присутствую при этом. Временами он устанавливал со мной контакт, спрашивая, как я думаю, есть ли для него хоть какая-то надежда и тому подобные вопросы.

В ответ я как правило чувствовал, что ухожу в себя и теряю интерес. Когда он был полностью погружен в себя и игнорировал мое присутствие, я был не склонен обращать внимание на его повторяющиеся сообщения. В качестве реакции на эти чувства я переживал потребность встряхнуть его и помочь ему разогнаться.

В конечном итоге стало ясно, что действовать на основании этих побуждений будет контр-трансферным сопротивлением, которое много раз приводило этот случай к патовой ситуации. Иными словами, то, что каждый раз срывало господина М в психотические эпизоды, была не неспособность терпеть успех, а поощрение достичь тех целей, которые он для себя сформулировал. Для него поощрение оказывалось нестерпимым давлением добиться достижений. Затем вместо того, чтобы винить терапевта за то, что тот его поощряет, он нападал на самого себя. Фрустрация-агрессия, обращенная вовнутрь, и вызывала регрессию.

Хотя награды за успех казались ему привлекательными, его поведение показывало, что на самом деле он не хочет совершать усилия, чтобы их достичь. Бессознательное послание, которое так долго оставалось невидимым за его обманчивыми коммуникациями, в конце концов дошло до меня: я младенец, я не хочу ничего делать.

Его гнев на себя за то, что он не хочет работать усугублялся тем поощрением, которое он получал. Он не только ненавидел работать, но он еще и ненавидел себя за то, что он не хочет работать. И он способен был с замечательной легкостью убегать от невыносимой ситуации в психоз.

Два коротких ухода в психоз после того, как он получил поощрение от меня добиться своих достижений, были достаточным ключом, показывающим контр-трансферное сопротивление. Эти регрессии показывали, что я, подобно его первым двум терапевтам, оказался втянут в то, чтобы действовать на основании индуцированных им чувств.

Это понимание диктовало радикальное изменение стратегии. На данной стадии отношений, когда мистер М нападает на себя за то, что он ничего не достиг, он не получает никакого подкрепления этой позиции. Он получает обучение той мысли, что его нервный срыв последовал из-за того, что он переживает слишком большой стресс, и что ему нужен длительный период, для того, чтобы оправиться. Забудьте о том, чтобы работать, говорят ему, просто не напрягайтесь, пусть вас поддерживает отец. Живите на всем готовом. Побудьте младенчиком.

Значительно легче сказать шизофреническому пациенту, что он вам нравится, и что вы хотите помочь ему стать здоровым, чем говорить ему, чтобы он жил, как овощ. Вторая позиция на самом деле вызывает достаточный страх, когда ее принимаешь, и у меня было очень сильное сопротивление тому, чтобы ее принять. Делая сообщение бессознательному эго, так чтобы оно почувствовало, что его понимают (любят), приходится пытаться свести к минимуму нарциссический вред, наносимый сознательному эго.

Господин М больше не обязан доставлять мне удовольствие, чтобы я думал, что он действительно хочет работать. В ответ на негативное присоединение к его мощному трансферному сопротивлению, вместо того, чтобы ненавидеть себя за то, что он не хочет ничего достичь, он теперь ненавидит меня за то, что я никуда его не направляю, и впервые с тех пор как он начал проходить терапию он сдвинулся с того, чтобы приписывать отсутствие прогресса своим собственным недостаткам, к тому чтобы обвинять за них меня.

В терапии пациента с такой структурой личности, как у господина М, этот сдвиг является признаком движения вперед. Он указывает на то, что произошли два взаимосвязанных изменения: Его тенденция интернализовать агрессивные импульсы таким образом, чтобы травмировать эго, слабеет, и он формирует паттерн нападения на объект. Установление этого паттерна даст ему возможность делать выбор между тем, нападать ли на себя или на кого то другого, в зависимости от ситуации. Это выбор, который прежде он был неспособен сделать.

Символическое “проигрывание” доэдипальных отношений господина М с его матерью, в которых он чувствовал себя ответственным за то, что ей трудно его воспитывать, мобилизовали его тенденции к самонападению. Они были сильным источником нарциссического трансферного сопротивления. В процессе работы с ним - конкретно, чтобы отвлечь агрессивные импульсы от его эго и помочь ему разряжать их словами - я предложил себя в качестве мишени для словесной враждебности (Спотниц 1969) (не наказывающее принятие критики пациента рассматривается некоторыми терапевтами как стратегия для того, чтобы модифицировать чересчур жесткое супер-эго; обычно оно такой цели достигает). Этот грозный паттерн трансферного сопротивления также находится сейчас в процессе разрешения, и господин М переходит в состояние объектного переноса.

 

Дискуссия

Нарциссический перенос отражает стадию развития, в которой границы между эго и объектом в психике пациента являются не четкими. Впечатление, которое это производит на эго аналитика, также является нечетким, и ему часто трудно определить свое непосредственное влияние на пациента. Чем более сопротивляющимся является пациент тому, чтобы сообщать, что он на самом деле думает и чувствует, тем легче для аналитика запутаться в тумане скуки, сонливости, мрачности и тому подобного и приписать свой недостаток понимания тому, что в нем самом является белыми пятнами. Он не понимает, что пациенту удалось его запутать.

Успешный анализ и разрешение такого объективного типа нарциссического контр-трансферного сопротивления является ключом к эффективной терапии доэдипального пациента.

Обычно признается, что нарциссический перенос охватывает различные степени нечеткости границ эго. Противоположное явление также имеет градации и качество, как это показано в двух представленных выше случаях. Это становится ясным, если сравнить взаимовлияние между нарциссическим переносом и нарциссическим контрпереносом в случае миссис С с тем же в случае господина М.

С миссис С, пограничной пациенткой, было относительно легко работать. Степень разделения между эго и объектом в ее психике была четче, несмотря на ее состояние трансферного колебания. Она больше сообщала и более прямо нападала на объект переноса. Ее ранние сновидения, в которых на нее набрасываются и одерживают верх, обратили мое внимание на присутствие нарциссического контр-трансферного сопротивления, как я уже указывал, и позже изменения в характере сновидений показывали мне, в нужном ли направлении движется терапевт. Чувства, индуцированные миссис С, способствовали тому, чтобы я распознал терапевтическую проблему, и руководили моими интервенциями.

Господин М действовал на примитивном уровне нарциссического переноса. Он был значительно более трудным человеком для анализа. Его материал был беден, и, как я утверждал выше, он не сообщал о сновидениях. Демонстрируя установки жертвования своим эго, характерно наблюдаемой у шизофренических пациентов, он был обычно пассивен и действовал косвенно в своих упреках. Единственным указанием на его непосредственное эмоциональное состояние была степень регрессии, продемонстрированная в его поведении. Когда он поддерживал статус кво или прогрессировал, я предполагал, что я веду терапию правильно. Присутствие нарциссического контр-трансферного сопротивления ускользало от моего внимания, пока не вызвало два психотических эпизода.

Пересматривая ситуацию, я осознал свою склонность высказывать одобрение тому или иному грандиозному плану, который он выкладывал, как ему построить свою карьеру. Его установка, что он способен добиться всего, к чему бы он ни приложил усилия, при наличии моей поддержки и поощрения, обманули меня. Краткое выражение одобрения - например “прекрасная мысль” - казалась уместным, когда он обдумывал выставку своих рисунков или участие в национальном конкурсе на престижные стипендии художникам. Но вместо того, чтобы переживать это как поддержку, такие замечания оказывались для него невыносимым давлением, чтобы он реализовал свои честолюбивые замыслы. На тот период терапевтическим откликом для мистера М было бы либо сохранять молчание, либо относиться нейтрально, что заставило бы его обдумать, насколько он способен добиться успеха в этом проекте. Таким образом мне в конечном итоге стало ясно, что вместо того, чтобы тщательно анализировать ситуацию, я проводил интервенции, гармонирующие с его ожиданиями. Деструктивное воздействие этих интервенций заставило меня осознать, что я действовал в состоянии нарциссического контр-трансферного сопротивления.

В общем и целом при работе с шизофреническим пациентом трудно определить присутствие контр-трансферного сопротивления, потому что они индуцируют у аналитика чувства, которые он склонен идентифицировать со своими собственными. Появляется склонность работать методом проб и ошибок в этих долгосрочных случаях, пока трансферное сопротивление пациента не будет полностью понято.

Общая позиция, что шизофрения является неизлечимой, почти неизменно является выражением нарциссического контр-трансферного сопротивления. Пациент чувствует, что он неизлечим, и он индуцирует это чувство у аналитика. Если аналитик принимает такое чувство как свое собственное и действует на его основе, то терапия терпит неудачу. Если, с другой стороны, он осознает источник этого чувства, и кроме того осознает свои аффективные реакции на него, конструктивное использование этих противоположных чувств драматически улучшает прогнозы пациента.

 

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ КОНТР-ТРАНСФЕРНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ[1].

Действия, вызванные контр-трансферным сопротивлением, возникают в нескольких основных субъективных эмоциональных созвездиях, которые терапевты приносят в свои группы.

 

Потребность в счастливой семье.

Выражение внутригрупповой враждебности, напряжения и дисгармонии часто являются необходимой прелюдией к тому, чтобы группа достигла интегрированного и сотрудничающего функционирования. Однако некоторые терапевты имеют потребность в том, чтобы их группа предлагала счастливый семейный сеттинг, в котором доминируют позитивные чувства и взаимная готовность помочь. В этих группах могут преобладать утонченные выражения чувства обиды, соперничества, враждебности или гнева. Такого можно достичь путем избегания, отвлечения, медиации, юмора и уговоров.

Во время седьмой сессии в группе взрослых в некоторых начальных стычках начала проявляться война полов. Когда женщина в группе яростно обвинила другого члена группы в том, что он ведет себя грубо и бесчувственно, терапевт поспешно указал женщине, высказавшей обвинение, что она смещает на члена группы тот гнев, который она чувствовала по отношению к своему мужу. Эта интервенция фактически воспрепятствовала двум членам группы проработать негативные чувства, возникшие между ними, заблокировала для женщины возможность эмоционального инсайта в свои отношения с мужем и послужила предупреждением группе, что гнев нежелателен. Другой терапевт, столкнувшись с тлеющей ситуацией между соперничающими членами группы, вместо этого обратился к третьему члену группы, задавая вопрос о событии в ее жизни вне группы (дефлектировал, т.е. отвел).

 

Потребность быть любимым и реакции на агрессию и враждебность.

Многие терапевты признают тот принцип, что групповая терапия предлагает сеттинг, при котором все чувства могут быть выражены путем вербализации. Однако оказавшись реально перед лицом своих групп некоторые терапевты предпочитают приязнь, восхищение, тепло и уважение. Когда проявляется трансферная ненависть членов группы (как это неизбежно должно случиться), эти терапевты чувствуют, что их ранят обвинения, что они не помогают или не понимают, или что они проявляют предпочтение к другим сиблингам в групповой семье.

Терапевты могут испытывать нарциссическую озабоченность своими задетыми чувствами. В этом случае терапевт весьма склонен к действиям в результате контр-трансферного сопротивления, которое может проявляться любым из следующих способов: избегание агрессии, контратака при помощи враждебной интерпретации, попытки задействовать других членов группы как союзников в подавлении или отражении нападающего, исключение нападающего из группы или скрытые попытки заставить нападающего уйти.

Одни терапевт, который регулярно связывался с отсутствующими членами группы, забыл позвонить члену группы, склонному к критике, который пропустил две сессии подряд. Другой терапевт, столкнувшись со вспышкой жалоб и несколькими угрозами ухода, заявил, что никому не следует уходить, пока они не обсудят такое решение на протяжении одной сессии. Фактически он одобрил это отыгрывание.

Желание избежать враждебности, особенно когда она исходит от группы в целом, может служить объяснением тому, почему большое количество групповых терапевтов предпочитают работать с отдельными членами группы поодиночке, вместо того чтобы способствовать выражению негативного переноса и сопротивления всей группы в целом. Если терапевт не испытывает острой потребности, чтобы его любили и ценили, то он свободен объективно исследовать, почему члены группы чувствуют, что они не получают помощи. Он способен похвалить критикана за его честность и способен насладиться чувством компетентности, когда члены группы способны выразить весь спектр человеческих чувств по отношению к нему.

 

Реакции на конкуренцию и противостояние.

Когда у терапевта появляется потребность утвердить свой авторитет и контроль, это может серьезно мешать достижению связной группы своего потенциала расти и достигать зрелости. Терапевтам может оказаться трудно разделить с группой ответственность за поведение ее членов. Если один член группы или подгруппа отказывают в сотрудничестве, они не способны спросить: “Почему вы позволяете все это?”

 

Миссис Р, член новообразовавшейся группы матерей, принимала очень активную роль, задавая вопросы другим членам, предлагая советы и интерпретации и направляя поток дискуссии. В заметках для своего супервизора терапевт написал: “Меня очень беспокоит миссис Р и как с ней справиться. Я чувствую себя беспомощным и не могу ничего сделать с ее конкурированием с остальными членами группы, в особенности со мной. Я оказался втянутым в борьбу за власть с ней - и я вынужден отступить”.

На следующей групповой сессии миссис Р пришла первой и начала говорить о появившемся у нее интересе к тому, чтобы пройти обучение на социального работника, в надежде в конечном итоге завести собственную практику. Она спросила терапевта, как обучался он и какие необходимы дипломы. Терапевт резко сменил тему, спросив о брачных проблемах миссис Р.

Ощущающий угрозу для себя терапевт тем самым сказал миссис Р следующее: “Я не хочу слышать о том, что вы хотели бы стать не хуже меня; я хочу слышать только о ваших проблемах (недостатках)”.

Потребность миссис Р показать себя адекватной в группе была легко разрешена, когда терапевт присоединился к ней в этом желании. В течение нескольких сессий терапевт спрашивал мнения миссис Р, как помочь другим членам группы и в каком направлении должна идти дискуссия в группе. Она была очень довольна и какое-то время отвечала конструктивными предложениями, а затем спросила терапевта “Что это я тут делаю вашу работу? Мне своими проблемами надо заниматься”.

Молодой терапевт столкнулся с очень агрессивным, интересным и чувствительным новым членом группы, которая демонстрировала потребность быстро отвечать на любые вопросы, которые другие члены группы задавали терапевту. Не сумев проконтролировать свое чувство обиды, терапевт начал саркастически называть ее Доктор. Сочетание отсутствия опыта и его собственных неразрешенных проблем соперничества мешали терапевту использовать свои индуцированные чувства для того, чтобы понять собственное полное соперничества детство пациентки, и не позволило ему исследовать ее потребность конкурировать и позволить группе справиться с ее поведением.

 

Терапевтический пыл.

Одним из сильнейших источников контр-трансферного сопротивления является сильнейшее желание терапевта, чтобы его пациенты улучшались, чтобы у них был прогресс и чтобы они достигли исцеления. Если действовать на основании этого, то это приводит к ситуации, когда терапевт кидается исцелять, прежде чем пациент готов быть более зрелым, ответственным, компетентным, взрослым и удовлетворенным. Открытые и скрытые требования к пациентам добиваться достижений и зрелого функционирования, которые предъявляются без учета их эмоционального возраста и уровня развития на данный момент, могут иметь крайне отрицательный терапевтический эффект, индуцируя регрессию и использование более патологических защит. Для одного пациента требование достижений может означать что его раньше времени вышвырнули из люльки; другой может переживать это требование как второе издание чересчур бурного приучения к горшку. Когда пациенты стремятся выполнить те требования изменения и роста, которые предъявляют им терапевт и другие члены группы, хватаясь за жизненные задачи и сепарации, которые находятся за пределами имеющихся у них эго-ресурсов, может наступить серьезная регрессия.

Одна группа по настоянию своего терапевта мобилизовалась, чтобы помочь одной из членов группы преодолеть давнюю зависимость от больших доз транквиллизаторов. Целые сессии были посвящены этой проблеме, и все уговаривали Бет воздерживаться. Любое самое слабое снижение количества принятых ею лекарств принималось аплодисментами, похвалами и дальнейшими поощрениями продолжать со своим улучшением. Члены группы приходили к Бет домой, чтобы следить за ее прогрессом. Вначале Бет купалась в непривычном внимании и выражала чувства глубокой благодарности за их беззаветные усилия в ее адрес. Терапевт, который вначале поднял перед группой в качестве проблемы серьезность зависимости Бет, получил огромное удовлетворение от того какую преданность группа демонстрирует одному из своих членов.

Однако по мере того как группа продолжала свое давление на Бет, чтобы она справилась со своей зависимостью от лекарств, она начала становиться менее открытой. Она начала приходить на сессии с опозданием, проявлять признаки депрессии и намекнула на присутствие мыслей о самоубийстве. В дополнение к этому некоторые другие члены группы начали на сессиях уходить в себя, а другие стали жаловаться на то, что у них развились те или иные соматические симптомы. Обеспокоенный таким ходом событий терапевт сделал о группе доклад на семинаре по групповой терапии.

Там было решено, что развивается кризисная ситуация. Зависимость Бет от лекарств была защитой от лежащего в основе психотического процесса, и все давление на Бет, чтобы она улучшилась, и на группу - чтобы та помогла ей улучшиться - необходимо было немедленно прекратить.

На следующей сессии терапевт спросил членов группы и Бет, какие чувства у них вызывает эта сосредоточенность на ней в последнее время. Исследование высвободило значительное количество подавленных чувств. Члены группы рассказывали о том, что чувствовали себя обокраденными в своей законной части времени и внимания группы и обиженными, что терапевт явно считал проблемы Бет наиболее приоритетными. Все признали, что у них нарастает враждебность в адрес терапевта и в адрес Бет. Бет объяснила, что после первой вспышки удовольствия из-за интереса группы к ней, она начала чувствовать все усиливающееся отчаяние по поводу того, что не может соответствовать ожиданиям группы. В то же самое время ее тревога, как бы не показаться неблагодарной за заботу группы, не позволяла ей выразить свое чувство затравленности.

 

Идентификация с членами группы.

В этой категории контр-трансферного сопротивления терапевт не способен отделить себя эмоционально от пациента с которым он идентифицировался. Он не свободен использовать свои собственные индуцированные чувства и реакции на пациента, поскольку они точно такие же, как реакции пациента. Если член группы, с которым терапевт идентифицируется, жалуется, что ему не помогают или его не понимают, то терапевт склонен полагать, что член группы имеет основания для своей жалобы, и это эмоциональное согласие может эффективно блокировать агрессию члена группы в адрес терапевта.

Особые формы контрпереноса могут работать в связи с вопросом, направлять или не направлять пациентов в группы. Пациенты, которые вызывают фрустрацию, чувство поражения, которые нападают, которые непродуктивны или скучны, могут быть направлены в группы на основе интенсивных негативных чувств, которые они индуцируют у своих терапевтов. Перевод пациента в группу может в некоторых случаях быть эквивалентом того, как нежеланного ребенка, доставляющего неприятности, отсылают в интернат. Время прихода пациента в группу может быть продиктовано либо субъективными, либо индуцированными контр-трансферными факторами. Один терапевт, которого в его собственном детстве раньше времени поставили перед жестким требованием вести себя как взрослый, проигрывал паттерн перевода пациентов в группу задолго до того, как они были к этому готовы.

Обратной стороной контр-трансферного направления в группу является контр-трансферное не направление. Целый ряд факторов может участвовать в том, что терапевт не использует групповую терапию для своих пациентов. Среди них недостаток понимания терапевтической динамики группы; собственные неразрешенные желания терапевта сохранять близость с одним из своих родителей; чувства и воспоминания, связанные с болезненным групповым опытом, приобретенным в группе собственной семьи. Некоторые терапевты могут с тревогой рассматривать перспективу предъявления своих терапевтических усилий другим тем, что направляют пациента в группу.

Контрперенос, изначально рассматривавшийся в негативных терминах как фактор, который мешает, и который следует убрать, теперь приобрел значительно более позитивную ауру; он признается не только как неизбежный компонент лечения, но и как компонент желательный. При таком более доброкачественном отношении у терапевтов больше не возникает ощущения, что они не имеют права на свои чувства любви или ненависти по отношению к собственным пациентам, и они могут радоваться им и использовать их для того, чтобы добиться большего понимания.

Сопротивление было представлено во многих формах и видах, которые оно принимает в групповой ситуации. Сопротивления в диапазоне от безвредных и благожелательных до угрожающе деструктивных по отношению к группе были определены и проиллюстрированы на уровне индивидуального члена подгруппы и группы в целом. Эти идентифицированные сопротивления сопровождались подходами и техниками для их разрешения. Сопротивление является неизбежным и вездесущим измерением терапевтической ситуации, которая служит в качестве жизненно важного, хотя и примитивного и косвенного послания о жизненной истории пациента и о его паттернах приспособления к семейной жизни. Именно при разрешении таких сопротивлений члены группы достигают более высоких уровней зрелости. Следует надеяться, что у читателя появится обостренная чуткость к принципам, которые возникают при формировании групп, к отбору на базе эмоционального возраста пациента и его способности противостоять стрессу членства в группе, к присутствию открытых и скрытых проявлений сопротивления и к мощному подводному течению контр-трансферного чувства, которое группы так прекрасно умеют вызывать. В этих рамках терапевт может помочь освободить группу людей от тирании паттернов бессознательных импульсов, которые они не могут понять.

 

АнаклитиЧеский контрперенос1

Эвелин Дж. Лигнер

 

Эта работа будет попыткой прояснить понятие позитивного анаклитического контрпереноса, который наблюдался клинически, был определен и назван Спотницем в его лечении пациентов, чьи коммуникации оставались повторяющимися несмотря на то, что они прошли долгосрочный анализ.

Давайте начнем со слова анаклитический, которое большинству из нас было знакомо по его использованию в термине анаклитическая депрессия, характеризующая то болезненное состояние младенца, которое возникает, когда происходит слишком ранняя сепарация младенца от матери. Это слово происходит от греческого “анаклитос”. Фрейд в 1914 году использует термин anlehungstypus в контексте выбора брачного партнера. Термин означает просто “прислоняющийся тип”. В переводе работ Фрейда на английский это слово было переведено как “анаклитический”. Либидо, писал Фрейд, следует по пути нарциссических потребностей и закрепляет себя за объектами, которые обеспечивают удовлетворение этих потребностей. Он назвал этот выбор анаклитическим типом, который он отличал от нарциссического выбора, где партнер выбирается таким, чтобы он был как можно более похож на собственное Я.

В современном психоанализе “анаклитический” считается синонимом прилагательного “зависимый”.  Таким образом все нарциссические неврозы и доэдипальные расстройства, включая различные виды шизофрении, имеют свой патологический источник в стадии детства, когда в отношении роста и питания дети полностью зависят от предгенитальных объектов любви, на которые направлено все их либидо. В ходе лечения неудовлетворенные нужды и сопутствующая им фрустрация-агрессия, которые ведут к нарциссическим защитам в детстве, вновь активируются в нарциссическом переносе, который имеет свою противоположную сторону в виде нарциссического контрпереноса. В отношениях терапии аналитик откликающийся на нарциссический перенос переживает целый спектр чувств. Эти чувства определяют нарциссический контрперенос, но не описывают анаклитический контрперенос, который вырабатывается много позже в терапии и является продуктом взаимоотношений.

Немедленно приходит на ум два вопроса: Чем позитивный анаклитический перенос отличается от позитивного контрпереноса, который нам всем знаком - и существует ли анаклитический перенос, который является противоположной стороной анаклитического контрпереноса?

Пациент который приходит на лечение и говорит вам, что он одинок, несчастлив и несчастен, и что он неполучил материнской заботы, в которой нуждался, что его родители неправильно его растили и он полагается на вас, что вы будете ему матерью и облегчите ему страдание, находится в состоянии анаклитического переноса. Пациент не говорит таким образом. Он скажет, что хочет чувствовать себя лучше (это не значит, что он хочет чтобы ему стало лучше) и возможно передает примитивные коммуникации путем молчания, плача, жалоб и языка тела. С другой стороны, пациенты, которые в самом начале лечения сообщают, что они не хотят быть зависимыми, и настаивают на том, чтобы утверждать свою независимость, явно не находятся в анаклитическом переносе. Анаклитический контрперенос не зависит от какого либо конкретного переноса, а возникает в отношениях, которые росли и развивались десять, пятнадцать или двадцать лет. Пациент может быть при этом в любом трансферном состоянии.

Спотниц утверждает, что анаклитический контрперенос это чувство или состояние чувств, которые вырабатываются de novo только после долгосрочных взаимоотношений с пациентом и возникает в качестве продукта этих отношений. Если эти чувства проанализировать и пациент вам это подтвердит, и это наверное неудивительно, то они окажутся теми самыми чувствами, которых пациент был лишен во время своих зависимых лет, но в которых он нуждается для созревания. Эти чувства не индуцированы из прошлого. Если они индуцированы из прошлого, то аналитик возможно переживает чувства нарциссического контрпереноса и их следует отличать от состояния чувств анаклитического контрпереноса. Анаклитические чувства не имеют никакой связи с прежним опытом пациента, ни с субъективной историей аналитика и, как с любыми контр-трансферными чувствами их следует изучать для того, чтобы определить, каков их потенциал для разрешения сопротивлений.

Проблема в формулировке Спотница следующая. Может ли аналитик выработать правильные чувства и найти соответствующие слова для их описания для анаклитического контрпереноса с целью разрешения какого-то конкретного сопротивления так, чтобы при этом он не оказался полностью подавлен своим собственным нарциссическим контр-трансферным и анаклитическим контр-трансферным сопротивлением?

Что вызывает анаклитический контрперенос? Он возникает в результате успешного разрешения всех контр-трансферных сопротивлений аналитика - и это то, что приводит к возникновению у аналитика новых чувств. Иными словами у аналитика возникают чувства в результате проработки всех его объективных (и субъективных) контр-трансферных сопротивлений. Это новые чувства любви, приязни, симпатии, восхищения, гордости и так далее. Эти чувства следует отличать от позитивных чувств, индуцированных позитивными чувствами пациента, которые он на самом деле переживал от своих родителей и по отношению к ним. Они должны также дифференцироваться от идентификации аналитика с пациентом, его собственной позитивной субъективной истории, его эмпатии, интуиции или кормящей реакции.

В анализе контр-трансферных сопротивлений которые мешают развитию анаклитического контрпереноса муки испытанные пациентом с его родителем становятся абсолютно понятными и с этим эмоциональным пониманием приходит осознание того что пациент должен был бы переживать, чтобы быть избавленным от таких мук.

Важно вновь подчеркнуть, что то, что аналитик говорит, не важно само по себе; важна реакция пациента. Для аналитика что важно, это понимать, на какие прогрессивные коммуникации у пациента возникает сопротивление и почему, и анализировать, что мешает пациенту прогрессировать. Аналитик вполне может обнаружить, что у него возникло анаклитическое контр-трансферное сопротивление. Как аналитик может это подтвердить? Это может быть подтверждено клиническим наблюдением того, что коммуникации пациента содержат повторения.

Если мы примем, что аналитик выработал позитивный анаклитический контрперенос, то следует ли аналитику с этими правильными и подлинными чувствами вербализовать, что сделало бы для пациента хорошая мать на протяжении доэдипального периода? Ответ кажется очевидным, но это не так! Только в том случае, если коммуникация, интерпретации или интервенция, основанная на этих подлинно переживаемых чувствах, в данный момент на протяжении сессии разрешит сопротивление повторяющейся коммуникации (доктор Спотниц описывает клиническую сессию, в которой пациент своим повторяющимся сопротивлением уверил его, что ему нужно, чтобы доктор Спотниц сказал, что он на самом деле по отношению к нему чувствует, но получив эту информацию, пациент ответил обвинением, что он актерствует, и продолжал свое сопротивление). Более существенной проблемой для аналитика могут быть те препятствия, которые мешают развитию позитивного анаклитического контрпереноса, а также разрешение собственных сопротивлений аналитика пониманию природы его отсутствия, если этот контрперенос необходим для излечения пациента. В любом случае мы имеет дело с сопротивлением со стороны аналитика. Не существует никакого оправдания тому, чтобы аналитик сообщал об этих чувствах на основании своих собственных потребностей, точно также не существует никакого оправдания тому, чтобы лишать пациента необходимых чувств если это разрешит какое-то сопротивление.

Анаклитический контрперенос, на основе моих собственных наблюдений, может быть показателем, что аналитик выработал из отношений с пациентом чувство зависимости от своего пациента, которое не основано на необходимости вылечить, на потребности во власти или на потребности в материальном доходе от пациента. Кормящие млекопитающие зависимы от своих новорожденных, чтобы они кормились молоком, как матери зависят от своего младенца в том, чтобы он вызвал у них дремлющие инстинктивные материнские потребности кормить. Существует, однако, одно существенное различие. В животном мире тех новорожденных, которые отказываются сосать, оставляют на смерть, в то время как человеческие хорошие матери прилагают огромные усилия для того, чтобы помочь своим младенцам выжить. Аналитик, который достиг анаклитического состояния, можно сказать, зависит от того, чтобы пациент символически кормился его грудью, но должен сделать так, чтобы тот оказался способен принять предлагаемую хорошую пищу. Таким образом именно на аналитике лежит основная задача разрешения своих собственных сопротивлений и сопротивлений пациента к тому, чтобы выработать отношения взаимозависимости. Эта взаимная зависимость может стать фактором, способствующим росту у обоих, но в первую очередь служит для того, чтобы обеспечить пациента чувствами, в которых он нуждался, чтобы стать здоровым и осуществить свой потенциал роста.

Пациент, который приходит на лечение, пройдет в современном анализе следующие фазы: начало терапии следует за взаимной договоренностью о контракте, который включает сознательно выраженные цели пациента, время, частоту встреч и размер оплаты. Затем пациенту дается указание говорить. Независимо от диагностической категории, если аналитик руководствуется контактным функционированием и объектно ориентированными вопросами, то пациент со временем выработает нарциссический перенос, а аналитик выработает нарциссический контр-перенос, который может быть либо объективным, либо субъективным, либо позитивным, либо негативным. Сопротивления у пациента возникают, исследуются и разрешаются. Контр-трансферные сопротивления аналитика также возникают, исследуются и разрешаются через самоанализ, анализ или супервизию. Затем пациент переходит в период временного колеблющегося переноса к более четко определенному объектному переносу. Вновь сопротивления возникают, исследуются и разрешаются, как у пациента, так и у аналитика. Эта последовательность, которая, разумеется, никогда не идет строго по прямой, согласно Спотницу занимает как минимум пять лет, и часто длиться намного дольше. Разве не следует пациенту после этого вылечиться? Ответ для некоторых пациентов - да, а для некоторых - нет.

Именно эти другие становятся центром анаклитического контр-переноса, и все большее количество исследований и наблюдений определяют, до какой степени это ограничение аналитика, то, что он не выработал анаклитического контр-переноса, может служить помехой исцелению. Мы знаем, что пациенты терапевтически реагируют на правильные интерпретации у классических аналитиков, которые лечат эдипальные конфликты. Мы знаем также по опыту, что доэдипальные пациенты терапевтически реагируют на разнообразные коммуникации, на техники присоединения и отражения, когда их использует хорошо обученный современный аналитик - который способен также использовать интерпретацию, когда пациент входит в состояние установления отношений с объектами.

Теперь давайте возьмем аналитическую ситуацию. Пациент был с нами много лет. Мы разрешили много сопротивлений, как наших, так и сопротивлений пациента. Пациент не вылечился. Почему? Пациент говорит вам, что он не вылечился потому, что вы, аналитик, не имеете по отношению к нему правильных чувств. Вас обвиняют в том, что у вас нет никакого настоящего интереса, что вам на самом деле все равно, что вы не заинтересованы стать его другом и не имеете к нему никакой приязни. Если на самом деле у вас такие чувства есть, тогда почему пациент их не чувствует и не переживает? Почему мы слышим этот повторяющийся рефрент вместо прогрессивных коммуникаций? Ответ, как кажется, это, что пациент хочет, чтобы вы действовали на основе этих чувств; но если вы будете действовать на их основе, то вы будете отыгрывать анаклитическое контр-трансферное сопротивление. Если пациенту сказать: “Вы хотите, чтобы я о вас заботился, был вашим другом, показывал приязнь и защищал вас от всевозможных бед”, то вы будете тем самым описывать пациенту анаклитический контрперенос, который вы в самом деле чувствовали), но это редко удовлетворяет пациента. Если аналитик отыгрывает его, то пациент никогда не будет вылечен. Пациенту нужно облегчение и удовлетворение, а не излечение (некоторые аналитики с этим не согласны - они чувствуют, что эти пациенты вылечатся только в том случае, если приглашать их пообедать, проявлять к ним истинную приязнь, звать их к себе домой и так далее; и парадигматические терапевты говорят, что при этом нет даже необходимости испытывать подлинные чувства - нужно просто реагировать на основе интеллектуального знания его потребностей). С другой стороны, у вас, возможно, действительно нет этих чувств ( одна пациентка хотела, чтобы я испытала ту радость, которую чувствовала она в своей жизни. Я испытала только, что от меня этого требуют). Если у нас нет этих чувств, то что помешало им выработаться? Пациент, возможно, не хочет, чтобы у нас появились необходимые чувства, возможно, он не сотрудничает с аналитиком; или наша субъективная история не дает нам доступа к ним; или наш спектр чувств может быть ограничен, если наши собственные аналитики не... (стр.10, 11 отсутствуют в ксерокопии статьи)... другой контр-перенос. Аналитик должен решить, почему пациент нуждается в выражении чувства, и обеспечить то, что ему нужно, в такое время, когда это вызовет терапевтический эффект, ведущий к прогрессивной коммуникации.

Но эмоциональное убеждение пациентов в том, какого было эмоциональное отношение их родителей к ним и их положительная привязанность к этим ранним либидным объектам, являются топливом, поддерживающим кампульсивное повторение, и Спотниц постулирует, что терапевтическое использование анаклитического контр-переноса может служить мощной силой для борьбы с этим мощным сопротивлением.

Несмотря на то, индуцированы ли чувства, которые чувствует аналитик, или это новые чувства, которые вы выработали в результате взаимоотношений, важно то, как их использовать. Если использование чувств усиливает у пациента его жажду, то их использование было неудачей. Отыгрывание является поощрением большего отыгрывания. Интервенции должны быть в первую очередь словесными и иметь эффект, снижающий или разрешающий конкретное сопротивление. Если чувства используются успешно, то фактически мы сделали не что иное, как ответили на конкретную нужду, связанную с созреванием, в такое время, когда пациент может получить от этого пользу, что демонстрируется появлением прогрессивной коммуникации.

Будет неудивительно обнаружить, что позитивный анаклитический контрперенос вырабатывается только тогда, когда стремление к инстинктуальному удовлетворению, мстительному или либидному, было осушено от своей первичности многими годами предшествующих разрешений нарциссических и эдипальных сопротивлений или, возможно, происходит взаимный бессознательный процесс, который пока еще не идентифицирован.

Мне хотелось бы сделать несколько замечаний по поводу того, что можно описать как негативный анаклитический контрперенос. Для детей, для их эмоционального и физического благополучия полезно чтобы их научили быть послушными. Хорошие родители отдают хорошие приказы. Все мы, несомненно, переживали столкновения силы воли, которое вновь проигрывает конфликты, связанные с непокорностью, подчинением и сотрудничеством, и которые,Ю как мы знаем, индуцированы у нас из истории жизни нашей или пациента. До сих пор интерес Спотница был сосредоточен только на позитивных аспектах анаклитического контрпереноса. Я высказываю предположение, что пациентам также необходимы с целью разрешения сопротивлений негативные чувства, которых они также были лишены, но которые были нужны им для их роста и развития. Доктор Бенджамин Марголис назвал это кормящим контр-переносом, который, как он утверждает, состоит как из позитивных, так и из негативных чувств. Подлинное выражение ненависти, которой я никогда ранее не чувствовала с конкретным пациентом и, насколько мы могли определить, которого он никогда не переживал и не имел выраженным по отношению к нему его родителями, имело на пациента глубоко освобождающее воздействие. Пока с этим пациентом еще не выяснено, выработалось ли это чувство из наших взаимоотношений, или его источник лежал где-то в другом месте. В любом случае оно повело к прогрессивной коммуникации.

Систематическая утилизация контр-трансферных чувств у психоаналитика по прежнему остается основным вкладом современного анализа в обратимость эмоциональных заболеваний. Анаклитический контрперенос, позитивный и негативный, его понимание и использование, является еще одним понятием, которое может способствовать нашей способности разрешать сопротивления.

Эта прежде не нанесенная на карту территория, понятие анаклитического контр-переноса, может служить верстовым столбом для дальнейших исследований, которые потребуют для своего подтверждения исследований на конкретных случаях. Я нахожу, что следует продолжать нашу работу 1990-х годов на основе принципа ненадежности и непредсказуемости будущего по мере того, как мы продолжаем исследовать и проводить изучение причин, предотвращения и способов излечения психических заболеваний.