Шнайдер К

Клиническая психопатология

 

 

 

ã Georg Tieme Verlag: Stuttgart-New York, 1992

ÒКорректура и виртуальный тайп-дизайн - к.м.н. О.А.Гильбурд, 2000 (ogil@surgut.ru)

 

 

CОДЕРЖАНИЕ:

 

Предисловие

 

КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА

И ПОНЯТИЕ БОЛЕЗНИ

I.

Система клинической психопатологии

Понятие психоза

Разъяснение системы

II.

Понятие болезни в психиатрии

Пороки развития

Можно ли постулировать шизофрению и

циклотимию как “патологические”?

III.

Вопрос переходов между всего лишь аномальным

и патологическим

Переходы между циклотимией и шизофренией

 

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ

I.

Понятие аномальной и психопатической личности

Возможности классификации психопатических

личностей

II.

Гипертимные психопаты

Депрессивные психопаты

Не уверенные в себе психопаты

Фанатичные психопаты

Тщеславные психопаты

Психопаты с неустойчивым настроением

Эксплозивные психопаты

Бесчувственные психопаты

Безвольные психопаты

Астенические психопаты

III.

Критика типологий психопатов

Типы психопатов - не диагнозы

Относительность постоянного

Предрасположение и переживания

Точки зрения на определение “психопат”

 

АНОМАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА СОБЫТИЯ

Понятие реакции на события

Подпочва

Фон

Понятие аномальной реакции на события

Реакция на внешние события и реакция на

внутренние конфликты

Номенклатура реакций на события

Классификация реакций на события

в соответствии с основным чувством

Тоска

Испуг

Страх

Целевые реакции

Личностные реакции

 

СЛАБОУМНЫЕ И ИХ ПСИХОЗЫ.

Понятие интеллекта

Типы слабоумных

Психозы слабоумных

Структурный анализ

 

СТРУКТУРА СОМАТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПСИХОЗОВ.

Понятие соматически обусловленных психозов

Обязательные и факультативные симптомы

Острые формы

“Симптоматические” и “инициированные”

эндогенные картины

Хронические формы

Психозы при эпилепсии

Врожденная деменция

Переживание болезни

 

ЦИКЛОТИМИЯ  И ШИЗОФРЕНИЯ

Психопатологическая диагностика

Понятие эндогенного психоза

Клинические формы эндогенных психозов

Состояние и течение

Система общей психопатологии

Расстройства восприятия

Расстройства мышления

Навязчивые состояния

Бред

Расстройства чувствования

Расстройства стремлений и желаний

Расстройства переживания Я

Расстройства памяти

Расстройства способности к психической реакции

Расстройства сознания

Расстройства интеллекта

Оценка выражения

III.

Что значит “симптом”?

Иерархический порядок симптомов

при постановке диагноза

Оценка самохарактеристик

Шизофренические симптомы 1-го ранга

Диагностический анализ депрессивных состояний

Промежуточные случаи

 

ДОПОЛНЕНИЕ: ОЧЕРК ПО ПАТОПСИХОЛОГИИ ЧУВСТВ И ВЛЕЧЕНИЙ

I.

Чувство и ощущение

Физические чувства и их аномалии

Душевные чувства и их аномалии

II.

Влечение и чувство

Физические влечения и их аномалии

Душевные влечения и их аномалии

III.

Динамика влечений и их отношение к воле

 

Указатель литературы

Новейшая литература 1961-1966

 

КОММЕНТАРИИ

(Г.Хубер и Г.Гросс)

 

Заключение

 

Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА

И ПОНЯТИЕ БОЛЕЗНИ

 

I.

 

Понимание клинической психопатологии невозможно без уяснения двух вещей: 1) существуют психические аномалии - с одной стороны, как аномальные разновидности психической сущности и, с другой стороны, как следствия болезней (и пороков развития); 2) в этой второй подгруппе общепринятые диагностические понятия и наименования являются частично соматологическими, частично психо(пато)логическими. Диагностика здесь двойст­венна. Обе эти точки зрения должны найти выражение также в классификации клинических форм, если мы не хотим получить лишь познавательно-поверхностный, кажущийся порядок. Система клинической психопатологии является одновременно системой клинической психиатрии.

То, что психиатрическая систематика пользуется фактическим материалом как соматического, так и психопатологического харак­тера, отмечалось, понятно, уже не раз. Категорически требовал двойной систематики kurtkle, который, однако, не осуществил ее. Отдельные детали его опыта мы вынуждены были последователь­но опровергнуть. Об одном доселе не известном нам проекте сис­тематики F.HARTMANN'a упомянул недавно j.e.meyer. Однако из-за полного расхождения в методологических и клинических воззре­ниях этот проект несопоставим с предлагаемыми здесь.

В своих соображениях мы опираемся на “эмпирический дуализм”. Это не означает определенной позиции в вопросе метафизического толкования взаимоотношений между телом и душой. Даже не будучи в метафизическом смысле дуалистами, в определенных слу­чаях - например, при прогрессивном параличе - мы вынуждены говорить, что определенное изменение мозга “послужило причи­ной” деменции, или, по меньшей мере, - что деменция “соответ­ствует” изменению в мозгу. Выразить эти взаимосвязи иным обра­зом в самом деле вряд ли возможно, разве что каким-либо очень обстоятельным и довольно неестественным языком. С этим исход­ным пунктом тесно связано то, что при психозах, соматические при­чины которых неизвестны, одна из таковых постулируется гипоте­тически". Этот общепринятый эмпирический дуализм мы и берем, таким образом, за основу.

Мы приходим к следующей систематике:

 

I. Аномальные разновидности психической сущности:

Аномальные интеллектуальные способности

Аномальные личности

Аномальные реакции на события

 

II. Следствия болезней (и пороков развития)

 

2. Психологическая (симптома-тологическая) системати

 Течение:

Интоксикации Прогрессивный паралич  Другие инфекции  2. Психологическая (симптома-тологическая) системати

 Течение:             

Интоксикации Прогрессивный паралич  Другие инфекции  Внутренние болезни    Пороки развития головного мозга Повреждения  головного мозга Артериосклероз головного мозга Сенильные заболевания головниПомрачение сознания Снижение уровня личности (врожденное недоразвитие личности) и деменция   ?Циклотимия  ?Шизофрения       Острое:   Хроническое:  

 Острое:   Хроническое:  

                и со­ответствия. Вполне имеет смысл, например, подумать об опреде­ленном конституционном физическом состоянии как о причине аномалии личности. Конечно, бессмысленно было бы, исходя из нашего подхода, искать причину в физическом, скажем, в том слу­чае, когда человек реагирует на какое-либо событие с отчаянием. Но то, что вызванному психической причиной плохому настрое­нию соответствует нечто в соматической области, видимо, можно себе представить. Следовательно, и в группе 1 с левой стороны мож­но допустить соматические факты. Но тогда следовало бы считать их морфологическими или функциональными вариациями, а не бо­лезнями, - в принципе не чем иным, как примерно соответствую­щими нормальной психической жизни физическими процессами. Мы можем считать их полностью или частично вероятными, при­знавать их в какой-либо форме, верить в сквозные соответствия или подвергать их сомнению. Чтобы предотвратить путаницу с бо­лезнями, мы расположили группу 1 не в соответствии с группой 2, то есть не сдвинули клинические обозначения вправо, в ряд психологических фактов, и поставили слева, в ряду соматологической систематизации, два вопросительных знака. Это совершенно иная ситуация, чем в группе 2 - группе болезней с последствиями в психической области. В любом случае эта диагностика сама по себе двойственна.

Если необходимо найти строго научное обозначение того, что есть “психоз”, то мы могли бы сказать: любые и только психичес­кие аномалии, относящиеся к нашей группе 2, следовательно, “па­тологические”, что для нас включает также последствия пороков развития. То есть тогда сколь угодно сильная аномальная реакция на событие не была бы психозом, зато им являлось бы даже самое легкое изменение психики вследствие травмы головы или самая мягкая циклотимная депрессия. Это определение понятия “психоз”, вероятно, оказалось бы пригодным для того, чтобы заменить смут­ное обозначение психоза, руководствующееся чаще всего масшта­бами проявления, внешней необычностью или социологической точкой зрения. Но наименование любого болезненного расстрой­ства психики психозом слишком противоречило бы общеупотре­бительной клинической лексике. По меньшей мере при непатоло­гических психических расстройствах, какими бы “тяжелыми” они ни были, говорить о психозе не следует.

Еще несколько частных пояснений. Вероятно, очень немногие выраженные врожденные состояния слабоумия принадлежат к груп­пе 1. Большинство, прежде всего тяжелые формы, являются след­ствием заболеваний - например, инфекций, травм головного моз­га или пороков развития - и причисляются здесь к состояниям недоразвития личности и приобретенного слабоумия. Однако так же, как аномальные личности - лишь вариации личностей, часто и дефекты интеллекта нужно рассматривать как всего лишь вариа­ции интеллектуальных способностей. Когда речь идет о вариации в большую сторону, это очевидно для всякого. Такие вариации ин­теллекта мы и имеем в виду, говоря об аномальных интеллектуаль­ных задатках.

Из числа аномальных личностей мы (всегда нечетким образом) выделяем в качестве психопатических те аномальные личности, которые сами страдают от своей ненормальности или от ненор­мальности которых страдает общество. При этом единственно су­щественным с научной точки зрения является понятие аномальной личности как одного из вариантов отклонения от среднего уровня. Аномальные жизненные инстинкты и наклонности, в частности, сек­суальные, мы можем здесь признать за аномальную индивидуаль­ность. (Иногда такие извращения бывают также следствием болез­ни например, энцефалита, так что в большинстве случаев можно говорить лишь об усилении или проявлении). Мы не выделяем так­же в отдельную группу наркоманию как явное выражение аномаль­ных личностей и реакций на события. Ее психотические следствия относятся, конечно, к интоксикации, к следствиям заболевания.

К аномальным реакциям на события мы причисляем также со­бытийно-реактивные развития. Мы имеем в виду психические де­формации, являющиеся следствием острых серьезных пережива­ний или же продолжительного воздействия этих переживаний.

Психические картины диагнозов - от “интокси-каций” до “генуинной эпилепсии” - как известно, неспецифичны. Вслед за bonhoeffer'om их часто называют “экзогенными типами реакций”, прежде всего их острые формы. Было бы справедливо причислить сюда и психотические картины эпилепсии. Однако выражение “экзогенные типы реакций” без достаточно подробного пояснения допускает ложное толкование, и поэтому его предпочитают избегать. Мы говорим о соматически обусловленных психозах. Острые и хронические картины в этих группах переходят друг в друга без четких границ.

Генуинная эпилепсия - это не этиологически ясное заболева­ние, а лишь неврологический синдром. Следовательно, она занимает особое положение по отношению к другим формам заболева­ний. Однако для психологической систематизации это не является препятствием. С этой точки зрения она может считаться заболева­нием с соматической этиологией.

Оба вопросительных знака слева от циклотимии и шизофрении означают не “ли?”, а “что?”. То есть вопрос здесь не в том, лежат ли в основе этих психопатологических форм заболевания, потому что иначе они не могли бы быть включены в категорию “следствия болезней”. По поводу “ли” будет еще идти речь ниже. Здесь же мы придерживаемся того постулата, что циклотимия и шизофрения яв­ляются психопатологическими “симптомами” неизвестных забо­леваний. Если под “постулатом” понимается требование, то вмес­то этого лучше говорить “гипотеза”.

Поместив в соматическом ряду против циклотимии и шизофре­нии по одному вопросительному знаку, мы не имели в виду, что сома­тические причины каждой из этих форм заключаются в какой-то од­ной болезни. Это еще можно допустить при циклотимии, но никак не при шизофрении. Между обеими формами имеются - во всяком слу­чае, в единственной известной нам психической картине - перехо­ды, промежуточные случаи, что опять-таки позволяет сомневаться в возможности единой соматической основы также и циклотимии. До сих пор еще никому не удалось достаточно убедительно выделить из сферы этих “эндогенных психозов” какие-либо дополнительные типы. На сегодняшний день дело здесь фактически обстоит так: из числа психозов, соматическая основа которых неизвестна, вычитают бо­лее или менее типично циклотимные и остаток называют шизофрениями. Все не подходящие к циклотимии признаки обобщают как шизофренические. Нельзя указать ни на что, что повторялось бы во всех картинах, называемых нами сегодня шизофрениями, как общее. Этому не противоречит то, что при определенной психопатологи­ческой симптоматике по поводу тех или иных аномальных вариаций и циклотимных состояний можно сказать: это шизофрения. Но и вне этой симптоматики есть еще многое, что также является шизофре­нией. Течение болезни в различных случаях также не позволяет допу­стить принадлежность к одной группе.

Переходные состояния бывают также между острыми и хрони­ческими психическими картинами при соматически объяснимых заболеваниях и шизофрениях, но не при циклотимиях, во всяком случае депрессивных. Разумеется, не всякое диффузно-депрессив-ное настроение можно назвать “циклотимным”.

Наша схема, как и любая система, имеет жесткую, застывшую структуру, тогда как картины, встречающиеся в жизни, часто обна­руживают очень сложное строение. Среди острых и хронических картин при объяснимых заболеваниях иногда встречаются (хотя и редко) также психозы, которые нельзя отнести к помрачению со­знания, распаду личности и приобретенному слабоумию. Это преж­де всего галлюцинозы или параноидные состояния при ясном со­знании без распада личности или слабоумия. Наконец, бывают “переходные синдромы” (wieck) без помрачения сознания, кото­рые, однако, из-за своей инволюции также не могут быть охаракте­ризованы как распад личности или слабоумие, прежде всего амнестический синдром. Вряд ли их еще можно рассматривать как психозы в обычном смысле.

 

 

 

II.

В отличие от точки зрения о двойственности диагностики последствий заболеваний, которая не должна вызывать сомнений, разделение груп­пы 1 и 2 может встретить возражения. Ведь тем самым психические аномалии делятся на непатологические и патологические. Поэтому мы должны более подробно остановиться на понятии болезни, но при этом речь может идти только о разъяснении нашего собствен­ного понятия болезни, а не о полемике с другими вариантами.

Понятие болезни является для нас, именно в психиатрии, строго медицинским. Болезнь как таковая существует только в телесном. И “болезненным” (патологическим) мы называем психически ано­мальное тогда, когда оно объясняется патологическими органичес­кими процессами. Без подобного обоснования обозначение психи­ческой или чисто социальной необычности как “патологической” имеет значение лишь в качестве картины, то есть не представляет никакой познавательной ценности. Для медицины к “болезни” от­носится, помимо органических изменений, как правило, еще и кри­терий отсутствия хорошего самочуствия, в том числе угроза жизни. То есть медицина имеет дело в большинстве случаев не только с чистым понятием существования, но и, наряду с этим, с медицинс­ким понятием ценности. Эти критерии, однако, в психиатрии не­применимы: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, не­которые - даже очень хорошо, и сущность большинства болезней, прежде всего - лежащих в основе эндогенных психозов, не связа­на с угрозой для жизни. Таким образом, в качестве понятия болезни в психиатрии остается только чистое понятие существования. “Па­тологическими” являются для нас психические расстройства, обус­ловленные органическими процессами, их функциональными по­след-ствиями и локальными остаточными явлениями. Следовательно, мы основываем понятие болезни в психиатрии исключительно на патологических изменениях организма. Общая патология не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменения орга­низма следует называть патологическими, если она вынуждена от­казаться от дополнительного учета упомянутой медицинской оцен­ки. Это, однако, не может нам помешать придерживаться только что охарактеризованного понятия болезни как идеи.

Пороки развития мы можем, как уже говорилось выше, с точки зрения нашей концепции практически отнести к болезням.

Значение для психиатрии имеют в первую очередь пороки го­ловного мозга - в частности, как причина некоторых форм врож­денного слабоумия. Наряду с органическими пороками можно до­пустить также функциональные “пороки” - например, обмена веществ. В своей диагностической таблице мы относим их к “внут-

ренним болезням”. Можно ли на такие расстройства возложить в какой-то степени ответственность и за шизофрению, сказать пока невозможно из-за отсутствия каких-либо позитивных знаний. Одна лишь способность к мышлению не могла побудить нас внести в нашу таблицу напротив шизофрении или циклотимии что-либо по­добное. Интерпретировать как “пороки развития” варианты телос­ложения и функционирования организма, возможно, соответству­ющие дефектам интеллекта и аномальным индивидуальностям, значило бы выйти за рамки всякого знания и даже всякого обосно­ванного предположения. Всюду, где мы говорим здесь о болезнях, подразумеваются также и пороки развития.

Патологические процессы, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, нам неизвестны. Но то, что в их основе лежат болез­ни, является очень хорошо подкрепленным постулатом, весьма обо­снованной гипотезой. Часто встречающаяся наследственность, связь с процессом деторождения, часто - общефизические изменения, бесспорный приоритет соматической (биологической - прим. ред.) терапии (при циклотимиях другой не существует) не так важны здесь, как следующие психопатологические факты: среди прочих симптомов встречаются и такие, которые не имеют аналогий в нор­мальной психической жизни и ее аномальных вариациях. Эти пси­хозы в подавляющем большинстве не являются непосредственным следствием каких-либо событий, ни в коем случае не мотивирова­ны ими в смысле реакции на событие. Но они прежде всего нару­шают цельность, смысловую закономерность, смысловую непре­рывность жизненного развития. С методологической точки зрения мы не можем более подробно остановиться на проблеме смысло­вой закономерности (или, в менее строгом смысле, смысловых свя­зей). С большой статьей на эту тему выступил недавно kjsker.

Разумеется, и всякая смысловая закономерность основывается на какой-либо непережитой и не могущей быть пережитой подпоч­ве . “Движения” этой подпочвы могут растягивать, напрягать, ос­лаблять, нарушать смысловую непрерывность - например, в оп­ределенные периоды развития (пубертат) или при некоторых расстройствах (подпочвенная депрессия), но они не разрывают ее, даже при психопатических масштабах. Это делает только болезнь, однако и это не обязательно, особенно в начале. Иначе как образ­но эти взаимосвязи вряд ли можно выразить.

Конечно, невозможно заставить кого-либо “поверить”, что в основе циклотимий и шизофрении лежат заболевания и что они, следовательно, “патологичны”. Можно сомневаться в этом посту­лате и отвергать его, опираясь при этом на тот странный факт, что психозы, поддающиеся соматическому обоснованию, почти сплошь выглядят совсем иначе, чем те, которые и по сей день такому обо­снованию не поддаются. Чем это можно объяснить?

Следовательно, нашу систематику можно осудить как опромет­чивую и догматичную. В самом деле: если строго придерживаться того, что реально известно, то система должна выглядеть иначе, то есть примерно так:

I. Аномальные разновидности психической сущности.

II. Психотические аномалии психики:

1) поддающиеся соматическому обоснованию

2) не поддающиеся соматическому обосновнию.

(II.1 должно оставаться двойственным).

То есть в этом случае не следовало бы придерживаться нашего понятия психоза, которое ориентируется непременно на болезнь, даже если бы мы не знали ему замены. И понятие болезни, само по себе оставшееся неизменным, в возможностях своего применения было бы так сужено, что, например, для судебной экспертизы ста­ло бы непригодным. Ибо что делать в суде с понятием болезни, не включающим в себя эндогенных психозов? Уже сам этот “постулат” - вещь щекотливая.

Чем “были бы” тогда эти соматически не обусловленные пси­хозы? От их иного толкования - как событийно-реактивных развитий, как “неврозов” - и зачисления тем самым в нашу группу I мы категорически отказываемся, не имея возможности привести здесь обоснования. Следует напомнить только об одном: эндогенно-психотические картины можно отличить от событийно-реактив­ных состояний с еще большей уверенностью, чем от тех, что име­ют место при соматогенных психозах. Потому что там бывают все же случайные пересечения. Остается только, если мы не хотим за­путаться в философско-умозрительных толкованиях, остановить­ся перед этими состояниями как перед антропологической тай­ной. То, что помимо аномальных разновидностей психической сущности и соматогенных психических аномалий существуют еще и эти “эндогенные психозы”, является весьма досадным фактом психиатрии человека. В ветеринарной психиатрии иначе: там есть только первое и второе. По вышеназванным причинам мы отно­симся к этой гипотезе (и тем самым к “патологическому”) как к эвристическому принципу.

Это - кредо, и его можно как угодно оспаривать. Примени­тельно к циклотимным фазам и к большинству шизофренических психозов оно может, наверное, считаться бесспорным. Но в отно­шении определенных, в основном параноидных (парафренных) пси­хозов имеются сомнения, которые мы на протяжении многих лет постоянно высказываем. Во всяком случае, здесь можно больше не рассматривать психотические феномены как какие-то пузыри, поднимающиеся из соматоза без смысла и взаимосвязи. Только тог­да можно было бы представить себе, что болезнь искажает и транс­понирует в нечто психотическое стремления, конфликты, стечения обстоятельств, составляющие жизнь человека, то есть целиком или в значительной степени “работает” с предпсихотическим и экстрапсихотичес-ким материалом. Следует еще раз подчеркнуть, что эти формы мы рассматриваем не как характерогенные или собы­тийно-реактивные развития. Но вопрос о существовании наряду с соматогенным и психогенным третьей возможности - метагенного, то есть “извращения” души без соматических или психологических причин - должен оставаться открытым, по крайней мере здесь.

Впрочем, многообещающий позитивный подход к соматичес­кому обоснованию по меньшей мере шизофренических психозов разработал недавно huber, хотя надежного объяснения его данным пока нет.

Для нас соматические расстройства как выражение аффектов (например, психогенное расстройство ходьбы при испуге) ни в коем случае не относятся к органическим изменениям, хотя и могут иметь таковые в качестве следствий: так, психогенное двигательное рас­стройство может привести к контрактуре, а психогенная рвота - к гастриту.

III.

Еще по поводу второго пункта наших клинических воззрений: воп­рос перехода между просто аномальным психическим бытием и соматически не обусловленными, но все же гипотетически патоло­гическими психозами. При этом нужно всегда помнить, что под “аномальным” здесь подразумевается исключительно разновид­ность “нормального”, то есть не существует никаких принципиаль­ных отличий от нормального. И когда в дальнейшем мы будем го­ворить об “аномальных” личностях, сказанное будет полностью относиться и к нормальным, и наоборот. Впредь в понятие лично­сти будут включаться также реакции на события и событийно-ре­активные развития. Указывать на эти обстоятельства всякий раз было бы чересчур громоздко.

Остановимся сначала на физической стороне. То, что морфоло­гические и функциональные разновидности физического организма могут переходить в заболевание, вероятно, сомнения не вызыва­ет. При этом следует учитывать, что о действительных переходах речь может идти только при постепенном развитии, но не тогда, когда болезнь развивается из какого-то состояния скачкообразно. Такие переходы, вероятно, существуют. Следовательно, нет ника­ких принципиальных препятствий к тому, чтобы и в психиатрии до­пустить существование переходов между определенными консти­туциями, определенным состоянием органов или систем органов и болезнями с психотическими последствиями. Тогда, если забыть о познавательно-теоретических и прочих сомнениях, эти переходы могли бы существовать и в психической сфере. То есть, возможно, это были бы переходы между определенными личностями и цикло-тимными или шизофреническими психозами.

Теоретически после вышесказанного не должно быть возраже­ний против допущения переходов между (нормальными и) аномаль­ными личностями и циклотимными или шизофреническими пато­логическими состояниями. Если мы их тем не менее отвергаем, это происходит не из методологических или соматологических со­ображений, а потому, что в клинической практике мы этих перехо­дов не обнаруживаем. Сомнительные случаи чрезвычайно редки, и эти переходы недостаточно подкреплены клиническими данны­ми. Ведь есть также болезни, которые нельзя интерпретировать как усиление физических аномалий и дисфункции органов, а лишь как нечто новое, к чему нет переходов. Вспомним хотя бы о табесе, о рассеянном склерозе - здесь можно было бы назвать большую часть болезней. Также и болезни, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, явно принадлежат к этим видам заболеваний, а не к формам, которые без четкой границы вытекают из просто аномаль­ных функций и состояний. Тем не менее можно признать значение конституции: здесь ведь отвергается медленное развитие в сторону болезни, вопрос переходов, а не возможность скачкообразного раз­вития из того или иного состояния, которую при этих психозах мож­но было бы принять во внимание. Вспомним для сравнения о связи между “хронической алкогольной конституцией” и белой горяч­кой. Первая является предпосылкой второй, однако бред проистекает из хронического алкоголизма не замедленно: для этого скачка должно произойти что-то новое.

Случаи, когда можно сомневаться в том, что именно имеет мес­то: аномальная индивидуальность, шизофрения или циклотимия, как мы уже говорили, очень редки. Мы приведем несколько цифр, пре­красно сознавая, что в них отражается диагностическая позиция, а это ставит под сомнение их значение для иначе ориентированных диагностов. Поэтому мы отказались и от получения более новых данных. В психиатрическом отделении городской больницы Мюнхен-Швабинга мы обнаружили следующие цифры: с 1932 по 1936 г. между 1647 случаями аномальной индивидуальности и аномальных реакций на события и 941 случаем шизофрении находилось 28 слу­чаев, при которых диагноз был спорным, а между теми же 1647 случаями и 166 циклотимиками - 7 спорных диагнозов. Это чрез­вычайно мало. Если бы существовали переходные состояния меж­ду определенными индивидуальностями, с одной стороны, и ши­зофреническими или циклотимными психозами - с другой, то количественно их должны были бы обнаруживать гораздо чаще. Но если уж невозможно поставить точный диагноз, лучше говорить о “неясных случаях” или “подозрении на шизофрению (циклоти­мию)”, чем о “шизоидных” или “циклоидных” психопатах и реак­циях на события. В конкретных случаях нужно до последнего пы­таться прийти к какому-то решению, и почти всегда это решение дается без особого труда. Всегда возникает вопрос, являются ли эти редкие спорные случаи принципиально неразрешимыми, то есть действительно представляют собой переходные состояния, или они не поддаются классификации только на момент обследования (либо более длительное время). Могут встречаться случаи шизофреничес­ких или циклотимных психозов, картина которых поначалу или даже долгое время несет на себе такой исключительный отпечаток осо­бенностей личности, ее переживаний и реакций, что психотические признаки становятся трудноуловимыми. Для сравнения вспом­ним, например, об алкогольном опьянении или даже о параличе, которые постороннему взгляду, во всяком случае поначалу, тоже могут казаться всего лишь более острым проявлением индивиду­альности, хотя они не являются переходами к норме или к простому аномальному варианту. Нечто подобное встретится нам и здесь.

Как мы видим, необходимо отличать именно проблему перехо­дов в соматической области от проблемы переходов в психической симптоматике. Не всегда там, где в первом случае существует чет­кая граница, она обязательно будет и в психической области - преж­де всего не в начале болезни и не при более легких формах. При рассмотрении проблемы переходов между определенными индиви­дуальностями и циклотимными или шизофреническими психозами рассуждения о соматической стороне остаются пока чисто умозри­тельными, так как она неизвестна ни для индивидуальностей, ни для обоих видов психозов. Можно, следовательно, изучать только переходы в психической картине, притом с неизбежно присущей всякой психологии невысокой степенью точности. В данной рабо­те, во всяком случае, нам вряд ли попадется что-либо, позволяю­щее вспомнить о переходах. Очень редкие случаи, которые времен­но, а иногда и длительно напоминают все же о чем-либо подобном, мы объясняем себе так же, как простые психические обострения при соматически обусловленных психозах, прежде всего в их начале.

Таким образом, мы считаем, что между аномальными индиви­дуальностями и реакциями на события, с одной стороны, и шизоф­реническими и циклотимными психозами, с другой стороны, су­ществует четкая дифференциальная диагностика, тогда как между шизофрениями и циклотимиями - лишь дифференциальная ти­пология. Если мы за упомянутые выше 5 лет только на основании окончательных диагнозов выявили между 941 шизофренией и 166 циклотимиями всего 11 случаев, которые были интерпретированы как промежуточные, то это число, безусловно, не отражает факти­ческого положения. Поскольку по сравнению с циклотимией диаг­ностический простор шизофрении очень широк и неясен, то впол­не объяснима склонность просто относить нетипичные случаи к пестрому кругу шизофренических форм, а потому они редко будут оставаться неразъясненными.

Решая эти дифференциально-типологические вопросы (и не только их), следует уяснить себе, что на самом деле мы спрашива­ем не “Шизофрения это или циклотимия?”, а лишь “Соответству­ет ли это тому, что я обычно называю шизофренией, или тому, что я обычно называю циклотимией?”. То есть констатация нетипич­ных случаев и число промежуточных случаев зависят от принятых в той или иной клинике взглядов.

 

 

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ

  

    Сначала мы совсем коротко, в какой-то степени тезисно рассмот­рим основные понятия. В индивидуальном психическом бытии раз­личают, помимо многочисленных отдельных черт, три комплекса качеств: интеллект, жизнь плотских (витальных) чувств и влече­ний и личность. Эта последняя включает в себя неплотские чув­ства, устремления и желания. Эти три стороны глубоко взаимосвя­заны, но с определенным основанием могут рассматриваться и по отдельности.

Аномальные личности - это отклонения от некоего вообража­емого среднего спектра личностей. Решающей, следовательно, яв­ляется средняя норма, а не, скажем, норма ценности. Аномальные личности повсюду без четкой границы переходят в положения, ко­торые следует обозначить как нормальные.

Из числа аномальных мы выделяем в качестве психопатических личностей тех, которые страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество. Оба эти вида пересекаются. С научной точки зрения единственно значимым является понятие аномальной личности, в котором содержится и понятие психо­патической личности, поэтому мы и применяем оба эти понятия, в зависимости от случая, одно наряду с другим или одно вместо другого. Уже то, что вторая часть нашего определения психопата сформулирована в соответствии с очень относительной (социо­логически-) оценочной точки зрения, не допускает ее строгого психологического применения.

Аномальные (и вместе с тем психопатические) личности не яв­ляются в нашем понимании чем-то “патологическим“. Нет ника­кого повода объяснять их болезнями или пороками развития. Их соматический коррелят тоже можно было бы рассматривать про­сто как количественную аномалию телосложения или функций орга­низма.

Аномальные личности должны быть принципиально четко диф­ференцированы от циклотимных и шизофренических психозов, с достаточным основанием постулированных как патологические. Здесь не бывает никаких переходов, даже если толкование отдель­ных случаев вызывает порой затруднения. Тем не менее можно при­знать определенное личностное предрасположение к этим психо­зам. кречмер считает, что количественное увеличение шизоидных симптомов в шизофрении не исключает добавления особого “фак­тора процесса”. Но под этим фактором явно подразумевается (тео­ретически) нечто соматическое, а в психическом по-прежнему су­ществуют переходы. Тем не менее это точка зрения, от которой уже недалеко до какого-либо соглашения. Чаще всего бывает так, что циклотимии развиваются на почве совершенно “нормальной”, не­психопатической личности, а шизофрении, напротив, - на почве аномальных личностей, притом с самыми разными внешними про­явлениями. И то и другое, разумеется, не без исключений, но в боль­шинстве случае это именно так.

Аномальные личности - это вариации предрасположения, од­нако с возможностью значительного изменения в результате раз­вития и колебаний их непережитой подпочвы, а также влияния судь­бы, личных переживаний в самом широком смысле. То, что мы понимаем под предрасположением, не следует сразу отождествлять с наследственными задатками. Могут оказывать влияние и экзо­генные факторы в период внутриутробного развития, практически даже в раннем детстве, однако принципиально они уже не причас-тны к предрасположению. Не установлены также в нашем понятии предрасположения границы метафизического допущения “так-созданности”, которое мы ниже рассмотрим подробнее.

Классификацию психопатических личностей осуществляют в большинстве случаев, располагая типы таких личностей в соответ­ствии с теми или иными ярко выраженными, преобладающими ка­чествами. Так поступал с 1896 г. крепелин, таково изложение в его учебниках, а также наше собственное.

В то время как данный метод помещает рядом отдельные типы, принципиально не сопоставимые друг с другом, с различных сторон делалась попытка вывести типы психопатов из какой-либо характерологической системы и прийти таким образом к систе­матической патохарактерологии. Можно составить таблицу человеческих качеств, как это делал в свое время grUhle, и на основе утрирования этих качеств вывести психопатические типы. В рамках такой системы возможна также идея слоистости психики, к которой пришли homburger. и kahn и на основе которой более закономерным путем можно показать психопатические качества как преувеличения. (Между прочим, такую психологическую “слоис­тость” не следует путать с категориальной слоистостью n.hartmann'a). Другие - например, kretschmer и bwald - положили в основу системы способ реагирования, переработки событий. Эти характерологические обоснования также ведут к формированию типов, и употребление выведенных таким образом форм тоже остается типологическим там, где в какой-либо системе можно до известной степени определить их место. Впрочем, при достаточно конструктивной фантазии можно под любую первоначально бессистемно задуманную типологию подвести какую-либо систему, как это сделал tramer с нашими собственными бессистемно расположенными типами. Ни одна из этих систем не обеспечивает достаточно убедительного и универсального способа выведения типов. Часто важные в клиническом отношении данные вписывают в них просто насильно, чтобы они не оставались лишними. Кроме того, всегда остаются клинически пустые и лишь ради системы сконструированные позиции, в которых ни один наглядный, живой тип психопата не имеет своего естественного места. Отчего это происходит, мы не будем исследовать подробно. Прежде всего это связано с почти повсеместным стремлением к полярному распо­ложению типов. Если, скажем, “вспыльчивому” в качестве обязательной противоположной формы противопоставляется “невозмутимый” или “безвольному” - “независимый”, то тем самым получаются образования, не представляющие интереса, по крайней мере для клиники. Психиатрический интерес направлен как раз на варианты в некотором смысле негативные. Конечно, хорошо было бы показать в одной, пока не существующей, всеобъ­емлющей характерологической системе все психопатические качества путем подчеркивания отдельных качеств, рассматри­ваемых как преувеличения, но большинство позиций пришлось бы оставить клинически пустыми. Именно систематическая чистая патохарактерология и невозможна, возможна лишь систематика характерологических качеств вообще. И если теперь выбрать из нее резкие психопатические проявления, то ничего систематичес­кого мы уже не получим, а лишь те качества, которые обычно определяют наименования типов психопатов. И результат получится таким же, как если бы предрасположение с самого детства было бессистемным. Любая критика типологической классификации относится и к классификациям, основанным на той или иной сис­теме или подменяющим собой таковую.

Здесь мы представляем несистемное учение о типах. Мы опи­сываем, не сравнивая друг с другом, ряд типов психопатических личностей, между которыми возможны и часты многочисленные и многообразные комбинации. Между ярко выраженным типом и просто “чертами характера” есть еще, кроме того, всевозможные нюансы. Сначала мы просто опишем эти типы и лишь затем кри­тически рассмотрим подобные классификации.

Разграничение с психозами, прежде всего циклотимными и ши­зофреническими, не должно нас при этом интересовать, так как для этого пришлось бы привлечь всю симптоматику психозов. Ведь дифференциальная диагностика осуществляется по существу с ил-стороны. В самом общем виде нужно сказать лишь следующее. Раз­личение от циклотимий в большинстве случаев легче потому, что при них речь идет не о длительных состояниях, а об эпизодичес­ких. С другой стороны, иногда это разграничение сделать труднее, так как в известных пунктах циклотимная симптоматика кажется близкой к психопатической. Разграничение с шизофрениями дает­ся легче потому, что их симптоматика в целом еще дальше от пси­хопатической, чем симптоматика циклотимий. С другой стороны, оно часто затруднено тем, что при шизофрениях речь идет о более или менее длительных состояниях. Все это говорится лишь весьма приблизительно. Эпизодически встречающиеся психопатические проявления в принципе труднее всего отделить как от циклотимных, так и от шизофренических психозов, хотя в длительных слу­чаях принять правильное решение удается почти всегда.

II.

Под гипертимным (иначе - деятельным) психопатом мы пони­маем экстремальное выражение личности с веселым основным настроением, живым (сангвиническим) темпераментом и известной активностью. Они нередко добры, услужливы, часто умелы, рабо­тоспособны, но без глубины и основательности, малонадежны, не­критичны, невнимательны, легко поддаются чужому влиянию. Они обнаруживают наивное самолюбие и абсолютный оптимизм, на­правленный на ближайшее и реальное. Поведение часто без фор­мы, дистанции, непринужденное. Помимо этих, в большинстве сво­ем уравновешенных, гипертимиков бывают еще возбужденные, суетливые гипертимики без собственно веселого определяющего настроения. В круг психопатов гипертимиков приводит, в частно­сти, их задиристость и неустойчивость. Понятно, что из-за своего живого темперамента и повышенного самолюбия они легко дохо­дят до ссоры. Они не дают себя в обиду, а также охотно вмешива­ются в дела, которые их не касаются. Однако они миролюбивы и быстро возвращаются к прежним добрым отношениям. В равной степени понятно, что гипертимики, в особенности молодые, вслед­ствие своей активности и живости охотно меняют окружение и положение и таким образом в социальном плане предстают иногда неустойчивыми. Среди безнадзорных, неустойчивых подростков нередко встречаются гипертимные психопаты. Благие намерения ими быстро забываются, а горький опыт переживается неглубоко. Самонадеянность и уверенность в победе захватывают, не давая задуматься.

Определяющее настроение депрессивных психопатов не имеет такой тесной связи с конкретным типом темперамента, как у урав­новешенных гипертимиков. Те по большей части сангвиники, тог­да как депрессивные хотя и бывают часто спокойными людьми, но редко - флегматичными. Они страдают от более или менее дли­тельно подавленного настроения, от пессимистического или, по крайней мере, скептического взгляда на жизнь. Их тяготит посто­янный страх перед жизнью и миром, им недостает уверенности и доверия, способности простодушно радоваться. Во всем они ви­дят оборотную сторону, ничто не бывает для них безоблачным, все чем-то омрачено. В своих раздумьях они отвлекаются от повсед­невных забот, но не находят покоя: всевозможные тревоги, само­копание, сомнения в ценности и смысле бытия. Печальный опыт переживается глубоко и продолжительно, приводя к кризисам. С другой стороны, часто из этих мучений их может вырвать только реальная беда - радостные события делают это редко, во всяком случае, лишь ненадолго. Такие люди живут в постоянном ожида­нии чего-то тяжелого, но это идет не извне, а изнутри, из глубины подсознания. Если отступает какое-то внешнее горе, его место тут же заполняется надуманными тревогами или чисто внутренними проблемами, которые снова исчезают при появлении чего-то ре­ального, несущего с собой беспокойство или угрозу. У этих людей печаль обычно прогоняется не радостью, а другой печалью. Эти вещи не всегда лежат на поверхности, у депрессивной личности бывает много масок и одежд. Иногда человек предстает веселым и деятельным, не чувствуя себя при этом здоровым, по типу “мании страха” или “мании бегства”. Многие представляют собой людей неутомимо работающих, но успех их не радует, а всякий перерыв в работе несет опасность вторжения сдерживаемых призраков. Не­которые депрессивные личности высокомерны, они посмеиваются над людьми внутренне легкими и простыми, считая это признаком ординарности и даже пошлости. Они ощущают себя, страдальцев, аристократами. Другие видят в страдании заслугу, что приводит их, так же как и склонность к раздумьям, отравленная радость зем­ной жизни и внутренняя беспомощность, к твердому, спасительно­му мировоззрению или борьбе за него, часто тщетной. Их внешний образ жизни отличается порой изысканностью, эстетством, при­званным приукрасить внутреннюю безотрадность: забота о малом. когда все большое кажется сомнительным. В равной степени по­нятна и противоположность: пренебрежение к внешней стороне жизни и поведению. Бывают меланхоличные варианты - мягкие, добрые, но робкие и легко впадающие в уныние личности, а также угрюмые варианты - холодные, неприветливые, озлобленные, по­дозрительные, обидчивые, всем недовольные и даже злорадные и язвительные депрессивные психопаты. Здесь пессимизм по отно­шению к судьбе может даже приобретать фанатические черты: че­ловек торжествует, потерпев в чем-то неудачу, и не желает ничего хорошего другим.

Не очень далеко от депрессивных психопатов стоят психопаты, не уверенные в себе. Они, правда, всегда легко депрессивны, одна­ко неуверенность депрессивных психопатов в жизни не обязатель­но является неуверенностью в себе. Но и эти черты совсем не все­гда очевидны. Внутреннюю несвободу и нерешительность не уверенные в себе психопаты иногда судорожно пытаются компен­сировать наружными проявлениями: чересчур уверенным, а то и дерзким поведением или же вызывающей внешностью - чтобы не остаться незамеченными. Это относится прежде всего к людям, чья неуверенность в себе связана с физической или социальной сферой. Угрызения совести и чувство неполноценности не уве­ренных в себе психопатов часто, хотя отнюдь не всегда, отражают­ся на этическом образе действий. Такие люди постоянно носятся со своей нечистой совестью и во всех неудачах усматривают преж­де всего свою вину. кречмер описал этих этических педантов с не­превзойденной наглядностью как сенситивных, а также изобра­зил их параноидные проявления, встречающиеся в отдельных случаях, которые, однако, не следует так прямолинейно, как он, связывать с психозами. Сенситивными являются люди, чья жизнь протекает в условиях величайшей, даже преувеличенной добросо­вестности и порядочности, но которые тем не менее в своих раз­мышлениях постоянно крутятся вокруг себя. На почве таких и по­добных им характеров произрастает, как давно известно, большая часть навязчивых процессов. Вместо навязчивых невротиков мы предпочитаем говорить об ананкастических или навязчивых пси­хопатах. Навязчивые идеи возникают часто с быстротой молнии, вызванные по большей части одним ключевым словом, и вместе с обрушивающимся страхом им сопутствуют нередко физические ощущения (головокружение, сердцебиение). Навязчивые мысли часто подчиняют себе и обесценивают также то, что по содержа­нию совершенно чуждо им, никак с ними не связано, совершенно к ним не относится, - как все покрывающая и все портящая крас­ка. Если начинает господствовать какая-то новая навязчивая идея, то прежняя чаще всего исчезает, и ее мотив теперь рассматривает­ся критически и даже высмеивается. Но старая навязчивая идея может скоро вернуться, а новая - исчезнуть. Часто имеет место продолжительная смена различных, снова и снова возвращающих­ся мотивов, но одна навязчивая идея присутствует всегда. Навяз­чивым является уже сам страх перед тем, что может возникнуть и надолго остаться какая-то навязчивая идея. Это становится иногда причиной принятия всяких мер предосторожности и защиты, час­то имеющих странный и непонятный для непосвященных харак­тер. Нередко первичной является немотивированная, тревожная не­уверенность, и это первичное навязчивое настроение только потом уже находит свой вторичный мотив или же меняющиеся мотивы. Однако они всегда глубоко связаны с устремлениями и оценками, присущими конкретному человеку и его жизненному пути. Такие навязчивые идеи происходят из длительного чувства вины и не­полноценности, переживаемого не уверенной в себе личностью. Есть люди, которые на протяжении всей жизни пользуются всеми представляющимися удовольствиями с чистой совестью. Человек же, крайне не уверенный в себе, может не иметь никаких радостей в жизни и тем не менее всегда мучаться угрызениями совести. Та­кие люди живут в постоянном страхе в чем-то ошибиться или на­творить бед или же что просто вообще что-то случится. И этот страх находит свое оправдание, пользуясь, кажется, любым случаем, как мелодия находит свои слова. Одну такую больную, страдающую ананкастией, нашли однажды в состоянии величайшего страха, свя­занного с раздумьями о самой себе, и на вопрос, в чем же она сно­ва себя упрекает, она ответила: “Еще не знаю”. Сюда относится страх перед несчастьем, страх перед ответственностью и обвине­нием, который может доходить даже до ложных воспоминаний. Сюда же относится и навязчивое желание исповедоваться в гре­хах. Это люди, являющие собой противоположность людям с “креп­кой совестью”. До некоторой степени это объясняет то, что не уве­ренные в себе имеют навязчивые мысли, но не объясняет, какие именно. Это можно было бы показать лишь казуистически, и не­посредственного понимания здесь чаще всего бывает недостаточ­но. Еще труднее обстоит дело с навязчивыми побуждениями. Пока они служат лишь средством предупреждения навязчивых идей, как например, навязчивое стремление мыться, или являются всего лишь опасениями, что кто-то может сделать то-то и то-то - скажем, убить своего ребенка, - то есть не представляют собой реальных побуждений, понять их еще можно. Но первичные навязчивые по­буждения - например, броситься под поезд - по большей части совершенно непонятны. При этих переживаниях, которые порой трудно постичь как навязчивое состояние, теряется чаще всего и основа не уверенной в себе личности, а потому с этой стороны не­возможно также понимание того, что здесь присутствуют такие по­буждения. С психопатологической, понятийной точки зрения мы рассмотрим навязчивые состояния ниже.

Фанатичные психопаты бывают захвачены сверхценными комплексами мыслей личного или идейного характера, притом настоящий фанатик - личность выражено активная, экспансивная. Фанатик личного плана, например, сутяга, борется за свои дейст­вительные или мнимые права, идейный фанатик - за свою про­грамму. Бывают и тихие, чудаковатые, оторванные от жизни фанатики чисто фантазийного плана, с характером менее или совсем не борцовским, как, например, многие сектанты. Мы называем их вялыми фанатиками. Экспансивные фанатики интересны для психиатрии особенно в качестве сутяг, прежде всего пенсионных. Иногда у них встречаются параноидные проявления, выходящие за рамки обычной подозрительности, например, с мотивом ревности, но это не просто экспансивные, а более сложно устроенные лич­ности, как показал кречмер.

Тщеславными психопатами мы называем личностей, которые хотят казаться значительнее, чем они есть на самом деле. Ясперс характеризует этим сущность истерического - обозначение, которое мы никогда не употребляем. То есть бывают фальшивые, мно­го мнящие о себе личности. Их честолюбие может проявляться, с одной стороны, в эксцентричном поведении: чтобы привлечь к себе внимание, высказываются самые необычные мнения и соверша­ются самые необычные поступки, а внешним манерам придается часто вызывающая форма. Другая возможность - самодовольное бахвальство. И наконец, чтобы возвеличить собственную персону. рассказываются или разыгрываются сказки, для чего требуется зна­чительно больше фантазии. В этом случае говорят о pseudologia fantastica - обозначение несколько устаревшее. Одержимый стра­стью сыграть роль, в которой ему отказано реальной жизнью, та­кой псевдолог разыгрывает перед другими и самим собой целый спектакль. При этом настоящему псевдологу - классическому аван­тюристу - важна не материальная выгода, а сама роль. Впрочем. часто то и другое совпадает. Не следует думать, что псевдолог не сознает того, что теряет реальную почву под ногами. В ярко выраженных, отнюдь не частых случаях его игру нужно рассматривать как игру детей, когда они играют в учителя или солдата. Конечно, эти дети тоже не “думают”, что они учителя и солдаты, и тем не менее они полностью входят в свою роль. При этом важны самона­деянная уверенность поведения, обходительные манеры, любез­ность. Например, обманщики, играющие на сочувствии, выглядят тихими страдальцами. Фальшивость этих тщеславных характеров осложняет отношения с другими людьми. Обожание, поклонение быстро сменяются у них равнодушием и даже злословием. Тот, кто, по мнению этих людей, больше не восхищается ими, быстро на­скучивает им.

Психопаты с неустойчивым настроением - это люди с внезапно возникающим раздражительно-депрессивным располо­жением духа. Часто бывает трудно сказать, являются ли эти настроения реактивными, то есть психически мотивированными. Во всяком случае, у таких людей бывают дни, когда их депрессивная реакция возникает легче и держится дольше, чем в другие дни. Речь идет о повышенной способности к депрессивной реакции на основе подпочвы, которая сама по себе не является реактивной. Эти настроения нередко порождают такие действия, как бегство или алкогольные эксцессы. Так называемые “люди влечений” в большинстве своем относятся к психопатам с неустойчивым настроением: настроение является у них первичным. Но бывают также подобные инстинктивные поступки, при которых это по меньшей мере неощутимо. Одна проститутка рассказывала о том, как она в очередной раз отказалась от солидного места работы: “Тогда на меня снова нашло, что вроде так нужно; какой-то случайный порыв, как будто что-то в кровь ударило”. Иногда психопатов с неустойчивым настроением характеризуют как “эпилептоидных”. Мы предостерегаем от употребления этого термина. Безусловно, есть эпилептики, у которых тоже бывают кризисы, связанные с неус­тойчивостью настроения, но нет ни малейших оснований причислять к эпилептикам психопатов с неустойчивым настроением.

Эксплозивные психопаты легче поддаются описанию. Это те люди, которые по самому незначительному поводу вскипают, то есть люди, производящие впечатление раздражительных, возбуди­мых, вспыльчивых. Их реакции - это примитивные реакции в понимании кречмера. Их задевает любое слово, и прежде чем смысл и значение этого слова будут правильно поняты и осмыслены лич­ностью, следует реакция в стремительно-бурной форме оскорби­тельного возражения или насилия.

Бесчувственными психопатами мы называем людей, совсем или почти не испытывающих сострадания, стыда, чувства собствен­ного достоинства, угрызений совести. Их характер часто бывает мрачным, холодным, угрюмым, поступки - инстинктивными и гру­быми. Речь идет ни в коем случае не о моральном “слабоумии”, поскольку слабоумие означает дефект интеллекта, который не обя­зательно имеет здесь место, хотя во многих случаях это так. Бес­чувственные в принципе неисправимы и невоспитуемы, так как в резко выраженных случаях отсутствует всякая почва, на которой можно было бы построить влияние. Не будем забывать и о бесчув­ственных психопатах-преступни-ках, о том, что существуют также бесчувственные чисто социального плана, жесткие натуры, “иду­щие по трупам”. Нередко они обладают выдающимся интеллектом.

Безвольные психопаты не оказывают сопротивления никакому влиянию. Этих людей легко совратить, но в большинстве своем они легко поддаются я хорошему влиянию, почему, например, несовер­шеннолетних безвольных психопатов можно в основном содержать в попечительских заведениях. Но то, что они получают благодаря хорошему влиянию, у них надолго не задерживается. Отпущенные на свободу, они становятся добычей первого встречного, который сумеет их в чем-то убедить. Социальная картина - неустойчивость.

Говоря об астенических психопатах, мы имеем в виду не лю­дей с астеническим, лептосомным телосложением, а применяем это выражение в характерологическом значении, причем различаем здесь две подформы, которые, впрочем, очень часто встречаются вместе. К первой относятся люди, ощущающие определенную пси­хическую недостаточность. Их жалобы поначалу носят самый об­щий характер: на пониженную работоспособность, неспособность к концентрации внимания, ухудшение памяти. В дальнейшем они иногда жалуются на чувство отчужденности: весь воспринимае­мый мир, собственные поступки, все ощущения кажутся далеки­ми, нереальными, ненастоящими. Все эти состояния не всегда, но часто бывают вызваны самоанализом или, по крайней мере, он спо­собствует им. Часто незначительная осечка делает человека бояз­ливым, а тревожный самоконтроль приводит затем к фиксации или повторению отрицательного момента. Для естественного же, ощу­щаемого как настоящее выполнения психической работы и психи­ческих актов требуется известная наивность. Вторую форму обра­зуют люди, по характерным причинам несколько несостоятельные физически. Мелкие, ежечасно возникающие недомогания и нару­шения функций обычно нами не замечаются и быстро проходят. Астеник же привычно обращает внимание на свое тело, и от этого страдают функционирование и согласованность системы органов. Ведь их беспрепятственное осуществление тоже возможно лишь вне контроля со стороны сознания. Действительно существующие функциональные расстройства с помощью психогенных факторов закрепляются и усиливаются. Эти самоаналитики живут не во вне­шних обстоятельствах, а постоянно заглядывают внутрь себя и ут­рачивают ту простоту в отношении к своему организму, которая необходима для его нормального функционирования. Возникают жалобы на быструю утомляемость, бессонницу, головные боли. нарушения сердечно-сосудистой деятельности, работы мочевого пузыря, менструального цикла и т.д. Нет сомнений, что астеничес­кие психопаты часто имеют одновременно соматические расстрой­ства не психогенного происхождения, и тем самым значение само­анализа для их возникновения снижается. Но хотя часто бывает очевидно, что причиной этих расстройств послужил не самоана­лиз, однако отвлечение каким-то событием или занятием помогает человеку от них избавиться. С нашей стороны было бы необосно­ванно и преждевременно предполагать здесь расстройства нервной системы, вегетативную лабильность, “неврастению“, поэтому, проявляя осторожность, мы предпочитаем совершенно неопределен­но говорить о соматически лабильных людях, соматопатах. Здесь мы не принимаем во внимание настоящих болезней, которые, од­нако, частично могут играть в этом случае аналогичную роль. Между соматопатическим и психопатическим полюсами можно представить себе самые разные возможности: 1) существует сома­тическая лабильность, соматопатия без психических аномалий, в которой переживания совершенно не играют причинной роли. Это подтверждается и тем фактом, что даже новорожденные дети мо­гут быть “невропатами”; 2) на расстройства соматопатической конституции личность, которая сама по себе не может быть оха­рактеризована как психопатическая, реагирует ипохондрией, не­уверенностью, робостью, депрессивными настроениями; 3) если реагирующая личность является психопатической, то и эти реак­ции будут по своим масштабам и характеру аномальными; 4) пер­вичным является психическое, причем в форме реакций на собы­тия, которые сами по себе нормальны, но имеют следствием функциональные соматические расстройства. Чем лабильнее фи­зическая регуляция, тем легче это произойдет; 5) первичным явля­ется психопатическая личность. Она приводит, если можно так вы­разиться, путем своего ипохондрического контроля и самоанализа совсем не лабильный по своей сути организм в беспорядок, и та­ким образом появляются всевозможные соматические расстройства. Именно этот тип мы подразумеваем, когда говорим о чистом асте­ническом психопате данной группы, однако астеник тем легче дой­дет до самоанализа и утвердится в нем, чем больше в нем действи­тельной соматопатической лабильности. Не только страх, но часто и желание является движущей силой, так же как очень часто не­возможно выявить вообще никакого мотива. Соматопатия и пси­хопатия нередко бывают выражением одной и той же аномаль­ной общей конституции, и ответственность за соматические расстройства не обязательно лежит при этом на психопатии. Такие функциональные расстройства ни в коем случае не должны всегда рассматриваться как результат переживаний, напряжения, конфлик­тов. В психологизировании здесь должна соблюдаться большая мера, чем это ныне принято. Таким расстройствам может без вся­ких психических причин подвергнуться и человек, обычно не стра­дающий соматопатией. (Конструктивные толкования, правда, нео­провержимы). Хотя иногда эти соматические расстройства возни­кают на психической почве, однако затем они становятся автомати­ческими, и отмершее в каком-то смысле переживание не играет уже какой-либо роли.

III.

Типологические классификации психопатов часто подвергались критике и вне психоаналитических направлений, которые в боль­шинстве своем отвергают само понятие психопата (klages, liebold, schroder, heinze). С другой стороны, Кречмер выступил вообще про­тив чисто психологической систематизации, которую он считает по сути просто социологической. Это возражение касается, конечно, многих типологий такого рода - например, частично типологии крепелина, - но не нашей. Идея кречмера принципиально пересту­пает через чистую психологию и нацеливается на создание типов психофизической конституции и даже какой-то универсальной ант­ропологии. Конечно, некоторые важные формы психопатов вписы­ваются в его классификацию, другие же составляют некий консти­туционно-биологический остаток. Вне его разделов остаются клинически важные и часто встречающиеся формы, в том числе та­кие, от которых и сам Кречмер не может отказаться, формы, кото­рыми он занимается самым обстоятельным образом, как например, сенситивные или истерические типы людей.

Критика типов психопатов - без системного фундамента или при наличии такового - в некоторых отношениях действитель­но правомерна. Рассуждения подобного рода несут с собой опас­ности, которые необходимо знать и учитывать и теоретически, и практически.

Типы психопатов выглядят как диагнозы. Однако это совершен­но неоправданная аналогия. К примеру, депрессивный психопат - это просто “такой человек”. А людей, личностей нельзя снабдить диагностическими ярлыками, как болезни и их психические след­ствия. Можно, самое большее, выявить, подчеркнуть, выделить те качества, которые их особенно характеризуют, но это все равно нельзя сравнить с симптомами заболеваний. Выделение качеств все­гда происходит под каким-то определенным углом зрения - на­пример, субъективного самочувствия, ощущения бытия и жизни или трудностей, которые доставляют эти люди окружающему миру и обществу вследствие своих особенностей. Помимо качеств, важ­ных с этих точек зрения, тот же самый человек обладает бесконеч­ным множеством других, которые с иных точек зрения, например с этической, часто не менее важны, но не поддаются диагнозоподобному обозначению, остаются сокрытыми во тьме. Диагноз болез­ни тоже подразумевает лишь один определенный аспект человека. даже, собственно, его тела, но там это само собой разумеется. Ти­пологическое же обозначение психопатов легко производит впе­чатление, будто оно приближается к целому или, по меньшей мере. к абсолютной сущности психической стороны человека. Истори­чески понятно, что учение о психопатах начинало с этой класси­фикации типов, приспособленной к диагнозам, что облегчило его восприятие врачами, привыкшими мыслить медицинскими кате­гориями. Столь же понятно, что за эту классификацию продолжа­ют упорно держаться, т.к. она словно бы позволяет оставаться в привычной колее медицинско-клинического мышления.

В том, что диагностические ярлыки относятся лишь к отдель­ным, особо важным с некоторых точек зрения качествам конкрет­ных людей, мы только что убедились. (Впрочем, не все, что назы­вается одинаково, является психологически “одинаковым”. Можно. например, очень по-разному быть депрессивным человеком). Да­лее следут обратить внимание на то, что отмеченные качества ле­жат на совершенно разной глубине. Касающийся их разрез нахо­дится иногда ближе к центру, иногда больше на поверхности. Перефразируя понятия J.H.SСHULTZ'a, можно было бы без обиня­ков говорить о “ядерных” и “краевых” психопатах, не будучи, од­нако, уверенными в том, куда отнести каждый конкретный случай. Глубоким разрез является, когда речь идет о психопатах, не уве­ренных в себе. Ярко выраженная неуверенность в себе - действительно по-настоящему центральная, глубоко лежащая, глубоко ха­рактеризую-щая человека черта характера. То же самое относится в значительной степени и к бесчувственным психопатам, к тщеслав­ным и, может быть, к выраженно фанатичным. Однако другие клас­сификации ориентируются на совершенно периферические черты и далеки от того, чтобы сказать нечто существенное о “ядре” лич­ности. То есть они поверхностны, характеризуют лишь внешнюю сторону и бывают нередко применимы лишь для характеристики поведения. Люди, которых мы называем гипертимными, депрес­сивными, лабильными, эксплозивными, безвольными, астеничес­кими психопатами, бесконечно различны по своей глубинной сути, и эти обозначения не говорят о человеке как целом ничего суще­ственного и решающего. Но даже те характеристики, которые со­общают что-то более существенное, имея в виду человека в целом, остаются формальными, недостаточными для познания человека. В каких областях не уверенный в себе психопат проявляет эту не­уверенность? Какие у него навязчивые идеи? Какие честолюбивые притязания и цели у тщеславного психопата? Что за особенное честолюбие заставляет его желать большего, чем он может и чем является на самом деле? Чем фанатик занимается фанатично? Ведь очевидно, что такие качества редко бывают всеобъемлющими - разве что у какого-нибудь примитивного бесчувственного психо­пата, но и он, как правило, сохраняет какие-то островки теплого чувства - пусть это будет всего лишь привязанность к кошке. Ис­следование человека, личности, в том числе психопатической, идет совершенно иным путем, чем исследование психозов. При психозе стараются не принимать во внимание содержание, тему, индиви­дуальный облик, а прорваться к формальному. Однако у большин­ства психопатов существенным является именно содержание, и без его учета исследователь будет иметь перед собой лишь вне­шнюю оболочку. Это содержание, это ”нечто” можно, однако, пока­зать лишь в конкретном случае, то есть казуистически, так же как “почему”, если в его суть удается проникнуть.

Так как выделенные в качестве характеристик свойства явля­ются таковыми лишь в числе многих прочих и зависят от смысла и цели наблюдения, то таким образом трудно наглядно изобразить типы психопатов. То есть это, вероятно, возможно, и притом го­раздо объемнее, чем это из умышленной сдержанности было сделано выше, но тут легко сразу же сбиться, перейти от того, что относится к типу, на индивидуальное, конкретное, портретное. В описание вносятся черты, которые отнюдь не являются обязатель­ными и всегда связаны со свойством, избранным в качестве обо­значения. Если, к примеру, характеризуя депрессивного психопа­та, отклониться от депрессивного господствующего настроения и описывать его далее как религиозного мечтателя, или тихого чело­веколюбца, или деятельного человека долга, то это уже будет зна­чительной погрешностью, т.к. не может быть и речи о том, что та­кие качества присущи в основном лишь депрессивным психопатам Такой выход за пределы типа неизбежен, когда хотят представить что-либо образно, но он по существу является заблуждением и уво­дит в область произвольного, в область фантазии, поэтических об­разов и форм. Конечно, нельзя забывать, что не каждый тип может иметь любые другие качества и что определенные качества пред­почитают считать “второстепенными чертами”. Некоторые свой­ства попросту исключаются, некоторые часто совпадают: напри­мер, уравновешенный, настоящий, а не симулирующий гипертимик не может быть не уверенным в себе, а экспансивный фанатик - безвольным. Зато гипертимики нередко бывают вспыльчивыми, а депрессивные - астеничными. Есть, следовательно, уже извест­ные периодические связи, комбинации, соединения качеств, но образное описание почти всегда выходит за рамки более или менее закономерного и, таким образом, не достигает своей цели. К тому же при соблюдении этих связей между качествами оно сразу же отрывается от чистого типа.

Именно из-за богатства индивидуальных форм и связей очень редко бывает, чтобы какое-то одно качество преобладало и так ха­рактеризовало человека, что ему можно было бы дать в соответ­ствии с этим качеством верное обозначение. Даже многократная комбинация нескольких характеристик типов, включая подформы. вместе с частым упоминанием просто черт того или иного типа, редко бывает достаточной. И, как следствие, с этими типами фак­тически невозможно правильно работать. Скажем, редко бывает возможно со спокойной совестью написать “депрессивный психо­пат” или “безвольный психопат с чертами бесчувствия”, и в боль­шинстве случаев из-за многообразия и типологической расплыв­чатости предпочитают останавливаться просто на понятии “психопат”. Тот, кто захотел бы распределить по типам, например, психопатов за один клинический год, попал бы в крайне затрудни­тельное положение. Лишь к очень немногим можно было бы без большого усилия применить одно из употребительных понятий или их комбинацию. Необъятную сферу психической сущности, в том числе ее аномальных вариантов, невозможно ввести в рамки поня­тий по способу клинической диагностики, с помощью модели наи­менования болезней.

Используя для того или иного психопата типовое обозначение, думают обычно о чем-то постоянном, о какой-то хронической, “конституциональной” разновидности. Здесь тоже обнаруживается сильная зависимость. Выраженный гипертимик, конечно, остает­ся таким, как правило, на протяжении всей своей жизни, хотя и здесь случаются изменения - как эпизодические, так и длитель­ные. И истинный, а не маскирующийся бесчувственный психопат будет таким всегда. Однако с другими типами обстоит иначе. Кто-то может в молодости быть не уверенным в себе или тщеславным, а позднее утратить эти черты полностью или почти полностью. Или же кто-то в определенном возрасте может быть склонен к астенич-ной несостоятельности, а в другие периоды - вовсе нет. Безволь­ные взрослые вообще вряд ли бывают, разве что люди с очень низ­ким уровнем интеллекта. Причина таких колебаний и превращений может лежать, во-первых, в той непережитой подпочве (unerlebter Untergrund), которая ответственна за проявление и развитие лич­ности, за выход на передний план попеременно то одних, то дру­гих качеств. Однако при других качествах ответственность за сме­ну картины симптомов явно несут опыт, пережитое и судьба. При этом слишком мало внимания обращается на то, какие черты лич­ности могут формироваться, усиливаться, смягчаться, воспитывать­ся переживаниями, а какие нет. Переживания вряд ли могут по­влиять на гипертимный темперамент или эмоциональную холодность, но вполне - на неуверенность в себе, депрессивную жизненную установку, астенический самоанализ и ипохондрию. Однако и на эти тенденции - лишь в определенной мере: при очень сильном предрасположении переживания ничего не смогут в них изменить либо очень мало или на короткое время. Но при более слабой предрасположенности пластичность очень велика. Бывают, как видел уже kahn, также психопатические эпизоды, будь то в нашем понимании эндогенно основанные на подпочве или реак­тивные.

Конечно, ни один врач-клиницист, пользующийся типологичес­кими обозначениями психопатов, не удовлетворится навешивани­ем этих ярлыков и не “разделается” таким образом с личностью характеризуемого пациента. Но для учащихся - будущих врачей  или медицинского персонала - в типологиях таится сильный со­блазн остановиться на этих характеристиках и не видеть больше проблем в отдельном “психопате”. Разумеется, было бы совершен­но неверно упрекать всех психиатров в том, что они лишь “наве­шивают ярлыки” с такими характеристиками и впадают тем са­мым в некий бессильный фатализм: “Ничего не поделаешь, психопат”. Однако в руках некоторых врачей одна из таких типо­логий в самом деле может породить что-либо подобное. Прежде всего существует опасность, что отдельный человек будет рассмат­риваться лишь формально, что будут упущены из виду содержа­ние, мотивы и психические причины колебаний и несостоятель­ности, биографические подробности и, следовательно, - возможность психотерапевтического воздействия. Но в рамках пси­хопатической личности действительно имеет место чрезвычайно большое движение, в том числе внутри личности, поддающейся типологическому формулированию и наименованию. Однако нельзя также впадать в другую крайность и за конфликтами влечений, переживаниями, судьбами не видеть врожденных особенностей. задатков, слабостей, очагов опасности, подводных камней инди­видуальности и колебаний подпочвы, отдаваясь во власть собствен­ных толковательных фантазий. При этом более детальная диффе­ренциация понятий “врожденный”, “предраспо-ложенный”, “органический” может не иметь здесь значения. Мы просто имеем в виду нечто заданное еще до переживаний, то, что человек получает вместе с качествами. Независимо от переживаний или в луч­шем случае формируясь вместе с ними, развивается энтелехия, су­ществуют предрасположение, потенциал развития и осуществле­ния личности.

“Неврозы”, за исключением, может быть, грубых, острых пси­хогенных соматических расстройств вследствие бурных аффектов, произрастают всегда на почве предрасположенно аномальной, пси­хопатической личности и несут в себе по меньшей мере одну из ее предпосылок. Довольно странно, как можно упускать это из виду. Когда речь идет о рассудке и слабоумии, которое является лишь вариантом умственных способностей, в предрасположении никто не сомневается. Почему же это не должно относиться к личнос­ти и ее аномальным разновидностям? Не подлежит никакому со­мнению, что в психопатической личности есть что-то предраспо­ложенное, другими словами - что психопаты существуют. Интерпретация того, что мы считаем предрасположением, как след­ствия конфликтов раннего детства и попытка таким образом его понять ведут в непроглядную тьму, осветить которую можно, как правило, лишь с помощью фантазии. Если врач гибко подходит к своей типологии и считает понятие “постоянный” относитель­ным, то при всем признании чего-то подобного предрасположению остается еще достаточно места для оценки пережитого и судеб, для биографических данных и для успешной психотерапии. Разумеет­ся, для психотерапевта и любого воспитателя полезно не слишком переоценивать предрасположение и высоко оценивать психичес­кие влияния. Без подобного оптимизма их профессия не может су­ществовать. Но критический взгляд должен видеть и другое: опре­деленным образом сложившуюся личность и нереактивные. эндогенные колебания подпочвы. Иначе неизбежны некоторые ра­зочарования и, с другой стороны, наивная переоценка собственно­го образа действий. Часто врачи считают, что достигли чего-то бла­годаря своим усилиям, тогда как встречаются на самом деле лишь с не поддающимися психологическому истолкованию колебания­ми подпочвы. Но и в области психологии можно заблуждаться: бы­вает, что помогает не зависящее от психотерапевта переживание. например, случайная встреча пациента с другим человеком.

Вряд ли будет излишним поставить вопрос о различии между предрасположением и реакцией на пережитое при аномальном раз­витии личности. Однако эту основную идею трудно проверить эм­пирически, Можно и, вероятно, нужно так ставить вопрос, но в отдельных (притом нередких) случаях можно не получить одно­значного ответа. Предрасположение и переживаемый окружающий мир (как это следует называть, говоря о человеке) - это не две наталкивающиеся друг на друга слепые силы. Они составляют вме­сте сферу действия. (Можно было бы вслед за v.weizsacker'ом называть это “сферой образов”, однако, вероятно, трудно будет провести реальные аналогии). Предрасположенная личность раз­вивается на основании своих личных переживаний. Личные пере­живания выбираются, приобщаются, переплавляются личностью. захватывают ее в соответствии с их особой ценностью и смыслом для этой личности. Основываясь на этой личности, они становятся благом или несчастьем, поднимают дух или причиняют мучения самой личности или также другим, или только другим. Личность наталкивается на свои переживания не так, как паук наталкивается на камень, который преграждает ему путь и заставляет отклонить­ся в сторону.

Несмотря на это знакомство с принципами взаимодействия предпасположения и личных переживаний, в клинике, как правило, мож­но делать более сильный акцент на одной или другой стороне и, таким образом, с полным основанием проводить различие между психопатической личностью и аномальным развитием реакции на личные переживания.

Некоторые давно употребляемые клинические понятия посте­пенно уходят. Исчезла “неврастения”, “истерия” встречается еще лишь в кое-каких отдельных “заповедниках”. Также и “психопат” уже морально устарел и, по-видимому, отживает свой век. Однако только название, но не сам факт. Да и само обозначение, очевид­но, пока рано упразднять. Это несколько небрежное сокращение от “психопатической личности” необходимо в повседневной кли­нической практике хотя бы как краткий встречный вопрос к психо­зу. Следующее по восходящей обозначение - “аномальная лич­ность” - конечно, с научной точки зрения правильнее и здесь является единственно уместным, но для повседневной речи оно слишком длинно и к тому же без более подробной характеристики несколько двусмысленно. Человек, неполноценный вследствие про­грессивного паралича или шизофрении, тоже может быть в извес­тном смысле назван “аномальной личностью”, так как в этом вы­ражается не просто аномальная интенсивность, разновидность, вариация личности. Выражение “психопат” в языковом отноше­нии гораздо неправильнее, однако оно намного ближе к подлинно­му смыслу, хотя, разумеется, никоим образом не совпадает с ним полностью. И это тоже одна из причин, почему обозначение “пси­хопат” оставляют для внутреннего обихода в клиниках, а в осталь­ном пользуются им по возможности редко и всегда с более подроб­ной характеристикой. Многие на всякий случай выбирают что-то негативное с этической или социальной точки зрения. Это тот же процесс, что и при “истерии”: все более явный уклон в сторону оценки, морализирования. Другие, говоря о “психопате”, все еще имеют в виду что-то вроде небольшого психоза, первый шаг к нем'. или его более мягкую форму. Так что порой кажется, что все уси­лия, предпринимавшиеся в этой области на протяжении десятков лет, были напрасными. Поэтому хорошо, когда в сообщениях, на­правляемых врачам и работникам управлений по делам молодежи, в консультативных заключениях обозначение “психопат” приме­няется с осторожностью. Следует по возможности живо, образно и без “специальных терминов” описывать человека, о котором идет речь: каков он, а также - в случае необходимости - в каких кон­фликтах находится. В заключение можно в определенных случаях добавлять: “При желании здесь можно говорить о психопатичес­кой личности”. Действительно, по меньшей мере во многих случа­ях именно так: при желании.

Типологический учет психопатических личностей следует вос­принимать со всеми приведенными здесь оговорками и помня о проблематике, открывающейся за каждым из этих обозначений ти­пов. Тогда подобная типология, несмотря на ее ограниченную, не­глубокую познавательную ценность, может быть полезной еще и сегодня. Во всяком случае, с ее помощью можно обнаружить очень много присущего человеку.

 

 

АНОМАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

НА ПЕРЕЖИТЫЕ СОБЫТИЯ

 

I.

Реакция на пережитое событие - это осмысленно мотивирован­ный эмоциона.чьный ответ на какое-либо событие. Грусть о чем-то, раскаяние в чем-то, ужас перед чем-то, ярость из-за чего-то яв­ляются такими реакциями. Эти эмоции всегда непосредственно содержат стремление или сопротивление, из которых затем часто следуют действие или бездействие. Эти стремление и действие, как и внутреннее сопротивление и бездействие, тоже относятся к реак­ции на события. Рациональное восприятие и переработку ситуа­ции мы не относим к реакциям на события.

Для того, что мы называем реакциями на события, ясперс деся­тилетия назад сформулировал критерии, которые мы резюмируем следующим образом:

Реактивное состояние не встречается без вызвавшего его события.

Содержание, тема этого состояния на­ходятся в понятной взаимосвязи с его причиной.

Изменение ре­активного состояния во времени зависит от его причины; в частно­сти, оно прекращается с устранением причины.

Пример: мать тревожится из-за болезни ребенка. Она не делала бы этого, если бы ребенок не был болен. Ее тревога содержательно связана с этой болезнью, она колеблется в соответствии с протеканием болезни и прекращается, когда ребенок выздоравливает.

К этому следует добавить: первый критерий, во всяком случае, действителен для любой реакции на событие. То, что она вызывает­ся каким-то событием, относится к ее сущности. Второй критерий применим в менее строгом смысле. Когда кто-то, пережив, напри­мер, ужас железнодорожной катастрофы, бродит вокруг в сумереч­ном состоянии и его мысли заняты не катастрофой, а носят, может быть, неуместно эйфорическую окраску, здесь тоже еще можно го­ворить о реакции на пережитое событие. Так же и в том случае, когда кто-то вследствие какого-либо события приходит к психичес­кой несостоятельности, к самоанализу, к ипохондрии, не думая уже о самом событии. Разумеется, в большинстве случаев этот крите­рии применим и является очень важным указанием на то, что реакция на событие имеет место. Если же мы слышим, к примеру, что человек находится в печальном расположении духа со времени оп­ределенного события, но оно не является содержанием его мыслей, темой настроения, то реактивное состояние почти всегда исключа­ется. Тогда речь может идти самое большее о психическом иниции­ровании. В обратном порядке применять этот критерий нельзя. Хотя почти никогда нельзя допускать наличие реакции на событие, ecли состояние по своему содержанию не перекликается с каким-то со­бытием, но есть ведь и многие психозы, темой которых является определенное событие, не будучи при этом их причиной. Третий критерий действует тоже не совсем строго. Протекание реакции идет не всегда параллельно состоянию вызвавшего ее события. Поэтому даже на близкий по времени неизменный факт не обязательно реа­гируют одинаково при каждом его упоминании. “Дело обстоит уже по-другому”, как говорят, когда эмоциональная реакция на какое-либо событие перерывается либо ослабевает, что совсем не обяза­тельно должно быть окончательным. Таких колебаний еще больше при событиях, отделенных более длительным отрезком времени. Нередко какое-то болезненное переживание (иногда, но не всегда обновляемое в памяти каким-либо ключевым словом) лишь время от времени вызывает мучения, которых в другое время человек не испытывает. В таких случаях мы говорим о временной (прерываю­щейся) реакции на событие.

Эта не мотивированная, а действующая чисто каузально, не пережитая подпочва реакции на событие очень знаменательна. На эту подпочву и, тем самым, на силу реакции могут оказывать влияние другие события, время суток, погода, настроение, физи­ческое самочувствие, сон, сытость, прежде всего - возбуждающие средства всякого рода, но также и музыка. Всем известно, что выпи­тая вечером бутылка вина как будто устраняет горе, которое при пробуждении на следующее утро снова гнетет нас с прежней тя­жестью. Возбуждающие средства могут даже извращать вид и эмоциональную окраску реакции. Так, например, под воздействием алкоголя человек может в неутешительном факте обнаружить по­ложительную сторону и даже на время сделать “из необходимости добродетель”.

Однако подпочва переживания часто меняется без всякой види­мой причины, и в этом случае, как было сказано, эмоциональный вес переживаний не всегда следует законам разума. Но подпочва является не только одним из факторов, модифицирующих вес пе­реживаний. Существует также лабильная реактивная способность расстраиваться, основанная на подпочвенной готовности к этому И есть просто подпочвенные депрессии без реактивных признаков. Подпочва диктует, кроме того, не только психологически незави­симо возникающие настроения, но и (наряду с независимо возни­кающими мыслями и стремлениями) также независимо возникаю­щие страхи, навязчивые состояния, переживания отчужденности, периоды астенической несостоятельности. То, чем является сама подпочва, выходит за рамки опыта и представляет собой чисто фи­лософский вопрос. Для нас это всего лишь пограничное понятие. То есть мы устанавливаем с его помощью границу, за которую не может проникнуть никакой опыт, нечто, чему нет выражения, что, следовательно, нельзя ни постулировать просто как соматическое, ни объяснить психологически. Речь идет, таким образом, о чем-то совершенно ином, нежели подсознательное в психоанализе.

Когда мы говорим о подпочве или подпочвенных депрессиях, мы всегда думаем о колебаниях настроения в нормальной и психопа­тической жизни. Только такое употребление понятия “подпочва” позволяет различать подпочвенную и циклотимную депрессии. Пси­хологически независимо возникающее плохое настроение больных циклотимией, шизофренией, эпилепсией и страдающих всякого рода заболеваниями головного мозга тоже основано на неосозна­ваемой подпочве. Поскольку сама подпочва является пограничным понятием и может стать объектом, не поддающимся исследованию, не имеет никакого смысла фантазировать, что там конкретно про­исходит и какие, например, различия можно было бы предполо­жить. То есть при таких исследованиях мы целиком зависим от спо­собов переживания плохого настроения и его глубины и только на их различия можем указать или, по крайней мере, попытаться это сделать.

Несмотря на постоянно присутствующий элемент подпочвы, психическая жизнь проникнута поддающимся рациональному объяснению реагированием на события, и психический настрой определяется им в значительной степени. Прежде всего настрое­нием управляют, конечно, актуальные, волнующие события. Если таковых в наличии нет, то настроение, если оно не слишком ин­дифферентно или, несмотря на определенную окраску, не имеет доминирующего содержания, диктуется свободно возникающими темами мыслей, воспоминаниями о пережитых событиях, а также мыслями о будущем, которые являются по сути фантазированием, предвосхищением (как, например, тревога или предвкушение ра­достного события). Все это имеет, часто без объяснимого повода, различный по силе эмоциональный вес. Среднее же настроение оп­ределяется подпочвой.

От этой непережитой и не подлежащей переживанию подпочвы реакций на события следует отличать пережитый фон некоторых реакций на события. Вот пример одной из простых фоновых реак­ций: человек получает утром письмо, содержание которого его слег­ка расстраивает. И хотя он не весь день думает об этом, но все же чувствует какое-то смутное напряжение. В течение этого дня про­исходит нечто, что в другие дни не стало бы причиной сколь-нибудь значительной эмоциональной реакции. Но теперь, на фоне предше­ствующего впечатления, происходит сильная реакция, обычно ско­рее раздраженного, чем печального типа. Поэтому, а также по при­чине переменчивости, вряд ли можно говорить о настоящей фоновой депрессии. Фоновая реакция имеет место также, когда человек, стра­дая весь день от головной боли, необычно сильно реагирует на что-то само по себе незначительное или когда после душевного потря­сения у него какое-то время сохраняется напряжение с повышенной в целом способностью к депрессивной реакции.

Сам фон может, как это видно из примеров, быть мотивирован­ным или иметь объяснимую соматическую причину. Но он может также основываться на той самой непережитой подпочве, когда, например, у человека без видимых причин бывает “плохой день” и он остро реагирует на мелочи, которые в другой день были оы ему безразличны. Понятие фоновой реакции нельзя преувеличивать. Оно подразумевает, что нечто пережитое, хотя и не всегда сразу приходядящее на память, влияет на реакцию на другое событие. Это влия­ние может выражаться в усилении или ослаблении этой реакции.

Если при обсуждении подпочвы и фона мы приняли за исход­ный пункт депрессивную реакцию на события, то это ни в коем случае не означает, что данную точку зрения следует учитывать только при этой реакции. Она применима ко всем типам реакций на события. В качестве модифицирующего фактора всегда важна подпочва, но пережитый фон тоже нередко имеет место. Так, пос­ле перенесенного испуга может сохраняться пугливость, а после пережитого страшного события - боязливость.

Аномальные реакции на события отличаются от среднего уровня нормальных реакций на события прежде всего своей необычной силой (к чему следует отнести и неадекватность в сравнении с поводом), аномальностью продолжительности или внешнего выражения либо аномальным поведением. Между такими аномальными и нормальными реакциями на события имеются расплывчатые переходы. Часто зависит в значительной степени от наблюдателя и его оценки причин, будет ли та или иная реакция охарактеризована уже как аномальная. Безутешное горе по поводу утерянной почтовой марки или поломанного растения в саду для коллекционера или садовода-любителя более “нормально”, чем для других. Бывает также аномально слабая или аномально краткая реакция в сравнении с вызвавшим ее событием - вспомним о вялых реакциях бесчувственных психопатов.

Могут ли реакции на события отличаться от нормы также каче­ственно, как это частично происходит с переживаниями психотических личностей, сказать трудно. Есть тенденция относить сюда реактивное галлюцинирование, реактивное помрачение сознания, Реактивно-психогенные телесные расстройства, однако намеки на все это есть в жизни каждого. Таким образом, мы имеем выбор: приписывать каждому человеку качественно аномальные реакции на события или интерпретировать их лишь как аномально-интенсивные.

До сих пор мы имели в виду только реакции на внешние события. Но существуют также реакции на внутренние события: на внутреннюю неуравновешенность, напряженность, особенно на ситуа­ции, связанные с влечениями. В этих случаях мы говорим о реак­циях на внутренние конфликты. Дело здесь не в самих недостат­ках и дисгармонии, а в болезненном отношении к ним, то есть именно в реакциях на внутренние конфликты. Поэтому резко раз­граничить их с реакциями на внешние события нельзя, так как они часто порождаются этими событиями. Девушка, которая кажется себе некрасивой и постоянно страдает из-за своей внешности, бу­дет подавлена еще больше, если любимый человек по этой причи­не разлюбит ее или ее внешность заставит его, несмотря на извес­тную симпатию, отстраниться от нее. Нечто подобное кречмер образно называет “ключевым переживанием”, когда оно с необы­чайной точностью попадает в уязвимое место. Ключевые пережи­вания усиливают и упрочивают внутренние конфликты.

Это приводит нас к роли личности в реакциях на события. Реа­гирующей всегда является личность, которая и обнаруживается только в своих реакциях, и только по ним можно судить о ней и описывать ее. Но здесь нас интересует следующее: реакции на внут­ренние конфликты связаны с совершенно определенными личнос­тями, а именно почти всегда с сенситивными, не уверенными в себе. (Всякое ощущение себя несчастливым происходит от неуве­ренности в себе. Самоуверенность не дает для этого ни малейшего повода, она легко справляется и с внешними превратностями). Ре­акции на внешние события в общем более сверххарактерны, они свойственны всем людям: каждый может о чем-то грустить или чего-то бояться. Однако: чем ничтожнее повод для грусти или страха и чем аномальнее масштабы, внешний вид, продолжительность этих реакций или вызванного ими поведения, тем больше значение сле­дует придавать личности. Хотя при соответствующем поводе реак­цией каждого человека является грусть или страх, некоторые реа­гируют так даже по самому ничтожному поводу, а по более серьезному - особенно интенсивно и длительно. Это, однако, ни­коим образом не означает, что тяжелые состояния печали или стра­ха при серьезном поводе имеют предпосылкой какую-то опреде­ленную личность. Однако действительно бывают и такие реакции на внешние события, которые в аномальной степени связаны с совершенно специфическими личностями: например, ярость и ревность.

В своих рассуждениях мы имеем в виду те аномальные реак­ции на внешние события, которые являются более или менее сверх­характерными. Реакции характерогенные, обусловленные лично­стью приводят нас непосредственно к патохарактерологии, к аномальным (психопатическим) личностям, так же как и реакции на внутренние конфликты, хотя при них мы принимаем во внима­ние ключевые события. Рассмотрение здесь связей и различий между нашей точкой зрения и кречмеровским противопоставле­нием “примитивных реакций” и “личностных реакций”, а также “личностных реакций” и “реакций на обстановку” braun'а, за­вело бы нас слишком далеко. Оба, кстати, используют выражение “реакция на событие”.

3а исключением, может быть, неприжившихся “ситуационных реакций” HОMBURGER'a, все обозначения того, что мы называем ано­мальными реакциями на события, являются спорными. Они выра­жают не осмысленное реагирование на события, а позволяют пред­полагать чисто физические реакции либо физические, которые затем вторично сказываются и на психике, как это подразумевают “экзогенные формы реакций” BoNHOEFFER'a. Следует напомнить, какие в его время были разногласия по поводу “шизофренического типа реакций”. Один понимал под этим физическую реакцию с шизоф­реническими картинами, другой - реакцию на события с шизоф­ренической симптоматикой. Последнее, впрочем, бывает только у больных шизофренией, если закрыть глаза на внешние аналогии. Такими двусмысленными обозначениями являются, в частности “патологическая реакция”, “аномальная реакция”, “аномальная пси­хическая реакция”. “Психопа- тическая реакция” сказать нельзя, гак как при этом думают о реакциях психопатов. Приемлемо выраже­ние “психогенная реакция”, однако со временем оно приобрело зву­чание, напоминающее о целевых реакциях, о тенденциях, хотя имен­но тенденции бессмысленно обозначать как “психогенные”. Мы даже говорим иногда о “психогенном сумеречном состоянии” или “психо-генных психических расстройствах”. Здесь слово “психо­генный” имеет смысл, а именно как противоположность органи­ческому физическому расстройству, органическому - например эпилептическому - сумеречному состоянию. Без этого противопо­ставления “психогенный” будет всего лишь суждением, даже оцен­кой, подразумевающей нечто ненастоящее, притворное, желаемое, нечто “псевдо”. Сегодня принято, хотя и не рекомендовано, расши­рять выражение “психогенный” в этом направлении, противопос­тавляя его “настоящему”. В этом случае психогенное утрачивает свой языковой смысл и становится чем-то совершенно другим. Этот - уже морализаторский - оттенок понятия “психогенный” не позволяет нам больше противопоставлять “психогенную” (на на­шем языке - реактивную) депрессию эндогенной, как это делал еще lange. Притом совершенно по праву, поскольку это было бы по сути тоже вполне обоснованное противопоставление, также соот­ветствующее языковому смыслу слова “психогенный”. В клиничес­кой обиходной речи можно говорить просто о “реакции” (напри­мер, в противоположность “психозу”), имея при этом в виду реакции на события. Здесь мы тоже иногда так поступаем. Пользуясь, таким образом, обозначением “психогенный”, мы, как и все в последнее время, отвергаем обозначение “истеричес­кий”, равно как и выражение “невроз”. Слово “истерический” пре­вратилось в ничего не говорящую оценку. Выражение “невроз” в языковом отношении полностью противоречит сегодняшней ин­терпретации того, что под этим подразумевается: именно благо­даря достижениям новейшей психопатологии и психотерапии ус­тановлено, что это не нервные, а психические расстройства. Кроме того, выражение “страдать неврозом” слишком легко освобождает “невротика” от ответственности, которую он должен на себя брать. Человек не страдает неврозом, а является невротиком. Осозна­ние этого - первое, чему он должен научиться, если хочет выздо­роветь. Если в понятие “невроз” привносятся ставшие несознавае­мыми, не хранящиеся в памяти события, то совпадение с аномальной реакцией на события становится, впрочем, неточным. Здесь нет необходимости рассматривать это подробнее. Мы никог­да не используем также обозначение “психоневроз”, которое ни­чего не добавляет к сути и в общем-то проходит мимо нее.

Таким образом, мы исчерпываем всю эту область следующими понятиями:

1. Аномальные реакции на внешние события. Это аномальные реакции на события в более узком смысле.

2. Реакции на внутренние конфликты.

Обе группы могут обнаруживать картину психогенных сомати­ческих расстройств. Здесь мы говорим о первой группе, а именно о более сверххарактерных видах. Из этого “более” ясно, что между ними и характерными видами реакций имеются плавные перехо­ды. Обе группы могут приводить к аномальным событийно-реак­тивным развитиям.

Напомним, что всюду здесь выражение “болезнь” неуместно. Мы неоднократно сужали понятие болезни в психиатрии до пси­хических расстройств, вызванных соматическими причинами, и не имеем возможности обосновывать это здесь. А поскольку речь идет не о болезнях, то и лечение может заключаться, за исключением самой незначительной помощи, не в медицинской терапии, а лишь в психотерапии.

Аномальные реакции на события описываются чаще всего по внешне выделяющимся клиническим картинам: реактивная депрес­сия, реактивное сумеречное состояние, реактивный “бред”. Выше мы видели, что реакции на события являются эмоциональными ответа­ми на события, и виды этих эмоций мы делаем принципом класси­фикации. Таким образом, мы описываем аномальные реакции на события в соответствии с их основной эмоцией, а потому сталкива­емся, например, с реактивными сумеречными состояниями много­кратно: они встречаются и при испуге, и при страхе, и при ярости, редко также при печали. А параноидные реакции бывают при страхе, ревности и вследствие душевного стыда. Правда, ярость, ревность и стыд выходят уже за рамки нашей темы, как мы сейчас увидим.

Есть разные виды душевных эмоций, каждая из которых может когда-нибудь сыграть роль основной эмоции для аномальной реак­ции. Отчасти обозначения подразумевают лишь виды, оттенки, ва­риации главной эмоции: так, озабоченность и ностальгия относят­ся к тоске, зловещее чувство и боязнь - к тревоге, ярость - как крайняя степень - к злости и гневу. Здесь для нас представляют интерес малейшие разновидности и оттенки чувств, для которых в нашем языке имеется огромное количество наименований. Соот­ветствующие им реакции по большей части отражаются в жизни, не достигая клинически значительной степени. Здесь, однако, мы рассмотрим подробнее лишь те эмоции, из которых возникают со­стояния, которые восходят к клинике, иногда приобретают масштабы психозов и в отличие от настоящих психозов могут приво­дить также к дифференциально-диагностическим соображениям. Речь идет, пожалуй, лишь о тоске, испуге и страхе (боязни). Дру­гие виды эмоций, которые сами по себе важны для психиатрии, - ярость, ревность, недоверие, душевный стыд - мы встречаем в качестве выраженных аномальных реакций только у определенных личностей и поэтому останавливаемся на них здесь лишь попутно.

Возможно, представляет интерес то, какую долю среди пациен­тов клиники в большом городе составляют аномальные реакции на события. За период 1934-1938 гг. в психиатрическом отделении го­родской больницы Мюнхен-Швабинга на 7571 пациента приходи­лось 953 аномальные реакции на события, то есть 12,6%, из них 11% случаев у мужчин, 14% - у женщин. Среди аномальных реак­ций на события примерно 75% составляли пациенты с реактивны­ми депрессивными состояниями, которые очень часто поступали к нам после попыток самоубийства. Конечно, статистическое отне­сение аномально реагирующего к этой группе или к психопатичес­ким личностям часто происходит произвольно. Однако в течение упомянутого периода времени не наблюдалось большой разницы в удельном весе этих групп. Решающей для причисления к одной или другой группе была точка зрения, представленная и здесь: если при реакции главное значение имела личность, а не внешние обстоя­тельства, случай зачислялся в группу психопатических личностей.

П.

Прежде всего мы поговорим о реактивной, мотивированной деп­рессии, о тоске по поводу чего-то. (При этом нельзя упускать из виду, что депрессивные реакции бывают не только на свершивши­еся факты, но и на сообщение или предзнаменование какого-то про­исшествия или его возможности, то есть на угрозу). В крайних слу­чаях это можно сравнить с каменной глыбой, брошенной в реку и задерживающей ее течение. Мысли постоянно возвращаются к одной, которая над всем доминирует и все затмевает. Она пробивается сквозь все остальное, не дает возникнуть никакой дру­гой мысли, мешает радости, превращает прекрасное в муку, пара­лизует деятельность и глубоко затрагивает также физические про­цессы. Эта тоска не привязана к определенной индивидуальности, но в зависимости от нее выглядит по-разному. Один человек реа­гирует депрессивно уже по незначительному поводу, другой - толь­ко по серьезному, один реагирует сильно, другой - слабо, один - глубоко, другой - поверхностно. Об одном говорят: “он все при­нимает близко к сердцу”, что подразумевает повод, а о другом: “у него это легко проходит”, что подразумевает продолжительность реакции. Индивидуальность накладывает также отпечаток на ме­нее формальные внешние проявления состояния: в зависимости от индивидуальности тоска бывает мягкой, апатичной, спокойно-тер­пеливой, пассивно-страдальческой, смиренно-покорной или же полной нетерпения и протеста, мрачной, угрюмой, раздражитель­ной, фанатично-озлобленной. В этом случае часто происходит по­иск виноватых, выражающийся в агрессивных упреках и жалобах. Человека глубоко характеризует то, как он переносит и осмысли­вает страдание. Между прочим, редко встречаются депрессивные личности, которые впадают в тяжелое реактивное расстройство. Они слишком привычны к печалям и тревогам, чтобы какое-либо страдание могло стать для них неожиданным потрясением. Прав­да, это не закон. Есть также депрессивные люди, которые впадают из одной депрессивной реакции в другую.

Тоска, в частности, имеет различные краски: простое оплаки­вание, раскаяние, беспокойство, ностальгия являются таковыми. Сообразно с сущностью реакции на события тоска прекращается с устранением причины. Но в редких случаях после этого сохраня­ется состояние апатии, невозможности собраться с силами. То есть действие события длится дольше, чем само событие, чисто кау­зально, не являясь больше мотивом. Иногда сохраняется также склонность депрессивно реагировать даже по самому ничтожному поводу, склонность к растроганности и слезам. Такие реакции, для осуществления которых необходим фон пережитого страдания, мы относим к фоновым реакциям.

Каждое значительное событие, прежде всего печальное, делит жизнь на “до” и “после” - “отрывая Прежде от Потом” (Рильке). Когда эта граница снова становится размытой, это признак стирает события из памяти (исцеления). Если объект, причину печали невозможно изменить или устранить, то событие должно быть ос­мыслено. При всяком сколь-нибудь значительном событии это про­исходит не без неоднократных рецидивов. Мы ведь говорили о вре­менных реакциях, и можно сказать, что у глубоких натур ни одно серьезное горе не проходит окончательно и безвозвратно, они не могут преодолеть его настолько, чтобы оно не могло в любой мо­мент возникнуть снова и причинить новые хлопоты. Возможностей такого преодоления множество: просто иссякание переживания и зарубцовывание душевной раны, смирение, отречение, самоотвер­женность, забота о другом, обесценивающая переживание обида, отвлечение и “наркоз” (в том числе в виде работы), религиозная покорность, подчинение, согласие. Часто прибегают одновременно или последовательно к различным способам исцеления. То, каким образом человек пытается осмыслить свое горе, справиться с ним, тоже характеризует его личность. Задача психотерапии - помочь ему в этом. Если причина огорчения устранима (например, супру­жеский конфликт), можно попытаться уладить дело, став посредни­ком между сторонами. Если она неустранима, то помочь нужно при осмыслении ситуации. С чего здесь начать, зависит и от личности опечаленного, и от личности того, кто ему помогает, и от их обоюд­ного мира ценностей. В основу психотерапии может быть положе­но Я, или Ты, или Нечто. Помогающий либо хочет навязать дове­рившемуся ему человеку свои собственные оценки и переделать его “по своему образу и подобию”, либо искусно пытается работать с теми возможностями, желаниями, целями, которые заложены в дру­гом, и с их помощью способствовать его восстановлению, либо при­меняет терапию, ориентирующуюся на стоящее выше обеих сторон и обязывающее Нечто: прочное, передаваемое из поколения в поко­ление мировоззрение. В конкретной психотерапевтической практи­ке эти возможности чаще всего смешиваются.

В психиатрической клинике редко можно видеть однозначно глубокие простые депрессии. Чаще обнаруживаются астенические кар­тины, связанные с угнетающими переживаниями: человек ни в чем оолыце не участвует, распускается, не может собраться с силами. Часто встречается упрямое подавление своих чувств, но еще чаще - тенденция к фальши, самообман, форменное наслаждение страданием. Да, бывает и самолюбование, эксплуатация свое­го горя, чтобы иметь возможность снова и снова беседовать с вра­чом, наконец - стремление вызвать к себе интерес, вплоть до на­стоящих спектаклей. Нередки случаи, когда при появлении врача больной делает скорбную мину, а в отсутствие наблюдателей все исчезает. Но, конечно, бывает настоящая потеря самообладания. Причина того, что встречается так много фальшивых или ставших фальшивыми депрессий, заключается, вероятно, в следующем: сорт людей, которые с горем идут к врачу, мы можем в общем назвать негативным. Предыдущим поколениям не пришло бы в голову счи­тать скорбь “болезнью” и таким способом избавляться от нее. И недаром и в наши дни это вызывает сопротивление у зрелого чело­века, который воспринимает свою судьбу как стоящую перед ним задачу и принимает ответственность за нее на себя.

Более богатые клинические картины, к которым только что ска­занное, конечно, не относится, встречаются при депрессивных ре­акциях не часто. Назовем единичные случаи обмана чувств, прежде всего в полусне: образы и оклики, например, оплакиваемого покой­ника. Очень редко случаются сумеречные состояния. При всяких угнетающих переживаниях часты психогенные соматические рас­стройства. Горе “бьет” по тому или другому месту, однако чаще всего по уже предрасположенным органам. Таким образом могут быть активизированы и некоторые болезни, например, язва желудка или диабет. Грубые психогенные физические расстройства - паралич, дрожание, судороги - при реактивных депрессиях редки. Не по своей воле попадают к врачу депрессивно реагирующие после суи­цидальных попыток, которые могут предприниматься как с целью избавления от невыносимой ситуации, так и необдуманно, в состо­янии острого аффекта, как реакция срыва, что встречается гораздо чаще, прежде всего у женщин (g.schmidt). Среди других необыч­ных поступков депрессивно реагирующих можно назвать алкоголь­ные эксцессы, побеги, а при ностальгии - очень редко - поджоги или преступления против жизни детей. Молоденьким служанкам в прежние времена это казалось иногда единственным выходом, что­бы вернуться домой.

Здесь мы не будем подробно останавливаться на дифференци­альном диагнозе в отношении циклотимной (“эндогенной”) деп­рессии. Если циклотимные депрессии вызваны пережитыми собы­тиями что может случаться, то далеко не всегда эти переживания составляют содержание плохого настроения, и с их исчезновением депрессия проходит. Часто отсутствует даже приблизительная соразмерность события, вызвавшего реакцию, тяжести переживаемых мучений. Поскольку и циклотимная депрессия часто бывает тема­тически связана с давно минувшим, при дифференциальном диаг­нозе важно помнить о том, что бывают и временные (интермиттирующие) реакции на события, которые мы уже описывали выше. Впрочем, дифференциальный диагноз между депрессивной реак­цией на событие и циклотимной фазой лишь в крайне редких слу­чаях надолго остается сомнительным.

Противоположность (грубо говоря) реактивной депрессии - реактивная мания - не имеет клинического значения. Эмоции с положительным знаком никогда не приводят к аномальным реак­циям на события в широком масштабе. В небольшой степени мы видим “сумасшествие” от радости только в свободной жизни. То, что радость проходит гораздо быстрее, чем горе, относится к чело­веческой сущности. Более ста лет назад domrich метко заметил: “Печаль сама себя питает, радость себя пожирает”.

При испуге различают чисто рефлекторную реакцию испуга и реакцию на событие с пугающим содержанием. В первом случае человек бывает чем-то напуган, во втором - пугается из-за чего-то. В первом случае это испуг вследствие чувственного впечатле­ния -резкого звука, внезапного оптического явления, прикоснове­ния холодной руки, во втором - вследствие значения чувственного восприятия, и тогда само оно не обязательно должно иметь что-то рефлекгорно-пугающее. Так обстоит, например, с произнесенными или написанными словами, которые сообщают какую-то пугающую новость. Только испуг из-за содержания, из-за смысла какого-то вос­приятия является реакцией на пугающее событие. При этом душев­ном испуге сила восприятия совершенно неважна. Военный посто­вой не пугается выстрелов собственной артиллерии, но пугается, может быть, при малейшем шорохе впереди. Девушка пугается внезапно появляющегося в темноте человека, хотя это не обязательно является раздражением органа чувств, вызывающим рефлекторный испуг. Можно спросить, не следует ли уже назвать подобный душевный испуг “страхом”, возникающим из усвоения угрожающего смысла того или иного воспринятого явления.

Мы не будем здесь описывать частично вазомоторные физи­ческие реакции испуга. По большей части к вазомоторным след­ствиям относят и “эмоциональный паралич” (baelz) - период безразличия, безучастности после испуга. Эта точка зрения - не более чем предположение. Против нее говорит и то, что другие душевные потрясения без грубых вазомоторных последствий тоже нередко имеют следствием этот эмоциональный паралич - на­пример, депрессивная реакция. Душевная боль сменяется тупой апатией. В “Избирательном сродстве” говорится: “К счастью. человек способен лишь до какой-то определенной степени вме­щать несчастье; все, что выходит за эти пределы, уничтожает его либо оставляет равнодушным. Есть ситуации, в которых страх и надежда сливаются вместе, взаимно уравновешиваются и исче­зают в темном бесчувствии”.

Со многих точек зрения и известные сумеречные состояния пос­ле испуга рассматриваются как чисто рефлекторные вазомоторные явления. Такое иногда возможно, однако чаще всего речь здесь идет, безусловно, о воздействии содержания испуга, то есть фактически о реакции на пугающее событие. Ее следует принципиально отли­чать от страха и боязни, если уж не всегда отделять от них. Собы­тие ведь может миновать и уже не грозить опасностью, можно “от­делаться испугом”, как всадник Г.Шваба, который узнает, что проскакал по заснеженному Боденскому озеру. И тем не менее ввиду пережитой опасности возникает душевное потрясение, ко­торое может выражаться и в виде помрачения сознания. Разумеет­ся, предпосылкой любой реакции на пугающее событие является действительная или мнимая, существующая или уже пережитая опасность для человека или его ближайшего окружения. Напри­мер, известие о разрушении какого-то города в строгом смысле испугает кого-то лишь в том случае, если у него в этом городе есть близкий человек или что-то дорогое ему. Поэтому не каждое по­трясение “ужасными новостями” или “картинами ужаса” является психической реакцией испуга в собственном смысле, но часто бы­вает более похожим на ужас, печаль, а также отвращение. Суме­речные состояния наступают порой лишь некоторое время спустя после пережитого испуга: так давлению нужно время, чтобы про­бить предохранительный клапан. Сумеречные состояния иногда повторяют пережитую ситуацию. raimann назвал это “бредом вос­поминаний”. Однако бывает и так, что содержанием этих состо­яний является нечто совсем другое, веселое, чисто внешнее, что можно было бы назвать “бредом вытеснения”. При всех психо­генных сумеречных состояниях возникает вопрос: можно ли здесь обойтись без допущения некоего “удара” по телесному, некоего соматического “превращения”? Это относится и к тем случаям, когда реагируют на содержание чего-то ужасного, а не рефлекторно на его чувственно воспринимаемое содержимое, прежде всего на его интенсивность. Лишь такие сумеречные состояния, вероятно, заслуживают этого имени, и все остальное, им называе­мое, следовало бы отнести к несерьезному жеманству. Столь час­то встречающееся токсическое, прежде всего алкогольное или ме­дикаментозное, напластование (“замазывание”) нередко выявляет и здесь окраску помрачения сознания, которое в этом случае имеет другое происхождение. Также и для психогенных соматических нарушений мы должны, в противоположность сде­ланному сознательно, требовать приведения в действие имеюще­гося соматического “аппарата”. Поскольку они, а также, возмож­но, психогенные помрачения сознания находятся в распоряжении целевой тенденции, здесь практически выявляются расположение уступами и переходы.

Психогенные соматические расстройства после испуга прояв­ляются прежде всего в виде фиксации рефлексоподобных физичес­ких состояний, сопутствующих испугу или следующих за ним: потери речи, заикания, параличей, дрожания, тиков, обмороков, иногда с судорогами. Все эти явления, прежде всего эти фиксации, особенно часто встречаются в тех случаях, когда с реакцией испу­га связан страх перед возвращением опасности и отсюда стремле­ние выйти из опасной ситуации или больше не попадать в нее.

Реакции на пугающие события сами по себе сверххарактерны, однако бывают пугливые и менее пугливые люди, хотя эти характе­ристики подразумевают скорее рефлекторную реакцию испуга. При этом большое значение имеют настроение в соответствующий день. предшествующий опыт, пространственная и временная ситуация. В зависимости от ситуации человек пугается более или менее силь­но. Если в мирное время при звуке хлопнувшей двери он лишь рефлекторно вздрагивает, то во времена воздушных налетов от этого же звука он пугается гораздо сильнее не только рефлекторно, но часто и психологически, предчувствуя опасность. И в этом случае главной несомненно является реакция страха, которая здесь нераз­рывно связана с рефлекторной и психологической реакцией испуга.

Существуют различные виды страха. В последнее время ста­новится все более общепринятым называть так лишь немотивиро­ванный страх, а мотивированный - “боязнью”. Мы следуем, од­нако, языку, от которого никогда не следует без нужды отклоняться, а в этом языке известен и страх “перед чем-то”. То есть страх бы­вает и мотивированным, и беспричинным, тогда как боязнь всегда мотивированна, реактивна. Беспричинный страх может быть фи­зическим чувством, локализирующимся в груди, в области сердца. а также рассеянным по всему телу. Но бывает и психический немо­тивированный страх, как бывают вообще нереактивные психичес­кие ощущения: некая неопределенная, бессодержательная трево­га. То есть это не реакция на событие. Разумеется, в таких случаях можно спросить, не был ли ее мотив всего лишь утрачен, “вытес­нен” - то ли совсем забыт, то ли не признан в качестве причины страха. Допуская такие “бессознательные реакции”, следует быть очень осторожными, так как тем самым любое психическое рас­стройство без объяснимой соматической основы, а также любой психоз можно истолковать как реакцию на события, что и проделывает в широких масштабах психоанализ. То, что существует страх, не признающийся в своей причине или не знающий ее, - это факт. Прежде всего состояния страха у детей и подростков часто связаны с событиями, хотя и ставшими неосознанными, но осознаваемыми смутно, с будоражащими впечатлениями, особенно с первыми полуосознанными сексуальными опытами и связанным с этим чувством вины. Это возвращается и в сновидениях, и тогда часто пробуждение или полупробуждение дает картину pavor nocturnus. Другие беспричинные страхи подлежат, безусловно, ино­му толкованию - не как страх, утративший свою причину, а как первобытное чувство, присущее человеческому бытию. Если поду­мать о человеческом бытии, то гораздо больше нуждается в объяснении то, что человек почти никогда не испытывает стра­ха. чем то, что он иногда его испытывает.

Мотивированный страх мы тоже называем “страхом”, а не все­гда “боязнью”. “Страх” звучит в целом более элементарно, более эмоционально и инстинктивно, “боязнь” - более рационально, рассудительно. В начале мотивированного страха часто стоит ду­шевный испуг: испуганно осмысленное угрожающее значение того или иного ощущения. Физические симптомы, сопутствующие лю­бому виду страха или являющиеся его следствием - такие же, как и при переживании испуга. При неостром страхе они не столь от­четливы, но беспокойство, давление, болезненное напряжение при­сутствуют всегда.

Психическим следствием более сильно мотивированного, как и немотивированного страха нередко бывает основанное на иллю­зии неверное восприятие безобидных вещей, как в “Лесном царе”, что еще больше усиливает страх.

Сумеречные состояния имеют место и при страхе. Что-либо по­добное почти никогда не наблюдается в мирное время, а также не наблюдалось в войну во время воздушных налетов на нашу страну. На фронте мне встречались следующие типичные случаи: обычное боязливое возбуждение и замешательство, патетическое, тор­жественное напряжение и приподнятость, апатический ступор и псевдодеменция с явно бессмысленными или детскими ответами. В последнем случае, как правило, можно было допустить целевую реакцию, о которой мы еще будем говорить. Также и в других слу­чаях действительное помрачение сознания часто было спорным, и, конечно, едва ли можно было установить, что больше является при­чиной: пережитый испуг или страх.

На войне часто бывало трудно провести дифференциальный ди­агноз между психогенным сумеречным состоянием и шизофрени­ей. Причины кроются частично в затрудненности обследования, ча­стично в напластовании картин из-за медикаментов, частично в отсутствии истории болезни. Редко удается узнать, действительно ли человек, переживший, как и все, “нечто особенное”, перенес еще и нечто “совсем особенное”. Более глубокая проблема заклю­чается в том, что и у больных шизофренией, особенно в острой форме, на поле сражения темой, содержанием часто бывают опас­ность и борьба, вследствие чего их внешние проявления сближа­ются с реактивными сумеречными состояниями. Поскольку и “сим­птоматические” психозы любого вида, равно как и сновидения, на войне очень богаты содержанием, притом военным содержанием, всесторонний диагноз может стать затруднительным. Повышенная температура не может без колебаний истолковываться в пользу сим­птоматического психоза, так как она бывает у многих солдат в ка­честве побочного явления, особенно в периоды простудных и ки­шечных заболеваний. Скопление психозоподобных картин, скажем, в одном дивизионном медпункте, естественно, всегда говорит про­тив шизофрении. Однажды я наблюдал одновременно три таких спорных случая. В отдельных случаях принять правильное реше­ние бывает невозможно даже самому опытному врачу.

Наконец, в очень редких случаях на почве острого панического страха перед непосредственной угрозой со стороны других людей встречаются параноидные реакции: неверное, безрассудное воспри­ятие и толкование безобидного, придание ему угрожающего смыс­ла. Здесь тоже может присутствовать чувственная переоценка, ос­нованная на иллюзии.

Один 24-летний крепкий целомудренный баварец, который жи­вет в крошечной деревушке и никогда еще не бывал в большом городе, приезжает в Кельн в гости к своей невесте. Уже вскоре пос­ле прибытия ему начинает казаться, что люди за ним наблюдают, а вечером, в приюте для бездомных - что товарищи по ночлегу уг­рожают ему. В сильном страхе он бежит через город, чтобы в кон­це концов спрятаться от мнимых преследователей в саду какой-то виллы. Его обнаруживают, и выездная полицейская команда задер­живает его как взломщика. Затем следует яростная борьба со слу­жащими полицейского участка и полицейской тюрьмы, которых он считает переодетыми людьми из ночлега. Семерым полицейским он наносит незначительные повреждения. В камере он слышит так­же, как ему говорят, что его родители погибли и он тоже должен умереть. Два дня спустя он успокаивается, а вскоре к нему полнос­тью возвращается благоразумие и он все объясняет своим страхом. В воспоминаниях об этих двух днях имеются некоторые пропуски. Собранный два года спустя катамнез свидетельствует о том, что ничего необычного в его поведении за это время не было.

Такие реакции мы обозначали раньше как “примитивный бред отношения”, соответствующий кречмеровской примитивной реак­ции: испуганное реагирование еще до того, как событие правильно воспринято или полностью осмыслено. Для этого не обязательно быть примитивной личностью: в данной ситуации так реагировать может, вероятно, каждый. То есть здесь дело обстоит не так, как при “сенситивном бреде отношения”, предпосылкой которого яв­ляется специфическая личность. Речь, однако, не идет о настоя­щем бреде как “беспричинном” бредовом восприятии, поэтому луч­ше говорить о примитивной реакции отношения. Ложные толкования как раз имеют причину: испуганное ожидание. Эти состояния, как правило, довольно быстро проходят в результате утешения и объяс­нения, и к человеку полностью возвращается благоразумие. В этом же ряду стоят “острый психоз одиночного заключения” (kjrn), не­которые параноидные состояния тугоухих и параноидная реакция в чyждoязычнoм окружении (allers). Таким параноидным реакциям способствует недосыпание и другие истощающие факторы. Между этими реакциями и реактивными сумеречными состояниями не все­гда удается провести границу. Дифференциальный диагноз с ши­зофренией основывается при обеих этих разновидностях не только на способе возникновения и затухания, но и на симптоматике. Преж­де всего, никогда не бывает однозначно шизофренических симпто­мов. Между такими параноидными реакциями (разумеется, на по­чве аффектов) и действительными бредовыми психозами никогда не бывает переходов.

Состояния страха тоже приводят к психогенным соматическим расстройствам как фиксации самих по себе нормальных харак­терных симптомов - точно так же, как при испуге. Впрочем, не все психогенные соматические нарушения можно рассматривать как фиксированные характерные симптомы. Иные возникают бо­лее рациональным путем, а именно из озабоченного размышления или даже надежды, скажем, на то, что слегка поврежденная рука останется парализованной. Другие пользуются местом наименьше­го сопротивления в организме, по которому “наносит удар” душев­ное волнение, будь то желудок или сердце, о чем мы уже упомина­ли в связи с печалью, и это имеет место при всех неприятных аффектах. Люди с реакциями страха - совсем не обязательно тру­сы или “психопаты”. В большинстве случаев это не что иное, как “petitio principii”, если угодно будет так это назвать. Это относит­ся прежде всего к людям с острыми психогенными соматическими расстройствами после перенесенного страха или испуга.

Во всей этой области часто присутствует уже упоминавшийся элемент цели. Даже первые, еще абсолютно неподдельные эмоци­ональные бури содержат побуждение: бежать прочь от опасности и больше ей не подвергаться. Позже это становиться более осоз­нанным. Начинаются размышления, и в соответствии с часто лишь наполовину ясным желанием фиксируется то или иное расстрой­ство, человек “укладывается в него”. Это относится прежде всего к психогенным соматическим расстройствам. Как происходит эта фиксация, что там разыгрывается - совершенно неясно. Как уда­ется человеку развить из боязливой дрожи хронический тремор и поддерживать его?

Впрочем, некоторые целевые реакции такого рода возникают и без этой острой стадии испуга или страха, с самого начала они лишь служат определенной цели, как, например, многие реакции, связан­ные с желанием добиться пенсии. К этой же группе относится, ве­роятно, и большинство “психозов”, связанных с лишением свобо­ды и тюремным заключением, а также псевдодементных состояний преступников. Не является целевой реакцией возникающий от страха “острый психоз одиночного заключения”. В общем и целом можно сказать, что реактивные состояния лишения свободы являются либо реакциями страха, либо целевыми реакциями, притом, как прави­ло, совершенно обдуманно разыгранными, то есть симулированны­ми. Очень редко встречается в заключении та или иная психозопо-добная реакция на почве осознания своей вины и стыда, типа “психоза Гретхен”, весьма впечатляющий пример которого привел villingbr. Здесь конечную уверенность в религиозном прощении и помиловании можно понять как путь к спасению себя, если вообще есть желание психологизировать. Труднее понять остро или мед­ленно развивающееся фантастическое исполнение желания иных заключенных предвосхитить оправдательный приговор или земное помилование. Ранее оно иногда описывалось, но никогда не рас­сматривалось с точки зрения современной психопатологии. Если не принимать во внимание такие крайне редкие, лишь от случая к случаю объяснимые состояния, то можно сказать: эти “психозы” преступников в большинстве своем вообще не являются реакциями на событие в нашем понимании. Они являются реакциями лишь постольку, поскольку в любой психической жизни имеет место реа­гирование. Это, однако, не эмоциональные, а рациональные реак­ции, возникающие из сознающего цель размышления. Конечно, здесь, как и везде, участвуют эмоции: страх перед наказанием и желание его избежать. Но это нечто иное, чем непосредственный, элементарный эмоциональный ответ на событие, как мы этого тре­буем для реакции на событие.

Впрочем, если ни при непосредственных реакциях на события, ни при целевых реакциях не говорить о “психозе”, то они могут выглядеть как угодно. Реакция на событие и психоз являются для нас противоположностями. При этом мы не упускаем из виду, что иногда событие может быть причиной психоза, как и то, что быва­ют смешения - например, частое реактивное развитие токсического помрачения сознания или еще более частое медикаментозное наслоение и переживание в грезах реакции на какое-либо событие Поскольку содержание, темы всех психозов несут отпечаток собы­тий, то все они имеют в этом переносном смысле свои “реактив­ные” черты.

Никогда нельзя предполагать реактивного “психоза”, если нет явного и весьма вероятного психического повода. Иначе таким об­разом можно не распознать манию или шизофрению, особенно с аффектированно-театральной манерой поведения. Многие из пре­жних “истерических психозов” были действительно психозами. Раньше при постановке этих диагнозов слишком пренебрегали воп­росом о реакции, о мотиве и зачастую ни разу не обсуждали его при рассмотрении сообщаемых случаев. Такие психогенные состо­яния лишь очень редко бывают как будто без явного мотива: почти как сумеречные состояния у медиумов, культивированных сомнам­бул и часто у загипнотизированных, которые затем тоже спонтан­но впадают в такие исключительные состояния. Если и здесь от­сутствует непосредственно мотивирующее в каждом случае событие, то эти демонстрации возникают все-таки в большинстве случаев из обычных мотивов, а именно из честолюбивых побужде­ний и целей. Иногда дело может обстоять так и при повторяющих­ся психогенных соматических расстройствах.

Таким образом, мы обсудили все аномальные реакции на собы­тия, имеющие клиническое значение и являющиеся более или ме­нее сверххарактерными. Уже по ту сторону, естественно, нечеткой границы стоит ярость - внезапный разгром собственного Я. Го­ворят ведь: “он вне себя от ярости”. Чем незначительнее повод, которого оказывается достаточно для реакции ярости, тем боль­шее значение имеет индивидуальность. У людей невспыльчивых дело едва ли доходит до настоящей ярости, в лучшем случае - до гнева. Также и реакции ревности аномального масштаба связаны с определенными индивидуальностями. Заметить это не так легко прежде всего потому, что бывают различные виды ревности. При ревности на почве любви, на которую способен, вероятно, каждый, мы редко видим аномальные реакции, при которых следует, одна­ко придерживаться типа настоящей ревности, а не думать о горе из-за утраты любимого человека, ушедшего к другому, или вообще лишь о “муках отвергнутой любви”. Такие переживания способны привести к очень тяжелым депрессивным реакциям. Иначе обсто­ит дело с той ревностью, которая подразумевает не любимого че­ловека, а оскорбленное самолюбие. Эти реакции демонстрируют лишь определенные люди с уязвимым самолюбием, прежде все­го - обладающие экспансивным характером, будь то деятельно-гипертимным или фанатичным его вариантом. Совершенно таким же образом обстоит дело при недоверчивости. Душевный стыд у неспецифических личностей тоже приводит лишь к реакциям от­ношения незначительного масштаба. Если речь идет о более тяже­лых, развитых реакциях отношения, то это всегда означает, что перед нами сенситивная, не уверенная в себе личность. Все эти причинные связи, ведущие к различным видам характерных параноидных проявлений, были впечатляюще и убедительно показаны кречмером. Таким образом, при всех этих упомянутых нами напос­ледок реакциях на внешние события вся ответственность лежит на личности, и тем самым наши рассуждения обращаются непосред­ственно к аномальной, психопатической личности, а это уже выхо­дит за рамки нашей темы.

 

 

СЛАБОУМНЫЕ И ИХ ПСИХОЗЫ

 

I.

Слабоумие лечится в психиатрии мало и плохо, несмотря на то, что является, вероятно, наиболее часто встречающейся психической ано­малией. Главные причины тому - с одной стороны, относительно скудная симптоматика, с другой - тот факт, что подавляющее боль­шинство слабоумных находится вне непосредственного надзора пси­хиатров. Даже там, где налицо соматически объяснимая почва, ле­чение, за редким исключением, является лечебно-педагогическим.

То, что слабоумие является отрицательным фактом интеллекта, нигде не оспаривается. Но что такое интеллект, определить нельзя, можно лишь в лучшем случае приблизительно описать. Мы гово­рим: интеллект - это совокупность мыслительных способностей и процесса мышления, применяемая для решения практических и теоретических жизненных задач. Это значит не больше, чем дру­гие описания - например, w.stern'а: “Интеллект - это способ­ность приноравливаться к новым требованиям, целесообразно рас­поряжаясь мыслительными средствами”.

В индивидуальном психическом бытии различают еще одну со­вокупность - индивидуальность, а иногда и третью - телесную эмоциональную жизнь и жизнь влечении. Тогда остается еще связка (если мы не хотим отнести ее к индивидуальности) отдельных ка­честв, которые не охвачены этими двумя совокупностями - инди­видуальностью и интеллектом. Таких отдельных качеств, не входя­щих ни в один из этих крупных комплексов свойств, еще много. Память нельзя отнести ни к интеллекту, ни к индивидуальности, сообразительность - лишь с оговорками к интеллекту. Фантазию трудно без колебаний отнести как к индивидуальности, так и к ин­теллекту. В сущности неважно, на какие части разделить, исходя из ди­дактических соображений, индивидуальное психическое бытие, связанное с живым человеком. Следует отказаться также от даль­нейшего перечисления отдельных качеств, поддающихся разли­чению. Вспомним прежде всего об особых талантах и необык­новенных способностях.

Только о памяти и сообразительности следует еще кое-что ска­зать, потому что здесь развертывается принятие психопатологичес­ких решений. В психиатрии часто наблюдается тенденция отно­сить хронические, продолжительные выпадения памяти к деменции. Согласно grlUhle, поглупение может быть либо по преимуществу амнестическим, затрагивая память, прежде всего способность к запоминанию, либо отражаться на сообразительно­сти или способности к суждению. Здесь, однако, рекомендуется осторожность. Именно память - будь-то способность к запомина­нию или способность вспоминать - нельзя с уверенностью отнести к интеллекту, и, следовательно, ее расстройства - к де­менции. С таким же успехом можно относить за счет врожденного слабоумия свои врожденные недостатки, что вряд ли кому-то при­дет в голову. То же самое можно сказать и о сообразительности, хотя и в меньшей мере. Ибо тугодумие, безусловно, до известной степени возможно и при нормальном интеллекте. Следователь­но, даже ставшую хронически плохой сообразительность нельзя просто так отнести к деменции. Самое большее, что можно ска­зать относительно памяти и сообразительности, - это что про­цессы, лежащие в основе слабоумия, преимущественно (и часто в качестве ранних симптомов) изменяют также память и сообра­зительность. Таким образом, в качестве сути деменции остается лишь снижение способности к суждению. Конечно, из этого зат­руднения можно найти и другой выход, а именно - не усматри­вать в деменции только снижение интеллекта, а включать в это понятие еще и нарушения памяти и сообразительности. Если до­бавить сюда также снижение уровня личности, то понадобится еще только один осевой синдром, чтобы получить хронические психозы на соматической основе. Такие вопросы не должны ре­шаться раз навсегда; один раз может оказаться целесообразной более широкая, другой раз - более узкая формулировка понятия. Мы отдаем предпочтение в этом пункте более узкому понятию деменции, не придерживаясь безоговорочно критерия “благопри­обретенный”, точнее - “ставший таким”. Деменция означает для нас также врожденное слабоумие в тех случаях, когда его можно объяснить болезненными процессами или пороками раз­вития.

До сих пор, насколько мы видим, не удавалось выделить осо­бых форм слабоумного мышления и охарактеризовать отдельных слабоумных в соответствии с теми или иными преимущественны­ми нарушениями мышления. Это, в сущности, странно. Из аномальных личностей, какими являются “тимопаты” (bleuler), уже дав­но выделены определенные типы78. Эти типы были сформированы на основе вида ненормальности эмоций, воли и темперамента, яв­ляющегося определяющим в симптоматике. Теперь следовало бы полагать, что с таким же успехом можно расположить типы слабо­умных в соответствии с особой формой мыслительной несостоя­тельности, то есть такие, например, при которых нарушения обна­руживаются в первую очередь в способности к суждению, формировании понятий или интенсивности представлений. Одна­ко подобная типология, по-видимому, невозможна, поэтому сохра­няются те неопределенные характеристики дефектов мышления, которые, как мы видим, не поддаются точному психологическому формулированию и дифференциации. Сюда следует отнести также в качестве некоего ореола нарушения сообразительности, способ­ности вспоминать и запоминать, внимания, речи. Именно дефекты речи и языкового понимания играют большую роль, в частности, при слабоумии высокой степени, так же как и моторика, которая должна развиваться от простых движений к действиям, и отсут­ствие упорядоченности и управления телесными инстинктивными проявлениями любого рода.

Эти различные дефекты, которые в большей или меньшей сте­пени могут быть отнесены (либо совсем не отнесены) к интеллек­ту, со временем складываются в совершенно неполноценную, даже жалкую и убогую личность. Налицо деградация личности. Связь с дифференцированной личностью на низших ступенях слабоумия невозможна.

Если в поле зрения поместить личность слабоумного, картины становятся богаче. Более чем непритязательно будет удовлетворить­ся здесь общепринятым делением на эротических и торпидных слабоумных - понятия, напоминающие древние ископаемые. Если мы хотим прийти к более точной характерологии слабоумных, то нельзя слишком удаляться от интеллекта. Существенной основой поведения таких комплексных форм должно быть слабоумие, иначе мы совсем выйдем за рамки нашей специальной области. Здесь мы находим постоянно повторяющиеся типы, более явные у взрос­лых, чем у подростков, тем более у детей. Каждое формирование типов несет в себе нечто необязательное, и лишь со всеми необхо­димыми при любой типологии, часто повторяющимися оговорка­ми мы хотели бы выделить следующие картины: безразлично-пас­сивный тип, ленивый потребитель, тупой упрямец, безрассудно сопротивляющийся, вечно удивленный, закоснелый ханжа, ковар­ный хитрец, доверчиво-навязчивый, самоуверенный всезнайка, хва­стливый любитель громких фраз, хронически обиженный, агрес­сивно недовольный судьбой. Расписывать эти картины подробнее значило бы давать характеристику общеизвестному. Вероятно, все эти характеристики можно в крайнем случае представить себе и без дефекта интеллекта, но при наглядном объяснении наших ти­пов в поле зрения должны находиться слабоумие, недостатки суж­дения, неумение проанализировать ситуацию как одна из причин поведения.

Разграничение слабоумных с инфантильными, примитивными, наивными (простыми, простодушными) предпринимается редко, Здесь мы тоже не имеем возможности останавливаться на этом под­робнее. Инфантильный человек-не обязательно слабоумный. Как раз высокоинтеллектуальные люди, особенно теоретики, часто бы­вают инфантильны в своих побуждениях и проявлениях личности. Также и примитивный человек - не всегда слабоумный. Под этим подразумеваются слабо дифференцированные, грубые личности или такие, которые реагируют на события безрассудно и паничес­ки. Что касается наивных, то это понятие действительно часто упот­ребляется в смысле глупости - например, когда ребенку говорят: “Не будь же таким наивным!”. Но в другом, более глубоком значе­нии наивность, простодушие являются высокими личностными ка­чествами, не имеющими ничего общего со слабоумием. Разумеет­ся, умным людям труднее быть наивными и простодушными, чем тем, кто прост и в интеллектуальном отношении. С философской и теологической точки зрения (n.hartmakn, egenter) сущность наи­вного и простодушного человека недвусмысленно отличается от слабоумия.

 

II.

Еще кое-что о часто осуждаемой, но все еще не проясненной про­блеме психозов слабоумных. Мы принципиально отличаем слабоу­мие как простую вариацию умственных способностей от патоло­гического слабоумия как следствия патологических процессов или пороков развития. Уверенный дифференциальный диагноз в каж­дом конкретном случае не всегда возможен, по крайней мере в на­стоящее время. Однако нам кажется, что совсем не исключена была бы успешная диагностика при наличии соответствующей психоло­гии мышления (которая как раз, по-видимому, и отсутствует), возможно, с использованием соматических методов исследования, в частности, электроэнцефалографии. Можно сказать лишь, что то, что принято называть имбецильностью и идиотией, всегда патоло­гично, но дебильность не обязательно является просто вариацией, а может также быть следствием болезни или порока развития. Если в семье с высоким уровнем интеллекта рождается ярко выраженный дебил, в качестве причины всегда можно предположить забо­левание или порок развития.

В противоположность психопатическим личностям никто, ве­роятно, не станет отрицать, что интеллект - это нечто данное, ка­ким-то образом заложенное, хотя в более легких и среднетяжелых случаях нельзя недооценивать возможность обучения и развития путем внешнего воздействия.

Теперь возникает вопрос, можно ли установить связь между психозами слабоумных и фактом слабоумия и его почвой, и если можно, то каким образом. В качестве более или менее характер­ных психозов слабоумных все снова и снова отмечались эпизоди­ческие состояния возбуждения (например, nel'stadt'ом). Однако никогда не было ясно сказано, подразумеваются ли под этим ано­мальные реакции слабоумных на события или психозы, которые, возможно, связаны с тем, что составляет соматическую почву сла­боумия. Не отрицая роли нереактивных расстройств в качестве воз­можной подпочвы, мы придерживаемся мнения, что главным при этих бурях являются реакции на события, имеющие часто необыч­ный вид. То, что эти события иногда не совсем конкретны, легко объясняется недостатками речевой выразительности слабоумных. Кроме того, их доводы и мотивы менее объективированы и менее “прозрачны”, чем у людей с нормальным интеллектом. Существенно, что слабоумным тяжело дается отход от таких реакций - в точ­ности, как мы наблюдаем это у детей: причина бури давным-давно устранена, но буря утихает не сразу. Глупая подозрительность и склонность к обману чувств из страха и паники могут служить бо­гатой почвой для этих реакций на события, а также затруднять вы­ход из них. Такие реакции на события не являются для нас психо­зами и в тех случаях, когда богатство симптомов и поведение но видимости имеют масштабы настоящих психозов.

Рассматривая вопрос об отношении слабоумия к эндогенным психозам, следует прежде всего отметить, что циклотимы редко бы­вают слабоумными. Если medow обнаружил среди своих маниакаль­но-депрессивных пациентов 44% умственно неполноценных (32% - даже в высшей степени), то это можно объяснить лишь иным установлением границ маниакально-депрессивного, чем то, кото­рое мы имеем в виду при циклотимии. Конечно, речь часто идет о не слишком утонченных, мало дифференцированных, несколько ор­динарных людях, в интеллектуальном отношении также не особен­но гибких и активных, но дебильными они бывают столь редко, что наличие слабоумия просто-таки противоречит циклотимии. За­торможенные циклотимно-депрессивные больные нередко по не­доразумению кажутся глупыми: когда торможение проходит, мы замечаем, что ошиблись. Это псевдодеменция, но не в привычном смысле. Если бы циклотимы все же были слишком уж слабо одаре­ны, то между тем и другим не должно было бы существовать внут­ренней связи и совпадение было бы “случайным”. Слабая одарен­ность в таком случае действенна только для образования картины.

Сложнее обстоит дело при шизофрении, то есть там, где похо­жие на шизофрению психозы развиваются при выраженном слабо­умии (“пфропфшизофрения”). Каждому клиницисту известны та­кие труднообъяснимые и даже совсем необъяснимые случаи. Мы имеем здесь в виду не те случаи, когда дифференциальный диагноз в отношении тех самых эпизодических реакций на события долгое время или даже всегда остается открытым, а бесспорно психотические случаи, говоря принятым ныне языком - именно “шизоф­ренические” психозы. Однако они не обязательно в каждом случае становятся хроническими, не говоря уже о том, что у слабоумных по понятным причинам может быть очень трудно обнаружить ка­кой-то дефект, какое-то изменение по сравнению с предыдущим. В отношении таких состояний непременно должен применяться структурно-аналитический, многомерный подход, выдвинутый БИРНБАУМОМ и кречмером в качестве клинического и диагностичес-щго принципа - в высшей степени интересная идея широкого дей­ствия, которую кречмер позднее связал со своей конституциональ-ной психиатрией. Если мы спросим себя, о чем лучше говорить - о “структурном анализе” или о “многомерной диагностике”, - пред­почтение должно быть отдано “структурному анализу”. Различая, например, в психопатологической картине прогрессивного парали­ча “органику”, черты личности, шизофреническую симптоматику, мы применяем тем самым структурный анализ. Но диагноз остает­ся одномерным, именно диагноз данного паралича.

Методика таких структурных анализов психозов редко пред­ставляется совершенно ясной. Во-первых, многомерно можно рас­сматривать причину психоза, то есть допускать в качестве причин как экзогенные факторы, так и предрасположение к эндогенным психозам (“конституцию”) или же пережитые события, иными словами - комплекс причин, который в зависимости от обстоя­тельств может иметь разное содержание. Клинически важным при этом является тот фактор, без которого данного состояния мог­ло бы не быть, но не тот, без которого его не было бы, так как с этой точки зрения все факторы одинаково важны для возникновения состояния. То есть если мы считаем необходимым предполо­жить в качестве причины циклотимной депрессии также реактив­ные факторы, то они будут менее важны, чем эндогенные, врож­денные. Правда, фаза в конкретном случае без реактивного фактора отсутствовала бы, но она могла бы быть и без него, а без эндоген­ного - нет. Следовательно, факторы должны подвергаться оценке, если мы хотим не только рассматривать конкретные случаи, но и прийти к каким-то научным выводам.

Далее, многомерный подход может применяться при рассмот­рении симптоматики, то есть конкретной формы существования, а не самого существования психоза. В этой картине можно пытать­ся отличить те факторы, которые восходят непосредственно к ос­новному заболеванию, от таких, что представляют лишь форму. Эти формы тоже могут быть врожденными (в смысле предрасположе­ния к эндогенному психозу), характерогенными или экзогенными - например, токсического происхождения. Или же они могут быть объяснены возрастом, полом, состоянием интеллекта, уровнем об­разования, пережитыми событиями. Здесь, если мы не хотим до­пустить нивелирования при диагностике, решающее диагностичес­кое значение имеет опять-таки тот фактор, который объясняется данной причиной. Другие при постановке диагноза нужно по воз­можности не принимать во внимание, так как они являются более или менее заменяемыми побочными чертами. Этот восходящий к причине фактор является, таким образом, - пользуясь понятиями бирнбаума- не только “патогенетическим”, но также “патопла-стическим”, то есть патопластическим фактором наряду с други­ми, не являющимися одновременно патогенетическими.

С помощью многомерного подхода легче спрашивать, чем от­вечать, так как слишком много неизвестного в расчетах. Это отно­сится, в частности, к патогенезу. Лишь там, где можно убедительно доказать существование соматической причины, мы имеем в руках по крайней мере один надежный фактор. При эндогенных психозах, не поддающихся соматическому объяснению, найти от­правную точку для патогенеза пока не удалось. То есть здесь мож­но в лучшем случае заниматься структурным анализом патопластики. При этом тоже следует оценивать и отделять мысленно переносимые, заменяемые феномены от тех, что считаются более или менее характерными для данного психоза. Последние дают в пезупьтате диагноз. Следовательно, постановка диагноза происхо­дит здесь только на основании личных или коллективных мнений и соглашений.

Если теперь обдумать шизофренические психозы слабоумных с такой структурно-аналитической точки зрения, то тогда то, что лежит в основе слабоумия, - будь то вариация строения головного мозга и мозговой функции, патологический процесс или порок раз­вития - вряд ли можно представить себе в качестве причинного патогенетического фактора этих психозов. Можно, вероятно, согла­ситься с кречмером в том, что определенная общая конституция, которой соответствует и определенная личность, может до извест­ной степени сдвинуться с места и породить шизофренический пси­хоз, причем мы, разумеется, не стали бы признавать непрерывных переходов и принимали бы в расчет всегда какой-то новый фактор, а именно фактор гипотетической болезни. В отношении слабоумия едва ли можно придумать подобные обстоятельства. Следователь­но, нужно допустить, что здесь слабоумие действует исключитель­но патопластически и оно-то и формирует картину. То, что слабо­умие, как и постулированное предрасположение к шизофрении - две ветви одного дерева, то есть составляющие некоего предраспо­ложения к “неполноценности”, вполне заслуживает обсуждения. Но в этом случае патогенетическое значение при внезапном возникно­вении шизофренического психоза будет иметь не основа слабоумия, а предрасположение (возможно, “конституциональное”) к шизоф­рении. Однако такой ход мысли является уже совершенно умозри­тельным. И структурный анализ становится тем ненадежнее и конструктивнее, чем более имеет дело с “конституциями”, будь то в патогенетическом или патопластическом плане.

Может ли при патологических (в нашем понимании) состояниях слабоумия послужившая их причиной болезнь прогрессировать или иметь запоздалые последствия и приводить таким образом к “органическому” психозу - этот вопрос мог бы обсуждаться лишь на основании различных специальных форм и, возможно, кое-где на него можно было бы получить ответ. Здесь тоже, как и при всех соматогенных психозах, патопластически могла бы получиться бо­лее или менее шизофреническая картина.

 

 

СТРУКТУРА СОМАТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПСИХОЗОВ

 

I.

Это наименование несколько громоздко, но лучшего нам найти не удалось. Обозначения “экзоген-ный”, применяемое в основном для острых, и “орга-нический” - в основном для хронических психо­зов подобного рода, являются хотя и совершенно незаменимыми в клиническом обиходе, но по сути сомнительными понятиями. Об “органических” психозах речь вести нельзя, так как шизофрению и циклотимию мы тоже хотели бы в качестве “симптоматических” объяснить органическими причинами (правда, неизвестными), ведь все болезни, собственно, органичны. Говоря же об “экзогенных” психозах, мы допускаем ложное толкование, так как понятие “эк­зогенный” следовало бы сначала объяснить подробнее. Если пони­мать его в буквальном смысле: “психозы, возбужденные внешней причиной”, то к этому определению будет относиться лишь часть того, что мы здесь имеем в виду, прежде всего психозы вследствие повреждения головного мозга, инфекции, интоксикации, но не вой­дут, например, психозы при уремии или при большинстве опухо­лей головного мозга, которые тем не менее дают такие же карти­ны. Они экзогенны по меньшей мере в ином смысле: по отношению к конституции, составляющей фундамент психики, предрасполо­жение которой можно сделать ответственным за “эндогенные” психозы. Так что мы настаиваем на своем описании. Оно, однако, соответствует не только современному состоянию наших генети­ческих знаний. Фактически и в своем внешнем виде соматически объяснимые психозы очень явственно развиваются из тех, сомати­ческая причина которых нам не известна. Это весьма странно: ведь симптоматика психоза вряд ли может быть связана с тем, известна или не известна нам его причина. То есть как получается, что изве­стные нам заболевания демонстрирует нам одну, определенную сим­птоматику, а не известные - другую, и притом почти или совсем без пересечений? Вывод о том, что соматически объяснимые пси­хозы имеют психические симптомы, является большой заслугой BОNHOEFFER'a, даже если его наименования слишком узки и вмеща­ют в себя слишком мало. Все эти картины он признал неспецифи­ческими “типами предпочтения”, то есть по ним нельзя увидеть особую этиологию. Это, конечно, лишь относительно верно. Ведь в рамках общих типов, например, алкогольный делирий или про­грессивный паралич весьма характерны для особой этиологии.

Доступная пониманию основа психоза может заключаться в том, что этиология известна в каком-то конечном смысле, как при ин­фекции. Или может быть также известно лишь какое-то опреде­ленное морфологическое, непосредственно обусловившее психоз изменение головного мозга вследствие неизвестной последней эти­ологии, на которое и ориентируются при постановке диагноза. В редких благоприятных случаях известно и то и другое. Наследствен­ность не является в этом смысле известной, постижимой причи­ной: для этого нужно было бы знать, какая болезнь в данном слу­чае унаследована, что известно, например, при наследственной хорее, но неизвестно при циклотимии. Все это трудные вопросы общей патологии, которые мы здесь можем лишь обозначить.

Никто, вероятно, не сочтет объяснимое соматическое основа­ние единственной причиной возникновения этих психозов. Для мно­гих из них необходимо особое предрасположение. Невозможно, од­нако, полностью вывести особые внешние проявления, конкретную форму (Sosein) психоза просто из физических процессов. Лишь само наличие, существование (Dasein) психоза может объясняться поддающейся диагностированию болезнью: без этой болезни его бы не было.

Это подводит нас к некоторым важным методам новейшей пси­хиатрии, прямой или косвенный вклад в которые внесли, наряду с ВONHEFFER'OM, G.SPECHT, KLEIST, KRISCH, SEELERT, STERTZ, POHLISCH. У этих психозов они различали “обязательные” и “факультатив­ные” симптомы, то есть такие, которые при данных повреждениях присутствуют всегда, и другие, которые встречаются лишь при из­вестных обстоятельствах. Например, при недавнем повреждении головного мозга определенной тяжести всегда присутствует памрачение сознания в смысле помрачения сенсория, а при соответствен­ном прогрессивном параличе - снижение личности и деменция. носне назвал прогрессирующее разрушение “души” “осью” кли­нической картины. Но только эти основные формы и являются обя­зательными. Все производные формы факультативны. Есть, безус­ловно, локализаторно-факультативные, возникающие вследствие того, что заболевание поражает определенную область головного мозга, отвечающую определенными симптомами. Есть поврежде­ния, которые поражают по преимуществу определенные области мозга, например, интоксикации, чем можно было бы объяснить столь частый при этом синдром Корсакова, не зная, правда, дета­лей. Это была бы факультативная подформа локализаторно-факультативных форм. Но ведь этого не достаточно в качестве объясне­ния, поскольку и всякого рода диффузные повреждения головного мозга могут вызывать такие же амнестические расстройства. По-видимому, служащие памяти аппараты вообще особенно уязвимы. Другие факультативные формы происходят, вероятно, от предрас­положения больного: они индивидуально-факультативны. Однако об этих обстоятельствах нигде нет позитивных, в частности анато­мических, знаний, так что мы лишь упоминаем об этой возможно­сти, не вдаваясь в отвлеченные рассуждения.

В конкретных случаях решение о том, возлагать ли ответствен­ность за психоз на какую-либо объяснимую болезнь, нередко при­нимается совершенно произвольно. Некоторые клиницисты склон­ны признавать достаточной причиной даже незначительные факты - например, непродолжительный грипп или цистит. В этом, однако, нельзя заходить слишком далеко. По нашему мнению, для предположения психоза на соматической почве требуются:

1. Серьезные соматические расстройства, подтвержденные медицинским освидетельствованием.

2. Очевидная временная связь между соматическим состояни­ем и психозом.

3. Определенная параллельность протекания того и другого.

4. Психические картины, которые наблюдаются и обычно при распознаваемых телесных повреждениях, то есть “экзогенные” или “органические”.

Последнее требование является наименее обязательным.

II.

       К острым заболеваниям мы относим: повреждения головного мозга и другие острые прямые и косвенные заболевания мозга; острые интоксикации, инфекции и вирусные заболевания; острые сдвиги при хронических инфекциях и интоксикациях; острые кризисы при базедовой болезни, а также диабетической коме, уремии, экламп­сии, потере крови, и многое другое. Картины мы подразделяем в соответствии с вышеупомянутой методикой. Но сначала нужно на­звать одну еще не упоминавшуюся форму: простое заострение черт личности. Так, всем известно, что алкогольное опьянение во мно­гих случаях сначала только проявляет личность, растормаживает ее, шаржирует, “развязывает язык”, то есть не вызывает появления сверхиндивидуальных черт. Затем вторая форма - помрачение со­знания и, наконец, бессознательное состояние, которое нельзя уже оценивать как позитивный психоз. Помрачение сознания, как мы видели,-обязательный симптом острой группы, который вклю­чает все другие симптомы, все формы. Это может быть обыкно­венная сомноленция или продуктивное и формально иногда мало выделяющееся поведение. Если человек с расстроенным сознани­ем до некоторой степени продуктивен и деятелен, мы охотнее го­ворим о сумеречном состоянии, хотя не можем четко отделить эти состояния от других видов помрачения сознания. В этом случае факультативными, будь то локализаторными или индивидуальны­ми, но по симптоматике все-таки еще более или менее отчетливо экзогенными, являются конкретные формы помрачения сознания: спутанность, бессвязное, противоречивое мышление; состояния стyпopa, апатии, ажитации, экспансивности, страха, эйфории; галлюцинозы, делирии с моторным беспокойством, неправильное осоз­нание фактов и людей и, наконец, нарушения памяти.       

       Фиксируя помрачение сознания в качестве обязательного симптома острых психозов на соматической почве, мы тем самым имеем в виду клиническую направляющую линию. Во всех случаях, когда у психотика явственно помрачено сознание, можно предполагать острый соматически обусловленный психоз (или острый эпизод хронического заболевания), но не наоборт. Иногда бывают также острые соматически обусловленные психозы без помрачения со­знания. Клиническая систематика, которая хотела ориентировать­ся на исключения, самоликвидировалась. Однако она должна по­мнить о них.

Не более “экзогенны” те клинические картины, которые выгля­дят шизофреническими, которые трудно или невозможно отличить от острой шизофрении, так что часто встает вопрос, не является ли это лишь спровоцированным шизофреническим сдвигом, как если бы шизофренические пласты оказались “задетыми”. Невозможно сказать, идет ли здесь речь о локализаторно-факультативном или индивидуально-факультативном, даже если второе толкование бо­лее правдоподобно. Наличие заболеваний шизофренией в роду по­зволяет предположить проявление шизофрении. Если психоз не из­лечивается вместе с основным заболеванием или вскоре после этого, то чаще всего можно предположить таковую. Впрочем, как пока­зал weitz, шизофреническая симптоматика в узком смысле наших “симптомов первого ранга” при любых соматически объяснимых психозах встречается редко. Нельзя только называть шизофрени­ческими симптомами такие неопределенные впечатления, как “ра­стерянность”, “эмоциональная пустота” или любое галлюцинирование. Но это помогает в отдельных случаях лишь условно преодолеть диагностические трудности.

Вместе с bonhoeffer'om мы придерживаемся мнения, что не бывает симптоматической циклотимии, соответствующей симп­томатической шизофрении. По крайней мере при таких острых за­болеваниях никогда не наблюдается выраженный тип эндогенной депрессии. С манией, конечно, обстоит несколько иначе: симптоматическую манию труднее отличить от циклотимной, чем депрес­сивное состояние при острых соматических заболеваниях - от циклотимной депрессии. Циклотимную манию вообще редко можно с уверенностью распознать без анализа течения болезни и сомати­ческого диагноза, то есть лишь на основании психопатологичес­кой картины. Картины маниакальных форм вообще более расплыв­чаты, чем картины депрессий. Не только маниакальная эйфория и (при хронических болезнях) маниакальный паралич, но и маниа­кальная шизофрения больше похожи на циклотимную манию, чем депрессивные токсические, депрессивные хронико-органические или депрессивные шизофренические состояния - на депрессив­ную циклотимию. Так же и гипертимная личность гораздо более похожа на циклотимную манию, чем депрессивная личность - на депрессивную циклотимию.

При хронических формах дело обстоит так же. При них тоже бывают симптоматические шизофрении, но не бывает соответству­ющих им симптоматических циклотимий. Поэтому мы не будем в дальнейшем подробно на этом останавливаться. Инициирование циклотимных фаз нередко встречается как при острых, так и при хронических соматически объяснимых психозах (точнее, благо­даря их причинам). Статистические данные можно найти у H.H.MEYER'a. BOSTROEM считает, что затем они протекают незави­симо от вызвавшей их болезни по своим собственным законам. Та­ким образом, мы сталкиваемся с вопросом: “Симптом или инициирование?", который, как мы увидим, упирается в чисто логические варианты, ни один из которых не является убедительным. С этим соотносится также наше отрицание симптоматической циклотим­ной депрессии: все зависит от толкования.

Так бывает во всех случаях, когда в толковании причин пере­прыгивают через метафизическую бездну отношений между душой и телом, то есть всегда, когда психопатология расширяется до психиатрии. Это верно и тогда, когда известны какие-либо сома­тические данные. Пользуясь привычным подходом, то есть беря за основу эмпирический дуализм и идею взаимодействия, следует все-таки иметь в виду, что речь здесь идет о предварительных философских выводах. С этим связана гипотеза о том, что и эндогенные психозы объясняются болезнями, то есть для нас - патологичес­кими соматическими состояниями. Все это предварительные вы­воды, и лишь после них начинается толкование. Мы тоже следуем этим предпосылкам, без которых вряд ли можно заниматься пси­хиатрией психозов, по крайней мере как областью медицины.

Обсуждая вопрос о симптоматической или инициированнои циклотимной депрессии, мы должны привести в качестве сравне­ния, в частности, шизофрению, и даже начать с нее. Если при ост­рых соматически обусловленных психозах шизофреническая сим­птоматика исчезает вместе с основным заболеванием - например, при излечении токсического делирия или спутанности после не­рвного потрясения - то, скорее всего, еще можно говорить о “сим­птоматической” шизофрении. Однако эту шизофреническую сим­птоматику всегда можно истолковать и как “инициирование”. Шизофрению мы берем как модель потому, что по-прежнему не считаем, что при таких состояниях бывают также “симптоматичес­кая” циклотимная депрессия, при условии, что критерием здесь дей­ствительно служит то, что принято считать несомненными цикло-тимно-депрессивными картинами, а не каждое неопределенное депрессивное настроение рассматривается как циклотимное. Если основное заболевание излечивается, а развивается более или ме­нее шизофреническое состояние, которое мы опять же считаем прежде всего более гарантированным, то здесь речь идет скорее об “инициировании”. Нечто подобное бывает также иногда в форме несомненных циклотимно-депрессивных картин. Если основная болезнь не отступает или прогрессирует, а шизофреническая или же циклотимно-депрессивная картина сохраняется, то мы имеем полную свободу выбора: считать это “симптоматикой” или “ини­циированием”. Но в любом случае “симптоматику” можно истол­ковать и как “инициирование”, а во многих случаях - и наоборот. Разумеется, если инициирующий процесс не является болезнью, как например, беременность, то нет никакого смысла говорить о “симптоматике”. Никто не станет утверждать, что шизофрения или циклотимия у беременных являются “симптомом” беременности. Здесь, бесспорно, имеет место “инициирование”.

Среди хронических заболеваний следует назвать всякого рода прямые и косвенные хронические заболевания головного мозга, на­пример, последствия травм, интоксикации, инфекции, паразитар­ные заболевания, опухоли, сосудистые заболевания, пресенильные, сенильные, дегенеративные процессы. В числе картин здесь сле­дует упомянуть также заострения, так, многие больные артериоск­лерозом или сенильными психозами нередко поначалу обращают на себя внимание лишь преувеличением черт своей личности. Эко­номный становится скупым, возбудимый - вспыльчивым, осторож­ный - подозрительным. (Однако столь же часто индивидуальные качества ослабевают, прежде всего дифференцированные черты, и не только при прогрессирующих процессах). k.f.scheid показал также заострения в развитии старческого характера, но даже пара­литическое изменение может сначала быть лишь заострением: вспомним о Ницше. То есть между личностями и соматогенными (острыми и хроническими) психозами в психологической силттоматике непременно существуют переходы. Обязательным симп­томом хронических заболеваний, при достаточно сильном повреж­дении включающим в себя все остальное, является деградация личности в обозначенном выше виде: снижение чувства такта, при­личий, внимания к окружающим, тонких душевных движений. В большинстве случаев, однако, встречаются и другие качества. Здесь можно выделить три переходящих друг в друга типа. Первая груп­па - это радостно возбужденные, болтливые, церемонные, назой­ливые, прямодушные, чрезмерно социально усердные. Вторая - апатичные, безынициативные, медлительные, неповоротливые. Третья группа - капризные, раздражительные, ворчливые, вспыль-'швые. несдержанные, грубые - черты, которые, безусловно, не всегда следует истолковывать как мозговые симптомы, но часто - как психическую реакцию на пережитое изменение или физическое нездоровье. Во всех трех группах встречается плаксивая, сенти-ментальная неустойчивость настроения, а также астеническая несостоятельность. Перечисленные особенности, равно как выраженные маниакальные состояния, прежде всего при прогрессивном параличе, не являются обязательными, а представляют со­бой лишь общее направление деструкции. Обязательным является опять-таки деменция (необратимая), но не особый внешний вид интеллектуального снижения, поглупения. Согласно распространен­ному мнению, которое мы здесь не будем подвергать критике, она может быть преимущественно мнестической, касаться прежде все­го памяти, сообразительности или способности к суждению (gruhle). Значительная часть разновидностей дефектов личности предположительно является локализаторно-факультативной.

Конечно, в целом снижение личности и деменция - хроничес­кие, необратимые и часто прогредиентные состояния, однако на все это нельзя смотреть слишком жестко. Нередко случаются вос­становления - периоды, когда данные состояния улучшаются, иногда поразительно. Бывают также часовые колебания. Так, боль­ной церебральным склерозом может в утренние часы чувствовать себя гораздо “свежее”, чем во второй половине дня. Здесь возмож­ны неожиданности любого рода.

Относительно картин, выглядящих эндогенными, мы уже обсу­дили основное выше. Шизофренические картины особенно часто встречаются при не подвергавшемся и подвергавшемся лечению прогрессивном параличе, а также после эпидемического энцефа­лита. Иногда большие диагностические трудности, порой неопре­делимые, связаны с известными депрессивными состояниями пре­клонного возраста. Вялость и холодность настроения, порой даже демонстративные, и преобладание безразличия, бессодержатель­ности и “пустоты” делают циклотимную депрессию неправдопо­добной и заставляют предположить какой-либо мозговой процесс, прежде всего артериосклероз или атрофию. Иногда имеются соот­ветствующие данные, но они часто недостаточно надежны и в каче­стве причины не всегда убедительны. Если начало отделено резким переходом, а симптоматика богаче и ближе к циклотимно-депрессивной, тем более есть основания для колебаний. Ведь в самом деле. отдельные из этих совершенно неоднородных состояний протека­ют в этом случае фазами, и дело доходит до выздоровления и вос­становления личности.

Между упомянутыми острыми и хроническими заболеваниями бывают любые переходы, так же как между острыми и хроничес­кими психотическими картинами. Вспомним прежде всего о синдпоме Корсакова. Часто это обратимый “переходной синдром” (WIECK.), который невозможно постичь с помощью понятий “рас­стройство сознания”, “снижение личности” и “деменция”. Мно­гие страдающие тяжелым слабоумием все больше склоняются к расстройствам сознания, как минимум - к продолжительному сну (“дремотное слабоумие”). Бывают также помрачения сознания как эпизоды хронических процессов, что встречается прежде всего при артериосклерозе или хронической интоксикации.

Помимо упомянутых переходных синдромов, можно и некото­рые другие картины с известной натяжкой отнести к осевым синдромам помрачения сознания, с одной стороны, и снижения лично­сти и слабоумия - с другой. Мы имеем в виду прежде всего галлюцинаторные и параноидные состояния при алкогольных и дру­гих интоксикациях, а также при некоторых анемиях. Но тут почти всегда - во всяком случае, при хронических состояниях - встает вопрос об инициированной шизофрении, который, как было сказа­но, упирается в умозрительные рассуждения.

III.

      Психозы при генуинной эпилепсии не занимают особого положе­ния по отношению к соматически обусловленным психозам, даже если суть эпилепсии не известна нам так, как суть психозов. Логи­чески совершенно неверно ставить эпилепсию, как это часто про­исходит, рядом с шизофренией и циклотимией в качестве третьего “психоза” или третьего “круга”. При шизофрении и циклотимии мы располагаем до сегодняшнего дня исключительно психопато­логическими факторами, при эпилепсии же решающим симптомом является судорога, то есть нечто физическое. То, что при эпилеп­сии имеют место также психотические явления, прежде всего су­меречные состояния, изменения личности “органического” харак­тера и слабоумие, - дело второстепенное. Ни по одному 'клиническому пункту не существует какой-либо аналогии между психозами “шизофрения” и “циклотимия” и неврологической бо­лезнью “эпилепсия”. Их острые и хронические психические осе­вые синдромы полностью соответствуют описанным выше, а производные формы, в том числе шизофренические, подлежат тем же подходам.

Таким же образом вписываются в нашу тему врожденные со­стояния слабоумия вследствие прямых или косвенных заболева­ний головного мозга всякого рода и пороков развития, которые мы, вопреки принятому в патологии, ради своей концепции можем отож­дествить с болезнями.

При состояниях слабоумия, под которыми здесь подразумева­ются всякого рода умственные недостатки, не имеет принципиаль­ного значения, являются ли они врожденными или “благоприобре­тенными”. Правда, в последние десятилетия стало принято называть “деменцией” лишь вторую форму, однако мы включаем сюда так­же те врожденные состояния слабоумия, которые можно интер­претировать как следствия заболеваний или пороков развития го­ловного мозга, а не только как врожденные разновидности умственных способностей - различие столь же важное принци­пиально, сколько трудновыполнимое практически. Врожденные деменции, в том числе в форме идиотии, выглядят, разумеется, в боль­шинстве случаев совсем иначе, чем деменции, поразившие уже развившийся интеллект. Так, совершенно отсутствует собственно мнестическая форма, если угодно будет отнести ее к деменции.

Никогда нельзя забывать, что при всех соматически обуслов­ленных психозах всегда существуют также психические реакции человека на факт своей болезни и ее последствия. Мы уже отмечали это при обсуждении типологии изменений личности, а именно третьей группы. Эти реакции на события могут быть до известной степени нормальными, соразмерными по своему масштабу и ха­рактеру реакциями. Или же они сами формируются тем патологи­ческим состоянием, которое вызывает реакцию, и поэтому аномаль­ны как при всех острых и хронических формах. Многие, и притом часто наиболее выделяющиеся черты в соматически обусловлен­ных психозах являются ситуационно-реактивными: вспомним о страхе галлюцинирующего или беспомощного больного лихорад­кой, об упомянутой раздражительности многих людей с черепно-мозговыми травмами, страдающих от головных болей или чувству­ющих себя неполноценными. С врожденным слабоумием дело обстоит несколько по-иному. Не то чтобы врожденно слабоумные, в том числе патологические в нашем понимании, вообще не могли реагировать на свою неполноценность, но им не хватает чего-то важного, а именно - переживания изменения. Отсутствует пред­шествующее, отсутствует сравнение, а также сохранившиеся из про­шлого функции, посредством которых такие врожденно слабоум­ные могли бы противопоставить себя дефекту. Здесь ведь речь идет не о снижении личности, а о врожденном низком уровне личности. Так что во всяком случае сами реакции должны быть аномальны­ми, то есть в большей или меньшей степени несущими отпечаток упадка личности и слабоумия.

 

 

 

ЦИКЛОТИМИЯ И ШИЗОФРЕНИЯ

I.

Опыт свидетельствует, что часто очень большие трудности быва­ют связаны с постановкой психиатрического диагноза на основа­нии психопатологических данных. При этом речь идет не о сумми­ровании и комбинировании объективно уловимых и показательных симптомов, как при соматическом диагнозе, а об оценке высказы­ваний, о расшифровке образа действий и поведения обследуемою и впечатлений обследующего. Правда, иногда психиатрическая оценка оперирует вполне профессиональными терминами из учеб­ников, но последующая проверка показывает, что проводивший об­следование врач неправильно понял то, что увидел и узнал, а пото­му его диагноз, как будто подкрепленный классическими симптомами, был ошибочным. Часто бывает так, что клиничес­кий диагноз по каким-то причинам ставится заранее и затем сим­птомы оцениваются в соответствии с ним. Таким образом полу­чается, что такие выражения, как “рассеянный”, “безаффект-ный” мы обнаруживаем, к сожалению, почти исключительно в тех слу­чаях, когда наблюдатель предполагает шизофрению. Они в каком-то смысле зарезервированы для нее, так же как “обстоятельный” - для эпилепсии. На самом деле правильный метод заключается в обратном: сначала следует свободное от клинических предрассудков осмысление и обозначение симптомов, а затем на их основе ставится диагноз. И неважно, что очень опытный врач может по­зволить себе поставить диагноз “с ходу”, пользуясь своей способ­ностью читать тончайшие нюансы выражения. Обосновать его он может тоже лишь путем анализа симптомов.

Во многих случаях на постановку диагноза влияют и физичес­кие, и психические симптомы. Физические симптомы могут иметь большое значение, и в случае сомнения им должно отдаваться пред­почтение перед психическими. Когда мы наблюдаем кратковремен­ный делирий при воспалении легких с высокой температурой, полностью излечиваемый параллельно с основным заболеванием, то именно так мы относимся к этому диагнозу в том случае, когда в бреду больной демонстрирует более или менее шизофреническую картину состояния. Разумеется, и сегодня еще имеются сомати­ческие диагнозы, при которых психическая картина не безразлич­на. Если у больного с неврологической и серологической точки зрения обнаруживается однозначно паралитическое состояние, но никаких заметных психических нарушений, то мы еще и сегодня будем сдержанны при постановке диагноза “паралич”. Также и при диагностировании генуинной эпилепсии имеет значение кон­статация или отсутствие изменений в характере. И все-таки: со­матические данные главенствуют в диагностике, и целью психиат­рии как медицинской науки должно быть выявление все новых однозначных соматических данных.

Соматическое совершенство психиатрии психозов -бесконеч­но далекая цель. Часто встречающиеся диагнозы циклотимия и шизофрения ставятся сегодня еще с чисто психопатологической точ­ки зрения, представляют собой чисто психологические факты и по­тому не являются в сущности диагнозами в медицинском смыс­ле. О них и пойдет здесь речь, об их разграничении между собой и по отношению к нормальной психической жизни, а также о прин­ципиально не отличимых от нее непсихотических психических ано­малиях, аномальных (психопатических) личностях и аномальных реакциях на события. 

Циклотимию и шизофрению называют “эндоген-ными” психозами. Что под этим подразумевается, известно, и поэтому нет нуж­ды отказываться от этого обозначения в повседневном употребле­нии. Однако на самом деле оно столь же сомнительно, как и обозначение “экзогенные” психозы.

Прежде чем мы приступим к рассмотрению диалектики “экзогенного” и “эндогенного”, следует напомнить, что под “экзоген­ным” мы всегда подразумеваем нечто соматически экзогенное и никогда не употребляем этого выражения в смысле “ситуационно-реактивный”, “психогенный”, “мотивированный”, что, к сожале­нию, еще часто случается. Определения “экзогенный” и “эндоген­ный” превратились в обозначения психотических картин, то есть психопатологических внешних проявлений психозов. (Точно так же, как “органический” и “симптоматический”). К экзогенному или эндогенному происхождению эти определения вряд ли имеют ка­кое-то отношение. Уремический делирий по внешнему виду - эк­зогенный психоз, но это не экзогенное, а эндогенное заболевание (мы не принимаем во внимание возможные экзогенные побочные факторы). Это относится и к психозам при большинстве опухолей головного мозга. Травматические, инфекционные, токсические, паразитарные психозы “экзогенны” в двояком отношении. Если бы мы захотели обосновать определение “эндогенные психозы” как генетическое, то смогли бы сделать это только от противного: это психозы, которые не имеют явных экзогенных причин. Но этого еще недостаточно: уремический психоз тоже не имеет экзоген­ной причины, с этой точки зрения он тоже эндогенен. То есть об “эндогенных психозах” можно сказать только, что их соматические причины вообще неизвестны. Но их нельзя интерпретировать и как просто вариацию психического бытия, иначе они не были бы для нас психозами. Поддающиеся соматическому обоснованию и не поддающиеся ему (на сегодняшний день) психозы - вот един­ственно ясное различие. Первые демонстрируют “экзогенные”, вторые - “эндогенные” психопатологические картины, хотя кое-где они и пересекаются.

Ниже мы установим с помощью общей психопатологии симп­томы, которые приводят к диагнозу “эндогенный психоз”. Но сна­чала - краткий клинический очерк.

Среди эндогенных психозов циклотимная депрессия стала наиболее поддающейся разграничению и наиболее прогности­чески надежной формой. Это в равной степени относится к фи­зическому типу с сознанием болезни и к типу с некритичным бредом (weitbrecht противопоставлял друг другу обе эти кар­тины). Циклотимная депрессия является по сути тем полюсом, от которого можно достаточно надежно отталкиваться в повсед­невной диагностике шизофренических форм. О циклотимной мании в долговременном плане этого сказать в той же мере нельзя. Столь сомнительная и прежде сопоставимость в этом случае тоже оказывается несостоятельной. Впрочем, циклотимные депрессия и мания противостоят друг другу не как типы, а как виды. (Мы ведь не верим больше в маниакально-депрессивные “смешанные состояния”. В тех случаях, когда мы видим что-либо подобное, мы встречаемся с переменой или перело­мом, насколько это вообще еще вписывается в циклотимию). За­тем уже внутри этих видов существуют типы. То есть здесь дело обстоит иначе, чем при шизофрениях, которые можно система­тизировать лишь типологически. А от этих шизофренических типов имеются те или иные переходы к циклотимно-депрессивным и циклотимно-маниакальным типам, к последним - отно­сительно чаще.

Типологическое деление шизофрении сегодня уже вряд ли име­ет большой смысл, что подтвердили, в частности, исследования JANZARIK.'a Однако это необходимо для взаимопонимания и обме­на клинической информацией. Коротко рассмотрим принятые обо­значения. Все еще пригоден тип простой, кататонической, параноидной форм. К этому ряду не принадлежит гебефрения - обозначение, связанное с возрастом. Мы причисляем гебефрению к простой форме. Если она имеет место в юности, то патопластически часто носит признаки этого возраста (“грубиян”, “нахал”. “девчонка”, “дурочка”). Это вполне может быть названо гебефренией, но стоит в этом случае на другом понятийном уровне, чем простая, кататоническая, параноидная форма.

Говоря о кататонии, мы подразумеваем под этим типом более или менее острые гиперкинетические или гипокинетические пси­хозы. Очень часто “старыми кататониками” называют также лю­дей с шизофреническими дефектами, отличающихся двигательны­ми и речевыми странностями. Эти формы, однако, вряд ли имеют что-то общее с кататонией, которая подразумевается здесь. Они, вероятно, не являются и кататониями в нашем смысле, перешед­шими в хроническую форму. Конечно, недостает исследований для выяснения вопроса, были ли эти “старые кататоники” первоначаль­но “молодыми кататониками”.

С практической точки зрения было бы, вероятно, обоснованно признать в качестве самостоятельного, четвертого типа шизофренический галлюциноз (в том числе галлюциноэ в области физичес­ких ощущений), поскольку его нельзя с уверенностью констатиро­вать ни при простой, ни при кататонической, ни при параноидной форме. В изолированном виде он встречается, согласно исследова­ниям JANZARlK'a, относительно часто лишь в поздних формах.

Конечно, с помощью четырех перечисленных типов в доста­точной степени осмыслить шизофренические дефекты и посто­янные формы вряд ли возможно и в том случае, когда простая фор­ма трактуется очень широко, когда старых чудаков называют “кататониками”, а в остальном оперируют комбинацией четырех типов, как это обычно и должно быть в большинстве случаев. Но перечислять здесь другие типы представляется нам мало плодо­творным. За этим можно обратиться к классификациям школы kleist'а или же позднего крепелина (парафрении).

Особый вопрос - отношение кататонии к соматически обус­ловленным психозам. Уже давно предпринимаются все новые по­пытки отделить гиперкинетические психозы от шизофрении. Это относится прежде всего к смертельным и к психопатологически полностью излечиваемым кататониям (фазным, но часто перио­дическим), а также к подобного рода состояниям в послеродовой период. По сравнению с другими шизофреническими картина­ми эти кататонии выглядят намного элементарнее, телеснее, “органичнее”. Новые чисто патологические исследования катато­нии, проведенные hUber'om, показали, что многие из этих состоя­ний позитивно уже должны интерпретироваться как различного рода соматически обусловленные психозы. Однако еще отнюдь не наступило время выделить кататонии из круга шизофрении. Ведь от них к другим формам, которые можно обозначить как шизофре­нические, с клинической точки зрения ведут еще и всякие перехо­ды. Все, что мы сказали об отношении кататонии к соматически обусловленным психозам, действительно только для гиперкинети­ческих кататонии, но не для гипокинетических (ступорозных). В высшей степени сомнительно, можно ли вообще клинически срав­нивать, как это принято, обе эти формы.

Для нас психиатрический диагноз принципиально основывает­ся на картинах состояния, а не на течении. Это основа и соматичес­кой диагностики. Поскольку мы, следуя предпосылкам и подходам современной психиатрии, предполагаем в шизофренических и цик-лотимных картинах состояния симптомы пусть даже неизвестных соматических заболеваний (болезнь всегда соматична), нет ника­кой причины отступать от принципов медицины, как бы настойчи­во мы ни подчеркивали различие соматических и психических “сим­птомов”. Конечно, как правило, шизофреническая симптоматика позволяет ожидать неблагоприятного течения (разумеется, очень раз­личного по степени), тогда как циклотимная, напротив - полного излечения текущей фазы. Это сказано очень приблизительно. Су­ществуют шизофренические психозы, которые излечиваются не только с виду, но и на самом деле, не оставляя каких-либо следов. Больные критически отмежевываются даже от тех прежних содер­жаний, о которых волей-неволей вспоминают, - во всяком случае, они остаются для них где-то далеко позади и не имеют реальной ценности на сегодняшний день. Не обязательны и рецидивы, хотя их угроза всегда существует. И есть циклотимные психозы, глав­ным образом после очень часто повторяющихся и вплотную следу­ющих друг за другом фаз, прежде всего в преклонном возрасте. Эти психозы без каких-либо шизофренических элементов приводят к депрессивно-астеническим или же гипоманиакальным хроническим состояниям, в которых еще, вероятно, можно с трудом различить размытые во временном отношении волны. В результате длитель­ного и интенсивного лечения нередко вливаются соматически объяс­нимые признаки.

 

П.

Мы обсудим отдельные психические функции и состояния, аномальность которых служит обычно основой построения обоих упомянугых психиатрических диагнозов. Нам уже давно пришлось убе­диться в целесообразности распределения патопсихологического материала по следующим трем группам:

1. Виды переживания. Здесь имеется в виду то, что в психологии раньше называлось “элементами”. Мы различаем: ощущение и восприятие, представление и мышление, чувство и оценку, стремление и желание.

2. Основные свойства переживания. Здесь трактуются известные общие свойства, присущие каждой полноценно развитой чело­веческой душевной жизни: переживание своего Я, пережива­ние времени, память, способность к душевной реакции.

3. Оболочка переживания. Под этим мы подразумеваем острые или длительные общие состояния, в которые до известной степени укладывается всякое переживание и которые его в значитель­ной мере обусловливают и формируют: внимание, сознание, ин­теллект, личность.

Такие виды переживания, как ощущение, представление, оцен­ка, не нуждаются в особом обсуждении. Мы рассмотрим наруше­ния функций и состояний тем подробнее, чем важнее они для диагностики эндогенных психозов, и тогда на нарушениях личности останавливаться специально не будем.

Все, что относится к психике, становится общедоступным толь­ко через выражение, через выразительную речь, почерк, мимику и прочую моторику. Выражение тоже может иметь диагностическое значение, поэтому мы напоследок вкратце обсудим его. В более широком смысле к выражению относят, например, также одежду. литературные и другие произведения, да и весь образ действии, однако для наших целей достаточно более узкой формулировки

В отдельных областях психики возможна также проверка ре­зультатов - например, мыслительного процесса, памяти, интел­лекта. Однако вряд ли есть необходимость в привлечении таких методов. В своих рассуждениях мы принципиально придержива­емся того, что посильно врачу, проводящему обследование. Грани­цы методов психопатологического исследования были установле­ны еще десятилетия назад карлом ясперсом.

Если мы до известной степени разложили на составные части единство психических функций, то только потому, что для того, что­бы вообще что-то узнать, необходимо рассматривать функции по отдельности. Переходя от одной функции к другой, мы отдаем себе отчет в том, что эти функции - не части, которые можно суммиро­вать, не элементы, которые можно извлекать по одному, не нанося ущерба целому, не кирпичи, которые лишь сложены вместе без це­ментирующего их раствора. Ботаник, описывающий форму, цвет, структуру поверхности и пр. листа растения, тоже не думает, что эти элементы в сумме составляют лист. Он тоже должен анализировать, если хочет что-то описать, он не все может сказать сразу. Точно так же и только так задумана и наша классификация. Отсюда следует, что границы отдельных разделов должны иногда стираться и пересекать­ся. Не будем забывать также, в особенности при шизофрении, что психоз - это всегда общее изменение, и потому любое рассмотре­ние какого-то отдельного симптома лишь относительно оправданно. То есть: его можно рассматривать в отдельности, в силу обстоятельств даже нужно, но он не является изолированным. Психотический сим­птом - это не дефектный камешек в безупречной в остальном мо­заике. К сожалению, выразить это можно только с помощью образ­ного сравнения: психотический человек (в том числе дементный) - это в не меньшей степени замкнутый в себе микрокосмос, чем нор­мальная личность или тело. Кроме того, нельзя не учитывать, что психотический человек иногда может противопоставлять себя пси­хозу и как личность. Отсюда могут проистекать самоубийства, при­чины которых коренятся во внепсихотической сфере, в том, что во время психоза и наряду с ним еще остается в человеке здоровым.

Среди разнообразных нарушений восприятия - первого из ви­дов переживания - важнейшими для психиатрического диагноза являются ложные восприятия, или обманы чувств. Подчеркнем еще раз: речь здесь должна идти именно об обмане чувств, то есть о том, что нечто несуществующее чувствуется, ощущается, а не толь­ко переживается в мыслях. Это “несуществующее” - объективно, констатируется не переживающим, а наблюдателем. Если что-либо воспринимается иначе, чем оно есть в действительности, мы гово­рим об иллюзиях. Хотя в строгом смысле слова они представляют собой ложные представления, но не являются обманом чувств.

При галлюцинациях, следовательно, человек всегда видит, слышит, осязает, чувствует запах или вкус чего-то несуществующего. Например, если он рассказывает, что за ним как будто кто-то шел, это еще не обман чувств. Он должен увидеть или услышать не су­ществующего в действительности человека, иначе это не будет об­маном чувств. Также и в том случае, когда кто-то примет на свой счет реальное, хотя и совершенно не относящееся к нему замечание “баба”, это будет не обман чувств, а бредовое восприятие или параноидное толкование. Конечно, иногда при расспросе человека о его переживаниях чрезвычайно трудно бывает установить, действи­тельно ли имел место обман чувств. Впрочем, это объясняется еще и тем, что обманы чувств по своему чувственному содержанию очень разнообразны и часто несопоставимы с нормальным восприятием.

Использовать можно только совершенно однозначные данные. Конечно, иногда и единичный обман чувств может быть с несом­ненностью истолкован как таковой, например, когда кто-то расска­зывает, будто он совершенно определенно слышал в том или дру­гом месте голос: “Посмотри на небо! Ты поможешь спасти мир” Но в общем мы, очевидно, имеем право использовать лишь образ­ные описания неоднократных обманов чувств. Иногда случается также, что больной галлюцинирует в присутствии обследующего его врача, что может быть очень впечатляющим и убедительным. Например, больной прислушивается к чему-то наверху или в углу комнаты и явно отвечает голосам, которые слышит только он.

Важно знать, что хотя многие больные на вопрос о голосах сразу же дают информацию, или же смущенно молчат, или ищут уклон­чивый ответ, таким образом выдавая себя, но бывают и не галлюци­нирующие, которые на наш вопрос о голосах бесхитростно дают утвердительный ответ. Если же их расспросить подробнее, то ока­зывается, что они имеют в виду вовсе не несуществующие голоса, а реальные голоса окружающего мира, которые слышим мы все.

Исключительное диагностическое значение для предположе­ния шизофрении имеют определенные виды слышания голосов; слышание собственных мыслей (звучание мыслей), голоса в форме диалога и голоса, сопровождающие замечаниями действия больного".

Вот несколько примеров. Больная шизофренией отвечает на воп­рос о голосах: “Это мои мысли, которые я слышу. Они становятся слышны, когда вокруг тихо”.

Больной шизофренией говорит: “Когда я хочу о чем-то подумать, то в мозгу становится шумно. Так сильно, что как будто мои мысли звучат у меня в мозгу”.

Больной шизофренией слышит свой собственный голос днем и ночью в форме диалога, причем один голос говорит всегда проти­воположное другому.

Больная шизофренией слышит, собираясь поесть: “Она уже ест. Она опять уже жрет”. Когда она однажды стала втирать своей со­баке мазь, то услышала: “Что же это она делает? Пачкает собаку”. В другой раз она слышит: “Вот она уже снова приводит в порядок окно. Вот она зажигает свет, потому что это ничего не стоит.”

Особенно осторожными следует быть, предполагая физический обман чувств, считаться с которым можно, пожалуй, лишь в связи с переживаниями воздействия. За переживание физического воз­действия здесь часто принимаются сравнения и образные выраже­ния. Но если что-либо подобное действительно имеет место, то тем самым мы получаем очень важные для диагностики шизофрении данные. Переживания физического воздействия часто связывают­ся с аппаратами, излучением, внушением, гипнозом. Нередко они имеют сексуальный характер.

Больная шизофренией говорит, например (у нее бред электри­ческого воздействия): “Электростанции всего мира настроены на меня”. Другая сообщает, указывая на свой пупок: “Это соскочило, как шнур. Оно поднималось через грудь, потом через шею и так вкатилось в голову. Я подумала сначала, что это удар. Тут я сказала мужу, что он должен меня убрать, я теперь все знаю”.

Следующая рассказывает об ощущениях в теле: “Было нечто вроде полового сношения, как будто я действительно была с муж­чиной. Но не по-настоящему, не на самом деле. Мужчины не было, я была совершенно одна. Но было так, как будто он со мной, как будто у меня действительно сношение с мужчиной; только это я и чувствую”.

Помимо несомненного осмысления того, что пережил галлю­цинирующий, важно также его отношение к этому. Если кто-то рас­сказывает, что он видел у своей постели покойную мать или слы­шал, как она зовет его по имени, и при этом добавляет: “Я ведь точно знаю, что этого не может быть”, - то здесь в большинстве случаев имеет место так называемый гипнагогический обман чувств. который не является признаком психоза, а лишь иллюстрирует мыш­ление, страхи, тоску - в основном у людей с богатым воображени­ем. Эти обманы чувств переживаются чаще всего в состоянии сна наяву или в полусне. Здесь не обнаруживается также никакого об­щего изменения личности, без которого обманы чувств редко мож­но оценивать как психотические, во всяком случае редко как ши­зофренические, подобное встречается скорее при токсических заболеваниях. Когда человек воспринимает что-либо чувственно, но не может корригировать это, как корригируют неверный ход мыслей, неверное суждение или мнение. Он может лишь на основа­ния размышлений или вызывающих у него доверие сведений убедиться в том, что воспринятого им не могло быть на самом деле.

Переходим к нарушениям мышления, причем мы не можем четко отделить нарушения хода мышления от нарушений мыслитель­ного акта, содержания мышления и результатов мышления.

Заторможенность мышления - это нечто всеобщее и неха­рактерное. Заторможенными бывают также робкие и стеснительные люди. Именно с таким поведением чрезвычайно часто сталки­ваются врачи, особенно при наблюдении больного с целью освидетельствования, и это затушевывает картину и часто приво­дит к неправильному диагнозу. Конечно, вряд ли можно ошибить­ся в классических случаях циклотимной депрессии, наблюдая тя­желое, сопряженное с усилиями торможение мышления вкупе с глубокой, почти физической тоской и замедленностью движений. Но это касается именно классических случаев. Для предположе­ния мыслительного торможения необходимо прежде всего впечат­ление, что больной сам, абсолютно добровольно, желает что-то рассказать. Если этого нет, то данный симптом вообще нельзя ис­пользовать. Часто впечатление мыслительного торможения произ­водит упрямый отказ от беседы по психологически понятным при­чинам, а также шизофреническая заблокированность.

Под ускоренным мышлением, “скачкой идей” подразумева­ется, грубо говоря, возбужденное мышление, которое теряет свою цель и сбивается на всевозможные окольные пути. Из этого нико­им образом не следует сразу же делать вывод о мании. Такая скачка идей может быть у человека с высокой температурой, пья-ного или рассказывающего что-либо захлебываясь, равно как и у экспансивного паралитика и псевдоманиакального больного щизофренией. Примеры ярковыраженной скачки идей, когда отдель­ные элементы хода мыслей бесцельно нанизываются, следуя зву­ковым или поверхностным внешним ассоциациям, - такие примеры редки.

Под разорванным или скачкообразным мышлением мы пони­маем то обстоятельство, что человек не может связать мысль с пред­шествующей и что для наблюдателя его мысли располагаются одна подле другой, не соотносясь друг с другом. Очень часто так дума­ют и говорят больные шизофренией. Однако более легкие степени разорванности можно встретить повсюду. Бессвязны в этом смыс­ле некоторые люди от природы, другие - в волнующих ситуациях, в состоянии опьянения, в лихорадке. Какими бы важными ни были эти расстройства мышления для сущности и теории шизофрении, значение их для практической диагностики невелико. Как раз бо­лее легкие формы в сомнительных случаях слишком трудно интер­претировать как однозначно шизофренические. Спутанное мыш­ление - тоже разорванное. Впрочем, часто употребляемая при этом характеристика “растерянный” тоже пригодна, хотя и она с точки зрения диагностики совершенно нейтральна. Здесь мы стоим уже на границе того, что может считаться нарушением мышления.

Чрезвычайно важным для диагностики шизофрении симпто­мом является отнятие мыслей, в том числе простое прекращение давления. Однако здесь опять-таки имеют место многочисленные недоразумения. Я оставляю в стороне возможность спутать этот синдром с эпилептическими абсансами, хотя это и случается. Однако чаще ошибочно предполагается психотическое прекращение мыслей у людей, которые сообщают, что их мысли вмиг исчезли, то есть людей, жалующихся на недостаток концентрации и рассеянность. Определенно шизофреническое нарушение надо предполагать лишь в том случае, когда больной рассказывает, что мысли вытягивают из него другие люди. Разумеется, при шизофрениях часто встречается и простое прекращение мыслей, поэтому использовать этот симптом нужно с большой осторожнос­тью. На том же уровне, что и отнятие мыслей, находятся другие виды воздействия на мысли со стороны других людей - например вкладывание мыслей. Столь же важны и сведения о том, что мысли принадлежат не только одному человеку, но и другие принимают в них участие, что весь город или весь мир знает о них. Этот симптом - непосредственное участие других в содержании мыслей - мы предлагаем назвать отчуждением или распространением мысли. Уловить это не всегда легко. Здесь не имеются в виду сообщающие голоса или бредовое восприятие параноиков, которые якобы чувствуют по каким-то движениям и замечаниям других людей, что те знают о происходящем в них самих. Не имеются в виду и бредовые фантазии такого же содержания, не подкреплен­ные реальным восприятием. Скорее следует предположить, что речь идет о не поддающемся какому-либо объяснению качественном изменении самого мыслительного процесса (gruhle).

Один больной шизофренией так характеризует простое прекра­щение мыслей: “Когда я хочу удержать свои мысли, они прекраща­ются”. Другой рассказывает, что его мысли на протяжении лет от­нимают у него церковные власти. Снова и снова, “за три дня работы”, у него забирают весь мыслительный материал. Больная шизофренией швея жалуется на то, что ее часто заставляют делать что-то неправильно. Как опытная швея она совершенно точно зна­ет, какого размера должен быть воротник мужской рубашки. Но теперь, приступая к работе, она вдруг обнаруживает, что не знает больше результата расчетов. И это нечто совсем иное, чем обыч­ная забывчивость. Ей приходят также в голову мысли, которых она не желает, в том числе плохие мысли. Все это она объясняет гипно­тизмом некоего капеллана. В этом примере мы видим отнятие мыс­лей и вкладывание мыслей.

Другая больная шизофренией, владелица магазина, следующим образом описывает распространение мыслей: “Люди воспринима­ют то, что я думаю. Здесь вы меня не обманете, это так и есть, я просто чувствую это. Я вижу это по их лицам. Само по себе это было бы не так уж страшно, если бы я не думала таких неподобаю­щих вещей - “свинья” или еще какое-нибудь ругательство. Если я о чем-то думаю, это сразу же узнает сидящий напротив. А это ведь так стыдно”. В другой раз она сказала, что больше не может нахо­диться в общей палате, потому что из-за нее будут страдать все ос­тальные больные. Ибо они узнают все ее мысли, даже когда она молчит. Она замечает это по испуганным лицам пациентов, по тому. как сестры качают головой. Люди просто в ужасе от того, что такое вообще бывает. Врач тоже совершенно точно знает, о чем она дума­ет. “Хотите сами попробовать? Я буду молчать, а вы слушайте”. Хотя здесь делается ссылка на поведение других людей и потому можно было бы предположить бредовое восприятие, однако вряд ли мож­но сомневаться в том, что речь здесь идет об элементарном распро­странении мыслей, о нарушении самого процесса мышления.

Еще одна больная шизофренией говорит: “Да, в прежние годы отец подслушал мои мысли и прямо-таки отнял их у меня”. Это сочетание распространения и отнятия мыслей позволяет также, пожалуй, сделать вывод, что распространение мыслей - такое же изначальное переживание, как и отнятие мыслей.

Навязчивые переживания, в том числе навязчивое мышление, могут лишь в незначительной степени быть отнесены к нарушени­ям мышления. Вытекающий из них бред не поддается этому совер­шенно. Однако систематическая психопатология в силу обстоя­тельств вынуждена и его описывать в ряду нарушений мышления. Внешне, в определенной степени с точки зрения результатов, на­вязчивые состояния и бред выглядят как нарушения мышления.

Наиболее часто встречающейся формой навязчивого состояния является навязчивое мышление. Но чтобы не нарушать цельности, мы рассмотрим здесь и другие навязчивые явления.

Навязчивые состояния возможны лишь на почве управляемой психической жизни. То есть они бывают при мышлении, при невитальных эмоциях и при влечениях физического и психического характера. Податливость, разумеется, очень различна. Обычно, в том числе при большинстве навязчивых состояний, переживание делает в большей или меньшей степени не поддающимся управле­нию и подавлению сила эмоции и влечения.

При навязчивом мышлении имеют место в буквальном смысле навязчивые представления - например, человека преследуют кар­тины и мелодии. Более или менее наглядными навязчивыми идея­ми и мыслями являются такие известные не поддающиеся подав­лению фантазии, как незакрытый газовый кран, причиненный кому-то каким-либо образом вред или непреодолимые исповедаль­ные сомнения. Эти идеи всегда сопряжены со страхом или, во всяком случае, с беспокойством. Навязчивые эмоции встречаются ред­ко, поэтому в дальнейшем мы оставляем их без внимания. Одновременно с ними здесь следовало бы отрицать как неумест­ное и эмоциональное возбуждение. Так, кому-то в совсем не смеш­ной ситуации может быть вопреки всякому благоразумию смешно. Более важными являются навязчивые влечения: например, просчи­тывать ковровые узоры или непременно броситься под приближаю­щийся поезд. Однако бывают и вторичные навязчивые влечения: так, у человека, который не может избавиться от мысли, что он запачкан, возникает потребность постоянно мыться. Из этих на­вязчивых переживаний понятным образом следуют навязчивые дей­ствия, которые могут выражаться и в бездействии. Они служат ча­стично исполнением первичных навязчивых влечений (например, выкрикивание неприличного слова), частично защитой (навязчи­вое мытье). Несомненные навязчивые действия всегда носят безо­бидный характер.

Возникает вопрос, имеют ли все эти формы что-то общее. Кри­териями служат чаще всего отчуждение от собственного Я или понимание бессмысленности, что по сути одно и то же. Эти крите­рии могут иметь любую степень и бесконечно разбавляться, вплоть до неразличимых более признаков навязчивых состояний, а пото­му они в принципе несостоятельны.

Все навязчивые переживания несомненно имеют индивидуаль­ный характер, несут на себе отпечаток собственного Я. Эти навяз­чивые состояния “субъективны”, а не приходят извне, как при ши­зофренических переживаниях воздействия. Поэтому содержание тоже в строгом смысле не отчуждено от собственного Я, оно ка­жется странным только из-за своей бессмысленности или меша­ющего постоянства. То есть содержание отнюдь не всегда рассмат­ривается как рационально бессмысленное, что было бы возможно, впрочем, только при чисто логических актах.

Чаще всего речь идет, однако, не об этом, а лишь о доминирова­нии и упорстве, которые расцениваются как бессмысленные или, точнее, необоснованные - например, при раздумьях на мировоз­зренческие, моральные, ипохондрические, биографические темы, которые совсем не обязательно бессмысленны с рациональной точ­ки зрения, а чаще всего лишь переоценены. Но тут уже стирается грань между ними и заботами повседневной жизни.

Для констатации несомненного навязчивого влечения на вся­кий случай следует требовать, чтобы оно одновременно, а не зад­ним числом, переживалось как чуждое и нелепое. И кроме того, чтобы это исходило из того же самого психического “пласта”, а не так, как может “моральное Я” синхронно отвергать импульсивный порыв. Но даже и это не приводит нас к принципиальному реше­нию. Когда навязчивые влечения вторичны и служат защитой от навязчивых идей, их еще можно постичь. Но есть и первичные на­вязчивые влечения - например, произносить, вопреки страннос­ти такого побуждения, скверное слово или воровать. Здесь нам в конечном итоге изменяют любые критерии, какой-то грани, отде­ляющей другие “непреодолимые влечения”, не существует. Все навязчивые явления - это переживания, аномальные лишь в коли­чественном отношении, точнее - в силу своей интенсивности, поэтому мы можем определить только их ядро. Вокруг него рас­полагается расплывающийся во все стороны ореол, которому опре­деление ядра удовлетворять не может. С этими оговорками мы го­ворим: навязчивое состояние - это когда человек не может избавиться от содержимого сознания, хотя в то же время оцени­вает его как нелепое или по меньшей мере как упорно владеющее им без достаточных оснований. Если подходить к этому совсем критически, то следует говорить “содержание сознания, идущее изнутри”, чтобы изолировать понятие навязчивых переживаний от внушенных извне переживаний больных шизофренией. Впрочем, уже из всего определения в целом явствует, что речь не может идти о внешнем принуждении.

Подавляющее большинство действительно мучительных навяз­чивых процессов - это тревожные фантазии не уверенных в себе натур, а не симптомы психоза, однако в клиническом смысле на­вязчивые процессы могут иногда иметь и другое значение. С психо­логической точки зрения по сути аналогичными могли бы, вероятно, быть навязчивые состояния в некоторых циклотимных фазах и при начинающихся шизофрениях. Другие, более формальные навзчивые состояния, например, простое, не связанное со страхом застревание представлений или некоторые навязчивые влечения, вроде просчитывания узоров, бывают у каждого человека, в част­ности, при переутомлении или повышенной температуре. Между этими формальными и выраженными тревожно-акцентированными навязчивы- ми состояниями существуют всевозможные переходы.

Бред бывает прежде всего в двух формах: бредовое восприятие и бредовая идея. Вслед за ясперсом и gruhle мы говорим о бредовом восприятии в тех случаях, когда действительному восприятию без объяснимой рационально или эмоционально причины придает­ся аномальное значение, большей частью в плане связи с собствен­ной личностью. Это значение - особого рода: почти всегда важ­ное, настоятельное, до известной степени относимое на свой счет, как какой-то знак, послание из другого мира. Как будто в восприя­тии выражается “высшая действительность”, по выражению одно­го из пациентов zucker'а. Поскольку речь идет не о заметном изме­нении воспринимаемого, а об аномальном толковании, бредовое восприятие относится не к нарушениям восприятия, а к нарушени­ям “мышления”. Оно представляет собой шизофренический симп­том, признак (хотя и не совсем без исключений) того, что мы с кли­нической точки зрения называем шизофренией. В редких случаях оно встречается также при эпилептических сумеречных состояниях, при токсических психозах и мозговых процессах, как, пожалуй, и все шизофренические в психопатологическом смысле симптомы.

Один больной шизофренией пережил три странных, многозна­чительных случая, связанных с собаками, и описал последний из них следующим образом: “На лестнице женского католического мо­настыря меня подстерегала собака. Она сидела выпрямившись, смот­рела на меня серьезно и подняла переднюю лапу, когда я прибли­зился. Случайно в нескольких метрах впереди меня шел тем же путем другой мужчина, и я поспешил догнать его, чтобы спросить, вела ли себя собака таким же образом и с ним. Его удивленное “нет” убедило меня в том, что я имел здесь дело с каким-то откровением”.

Больная шизофренией женщина рассказывает: “Я хочу одно вам сказать: этот Шмиц держит моего сына в своей власти. У меня та­кое чувство, как будто он его загипнотизировал. Сейчас я была у сына в Кельне. Стою я внизу на вокзале, а ко мне подходит какая-то женщина и говорит: “Поезд наверху”. Я бегу туда, и когда я уже в поезде, вижу, что это не тот поезд, он едет до Леннепа. Я доехала до Ояигса и оттуда вернулась в Кельн. В поезде сидел человек, кото­рый, как мне показалось, хотел на меня воздействовать. Он так странно делал глазами, я прямо подумала, что за странный человек. Мне также показалось, что это был Шмиц. Он, должно быть, покрасил волосы, потому что тот был блондин. Я думаю, та женщина на вок­зале заманила меня не в тот поезд по распоряжению Шмица, чтобы я с ним встретилась. Я абсолютно убеждена, что он уже давно дер­жит меня под своими чарами. Я не могу всего этого понять. Когда я на прошлой неделе пошла к врачу, в приемной тоже сидел стран­ный человек, который был у доктора передо мной. Это тоже мог быть Шмиц. Надо обязательно выяснить его имя и где он живет”.

Больная шизофренией сообщает: “Люди из соседнего дома были такие странные и резкие - может быть, потому еще, что я всегда была такой тихой и спокойной  и они из-за этого не хотели иметь со мной дела... В прошлое воскресенье у моих хозяев был в гостях один господин. Из-за этого гостя я пришла в замешательство. Я подумала, что этот господин - мой настоящий отец. Но потом я решила, что это только переодетый сын хозяев. Я не знаю - то ли они хотели меня испытать, то ли еще что. А потом у меня возникла мысль, что этот господин хотел жениться на мне”.

Здесь безобидные наблюдения без видимой причины истолко­вываются в смысле связи с собственной персоной. Это не обяза­тельно зрительные наблюдения, такое аномальное толкование мо­жет относиться к слову, фразе, запаху и вообще любому ощущению такого рода. Эти бредовые переживания следует отделять от отне­сения на собственный счет, имеющего повод. С психиатрической точки зрения интерес представляют не рассудочные, а эмоциональные ложные толкования, то есть лишь те, что возникают на почве опредeлeннoro настроения, на почве страха, подозрительности и не-доверия. Так, например, человеку, живущему в страхе перед арестом, в каждом, кто поднимается по лестнице, чудится сотрудник уголовной полиции. Эти параноидные реакции, которые с точки зрения содepжaния держатся строго в русле, предопределенном эмоцио­нальным фоном, в сущности понятны и представляют собой нечто иное, нежели бредовые восприятия больных шизофренией. Здесь проxoдum одна из безусловных границ между шизофреническим психозом и аномальной реакцией на события. Там, где имеют место бредовые восприятия, всегда идет речь о шизофреническом психозе и никогда - о реакции на события. Однако в обратном порядке это положение использовать нельзя. То есть у многих больных шизофренией на почве аномальных настроений, на почве страха недоверия, ревности тоже развиваются такие параноидные реакции. Тем не менее их нельзя безоговорочно отождествить с реакциями на события непсихотиков. Их предпосылкой и здесь является не вы­водимый из психологии “процесс”, который дает бредовым восприятиям их почву, направление и причинную связь. Мы придерживаемся обрисованного выше понятия бредового восприя­тия, однако не вызывающие сомнений с точки зрения этого понятия бредовые восприятия наблюдаются в целом у шизофреников не так уж часто. И вряд ли возможно, чтобы они возникали неожиданно, как гром с ясного неба, без подготовленной почвы (вопрос о воз­можности их эмоционального происхождения мы здесь полностью оставляем в стороне). Но об этом позже.

Часто к бредовым восприятиям, во всяком случае к бреду, отно­сится и неузнавание людей. Это могут проиллюстрировать два из приведенных нами примеров. Неузнавание людей очень впечатля­юще демонстрирует, сколь различные вещи могут скрываться под одним специальным термином (w.scheid), поскольку в других слу­чаях оно представляет собой расстройство восприятия или памяти (например, у людей с помраченным сознанием или слабоумием) либо основанный на иллюзии обман чувств, ложное восприятие. Состояние дезориентации в отношении местности и людей также часто носит бредовый характер. Этим больным хорошо известно, как называют другие люди местность, в которой они находятся, но они знают это иначе и лучше.

Под бредовой идеей мы понимаем, в частности, идеи о религи­озном или политическом призвании, особых способностях, пресле­довании, любви к себе со стороны других. Это не поддается столь же четкому определению, как бредовое восприятие, и имеет гораздо меньшее значение для диагностики шизофрении. Без анализа общей клинической ситуации (имеющий характер процесса дебют, эмоциональная ситуация, проблема контактов, проявление) и при отсутствии в то же время бредовых восприятий предполагать бредовые идеи и - в более узком смысле - параноидные (шизофренические, парафренические) психозы можно лишь в самых явных случаях. Иногда такие бредовые идеи может порождать и любой другой  психоз, однако провести границу между ними и идеями невротиков, сверхценными и навязчивыми мыслями бывает порой невозможно. Здесь нельзя руководствоваться невозможностью кор­рекции, а также не всегда - масштабами, неправдоподобием, невозможностью. Одна идея может казаться возможной и тем не менее являться бредовой (например, о том, что в человека влюблена соседка по комнате), а другая кажется невероятной и, однако, соответствует действительности. Так, у нас был однажды случай, когда одной девушке в ходе судебного процесса по делу о здоровой наследственности был поставлен диагноз “параноидная шизофрения”, потому что она уверяла, будто один князь наблюдает за ней и заботится о ней. Оказалось, однако, что в самом деле некий князь, с которым она вместе выросла и от которого в 18 лет родила ребенка, интересовался ее дальнейшей жизнью и постоянно справлялся о ней и ее ребенке. Если бы ее сын позднее стал рассказывать о своем княжеском происхождении, то и его легко заподозрили бы в том, что он страдает бредом происхождения. Следует остерегаться сра­зу же объявлять бредом любую идею, которая кому-то кажется при­чудливой и странной. Нужно по возможности добираться до сути идеи. Конечно, бывают случаи, когда приходится предполагать ши­зофренический психоз исключительно на основании совершенно необычных, нелепых, “сумасшедших” идей и сферы их переработ-ки. Они могут касаться собственной персоны (ипохондрия, происхождение) или других людей (преследование, причинение ущерба, ревность) и тем (изобретения). Такие случаи нечасты, и тогда по большей части возникает вопрос лишь об аномальном развитии. Можно недвусмысленно назвать их “парафренией”, как KRAEPELIN, или, как gaupp - все еще “паранойей”", в том числе и в тех случаях, когда в них видят лишь тип шизофренических психозов (janzarik). Дело не в наименовании, важно только различие между психотическим происшествием и психопатическим или ситуационно-реактивным изменением, которое мы считаем резким даже если его в редких случаях трудно уловить. Эту альтернативу еще до ясперса со всей остротой увидел крепелин. Мания сутяжни­чества, на которую в этой связи охотно ссылаются, встречается и здесь, и там. В обоих случаях она представляет собой нечто дина­мичное, а не содержательное: можно быть сутягой и в ревности, и в ипохондрии, и в изобретательстве.

Эти клинически важные сведения о бреде следует дополнить более глубокими замечаниями.

Когда мы говорили, что бредовое восприятие нельзя вывести из настроения, то этому не противоречит то, что и бредовому вос­приятию может предшествовать основанное на том же процессе бредовое настроение, переживание тревоги, реже - приподнято­сти. В этом смутном бредовом настроении бредовые восприятия часто означают уже “что-то”, но пока ничего определенного. Уже по причине своей неопределенности это бредовое настроение в со­держательном плане не может быть направляющим для поздней­шего бредового восприятия. Конкретное содержание бредового вос­приятия нельзя понять исходя из неопределенного бредового настроения: второе в лучшем случае входит в состав первого, но не может быть выведено из него. По эмоциональной окраске бредовое настроение даже не обязательно должно совпадать с последую­щим бредовым восприятием: бредовое настроение может быть тре­вожным, а бредовое восприятие - блаженным. Но если здесь иной раз все-таки можно вывести аномальное объяснение того или иного бредового восприятия из какого-то - например, боязливого - настроения, то это будет как раз одна из столь частых параноидных реакций психотика. В клинической практике бредовые вос­приятия и параноидные реакции порой трудно отличить друг от друга. Это одна из причин, по которым дифференциально-типоло­гический вопрос “шизофре-ния или циклотимия?” остается порой открытым.

Бредовое настроение, вероятно, всегда предшествующее бре­довому восприятию, мы называем его подготовительным полем. Из него, однако, никак нельзя логически вывести бредовое вос­приятие. Это только первый шаг к нему. К тому же не каждая такая подготовка носит ярковыраженный характер настроения. Еще труднee уловить другие формы пережитой готовности к бреду, установ­ив на бред. (matussek, специально исследовавший эти подготовительные поля, говорит о бредовом напряжении). В этом случае всегда возникает вопрос: почему так настойчиво проявляется именно это, а не другое бредовое восприятие? (Выбор бреда). И далее: откуда берется смысловой характер бреда и содержащееся в нем, как правило, отнесение к собственному Я?

От бредового восприятия мы отличаем бредовую фантазию. Она заключается не в аномальном, беспричинном переживании смысла какого-то бредового восприятия, а носит чисто мыслительный ха­рактер. Это может быть продолжением бредового восприятия, то есть быть связано с ним, без придания этому бредовому восприятию аномального значения. При виде полицейского больному ши­зофренией может прийти в голову, что его разыскивает полиция, но этому полицейскому нет до него никакого дела, то есть налицо аномальное осознание смысла с отнесением к собственной персо­не. (Многие фантазии любого рода связаны с восприятием). Мы предпочитаем говорить “бредовая фантазия”, а не “бредовое пред­ставление”, потому что здесь редко идет речь о действительных, до большей части оптико-зрительных представлениях, связанных с фантазиями или воспоминаниями, о которых мы еще будем гово­рить. Закрепившиеся в результате бредового восприятия мнения, как и закрепившиеся бредовые фантазии, мы называем бредовыми мыслями. Обозначение “бредовая идея”, которое происходит из давно минувшей психологии, лучше всего вообще не употреблять. Если между отдельными бредовыми восприятиями, параноидными реакциями, бредовыми фантазиями и бредовыми мыслями устанавливаются связи, то получается бредовая система.

Выявить бредовую фантазию еще труднее, чем бредовое восприятие. Бредовое восприятие логически расчленяется на два элемента. Первый идет от воспринимающего человека к восприни­маемому предмету, второй - от воспринимаемого предмета к аномальному смыслу. При этом не существует принципиальной разницы между каким-то оптически воспринятым предметом и по­нятным в языковом отношении смыслом услышанных или прочи­танных слов. По сути своей это, конечно, разные веши. Две пере­крещенные деревянные палочки для человека, не страдающего бредом, - всего лишь фигура из двух деревяшек, если он вообще их заметит. Для больного шизофренией же это значит гораздо боль­ше - например, что он будет распят на кресте. Хотя для не страда­ющего бредом слова “вон идет человек” или надпись на могиле “Кто знал тебя, никогда тебя не забудет” тоже являются сообщениями, но для больного шизофренией это опять-таки нечто большее, а имен­но - сообщения, имеющие особый, чаще всего направленный на него самого, аномальный смысл. Так же могут восприниматься и слова, произнесенные с церковной кафедры. То есть и те сообще­ния, которые сами по себе имеют рациональный смысл, могут пре­вращаться в бредовые восприятия. С точки зрения рассматривае­мой нами проблемы обе эти формы не являются различными. Впрочем, и вне речевых сообщений часто встречаются бредовые восприятия, которые передают, помимо самого предмета бредово­го восприятия, еще и дополнительное значение того или иного фак­та. Если перед домом стоит мебельный фургон, то для прохожего эта характерно выглядящая машина означает не только мебельный фургон, но и то, что из дома, видимо, кто-то выезжает или въезжает в него. То есть для этого переживания смысла имеется оправдан­ный повод, притом разумно, рационально оправданный. Этот смысл не представляет собой ничего “особен-ного”, в частности ничего от­носящегося к собственному Я. Больной шизофренией же, в случае если мебельный фургон стал бы для него поводом к бредовому вос­приятию, усмотрел бы за чьим-то въездом или выездом еще допол­нительный, чаще всего восходящий к нему самому аномальный смысл, именно ложный, бредовый смысл. Этот последний отрезок, не поддающийся ни рациональному, ни эмоциональному постиже­нию, мы называем в своей классификации вторым элементом.

Когда речь идет о символических событиях в непсихотической жизни, то можно сказать, что здесь тоже “из-за” восприятия с нор­мальным значением как бы выступает еще и второй элемент, охва­тывающий символическое переживание. Однако этот второй эле­мент понятен с индивидуальной или коллективной точки зрения, а такие понятные толкования относятся для нас к первому элементу. Когда молодой человек весной находит первую фиалку и видит в ней знак приближающейся любви, то это объясняется его настроением. Когда для кого-то найденный им четырехлепестковый листок клевера означает “счастье”, это толкование объясняется коллектив­ной уверенностью в этом. Когда суеверный человек боится продол­жать свой путь, потому что ему перебежала дорогу черная кошка, это тоже основано на коллективном толковании факта, восприни­маемого как “знак беды”. И только “за” всеми этими понятными толкованиями начинается “безоснователь-ный” для нас второй эле­мент, характеризующий бредовое, ложное восприятие. Впрочем, и само качество поражения при бредовом восприятии, вероятно, иное, даже если его трудно выразить каким-либо понятием. Похоже, что это нечто ниспосланное свыше совершенно особого рода.

Бредовая фантазия с логической точки зрения состоит из одно­го элемента. Когда кому-то приходит в голову, что он Христос, то это однозвенный процесс: данное звено охватывает отрезок между думающим и фантазией. Недостает второго звена, которое соответ­ствовало бы отрезку между воспринимаемым предметом (включая нормальное восприятие и понятное толкование смысла) и аномаль­ным значением при бредовом восприятии. Бредовая фантазия - это вовсе не “безосновательное установление связи” - понятие, которым gruhle раньше хотел охарактеризовать весь бред. О двузвенном бредовом восприятии, а не о двузвенной бредовой фанта­зии мы предпочли бы говорить и в том случае, когда какому-то воз­никшему в памяти наблюдению или ощущению задним числом придается особое значение. Так, например, больной шизофренией может считать, что корона, выгравированная на вилке, которой он ел в детстве, указывает на его княжеское происхождение. Это - некоторым образом мнестическое бредовое восприятие или, другими словами, одна из форм бредового воспоминания (оно бывает также в виде бредовой фантазии, например, когда кому-то вдруг приходит в голову, что уже ребенком он обладал сверхъестественной силой: мнестическая бредовая фантазия). Это воспоминание о выгравированной короне, впрочем, могло бы быть и ложным вос-поминанием, что, однако, в нашей проблеме ничего не меняет, поому что с точки зрения переживаний здесь имеет место возник­шее в памяти восприятие. Предположение мнестического бредово­го восприятия может показаться странным, так как мнестические “восприятия”, воспоминания о зрительных переживаниях называ­ются как раз “представлениями”. Выражение “бредовое представ­ление” стало ныне таким затасканным и размытым, что в проблеме бреда его уже нельзя употреблять даже там, где оно было бы на месте, потому что бесперспективно пытаться сузить его до правиль­ного. И кроме того, эта парадоксальность устраняется, если вспом­нить, что определенный интервал времени между восприятием и аномальным переживанием смысла часто встречается и при актуальных бредовых восприятиях. В последнем из приведенных выше примеров бредового восприятия девушка, больная шизофренией, говорит, что “потом” у нее “возникла мысль”, что пришедший в гости мужчина был только переодетым сыном хозяев, который хо­тел ее испытать либо взять в жены. Составляет ли этот интервал секунду, час или годы, не имеет принципиального значения.

Конечно, теоретически можно придумать и двухэлементные бре­довые фантазии. Если больному шизофренией представляется, что пришедшая ему в голову мысль о каштановом дереве означает пред­стоящую железнодорожную катастрофу, то это будет установлени­ем связи без рационально или эмоционально объяснимого повода. Тем самым бредовая фантазия становится действительно двухэле­ментной. Но это конструкция, допускаемая возможность, которой. может быть, не соответствует никакой действительный процесс. То есть мы придерживаемся мнения, что бредовая фантазия не обнаруживает двухэлементности такого рода, поэтому с данной точки зрения ее нельзя четко разграничить с другими фантазиями.

Как и бредовые восприятия, бредовые фантазии часто носят ха­рактер чего-то совершенно особенного, важного. Если и здесь го­ворить о каком-то “особом значении”, то следует все же отдавать себе отчет в том, что здесь слово “значение” употребляется в совер­шенно ином смысле, чем при бредовых восприятиях, и остерегать­ся игры слов. При бредовых фантазиях “особое значение” означа­ет лишь, что они имеют особую важность для соответствующего человека, особый вес и оценку с его стороны. При бредовом же восприятии речь идет о том, что какому-то восприятию (ощуше-нию, наблюдению) придается особый аномальный смысл (бредо­вый смысл). Однако эту особенную оценку важности при бредовой фантазии тоже нельзя считать решающей для ее разграничения с другими фантазиями. И фантазия об изобретении или религиозная фантазия в непсихотической жизни тоже могут иметь для пережи­дающего их ту же важность, такое же значение. Во всяком случае, разницу уловить невозможно. Исключительное торжество своего Я, “диаметральная позиция” по отношению ко всему существую­щему до сих пор, окраска проявления - стихийно-яркая или же мрачная - иногда, разумеется, дают очень большие основания по­дозревать шизофреническую бредовую фантазию, однако и они ве являются безусловными критериями по отношению к фантазиям нормальной, психопатической или же иным образом психотичес-ской жизни.

Даже критерий психологической невыводимости, “первично­сти” в принципе не применим в отношении бредовых фантазий, так как они, вероятно, всегда возникают из предпсихотического мира мыслей, ценностей и влечений больного, страдающего бредом. Если бы бредовые фантазии имели специфическую структуру, это не имело бы диагностического значения, так как тогда можно было бы обойтись без содержания. Однако они, как мы видим, не имеют такого специфического вида, и поэтому вдвойне сомни­тельно, что и критерий невыводимости очень часто оказывается весостоятельным. Всегда там, где существует сильная связь с предпсихотической личностью и ее переживаниями, следует, по-видимому, проявлять сдержанность в предположении психоза в тех случаях, когда не наблюдается однозначно психотических переживаний. Это относится и к бредовому восприятию, поэтому здесь не имеет диагностического значения содержательная связь с предпсuxomuчecкuм, безусловно, тоже имеющая место. Бредовая фантазия не имеет такой специфической структуры, как бредовое восприятие, поэтому сама она не может служить обоснованием предположения психоза. Нужно смотреть на общую клиническую ситуацию, на то, что лежит за пределами бредовой фантазии, а так же на сам масштаб этой фантазии, что, правда, как мы видели, является относительным критерием. Ведь есть фантазии, напоми-нающие гротеск, - например, связанные с ипохондрией, с нанесением обиды и с ущемлением интересов, с ревностью, с чрезвычайными способностями, - которые тем не менее не являются признаками психоза и явно не являются бредовыми фантазиями.

То, что бредовую фантазию в ее структуре невозможно принципи­ально отличить от других фантазий, очень затрудняет клиническое разграничение многих шизофренически-бредовых заболеваний и аномальных развитий личности, аномальных реакций на события, а также других психозов всякого рода. Безусловно, впечатление та­ково, что шизофренические бредовые фантазии - это нечто дру­гое, нежели фантазии непсихотические и психотические иного рода, какими бы нелепыми, странными и гротескными они ни были; но психологически уловить это до сих пор невозможно.

Шизофреническая бредовая фантазия тоже вряд ли приходит, как обвал. Можно предполагать, что она произрастает на почве пред­чувствий, смутных догадок, колебаний, медленно или же внезапно поднимаясь до уровня более или менее постоянной уверенности.

Кроме того, клинико-диагностическую оценку бредовой фанта­зии затрудняет тот факт, что бредовая фантазия и сфера ее перера­ботки встречается и как изолированный симптом, насколько мы мо­жем судить. В противоположность этому бредовое восприятие, которое само по себе уже вследствие своего специфического харак­тера гораздо легче постигается как психотический симптом, пожа­луй, никогда не бывает полностью изолированным: вряд ли возмож­но, чтобы кроме него не имелось совершенно никакой психотической симптоматики. Это одна из причин, почему случаи с бредовым вос­приятием настолько легче понять как психозы, чем случаи с изоли­рованными бредовыми фантазиями. Теперь это уже не абстрактно-психопатологи-ческие точки зрения, но ведь в клинической работе и не бывает сосредоточенности на одном-единственном пункте.

Психопатологические понятия берут начало в определенном воз­зрении, с которым их можно снова и снова сопоставлять и прове­рять. Мы имеем право требовать, чтобы они по существу преодо­левали клиническую реальность, которая является их исходным пунктом, целью и смыслом. С помощью приведенных здесь дан­ных это вполне возможно. Здесь вбиты свои вехи, по которым мож­но ориентироваться в клиническом плавании. Однако никто не мо­жет ожидать от этих разграничении в понятиях, что с их помошью теперь можно принимать безошибочное решение в каждом конк­ретном случае. Всегда остаются случаи, когда можно лишь ставить вопрос о тех или иных понятиях, не получая однозначного ответа. Но считать из-за этого бесполезными усилия по выработке понятии значило бы вообще отказаться от научной психопатологии.

     Трудны для оценки и чаще всего очень многозначны аномалии эмоций. При оценке настроения, конечно, нельзя руководствовать­ся тем, что говорит об этом сам пациент. Учить правильно видеть и оценивать теплоту и глубину депрессивного расстройства настро­ения или подлинность и естественность веселости следует (если это вообще возможно) только на примере живого человека. Оба расположения духа сами по себе в диагностическом отношении со­вершенно не показательны, равно как и страх. Тот факт, что человек всегда тем или иным образом настроен, в конечном итоге обусловливает то, что расстройства в нормальной, аномально-интенсивной (психопатической) и психотической жизни можно обнаруживать всюду. Ни один другой “симптом” не характе­ризуется таким широким предрасположением и не является таким универсальным. Обманы чувств и бред - две других “крупных темы” психопатологии - остаются в этом отношении далеко позади.

       Мы не имеем возможности подробно охарактеризовать здесь различные виды, в частности, депрессивного расстройства на­строения. Принципиально выделить следует прежде всего:

1) расстройство из-за чего-то, реактивное (мотивированное) пло­хое настроение;

2) реактивное, чаще всего раздражительно-мрачное плохое настроение на фоне всякого рода психического напряжения или фи­зического нездоровья - например, мигрени, менструаций, токси­ческого последействия;

3) подпочвенную депрессию (Untergrunddepression), то есть произвольное возникновение душевных депрессивных эмоций, что встречается всюду, не только при подпочвенной депрессии в узком смысле непсихотических колебаний настроения;

4) витальное расстройство настроения циклотимиков, кото­рое часто господствует над всей картиной. Оно локализуется в голове, в груди, в области желудка.

Одна больная циклотимией рассказывает, что она всегда печаль­на. Но эта печаль состоит больше в каком-то внутреннем беспо­койстве и возбуждении, которые прочно сидят у нее в груди. Од­нажды она пожаловалась на чувство давления, тяжести в облас ги груди и желудка. На вопрос, что это за чувство, она ответила: “Это скорее тоска”. Другая указывает на свою грудь: “Ужасное уныние у меня там внутри”. На тяжесть возлагается часто также вина за уныние. “Только тяжесть сделала меня унылым”.

В качестве источников ошибок упомянем лишь, что есть, как известно, часто выдвигаемые ложные мотивы, в том числе самооб­ман, а кроме того - что даже мотивированные и подпочвенные расстройства настроения часто ведут к всевозможным вторичным проявлениям физического нездоровья. Впрочем, отнюдь не все боль­ные циклотимной депрессией обнаруживают подобную витальную депрессию. Некоторые страдают от произвольно возникающей ду­шевной тоски с соответствующим содержанием мыслей. Встреча­ясь с самообвинением в прегрешениях, следует помнить, что быва­ет и нормальное, объяснимое раскаяние. Реже это относится к страху перед обнищанием. В этом случае тоже всегда важна общая клини­ческая ситуация. При обсуждении иерархического порядка симпто­мов при постановке диагноза нам предстоит еще раз, притом значи­тельно углубленнее, остановиться на теме депрессии.

При маниакальном настроении мы приписываем все значение веселости или, точнее, радостности, а не возбужденности, то есть именно настроению. С клинической точки зрения как маниакальные можно иногда рассматривать также состояния раздраженнос­ти суетливости, оживленности, особенно в тех случаях, когда па­раллельно существуют депрессивные состояния. Однако иногда раздражительность является лишь реакцией на торможение радос­тности и вытекающего из нее стремления что-либо предпринимать. Особенно сдержанными следует быть в использовании характе­ристики “лишенный эмоций”, “пустой”, “тупой”, традиционно, но совершенно необоснованно применяемой почти исключительно к больным шизофренией. За этим могут скрываться совершенно раз­ные вещи. Иногда это действительно имеет место, например, у больных шизофренией, прогрессивным параличом или бесчувственных психопатов. Но встречаются и многочисленные ошибки исследо­вателей. Порой на “ощущения бесчувственности” жалуются циклотимно-унылые и некоторые психопаты, которым в результате са­моанализа все чувства кажутся ненастоящими и пустыми. Чаще вводят в заблуждение упрямые реакции и апатично-смиренное не­желание рисковать в ситуации обследования. Следует быть осто­рожными и с оценкой эмоциональных реакций как чопорных, надутых, неестественных. Нарушение отношения, контакта или раппорта, которое мы вправе здесь обсуждать, часто основывается на совершенно субъективной оценке, не говоря уже о том, что сама ситуация обследования затрудняет установление контакта. Ведь к контакту нельзя принудить. У отрицательно настроенных и подозрительных людей такие попытки приводят чаще всего к противоположному результату. Только для очень опытного врача отсутствие отношения (к обследова­нию- прим. ред.) может оказать важную, иногда решающую помощь в диагностике шизофрении (“диагноз по отношению”).

И наконец, следует упомянуть неадекватность эмоции. Под этим мы подразумеваем не тот повседневный опыт, когда постороннему взгляду эмоциональное сопровождение кажется не соответствующим тому или иному событию. Мы думаем скорее о неадекватности, которая часто оценивается как шизофренический симптом. Однако это лишь видимость. Эмоциональное безразличие больного шизофpeниeй может быть неадекватно тому, что он говорит, - скажем, что через час он будет казнен. Но это безразличие не является неадекватным тому значению, которое сказанное имет для него са­мого. Ибо в противоположность всегда серьезному бредовому вос­приятию бредовые фантазии и у больных шизофренией часто несе­рьезны, даже шутливы, так же как у маниакальных и органических больных. (Несерьезный бред - это нечто иное, чем обеднение эмо­ционального содержания первоначально серьезной бредовой фан­тазии). Равно неважным для диагностики является весьма много­значная амбивалентность эмоций, которую нам поэтому нет нужды рассматривать.

Среди расстройств стремлений (влечений) и желаний нас ин­тересует прежде всего утверждение о воздействии на волю. (Если под “волей” понимать решение, то о воздействии на “волю” гово­рить приходиться редко, однако мы будем пользоваться этим обще­принятым обозначением). Но здесь следует остерегаться понятия “как будто”. Иногда случается, что, например, высказывание девуш­ки, которая не может освободиться от своего друга, что она “как будто под гипнозом”, воспринимается не фигурально, а буквально, и вследствие этого возникает подозрение в психозе. То есть паци­ента следует подробно расспрашивать, чтобы наглядно представить себе, что на самом деле им переживается. Следует также знать, что многие люди верят в “воздействие на расстоянии”, не будучи пси­хотиками, как и вообще нужно всегда учитывать, прежде всего в вопросах бреда, народные поверия и суеверия. Психотическое воз­действие на волю должно непосредственно переживаться как по­стороннее вмешательство. Примеры воздействия на волю мы уже приводили при обсуждении отнятия и вкладывания мыслей. Один студент, страдающий шизофренией, говорил: “Из-за внушения я не могу сейчас выздороветь, потому что против меня действуют сотни и тысячи воль”. Как и мысли, осуществляться, находиться под вли­янием и управляться другими могут также поступки, чувства (о чем мы при их обсуждении специально не упоминали) и влечения. В качестве объяснения часто приводятся внушение, одержимость. гипноз или “аппараты”.

Отсутствие побуждений и расторможение инстинктов, порыви­стые действия и инстинктивные, импульсивные поступки в диаг­ностическом отношении глубоко нейтральны. Они встречаются у людей с заболеваниями головного мозга и у всех психотиков, а также в качестве особенностей личности и как реакция на события. Их толкование зависит от общей клинической, а также неврологической картины.

Среди основных свойств переживания величайшую шизофреническую специфичность имеют некоторые нарушения пережи­вания собственного Я, а именно те нарушения, связанные с понятиями “я” и “мое”, которые заключаются в том, что собственные действия и состояния переживаются не как собственные, а как уп­равляемые и испытывающие воздействие со стороны других. Все эти нарушения, связанные с Я, мы уже обсуждали в другом месте, потому что их можно описывать с таким же успехом с точки зрения восприятия, мышления, чувств, стремлений и желаний. Мы го-ворили о воздействии на тело, мысли, чувства, стремления (влечения) и желания. Неприменимы для диагноза шизофрении такие нарушения, как странность, автоматизм собственного поведения, если они не приписываются воздействию других людей или сил. Нарушения, связанные с собственным Я, описывались часто. Их понимание затрудняется тем, что нормально-психологические критерии переживания своего Я едва ли поддаются однозначному описанию. Имеющаяся литература часто девальвирована воспроизведением обманных, нередко искусственно преувеличенных самохарактеристик, стремлением к сенсационности, а также построением скороспелых теорий психологического, физиологи­ческого и даже локализаторного рода, опережающих постижение самих феноменов, что, впрочем, удается здесь с трудом. Прежде всего тут следует обратить внимание на то, что при пе-реживаниях своего Я речь идет не об узнавании, оценке, отражении собственной личности, а о чем-то формальном. Из предосторожности лучше не говорить об “осознании” своего Я, так как по­нятие “сознание” грозит многими двусмысленностями. В качестве формальных критериев осознания своего Я (прежде всего - осоз­нания личности) ясперс выдвинул следующие четыре:

осознание своего Я как противоположности внешнему миру и другим людям,

ощущение деятельности (осознание своей активности),

осознание идентичности во времени,

осознание неповторимости в настоящий момент.

К этим четырем критериям мы добавили осознание суще­ствования, которое ясперс затем позаимствовал, выделив в каче­стве подвида осознания активности осознание бытия. Назвав это переживанием бытия, мы рассматриваем его как самостоятельный пятый критерий.

Переживание бытия, пока человек в сознании, может не пре­кращаться, а только раздражаться, как в полусне или при помра­ченном сознании. Жалобы больных циклотимной депрессией или шизофренией на то, что они больше не живут, нельзя восприни­мать буквально. Ведь эта констатация обусловлена опять-таки пе­реживанием бытия, пусть и притупленным. Частично речь здесь идет о самом настоящем (нигилистическом) бреде, частично при­чиной таких высказываний являются тяжелые, в том числе галлю­цинаторные, изменения физических ощущений.

Разграничение с внешним миром и другими людьми тоже, по-видимому, никогда не прекращается в буквальном смысле. Харак­теристики типа “экстатический” не следует воспринимать букваль­но. Во всяком случае, излияние чувств - это не утрата границ своего Я, не утрата контуров.

Переживание неповторимости в данный момент также вряд ли может когда-либо исчезнуть. Нечто подобное можно пережить в течение нескольких секунд, например, в состоянии усталости: ка­кое-то мгновение человек слышит себя говорящим, как если бы говорил посторонний. Сообщения психотиков о таких пережива­ниях раздвоения нельзя воспринимать с точки зрения нормальной психологии, то есть опять-таки буквально. Это слишком часто де­лала феноменология, как и во всей этой области. В физическом плане раздвоение встречается как аутоскопическая галлюцинация (видение самого себя). Однако Я остается в видящем.

Переживание идентичности во времени, непрерывности, не на­рушается никогда. Сообщения о расщеплении, раздвоении не одномоментном, а длящемся в течение какого-то времени, о мультиперсонализации, вероятно, всегда являются ложью. Прежде всего никогда не вызывало доверия “альтернирующее сознание”. Под этим подразумевается, что какой-то человек является то А, то В, и в периоды А он помнит только о периодах А, а в периоды В - только о периодах В. Даже после тотальных амнезий сохраняется непрерывность Я. При переживаниях превращения у психотиков - в другого человека, в собаку, в горящую рождественскую елку - прежнее Я не стирается, а продолжает существовать, несмотря на превращение.

Циклотимы никогда не вспоминают предыдущую фазу заболе­вания (с противоположным знаком) или в здоровые периоды - пе­режитую фазу любого рода как нечто чуждое их Я; в лучшем случае - как чуждое их личности. Впрочем, имело бы смысл исследовать, какие черты личности присутствуют и в мании, и в деп­рессии, существуют ли качества, которые остаются неизменными независимо от смены настроения и темперамента, то есть не под­верженными периодическим личностным изменениям. Это важная проблема и в “антропологическом” отношении: существует ли не­что, чем “является” данный человек? Или нет ни одной черты его сущности, которая не была бы подвержена периодическим мета­морфозам? Этот вопрос, однако, не затрагивает расстройств само­сознания, и столь же мало идет речь о нарушениях непрерывности в тех случаях, когда кто-то, оглядываясь назад, констатирует, что он “был другим”. При этом имеется в виду опять-таки личность, а не Я.

Ощущение деятельности, осознание активности по ясперсу, мы преобразуем в переживание понятия “мое” (Meinhaftigkeit), так как, например, при переживании чувств, как и при многих переживаниях мысли, не может, вероятно, идти речь об активности. Ответить на вопрос о понятии “мое” при различных видах действий очень трудно, даже часто невозможно. Можно только сказать, что восприятия в нерефлектирующем, естественном поведении не свя­заны с понятием “мое”, тогда как эмоции, стремления (влечения) и волевые решения связаны с ним всегда. Эти виды переживаний были бы просто упразднены, если бы не были связаны с понятием “мое”. Трудно решить, всегда ли более или менее нейтральное в эмоциональном отношении мышление переживается как “мое”. Но несомненно, что с содержанием эмоций повышается и отчетливость понятия “мое”, и именно навязчивые мысли, в большой степени насыщенные эмоциями, явственно связаны с понятием “мое”, хотя они и оцениваются как нелепые или же неоправданно упрямые и доминирующие.

Аналогичная ситуация имеет место при переживании собствен­ного тела. Может быть, в силу его чувственной данности, напри­мер, при движениях, всегда присутствует связь, пусть даже неяс­ная, с понятием “мое”. Чем сильнее содержание ощущений и тем более чувств (при болях), тем отчетливее связь с понятием “мое”.

Из-за трудности постижения этой связи ее расстройства тоже невозможно описать с достаточной уверенностью и точностью. Это в особенности касается мыслей и переживаний, связанных с соб­ственным телом, поэтому мы здесь больше не будем о них гово­рить - это увело бы нас в бездонные глубины и пустые конструк­ции. Только когда понятию “мое” наносится ущерб со стороны других, эти расстройства становятся более уловимыми. Но пере­жить вместе с шизофреником его “неестественные” переживания невозможно. Неизвестно также, действительно ли это непосред­ственный, элементарный опыт, который вообще можно сравнить с тем, что мы себе при этих описаниях представляем с нормально-психологической точки зрения. Такие шизофренические пережива­ния поддаются описанию всегда лишь с помощью чего-то вроде “негативной психологии”, то есть, в сущности, не поддаются ему. Это относится и к тем шизофреническим расстройствам, которые уже были описаны при других критериях. И кроме того, это отно­сятся к зачастую аналогично характеризуемым токсическим рас­стройствам, которые переживающими их впоследствии наверняка переосмысливаются (да и должны переосмысливаться) как нормаль-но-психологические. При переживаниях сновидений ситуация ана­логичная. Если “мое” полностью уступается другим людям, то в результате возникает переживание одержимости. Однако в большин­стве случаев, как и при инспирации, собственное Я при этом не сти­рается полностью. Никоим образом не нарушается связь с понятием “мое” при навязчивом состоянии: навязчивость, бессмысленность, торжество над чем-то, странность разыгрываются внутри Я. Навяз­чивое состояние остается “моим” навязчивьм состоянием.

Нарушения связи с понятием “мое” называются еще пережи­ваниями отчужденности, однако под этим часто подразумевают (что приводит к путанице) лишь характер завуалирования, отдаления, нереальности. То есть следует различать: 1) связь с понятием “мое” - странность; 2) реальность - нереальность, что, конеч­но, представляет собой нечто иное, нежели “сила- слабость” или “ясность - неясность”. Только первая форма относится к пережи­ванию своего Я. Какая-либо отчужденность от воспринимаемого мира может существовать только в значении второй формы, ибо восприятия как раз не связаны с понятием “мое”. Эмоциональной отчужденности в смысле связи с понятием “мое” не бывает, поскольку эмоции либо связаны с этим понятием, либо это не эмо­ции. И в смысле реальности их не бывает, потому что критерий “реальность - нереальность” неприменим вне восприятии. Жалобы, которые обычно характеризуются как жалобы на отчужден­ие чувства, говорят о том, что чувства притупились или померкли. То есть это не является расстройством Я.

Диагностически нейтральны расстройства переживания времени, например, изменения темпа течения времени.

Расстройства памяти тоже не относятся ни к сути шизофрении,  ни к сути циклотимии. Однако в обоих случаях часто имеют место мнимые расстройства памяти. Способность к запоминанию у больных шизофренией и циклотимией, разумеется, часто кажется нарушенной, потому что эти глубоко погруженные в собствен-ные переживания больные не испытывают интереса к происходя­щему в окружающем их мире, не замечают и не запоминают его. Также и аномалии воспоминании ни у больных шизофренией, ни у больных циклотимией не являются, как правило, настоящими рас­стройствами памяти, даже если случаются действительные прова­лы в памяти. В частности, мы отличаем количественные (по степе­ни интенсивности) аномалии от качественных. К количественным относятся редкие гипермнезии, повышение способности к воспо­минанию, и гипомнезии, провалы в памяти, которые могут возрас­тать до амнезии. Среди качественных аномалий воспоминаний встречаются алломнезии - ложные воспоминания, когда человек вспоминает о чем-то по-другому. При псевдомнезиях явные фан­тазии приобретают характер воспоминаний. Такие качественные расстройства воспоминаний, встречающиеся у больных шизофре­нией и циклотимией, являются, однако, не настоящими расстрой­ствами памяти, а бредовой переработкой воспоминаний и свобод­ными бредовыми фантазиями. Как мы уже видели выше, неузнавание людей и дезориентация у больных шизофренией тоже представляют собой не расстройства памяти, а бредовую фальси­фикацию окружения. Часто встречающиеся после шоковой тера­пии нарушения запоминания и воспоминания имеют экзогенную причину и не относятся к основному заболеванию.

Говоря о понятии способности к психической реакции, мы име­ем в виду нерациональное овладение ситуацией. Мы подразумева­ем здесь скорее эмоциональный резонанс на то или иное событие и вытекающие из него психические состояния и поступки. Именно это мы понимаем в данном случае под реакцией, а не, скажем, ре­акцию тела на какой-либо физический ущерб, который затем выра­жается и в психических расстройствах, и не тот общепринятый оборот речи, когда говорят, например, что “как реакция” на весе­лый день наступает затем невеселый, что не обязательно бывает оправданным (контрастная реакция).

Необычные по степени, продолжительности, форме, поведению эмоциональные реакции на события называют аномальными реак­циями на события. Психозы не являются такими аномальными ре­акциями на события. Вместе с ними возникает нечто, чье существование в отличие от тематической, содержательной формы существования нельзя понять на основе опыта и переживаний. Од­нако часто бывает трудно решить, имеет ли место реакция на со­бытие или нет. Особенно это относится к расстройствам настроения. Иногда мнимые мотивации имеют место при психотических расстройствах настроения, а с другой стороны, не все непсихоти-ческие расстройства настроения и озабоченные мысли являются реактивными. Часто они свободно поднимаются из подпочвы в созна­ние и тогда при известных условиях могут быть на поверхностный взгляд трудно отличимы прежде всего от циклотимных расстройств настроения, которые тоже бывают немотивированными.

Не только мягкие, но и продуктивные психотики всех типов, за исключением лишь, может быть, тяжелых врожденных или приобретенных состояний регресса личности и тяжелой деменции при хронических мозговых заболеваниях, могут на протяжении дли­тельных периодов реагировать совершенно незаметно. Повседневное реагирование больных шизофренией часто тем нормальнее, чем меньше разговор или ситуация задевают психотическое содержание (“комплексы”). Больные шизофренией часто совершенно не­предсказуемы. Один, настроенный отрицательно-напряженно, может при известных условиях внять разумному доводу и действовать в соответствии с ним; другой, с давних пор разрушенный и “оту­певший”, может одновременно и рационально, и эмоционально справиться с какой-то ситуацией. Такое временно разумное реаги­рование больных шизофренией можно было наблюдать во время воздушных налетов, а иногда оно на короткое время имеет место перед смертью больных шизофренией. У заторможенных или ожив­ленных циклотимиков перерыв в состоянии значительно меньше, если вообще возможен. Иногда им удается притвориться или взять себя в руки, но не “отбросить” свой психоз, “как поломанную игрушку” (рильке). На языке эмпирического дуализма это свидетель­ствует о том, что нельзя слишком упрощенно представлять себе прежде всего шизофренические проявления как непосредственные следствия заболевания. Такие факты имеют большое значение для возможностей психического воздействия и теории шизофрении, да и вообще психозов. kranz показал, что циклотимиков время и окружающий мир затрагивают явно меньше, чем шизофреников, так что первые, как ни парадоксально, более “аутистичны”, чем вто­рые. Это относится и к реактивной пластичности. Гораздо мень­шая по сравнению с шизофренией ситуативная подверженность чужому влиянию при циклотимии должна заставить задуматься тех, кто склонен допускать переход циклотимных состояний в нечто реактивное и глубинное.

Нет сомнения, что иногда циклотимные, реже - шизофрени­ческие психозы приводятся в действие, инициируются какими-либо событиями. Во всяком случае, иногда совпадение по времени столь убедительно, что невозможно считать это “случайным”. Мы пола­гаем, что в таких случаях важно не содержание события, а воздей­ствие аффективной стороны на физическую. Другими словами: послужившее причиной событие действует не как событие, а как витальная сила, витальный толчок. Не имеет, следовательно, зна­чения, было ли это разочарование в любви, экономическая катаст­рофа или утрата родственника. Важно только влияние аффекта, а оно слепо в смысловом отношении. В этом отличие психически воз­никающих, эндогенных психозов от реакций на события, при кото­рых важен как раз смысл. Таким образом, человек может “сойти с ума” не “из-за” какого-то события, а иногда, вероятно, “посред­ством” какого-то события. В своей теории мы имеем в виду иници­ирование эндогенных, прежде всего циклотимных, психозов ост­рыми душевными потрясениями. К инициированию длительно тянущимися конфликтами и ситуациями она, вероятно, не приме­нима. Впрочем, еще не известно, существует ли таковое. Во всяком случае, явных доказательств этому нет. Если содержание, темы циклотимных или шизофренических психозов всегда включают судь­бы, конфликты, опыт, пережитые события в самом широком смысле, то это не должно подстрекать нас к скоропалительному предположению психогенетических связей.

Среди явлений, охватывающих переживание, совершенно не имеют диагностического значения расстройства внимания.

Незначительную роль для нашей проблемы играют также рас­стройства сознания, для которого в данном случае обозначение “сенсорий” является менее многозначным и поэтому пригодным еще и сегодня. Очевидно, нельзя с уверенностью ставить диагноз “ши­зофрения” даже без явного соматического основного заболевания, пока шизофренические картины состояния носят хоть самый сла­бый признак помрачения сознания, хотя в конечном итоге это мо­жет оказаться и шизофренией. Более или менее шизофренически­ми могут выглядеть не только лихорадочные соматогенные психозы, но и острые психозы на почве травмы головного мозга, эпилепти­ческие и некоторые другие.

Расстройства интеллекта не относятся ни к сущности шизоф­рении, ни к сущности циклотимии. Даже у больных шизофренией с изменением или полным распадом психической личности не разру­шен интеллект, они не становятся слабоумными. Это, однако, ско­рее принципиальный постулат, чем знания, основанные на опыте. Конечно, бывают шизофреники, находящиеся в “конечном состоя­нии”, которые то и дело удивляют своим интеллектом. Но есть и много таких - например, с гебефреническим дефектом, - которые становятся попросту слабоумными. Предположить, что они лишь перестали пользоваться своим интеллектом и он больше не находится в их распоряжении, было бы, вероятно, каким-то petitio principii. Этот вопрос неразрешим. Уровень интеллекта придает пси­хозам различную окраску. Слабоумие пропитывает все пласты психики. Дебильный шизофреник имеет другое содержание и ведет совсем иначе, чем умный и дифференцированный.

Понять психоз, исходя из первоначальной психической постижимости, невозможно. И шизофрения, и циклотимия описанной нами симптоматикой нарушают нормальное или аномальное (психопатическое) развитие личности. Но психоз имеет дело с материалом личности. Он в значительной степени формируется ее особенностями и кро­ме того получает свое содержание из стремлений и ценностей, надежд и страхов личности, из ее судьбы и переживаний. На основе личности становится понятным не то, что имеют места галлюцинации и бред, а какие именно галлюцинации и какой бред,

Оценка выражения имеет особенно большое значение для ши­зофрении. Любое содержание (обман чувств, бред) можно скрыть или отрицать, но шизофреническое выражение утаить нельзя. Многие больные шизофренией, однако, не имеют какого-либо бро­сающегося в глаза выражения.

Предпосылкой для любого диагноза является то, что человек во­обще как-то себя выражает. Если он неподвижен и молчит, после­довательное проведение диагностики невозможно. Конечно, мими­ка почти никогда не отсутствует полностью, однако для постановки диагноза этого редко бывает достаточно. Ступор и торможение для диагностики совершенно не являются характерными признаками. но и возбуждение - очень компактное обозначение - многознач­но. Есть разные виды возбуждения - например, на почве первич­ного моторного импульса или внутреннего беспокойства, как деп­рессивного. так и радостного характера. Только в рамках обшей клинической ситуации можно использовать для диагностики легкую чудаковатость, в том числе в речевом выражении, некоторую одеревенелость и неестественность движений, легкое гримаснича­нье. Напряженными могут быть и психотики, и непсихотики. “Не­гативизм” вообще ни о чем не говорит. Тем более в ситуации обследования, в которой многие люди смущаются и поэтому ведут себя неестественно и напряженно, все это следует воспринимать с осто­рожностью. Кроме того, оценка подобных незначительных особен­ностей полностью зависит от субъективности критика.

III.

        Теперь мы особо поговорим о “симптомах”. Что такое “симптом”? В медицинском понимании это признак заболевания, уловимое ука­зание на болезнь. Эмпирическим путем при той или иной болезни обнаруживают те или иные признаки. Или наоборот: по признакам можно эмпирически судить об определенной болезни. Это относится к отдельным областям психиатрии, к соматически обусловленным психозам. По наличию деменции судят о каком-либо процессе головного мозга. Она является его “симптомом”. Из наличия делирия делают вывод об остром (или эпизодически возникающем в рамках органического заболевания) “мозговом кризисе” - прямом или кос­венном. Это - “симптоматический” психоз, как говорят по привычке, но по сути очень необдуманно. Хронический паралитический психоз, конечно, тоже является “симптоматическим”, как и “эндогенные психозы”, по предположению большинства психиатров. Что же такое “симптом” при этих эндогенных, то есть не обус­ловленных соматическими причинами психозах? В развитие медицинского подхода это можно охарактеризовать так: появление, например, бреда является именно симптомом хотя и неизвестной, но поддающейся постулированию болезни. Однако было бы осмотрительнее понимать здесь под “симптомом” более или менее харак­терное, снова и снова обнаруживаемое свойство некоей чисто психопатологической структуры “состояние - течение”. Конечно, в таком случае теряется медицинский смысл слова “симптом”. Психопатологическое образование “состояние - течение” - это не болезнь, которая может создавать си-мптомы. Отнятие мыслей, например, является по сути не симптомом чисто психопатологически сформировавшейся шизофрении, а часто встречающимся и потому выделяющимся признаком. К тому же здесь действует не тот принцип, когда вывод об определенной болезни делают на основании определенного наблюдения, как судят о прогрессивном па­раличе по неподвижности зрачков и нарушению артикуляции речи. Методика здесь совсем иная: если при психозе, не обусловленном соматическими причинами, я обнаруживаю отнятие мыслей, я называю это, в определенной степени по соглашению, шизофренией. Этого значения слова “симптом” можно придерживаться. Значит, мы переходим в область эндогенных, то есть соматически не обус­ловленных психозов, формирующихся только психопатологически. Тем самым “признак”, в применении к структуре “состояние - те­чение”, все-таки является еще клиническим понятием. Когда же hofer и tellenbach (соответственно, различными способами) про­тивопоставляют “симптом” “феномену”, под этим не подразуме­вается уже ничего клинического.

По возможности характеристика какого-либо симптома как ши­зофренического должна согласовываться не только со мною самим, но и коллективно с другими. Принудить к этому я никого не могу. Напомню еще раз вышесказанное: я не могу говорить, что это яв­ляется шизофренией, а только - что я называю это шизофренией или что это обычно сегодня называют шизофренией. В принципе это относится, конечно, и к циклотимным симптомам или каким-то другим симптоматологическим образованиям в рамках эндоген­ных психозов, да и ко всем моментам, когда психиатрия диагнос­тически явно переходит в психопатологию. Строго говоря, диагностическое “является” существует лишь в ее соматологической части.

После того как мы уяснили, что означает “симптом” в медици­не и что - в рамках не обусловленных соматическими причинами психозов, можно говорить и о симптомах этих психозов, то есть чисто психологических симптомах. Клиническая психопатология не может отказаться от “симптомов” и внутри несоматогенных психо­зов, пусть даже лишь в описанном выше значении, которое катего­рически выходит за рамки медицинского значения. В области образований “состояние - течение”, рассматриваемых в чисто психологическом плане, мы говорим и о диагнозе, хотя и это обо­значение, строго говоря, уместно только в медицине.

Симптомами, которые мы выделили как диагностически важные, были, во-первых, аномальные переживания, а во-вторых, аномаяьное выражение. Теперь необходимо попытаться расположить в иерархическом порядке симптомы как основу для постановки ди­агноза. В самом общем смысле можно сказать, что для диагноза безоговорочно осмысленные способы переживания имеют преиму­щество перед аномалиями выражения, которые у наблюдателя пре­вращаются во впечатление со всеми субъективными источниками ошибок. Так, очень сомнительными симптомами являются натянутость, жеманство, манерность, чудачество, замкнутость, пусть даже и столь ярко выраженные, что кажутся не подверженными субъективности впечатления. Во всяком случае, строить диагноз исключительно на таких впечатлениях можно лишь в самых редких слу-чаях и никогда - на основании истории болезни, характеристик, составленных другими наблюдателями. Указанная выше сомнитель­ность обозначения “симптом” относится и к выражению.

Даже то, что больные сами рассказывают о своих переживаниях, требует самого тщательного анализа и не вызывающего сомнений определения. Использовать можно только достоверные данные. Всегда возникает вопрос, действительно ли соответствует рассказанное и, по нашему мнению, постигнутое нами, тому, что переживается на самом деле. То, что было пережито, становится доступным только через описание, рассказ. Здесь следует сделать некоторые оговорки. Те описания переживаний больных шизофренией, которые мы приводим в сокращенном или дословном виде, можно из-за их трезвого и объективного характера оценивать, пожалуй, как в известной степени адекватные действительно пережитому. При бредовых восприятиях это, разумеется, уже сомнительнее, так как неясно, можно ли их адекватно изложить. Наверняка это было бы невозможно при описаниях “великих” шизофренических переживаний, приме­ры которых нам не было необходимости приводить. Самохарактеристики экстазов, пророческих видений - например, конца света, с трудом поддаются адекватному воспроизведению. Ведь расска­зываемое должно поневоле приспосабливаться к структуре повсед­невной речи, ее логике и ее потребности во взаимосвязях и приводиться в соответствие с этими правилами. То есть рассказчик транспонирует противоречивое, зыбкое в упорядоченное и удобопонятное. Нечто похожее происходит при пересказе снов, а так­же при описании делирантных и сумеречных состояний. Следова­тельно, такие самохарактеристики нельзя воспринимать слишком буквально, с позиций нормальной психологии. Впрочем, для ди­агноза не имеет большого значения это транспонирование, которое в принципе следует учитывать при всех шизофренических са­мохарактеристиках. Циклотимные самохарактеристики можно с гораздо большим основанием воспринимать более буквально. Структура мышления и содержание, во всяком случае у циклотимно-депрессивных больных, несравнимо ближе к непсихотической жизни. Это относится и к тем случаям, когда в клиническом смыс­ле здесь отрицаются переходы. Поэтому при клинически ясных случаях вряд ли можно принимать в расчет присущее шизофрени­ческим самохарактеристикам транспонирование. О транспониро­вании мы говорим строго в приведенном выше смысле, не имея в виду обыденного, не затрагивающего структуры преобразования любого пережитого события в рассказ. Самохарактеристики пере­живаний всегда уходят корнями в личность, в биографические, а не только в психотические повороты событий и ситуаций. Значит, отдельно, выборочно их можно использовать разве что в дидакти­ческих целях, как в данном случае.

Наконец, необходимо ясно представлять себе, что даже в тех случаях, когда мы не узнаем ничего определенного или вообще ничего, все же что-то может присутствовать. Умышленное возве­дение барьера, утаивание болезни, да и речевая неуклюжесть час­то являются непреодолимыми препятствиями в наших попытках проникнуть в аномальные переживания. Но если больной охотно и наглядно рассказывает о пережитом, правдоподобно раскрывает его перед нами, то к этому надо подходить избирательно. Кое-что из рассказанного им представляет большую диагностическую цен­ность, а многое - незначительную.

Среди многочисленных аномальных способов переживания, воз­никающих при шизофрении, есть несколько, которые мы называем симптомами 1-го ранга - не потому, что считаем их “основными расстройствами”, а потому, что для диагноза они имеют совершен­но особое значение, как в отношении непсихотических психичес­ких аномалий, так и в отношении циклотимии. То есть эта оценка касается только диагноза, для теории шизофрении она не имеет значения, подобного тому, которое подразумевают “основные”' и “добавочные” симптомы BLEULER'a или “первичные” и “вторич-ные” симптомы того же bleuler'b и других авторов. В ходе нашего исследования мы выделили все симптомы 1-го ранга и проиллюстрировали их примерами. Вот они в последовательности, соответствующей нашему исследованию:

звучание мыс­лей,

слышание голосов в форме диалога,

слышание голосов, сопровождающих замечаниями собственные действия,

переживания телесного воздействия,

отнятие мыслей и другие виды воздейтвия на мысли,

распространение мыслей,

бредовое восприятие,

а также всякие действия и влияние других в области эмоций, стремлений (влечений) и желаний.

В тех случаях, когда подобные способы переживания несомненно имеют место, а основные соматические заболевания обнаружить не удается, с клинической точки зрения мы со всей осторожностью говорим о шизофрении. Ибо следует знать, что все они, вероятно, иногда могут возникать и при психотических состояниях на почве уловимого основного заболе­вания: при алкогольных психозах, в эпилептических сумеречных состояниях, при анемических и других симптоматических психо­зах, при самых различных мозговых процессах. Наверное, можно было бы назвать и другие шизофренические симптомы 1-го ранга, однако мы ограничиваемся теми, которые теоретически и при об­следовании можно распознать без большого труда.

Мы далеки от того, чтобы предполагать наличие общей струк­туры для этих симптомов 1-го ранга. Некоторые из них, разумеет­ся, можно рассматривать в совокупности с точки зрения “проница­емости барьера между Я и окружающим миром”, потери контуров своего Я. Именно то, что является расстройством Я: телесное воз­действие, отнятие мыслей, воздействие на мысли, распростране­ние мыслей и все “искусственное” в области чувств, влечении и желаний. К этой формуле, однако, не могут быть отнесены упомя­нутые “неискусственные” обманы чувств (отнюдь не все обманы чувств являются симптомами 1-го ранга) и бредовое восприятие.

Гораздо меньшее значение для диагноза шизофрении имеют все прочие возникающие при ней способы переживаний, которые мы называем симптомами 2-го ранга. К ним относятся:

остальные об­маны чувств,

бредоподобные фантазии,

растерянность,

депрессив­ные и веселые расстройства настроения, пережитое обеднение эмо­ций и некоторые другие.

Если мы имеем дело только с этими симптомами 2-го ранга, то тогда при постановке диагноза все оп­ределяется общим клиническим контекстом.

Для диагноза шизофрении необязательно наличие симптомов 1-го ранга; по крайней мере, они не всегда очевидны. Часто мы вынуждены ставить диагноз на основе симптомов 2-го ранга, иногда даже, в виде исключения - лишь на основе симптомов выраже­ния, если они соответственно часты и отчетливы. Мы также не проводим лишь на основании симптомов 1-го ранга четкой границы между шизофренией и психопатическими состояниями - это позволяют сделать также симптомы 2-го ранга и симптомы выражения в их совокупности и сочетании.

При взаимной дифференциальной типологии между шизофренией и циклотимией симптомы 1-го ранга имеют такое решающее значение, как никакие другие. Неоспоримый приоритет они имеют в вопросе установления связи. На имеющихся и здесь и там сим­птомах 2-го ранга основываются встречающиеся иногда непредв­зятому клиническому взгляду переходы между обеими формами.

В области циклотимии нам не известен сейчас ни один симп­том, который мы могли бы назвать симптомом 1-го ранга. Мы не знаем ни одного симптома, наличие которого давало бы возмож­ность сказать: это циклотимия. Таким признаком можно еще считагь разве что витальный характер расстройства настроения. Вряд ли можно требовать, чтобы само настроение было физически локализовано, так как это была бы слишком узкая почва, но в об­щем упадке или приподнятости физических чувств можно было бы усматривать симптом 1-го ранга. То, что этот симптом присутству­ет отнюдь не всегда, не являлось бы помехой, так как и диагностику шизофрении мы ведь проводим независимо от наличия симптомов 1-го ранга. Весомым контраргументом, однако, является то, что не­приятные физические чувства очень часто бывают и вторичными, например, как следствие реактивной тоски связанными с ней в переживании столь неразрывно, что само горе одновременно пережи­вается как физическое чувство. Тем самым сравнение с шизофреническими симптомами 1-го ранга неудачно, поскольку они как раз не бывают вторич­ными: там, где они однозначно присутствуют, их психологически невозможно объяснить ничем первичным. Тогда уж эти первичные и вторичные витальные расстройства должны были бы иметь раз-личное качество, что, однако, не поддается никакому выявлению и, вероятно, вообще невозможно. Также и то, что при циклотимии нельзя пo-настоящему уловить приподнятость физических чувств, не позволяет рассматривать их поведение как центральный симптом циклотимии. Даже тогда, когда мы видим сущность мании в веселости, а не во встречающейся повсюду возбужденности, настаивать на наличии витальной мании можно в лучшем случае теоретически.

Как только мы откажемся от витальной тоски и просто станем воспринимать физические неприятные чувства вообще как циклотимный симптом, исчезнет всякая опора для диагностики. При этом, безусловно, иногда в рамках циклотимии бывает чисто витальная подавленность без собственно витальной или душевной тоски, depressio sine depressione (депрессия без депрессии). Но принци­пиальная диагностика не может основываться на витальных непри­ятных чувствах вообще, так как они встречаются везде, в том чис­ле при подпочвенной депрессии, и их особое качество при циклотимии недоказуемо. Соматические циклотимные депрессии, включая собственно витальные, тоже чаще всего имеют психичес­кий ореол: люди ощущают подавленное настроение. С depressio sine depressione следует обращаться осторожно. Все еще слишком мало соматических циклотимных депрессий признаются в каче­стве таковых. Но бывает и так, что они предполагаются слишком часто, что, возможно, связано с удобством соматического лечения.

Разумеется, нельзя упускать из виду то, что депрессия виталь­ных чувств, почти физическая, часто ясно локализованная тоска, которой в большинстве случаев сопутствуют и другие физические неприятные чувства, является очень важным типом циклотимной депрессии. Существует достаточно случаев, симптоматика кото­рых полностью исчерпывается такими жалобами. Витальная деп­рессия - это часто встречающаяся и довольно однообразная фор­ма циклотимной депрессии, и кроме того, при ней расстройство физических чувств всегда очевидно. Но есть много и таких случа­ев, когда ничего подобного обнаружить нельзя и ради теории это приходится конструировать. Конечно, какую-то часть богатой сим­птоматики некоторых циклотимных депрессий можно непосред­ственно толковать как реакцию на витальную подавленность: человек упрекает себя в лени и неспособности что-либо делать, преувеличенно беспокоится о своем здоровье, не может бо-льше работать и зарабатывать, и все это - наказание за ошибки и грехи. Однако совершенно невозможно истолковывать эти часто абсолютно несправедливые самоупреки, ипохондрический нигилизм, гротескные страхи перед обнищанием или - в маниакальной фазе - необузданные идеи величия как реакцию на витальное эмоциональноe состояние, то есть как реакцию на события в качестве эндоген­ного фундамента. Ведь при мании это состояние тоже совершенно неуловимо.

Кроме того, подавленное эмоциональное состояние циклотимиков часто представляет собой исключительно душевную депрессию, то есть не реактивно, а психологически произвольно возникающую до неизвестного болезненного процесса. Не следует предполагать, что при этом речь идет просто о непатологических в нашем понимании подпочвенных депрессиях, то есть о колебаниях той подпочвы, из которой точно так же беспричинно, следовательно, тоже эн­догенно, могут возникать нормальные или психопатически усиленные, более или менее явные психические расстройства на-строения. Против этого в меньшей мере говорят степень и продолжительность, так как и то и другое и при циклотимии может быть незначительным, иногда, может быть, даже незначительнее, чем при некоторых подпочвенных депрессиях (впрочем, подпочвенную депрессию, длящуюся, возможно, всего несколько часов, вряд ли можно принять за циклотимную фазу). Более или менее регулярные дневные колебания встречаются при обоих видах. Важным является то обстоятельство, что при циклотимии в большинстве случаев явно не ограничивается такими произвольно возникающими депрессивными эмоциями и фантазиями, а присутствует и другая симптоматика: например, грубые нарушения витальных чувств, торможение, ажитация, выраженные бредоподобные фантазии и другие признаки распада, вследствие которых определенным образом на­рушается цельность жизненного развития, чего при подпочвенной депрессии (в том числе психопатической степени) не происходит - при ней эти признаки редко достигают “клинического масштаба”. В этом случае мы вынуждены были бы предположить, что здесь какой-то патологический процесс в числе прочего оказывает осо-бенно интенсивное и продолжительное влияние и на неизвестные психотичecкиe предпосылки подпочвы. Более вероятно, что эти произвольно возникающие душевные эмоции представляют собой качественно нечто иное, чем произвольно возникающие душевные расстройства настроения нормальной и психопатической жизни. В пользу этого говорит тот факт, что произвольно возникающее ду­шевное расстройство настроения циклотимика не “сливается” с его реактивными настроениями, как это имет место при немотивиро­ванных, опирающихся на глубинную подпочву настроениях непсихотиков. Поэтому в отличие от них оно не подвержено и реактив­ному влиянию или, во всяком случае, лишь ненадолго. Когда больной циклотимной депрессией переживает нечто печальное, это являет­ся для него чем-то иным, нежели его основное циклотимное на­строение, чем-то, что в определенной степени существует наряду с ним. Если он в состоянии воспринимать что-то радостное, то это отнюдь не убавляет его печали и не сокращает ее фазу, как, с другой стороны, печальная новость не ухудшает состояние выздоравлива­ющего. Эти факты было бы легче понять, если бы каждая циклотимная депрессия была витальной, что, однако, не соответствует действительности. Но эти факты говорят в пользу особого качества произвольно возникающих эмоций циклотимиков, так как подпоч­венные настроения и расстройства настроения нециклотимиков не сопровождаются реактивными. Они тесно связаны с ними и вряд ли когда-либо бывают сильнее реактивных влияний. В большинстве случаев подпочвенные депрессии устранимы с помощью радост­ной новости, работы, ободрения и отвлечения.

Если мы хотим уяснить себе влияние реактивного начала, то есть пережитых событий, на подпочвенные депрессии, с одной сторо­ны, и на циклотимные депрессии - с другой, то лучше рассматри­вать проблему реактивного выхода из этих депрессий, чем пробле­му впадения в них, потому что впадение при обеих формах, как правило, эндогенно. Реактивный выход при подпочвенных депрес­сиях - это нечто вполне закономерное, но при циклотимных - явно невозможное. Насколько ничтожна реактивная подверженность циклотими­ков влиянию, очень отчетливо видно также в необычных жизнен­ных ситуациях. При воздушных тревогах в бомбоубежищах даже возбужденные шизофреники вели себя в большинстве случаев на удивление разумно и в соответствии с ситуацией. Зато сильно за­торможенные или ажитированные циклотимики совсем не меня­лись, как и, например, эпилептики в сумеречном состоянии. Это тоже свидетельствует о том, как далеко от всякой реакции на события разыгрывается циклотимный процесс. В отличии от реактивных и подпочвенных депрессий, при циклотимной депрессии больному также почти никогда не удается облегчить свою тяжесть с домощью токсических средств, поэтому среди них столь редко встречается злоупотребление алкоголем (pauleikhoff).

Проблема реактивного впадения в депрессию совершенно иная: а именно проблема инициирования. Конечно, очень часто реак­тивное инициирование циклотимной фазы предполагается ошибочно, но его существование не подлежит сомнению. В этом случае мы принуждены предположить, что связанные с сильными аффектами соматические перестройки оказывают влияние на соматическую основу циклотимии, то есть что этот процесс лишь выглядит как реакция, и тогда выражение “реактивная меланхолия” неуместно. Чаще всего от темы инициирующего депрессию события в этом случае тоже быстро отказываются, если таковая вообще входила в циклотимную депрессию. schroder, который, впрочем, в своей терминологии отвергает разделение между тем, что мы называем подпочвенной и циклотимной депрессиями, принимает во внимание эту точку зрения, но сомневается в ее правильности. Свое сомнение в том, существует ли вообще психическое инициирование циклотимных депрессий, он подкрепляет примером мании: “Вряд ли кому-то пришло бы в голову утверждать, что мании приводятся в действие радостными событиями и радостными эмоциями”. Это, разумеется, неверно, потому что всегда мимолетная, невесомая радость не оказывает на происходящее в организме такого воздействия, которое можно было бы сравнить с действием гнетущей скорби. Среди ложных толкований реактивного инициирования следует упо-мянуть следующее. Часто случается, что какая-либо обоснованная тревога (например, делового или семейного характера), которая раньше хотя и поглощала человека, но не переоценивалась им, на период циклотимной депрессии возводится до уровня господству-ющей, уже непреодолимой темы. Но если одновременно или почти одновременно с каким-либо тяжельм переживанием наступает бесспорная фаза, то такое толкование уже невозможно. А подобное встречается не так уж редко. kornhuber'om были представлены со-ответствующие статистические данные. Впрочем, и подпочвенные депрессии часто при каждом новом расстройстве настроения имеют старую тему. В другое время об этом хотя, может быть, иногда и думают, но без мучительного беспокойства.

Подпочвенные депрессии тоже могут вызываться пережитыми событиями. Это, разумеется, видно лишь тогда, когда эффект воздействия теряет силу - например, вследствие устранения реаль­ной ситуации благодаря счастливому повороту событий или выяс­нению ошибки. В других случаях обследование и принятие решения необычайно затрудняются глубочайшей неразрывной связью реак­тивного, фоново-реактивного и подпочвенного начал в нормаль­ной и психопатической жизни.

В психопатологическом плане, как мы видели, различие между обоими видами депрессий - подпочвенной и циклотимной - было построено в первую очередь на разном отношении к реактивному. В отдельных случаях на это различие нельзя с уверенностью ука­зать ни тем, ни другим путем. Легкие и начинающиеся психозы абсолютно всех видов, прежде всего на почве поддающихся опре­делению соматических заболеваний, “имеют дело” поначалу, а иногда, может быть, и длительное время, настолько исключитель­но с особенностями личности и присущими ей способами пере­живания и реакции, что в психологической симптоматике их не­возможно уловить как нечто иное и новое. Наряду с незначительным психопатологическим дифференцированием это является одной из причин того, почему некоторые психиатры обнаруживают перехо­ды между эндогенными психозами и вариациями.

Еще несколько слов о выборе темы бреда в циклотимной деп­рессии. Как известно, на переднем плане находится бред самообви­нения, ипохондрический бред и бред обнищания. Это не слу­чайно. Данные виды бреда следует толковать не как прямолинейные “симптомы” психоза, а как заложенные в человеке изначальные стра­хи, которые благодаря депрессии лишь обнаруживаются, а не кон­кретно продуцируются. Страх за душу, за тело и за насущные нуж­ды жизни относятся к этим человеческим страхам. В подпочвенной депрессии они тоже часто обнажаются, даже если вряд ли встреча­ются там совершенно неоспоримо. Насколько сильно зависит в конкретном случае наличие той или иной темы бреда от предпсихотического мира ценностей, подробно исследовал janzarik.

Различие в практике диагностирования шизофрении и циклотимии заключается в основном в том, придается ли решающее зна­чение при постановке диагноза состоянию или течению. Тот, кто подобно нам отдает предпочтение первому, будет, особенно в случае проявления психозом шизофренических симптомов 1-го ранга, настаивать на этом диагнозе и после полного излечения психоза. Тот же, кто диагностирует на основе течения психоза, назовет действительно излеченный психоз, независимо от его более детальной, возможно, шизофренической симптоматики, фазой “в рамках маниакально-депрессивного помешательства”, если не предпочтет какого-либо третьего, собственного обозначения. При таких атипичных промежуточных случаях часто зависит от воли исследователя, толковать ли их как шизофрению с атипичным течением или как циклотимию с атипичной симптоматикой. Впрочем, проведенные BAUMER'OM подробные обследования 120 почти полностью социально реабилитированных больных шизофренией не смогли подтвердить фактического излечения психозов, при которых обнаруживались шизофренические симптомы 1-го ранга в нашем понимании. Эти исследования ни разу не обнаружили “инициирующего объективирования” с действительным проникновением в болезнь. То, что это хотя и очень редко, но все же имеет место, не подлежит, однако, сомнению. Для прогноза симптомы 1-го ранга не являются безоговорочно применимыми (ruckdeschel).

О действительных промежуточных случаях можно вести речь по нашему мнению, лишь тогда, когда невозможно провести диф­ференциальную типологию шизофрении и циклотимии, другими словами - когда с одинаковым основанием можно защищать оба диагноза, причем в этих симптоматически нехарактерных случаях оценивается и течение болезни. Но, конечно, эти промежуточные случаи без четкой границы переходят в явно атипичные шизофре­нии и циклотимии. Часто зависит от принятого в клинике толкова­ния, ведется ли речь еще об атипичных шизофрении и циклотимии или уже о промежуточном случае.

Более подробное рассмотрение промежуточных случаев и по­граничных атипичных картин и течений дает следующие типы. По­становка диагноза может являться неразрешимой задачей как при текущем обследовании, так и более длительное время потому, что симптоматика и течение неявно свидетельствуют о шизофрении или циклотимии, и оба диагноза в равной степени правдоподоб­ны. Особой формой является чередование шизофренических и циклотимических эпизодов, однако повторное наступление циклоти-мического эпизода после уже имевшего место шизофренического кажется редкостью. Хотя в дальнейшем диагноз может (до извес­тной степени) оказаться разрешимым, однако можно не распознать одновременное присутствие инородной симптоматики. Эпизоды мо­гут в основном быть шизофреническими, но при напоминающем циклотимное эмоциональном состоянии, которое тоже частично с маниакальной, частично с депрессивной окраской может волнооб­разно проходить через все течение болезни. Или же картина в ос­новном циклотимная, а эпизоды в своем разгаре носят шизофрени­ческую окраску. Конечно, эти трудности создаются прежде всего периодическими формами (“циркулярное помешательство”), одна­ко в любом случае существуют всевозможные переходы к более или менее хроническим психозам. Среди циклотимных форм тип ви-тальной депрессии отстоит дальше всего от шизофрении. То, что витальной мании как будто не существует, является одной из при­чин того, что циклотимную манию в среднем труднее отделить от маниакальной шизофрении, чем циклотимную депрессию от деп­рессивной шизофрении.

Еще раз подчеркнем, что в принципе циклотимия и шизофре­ния различимы лишь типологически. Однако в подавляющем боль­шинстве случаев можно принять однозначное решение в пользу того или иного типа. Это мы тоже называем диагнозом.

В отношении конституциональной психиатрии кречмера следу­ет подчеркнуть следующее. Наши промежуточные случаи подразу­меваются сугубо описательно, то есть не теоретически. В основе их, следовательно, не лежит идея, что циклотимии и шизофрении соответствуют две конституциональные формы или сферы, кото­рые в таких промежуточных случаях смешиваются. Мы далеки от мысли, что эндогенные психозы можно разделить на две (а то и на три) конституциональные формы. Наши чисто описательные раз­работки в определенной степени предваряют то или иное конституционально-научное объяснение и являются в отношении таково­го нейтральными. Хотя это объяснение может опираться на некоторые факты, оно представляет собой некоторое конструктив­ное толкование, с которым можно и не соглашаться.

Задача психопатологии - предпринимать дальнейшие попыт­ки дифференцирования многочисленных неясных специальных тер­минов и приведения их к той определенности, которая в большей степени, чем до сих пор, позволяла бы не допускать двусмысленно­сти и произвола в их употреблении. Однако исследователь должен не втискивать второпях в заимствованные шаблоны описание того, что он видит, а использовать все богатство живой речи и давать об­разные характеристики. Улавливание понятий симптоматики, сопо­ставление с как можно более однозначньми специальными терми­нами являются для него чем-то вторичным. Это должно происходить непринужденно, и то, что не удается выразить в этих терминах, луч­ше оставлять без ярлыков. Большинство неверных диагнозов возникает именно из-за опрометчивого обозначения происходящего спе­циальными терминами.

 

 

 

 

ДОПОЛНЕНИЕ:

ОЧЕРК ПО ПАТОПСИХОЛОГИИ ЧУВСТВ И ВЛЕЧЕНИЙ

 

I.

Чувства - это состояния Я, “непосредственно пережитые качества Я или соответствия Я определенному состоянию” (lipps). Однако этой характеристики для них недостаточно: влечения и стремле­ния - это тоже состояния Я, так же как многие ощущения, во вся­ком случае, тогда, когда мы относим к Я собственное тело.

Существует группа ощущений, которые являются связанными исключительно с состоянием: ощущения боли, ощущения поло­жения и равновесия, а также всевозможные витальные, органи­ческие и общие ощущения: бодрость, сила, тяжесть, торможение. усталость, физическое удовольствие и неудовольствие, напряже­ние, беспокойство, ожидание, голод, жажда, аппетит, сытость. тошнота, физическое отвращение, потребность в сне, сонливость, стесненность, облегчение, сексуальное напряжение, сладострас­тие, ощущение холода и жары.

Ощущения, связанные с состоянием, частично ограничены оп­ределенными участками тела (например, боль в кончиках пальцев, местные ощущения тяжести, зуда, температурные и сексуальные ощущения), частично представляют собой диффузные физические состояния, как, например, общее ощущение холода или усталости. Мы коротко остановимся на локальных и общих витальных физи­ческих ощущениях. Обе группы переходят друг в друга. Жажда и голод, например, - это частично локальные (в горле и подложеч­ной впадине), частично общие физические состояния.

Витальные ощущения в значительной степени связаны с опре­деленными органами. Часто они имеют определенное значение для жизненного процесса, носят “целенаправленный характер”, ука­зывают на пользу или угрозу для жизненного процесса. Они свиде­тельствуют о чем-то, советуют или не советуют делать что-то. ... Голод говорит о том, что нужно поесть. Усталость - что нужно отдохнуть. Отвращение к какой-то еде говорит о том, что ее не следует употреблять. Иными словами, многие витальные физические ощущения являются одновременно физическими влечениями, витальными стремлениями и совершенно неотделимы от них. Это относится не ко всем витальным физическим ощущениям, во всяком .случае, не в одинаковой степени. Физическое удовольствие не имеет ничего выраженно целенаправленного и не больше инстинктивно, чем любое другое переживание. То, что характер пребывания в определенном состоянии не мо-жет отделить чувства от ощущений, мы видели вначале: многие ощущения тоже связаны с состоянием. Суть следует искать в чем-то другом: чувства характеризуются свойством приятного или неприятного. Для чувства это является необходимым условием. Физические чувства - локальные или общие - являются витальными чувствами лишь настолько, насколько перечисленные выше ощущения имеют эти положительные или отрицательные знаки, что иногда содержится в буквальном смысле (например, тошнота), а иногда - в переносном (например, усталость). Из-за фактической неотделимости таких физических ощущений от физических чувств (например, ощущения голода от чувства голода) обе формы обобщаются также как чувственные ощущения (stumpf). Убедительной феноменологией слоев эмоциональной жизни мы обязаны SСHELER'y. Вместо локальных чувств он говорит о чувственных чувствах.

Локальные и витальные физические ощущения и чувства вы­зываются иногда внешними, иногда внутренними физическими раз­дражителями, а иногда и представлениями или мыслями, прежде всего, например, сексуальными.

Есть люди с общей склонностью к богатым и усиленным физи­ческим ощущениям, чаще всего связанным с определенным состоя­нием. Неотделимыми от этого являются эмоциональный ответ, оцен­ка и переоценка. Обычно от неприятных ощущений такого рода страдают многие люди, в том числе и многие больные циклотимной депрессией и шизофренией. Всевозможные физические ощущения в большем объеме и с большей силой переживают некоторые люди в состоянии опьянения, паралитики и маниакальные циклотимики. Склонность к аномально низкой чувствительности обнаруживается у многих психотиков всех форм, но бывает также и свойством личности.

Среди отдельно взятых физических чувств упомянем вначале боли, которые совершенно незаметно переходят в другие неприят­ные физические ощущения и чувства. Мы не будем принимать во внимание боли, непосредственно вызванные болезнью, и рассмот­рим лишь те боли, которым как будто “ничто” не соответствует, ко­торые кажутся психогенными. Но и при них речь, вероятно, идет лишь об эмоциональной переоценке действительных болей, хоть и легких и обычно вряд ли обращающих на себя внимание. Можно, правда, допустить и существование галлюцинаторных болевых ощущений. Нечто подобное можно было бы, вероятно, предположить у некоторых больных шизофренией. Однако то, что при таких “бо­лях” они физически совсем не страдают, говорит о том, что здесь речь идет не об эмоциональной основе и соответствующих чувствах, а, может быть, о бредовых фантазиях. С другой стороны, есть боль­ные шизофренией, которые несомненно переживают многочислен­ные неприятные физические чувства и боли. huber исследовал и продвинул проблему “коэнестетической” шизофрении совершенно новым способом. По его мнению, речь здесь идет не об ипохондри­ческой установке и переоценке, а о расстройствах физических чувств, причина которых находится в подтвержденных энцефалограммой атрофиях головного мозга той или иной локализации. Оче­видное отсутствие боли, а не только ее проявлений, часто наблю­дается при нанесении себе жестоких повреждений больными шизофренией и депрессивными циклотимиками.

Помимо большинства болей, следствием болезней являются также многие другие отдельно взятые физические чувства. Можно вспомнить о жажде диабетиков, ознобе и жаре больных лихорадкой, стесненности астматиков, сонливости некоторых страдающих заболеваниями головного мозга. Сюда же относится и страх людей с сердечными заболеваниями. Страх вообще часто бывает диффузным, а также ограниченным областью сердца или груди физическим чувством. Витальный страх подробно исследовал lopez-ibor. Такое физическое чувство часто бывает также основным сим-птомом циклотимной депрессии. Очень часто эти больные определяют местонахождение своей тоски в животе, во лбу, в груди, в области желудка: “Все время такое стеснение в желудке и в горле. Оно никуда не девается. Мне кажется, я вот-вот лопну, такая боль из-за этого в груди”, - рассказывает больной. Почти всегда наряду с витальной тоской существуют еще многие другие витальные неприятные чувства.

От физических чувств мы отличаем душевные чувства, которые как таковые никоим образом не локализуются в теле или на теле, даже если они часто приводят к вторичным физическим ощущениям. Они часто, хотя и не всегда, бывают реактивными, мотивиро-ванными: радость из-за чего-то, ужас перед чем-то, раскаяние в чем-то. Если говорить об их связи с воспринимаемым, то они связаны не компонентами ощущений, а со смыслом воспринимаемого. Не зритепьное впечатление от письменного известия делает человека грустным, а его смысл, его значение. Впрочем, в конечном итоге каждое локальное или диффузное (витальное) физическое чувство тоже является “душевным”, потому что иначе оно не было бы чувством. А поскольку далеко не все душевные чувства мотивированы, следовано, не могут быть этим в достаточной мере охарактеризованы, мы не смогли бы найти для них более определенного обозначения.

Душевные чувства, как и все чувства, тоже несут положитель­ный или отрицательный знак: они являются приятными или не­приятными состояниями Я

Здесь, однако, необходимо более глубокое проникновение. Сна­чала мы напишем себе три пары эмоциональных актов, которые обычно называют душевными чувствами:

Радость - Гордость -Уважение

Тревога - Раскаяние - Антипатия

Прежде всего ясно, что верхний ряд имеет положительный знак, а нижний - отрицательный. Если посмотреть на левую крайнюю группу, то сразу можно признать, что радость и тревога - это поло­жительное и отрицательное, приятное и неприятное состояние Я. Посмотрев на правую крайнюю группу, мы видим, что здесь с поло­жительным и отрицательным обстоит иначе: если я кого-то уважаю или питаю к кому-то антипатию, я не настроен положительно или отрицательно, даже если это и присутствует в большей или мень­шей степени. Позитивное и негативное обращено на предмет, ина­че говоря, оно по существу превращается в подтверждение или отрицание, в положительную или отрицательную оценку. То же са­мое относится и к средней группе, только здесь подтверждение или отрицание направлено на меня самого. То есть из средней группы явствуют чувства самооценки, а из правой - оценки других. Левую группу мы называем чувствами душевного состояния.

Положительные чувства самооценки чаще всего переживаются и как приятное состояние Я, отрицательные - как неприятное. С другой стороны, отрицательные чувства состояния могут приво­дить и к положительным чувствам самооценки: так, чувство стра­ха или отчаяния переходит иногда в упрямство и самонадеянность, что наблюдается и при некоторых параноидных развитиях. Чув­ства оценки других подрывают понятие чувства постольку, посколь­ку они уже не могут быть названы приятными или неприятными состояниями Я, а представляют собой “убеждения” (pfander).

Мы предлагаем следующее распределение душевных чувств по группам с несистематизированным подбором обозначений внутри групп:

А. Чувства состояния:

а) приятные: радость, удовольствие, легкость,

ощущение счастья, ликование, спокойствие, удовлетворенность, уве­ренность;

б) неприятные: тоска, тревога, страх, боязнь, неудовольствие, зловещее чувство, уныние, ностальгия, отчаяние, ужас, испуг, злость, гнев, ярость, зависть, ревность, скука.

Б. Оценочные чувства:

1. Чувства самооценки:

а) положительные: сила, гордость, тщеславие, чувство собственного достоинства, превосходство, упорство.

б) отрицательные: стыд, чувство вины, раскаяние.

2. Чувства оценки других:

а) положительные: любовь, расположение, доверие, со­страдание, уважение, интерес, одобрение, благодар­ность, благоговение, восхищение.

б) отрицательные: ненависть, антипатия, недоверие,

пре­зрение, враждебность, насмешка, недовольство, воз­

мущение.

       Конечно, есть и двойственные чувства состояния, не являющи­мися однозначно приятными или неприятными, как говорят еще - ”смешанные чувства”. К ним относится печаль, часто также растерянность и смирение. Многие оценочные чувства тоже могут быть двойственными.

Кроме того, в языке есть наименования чувств, которые ничего не говорят о положительном или отрицательном характере: возбуждение, напряжение, удивление, изумление, даже испуг могут быть положительными, отрицательными или двойственными чув­ствами состояния. В языке имеются также обозначения, за которыми скрываются совершенно различные виды чувств: доверие может быть приятным чувством состояния, положительным чувством самооценки или положительным чувством оценки других. Наконец, есть выражения, которые обозначают как физические, так и душевные чувства: например, удовольствие, отвращение, страх. Каждое языковое обозначение включает в себя опять-таки множество оттенков. Можно быть, например, религиозно или эстетически волнованным, морально или эстетически возмущенным - и каждый раз чувственное переживание качественно иное, поэтому виды эмоциональных переживаний поистине неисчерпаемы, даже если совершенно не принимать во внимание их конкретное содержа­ние, то есть из-за чего человек злится, чему радуется, что любит.

Для душевных чувств используется также выражение “душевные переживания”. Реактивные душевные чувства острого характера. сильной степени и с сопутствующими соматическими явлениями называются аффектами (испуг, ярость, ликование). Настроение, напротив, - это более продолжительное душевное состояние не все­гда реактивного характера. Среднее настроение содержит физичес­кие чувства, отзвук последних переживаний и опирающиеся на глу­бинную подоплеку нереактивные душевные чувства.

Некоторые душевные чувства представляют собой также обыч­ные склонности личности, в том числе аномальной. Многие из них так же неотделимы от душевных влечений, как известные витальные чувства - от соответствующих витальных влечений.

При душевных чувствах тоже бывает общее повышение и нара­стание. При этом, согласно kruеger'у, следует отличать глубину душевной эмоциональности от повышенной эмоциональной готов­ности поверхностно-экзальтированных натур.

К аномальному усилению душевных чувств относится и эмоциональная неустойчивость некоторых людей, страдающих забо­леваниями головного мозга, то есть склонность к изменению эмоционального состояния при малейшем поводе, в частности, к слезливо-сентиментальным реакциям. Эти эмоции, однако, являются усиленными не сами по себе, а лишь по сравнению с поводом.

Большое значение имеет общее снижение интенсивности ду­шевных эмоций.

Врожденная бедность эмоций - “моральное слабоумие”, по определению старой психиатрии, - касается в первую очередь чувств оценки других: такие люди холодны, эгоистичны, грубы, равнодушны к самочувствию окружающих их людей и других живых существ. Однако они не испытывают эмоций и в смысле чувств самооценки: ни гордости, ни чувства вины, ни раскаяния, ни совести. В тяжелых случаях у них также плохо развиты душевные чувства состояния: их мало трогает, что с ними происходит. Иногда это касается даже физических чувств. Между выраженной теплотой чувств и выраженной черствостью существуют разнообразные переходы.

Разумеется, бывают не только асоциальные черствые люди. Под острым эмоциональным параличом подразумевается то обстоятельство, что сильные душевные потрясения могут иметь следствием равнодушие и эмоциональную пустоту. В частности, это наблюдается после тяжелых катастроф (baelz). Обозначение “бесчувствие” или “эмоциональная отчужденность” применяется для тех состояний, когда человек жалуется на внутреннее омертвение и пустоту, хотя объективно выражает живые эмоции. Такие жалобы встречаются прежде всего со стороны циклотимно-депрессивных больных. Что же такое эта так называемая эмоциональная отчужденность? Прекращением связи с понятием “мое” она быть не может, так как чувства всегда “мои” или никакие. Но и отчужденность в другом смысле, а именно в смысле нереальности, не имеет здесь места. Среди нереальных чувств предполагать что-либо рациональное столь же трудно, как и среди фальшивых, если не учитывать при этом одних лишь проявлений чувств. Кроме того, сомнительно, можно ли вообще применять критерий “реальность - нереальность” вне восприятия. Мы считаем, что делать этого нельзя. Действительно, отчужденность восприятия в смысле нереальности вообще нельзя сравнивать с тем, что принято называть отчужденностью чувств. Если восприятие является отчуждённым в этом, единственно возможном для него, смысле нереальности, то ведь объект восприятия (в том числе и собственное тело) все равно несомненно присутствует, только далекий и как бы завуа-лированный. При эмоциональной же отчужденности чувства (скажем, симпатия к детям) явно уже не присутствуют (или едва присутствуют). Обычно говорят, что эти больные только “считают”, что у них больше нет чувств, однако они явно озабочены, а следовательно, все же имеют чувства. Это неправильная и в какой-то мере чересчур упрощенная точка зрения. Разумеется, у них есть чувства, но чувства, которые они ощущают утраченными, которых факти­чески не имеют и именно на это и жалуются. Такое ведь и вообще часто встречается в жизни: можно страдать от того, что больше не испытываешь прежней симпатии к какому-то определенному че­ловеку или какому-нибудь пейзажу. Это явление в психопатологии называют просто “чувством” бесчувствия, по сути же это чутье на бесчувствие. Депрессивное настроение просто больше не допус­кает таких направленных на других, действительно живых чувств, и больные жалуются на это как на утрату, на дефект. Однако здесь не следует стремиться слишком многое понять. Конечно, бывает, что циклотимно-депрессивный больной так занят самим собой, что уже не может проявлять интереса к другим, у него его просто не остается. Но не всегда обстоятельства таковы. То, что жалобы на бесчувствие имеют место даже при очень мягко проявляющихся циклотимных депрессиях, иногда в качестве раннего симптома, под­тверждает предположение, что здесь нет ясной связи между деп­рессивным тоном настроения и душевной пустотой в отношении других людей или вещей, а эта безжизненность, эта потеря чувства оценки других, эта утрата эмоций имеют причиной сам процесс болезни. Говорить об отчужденности совершенно неправильно, так как речь идет именно о фактической временной вялости чувств, даже о бесчувствии в отношении внешнего мира при одновремен­ном огорчении по поводу этого. Наблюдая больных шизофренией, часто бывает трудно решить, не имеет ли здесь места самоконста­тация начинающегося эмоционального опустошения. Если речь при этих жалобах не идет о психотическом, то в большинстве своем это люди с выраженной склонностью к самоанализу, от которой страдают естественность и подлинность всех психических актов.

Эмоциональным опустошением называют ту утрату душевных эмоциональных переживаний, которая обнаруживается и устанав­ливается при наблюдении извне у всех в высокой степени “отупев­ших”, а также у очень многих больных шизофренией. Однако, бе­зусловно, у них не всегда имеет место действительное разрушение эмоциональных возможностей. Может быть так, что в какой-то мо­мент снова проявляется намного больше тепла и жизни, чем пред­полагалось раньше. При некоторых шизофренических состояниях эмоциональное опустошение может затрагивать и физические чув­ства: отсутствуют боль, голод, усталость.

Иногда эмоциональное опустошение устанавливается самими больными шизофренией. Одна из моих больных говорила: “У меня осталось лишь десять процентов души и сердца”. Другая писала в стихотворении: “Кто вернет моей душе жизнь, которую она когда-то ощущала?”. Такие определения, вероятно, лишь редко бывают холодной констатацией, в большинстве же случаев и здесь явственно присутствует сознательная озадаченность.

Душевные чувства, впрочем, также и физические, могут характеризоваться и как сделанные другими, что является шизофрени­ческим симптомом.

Теперь обсудим аномалии отдельных душевных эмоций.

В числе приятных чувств состояния реактивная радость вряд ли играет какую-то роль. В отличие от реактивных депрессий с их часто большой продолжительностью едва ли существуют реактивные мании, которые действительно заслуживают этого названия. Это один из главных фактов эмоциональной жизни. После затихания циклотимных депрессий могут наступать незначительные реактивные мании, ощущения окончательного освобождения от тяжести, которые часто трудно отличить от эндогенных гипоманиакальных волн, так называемых гипоманиакальных остаточных колебаний. Редкие ярковыраженные, клинически несомненные мании еще реже дают картину чистой, незамутненной радости. Поэтому их тоже вряд ли можно сюда отнести.

Среди приятных чувств состояния особо упомянуть следует состояния восторженности и счастья, аномальные ощущения счастья, которые обобщенно представил rumke. Такие состояния, которые чаще всего связаны также с процессами познания, ясновидения, -вдохновения, наступают, в частности, под воздействием наркотиков, перед эпилептическими припадками и при шизофренических психозах. По меньшей мере при этих последних мы сталкиваемся с качественно аномальными переживаниями, как это, вероятно, бывает и при шизофреническом “бредовом настроении”, которое иногда носит приподнятый характер, а иногда тревожный. Приподнятые настроения нередко и вне психозов отнюдь не реактивны. Многие чувства душевного состояния, в том числе чувства само­оценки, вообще часто произвольно возникают в психике. То, что  иногда уловима сугубо каузально ответственная физическая подоплека, как, например, действие возбуждающего средства, ничего не меняет в немотивированности. scheler назвал свободно возникаю­щие душевные чувства духовными чувствами. Для него они всегда носят метафизический и религиозный характер, однако это отнюдь не устойчиво.

Среди неприятных чувств состояния на первом месте стоит тос­ка и ее разновидности: тревога, страх, боязнь, уныние, беспомощ­ность, отчаяние. Сюда относится реактивная, мотивированная деп­рессия. Она может быть аномальной по отношению к поводу, а также в том, что касается степени, внешнего вида, продолжительности и поведения.

От расстройства настроения, определенно и непосредственно мотивированного каким-либо переживанием, следует отличать по­вышенную способность к реакции (чаще всего с раздражительной, недовольной окраской) на фоне, на почве других переживаний. При­чина может быть экзогенной, эндогенной или психогенной. Под эк­зогенной причиной мы понимаем исключительно ущерб, в буквальном смысле наносимый извне. То есть такого рода экзогенным фоном могут быть субъективные недуги при каком-либо травмати­ческом или инфекционном заболевании. Под эндогенным мы пони­маем ущерб, возникающий в буквальном смысле по внутренним причинам. Таким фоном могут быть недомогания при мигрени, менструациях, а также витальная депрессия. Часто имеет место так­же взаимодействие экзогенных и эндогенных факторов, как, напри­мер, во многих случаях истощения или недосыпания. Различая еще и психогенный фон, мы имеем в виду тот неоспоримый факт, что и какое-либо неприятное переживание, тревога, напряжение могут составлять фон для вообще усиленного и умноженного депрессив­ного реагирования, и не только как понятная противоположность экзогенному и эндогенному факторам. Может быть и так, что само это переживание уже стерлось в памяти, но вследствие него в тече­ние какого-то времени сохраняется склонность к усиленной деп­рессивной реакции. Здесь переживание не имеет больше силы как мотив, а сохраняет лишь каузальную силу воздействия. Оно может даже полностью утратить силу (например, прискорбная новость мо­жет оказаться ошибкой), и тем не менее повышенная способность к депрессивной реакции какое-то время сохраняется. То, что опреде­ляющее переживание может также продолжать действовать бес-соз­нательно, следует, вероятно, признать как вариант.

Помимо реактивных, существуют, как уже упоминалось, незавиcuмо возникающие депрессивные душевные чувства и мысли. К ним относится большинство депрессий людей с заболеваниями головного мозга, эпилептиков, циклотимиков и шизофреников. При подпочвенных депрессиях нормальной (и психопатической) жизни случается, хотя и не является обязательным, что их появлению содействуют внешние впечатления как некое эмоциональное заражение. Так, дождливая погода может вызывать депрессивные мысли, но при этом человек не становится печальным из-за погоды, как при реактивной депрессии. Это эмоциональное заражение мо­жет быть и парадоксальным: лучезарная погода или веселая музыка могут повергать человека в печаль, прежде всего при соответствующей депрессивной готовности. И эта подпочвенная депрессия может быть основой, фоном для умноженной и усиленной способности к депрессивной реакции. В конкретном депрессивном состоянии эти варианты переплетаются и напластовываются, как все эти три вида у депрессивного человека.

О страхе тоже можно сказать, что он существует не только как витальный и реактивный, но и как произвольно возникающий, глубинный. Здесь тоже может случаться, что страх лишь “забыл” свой мотив. Так же как бывает, что он вторично заполняет себя ложными мотивами. Говоря о страхе, упомянем еще о “мании страха” или “мании бегства” - неестественном взвинчивании себя с по­мощью балагурства и шутовства, при котором человек не чувству­ет себя хорошо.

К неприятным по большей части чувствам душевного состояиия относится также испуг, при котором следует различать рефлекторное действие испуга (вздрагивание, побледнение, моторные нарушения, обмороки) от психического постижения содержания испуга.

Важной в этой группе является также ревность. Впрочем, при психотической ревности речь идет, вероятно, в большинстве случаев не о чувстве ревности, а о бреде отношения в облике ревности. Говоря о положительных чувствах самооценки, упомянем о чувстве силы и превосходства некоторых личностей. Однако это может встречаться и при всех психозах с более или менее “маниакальной” окраской, у некоторых людей в состоянии опьянения, некоторых паралитиков, шизофреников и маниакальных циклотимиков.

Более важными являются отрицательные чувства са.мооценки. Здесь нужно вспомнить о постоянном чувстве вины не уверен­ных в себе, чувствительных и ананкастических личностей, а также о чувстве греховности, которое встречается, в частности, у депрес­сивных циклотимиков.

Раскаяние тоже относится к отрицательным чувствам самооцен­ки. Настоящее раскаяние - это сожаление не о наступивших или ожидаемых последствиях какого-то поступка, а о самом поступке (это так и классифицируется: сожаление о последствиях и сожаление о поступке). Раскаяние по поводу действительных событий в психозах сравнительно редко. Циклотимно-депрессивные больные не часто мучают себя настоящим раскаянием, поскольку для него требуется, чтобы содержание поступка и степень раскаяния нахо­дились в соразмерном соотношении.

При ослаблении положительных чувств оценки других мы вспо­минаем прежде всего еще раз о бесчувственных личностях и, далее, о чутье на бесчувствие и опустошении чувств. Все эти формы в первую очередь касаются положительных чувств оценки других, чувств симпатии: любви, расположения, сострадания, интереса к другим. Все эти акты могут быть врожденно слабыми или же мо­гут более или менее ослабевать в течение жизни. Это может яв­ляться просто фактором развития: у некоторых людей снижается в течение жизни способность любить. У больных шизофренией это встречается как процесс, больной иногда констатирует: “Конечно, я думаю иногда о своих детях, но также о том, что даже материнс­кая любовь может так притупиться”. Чаще такие жалобы бываю у циклотимно-депрессивных, а кроме того, очень сильно они прояв­ляются у людей, занятых собой. Чужое страдание и чужая радость больше не трогают их. Однако бывает и так, что депрессивные даже повышенно восприимчивы к чужому страданию, во всяком cлyчае, они иногда горюют из-за него.

Среди отрицательных чувств оценки других нужно упомянуть враждебное или подозрительное отношение к людям вообще и к определенным людям, что так часто встречается у некоторых личностей и у параноидных психотиков всех клинических форм.

 

 

II.

      Если вообще попытаться отделить друг от друга чувства и влече­ния, что для части физических и душевных чувств, как было сказано, невозможно, то вслед за stumpf'om следует, видимо, придавать значение тому, что чувства направлены на существующее (или бывшее, или будущее), а влечения - на то, что должно (или не должно) быть. Чувство радости, например, пассивно, а инстин­ктивное переживание вожделения - активно. Поэтому, сумми­руя определения Lipps'a и stumpf'b, можно сказать: чувства - это пассивные состояния Я, непосредственно переживаемые как приятные или неприятные. Так мы получаем чистый тип чувства.

       В жизни самая тесная связь между чувствами и влечениями су­ществует постольку, поскольку в общем и целом приятного ищут, а неприятного избегают. Мазохизм является лишь кажущимся исключением: здесь продолжительное чувство боли, поддерживаемое как  таковое, доставляет чувство сексуального наслаждения. Удовольствие от болезни и унижения тоже не является исключением: здесь лишь отдается предпочтение другим ценностям (внимание, сострадание, “небесная награда”), которые заглушают или устраняют неприятные стороны болезни и унижения. Вместо “влечение” (инстинкт) можно сказать и “стремление”. Это странно: “влечение” звучит пассивно, а “стремление” - активно. Но это именно активность, которая подталкивается сзади. То, что приводит ее в действие, находится у нее за спиной. Это относится к любой душевной деятельности. Более конкретным, что и касается цели, а также более сильным по степени является желание. Выражения “влечение” и “стремление” мы употребляем везде как равнозначные. Все виды стремлений, как физические, так и душевные влечения, могут возбуждаться и реактивно от предмета, и возникать независимо.

       Сначала мы различаем обиую инстинктивность абсолютно всех переживаний. Она явственно видна и в восприятии, и во внимании, и в мышлении, да и в бездействии, в созерцании - пусть даже лишь в смысле “остановись, мгновение...”. Жизнь - непрерыв­ный поток влечений. Из этого потока выделяются определенные физические влече­ния, более явственно инстинктивные. Они служат требованиям жиз­ни и ее физического продолжения, причем в самом переживании не обязательно содержится этот биологический смысл. Такими фи­зическими влечениями являются не только пищевой и половой ин­стинкты, но и инстинкты отдыха, движения, сна, зевоты, испраж­нения и многие другие.

Все эти физические инстинкты, аномальным образом усилен­ные или пониженные, встречаются и в виде качественных вариа­ций. Детали по большей части не представляют интереса.

В числе аномалий пищевого инстинкта упомянем аномальную жажду, ненасытный голод, отсутствие аппетита при различных за­болеваниях, обжорство и снижение потребности в пище при са­мых разных психозах. Качественные аномалии аппетита наблюда­ются у беременных.

Далее к аномалиям физических инстинктов относится сексопсихопатология - наиболее разработанная тема.

Более глубокое рассмотрение этой темы невозможно, если не принять во внимание, что половой инстинкт во многих отношениях не сравним со всеми другими физическими инстинктами. Необхо­димо подчеркнуть лишь следующее. Этот инстинкт имеет смысл, выходящий за рамки индивидуальной жизни, а именно - зачатие. Он направлен на другого человека. Он повсюду наталкивается на душевные ценности и влечения и должен быть приведен с ними в согласие. Он несет влюбленность и любовь в прямом смысле, то есть нечто новое и стоящее намного выше него. Он окружен боль­шим, расплывающимся ореолом неактуальных и смутно-сексуаль­ных интересов, склонностей и отношений, которые проходят через всю жизнь. Индивидуальные разновидности сексуальной жизни столъ разнообразны, что какая-то средняя норма здесь менее при-ложима, чем в других душевных сферах. Можно придерживаться лишь биологического смысла, с точки зрения которого сексуальное намерение, желание, действие тем извращеннее, чем меньше веро­ятность, что в результате них произойдет зачатие. Это подразумева­ется не в буквальном смысле, то есть при этом не имеет значения, невозможно ли зачатие фактически (например, вследствие бесплодия), или его не желают, или же речь идет о чистых фантазиях. Сексопсихопатология не может здесь подробно обсуждаться под этим углом зрения, в соответствии с которым внешне одинаковые факты иногда приходилось бы интерпретировать совершенно по-разному.

К расстройствам физических влечений следует отнести также известные состояния моторного порыва. Сюда входят первичные влечения к моторной разрядке некоторых энцефалитиков, прежде всего детей, и, конечно, также некоторые импульсивные действия больных шизофренией, хотя здесь, несомненно, речь идет чаще всего не о первичной моторной инстинктивной разрядке, а о реакциях, обусловленных эмоциями. То же самое относится к инстинк­тивному внутреннему сопротивлению, “негативизму”. К первичным моторным инстинктам можно с уверенностью отнести известные случаи деятельной гипертимии и маний. Противоположностью яв­ляется снижение инстинктивных моторных потребностей как особенность флегматиков, как ослабление стимула у некоторых людей с заболеваниями головного мозга, как депрессивное торможение и, возможно, как кататонический ступор.

Из общего жизненного потока влечений выделяются далее душевные влечения, “влечения сердца”, которые мы признаем в качестве самостоятельных: стремление к власти, авторитету, влиянию, почёту, успеху, красоте, но также к исполнению долга, смирению, чистоте, святости. Речь идет всегда о стремлении к повышению самооценки в каком-либо ценностном направлении. Какое-то группирование самих этих возможных ценностных направлений выходит за рамки психологии. Можно лишь сказать: любое душевное влечение направлено на обогащение, возвышение Я. Эти душев-вные инстинкты представляют собой некую деятельность по защите Я и проявляют себя в ней иначе, чем душевные эмоции, которые своей чистой форме имеют не более инстинктивный характер, чем абсолютно всякое переживание.

Среди аномалий душевных влечений назовем непомерное честолю­бие, а с другой стороны - часто дотошное стремление к смирению. чистоте, порядочности, исполнению долга, отличающее не уверенных в себе совестливых людей. Подобное можно наблюдать и в виде фаз при циклотимных депрессиях и шизофренических психозах.

Особенно трудная тема - это люди влечений, под которыми обычно подразумевают периодических странников, алкоголиков, мотов, поджигателей и клептоманов. Они представляют собой преж­де всего не психологическую, а социологическую (с точки зрения поступка) группу, которая скрывает в себе в психологическом пла­не самые разные вещи.

Иногда бывают случаи с непосредственно объяснимым моти­вом, который могут иметь и чаще всего имеют бегство, запои, рас­точительство, поджоги, воровство. Следующая группа отличается тем, что эти инстинктивные поступки имеют место вторично, на почве разного рода расстройств настроения; правда, воровство и поджигательство трудно объяснить этим без натяжки. И наконец, остается, пожалуй, небольшая группа, где речь как будто идет дей­ствительно о первичных нарушениях влечений. Так, бродяжниче­ство бывает следствием первичного, физического влечения к раз­рядке ходьбой, запои - первичной физической потребностью, так же как лекарственный голод, в частности в качестве симптома абстиненции. Но часто все это является желанием, вторично происте­кающим из настроения. В конкретных случаях оба варианта, есте­ственно, переплетаются. Труднее всего поддаются объяснению известные формы кражи вещей, которые не служат удовлетворе­нию какой-то потребности или получению удовольствия, а также поджигательства. Здесь остается небольшая группа случаев, кото­рые, если мы имеем дело не с неосознанными мотивами, а остаем­ся в описательных рамках, следует интерпретировать как первич­ную инстинктивную разрядку.

Вторичной инстинктивной разрядкой как следствием рас­стройств настроения является также самоубийство. Если бы оно существовало в качестве первичного инстинкта самоуничтожения, то его следовало бы отнести к аномалиям душевных влечений. Желание жить, с нетеоретической точки зрения, является не физической, а душевной потребностью. Таким же душевным влечени­ем, в отличие от полового инстинкта, является стремление к продолжению рода.

Здесь мы можем лишь указать на большие трудности в отличении некоторых из этих влечений физического и душевного рода, часто переживаемых как чуждые личности, от навязчивых переживаний. Вопрос навязчивых влечений вообще потребовал бы широкого рассмотрения проблемы навязчивых состояний. Влечения, навязанные другими, никоим образом не входят в число навязчивых влечений. Они относятся к шизофренической симптоматике.

Если мы хотим уяснить динамику влечений и их отношение к воле, то лучше всего взглянуть на поступки. Первичным всегда является стремление или внутреннее сопротивление, стремление к чему-то или от чего-то. Если это сразу влечет за собой действие, то мы гово-рим об инстинктивном действии. Но иногда по отношению к первичному стремлению или сопротивлению возникают встречные стремления. Так, одному физическому влечению может противостоять другое: следует ли сначала есть или пить? Физическому влечению может противостоять душевное: следовать ли сексуальному стремлению или своей совести? Одному душевному стремлению может противостоять другое: следовать ли своему влечению к власти или соображениям гуманности? Так возникает борьба устремлений, и побеждает более мощнoe из них. Являющееся результатом действие может быть и внутренним поступком, невыполнением действия. Это пока чистая игра сил; о воле еще речь не идет. Обсуждать ее подробно не входит в нашу задачу. Необходимо лишь коротко обо-значить ее отношение к стремлениям, опираясь на учение мах'a HELER'a. Вероятно, никто не ожидает от нас даже мало-мальски подобающего изложения этой проблемы, широчайшим образом обсуждавшейся в истории философии и психологии. Воля - это возможность выбора между двумя или более различными устремлениями. Сама она не имеет собственной силы, она может лишь позволить или не позволить устремлениям совершить какое-то действие. То же самое она делает с силой стремлений на почве эмоций, оценок, убеждений. Сама воля никоим образом не может создавать стремлений или качественно их видоизменять. “Чувство долга”, “совесть”, “мораль” - это не проявления воли, а душевные течения, которым можно в лучшем случае сознательно следовать, с помощью которых можно подавлять другие стремления, на кото­рые можно решаться. Возможность волевого решения относится к отличительным признакам человека: у животного воля немысли­ма, и даже человек в большинстве случаев лишь следует взаимо­действию сил влечений.

Развивая здесь тему соотношения между влечением и волей, сле­дует вспомнить о законе пластов Nikolai Hartmann'a. Категориаль­но высшая воля уже заранее предполагает существование пласта категориально низших влечений в качестве своего материала. В этом смысле высшая категория более относительна, более зависима. Она не может преобразовывать перенимаемые ею элементы, а может лишь придавать им другую форму. Взаимодействие влечений - это полностью замкнутая в себе система, которая для своего функцио­нирования не нуждается в воле. С другой стороны, воля как нечто категориально высшее является по отношению к категориально низ­шим влечениям совершенно своеобразным, превосходящим фор­мированием. В этом смысле она, несмотря на свою зависимость от взаимодействия влечений, по отношению к нему свободна.

О патопсихологии этой противоположности влечений по от­ношению друг к другу и к воле можно сказать не намного больше. В психозах все это не играет какой-либо существенной роли. Но для характерологии и патохарактерологии эти отношения очень важны. Инстинктивный человек - это личность, которая в общем следует своим влечениям или взаимодействию их сил. Сознательный чело­век склонен противопоставлять себя своим влечениям, с помощью убеждений и размышлений пробуждать в себе встречные стремле­ния и делать выбор между теми и другими. Эти сами по себе нор­мальные характерологические тенденции у некоторых людей встре­чаются аномально повышенными, но ни у одного человека их не бывает в чистом виде. Сугубо инстинктивный человек был бы еще не человеком, сугубо сознательный - уже не человеком. Человеч­ный человек постоянно дрейфует между этими полюсами.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

       Данный труд посвящен столь обширной части психиатрии, что даже указа­ние лишь самых важных источников имело бы следствием огромное число ссылок на литературу. Поэтому в тексте упомянуты только те авторы, кото­рые имеют особое значение для отражения истории разработки соответ­ствующих тем или же для наших собственных воззрений и их дальнейше­го развития, причем кое-где эти ссылки выходят за рамки психиатрии. Их работы представлены в нижеследующей подборке. Из соображений вос­создания истории сюда сознательно включены также труды, в которых ав­торы впервые изложили свои наблюдения или мысли, но в большинстве своем это их новейшие редакции. Многие из наших собственных, зачас­тую очень старых работ тоже внесли свой вклад в создание этой книги. Перечислить здесь все источники было бы попросту невозможно.

Auers, R.: Uber psychogene Storungen in sprachfremder Umgebung. Z. ges. Neurol. Psychiat.60(1920),281.

Baelz, E.: Uber Emotionslahmung. Allg. Z. Psychiat. 58 (1901), 717. Baumer, E.: Uber geheilte Schizophrenien. Z. ges. Neurol. Psychiat. 164 (1939), 162.

Bimbaum, К.: Der Aufbau der Psychose. Allg. Z. Psychiat. 75 (1919), 455.

Bimbaum, К.: Der Aufbau der Psychose. Berlin 1923.

Bleuler, E.: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig-Wen 1911.

Bleuler, E.: Lehrbuch der Psychiatric. 6. Aufl. Berlin 1937.

Bonhoeffer, K.: Zur Frage der exogenen Psychosen. Zbl. Nervenheilk. 32 (1909) 499, (Neue Folge 20).

Bonhoeffer, К.: Die exogenen Reaktionstypen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 58 (1917), 58. Bostroem, A.: Uber organisch provozierte endogene Psychosen. Z. ges. Neurol. Psychiat. 131 (1931),.

Braun, E.: Psychogene Reaktionen. Handb. Geisteskrankh. V. Berlin 1928.

Domrich, 0.: Die psychischen Zustande. Jena 1849.

Egenter, R.: Die Einfachheit. Regensburg 1947.

Ewald, G.: Temperament und Charakter. Berlin 1924.

Gaupp, R.: Zur Lehre von der Paranoia. Z. ges. Neurol. Psychiat. 174 (1942), 762.

Griible, H. W.: Die Psychologie des Abnormen. Munchen 1922.

Groble, H. W.: Die Schizophrenie. Die Psychopathologie. Handb. Geisteskrankh. DC. Berlin 1932.

Hartmann, F.: Kranksinnigenstatistik. Jb. Psychiat. 34 (1913), 173, Hartmann, N.: Kategonale Gesetze. Philosoph. Anz. 1 (1925/26), 201. Hartmann, N.: Ethik. Berlin-Leipzig 1926.

Hartmann, N.: Der Aufbau der realen Welt. Berlin 1940. Hoche, A.: Die Entstehung der Symptome bei der progressiven Paralyse. Dtsch. Z. Nervenheilk. 68/69 (1921), 99.

Hofer, G.: Phanomen und Symptom. Nervenarzt 25 (1954), 342. Homburger, A.: Vorlesungen liber Psychopathologie des Kindesalters. Berlin 1926.

Homburger, A.: Versuch einer Typologie der psychopathischen Konstitutionei. Nervenarzt 2 (1929), 134.

Huber, G.: Zur nosologischen Differenzierung lebensbedrohlicher katatonen Psychosen. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 74 (1955), 246.

Huber, G.: Pneumencephalographische und psychopathologische Bilder bei endogenen Psychosen. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1957.

Huber, G.: Die coenasthetische Schizophrenie. Fortschr. Neurol. Psychiat (1957), 491.

Huber, G.: Chronische Schizophrenie. Heidelberg 1961.

Janzarik.W.: Die “Paranoia (Gaupp)”. Arch. Psychiat. Nervenkr. 183 (1950). 32 S.

Janzarik, W.: Der lebensgeschichtliche und personlichkeitseigene Hintererund des zyklothymen Verarmungswahns. Arch. Psychiat. Nervenkr. 195 (57), 219.

Janzarik, W.: Die hypochondrischen Inhalte der zyklothymen Depression in ihren Beziehungen zum Krankheitstyp und zur Personlichkeit. Arch. Psychiat Nervenkr. 195 (1956/57), 351.

Janzarik, W.: Die zyklothyme Schuldthematik und das individuelle Wertgefuae Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 80 (1957), 173.

Janzarik, W.: Die Typologie schizophrener Psychosen im Lichte der Verlaufsbetrachtung. Arch. Psychiat. Nervenkr. 202 (1961), 140.

Jaspers, К.: Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage “Entwicklung einer Personlichkeit” oder “ProzeB”. Z. Neurol. Psychiat. 1 (1910), 567.

Jaspers, К.: Allgemeine Psychopathologie. 1. Aufl. Berlin 1913,4. Aufl. Berlin-Heidelberg 1946 bis 7. Aufl. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1959 unverandert.

Kahn, E.: Uber psychopathische Verlaufe, Munch, med. Wschr. 1927,1404.

Kahn, E.: Die psychopathischen Personlichkeiten. Handb. Geisteskrankh V Berlin 1928.

Kirn, L.: Die Psychosen in der Strafanstalt in atiologischer, klinischer und forensischer Beziehung. Allg. Z. Psychiat. 45 (1889), 1.

Kisker, К. P.: Zur Frage der Sinngesetzlichkeit. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 76 (1955),3.

Klages, L.: Bemerkungen zur sogenannten Psychopathie. Nervenarzt 1 (1928), 201.

Kleist, K.: Die Influenzapsychosen und die Aniage zu Infektionspsychosen. Berlin 1920.

Kleist, K.: Fortschritte der Psychiatric. Frankfurt 1947.

Kolle, K.: Die primare Verriicktheit. Leipzig 1931.

Komhuber, H.: Uber die Auslosung zyklothymer Depressionen durch seeli'che Erschutterungen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 193 (1955), 391. Kortke, H.: Ein Dilemma in der Dementia-praecox-Frage. Z. ges. Neurol. Psychiat. 48 (1919), 354.

Kraepelm, E.: Psvchiatrie. 4. Aufl. Leipzig 1893 bis 8. Aufl. Leipzig 1909-1915.

Kraepelin, E.: Fragestellungen der klinischen Psychiatric. Cbl. Nervenheilk Psychiat. 8 (1905), 573.

Kranz, H.: Das Thema des Wahns im Wandel der Zeit. Fortschr. Neurol. Psychiat 23 (1955), 58.

Kretschmer, E.: Uber psychogene Wahnbildune bei traumatischer Himschwache Z. ges. Neurol. Psychiat. 45 (1919), 272.

Kretschmer, E.: Besprechung von Kurt Schneider: Die psychopathischen

Personlichkeiten. 6. Aufl. Wien 1943. Dtsch. med. Wschr. 1943, 841. Kretschmer, E.: Der sensitive Beziehungswahn. 3. Aufl. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1950.

Kretschmer, E.: Korperbau und Charakter. 23. u. 24. Aufl. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1961.

Kretschmer, E.: Medizinische Psychologie. II. Aufl. Stuttgart 1956.

Krisch, H.: Die organischen einschlieBlich der exogenen Reaktionstypen. Berlin, 1930.

Krueger, F.: Die Tiefendimension und die Gegensatzlichkeit des Gefuhlslebens. 2. Aufl. Miinchen 1931.

Lange, J.: Uber Melancholic. Z. ges. Neurol. Psychiat. 101 (1926), 293.

Lebold, F.: Erblichkeit und “Psychopathie”. Mschr. Psychiat. Neurol. 86 (1933), 1.

Lipps, Th.: Vom Fuhlen, Wollen und Denken. 3. Aufl. Leipzig 1926.

Lopez Ibor, J..: La angustia vital. Madrid 1950.

Matussek, P.: Untersuchungen Uber die Wahnwahmehmung. Arch. Psychiat. &   Nervenkr. 189 (1952), 279; Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 71 (1953), 189.

Medow, W.: Atypische Psychosen bei Oligophrenie. Mschr. Psychiat. Neurol. 58 (1925), 222 u. 289.

Meyer, H.-H.: Statistisches zur Frage der “Auslosung” endogener Psychosen durch akute korperliche Erkrankungen oder Generationsvorgange. Nervenarzt I, 24 (1953), 498.

Meyer, J.-E.: Diagnostische Einteilungen und Diagnosenschemata in der Psychiatrie. Psychiatr. d. Gegenw. III. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1961. 

Neustadt, R.: Die Psychosen der Schwachsinnigen. Berlin 1928.    Pauleikhoff, В.: Uber die Seltenheit von Alkoholabusus bei zyklothym.  Depressiven. Nervenarzt 24 (1953), 445.

Pfander, A.: Zur Psychologie der Gesinnungen. Jb. Philos. phanomenol. Forsch., 1, 1 (1913), 325 u.IIL (1916).

Pohlisch, K.: Uber psychische Reaktionsformen bei Arzneimittelvergiftungen. 1 Mschr. Psychiat. Neurol. 69 (1928), 200.

Raimann, E: Die hysterischen Geistesstorungen. Leipzig-Wien 1904. Ruckdeschel, K.-Th.: ZurPrognose schizophrener Erkrankungen. Dtsch. med. Wschr. 1957, 2166.

Rumke, H. C.: Zur Phanomenologie undKlinik des Glucksgefuhls. Berlin 1924.

Scheid, K. F.: Uber senile Charakterentwicklung. Z. ges. Neurol. Psychiat. 148  (1933) 437.

Scheid, W.: Uber Personenverkennung. Z. ges. Neurol. Psychiat. 157 (1937), 1. 

Scheler, М.: Der Formalismus in der Ethik und die materiale Wertethik. Halle, 1913 und 1916.

Scheler, M.: Die Stellung des Menschen im Kosmos. Darmstadt 1928. Schmidt, G.: Erfahrungen an 700 Selbstmordversuchen. Nervenarzt II (1938),

Schmidt, G.: Zum Wahnproblem. Z. ges. Neurol. Psychiat. 171 (1941), 570.

Schneider. K.: Die psychopathischen Personlichkeiten. 9. Aufl. Wien 1950.

Schneider, K.: Probleme der Veterinar-Psychiatrie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 23 (1955), 491.

Schroder, P.: Stimmungen und Verstimmungen. Leipzig 1930. Schroder, P. und H. Heinze: Kindliche Charaktere und ihre Abartigkeiten. Breslau, 1931.

Schuiz, J. H.: Neurose. Lebensnot. Arztliche Pflicht. Leipzig 1936.

Seelert, H.: Verbindung endogener und exogener Faktoren in dem Symptombilde und der Pathogenese von Psychosen. Berlin 1919.

Specht, G.: ZurFrage derexogenen Schadigungstypen. Z. ges. Neurol, Psychiat 19 (1913), 104.

Stern, W.: Die Intelligenz der Kinder und Jugendlichen und die Methoden ihrer Untersuchung. 4. Aufl. Leipzig 1928.

Stertz, G.: Einleitung zu: Die exogenen Reaktionsformen und organischen Psychosen. Handb. Geisteskrankh. Berlin 1928.

Stumpf, K.: Gefuhl und Gefuhlsempfindung. Leipzig 1928 (Neudruck alterer Arbeiten.)

Tellenbach, H.: Die Raumlichkeit der Melancholischen. II. Mitteilung. Nervenarzt 27 (1956), 289.

Tranier, M.: Psychopafhische Personlichkeiten. Schweiz. med.Wschr. 1931,217.

Villinger, W.: Gibt es psychogene, nicht hysterische Psychosen auf normalpsychischer Grundlage? Z. ges. Neurol. Psychiat. 57 (1920), 174. Weitbrecht, H. J. : Zur Psychopathologie der zyklothymen Depression. Arbenen z. Psychiatr. etc. Willsbach-Heidelberg 1947.

Weitbrecht, H. J.: Zur Typologie-depressiver Psychosen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 20 (1952), 247.

Weitbrecht, H. J.: Depressive endogene und manische Psychosen. Psychiatr d. Gegenw. II. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1960,

Weitz, J.: Zur Statistik der symptomatischen Schizophrenie. Dtsch. med. Wschr. 1947, 38.

Weizsacker, V. v.: Der Gestaltkreis. 4. Aufl. Stuttgart 1950.

Wieck, H. H.: Zur Klinik der sogenannten symptomatischen Psychosen. Dtsch. med.Wschr. 1956,1345.

Zucker, K.: Funktionsanalyse der Schizophrenie. Arch. Psychiat. Nervenkr. 110 (1939), 465.

Новейшая литература (1961-1966)

         Из обширного списка литературы, приведенного в конце посвященного мне тома издания “Психопатология сегодня” (Штутгарт, 1962) я выбрал работы, близко касающиеся тематики данной книги:

Barahona Fernandes: Filosofia e psiquatria. Vol. 1. Coimbra 1966.

Burger-Prinz, H. u. A.: Probleme der phasischen Psychosen. Stuttgart 1961

Conrad., K.: Die beginnende Schizophrenie. 2. Aufl. Stuttgart 1966.

Ditfurth, H. v.: Uber neuroleptisch-psychotische Mischsyndrome. Nervenarzt 36 (1965), 97.

Hainer, H.: ProzeB und Entwicklung als Grundbegriffe der Psychopathologr Fortschr. Neurol. Psychiat. 31 (1963), 393.

Huber, G.: Schizophrene Verlaufe. Dtsch. med. Wschr. 1964, 212. Huber, G.: Wahn (1954-1963). Fortschr. Neurol. Psychiat. 32 (1964), 429.

Huber, G.: Reine Defektsyndrome und Basisstadien endogener Psychosen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 34(1966), 409.

Jaspers, K.: Gesammelte Schriften zur Psychopathoiogie. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1963.

Klages, W.: Entwicklungsbiologische Faktoren im Vorfeld der Psychose. Z. Psychother. med. Psychologie 15 (1965), 225.

Kretschmer, W.: Begriff, Geschichte und wissenschaftliche Stellung des sensitiven Beziehungswahnes. In: E. Kretschrner: Der sensitive Beziehungswahn. 4. Aufl. Berlin-Heidelberg-New York 1966.

Leischner, A.: Die autoskopischen Halluzinationen (Heautoskopie). Fortschr.Neurol. Psychiat. 29 (1961), 550.

Matussek, Р. u. M.: Endogene Depression. Munchen-Berlin 1965. Mechler, A.: Uber den Begriff der Psychose. Jb. Psychol. Psychother. 12 (1965), 67.

Meyer, J.-E.: Depersonalisation und Derealisation. Fortschr. Neurol. Psychiat. '31 (1963), 438.

Muller-Suur, H.: Das sogenannte Praecoxgefiihi. Fortschr. Neurol. Psychiat 2 9 (19 61),145.

Petrilowitsch, N.: Zyklothymie - endogene Psychosen von depressivem und manischem Тур. Fortschr. Neurol. Psychiat. 32 (1 964), 561. Petrilowitsch, N.: Abnorme Personlichkeiten. 2. Aufl. Basel, New York 1964, 3. Aufl. ebenda 1966.

Pauleikhoff, В.: Stromungen in der gegenwartigen Psychopathologie. Hippokrates, 36 (1965), 897.

Schulte, W.: Nichttraurigseinkonnen im Kern melancholischen Eriebens.  Nervenarzt 32 (1961), 314.

Schulte, W.: Psychopharrnakologie und Psychotherapie im Dienst der Wiederherstellung der Unbefangenheit zu leben. Nervenarzt 37 (1966), 203.

Tellenbach, H.: Melancholie. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1961.

To11e, R.: Katamnestische Untersuchungen zur Biographic abnormer Personlichkeiten. Berlin-New York-Heidelberg 1966.

Weitbrecht, H.J.: Psychiatric im Grundrip. Berlin-Gottingen-Heidelberg 1963.

Weitbrecht, H.J.: Aus dem Vorfeld endogener Psychosen. Nervenarzt 25(1964), 521.

Weitbrecht, H.J.: Die heutige Diskussion Uber das Wesen der endogenen Psychosen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 34 (1966), 161.

Weitbrecht, H.J.: Psychiatrische Fehldiagnosen in der Allgemeinpraxis. Stuttgart .b 1966.

Witter, H.: Methodologische Probleme der Psychiatric. Fortschr. Neurol. Psychiat. 31 (1963), 491.

Wottssen, D. v.: Korperbau, Psychose und Personlichkeit. Nervenarzt 37 (1966), 52.

 

 

Комментарии

 

К разделу: КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА

И ПОНЯТИЕ БОЛЕЗНИ

I. Система клинической психопатологии. Понятие психоза. Объяснение системы.

курт шнайдер (в дальнейшем - К.Ш.) в своей “Системе клиничес­кой психопатологии” (с.1), которая одновременно является систе­мой клинической психиатрии, проводит различие между психичес­кими расстройствами как “разновидностями психической сущности” и как “следствиями заболеваний”. Если в первую груп­пу зачисляются прежде всего аномальные личности и реакции на события, включая неврозы, то для него не существует принципи­альной разницы между аномальными и нормальными личностями и реакциями на события. В этом К.Ш. согласен, например, с эрн­стом кречмером, для которого психология неврозов является “пси­хологией человеческого сердца в общем”, с мнением таких психо­аналитиков, как k.ubie или michaels, о том, что каждый человек несет в себе невротический потенциал, и даже с такими антипсихиатра­ми, как th.szasz, когда тот высказывается против распространения понятия болезни на все возможные личностно-обусловленные и невротические расстройства и против связанной с этим тенденции к углублению понятия ответственности (см. библ. 49). То, что в системе клинической психиатрии Шнайдера, в группе последствий заболеваний, приводятся, помимо соматически обосновываемых, также не поддающиеся (пока) соматическому обоснованию, так наз. эндогенные психозы, циклотимия и шизофрения, равно как и его приверженность медико-естественнонаучному понятию болезни, часто являлось объектом критики. Гипотеза о соматическом заболевании как причине эндогенных психозов лишила клиническую психопатологию Шнайдера, по мнению KISKER'а (78), “последнего соответствия клинической сфере”. Однако она позволила провести границу между психотическим и непсихотическим, между вариациями и следствиями заболеваний. В то время как ICD опирается на масштабы расстройства и не может дать точного определения понятию психоза, для К.Ш. все или только психические аномалии, независимо от степени их проявления и социальных последствий, называются психозами, которые в его системе клинической психи­атрии являются следствиями заболеваний. Поскольку клиническая психопатология К.Ш. имеет дело с психически аномальным приме­нительно к клиническим единицам, она превращается, по мнению janzarik'а (70, 71), в психопатологическое учение о симптомах и в диагностику, утрачивая свою нозологическую нейтральность. К.Ш. исходит из того, что любая система в психиатрии при сегодняшнем состоянии знаний имеет временный характер. Через медицинское понятие болезни, приверженность гипотезе болезни при эндогенных психозах и дифференцирование Dasein (бытия как такового) и Sosein (конкретной формы бытия), в котором, в свою очередь, диф-ференцируются форма (способ существования) и тема (содержание), становится возможным создание временной, дидактически упорядочивающей тройственной системы, с различением непсихотических вариаций и психозов, а среди последних - эндогенных и соматически обосновываемых психозов. Диагностика является двойственной (понятия и наименования частично соматологические, частично психопатологические) только при психозах - потенциально также при эндогенных, но фактически до сегодняшнего дня только при соматически обосновываемых. Это разделение понятий нa соматологический и одновременно этиопатогенетический ряд, с родной стороны, и психопатологический и одновременно симптоматологический ряд или порядок, с другой стороны, часто игнорируются - в смысле недооценки пластов (n.h.artmann). Остается, например, незамеченным, что органическое изменение личности или деменция, равно как и циклотимия или шизофрения, подразумевают психопатологическое содержание, тогда как, например, сосудисто-мозговой процесс, Contusio cerebri или прогрессивный паралич - наоборот, соматопатологическое. Согласно подходу К.Ш., обстоятельства при психозах, где наличествуют (соматические) заболевания с их психопатологическими следствиями, совершенно иные, чем в группе вариаций, где только степень интенсивности, а не что-либо принципиальное, определяет отличие от нормальной психической сферы и где К.Ш. никогда не говорит о психозе, каким бы ярковыраженным ни было расстройство. Важно также ясно пред­ставлять себе, что обозначения “аномальный”, “аномальность” и “психопатологичес-кий” нозологически нейтральны и применимы как при вариациях, так и при психозах.

По поводу двойственности диагностики и относительно диагнос­тики вообще, для которой К.Ш. использует клиническую психопа­тологию, “утрачивая нозологическую нейтральность”, следует за­метить, что психиатрия после К.Ш. охватывает очень разнородные области, покоится на двух столпах - соматологии и психопатоло­гии - и пытается объединить эти столь различные науки, в кото­рые сегодня входят многочисленные отдельные науки. Поэтому вслед за К.Ш. (см.114, S.9) можно сказать, что единой науки психи­атрии вообще не существует, а есть только психиатры. Под этим подразумевается, что для него психиатрия - не только медико-ес­тественнонаучная дисциплина, и значительная часть расстройств, которые она должна распознавать и лечить, если взять за основу шнайдеровское материальное, естественнонаучное понятие болез­ни, не является болезнями, которые “обусловлены патологически­ми изменениями тела, органическими процессами с их функцио­нальными последствиями и функциональными или морфологически объяснимыми остаточными явлениями”. Диагностика, согласно К.Ш. (см. 115, S.4), обращает внимание на форму (способ существо­вания), на “как”, а не на тему (содержание), на “что”. Там, где со­держание рассматривается исключительно в пользу биографичес­кой стороны, исчезает диагностика, являющаяся также обязательной предпосылкой терапии, прогноза и экспертизы. К.Ш. неоднократно детально останавливается на вопросе, на который в конце концов отвечает утвердительно: можно ли вообще говорить о диагностике и симптомах также в считающихся чисто психопатологическими случаях циклотимии и шизофрении, которые он называет также “малыми единицами болезни” или “единицами состояния и тече­ния в чисто психопатологическом смысле”. Поскольку и течение не однообразно и не позволяет предположить принадлежности к еди­ному целому, то диагноз, по Шнайдеру, принципиально основыва­ется при шизофрениях и циклотимиях на картинах состояния, а не на течении. Следовательно, если различать диагностику состояния и течения (еще лучше - исхода), то К.Ш., так же как и блейлеровская школа, ставит диагноз на основании состояния, а не исхода, как крепелин, langfeldt или rumke (см. 50, S.161, 207). Однако альтернатива: диагностика состояния или течения - неправиль­на, поскольку и по Шнайдеру диагностика состояния анамнести­чески включает предшествующее течение как “следствие и разви­тие картин состояния”. Только для него исход - благоприятный или неблагоприятный - не имеет решающего значения: он пред­полагает шизофрению и тогда, когда психопатологически шизоф­ренический психоз - например, характеризуемый способами пе­реживания 1-го ранга - полностью излечивается.

Как бы ни подчеркивал К.Ш. различие соматических и психи­ческих симптомов, однако и ему известны неврологическо-психопатологические “переходные симптомы”, например, расстройствa физических чувств при коэнестетической шизофрении. В шизофренических и циклотимических картинах состояния он также подозревает “симптомы” неизвестных соматических заболеваний.

 К.Ш. не видит причины отклоняться при диагностике от принци­пов медицины: психиатрический диагноз принципиально основан для него на картинах состояния, а не на течении. При этом он очень хорошо видит, что крепелиновское правило, по которому шизофреяшческой симптоматике соответствует неблагоприятный исход, а маниакально-депрессивной - благоприятный, имеет многочислен­ные исключения. Так, ему известны шизофренические психозы, ко­торые действительно излечиваются, не оставляя каких-либо следов. Это должно означать, что уверенное прогнозирование на основе психопатологического синдрома для отдельных пациентов невозможно. Боннские (63) и цюрихские (10) исследователи, исходящие из совершенно различных концепций шизофрении, сходят­ся в том, что в начале заболевания нет надежных критериев для разделения шизофрении на благоприятный и неблагоприятный типы. Ими обнаружена совершенно одинаковая доля - по 22% - полностью и прочно излеченных шизофрений в обоих типах.

Относительно состояний слабоумия К.Ш. отмечает, что они встречаются не только в качестве отрицательного варианта умственных способностей, но и - прежде всего тяжелые - в качестве ''следствия болезней, например, при болезнях и пороках развития, обусловленных генетически-хромосомными причинами, или при травме головного мозга в раннем детстве. Как аномальные личности являются обычно лишь вариациями личностей, так и умственные недостатки могут нередко интерпретироваться всего лишь как вариации умственных способностей. Даже если в подавляющем большинстве случаев олигофрения как отрицательный вариант ин­теллекта обусловлена наследственностью, ошибочно и недопусти­мо объединять ее в качестве “наследственного слабоумия” с фор­мами олигофрении, которые тоже имеют наследственную причину, однако могут быть отнесены за счет какого-либо определенного. поддающегося характеристике заболевания или травмы головною мозга (например, туберкулезного склероза, фенилкетонурии или лактоземии), то есть нельзя сваливать все в одну кучу.

Любое понятие шизофрении и циклотимии, согласно К.Ш., не более чем условность: если выполнены определенные критерии, например, имеются симптомы 1 -го ранга, и невозможно установить болезнь-первопричину, то он называет это состояние шизофрени­ей. Поскольку циклотимия и шизофрения являются для К.Ш. лишь психопатологическими симптомами неизвестных заболеваний, меж­ду ними может быть только дифференциальная типология и невоз­можен дифференциальный диагноз в прямом смысле слова. Между обеими формами встречаются атипичные психозы, скорее прибли­жающиеся к шизофреническому или циклотимическому полюсу, и названные им “промежуточными случаями” переходы “в единствен­ной известной нам психической картине”, психозы “шизоаффективной промежуточной области” (72), которые фигурируют под раз­личными обозначениями и рассматриваются частично как самостоятельные заболевания (18, 94). Новые исследования пока­зали, что речь идет о тех психозах, которые К.Ш. называет шизоф­реническими и которые характеризуются рядом прогностически бла­гоприятных моментов - например, контактная, изначально синтонная личность, острое начало первого психотического манифестирования, психически-реактивное инициирование и связь с эндогенно-депрессивными симптомами или синдромами (3, 4. 27, 98). В то время как между шизофрениями и циклотимиями может быть только одна дифференциальная типология (тот или иной слу­чай может в большей или меньшей степени относиться к шизофре­ническому или циклотимному типу) и дифференцирование здесь не имеет строго альтернативного характера, между вариациями пси­хической сущности и эндогенными психозами существует, соглас­но К.Ш., “резкая дифференциальная диагностика”. Как и прежде упускается из виду (см. 104), что при нынешнем состоянии знаний нельзя спрашивать: шизофрения это или циклотимия, а только: со­ответствует ли это тому, что я обычно называю шизофренией, или тому, что я обычно называю циклотимией; что любое понятие ши­зофрении и циклотимии сегодня может быть только временным и условным (24). При шизофрениях и циклотимиях, а также при мно­гочисленных формах психозов, выделяемых разными авторами и рассматриваемых как самостоятельные, нужно говорить не о “пра­вильном” или “неправильном” диагнозе, а в лучшем случае о том, что та или иная диагностическая условность с практической и на­учной точек зрения (например, в плане предсказания течения и ис­хода) более пригодна и имеет большую эвристическую ценность, чем другие (см. 24, 75). По нашему мнению, еще и сегодня нельзя не согласиться с К.Ш., когда он пишет, что никому не удалось убе­дительно выделить из психозов определенные типы и формы. В условиях отсутствия характеристических или совершенно специфических соматических данных усилия по разработке нозологических объектов в области чисто психопатологических образований оста­ются “погоней за призраком”.

 

II. Понятие болезни в психиатрии. Пороки развития. Следует ли постулировать циклотимию и шизофрению как “патологические”?

 

III. Вопрос перехода между аномальным

и патологическим. Переходы между циклотимией и шизофренией.

     

       Система клинической психиатрии вытекает для К.Ш. из его строго медицинского понятия болезни и постулата болезни при эндоген­ных психозах, которого он придерживается как единственной, в конечном итоге, поддающейся проверке рабочей гипотезы, несмотря на “возражения” и “сомнения”, а также на то, что он оставляет открытым вопрос о “метагенном”, о “заблуждении души в самой себе” в качестве варианта философского подхода. Психопатологическими признаками для гипотезы болезни являются, в частности,  „проявление качественно аномальных симптомов, не имеющих аналогий в непсихотической душевной жизни, и наблюдение, что психозы мотивированы не пережитыми событиями. То, что они “в по­давляющем большинстве” не следуют непосредственно за событиями, подтверждается также новыми данными, согласно которым в 25% случаев имело место первое психотическое проявле­ние (манифестирование) и в 28% - повторные проявления (реманифестирование) на психически-реактивной основе (63, S.68; см. также 28). Однако инициирование и, в частности, психически-ре­активные провокации встречаются чаще, чем это предполагалось традиционной психиатрией. Критерий нарушения смысловой не­прерывности жизненного развития как в определенной степени методологическая диагностика эндогенных психозов (по методу ос­мысления психопатологической картины состояния - генетическое понимание, по к.ясперсу, - судят о сущности состояния) был до­полнен установлением конкретных симптомов, в частности, симп­томов 1-го ранга при шизофрении. И то и другое - точное описа­ние определенных психопатологических феноменов, например, аномальных способов переживания 1-го ранга, и невозможность осмысления с помощью метода генетического понимания (разрыв смысловой закономерности) - позволяет, согласно К.Ш., принци­пиально беспереходное отделение шизофрении от аномальных лич­ностей и реакций на события. Однако признаются переходы меж­ду личностями и психозами в клинической картине проявления: психопатологический синдром, прежде всего в начале и при более мягком течении, может долгое время или даже постоянно нести такой сильный отпечаток личности и присущих ей способов пере­живания и реакции, что психоз “в психологической картине про­явления невозможно сформулировать, как нечто другое, новое”. В этом, наряду с незначительным психопатологически дифференци­рованием, К.Ш. видит одну из причин того, что некоторые психи­атры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями. С этими переходами между психозами и невротичес­ки-психопатическими расстройствами личности в психопатологи­ческой картине проявления К.Ш. недвусмысленно согласился (что часто игнорируется) и подчеркнул, что в таких случаях и стадиях в чисто психопатологическом разряде дифференциальный диагноз между психозами и расстройствами реакции на события и личнос­ти, в том числе между циклотимными и реактивными депрессия­ми, часто невозможен. Однако он считает необходимым отличать проблему переходов в психической картине проявления от пробле­мы переходов в телесном, в соматическом субстрате. Так, начина­ющийся прогрессивный паралич или сосудисто-мозговой процесс могут первоначально или в течение длительного времени импони­ровать лишь в качестве обострения первичной личности, так что в психической картине проявления невозможно распознать цезуру между личностью и соматически обосновываемым психозом. В отношении этих переходов в психопатологической картине и для К.Ш. существовала пограничная область между психозами и вари­ациями, в сфере которых можно было бы при желании говорить о “пограничных синдромах” (“Borderline-syndrome”) (см. 56). Эта частичная “общность выражений” психогенного (характерогенно-го) и энцефалогенного, признание переходов между личностями и психозами (эндогенными и соматически обосновываемыми) слиш­ком мало принимались во внимание при обсуждении позиций К.Ш. (см. 36, S.199, 219; см. также 53).

       Болезнь, то есть психоз, может, но не обязательно должна пре­рывать смысловую связь жизненного развития; нарушение смысловой непрерывности жизненного развития незаметно прежде всего в начале и при слабовыраженных психозах. Sosein психо­зов с помощью метода генетического понимания можно осмыс­лить темы содержания), но не формы (способы существования). Темы психозов, по мнению К.Ш., несут отпечаток пережитых со­бытий, поддаются анализу и глубокому осмыслению. Любой психоз, будь то эндогенный или имеющий соматические причины, имеет свои “реактивные черты”. Психические реакции на переживание болезненного состояния и его следствий часто являются доминирующими. Даже больной острым психозом может противопоставить себя как личность психозу Еще более это относится к постпсихотическим стадиям, которые в длительных течениях ши-зофренических заболеваний по сравнению с типично шизофрени­ческими периодами у большинства больных значительно преобладают. Это известные уже Шнайдеру чистые, астенические резидуальные состояния и базисные стадии, когда больные сами ощущают свои недостатки (базисные симптомы), критически от них дистанцируются и могут проявлять отношение к самим себе (см. 36, 38, 41, 63). Даже при шизофренических способах переживания 1-го ранга уже в феномене можно распознать, как было пока­зано на примере бредового восприятия, психогенный компонент и почти всегда - тематическую связь содержания бредового восприятия с биографией (см. 61, S.103). Психотические и особенно шизофренические проявления нельзя, по мнению К.Ш., прямоли­нейно и упрощенно трактовать как непосредственные следствия болезни. Тем более что сформировавшиеся конечные и надстроеч­ные феномены основаны обычно на амальгамировании относитель­но “близких к субстрату основных симптомов” (см. 41, 56) с “ант­ропологической матрицей” (weitbrecht) (126), с данными человеку возможностями реакции и поведения. На основании обнаружен­ных с помощью дескриптивно-феноменологического метода дина­мических и познавательных базисных недостатков (см. 23, 53, 88. 89,119) можно получить отправные точки для биологической тео­рии психотического, вполне совместимой с многоусловным под­ходом.

Как и ясперс, К.Ш. придерживается принципиального отличия психотического происшествия (“процесса”) от развития личнос­ти, в то время как, например, для gaupp'а и кречмера некоторые параноидные бредообразования (в частности, сенситивный бред отношения) представляют собой проявления, объясняющиеся вза­имодействием личности, среды и последнего переживания (73). Пе­режитые события вполне могут вызывать психозы, что допускает и К.Ш., однако в таких случаях это определяется воздействием аф­фективного на телесное. С этой часто критикуемой гипотезой лег­че согласиться, если принять во внимание, что субъективный вес смыслосодержащего переживания в значительной степени опре­деляет интенсивность “эмоционального удара”, который “в смыс­ловом плане слеп” (см. 28) лишь в отношении конечного патогене­тического отрезка, “сомато-вегетативного переключающего действия аффективного” (э.блейлер).

Обсуждая постулат болезни, К.Ш. констатирует, что психозы, вызванные соматическими причинами, “почти всегда” выглядят совершенно иначе, чем не нашедшие до сих пор соматического обо­снования, шизофренические и циклотимные психозы. Однако бы­вают “все же случайные пересечения” - наверняка в значении сим­птоматичной шизофрении, но не в значении симптоматичной циклотимии, которая, однако, как показал weitbrecht (125), тоже имеет место. Все симптомы, являющиеся в психопатологическом понимании шизофреническими, наблюдаются, согласно К.Ш. (хотя и редко) также при поддающихся определению заболеваниях головного мозга, в частности при эпилепсии, некоторых интоксика­циях и энцефалите. Поскольку это распространяется и на симпто­мы 1-го ранга, то при несомненном наличии таких симптомов К.Ш. говорит о шизофрении лишь в том случае, когда “невозможно об­наружить в качестве причины никакой соматической болезни”.

Некоторые психопатологически-шизофренические формы кататонии, опасные для жизни, замечает К.Ш. на основании гейдельбергских исследований, следует интерпретировать как сома­тически обосновываемые, например, энцефалитные, психозы (34). Существование симптоматичных шизофрении и циклотимии было позднее подтверждено weitbrecht'om (123,125), gross и huber'ом (60), а также alsen'ом с сотрудниками (1); из этого было выведено также основное правило психиатрической диагностики, а именно, что все психопатологические симптомы неспецифичны и поэтому без полного обследования организма поставить точный диагноз в психиатрии невозможно (см. 50, S.20, 45; см. также 14). В случае сомнения диагностический примат принадлежит данным соматического обследования.

 

К разделу: ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ

 

I. Понятие аномальной и психопатической личности. Возможности классификации психопатических

 личностей.

 

          Монография К.Ш. “Психопатические личности” после 9-го изда­ния (112) по не зависящим от него причинам больше не переизда­валась. В ней К.Ш. дает обобщенное изложение своих последних воззрений на проблему психопатии, которая после него разрабаты­валась редко (в частности, в психиатрии немецкоязычных стран - N.PETRILOWITSCH'ем (103). Мерилом понятия психопатической лич­ности и стоящего выше понятия аномальной личности является для К.Ш., как и в случае реакций на пережитые события, средняя нор­ма, а не норма ценности. К тому же аномальные личности повсюду плавно и без определенных границ переходят в варианты, характе­ризуемые как нормальные. Только на основе результатов соматологического исследования возможен окончательный диагноз и при крайних вариантах личности. Это касается как аномальных лично­стей, так и личностей, чье поведение и реакции обусловлены ситу­ациями и событиями, а также аномальных реакций на события и неврозов, или точнее - психопатологических картин состояния, которые выглядят как неврозы или психопатия (см. выше). Быва­ют неврозо- или психопатоподобные синдромы, за которыми скры­ваются повреждения головного мозга (особенно относящиеся к раннему детству), начинающиеся заболевания головного мозга. имеющие характер процесса, или эндогенные психозы. При пси­хопатических и невротических состояниях диагноз относится в конечном итоге ко всей группе; внутри группы при психореактив­ных и психопатических расстройствах личности возможно лишь выделение прегнантных типов путем описания и генетического анализа, но не собственно диагноз. Диагноз в строгом смысле су­ществует только при психозах, имеющих соматическую причину. Также и в группе эндогенных психозов диагноз относится к обоим кругам форм, образованным с помощью чисто психопатологичес­ких критериев, и здесь тоже не имеет строго альтернативного ха­рактера. Есть много больных, которые не допускают строгого “aut-aut” (лат. - “или-или” - прим.ред.) и не могут быть включены ни в шизофренический, ни в циклотимный круг форм, а напротив, обнаруживают свое промежуточное положение: промежуточные случаи в понимании К.Ш.. Здесь позиция К.Ш. совпадает с мнени­ем карла ясперса: значение диагноза уменьшается от соматически обоснованных психозов через эндогенные психозы к вариациям. Отсюда вытекает не названное К.Ш. прямо ясперсовское правило слоев: когда у одного и того же пациента проявляются одновремен­но или последовательно органический, шизофренический, депрес­сивно-маниакальный, невротический или психопатический (по видимости) психосиндромы, то есть симптомы или синдромы из различных групп, то для диагностики действует правило: в после­довательности “психопатически-невротический - депрессивно-маниакальный - шизофренический - психоорганический” реша­ющее значение для диагноза имеет наиболее глубокий из достигнутых “слоев”.

Аномальность и для К.Ш. заключается в резком проявлении и преобладании определенной отличительной черты личности, ко­торая сама по себе является более или менее общечеловеческой. Современные системы классификации предпочитают определение “расстройство личности” (personality disorder), так как оно кажет­ся менее обвинительным и более нейтральным, а также выражает отношение к неврозу (“невроз характера”). Недостатком этого оп­ределения является то, что “расстройством личности” бывает так­же, например, изменение личности при объяснимых заболеваниях головного мозга. С другой стороны, есть, безусловно, также опре­деленные черты и типы личности, которые являются врожденны­ми вариациями и тем не менее подвержены изменениям в процес­се развития, колебаний подпочвы и воздействия “пережитых событий в самом широком смысле”. По мнению К.Ш., гипертимная, депрессивная, а также нередко сенситивная личность - это “простой такой человек”, индивидуум с возможностью развития и реализации определенных черт личности. Если следовать его подходу, нельзя с уверенностью констатировать “расстройство личности”, говоря о депрессивной или сенситивной личности, - разве что принципиально усматривая в способности страдать, чувствительности или депрессивности расстройство, а не выражение “conditio humana”.

Учитывая данные новейших исследований, вряд ли может быть подвергнуто сомнению и то, что в той или иной личности имеется нечто врожденное и частично унаследованное и что эти тенденции и качественные предрасположения обнаруживают на протяжении жизни относительное постоянство, биографическую последователь­ность. Однако привычная прочность структуры личности не исключает, по мнению К.Ш., возможности изменений, колебаний и превращений в процессе развития и раскрытия личности, а также под воздействием факторов окружающей среды, опыта, переживаний и судьбы. К.Ш. подчеркивает относительность критерия дли­тельности и постоянства. Вместе с тем некоторые личности и чер­ты характера являются для него в различной степени способньми к преобразованию, пластичными. Параллельно с пластичностью, подверженностью воспитательному влиянию окружающей среды существует подверженность или относительная неподверженность психотерапевтическому воздействию. Его подход вполне удовлет­воряет взаимной модификации и воздействию предрасположения и окружающей среды: предрасположение никогда не встречается само по себе - там, где оно появляется, оно всегда бывает уже сформи­рованным в результате взаимодействия с окружающим миром. С другой стороны, соответствующая окружающая среда приобретает характер окружающей среды лишь применительно к сталкивающейся с ней структуре предрасположения. Для развития личности су­щественно, как факторы предрасположения определяют, со своей стороны, вид восприятия и переработки окружающей среды. По­скольку связь между предрасположением и окружающей средой в виду постоянного взаимодействия никогда не поддается точному определению, возможны различные толкования. Так, значение уче­бы и пластичности может переоцениваться или недооцениваться Последние результаты свидетельствуют о том, что для психических признаков факторы предрасположения имеют в среднем меньшее значение, чем для физических, что интеллект сильнее зависит от предрасположения, чем личность, и что здесь, с другой стороны. общее расположение духа, например господствующий тон настро­ения у депрессивных или гипертимных личностей, движущая сила и сила воли или “невротическая тенденция” сильнее связаны с пред­расположением, чем другие признаки (см. 44, S.668, 710). Очевид­но, что существуют такие типы психопатов, которые в большей или меньшей степени формируются окружающей средой. Так, постоян­ство у гипертимных и бесчувственных психопатов, по-видимому, выражено очень ярко, тогда как другие черты личности, например неуверенность в себе или астения, могут быть временными или на­долго отступившими на задний план. По мнению К.Ш., который в своей “Клинической психопатологии” лишь коротко останавлива­ется на проблеме свободы воли, остается известная свобода дей­ствий, возможность самоформирования в противовес полной обус­ловленности факторами предрасположения и окружающей среды. В этом плане развития личности в смысле раскрытия имеющихся задатков под влиянием определенных обстоятельств окружающей среды не бывает: каждая единственная в своем роде человеческая личность - это больше, чем продукт предрасположения и окружа­ющей среды, это еще и то, что она сама из них извлекает. Возмож­ность волевого решения относится к отличительным признакам че­ловека, который, однако, чаще всего следует лишь силе влечений, “полностью замкнутой в себе системе, не нуждающейся в воле для своего функционирования”. С другой стороны, воля как категори­ально высшее понятие (n.hartmann) в противовес категориально низшим влечениям является совершенно своеобразным, превосхо­дящим формированием в этом смысле, несмотря на свою зависи­мость от игры влечений, по сравнению с ней свободна.

Вывод заключается в том, что учение о психопатах К.Ш. тоже учитывает влияние окружающей среды и психодинамические вза­имосвязи: нельзя игнорировать причины и мотивы колебаний, кри­зисов и улучшений, биографический аспект и тем самым возмож­ность психотерапевтического воздействия. С другой стороны, нельзя пренебрегать фактором последовательности личности, ее врожденными качествами, слабостями и границами. В противовес чрезмерному подчеркиванию определяющего значения окружаю­щей среды в дифференциальной психологии следует учитывать врожденные задатки и предрасположенность личности (см. 44, S.709). В многоусловном генезисе, когда речь идет о вариантах лич­ности и характерогенных реакциях на события, акцент делается больше на факторах предрасположения, а при так называемых не­врозах (в DSM-III это обозначение больше не используется - см. 17), если это не неврозы характера или ядра личности, и еще более явно при “сверххарактерных” аномальных реакциях на события - на влиянии окружающей среды.

 

II. Отдельные типы.

III. Критика типологий психопатов.

 

        Для классификации вариантов личности К.Ш. использует бессис­темную типологию, которая располагает типы определенных лич­ностей в соответствии с примечательными, особенно прегнантны­ми, существенными в индивидуальном и социальном плане качествами. При этом он подчеркивает, что его классификация, как и все прочие типологические классификации, не может полностью отразить индивидуальности отдельного пациента: отнести опреде­ленную личность к тому или иному типу можно лишь сознавая, что тем самым охватываются лишь отдельные ее качества, выделяемые с определенной точки зрения, а никак не весь человек и даже не суть психической стороны отдельного индивидуума. К.Ш. предос­терегает от опасности навешивания ярлыков, от склонности счи­тать по необоснованной аналогии диагнозом типологические опи­сания в области вариантов личностей и реакций на события. Столь же неуместным по существу он считает говорить, (как и ICD), о расстройствах личности. Личности и реакции на события не укла­дываются в конкретный диагноз подобно болезням и их психичес­ким следствиям. К.Ш. выступает решительно против очень распро­страненной сегодня (особенно в учении о неврозах) тенденции абстрактного овладения необъятной областью разновидностей пси­хической сущности с помощью медико-естественнонаучной моде­ли наименований болезней, против наклеивания на отдельных лю­дей диагнозоподобных ярлыков. Во всей области вариантов личности и реакций на события возможна не постановка диагноза, а в лучшем случае выделение прегнантных типов путем описания и генетического анализа. Уже само снабжение диагностическими яр­лыками болезней, особенно болезней с психопатологическими сим­птомами (это относится и ко всем психозам, в особенности эндо­генным), является сомнительным и в любом случае таит в себе опасность. Оно совершенно невозможно при более или менее нор­мальных или отклоняющихся от средней нормы вариантах психи­ческой сущности. Не являются симптомами болезней характерные для тех или иных индивидуумов особенности, выделяемые с опре­деленной, особой точки зрения - например, ощущение бытия и жизни (гипертимные, депрессивные, не уверенные в себе и сенситивные личности) или трудностей для окружения (например, фана­тичные, вспыльчивые или нечуткие личности); помимо них у дан­ного человека много других качеств, которые этим обозначением не отражаются. Выделенные качества - например, “гипертимный”, “с неустойчивым настроением” или “астеничный” - могут быть частично даже относительно периферическими “фасадными харак­теристиками”. Но даже если речь идет о более центральных чертах личности, обозначение остается, как подчеркивает К.Ш., формаль­ным, не охватывая содержательной стороны, которую можно пока­зать лишь казуистически и которая важна (в отличие от психозов) прежде всего когда дело касается личности и ее развития. Типоло­гии оправданы лишь до тех пор, пока известно, что по категориям распределяются не личности, а в лучшем случае доминирующие предрасположения тех или иных индивидуумов. К.Ш. подчеркива­ет ограниченную познавательную ценность любого типологичес­кого учета личностей и считает, что лучше (это относится и к реак­циям на события), отказавшись от диагнозоподобных обозначений. характеризовать человека и конфликты, в которых он состоит. Но хотя психиатрия, по его мнению, должна стремиться к возможно более точному пониманию личности отдельного индивидуума, то есть ставить себе целью индивидуальный, а не только типовой “ди­агноз”, однако по существу ни типовой, ни индивидуальный диаг­ноз невозможен - по крайней мере, в том смысле, что он не может отразить всей психической стороны человека или даже только того, что составляет ее абсолютную сущность. К.Ш. своевременно напо­минает (опять-таки в полном согласии с карлом ясперсом и в безус­ловном противоречии с господствующими в психиатрии и психо­логии мнениями), что никогда не бывает возможным вынести окончательную психопатологическую и психологическую общую оценку, ни один человек не обозрим полностью, никогда нельзя, так сказать, подвести под ним черту, подытожить его.

К.Ш. ставит под сомнение стойкость “психопатий” и подчерки­вает взаимодействие задатков и пережитых событий. Он отличает предрасположение к психическим качествам от действительно раз­вившихся (в определенной окружающей среде) качеств. Личность, таким образом, в его представлении является развивающимся по­нятием, состоящим как из врожденных и неизменных, так и из ди­намичных и изменчивых компонентов. Это относительно идентич­ная неизменная величина, представляющая собой общее, постоянное психическое своеобразие отдельного человека и в то же время в известных пределах гибкая и пластичная в зависимости от времени и окружения. Человек - неизменное, верное себе и однажды из­бранному направлению создание, но также и “ens mutans et mutabile”, то есть существо меняющееся и подлежащее изменению. Для лече­ния пациентов с так называемыми психопатическими и невроти­ческими проявлениями (а вместе с тем и для терапии криминаль­ных лиц) важно антропологическое проникновение К.Ш. в диалектическую, двойственную природу отдельного человека, на­ходящуюся между полюсами постоянства и переменчивости, его вывод о том, что окружающий ядро индивидуальности ореол сил инерции и стремлений может меняться - в соотношениях и в том, что становится господствующим и осуществляется, - изменяя тем самым практический образ действий. Способны к учению и соци­ально воспитуемы также пациенты с необычно сильным проявле­нием и преобладанием тех или иных характерных черт личности, которые сами по себе в большей или меньшей степени присущи всем людям. Исключение составляют наиболее тяжелые аномалии, обусловленные сверх того - по крайней мере, частично - мозго­вой органикой (псевдопсихопатические варианты личности, экзо­генные факторы внутриутробного развития и раннего детства). Учение К.Ш. о психопатах подразумевает также, что для части его ано­мальных личностей, от аномальности которых общество страдает больше, чем они сами, многообещающей представляется лишь те­рапия поведения в самом широком смысле. Поскольку здесь чув­ство реальности и социальная приспособляемость развиваются в первую очередь посредством постоянных нащупывающих проб - как далеко можно заходить, - то именно здесь принципом терапии и социальной педагогики должно быть поощрение желательного с социальной точки зрения поведения и применение санкций при нежелательном. Вывод: слишком снисходительная позиция име­ла бы здесь столь же неблагоприятные последствия, как и односто­ронне репрессивная. Для ряда личностей - гипертимных, вспыль­чивых, тщеславных и безвольных - речь идет о корригировании манеры поведения, вызывающей трения с обществом, причем глав­ным здесь являются нынешняя и будущая жизненная ситуация, со­действие социальному взгляду на жизнь и развитие конструктив­ных сдерживающих факторов, тогда как психоаналитический метод, направленный на вскрытие детских переживаний и неосознанных мотивов, как правило, в применении к таким “социопатам” беспо­лезен, а часто и вреден.

 

К разделу: АНОМАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА СОБЫТИЯ

 

Понятие (аномальной) реакции на события.

Подпочва, фон. Реак­ция на внешние события и реакции на внутренние конфликты. Но­менклатура.

Основные чувства (тоска, страх, тревога).

Целевые реакции. Личностные реакции.

 

В своей концепции психопатии, наиболее развернутая критика ко­торой принадлежит ему самому, К.Ш. рассматривает со структур­но-аналитической точки зрения вопрос о том, насколько патогене­тически действенны факторы, связанные с предрасположением и обусловленные окружающей средой, а также, наряду с событийно-реактивными и психодинамическими, факторы мозговой органики. В его учении о более сверххарактерных реакциях на внешние со­бытия и более характерогенных реакциях на внутренние конфлик­ты и личность, включая невротические проявления (см. 50, S.376). акцент делается, в противоположность психопатиям, больше на психологическое развитие (с оговоркой, что и здесь, как в принципе, так и в отдельных случаях, невозможно точно определить соотно­шение факторов предрасположения и окружающей среды), несмот­ря на то, что здесь тоже “предрасположенная личность” и конституциональные задатки взаимодействуют в отдельном пациенте в различных пропорциях наряду с индивидуальной биографией и личными конфликтами (“развивающаяся личность”).

По мнению К.Ш., как минимум одна из предпосылок невроза заключается в связанной с предрасположением, но вместе с тем фор­мируемой событиями “энтелехии”. Мнение о том, что не существу­ет врожденных вариантов структуры личности и структуры побуж­дений, а существуют лишь следствия конфликтов раннего детства и психологически разрешимые, восходящие к раннему детству нару­шения психического развития, К.Ш. считает в конечном итоге ил­люзией. Предрасположение и переживаемый окружающий мир об­разуют сферу влияния: предрасположенная личность развивается на основании своих переживаний, которые она отбирает, приобща­ет, переплавляет в соответствии с их особой ценностью и смыслом. Даже признание предрасположения оставляет еще достаточно мес­та для биографического аспекта и для успешной психотерапии. Для всей первой группы, то есть для аномальных личностей и аномаль­ной переработки событий, существует, по мнению К.Ш., лишь пси­хотерапевтическое лечение - будь то в форме воспитательного уп­равления или в виде помощи при осмыслении определенного жизненного конфликта. Любое соматическое, особенно медикамен­тозное, лечение должно применяться здесь лишь в случае необхо­димости, с осторожностью и в ограниченном количестве, как до­полнительная поддержка. При некоторых формах, например психогенных соматических расстройствах или состояниях навязчи­вости и страха, К.Ш. считает категорически необходимой система­тическую психотерапию, способствующую раскрытию и познанию. По-прежнему актуально его замечание о том, что успешной может быть психотерапия любого рода и что успех не является доказатель­ством правильности теоретического направления (114, S.16).

Строгое разделение аномальных и психопатических личностей, с одной стороны, и аномальных реакций на события, с другой сто­роны, является, таким образом, для К.Ш. ввиду тесной взаимозави­симости предрасположения и окружающей человека среды невыполнимым. Особая структура личности, по его мнению, часто со­здает предпосылку для возникновения психореактивных наруше­ний в виде реакций на внутренние конфликты и на личность и не­врозов. Здесь К.Ш. близок к блеЙлеру, для которого психореактивные нарушения возникают преимущественно на почве наследственного варианта личности (см. 9). Однако К.Ш. различает более характерогенные, личностно-обусловленные реакции на события с прото­типом реакций на внутренние конфликты при неуверенной в себе сенситивной структуре личности и более сверххарактерные и обус­ловленные средой реакции на события, при которых особое внима­ние уделяется внешней судьбе и которые он считает не чем иным, как вариациями переработки событий, отклоняющимися от сред­ней нормы по интенсивности (например, по степени и продолжи­тельности) или также качественно (например, через гипнагогичес-кое галлюцинирование). И реакции на внешние события, и реакции на внутренние конфликты могут указывать на психогенные теле­сные расстройства и приводить к ситуационно-реактивным прояв­лениям. В массе своей более характерогенные невротические изме­нения представляют собой для К.Ш. особый тип аномальных реакций на ситуацию, для которого, как и для всей сферы аномаль­ных личностей и реакций на ситуацию, остается в силе, что “диаг­ноз” является здесь типологическим и многомерным и какое-либо резкое разграничение прегнантных типов невозможно.

Что касается многообразных типологий и обозначений, то, при­нимая во внимание критерии К.Ш. - отсутствие или наличие оп­ределенного предрасположения личности, симптоматологию (основ­ные чувства) и генезис, - достигается следующая классификация:

- непосредственные реакции на (актуальное) событие;

- простые изменения в смысле аномальной реакции на про­должительную, осознаваемую конфликтную ситуацию и невро­тические изменения, при которых играют роль защитные меры в понимании теории психоанализа, а послуживший причиной конфликт или его связь с недугами и расстройствами вытеснены в подсознание;

- и, наконец, целевые реакции (например, реакции, связанные с желанием получать пенсию или с лишением свободы). Среди непосредственных реакций на события различают более сверххарактерные и более характерогенные, а дальнейшее подразделение может осуществляться исходя из особого рода структуры предрасположенной личности при более характерогенных реакци­ях (например, реакциях ярости и ревности), из реакций на внутрен­ние конфликты и истерических реакций, из параноидных реакций, включая “сенситивный бред отношения” и из симптоматики, “ос­новных чувств” при более сверххарактерных депрессивных реак­циях, реакциях испуга и страха. При невротических изменениях картину могут характеризовать главным образом психические сим­птомы (фобии, неврозы страха, невротическая депрессия, неврозы с навязчивыми состояниями), психические и соматические симпто­мы (невротическая неврастения, ипохондрический невроз, “кардиофобия”, невротическая деперсонализация) либо преимуществен­но соматические симптомы (например, конверсионный невроз и психосоматические заболевания (см. 50, S.275). При использова­нии в качестве принципа классификации генезиса следует учиты­вать, что под реакцией на отдельное событие должны подразуме­ваться только непосредственные реакции, тогда как простые и тем более невротические развития несут на себе отпечаток всего жиз­ненного опыта и биографии, которые прокладывают им дорогу, и здесь, как и при характерогенных реакциях на события, важен ком­понент предрасположенности - в смысле предрасположенной структуры личности. Поскольку при реакциях на события, по мне­нию К.Ш., не идет речь о болезнях, то и лечение может заключать­ся, “за исключением самой незначительной помощи, не в медицин­ской терапии, а лишь в психотерапии”.

Одно из важных для психопатологии и все еще недооцененных понятий было создано учением о немотивированной, непережитой, чисто каузально действующей подпочве, от которой следует отли­чать пережитый фон: нечто пережитое, хотя и не всегда хранящееся в памяти, влияет на реакцию на другое событие. Подпочва, больше соответствующая понятию “жизненного основания”, чем “эндогам­ного основания” lersch'а (95), модифицирует не только влияние событий, но и дает депрессивные настроения (“чистая подпочвен­ная депрессия”), страхи, навязчивые состояния, переживания от­чужденности, периоды астенической несостоятельности. Ввиду этой немотивированной, действующей совершенно каузально подпочвы К.Ш. предостерегает от чрезмерного, неограниченного психологи-зирования и, рассматривая реакции страха, напоминает о том, что бывает также беспричинный страх и вместе с тем, помимо прони­зывающего все существо чувства животного страха у страдающих эндогенными депрессиями и того страха, мотив которого пациенту неизвестен или не сознается им (например, при неврозах страха), потерян, “вытеснен” им, - также не имеющий мотива подспудный страх, экзистенциальный страх как присущее человеческому бытию первобытное чувство. Уже в те времена, когда о страхе говорилось и писалось еще не так много, как сегодня, К.Ш. считал гораздо бо-лее нуждающимся в объяснении то, что человек почти никогда не испытывает страха, чем то, что он иногда его испытывает. Для под­почвенной депрессии характерны “реактивное выпадение”, не име­ющее места при эндогенных циклотимных депрессиях, и слияние произвольно возникающих подпочвенных настроений с реактивны­ми настроениями - в отличие от циклотимной депрессии.

Реакции на внутренние конфликты можно лишь приблизитель­но разграничить с более внешними реакциями на события, так как они часто разжигаются внешними событиями, которые в качестве “ключевого события” точно находят “ахиллесову пяту”, слабое ме­сто в структуре личности и тем самым актуализируют, усиливают и закрепляют внутренний конфликт, существовавший уже задолго до того. Ввиду этой “интернализации межличностных конфликтов" (пользуясь психоаналитической терминологией) можно охаракте­ризовать реакции на внутренние конфликты, которым, согласно К.Ш., прокладывают дорогу общая жизненная ситуация, биография и индивидуальность, как простейшую форму невроза. Обычно внутренние и внешние события или реакции на конфликты тоже нельзя отделить друг от друга, так как всегда важен субъективный вес, зна­чение, которое имеет то или иное событие для данного индивидуу­ма в его конкретной жизненной ситуации, с его конкретной биогра­фией и структурой личности. Поэтому объективно похожие или одинаковые события могут иметь совершенно разный смысл и раз­вивать разные реакции.

 

К разделу: СЛАБОУМНЫЕ И ИХ ПСИХОЗЫ

 

       Образ поведения и переживания олигофренов с аномальными реакциями, особенно с психореактивными эпизодическими состояниями плохого настроения и возбуждения, при которых мотивирующие события часто трудноуловимы из-за недостаточной речевой выразительности и трудности распознания мотивов, так же как и психозы у олигофренов, в значительной степени диктуются слабо­умием. Обозначение “пфропф-шизофрения” К.Ш. считает спорным, так как такие шизофренические, с психопатологической точки зре­ния, психозы возникают у олигофренов не на почве слабоумия или - при обусловленных заболеванием формах слабоумия - их соматопатологического субстрата. Однако случается, что, напри­мер, при рано благоприобретенном слабоумии - К.Ш. говорит здесь о “врожденной деменции” - полученное в детском или зре­лом возрасте повреждение головного мозга, имеющее следствием дефект интеллекта, приводит к психозу, имеющему вид шизофре­нии в значении симптоматической шизофрении. Именно при пси­хозах олигофренов категорически требуют структурно-аналитичес­кого, многомерного подхода. С этим связано критическое отношение К.Ш. к понятию “многомерная диагностика”: по его мнению, следует отдавать предпочтение “структурному анализу”, так как диагностика должна отделять заменимые факторы от обя­зательных и одновременно достаточных, и поэтому она по сути одномерна. Методическая сторона таких структурных анализов психозов далеко не всегда ясна (по нашему мнению, еще и сегод­ня) - например, можно ли многомерно рассматривать причины, условия возникновения психоза или же - его симптоматику, то есть его конкретную форму (Sosein), а не само существование (Dasein).

Решающим для диагностики К.Ш. считает фактор, без которо­го болезненного состояния могло бы не быть, а не тот, без которо­го его не было бы. Ибо с этой точки зрения в конкретном случае, что допускает и К.Ш., все факторы одинаково важны для патогене­за. Чтобы достичь диагноза в собственном смысле, следует отде­лить мысленно переносимые, заменимые факторы от того факто­ра, который для данного состояния одновременно и обязателен, и достаточен. Если, например, в патогенетическом плане предполо­жить при циклотимной депрессии, вызванной каким-либо событи­ем, также ситуационно-реактивные факторы, то они менее важны, чем эндогенный фактор, “фактор болезни”: хотя депрессивная фаза в конкретном случае без провоцирующего события не наступила бы, во всяком случае в данный момент, однако она могла бы наступить и без этого психически-реактивного фактора (но не без эндо­генного). Согласно К.Ш., мы должны оценивать факторы, если хо­тим выйти за рамки наблюдения отдельного случая и прийти к кли­ническим выводам и какому-то диагнозу. Это значит, что в отдельном случае всегда следует применять многоусловный спо­соб наблюдения, который при вариациях психической ситуации на­ходится на самом переднем плане, но показан и при эндогенных и соматически обусловленных психозах у отдельных больных.

Кроме того, нередко бывают психиатрические заболевания, ко­торые доступны только многоусловной диагностике (это понятие при таких состояниях и К.Ш. признает обоснованным), - напри­мер, хронический алкоголизм (алкогольная болезнь) с комбинаци­ей наркомании и затрагивающего мозг заболевания или так назы­ваемая пфропфшизофрения с комбинацией олигофрении и шизофрении. Наконец, многофакторный подход к конкретным син­дромам и попытка дифференцировать и взвесить различные пато­генетические факторы имеют особую ценность при тех типах цик­лотимии и шизофрении, которые относятся к “эндореактивному полюсу” (42) - например, эндореактивной дистимии (125), ши­зофреническом типе реакции (105), “ситуационно-обусловленных шизофрениях” (79), а также реактивных или психогенных психо­зах (93, 107, 117; обзор:16). То же самое относится к депрессив­ным состояниям, которые обычно причисляются к психогенным депрессиям, например, так называемым депрессиям истощения (76, а также 50, S.304) или вторично анализированным реактивным депрессиям (50, S.I 50). При этом мы должны вместе с К.Ш. снова и снова напоминать себе, что в психопатологической симптомати­ке бывают переходы между личностями или, точнее, вариациями личности, ее развития, с одной стороны, и ее ситуационно-обус­ловленными и эндогенными психозами - с другой, и что в таких случаях и стадиях дифференциальный диагноз в пунктуально-об­зорном и чисто психопатологическом плане часто невозможен.

 

К разделу: СТРУКТУРА СОМАТИЧЕСКИ

ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПСИХОЗОВ

 

          Из анализа структуры соматически обусловленных психозов осо­бое значение приобрели распознавание обязательных и факульта­тивных симптомов, инициированных и симптоматических шизофрении и циклотимий и описание прегнантных типов органических изменений личности К.Шнайдером. И хотя по мнению К.Ш., сома­тически объяснимые психозы по своему внешнему виду, как прави­ло, отличаются от эндогенных психозов, но существуют и пересе­чения, то есть симптоматические шизофрении и, как показал weitbrecht, также симптоматические циклотимии. Все шизофре­нические в психопатологическом смысле симптомы наблюдаются также при известных, поддающихся определению заболеваниях го­ловного мозга, особенно при эпилепсиях и некоторых интоксика­циях и энцефалитах. Также некоторые угрожающие жизни катато-нии, которые с психопатологической точки зрения иногда нельзя дифференцировать от идиопатических шизофрении, определенно можно интерпретировать, как констатирует К.Ш. со ссылкой нагей-дельбергские исследования (34,39), как соматически объяснимые, например энцефалитические психозы. Такие психозы тоже нередко имеют нехарактерные, неврозо- или психопатоподобные дебюты, при которых постановка диагноза невозможна без тщательного сбо­ра и изучения психопатологических и соматических данных. Не только между эндогенными, но и между соматически объяснимы­ми психозами и личностями в симптоматике существуют переходы, прежде всего в дебюте психоза и при мягком течении; в этой зоне пересечений существует “общность проявлений” (127; см. также 36, S. 199,219) - феноменологическая идентичность между психо­синдромами при ситуационно-реактивных и психопатических рас­стройствах личности, с одной стороны, и заболеваниями головного мозга и эндогенными психозами - с другой.

       В отношении терминологии со времен экзогенных типов реак­ции bonhoeffer'а наряду с “соматически обусловленными психоза­ми” закрепились как синонимы обозначения “органические психо­зы”, “экзогенные психозы”, “симптоматические психозы”, “соматогенные психозы” или же “органические психосиндромы” - для всей группы психозов, которые можно объяснить сегодня уже постижимыми, поддающимися определению прямыми или косвен­ными заболеваниями головного мозга. Шнайдеровские сомнения в отношении понятия “многомерная диагностика” оправданны и здесь, поскольку психоза не могло бы быть без фактора мозговой органики, если этот фактор в конкретном случае и как правило не является единственным условием возникновения психоза. В относительно частых случаях клиническая картина болезни исчерпывается повышенной эмоциональной возбудимостью и лабильно­стью и часто субъективными жалобами на недостаток концентра­ции, аномальную утомляемость в сочетании с вегетативными на­рушениями и может рассматриваться как самая легкая степень проявления органических изменений личности. Намного реже, чем органические изменения личности и псевдоневрастенический син­дром, встречается настоящая деменция со значительным интеллек­туальным и мнестическим упадком и потерей знания об этих утра­тах знаний и навыков, то есть с неспособностью иметь ясное представление о самом себе и ощущать свои дефекты. Лишь мень­шинство хронических психозов на соматической основе протекает прогредиентно вплоть до деменции (см. 45, 50, S.63). Значитель­ное большинство относящихся сюда прямых и косвенных заболе­ваний головного мозга демонстрирует хотя и необратимые, но мало или умеренно проявляющиеся стойкие органические психосинд­ромы типа органического изменения личности или псевдоневрас­тенического синдрома с колебаниями и улучшениями, компенса­циями, декомпенсациями и рекомпенсациями в зависимости от психических и окружающих условий. Даже необратимые по сути органические психосиндромы представляют собой сложное дина­мическое явление; успехи и самочувствие таких больных, как за­метил еще К.Ш., в значительной степени подвержены колебаниям, влиянию ситуации и чувствительны к конфликтам и нагрузкам (см. 45, 54, 81).

Почти все симптомы и синдромы, описываемые при хрони­ческих соматически объяснимых психозах, могут встречаться и в рамках обратимых органических психосиндромов. Это значит, что психосиндромы, которые выглядят необратимыми, могут ин-волюционировать, и что картина психопатологического разреза не позволяет уверенно высказываться относительно обратимости или необратимости. Например, корсаковский синдром встречается как обратимый переходный синдром и как неисправимое дефектное со­стояние - с неразличимой симптоматикой. На основании наблю­дений прогрессивного паралича и других определимых заболева­ний головного мозга weitbrecht (122) и bronisch (13) говорили об обратимой и острой деменции, huber (45) - о “дементивных пере­ходных синдромах”. Однако с научной, практико-терапевтической и социальной точек зрения представляется спорным наблюдающееся в последнее время расширение понятия деменции, распростра­нение его и на менее ярко выраженные (органическое изменение личности, псевдоневрастенический синдром) и способные к инво­люции психосиндромы (переходный синдром), к тому же часто со­четающееся с тенденцией нозологически неверного понимания пси­хопатологического понятия “деменция” (см.58,81).

Мнение К.Ш. о том, что при эпилепсии ни в одном клиничес­ком пункте не содержится аналогии с шизофрениями, благодаря последним исследованиям было подвергнуто сомнению. Этому не противоречит то, что как обратимые (переходные синдромы и по­мрачение сознания), так и необратимые (органическое изменение личности и деменция) ведущие или осевые синдромы эпилепсии соответствуют таким же синдромам соматически объяснимых пси­хозов, и в разработках шизофренические картины должны рассмат­риваться с тех же позиций. Шизофренический синдром, как под­тверждают прежние и новейшие наблюдения при определимых мозговых заболеваниях, тоже можно отнести к неспецифическим органическим типам реакции (1, 54, 60,126). Общий шизофрени­ческий репертуар может встречаться, что в принципе признал уже К.Ш., и в рамках соматически обусловленных психозов - в эпизо­дических и, хотя и реже, хронических манифестациях. В клинико-электроэнцефалографических исследованиях корреляций при эпи­лептических психозах и шизофрениях, включающих также аспекты динамики течения, скоропреходящей фазе течения соответствуют совпадающие с сильной процессуальной активностью определен­ные изменения ЭЭГ (в частности, тета- и дельта-паренритмии - см.64,101). Симптоматические шизофрении с параноидно-галлюцинаторными и психосиндромами, которые совпадают с опреде­ленными стадиями коэнестетического типа шизофрении, в том числе и все перечисленные К.Ш. симптомы 1-го и 2-го рангов (46, 66, 80), наблюдались, как и хронические симптоматические ши­зофрении, в первую очередь при психомоторных или височнодолевых эпилепсиях (116; см. также 46, 80). Объяснение того факта. что психопатологически шизофренические психозы гораздо чаше встречаются в идиопатическом, чем симптоматическом виде, сле­дует искать в том, что определенные условия для их манифестации при определимых мозговых заболеваниях, а также при эпилепсиях выполняются редко. Последние данные говорят в пользу того, что при этом имеет значение лимбическая система в широком смыс­ле, особенно гиппокамп, миндалина и гипоталамус (см. 12, 56). Можно доказать феноменологическую идентичность симптома­тических и идиопатических шизофрений для отдельных феноме­нов продуктивных психозов, но также для базисных симптомов, определенных Боннской шкалой оценки базисных симптомов (BSABS) (22, 120). Постулат соматоза, которого рекомендовал придерживаться К.Ш., сегодня подкреплен лучше, чем в 60-е годы. Так, в отношении расстройства переработки информации, занима­ющего центральное место в новейших гипотезах о шизофрении (см. 63,119), имеются косвенные данные, позволяющие предполо­жить, что базисные шизофренические симптомы можно вывести из нарушения фильтрации раздражения и декодирования и что пред­положение расстройства переработки информации можно распро­странить и на некоторые эпизодические и пароксизмальные пси­хосиндромы при психомоторных эпилепсиях. Список феноменов ауры, которые наблюдал wieser при стереоэлектроэнцефалографических глубинных выведениях, читается как каталог базисных ши­зофренических симптомов, описанных в системе независимой оценки Боннской шкалы (см.80).

 

К разделу: ЦИКЛОТИМИЯ И ШИЗОФРЕНИЯ

 

I. Психопатологическая диагностика.

Понятие и клинические фор­мы эндогенных психозов. Состояние и течение.

 

Эта “шестая часть” “Клинической психопатологии” называлась раньше “Данные психиатрического обследования и психиатричес­кий диагноз”. Некоторые из обсуждаемых здесь вопросов психо­патологической диагностики и понятия эндогенных психозов были подняты уже в первой статье. Семь статей “Клинической психопа­тологии”, как писал К.Ш. в предисловии к 3-ему изданию, систем­но взаимосвязаны и зондируют всю психиатрию в целом. В шес­той статье речь идет о психопатологической феноменологии и диагностике циклотимий и шизофрении. Здесь еще больше, чем в других статьях, обнаруживается, что многие темы находят свое продолжение в нескольких местах и “в конечном итоге всё взаимо­связано”.

Циклотштая депрессия, согласно K.Ш., является наиболее рано разграничимой, а также наиболее прогностически-надежной фор­мой среди эндогенных психозов. При физических типах с чувством и сознанием болезни, которые характеризовались также как веге­тативная или коэнестетическая, а в последнее время - часто как “ларвированная депрессия” (см. 50, S.I 25), диагностика может не только ориентироваться на повсеместно распространенные витальные неприятные чувства и вегетативные расстройства, но и долж­на обнаруживать “психический ореол”, депрессивное расстройство настроения и торможение. Замечание К.Ш. о том, что этот физи­ческий тип циклотимной депрессии все еще слишком редко рас­познается, но, с другой стороны, слишком часто предполагается, остается между тем, после того как название “ларвированная (мас­кированная) депрессия” проложило “широкую дорогу заблужде­ниям”, по-прежнему актуальным. К.Ш. подчеркивает, что ни один симптом циклотимии не является обязательным или типичным для нее и что у циклотимии нет симптомов 1-го ранга. Это относится и к витальному характеру расстройства настроения, который наблю­дается также вторично как следствие реактивной тоски (см. 50, S.149), и к “чувству бесчувствия”. Так как это “чувство бесчув­ствия” проявляется и при мягких циклотимных депрессиях, иног­да в качестве раннего признака, справедливо предположить, что здесь отсутствует объяснимая связь между депрессивным настро­ением и утратой чувств в отношении других людей или вещей, но “эта безжизненность, эта потеря чувства оценки других, эта утрата эмоций имеют причиной сам процесс болезни”.

Типологическое подразделение шизофрении, по мнению К.Ш.. едва ли еще имеет глубокий смысл. Более статичные традицион­ные концепции шизофрении, как показали боннские и гейдельбергские исследования течения болезни, не в состоянии справиться с многообразием и переменчивостью форм течения (38, 63, 69). Клас­сические подформы, а также коэнестетический тип не позволяют какого-либо членения на отдельные типы, постоянные в общем те­чении. По результатам долговременных исследований, они могут быть не более чем типологическим обзорным описанием непосто­янного разнообразия форм течения (41, 42, 69). Синдромы перехо­дят друг в друга, комбинируются и выявляются в ходе отдельных случаев болезни последовательно или в многократном чередовании. Большинство шизофрении проходит, как правило, через параноидно-галлюцинаторную начальную стадию, длящуюся от не­скольких месяцев до нескольких лет, и обнаруживает в дальней­шем течении наряду с параноидно-галлюцинаторными также кататонические, гебефренически окрашенные и коэнестетические эпизоды или стадии и более или менее нехарактерные астеничес­кие базисные стадии и чистые дефектные синдромы - в виде ко­ротких или длительных периодов или устойчиво.

Если посмотреть на общий ход болезни в течение десятилетий, то лишь в меньшинстве случаев можно распознать ведущее симптомообразование, которое делает возможным отнесение к одному из прегнантных типов по принципу “nominatio fit a potion”. Подформы представляют сегодня интерес лишь с дидактической точ­ки зрения, а также - как типологическое обзорное описание - для ориентирования психофармакотерапии в психопатологическом целевом синдроме (см. 50, S.242, 369, 373). Для прогностики име­ет значение, что первоначальное доминирование гебефренической симптоматики, особенно у женщин, неблагоприятно, тогда как ка­татонические и депрессивные картины дебюта благоприятны. На вопрос К.Ш., были ли кататонические дефектные типы, “старые кататоники”, первоначально молодыми кататониками, можно с помощью исследований wiesloch'а ответить в том смысле, что едва ли когда-либо речь могла идти о первоначально острых и шубообразных кататониях, протекающих с бессимптомными интервала­ми, с психомоторным гипер- или гипокинезом. Кататонические рас­стройства возникали обычно на 2-й - 5-й год болезни после параноидно-галлюцинаторной начальной стадии, и течение в по­давляющем большинстве случаев (80%) не имело вида фаз или сдвигов, а с самого начала было односторонне-прогредиентным без ремиссий (38, S.48).

Новейшие долговременные исследования поставили под сомне­ние правило крепелина и показали, что долгосрочный прогноз ши­зофрении не столь неблагоприятен (10, 63), а моно- и биполярных аффективных психозов - не столь благоприятен (2, 59), как это до сих пор предполагалось. Исследования течения болезни поддер­живают также скепсис К.Ш. в отношении возможности типологи­ческого подразделения шизофрении (63, 69). Они показали, что более или менее нехарактерные стойкие базисные стадии (чистые остаточные явления, чистый дефект - 38,41, 63) с учетом мате­риалов авторитетных наблюдений экстрамуральных шизофрений, которые больше не лечатся врачами или психиатрами, встреча­ются чаще, чем типично шизофренические изменения личности Долговременные исследования и наблюдения при дебютирующих шизофрениях (15), посвященные форпост-синдромам и продромам, предшествующим первым психотическим манифестациям (21, 41, 63), а также изучение психозов шизоаффект- тивной про­межуточной области (72; см. также 3, 27, 90), названных К.III. промежуточными случаями (см. 96), имели результатом возврат к концепции единого психоза (106), а также к почти забытому со­временной психиатрией закону слоев Ясперса (24; см. также 50. S.34, 148), который в психопатологической диагностике К.Ш. мо­жет применяться неограниченно. Поскольку, например, депрес­сивные симптомы и синдромы при наличии шизофренических симптомов, особенно 1-го ранга, не являются исключительным критерием, то шизофрения остается шизофренией и тогда, когда одновременно с шизофреническими встречаются и аффективные синдромы или в ходе болезни происходит смена синдромов - от шизофренического к циклотимному, то есть наблюдаются эндоморфно-депрессивные фазы, после которых раньше имели место однозначно шизофренические манифестации (12% в боннских ис­следованиях - см.25).

Уже К.Ш. упоминал больных, которые “переживают многочис­ленные неприятные физические ощущения и боли”, при которых существенным и первичным симптомообразованием являются не ипохондрическая неправильная установка или ипохондрический бред, а качественно однородные, тесно связанные с аффективны­ми изменениями и центрально-вегетативными, моторными и сен­сорными явлениями расстройства физических чувств, в то время как продуктивно-психотические шизофренические симптомы встречаются лишь в кратковременных обострениях после много­летних нехарактерных продромов (см.36, 37, 43). Нехарактерные периоды течения при этой коэнестетической шизофрении преоб­ладают над типично шизофреническими стадиями, которые, впро­чем, и при преобладающем большинстве других шизофрении в длительном течении отходят на задний план по сравнению с более или менее нехарактерными базисными стадиями (63; см. также 30). С помощью типов простой, кататонической, параноидной и гал­люцинаторной форм едва ли можно удовлетворительно осмыслить шизофренические дефекты и постоянные формы. Ввиду богатства форм и отсутствия единообразия для характеристики психопато­логических исходов шизофренических заболеваний, согласно пос­ледним данным, не могут считаться достаточными общие и/или исключительно приблизительные количественные разграниче­ния - например, “дефект” и “деменция”, легкий и тяжелый де­фект или конечное состояние (9, 10, 11). Обобщенное понятие так называемого шизофренического дефекта было дифференцирова­но в ряд прегнантных типов; при этом новым методом стало выде­ление более или менее нехарактерных типов ремиссии в значении астенического или чистого дефекта (36, 38, 41), постпсихотических устойчивых базисных стадий (см. 41, 53, 120) - понятие, ко­торое является почти синонимом динамической недостаточности (67, 69) и снижения психического энергетического потенциала (15). В исследованных Шнайдером случаях шизофрении после более чем двадцати лет болезни наряду с 22% случаев с полной психопатоло­гической ремиссией обнаруживалось 40% с более или менее неха­рактерными устойчивыми базисными стадиями (“чистый дефект”) и 35% с характерными шизофреническими дефектными синдро­мами или хроническими устойчивыми психозами (63, S.97).

Когда К.Ш., излагая отдельные психические функции и состоя­ния, напоминает о том, что рассмотрение отдельных симптомов оправдано лишь относительно, и что психоз всегда представляет собой общее изменение, это не противоречит тому, что заболев­ший шизофренией “может противопоставить себя психозу и как личность”, из чего проистекают, например, суицидальные действия, корни которых находятся в экстрапсихотической сфере, “в том, что еще осталось здоровым во время психоза и наряду с ним”. Для продуктивных психозов в узком смысле пересмотренного понятия психоза (70) имеет силу констатация, что галлюцинаторные, а так­же другие продуктивно-психотические способы переживания без “общего изменения личности” редко можно оценивать как психотические, тем более шизофренические. Однако нередко больной может также интрапсихотически (35,36) и очень часто - в пред- и постпсихотических базисных стадиях воспринимать свои симпто­мы и свою базисную неполноценность как неполноценность и нарушения, более или менее критически дистанцироваться от них и разрабатывать стратегию их преодоления и предупреждения. К базисным стадиям в еще большей степени, чем к острым психо­зам, относится то, что заболевший может противопоставлять себя как личность когнитивной и динамической базисной неполноцен­ности и преодолевать ее тем успешнее, чем незначительнее эндо­генная “процессуальная активность”, и что наблюдаемую картину определяют также исходная личность, биография и межиндивиду­альные переменные способы реакции, попытки защиты и компен­сации. Концепция базисных симптомов и базисных стадий, под­крепленная также экспериментально-психологическими данными. позволяет толковать определенные явления эндогенных психозов действительно как “симптом”, то есть указание на болезненные процессы (41, 53, 56, 63, 64,119, 120). К.Ш. тоже считает, что кли­ническая психопатология не может отказаться от понятий “симптом” и “диагноз”, даже если его симптомы 1-го ранга означают лишь характерную, снова и снова обнаруживаемую черту (признак) некой структуры “состояние - течение”, которая подразумевается в сугубо психопатологическом плане. Между тем были приведены многочисленные указания на то, что существуют также неврологи­чески-психопатологические переходные симптомы (36, S.I 84) - так называемые околосубстратные базисные симптомы (42), кото­рые ближе к предлагаемому соматическому субстрату, чем сфор­мировавшиеся шизофренические надстроечные и конечные явле­ния, которые согласно этому толкованию вытекают лишь из слияния базисных симптомов с “антропологической матрицей” (126). С помощью описательно-феноменологического метода К.Ш. можно обнаружить базисную неполноценность, которая ближе к сомати­ческому субстрату, чем типичные с точки зрения традиционных уче­ний о шизофрении и диагностически важные, обычно высококом­плексные шизофренические конечные феномены. Концепция базисных нарушений принимает во внимание, что описываемые па­циентами способы переживания всегда находятся в русле не толь­ко психотических, но и биографических событий и ситуаций, са­мой личности. Разработанное в рамках этой концепции новое учение о симптомах при шизофрении (22, 53; см. также 88, 89) по­казывает, по нашему мнению, что для клинической психопатоло­гии и аналитико-описательного метода по-прежнему остается в силе то, что К.Ш написал в 1946 году (111, S.71): “Несомненно, задача психопатологии еще далеко не выполнена, перед ней еще лежит широкое поле деятельности”. При этом дескриптивно-феноменологическая психопатология К.Ш. может ссылаться на эмпиризм, который и в отношении психи­ческих феноменов должен быть исходным пунктом исследований и пробным камнем для их результатов. Феноменология в узком смыс­ле - приведение к данности способов переживания, психических состояний и качеств и описание того, что встречается в самохарак­теристиках и проявлении - для К.Ш. опережает любой генез: имен­но при описании базисных симптомов и наглядном их объяснении с помощью типичных самохарактеристик психопатолог должен ос­тавлять без ярлыка то, что не подходит под его определения. Подве­дение наблюдаемых явлений под понятия симптоматики, сопостав­ление с как можно более точными специальными терминами является для него чем-то второстепенным. Напоминание К.Ш. о том, что ни динамику, ни генез нельзя исследовать до того, как будет установлен сам факт (113, S.7), означает, что психопатолог прежде всего и главным образом описывает то, что он видит, что встречает в самохарактеристиках пациентов. Тщательное описание явлений - это для К.Ш., как и для rumke (108), “начало всякой науки”; при этом психопатолог должен не “поспешно втискивать его в заимство­ванные шаблоны, а использовать все богатство живого языка для образных характеристик”. В таком случае это трудная задача: с од­ной стороны, оставлять без ярлыка то, что не подходит под опреде­ления, а с другой - прилагать все усилия к тому, чтобы сопостав­лять увиденное с как можно более точными специальными терминами, дифференцировать и устанавливать понятия таким об­разом, чтобы они становились “более определенными и менее под­верженными произволу в употреблении, чем до сих пор”. Даже если нам почти везде в клинической психопатологии известны непре­рывные ряды переходов - например, от навязчивых к бредовым способам переживания (см. 61,62), от нехарактерных базисных сим­птомов 1-й ступени к более или менее характерным базисным сим­птомам 2-й ступени и в конце концов к типично психотическим бре­довым и галлюцинаторным способам переживания (например, от диагностически нейтральных ипохондризмов через качественно са­мобытные коэнестезии к переживаниям физического воздействия и наоборот - 36,37,53,61), - и понятийно разъединенное в пси­хопатологической симптоматике связано внутри- и межиндивиду­альными переходами, то все же психопатология должна пытаться проводить ясные понятийные разграничения (“Познание приходит через разграничение” - 73), не ожидая, однако, что с помощью этих усилий всегда можно “получить однозначный ответ” и “при­нять решение в каждом конкретном случае”.

II. Система общей психопатологии. Нарушения видов, основных свойств и содержания переживания: восприятие, мышление (на­вязчивые состояния и бред), чувствование, стремление и жела­ние; переживание своего Я, память, способность к душевной ре­акции; сознание, интеллект. Выражение.

Новая формулировка нарушений Я и их разграничение с пережи­ваниями отчужденности, а особенно теория бреда К.Ш. относятся к основным позициям его клинической психопатологии, которая. по словам WEITBRECHT'a, смогла проявить внутреннюю силу, уста­навливающую и проясняющую понятия, и создать основной пси­хопатологический каркас для клиники (123,48, 52). Его формули­ровка понятий бреда и различных бредовых явлений по-прежнему является исходным пунктом психопатологического исследования. тогда как разграничение шизофренических нарушений пережива­ния своего Я (связи с понятием “мое”) с переживаниями деперсо­нализации и дереализации, имеющими характер завуалированности, отдаленности, нереальности, все еще мало принимается во внимание. Даже при блейлеровском основном шизофреническом симптоме деперсонализации часто бывает неясно, подразумевается ли нарушение связи с понятием “мое” или простые переживания отчужденности. Конечно, и при шизофрении наблюдаются - в на­чале или позже - переживания отчужденности как особый тип ко-энестезий, ощущения онемения, одеревенелости, странности, с пе­реходами от “соматической деперсонализации” через “синдром автоматизма” (37) к типично шизофреническим нарушениям Я-переживаний, которые, по мнению К.Ш., являются симптомами l-го ранга (см. 50, S.I 84, 311). Несмотря на существование этих пере­ходных явлений, переживания отчужденности без критерия искус­ственности диагностически нейтральны и встречаются как при шизофрениях и в эндогенных ювенильно-астенических состояниях истощения (20), так и при эндогенных депрессиях, при невроти­ческих и психопатических развитиях, а иногда и у здоровых лю­дей - например, при усталости. При навязчивых состояниях, ког­да навязчивость, нелепость, торжество и странность разыгрываются внутри Я, связь с понятием “мое” тоже не нарушена: “Навязчивое состояние остается моим навязчивым состоянием”.

Разграничение настоящих бредовых восприятий с более час­тыми эндогенными параноидными реакциями, отсутствие особой структуры бредовой фантазии, при котором часто отказывает даже критерий психологической невыводимости, относятся для К.Ш. к трудностям проблемы бреда. При дифференцировании формы (спо­соба существования) и темы (содержания) того или иного шизоф­ренического психоза мы определенно соглашаемся с тем, что внутри бредообразования многое уже психологически объяснимо даже с помощью метода генетического понимания (73), и в терапевтичес­ком плане следует пытаться “загнать понимание как можно даль­ше в бред” (см. e.kretschmer 92; см. также 35,61). Однако в конеч­ном итоге, по мнению К.Ш., мы наталкиваемся на стену - на психологически неразрешимое и не поддающееся дальнейшему объяснению первичное переживание. В то время как, например, в бредовых восприятиях более подробную конкретизацию можно по­нимать как выражение определяемой индивидуально-типичным опытом тенденции к “бредовой работе” (см. 61), к “восстановле­нию структурного порядка и равновесия” (77), можно выделить дескриптивно-аналитические околосубстратные базисные симпто­мы, например, “регрессию в субъективном центризме птолемеевской ориентации”, которой у исследователя соответствует “неправ­доподобность отношения”, непонятность установления связи между процессом восприятия и относящимся к Я значением (см. 15, 61). Уловимая в феноменальной сфере познавательная базисная не­полноценность с нивелированием вероятностей реакции и толко­вания, в свою очередь, может гипотетически в транс- и предфеноменальной сфере объясняться частичным распадом привычных иерархий, нарушением в каком-то определенном месте переработ­ки информации (61, 63, S.144, 119). Предположение качественно аномальных симптомов, например, бредового восприятия и дру­гих аномальных способов переживания 1-го ранга, и доказатель­ство К.Ш. и его учениками существования нетипичных для шизофрении (с точки зрения традиционной теории шизофрении), но при ближайшем рассмотрении уже более или менее характерных, хотя и не специфичных, базисных симптомов очень близки к точке зрения Rumke (108), согласно которой шизофрения является про­блемой формы, а не содержания: в конкретном случае шизофре­нии на основе биографии и личности можно понять тему, но не способ существования (форму) темы, не говоря уже о том, что су­ществование психоза в генетическом понимании (так называемая методологическая диагностика) психологически неуловимо, из чего следует “нарушение смысловой непрерывности жизненного развития”. Вместе с ним, по мнению К.Ш., принципиально беспере­ходное отделение шизофренических психозов и вариаций позво­ляют произвести некоторые качественно аномальные симптомы, например способы переживания 1-го ранга.

Метод генетического понимания (к.ясперс) и основанная на нем “методологическая диагностика” эндогенных психозов (из невоз­можности понять состояние делается заключение о его сущности) часто подвергались критике (см. 99; см. также 6, 7, 8, 19, 48, 50, 51, 77). При этом делались ссылки на субъективность критерия, зави­симость от способности вчувствования и социокультурных норм исследователя. Однако генетическое понимание остается необхо­димым систематизационным методом клинической психопатоло­гии, и здесь, особенно (но не только) в начальных диагностичес­ких ситуациях (6,51), его невозможно заменить другими способами понимания в широком смысле слова, герменевтическими, конст­руктивно-проектирующими интерпретациями (см. 49). Тем не ме­нее при психозах, темы которых продиктованы переживаниями и на их основе поддаются анализу и в значительной степени - по­ниманию, для К.Ш. тоже не существует какой-либо сплошной гра­ницы понимания. Каждый психоз, будь то эндогенный или сомати­чески обусловленный, имеет, по его мнению, свои “реактивные черты”. Душевные реакции на переживание болезни встречаются гораздо чаще, а свобода действий, способность к ответственности. к ясному представлению о самом себе и самоопознанию и вытека­ющие отсюда стратегии самопомощи (попытки преодоления, “coping behaviour” - 119, 120; см. также 41, 53, 63) более суще­ственны для формообразования психоза, чем это предполагалось традиционной психиатрией и, в частности, такими направлениями, как анализ бытия, которые хотят постичь психоз как комплек­сное изменение личности, как полное преобразование существования-в-мире (8). Заболевший шизофренией может еще во время обострения и в еще гораздо большем объеме - в пред- и постпсихотических базисных стадиях воспринимать динамическую и ког­нитивную неполноценность как таковую, критически анализиро­вать ее и пытаться ее преодолеть с помощью разнообразных стратегий предотвращения и технических приемов существования. При симптоме 1-го ранга - бредовом восприятии - можно было уже по этому явлению с помощью шнайдеровской психопатологии доказать наличие какого-то психогенного компонента, связанно­го с биографией и личностью (61, S.I 00). “Теорема Ясперса” хотя и может иметь, но не обязательно имеет отрицательные стороны для практической и научной психиатрии, на которые ссылается v.baeyer (6): больной не “признаётся раз и навсегда недоступ­ным для понимания”, и это затрудняет или даже делает невоз­можным терапевтическое общение с ним и исследование его био­графии. Однако клиническая психопатология с помощью некоторых расстройств переживания, обнаруживаемых ею, “око­лосубстратных базисных симптомов” (41, 119), может обеспечи­вать отправные точки для биологической теории шизофрении, которая полностью совместима с многоусловным способом рас-суждений и которая знает и признаёт в значительной степени под­дающиеся пониманию взаимосвязи между психозом и биографи­ей. В шизофренических психозах болезнь “имеет дело” с экстра- и предпсихотическим материалом и транспонирует в психотическое подготовленные таким образом биографические стремления, конфликты и стечения обстоятельств. Заостренная краткая фор­мулировка К.Ш.: там, где действительно есть бред, прекращается характерное понимание, а там, где можно понять, нет бреда (113, S.26), - была поставлена под сомнение уже им самим: психоз и бред означают не то, что понимание в принципе невозможно, а скорее то. что здесь существует граница психологического пони­мания.

То, что и при эндогенных, и при соматически объяснимых пси­хозах существуют переходы в психопатологической силттоматике, не раз подчеркивается К.Ш. в его учебном пособии. Симптома­тика может долгое время и даже постоянно в такой сильной степени определяться личностью и присущими ей способами переживания и реакции, что психоз не воспринимается как что-то другое и но­вое. Описанные в продольных исследованиях больных бредом се­рии переходов от параноидных реакций, кажущихся понятными в характерогенно-ситуационном плане, вплоть до несомненных бре­довых восприятий показывают, что феноменальными “для нашего клинического взгляда” бывают неотделимые переходы от непсихотического и понятного к психотическому и явно бредовому (61). Переходы в психопатологической симптоматике были обнаруже­ны также в результате исследований течения болезни при коэнес-тетических шизофрениях (36, 37). Даже если психотические про­явления не могут быть истолкованы “прямолинейно и упрощенно как непосредственные следствия болезни”, просто как эпифеноме­ны того или иного патофизиологического мозгового процесса, тем не менее в отношении понятия “симптом” не следует предпола­гать никакой принципиальной разницы между эндогенными и со­матически обусловленными психозами: там тоже психотические проявления, например, делирантный или корсаковский синдром, нельзя “прямолинейно и упрощенно” понимать как непосредствен­ные следствие болезни. И в делирии многие черты ситуационно-реактивны, галлюцинации и бред имеют свои биографическо-психогенные компоненты, что становится тем явственнее, чем больше отходит на задний план помрачение сознания, например в парано-идно-галлюцинаторных переходных синдромах (128; см. 50, S.45, 50). Темы бреда и галлюцинаций и здесь можно понять из личной биографии, но не то, что больной вообще имеет шизофренические явления, обнаруженные, например, при эпилепсиях и энцефалитах (1,39,66).

Часто критикуемый из-за его субъективности критерий бредо­вого восприятия - непонятность связи с Я процессов восприя­тия - становится более очевидным благодаря “распространению на многочисленный контингент” и слишком непрямому, зашифро­ванному способу, “сверхизощренной сложности” установления свя­зей (15,61). Если распространение отсутствует и бред ограничива­ется непосредственным индивидуальным окружением, то применение критерия понимания становится проблематичным осо­бенно потому, что в бредовых восприятиях в подавляющем боль­шинстве случаев поведение и высказывания окружающих переживаются в связи со своим Я (61). В отличие от связи со своей персо­ной, которая рассматривается как обусловленная болезнью, каса­ющаяся когнитивных результатов базисная неполноценность, бо­лее подробные конкретизации последних ступеней бредового восприятия являются выражением неморбогенной, присущей лич­ности “бредовой работы”; на это указывает, в частности, диссоци­ация корректирующей способности в отношении связи со своей персоной и конкретного значения: конкретизации, подобно заблуж­дениям здоровых людей, поддаются исправлению, тенденция же к связи с собственной персоной - только в том случае, если при спаде активности процесса отпадает обосновывающее базисное на­рушение (61, S.I 13). То же самое относится к другим продуктивно-психотическим феноменам в стадиях, которые характеризуют­ся “динамическим непостоянством” (67) и явно выраженными внутрииндивидуальными колебаниями (53,61).

Возможности и границы клинической психопатологии К.Ш. были показаны konrad'om (15), janzarik'om (66, 67), matussek'om (99) и huber'om и gross (35,40, 61) на примере исследования бре­да. Несомненные бредовые восприятия в понимании К.Ш. более редки, чем “имеющие эндогенную основу параноидные реакции” (см. также 61, S.101). Лонгитюдные исследования, показавшие бы­струю последовательность и приблизительно одновременное и аль­тернирующее наступление параноидных реакций на эндогенной основе и бредовых восприятии 2-й и 3-й ступени во время психо-тической фазы, говорят о том, что в основе простых связей с соб­ственной персоной, имеющих повод, лежит то же формальное или базисное нарушение, что и при настоящих бредовых восприятиях (см. 61, S.I 17). Собственно “бредовая функция” - связь со своей персоной и связанная с ней бредовая уверенность - соответствует морбогенным колебаниям основных динамических стечении об­стоятельств (67, 68; см. также 61). Напротив, устойчивым бредо­вым переживаниям ложных представлений и в относительно неак­тивных стадиях, независимо от основного стечения обстоятельств динамического непостоянства, может быть придан какой-то опре­деленный, конкретный смысл путем вторичных по времени актуа­лизаций, которые можно понять как проявления “бредовой рабо­ты”. Во многих случаях 2-я и 3-я ступени бредового восприятия (15, 61) следуют друг за другом: после стадии простого отнесения к своему Я, переживаемой почти всегда синхронно с процессом бредового восприятия, спустя какой-то интервал времени, длящийся от нескольких секунд до нескольких недель, возникает определен­ный, конкретный смысл. В других случаях - с совпадением по времени отнесения к своему Я и конкретного смысла - диффе­ренцирование 2-й и 3-й ступеней невозможно. Вопрос о том, суще­ствуют ли “обоснованные восприятием бредовые восприятия”, ха­рактеризуемые физиономическим характером, доминированием каких-то свойств, рыхлостью поля восприятия, жесткостью вос­приятия и “сковыванием деталями восприятия”, был исследован matussek'om, konrad'om, janzarjk'om, huber'om и gross. Повышенное сцепление с окружающим миром с “разнуздыванием импрессивного способа восприятия”, по мнению Janzarik'a, наличествует уже в динамической экспансии. У части больных шизофренией с бредовым неузнаванием людей обнаруживается, что оно основано на перцептуальном изменении в оптической области (23, 99; см. также 61, S.132).

Исследования течения болезни заставляют подвергнуть сомне­нию взгляд об абсолютной достоверности и некоррегируемости бре­да: их наличие говорит в пользу шизофренической бредовой бо­лезни, но их отсутствие в определенных стадиях не свидетельствует об обратном (35, 40). Часто можно различить последовательность чувственных подготовительных полей (см. также 35) и предполей с еще сильной колеблющейся степенью достоверности, бредовой уверенностью в реальности и (вторичным) суждением о реальнос­ти, которое может быть положительным, отрицательным и колеб­лющимся. Во второй стадии может возникнуть устойчивость и фиксация уверенности и положительное (патологическое) суждение о реальности, а также - в течение периода от нескольких дней до нескольких лет - снижение сознания достоверности вплоть до час­тичной или полной критической коррекции (61, 113). Также и при галлюцинациях, где подготовительное поле чаще отсутствует, мож­но наблюдать последовательность непосредственной уверенности в реальности и наступающей спустя несколько минут или недель способности к критическому дистанцированию, как это бывает при переживаниях физического воздействия как отказе от внешней про­екции на простые коэнестезии (36, S.I 94). Особенно хорошо про­слеживаются колебания сознания достоверности при трех степенях бредового восприятия а также при бредовом неузнавании лю­дей. Если не принимать во внимание систематического и фикси­рованного параноического бреда, зависящего от относящихся к личности компонентов деформации структуры (67,68, 70), то аб­солютная уверенность в реальности и невозможность коррекции обнаруживаются только в статистике психотических актуализа­ций и ложных представлений в стадии становления, а в остальном - градации сознания от “молчания по внешним причинам” через сни­жение значения чувств и цены реальности вплоть до объективи­рующей коррекции и разрешения (113, S.45).

Вопреки прежним предположениям о том, что значение реаль­ности при бреде тем меньше, чем сильнее бредовая уверенность и бредовая наполненность, новые исследования показывают, что за­метное для окружающих воздействие бреда на внешнее поведение, если не принимать во внимание относительно редких хроничес­ких бредовых состояний “с двойной бухгалтерией”, как правило, соответствует степени бредовой уверенности, и в активных, продуктивно-психотических фазах его почти всегда (88%) можно до­казать как необычные, мотивированные бредом способы поведе­ния и реакции. При этом наиболее частыми прегнантными типами являются оборона и самозащита, словесная полемика с преследо­вателями, поиск защиты у других, бегство и перемена местожи­тельства, реже - серьезные последствия, например, агрессивные действия, направленные на себя или других (см. 61,S.60). Мотиви­рованные бредом странности поведения показывают также, что бред у больных шизофренией часто направлен на индивидуальное окружение и таким образом не позволяет провести разграничение с “экзогенным параноидно-галлюцинаторным синдромом” (102).

Для психопатологии Ясперса-Шнайдера с самого начала (что часто упускается из виду) было характерно сочетание феномено­логии и понимающей психопатологии, аналитико-описательного метода с методом генетического понимания (см. 55, 73, 113, 114). Чересчур объективирующая психиатрия Крепелина была побеж­дена предложенной Ясперсом и К.Шнайдером феноменологией, на­целенной на переживания и способ переживания. Она направлена на выяснение развития переживаний, движения и причинных свя­зей психической сферы с помощью интроспекции со стороны па­циента, статического и генетического вчувствования со стороны исследователя. Поскольку клиническая психопатология К.Ш. пы­тается осмыслить субъективное переживание больного, само раз­витие переживания (а не только его результат), а также биографию и развитие личности методом психологического понимания и со вре­мен Ясперса уже осуществила скачок от объективного к субъектив­ному и переживательному(113, S. 6), то критика по поводу того, что классическая психопатология во врачебной ситуации может мешать общению (6, 7), касается скорее крепелиновской психиатрии. Бла­годаря взаимообусловленности дескриптивно-феноменологи-ческого метода и метода генетического понимания психопатолог, по убеж­дению К.Ш., всегда является одновременно дистанцированным и участвующим врачом, который не только наблюдает и констатирует признаки болезни, но и делает самого себя инструментом исследо­вания, пытается вникнуть в сущность и воспроизвести то, “как ду­шевное с очевидностью проистекает из душевного” (73). Характерна “феноменологическая установка” Ясперса, когда исследователь пу­тем психопатологического обследования старается понять и опи­сать переживания пациента на основе его самохарактеристик; по­иск соответствующей специальной терминологии, по мнению К.Ш., является для клинической психопатологии второстепенным.

С помощью шнайдеровской психопатологии можно также об­наружить столь понятные причинные связи в психозах, связи, кото­рые ведут от здоровой личности к больной бредом, и показать, по­чему при определенной личности и биографии бред выглядит именно так и каждый больной формирует свой бред присущим ему способом. Последние ступени бредовых восприятии не осуществ­ляются без “бредовой работы”, без процессов переработки, кото­рые пользуются материалом всей биографии. Конкретизации при этом могут касаться давно минувших ошибок (121), или субъек­тивно веских промахов, переживаемых пациентом с чувством вины (аналогично чувствам моральной вины за поступки и упущения в циклотимной депрессии - 125), или же переживаний обиды (61. S.93, 103). Течение болезни позволяет проследить, как первичные по времени ре-актуализации биографического конфликтного ма­териала позднее подтверждаются ложными представлениями, или наоборот - связанные с Я ложные представления вторично по времени подтверждаются актуализациями, которые являются здесь продуктом связанной с личностью и биографией тенденции к переработке и преодолению путем конкретизации. В активных ста­диях психотической фазы часто обнаруживается абсолютная бре­довая уверенность относительно связи с собственным Я, однако отсутствует уверенность и неизменность относительно какого-то определенного, конкретного смысла. Способность к коррекции ка­сается более личностной, биографически понятной, но не сомато­генной части бредового восприятия, основополагающего наруше­ния хода переживаний связи с собственной персоной. Уже из-за дисперсии конкретизации нельзя неограниченно толковать бредо­вые восприятия 3-й ступени, в которых пациент как раз не дости­гает окончательной ясности и прозрачности, как полученное бла­годаря “опоре в конкретном” успокоение (“компенсаторная функция бреда”, по binswanger'у - 8). Можно, однако, с помощью психо­патологии К.Ш. и характерного для нее сочетания аналитико-опи-сательного метода с методом генетического понимания показать, что конкретизации являются выражением “бредовой работы” и при этом также нормально-психологической потребности в “опоре в конкретном”. “Стремление приблизиться к форме” является (и это согласуется с психопатологией, опирающейся на анализ бытия, которая, по мнению К.Ш., является продолжением феноменологи­ческой психопатологии средствами хайдеггеровского анализа бы­тия - 114, S.28) выражением процесса переработки, который при­надлежит человеку как человеку, то есть в том числе и человеку, больному шизофренией, а не процессу болезни как таковому (“амальгамирование с антропологической матрицей” - см. 61, S.100).

“Паранойя”, или “парафрения”, является для К.Ш. (краевым) типом шизофренических психозов, который лишь в очень редких случаях не отличается от аномальных развитии личности (113, S.43). Новейшие исследования подтверждают, что паранойя (см. также 65), если принять во внимание длящееся десятилетиями течение, встречается крайне редко (1,8%), и здесь тоже наряду с бредом все­гда обнаруживаются и другие шизофренические симптомы (нару­шения аффектов, контактов и выражения, коэнестезия, расстрой­ства мышления - 29).

Инициирование эндогенных, прежде всего циклотимных, пси­хозов переживаниями, “острыми психическими потрясениями” не вызывает у К.Ш. сомнения. Даже если некоторые моменты, считающиеся возбудителями, - например, “затяжные конфликты” или “expressed emotions” близких лиц - могут быть уже следствием, а не фактором, возбуждающим заболевание, и долгие продромы, вероятно, значительно способствуют возникновению конфликт­ных жизненных ситуаций (см. 124), инициирование первых и по­вторных психотических манифестаций психическими факторами имеет место чаще, чем это предполагалось традиционной психи­атрией. Согласно боннским исследованиям, психореактивное воз­буждение наблюдалось в 25% первых психотических манифеста­ций и в 29% повторных (63, S.68), причем типичных или совершенно специфических ситуаций, послуживших поводом, об­наружено не было. Гипотеза К.Ш. о том, что дело здесь в “воздей­ствии аффективного на телесное”, то есть “слепого аффективного удара” - слепого в отношении патогенетического конечного от­резка сомато-вегетативного переключающего действия аффективности (Э.Блейлер), - не исключает, а напротив, подразумевает, что переживание само по себе является вполне смыслосодержащим и, в зависимости от его субъективного веса для того или иного инди­видуума, в значительной степени определяет интенсивность эмо­ционального действия: приведенные им в движение воздействия на биологическую подпочву, в конечном счете ответственные за освобождение от переживания, “в смысловом плане слепы”.

То, что расстройства памяти и внимания при эндогенных пси­хозах, особенно при шизофрениях, не имеют значения, последни­ми психологическими и психиатрическими исследованиями было поставлено под сомнение (31,53,63,119). Безусловно, у части боль­ных шизофренией встречаются познавательные нарушения мыш­ления, восприятия и поведения (см. 22, 57), которые гипотетичес­ки объясняются ослаблением фильтрующей функции, утратой иерархии привычек с нарушением целенаправленного извлечения накопленного опыта из долговременной памяти. С помощью пси­хологического тестирования в пост- и предпсихотических базис­ных стадиях были обнаружены значительные отклонения от нор­мы по сравнению со здоровыми и полностью ремиттировавшими больными шизофренией (31), а также нарушения ультракратковре­менной памяти (74, 118, 119; см. также 53).

 

III. Иерархия симптомов при постановке диагноза. Оценка самоха­рактеристик. Шизофренические симптомы 1-го ранга. Диагности­ческий анализ депрессивных состояний. Промежуточные случаи.

Рассматривая шнайдеровскую теорию об иерархии симптомов при постановке диагноза, необходимо вновь уяснить себе, что при шизофрениях и циклотимиях, строго говоря, нельзя вести речь о “диагнозах”. В равной степени это относится к другим симптоматологическим образованиям в рамках эндогенных психозов: ди­агностическое “является” существует только в отношении соматологического ряда. Не вызывающие сомнений аномальные способы переживания 1-го ранга имеют для диагноза приоритет перед сим­птомами 2-го ранга и так называемыми симптомами выражения в широком смысле по К.Ш. Правда, описания переживаний, вви­ду трудностей транспонирования психотических способов пере­живания в речь, не следует воспринимать слишком буквально и трактовать с точки зрения нормальной психологии. К тому же К.Ш. обращает наше внимание на то, то они всегда вписаны не только в психотические, но и в биографические взаимосвязи. Поэтому в психопатологическом плане интересно также, помимо отдельных феноменов, их постоянное единство - подход, который был раз­работан janzarik'zom в рамках его динамико-структурнопсихологической концепции (67, 68). Можно, однако, исходить из того - и это фундамент дескриптивной психопатологии, - что одинако­во изложенные нарушения согласуются также в отношении пере­живания. Приоритет аномального способа переживаний (перед “аномальным выражением”) является, на наш взгляд, наряду с не­зависимостью диагноза от прогноза, одним из преимуществ шнайдеровской концепции шизофрении. В определенной степени мето­дологическая диагностика эндогенных психозов была дополнена установлением конкретных симптомов, в особенности симптомов 1-го ранга, которые не имеют аналогий в непсихотической душев­ной жизни и поэтому используются также в качестве признаков для гипотезы болезни (114, S.23). Значение симптомов 1-го ранга для диагноза шизофрении, а также шизоаффективных и аффективных психозов оживленно дискутировалось, в частности, в англоязыч­ной психиатрии (см. 33, 75 , 83, 84, 86, 97, 98, 100).

Полную ремиссию с разрешающим объективированном и дей­ствительным сознанием болезни К.Ш. считает при шизофренических психозах с симптомами 1-го ранга очень редким явлением. Дол­говременные исследования показали, что диагностированные по К.Ш. или по Э. и М. Блейлерам шизофрении в 22% случаев после более чем двух десятилетий болезни единодушно обнаружили пси­хопатологически полную и стойкую ремиссию (10, 11, 63). Боннс­кие исследования подтвердили, что и шизофрении с симптомами 1-го ранга могут психопатологически полностью ремиттировать (19%). Однако долгосрочный психопатологический прогноз шизоф­рений, которые в общем течении обнаруживают лишь симптомы 2-го ранга и симптомы выражения (20%), благоприятнее (35% пол­ных ремиссий и только 15% характерно-шизофренических дефектных психозов), чем прогноз шизофрении (80%) с симпто­мами 1-го ранга (см. 63). Впрочем, симптомы 1-го ранга - и это относится ко всем факторам прогноза - прогностически “не яв­ляются безоговорочно применимыми”. Это означает, что встречать­ся может все и везде, например, полное выздоровление или выход в типично шизофренические дефектные психозы при шизофрениях с симптомами 1-го ранга или без них, но при статистической обработке больших коллективов проявление симптомов 1-го ранга по сравнению с их отсутствием в общем течении прогностически неблагоприятно.

Из отдельных симптомов 1-го ранга лишь начальное проявле­ние слуховых галлюцинаций 1-го ранга является для долгосрочно­го прогноза характерно неблагоприятным, тогда как неузнавание людей и бредовые восприятия в начале заболевания прогностичес­ки благоприятны (63, S.283; см. также 85). Эти данные могут час­тично подкрепить тезис janzarjk'а о направлении течения болезни от бреда к галлюцинозу. Однако бред может проявиться впервые и после начальной психотической стадии. Так, бредовые восприя­тия столь же часто проявляются в первый раз лишь в дальнейшем течении после начальной стадии. Для оценки диагностического значения симптомов 1-го ранга важно, что все они, за исключени­ем бредового восприятия, чаще проявляются лишь спустя первые 6 месяцев, чем уже в первые полгода после первой психотической манифестации (63, S.78; см. также 97).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Английский перевод “Клинической психопатологии” (5-го издания) и “Психопатологических личностей” появился только в 1959 году, через пять лет после ухода в отставку К.Шнайдера, который не толь­ко после занятия кафедры в Гейдельберге в 1946 году, но и уже в мюнхенский период, будучи директором Клинического института Немецкого научно-исследовательского центра психиатрии (с 1931 года), как отмечал hoenig (32), считался одним из ведущих психи­атров немецкоязычных стран, а также континентально-европейской, латиноамериканской и японской психиатрии. Но и после вы­хода англоязычных изданий обеих его книг в Северной Америке была воспринята лишь относительно небольшая часть его научно­го труда - та, которая касается диагностики шизофрении и симп­томов 1-го ранга (см. 82, 87, 91). Этим объясняются, по мнению Hoenig'a, многие проблемы, в основе которых лежат недоразуме­ния и недостаточное знакомство с научной деятельностью К.Ш. и которых при лучшем знании его психиатрии можно было бы избе­жать, если бы существовал новый англоязычный перевод после­днего составленного К.Ш. (8-го) издания “Клинической психопа­тологии”. Потому что и учебное пособие К.Ш., как и учебник Крепелина, подвергалось постоянным и основательным изменени­ям в каждом из быстро следующих друг за другом переизданиях его “Клинической психопатологии”, и можно с уверенностью пред­положить, что более поздние издания содержали бы новые измене­ния, если бы смерть не положила конец работе этого постоянно созидающего духа (см. 32, р.393). Между тем К.Ш., наряду с Крепелином, и в североамериканской психиатрии является одним из наиболее цитируемых европейских психиатров, несмотря на отсут­ствие истинного и полного понимания его научного труда, “глубо­кого постижения его общего подхода к психиатрии”, которое толь­ко и могло создать предпосылки для плодотворного и критического обсуждения его позиций (32). Англоязычное изложение жизни и деятельности К.Ш. было дано в работах “Курт Шнайдер и англо­язычная психиатрия” (32) и “Курт Шнайдер. Человек и его научная работа” (52).

Неприятие раз навсегда установленных, передаваемых из поко­ления в поколение доктрин, в том числе и психопатологии К.Ш., которое является общим для некоторых новых подходов и концеп­ций, прежде всего в психиатрии немецкоязычных стран (см. 6, 7, 19), какими бы разными ни были проложенные ими пути к преодо­лению классической психопатологии Ясперса и Шнайдера, не было чуждо и самому К.Ш., который неустанно пересматривал свои взгляды с помощью клинического опыта. Его клиническая психо­патология в основе своей недогматична и гораздо более гибка, чем это некоторыми виделось и изображалось. В своих последних ра­ботах К.Ш. старался критически подходить к собственным пози­циям и разными способами побуждал к дальнейшему обдумыва­нию основных вопросов психиатрии, которые частично (например, психофизическую проблему) считал метафизическими в духе Ни­колая Хартмана (114, S.10; см. также 5). В позднейших переизда­ниях “Клинической психопатологии” последовали еще более да­леко, чем прежде, идущие ослабление, критика и развитие исходных позиций, “некоторое расслабление нашей систематики”, как напи­сал К.Ш. в предисловии к 5-ому изданию в 1958 году. Безусловно, клиническая психопатология К.Ш. - это не итог и не кодифика­ция. Для него психиатрия осталась недостроенным зданием, буду­щая форма которого еще не вырисовалась (109). К его собствен­ной психиатрии можно отнести слова, сказанные им о психиатрии Крепелина: “Забитые им сваи стоят; если они колеблются, то не из-за своей шаткости, а из-за своей гибкости” (115; см. также 52).

ЛИТЕРАТУРА

Alsen V., В. Gremse, H.-L. Krober: Symptomatische Schizophrenien und Zyklothymien - phanomenologische Uberschneidung organischer und endogener Psychosyndrome? In: Endogene Psychosen: Diagnostik, Basissymptome und biologische Parameter. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1982

Angst J.: Verlauf unipolar depressiver, bipolar manisch-depressiver und schizoaffektiver Erkrankungen und Psychosen. Ergebnisse einer prospektiven Studie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 48 (1980) 3-30

Armbruster В., G. Gross, G. Huber: Long-term prognosis and course of schizoaffective, schizophreniform and cycloid psychoses. Psychiatr. Clin. 16 (1983) 156-168

Armbruster В., G. Huber: Die zykloiden und schizoaffektiven Psycho sen der Bonner Schizophrenie-Studie. In: Zur Klassifikation endogener Psychosen. Hrsg. von K. Seidel, K.-J. Neumarker, H. A. F. Schulze. Hirzel, Leipzig 1986

Baeyer W. v.: Kurt Schneider f. Ruperto-Carola 42 (1967) 122-123

Baeyer W. v.: Die Rolle der Psychopathologie. In: Diagnostische und therapeutische Methoden in der Psychiatric. Hrsg. von Th. Vogel, J. Vliegen. Thieme, Stuttgart 1967

Baeyer W. v.: Wahnen und Wahn. Enke, Stuttgart 1979

Binswanger L.: Schizophrenie. Neske, Pfullingen 1957

Bleuler E.: Lehrbuch der Psychiatric. Neu bearb. von M. Bleuler, 14. Aufl. Springer, Berlin 1979

Bleuler M.: Die schizophrenen Geistesstorungen im Lichte langjahriger Kranken- und Familiengeschichten. Thieme, Stuttgart 1972

Bleuler M., G. Huber, G. Gross, R. Schuttler: Der langfristige Verlauf schizophrener Psychosen. Gemeinsame Ergebnisse zweier Untersuchungen. Nervenarzt 47 (1976) 477-481

Bogerts В.: Schizophrenien als Erkrankungen des limbischen Systems. In: Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985

Bronisch F. W.: Himatrophische Prozesse im mittleren Lebensalter und ihre psychischen Erscheinungsbilder. Thieme, Stuttgart 1951

Bronisch F. W.: Die Grenzen des Spezifischen im klinischen Bereich. Dtsch. med. Wschr. 79 (1954) 576-579

Conrad К.: Die beginnende Schizophrenie. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. Thieme, Stuttgart 1958

Degkwitz R.: Die psychogenen Psychosen. Eine Ubersicht uber die klinis­chen Bilder, die Genese, Prognose und Therapie. Fortschr. Neurol. Psychi­at. 53 (1985) 22-28

Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen. 3. Aufl. (DSM-III). Deutsche Bearbeitung und Einfuhrung von K. Koehler, H. SaB. Beitz, Weinheim 1984

Fukuda Т., H. Mitsuda (eds.): World issues in the problems of schizophrenic psychoses. Igaku Shoin, Tokyo 1979

Glatzel J.: Allgemeine Psychopathologie. Enke, Stuttgart 1978

Glatzel J., G. Huber: Zur Phanomenologie eines Typs endogener juvenil-asthenischer Versagenssyndrome. Psychiatr. Clin. 1 (1968) 15-31

Gross G.: Prodrome und Vorpostensyndrome schizophrener Erkrankungen. In: Schizophrenie und Zyklothymie. Hrsg. von G. Huber. Thieme, Stuttgart 1969

Gross G.: Bonner Untersuchungsinstrument zur standardisierten Erhebung und Dokumentation von Basissymptomen fBSABS). In: Basisstadien endoge­ner Psychosen und das Borderline-Problem. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985

Gross G., G. Huber: Sensorische Storungen bei Schizophrenien. Arch. Psychiat. Nervenkr. 216 (1972) 119-130

Gross G., G. Huber: Schizophrenie - eine provisorische {Convention. Zur Problematik einer Nosographie der Schizophrenien. Psychiatr. Prax. 5 (1978) 93-105

Gross G., G. Huber: Depressive Syndrome im Verlauf von Schizophrenien. Fortschr. Neurol. Psychiat. 48 (1980) 438-446

Gross G., G. Huber: Symptomatische Psychosen. In: Klinik der Gegenwart. Handbuch der praktischen Medizin. Bd. II (Neufassung). Hrsg. von H. E. Bock, W. Gerok, F. Hartmann. Urban &: Schwarzenberg, Mflnchen 1984

Gross G., G.Huber, B.Annbruster: Schizoaffective psychoses - long-term prognosis and symptomatology. In: The Schizoaffective Psychoses. Ed. by A. Mameros, M. T. Tsuang. Springer, Berlin 1986

Gross G., G. Huber, R. Schiittler: Peristatische Faktoren im Beginn und Verlauf schizophrener Erkrankungen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 215 (1971) 1-7

Gross G., G. Huber, R. Schiittler: Wahn, Schizophrenie und Paranoia. Nervenarzt 48 (1977) 69-71

Gross G., R. Schiittler (Hrsg.): Empirische Forschung in der Psychiatrie. Schattauer, Stuttgart 1982

Hasse-Sander I., G. Gross, G. Huber, S. Peters, R. Schiittler: Testpsychologische Untersuchungen in Basisstadien und reinen Residualzustanden schizophrener Erkrankungen. Arch. Psychiat. Nervenkr. 231 (1982) 235-249

Hoenig J.: Kurt Schneider and Anglophone psychiatry. Compr. Psychiatry 23 (1982) 391-400

Hoenig J.: Schneiders first rank symptoms and the tabulators. Compr. Psychiatry 25 (1984) 77-87

Huber G.: Zur nosologischen Differenzierung lebensbedrohlicher katatoner Psychosen. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 74(1955) 216-244

Huber G.: Das Wahnproblem (1939 bis 1954). Fortschr. Neurol. Psychiat. 23 (1955) 6-58

Huber G.: Pneumencephalographische und psychopathologische Bilder bei endogenen Psychosen. Springer, Berlin 1957

Huber G.: Die coenasthetische Schizophrenie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 25 (1957) 491-520

Huber G.: Chronische Schizophrenie. Synopsis klinischer und neurora-diologischer Untersuchungen an defektschizophrenen Anstaltspatienten. Hiithig, Heidelberg 1961

Huber G.: Zur klinischen Diagnose sporadischer Spontanencephalitiden. Nervenarzt 32 (1961)491-497

Huber G.: Wahn (1954 bis 1963). Fortschr. Neurol. Psychiat. 32 (1964) 429-489

Huber G.: Reine Defektsyndrome und Basisstadien endogener Psychosen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 34 (1966) 409-426

Huber G.: Verlaufsprobleme schizophrener Erkrankungen. Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat. 101 (1968) 346-368

Huber G.: Die coenasthetische Schizophrenie als ein Pragnanztyp schizophrener Erkrankungen. Acta Psychiat. Scand. 47 (1971) 349-362

Huber G.: Forschungsrichtungen und Lehrmeinungen in der Psychologie. In: Handbuch der forensischen Psychiatrie, Bd. I/B. Hrsg. von H. Goppinger, H. Witter. Springer, Berlin 1972

Huber G.: Klinik und Psychopathologie der organischen Psychosen. In: Psychiatrie der Gegenwart, Bd. II, 2. Aufl. Hrsg. von K. P. Kisker, J.-E. Meyer, C. Miiller, E. Stromgren. Springer, Berlin 1972

Huber G.: Psychopathologie der Epilepsien. In: Psychische Storungen bei Epilepsien. Hrsg. von H. Penin. Schattauer, Stuttgart 1973

Huber G.: Differentialdiagnose und Therapie der larvierten Depression. Monatsk. iirztl. Forth. 23 (1973) 114-119

Huber G.: Die klinische Psychopathologie von Kurt Schneider. In: Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. Hrsg. von W. Janzarik. Enke, Stuttgart 1979

Huber G.: Neuere Ansatze zur Uberwindung des Mythos von den sogenannten Geisteskrankheiten. Fortschr. Neurol. Psychiat. 47 (1979) 449-465

Huber G.: Psychiatrie. Systematischer Lehrtext fur Studenten und Arzte, 3. Aufl. Schattauer, Stuttgart 1981

Huber G.: Moglichkeiten und Grenzen der klassischen Psychopathologie am Beispiel der Wahnforschung. In: Psychopathologische Konzepte der Ge­genwart. Hrsg. von W. Janzarik. Enke, Stuttgart 1982

Huber G.: Kurt Schneider. The man and his scientific work. Zbl. Neurol. Psychiatr. (im Druck-Januar 1987)

Huber G.: Das Konzept substratnaher Basissymptome und seine Bedeutung fur Theorie und Therapie schizophrener Erkrankungen. Nervenarzt 54 (1983) 23-32

Huber G.: Organische und symptomatische Psychosen. In: Handworterbuch der Psychiatrie. Hrsg. von R. Battegay, J. Glatzel, W. Poldinger, R. Rauchfleisch. Enke, Stuttgart 1984

Huber G.: Die Bedeutung von Karl Jaspers fur die Psychiatrie der Gegenwart. Nervenarzt 5 5(1984) 1-9

Huber G. (Hrsg.): Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Schattauer, Stuttgart 1985

Huber G.: Newer concepts of basic disorders and basic symptoms in endogenous psychoses: Introduction. In: Psychiatry: The State of the Art, Vol. 1. Ed. by P. Pichot, P. Bemer, R. Wolf, K. Thau. Plenum Press, London 1985

Huber G.: Zum psychopathologischen Begriffund zur Klinik der Demenzen. Nervenheilk. 4 (1985) 128-135

Huber G., J. Glatzel, E. Lungershausen: Uber zyklothyme Residualsyndrome. In: Melancholie in der Forschung, Klinik und Behandlung. Hrsg. von W. Schulte, W. Mende. Thieme, Stuttgart 1969

Huber G., G. Gross: Schizophrenie und PseudoSchizophrenie. In: Das arztliche Gesprach. Tropon, Koln 1974

Huber G., G. Gross: Wahn. Eine deskriptiv-phanomenologische Untersuchung schizophrenen Wahns. Enke, Stuttgart 1977

Huber G., G. Gross: Zwangssyndrome bei Schizophrenie. Schwerpunktmed. 5(1982) 12-19

Huber G., G. Gross, R. Schiittler: Schizophrenie. Eine verlaufs- und sozialpsychiatrische Langzeitstudie. Springer, Berlin 1979

Huber G., H. Penin: Klinisch-elektroencephalographische Korrelations-untersuchungen bei Schizophrenen. Fortschr. Neurol. Psychiat. 36 (1968) 641-659

Janzarik W.: Die “Paranoia (Gaupp)”. Arch. Psychiat. Z. Neurol. 183 (1949/ 50) 328-382

Janzarik W.: Der Wahn schizophrener Pragung in den psychotischen Episoden der Epileptiker und die schizophrene Wahnwahmehmung. Fortschr. Neurol. Psychiat. 23 (1955) 533-546

Janzarik W.: Dynamische Grundkonstellationen in endogenen Psychosen. Ein Beitrag zur Differentialtypologie der Wahnphanomene. Springer, Berlin 1959

Janzarik W.: Der Wahn in strukturdynamischer Sicht. Studium Generale 20 (1967) 628-638

Janzarik W.: Schizophrene Verlaufe. Eine strukturdynamische Interpretation. Springer, Berlin 1968

Janzarik W.: Nosographie und Einheitspsychose. In: Schizophrenie und Zyklothymie. Hrsg. von G. Huber. Thieme, Stuttgart 1969

Janzarik W.: Die Krise der Psychopathologie. Nervenarzt 47 (1976) 73-80

Janzarik W.: Der schizoaffektive Zwischenbereich. Nervenarzt 51 (1980) 272-279

Jaspers K.: Allgemeine Psychopathologie, 4. Aufl. Springer, Berlin 1946

Jost К.: Storungen des unmittelbaren Behaltens bei Schizophrenien. Inaug.-Diss., Frankfurt 1979

Kendell R. E.: Which Schizophrenia? In: Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985

Kielholz P.: Diagnose und Therapie der Depressionen fur den Praktiker, 3. Aufl. Lehmann, Munchen 1971

Kisker К. P.: Der Eriebniswandel des Schizophrenen. Springer, Berlin 1960

Kisker К. P.: Kurt Schneider t. Nervenarzt 39 (1968) 97-98

Kisker К.Р., L. Strotzel: Zur vergleichenden Situationsanalyse beginnender Schizophrenien und eriebnisreaktiver Entwicklungen bei Jugendlichen. Arch. Psychiat. Z. Neurol. 202 (1961) 1-30 und 203 (1962) 26-60

Klosterkotter.J.: Die Epilepsiepsychosen. Zbl. Neurol. Psychiatr. 241 (1984) 637-653

Klosterkotter J., G. Huber: Was heiBt Demenz? Wandlungen des Demenzbegnffs 1960-1984. Zhi. Neurol. Psychiatr. 242 (1985) 315-329

Koehler K.: Die altere Heidelberger Psychiatric. Einige Aspekte ihrer Aktualitat in der modernen anglo-amerikanischen Forschung. In: Psychopathologie als Grundlagenwissenschaft. Hrsg. von W. Janzarik. Enke, Stuttgart 1979

Koehler K.: First rank symptoms of schizophrenia: questions concerning clinical boundaries. Brit. J. Psychiatry 134 (1979) 236-248

Koehler K.: Konzepte und Kriterien der Schizophreniediagnose in der gegenwartigen englischsprachigen Psychiatric. In: Schizophrenie. Stand und Entwicklungstendenzen der Forschung. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1981

Koehler K.: Symptome 1. Ranges und die Prognose der Schizophrenie: Wichtige Aspekte eines aktuellen Forschungsproblems. In: Endogene Psychosen: Diagnostik, Basissymptome und biologische Parameter. Hrsg. von G, Huber. Schattauer, Stuttgart 1982

Koehler K., W. Guth: First rank symptoms of schizophrenia in Schneider-oriented German centers. Arch. Gen. Psychiatry 34 (1977) 810-813

Koehler К., С. Jacoby: Schneider-oriented psychiatric diagnosis in Germany compared with New York and London. Compr. Psychiatry 19 (1978) 19-26

Koehler К., Н. SaB: Pathoaffektivitat, Basissymptome und das Borderline. Eine kritische Bestandsaumahme. In: Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985

Koehler K„ Н. Sauer: Huber's basic symptoms: another approach to negative psychopathology in schizophrenia. Compr. Psychiatry 25 (1984) 174-182

Koehler K., I. Seminario: Research diagnosable “schizoaffective” disorder in Schneideria “first rank” schizophrenia. Acta Psychiat. Scand. 60 (1979) 347-354

Koehler K., F. Steigerwald: Consistency of Kurt Schneider-oriented diagnosis over 40 years. Arch. Gen. Psychiatry 34 (1977) 51-55

Kretschmer E.: Der sensitive Beziehungswahn. 4. Aufl. Hrsg. von W. Kretschmer. Springer, Berlin 1966

Langfeldt G.: The prognosis in schizophrenia. Acta Psychiat. Scand., Suppi. 110(1956)7-66

Leonhard K.: Aufteilung der endogenen Psychosen in der For-schungsrichtung von Wemicke und Kleist. in: Psychiatric der Gegenwart, Bd. 11 /1,2. Aufl. Hrsg. von K. P. Kisker, J. E. Meyer, C. Muller, E. Stromgren. Springer, Berlin 1972

Lersch Th.: Aufbau der Person, 5. Aufl. Barth, Munchen 1952

Mameros A.: Kurt Schneider's “Zwischen-Falle”, “mid-cases” or “cases in between”. Psychiatr. Clin. 16 (1983) 87-102

Marneros A.: Frequency of occurrence of Schneider's first rank symptoms in schizophrenia. Eur. Arch. Psychiatr. Neurol. Sei. 234 (1984) 78-82

Mameros А., М.Т. Tsuang (eds.): The Schizoaffective Psychoses. Springer, Berlin 1986

Matussek P.: Untersuchungen iiber die Wahnwahmehmung. 1. Mitteilung: Veranderungen der Wahmehmungs-welt bei beginnendem primarem Wahn. Arch. Psychiat. Z. Neurol. 189 (1952) 279-319; 2. Mitteilung: Die aufeinem abnormen Vorrang von Wesenseigenschaften beruhenden Eigentiimlichkeiten der Wahnwahmehmung. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 71 (1953) 189-210

Mellor С. S.: The present status of first-rank symptoms. Brit. J. Psychiatry 140 (1982) 423-424

Penin Н., G. Gross, G. Huber: Elektroenzephalographisch-psychopatho-logische Untersuchungen in Basisstadien endogener Psychosen. In: Endogene Psychosen: Diagnostik, Basissymptome und biologische Parameter. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1982

Peters U. Н.: Das exogene paranoid-halluzinatorische Syndrom. Bibl. Psychiat. Neurol. (Karger, Basel) Fasc. 131 (1967)

Petrilowitsch N.: Abnorme Personlichkeiten. 3. Aufl. Karger, Basel 1966 (1. Aufl.1960)

Pope Н.G., J.F. Lipinski: Diagnosis in schizophrenia and manic depressive illness. Arch. Gen. Psychiatry 35 (1978) 811-828

Popper E.: Der schizophrene Reaktionstypus. Z. Neurol. Psychiat. 62 (1920) 194-207

Rennert Н.: Zum Modell “Universalgenese der Psychosen” - Aspekte einer unkonventionellen Auffassung der psychischen Krankheiten. Fortschr. Neurol. Psychiat. 50 (1982) 1-29

Retterstol N.: The Scandinavian concept of reactive psychosis, schizophreniform psychosis and schizophrenia. Psychiatr. Clin. IT (1978) 180-187

Rumke H. С.: Die klinische Differenzierung innerhalb der Gruppe der Schizophrenien. Nervenarzt 29 (1958) 49-53

Scheid W.: Gedenkrede aufKurt Schneider. Ruperto-Carola 43/44 (1968) 7-14

Scheid W.: Lehrbuch der Neurologie, 5 Аufl., Thieme, Stuttgart 1983

Schneider K.: Beitrage zur Psychiatrie. Thieme, Wiesbaden 1946

Schneider К.: Die psychopathischen Personlichkeiten, 9. Aufl. Deuticke, Wien 1950

Schneider К.: Uber den Wahn. Thieme, Stuttgart 1952

Schneider К.: Psychiatrie heute. Thieme, Stuttgart 1952

Schneider К.: Kraepelin und die gegenwartige Psychiatrie. Fortschr. Neurol. Psychiat.24 (1956) 1-7

Slater E., A.W. Beard, E. Glithero: Schizophrenia-like psychoses of epilepsy. Int. J.Psychiatr. 1 (1965) 6-30

Stromgren E.: Psychogenic psychoses. In: Themes and Variations in European Psychiatry. Ed. by S. Hirsch, M. Shepherd. Wright, Bristol 1974

Sullwold F.: Zur Phaenomenologie und Bedeutung des unmittelbaren Konfigurationsgedachtnisses. Z. Exp. Angew. Psychol. 27 (1980) 26-43

Sullwold L.: Symptome schizophrener Erkrankungen. Uncharakteristische Basisstorungen. Springer, Berlin 1977

Sullwold, L., G. Huber: Schizophrene Basisstorungen. Springer, Berlin 1986

Tellenbach H.: Melancholic. Problemgeschichte, Endogenitat, Typologie, Pathogenese, Klinik, 3. Aufl. Springer, Berlin 1976

Weitbrecht H.J.: Zur Frage der Demenz. In: Psychopathologie heute. Hrsg. von H. Kranz. Thieme, Stuttgart 1962

Weitbrecht H.J.: Kurt Schneider 80 Jahre - 80 Jahre Psychopathologie. Fortschr. Neurol. Psychiat. 35 (1967) 497-515

Weitbrecht H.J.: Was heifit multikonditionale Betrachtungsweise bei den Schizophrenien? In: Atiologie der Schizophrenien. Bestandsaufnahme und Zukunftsperspektiven. Hrsg. von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1971

Weitbrecht H.J.: Depressive und manische endogene Psychosen. In: Psychiatrie der Gegenwart, Bd. 11/1, 2. Aufl. Hrsg. von K. P. Kisker, J.-E. Meyer, C. Muller, E. Stromgren. Springer, Berlin 1972

Weitbrecht H.J.: Psychiatrie im GrundriB, 3. Aufl. Springer, Berlin 1973

Weizsacker V. v.: Studien zur Pathogenese, 2. Aufl. Thieme, Wiesbaden 1946

Wieck H.H.: Lehrbuch der Psychiatrie. 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart 1977